Sundhedsfagligt Råd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin

Sundhedsfagligt Råd i K

linisk Fysiologi og Nuklearm

edicinJuli 2012

Basisundersøgelser i Klinisk fysiologi og nuklearmedicin

LungefunktionsundersøgelseLungeskintigrafiArbejdstest/Arbejds-EKGMyokardieskintigrafiDistalt systolisk blodtryk på underekstremiteterneMåling af hudperfusionstrykMåling af GFR/“clearance”RenografiKnogleskintigrafiThyreoideaskintigrafiPET-CT og SPECT-CTBeregning af aktivitetsmængde til børn

IndholdLungefunktionsundersøgelse ................................................................................................................7Lungeskintigrafi .........................................................................................................................................11Arbejdstest/Arbejds-EKG ....................................................................................................................15Myokardieskintigrafi ................................................................................................................................18Distalt systolisk blodtryk på underekstremiteterne ................................................................23Måling af hudperfusionstryk ................................................................................................................25Måling af GFR/”clearance” ...................................................................................................................27Renografi ......................................................................................................................................................34Knogleskintigrafi ........................................................................................................................................36Thyreoideaskintigrafi ..............................................................................................................................39PET-CT og SPECT-CT .............................................................................................................................41Beregning af aktivitetsmængde til børn ........................................................................................45

Basisundersøgelser i Klinisk fysiologi og nuklearmedicin

ForordSundhedsfaglige Råd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin i Region Hovedstaden vil med denne publikation præsentere, hvad vi opfatter som fagets basisundersøgelser. Med basisundersøgelser forstår vi undersøgelser, som i stort omfang udføres på de fleste af regionens 8 afdelinger og som grundlæggende udføres på samme måde.Vi håber at denne præsentation kan benyttes af vores rekvirenter, af personale som introduceres i vores afdelinger, af studerende og i det hele taget af fagfolk, som måtte have interesse for at få et indtryk af de mest benyttede diagnostiske under-søgelser i vores 8 afdelinger.

God læselyst!

Det Sundhedsfaglige Råd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin,Region Hovedstaden, juli 2012

Bispebjerg HospitalLedende overlæge Lars FribergLedende bioanalytiker Bente Matthiesen Frederiksberg HospitalLedende overlæge Niels WiinbergLedende oversygeplejerske Hanne Petersen Gentofte HospitalOverlæge, PhD. Bente Krogsgaard SchaadtLedende bioanalytiker Kirsten BisgaardLedende overradiograf Jakob Westergaard Poulsen Glostrup HospitalSpecialeansvarlig overlæge, dr.med. Peter Hambak HovindLedende bioanalytiker Helle Lethmar Herlev HospitalLedende overlæge, dr.med. Lars Thorbjørn JensenLedende bioanalytiker Jenny Rahbek Pedersen

Hillerød HospitalVicedirektør Bente Ourø Rørth (formand)Overlæge Bent KristensenAfdelingsbioanalytiker Birthe VejeLedende overradiograf Bente Richelsen

Hvidovre HospitalLedende overlæge Claus Leth Petersen (næstformand)Specialeansvarlig overlæge, professor, dr.med. Jens Henrik HenriksenLedende bioanalytiker Pernille Lemvig RigshospitaletKlinikchef, professor, dr.med. Liselotte HøjgaardLedende bioanalytiker Linda M. KraghHospitalsfysiker, lic.scient. Søren HolmProfessor, overlæge, dr.med. Andreas Kjær PraksissektorenLæge Peter Lerche

6

Basisundersøgelser

7

Basisundersøgelser

FormålAt kvantitere forskellige parametre der beskriver patientens lungefunktion.

PrincipAlmindelig lungefunktionsundersøgelse: omfatter forceret eksspiration og inspiration, med opmåling af flowvolumenkurve. Herudfra bestemmes forceret eksspiratorisk volumen i 1. sekund (FEV1), forceret vitalkapacitet (FVC) samt efter behov andre parametre fra eksspirations- og inspirationskurven. Ved hjælp af helkropspletysmograf (”bodybox”) bestemmes resi-dualvolumen (RV) og total lungekapacitet (TLC) og ikke-forceret vital kapacitet (VC) bestemmes. Der måles single breath diffusionskapacitet af CO (DLCO).

Reversibilitetsstest: den forcerede eksspiration gentages 10-15 min efter inhalation af β

2 agonist og/eller eller

30 minutter efter Ipratropium Bromid (Atrovent), eller den kan udføres før og efter korttids steroidbehand-ling (1-2 uger ved peroral steroid eller 4–6 uger ved inhalations-steroid).

Mannitol provokationstest: FEV1 målinger under stigende dosis af inhaleret mannitol ved mistanke om astma.

Indikationer• Udredning, klassifikation (obstruktiv, restriktiv,

blandet type, diffusionspåvirkning) og gradindde-ling af evt. lungefunktionsnedsættelse.

• Monitorering af lungefunktionen: for eksempel behandlingseffekt af steroid eller anden lunge-medicinsk behandling, effekt af lungetoksiske lægemidler, for eksempel kemoterapi eller strålebe-handling.

• Præoperativ vurdering mhp. risikovurdering og estimat af restlungefunktion efter lungekirurgi.

• Klinisk mistanke om astma.• Mistanke om ekstrathoracal luftvejsobstruktion, for

eksempel ved struma.• Mistanke om hypodynamisk sygdom ved muskulo-

skeletale og neurologiske lidelser. Styrken af respirationsmuskulaturen kan vurderes ved måling af maksimalt in- og eksspirationstryk (udføres på Rigshospitalet).

KontraindikationerMindre end én måned efter akut myocardieinfaktManglende samtykke

Relative kontraindikationer:• Smerter ved manøvren og mund/ansigtssmerter

udløst af mundstykke• Stress inkontinens for urin eller afføring• Nedsat kooperationsevne f.eks. demens,

retardering, konfusion• Smitterisiko• Lungefistler eller lungedræn

Relativ kontraindikation for reversibilitetstest: Svær, ikke reguleret hyperthyreose / takyarytmier / hjerteinsufficiens. Hypersensitivitet for β

2 agonist.

Mannitolprovokation: <18 år. Graviditet. Svært nedsat lungefunktion (<50% af forventet eller <1liter) er kon-traindikation for provokationstest, og testen er mindre pålidelig ved moderat nedsat lungefunktion.

PatientforberedelseFør testdagen aftales: Information (incl. skriftlig vejled-ning) og samtykke.Før test bør følgende undgås: store måltider 2 t, ryg-ning 4 t, alkohol 4 t, fysisk anstrengelse ½ t og stram-mende tøj.Patienten skal kunne kooperere til undersøgelsen både mentalt og fysisk. Således skal patienten kunne slutte tæt til mundstykke.

Der foretages individuel stilling til evt. medicin pause for bronchodilatatorer:

• Hvis patienten forud for almindelig lungefunktion har anvendt bronchodilatator (vedr. varighed af pause, se bilag 3), bemærkes dette i svaret med dertil svarende forbehold.

• Hvis patienten er henvist til reversibilitetstest mhp. vurdering af den maksimalt opnåelige reversibili-tet, og pausen for anvendelse af bronchodilatatorer ikke er overholdt, bør undersøgelsen udsættes.

• Hvis patienten er henvist til måling af den mak-simalt opnåelige lungefunktion, for eksempel ved præoperativ undersøgelse, er forudgående inhala-tion/indgift af bronchodilatator hensigtsmæssig og kan evt. yderligere suppleres.

HygiejneFor at undgå evt. smitte anbefales filtre og ventiler eller engangsudstyr benyttet. Målefejlen, der introdu-ceres, bør være negliabel og ikke påvirke de kliniske beslutninger, der træffes pga. undersøgelsen.

Lungefunktionsundersøgelsev/Jann Mortensen, overlæge, dr.med.

Undersøgelsens udførelseForslag til rækkefølge af del-undersøgelser:

1. Dynamiske studier, 2. statiske volumina, 3. evt. bron-kodilatator inhalation, 4. diffusionskapacitet, 5. evt. gentage dynamiske undersøgelser

Dynamiske undersøgelser (spirometri og flow-volumen kurver): måling af den forcerede eksspiration og inspiration accepteres, når man har opnået mindst 3 ”vellykkede” målinger, dvs. med 3 eksspirationer som opfylder følgende kriterier:

Den forcerede eksspiration begynder distinkt og stejlt, og den registrerede kurve er jævn og kontinuerlig uden hak (hoste, inspiration under manøvren). Forskellen mellem de to største FEV1, hhv. FVC målinger skal være < 0,15 liter (<0,10 liter ved FEV1 < 1,00 liter). Større forskel tyder på suboptimal kooperation, som må forsøges afhjulpet med yderligere instruktion og opmuntring. Såfremt ovenstående forudsætning ikke er opfyldt, skal nye forsøg udføres, indtil der foreligger 3 godkendte registreringer. Det er som regel nytteløst at fortsætte undersøgelsen, hvis man ikke opnår dette i løbet af 8 forsøg. Det er vigtigt at inspirationen også gøres maksimalt hurtigt og maksimalt dyb, så at der er mulighed for at vurdere en evt. ekstrathoracal obstruktion.

Reversibilitetstest: De fleste patienter med obstruktiv, bronchospastisk lungesygdom afsløres ved måling 10-15 minutter efter inhalation af en stor dosis β

2

agonist (4 pust eller mere). Enkelte patienter – specielt ældre - reagerer bedre på ipratropium (Atrovent), og effekten vurderes efter mindst 30 minutter.Alle korttids β

2 agonister er ligeværdige, og der er intet

til hinder for at benytte pulver-inhalatorer eller forstø-vere. Som eksempel kan freon-fri β

2 agonist Airomir

gives som trykaerosol med NES-spacer, for eksempel som 5 adskilte pust ind i metalspacer, et ad gangen og patienten tager en dyb indånding og holder vejret ca. 5 sek. Trykaerosolen skal rystes før hvert tryk/pust. Til små børn kan man bruge den maske, som findes i pakken.Til større børn og voksne bruger man ikke maske, men patienten omslutter mellemstykket med munden og bruger dette som mundstykke.

Statiske volumina:Bodybox måling er standard til bestemmelse af FRC, VC, RV og TLC (FRC, RV og TLC undervurderes, hvis man hos obstruktive patienter benytter fortyndingsteknik).I bodybox måles først FRC og derpå de to komponenter af VC (IC og ERV), som skal bestemmes for at beregne TLC og RV. Der er 2 foretrukne metoder til bestemmel-se af RV, se tabellen som også viser hvordan resultatet angives:

Lungevulumina Repeatability Beregning af resultat

FRC < 5 % Gennemsnit af 3 målinger

ERV og IC Ingen krav Gennemsnit af 3 målinger

RV (1.metode) TLC Ingen krav

= FRC - ERV = RV + IVC

RV (2.metode) TLC = TLC - VC = FRC + IC

VC Største værdi < 150 ml større end næststørste

Største IVC af 3 målinger, Alternativt: Største EVC af 3 målinger

Diffusionskapacitet (DLCO

) med single breath CO-teknik:Der foretages 2 uafhængige målinger af diffusions-kapaciteten med mindst 4 minutters pause imellem. Hvis resultatet varierer < 10%, opgives det endelige resultat som gennemsnitsværdien.Hvis variationen er > 10%, foretages en 3. måling, og gennemsnittet af de 3 målinger benyttes.Ved FVC < 1 liter opgives målingen. Man kan overveje at foretage diffusionskapacitetsmåling med en alter-nativ og mindre standardiseret metode, for eksempel steady-state-princippet eller intrabreath teknik.Ved FVC mellem 1–2 liter kan man ændre på testbetin-gelserne (hvilket noteres i svaret).

Sædvanligvis bør man hæmoglobin-korrigere diffusi-onskapaciteten Man kan vælge at korrigere den målte værdi eller forventede værdi (anbefales af ERS/ATS). Ved abnorm hæmoglobinværdi: (referenceværdi: hos kvinder 7,0 – 10,0 mmol/l, og på hos mænd 8,0 – 11,0 mmol/l) korrigeres denmålte D

L, CO værdi således:

Diffusionskonstanten (KCO

) beregnes som DLCO

/ Va

(alveolært volumen), og angiver diffusionen per liter alveole-rumfang.

DL, CO

* 6,2+hb = korrigeret D

L, CO

1,7*hb

8

Basisundersøgelser

9

Basisundersøgelser

Fortolkning og svarDer kan angives målt værdi, % forventet, og øvre/nedre grænseværdi (udfra residual standarddeviation) for: FEV

1, FVC, VC, FEV

1/VC, peak flow, RV,

TLC, DLCO

, KCO

, samt flow-volumen kurver og værdi efter evt. reversibilitetstestning.Om muligt også volumen/tidskurve, kurve for statiske volumina og reference værdier.For genundersøgelser gerne en trend-kurve for tidligere vigtige parametre (for eksempel FEV

1, VC, D

LCO).

For genundersøgelser gerne en trend-kurve for tidligere vigtige parametre (for eksempel FEV

1,VC, D

LCO).

Graden af kooperation bør også meddeles i svaret og medtages i tolkningen.

• God kooperation (acceptkriterier er opfyldt)• Nogenlunde (der tages forbehold)• Ringe kooperation (vurdering med kraftigt forbe-

hold)

Grad af funktionsnedsættelse:Ventilationskapaciteten er nedsat i (udfra den mest reducerede af FEV

1, FVC eller TLC)

• svær grad, hvis laveste værdi er under 50 %,• moderat grad, mellem 50 – 70 %,• let grad, fra og med 70 % til nedre grænseværdi.

Diffusionskapaciteten er (principielt den hæmoglobin-korrigerede værdi) er• svært nedsat, hvis værdien er < 40%,• moderat nedsat, fra 40 – 60%• og let nedsat, fra 60% til nedre grænseværdi.

Det europæiske referencemateriale gælder for alle voksne, også > 70 år. For børn under 18 årbenyttes hyppigst Polgars og Zapletals materialer. Se under fejlkilder.

TolkningTypiske fund ved nedsat lungefunktion vises i bilag 2.

• Der er obstruktivt nedsat ventilationskapacitet, hvis FEV

1 / VC < nedre grænseværdi

• Der er restriktivt nedsat ventilationskapacitet, hvis TLC < nedre grænseværdi

• Der er blandet obstruktiv/restriktiv nedsat ventila-tionskapacitet, hvis FEV1 / VC < nedre

• grænseværdi og TLC < nedre grænseværdi• Der er reversibilitet, hvis FEV1 eller FVC stiger

mindst 200 ml og 12%.• Korrelationen mellem resultatet af en akut β-2

agonist/atrovent reversibilitets test, og virknin-gen af et behandlingsforsøg er ikke god, hvorfor man ikke bør foreholde patienten et behand-lingsforsøg pga. manglende akut reversibilitet.

FejlkilderLuft gennem næsen afhjælpes med næseklemme.Der tages ikke i referencematerialet højde for racefor-skellighed, men det vides, at visse racer bl.a.negroide har ca. 10 – 15 % lavere lungefunktion end tilsvarende kaukasere.

Referencer• Madsen FF, Mortensen J, Maltbæk N, Pedersen OF.

Lungefunktionsundersøgelser – Standard for Spi-rometri og Peakflow, Lungevolumenmåling samt Lungediffusionskapacitetsmåling. Standarder for Dansk Lungemedicinsk Selskab & Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, 2007. http://www.lungemedicin.dk/guidelines/LFU%20Standard%20rev%2059.pdf

• SERIES ‘‘ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISA-TION OF LUNG FUNCTION TESTING’’ Edited by V. Brusasco, R. Crapo and G. Viegi. Number 1 in this Series. General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153–161

• Quanjer et al. Eur Respir J 1993, 6, suppl. 16, 5-100.• Polgar G. Pulmonary function tests in children. J

Pediatr 1979; 95: 168-70.• Zapletal A, Motoyama EK, Van De Woestijne KP,

Hunt VR, Bouhuys A. Maximum expiratory flow-volume curves and airway conductance in children and adolescents. J Appl Physiol 1969;26:308-16.

Bilag 1 – Eksempel på svar:

10

Basisundersøgelser

11

Basisundersøgelser

FormålAt undersøge lungernes perfusions- og/eller ventilati-onsfordeling.

UndersøgelsesprincipPerfusionsskintigrafi: 99mTc-mærkede partikler af makroaggregerede albumin (MAA) indgives i.v. og vil efter indsprøjtningen fanges i lungernes prækapillære kar, hvoraf mindre end 1 % okkluderes forbigående. Med gammakamera optages umiddelbart efter skin-tigrafiske billeder, som afspejler lungernes regionale perfusion. Der indgives 200.000-500.000 partikler (reduceres til minimum 100.000 hos børn og ved shunt/pulmonal hypertension, se senere).

Ventilationsskintigrafi: Der inhaleres en radioaktiv luftart, og den mest velegnede tracer er 81mKrypton, hvor de skintigrafiske billeder afspejler den regionale ventilationsfordeling i lungerne.Perfusions- og 81m Kr-ventilationsskintigrafien kan optages samtidig i de samme projektioner.

Lungeemboli:Der ses typisk defekter på perfusionsskintigrafien, men normal fordeling på ventilationsskintigrafien (”mis-match”). Den diagnostiske sikkerhed mhp. diagnosen lungeemboli er relativt høj når begge undersøgelser udføres samtidig og især når SPECT/CT udføres. Fore-tages alene perfusionsskintigrafi, er sensitiviteten høj, men specificiteten lav.

Før indgreb på lungerne:Den regionale fordeling af lungeperfusionen og evt. ventilationen kan beregnes, og anvendes sammen med bestemmelse af FEV1 og diffusionskapaciteten til esti-mering af rest-lungefunktion efter lungekirurgi. Forud for lungevolumenreducerende indgreb vurderes, hvor heterogen perfusionen og ventilationen er i lungen mhp. mulighed for operation/bronkieventilanlæggelse og valg af område. Forud for lungetransplantation bestemmes funktionsfordelingen (så den ringest fungerende lunge kan blive udskiftet og til bestemmelse af rækkefølgen for udskiftning ved dobbelt lungetransplanation).

Indikationer• Akut lungeemboli (diagnostik, kvantificering,

behandlingskontrol)• Præoperativt ved lungecancer til vurdering af

postoperativ restfunktion• Præoperativt før lungetransplantation eller lunge-

volumenreducerende indgreb

• Før stråleterapi ved lungecancer• Kontrol efter intervention• Diagnostik af højre-venstre shunt• Mistanke om regionale forstyrrelser i perfusion

eller ventilation f.eks. hos børn med lungesympto-mer, bullae.

Kontraindikationer (relative)• Pulmonal hypertension (marginal risiko for forvær-

ring pga. de retinerede partikler)• Højre-venstre shunt (risiko for systemembolier)• Graviditet og amning, se nedenfor.

Graviditet og amningGraviditet:99mTc-MAA: indikationen overvejes i forhold til risiko ved den relativt lille stråledosis, som yderlige kan reduceres ved halvering af indgiven aktivitetsmængde og forlængelse af optagetiden tilsvarende på gammaka-mera, hvis man skønner at billedoptagelsen trods dette kan blive optimal.81mKrypton: minimal stråledosis, i praksis uden betyd-ning.99mTc-technegas: bør kun udføres ved påviste perfusi-onsdefekter.99mTc-DTPA: bør ikke anvendes, i stedet skal anvendes 81mKrypton.

Amning:99mTc-MAA: 12 timers ammepause (med reduceret akti-vitetsmængde kan ammepausen afkortes tilsvarende).81mKrypton: ammepause ikke nødvendig.99mTc-technegas: 12 timers ammepause.99mTc-DTPA aerosol: ammepause ikke påkrævet, men man anbefaler dog udmalkning før undersøgelsen og opbevaring af mælken. Ved det første måltid efter undersøgelsen kan barnet mades med den gemte mælk, mens kvinden kan malke ud og kassere den radioaktive mælk.

ForberedelseDet er en fordel for tolkningen, hvis der samtidigt udføres lav dosis CT (alternativt røntgen af thorax< 24 t).Tidligere udført lungeskintigrafi bør være tilgængelig ved tolkningen.Ved mistanke om lungeemboli bør den kliniske præ-test sandsynlighed vurderes evt. ved hjælp af valideret sco-resystem, som fx a.m. Wells og evt. med D-dimer test.

Lungeskintigrafiv/ Jann Mortensen, overlæge, dr.med.Susanne Rasmussen, overlæge, phd.Typiske lungefunktionsfund ved forskellige lungesygdomme Bilag 2

Tabel: FEV1 FVC FEV1/VC VC TLC RV DLCO KCO

Obstruktiv lungesygdom

Astma

Kronisk bronchitis

()

()

Emfysem

()

Restriktiv lungesygdom

Interstitiel lungesygdom

Ekstrapulmonal lidelse

Anbefalet pause før reversibilitetstestning Bilag 3

Spray/pulver-præparater påkrævet pause

Steroider 0

Airomir, Berotec, Bricanyl, Buventol, Dracanyl, Pulmadil, Salbutamol, Salbuvent, Ventoline, Terbasmin

6 timer

Atrovent, Combivent, Oxivent, Berodual, Duovent 8 timer

Oxis, Seretide, Foradil, Delnil, Serevent, Symbicort,

Seretide, Rilast, Spiriva

>12 timer

Onbrez Breezhaler > 24 timer

Tablet-præparater påkrævet pause

Steroider 0

Alupent, Bricur, Chofyllin, Euphyllin Retard, Neophyllin, Nuelin, Pulmo-timelets, Albumen, Theophylamin, Theo-dur, Unixan, Unolin, Ventoline

12 timer

Bambec, Bambuterol, Bricanyl Retard, Oxeol 48 timer

Nuelin Retard, Theo-Dur Retard 3 døgn

Volmax 4 døgn

8

12

Basisundersøgelser

13

Basisundersøgelser

er tolkningen ”ingen tegn på lungeemboli”. Inkonklu-sive og fejlbehæftigede svar er sjældne ved SPECT/CT, hvis CT inspiceres for at afsløre, om defekten kan forklares ved CT forandringer som fissur mellem lap-perne, atelektase, hyperinflation, etc.

Ved tolkning af planar V/Q-skanning benyttes modifi-cerede PIOPED kriterier (alternativ PISA-PED kriteri-erne ved perfusionsskintigrafi alene, hvilket er mere usikkert). Et konklusivt undersøgelsesresultat med flere mismatchede defekter kan angives som ”tegn på lunge-emboli”, mens normal perfusion kan tolkes som ”ingen tegn på lungeemboli”.

Inkonklusiv Er undersøgelsen teknisk suboptimal eller svær at tolke med ukarakteristiske forandringer kan man supplere med alternativ billedteknik. Frekvensen af inkonklusive tolkninger er betydeligt lavere med V/Q SPECT/CT end med planar V/Q skintigrafi. Selv hos KOL patienter, hvor der er flere inkonklusive tolk-ninger end vanligt, er lungeskintigrafi anvendelig, især hvis SPECT/CT benyttes.

Hvis der kun er udført perfusionsskintigrafi, og denne er abnorm, foreslås undersøgelsen gentaget som kom-bineret V/Q SPECT/CT. Q-SPECT/CT har meget lavere specificitet end V/Q SPECT/CT. Ved multiple større mismatchede defekter eller hvis den prædisponerende faktor antages at ville bestå, foreslås kontrolundersø-gelse efter behandlingsophør. Da selv mismatchede perfusionsdefekter kan persistere trods behandling, bør forbehold tages, ved mistanke eller viden om tidligere embolier. Om muligt sammenlignes med tidligere skin-tigrafier og anden billeddiagnostik. Eventuelt foreslås lungeskintigrafien gentaget efter 1 uge: helt stationære forhold støtter mistanke om, at forandringerne er af ældre dato.

Vurdering af regional lungefunktionDen procentuelle perfusions- (og evt. ventilations-) ordeling angives svarende til de to lunger ud fra geo-metrisk mean af anterior og posterior optagelse. Ved planlagt lobektomi kan man angive den regionale for-deling, for eksempel i lungernes øvre og nedre halvdele hver for sig eller bedre ud fra SPECT/CT.

FejlkilderPerfusionsskintigrafi: Der kan opstå aggregater af MAA så perfusionsfordelingen bliver ujævn med hot spots, hvis blod trækkes op i sprøjten eller den ikke rystes inden injektionen. Ikke-obstruerende embolier, f.eks en saddelembolus, giver ikke en mismatchet perfusions-defekt, men som regel afsløres de af, at der samtidig er mindre obstruerende embolier, som giver perifere mismatch.Ventilationsskintigrafi: En meget ujævn ventilations-fordeling kan ses hos obstruktive patienter, når de

inhalerer radioaerosoler eller Technegas, og hvis man inhalerer en aerosol, som er > 2 μm. Technegas kan evt. retineres i emfysematiske bullae, så der opstår mismatch.Både perfusionen og ventilationen kan være svær at bedømme, ved for lille radioaktive dosis eller ved bevæ-geforstyrrelser. Visse differentialdiagnoser kan give et mismatchet billede (se ovenfor).

Referencer• Bajc M, Neilly B, Miniati M, Mortensen J, Jonson

B. V/PSPECT Methodology. Seminars in Nuclear Medicine 2010; 40: 415-420.

• Bajc M, Neilly JB, Miniati M, et al.: EANM guide-lines for ventilation/perfusion scintigraphy : Part 1. Pulmonary imaging with ventilation/perfusion single photon emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36: 1356-1370.

• Bajc M, Neilly JB, Miniati M, et al.: EANM guideli-nes for ventilation/perfusion scintigraphy : Part 2. Algorithms and clinical considerations for diagnosis of pulmonary emboli with V/P(SPECT) and MDCT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 1528-1538.

• Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, Johnbeck CB, von der Recke P, Petersen CL, Kjærgaard J, Kristoffersen US, Kjær A. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation/perfusion SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with CT-angio-graphy. J Nucl Med 2009; 50: 1987-1992.

• Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, von der Recke P, Petersen CL, Kristoffersen US, Kjær A. Comparison of V/Q-SPECT and planar V/Q-lung scintigraphy in diagnosing acute pulmonary embolism. Nuclear Medicine Communications 2010; 31: 82-86.

• Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF et al. Diagno-sing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructive pulmonary disease on the performance of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigrap-hy, spiral computed tomographic angiography, and conventional angiography. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2232-7.

• Miniati M, Pistolesi M, Marini C, et al. (The PISA-PED investigators). Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the prospective investigative study of acute pulmo-nary embolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;;154:1387-93.

• Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Evaluation of Revised Criteria for Ventilation-Perfusion Scintigraphy in Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Radiology 1994; 193: 103-7.

UdførelsePerfusionsskintigrafiFør sporstoffet trækkes op i sprøjten, rystes hætteglas-set omhyggeligt. Patienten placeres på leje eller i seng i rygleje så plant som muligt og skal helst ligge i 10 min før injektionen. Lige før injektionen bedes patienten hoste et par gange. Der gives 99mTc-MAA langsomt i.v. (over 10-15 sek.) samtidig bedes patienten trække vejret dybt et par gange. Injektionen gives i en perifer vene og sprøjten skylles med isoton natriumklorid for at al aktiviteten kommer ind. Partiklerne i sprøjten skal opblandes og re-suspenderes lige inden injektionen, ved at sprøjten tippes/vendes et par gange. Hvis det er nødvendig at injicere via permanent i.v. adgang, skal der skylles grundigt efter sporstofinjektionen, da præparatet har en tendens til at klæbe til sammenføj-ninger og slanger.Specielt opstår sammenklumpning af partiklerne ved injektion i glukosedrop. Der må aldrig trækkes blod op i sprøjten med sporstof.Ved indikationen lungeemboli bør der udføres SPECT/CT. Planar optagelser kan vælges ved de øvrige indika-tioner.SPECT foretages som 360 graders optagelse. Med 2-hovedet kamera optages 30-60 projektioner per hoved, 5-20 sek. per projektion, matrix 64*64. Sup-plerende lavdosis CT kan foretages med 20-50 mAs. Varighed ca. 12 min.Planar perfusionsskintigrafi foretages siddende eller liggende i 2-8 projektioner med opsamling af500.000 counts i hver projektion. Matrix 128*128 eller 256*256 foreslås. Der foretrækkes LEHR kollimator. Hvis patienten er immobiliseret i sengen kan der evt. optages anteriort samt forreste skråprojektioner (LAO og RAO) og i skråprojektionerne skal adskillelsen mel-lem lungerne kunne skelnes.

81mKrypton-ventilationsskintigrafi:Kan udføres samtidig (foretrækkes) eller succesivt med perfusionsskintigrafien både ved SPECT eller planare optagelser. Sæt slangen fra atmosfærisk luft på kryptongeneratoren og stil manometer på 1 atmosfære. Masken/mundstykke sættes på slangen fra kryptonge-neratoren og derefter foran patientens næse og mund. Masken skal slutte tæt. Anvendes der mundstykke, skal der også bruges næseklemme. Mindst 300 K counts foreslås optaget per statisk projektion

99mTc-ventilationsskintigrafi:Hvis Krypton ikke er til rådighed, kan ventilationsskin-tigrafi foretages med Technegas og 99mTcaerosoler,f.eks 99mTc-DTPA eller 99mTc-albumin kolloid aerosol (Venticoll). Ventilationsskintigrafien udføres før indgift af perfusionstracer i samme projektioner som plan-lagt til perfusionsundersøgelsen. Dette skyldes, at ved 99mTc-inhalation opnås typisk kun en deponering i lungerne på max. 40 MBq, hvorfor ventilationsskinti-

grafien ikke kan udføres umiddelbart efter perfusions-skintigrafien. Ved den efterfølgende perfusionsundersø-gelse skal tælletallet (dosis) over lungerne være mindst 4 gange højere end ved 99mTc-ventilationsskintigrafi-en. Hele undersøgelsen varer ca. ½-1 time.

Lægemidler, aktivitetsmængder og stråledosisLægemidler:99mTc-makroaggregeret albumin (MAA).81m Krypton99mTc-technegas99mTc-DTPA eller Venticoll

Aktivitetsmængder:Voksne:99mTc- MAA: 150 (70–175 ) MBq. (50-70 MBq hos gravide).81m Krypton indåndes (typisk i 1-2 minutter per projek-tion) fra generatorsystem med 600 MBq81Rubidium (på kalibreringstidspunktet). Ved SPECT inhaleres i ca. 12 min. Beregning af den indgivne aktivitetsmængde kan foretages ved hjælp af den for-mel, som findes i generatorens ”Betjeningsforskrift og produktresume”.99mTc-DTPA: 15 (10-20) MBq (ca. 500 MBq placeres i forstøverapparatet).99mTc-technegas: 250 -700 MBqBørn: Se ”Beregning af aktivitetsmængde til børn”.

Effektiv dosis:99mTc-MAA: 2,2 mSv ved referenceaktivitet 200 MBq (11 μSv/MBq)81mKrypton: 0,2 mSv ved referenceaktivitet 6000 MBq (0,027 μSv/MBq)99mTc-DTPA aerosol: 0,8 mSv ved referenceaktivitet 50 MBq (16 μSv/MBq)99mTc-technegas: 0,6 mSv ved referenceaktivitet 40 MBq (15 μSv/MBq)

Fortolkning og svarMistanke om akut lungeemboliPerfusions- og ventilationsfordelingen beskrives. Even-tuelle defekters form, lokalisation (hvilke lapper), antal og størrelse angives. Evt. mismatch mellem perfusion og ventilation beskrives. Er der flere segmentudfald kan omfanget angives med henblik på evt. supplerende ekkokardiografi/tromboly-sebehandling, som overvejes ved > 30% obstruktion. Omfanget skønnes som mindst 5% per segment, dvs ved perfusionsudfald i 7 af 19 segmenter er omfanget > 35% af det samlede tværsnitsareal. Omfanget vurderes mest nøjagtigt med SPECT/CT.

Ved SPECT/CT tolkes forandringerne som lungeemboli, hvis der ses mindst en kileformet mismatchet perfusi-onsdefekt (≥ ½ segment). Jo flere og jo større defekter, jo mere udtalt er lungeembolierne og jo sikrere er diag-nosen. Er der ikke kileformede mismatchede defekter

14

Basisundersøgelser

15

Basisundersøgelser

Denne procedurevejledning er en gennemgang af hovedpunkterne i forbindelse med udførelse af arbejds-test i relation til patienter med iskæmisk hjertesygdom på klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling.Procedurevejledningen er i overensstemmelse med, men kan ikke erstatte de betydeligt mere elaborerede guidelines/retningslinjer, som er udgivet af: (jf. referen-celisten)Dansk Cardiologisk SelskabEuropean Society of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)

Formål og undersøgelsesprincipArbejdstest er en fysiologisk belastning, som kan afdække kardiovaskulær dysfunktion, der ikke ertil stede i hvile. Undersøgelsen udføres sædvanligvis som ”maksimal symptom-limiteret arbejdsbelastning” under kontinuerlig ekg-monitorering og med måling af systolisk blodtryk hvert 2.min.Ved at sammenholde belastning med symptomer og udvikling af blodtryk, hjertefrekvens og ekg vil testen kunne give information om sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom, funktionsniveau og prognose. Kvaliteten af disse informationer afhænger af indika-tion (prætest sandsynlighed), udførelse og tolkning.Arbejdstest er ikke egnet til generel screening af asymptomatiske patienter, ligesom testen ikke er egnet til at udelukke iskæmisk hjertesygdom hos patienter med høj prætest sandsynlighed for sygdommen.I Europa udføres arbejdstest typisk (90%) på ergo-metercykel, men testen kan også gennemføres på gangbånd.

IndikationerDiagnostik af iskæmisk hjertesygdom hos symptomati-ske patienter.

Diagnostik, behandlingskontrol og prognostisk stratifi-cering af patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom, (akut koronar syndrom, post AMI, efter revaskularise-ring og som led i kontrol af medicinsk behandling)

Bestemmelse af funktionsniveau og prognose hos patienter med hjertesvigt arytmi-provokation hos udvalgte patienter

AndreEn mere detaljeret gennemgang og vægtning af indika-tioner ligger uden for disse rammer.

KontraindikationerAkut koronar syndrom eller AMI med ikke stabil tilstand inden for 12 timer hæmodynamisk betydende arytmi/overlednings forstyrrelse eller aortastenose pericarditis, myocarditis, endocarditissvær hjerteinsufficienssvær hypertensionakut sygdomfebrilia

ForberedelseStørre måltider og tobaksrygning bør undgås 2 timer før undersøgelsen.Antianginøs medicinsk terapi ved diagnostisk test: så vidt muligt pause før testen svarende til lægemidlernes virkningsvarighed. Er dette ikke tilfældet gennemføres testen, men testresultat angives med forbehold for den aktu-elle medicinske behandling. Behandling med betablokkere, calciumanta-gonister, nitrater reducerer iskæmiske symptomer og ekg-forandringer.

UdførelseFør testen ses patienten af læge, som vurderer patient og sygehistorie mhp. indikation og eventuel kontrain-dikation. Desuden vurderes hvile-ekg, idet venstresidigt grenblok, udbredte Q-takker, hypertrofimønster og ”digoxin-påvirket” ekg vil begrænse den diagnostiske værdi.Undersøgelsen udføres under en læges ansvar. Lægen er enten tilstede eller kan umiddelbart tilkaldes af personale med praktisk og teoretisk uddannelse til at udføre undersøgelsen.Undersøgelsen finder sted i et dertil indrettet lokale med genoplivningsudstyr og med mulighed for hurtig alarmering.

Protokol:Det tilstræbes at belastningen når sit maksimum 10-15 min. efter start. Som udgangspunkt anvendes en stan-dard belastningsprotokol med start på 25 watt og med 25 watt stigning hvert andet minut indtil udmattelse. Skønnes personen i god form, kan startbelastningen øges til 50 watt, og der kan benyttes en stigningstakt på 50 watt. Varigheden af hvert belast-ningstrin skal i givet fald øges til 3 min. for at opnå steady state på hvert niveau.Under belastning observeres symptomer (angina pecto-ris, dyspnø eller andet), således at arbejdslimiterende årsag kan angives og sammenholdes med objektive fund.

Arbejdstest/arbejds-EKGv/Claus Leth Petersen, ledende overlægeUlrik B. Andersen, overlæge

Bilag 1 Eksempel på svar:

14

RIGSHOSPITALET Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin CPR.nr.: xxxxxx-xxxx

Navn: zzzzz

Afd.: 4000 Lungeskintigrafi

Indikation: Spontant opståede lungeembolier feb. 2008. Ved kontrol efter 1 år blev der påvist persisterende lungeperfusionsdefekter i såvel hø. som ve. lunge. Ny kontrol mhp. fortsat indikation for AK-behandling.

151 MBq Tc-99m MAA01-1-2010 injiceres i.v. mhp. lungeperfusionsskintigrafi Der inhaleres 6000 MBq 81m-Kryptonmhp. lungeventilationsskintigrafi

Beskrivelse:Der er foretaget SPECT/lavdosis-CT, som viser 2 mindre kileformede perfusionsdefekter i hø. lunge, henholdsvis i overlap og mellemlap. Ligeledes ses i ve. lunge en mindre subsegmentær perfusionsdefekt. Ventilationen er jævn. Sammenholdt med lungeskintigrafi 08.02.08 er disse defekter betydeligt regredierede og flere andre defekter kan ikke genfindes på dagens undersøgelse. Lav-dosis CT viser ingen tydelige forandringer.

Konklusion:Fortsat 3 mindre perfusionsdefekter (2 i hø. lunge og 1 i ve. lunge), der er dog betydelig regression i forhold til lungeskintigrafi fra 08.02.08. xx/yy/zzz 01-10-2010

16

Basisundersøgelser

17

Basisundersøgelser

Ekg:Der benyttes 12 afledninger. Ekstremitetselektroderne placeres ved basis af ekstremiteterne. Prækordiale afledninger placeres standardmæssigt.Ekg-monitorering: kontinuerlig mhp. arytmi.Ekg-udskrift: med papirhastighed 25 mm/sek. udskri-ves ekg før belastning, under belastning på hvert belastningstrin, ved arbejdsophør og hvert 2. min. i den efterfølgende 6 min. hvileperiode i liggende stilling.

Blodtryk:Systolisk og diastolisk blodtryk måles før testen. Under testen måles systolisk blodtryk i det sidste minut i hver belastningsperiode samt ved belast-ningsophør.

Afslutning af test:Det tilstræbes at patienten opnår individuel maksimal belastning, dvs. at patienten afslutter testen på grund af symptomer (udmattelse, dyspnø, angina eller andet).Testen afsluttes af personalet, ved:Blodtryksfald ≥ 20 mmHg.Symptomatisk eller hæmodynamisk betydende arytmi.ST-forskydning > 3 mm.

Komplikationer:Komplikationer er meget sjældne. Afhængig af under-søgelsespopulation kompliceres arbejdstest med AMI, behandlingskrævende arytmi eller død hos 1/2.500 – 10.000 undersøgelser. Størst risiko ses i forbindelse med test af patienter tidligt efter akut myokardiein-farkt og hos patienter mistænkt for arytmi.

Fortolkning og svarEn forudsætning for at en diagnostisk test kan være konklusiv er at 85% af den for personen maksimale hjertefrekvens er opnået. Hos ældre udsiger manglende pulsstigning ved stigende belastning dog høj risiko for koronare events.

Følgende testresultater skal altid angives og kommenteres:sandsynlighed for myokardieiskæmi (lav, intermediær, høj) baseret på symptomer, ekgforandringer og evt. blodtrykrespons arbejdskapacitet (estimeret maksimal iltoptagelse i ml/kg/min)kardiovaskulært respons, herunder om den for personen maksimale hjertefrekvens er opnået, og om tryk-frekvensproduktet er normalt (mål for det kardiale arbejde >30.000)Se i øvrigt vedlagte eksempel.

Referencer• Vejledende retningslinjer for klinisk arbejdstest i

relation til iskæmisk hjerte-sygdom. Dansk Cardio-logisk Selskab, 2002.

• Guidelines for cardiac exercise testing. ESC Work-ing Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography. European Heart Journal 1993;14:969-88.

• ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92.

Bilag 1 Eksempel på svar

18

18

Basisundersøgelser

19

Basisundersøgelser

ForberedelseMedicin:Forud for hvileundersøgelsen ingen begrænsninger, nogle anvender rutinemæssigt nitroglycerin 10-15 minutter før injektion af sporstoffet. Dette er specielt vigtigt ved tvivl om myokardiets levedygtighed.

Forud for belastningsundersøgelsen bør der så vidt muligt holdes pause med antianginøs medicin, især betablokkere. Pausen afhængig af stoffernes virknings-varighed: og risiko/ubehag for patienten ved pausen.• for betablokkere i reglen ca. 24 timer, for enkelte

betablokkere adskillige dage• nitroglycerin 1 time• virkningen af adenosin/dipyridamol ophæves ved

indtagelse af metyl-• xantiner (teofyllin, koffein og teobromin), der

findes i kaffe, te, kakao,• chokolade og coca-cola. Patienterne må derfor ikke

indtage sådanne• drikkevarer/fødeemner i 12-18 timer forud for

undersøgelsen

UdførelseSædvanligvis udføres belastningsundersøgelsen først, idet man kan undlade hvileundersøgelsen, hvis belast-ningsundersøgelsen er "sikkert" normal.• vedr. udførelse af arbejdstest, (se arbejdstest/

arbejds-ekg.).• det tilstræbes, at det radioaktive sporstof injiceres

1-2 minutter inden belastningen ophører• vedr. udførelse af adenosin-, dipyridamol- og

dobutamin-belastning:• se bilag 2, 3 og 4

Gammakameraundersøgelsen bør så vidt muligt udføres som:• to-dages protokol inden for et interval på højst 1-2

uger. Anvendes undtagelsesvis endagsprotokol, fore-trækkes det, at belastnings-undersøgelsen udføres først, således at hvileundersøgelsen evt. kan undla-des og en større stråledosis dermed undgås

Der anvendes high resolution, lav-energi kollimator og cirkulær eller elliptisk rotation.

Optagelsen kan suppleres med transmissionsscan-ning mhp. attenuation-scatter korrektion, enten med gamma-emitter, for eksempel 153Gadolinium, eller med lavdosis CT-scanning. De fleste anbefaler i det mindste hvileundersøgelsen optaget ekg-gated.

Kamera-optagelsen begynder 30-60 minutter (eller senere) efter injektion af sporstof. Sædvanligvis gen-nemføres optagelsen i 32 eller 64 trin, enten kontinu-erligt eller ”step-and-shoot”. Den samlede optagetid bør vare 15-39 minutter, afhængig af tælletal og antal

kamerahoveder. Undersøgelsens tekniske kvalitet kontrolleres for bevægeartefakter, interfererende ”hot spots” mv., inden patienten forlader afdelingen, da optagelsen i givet fald må gentages.Udføres optagelsen gated, anvendes i reglen 8 frames (eller ”bins”), med stor RR-interval tolerance, men vur-dering af perfusionen er det primære formål i forhold til vurdering af kontraktilitet og vægbevægelsen og væg-fortykkelse.Udførelse af transmissionsscanning følger kameraets instruktion.

Lægemiddel, aktivitetsmængder og stråledosisLægemidler:99mTc-mærket sestamibi (Cardiolite) eller 99mTc-mærket tetrofosmin (Myoview).

Aktivitetsmængder:Voksne, to-dages protokol: 600-900 MBq ved hver undersøgelse.Voksne, en-dags protokol: Anvendes undtagelsesvist en-dags protokol, bør aktivitetsmængden være 400-500 MBq til første undersøgelse og tre gange så høj ved anden undersøgelse.

Børn: se ”Beregning af aktivitetsmængde til børn”

Effektiv dosis:Sestamibi: 8,5 μSv/MBq.Tetrofosmin: 7,5 μSv/MBq.

Fortolkning og svarBeskrivelsen skal informere om• belastningens forløb (arbejdstest/farmakologisk

belastning)• eventuelle perfusionsdefekters lokalisation (i hvil-

ken del af venstre ventrikel: og sværhedsgrad ved hvileundersøgelsen, ved belastningsundersøgelsen samt grad af reversibilitet)

Konklusionen bør• tage stilling til det eller de kliniske spørgsmål, der

er stillet• fortælle, om der er tale om reversible forandringer,

det er næsten altid det væsentlige spørgsmål• oplyse om helt eller delvist irreversible perfusions-

defekter, og i hvilke områder af venstre ventrikel• hvis undersøgelsen er udført ekg-gated, informe-

res om venstre ventrikels EF og evt. om regionale abnormiteter

• hvor undersøgelsen af den ene eller anden grund er belastet af et teknisk problem, for eksempel bevægeartefakt, attenuation eller scatter, kommen-teres dette. Hvis undersøgelsen ikke har optimal kvalitet, bør konklusionen udtrykkes med dertil svarende forbehold

FormålAt undersøge blodgennemstrømningen i venstre ven-trikels myocardium i hvile og under belastning med henblik på ændringer i dens koronarperfusion som følge af stenose/-okklusion.

UndersøgelsesprincipEt radioaktivt 99mTc-mærket sporstof indgives i.v. i hvile og under belastning ("stress"), hvor koronarper-fusionen antages at være maksimalt eller væsentligt forøget. Belastningen kan foregå som:• arbejdsforsøg• farmakologisk koronardilatation med adenosin

eller dipyridamol• kombination af arbejdsforsøg og farmakologisk

vasodilatation• farmakologisk, sympatomimetisk stimulation med

dobutamin (med evt. supplerende atropinindgift)

Sporstoffets optagelse og retention i venstre ventri-kels myocardium afspejler koronarper-fusionen, som vurderes ud fra tomografisk gammakamera optagelse og visuel såvel som semikvantitativ analyse. Optagelsen udføres sædvanligvis med ekg-trigning ("ekg-gated"), herved kan venstre ventrikels uddrivningsfraktion (ejection fraction, EF) og regional vægbevægelse og systolisk vægfortykkelse bedømmes.

Generelt foretrækkes arbejdstest som belastning, fordi arbejdskapacitet og symptomer under fysisk arbejds-belastning giver væsentlige oplysninger. Men farmako-logisk belastning, gerne suppleret med submaksimal arbejdsbelastning, anvendes ofte, idet konklusivt arbejdsforsøg ikke kan gennemføres hos mange af de henviste patienter. Desuden bruges farmakologisk belastning hos patienter med venstresidigt grenblok, hvor hjertefrekvensstigning giver tolkningsproblemer ved skintigrafien.

Indikationer• diagnostik hos patienter især med middel sandsyn-

lighed for iskæmisk hjertesygdom, f.eks.atypiske brystsmerter og suspekte ekg-forandringer ved arbejdstest, ekg-forandringer i hvile som gør iskæ-miske ekg-forandringer vanskelige eller umulige at bedømme, typiske brystsmerter ved normalt eller inkonklusivt arbejds-ekg mm.

• kontrol af iskæmisk hjertesygdom• hvor koronararteriografi giver tvivl om hæmodyna-

misk betydning af påvist stenose

• mistanke om stum iskæmi• tvivl om effekt eller recidiv efter revaskularisering• diagnostik af "viable" myocardium (mistanke om

"hibernation", "stunning")• mistanke om akut koronar syndrom / ustabil

angina pectoris

KontraindikationerHvileundersøgelse: Kun relative kontraindikationer:

• arytmier: dysreguleret atrieflimren/flagren; paroksystiske supraven-trikulære og ventrikulære takykardier

• akut febersygdom, endocarditis, myocarditis

Arbejdstest: Ud over dennes almindelige kontra-indikationer :• venstresidigt grenblok (i stedet udføres farmakolo-

gisk vasodilatation uden arbejdsbelastning)

Adenosin- og dipyridamolbelastning med eller uden arbejde:• de samme som under arbejdstest• svær kronisk obstruktiv lungesygdom med udtalt

bronkospasme• 2. og 3. grads blok (sinoatrialt eller atrioventriku-

lært)• svær arteriel hypotension• mistanke om cerebral iskæmi• dipyridamol-indtagelse inden for de sidste 24 timer• for dipyridamol: Dipyridamol allergi – her anven-

des adenosin

Dobutamin-belastning (inkl. atropinindgift):• de samme som under arbejdsforsøg.• beta-blokker behandling relativ kontraindikation

(kan gennemføres uden risiko for patienten, men testen bliver eventuelt ikke konklusiv pga. mang-lende pulsrespons)

• glaukom: atropin kontraindiceret

Graviditet og amning: se nedenfor.

Graviditet og amningGraviditet:Hvis kvinden er gravid, bør alternative undersøgelses-metoder uden anvendelse af ioniserendestråling overvejes.Amning:Ammepause ikke nødvendig.

Myokardieskintigrafiv/Philip Hasbak, overlæge

20

Basisundersøgelser

21

Basisundersøgelser

Med svaret bør altid følge snitbilleder, evt. "polar plots"/"bull's eye" billeder med eller uden "blackout" defekter (sammenligning med referencepopulation), evt. billeder af vægbevægelsesmønster og evt. 3-D afbildninger. Se eksempel på svar, bilag 1a og 1b. Det er væsentligt, at der er overensstemmelse mellem beskrivelse og konklusion på den ene side og medføl-gende billeder på den anden side. Hvis der konklude-

res anderledes end sv.t. det umiddelbare indtryk fra billederne, bemærkes dette i svaret.

ReferencerHesse B, Tägil K, Cuocolo A et al.: EANM/ESC procedu-ral guidelines for myocardial perfusionimaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Imag 2005;32:855-97.

Eksempel på svar Bilag 1

Indikation: Kendt iskæmisk hjertesygdom, AMI 2007. Inkonklusiv arbejdstest grundet insufficient belastning. Type II diabetes. Hvile Dato Belastning Dato Dosis (MBq) Tc-99mCardiolite 768 696 Før hvileundersøgelsen: Nitroglycerin 0,50 mg Belastningsundersøgelsen: Adenosin (dosis 0,140 mg/kg/min. i 6 min) + cykel Puls, BT, belastning, brystsmerter Se ekg-udskrift Venstre ventrikel EF (i hvile) 0,58 Bemærkninger i øvrigt: Medfølgende snitbilleder i ”short axis”, vertikal og horisontal længdeakse. Konklusion: Reversibel iskæmi i inferolateralvæggen medinddragende apexregionen. Ingen tegn til irreversible forandringer. NN/xx

23

25

Dipyridamol-injektion Bilag 3 Dosis: 0,56 mg/kg legemsvægt, injiceret gradvist over 4 minutter. Under injektionen kontrolleres patienten for blodtryksfald (hvis blodtrykket falder til <90 mm Hg, bør injektionen afbrydes. Det radioaktive sporstof injiceres 2-3 minutter efter afsluttet dipyridamo-lindgift, eller hvis stressundersøgelsen må afbrydes af anden grund (angina, arytmi etc.) Udtalte brystsmerter eller andre bivirkninger (a-v eller s-a blok, bronkospasme mm.) kan i reglen standses ved theophylamin 110 mg, givet langsomt over 1 minut, som dog meget nødigt skal gives tidligere end 2 minutter efter sporstofinjektion. Theophylamin kan gentages ved behov. Der kan evt. suppleres med nitroglycerin ved udtalt angina.

25

Dipyridamol-injektion Bilag 3 Dosis: 0,56 mg/kg legemsvægt, injiceret gradvist over 4 minutter. Under injektionen kontrolleres patienten for blodtryksfald (hvis blodtrykket falder til <90 mm Hg, bør injektionen afbrydes. Det radioaktive sporstof injiceres 2-3 minutter efter afsluttet dipyridamo-lindgift, eller hvis stressundersøgelsen må afbrydes af anden grund (angina, arytmi etc.) Udtalte brystsmerter eller andre bivirkninger (a-v eller s-a blok, bronkospasme mm.) kan i reglen standses ved theophylamin 110 mg, givet langsomt over 1 minut, som dog meget nødigt skal gives tidligere end 2 minutter efter sporstofinjektion. Theophylamin kan gentages ved behov. Der kan evt. suppleres med nitroglycerin ved udtalt angina.

Adenosin-infusion Bilag 2

Dosis: 0,14 mg/kg/min, givet som i.v. infusion over 4-6 minutter med infusionspumpe. Ved mistanke om risiko for væsentlige bivirkninger kan dosis i første ½-1 minut halveres. Bivirkninger reduceres i reglen markant, hvis der kombineres med et vist fysisk arbejde, gerne påbegyndt ½-1 minut før adenosin-infusion.

Under adenosin-infusionen kontrolleres patienten for blodtryksfald (hvis blodtrykket falder til <90 mm Hg, bør infusionen afbrydes). Det radioaktive sporstof injiceres (hvis der injiceres via samme i.v. adgang er det vigtigt at undgå at øge adenosin-infusionshastigheden pga. bolusinjektion!), når adenosin-infusionen har varet i 3-4 minutter, der fortsættes om muligt med endnu 2 minutters adenosin-infusion. Hvis infusionen må afbrydes af anden grund (svær arytmi etc.), må det overvejes om det er meningsfyldt at injicere sporstoffet, da adenosins halveringstid i blodbanen er under ½ minut. Udtalte brystsmerter eller andre bivirkninger (a-v eller s-a blok, bronkospasme mm.) plejer at svinde inden for ½-1 minut efter infusionens ophør.

24

Adenosin-infusion Bilag 2

Dosis: 0,14 mg/kg/min, givet som i.v. infusion over 4-6 minutter med infusionspumpe. Ved mistanke om risiko for væsentlige bivirkninger kan dosis i første ½-1 minut halveres. Bivirkninger reduceres i reglen markant, hvis der kombineres med et vist fysisk arbejde, gerne påbegyndt ½-1 minut før adenosin-infusion.

Under adenosin-infusionen kontrolleres patienten for blodtryksfald (hvis blodtrykket falder til <90 mm Hg, bør infusionen afbrydes). Det radioaktive sporstof injiceres (hvis der injiceres via samme i.v. adgang er det vigtigt at undgå at øge adenosin-infusionshastigheden pga. bolusinjektion!), når adenosin-infusionen har varet i 3-4 minutter, der fortsættes om muligt med endnu 2 minutters adenosin-infusion. Hvis infusionen må afbrydes af anden grund (svær arytmi etc.), må det overvejes om det er meningsfyldt at injicere sporstoffet, da adenosins halveringstid i blodbanen er under ½ minut. Udtalte brystsmerter eller andre bivirkninger (a-v eller s-a blok, bronkospasme mm.) plejer at svinde inden for ½-1 minut efter infusionens ophør.

24

22

Basisundersøgelser

23

Basisundersøgelser

FormålMåling af det distale, systoliske blodtryk på undereks-tremiteterne mhp. at vurdere perifer arteriel insuf-ficiens.

UndersøgelsesprincipStrain-gauge-princippet:Det distale, systoliske blodtryk måles non-invasivt med strain-gauge (strækføler) pletys-mografi, en metode som bygger på registrering af volumenændringer. En strain-gauge er en tynd hul elastik indeholdende kviksølv. Ved måling af ændringer i den elektriske modstand i strain-gaugen kan selv små volumen-ændringer regi-streres. Med blodtryksmanchetten afbrydes blodstrøm-men i arterierne svarende til manchettens placering, hvorefter manchettrykket gradvist reduceres. Når det systoliske blodtryk netop overstiger det eksterne tryk, vil blodet strømme til det nedenfor manchetten lig-gende væv og øge vævets volumen som registreres med strain-gaugen.

Doppler-princippet:Når ultralyd med en given frekvens sendes ned gen-nem et væv, vil noget af lyden reflekteres. Hvis ultraly-den rammer noget i bevægelse (for eksempel blod), vil den reflekterende lyd have ændret frekvens som kan registreres (Doppler-effekt).

Indikation• vurdering af graden af arteriel insufficiens, evt. før

og efter belastning på gangbånd• vurdering af sandsynlighed for opheling af sår på

fod og tæer

KontraindikationIngen.

ForberedelseIngen.

UdførelseUndersøgelsen udføres med patienterne hvilende i liggende stilling. Hvis fødderne føles kølige opvarmes de i fodbad. Der måles blodtryk auskultatorisk i begge overarme flere gange undervejs, til senere beregning af ankel/tå-index. Der monteres specielle blodtryksman-chetter på ankel og 1.tå.Distalt for blodtryksmanchetten placeres en strain-gauge (tynd hul elastik fyldt med kviksølv). Ved måling af ændringer i den elektriske modstand i strain-gaugen

kan selv små volumenændringer registreres. Med blod-tryksmanchetten afbrydes blodstrømmen i arterierne sv.t. manchettens placering, hvorefter manchettrykket gradvist reduceres. Når det systoliske blodtryk netop overstiger det eksterne tryk vil blodet strømme til det nedenfor manchetten liggende væv og øge vævets volumen som registreres med strain-gaugen. Der startes med måling af tåtryk og hvis dette er >10 mmHg benyttes samme strain-gauge til ankelmåling, ellers bruges strain-gauge om forfoden. For hver 10 mmHg tryksænkning markeres dette automatisk på kurven. Der foretages mindst to trykmålinger på hvert niveau, der ikke må variere mere end 10%, ellers udføres yder-ligere målinger. Hvis det ikke er muligt at måle noget tryk, anbringes patienten med eleveret hovedgærde og målingen gentages.

Trykaflæsning: det systoliske tryk aflæses på kurverne i det punkt hvor kurven afviger fra basislinjen, obser-vation af farveskift på tå/fod supplerer undersøgelsen. Ved ødem af forfod samt tåtryk <10 mmHg, kan sup-pleres med ultralyd Doppler registrering af blodgen-nemstrømning i a. tibialis posterior samt a. dorsalis pedis til bestemmelse af ankeltryk. Det højest registre-rede tryk hvor der kan høres Dopplersignal svarer til det systoliske tryk på ankelniveau.

Fortolkning og svarDe absolutte gennemsnitsværdier for ankel- og tåtryk samt ankel/tå index (forhold mellem distalt tryk og systolisk armblodtryk) angives i et skema. Værdierne kan også tegnes grafisk. Et ankel/arm index på < 0,9 er tegn på perifer arteriel insufficiens. Nederste normale grænseværdi sammenholdt med et normalmateriale bestående af 45 til 58 årige er for ankeltryk lig med det systoliske armblodtryk og for tåtryk: systolisk armblod-tryk -37 mmHg.For personer over 60 år er nedre normalgrænse for ankeltryk: systolisk armblodtryk -15 mmHg og for tåtrykket: systolisk armblodtryk -77 mmHg.Ved absolutte ankeltryk under 50 mmHg og/eller på tåniveau under 30 mmHg er der dog under alle omstændigheder tale om kritisk iskæmi.

Referencer• Nicolaides AN, Carter CA. Basic and practical

aspects of peripheral arterial testing and role of pressure measurements. In: Eugene F Bernstein. 4 Ed. Vascular diagnosis. St. Louis 1993, Mosby-Year Book, Inc.

Distalt systolisk blodtryk på under-ekstremiteternev/Lene Rørdam, overlæge, dr. med. og Bo Zerahn, overlæge

26

Dobutamin-infusion, med atropin Bilag 4

Dobutrex-opløsning: 12,5 mg/ml, givet som i.v. infusion med infusionspumpe. Der tilsættes

0,04 ml/kg legemsvægt dobutrex (=0,5 mg/kg), (i alt ca. 2-4 ml) 50 ml NaCl – 0,9%

10 µg/kg/min. i 3 minutter 1 ml/min. 60 ml/time 20 - 2 ml/min. 120 ml/time 30 - 3 ml/min. 180 ml/time 40 - 4 ml/min. 240 ml/time Hvis max. puls ikke er nået, suppleres med atropin (0,25 mg i.v. bolus x 1-2) ved afslutningen af de 3 minutter på 40 µg/min. henholdsvis 2 minutter senere under fortsat max. dobutamin-infusion (i alt max. 6-7 min. infusion på max. trin). Under infusionen kontrolleres patientens ekg for arytmi, og hjertefrekvens og blodtryk kontrolleres med henblik på registrering af stigning i hjerte-frekvens til ønsket, alderskorrigeret maksimum og stigning i puls-blodtryks-produktet. I reglen stabiliseres det hæmodynamiske respons efter 2-3 minutters infusion på hvert trin. Det radioaktive sporstof injiceres (hvis der injiceres via samme i.v. adgang er det vigtigt at undgå at øge dobutamin-infusionshastigheden pga. bolusinjektion!), når den ønskede hjertefrekvens er opnået, eller hvis stress-undersøgelsen må afbrydes af anden grund (angina, arytmi etc.) Udtalte brystsmerter plejer at svinde inden for 1 minut efter infusionens ophør da dobutaminets halveringstid i blodbanen er under 1 minut. Kan behandles med betablokkere i.v. eller nitroglycerinpræparat ved persisterende smerter. Livstruende arytmi, som ikke svinder umiddelbart ved at afbryde infusionen, kan behandles med beta-blokker f.eks. Seloken (1 mg/ml) i.v.; indtil 5 mg langsomt (1-2 ml/min)

24

Basisundersøgelser

25

Basisundersøgelser

• Feringa HH, Bax JJ et al. The long-term prognostic value of the resting and postexercise anklebrachial index. Arch Intern Med 2006; 166: 529-535.

• Arveschoug AK, Vammen B, et. al. Reference data

for distal blood pressure in healthy elderly and middle aged individuals measured with the strain gauge technique. Part I: Resting distal blood pres-sure. Scand J Clin Lab Inv 2008, 68: 249-253.

FormålAt måle hudens perfusionstryk mhp. at bestemme amputationsniveau og vurdere mulighed for sårheling.

UndersøgelsesprincipperDen dominerende faktor for heling af sår og i særdeles-hed amputationssår er blodcirkulationen i huden. Med kendskab til hudperfusionstrykket kan man vurdere chancerne for sårheling. Det lokale hudperfusionstryk ligger tæt på det diastoliske blodtryk i samme område.Hudperfusionstrykket kan måles med flere forskellige teknikker, hvoraf vi her vil beskrive isotopudvaskning og fotocelleteknik.Gold standard for vurdering af hudperfusionstryk er isotopudvaskningsmetoden. Vurdering af hudperfusi-onstryk med fotocelleteknik er dog tilstrækkelig sikker ved hudperfusionstryk over 40 mmHg. Med fotocelle-teknik er der en tendens til at undervurdere hudperfu-sionstrykket især ved lave værdier.Det skal understreges at hudperfusionstrykket udeluk-kende udtrykker noget om sårhelingspotentiale på baggrund af hudens blodforsyning og intet om andre faktorer af betydning for primær sårheling (infektion, ernæringstilstand etc.).

Indikation• præoperativ vurdering af helingsmulighed efter

crus amputation• vurdering af mulighed for sårheling distalt på UE• vurdering af graden af arteriel insufficiens, når der

ikke kan udføres• valid distal blodtryksmåling

Kontraindikation• Graviditet og amning, se nedenfor (isotopudvaskning).• Ingen. Dog kan undersøgelsen vanskelig-/umulig-

gøres ved ødemer eller• hyperpigmentering i måleområdet (fotocelleteknik).

Graviditet og amningGraviditet:Hvis kvinden må betragtes som gravid og undersøgel-sen nødigt udsættes, bør man overveje at reducere den indgivne aktivitetsmængde til 40 MBq eller mindre.

Amning:Ammepause 24 timer ved 100 MBq.

ForberedelseFor at få det optimale udbytte af undersøgelsen er det mest hensigtsmæssigt at undersøgelsen udføres umid-

delbart præoperativt, således at hudperfusionen ved undersøgelsestidspunktet svarer bedst muligt til det postoperative niveau. Patienten bør være normohydre-ret og ordentlig smertedækket.

UdførelseIsotopudvaskning:Patienten undersøges hvilende i liggende stilling. Der anlægges et intrakutant depot (ca. 0.1 ml) af 99mTc-pertechnetat tilsat histamin (maksimal kardilatation), eventuel kontaminering uden på huden fjernes. Depo-tet anbringes 10 cm distalt for knæets ledlinie over m. tibialis anterior (hvis indikationen er helingsmulighed ved crusamputation). Der anbringes herefter en man-chet over depotet. Udvaskningen af radioaktiviteten fra depotet registreres ved stigende manchettryk. Det man-chettryk, der stopper blodets udvaskning af isotopen, svarer til hudens perfusionstryk. Under undersøgelsen måles armblodtryk flere gange. Målingen kan også foretages andre steder, for eksempel ankel eller forfod.

Fotocelleteknik:Patienten undersøges hvilende i liggende stilling. Ved anvendelse af en lyskilde med monokromatisk lys og en fotocelle monteret sammen i en enkelt probe regi-streres det farveskift i huden, der skyldes ændringer i blodfylden, idet lyset reflekteres af hæmoglobinets røde farve. Ved at placere proben under en blodtryks-manchet der blæses op til over det lokale systoliske tryk tømmes kapillærnettet i huden for blod. I forbin-delse med langsom udluftning af manchetten registre-res farveskiftet i huden som et elektrisk signal.Proben fikseres med tape på huden (det er vigtigt at proben placeres over bløddele). En blodtryksmanchet placeres oven på proben og pumpes op til et tryk, der ligger over det systoliske tryk. Herefter sænkes trykket under gradvis udluftning af manchetten og hudper-fusionstrykket aflæses på kurveforløbet efter samme princip mht. fortolkning af kurveforløb som ved strain-gauge måling af det distale systoliske arterietryk (se dette). Målingen gentages så der sikres en reproducer-barhed på 10 mmHg eller mindre.

Lægemiddel, aktivitetsmængder og stråledosisLægemiddel:99mTc-pertechnetat.

Aktivitetsmængder:Voksne: 100 MBq, noget afhængig af udstyrets tælleef-fektivitet.Børnedosis: se ”Beregning af aktivitetsmængde til børn”,

Måling af hudperfusionstrykv/Lene Rørdam, overlæge, dr. med. og Bo Zerahn, overlæge

Bilag 1 Eksempel på svar

29

26

Basisundersøgelser

27

Basisundersøgelser

Effektiv dosis:Effektiv dosis 10 μSv/MBq (ved hurtig optagelse i blodbanen).

Svar og tolkning:Ved et hudperfusionstryk under 20 mmHg er der lav sandsynlighed for sårheling (ca. 20%). Ved et tryk på over 40 mmHg er der gode muligheder for sårheling. Se i øvrigt vedlagte eksempel, bilag 1.

Referencer• Holstein P, Lassen NA: Assesment of safe level of

amputation by measurement of skin blood pres-sure. In Rutherford R et al, eds: Vascular surgery, Philadelphia, 1977, Saunders.

• Holstein P et al.: Skin perfusion pressure on the legs measured as the external pressure required for skin reddening after blanching: a photo-electric technique compared to isotope washout. Scand J Clin Lab Inv 1980; 40: 535-43

• Holstein P et al.: Skin perfusion pressure measured by isotope wash out in legs with arterial occlusive disease, Clin Physiol 1983;3:313-24.

• Yamada T et al.: Clinical reliability and utility of skin pressure measurements in ischemic legs – Comparison with other non-invasive diagnostic methods J Vasc Surg, 2008; 47: 318-23

FormålKvantitativ vurdering af den samlede nyrefunktion, (bestemmelse af den glomerulære filtrationshastighed, GFR).

UndersøgelsesprincipVed intravenøs injektion af en kendt mængde indikator (51Cr-EDTA/99mTc-DTPA) er det muligt at bestemme stoffets plasmaclearance, såfremt faldet i plasmakon-centrationen følges i så lang tid, at hele arealet under plasmakurven kan bestemmes. Den totale plasma-clearance er forholdet mellem den indgivne indikator-mængde og arealet under plasma-koncentrationskur-ven. Såfremt udskillelsen fra organismen udelukkende foregår gennem nyrerne og den anvendte indikator behandles som et filtrationsstof, vil den bestemte plasmaclearance være identisk med den glomerulære filtrationshastighed.51Cr-EDTA og 99mTc-DTPA opfylder tilnærmelsesvis kra-vene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase på godt et par timer vil udskillelsen foregå monoekspo-nentielt. Koncentrationstidsintegralet af den mono-eksponentielle kurve er dog lavere end den faktiske plasmakurve, hvilket medfører, at den på denne måde bestemte clearance, overestimerer GFR. Der kompense-res empirisk for dette. En forudsætning er, at patienten er i steady state. Med metoden kan GFR bestemmes uden urinopsamling. (Ved tilstedeværelse af ascites eller betydelige ødemer, bør dog anvendes renal 51Cr-EDTA-clearance).Herudover henledes opmærksomheden på, at GFR er påvirkelig af menstruationscyklus, indtagelse af større proteinrige måltider, væskerestriktion, tobaksrygning og fysisk aktivitet, hvorfor undersøgelsesomstændighe-derne bør standardiseret mest muligt ved undersøgel-sen. Nyere undersøgelser tyder dog på, at dette ikke er specielt kritisk.

Indikationer• Udredning og kontrol ved nyresygdomme og urin-

vejslidelser.• Sammen med renografi kontrol af behandling før

evt. kirurgiske indgreb på nyrer og urinveje.• Kontrol i forbindelse med organtransplantation

og under behandling med potentielt nyretoksiske farmaka, herunder kemoterapi.

KontraindikationIngen.Graviditet og amning, se nedenfor.

Graviditet og amningGraviditet:

Undersøgelse af gravide er ikke kontraindiceret.

Amning:Ammepause ikke nødvendig.

ForberedelseIngen speciel forberedelse, således ikke krav om at patienter faster eller tørster. Patienter bør tilbydes væskeindtagelse efter behov under undersøgelsen. Da tobaksrygning påvirker GFR bør patienterne ikke ryge forud for eller under undersøgelsen. Fysisk aktivitet påvirker GFR, hvorfor patienterne bør forholde sig i ro i de timer undersøgelsen sædvanligvis varer (ved 24-timers undersøgelse kan patienterne tillades almin-delige daglige aktiviteter).Toiletbesøg tillades.

Lægemidler, aktivitetsmængder og stråledosisLægemidler:51Cr-EDTA eller 99mTc-DTPA.

Aktivitetsmængder og injektionsvolumina:Voksne: 51Cr-EDTA : 3,7 MBq. Ved nedsat GFR (<30 ml/min, eller forhøjet serum-kreatinin) kan reduceret dosis anvendes: 2-3 MBq. Minimumvolumen 1,0 ml.99mTc-DTPA: 75 MBq. Ved nedsat GFR (<30 ml/min, eller forhøjet serum-kreatinin) kan reduceret dosis anvendes: 50 MBq. Minimumvolumen 1,0 ml.Børnedosis: se afsnittet ”GFR hos børn”, side 53.

Effektiv dosis:99mTc-DTPA: 4,9 μSv/MBq.51Cr-EDTA: 2,0 μSv/MBq.

Fortolkning og svarGFR varierer med køn, alder og legemsstørrelse, hvorfor den udtrykkes som normeret værdi i forhold til standard legemsoverflade (1,73 m2). Svarafgivelsen indtegnes på svarskema, se eksempel, se bilag 1.

Fejlkilder:• Spild ved kvantitativ injektion.• Mangelfuld vejning af sprøjte.• Subkutan injektion.• Manglende skift af trevejshane hos patienter, der

har fået taget blodprøve af samme venflon som til injektion.

• Infusion og transfusion mellem tidspunkt for trace-rinjektion og blodprøvetagning

• Ødemer og ascites (udføres som renal clearance med urinopsamling).

Måling af GFR/“clearance”v/Jens H. Henriksen, professor, specialeansvarlig overlæge, dr. med.Inge-Lis Kanstrup, ledende overlæge, dr. med.

Eksempel på svar Bilag 1

33

Eksempel på svar Bilag 1

33

28

Basisundersøgelser

29

Basisundersøgelser

Undersøgelsestyper:• GFR, flere plasmaprøver, side 46.• GFR, enkelt plasmaprøve, side 48.• GFR med urinopsamling: renal plasma clearance,

side 49.• GRF hos børn, side 51.

Referencer• Brøchner-Mortensen J. Current status on assess-

ment and measurement of glomerular filtration rate. Clin Physiol 1985;5:1-17.

• Henriksen JH, Brøchner-Mortensen J, Malchow-Møller A, Schlichting P. Over-estimation of glome-rular filtration rate by single injection [51Cr]EDTA plasma clearance determination in patients with ascites. Scand J Clin Lab Invest. 1980;40:279-84.

• Paaby P, Brøchner-Mortensen J, Fjeldborg P, Raffn K, Larsen CE, Møller-Petersen J. Endogenous over-night creatinine clearance compared with 51Cr-EDTA clearance during the menstrual cycle. Acta Med Scand 1987;222:281-4.

• Brøchner-Mortensen J, Freund LG. Reliability of routine clearance methods for assessment of glome-rular filtration rate in advanced renal insufficiency. Scand J Clin Lab Invest 1981;41: 91-7.

• Kamper AL, Nielsen SL. 51Cr-EDTA plasma clea-rance in severe failure determined by one plasma sample. Scand J Clin Lab Invest 1989,49:555-9.

• Kotzerke J, Burchert W, Wiese H, Smekal UV, Hundeshagen H. Limitations of clearance determi-nation using the single sample distribution volume method. Eur J Nucl Med 1992; 19:19-24.

• Itoh K, Tsushima S, Tsukamoto E, Tamaki N. Accuracy of plasma sample methods for determina-tion of glumerular filtration rate with 99m-Tc-DTPA. Ann Nucl Med 2002; 16:39-44.

• Bird NJ, Henderson BL, Lui D, Peters M. Time to complete mixing for the measurement of glu-merular filtration rate from single bolus plasma 51Cr-EDTA clearance. Nucl Med Commun 2004; 25:393-8.

• Grewal GS, Blake GM. Reference data for 51Cr-EDTA measurements of the glomerular filtration rate derived from live kidney donors. Nucl Med Commun. 2005;26:61-5.

• Piepsz A, Tondeur M, Ham H. Revisiting normal 51CR-ethylenediaminetetraacetic acid clearance values in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:1477-82.

• Medeiros FSR, Sapienza MT, Prado ES, Agena F, Shimizu MHM et al. Validation of plasma clearance of 51Cr-EDTA in adult renal transplant recipients: comparison with inulin renal clearance. Transpl Int 2009; 22:323-31.

• Hornum M, Iversen M, Steffensen I, Hovind P, Carlsen J et al. Rapid decline in 51Cr-EDTA measured renal function during the first weeks following lung transplantation. Am J Tansplant 2009; 9:1420-26.

• Jødal L, Brøchner-Mortensen J. Reassessment of a classical single injection 51Cr-EDTA clearance met-hod for determination of renal function in children and adults. Part I: analytically correct relationship between total and one-pool clearance. Scan J Clin Lab Invest 2009: 69:305-13.

• Brøchner-Mortensen J, Jødal L. Reassessment of a classical single injection 51Cr-EDTA clearance met-hod for determination of renal function in children and adults. Part II: empirically determinede relati-onships between total and one-pool clearance. Scan J Clin Lab Invest 2009: 69:314-22.

37

GFR, FLERE PLASMAPRØVER

Undersøgelsesprincip 51Cr-EDTA og 99mTc-DTPA opfylder som anført tilnærmelsesvis kravene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase på godt et par timer vil udskillelsen foregå monoeksponentielt. Faldet vil afhænge af GFR og det monoeksponentielle forløb kan registreres ved at tage 4-5 blodprøver med en tidsmæssig placering, der afhænger af GFR’s absolutte værdi i forhold til ekstracellulær volumen, (jo lavere GFR jo længere interval mellem prøverne). Beregning af estimeret clearance På basis af køn, vægt og alder estimeres kreatinin clearance (tabel). Såfremt GFR er over 30 ml pr. min. tages 4 blodprøver i tidsintervallet 3-4 timer (180, 200, 220, 240 min.). Såfremt GFR ligger mellem 15-30 ml pr. min. eller serum-kreatinin er forhøjet (kvinder > 130 µmol/l, mænd > 150 µmol/l) udføres blodprøvetagning i tidsintervallet 3-5 timer, alternativt 4-5 timer. Der tages 5 blodprøver. Såfremt GFR estimeres under 15 ml/min. udføres supplerende 24-timers prøve.

UdførelsePatienten måles og vejes, og undersøgelseslængden bestemmes ud fra den estimerede clearance, se ovenfor. Patienterne skal ligge ned ca. 30 min. inden start og under hele undersøgelsen. Dosis gives som en kvantitativ injektion: Dosis trækkes op i en sprøjte, der vejes før og efter injektion med angivelse af fire decimaler. Volumen skal mindst være 1,0 ml, dog mindst 2,0 ml, hvis det er nødvendigt at for-fortynde med 0,9% NaCl. Batch nr. noteres på arbejdsskemaet. Der indlægges en venflon med trevejshane, tages 0-prøve og 51Cr-EDTA injiceres hurtigst muligt. Der skylles straks efter med 20 ml 0,9% NaCl fordelt i begge studse. Venflonen fjernes, men må dog undtagelsesvis blive liggende til senere blodprøver, hvis patienten er meget vanskelig at stikke. Er dette tilfældet, skal der skiftes trevejshane, skylles med heparinsaltvand og noteres på arbejds-skemaet, at injektion og blodprøver er givet/taget i samme venflon. Injektionstid og de efterfølgende blodprøvetagningstider noteres på arbejdsskemaet. Efter 3 timer indlægges ny venflon med trevejshane. Der tages 8 ml heparinblod med 20 eller 30 minutters interval, dog efter 5 og 24 timer ved svært nedsat nyrefunktion. Inden blodprøvetagningen udtages et passende reservoir (10 ml), der reinjiceres efter blodprøverne er taget. Patienter, der skal have taget 24-timers prøve, behøver ikke at være sengeliggende i perioden 5-24 timer. Blodprøverne centrifugeres i 10 min. ved 3000 omdrejninger/min. og plasmaet afpippeteres i tælleglas med 3,0 ml plasma i hver. Begynd med at afpippetere den svageste prøve og slut med den stærkeste. Hvis der er taget hul på et nyt hætteglas, skal der fremstilles en standard fortyndet 1: 10.000 (50 μl 51Cr-EDTA ad 500 ml dem. H2O). Standarden afpippeteres som prøverne med 3,0 ml i hver. Prøverne tælles i gammatæller (countgrænse: 10.000; tidsgrænse: 3600 sek.). Der tælles 2 standarder før og 2 standarder efter prøverne. fter tælling printes tælledata ud og/eller overføres til diskette/PC til videre beregning. Prøveglas og standardglas gemmes i køleskab indtil svaret er afgivet. Standardglas kan eventuelt benyttes til de næste clearancer. Hætteglasset må højst perforeres 5 gange indenfor 14 dage, og forudsat det står i køleskab og behandles aseptisk.

30

Basisundersøgelser

31

Basisundersøgelser

38

GFR, ENKELT PLASMAPRØVE Undersøgelsesprincip

51Cr-EDTA og 99mTc-DTPA opfylder som anført tilnærmelsesvis kravene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase på godt et par timer vil udskillelsen foregå mono-eksponentielt. Faldet vil afhænge af GFR og extracellulærvolumen. Ved normal relation mellem vægt og extracel-lulærvolumen kan arealet under plasmakurven fastlægges med betydelig nøjagtighed ved en enkelt prøve. Det optimale prøvetidspunkt er i princippet afhængig af forholdet mellem nyrefunktion og extracellulærvæske, men vil, såfremt nyrefunktionen ikke er væsentlig nedsat, være omkring 3 timer og 20 minutter efter indikator-injektionen. Hvis GFR skønnes nedsat til under 30 ml/min. ud fra estimeret kreatininclearance, bør bestemmelse ud fra flere plasmaprøver foretrækkes, jf. ovenfor. Udførelse: På basis af køn, vægt og alder estimeres kreatininclearance (tabel). Såfremt GFR er i normalområdet, tages en blodprøve 3 timer og 20 minutter efter injektionen. Håndtering af injektion, blodprøve og tælling, se ovenfor under "GFR, flere plasmaprøver".

Referencer

1. Groth S, Aasted M, Vestergaard B. Screening of kidney function by plasma creatinine and single-sample 51Cr-EDTA clearance determination - a comparison. Scand J Clin Lab Invest 1989;49:707-10.

2. Rehling M, Rabøl A. Measurement of glomerular filtration rate in adults: accuracy of five

single-sample plasma clearance methods. Clin Physiol 1989;9:171-82.

3. Martensson J, Groth S, Rehling M, Gref M. Chromium-51-EDTA clearance in adults with a single-plasma sample. J Nucl Med 1998; 39: 2131-7. Groth S. Calculation of 51Cr-EDTA clearance in children from the activity in one plasma sample by transformation of the biexponential plasma time-activity curve into a monoexponential with identical integral area below the time-activity curve. Clin Physiol 1984;4:61-74.

4. Lundqvist S, Hietala S-O, Groth S, Sjödin J-G. Evaluation of single sample clearance

calculations in 902 patients. Acta Radiol 1997; 38:68-72.

5. De Sadeleer C, Van Laere K, Georges B, Peipsz A, Ham HR. Influence of time interval and number of blood samples on the error in renal clearance determination using a mono-exponential model: a Monte Carlo simulation. Nucl Med Commun 2000; 21:741-45.

6. De Sadeleer C, Peipsz A, Ham HR. Influence of errors in sampling time and in activity

measurement on the single sample clearance determination. Nucl Med Commun 2001; 22:429-32.

39

GFR MED URINOPSAMLING: RENAL PLASMA CLEARANCE UndersøgelsesprincipVed intravenøs injektion af en kendt mængde indikator (51Cr-EDTA) er det muligt at bestemme indikatorens renale plasmaclearance, såfremt faldet i plasmakoncentrationen følges i en periode, hvor der samtidig opsamles urin. Den renale plasmaclearance er forholdet mellem den udskilte indikatormængde og arealet under plasmakoncentrationskurven. Denne metode anvendes, såfremt patienten har udtalte ødemer eller væskeansamlinger (ascites, pleuraekssudat). 51Cr-EDTA opfylder tilnærmelsesvis kravene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase på nogle timer vil udskillelsen foregå stort set monoeksponentielt. Det er med denne metode afgørende, at hele koncentrationsforløbet følges, hvorfor der også tages tidlige prøver. Udførelse Patienten måles og vejes. Patienten skal ligge ned ca. 30 min. inden start og under hele undersøgelsen. Dosis gives som en kvantitativ injektion: Dosis trækkes op i en sprøjte, der vejes før og efter injektion med angivelse af fire decimaler. Volumen skal mindst være 1,0 ml, dog mindst 2,0 ml hvis det er nødvendigt at for-fortynde med 0,9% NaCl. Batch nr. noteres på arbejdsskemaet. Der indlægges to venflons med trevejshane, tages 0-prøve og 51Cr-EDTA injiceres hurtigst muligt. Der skylles straks efter med 20 ml 0,9% NaCl fordelt i begge studse. Injektionsvenflonen fjernes og den anden venflon benyttes til prøvetagning. Undtagelsesvis kan den samme venflon benyttes, hvis trevejshanen skiftes og der skylles en ekstra gang. Injektionstidspunkt, blodprøvetidspunktet samt tid og diurese for urinerne noteres på arbejdsskemaet. Der tages 8 ml heparinblod til tiderne 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270 og 300 minutter. (Eventuelt tages kun til og med 240 min.). I samme periode opsamles 2 uriner, f.eks. i tidsrummene 0-2 og 2-5 timer, diureserne måles og tidspunkt noteres. Blodprøverne centrifugeres i 10 min. ved 3000 omdrejninger/min. og afpippeteres i tælleglas med 3 ml plasma i hver. Begynd med at afpippetere den svageste prøve og afslut med den stærkeste. Hvis der er taget hul på et nyt hætteglas, skal der fremstilles en standard fortyndet 1:4000 (50 μl 51Cr-EDTA ad 200 ml dem. vand). Standarden afpippeteres som prøverne med 3,0 ml i hver. Plasmaprøver, urinprøver (dobbeltprøver) og standarder tælles i gammatæller (countgrænse: 10.000, tidsgrænse: 3600 sek.). Der tælles 2 standarder før og 2 efter patientprøverne. Efter tælling printes tælledata ud og/eller overføres til diskette/PC til videre beregning. Prøverne gemmes i køleskab til svaret er afgivet.

Beregning: Ved beregningen kan hver enkelt urinportion beregnes for sig eller den med urinen samlede udskilte aktivitet kan lægges til grund for beregningen. Samhørende værdier af plasma og urin korrigeres afhængig af diuresen, således at disse tidsmæssigt passer sammen: tplasma = turin- Δt; [Δt(min) = 3,6 + 2,6/minutdiurese(ml)].

32

Basisundersøgelser

33

Basisundersøgelser

40

GFR HOS BØRN

Undersøgelsesprincip Efter en fordelingsfase på mellem 1 og 2 timer vil udskillelsen foregå monoeksponentielt. Faldet vil afhænge af GFR og fordelingsfasen, og det monoeksponentielle forløb kan registreres ved at tage 6 blodprøver med en tidsmæssig placering, der tilgodeser såvel initial fordeling som tardiv udskillelse. De 6 prøver fit’es til en bieksponentiel kurve hvorefter GFR bestemmes som forholdet mellem den indgivne indikatormængde og plasmakurvens areal. Ved normalt forhold mellem extracellulærvolumen og legemsvægt kan arealet under plasmakurven fastlægges ved en enkelt blodprøve taget 2 timer efter indikatorinjektionen (ydergrænser 90-150 min). Enkeltprøvemetoden kan kun anvendes, såfremt estimeret GFR er større end 30 ml/min. x 1,73 m2, samt såfremt der ikke er ødemer. Hvis almindelig blodprøve ikke kan opnås, kan kapillær blod anvendes. Forberedelse Intravenøs adgang, som tillader blodprøvetagning, bør foreligge hos børn mindre end 4 år Sedering: overvejes hos småbørn.

Lægemiddel og aktivitetsmængde Lægemiddel:51Cr-EDTA. Aktivitetsmængde:100 KBq pr. kg, maksimum 2,6 MBq. Udførelse (flere prøver) Børneclearance-forskriften benyttes indtil barnet er 14 år. Såfremt barnet er gået i pubertet anvendes voksenforskrift. Barnet måles og vejes og en eventuel serum-kreatinin noteres på arbejdsskemaet. Barnet skal så vidt muligt holdes i ro under undersøgelsen. Dosis gives som en kvantitativ injektion: Dosis trækkes op i en sprøjte, der vejes før og efter injektion med angivelse af fire decimaler. Volumen skal mindst være 1,0 ml, dog mindst 2,0 ml hvis det er nødvendigt at forfortynde med 0,9% NaCl. Batch nr. og eventuel fortynding noteres på arbejdsskemaet. Hvis barnet ikke møder op med en venflon, lægges denne og påmonteres en trevejshane. Der tages 0-prøve og 51Cr-EDTA injiceres hurtigst muligt. Der skylles straks efter med ca. 10 ml 0,9% NaCl fordelt i begge studse. Trevejshanen skiftes og skylles grundigt med heparinsaltvand (0,2 ml pr. 100 ml 0,9% NaCl). Injektionstidspunktet og de efterfølgende blodprøvetidspunkter noteres på arbejdsskemaet. Der tages 6 blodprøver sædvanligvis til tiderne 10,20,30,60,90 og 120 minutter. Mængden af blod afpasses efter barnets størrelse og alder, dvs. prøver i størrelsen 2-5 ml. Det er vigtigt at udtage et passende reservoir inden selve prøven. Blodprøverne centrifugeres i 10 min. ved 3000 omdrejninger/min. Der afpippeteres så stort et volumen som muligt; altid samme volumina til patientprøver og standarder. Begynd med at afpippetere den svageste og slut med den stærkeste prøve. Der tages fra til standard, hvis hætteglasset er nyt eller, hvis det har været nødvendigt at lave en forfortynding. Standarden fortyndes 1:4000 (50μl 51Cr-EDTA ad 200 ml dem. vand). Prøverne tælles i gammatæller (countgrænse: 10.000, tidsgrænse: 3600 sek.). Der tælles 2 standarder før og 2 efter patientprøverne. Ved små volumina, husk at checke at prøverne tæller 10.000 counts, hvis ikke må tælletiden øges.

41

Efter tælling printes tælletallene ud og/eller overføres til diskette til videre beregning. Tælleglas opbevares i køleskab til svaret er afgivet.

Udførelse (enkeltprøve): Kan benyttes til at bestemme en tilnærmelsesvis korrekt clearance. Metoden kan kun bruges, såfremt patienten ikke har ødemer og den estimerede clearance er over 30 ml/min. 1.73 m2. Injektion, standardfortynding og tælling som ovenstående, men der tages kun én blodprøve efter 2 timer. Referencer

1. Groth S, Aasted M. 51Cr-EDTA clearance determined by one plasma sample in children. Clin Physiol 1984;4:75-83.

2. Fjeldborg P, Brøchner-Mortensen J. Determination of 51Cr-EDTA clearance in infants by a

single capillary blood sample. Scand J Clin Lab Invest 1986;46:335-40.

3. Ham HR, Piepsz A. Estimation of glumerular filtration rate in infants and in children using a single-plasma sample method. J Nucl Med 1991; 32:1294-97.

4. Piepsz A, Pintelon H, Ham HR. Estimation of normal chromium-51 ethylene diamine tetra-

acetic acid clearance in children. Eur J Nucl Med 1994; 21:12-26.

5. Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Olivier P et al. Guidelines for glomerular filtration rate determination in children. Eur J Nucl Med 2001; 28:BP31-6.

6. Cole M, Price L, Parry A, Keir MJ, Pearson ADJ, Boddy AV, Veal GJ. Estimation of

glomerular filtration rate in paediatric cancer patients using 51Cr-EDTA population pharmacokinetics. Br J Cancer 2004; 90:60-64.

7. Blake GM, Gardiner N, Gnanasegaran G, Dizdarevic S. Reference ranges for 51Cr-EDTA

measuremnents of glomerular filtration rate in children. Nucl Med Commun 2005; 26:983-7.

8. Gutte H, Møller ML, Pfeifer AK, Thorup J, Borgwardt L et al. Estimating GFR in children with 99mTc-DTPA renography: a comparison with single-sample 51Cr-EDTA clearance. Clin Physiol Funct Imaging 2010; 30:169-74.

41

Efter tælling printes tælletallene ud og/eller overføres til diskette til videre beregning. Tælleglas opbevares i køleskab til svaret er afgivet.

Udførelse (enkeltprøve): Kan benyttes til at bestemme en tilnærmelsesvis korrekt clearance. Metoden kan kun bruges, såfremt patienten ikke har ødemer og den estimerede clearance er over 30 ml/min. 1.73 m2. Injektion, standardfortynding og tælling som ovenstående, men der tages kun én blodprøve efter 2 timer. Referencer

1. Groth S, Aasted M. 51Cr-EDTA clearance determined by one plasma sample in children. Clin Physiol 1984;4:75-83.

2. Fjeldborg P, Brøchner-Mortensen J. Determination of 51Cr-EDTA clearance in infants by a

single capillary blood sample. Scand J Clin Lab Invest 1986;46:335-40.

3. Ham HR, Piepsz A. Estimation of glumerular filtration rate in infants and in children using a single-plasma sample method. J Nucl Med 1991; 32:1294-97.

4. Piepsz A, Pintelon H, Ham HR. Estimation of normal chromium-51 ethylene diamine tetra-

acetic acid clearance in children. Eur J Nucl Med 1994; 21:12-26.

5. Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Olivier P et al. Guidelines for glomerular filtration rate determination in children. Eur J Nucl Med 2001; 28:BP31-6.

6. Cole M, Price L, Parry A, Keir MJ, Pearson ADJ, Boddy AV, Veal GJ. Estimation of

glomerular filtration rate in paediatric cancer patients using 51Cr-EDTA population pharmacokinetics. Br J Cancer 2004; 90:60-64.

7. Blake GM, Gardiner N, Gnanasegaran G, Dizdarevic S. Reference ranges for 51Cr-EDTA

measuremnents of glomerular filtration rate in children. Nucl Med Commun 2005; 26:983-7.

8. Gutte H, Møller ML, Pfeifer AK, Thorup J, Borgwardt L et al. Estimating GFR in children with 99mTc-DTPA renography: a comparison with single-sample 51Cr-EDTA clearance. Clin Physiol Funct Imaging 2010; 30:169-74.

Eksempel på svar: Bilag 1

42

NN/xx

Eksempel på svar: Bilag 1

42

NN/xx

Eksempel på svar: Bilag 1

42

NN/xx

34

Basisundersøgelser

35

Basisundersøgelser

DTPA-renografi: Den nederste 1/3 af lungerne skal kunne ses, således at venstre ventrikel kommer med på billederne, med henblik på beregning af den absolutte nyrefunktion. Indstillingen kan evt. foretages ved hjælp af en transmissionskilde anbragt på patientens bryst.Undersøgelsen:Sporstoffet injiceres intravenøst som en bolus, og aktivitetsfordelingen i nyrerne registreres med et gam-makamera i 20 minutter. Diureserenografi: Furosemid gives intravenøst samtidig med sporstoffet (hos børn) eller efter 10 minutter. Furosemid kan i ste-det gives efter 20 minutter, og i så fald skal undersøgel-sen fortsættes.Afslutning af undersøgelsen:Patienten lader vandet i et måleglas. Tidspunkt og mængde aflæses og noteres.Der fremstilles skintigrafiske billeder og tidsaktivi-tetskurver for hver nyre og blæren. Optagelsesfunkti-onsparametre (relativ funktion samt evt. GFR/MAG

3-

clearance) samt afløbsfunktionsparametre (transittid for parenkym og pelvis, eller tid til maksimum og restaktivitet) beregnes.Ubehag, bivirkninger:Der er ud over venepunkturen intet ubehag forbundet med undersøgelsen.Patienten skal ligge helt stille i de 20 minutter, opta-gelsen varer.Captopril-renografi:Blodtryksfald og svimmelhed kan ses.Varighed:ca. 2 timer.

Lægemidler, aktivitetsmængder og stråledosisLægemidler og aktivitetsmængder:99mTc-MAG3: Voksne 75 (50-100) MBq.99mTc-DTPA: 3 MBq x patientens vægt.Børn: se ”Beregning af aktivitetsmængde til børn”, side 69Furosemid: Voksne: 40 mg i.v. Børn 1 måned - 1 år: 1 mg/kg i.v.Børn over 1 år: 0,5 mg/kg i.v.Captopril: 25 mg til voksne.Effektiv stråledosis: Ca. 1 mSv:(99mTc-MAG3: 7,0 μSv/MBq.99mTc-DTPA :4,9 μSv/MBq.)

Fortolkning og svarSvaret indeholder:• renogrammer og billeder fra den dynamiske skinti-

grafi, jf. svar-eksemplet i bilag 1• målt diurese og blodtryk• beskrivelse af skintigrammer• beskrivelse af renogrammer med angivelse af funk-

tionsfordelingen• afhængig af radioaktivt lægemiddel, software-

program og klinisk problemstilling kan svaret suppleres med renal clearance (for DTPA-renografi

den enkelte nyres GFR, for MAG3 den enkelte nyres

MAG3-clearance) samt renale transittider.

• en konklusion, som søger at sætte den opnåede infor-mation i relation til den kliniske problemstilling.

Referencer• Clausen T.D., Kanstrup I.L., Iversen J.: Reference

values for 99mTc-MAG3 renography determined in healthy, potential renal donors. Clin Physiol & Func Im (2002);22:356-60.

• Rehling M., Møller M.L., Lund J.O., Jensen K.B., Thamdrup B., Trap-Jensen, J. 99mTc-DTPA gamma-camera renography: Normal values and rapid deter-mination of single-kidney glomerular filtration rate. Eur J Nucl Med 1985;11:1-6.

• O’Reilly P., Aurell M., Britton K., Kletter K., Rosent-hal L., Testa T.: Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. J Nucl Med 1996;37:1872-6.

• Taylor A.T., Fletcher J.W., Nally J.V., Donald Blaufox M., Dubovsky E.V., Fine E.J., Kahn D., Morton K.A., Russel C.D., Sfakianakis G.N. : Procedure guideline for diagnosis of reno-vascular hypertension. J Nucl Med 1998;1297-302. Opdateret 2003, se www.snm.com.

• Isky G., Gordin I., Colarinha P., Fettich J., Fischer S., Frøkjær J., Hahn K., Kabasakal L., Mitjavila M., Oliver P., Piepsz A., Porn U., Sixt. R., Velzen J. van: Guidelines for standard and diuretic renogram in children. EANM guidelines 2001. 58

• Petersen L.J., Petersen J.R., Talleruphuus U., Møller M.L., Ladefoged S.D., Mehlsen J., Jensen H.Æ.: Glo-merular filtration rate estimated from the uptake phase of 99mTc-DPTA renography in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (1999):14:1673-78.

• Gutte H., Møller M.L. , Pfeifer A.K., Thorup J., Borg-wardt L. Kristoffersen U.S., Kjær A.: Estimating GFR in children with 99mTc-DTPA renography: a compa-rison with single-sample 51Cr-EDTA clearance. Clin Physiol Funct Imaging (2010) doi: 10.1111/j.1475-

FormålVurdering af nyrernes funktion og afløbsforhold ved nyresygdomme. Undersøgelsen giver herudover strukturel information om nyrernes størrelse og lejring, samt om abnormiteter i nyreparenkym og nyrebækken.

UndersøgelsesprincipEfter injektion af et radioaktivt sporstof måles opta-gelse og udskillelse i nyrerne med gammakamera over en periode på 20 minutter. Der fremstilles en serie billeder af nyrer og urinveje.På skintigrafibillederne kan nyrernes størrelse, form og lejring bedømmes, calyx- og pelvisdilatation visua-liseres og større parenkymdefekter påvises. Efterføl-gende optegnes kurver over aktiviteten i begge nyrer (renogrammer). Renogrammerne rummer information om nyrernes blodgennemstrømning, parenkymfunktio-nen og afløbsforholdene. For bedre at skelne mellem afløbsobstruktion og ophobning af sporstoffet i et dila-teret nyrepelvis kan urinproduktionen øges ved indgift af diural under renografien eller efterfølgende (diure-serenografi),. Hos patienter med blodtryksforhøjelse og forsnævring af nyrepulsåren (nyrearteriestenose) tyder ændringer i nyrens funktion og/eller renogrammets konfiguration efter indgift af Captopril (captoprilreno-grafi) på at blodtryksforhøjelsen forårsages af stenosen (renovaskulær hypertension). Der skal foreligge en renografi uden captoprilindgift til sammenligning.Der kan anvendes to radioaktive sporstoffer, som behandles forskelligt i nyren:99mTc-MAG

3 optages i nyrerne overvejende ved tubulær

sekretion. Ca. 50 % fjernes ved hver passage gennem nyrerne, hvorfor stoffet cleares hurtigt fra organismen.99mTc-DTPA, optages i nyrerne udelukkende ved glome-rulær filtration, det vil sige at ca. 20 % fjernesved hver passage gennem nyrerne.Det er med visse typer af software muligt at bestemme hver enkelt nyres absolutte funktion (GFR med 99mTc-DTPA, MAG

3-clearance med 99mTc-MAG

3) frem for blot

funktionsfordelingen.

Indikationer• Vurdering af funktion og afløbsforhold ved

nyrefunktionsnedsættelse forårsaget af sygdomme i nyrernes blodforsyning, nyreparenkymet eller fraførende urinveje

• Vurdering af funktionsfordeling før nefrektomi eller gynækologiske indgreb med risiko for ureter-læsion

• Vurdering af evt. renovaskulær årsag til hyperten-sion ved nyrearteriestenose

KontraindikationerKendt allergi overfor sporstoffet (ses meget sjældent)Ved allergi overfor ACE-hæmmere kan Captoprilre-nografi ikke gennemføres. Diural bør ikke gives ved graviditet.I øvrigt ingen absolutte kontraindikationer.Graviditet er en relativ kontraindikation. Se nedenfor.

Graviditet og amningGraviditet:Alternative undersøgelsesmetoder uden anvendelse af ioniserende stråling bør overvejes. Hvis renografien alligevel ønskes gennemført, kan den indgivne aktivi-tetsmængde eventuelt reduceres.Amning:Ammepause er unødvendig.

ForberedelsePatienten skal så vidt muligt drikke 1 liter vand i løbet af 45 minutter forud for renografien, idet lav diurese påvirker renogrammerne. Hvis patienten ikke kan drikke, kan der i stedet hydreres intravenøst med 1 l isoton glucose.Børn over 3 år drikker 10 ml/kg.CaptoprilrenografiHvis patienten er i ACE-inhibitor eller angiotensin II blokker behandling, kan denne enten afbrydes 1-2 uger før undersøgelsen, eller undersøgelsen udføres som captoprilrenografi med yderligere captoprilindgift. Hvis der skal udføres renografi uden Captopril til sam-menligning med Captoprilrenografien, skal en eventuel behandling med ACE-inhibitor eller angiotensin II antagonist afbrydes i minimum 14 dage før denne undersøgelse.

UdførelseInden undersøgelsen: Patienten lader vandet. Noter tidspunktet til udregning af minutdiuresen.Captopril-renografi:Der anlægges venflon. Herefter gives 25 mg captopril per os til voksne, samtidig med at den almindelige hydrering over 45 minutter startes. Blodtrykket måles før indgift af Captopril, samt før og efter undersøgelsen.Placering af patienten på lejet:Patienten ligger på ryggen med kameraet placeret under lejet. Læg evt. en pude under patientensknæ. Patienten må ikke have livrem eller seler på, da de kan dække for nyrerne.MAG

3-renografi: Nyrerne skal være i synsfeltet. Hvis

man ønsker registrering af blærekurve, skal synsfeltet også dække blæreregionen.

Renografiv/Ulrik B. Andersen, overlægeMichael Møller, civilingeniør

36

Basisundersøgelser

37

Basisundersøgelser

Tolkning og svarafgivelseKvaliteten af den udførte undersøgelse bedømmes, og aktivitetsfordelingen vurderes med henblik på asymmetri og øget eller reduceret aktivitetsoptagelse – fokalt eller diffust. Falsk positive fund ved knogle-skintigrafi forekommer ikke, men et fund kan tolkes forkert. Patologiske fund beskrives og tolkes sammen-holdt med oplysninger om eventuel grundsygdom/tidligere sygdom, symptomer og objektive fund, andre billeddiagnostiske fund, klinisk kemiske afvigelser og behandling. Bifund så som ekstraossøse forandringer, f.eks. betydelig aktivitetsretention i en nyre eller fokal høj bløddelsoptagelse beskrives. Svaret kan ledsages af forslag til supplerende undersøgelser, f.eks. leu-cocytskintigrafi, konventionel røntgenundersøgelse, CT-skanning, MR-skanning, PET/CTskanning eller renografi.

Referencer• Schillaci O, Danieli R, Manni C, Simonetti G. Is

SPECT/CT with a hybrid camera useful to improve scintigraphic imaging interpretation? Nucl Med

Commun 2004; 25: 705-10• Gnanasegaran G, Barwick T, Adamson K, Mohan

H, Sharp D, Fogelman I. Multislice SPECT/CT in benign and malignant bone disease: when the ordinary turns into the extraordinary. Semin Nucl Med 2009; 39: 431-42

• K Hahn, S Fischer, I Gordon. Atlas of bone scinti-graphy in the developing paediatric skeleton. The normal skeleton, variants and pittfalls. Springer Verlag 1993

• Gnanasegaran G, Cook G, Adamson K, Fogelman I. Patterns, variants, artifacts, and pitfalls in conven-tional radionuclide bone imaging and SPECT/CT. Semin Nucl Med 2009; 39: 380-95

• Van der Wall H, Lee A, Magee M, Frater C, Wijesinghe H, Kannangara S. Radionuclide bone scintigraphy in sports injuries. Semin Nucl Med 2010; 40: 16-30

• Section 1: Musculoskeletal pp. 1-183. I: KA Morton, PB Clark. Diagnostic Imaging. Nuclear Medicine. Amrisys. 1. ed. 2007.

FormålPåvisning af fokale og diffuse, patologiske forandringer i knoglesystemet.

UndersøgelsesprincipEt intravenøst injiceret radioaktivt mærket bisfosfonat adsorberes ved mineraliseringsfronten i knoglevævet afhængig af graden af ossøs remodelering. Øget opta-gelse ses ved øget remodelering uanset årsag: neoplasi, inflammation eller traume i videste forstand og redu-ceret/manglende optagelse ses ved nekrose og anden avaskularitet. Ca. 50% af indgivet dosis adsorberes til skelettet. Maksimal skeletoptagelse opnås ca. 1 time efter injektion. Ubundet bisfosfonat metaboliseres ikke og elimineres hurtigt renalt ved normal nyrefunktion.Aktivitetsfordelingen i skelettet registreres med et gammakamera. Undersøgelsen er meget sensitiv, men relativ uspecifik.

IndikationMistanke om patologiske forandringer i skelettet uan-set årsag. Eksempler:• Neoplasi: sekundære og primære, maligne og

benigne tumorer.• Inflammation: akut og kronisk osteomyelitis,

discitis, arthritis.• Traumer: insufficiensfraktur, stressfraktur, perio-

steale reaktioner, kronisk belastning (arthrose).• proteseløshed.• Avaskularitet pga. nekrose eller infarkt.• Metabolisk knoglesygdom (osteitis deformans

Paget, osteomalaci, hyperparathyreoidisme).

KontraindikationerIntolerance overfor bisfosfonat. Ved graviditet er det vigtigt at overveje fordele overfor risikoen for strå-leskade af fosteret. I forbindelse med amning følges retningslinier anført i indlægsseddel for de enkelte bisfosfonater.

ForberedelseIngen særlig forberedelse hos voksne. Strålingsdæm-pende genstande skal så vidt muligt fjernes inden undersøgelsen. Urinblæren skal tømmes umiddelbart inden undersøgelsen. Børn møder til injektion med intravenøs adgang. Eventuel sedering under skintigra-fien aftales med henvisende afdeling.

UdførelseDet radioaktivt mærkede bisfosfonat injiceres intrave-

nøst, og 2-3 timer senere udføres billedoptagelse med et gammakamera. Ved nedsat nyrefunktion udføres billedoptagelse efter 4 timer. Patienten lejres så sym-metrisk og bekvemt som muligt. Billedoptagelsen kan udføres som en helkropsskintigrafi med et skannende eller et stationært gammakamera med overlap af de undersøgte regioner, eller som en regional skintigrafi af udvalgte regioner med særlige projektioner afhængig af problemstillingen. Ved undersøgelse af en ekstremitet bør begge ekstremiteter så vidt muligt skintigraferes. Undersøgelsens varighed er ½ –1 time.

Helkropsknogleskintigrafi:Med to-hoved gammakamera skannes patienten i ryg-leje fra hovedet mod fødderne. Med et-hoved gamma-kamera skannes to gange: forfra og bagfra. Matrixstør-relse: 256 x 256 eller 256 x 1024. Skanningshastighed: 10 cm/min.

Regional knogleskintigrafi:Udføres med low energy high resolution kollimator (matrix 256 x 256). Optagetid: 10-15 min. Eller til 6-9 · 105 cps. Afhængig af lokalisation udføres optagelse i 2 på hinanden vinkelrette projektioner, eller der sup-pleres med SPECT/CT.

Tomografi (SPECT/CT):Ved påvisning af solitære forandringer af uafklaret årsag kan suppleres med SPECT/CT, hvorved specifi-citeten af undersøgelsen bedres betydeligt. F.eks. kan optages med matrix 128 x 128, 32 frames, 60-75 s/frame.

Dynamisk knogleskintigrafi:Ved mistanke om ændret vaskularitet på grund af inflammation (f.eks. Charcot-led) eller neoplasi (f.eks. primær knogletumor) kan udføres trefaseskintigrafi med matrix 128 x 128: Første fase (karfasen): 0-2 min., 2 s/frame. Anden fase (blodvolumenfasen): 2-20 min., 1 min./frame. Tredje fase (stationære fase): svarer til den regionale skintigrafi.

Lægemiddel, aktivitetsmængde og stråledosisEt bisfosfonat, f.eks. methylenbisfosfonat (MBP) eller hydroxyethylenbisfosfonat (HBP) mærket med 99mTc, anvendes. Dosis: 500-700 MBq. Effektiv stråledosis: ~ 0,057 μSv/MBq. Størst stråledosis får skelettet: ~ 0.063 mGy/MBq og urinblæren: ~ 0.048 mGy/MBq.

Eksempler på optagelsesstrategier

KnogleskintigrafiSøren Møller, professor, overlæge, dr. med.Thora Buhl, overlægeBent Kristensen, overlæge

Henvisningsdiagnose Optagelse

Knoglemetastaser, primær knogletumor, osteomyelitis Helkropsskintigrafi, SPECT/CT, regionale optagelser

Arthritis rheumatoides Helkropsskintigrafi og regionale optagelser

Avaskularitet, proteseløshed Regional optagelse, SPECT/CT

Os scaphoideum-fraktur Regional optagelse

Charcot-led Regional optagelse, SPECT/CT, evt. dynamisk skintigrafi

38

Basisundersøgelser

39

Basisundersøgelser

FormålAt vurdere glandula thyreoideas størrelse, form, lejring og funktionsfordelingen i kirtlen.

Undersøgelsesprincip99mTc-pertechnetat optages via jodidpumpen i glandula thyreoidea parallelt med optagelsen af jodid. Graden og fordelingen af 99mTc-pertechnetat afspejler derfor kirtlens regionale funktion. 15-30 minutter efter injektion af sporstoffet kan fordelingen afbildes med gammakamera.

Indikationer• mistanke om thyreoidealidelser: struma, hyperthy-

reose, thyreoiditis, thyreoideacancer• påvisning af ektopisk lejret thyreoideavæv (tunge-

rodsstruma)• evaluering ved tumormistanke på hals og i media-

stinum superius• evaluering af kongenit hypothyreose• planlægning af 131I-behandling af benigne thyreo-

idealidelser: hyperthyreose, strumaUndersøgelsen er normalt ikke indiceret som led i udredning af erhvervet hypothyreoidisme.

KontraindikationerGraviditet og amning, se nedenfor.

Graviditet og amningGraviditet:Hvis kvinden må betragtes som gravid, bør undersøgel-sen udsættes eller erstattes af undersøgelsesmetoder, der ikke er baseret på ioniserende stråling.Amning:Pause i 24 timer ved 80 MBq, 36 timer ved 200 MBq.

ForberedelseIngen. Dog er det hensigtsmæssigt at pausere eventuelt jodholdige lægemidler i 2-3 uger forud for undersøgel-sen ligesom patienten ikke bør have fået udført nylig undersøgelse med jodholdig kontrast.

Udførelse15–30 minutter efter intravenøs injektion af 99mTc-pertechnetat udføres gammakamera-optagelsen: Patienten placeres i rygleje, og hovedet bøjes let bagover ved at placere pude under patientens skuldre. Hvis patienten ikke kan ligge i rygleje, kan skintigra-fien foretages som anterioroptagelse i siddende stilling.

Sædvanligvis optages med:

• parallelhulskollimator (low energy, high resolu-tion, f.eks. 10-15 minutter, i øvrigt varierende med kamera og 99mTc-optagelse. Markering svarende til incisura jugularis og afstandsmarkering bør fremgå af det færdige skintigram. Hvis lægen skønner det relevant markeres eventuel palpabel intumescens med punktkilde

• ved aktivitet, som muligvis er lokaliseret svarende til oesophagus (fra sekretion fra spytkirtler), beder man patienten om at drikke væske, en æblemost eller lignende, for at afgøre om aktiviteten kan skylles væk eller repræsenterer ektopisk thyreo-ideavæv

• pinholekollimator, for eksempel 200.000 counts eller 5-10 minutter. Det er væsentligt at placere centrum af kollimatoren over centrum af det område på halsen, som ønskes undersøgt

• der kan suppleres med skråoptagelser eller undta-gelsesvis med tomografi

Lægemiddel, aktivitetsmængder og stråledosisLægemiddel:99mTc-pertechnetat.Aktivitetsmængder:Voksne: 200 MBqBørnedosis: der henvises til nyeste version af Dosage Card fra EANM: https://www.eanm.org/committees/dosimetry/dosagecard.pdfEffektiv dosis:10 μSv/MBq.

Fortolkning og svarafgivelseSammen med beskrivelse vedlægges et billede af skinti-grafien, som beskrives med hensyn til:• kirtlens størrelse• kirtlens form (regelmæssig eller knudret?)• grad af 99mTc-optagelse (specielt lav eller specielt

høj i relation til baggrunden i omgivelserne og spytkirtlerne)

• aktivitetsfordeling (jævn eller enkelt eller multiple hypo-/hyperfungerende områder? Enkelt

• dominerende hypofungerende område i en kirtel med multiple hypo/hyperfungerende

• knuder?)• kirtlens lejring (evt. intratorakal?)• eventuelt ektopisk thyreoideavæv?

I konklusionen sættes fundene i relation til den klini-ske problemstilling inklusiv palpationfund.Eventuelt udføres/anbefales supplerende ultralyd. Se i øvrigt bilag 1.

Thyreoideaskintigrafiv/Lars Friberg, ledende overlægeSusanne Bonnichsen Søndergaard, overlæge.Bilag 1 Eksempel på svarafgivelse:

Problemstilling: Svære smerter i lænderyggen og diffuse led- og muskelsmerter. Er gangbesværet og malnutrieret. Har hypocalcæmi, hypofosfatæmi og forhøjede basiske fosfataser. MR: mistanke om metastaser i vertebrae thoracalis XII et lumbalis II. Ingen tidligere cancer. Beskrivelse: Teknisk god skintigrafi med patologisk, diffus øget aktivitetsoptagelse i hele skelettet (især i kraniet) og flere intense, fokale, patologiske aktivitetsophobninger: svarende til ovennævnte lokalisationer, men også lednært i højre albueregion (hvor der placeret en markør), i pelvis, ved knæene, anklerne og tæerne. Nyrerne er svagt visualiserede. Konklusion: Samtlige beskrevne forandringer ligner sådanne, som kan se ved metabolisk knoglesygdom (f.eks. osteomalaci med sekundær hyperparathyreoidisme). Ossøs metastasering i columna thoracolumbalis kan dog ikke fuldstændig udelukkes, men er mindre sandsynligt. Konfererer gerne om undersøgelsens udfald.

Læge NN / nn

49

40

Basisundersøgelser

41

Basisundersøgelser

Referencer• Procedure Guidelines for Thyroid Scitigraphy

2.0.Society of Nuclear Medicine, February 1999.http://www.snm.org/policy/new_guidelines_1.html

• Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment,

Second Edition. Kapitel 71 og 72, side 941-968. Murray IPC & Ell P (eds). Churchill Livingstone Publ. 1998.

• PKO-NYT, November 2010. Shared care: struma, hypo- og hypertyreose.

BaggrundSiden udgivelsen af de tidligere versioner af ’10 Basis-undersøgelser’ er antallet af hybridskannere vokset betydeligt på de 8 klinisk fysiologisk/nuklearmedi-cinske (KFNM) afdelinger ved hospitalerne i Region Hovedstaden. PET/CT findes nu på 5 KFNM afdelinger og SPECT/CT på alle 8 afdelinger. Det er langt fra alle undersøgelser, der udføres med hybridskannere, der kan betegnes som basisundersøgelser, men PET/CT tumorskanning med 18F-FDG udføres nu i så stort et antal, at skanningerne kan betragtes som basisundersø-gelser ved onkologisk udredning og kontrol ved en ræk-ke hyppigt forekommende cancertyper. Nedenstående er ikke beskrivelse af én enkeltstående undersøgelse, men er en generel omtale af metoder og muligheder.

HybridskannereEn hybridskanner består af en PET eller SPECT skanner der er sammenbygget med en CTskanner. Et væsentligt formål med sammenbygning er, at bruge CT-skannerens målinger til at korrigere for vævsdæmp-ning af den interne radioaktive stråling fra de indgivne isotoper ved PET og SPECT. En ligeså vigtig faktor er CT-skanningens mulighed for korrekt anatomisk lokalisation og diagnostisk vævskarateristik. De PET/CT-skannere, der findes i RegionH, har henholdsvis en 2- ,4-,16-,40- eller 64-slice CT-skannerenhed. SPECT/CT-skannerne er koblet til enten 1-,2- eller 16- slice CT-enheder. Da de fleste CT-enheder i moderne hybrid-skannerne også kan udføre regelrette diagnostiske CT-skanninger, kan man med én skanningssession udføre to skanninger – en morfologisk CT-skanning med kontrast og en funktionel PET eller SPECT skan-ning.Hybridskanning kan derfor medvirke til hurtigere og mere nøjagtige diagnostiske undersøgelsesforløb. F.eks. er der etableret evidens for, at der ved flere onkologiske primære diagnostiske forløb er en større sensitivitet og specificitet ved at udføre kombineret PET/CT-skanning i forhold til at udføre separate PET- og CT-skanninger.

PET og SPECT skanning: Isotoper og logistikVed PET-skanning er der en række tidskrævende og logistiske opgaver, som skal indregnes ved siden af den relativt kortvarige CT-skanning, der udføres i forbindel-se med PET-skanningen. Ved PET-skanning anvendes isotoper (åbne radioaktive kilder), som har en kort hen-faldstid (f.eks. er T1/2=110 min. for Fluor-18 mærkede tracere). Det nødvendige antal tracerdoser skal bestillessenest dagen før undersøgelsen, hvilket betyder at en

PET-skanning ikke kan udføres som en akut samme-dagsundersøgelse. PET-tracere produceres på nogle få centre i Danmark, som har cyklotron og særligt indret-tede laboratorier til fremstilling af radioaktive læge-midler. I forlængelse af den daglige produktion skal den radioaktive tracer hurtigst muligt transporteres til de forbrugende afdelinger, hvor patienterne er tilsagt efter nøje afmålte tidsrammer. Umiddelbart efter ankomsten får patienten en intravenøs injektion af det radioaktivt mærkede sporstof, herefter skal han/hunhvile i typisk én time i særligt stråleafskærmet område, og først efter at sporstoffet er fordelt i kroppen og optaget i organerne, kan man foretage selve PET-skanningen. Det samlede tidsforbrug i afdelingen ved en ukompliceret helkrops PET/CT skanning er således omkring 2 timer – altså betydelig længere tid end der medgår til en helkrops CT-skanning alene, som kan gennemføres på ca. 15 min. Ved de fleste PET skan-ninger (18F-FDG) skal patienten møde fastende. Hvis patienten har undladt at faste må undersøgelsen oftest udsættes og skannertid samt sporstof går tabt.

Ved SPECT-skanning gælder nogle af de samme restrik-tioner som for PET. Generelt har de radioaktive spor-stoffer til SPECT længere levetid, men som hovedregel er skanningstiden også længerevarende ved SPECT. Den radioaktive mærkning af en del SPECT tracere foregår i afdelingernes eget radiofarmaci laboratorium. Andre tracere er bestilt til levering på undersøgelsesdagen og er umiddelbart klar til brug inden for det tidsrum som isotophenfaldet tillader.

De særlige forhold for isotopskanningerne gør at CT-skanner delen af PET/CT og SPECT/CT skannere kun er aktiv i en del af den samlede periode, hvor patienten befinder sig i skanneren. Man kan altså ikke få den samme udnyttelsesgrad af en CT-skanner, der er sammenbygget med en PET- eller SPECT-skanner, som når CT-skanneren fungerer som en selvstændig enhed. Generelt er afdelingernes PET/CT og SPECT/CT skannere i brug hver dag og hele dagen. Endelig er der særlige logistiske forhold omkring kvalitetssikringen af de avancerede hybridskannere, idet der skal foretages både daglige og månedlige kvalitetskontroller og kali-brering af udstyret. Dette foretages ofte om morgenen samtidigt med, at de første patienter venter på skan-ningen, mens den injicerede tracer fordeles i kroppen. I det tidsrum, hvor der foregår kvalitetskontrol og kalibrering, kan CT-skanneren heller ikke anvendes til patientundersøgelser.

PET/CT og SPECT/CTv/Lars Friberg, ledende overlægeAnnika Loft Jakobsen, overlæge, PhDInge-Lis Kanstrup, ledende overlæge, dr. med.

Eksempel på svar Bilag 1 Indikation: Thyreotoksikose obs. pro. TSH <0,01. Der gives i.v. 207 MBq 99mTc-pertechnetat mhp. thyreoideaskintigrafi. Beskrivelse: Palpation: Lille, let uensartet struma. Skintigrafi: Inhomogen aktivitetsoptagelse med vekslende hyper- og hypofungerende områder i en let symmetrisk forstørret gl. thyreoidea. Distale glandel-afgrænsning sv.t. incisura jugularis.

Konklusion: Mindre multinodøs struma. Hø.

52

42

Basisundersøgelser

43

Basisundersøgelser

semikvantitativt på ændringer i tumormetabolisme hos den samme patient under en given behandling, idet skannerne ikke kan kalibreres indbyrdes med tilstræk-kelig nøjagtighed til dette.

Relevante referencer• Boellaard R, O'Doherty MJ, Weber WA, Mot-

taghy FM, Lonsdale MN et al. FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Jan;37(1):181-200.

• Boellaard R, Oyen WJ, Hoekstra CJ, Hoekstra OS, Visser EP, et al. The Netherlands protocol for stan-dardisation and quantification of FDG whole body PET studies in multi-centre trials. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:2320–33.

• Coleman RE, Hillner BE, Shields AF, Duan F, Merli-no DA et al. PET and PET/CT reports: observations from the National Oncologic PET Registry. J Nucl Med. 2010 Jan;51(1):158-63.

• Bischof Delaloye A, Carrió I, Cuocolo A, Knapp W, Gourtsoyiannis N, McCall I, Reiser M, Silberman B. White paper of the European Association of Nuclear Medicine (EANM) and the European Soci-ety of Radiology (ESR) on multimodality imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Aug;34(8):1147-51.

• Kræftpakkerne fra sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Kraeftbe-handling/Pakkeforloeb/Pakkeforloebsbeskrivelser.aspx

• PET (Positron Emissions Tomografi): anbefalin-ger for udbygning af PET og FDG production. Sundhedsstyrelsen 2006. http://www.sst.dk/publ/Publ2006/PLAN/PET/PET_FDG.pdf

OrdforklaringCT: Computerized Tomography. En 3-dimensionel røntgenundersøgelse, hvor røntgenrør og detektorenhed roterer hurtigt om patienten. En diagnostisk CT-skanning med høj rumlig opløsning som dækker det meste af kroppen kan udføres på nogle få minutter. Undersøgel-sen kan kombineres med brug af røntgenkontrast. Stråle-dosis for en skanning af hele kroppen er ca. 10 mSv

PET: Positron Emissions Tomography. En 3-dimensio-nel nuklearmedicinsk undersøgelsesteknik, hvor ringe med et stort antal fastsiddende detektorer registrerer strålingen fra en indgiven positron emitterende tracer. Det radioaktivt sporstof gives intravenøst, fordeles i kroppens organer og 45-60 min. efter udføres PET-skan-ningen. Sporstofferne har relativ kort halveringstid. Det hyppigst anvendte 18F-FDG har halveringstid på 110 min. En helkrops PET/CT-skanning med 18F-FDG kan afvikles på 20-30 min. Ved sporstoffer med eks-trem kort halveringstid indgives disse umiddelbart før PET-skanningen. Stråledosis for en helkrops FDG PET-skanning er ca 7 mSv.

SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomo-graphy. SPECT-skanneren består af 2, 3 eller 4 gamma-kamera detektorhoveder, der langsomt roterer om patienten. Skanneren registrerer stråling fra gamma emitterende isotoper, som er bundet til tracere, som optages i forskellige celle/vævstyper. Sporstoffer af denne type har længere halveringstid end PET-isotoper og de indgives fra 1 til 3 timer før SPECT-skanningen. Afhængig af undersøgelsestypen tager skanningen 20-60 minutter. I nogle tilfælde udføres flere skanningsses-sioner på samme patient med timers mellemrum for at belyse funktionelle forandringer i vævet over tid.

PET/CTVed primære onkologiske diagnostiske udredninger, ved stadieinddeling og ved tidlig vurdering af behand-lingseffekt vil det som hovedregel være nødvendigt, sammen med PET-skanningen, at udføre CT-skanning af diagnostisk kvalitet (normal røntgen stråledosis) kombineret med røntgenkontrast, såfremt der ikke er kontraindikation for røntgenkontrast. Ved opfølgende recidivkontroller kan det i sjældne I nogen tilfælde er tilstrækkeligt at udføre en PET-skanning kombineret med lavdosis CT-skanning med mindre strålebelast-ning. Lavdosis CT kan i mindre udstrækning bruge ved onkologisk recidivkontrol og ved ikke-onkologiske PET/CT skanninger. Lavdosis CT-skanningen bruges til dæmpningskorrektion og lokalisation af evt. PET positive fund, men kan ikke bruges til konventionel radiologisk vævskarakterisering eller vurdering af kontrastfase forløb. Generelt udføres dog langt største-delen af onkologiske PET/CT skanninger med (normal røntgendosis) CT af diagnostisk kvalitet.

Ud over PET/CT-skanninger ved onkologiske problem-stillinger bruges PET/CT-skannerne også i stigende omfang til undersøgelse af andre sygdomstilstande, bl.a. undersøgelse af knoglesystemet, for lokalisation af infektionsfoci, til inflammatoriske sygdomme, til bestemmelse af hjernens blodgennemstrømning, hjer-nens metabolisme og neuro-receptorforhold i hjernen, samt i en vis udstrækning til hjerteundersøgelser. Det skønnes at ikke-onkologiske PET/CT-skanninger af specielt hjernen (demens, bevægeforstyrrelser m.m.) og hjerte (angina pectoris) vil få en stigende klinisk anvendelse i de nærmeste år.

Ved ikke-onkologiske PET/CT-skanninger er det ikke afklaret i hvilket omfang CT-skanningen skal være af diagnostisk kvalitet, dog vil der hos patienter der udre-des for demens være behov for en hjerne CT-skanning af diagnostisk kvalitet i udredningsforløbet (jvf. guide-lines for demensudredning) eller en MR-skanning, som PET-skanningen kan co-registreres med.

Det daglige arbejde med PET/CT skanninger foregår i samarbejde mellem klinisk fysiologisk/nuklearmedicin-ske afdelinger og diagnostiske radiologiske afdelinger. Et væsentligt element er forberedelse, håndtering og særlige strålebeskyttelsesforhold i forbindelse med injektion af sporstofferne (åbne radioaktive kilder). Den efterfølgende skanning udføres af særligt uddan-net personale, typisk bioanalytikere med kompetence-givende uddannelse i (afgrænset) betjening af CT-skannere eller radiografer med særlig efteruddannelse i nuklearmedicinske procedurer. Erfaringsmæssigt giver det mest effektiv udnyttelse af skanner- og personalere-sourcerne, hvis skannerpersonalet deltager aktivt i alle delprocesser omkring skanningerne.

Fortolkning af PET/CT-skanninger foregår i samar-

bejde mellem klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske og radiologiske læger, i stor udstrækning på speciallægeni-veau. Samarbejdet er lidt forskelligt organiseret på de enkelte hospitaler, idet det er tilpasset de individuelle behov og de enkelte afdelingers struktur. Resultatet er alle steder, at der laves en fælles konklusion på den udførte PET/CT skanning. Overordnet er samarbejds-formen analog til det meget tætte teamarbejde, der f.eks. findes mellem anæstesiologiske og kirurgiske læger ved operation.

SPECT/CTSPECT-skanning bruges til at vurdere funktionen i en række organsystemer ved anvendelse af forskellige gammaemitterende tracere. SPECT-skanning omfatter f.eks. myokardieskintigrafi,knogleskintigrafi, lungeskin-tigrafi, parathyreoideaskintigrafi, receptorskintigrafi ved neuroendokrine tumorer og leukocytskintigrafi. Ved SPECT-skanning udnyttes CT-skanneren primært til korrektion for vævsdæmpning. Men anvendelse af CT-skanningen forbedres mulighederne for anatomisklokalisation af de patologiske foci der identificeres ved SPECT skanningen og anvendes derfor i stigende omfang. Ved SPECT/CT-skanning er det ikke rutine at udføre primær diagnostisk CTskanning, men det anvendes til speciel tumordiagnostik.

Rationel visitation og sammenlignelige undersøgelserAf hensyn til effektive patientforløb, optimal udnyt-telse af skannere og mindst mulig strålebelastning vurderes det, om det er sandsynligt, at der efter en evt. primær diagnostisk CTskanning skal udføres en diagnostisk PET/CT-skanning således at den primære CT-skanning kan erstattes af den kombinerede PET/CT-skanning. Det er således primært de henvisende kliniske afdelinger og regionens røntgenafdelinger, der bør have en procedure for at modvirke dobbelte CT-skanninger med få dages mellemrum. Fælles visitation kan optimere patientforløbene.

For CT-protokoller skal der foreligge retningslinier for anvendelse af røntgenkontrast, herunder enslydende vejledninger for indgift af røntgenkontrast (nyrefunkti-onsvurdering, diabetes, allergi mm.).

For PET-protokoller skal der foreligge retningslinier for optimale tidsintervaller mellem sporstofindgift og PET-skannings tidspunkter. For FDG-skanning er der særlige forholdsregler ved undersøgelse af patienter med diabetes.

For begge skanningstyper bør der foreligge anvisning af standardopsætning, således at spatial billedopløsning, snittykkelser, dæmpningskorrektion m.m. er sam-menlignelige mellem de forskellige CT- og PET-skan-nertyper i regionen. Det skal dog bemærkes, at man ikke uden videre kan anvende en PET skanning fra en anden skanner i et fortløbende kontrol, hvor der måles

44

Basisundersøgelser

45

Basisundersøgelser

Tabel 1.Faktor, der ganges med den basis-dosis (tabel 2) for at få den vægtkorrigerede dosis.A, B og C refererer til gruppe af tracere. A er tracere til nyreundersøgelser, B er alle øvrige tracere, undtagen jod, der hører til gruppe C.

Beregningsmetode:I tabel 2 findes den aktuelle tracer. Gruppe og basis-dosis noteres. I tabel 1 findes barnets vægt, og ud for aktuelle gruppe findes faktoren, som basisdosis ganges med. Den højeste af den beregnede dosis og ”mini-mumsdosis” benyttes.

Efter EANM Dosage Card (version 1.5.2008)

Beregning af børnedoser ud fra kropsvægtV/ Lars Thorbjørn Jensen, ledende overlæge, dr.med. og Stefan Fuglsang, ingeniør.

Kropsvægt (kg) A B C

3 1 1 1

4 1,12 1,14 1,33

6 1,47 1,71 2

8 1,71 2,14 3

10 1,94 2,71 3,67

-

12 2,18 3,14 4,67

14 2,35 3,57 5,67

16 2,53 4 6,33

18 2,71 4,43 7,33

20 2,88 4,86 8,33

-

22 3,06 5,29 9,33

24 3,18 5,71 10

26 3,35 6,14 11

28 3,47 6,43 12

30 3,65 6,86 13

-

32 3,77 7,29 14

34 3,88 7,72 15

36 4 8 16

38 4,18 8,43 17

40 4,29 8,86 18

-

42 4,41 9,14 19

44 4,53 9,57 20

46 4,65 10 21

48 4,77 10,29 22

50 4,88 10,71 23

-

52-54 5 11,29 24,67

56-58 5,24 12 26,67

60-62 5,47 12,71 28,67

64-66 5,65 13,43 31

68 5,77 14 32,33

57

46

Basisundersøgelser

47

Basisundersøgelser

Tabel 2. Tracer, tracer-gruppe, basis-dosis og minimumsdosis.

AmmepauserPauserne er vejledende. Ved tvivl om ammepausens længde er det altid muligt at bestemme aktiviteten i mælken. Dosis til barnet må ikke være over 1 mSv. Annex D i ICRP Publication 106, og SIS 2010.

Tracer Gruppe Basis dosis (MBq) Minimums dosis (MBq)

99mTc DTPA (normal nyrefkt.) A 34 20

99mTc DMSA A 17 15

99mTc MAG3 A 11,9 15

-

99m Tc DTPA (nedsat nyrefkt.) B 14 20

123 I mIBG B 28 80

131I Mibg B 5,6 35

18 F FDG B 25,9 26

18 F FDG (børn) B 14 14

18F Fluorid B 25,9 26

18 F Fluorid (børn) B 14 14

67 Ga Citrat B 5,6 10

99mTc Albumin B 56 80

99m Tc Kolloid (gastro) B 2,8 10

99m Tc Kolloid (lever) B 5,6 15

99m Tc Kolloid (marv) B 21 20

99m Tc ECD (hjerne) B 32 110

99m Tc HMPAO (hjerne) B 51,8 100

99m Tc HMPAO (leukocytter) B 35 40

99m Tc IDA (galde) B 10,5 20

99m Tc MAA / mikrosfærer B 5,6 10

99m Tc MDP B 35 40

99mTc Pertechnetat (meckel) B 10,5 20

99mTc Pertechnetat (thyroidea) B 5,6 10

99mTc Erytrocytter (Blood Pool) B 56 80

99mTc SestaMIBI/Tetrofosmin B 42,0-63,0 80

(2-dages protokol)

99mTc SestaMIBI/Tetrofosmin B 28,0-84,0 80

(1-dags protokol)

99mTc Denaturerede erytrocyt. (Milt) B 2,8 20

99m Tc Technegas (lungeventilation) B 70 100

-

123 I (Thyroidea) C 0,6 3

Nuklearmedicinske undersøgelser Radioaktivt lægemiddel(maksimal aktivitet)

Pause1)/ophør med amning efter indgivelse af aktivitet

C-112)

N-132)

O-152)

F-18 FDG

Cr-51 EDTA

Kr-81m Gas

Tc-99m HIDA3)

Tc-99m DMSA3)

Tc-99m DTPA3)

Tc-99m ECD3)

Tc-99m Fosfonater 3)

Tc-99m HMPAO3)

Tc-99m Svovlkolloider3)

Tc-99m MAG3 3) (< 100 MBq)

Tc-99m MIBI3)

Tc-99m PYP3)

Tc-99m RBC (in vitro)

Tc-99m Technegas3)

Tc-99m Tetrofosmin3)

In-111 Octreotide

In-111 WBC (< 20 MBq)

Xe-133 Gas

Tc-99m MAA Pause i 12 timer

Tc-99m Mikrosfærer Pause i 12 timer

Tc-99m Perteknetat (< 800 MBq) Pause i 12 timer

Tc-99m RBC (in vivo) Pause i 12 timer

Tc-99m WBC (< 200 MBq) Pause i 12 timer

I-123 Hippuran Pause i 12 timer

I-125 Hippuran Pause i 12 timer

I-131 Hippuran Pause i 12 timer

Tl-201 Klorid Pause i 48 timer

Ga-67 Citrat > 3 uger

Se-75 > 3 uger

I-123 BMIPP4) > 3 uger

I-123 HSA4) > 3 uger

I-123 IPPA4) > 3 uger

I-123 MIBG4) > 3 uger

I-123 Jodid4) > 3 uger

I-125 HSA > 3 uger

I-131 MIBG > 3 uger

I-131 Jodid > 3 uger

Andre radionuklider Pausens varighed kan bestemmes ved måling af koncentrationen i modermælken og beregning af stråledosis til barnet5).

Nuklearmedicinske behandlinger Ophør med amning

Sundhedsfagligt Råd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin

Grafik: RegionH Design16788