8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
1/30
REFERAT DEPARTEMEN SARAF
AFASIA
Penulis : Patricia Gabrielle T J
071200800!
Pen"u#i : $r% % Sas'()(*ati+ S,%S
Pen$a',in" Pen"u#i : $r% D-i S
DEPARTEMEN SARAF
RSPAD GAT.T S.E/R.T.
JAARTA
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
2/30
ata Pen"antar
Puji dan syukur saya ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
bimbingan-Nya sajalah karya tulis dengan judul “ Afasia” ini dapat disusun dan diselesaikan
tepat pada aktunya!
Terima kasih saya ucapkan kepada "r! #asm$y$hati%#p!# dan "r! "i #!% selaku penguji
yang telah memberikan kesempatan dan pengarahan dalam pembuatan makalah ini!
Tujuan utama dari makalah ini tak lain ialah untuk melengkapi ujian ahkir! "i samping itu
penulis berharap tulisan ini dapat menambah aasan bagi setiap pembaca terutama
masyarakat umum dimana penyakit afasia ini sering dijumpai namun kurang diperhatikan!
Penulis menyadari baha tulisan ini tidak luput dari berbagai kesalahan% baik kecil maupun
hal yang membingungkan% baik di dalam penyusunan kalimat maupun di dalam te$rinya%
mengingat keterbatasan dari sumber referensi yang diper$leh penulis serta keterbatasan
penulis! &leh karena itu% penulis membutuhkan kritik dan saran dari segenap pembaca!
#em$ga karya tulis ini bermanfaat bagi semua pihak!
'akarta% Mei ()*(
Penulis
ii
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
3/30
Datar Isi
+ata Pengantar!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ii
"aftar ,si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! iii
A , PEN"A./0/AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*
*!* 0atar belakang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*
A ,,!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(
T,N'A/AN P/#TA+A!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(
(!* Pengertian!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(
(!( 1isi$l$gi berbicara!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(
(!2 #ejarah!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3
(!4 Eti$pat$fisi$l$gi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!5
(!3 Epidemi$l$gi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6
(!7 +lasifikasi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*)
(!8 9ejala Afasia!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*4
(!5 "iagn$sis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*8
(!6 Penatalaksanaan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(2
(!*) Pr$gn$sis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(3
A ,,,!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(7
PEN/T/P!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(7
iii
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
4/30
2!* +esimpulan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(7
"A1TA: P/#TA+A!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(8
i;
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
5/30
/A/ I
PENDA&3AN
1%1 3atar bela4an"
Afasia adalah gangguan atau ketidakmampuan dalam berbahasa yang disebabkan $leh
gangguan pada $tak% dimana gangguan tersebut bukan merupakan penyakit yang herediter%
tidak disebabkan $leh gangguan pendengaran% gangguan pengleihatan% atau kelemahan
m$t$rik!
"i Amerika% afasia banyak dijumpai pada ()< penderita str$ke! Namun tidak menutup
kemungkinan% afasia juga terjadi pada mereka yang mengalami cedera $tak% tum$r% dan
terutama pasien neur$degeneratif! Afasia seringkali masih disalahdiagn$siskan atau dianggap
remeh% karena afasia seringkali hanya merupakan penyakit penyerta dari sebuah penyakit
yang lebih nyata! Padahal% diagn$sis afasia merupakan hal yang penting karena
membutuhkan terapi yang khusus!
Afasia dapat memperburuk kualitas hidup pasien karena pada afasia pasien menjadi kesulitan
untuk memahami lingkungan sekitarnya dan pasien tidak dapat mengekspresikan dirinya%
membuat pasien se$lah teris$lasi dari lingkungannya! Pasien dengan ketidakmampuan untuk
mengerti lingkungan dan mengekspresikan diri juga memberikan sebuah aspada kepada
d$kter yang menangani karena setiap penyakit yang terdapat pada pasien menjadi tiak dapat
terdiagn$sis dengan baik dan d$kter tidak dapat mengedukasi pasien dalam pr$ses terapi!
/ntuk itu% pemahaman akan afasia adalah p$in yang penting bagi setiap tenaga medis!
Melalui tulisan ini diharapkan keaspadaan masyarakat terhadap afasia dapat meningkat dan
penderita afasia dapat diterapi spesifik sedini mungkin!
*
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
6/30
/A/ II
TINJAAN PSTAA
2%1 Pen"ertian
Afasia adalah gangguan atau ketidakmampuan dalam berbahasa yang disebabkan $leh
gangguan pada $tak% dimana gangguan tersebut bukan merupakan penyakit yang
herediter% tidak disebabkan $leh gangguan pendengaran% gangguan pengleihatan% atau
kelemahan m$t$rik! Afasia tidak meliputi kelainan perkembangan berbahasa atau
disfasia% gangguan m$t$rik berbahasa seperti gagap% apraksia berbahasa% atau disartria%
dan bukan gangguan berbahasa yang diakibatkan $leh gangguan berpikir seperti pada
pasien ski=$frenia!
2%2 Fisi(l("i berbicara
Pada k$rteks serebri ada beberapa daerah luas yang tidak termasuk dalam pembagian area
sens$rik-m$t$rik primer dan sekunder pada umumnya! Area tersebut dinamakan area
as$siasi karena menerima dan menganalisis sinyal-sinyal secara bersamaan dari berbagai
regi$ baik dari k$rteks m$t$rik maupun k$rteks sens$rik dan juga dari struktur
subk$rtikal! Area as$siasi yang paling penting diantaranya area as$siasi pariet$-$ksipit$-
temp$ral% area as$siasi prefr$ntal% dan area as$siasi limbik!
Area as$siasi pariet$-$ksipit$-temp$ral terletak dalam ruang k$rtikal parietal dan
$ksipital yang besar yang dibatasi $leh k$rteks s$mat$sens$rik bagian anteri$r% k$rteks
pengelihatan bagian p$steri$r% dan k$rteks pendengaran bagian lateral! Area ini memberi
tafsiran derajat tinggi untuk mengartikan sinyal-sinyal dari seluruh area sens$rik
sekitarnya! Area as$siasi pariet$-$ksipit$-temp$ral ini memiliki sub area fungsi$nalnya
sendiri!
(
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
7/30
Area utama untuk pemahaman bahasa disebut area >ernicke dan terletak di belakang
k$rteks audit$rik primer pada bagian p$steri$r girus temp$ralis di l$bus temp$ralis! :egi$
ini merupakan regi$ yang paling penting di seluruh $tak untuk fungsi intelektual yang
lebih tinggi karena hampir semuanya didasarkan pada bahasa!
Pada bagian p$steri$r area pemahaman bahasa% terutama terletak di regi$ anter$lateral
pada l$bus $ksipitalis% terdapat area as$siasi pengelihatan yang mencerna inf$rmasi
pengelihatan dari kata-kata yang dibaca ke dalam area >ernicke% yakni area pemahaman
bahasa! 9irus yang disebut girus angularis diperlukan untuk mengartikan kata-kata yang
diterima secara ;isual! ila area ini tidak ada% sese$rang masih dapat memiliki
pemahaman bahasa yang sangat baik dengan cara mendengar tetapi tidak dengan cara
membaca!
"i daerah paling lateral dari l$bus $ksipitalis anteri$r dan l$bus temp$ralis p$steri$r
terdapat area untuk memberi nama suatu $bjek! Nama-nama ini terutama dipelajari
melalui input pendengaran sedangkan sifat fisik suatu $bjek dipelajari terutama melalui
input ;isual! #elanjutnya nama-nama penting untuk pemahaman bahasa ;isual dan
pendengaran dimana fungsi yang dilakukan $leh area >ernicke terletak tepat di superi$r
regi$ penamaan audit$ris dan di anteri$r dari area pemr$sesan kata ;isual!
Area as$siasi prefr$ntal fungsinya berkaitan erat dengan k$rteks m$t$rik untuk
merencanakan p$la-p$la yang k$mpleks dan berurutan dari gerakan m$t$rik! /ntuk
membantu fungsi tersebut% area ini menerima input melalui berkas subk$rtikal masif dari
serabut-serabut saraf yang menghubungkan area as$siasi pariet$-$ksipit$-temp$ral
dengan area as$siasi prefr$ntal! Melalui berkas ini% k$rteks prefr$ntal menerima banyak
inf$rmasi sens$rik yang belum dianalisis% khususnya inf$rmasi mengenai keserasian
tubuh secara spasial yang diperlukan untuk merencanakan gerakan-gerakan yang efektif!
2
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
8/30
+ebanyakan $utput dari area prefr$ntal ini masuk ke dalam sistem pengatur m$t$rik yang
berjalan melalui bagian kaudatus dari lintasan umpan balik ganglia basalis-talamus guna
melakukan perencanaan m$t$rik yang menghasilkan banyak k$mp$nen rangsangan
gerakan yang berurutan dan bersifat paralel!
:egi$ khusus pada k$rteks fr$ntalis yang disebut area r$ca memiliki lintasan saraf
untuk pembentukan kata! Area ini sebagian terletak di k$rteks prefr$ntal bagian p$steri$r
lateral dan sebagian lagi terletak di area prem$t$rik! "i area ini rancanfan dan p$la
m$t$rik untuk menyatakan kata-kata atau bahkan kalimat pendek dicetuskan dan
dilaksanakan! Area ini bekerja sama dengan area >ernicke di k$rteks as$siasi temp$ral!
Area as$siasi s$matik% ;isual% dan audit$rik semuanya saling bertemu satu sama lain di
bagian p$steri$r l$bus temp$ralis superi$r! "aerah pertemuan dari berbagai area
interpretasi sens$rik ini terutama berkembang pada sisi $tak yang d$minan ?sisi kiri pada
hampir semua $rang yang bertangan kanan@! Area ini sangat berperan pada fungsi
pemahaman $tak yang lebih tinggi ?fungsi luhur@ dalam setiap bagian k$rteks serebri!
1ungsi ini disebut intelegensia! &leh karena itu% daerah ini sering disebut dengan berbagai
nama yang menyatakan baha area tersebut memiliki kepentingan menyeluruh! Namun
area ini lebih dikenal dengan nama area >ernicke sesuai dengan nama penemunya!
Perangsangan listrik area >ernicke pada sese$rang yang sadar kadang-kadang
menimbulkan pikiran yang sangat k$mpleks! .al ini terutama terjadi apabila elektr$da
perangsangnya dimasukkan cukup dalam di $tak sehingga mencapai area talamus yang
berkaitan dengan area >ernicke! "engan alasan ini dianggap baha akti;asi area
>ernicke dapat memanggil kembali p$la ingatan yang rumit% yang melibatkan lebih dari
satu m$dalitas sens$rik% alaupun sebagian besar ingatan indi;idual disimpan di daerah
4
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
9/30
mana saja! .al ini dianggap sesuai dengan kepentingan area >ernicke dalam
menginterpretasikan arti yang rumit dari bermacam-macam pengalaman sens$rik!
9irus angularis merupakan bagian l$bus parietalis p$steri$r yang paling inferi$r% terletak
tepat di belakang area >ernicke dan di sebelah p$steri$r bergabung dengan area ;isual
l$bus $ksipitalis! ila daerah ini mengalami kerusakan sedangkan area >ernicke di l$bus
temp$ralis tetap utuh% pasien masih dapat menginterpretasikan pengalaman audit$riknya
namun rangkaian pengalaman ;isual yang berjalan dari k$rteks ;isual ke area >ernicke
benar-benar terhambat! &leh karena itu pasien mungkin masih mampu melihat kata-kata
dan bahkan tahu mengenai kata-kata itu tetapi tidak dapat menginterpretasikan arti dari
kata-kata itu! +eadaan ini disebut disleksia atau buta kata-kata ?$rd blindness@
2%! Se#ara*
Pr$ses identifikasi area $tak yang terlibat dalam kemampuan berbahasa dimulai pada
tahun *57* ketika se$rang ahli bedah saraf dari Prancis% Paul r$ca% meneliti $tak dari
se$rang pasien yang telah meninggal dengan kelainan yang tidak umum pada saat itu!
#ekalipun pasien dapat mendengar dan memahami kata-kata dan tidak ada kelemahan
pada $t$t menggerak mulut dan bibirnya yang mungkin mengganggu kemampuan
berbicaranya% pasien tidak mampu mengucapkan * kalimat utuh! #atu-satunya frase yang
dapat ia ucapkan ialah “Tan” yang merupakan bagian dari namanya sendiri!
3
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
10/30
+etika r$ca meng$t$psi $tak Tan% ia mendapati adanya lesi pada k$rteks fr$ntalis bagian
inferi$r kiri! #elanjutnya r$ca mempelajari 5 pasien lain dengan defisit kemampuan
berbicara yang serupa dimana ditemukan pula pada $tak pasien-pasien tersebut sebuah
lesi pada l$bus fr$ntalis kiri! .al ini menuntun r$ca untuk membuat satu pernyataan
yang terkenal yakni “ kita berbicara menggunakan hemisfer kiri” dan untuk
mengidentifikasi% untuk yang pertama kalinya% keberadaan pusat bahasa pada bagian
p$steri$r l$bus fr$ntalis kiri! .al ini merupakan area pertama pada $tak yang berhasil
diidentifikasi kaitannya dengan kemampuan berbahasa!
*) tahun kemudian% arl >ernicke% se$rang ahli saraf 'erman% menemukan bagian lain
dari $tak yang terlibat dalam pemahaman bahasa di bagian p$steri$r l$bus temp$ralis kiri!
Pasien dengan lesi di bagian ini dapat berbicara namun pembicaraan tersebut tidak
k$heren dan tidak memiliki makna!
7
Paul r$ca &tak Tn! Tan yang telah di$t$psi
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
11/30
&bser;asi >ernicke dik$nfirmasi $leh berbagai pihak sejak saat ini! #aat ini para ahli
saraf menyetujui baha di sulkus lateralis yang biasa dikenal dengan fisura syl;ii pada
bagian $tak hemisfer kiri didapati adanya sebuah sirkuit neur$nal yang terlibat baik dalam
pemahaman maupun pr$ses pr$duksi kata-kata! Pada ujung fr$ntal dari sirkuit ini terdapat
area r$ca yang berkaitan dengan pr$duksi kata-kata untuk diucapkan atau pusat $utput
dari bahasa! Pada ujung yang lain yakni di superi$r p$steri$r l$bus temp$ralis terdapat
area >ernicke yang berkaitan dengan pemahaman kata-kata yang telah didengar atau
merupakan pusat input bahasa! r$ca area dan >ernicke area dihubungkan $leh sebuah
kumpulan besar serabut saraf yang disebut fasikulus arkuata!
#irkuit bahasa ditemukan pada hemisfer kiri pada 6)< pasien yang tidak kidal dan 8)<
pada pasien yang kidal! ahasa merupakan salah satu fungsi yang dilakukan secara
asimetris pada $tak! #irkuit ini juga ditemukan di l$kasi yang sama pada pasien buta yang
menggunakan bahasa sandi! "ari hal tersebut dapat diambil kesimpulan baha sirkuit ini
tidak spesifik dengan bahasa yang terucap maupun terlihat namun secara luas berkaitan
dengan m$dalitas berbahasa setiap indi;idu!
8
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
12/30
2%5 Eti(,at(isi(l("i
Pr$ses berbicara melibatkan dua stadium utama akti;itas mental B pembentukan buah
pikiran untuk diekspresikan berikut memilih kata-kata yang akan digunakan% kemudian
mengatur m$t$rik ;$kalisasi dan kerja yang nyata dari ;$kalisasi itu sendiri!
Pembentukan buah pikiran dan bahkan pemilihan kata-kata merupakan fungsi area
as$siasi sens$rik $tak! ila area >ernicke pada hemisfer d$minan se$rang deasa
mengalami kerusakan% n$rmalnya pasien akan kehilangan hampir seluruh fungi
intelektual yang berhubungan dengan bahasa atau imb$lisme ;erbal seperti kemampuan
membaca% kemampuan memecahkan perhitungan matematika% dan bahkan kemampuan
untuk berpikir melalui pr$blem yang l$gis! ila area >ernicke mengalami kerusakan
yang parah% pasien mungkin masih dapat mendengar dengan sempurna dan bahkan masih
dapat mengenali kata-kata namun tetap tak mampu menyusun kata-kata ini menjadi suatu
pikiran yang l$gis! "emikian juga% pasien masih mampu membaca kata-kata tertulis
namun tidak mampu mengenali gagasan yang disampaikan! &leh karena itu pasien yang
mengalami afasia >ernicke atau afasia gl$bal tidak mampu memf$rmulasikan buah
pikirannya untuk dik$muikasikan! Atau bila lesinya tidak terlalu parah% pasien masih
mampu memf$rmulasikan pikirannya namun tak mampu menyusun kata-kata yang sesuai
secara berurutan dan bersama-sama untuk mengekspresikan pikirannya!
+adang pasien mampu menentukan apa yang ingin dikatakannya namun tak dapat
mengatur sistem ;$kalnya untuk menghasilkan kata-kata selain suara ribut! Efek ini
disebut afasia m$t$rik yang disebabkan $leh kerusakan pada area bicara r$ca di regi$
fasial prefr$ntal dan prem$t$rik k$rteks serebri! &leh karena itu% p$la keterampilan
m$t$rik yang dipakai untuk mengatur laring% bibir% mulut% sistem respirasi% dan $t$t-$t$t
lainnya yang dipakai untuk bicara dimulai dari daerah ini!
5
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
13/30
Afasia dapat terjadi karena degenerasi atau kerusakan pada $tak yang melibatkan
hemisfer serebri kiri! +ebanyakan afasia dan kelainan yang berkaitan diakibatkan $leh
str$ke% kerusakan pada bagian kepala% tum$r serebri% atau penyakit degeneratif!
Neur$anat$mi dari k$mprehensi dan pr$duksi bahasa merupakan pr$ses yang k$mpleks
meliputi input audit$ri dan pengk$dean bahasa di l$bus temp$ralis superi$r% analisis di
l$bus parietalis% dan ekspresi di l$bus fr$ntalis% turun melalui traktus k$rtik$bulbaris
menuju kapsula interna dan batang $tak% dengan efek m$dulasi dari basal ganglia dan
serebelum!
#indr$ma afasia didefinisikan sebagai gangguan dalam mengekspresikan% merepetisi% dan
k$mprehensi bahasa! 9ejala ini secara $t$matis dikaitkan dengan gangguan pada
hemisfer serebri kiri! Pasien dapat merasa kesulitan dalam mengeluarkan kata-kata% dalam
mengerti kata-kata% dalam merepetisi% dan dalam membaca maupun mendengar kata-kata
dalam berbagai m$dalitas!
2%6 E,i$e'i(l("i
"i ,nd$nesia% data epidemi$l$gi penduduk yang menderita afasia tidak diketahui! "ata
insidensi di Amerika #erikat pun terbatas! Namun berdasarkan data tersebut% str$ke
merupakan penyebab tersering dari afasia! "ikatakan dari ()< pasien str$ke terdapat
pula afasia! "i setiap tahunnya% terdapat sekitar *8)!))) kasus afasia baru yang berkaitan
dengan str$ke! 'umlah pasien dengan gangguan berbahasa yang diakibatkan $leh trauma
$tak% tum$r $tak% maupun lesi lain pada $tak tidak sepenuhnya diketahui! Penyebab
tersering kedua dari afasia ialah penyakit degeneratif seperti al=eimer atau demensia
dengan pre;alensi al=eimer per tahun di Amerika ialah 3!)))!))) kasus!
6
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
14/30
2% lasii4asi
Ada dua klasifikasi pada afasia! Pertama afasia diklasifikasikan berdasarkan manifestasi
klinik% dan yang kedua berdasarkan distribusi anat$mi dari lesi!
erdasarkan manifestasi klinis nya% afasia dibedakan menjadi B
• Afasia ernicke
Pemahaman terganggu terutama pada bahasa yang didengar dan dilihat% baik untuk * kata
maupun pada * kalimat utuh! ahasa dapat diucapkan dengan lancar namun sangat
parafasik dan sirkuml$kusius! +ecenderungan kesalahan parafasik sangat tinggi hingga
terkadang disebut ne$l$gisme% yang disebut juga jarg$n afasia! Pembicaraan biasanya
mengandung banyak kata sifat namun sedikit mengandung kata benda atau kata kerja!
Pembicaraan banyak% namun tanpa arti!
Penggunaan bahasa tubuh tidak banyak membantu k$munikasi! Pasien tampak mengerti
baha pembicaraannya tidak dapat dimengerti $leh $rang lain sehingga pasien tampak
marah dan tidak sabar ketika pemeriksa tidak dapat mengerti maksud dari
pembicaraannya! Pada pasien dengan afasia ernicke dapat disertai dengan agitasi
m$t$rik dan perilaku paran$id! Pasien dengan afasia ernicke tidak dapat
mengekspresikan pemikiran mereka melalui kata-kata yang sesuai dan tidak dapat
memahami arti dari setiap kata yang masuk! 0esi ini terletak di area ernicke! Eti$l$gi
paling sering dari afasia ernicke adalah emb$li dari arteri serebri media! Eti$l$gi lain
bisa berasal dari perdarahan intraserebral% trauma kepala berat% dan tum$r! Adanya
hemian$pia kanan atau Cuadrantan$pia superi$r dan pendataran sudut nas$labial kanan
dapat mempertegas adanya lesi di area ernicke!
• Afasia br$ca
*)
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
15/30
Pembicaraan tidak lancar% memerlukan usaha% dan banyak diinterupsi $leh jeda yang
dibuat pasien dalam rangka mencari kata-kata% serta seringkali pasien juga menderita
disartria! Pengeluaran kata-kata sangat terbatas sehingga terkadang pasien hanya mau
menjaab dengan kata “ya” atau “tidak! Penamaan benda dan kemampuan merepetisi
terganggu! Meski begitu% pemahaman bahasa masih intak kecuali untuk kalimat yang
sulit yang diucapkan dengan suara yng pelan atau tanpa int$nasi! +emampuan
membaca juga dipertahankan namun seskali pasien kesulitan membaca kata imbuhan
atau tatabahasa yang rumit! Terkadang% sekalipun pasien menderita disartria% pasien
dapat bernyanyi dengan baik! .al inilah yang sedang diuji c$ba dalam terapi afasia
br$ca! "efisit neur$l$gis yang sering menyertai meliputi kelemahan pada ajah
bagian kanan% hemiparesis atau hemiplegia% dan bucc$fasial apraksia! Penyebab paling
sering ialah infark yang disebabkan $leh sumbatan pada arteri serebri media!
• Afasia gl$bal
Pengeluaran kata tidak lancar dan pemahaman juga terganggu! Penamaan% repetisi%
membaca% dan menulis juga terganggu! #indr$m ini menyatakan adanya disfungsi dari
br$ca dan ernicke! #indr$m ini juga dapat menjadi gejala aal dari afasia ernicke
yang kemudian berkembang menjadi afasia ernicke yang klasik!
• Afasia +$nduktif
Pengeluaran kata-kata lancar namun parafasik% pemahaman bahasa masih baik% namun
repetisi sangat terganggu! Penamaan dan pemulisan juga sangat terganggu! 'ika pasien
diminta untuk membaca dengan suara keras% pasien akan mengalami kesulitan% namun
pasien dapat mengerti apa yang dibacanya!
• Afasia transk$rtikal m$t$rik
**
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
16/30
iri-ciri yang nampak pada afasia transk$rtikal m$t$rik menyerupai afasia br$ca
namun repetisi masih baik dan pasien cenderung menghindari penggunaan tata
bahasa! Pemeriksaan neur$l$gis lain biasanya n$rmal! 0esi pada afasia transk$rtikal
m$t$rik biasanya melibatkan area perbatasan antara arteri serebri anteri$r dan media!
• Afasia transk$rtikal sens$ri
Afasia transk$rtikal sens$ri dicirikan dengan gejala yang menyerupai afasia ernicke
namun repetisi masih dapat dilakukan dengan baik! Pada afasia ini lesi memutuskan
area bahasa dari area as$siasi temp$r$parietal selain area khusus bahasa!
• Afasia teris$lasi
#indr$m yang langka ini melibatkan dua transk$rtikal afasia! Pemahaman pasien
sangat terganggu dan tidak ada arti dalam setiap kata yang diucapkan $leh pasien!
Pasien dapat menjadi ek$lalia% mengindikasikan adanya mekanisme repetisi yang
masih intak! 0esi biasanya mengenai area sekitar fr$ntal% parietal% dan temp$ral
namun tidak mengenai area br$ca maupun ernicke!
• Afasia an$mik
Pada afasia jenis ini% fungsi yang terganggu yakni penamaan! Artikulasi% pemahaman%
dan repetisi masih baik namun pasien tidak dapat menyebutkan nama dari benda-
benda dan pasien kesulitan dalam mengeja kata-kata! #eringkali $utput bahasa pasien
parafasik% sirkuml$kusius% dan tidak bermakna! +elancaran bahasa terganggu ketika
pasien berusahan menyebutkan nama benda-benda! Afasia an$mik banyak ditemui
pada kasus trauma kepala% ensefal$pati metab$lik% dan penyakit al=heimer!
• #indr$m 9erstmannDs
*(
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
17/30
#indr$m gerstmann meliputi k$mbinasi dari akalkulia% disgrafia% an$mia jari% dan
ketidakmampuan membedakan kiri dan kanan! /ntuk itu% pada pembuatan diagn$sis
sindr$m gertmann% penting untuk melihat apakah pasien dapat membedakan p$sisi
kiri dan kanan! #indr$m gertmann biasanya diakibatkan kerusakan pada l$bus
parietalis inferi$r hemisfer serebri sinistra!
Pada klasifikasi afasia berdasarkan distribusi anat$mi dari lesi% afasia dibedakan atas B
• #indr$m afasia perisyl;ii B Meliputi Afasia br$ca% afasia ernicke% dan afasia
k$nduksi
• #indr$m afasia daerah perbatasan B Meliputi afasia transk$rtikal m$t$rik% afasia
transk$rtikal sens$rik% dan transk$rtikal campuran
• #indr$m afasia subk$rtikal B Meliputi afasia talamik dan afasia striatal
• #indr$m afasia n$n-l$kalisata B Meliputi afasia gn$mik dan afasia gl$bal!
#atu lagi klasifikasi afasia yang jarang digunakan% yakni yang merujuk pada linguistik! Afasia
pada klasifikasi ini dibedakan atasB
• Afasia sintaktik
• Afasia semantik
• Afasia pragmatik
• Afasia jarg$n
• Afasia gl$bal
2%7 Ge#ala Aasia
Ge#ala aasia
*2
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
18/30
Tipe Afasia Pembicaraan +$mprehensia :epetisi 9ejala yang
berkaitan
0$kasi lesi
r$ca Tidak lancar%
butuh banyak
usaha dalam
berbicara%
kurangnya
suku kata%
kurangnya
$utput namun
dapat
mencetuskan
ide
Tetap baik Terganggu +elemahan pada
tangan dan
ajah bagian
kanan
1r$ntal
suprasyl;ian
>ernicke 0ancar% fasih
berbicara%
artikulasi baik%
tapi tanpa arti
#angat
terganggu
Tidak
dapat
dilakukan
.emi- atau
Cuadrantan$pia%
tidak ada paresis
Temp$ral%
infrasyl;ian
termasuk girus
angular dan
supramarginal
+$nduksi 0ancar aik Tidak
dapat
dilakukan
iasanya tidak
dapat dilakukan
#upramarginal
gyrus atau
insula
9l$bal #edikit% tidak
lancar
#angat
terganggu
Tidak
dapat
dilakukan
.emiplegia #ebagian besar
perisyl;ian atau
lesi terpisah
*4
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
19/30
Tipe Afasia Pembicaraan +$mprehensia :epetisi 9ejala yang
berkaitan
0$kasi lesi
pada fr$ntal
dan temp$ral
Transk$rtikal
m$t$rik
Tidak lancar aik #angat
baik
er;ariasi Anteri$r atau
superi$r area
r$ca
Transk$rtikal
sens$ri
0ancar Tidak dapat
dilakukan
seperti halnya
pada >ernicke
#angat
baik
er;ariasi Area di sekitar
>ernicke
Tuli kata
murni
#edikit
parafasik atau
n$rmal
Terganggu Terganggu uadrantan$pia
atau tidak ada
sama sekali
ilateral ?atau
bagian kiri
saja@ bagian
tengah
superi$r
temp$ral gyrus
uta kata
murni
?aleksia tanpa
agrafia@
N$rmal tapi
tidak dapat
bersuara keras
N$rmal N$rmal .emian$pia
kananF tidak
dapat membaca
tulisan tangan
sendiri
9irus kalkarina
dan girus
angularis
Mutisme kata
?afemia@
Tak bersuara
tapi mampu
menulis
N$rmal Tidak ada Tidak ada #ebagian dari
area r$ca
*3
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
20/30
Tipe Afasia Pembicaraan +$mprehensia :epetisi 9ejala yang
berkaitan
0$kasi lesi
An$mic
afasia
+esulitan
mencari kata-
kata
N$rmal N$rmal er;ariasi 0$bus
temp$ralis
bagian dalam
Aasia
+arakteristik resp$n dari pasien dengan afasia pada l$kasi lesi yang spesifik
?Pasien diminta menyebutkan kata “chair”@
Ti,e aasia $an l(4asi lesi Ge#ala ,a$a ,asien
Afasia m$t$rik ?Area r$ca@ GTssairG
Afasia sens$ri ?area >ernicke@ G#t$$lG atau Gch$ssG ?ne$l$gisme@
Afasia sens$ri ?area 4)% 4*% and 4(F Afasia
k$nduktif@
G1lair ! ! ! err% sair ! ! ! tair!G
An$mik ?9irus angularis@ G#aya tahu apa itu ! ! ! saya punya banyak di
rumah!G
2%8 Dia"n(sis
• Anamnesis
Afasia muncul secara mendadak pada pasien dengan str$ke atau cedera kepala! Pasien
dengan penyakit neur$degeneratif atau lesi tum$r dapat menderita afasia secara
perlahan! Tanda-tanda aal yang mencirikan lesi atau defisit yang berasal dari area
k$rteks atau jaras yang berdekatan dengan p$sisi area berbahasa harus diaspadai!
Tanda-tanda tersebut meliputi hemian$pia% defisit dari fungsi m$t$rik maupun sens$ri%
*7
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
21/30
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
22/30
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
23/30
memberikan hasil yang menyesatkan! 0angkah yang digunakan untuk menge;aluasi
pemahaman secara klinis meliputi cara k$n;ersasi% suruhan% pertanyaan tertutup ?ya
atau tidak@% dan menunjuk!
o +$n;ersasi B "engan mengajak pasien bercakap-cakap dapat dinilai
kemampuannya dalam memahami pertanyaan dan suruhan yang diberikan $lh
pemeriksa
o #uruhan B #erentetan suruhan% mulai dari yang sederhana ?satu langkah@
sampai pada yang sulit dapat digunakan untuk menilai kemampuan pasien
dalam memahami perintah! Mula-mula pasien dapat disuruh bertepuk tangan%
kemudian tingkat kesulitan dinaikkan misalnya mengambil benda dan
meletakkan benda tersebut pada l$kasi yang lain! Perlu diperhatikan baha
perintah tipe ini tidak dapat dilakukan pada pasien dengan kelemahan m$t$rik
dan apraksia! Pasien juga dapat diminta untuk menunjuk ke beberapa benda%
mula-mula satu benda dan ditingkatkan menjadi sebuah perintah berantai
untuk menunjuk ke beberapa benda secara berurutan! Pasien dengan afasia
mungkin hanya mampu menunjuk sampai *-( $bjek saja!
o Ya atau Tidak B +epada pasien dapat juga diberikan pertanyaan tertutup
dengan bentuk jaaban “ya” atau “tidak”! Mengingat kemungkinan salah
adalah 3)
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
24/30
“tunjukkan lampu” kemudian “tunjukkan gelas yang ada di samping tele;isi”!
Pemeriksaan sederhana ini dapat dilakukan di samping tempat tidur pasien!
#ekalipun kurang mampu menilai kemampuan pemahaman dengan baik
sekali% pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran kasar mengenai
gangguan serta beratnya!
• Pemeriksaan repetisi
+emampuan mengulang dinilai dengan menyuruh pasien mengulang mula-mula kata
yang sederhana ?satu patah kata@ kemudian ditingkatkan menjadi banyak ?satu
kalimat@! Pemeriksa harus memperhatikan apakah pada tes repetisi ini didapatkan
parafasia% salah tatabahasa% kelupaan% atau penambahan! &rang n$rmal umumnya
dapat mengulang kalimat yang mengandung *6 suku kata! anyak pasien afasia
mengalami kesulitan dalam mengulang% namun ada juga yang menunjukkan
kemampuan yang baik dalam mengulang% bahkan lebih baik daripada berbicara
sp$ntan! ila kemampuan mengulang terpelihara% maka kelainan pat$l$gis sangat
mungkin tidak berada di area perisyl;ii! /mumnya daerah ekstrasyl;ian yang terlibat
dalam kasus afasia tanpa defek repetisi terletak di daerah perbatasan ;askuler
?atershed area@
• Pemeriksaan menamai dan menemukan kata
+emampuan menamai $bjek merupakan salah satu dasar fungsi berbahasa! .al ini
sedikit-banyak terganggu pada semua penderita afasia! "engan demikian% semua tes
yang dilakukan untuk menilai afasia mencakup penilaian terhadap kemampuan ini!
+esulitan menemukan kata erat kaitannya dengan kemampuan menyebut nama
?menamai@ atau disebut an$mia!
()
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
25/30
Penilaian harus mencakup kemampuan pasien menyebutkan nama $bjek% bagian dari
$bjek% bagian tubuh% arna% dan bila perlu gambar ge$metrik% simb$l matematik% atau
nama dari suatu tindakan! "alam hal ini% perlu digunakan benda-benda yang sering
digunakan sampai ke benda-benda yang jarang ditemui atau digunakan! anyak
penderita afasia yang masih mampu menamai $bjek yang sering ditemui atau
digunakan dengan cepat dan tepat% namun lamban dan tertegun dengan melukiskan
kegunaannya atau parafasia pada $bjek yang jarang dijumpainya! ila pasien tidak
mampu atau sulit menamai% dapat dibantu dengan memberikan suku kata pemula atau
dengan menggunakan kalimat penuntun! Yang penting ialah sampainya pasien kepada
kata yang dibutuhkan% yakni kita nilai kemampuan pasien dalam menamai $bjek! Ada
pula pasien yang mengenal $bjek dan mampu melukiskan kegunaannya namun tidak
dapat menamainya!
Pertama-tama terangkan kepada pasien baha ia akan disuruh menyebutkan nama
beberapa $bjek juga arna dan bagian dari $bjek tersebut! +ita dapat menilai dengan
memperlihatkan misalnya arl$ji% b$lp$in% kaca mata% kemudian bagian dari arl$ji%
lensa kaca mata! &bjek atau gambar yang dapat digunakan misalnya meja% kursi%
lampu% pintu% jendela! agian dari tubuh misalnya mata% hidung% gigi% ibu jari% lutut!
>arna misalnya merah% biru% hijau% kuning% kelabu! agian dari $bjek c$nt$hnya
jarum jam% s$l sepatu% kepala ikat pinggang% bingkai kaca mata!
Perhatikanlah apakah pasien dapat menyebutkan nama $bjek dengan cepat atau
lamban% atau tertegun% atau menggunakan sirkuml$kusi% parafasia% ne$l$gisme% dan
apakah ada perse;erasi! "i samping menggunakan $bjek% dapat pula digunakan
gambar $bjek!
(*
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
26/30
ila pasien tidak mampu menyebutkan nama $bjek% perlu diperhatikan apakah pasien
dapat memilih nama $bjek tersebut dari beberapa pilihan nama $bjek! Pada
pemeriksaan ini perlu digunakan kurang lebih () nama $bjek sebelum menentukan
baha tidak didapatkan gangguan!
• Pemeriksaan sistem bahasa
E;aluasi sistem bahasa harus dilakukan secara sistematis! Perlu diperhatikan
bagaimana pasien berbicara sp$ntan% k$mprehensi% repetisi% maupun menamai! #elain
itu kemampuan membaca dan menulis harus dinilai pula! Tidak lupa e;aluasi
dilakukan untuk memeriksa sisi $tak mana yang d$minan dengan melihat penggunaan
tangan!
"engan melakukan penilaian yang sistematis biasanya dalam aktu yang singkat
dapat diidentifikasi adanya afasia serta jenisnya! Pasien yang afasia selalu agrafia dan
sering aleksia% untuk itu pemeriksaan membaca dan menulis dapat dipersingkat!
Namun pada pasien yang tidak afasia% pemeriksaan membaca dan menulis harus
dilakukan sepenuhnya karena aleksia% agrafia% atau keduanya dapat terjadi secara
terpisah!
• Pemeriksaan penggunaan tangan
Penggunaan tangan dan sisi $tak yang d$minan mempunyai kaitan yang erat! #ebelum
menilai bahasa perlu ditanyakan pada pasien apakah ia kidal atau menggunakan
tangan kanan! anyak $rang kidal telah diajarkan untuk menulis dengan tangan
kanan% $leh karena itu $bser;asi cara menulis saja tidak cukup untuk mennetukan
apakah ia se$rang yang kidal atau kandal! Pasien dapat juga diminta memperagakan
((
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
27/30
gerakan tangan yang digunakan untuk memegang pisau% melempar b$la% dan
sebagainya!
2% Penatala4sanaan
Penatalaksanaan pada pasien afasia bergantung pada penyebab dari sindr$m afasia itu
sendiri! Penanganan terhadap str$ke akut seperti pemberian rTPA pada pasien str$ke
iskemik% terapi inter;ensi intra-arterial% stenting dan endarterect$my kar$tid% atau k$ntr$l
dari tekanan darah dapat meringankan defisit yang dialami! Pembedahan pada subdural
hemat$ma atau tum$r serebri juga memberikan hasil yang cukup memuaskan! Pada
afasia yang disebabkan $leh infeksi seperti herpes simpleks dapat diberikan terapi
anti;irus!
Terapi berbicara dan berbahasa merupakan terapi utama dalam afasia! >aktu dan teknik
pelaksanaan inter;ensi pada pasien afasia ber;ariasi luas karena penelitian yang
dilakukan sangat minim! Namun dalam beberapa penelitian telah terbukti baha teapi
berbicara dan berbahasa dapat meningkatkan pr$gn$sis pasien afasia! +esulitan yang
dialami pasien dalam menjalani terapi ini sangat beragam karena berbeda dari indi;idu
ke indi;idu!
eberapa hal yang hasur diperhatikan saat melakukan terapi pada pasien afasia B
• anyak pasien afasia menderita depresi $leh karena itu pasien afasia memerlukan
dukungan psik$l$gis! +etepatan diagn$sis% terapi% dan dukungan em$si$nal dapat
sangat berguna bagi pasien!
• Terdapat beberapa teknik terapi khusus untuk pasien dengan masalah artikulasi%
masalah k$sa kata% minimnya ilmu kalimat% dan kurangnya int$nasi! "alam kata lain%
terapi pada pasien afasia dapat di;ariasi agar sesuai dengan kebutuhan pasien
(2
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
28/30
• Terapi farmaka pada afasia masih bersifat eksperimental! Penggunaan d$paminerjik%
ch$linerjik% dan $bat-$batan stimulan belum memberikan hasil yang jelas! Namun
penggunaan terapi farmaka sebagai pendamping dari terapi berbicara telah
menunjukkan hasil yang baik!
• Tekn$l$gi baru yang dinamakan stimulasi magnetik transkranial sedang diuji c$ba
pada pasien afasia dan sejauh ini menunjukkan hasil yang baik!
2%10 Pr("n(sis
Pr$gn$sis pada pasien afasia sangat bergantung pada penyebabnya! Pada afasia yang
disebabkan $leh str$ke% penanganan utama str$ke dan kesembuhannya sangat berpengaruh
terhadap kesembuhan dari afasia itu sendiri! Menginat penyembuhan dari str$ke memakan
aktu lama dan biasanya meninggalkan bekas defisit neur$l$gis% kesembuhan afasia dari
pasien str$ke sangat tidak menentu!
Pada pasien afasia yang disebabkan $leh infeksi herpes simpleks misalnya% kesembuhan
dapat segera terjadi dengan memberikan terapi anti;iral yang sesuai!
(4
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
29/30
/A/ III
PENTP
!%1 esi',ulan
Afasia merupakan penyakit penyerta dari berbagai penyakit neur$l$gis lain seperti str$ke%
cedera kepala% tum$r $tak% dan penyakit neur$degeneratif! "engan gejala kurangnya
pemahaman bahasa dan ketidakmampuan dalam mengungkapkan kata-kata% afasia sangat
berpengaruh bagi kualitas hidup pasien! Afasia dapat mempersulit baik diagn$sis maupun
terapi dari berbagai penyakit lain karena minimnya k$munikasi yang dapat dilakukan bagi
pasien!
"iagn$sis dini dari afasia sangat penting untuk memulai terapi afasia baik bagi pasien
maupun pendamping pasien agar defisit yang dialami tidak makin berat! /ntuk itu% se$rang
d$kter harus dapat mendiagn$sa afasia dengan tepat% baik dari segi pembuatan diagn$sis
afasia maupun dari segi mengklasifikasikan afasia tersebut karena setiap jenis afasia dapat
membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda! #ebelum itu% se$rang d$kter harus dapat
melakukan pemeriksaan diagn$sis afasia dengan tepat% yakni meliputi anamnesa%
pemeriksaan fisik% dan pemeriksaan penunjang untuk melihat penyebab dan l$kasi lesi afasia!
Terapi utama dari afasia adalah terapi berbicara! Terapi ini biasa dilakukan $leh tenaga
rehabilitasi medik dan dipantau $leh ahli syaraf! Tingkat kebrhasilan dari terapi ini sangat
bergantung kepada penyebab dari afasia itu sendiri! &leh karena itu% afasia tidak b$leh
dibiarkan serta tidak b$leh diterapi tunggal melainkan biasanya digunakan terapi k$mbinasi!
(3
8/17/2019 107184115 Referat Departemen Saraf Afasia
30/30
DAFTAR PSTAA
arrett% +im E% #usan M arman% #c$tt $itan$% dan .edden r$$ks! Ganong's Review of
Medical Physiology. /nited #tates $f AmericaB Mc9ra .ill% ()*)!
9uyt$n% Arthur % dan '$hn E .all! Textbook of Medical Physiology. #ingap$reB Else;ier%
())5!
.$ard% +irshner! Medscape Reference. (7 'anuari ()*(!
httpBKKemedicine!medscape!c$mKarticleK**23644-clinicalLsh$all ?diakses Mei (5% ()*(@!
0$ng$% "an 0% Anth$ny # 1auci% "ennis 0 +asper% dan #tephen 0 .auser! Harrison's
Principles of Internal Medicine. /nited #tates $f AmericaB Mc9ra .ill% ()*(!
0umbant$bing% # M! e!rologi "linik # Pe$eriksaan %isik dan Mental. 'akartaB alai
Penerbit 1+/,% ()*)!
:esearch% anadian ,nstitute $f .ealth! &anadian Instit!te of Health Research Instit!te of
e!roscience( Mental Health( adn )ddiction. 'uni ()*)!
httpBKKthebrain!mcgill!caKflashKdKd*)Kd*)crKd*)crlanKd*)crlan!html ?diakses Mei
(5% ()*(@!
:$pper% Allan .% dan Martin A #amuels! )da$s and *ictor's Principles of e!rology. /nited
#tates $f America B Mc9ra .ill% ())6!
#im$n% :$ger P% A "a;id 9reenberg% dan ' Michael Amin$ff! +ange # &linical e!rology ,e.
/nited #tates $f AmericaB Mc9ra .ill% ())6!
(7