Depresyonda
Güncel Tedaviler
Doç. Dr. Murat ERKIRAN
Akış
• Major depresif bozuklukta yeni antidepresanlar
• Major depresif bozukluk tedavisi
• Psikotik özellikli depresyon tedavisi
• Geliştirme aşamasında olan antidepresanlar
Kimleri İlaçla Tedavi Etmeliyiz?
• MDE :
• Orta ve Ağır (Ölçek değeri ve/veya işlevsel
bozulmanın derecesi)
• Hafif Şiddetli Depresyonda,
• Hastanın tercih etmesi
• Geçmişte AD’a yanıt öyküsü olması
• İlaç dışı yöntemlere yanıtsızlık durumunda
2000’li yılların ilk on yılı yeni AD
geliştirmede yavaşlık
• Sitalopramın rasemik enantiyomeri essitalopram
• MAO inhibitörü selegilinin derialtı patch’i
• Venlafaksin ana metaboliti desvenlafaksin
• Bupropionun farklı bir formülasyonu bupropion
hidrobromid
• Trazodon uzatılmış salınım
2000’li yılların ikinci on yılı
• Vilazodon
• Levomilnasipran
• Vortioksetin
Vilazodon - SGI ve 5HT1A
parsiyel agonisti
• SGİ etkisi daha güçlü (30 kat fazla)
• Etkisi daha çabuk?
• Kontrollü çalışmalar etkinliğini göstermiş (20 - 40mg)
• Relaps önlemeye ait kanıt yok
• Diğer AD’larla karşılaştırmalı çalışma yok
• Emilim sorunları nedeniyle yemeklerle birlikte alınmak zorunda
• Doz şeması :
• ilk 7 gün 10mg/g,
• sonraki 7 gün 20mg/g, daha sonra 40mg/g
Levomilnasipran - SNRI
• Milnasipranın daha aktif rasemik enantiyomeri
• ABD’de fibromiyalji ve nöropatik ağrı tedavisinde
• Avrupa’da AD
• Diğer SNRI’lara göre NA geri alımına etkisi daha seçici
• Uzatılmış salınım formu ile günde 1 kez alımı
• Kontrollü çalışmalar etkinliğini göstermiş (40-120 mg)
• Relapstan koruma anlamlı bulunmamış
• Diğer AD’larla karşılaştırmalı çalışma yok
• Sosyal işlevselliği arttırıcı etkisi var
Vortioksetin - 1
• SGİ ve 5HT1A reseptör agonisti, 5HT1B parsiyel
agonisti; 5HT1D , 5HT3A ve 5HT7 reseptör
antagonisti
• SGİ etkisi daha güçlü (5HT1A)
• Glutamat arttırıcı etkisi (5HT3A ve 5HT7 )
• 5-HT, DA ve NE düzeylerini ventral hipokampus ve
mediyal prefrontal kortekste arttırır
Vortioksetin - 2
• Kontrollü çalışmalar etkinliğini göstermiş (10 - 20mg)
• MDB hastalarındaki bilişsel bozukluklar üzerine
özellikle etkili
• Relapstan koruyucu etkisi gösterilmiş
• Agomelatin, duloksetin ve venlafaksin ile
karşılaştırmalı çalışmalar mevcut
Birinci sırada hangi AD’ları
seçmeliyiz?
• SSRI’ler
• SNRI’lar
• Agomelatin
• Bupropion
• Mirtazapin
• Vortioksetin
İkinci sıradaki AD’lar
• TSA’lar
• Ketiyapin
• Trazodon
• Moklobemid ve Selegilin
• Levomilnasipran
• Vilazodon
Üçüncü sıradaki AD’lar
• Klasik MAO inhibitörleri
• Reboksetin
Birinci sıra AD’ların seçiminde
nelere dikkat etmek gerekir?
• Hastaya özgü klinik özellikler
• Eş tanılı durumlar
• Geçmiş tedaviye yanıt ve yan etki öyküsü
• Hastanın tercihi
• AD’ın etkinliği
• AD’ın kabul edilebilirliği
• İlaç etkileşimleri
• Kullanım kolaylığı
• Fiyat ve ulaşılabilirlik
Psikotik özellikli depresyon
tedavisi - 1
• Yatarak tedavi gören, ağır psikotik depresyonda
birinci tercih tedavi EKT
• AD (TSA, SSRI veya SNRI) ile AP kombinasyonu
• AD → Venlafaksin ER
• AP → Olanzapin, Ketiyapin, Aripiprazol, Ziprasidon
• Süre en az 4 ay
Psikotik özellikli depresyon
tedavisi - 2
• İlk AD + AP yeterli etki göstermezse,
• EKT ya da AD’da değişiklik
• Yeterli etki yoksa,
• Lityum eklenmesi
• Diğer seçenek :
• Klozapin monoterapisi veya
• Metilfenidat eklenmesi
Psikotik özellikli depresyon
tedavisi - 3
• AD + AP birleştirme tedavisinin
uygulanamadığı tekli AD kullanımı için
• TSA’lar … SSRI veya SNRI’dan daha etkili
Karma özellikler gösteren
depresyonda tedavi
• Lurasidon ve ziprasidon monoterapisinin
plasebodan üstün olduğu gösterilmiş.
Depresyondaki bilişsel
bozukluklarda önerilen AD’lar - 1
• SSRI’lar
• Bupropion
• Duloksetin
• Moklobemid
• Tianeptin
Öğrenme, bellek ve yürütücü işlevlerde kısmen
etkili bulunmuş
Depresyondaki bilişsel
bozukluklarda önerilen AD’lar - 2
• Vortioksetin
• Duloksetin
Nörobilişsel testlerde etkili bulunmuş
Uyku üzerine etkilerine göre
• Agomelatin
• Mirtazapin
• Trazodon
• Ketiyapin
hem öznel hem de nesnel uyku
parametrelerinde etkin bulunmuş
Somatik belirtiler üzerine etkiler
• SNRI’lar
• Duloksetin…
Nöropatik ağrı ve fibromiyaljide etkili
Cinsel yan etkiler
• Agomelatin
• Bupropion
• Mirtazapin
• Vortioksetin
• Vilazodon
• Essitalopram ve paroksetin
daha az yan etkiye sahip
en fazla cinsel yan etki gösterilmiş
İntihar üzerine etkiler - 1
• MDB en önemli komplikasyonu intihar
• İntihara bağlı ölümler homiside bağlı
ölümlerden 2 kat fazla
• İntihar eden hastaların 1/3’i AD tedavisi
altında
İntihar üzerine etkiler - 2
• 25-64 yaş aralığında AD’lar ile
• intihar düşünce ve davranışlarında
• 65 yaş ve üstünde
• intihar davranışlarında anlamlı risk azalması
gösterilmiş
• SSRI’ların intihar riskini yetişkinler arasında %40,
yaşlı grupta %50 oranında azalttığı gösterilmiş
İntihar üzerine etkiler - 3
• SSRI’lar ergen hasta grubunda intihar ve
intihar girişimlerini 2 kat artırmaktadır
• Daha şiddetli depresyon bu yaş grubunda ?
• Tüm sınıftan AD’lar riskli
AD’larda seyrek görülen ancak
ciddi yan etkiler
• Aritmi (QTc uzaması)
• Sitalopram, Essitalopram, Ketiyapin
• TdP - idiyosinkratik
• Uzun süreli SSRI kullanımı
• Düşme ve kırık riskinde artma (postural hipotansiyonla
ilgisiz)
• Hiponatremi – SSRI’lara bağlı
• GIS kanama riski artışı – SSRI’lar + NSAİ ilaçlar
• Karaciğer enzimlerinde yükselme - Agomelatin
Geliştirme Aşamasında Olan AD’lar
• Glutamat sistemi üzerinden AD etki gösteren
Esketamin
İN yolla kullanılan ketaminin S-enantiyomeri
Ketamin - 1
• NMDA resp antagonisti etki gösterir
• IV kullanıldığında 120 dakikadan kısa sürede AD etki
• Depresif duygudurumda hızlı iyileşme
• 4-7 gün AD etki sürebilir (2 haftaya kadar)
• İntihar düşüncesinde azalma
• Tekrarlayıcı uygulamalarla etki süresinin uzaması ?
Ketamin - 2
• Tedaviye cevap öngörücüleri:
• Uygulandığında dissosiyatif etki ortaya çıkması
• Ailede alkol kullanım bozukluğu öyküsü bulunması
• (özgül glutamat resp. üzerindeki genetik çeşitlilik)
• Anksiyeteli unipolar depresyon bulunması
Diğer Glutamaterjik İlaçlar
• Memantin
• NMDA antagonisti – Alzheimer ted.
• Riluzole
• NMDA antagonisti + Nöroprotektif, antikonvülzan, sedatif
• Amiyotrofik Lateral Skleroz ted.
Etkili bulunmamış
Etkili bulunmamış
Botulinum Toksini - 1
• Kozmetik sebeplerle kullanılmakta
• Migren ve aşırı aktif mesane
• Plasebo kontrollü 2 çalışmada dirençli
depresyonda etkili bulunmuş
Botulinum Toksini - 2
• Dış görünüşün daha iyi olması…özsaygıda
yükselme…depresif duygudurumda iyileşme ?
• Prefrontal korteks…anterior singulat…amigdala
devresinde etkinlik?
• 2 - 6 hafta arası duygudurumda iyileşme
• 16 haftaya kadar istatistiksel anlamlılık saptanmış
Glukokortikoid Antagonistleri
• Depresyondaki psikotik özellikler aşırı
kortizol aktivitesiyle ilgili olabilir
• Mifepriston:
• Progesteron ve glukokortikoid antagonisti
• Depresyondaki psikotik belirtilere etkili
bulunmuş
Teşekkürler…