Referat Anatomi tanggal 8 desember 2003
Referat Anatomi tanggal 8 desember 2003
Pembimbing : dr. Beny A W SpBS
Penyaji : dr. Krisna Murti
Medulla Spinalis
EmbriologiPada minggu ke tiga dari perkembangan janin, lapisan
ektoderm dari embrio membentuk neural plate , yang kemudian melipat
pada tiap sudutnya kearah neural tube . Sekelompok sel kemudian
bermigrasi membentuk neural crest , yang nantinya akan membentuk
ganglion dorsalis dan ganglion autonomik .
Bagian tengah dari neural tube kemudian akan melipat dan
akhirnya menutup. Sel-sel pada dinding neural tube akan membagi dan
berdiferensiasi , membentuk lapisan ependimal yang mengelilingi
central kanal . Dikelilingi oleh lapisan intermediat (mantle) dan
marginal zone dari neuron-neuron primitif dan sel-sel glia . Mantle
zone akan berdiferensiasi menjadi dua regio : alar plate yang
membawa sebagian besar jaras sensorik , dan basal plate yang
membawa jaras motorik . Kedua regio ini dibatasi oleh sulcus
limitans . Pada perkembangan lebih lanjut alar plate akan membentuk
kolumna dorsalis substansia grisea ,sedang basal plate membentuk
bagian ventral substansia grisea. Marginal zone akan membentuk
substansia alba dari medula spinalis .
Lapisan yang tumbuh pada bagian luar sel-sel ektodermal di
sekeliling primitif medula spinalis menjadi dua lapisan terdalam
meningen : arachnoid dan piamater. Sedang bagian terluar pelapis
medula spinalis terbentuk dari mesenkim .
Anatomi Eksternal
Medula spinalis merupakan bangunan yang silindris dan memanjang
, merupakan jaringan saraf yang mengisi dua pertiga atas dari
kanalis spinalis orang dewasa , terletak di bagian dalam dari
kolumna vertebralis . Panjang medula spinalis normal 42-45 cm pada
orang dewasa dan menyambung dengan medulla oblongata di bagian atas
.
Bagian terbawah medula spinalis berbentuk kerucut yang disebut
conus medullaris . Pada orang dewasa , ujung dari conus terletak
setinggi V.L1-V.L2. Filum terminale muncul dari ujung conus ,berupa
pita tipis , dan melanjut kebawah untuk akhirnya melekat pada dural
sac di sacrum. Filum terminale berisi piamater dan serat-serat glia
. Pada fase perkembangan prenatal , Radiks spinalis dari tiap-tiap
sisi mengalami tarikan dan perkembangan memanjang , sebelum keluar
dari masing-masing intervertebral foramen . Kelompok Radiks ini
disebut Cauda equina .Medula spinalis terdiri atas 5 level dan
terbagi total 30-31 segmen
1. Cervical , dengan 8 pasang n.spinalis .
2. Thorax , dengan 12 pasang n.spinalis
3. Lumbar , dengan 5 pasang n.spinalis
4. Sacral, dengan 5 pasang n.spinalis
5. Coccygeal , dengan 1 atau 2 pasang n.spinalis vestigialis
.
N.Spinalis terhubung dengan medula spinalis melalui radiks
dorsalis dan radiks ventralis.
Radiks ventralis menyalurkan :
1.Jaras-jaras motorik keluar dari medula spinalis , dengan
membawa akson motor neuron berdiameter besar ke extrafusal otot
rangka .2. motor neuron yang berdiameter lebih kecil kedalam
intrafusal spindel otot rangka .
3.Preganglionik otonom fiber pada regio thoraks,lumbal bagian
atas ,dan midsacrum .4.Beberapa aferen , akson-akson berdiameter
kecil, yang muncul dari ganglion dorsalis , membawa impuls sensorik
dari organ rongga thorax dan abdomen .
Radiks dorsalis membawa sebagian besar impuls sensorik , yang
berasal dari ganglion dorsalis . Terdiri dari :1.Jaras dari kulit
dan struktur yang lebih dalam .
2.Fiber yang besar (1a) berasal dari spindel otot dan berperan
dala refleks .
3.Fiber berukuran medium (A-beta) membawa impuls mechanoreseptor
dari kulit dan sendi .
4.Sebagian besar akson berukuran kecil
(C,nonmyelinated;A-delta,myelinated) yang membawa impuls nyeri dan
termal .
Diameter dari medula spinalis bervariasi antara 1 cm hingga 1,5
cm , dengan bentuk dari bulat hingga oval . Segmen thoraks
merupakan bagian yang tersempit . Terdapat dua enlargement pada
medula spinalis , yaitu pada cervikal dan lumbosacral yang berisi
ekstra neuron untuk inervasi otot-otot ekstremitas atas dan bawah
.Anatomi Internal
Pada potongan melintang , medula spinalis berisi substansia
grisea pada bagian sentral , berbentuk seperti huruf H , atau
kupu-kupu , Suatu median fisura yang dalam pada bagian anterior ,
serta median fisura yang dangkal membagi medula spinalis menjadi
bagian yang sama kanan dan kiri disatukan antara 2 sisi dengan
suatu jembatan tipis (commisura) dengan kanalis sentralis
ditengahnya , berisi LCS yang terhubung dengan Ventrikel IV
.Substansia Grisea
I.Kolumna
Ventral horn dari substansia grisea terletak di depan kanalis
sentralis . bagian ini berisi sel-sel yang merupakan asal radiks
ventral . Termasuk motor neuron dan motor neuron ( lower motor
neuron ) .
Kolumna intermediolateral adalah bagian substansia grisea yang
terletak antara dorsal dan ventral horn . Merupakan suatu tonjolan
triangular , terdapat pada regio thorakalis dan lumbalis bagan atas
dari medula spinalis .Kolumna ini mengandung sel-sel preganglionik
bagi saraf-saraf otonom .
Setinggi segmen Th 1 L 2, neuron neuron preganglionik memberikan
akson simpatis melalui radiks ventral dan menuju ke ganglion
simpatis melalui rami komunikantes .
Setinggi segmen S2-S3-S4 , neuron neuron preganglionik
memberikan akson-akson parasimpatis melalui kolumna
intermediolateral ,yang meninggalkan medula spinalis juga melalui
radiks ventral . Persarafan parasimpatis disini memberikan impuls
bagi organ-organ rongga pelvis melalui plexus pelvikus .
Kolumna dorsalis ( posterior horn ) terletak di belakang kanalis
sentralis dan meluas hingga mencapai sulkus dorsolateral .
II.Lamina
Potongan melintang substansi grisea menunjukkan sejumlah lamina
atau lapisan-lapisan sel saraf , yang dinamakan Rexeds Laminae ,
sesuai dengan neuroanatomist yang menemukannya .
1.Lamina I - Lapisan marginal tipis ini mengandung neuron-neuron
yang merespon terhadap stimuli noxious , dan mengirimkan akson
jaras spinothalamik ke kontralateral .
2.Lamina II Dikenal juga sebagai substansia gelatinosa , lamina
ini dibentuk oleh kumpulan neuron-neuron kecil . substansia P
neuropeptida yang terlibat pada jalur sensibilitas nyeri didapatkan
pada konsentrasi tinggi di Lamina I dan II .
3.Lamina III dan IV Keduanya dikenal bersama sebagai nukleus
propius . Input utama berasal dari jaras yang memberi impuls
mengenai posisi dan sensasi diskriminatif .4.Lamina V lapisan ini
mengandung sel-sel yang merespon terhadap stimulus noxious dan
visceral aferen .
5.Lamina VI Lapisan terdalam dari dorsal horn ini berisi
neuron-neuron yang merespon terhadap sinyal mekanis dari persendian
dan kulit .
6.Lamina VII Merupakan zona yang luas yang mengandung sel sel
dari nukleus dorsalis ( Clarkes Column ) . Clarkes column
mengandung sel-sel yang menghasilkan spinocerebelar tract posterior
. Selain itu juga terdapat intermediolateral nukleus di regio
thoraks dan lumbal bagian atas , yang memberikan akson-akson
simpatis .
7.Lamina VIII dan IX Lapisan ini mewakili grup motor neuron di
bagian medial dan lateral ventral horn . Bagian medial dikenal juga
sebagai ( dikenal juga sebagai medial motor neuron column )
mengandung LMN yang menginervasi muskulus-muskulus aksial( ie. Otot
daerah badan dan bagian proksimal ekstremitas ). Lateral motor
neuron Column mengandung LMN buat otot bagian distal ekstremitas .
Secara general dapat dikatakan , otot-otot fleksor terletak lebih
sentral pada ventral horn ,dimana otot-otot ekstensor terletak
lebih perifer .8.Lamina X Lamina ini mewakili neuron neuron kecil
sekitar kanalis sentralis .Substansia Alba
Kolumna
Masing-masing setengah bagian dari medulla spinalis memiliki
Kolumna dorsal,lateral, dan ventral- dari substansia alba , yang
melingkari substansia grisea .
Kolumna dorsalis terletak diantara posterior median sulcus dan
posterolateral sulcus. Pada regio cervikal dan thoraks bagian atas
,kolumna dorsalis terbagi dua medial (fascikulus gracilis ) ,dan
lateral (fascikulus cuneatus ). Kolumna lateralis terletak antara
sulkus posterolateral dan sulkus anterolateral . Sedang kolumna
ventralis terletak antara anterolateral sulkus dan fisura median
anterior.Sistem Jaras DescendenI.Traktus KortikospinalisMuncul dari
area motorik,area 4,dan area premotorik ,area 6, merupakan berkas
saraf yang besar turun melewati batang otak melalui traktus
piramidalis , dan menyilang setinggi pyramis kearah bawah menuju
kolumna lateralis substansia alba .
Traktus kortikospinalis membawa akson-akson motor neuron (Upper
motor Neuron =UMN).Mayoritas dari akson-akson traktus kortikospinal
menyilang pada decussatio pyramidum di medulla oblongata , dan
berlanjut turun sebagai traktus kortikospinal lateral, yang
kemudian berakhir pada ventral horn substansia grisea (Lamina IV-
VII). Setelah berganti sinaps , akson ini melanjut sebagai lower
motor neuron (=LMN) dan membawa impuls motorik ke otot ekstremitas
. Berfungsi dalam mengatur gerakan otot yang disadari, skill,dan
rangkaian gerakan yang teratur terencana .Selain traktus
kortikospinal lateral , yang merupakan jaras descenden motorik yang
terbesar, terdapat jaras descenden motorik yang lebih kecil dan tak
menyilang di decussatio pyramidum . Lebih kurang 10% dari jaras
kortikospinal tak menyilang di medulla dan turun sebagai traktus
kortikospinal anterior , di kolumna anterior substansia alba
menyilang ke kontralateral untuk berganti sinaps di lamina
VII.Beberapa akson dari traktus kortikospinal lateral juga tak
menyilang , berlanjut sebagai traktus kortikospinalis lateral yang
ipsilateral , kemudian berakhir pada basis dorsal horn dan
intermediate pada substansia grisea , berganti sinaps dan melanjut
sebagai LMN yang mengontrol gerakan otot aksial ( otot-otot badan
dan bagian proksimal ekstremitas ) dalam menjaga postur tubuh
.II.Traktus vestibulospinal
Terdiri dari dua komponen :
A.Traktus vestibulospinal lateral, Berkas traktus ini keluar
dari nukleus vestibular lateral pada batang otak , kemudian turun
kebawah,tak menyilang , pada ventral horn medula spinalis
.B.Traktus vestibulospinal medial, muncul dari nukleus vestibular
medial pada batang otak , turun sepanjang regio cervical medula
spinalis , sebagian menyilang dan sebagian tidak , dan berakhir
disana .Kedua traktus diatas memberikan inputsinaptik pada
interneuron di lamina VII dan VIII Rexeds .
Traktus vestibulospinal memfasilitasi gerakan yang cepat sebagai
reaksi pada perubahan posisi yang mendadak ( misal : jatuh ) , dan
kontrol esensial antigravitasi .
III.Traktus Rubrospinal
Muncul dari nukleus rubra pada medulla oblongata , dan melanjut
pada kolumna lateralis substansia alba .IV.Traktus
Retikulospinal
Berasal dari formatioretikularis , turun kebawah pada kolumna
anterior dan lateral substansia alba , dapat menyilang atau tidak ,
dan berakhir pada dorsal horn substansia grisea . Berperan pada
berbagai refleks spinal , dan reaksi dari impuls sensorik tubuh (
misal:nyeri).V.Descending autonomic System
Berproyeksi pada preganglionik parasimpatis fiber di segmen
sakral , dan preganglionik simpatis fiber di segmen thorakolumbal .
Sistem ini memodulasi fungsi-fungsi otonom dari tubuh , seperti :
tekanan darah, nadi dan respirasi.VI.Traktus tektospinal
Berasal dari colliculus superior di tegtum mesencephalon ,
menyilang ke kontralateral kolumna ventral medula spinalis ,
berproyeksi ke sinaps interneuron pada ventral horn .
Bereaksi pada gerakan menoleh akibat stimulus visual dan
auditorik yang mendadak .VII.Fasciculus Longitudinal Medialis ( FLM
)
Muncul dari nukleus vestibularis medulla oblongata , turun
menempel pada traktus tektospinal ,turun sepanjang segmen cervikal
medula spinalis , kemudian berakhir pada interneuron ventral horn
setinggi cervikal . Fungsinya mengkoordinasikan gerakan mata dan
otot-otot leher .
Sistem Jaras AscendenTerdapat dua sistem ascendens utama yang
membawa impuls sensorik dari tubuh ke korteks .Yaitu Funikulus
dorsalis atau posterior, dan traktus spinothalamikus.Pada kedua
sistem jaras ascenden diatas ada beberapa hal yang harus
diperhatikan .
1.Terdiri dari neuron pertama, neuron kedua,neuron ketiga ( 1st
,2nd ,3rd order sensory neuron ).
2.Badan sel dari neuron ke 1 terletak di ganglion radiks
dorsalis , dan neuron ke 2 pada ipsilateral substansia grisea
.3.Neuron ke 2 menyilang ke kontralateral , melanjut keatas dan
berakhir di thalamus . Neuron ke 3 berakhir pada korteks
somatosensorik .
4.Pada setiap neuron, secara spesifik memperlihatkan area dari
tubuh (somatotopik ).
I. Funikulus Dorsalis ( Funikulus Posterior )Serat serat saraf
sensorik bermyelin yang tebal , memasuki medula spinalis melalui
radiks dorsalis , melanjut keatas ipsilateral sebagai fascikulus
gracilis ( lebih caudal,mensyarafi kaki ) dan fascikulus cuneatus (
lebih rostral , mensyarafi tangan ) untuk berakhir pada neuron ke 2
, nukleus gracilis dan nukleus cuneatus medulla oblongata . Jaras
dari neuron kedua menyilang ke kontralateral dan melanjut sebagai
lemniskus medialis untuk berakhir pada neuron ke 3 di thalamus .
Jaras dari neuron ke 3 berakhir di regio somatosensorik di lobus
parietal .Fungsi dari funikulus dorsalis : kesadaran propioseptif
dan diskriminatif taktil .II.Traktus spinothalamikus
Berjalan pada sebelah ventral dan lateral substansia grisea .
Terbentuk dari jaras yang keluar dari neuron ke 2 di dorsal horn
.Kemudian menyeberang ke kontralateral sepanjang komisura anterior
, berjalan rostral melalui dua traktus spinothalamikus anterior dan
traktus spinothalamikus lateral . Berakhir sebagai neuron ke 2 di
nukleus ventroposterior thalamus , selanjutnya ke korteks
.Spinothalamikus anterior berfungsi : sensasi tekanan dan raba
.
Spinothalamikus lateral berfungsi : nyeri dan suhu.
III.Traktus spinocerebelaris
Terdiri dari 3 Traktus : ventral (anterior) spinocerebellar ,
dorsal (posterior) spinocerebellar, , cuneocerebellar .
-Traktus spinoserebelaris posterior
Serat 1a konduksi cepat yang datang dari gelendong otot dan
organ tendon , terbagi menjadi kolateral setelah memasuki medula
spinalis . satu kelompok kolateral berhubungan dengan neuron
nukleus thorakis ( nukleus Stilling , kolumna Clarkes) yang
terletak pada basis medial kornu posterior dan berjalan secara
longitudinal melalui medula spinalis dari tingkat C8 L2. Sel sel
ini mewakili neuron ke 2. Akson dari sel-sel ini membentuk traktus
spinocerebelaris posterior dan termasuk serat dengan konduksi
tercepat .Kemudian menuju pedunkulus inferior pontocerebelaris dan
menuju sasarannya, yaitu vermis dari cerebellum .
-Kolateral dari radiks cervikalis posterior naik melalui
fascikulus cuneatus menuju nukleusnya sendiri nukleus kuneatus
asesorius, akhirnya mencapai cerebelum melalui pedunkuli inferior
cerebellum .Ini yang disebut dengan traktus cuneocerebelaris
.-Traktus spinocerebellaris anterior
Kelompok ketiga dari kolateral serat Ia aferen membentuk sinaps
dengan neuron dalam dorsal horn dan dalam bagian medial substansia
grisea medula spinalis , kemudian naik dalam bagian perifer
anterior funikulus lateral kedua sisi , melewati tegmentum medulla
oblongata , pons , dan otak tengah dan mencapai vermis melalui
pedunkulus cerebelaris superior ( Brachium conjungtivum ) dan velum
medularis superior .
Vermis dari cerebellum menerima informasi tentang semua stimuli
aferen sensibilitas dalam dan mempengaruhi tonus otot melalui
konduksi impuls polisinaptik . Ia juga mengontrol kerjasama agonis
dan antagonis , yang merupakan dasar dari berdiri , berjalan dan
bentuk gerakan lain .IV.Jaras ascendens lain
1.Traktus spinoolivarius
2.Traktus spinovestibular
3.Traktus spinotektal
Kelainan Spesifik pada Medula Spinalis
1.Hemiseksi medula spinalis ( Brown-Sequard Syndrome )
Sindroma ini disebabkan oleh hemiseksi dari medula spinalis
sebagai akibat luka tembak, luka tusuk , syringomyelia , tumor, dan
lain-lain. Gejala dan tanda meliputi :
-Ipsilateral LMN paralisis setinggi lesi. ( Kerusakan pada LMN
)-Ipsilateral UMN paralisis di bawah lesi .( Kerusakan traktus
kortikospinal )-Ipsilateral anestesia pada zona kulit setingi
lesi.(Kerusakan pada aferen fiber yang sudah masuk ke medula
spinalis , tapi belum sempat menyilang )
-Ipsilateral loss sensation: proprioseptif, vibrasi, two-point
discrimination dibawah lesi. (Kerusakan pada funikulus posterior
)
-Kontralateral loss sensation : nyeri dan suhu, dibawah lesi (
kerusakan pada traktus spinothalamikus yang sudah menyilang di
bawah lesi )
2.Syringomyelia
Digambarkan sebagai hilangnya sensasi suhu dan nyeri pada
sejumlah segmen , walaupun demikian pasien tidak kehilangan sensasi
raba dan tekanan , juga getaran , dan proprioseptifnya .Dikarenakan
lesi umumnya melibatkan bagian central dari medula spinalis ,
tempat dimana traktus spinothalamikus menyilang , mengakibatkan
hilangnya sebagian rasa nyeri dan suhu . Lesi dapat pula melibatkan
ventral horn , menghasilkan lesi tipe LMN .
3.Subacute Combined degeneration ( Posterolateral Sclerosis
)
Defisiensi dari intake vitamin B12 (cyanocobalamin) dapat
berakibat pada degenerasi Kolumna dorsalis dan lateral substansia
alba . Kelainan yang didapatkan berupa : hilangnya sensai
posisi,two-point discrimination, dan getaran . Gait ataxia ,
kelemahan otot , Refleks-refleks yang meningkat , spastisisitas ,
babinsky sign yang positif sering dijumpai .PAGE 4
