DEPRESIÓNEtiopatogenia, Clínica y Manejo

Depresión

Síndrome generado por una disfunción cerebral cuyo núcleo es el apagamiento persistente del ánimo, acompañado de otros síntomas psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y somáticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronóstico si existe un diagnóstico y tratamiento adecuados.

EtiopatogeniaVulnerabilidad Genética Neuroanatómicos Neurofisiológicos Neuroquímicos Neuroendocrinos Neuroinmunológicos Psicosociales Personalidad

Estrés Acontecimientos

vitales Factores estresantes

crónicos Socioculturales Biológicos

Aspectos neurobiológicos

Neurotrasmisores

Sistema inmune Se ha demostrado interacción recíproca entre

sistema inmune y SNC. El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta

inmune. Las alteraciones inducidas por depresión varían

de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno. Citokinas parecen estar implicadas en varios

tipos de depresión. Citokinas: síntomas somáticos de la depresión,

pueden conllevar a disminución de serotonina.

AntidepresivosDepresiónNormal

DEPRESIÓN Y

NEURODEGENERACIÓN

Glucocorticoides

BDNF

Atrofia/MuerteNeuronalCrecimiento y supervivencia

normal Incremento decrecimiento y supervivencia

Factores Genéticos,Biológicos y Ambientales

5HT and NE

BDNFGlucocorticoides

Factores psicosociales

Factores psicosocialesSe consideran más como desencadenantes

y/o perpetuadores.

Acontecimientos vitalesMuerte de los padresFactores estresantes crónicosPersonalidad obsesiva Interpretación de los eventos vitales

Interacción ambiente neurobiología

Modelos animales de estrés Estrés agudo vs estrés crónico Desesperanza aprendida Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad) Experiencias traumáticas tempranas A mayor vulnerabilidad se necesita menos

estrés ambiental Mayor herencia produce cuadros más severos

y tempranos.

Epidemiología

Epidemiología Entre el 20% y 30% de los pacientes en

atención primaria presentan síntomas depresivos.1

La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en hombres.2

El costo económico en E.E.U.U. se estima cercano a 44 billones por año.3,4

La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.5

1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96.3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418.4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

EpidemiologíaPrevalencia de vida por género, en porcentajes

América Del Sur Hombres MujeresPerú (Lima) 6.1 13.5Puerto Rico 3.5 5.5Brasil (Porto Alegre) 5.9 14.5Chile (Concepción) 5.5 15.4Colombia 17 19

América del NorteCanadá 5.9 11.4E.E.U.U. 12.7 21.3México 7.1 13.5

Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares

Costos de la enfermedad

$7.5 Billones enConducta suicida (17%)

$23.8 Billonesreducción enproductividad(55%)

$12.4 Billonesen tratamiento directo(28%)

Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.

Días laborables perdidos por año

Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988

26 27

32

37 3740

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Diabetes H.T.A. Otrostrastornosmentales

Dolor bajo deespalda

T. cardiovasc. T. Depresivo

Enfermedades crónicas y depresión

Principalmente en enfermedades neurológicas,endocrinas y HIV.

Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresión.

No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.

Prevalencia de Depresión en enfermedades crónicas

39.0%

45.0%

47.0%

42.0%

33.0%

36.0%

33.0%

9.4%

5.8%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Enf. Parkinson

Infarto Miocardio

Enf. Cerebro V.

Cancer Hosp.

Cancer externos

Ancianos hosp.

Hospitalizados

Enfermos crónicos

Población general

Aspectos clínicos De la Depresión

Tristeza

Es el descenso del estado del ánimo

Respuesta a sucesos negativos

Desaparece con el suceso

Tiene una función adaptativa

Síntomas y Signos

Depresión

PensamientosSuicidas

ÁnimoDeprimido

Culpa yMinusvalía

Cambiosen el

Sueño

Dificultadpara

Concentrarse

Cambios en elPeso

Fatiga

Falta de energía

Falta de interés

APA, 1994, DSM-IV.

Criterios temporales Depresión mayor

Duración mínima de síntomas: 2 semanas.

Deben ser persistentes.

La mayor parte del tiempo.

La mayor parte de los días.

Síntomas emocionales Tristeza patológica.

Anhedonia.

Irritabilidad.

Ansiedad (no es criterio diagnóstico).

Aplanamiento afectivo

Alteraciones somáticasAlteraciones del sueño.Alteraciones del apetito.Alteraciones de la energía física y la

motilidad.Otros:dolores inespecíficos,

alteraciones gastrointestinales, menstruales.

Disminución del deseo sexual.Depresión enmascarada.

Alteraciones cognitivas De las funciones cognitivas:

Fallas en atención y memoria. Dificultad para planear y tomar decisiones.

Del contenido: Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de muerte

y de suicidio. Pueden llegar a ser delirantes.

Criterio de interferencia con el funcionamiento

La sintomatología debe causar interferencia con la vida normal.

Interferencia con relaciones interpersonales/sociales.

Interferencia con funcionamiento laboral/académico.

Interferencia con salud general.

Diagnóstico diferencial

Criterios de exclusiónLa sintomatología no debe ser mejor

explicada por:

a) Duelo

b) Trastorno de adaptación

c) Enfermedad de otros sistemas

d) Otra enfermedad psiquiátrica

e) Consumo de drogas/medicamentos

Duelo Vs Depresión Reacción natural y universal provocada por la

muerte de un ser querido. Duelo patológico

Más de dos meses con síntomas depresivos Culpa exagerada e inapropiada Ideas de muerte Ideas de inutilidad mórbida Enlentecimiento motor Alucinaciones frecuentes Deterioro marcado

Duelo PatológicoFactores De Riesgo

Forma de la muerte del ser queridoEdadCuidadores y relaciones de dependenciaDesaparicionesMecanismos de defensa inadecuadosVulnerabilidad genética

Trastornos AdaptativosConjunto de síntomas que se presentan

en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar.Los síntomas no se explican por otra

condición mentalRelación temporal entre la causa y los

síntomasReacciones de adapatción depresivas,

ansiosas, mixtas y con trastorno de la conducta.

Clasificación de la depresión

Tipos De Depresión

Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas

Menor: No cumple criterios temporales ó de número de

síntomas

Unipolar: Solo episodios depresivos

Bipolar: Presencia de manías e hipomanías

Primaria: No explicada por otra enfermedad médica o por

fármacos

Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por fármacos

Otros subtipos de depresión mayor

Depresión atípica: Hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor por las tardes.

Depresión melancólica: Insomnio terminal, retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por las mañanas

Depresión psicótica: Se acompaña de ideas delirantes y/o alucinaciones.

Otros Tipos

Distimia: Más leve pero más crónica. más de 2 años de duración de los síntomas.

Postparto: diferente al “Blues”. Historia previa.

Reactiva: asociada a un evento vitalSíndrome disfórico premestrual:

Cuadros depresivos periódicos 4 a 5 días antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueño.

Curso Y Evolución De La Depresión

Curso y desenlace depresión mayor

Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses. Tiende a ser un trastorno recurrente. Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un

nuevo episodio. Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden

persistir disfunciones o complicaciones. Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen

curso recurrente o crónico: Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades

crónicas, abuso drogas, etc.

RespuestaCualquier grado de mejoría de la

sintomatología.Puede ser espontánea o resultado del

tratamiento.La respuesta puede ser total o parcial.No toda respuesta implica retorno al

estado previo.

RemisiónDesaparición total de la sintomatología

y retorno a funcionalidad previa.6 a 12 semanas.Pacientes con episodios severos,

bipolares, psicóticos o con comorbilidad pueden tardar más en alcanzar este estado.

No significa curación.

RecaídaRetorno de la sintomatología luego de un

período de remisión.

Usualmente entre el 1 y 4 mes.

Principal causa: abandono precoz del

tratamiento.

Recurrencia

Nuevo episodio.

Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.

Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.

Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.

Residualidad Persistencia de uno o varios síntomas, pero

sin criterios para depresión. Equivalente al término respuesta parcial. Puede ser un síntoma con severidad

moderada a severa o varios de manera atenuada.

Es uno de los principales predictores de recurrencia/recaída.

ResistenciaFalta de respuesta a 2 o más

tratamientos antidepresivos adecuados.Usualmente es pseudoresistencia:

Paciente no responde por falta de dosis adecuada o por tiempo de espera inadecuado.

Aproximadamente 15% de los pacientes.

Tratamiento

Tratamiento Integral

Psicoeducación

Farmacológico

Psicoterapéutico

Metas del Tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminarSignos y Síntomas Reducir las recaidas/

riesgo de recurrencias

RestaurarPapel/

Funciones

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Dificultades Subestimada y no diagnosticada

Menos de la mitad de los pacientes son explícitamente reconocidos como enfermos depresivos1

Tratada inadecuadamenteSolamente cerca de la mitad de los enfermos

depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2

Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis adecuada de antidepresivo3

1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993. 2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.

Tratamiento adecuado Aproximadamente la mitad de quienes lo

padecen nunca acude a un servicio médico. De aquellos que acuden a un servicio general

de salud, solo se diagnostica a la mitad. De los que son diagnosticados, la mitad no

recibe el tratamiento. De aquellos que son tratados, la mitad no

recibe medicación antidepresiva.

Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World

Congress.

Tratamiento Integral

Terapias farmacológicas: ponen el cerebro

del lado del paciente.

Terapias psicosociales: ponen la

experiencia y el medio ambiente del lado

del paciente.

Manejo farmacológico

Principales tipos de antidepresivos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Tricíclicos (ADT). Inhibidores selectivos de recaptación de

norepinefrina (ISRNA). Acción dual. Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO). Otros.

Fases del Tratamiento

Aguda: Lograr la remisión (4-12 sem)

Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses)

Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 años)

Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

Claves para el exito del tratamiento

Escogencia del tratamientoHistoria familiarPérfil de los trastornos secundarios

Dosis terapéuticasDuración del ensayo terapéuticoMantenimiento

Intervenciones Psicosociales

Intervenciones psicosociales

Psicoeducación

Psicoterapia

Terapias de grupo

Terapias de pareja

Terapia de familia

Psicoeducación

Explicar el diagnóstico de manera clara. Desculpabilizar. Educación al paciente y familiares. Advertir sobre latencia de comienzo de acción

de medicamentos. Advertir sobre tiempo mínimo de duración de

tratamiento. Advertir sobre posibles efectos adversos.

Cuándo remitir? Dudas sobre diagnóstico. Falta de respuesta. Riesgo suicida. Antecedentes de episodios severos previos. Psicosis. Compromiso del estado general por la

depresión.

Evaluación de riesgo suicida

Intensidad de la idea. Frecuencia de la idea. Grado de planeación. Letalidad del método. Factores de riesgo:

Personas solas, alcohólicos, antecedentes personales de intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.

El manejo en el primer nivel es posible. Lo más

importante es saber cuando remitir

Algunas recomendaciones

Esperar la acción del medicamento. Recordar que los pensamientos negativos

son resultado de la depresión y no reflejan estrictamente la realidad.

Tener paciencia con efectos adversos: suelen revertir con el tiempo.

No a la hiperexigencia. Mantener contacto y diálogo con su médico.