of 25 /25
Sundhedsfagligt Råd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin Sundhedsfagligt Råd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin Juli 2012 Basisundersøgelser i Klinisk fysiologi og nuklearmedicin Lungefunktionsundersøgelse Lungeskintigrafi Arbejdstest/Arbejds-EKG Myokardieskintigrafi Distalt systolisk blodtryk på underekstremiteterne Måling af hudperfusionstryk Måling af GFR/“clearance” Renografi Knogleskintigrafi Thyreoideaskintigrafi PET-CT og SPECT-CT Beregning af aktivitetsmængde til børn

Basisundersøgelser i klinisk fysiologi og nuklearmedicin, 2012

  • Author
    vudat

  • View
    259

  • Download
    5

Embed Size (px)

Text of Basisundersøgelser i klinisk fysiologi og nuklearmedicin, 2012

  • Sundhedsfagligt Rd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin

    Sundhedsfagligt Rd i K

    linisk Fysiologi og Nuklearm

    edicinJuli 2012

    Basisundersgelser i Klinisk fysiologi og nuklearmedicin

    LungefunktionsundersgelseLungeskintigrafiArbejdstest/Arbejds-EKGMyokardieskintigrafiDistalt systolisk blodtryk p underekstremiteterneMling af hudperfusionstrykMling af GFR/clearanceRenografiKnogleskintigrafiThyreoideaskintigrafiPET-CT og SPECT-CTBeregning af aktivitetsmngde til brn

  • IndholdLungefunktionsundersgelse ................................................................................................................7Lungeskintigrafi .........................................................................................................................................11Arbejdstest/Arbejds-EKG ....................................................................................................................15Myokardieskintigrafi ................................................................................................................................18Distalt systolisk blodtryk p underekstremiteterne ................................................................23Mling af hudperfusionstryk ................................................................................................................25Mling af GFR/clearance ...................................................................................................................27Renografi ......................................................................................................................................................34Knogleskintigrafi ........................................................................................................................................36Thyreoideaskintigrafi ..............................................................................................................................39PET-CT og SPECT-CT .............................................................................................................................41Beregning af aktivitetsmngde til brn ........................................................................................45

  • Basisundersgelser i Klinisk fysiologi og nuklearmedicin

    ForordSundhedsfaglige Rd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin i Region Hovedstaden vil med denne publikation prsentere, hvad vi opfatter som fagets basisundersgelser. Med basisundersgelser forstr vi undersgelser, som i stort omfang udfres p de fleste af regionens 8 afdelinger og som grundlggende udfres p samme mde.Vi hber at denne prsentation kan benyttes af vores rekvirenter, af personale som introduceres i vores afdelinger, af studerende og i det hele taget af fagfolk, som mtte have interesse for at f et indtryk af de mest benyttede diagnostiske under-sgelser i vores 8 afdelinger.

    God lselyst!

    Det Sundhedsfaglige Rd i Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin,Region Hovedstaden, juli 2012

    Bispebjerg HospitalLedende overlge Lars FribergLedende bioanalytiker Bente Matthiesen Frederiksberg HospitalLedende overlge Niels WiinbergLedende oversygeplejerske Hanne Petersen Gentofte HospitalOverlge, PhD. Bente Krogsgaard SchaadtLedende bioanalytiker Kirsten BisgaardLedende overradiograf Jakob Westergaard Poulsen Glostrup HospitalSpecialeansvarlig overlge, dr.med. Peter Hambak HovindLedende bioanalytiker Helle Lethmar Herlev HospitalLedende overlge, dr.med. Lars Thorbjrn JensenLedende bioanalytiker Jenny Rahbek Pedersen

    Hillerd HospitalVicedirektr Bente Our Rrth (formand)Overlge Bent KristensenAfdelingsbioanalytiker Birthe VejeLedende overradiograf Bente Richelsen

    Hvidovre HospitalLedende overlge Claus Leth Petersen (nstformand)Specialeansvarlig overlge, professor, dr.med. Jens Henrik HenriksenLedende bioanalytiker Pernille Lemvig RigshospitaletKlinikchef, professor, dr.med. Liselotte HjgaardLedende bioanalytiker Linda M. KraghHospitalsfysiker, lic.scient. Sren HolmProfessor, overlge, dr.med. Andreas Kjr PraksissektorenLge Peter Lerche

  • 6

    Basisundersgelser

    7

    Basisundersgelser

    FormlAt kvantitere forskellige parametre der beskriver patientens lungefunktion.

    PrincipAlmindelig lungefunktionsundersgelse: omfatter forceret eksspiration og inspiration, med opmling af flowvolumenkurve. Herudfra bestemmes forceret eksspiratorisk volumen i 1. sekund (FEV1), forceret vitalkapacitet (FVC) samt efter behov andre parametre fra eksspirations- og inspirationskurven. Ved hjlp af helkropspletysmograf (bodybox) bestemmes resi-dualvolumen (RV) og total lungekapacitet (TLC) og ikke-forceret vital kapacitet (VC) bestemmes. Der mles single breath diffusionskapacitet af CO (DLCO).

    Reversibilitetsstest: den forcerede eksspiration gentages 10-15 min efter inhalation af

    2 agonist og/eller eller

    30 minutter efter Ipratropium Bromid (Atrovent), eller den kan udfres fr og efter korttids steroidbehand-ling (1-2 uger ved peroral steroid eller 46 uger ved inhalations-steroid).

    Mannitol provokationstest: FEV1 mlinger under stigende dosis af inhaleret mannitol ved mistanke om astma.

    Indikationer Udredning, klassifikation (obstruktiv, restriktiv,

    blandet type, diffusionspvirkning) og gradindde-ling af evt. lungefunktionsnedsttelse.

    Monitorering af lungefunktionen: for eksempel behandlingseffekt af steroid eller anden lunge-medicinsk behandling, effekt af lungetoksiske lgemidler, for eksempel kemoterapi eller strlebe-handling.

    Properativ vurdering mhp. risikovurdering og estimat af restlungefunktion efter lungekirurgi.

    Klinisk mistanke om astma. Mistanke om ekstrathoracal luftvejsobstruktion, for

    eksempel ved struma. Mistanke om hypodynamisk sygdom ved muskulo-

    skeletale og neurologiske lidelser. Styrken af respirationsmuskulaturen kan vurderes ved mling af maksimalt in- og eksspirationstryk (udfres p Rigshospitalet).

    KontraindikationerMindre end n mned efter akut myocardieinfaktManglende samtykke

    Relative kontraindikationer: Smerter ved manvren og mund/ansigtssmerter

    udlst af mundstykke Stress inkontinens for urin eller affring Nedsat kooperationsevne f.eks. demens,

    retardering, konfusion Smitterisiko Lungefistler eller lungedrn

    Relativ kontraindikation for reversibilitetstest: Svr, ikke reguleret hyperthyreose / takyarytmier / hjerteinsufficiens. Hypersensitivitet for

    2 agonist.

    Mannitolprovokation:

  • 8

    Basisundersgelser

    9

    Basisundersgelser

    Fortolkning og svarDer kan angives mlt vrdi, % forventet, og vre/nedre grnsevrdi (udfra residual standarddeviation) for: FEV

    1, FVC, VC, FEV

    1/VC, peak flow, RV,

    TLC, DLCO

    , KCO

    , samt flow-volumen kurver og vrdi efter evt. reversibilitetstestning.Om muligt ogs volumen/tidskurve, kurve for statiske volumina og reference vrdier.For genundersgelser gerne en trend-kurve for tidligere vigtige parametre (for eksempel FEV

    1, VC, D

    LCO).

    For genundersgelser gerne en trend-kurve for tidligere vigtige parametre (for eksempel FEV

    1,VC, D

    LCO).

    Graden af kooperation br ogs meddeles i svaret og medtages i tolkningen.

    God kooperation (acceptkriterier er opfyldt) Nogenlunde (der tages forbehold) Ringe kooperation (vurdering med kraftigt forbe-

    hold)

    Grad af funktionsnedsttelse:Ventilationskapaciteten er nedsat i (udfra den mest reducerede af FEV

    1, FVC eller TLC)

    svr grad, hvis laveste vrdi er under 50 %, moderat grad, mellem 50 70 %, let grad, fra og med 70 % til nedre grnsevrdi.

    Diffusionskapaciteten er (principielt den hmoglobin-korrigerede vrdi) er svrt nedsat, hvis vrdien er < 40%, moderat nedsat, fra 40 60% og let nedsat, fra 60% til nedre grnsevrdi.

    Det europiske referencemateriale glder for alle voksne, ogs > 70 r. For brn under 18 rbenyttes hyppigst Polgars og Zapletals materialer. Se under fejlkilder.

    TolkningTypiske fund ved nedsat lungefunktion vises i bilag 2.

    Der er obstruktivt nedsat ventilationskapacitet, hvis FEV

    1 / VC < nedre grnsevrdi

    Der er restriktivt nedsat ventilationskapacitet, hvis TLC < nedre grnsevrdi

    Der er blandet obstruktiv/restriktiv nedsat ventila-tionskapacitet, hvis FEV1 / VC < nedre

    grnsevrdi og TLC < nedre grnsevrdi Der er reversibilitet, hvis FEV1 eller FVC stiger

    mindst 200 ml og 12%. Korrelationen mellem resultatet af en akut -2

    agonist/atrovent reversibilitets test, og virknin-gen af et behandlingsforsg er ikke god, hvorfor man ikke br foreholde patienten et behand-lingsforsg pga. manglende akut reversibilitet.

    FejlkilderLuft gennem nsen afhjlpes med nseklemme.Der tages ikke i referencematerialet hjde for racefor-skellighed, men det vides, at visse racer bl.a.negroide har ca. 10 15 % lavere lungefunktion end tilsvarende kaukasere.

    Referencer Madsen FF, Mortensen J, Maltbk N, Pedersen OF.

    Lungefunktionsundersgelser Standard for Spi-rometri og Peakflow, Lungevolumenmling samt Lungediffusionskapacitetsmling. Standarder for Dansk Lungemedicinsk Selskab & Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, 2007. http://www.lungemedicin.dk/guidelines/LFU%20Standard%20rev%2059.pdf

    SERIES ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISA-TION OF LUNG FUNCTION TESTING Edited by V. Brusasco, R. Crapo and G. Viegi. Number 1 in this Series. General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153161

    Quanjer et al. Eur Respir J 1993, 6, suppl. 16, 5-100. Polgar G. Pulmonary function tests in children. J

    Pediatr 1979; 95: 168-70. Zapletal A, Motoyama EK, Van De Woestijne KP,

    Hunt VR, Bouhuys A. Maximum expiratory flow-volume curves and airway conductance in children and adolescents. J Appl Physiol 1969;26:308-16.

    Bilag 1 Eksempel p svar:

  • 10

    Basisundersgelser

    11

    Basisundersgelser

    FormlAt undersge lungernes perfusions- og/eller ventilati-onsfordeling.

    UndersgelsesprincipPerfusionsskintigrafi: 99mTc-mrkede partikler af makroaggregerede albumin (MAA) indgives i.v. og vil efter indsprjtningen fanges i lungernes prkapillre kar, hvoraf mindre end 1 % okkluderes forbigende. Med gammakamera optages umiddelbart efter skin-tigrafiske billeder, som afspejler lungernes regionale perfusion. Der indgives 200.000-500.000 partikler (reduceres til minimum 100.000 hos brn og ved shunt/pulmonal hypertension, se senere).

    Ventilationsskintigrafi: Der inhaleres en radioaktiv luftart, og den mest velegnede tracer er 81mKrypton, hvor de skintigrafiske billeder afspejler den regionale ventilationsfordeling i lungerne.Perfusions- og 81m Kr-ventilationsskintigrafien kan optages samtidig i de samme projektioner.

    Lungeemboli:Der ses typisk defekter p perfusionsskintigrafien, men normal fordeling p ventilationsskintigrafien (mis-match). Den diagnostiske sikkerhed mhp. diagnosen lungeemboli er relativt hj nr begge undersgelser udfres samtidig og isr nr SPECT/CT udfres. Fore-tages alene perfusionsskintigrafi, er sensitiviteten hj, men specificiteten lav.

    Fr indgreb p lungerne:Den regionale fordeling af lungeperfusionen og evt. ventilationen kan beregnes, og anvendes sammen med bestemmelse af FEV1 og diffusionskapaciteten til esti-mering af rest-lungefunktion efter lungekirurgi. Forud for lungevolumenreducerende indgreb vurderes, hvor heterogen perfusionen og ventilationen er i lungen mhp. mulighed for operation/bronkieventilanlggelse og valg af omrde. Forud for lungetransplantation bestemmes funktionsfordelingen (s den ringest fungerende lunge kan blive udskiftet og til bestemmelse af rkkeflgen for udskiftning ved dobbelt lungetransplanation).

    Indikationer Akut lungeemboli (diagnostik, kvantificering,

    behandlingskontrol) Properativt ved lungecancer til vurdering af

    postoperativ restfunktion Properativt fr lungetransplantation eller lunge-

    volumenreducerende indgreb

    Fr strleterapi ved lungecancer Kontrol efter intervention Diagnostik af hjre-venstre shunt Mistanke om regionale forstyrrelser i perfusion

    eller ventilation f.eks. hos brn med lungesympto-mer, bullae.

    Kontraindikationer (relative) Pulmonal hypertension (marginal risiko for forvr-

    ring pga. de retinerede partikler) Hjre-venstre shunt (risiko for systemembolier) Graviditet og amning, se nedenfor.

    Graviditet og amningGraviditet:99mTc-MAA: indikationen overvejes i forhold til risiko ved den relativt lille strledosis, som yderlige kan reduceres ved halvering af indgiven aktivitetsmngde og forlngelse af optagetiden tilsvarende p gammaka-mera, hvis man sknner at billedoptagelsen trods dette kan blive optimal.81mKrypton: minimal strledosis, i praksis uden betyd-ning.99mTc-technegas: br kun udfres ved pviste perfusi-onsdefekter.99mTc-DTPA: br ikke anvendes, i stedet skal anvendes 81mKrypton.

    Amning:99mTc-MAA: 12 timers ammepause (med reduceret akti-vitetsmngde kan ammepausen afkortes tilsvarende).81mKrypton: ammepause ikke ndvendig.99mTc-technegas: 12 timers ammepause.99mTc-DTPA aerosol: ammepause ikke pkrvet, men man anbefaler dog udmalkning fr undersgelsen og opbevaring af mlken. Ved det frste mltid efter undersgelsen kan barnet mades med den gemte mlk, mens kvinden kan malke ud og kassere den radioaktive mlk.

    ForberedelseDet er en fordel for tolkningen, hvis der samtidigt udfres lav dosis CT (alternativt rntgen af thorax< 24 t).Tidligere udfrt lungeskintigrafi br vre tilgngelig ved tolkningen.Ved mistanke om lungeemboli br den kliniske pr-test sandsynlighed vurderes evt. ved hjlp af valideret sco-resystem, som fx a.m. Wells og evt. med D-dimer test.

    Lungeskintigrafiv/ Jann Mortensen, overlge, dr.med.Susanne Rasmussen, overlge, phd.Typiske lungefunktionsfund ved forskellige lungesygdomme Bilag 2

    Tabel: FEV1 FVC FEV1/VC VC TLC RV DLCO KCO

    Obstruktiv lungesygdom

    Astma

    Kronisk bronchitis

    ()

    ()

    Emfysem

    ()

    Restriktiv lungesygdom

    Interstitiel lungesygdom

    Ekstrapulmonal lidelse

    Anbefalet pause fr reversibilitetstestning Bilag 3

    Spray/pulver-prparater pkrvet pause

    Steroider 0

    Airomir, Berotec, Bricanyl, Buventol, Dracanyl, Pulmadil, Salbutamol, Salbuvent, Ventoline, Terbasmin

    6 timer

    Atrovent, Combivent, Oxivent, Berodual, Duovent 8 timer

    Oxis, Seretide, Foradil, Delnil, Serevent, Symbicort,

    Seretide, Rilast, Spiriva

    >12 timer

    Onbrez Breezhaler > 24 timer

    Tablet-prparater pkrvet pause

    Steroider 0

    Alupent, Bricur, Chofyllin, Euphyllin Retard, Neophyllin, Nuelin, Pulmo-timelets, Albumen, Theophylamin, Theo-dur, Unixan, Unolin, Ventoline

    12 timer

    Bambec, Bambuterol, Bricanyl Retard, Oxeol 48 timer

    Nuelin Retard, Theo-Dur Retard 3 dgn

    Volmax 4 dgn

    8

  • 12

    Basisundersgelser

    13

    Basisundersgelser

    er tolkningen ingen tegn p lungeemboli. Inkonklu-sive og fejlbehftigede svar er sjldne ved SPECT/CT, hvis CT inspiceres for at afslre, om defekten kan forklares ved CT forandringer som fissur mellem lap-perne, atelektase, hyperinflation, etc.

    Ved tolkning af planar V/Q-skanning benyttes modifi-cerede PIOPED kriterier (alternativ PISA-PED kriteri-erne ved perfusionsskintigrafi alene, hvilket er mere usikkert). Et konklusivt undersgelsesresultat med flere mismatchede defekter kan angives som tegn p lunge-emboli, mens normal perfusion kan tolkes som ingen tegn p lungeemboli.

    Inkonklusiv Er undersgelsen teknisk suboptimal eller svr at tolke med ukarakteristiske forandringer kan man supplere med alternativ billedteknik. Frekvensen af inkonklusive tolkninger er betydeligt lavere med V/Q SPECT/CT end med planar V/Q skintigrafi. Selv hos KOL patienter, hvor der er flere inkonklusive tolk-ninger end vanligt, er lungeskintigrafi anvendelig, isr hvis SPECT/CT benyttes.

    Hvis der kun er udfrt perfusionsskintigrafi, og denne er abnorm, foresls undersgelsen gentaget som kom-bineret V/Q SPECT/CT. Q-SPECT/CT har meget lavere specificitet end V/Q SPECT/CT. Ved multiple strre mismatchede defekter eller hvis den prdisponerende faktor antages at ville best, foresls kontrolunders-gelse efter behandlingsophr. Da selv mismatchede perfusionsdefekter kan persistere trods behandling, br forbehold tages, ved mistanke eller viden om tidligere embolier. Om muligt sammenlignes med tidligere skin-tigrafier og anden billeddiagnostik. Eventuelt foresls lungeskintigrafien gentaget efter 1 uge: helt stationre forhold sttter mistanke om, at forandringerne er af ldre dato.

    Vurdering af regional lungefunktionDen procentuelle perfusions- (og evt. ventilations-) ordeling angives svarende til de to lunger ud fra geo-metrisk mean af anterior og posterior optagelse. Ved planlagt lobektomi kan man angive den regionale for-deling, for eksempel i lungernes vre og nedre halvdele hver for sig eller bedre ud fra SPECT/CT.

    FejlkilderPerfusionsskintigrafi: Der kan opst aggregater af MAA s perfusionsfordelingen bliver ujvn med hot spots, hvis blod trkkes op i sprjten eller den ikke rystes inden injektionen. Ikke-obstruerende embolier, f.eks en saddelembolus, giver ikke en mismatchet perfusions-defekt, men som regel afslres de af, at der samtidig er mindre obstruerende embolier, som giver perifere mismatch.Ventilationsskintigrafi: En meget ujvn ventilations-fordeling kan ses hos obstruktive patienter, nr de

    inhalerer radioaerosoler eller Technegas, og hvis man inhalerer en aerosol, som er > 2 m. Technegas kan evt. retineres i emfysematiske bullae, s der opstr mismatch.Bde perfusionen og ventilationen kan vre svr at bedmme, ved for lille radioaktive dosis eller ved bev-geforstyrrelser. Visse differentialdiagnoser kan give et mismatchet billede (se ovenfor).

    Referencer Bajc M, Neilly B, Miniati M, Mortensen J, Jonson

    B. V/PSPECT Methodology. Seminars in Nuclear Medicine 2010; 40: 415-420.

    Bajc M, Neilly JB, Miniati M, et al.: EANM guide-lines for ventilation/perfusion scintigraphy : Part 1. Pulmonary imaging with ventilation/perfusion single photon emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36: 1356-1370.

    Bajc M, Neilly JB, Miniati M, et al.: EANM guideli-nes for ventilation/perfusion scintigraphy : Part 2. Algorithms and clinical considerations for diagnosis of pulmonary emboli with V/P(SPECT) and MDCT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 1528-1538.

    Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, Johnbeck CB, von der Recke P, Petersen CL, Kjrgaard J, Kristoffersen US, Kjr A. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation/perfusion SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with CT-angio-graphy. J Nucl Med 2009; 50: 1987-1992.

    Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, von der Recke P, Petersen CL, Kristoffersen US, Kjr A. Comparison of V/Q-SPECT and planar V/Q-lung scintigraphy in diagnosing acute pulmonary embolism. Nuclear Medicine Communications 2010; 31: 82-86.

    Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF et al. Diagno-sing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructive pulmonary disease on the performance of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigrap-hy, spiral computed tomographic angiography, and conventional angiography. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2232-7.

    Miniati M, Pistolesi M, Marini C, et al. (The PISA-PED investigators). Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the prospective investigative study of acute pulmo-nary embolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;;154:1387-93.

    Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Evaluation of Revised Criteria for Ventilation-Perfusion Scintigraphy in Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Radiology 1994; 193: 103-7.

    UdfrelsePerfusionsskintigrafiFr sporstoffet trkkes op i sprjten, rystes htteglas-set omhyggeligt. Patienten placeres p leje eller i seng i rygleje s plant som muligt og skal helst ligge i 10 min fr injektionen. Lige fr injektionen bedes patienten hoste et par gange. Der gives 99mTc-MAA langsomt i.v. (over 10-15 sek.) samtidig bedes patienten trkke vejret dybt et par gange. Injektionen gives i en perifer vene og sprjten skylles med isoton natriumklorid for at al aktiviteten kommer ind. Partiklerne i sprjten skal opblandes og re-suspenderes lige inden injektionen, ved at sprjten tippes/vendes et par gange. Hvis det er ndvendig at injicere via permanent i.v. adgang, skal der skylles grundigt efter sporstofinjektionen, da prparatet har en tendens til at klbe til sammenfj-ninger og slanger.Specielt opstr sammenklumpning af partiklerne ved injektion i glukosedrop. Der m aldrig trkkes blod op i sprjten med sporstof.Ved indikationen lungeemboli br der udfres SPECT/CT. Planar optagelser kan vlges ved de vrige indika-tioner.SPECT foretages som 360 graders optagelse. Med 2-hovedet kamera optages 30-60 projektioner per hoved, 5-20 sek. per projektion, matrix 64*64. Sup-plerende lavdosis CT kan foretages med 20-50 mAs. Varighed ca. 12 min.Planar perfusionsskintigrafi foretages siddende eller liggende i 2-8 projektioner med opsamling af500.000 counts i hver projektion. Matrix 128*128 eller 256*256 foresls. Der foretrkkes LEHR kollimator. Hvis patienten er immobiliseret i sengen kan der evt. optages anteriort samt forreste skrprojektioner (LAO og RAO) og i skrprojektionerne skal adskillelsen mel-lem lungerne kunne skelnes.

    81mKrypton-ventilationsskintigrafi:Kan udfres samtidig (foretrkkes) eller succesivt med perfusionsskintigrafien bde ved SPECT eller planare optagelser. St slangen fra atmosfrisk luft p kryptongeneratoren og stil manometer p 1 atmosfre. Masken/mundstykke sttes p slangen fra kryptonge-neratoren og derefter foran patientens nse og mund. Masken skal slutte tt. Anvendes der mundstykke, skal der ogs bruges nseklemme. Mindst 300 K counts foresls optaget per statisk projektion

    99mTc-ventilationsskintigrafi:Hvis Krypton ikke er til rdighed, kan ventilationsskin-tigrafi foretages med Technegas og 99mTcaerosoler,f.eks 99mTc-DTPA eller 99mTc-albumin kolloid aerosol (Venticoll). Ventilationsskintigrafien udfres fr indgift af perfusionstracer i samme projektioner som plan-lagt til perfusionsundersgelsen. Dette skyldes, at ved 99mTc-inhalation opns typisk kun en deponering i lungerne p max. 40 MBq, hvorfor ventilationsskinti-

    grafien ikke kan udfres umiddelbart efter perfusions-skintigrafien. Ved den efterflgende perfusionsunders-gelse skal tlletallet (dosis) over lungerne vre mindst 4 gange hjere end ved 99mTc-ventilationsskintigrafi-en. Hele undersgelsen varer ca. -1 time.

    Lgemidler, aktivitetsmngder og strledosisLgemidler:99mTc-makroaggregeret albumin (MAA).81m Krypton99mTc-technegas99mTc-DTPA eller Venticoll

    Aktivitetsmngder:Voksne:99mTc- MAA: 150 (70175 ) MBq. (50-70 MBq hos gravide).81m Krypton indndes (typisk i 1-2 minutter per projek-tion) fra generatorsystem med 600 MBq81Rubidium (p kalibreringstidspunktet). Ved SPECT inhaleres i ca. 12 min. Beregning af den indgivne aktivitetsmngde kan foretages ved hjlp af den for-mel, som findes i generatorens Betjeningsforskrift og produktresume.99mTc-DTPA: 15 (10-20) MBq (ca. 500 MBq placeres i forstverapparatet).99mTc-technegas: 250 -700 MBqBrn: Se Beregning af aktivitetsmngde til brn.

    Effektiv dosis:99mTc-MAA: 2,2 mSv ved referenceaktivitet 200 MBq (11 Sv/MBq)81mKrypton: 0,2 mSv ved referenceaktivitet 6000 MBq (0,027 Sv/MBq)99mTc-DTPA aerosol: 0,8 mSv ved referenceaktivitet 50 MBq (16 Sv/MBq)99mTc-technegas: 0,6 mSv ved referenceaktivitet 40 MBq (15 Sv/MBq)

    Fortolkning og svarMistanke om akut lungeemboliPerfusions- og ventilationsfordelingen beskrives. Even-tuelle defekters form, lokalisation (hvilke lapper), antal og strrelse angives. Evt. mismatch mellem perfusion og ventilation beskrives. Er der flere segmentudfald kan omfanget angives med henblik p evt. supplerende ekkokardiografi/tromboly-sebehandling, som overvejes ved > 30% obstruktion. Omfanget sknnes som mindst 5% per segment, dvs ved perfusionsudfald i 7 af 19 segmenter er omfanget > 35% af det samlede tvrsnitsareal. Omfanget vurderes mest njagtigt med SPECT/CT.

    Ved SPECT/CT tolkes forandringerne som lungeemboli, hvis der ses mindst en kileformet mismatchet perfusi-onsdefekt ( segment). Jo flere og jo strre defekter, jo mere udtalt er lungeembolierne og jo sikrere er diag-nosen. Er der ikke kileformede mismatchede defekter

  • 14

    Basisundersgelser

    15

    Basisundersgelser

    Denne procedurevejledning er en gennemgang af hovedpunkterne i forbindelse med udfrelse af arbejds-test i relation til patienter med iskmisk hjertesygdom p klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling.Procedurevejledningen er i overensstemmelse med, men kan ikke erstatte de betydeligt mere elaborerede guidelines/retningslinjer, som er udgivet af: (jf. referen-celisten)Dansk Cardiologisk SelskabEuropean Society of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)

    Forml og undersgelsesprincipArbejdstest er en fysiologisk belastning, som kan afdkke kardiovaskulr dysfunktion, der ikke ertil stede i hvile. Undersgelsen udfres sdvanligvis som maksimal symptom-limiteret arbejdsbelastning under kontinuerlig ekg-monitorering og med mling af systolisk blodtryk hvert 2.min.Ved at sammenholde belastning med symptomer og udvikling af blodtryk, hjertefrekvens og ekg vil testen kunne give information om sandsynlighed for iskmisk hjertesygdom, funktionsniveau og prognose. Kvaliteten af disse informationer afhnger af indika-tion (prtest sandsynlighed), udfrelse og tolkning.Arbejdstest er ikke egnet til generel screening af asymptomatiske patienter, ligesom testen ikke er egnet til at udelukke iskmisk hjertesygdom hos patienter med hj prtest sandsynlighed for sygdommen.I Europa udfres arbejdstest typisk (90%) p ergo-metercykel, men testen kan ogs gennemfres p gangbnd.

    IndikationerDiagnostik af iskmisk hjertesygdom hos symptomati-ske patienter.

    Diagnostik, behandlingskontrol og prognostisk stratifi-cering af patienter med kendt iskmisk hjertesygdom, (akut koronar syndrom, post AMI, efter revaskularise-ring og som led i kontrol af medicinsk behandling)

    Bestemmelse af funktionsniveau og prognose hos patienter med hjertesvigt arytmi-provokation hos udvalgte patienter

    AndreEn mere detaljeret gennemgang og vgtning af indika-tioner ligger uden for disse rammer.

    KontraindikationerAkut koronar syndrom eller AMI med ikke stabil tilstand inden for 12 timer hmodynamisk betydende arytmi/overlednings forstyrrelse eller aortastenose pericarditis, myocarditis, endocarditissvr hjerteinsufficienssvr hypertensionakut sygdomfebrilia

    ForberedelseStrre mltider og tobaksrygning br undgs 2 timer fr undersgelsen.Antiangins medicinsk terapi ved diagnostisk test: s vidt muligt pause fr testen svarende til lgemidlernes virkningsvarighed. Er dette ikke tilfldet gennemfres testen, men testresultat angives med forbehold for den aktu-elle medicinske behandling. Behandling med betablokkere, calciumanta-gonister, nitrater reducerer iskmiske symptomer og ekg-forandringer.

    UdfrelseFr testen ses patienten af lge, som vurderer patient og sygehistorie mhp. indikation og eventuel kontrain-dikation. Desuden vurderes hvile-ekg, idet venstresidigt grenblok, udbredte Q-takker, hypertrofimnster og digoxin-pvirket ekg vil begrnse den diagnostiske vrdi.Undersgelsen udfres under en lges ansvar. Lgen er enten tilstede eller kan umiddelbart tilkaldes af personale med praktisk og teoretisk uddannelse til at udfre undersgelsen.Undersgelsen finder sted i et dertil indrettet lokale med genoplivningsudstyr og med mulighed for hurtig alarmering.

    Protokol:Det tilstrbes at belastningen nr sit maksimum 10-15 min. efter start. Som udgangspunkt anvendes en stan-dard belastningsprotokol med start p 25 watt og med 25 watt stigning hvert andet minut indtil udmattelse. Sknnes personen i god form, kan startbelastningen ges til 50 watt, og der kan benyttes en stigningstakt p 50 watt. Varigheden af hvert belast-ningstrin skal i givet fald ges til 3 min. for at opn steady state p hvert niveau.Under belastning observeres symptomer (angina pecto-ris, dyspn eller andet), sledes at arbejdslimiterende rsag kan angives og sammenholdes med objektive fund.

    Arbejdstest/arbejds-EKGv/Claus Leth Petersen, ledende overlgeUlrik B. Andersen, overlge

    Bilag 1 Eksempel p svar:

    14

    RIGSHOSPITALET Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin CPR.nr.: xxxxxx-xxxx

    Navn: zzzzz

    Afd.: 4000 Lungeskintigrafi

    Indikation: Spontant opstede lungeembolier feb. 2008. Ved kontrol efter 1 r blev der pvist persisterende lungeperfusionsdefekter i svel h. som ve. lunge. Ny kontrol mhp. fortsat indikation for AK-behandling.

    151 MBq Tc-99m MAA01-1-2010 injiceres i.v. mhp. lungeperfusionsskintigrafi Der inhaleres 6000 MBq 81m-Kryptonmhp. lungeventilationsskintigrafi

    Beskrivelse:Der er foretaget SPECT/lavdosis-CT, som viser 2 mindre kileformede perfusionsdefekter i h. lunge, henholdsvis i overlap og mellemlap. Ligeledes ses i ve. lunge en mindre subsegmentr perfusionsdefekt. Ventilationen er jvn. Sammenholdt med lungeskintigrafi 08.02.08 er disse defekter betydeligt regredierede og flere andre defekter kan ikke genfindes p dagens undersgelse. Lav-dosis CT viser ingen tydelige forandringer.

    Konklusion:Fortsat 3 mindre perfusionsdefekter (2 i h. lunge og 1 i ve. lunge), der er dog betydelig regression i forhold til lungeskintigrafi fra 08.02.08. xx/yy/zzz 01-10-2010

  • 16

    Basisundersgelser

    17

    Basisundersgelser

    Ekg:Der benyttes 12 afledninger. Ekstremitetselektroderne placeres ved basis af ekstremiteterne. Prkordiale afledninger placeres standardmssigt.Ekg-monitorering: kontinuerlig mhp. arytmi.Ekg-udskrift: med papirhastighed 25 mm/sek. udskri-ves ekg fr belastning, under belastning p hvert belastningstrin, ved arbejdsophr og hvert 2. min. i den efterflgende 6 min. hvileperiode i liggende stilling.

    Blodtryk:Systolisk og diastolisk blodtryk mles fr testen. Under testen mles systolisk blodtryk i det sidste minut i hver belastningsperiode samt ved belast-ningsophr.

    Afslutning af test:Det tilstrbes at patienten opnr individuel maksimal belastning, dvs. at patienten afslutter testen p grund af symptomer (udmattelse, dyspn, angina eller andet).Testen afsluttes af personalet, ved:Blodtryksfald 20 mmHg.Symptomatisk eller hmodynamisk betydende arytmi.ST-forskydning > 3 mm.

    Komplikationer:Komplikationer er meget sjldne. Afhngig af under-sgelsespopulation kompliceres arbejdstest med AMI, behandlingskrvende arytmi eller dd hos 1/2.500 10.000 undersgelser. Strst risiko ses i forbindelse med test af patienter tidligt efter akut myokardiein-farkt og hos patienter mistnkt for arytmi.

    Fortolkning og svarEn forudstning for at en diagnostisk test kan vre konklusiv er at 85% af den for personen maksimale hjertefrekvens er opnet. Hos ldre udsiger manglende pulsstigning ved stigende belastning dog hj risiko for koronare events.

    Flgende testresultater skal altid angives og kommenteres:sandsynlighed for myokardieiskmi (lav, intermedir, hj) baseret p symptomer, ekgforandringer og evt. blodtrykrespons arbejdskapacitet (estimeret maksimal iltoptagelse i ml/kg/min)kardiovaskulrt respons, herunder om den for personen maksimale hjertefrekvens er opnet, og om tryk-frekvensproduktet er normalt (ml for det kardiale arbejde >30.000)Se i vrigt vedlagte eksempel.

    Referencer Vejledende retningslinjer for klinisk arbejdstest i

    relation til iskmisk hjerte-sygdom. Dansk Cardio-logisk Selskab, 2002.

    Guidelines for cardiac exercise testing. ESC Work-ing Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography. European Heart Journal 1993;14:969-88.

    ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92.

    Bilag 1 Eksempel p svar

    18

  • 18

    Basisundersgelser

    19

    Basisundersgelser

    ForberedelseMedicin:Forud for hvileundersgelsen ingen begrnsninger, nogle anvender rutinemssigt nitroglycerin 10-15 minutter fr injektion af sporstoffet. Dette er specielt vigtigt ved tvivl om myokardiets levedygtighed.

    Forud for belastningsundersgelsen br der s vidt muligt holdes pause med antiangins medicin, isr betablokkere. Pausen afhngig af stoffernes virknings-varighed: og risiko/ubehag for patienten ved pausen. for betablokkere i reglen ca. 24 timer, for enkelte

    betablokkere adskillige dage nitroglycerin 1 time virkningen af adenosin/dipyridamol ophves ved

    indtagelse af metyl- xantiner (teofyllin, koffein og teobromin), der

    findes i kaffe, te, kakao, chokolade og coca-cola. Patienterne m derfor ikke

    indtage sdanne drikkevarer/fdeemner i 12-18 timer forud for

    undersgelsen

    UdfrelseSdvanligvis udfres belastningsundersgelsen frst, idet man kan undlade hvileundersgelsen, hvis belast-ningsundersgelsen er "sikkert" normal. vedr. udfrelse af arbejdstest, (se arbejdstest/

    arbejds-ekg.). det tilstrbes, at det radioaktive sporstof injiceres

    1-2 minutter inden belastningen ophrer vedr. udfrelse af adenosin-, dipyridamol- og

    dobutamin-belastning: se bilag 2, 3 og 4

    Gammakameraundersgelsen br s vidt muligt udfres som: to-dages protokol inden for et interval p hjst 1-2

    uger. Anvendes undtagelsesvis endagsprotokol, fore-trkkes det, at belastnings-undersgelsen udfres frst, sledes at hvileundersgelsen evt. kan undla-des og en strre strledosis dermed undgs

    Der anvendes high resolution, lav-energi kollimator og cirkulr eller elliptisk rotation.

    Optagelsen kan suppleres med transmissionsscan-ning mhp. attenuation-scatter korrektion, enten med gamma-emitter, for eksempel 153Gadolinium, eller med lavdosis CT-scanning. De fleste anbefaler i det mindste hvileundersgelsen optaget ekg-gated.

    Kamera-optagelsen begynder 30-60 minutter (eller senere) efter injektion af sporstof. Sdvanligvis gen-nemfres optagelsen i 32 eller 64 trin, enten kontinu-erligt eller step-and-shoot. Den samlede optagetid br vare 15-39 minutter, afhngig af tlletal og antal

    kamerahoveder. Undersgelsens tekniske kvalitet kontrolleres for bevgeartefakter, interfererende hot spots mv., inden patienten forlader afdelingen, da optagelsen i givet fald m gentages.Udfres optagelsen gated, anvendes i reglen 8 frames (eller bins), med stor RR-interval tolerance, men vur-dering af perfusionen er det primre forml i forhold til vurdering af kontraktilitet og vgbevgelsen og vg-fortykkelse.Udfrelse af transmissionsscanning flger kameraets instruktion.

    Lgemiddel, aktivitetsmngder og strledosisLgemidler:99mTc-mrket sestamibi (Cardiolite) eller 99mTc-mrket tetrofosmin (Myoview).

    Aktivitetsmngder:Voksne, to-dages protokol: 600-900 MBq ved hver undersgelse.Voksne, en-dags protokol: Anvendes undtagelsesvist en-dags protokol, br aktivitetsmngden vre 400-500 MBq til frste undersgelse og tre gange s hj ved anden undersgelse.

    Brn: se Beregning af aktivitetsmngde til brn

    Effektiv dosis:Sestamibi: 8,5 Sv/MBq.Tetrofosmin: 7,5 Sv/MBq.

    Fortolkning og svarBeskrivelsen skal informere om belastningens forlb (arbejdstest/farmakologisk

    belastning) eventuelle perfusionsdefekters lokalisation (i hvil-

    ken del af venstre ventrikel: og svrhedsgrad ved hvileundersgelsen, ved belastningsundersgelsen samt grad af reversibilitet)

    Konklusionen br tage stilling til det eller de kliniske sprgsml, der

    er stillet fortlle, om der er tale om reversible forandringer,

    det er nsten altid det vsentlige sprgsml oplyse om helt eller delvist irreversible perfusions-

    defekter, og i hvilke omrder af venstre ventrikel hvis undersgelsen er udfrt ekg-gated, informe-

    res om venstre ventrikels EF og evt. om regionale abnormiteter

    hvor undersgelsen af den ene eller anden grund er belastet af et teknisk problem, for eksempel bevgeartefakt, attenuation eller scatter, kommen-teres dette. Hvis undersgelsen ikke har optimal kvalitet, br konklusionen udtrykkes med dertil svarende forbehold

    FormlAt undersge blodgennemstrmningen i venstre ven-trikels myocardium i hvile og under belastning med henblik p ndringer i dens koronarperfusion som flge af stenose/-okklusion.

    UndersgelsesprincipEt radioaktivt 99mTc-mrket sporstof indgives i.v. i hvile og under belastning ("stress"), hvor koronarper-fusionen antages at vre maksimalt eller vsentligt forget. Belastningen kan foreg som: arbejdsforsg farmakologisk koronardilatation med adenosin

    eller dipyridamol kombination af arbejdsforsg og farmakologisk

    vasodilatation farmakologisk, sympatomimetisk stimulation med

    dobutamin (med evt. supplerende atropinindgift)

    Sporstoffets optagelse og retention i venstre ventri-kels myocardium afspejler koronarper-fusionen, som vurderes ud fra tomografisk gammakamera optagelse og visuel svel som semikvantitativ analyse. Optagelsen udfres sdvanligvis med ekg-trigning ("ekg-gated"), herved kan venstre ventrikels uddrivningsfraktion (ejection fraction, EF) og regional vgbevgelse og systolisk vgfortykkelse bedmmes.

    Generelt foretrkkes arbejdstest som belastning, fordi arbejdskapacitet og symptomer under fysisk arbejds-belastning giver vsentlige oplysninger. Men farmako-logisk belastning, gerne suppleret med submaksimal arbejdsbelastning, anvendes ofte, idet konklusivt arbejdsforsg ikke kan gennemfres hos mange af de henviste patienter. Desuden bruges farmakologisk belastning hos patienter med venstresidigt grenblok, hvor hjertefrekvensstigning giver tolkningsproblemer ved skintigrafien.

    Indikationer diagnostik hos patienter isr med middel sandsyn-

    lighed for iskmisk hjertesygdom, f.eks.atypiske brystsmerter og suspekte ekg-forandringer ved arbejdstest, ekg-forandringer i hvile som gr isk-miske ekg-forandringer vanskelige eller umulige at bedmme, typiske brystsmerter ved normalt eller inkonklusivt arbejds-ekg mm.

    kontrol af iskmisk hjertesygdom hvor koronararteriografi giver tvivl om hmodyna-

    misk betydning af pvist stenose

    mistanke om stum iskmi tvivl om effekt eller recidiv efter revaskularisering diagnostik af "viable" myocardium (mistanke om

    "hibernation", "stunning") mistanke om akut koronar syndrom / ustabil

    angina pectoris

    KontraindikationerHvileundersgelse: Kun relative kontraindikationer:

    arytmier: dysreguleret atrieflimren/flagren; paroksystiske supraven-trikulre og ventrikulre takykardier

    akut febersygdom, endocarditis, myocarditis

    Arbejdstest: Ud over dennes almindelige kontra-indikationer : venstresidigt grenblok (i stedet udfres farmakolo-

    gisk vasodilatation uden arbejdsbelastning)

    Adenosin- og dipyridamolbelastning med eller uden arbejde: de samme som under arbejdstest svr kronisk obstruktiv lungesygdom med udtalt

    bronkospasme 2. og 3. grads blok (sinoatrialt eller atrioventriku-

    lrt) svr arteriel hypotension mistanke om cerebral iskmi dipyridamol-indtagelse inden for de sidste 24 timer for dipyridamol: Dipyridamol allergi her anven-

    des adenosin

    Dobutamin-belastning (inkl. atropinindgift): de samme som under arbejdsforsg. beta-blokker behandling relativ kontraindikation

    (kan gennemfres uden risiko for patienten, men testen bliver eventuelt ikke konklusiv pga. mang-lende pulsrespons)

    glaukom: atropin kontraindiceret

    Graviditet og amning: se nedenfor.

    Graviditet og amningGraviditet:Hvis kvinden er gravid, br alternative undersgelses-metoder uden anvendelse af ioniserendestrling overvejes.Amning:Ammepause ikke ndvendig.

    Myokardieskintigrafiv/Philip Hasbak, overlge

  • 20

    Basisundersgelser

    21

    Basisundersgelser

    Med svaret br altid flge snitbilleder, evt. "polar plots"/"bull's eye" billeder med eller uden "blackout" defekter (sammenligning med referencepopulation), evt. billeder af vgbevgelsesmnster og evt. 3-D afbildninger. Se eksempel p svar, bilag 1a og 1b. Det er vsentligt, at der er overensstemmelse mellem beskrivelse og konklusion p den ene side og medfl-gende billeder p den anden side. Hvis der konklude-

    res anderledes end sv.t. det umiddelbare indtryk fra billederne, bemrkes dette i svaret.

    ReferencerHesse B, Tgil K, Cuocolo A et al.: EANM/ESC procedu-ral guidelines for myocardial perfusionimaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Imag 2005;32:855-97.

    Eksempel p svar Bilag 1

    Indikation: Kendt iskmisk hjertesygdom, AMI 2007. Inkonklusiv arbejdstest grundet insufficient belastning. Type II diabetes. Hvile Dato Belastning Dato Dosis (MBq) Tc-99mCardiolite 768 696 Fr hvileundersgelsen: Nitroglycerin 0,50 mg Belastningsundersgelsen: Adenosin (dosis 0,140 mg/kg/min. i 6 min) + cykel Puls, BT, belastning, brystsmerter Se ekg-udskrift Venstre ventrikel EF (i hvile) 0,58 Bemrkninger i vrigt: Medflgende snitbilleder i short axis, vertikal og horisontal lngdeakse. Konklusion: Reversibel iskmi i inferolateralvggen medinddragende apexregionen. Ingen tegn til irreversible forandringer. NN/xx

    23

    25

    Dipyridamol-injektion Bilag 3 Dosis: 0,56 mg/kg legemsvgt, injiceret gradvist over 4 minutter. Under injektionen kontrolleres patienten for blodtryksfald (hvis blodtrykket falder til

  • 22

    Basisundersgelser

    23

    Basisundersgelser

    FormlMling af det distale, systoliske blodtryk p undereks-tremiteterne mhp. at vurdere perifer arteriel insuf-ficiens.

    UndersgelsesprincipStrain-gauge-princippet:Det distale, systoliske blodtryk mles non-invasivt med strain-gauge (strkfler) pletys-mografi, en metode som bygger p registrering af volumenndringer. En strain-gauge er en tynd hul elastik indeholdende kvikslv. Ved mling af ndringer i den elektriske modstand i strain-gaugen kan selv sm volumen-ndringer regi-streres. Med blodtryksmanchetten afbrydes blodstrm-men i arterierne svarende til manchettens placering, hvorefter manchettrykket gradvist reduceres. Nr det systoliske blodtryk netop overstiger det eksterne tryk, vil blodet strmme til det nedenfor manchetten lig-gende vv og ge vvets volumen som registreres med strain-gaugen.

    Doppler-princippet:Nr ultralyd med en given frekvens sendes ned gen-nem et vv, vil noget af lyden reflekteres. Hvis ultraly-den rammer noget i bevgelse (for eksempel blod), vil den reflekterende lyd have ndret frekvens som kan registreres (Doppler-effekt).

    Indikation vurdering af graden af arteriel insufficiens, evt. fr

    og efter belastning p gangbnd vurdering af sandsynlighed for opheling af sr p

    fod og ter

    KontraindikationIngen.

    ForberedelseIngen.

    UdfrelseUndersgelsen udfres med patienterne hvilende i liggende stilling. Hvis fdderne fles klige opvarmes de i fodbad. Der mles blodtryk auskultatorisk i begge overarme flere gange undervejs, til senere beregning af ankel/t-index. Der monteres specielle blodtryksman-chetter p ankel og 1.t.Distalt for blodtryksmanchetten placeres en strain-gauge (tynd hul elastik fyldt med kvikslv). Ved mling af ndringer i den elektriske modstand i strain-gaugen

    kan selv sm volumenndringer registreres. Med blod-tryksmanchetten afbrydes blodstrmmen i arterierne sv.t. manchettens placering, hvorefter manchettrykket gradvist reduceres. Nr det systoliske blodtryk netop overstiger det eksterne tryk vil blodet strmme til det nedenfor manchetten liggende vv og ge vvets volumen som registreres med strain-gaugen. Der startes med mling af ttryk og hvis dette er >10 mmHg benyttes samme strain-gauge til ankelmling, ellers bruges strain-gauge om forfoden. For hver 10 mmHg tryksnkning markeres dette automatisk p kurven. Der foretages mindst to trykmlinger p hvert niveau, der ikke m variere mere end 10%, ellers udfres yder-ligere mlinger. Hvis det ikke er muligt at mle noget tryk, anbringes patienten med eleveret hovedgrde og mlingen gentages.

    Trykaflsning: det systoliske tryk aflses p kurverne i det punkt hvor kurven afviger fra basislinjen, obser-vation af farveskift p t/fod supplerer undersgelsen. Ved dem af forfod samt ttryk

  • 24

    Basisundersgelser

    25

    Basisundersgelser

    Feringa HH, Bax JJ et al. The long-term prognostic value of the resting and postexercise anklebrachial index. Arch Intern Med 2006; 166: 529-535.

    Arveschoug AK, Vammen B, et. al. Reference data

    for distal blood pressure in healthy elderly and middle aged individuals measured with the strain gauge technique. Part I: Resting distal blood pres-sure. Scand J Clin Lab Inv 2008, 68: 249-253.

    FormlAt mle hudens perfusionstryk mhp. at bestemme amputationsniveau og vurdere mulighed for srheling.

    UndersgelsesprincipperDen dominerende faktor for heling af sr og i srdeles-hed amputationssr er blodcirkulationen i huden. Med kendskab til hudperfusionstrykket kan man vurdere chancerne for srheling. Det lokale hudperfusionstryk ligger tt p det diastoliske blodtryk i samme omrde.Hudperfusionstrykket kan mles med flere forskellige teknikker, hvoraf vi her vil beskrive isotopudvaskning og fotocelleteknik.Gold standard for vurdering af hudperfusionstryk er isotopudvaskningsmetoden. Vurdering af hudperfusi-onstryk med fotocelleteknik er dog tilstrkkelig sikker ved hudperfusionstryk over 40 mmHg. Med fotocelle-teknik er der en tendens til at undervurdere hudperfu-sionstrykket isr ved lave vrdier.Det skal understreges at hudperfusionstrykket udeluk-kende udtrykker noget om srhelingspotentiale p baggrund af hudens blodforsyning og intet om andre faktorer af betydning for primr srheling (infektion, ernringstilstand etc.).

    Indikation properativ vurdering af helingsmulighed efter

    crus amputation vurdering af mulighed for srheling distalt p UE vurdering af graden af arteriel insufficiens, nr der

    ikke kan udfres valid distal blodtryksmling

    Kontraindikation Graviditet og amning, se nedenfor (isotopudvaskning). Ingen. Dog kan undersgelsen vanskelig-/umulig-

    gres ved demer eller hyperpigmentering i mleomrdet (fotocelleteknik).

    Graviditet og amningGraviditet:Hvis kvinden m betragtes som gravid og undersgel-sen ndigt udsttes, br man overveje at reducere den indgivne aktivitetsmngde til 40 MBq eller mindre.

    Amning:Ammepause 24 timer ved 100 MBq.

    ForberedelseFor at f det optimale udbytte af undersgelsen er det mest hensigtsmssigt at undersgelsen udfres umid-

    delbart properativt, sledes at hudperfusionen ved undersgelsestidspunktet svarer bedst muligt til det postoperative niveau. Patienten br vre normohydre-ret og ordentlig smertedkket.

    UdfrelseIsotopudvaskning:Patienten undersges hvilende i liggende stilling. Der anlgges et intrakutant depot (ca. 0.1 ml) af 99mTc-pertechnetat tilsat histamin (maksimal kardilatation), eventuel kontaminering uden p huden fjernes. Depo-tet anbringes 10 cm distalt for knets ledlinie over m. tibialis anterior (hvis indikationen er helingsmulighed ved crusamputation). Der anbringes herefter en man-chet over depotet. Udvaskningen af radioaktiviteten fra depotet registreres ved stigende manchettryk. Det man-chettryk, der stopper blodets udvaskning af isotopen, svarer til hudens perfusionstryk. Under undersgelsen mles armblodtryk flere gange. Mlingen kan ogs foretages andre steder, for eksempel ankel eller forfod.

    Fotocelleteknik:Patienten undersges hvilende i liggende stilling. Ved anvendelse af en lyskilde med monokromatisk lys og en fotocelle monteret sammen i en enkelt probe regi-streres det farveskift i huden, der skyldes ndringer i blodfylden, idet lyset reflekteres af hmoglobinets rde farve. Ved at placere proben under en blodtryks-manchet der blses op til over det lokale systoliske tryk tmmes kapillrnettet i huden for blod. I forbin-delse med langsom udluftning af manchetten registre-res farveskiftet i huden som et elektrisk signal.Proben fikseres med tape p huden (det er vigtigt at proben placeres over blddele). En blodtryksmanchet placeres oven p proben og pumpes op til et tryk, der ligger over det systoliske tryk. Herefter snkes trykket under gradvis udluftning af manchetten og hudper-fusionstrykket aflses p kurveforlbet efter samme princip mht. fortolkning af kurveforlb som ved strain-gauge mling af det distale systoliske arterietryk (se dette). Mlingen gentages s der sikres en reproducer-barhed p 10 mmHg eller mindre.

    Lgemiddel, aktivitetsmngder og strledosisLgemiddel:99mTc-pertechnetat.

    Aktivitetsmngder:Voksne: 100 MBq, noget afhngig af udstyrets tlleef-fektivitet.Brnedosis: se Beregning af aktivitetsmngde til brn,

    Mling af hudperfusionstrykv/Lene Rrdam, overlge, dr. med. og Bo Zerahn, overlge

    Bilag 1 Eksempel p svar

    29

  • 26

    Basisundersgelser

    27

    Basisundersgelser

    Effektiv dosis:Effektiv dosis 10 Sv/MBq (ved hurtig optagelse i blodbanen).

    Svar og tolkning:Ved et hudperfusionstryk under 20 mmHg er der lav sandsynlighed for srheling (ca. 20%). Ved et tryk p over 40 mmHg er der gode muligheder for srheling. Se i vrigt vedlagte eksempel, bilag 1.

    Referencer Holstein P, Lassen NA: Assesment of safe level of

    amputation by measurement of skin blood pres-sure. In Rutherford R et al, eds: Vascular surgery, Philadelphia, 1977, Saunders.

    Holstein P et al.: Skin perfusion pressure on the legs measured as the external pressure required for skin reddening after blanching: a photo-electric technique compared to isotope washout. Scand J Clin Lab Inv 1980; 40: 535-43

    Holstein P et al.: Skin perfusion pressure measured by isotope wash out in legs with arterial occlusive disease, Clin Physiol 1983;3:313-24.

    Yamada T et al.: Clinical reliability and utility of skin pressure measurements in ischemic legs Comparison with other non-invasive diagnostic methods J Vasc Surg, 2008; 47: 318-23

    FormlKvantitativ vurdering af den samlede nyrefunktion, (bestemmelse af den glomerulre filtrationshastighed, GFR).

    UndersgelsesprincipVed intravens injektion af en kendt mngde indikator (51Cr-EDTA/99mTc-DTPA) er det muligt at bestemme stoffets plasmaclearance, sfremt faldet i plasmakon-centrationen flges i s lang tid, at hele arealet under plasmakurven kan bestemmes. Den totale plasma-clearance er forholdet mellem den indgivne indikator-mngde og arealet under plasma-koncentrationskur-ven. Sfremt udskillelsen fra organismen udelukkende foregr gennem nyrerne og den anvendte indikator behandles som et filtrationsstof, vil den bestemte plasmaclearance vre identisk med den glomerulre filtrationshastighed.51Cr-EDTA og 99mTc-DTPA opfylder tilnrmelsesvis kra-vene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase p godt et par timer vil udskillelsen foreg monoekspo-nentielt. Koncentrationstidsintegralet af den mono-eksponentielle kurve er dog lavere end den faktiske plasmakurve, hvilket medfrer, at den p denne mde bestemte clearance, overestimerer GFR. Der kompense-res empirisk for dette. En forudstning er, at patienten er i steady state. Med metoden kan GFR bestemmes uden urinopsamling. (Ved tilstedevrelse af ascites eller betydelige demer, br dog anvendes renal 51Cr-EDTA-clearance).Herudover henledes opmrksomheden p, at GFR er pvirkelig af menstruationscyklus, indtagelse af strre proteinrige mltider, vskerestriktion, tobaksrygning og fysisk aktivitet, hvorfor undersgelsesomstndighe-derne br standardiseret mest muligt ved undersgel-sen. Nyere undersgelser tyder dog p, at dette ikke er specielt kritisk.

    Indikationer Udredning og kontrol ved nyresygdomme og urin-

    vejslidelser. Sammen med renografi kontrol af behandling fr

    evt. kirurgiske indgreb p nyrer og urinveje. Kontrol i forbindelse med organtransplantation

    og under behandling med potentielt nyretoksiske farmaka, herunder kemoterapi.

    KontraindikationIngen.Graviditet og amning, se nedenfor.

    Graviditet og amningGraviditet:

    Undersgelse af gravide er ikke kontraindiceret.

    Amning:Ammepause ikke ndvendig.

    ForberedelseIngen speciel forberedelse, sledes ikke krav om at patienter faster eller trster. Patienter br tilbydes vskeindtagelse efter behov under undersgelsen. Da tobaksrygning pvirker GFR br patienterne ikke ryge forud for eller under undersgelsen. Fysisk aktivitet pvirker GFR, hvorfor patienterne br forholde sig i ro i de timer undersgelsen sdvanligvis varer (ved 24-timers undersgelse kan patienterne tillades almin-delige daglige aktiviteter).Toiletbesg tillades.

    Lgemidler, aktivitetsmngder og strledosisLgemidler:51Cr-EDTA eller 99mTc-DTPA.

    Aktivitetsmngder og injektionsvolumina:Voksne: 51Cr-EDTA : 3,7 MBq. Ved nedsat GFR (

  • 28

    Basisundersgelser

    29

    Basisundersgelser

    Undersgelsestyper: GFR, flere plasmaprver, side 46. GFR, enkelt plasmaprve, side 48. GFR med urinopsamling: renal plasma clearance,

    side 49. GRF hos brn, side 51.

    Referencer Brchner-Mortensen J. Current status on assess-

    ment and measurement of glomerular filtration rate. Clin Physiol 1985;5:1-17.

    Henriksen JH, Brchner-Mortensen J, Malchow-Mller A, Schlichting P. Over-estimation of glome-rular filtration rate by single injection [51Cr]EDTA plasma clearance determination in patients with ascites. Scand J Clin Lab Invest. 1980;40:279-84.

    Paaby P, Brchner-Mortensen J, Fjeldborg P, Raffn K, Larsen CE, Mller-Petersen J. Endogenous over-night creatinine clearance compared with 51Cr-EDTA clearance during the menstrual cycle. Acta Med Scand 1987;222:281-4.

    Brchner-Mortensen J, Freund LG. Reliability of routine clearance methods for assessment of glome-rular filtration rate in advanced renal insufficiency. Scand J Clin Lab Invest 1981;41: 91-7.

    Kamper AL, Nielsen SL. 51Cr-EDTA plasma clea-rance in severe failure determined by one plasma sample. Scand J Clin Lab Invest 1989,49:555-9.

    Kotzerke J, Burchert W, Wiese H, Smekal UV, Hundeshagen H. Limitations of clearance determi-nation using the single sample distribution volume method. Eur J Nucl Med 1992; 19:19-24.

    Itoh K, Tsushima S, Tsukamoto E, Tamaki N. Accuracy of plasma sample methods for determina-tion of glumerular filtration rate with 99m-Tc-DTPA. Ann Nucl Med 2002; 16:39-44.

    Bird NJ, Henderson BL, Lui D, Peters M. Time to complete mixing for the measurement of glu-merular filtration rate from single bolus plasma 51Cr-EDTA clearance. Nucl Med Commun 2004; 25:393-8.

    Grewal GS, Blake GM. Reference data for 51Cr-EDTA measurements of the glomerular filtration rate derived from live kidney donors. Nucl Med Commun. 2005;26:61-5.

    Piepsz A, Tondeur M, Ham H. Revisiting normal 51CR-ethylenediaminetetraacetic acid clearance values in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:1477-82.

    Medeiros FSR, Sapienza MT, Prado ES, Agena F, Shimizu MHM et al. Validation of plasma clearance of 51Cr-EDTA in adult renal transplant recipients: comparison with inulin renal clearance. Transpl Int 2009; 22:323-31.

    Hornum M, Iversen M, Steffensen I, Hovind P, Carlsen J et al. Rapid decline in 51Cr-EDTA measured renal function during the first weeks following lung transplantation. Am J Tansplant 2009; 9:1420-26.

    Jdal L, Brchner-Mortensen J. Reassessment of a classical single injection 51Cr-EDTA clearance met-hod for determination of renal function in children and adults. Part I: analytically correct relationship between total and one-pool clearance. Scan J Clin Lab Invest 2009: 69:305-13.

    Brchner-Mortensen J, Jdal L. Reassessment of a classical single injection 51Cr-EDTA clearance met-hod for determination of renal function in children and adults. Part II: empirically determinede relati-onships between total and one-pool clearance. Scan J Clin Lab Invest 2009: 69:314-22.

    37

    GFR, FLERE PLASMAPRVER

    Undersgelsesprincip 51Cr-EDTA og 99mTc-DTPA opfylder som anfrt tilnrmelsesvis kravene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase p godt et par timer vil udskillelsen foreg monoeksponentielt. Faldet vil afhnge af GFR og det monoeksponentielle forlb kan registreres ved at tage 4-5 blodprver med en tidsmssig placering, der afhnger af GFRs absolutte vrdi i forhold til ekstracellulr volumen, (jo lavere GFR jo lngere interval mellem prverne). Beregning af estimeret clearance P basis af kn, vgt og alder estimeres kreatinin clearance (tabel). Sfremt GFR er over 30 ml pr. min. tages 4 blodprver i tidsintervallet 3-4 timer (180, 200, 220, 240 min.). Sfremt GFR ligger mellem 15-30 ml pr. min. eller serum-kreatinin er forhjet (kvinder > 130 mol/l, mnd > 150 mol/l) udfres blodprvetagning i tidsintervallet 3-5 timer, alternativt 4-5 timer. Der tages 5 blodprver. Sfremt GFR estimeres under 15 ml/min. udfres supplerende 24-timers prve.

    UdfrelsePatienten mles og vejes, og undersgelseslngden bestemmes ud fra den estimerede clearance, se ovenfor. Patienterne skal ligge ned ca. 30 min. inden start og under hele undersgelsen. Dosis gives som en kvantitativ injektion: Dosis trkkes op i en sprjte, der vejes fr og efter injektion med angivelse af fire decimaler. Volumen skal mindst vre 1,0 ml, dog mindst 2,0 ml, hvis det er ndvendigt at for-fortynde med 0,9% NaCl. Batch nr. noteres p arbejdsskemaet. Der indlgges en venflon med trevejshane, tages 0-prve og 51Cr-EDTA injiceres hurtigst muligt. Der skylles straks efter med 20 ml 0,9% NaCl fordelt i begge studse. Venflonen fjernes, men m dog undtagelsesvis blive liggende til senere blodprver, hvis patienten er meget vanskelig at stikke. Er dette tilfldet, skal der skiftes trevejshane, skylles med heparinsaltvand og noteres p arbejds-skemaet, at injektion og blodprver er givet/taget i samme venflon. Injektionstid og de efterflgende blodprvetagningstider noteres p arbejdsskemaet. Efter 3 timer indlgges ny venflon med trevejshane. Der tages 8 ml heparinblod med 20 eller 30 minutters interval, dog efter 5 og 24 timer ved svrt nedsat nyrefunktion. Inden blodprvetagningen udtages et passende reservoir (10 ml), der reinjiceres efter blodprverne er taget. Patienter, der skal have taget 24-timers prve, behver ikke at vre sengeliggende i perioden 5-24 timer. Blodprverne centrifugeres i 10 min. ved 3000 omdrejninger/min. og plasmaet afpippeteres i tlleglas med 3,0 ml plasma i hver. Begynd med at afpippetere den svageste prve og slut med den strkeste. Hvis der er taget hul p et nyt htteglas, skal der fremstilles en standard fortyndet 1: 10.000 (50 l 51Cr-EDTA ad 500 ml dem. H2O). Standarden afpippeteres som prverne med 3,0 ml i hver. Prverne tlles i gammatller (countgrnse: 10.000; tidsgrnse: 3600 sek.). Der tlles 2 standarder fr og 2 standarder efter prverne. fter tlling printes tlledata ud og/eller overfres til diskette/PC til videre beregning. Prveglas og standardglas gemmes i kleskab indtil svaret er afgivet. Standardglas kan eventuelt benyttes til de nste clearancer. Htteglasset m hjst perforeres 5 gange indenfor 14 dage, og forudsat det str i kleskab og behandles aseptisk.

  • 30

    Basisundersgelser

    31

    Basisundersgelser

    38

    GFR, ENKELT PLASMAPRVE Undersgelsesprincip 51Cr-EDTA og 99mTc-DTPA opfylder som anfrt tilnrmelsesvis kravene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase p godt et par timer vil udskillelsen foreg mono-eksponentielt. Faldet vil afhnge af GFR og extracellulrvolumen. Ved normal relation mellem vgt og extracel-lulrvolumen kan arealet under plasmakurven fastlgges med betydelig njagtighed ved en enkelt prve. Det optimale prvetidspunkt er i princippet afhngig af forholdet mellem nyrefunktion og extracellulrvske, men vil, sfremt nyrefunktionen ikke er vsentlig nedsat, vre omkring 3 timer og 20 minutter efter indikator-injektionen. Hvis GFR sknnes nedsat til under 30 ml/min. ud fra estimeret kreatininclearance, br bestemmelse ud fra flere plasmaprver foretrkkes, jf. ovenfor. Udfrelse: P basis af kn, vgt og alder estimeres kreatininclearance (tabel). Sfremt GFR er i normalomrdet, tages en blodprve 3 timer og 20 minutter efter injektionen. Hndtering af injektion, blodprve og tlling, se ovenfor under "GFR, flere plasmaprver".

    Referencer

    1. Groth S, Aasted M, Vestergaard B. Screening of kidney function by plasma creatinine and single-sample 51Cr-EDTA clearance determination - a comparison. Scand J Clin Lab Invest 1989;49:707-10.

    2. Rehling M, Rabl A. Measurement of glomerular filtration rate in adults: accuracy of five

    single-sample plasma clearance methods. Clin Physiol 1989;9:171-82.

    3. Martensson J, Groth S, Rehling M, Gref M. Chromium-51-EDTA clearance in adults with a single-plasma sample. J Nucl Med 1998; 39: 2131-7. Groth S. Calculation of 51Cr-EDTA clearance in children from the activity in one plasma sample by transformation of the biexponential plasma time-activity curve into a monoexponential with identical integral area below the time-activity curve. Clin Physiol 1984;4:61-74.

    4. Lundqvist S, Hietala S-O, Groth S, Sjdin J-G. Evaluation of single sample clearance

    calculations in 902 patients. Acta Radiol 1997; 38:68-72.

    5. De Sadeleer C, Van Laere K, Georges B, Peipsz A, Ham HR. Influence of time interval and number of blood samples on the error in renal clearance determination using a mono-exponential model: a Monte Carlo simulation. Nucl Med Commun 2000; 21:741-45.

    6. De Sadeleer C, Peipsz A, Ham HR. Influence of errors in sampling time and in activity

    measurement on the single sample clearance determination. Nucl Med Commun 2001; 22:429-32.

    39

    GFR MED URINOPSAMLING: RENAL PLASMA CLEARANCE UndersgelsesprincipVed intravens injektion af en kendt mngde indikator (51Cr-EDTA) er det muligt at bestemme indikatorens renale plasmaclearance, sfremt faldet i plasmakoncentrationen flges i en periode, hvor der samtidig opsamles urin. Den renale plasmaclearance er forholdet mellem den udskilte indikatormngde og arealet under plasmakoncentrationskurven. Denne metode anvendes, sfremt patienten har udtalte demer eller vskeansamlinger (ascites, pleuraekssudat). 51Cr-EDTA opfylder tilnrmelsesvis kravene til et ideelt filtrationsstof. Efter en fordelingsfase p nogle timer vil udskillelsen foreg stort set monoeksponentielt. Det er med denne metode afgrende, at hele koncentrationsforlbet flges, hvorfor der ogs tages tidlige prver. Udfrelse Patienten mles og vejes. Patienten skal ligge ned ca. 30 min. inden start og under hele undersgelsen. Dosis gives som en kvantitativ injektion: Dosis trkkes op i en sprjte, der vejes fr og efter injektion med angivelse af fire decimaler. Volumen skal mindst vre 1,0 ml, dog mindst 2,0 ml hvis det er ndvendigt at for-fortynde med 0,9% NaCl. Batch nr. noteres p arbejdsskemaet. Der indlgges to venflons med trevejshane, tages 0-prve og 51Cr-EDTA injiceres hurtigst muligt. Der skylles straks efter med 20 ml 0,9% NaCl fordelt i begge studse. Injektionsvenflonen fjernes og den anden venflon benyttes til prvetagning. Undtagelsesvis kan den samme venflon benyttes, hvis trevejshanen skiftes og der skylles en ekstra gang. Injektionstidspunkt, blodprvetidspunktet samt tid og diurese for urinerne noteres p arbejdsskemaet. Der tages 8 ml heparinblod til tiderne 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270 og 300 minutter. (Eventuelt tages kun til og med 240 min.). I samme periode opsamles 2 uriner, f.eks. i tidsrummene 0-2 og 2-5 timer, diureserne mles og tidspunkt noteres. Blodprverne centrifugeres i 10 min. ved 3000 omdrejninger/min. og afpippeteres i tlleglas med 3 ml plasma i hver. Begynd med at afpippetere den svageste prve og afslut med den strkeste. Hvis der er taget hul p et nyt htteglas, skal der fremstilles en standard fortyndet 1:4000 (50 l 51Cr-EDTA ad 200 ml dem. vand). Standarden afpippeteres som prverne med 3,0 ml i hver. Plasmaprver, urinprver (dobbeltprver) og standarder tlles i gammatller (countgrnse: 10.000, tidsgrnse: 3600 sek.). Der tlles 2 standarder fr og 2 efter patientprverne. Efter tlling printes tlledata ud og/eller overfres til diskette/PC til videre beregning. Prverne gemmes i kleskab til svaret er afgivet.

    Beregning: Ved beregningen kan hver enkelt urinportion beregnes for sig eller den med urinen samlede udskilte aktivitet kan lgges til grund for beregningen. Samhrende vrdier af plasma og urin korrigeres afhngig af diuresen, sledes at disse tidsmssigt passer sammen: tplasma = turin- t; [t(min) = 3,6 + 2,6/minutdiurese(ml)].

  • 32

    Basisundersgelser

    33

    Basisundersgelser

    40

    GFR HOS BRN

    Undersgelsesprincip Efter en fordelingsfase p mellem 1 og 2 timer vil udskillelsen foreg monoeksponentielt. Faldet vil afhnge af GFR og fordelingsfasen, og det monoeksponentielle forlb kan registreres ved at tage 6 blodprver med en tidsmssig placering, der tilgodeser svel initial fordeling som tardiv udskillelse. De 6 prver fites til en bieksponentiel kurve hvorefter GFR bestemmes som forholdet mellem den indgivne indikatormngde og plasmakurvens areal. Ved normalt forhold mellem extracellulrvolumen og legemsvgt kan arealet under plasmakurven fastlgges ved en enkelt blodprve taget 2 timer efter indikatorinjektionen (ydergrnser 90-150 min). Enkeltprvemetoden kan kun anvendes, sfremt estimeret GFR er strre end 30 ml/min. x 1,73 m2, samt sfremt der ikke er demer. Hvis almindelig blodprve ikke kan opns, kan kapillr blod anvendes. Forberedelse Intravens adgang, som tillader blodprvetagning, br foreligge hos brn mindre end 4 r Sedering: overvejes hos smbrn.

    Lgemiddel og aktivitetsmngde Lgemiddel:51Cr-EDTA. Aktivitetsmngde:100 KBq pr. kg, maksimum 2,6 MBq. Udfrelse (flere prver) Brneclearance-forskriften benyttes indtil barnet er 14 r. Sfremt barnet er get i pubertet anvendes voksenforskrift. Barnet mles og vejes og en eventuel serum-kreatinin noteres p arbejdsskemaet. Barnet skal s vidt muligt holdes i ro under undersgelsen. Dosis gives som en kvantitativ injektion: Dosis trkkes op i en sprjte, der vejes fr og efter injektion med angivelse af fire decimaler. Volumen skal mindst vre 1,0 ml, dog mindst 2,0 ml hvis det er ndvendigt at forfortynde med 0,9% NaCl. Batch nr. og eventuel fortynding noteres p arbejdsskemaet. Hvis barnet ikke mder op med en venflon, lgges denne og pmonteres en trevejshane. Der tages 0-prve og 51Cr-EDTA injiceres hurtigst muligt. Der skylles straks efter med ca. 10 ml 0,9% NaCl fordelt i begge studse. Trevejshanen skiftes og skylles grundigt med heparinsaltvand (0,2 ml pr. 100 ml 0,9% NaCl). Injektionstidspunktet og de efterflgende blodprvetidspunkter noteres p arbejdsskemaet. Der tages 6 blodprver sdvanligvis til tiderne 10,20,30,60,90 og 120 minutter. Mngden af blod afpasses efter barnets strrelse og alder, dvs. prver i strrelsen 2-5 ml. Det er vigtigt at udtage et passende reservoir inden selve prven. Blodprverne centrifugeres i 10 min. ved 3000 omdrejninger/min. Der afpippeteres s stort et volumen som muligt; altid samme volumina til patientprver og standarder. Begynd med at afpippetere den svageste og slut med den strkeste prve. Der tages fra til standard, hvis htteglasset er nyt eller, hvis det har vret ndvendigt at lave en forfortynding. Standarden fortyndes 1:4000 (50l 51Cr-EDTA ad 200 ml dem. vand). Prverne tlles i gammatller (countgrnse: 10.000, tidsgrnse: 3600 sek.). Der tlles 2 standarder fr og 2 efter patientprverne. Ved sm volumina, husk at checke at prverne tller 10.000 counts, hvis ikke m tlletiden ges.

    41

    Efter tlling printes tlletallene ud og/eller overfres til diskette til videre beregning. Tlleglas opbevares i kleskab til svaret er afgivet.

    Udfrelse (enkeltprve): Kan benyttes til at bestemme en tilnrmelsesvis korrekt clearance. Metoden kan kun bruges, sfremt patienten ikke har demer og den estimerede clearance er over 30 ml/min. 1.73 m2. Injektion, standardfortynding og tlling som ovenstende, men der tages kun n blodprve efter 2 timer. Referencer

    1. Groth S, Aasted M. 51Cr-EDTA clearance determined by one plasma sample in children. Clin Physiol 1984;4:75-83.

    2. Fjeldborg P, Brchner-Mortensen J. Determination of 51Cr-EDTA clearance in infants by a

    single capillary blood sample. Scand J Clin Lab Invest 1986;46:335-40.

    3. Ham HR, Piepsz A. Estimation of glumerular filtration rate in infants and in children using a single-plasma sample method. J Nucl Med 1991; 32:1294-97.

    4. Piepsz A, Pintelon H, Ham HR. Estimation of normal chromium-51 ethylene diamine tetra-

    acetic acid clearance in children. Eur J Nucl Med 1994; 21:12-26.

    5. Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Olivier P et al. Guidelines for glomerular filtration rate determination in children. Eur J Nucl Med 2001; 28:BP31-6.

    6. Cole M, Price L, Parry A, Keir MJ, Pearson ADJ, Boddy AV, Veal GJ. Estimation of

    glomerular filtration rate in paediatric cancer patients using 51Cr-EDTA population pharmacokinetics. Br J Cancer 2004; 90:60-64.

    7. Blake GM, Gardiner N, Gnanasegaran G, Dizdarevic S. Reference ranges for 51Cr-EDTA

    measuremnents of glomerular filtration rate in children. Nucl Med Commun 2005; 26:983-7.

    8. Gutte H, Mller ML, Pfeifer AK, Thorup J, Borgwardt L et al. Estimating GFR in children with 99mTc-DTPA renography: a comparison with single-sample 51Cr-EDTA clearance. Clin Physiol Funct Imaging 2010; 30:169-74.

    41

    Efter tlling printes tlletallene ud og/eller overfres til diskette til videre beregning. Tlleglas opbevares i kleskab til svaret er afgivet.

    Udfrelse (enkeltprve): Kan benyttes til at bestemme en tilnrmelsesvis korrekt clearance. Metoden kan kun bruges, sfremt patienten ikke har demer og den estimerede clearance er over 30 ml/min. 1.73 m2. Injektion, standardfortynding og tlling som ovenstende, men der tages kun n blodprve efter 2 timer. Referencer

    1. Groth S, Aasted M. 51Cr-EDTA clearance determined by one plasma sample in children. Clin Physiol 1984;4:75-83.

    2. Fjeldborg P, Brchner-Mortensen J. Determination of 51Cr-EDTA clearance in infants by a

    single capillary blood sample. Scand J Clin Lab Invest 1986;46:335-40.

    3. Ham HR, Piepsz A. Estimation of glumerular filtration rate in infants and in children using a single-plasma sample method. J Nucl Med 1991; 32:1294-97.

    4. Piepsz A, Pintelon H, Ham HR. Estimation of normal chromium-51 ethylene diamine tetra-

    acetic acid clearance in children. Eur J Nucl Med 1994; 21:12-26.

    5. Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Olivier P et al. Guidelines for glomerular filtration rate determination in children. Eur J Nucl Med 2001; 28:BP31-6.

    6. Cole M, Price L, Parry A, Keir MJ, Pearson ADJ, Boddy AV, Veal GJ. Estimation of

    glomerular filtration rate in paediatric cancer patients using 51Cr-EDTA population pharmacokinetics. Br J Cancer 2004; 90:60-64.

    7. Blake GM, Gardiner N, Gnanasegaran G, Dizdarevic S. Reference ranges for 51Cr-EDTA

    measuremnents of glomerular filtration rate in children. Nucl Med Commun 2005; 26:983-7.

    8. Gutte H, Mller ML, Pfeifer AK, Thorup J, Borgwardt L et al. Estimating GFR in children with 99mTc-DTPA renography: a comparison with single-sample 51Cr-EDTA clearance. Clin Physiol Funct Imaging 2010; 30:169-74.

    Eksempel p svar: Bilag 1

    42

    NN/xx

    Eksempel p svar: Bilag 1

    42

    NN/xx

    Eksempel p svar: Bilag 1

    42

    NN/xx

  • 34

    Basisundersgelser

    35

    Basisundersgelser

    DTPA-renografi: Den nederste 1/3 af lungerne skal kunne ses, sledes at venstre ventrikel kommer med p billederne, med henblik p beregning af den absolutte nyrefunktion. Indstillingen kan evt. foretages ved hjlp af en transmissionskilde anbragt p patientens bryst.Undersgelsen:Sporstoffet injiceres intravenst som en bolus, og aktivitetsfordelingen i nyrerne registreres med et gam-makamera i 20 minutter. Diureserenografi: Furosemid gives intravenst samtidig med sporstoffet (hos brn) eller efter 10 minutter. Furosemid kan i ste-det gives efter 20 minutter, og i s fald skal undersgel-sen fortsttes.Afslutning af undersgelsen:Patienten lader vandet i et mleglas. Tidspunkt og mngde aflses og noteres.Der fremstilles skintigrafiske billeder og tidsaktivi-tetskurver for hver nyre og blren. Optagelsesfunkti-onsparametre (relativ funktion samt evt. GFR/MAG

    3-

    clearance) samt aflbsfunktionsparametre (transittid for parenkym og pelvis, eller tid til maksimum og restaktivitet) beregnes.Ubehag, bivirkninger:Der er ud over venepunkturen intet ubehag forbundet med undersgelsen.Patienten skal ligge helt stille i de 20 minutter, opta-gelsen varer.Captopril-renografi:Blodtryksfald og svimmelhed kan ses.Varighed:ca. 2 timer.

    Lgemidler, aktivitetsmngder og strledosisLgemidler og aktivitetsmngder:99mTc-MAG3: Voksne 75 (50-100) MBq.99mTc-DTPA: 3 MBq x patientens vgt.Brn: se Beregning af aktivitetsmngde til brn, side 69Furosemid: Voksne: 40 mg i.v. Brn 1 mned - 1 r: 1 mg/kg i.v.Brn over 1 r: 0,5 mg/kg i.v.Captopril: 25 mg til voksne.Effektiv strledosis: Ca. 1 mSv:(99mTc-MAG3: 7,0 Sv/MBq.99mTc-DTPA :4,9 Sv/MBq.)

    Fortolkning og svarSvaret indeholder: renogrammer og billeder fra den dynamiske skinti-

    grafi, jf. svar-eksemplet i bilag 1 mlt diurese og blodtryk beskrivelse af skintigrammer beskrivelse af renogrammer med angivelse af funk-

    tionsfordelingen afhngig af radioaktivt lgemiddel, software-

    program og klinisk problemstilling kan svaret suppleres med renal clearance (for DTPA-renografi

    den enkelte nyres GFR, for MAG3 den enkelte nyres

    MAG3-clearance) samt renale transittider.

    en konklusion, som sger at stte den opnede infor-mation i relation til den kliniske problemstilling.

    Referencer Clausen T.D., Kanstrup I.L., Iversen J.: Reference

    values for 99mTc-MAG3 renography determined in healthy, potential renal donors. Clin Physiol & Func Im (2002);22:356-60.

    Rehling M., Mller M.L., Lund J.O., Jensen K.B., Thamdrup B., Trap-Jensen, J. 99mTc-DTPA gamma-camera renography: Normal values and rapid deter-mination of single-kidney glomerular filtration rate. Eur J Nucl Med 1985;11:1-6.

    OReilly P., Aurell M., Britton K., Kletter K., Rosent-hal L., Testa T.: Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. J Nucl Med 1996;37:1872-6.

    Taylor A.T., Fletcher J.W., Nally J.V., Donald Blaufox M., Dubovsky E.V., Fine E.J., Kahn D., Morton K.A., Russel C.D., Sfakianakis G.N. : Procedure guideline for diagnosis of reno-vascular hypertension. J Nucl Med 1998;1297-302. Opdateret 2003, se www.snm.com.

    Isky G., Gordin I., Colarinha P., Fettich J., Fischer S., Frkjr J., Hahn K., Kabasakal L., Mitjavila M., Oliver P., Piepsz A., Porn U., Sixt. R., Velzen J. van: Guidelines for standard and diuretic renogram in children. EANM guidelines 2001. 58

    Petersen L.J., Petersen J.R., Talleruphuus U., Mller M.L., Ladefoged S.D., Mehlsen J., Jensen H..: Glo-merular filtration rate estimated from the uptake phase of 99mTc-DPTA renography in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (1999):14:1673-78.

    Gutte H., Mller M.L. , Pfeifer A.K., Thorup J., Borg-wardt L. Kristoffersen U.S., Kjr A.: Estimating GFR in children with 99mTc-DTPA renography: a compa-rison with single-sample 51Cr-EDTA clearance. Clin Physiol Funct Imaging (2010) doi: 10.1111/j.1475-

    FormlVurdering af nyrernes funktion og aflbsforhold ved nyresygdomme. Undersgelsen giver herudover strukturel information om nyrernes strrelse og lejring, samt om abnormiteter i nyreparenkym og nyrebkken.

    UndersgelsesprincipEfter injektion af et radioaktivt sporstof mles opta-gelse og udskillelse i nyrerne med gammakamera over en periode p 20 minutter. Der fremstilles en serie billeder af nyrer og urinveje.P skintigrafibillederne kan nyrernes strrelse, form og lejring bedmmes, calyx- og pelvisdilatation visua-liseres og strre parenkymdefekter pvises. Efterfl-gende optegnes kurver over aktiviteten i begge nyrer (renogrammer). Renogrammerne rummer information om nyrernes blodgennemstrmning, parenkymfunktio-nen og aflbsforholdene. For bedre at skelne mellem aflbsobstruktion og ophobning af sporstoffet i et dila-teret nyrepelvis kan urinproduktionen ges ved indgift af diural under renografien eller efterflgende (diure-serenografi),. Hos patienter med blodtryksforhjelse og forsnvring af nyrepulsren (nyrearteriestenose) tyder ndringer i nyrens funktion og/eller renogrammets konfiguration efter indgift af Captopril (captoprilreno-grafi) p at blodtryksforhjelsen forrsages af stenosen (renovaskulr hypertension). Der skal foreligge en renografi uden captoprilindgift til sammenligning.Der kan anvendes to radioaktive sporstoffer, som behandles forskelligt i nyren:99mTc-MAG

    3 optages i nyrerne overvejende ved tubulr

    sekretion. Ca. 50 % fjernes ved hver passage gennem nyrerne, hvorfor stoffet cleares hurtigt fra organismen.99mTc-DTPA, optages i nyrerne udelukkende ved glome-rulr filtration, det vil sige at ca. 20 % fjernesved hver passage gennem nyrerne.Det er med visse typer af software muligt at bestemme hver enkelt nyres absolutte funktion (GFR med 99mTc-DTPA, MAG

    3-clearance med 99mTc-MAG

    3) frem for blot

    funktionsfordelingen.

    Indikationer Vurdering af funktion og aflbsforhold ved

    nyrefunktionsnedsttelse forrsaget af sygdomme i nyrernes blodforsyning, nyreparenkymet eller frafrende urinveje

    Vurdering af funktionsfordeling fr nefrektomi eller gynkologiske indgreb med risiko for ureter-lsion

    Vurdering af evt. renovaskulr rsag til hyperten-sion ved nyrearteriestenose

    KontraindikationerKendt allergi overfor sporstoffet (ses meget sjldent)Ved allergi overfor ACE-hmmere kan Captoprilre-nografi ikke gennemfres. Diural br ikke gives ved graviditet.I vrigt ingen absolutte kontraindikationer.Graviditet er en relativ kontraindikation. Se nedenfor.

    Graviditet og amningGraviditet:Alternative undersgelsesmetoder uden anvendelse af ioniserende strling br overvejes. Hvis renografien alligevel nskes gennemfrt, kan den indgivne aktivi-tetsmngde eventuelt reduceres.Amning:Ammepause er undvendig.

    ForberedelsePatienten skal s vidt muligt drikke 1 liter vand i lbet af 45 minutter forud for renografien, idet lav diurese pvirker renogrammerne. Hvis patienten ikke kan drikke, kan der i stedet hydreres intravenst med 1 l isoton glucose.Brn over 3 r drikker 10 ml/kg.CaptoprilrenografiHvis patienten er i ACE-inhibitor eller angiotensin II blokker behandling, kan denne enten afbrydes 1-2 uger fr undersgelsen, eller undersgelsen udfres som captoprilrenografi med yderligere captoprilindgift. Hvis der skal udfres renografi uden Captopril til sam-menligning med Captoprilrenografien, skal en eventuel behandling med ACE-inhibitor eller angiotensin II antagonist afbrydes i minimum 14 dage fr denne undersgelse.

    UdfrelseInden undersgelsen: Patienten lader vandet. Noter tidspunktet til udregning af minutdiuresen.Captopril-renografi:Der anlgges venflon. Herefter gives 25 mg captopril per os til voksne, samtidig med at den almindelige hydrering over 45 minutter startes. Blodtrykket mles fr indgift af Captopril, samt fr og efter undersgelsen.Placering af patienten p lejet:Patienten ligger p ryggen med kameraet placeret under lejet. Lg evt. en pude under patientenskn. Patienten m ikke have livrem eller seler p, da de kan dkke for nyrerne.MAG

    3-renografi: Nyrerne skal vre i synsfeltet. Hvis

    man nsker registrering af blrekurve, skal synsfeltet ogs dkke blreregionen.

    Renografiv/Ulrik B. Andersen, overlgeMichael Mller, civilingenir

  • 36

    Basisundersgelser

    37

    Basisundersgelser

    Tolkning og svarafgivelseKvaliteten af den udfrte undersgelse bedmmes, og aktivitetsfordelingen vurderes med henblik p asymmetri og get eller reduceret aktivitetsoptagelse fokalt eller diffust. Falsk positive fund ved knogle-skintigrafi forekommer ikke, men et fund kan tolkes forkert. Patologiske fund beskrives og tolkes sammen-holdt med oplysninger om eventuel grundsygdom/tidligere sygdom, symptomer og objektive fund, andre billeddiagnostiske fund, klinisk kemiske afvigelser og behandling. Bifund s som ekstraossse forandringer, f.eks. betydelig aktivitetsretention i en nyre eller fokal hj blddelsoptagelse beskrives. Svaret kan ledsages af forslag til supplerende undersgelser, f.eks. leu-cocytskintigrafi, konventionel rntgenundersgelse, CT-skanning, MR-skanning, PET/CTskanning eller renografi.

    Referencer Schillaci O, Danieli R, Manni C, Simonetti G. Is

    SPECT/CT with a hybrid camera useful to improve scintigraphic imaging interpretation? Nucl Med

    Commun 2004; 25: 705-10 Gnanasegaran G, Barwick T, Adamson K, Mohan

    H, Sharp D, Fogelman I. Multislice SPECT/CT in benign and malignant bone disease: when the ordinary turns into the extraordinary. Semin Nucl Med 2009; 39: 431-42

    K Hahn, S Fischer, I Gordon. Atlas of bone scinti-graphy in the developing paediatric skeleton. The normal skeleton, variants and pittfalls. Springer Verlag 1993

    Gnanasegaran G, Cook G, Adamson K, Fogelman I. Patterns, variants, artifacts, and pitfalls in conven-tional radionuclide bone imaging and SPECT/CT. Semin Nucl Med 2009; 39: 380-95

    Van der Wall H, Lee A, Magee M, Frater C, Wijesinghe H, Kannangara S. Radionuclide bone scintigraphy in sports injuries. Semin Nucl Med 2010; 40: 16-30

    Section 1: Musculoskeletal pp. 1-183. I: KA Morton, PB Clark. Diagnostic Imaging. Nuclear Medicine. Amrisys. 1. ed. 2007.

    FormlPvisning af fokale og diffuse, patologiske forandringer i knoglesystemet.

    UndersgelsesprincipEt intravenst injiceret radioaktivt mrket bisfosfonat adsorberes ved mineraliseringsfronten i knoglevvet afhngig af graden af osss remodelering. get opta-gelse ses ved get remodelering uanset rsag: neoplasi, inflammation eller traume i videste forstand og redu-ceret/manglende optagelse ses ved nekrose og anden avaskularitet. Ca. 50% af indgivet dosis adsorberes til skelettet. Maksimal skeletoptagelse opns ca. 1 time efter injektion. Ubundet bisfosfonat metaboliseres ikke og elimineres hurtigt renalt ved normal nyrefunktion.Aktivitetsfordelingen i skelettet registreres med et gammakamera. Undersgelsen er meget sensitiv, men relativ uspecifik.

    IndikationMistanke om patologiske forandringer i skelettet uan-set rsag. Eksempler: Neoplasi: sekundre og primre, maligne og

    benigne tumorer. Inflammation: akut og kronisk osteomyelitis,

    discitis, arthritis. Traumer: insufficiensfraktur, stressfraktur, perio-

    steale reaktioner, kronisk belastning (arthrose). proteselshed. Avaskularitet pga. nekrose eller infarkt. Metabolisk knoglesygdom (osteitis deformans

    Paget, osteomalaci, hyperparathyreoidisme).

    KontraindikationerIntolerance overfor bisfosfonat. Ved graviditet er det vigtigt at overveje fordele overfor risikoen for str-leskade af fosteret. I forbindelse med amning flges retningslinier anfrt i indlgsseddel for de enkelte bisfosfonater.

    ForberedelseIngen srlig forberedelse hos voksne. Strlingsdm-pende genstande skal s vidt muligt fjernes inden undersgelsen. Urinblren skal tmmes umiddelbart inden undersgelsen. Brn mder til injektion med intravens adgang. Eventuel sedering under skintigra-fien aftales med henvisende afdeling.

    UdfrelseDet radioaktivt mrkede bisfosfonat injiceres intrave-

    nst, og 2-3 timer senere udfres billedoptagelse med et gammakamera. Ved nedsat nyrefunktion udfres billedoptagelse efter 4 timer. Patienten lejres s sym-metrisk og bekvemt som muligt. Billedoptagelsen kan udfres som en helkropsskintigrafi med et skannende eller et stationrt gammakamera med overlap af de undersgte regioner, eller som en regional skintigrafi af udvalgte regioner med srlige projektioner afhngig af problemstillingen. Ved undersgelse af en ekstremitet br begge ekstremiteter s vidt muligt skintigraferes. Undersgelsens varighed er 1 time.

    Helkropsknogleskintigrafi:Med to-hoved gammakamera skannes patienten i ryg-leje fra hovedet mod fdderne. Med et-hoved gamma-kamera skannes to gange: forfra og bagfra. Matrixstr-relse: 256 x 256 eller 256 x 1024. Skanningshastighed: 10 cm/min.

    Regional knogleskintigrafi:Udfres med low energy high resolution kollimator (matrix 256 x 256). Optagetid: 10-15 min. Eller til 6-9 105 cps. Afhngig af lokalisation udfres optagelse i 2 p hinanden vinkelrette projektioner, eller der sup-pleres med SPECT/CT.

    Tomografi (SPECT/CT):Ved pvisning af solitre forandringer af uafklaret rsag kan suppleres med SPECT/CT, hvorved specifi-citeten af undersgelsen bedres betydeligt. F.eks. kan optages med matrix 128 x 128, 32 frames, 60-75 s/frame.

    Dynamisk knogleskintigrafi:Ved mistanke om ndret vaskularitet p grund af inflammation (f.eks. Charcot-led) eller neoplasi (f.eks. primr knogletumor) kan udfres trefaseskintigrafi med matrix 128 x 128: Frste fase (karfasen): 0-2 min., 2 s/frame. Anden fase (blodvolumenfasen): 2-20 min., 1 min./frame. Tredje fase (stationre fase): svarer til den regionale skintigrafi.

    Lgemiddel, aktivitetsmngde og strledosisEt bisfosfonat, f.eks. methylenbisfosfonat (MBP) eller hydroxyethylenbisfosfonat (HBP) mrket med 99mTc, anvendes. Dosis: 500-700 MBq. Effektiv strledosis: ~ 0,057 Sv/MBq. Strst strledosis fr skelettet: ~ 0.063 mGy/MBq og urinblren: ~ 0.048 mGy/MBq.

    Eksempler p optagelsesstrategier

    KnogleskintigrafiSren Mller, professor, overlge, dr. med.Thora Buhl, overlgeBent Kristensen, overlge

    Henvisningsdiagnose Optagelse

    Knoglemetastaser, primr knogletumor, osteomyelitis Helkropsskintigrafi, SPECT/CT, regionale optagelser

    Arthritis rheumatoides Helkropsskintigrafi og regionale optagelser

    Avaskularitet, proteselshed Regional optagelse, SPECT/CT

    Os scaphoideum-fraktur Regional optagelse

    Charcot-led Regional optagelse, SPECT/CT, evt. dynamisk skintigrafi

  • 38

    Basisundersgelser

    39

    Basisundersgelser

    FormlAt vurdere glandula thyreoideas strrelse, form, lejring og funktionsfordelingen i kirtlen.

    Undersgelsesprincip99mTc-pertechnetat optages via jodidpumpen i glandula thyreoidea parallelt med optagelsen af jodid. Graden og fordelingen af 99mTc-pertechnetat afspejler derfor kirtlens regionale funktion. 15-30 minutter efter injektion af sporstoffet kan fordelingen afbildes med gammakamera.

    Indikationer mistanke om thyreoidealidelser: struma, hyperthy-

    reose, thyreoiditis, thyreoideacancer pvisning af ektopisk lejret thyreoideavv (tunge-

    rodsstruma) evaluering ved tumormistanke p hals og i media-

    stinum superius evaluering af kongenit hypothyreose planlgning af 131I-behandling af benigne thyreo-

    idealidelser: hyperthyreose, strumaUndersgelsen er normalt ikke indiceret som led i udredning af erhvervet hypothyreoidisme.

    KontraindikationerGraviditet og amning, se nedenfor.

    Graviditet og amningGraviditet:Hvis kvinden m betragtes som gravid, br undersgel-sen udsttes eller erstattes af undersgelsesmetoder, der ikke er baseret p ioniserende strling.Amning:Pause i 24 timer ved 80 MBq, 36 timer ved 200 MBq.

    ForberedelseIngen. Dog er det hensigtsmssigt at pausere eventuelt jodholdige lgemidler i 2-3 uger forud for undersgel-sen ligesom patienten ikke br have fet udfrt nylig undersgelse med jodholdig kontrast.

    Udfrelse1530 minutter efter intravens injektion af 99mTc-pertechnetat udfres gammakamera-optagelsen: Patienten placeres i rygleje, og hovedet bjes let bagover ved at placere pude under patientens skuldre. Hvis patienten ikke kan ligge i rygleje, kan skintigra-fien foretages som anterioroptagelse i siddende stilling.

    Sdvanligvis optages med:

    parallelhulskollimator (low energy, high resolu-tion, f.eks. 10-15 minutter, i vrigt varierende med kamera og 99mTc-optagelse. Markering svarende til incisura jugularis og afstandsmarkering br fremg af det frdige skintigram. Hvis lgen sknner det relevant markeres eventuel palpabel intumescens med punktkilde

    ved aktivitet, som muligvis er lokaliseret svarende til oesophagus (fra sekretion fra spytkirtler), beder man patienten om at drikke vske, en blemost eller lignende, for at afgre om aktiviteten kan skylles vk eller reprsenterer ektopisk thyreo-ideavv

    pinholekollimator, for eksempel 200.000 counts eller 5-10 minutter. Det er vsentligt at placere centrum af kollimatoren over centrum af det omrde p halsen, som nskes undersgt

    der kan suppleres med skroptagelser eller undta-gelsesvis med tomografi

    Lgemiddel, aktivitetsmngder og strledosisLgemiddel:99mTc-pertechnetat.Aktivitetsmngder:Voksne: 200 MBqBrnedosis: der henvises til nyeste version af Dosage Card fra EANM: https://www.eanm.org/committees/dosimetry/dosagecard.pdfEffektiv dosis:10 Sv/MBq.

    Fortolkning og svarafgivelseSammen med b