Zur Wahl der Methode bei der operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis

Zur Wahl der Methode bel der operativen Freilegung des Buibus venae jugularis.

Von Alfred Denker in Halle.

M i t 4 A b b i i d u n g e n .

Unter den otogenen intrakraniellen Komplikationen, die wir im Ver- laufe der letzten 14 Jahre in der Halleschen Ohren- und Kehlkopfklinik zu beobachten Gelegenheit batten, befand sich eine erhebliche Anzahl yon

Bulbusthrombosen, die es berechtigt erscheinen l~iBt, fiber die bei der Behandlung dieser Erkrankung gesammelten Erfahrungen in Kiirze zu berichten.

Im ganzen waren es 7 8 Thrombosen der groBen Hirnblutleiter, die operativ behandelt wurden, und von diesen waren 2 4 kompliziert mit einer Phlebitis bzw. Thrombose des Blflbus der Vena j ugularis; es handelte sich demnach bei unserem Material stets um s e k u n d ~ir e Er- krankungen des Bulbus, die im Gefolge einer Sinusthrombose auftraten; pr im~e Bulbusthrombosen haben w]r nicht beobachtet oder wenigstens nicht diagnostizieren k6nnen. Von dell verschiedenen Verfahren, die ffir die Inangriffnahme der otogenen Bulbusthrombose empfohlen wurden, haben wir die Methoden yon P i f f l , G r u n e r t , VoB und T a n d l e r oder Kombinationen dieser Eingriffe in Anwendung gebracht und uns im Laufe der Jahre ein Urteil fiber die Zweckm~iBigkeit der verschiedenen Vorgehen bilden k6nnen. Nach K r a m m . dessen Verfahren auf die Fiille beschriinkt ist, bei denen der Abstand der Vorderwand des Sinus yon der Gegend des Canalis Fallopiae mindestens I cm betr~gt, hat ten wir bisher keine Gelegenheit zu operieren. Auch yon den Vor- schl~gen P a n s e s und W i n c k l e r s , zur Vermeidung der Fazialisver- letzung die Er6ffnung des Canalis Fallopiae in seinem absteigenden Tell und die Heraushebelung des Nerven aus seinem Knochenkanal vorzu- nehmen, haben wir keinen Gebrauch gemacht aus dem Grunde, well es bei diesem Vorgehen ohne Quetschung des mit seinem Knochenkanal lest verwachsenen Nerven oftmals nicht abgeht und andrerseits bei vorsichtigem Operieren besonders nach den T a n d 1 er schen Vorschl~igen eine L~ision des Nerven sich meistens vermeiden l~ii3t.

Bevor ich fiber unsere Erfahrungen berichte, sei es gestattet, die Krankengeschichten stark verkfirzt mitzuteilen:

Archly f. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopt'heilkunde. Bd. xx4. 9

130 A. DENKER,

I. D i e t r i c h , Else, 8 Jahre, Bergarbeiterskind aus Lieblau bei KNn.

Das Kind wurde am 5. August 19 i l mit mastoidalen Erscheinungen r e c h t s eingeliefert. Im r e c h t e n Geh6rgang fStider Eiter, Polyp aus der Gegend des hinteren, oberen Trommelfellrandes herauskommend.

i i . v u I . R a d i k a l o p e r a t i o n mit Freilegung.des blutftihrenden Sinus, der jedoch starke Wandver~nderungen zeigt. Da die Temperaturen bestehen blieben, wnrde am

13, VIII. die Jugularisunterbindung, Spaltung des Sinus und Freilegung des Bulbus nach Gr une r t vorgenommen. Der Fa zi ali s wurde nicht verletzt. Leider fehlen n~ihere Angaben fiber die Ausffihrung des EingriffS. H e i l u n g.

2. S c h r 6 d e r , Otto, Arbeitersohn aus Giebichenstein-Halle, 8 Jahre alt.

Pat ient wurde am 9- September 1911 mi t der Angabe eingeliefert, dab seit a/{~ Jahr Ohrenlaufenl i n k s bestehe. In denle tz ten 8 Tagen seien wiederholt Schiittelfr6ste und Erbrechen aufgetreten, Kopfschmerzen.

Befund: Temperatur 37,4, schiefe Haltung des Kopfes, entlang dem Sternocleidomast. druekempfindliche Drfisen, leichte Schluckschmerzen, keine meningitischen Symptome.

Im l inken Ohr eitriges, nicht fOtides Sekret, Trommelfell diffus ger6tet, vorn unten zentrale Perforation, Warzenfortsatz o. B.

IO. X. Temperatur 38,7 i R a d i k a l o p e r a t i o n l inks mit ErSffnung des Sinus sigmoideus. Da am

14. X. noch keine vollst~ndige Entfieberung eingetreten ist, Unterbindung und Resektion der Vena jugularis. Die Vene ist blutleer und in infiltrierte Drfisen eingebettet.

15. X. Leichte Nackensteifigkeit, Verdacht auf Meningitis. L u m b a 1 p u n k- ti o n ergibt klaren und sterilen, unter erh6htem Druck stehenden Liquor. Da ans der Gegend des Bulbus trotz regelm~il3iger Spfilung dauernd Sekret heraus- quiltt und die zun~ichst normalen Temperaturea wieder ansteigen, wird der Bulbus nach G r u n e r t freigelegt und erSffnet. Er eathiilt flfissigen Eiter und zeigt auf den Innenwlinden k~isige Auflagerungen. Von nun an f~llt die Tem- peratur ab und erreicht am

5. XI. die Norm. Weiterhin glatter Heilungsverlauf, 25. XI. Plastischer Verschlufi der retroaurikul~iren Wunde. Bei der Entlassung am 14. x n . Fltisterspraehe l inks : Ira, definitive H e i l u n g , F a z i a l i s bei

der Operation nicht verletzt, keine L~thmung.

3. H e r l i n g , Else, 9 Jahre, Gerbstedt, Lutherstral3e. 17. IV. 1912. Seit mehreren Jahren Ohrenlaufen r e e h t s nnd Schwer-

hSrigkeit. Im August vorigen Jahres einigemal Schwindelanf~ille und Erbrechen, viel Kopfschmerzen. Eiter fStid, Druckempfindlichkeit "tiber der Spitze, randst~ndige Perforation, Senkung der hinteren Geh6rgangswand. Seit einigen Tagen Temperatur his 40.

Rech ts Flfistersprache am Ohr, Umgangssprache 2ocm. Die sofort vorgenommene O p e r a t i o n ergab im Antrum reichlich Choleste-

atommassen. Beim Freilegen des Sinus erscheint Eiter. Seine W~inde und aueh die freigelegte Dura der mittleren Sch~delgrube sind normal.

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus velme jugularis. I 3 I

3 o. IV. V~Tegen wiederholter Sehfittelfr6ste wird der Sinus Eunktiert. Er enth~lt flfissiges Blut.

I. V. Wegen erneuten Schtittelfrostes Unterbindung der Vena jugularis, die prall geftillt ist.

4. V. Neuer Schtittelfrost. Aus der Buibusgegend kommt Eiter hervor ErSffnung des Sinus, Entfernung obturierender Thrombusmassen.

14. V. Da die Temperatur immer noch py~imischen Charakter aufweist, wird die Freilegung der Jugularis bis zum Bulbus und des Bulbus selbst nach G r u n e r t vorgenommen. Es fand sich ein grgfler Thrombus. Weiterer Ver- lauf o. ]3.

16. VI. Epidermistransplantation der WundhShle yore Oberschenkel. I3. VII. Patientin wird mit vollst~indig epidermisierter Operati0nsh6hle

geheilt entlassen.

4. N o w a k , Lucie, 17 Jahre , Dienstm~idchen aus Zwebendorf .

Bei der am 23. Juli I912 erfolgten Aufn ahme gibt Patientin an, daft sie vor 2 Jahren Scharlaeh und Diphtherie durchgemaeht babe. Darauf sei Ohren- laufen b e i d e r s e i ts eingetreten, das allm~ihlich wieder aufh/3rte. Seit 5. Juli I2 yon neuem Ausflut3 und Sehmerzen im l i n k e n Ohr.

R e c h t e s Ohr troeken, alte zentrale Perforation vor dem Hammergriff. L inkes Ohr zentrale Perforation, Geh6rgang voll fStiden Eiters, keine

Senkung der hinteren oberen Geh6rgangswand. Druekschmerzhaftigkeit an der Warzenfortsatzspitze.

I I. VII. Sehtittelfrost, Abendtemperatur 38,8. Im Ohr keine Ver~nderung. 12. VII. Temperatur 38,9, 4o,2 und 38,8. Erhghte Temperaturen halten an. 15. VII. Aufnahme in die Klinik. 17. VII. Schmerzhafte Ansehwellung des linken Kniegelenks, alas punktiert

wird. Es entleert sich eitrige Fltissigkeit, in der Streptokokken naehgewiesen werden. In der Annahme, daft die Temperaturen vonder Gelenkeiterung aus- gehen, wird Patientin in die Chirurgisehe Klinik verlegt. Die Temperaturen bleiben die gleichen. Das Ohrsekret bleibt trotz regelm~ifliger Spfilung f6tid. Die Druckempfindliehkeit hinter dem Ohr ist verschwunden.

23. VII. Patientin wird in unsere Klinik zurfickverlegt. Am gleichenTage A n t r o t o m i e mit Freilegung des grtinlich verf~irbten, thrombosierten Sinus. Aus dem oberen Knie Blutung. Da yon unten her bei der Spaltung kein Blut kommt, wird die Jugularis unterbunden und der Bulbus nach G r u n e r t freigelegt. Die zun~ichst naeh der Operation noch erh6hten Temperaturen fallen allm~ihlieh ab. N o r m a l e r H e i l u n g s v e r l a u f der Ohrwunde. Patientin wird am IZ. September wegen der Kniegelenkerkrankung in die Chirurgische Kl in ik verlegt.

E p i k r i s e : Bemerkenswer t erscheint bei diesem Fall, dab es sich bei der Mit te lohrei terung u m eine Otitis mi t zentraler Per fora t ion handel te , die uns veranlaBte, zun~ichst mi t der Opera t ion zu warten, in der Annahme, dal3 es sich bei der Kniegelenkentz i indung u m eine v o m Ohr unabh~ingige Affekt ion handele. Der we i te re Verlauf und die Feststel lung bei der opera t iven Fre i legung des Sinus u n d des Bulbus l~iBt nicht daran zweifeln, dab es sich y o n vornhere in bei der Knie- gelenkentzi indung u m eine v o m Ohr ausgehende Metastase gehan- delt ha t .

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132 A. DENKER,

5" K i r s t e n , Richard, 19 Jahre , Landwir tssohn.

Patient wird am 5. Juli 1912 fiebernd eingeliefert mit der Angabe, daft seit 14 Tagen auf der r e c h t e n Seite eine akute Mittelohreiterung bestehe. Patient macht einen schwerkranken Eindruek.

B e f u n d : Im r e e h t e n Geh6rgang sehleimiges, nieht f6tides Sekret. Hintere obere Geh6rgangswand heruntergesunken. Als am

6. VII. trotz Parazentese Schtittelfrost mit nachfolgendem Schweig- ausbrueh auftrat, wurde die A n t r o t o m i e vorgenommen. Die Zellen des Warzenfortsatzes waren voll Eiter und Granulationen. Sinus und Dura der mittleren Sch~idelgrube verf~rbt. Am oberen Knie Granulationen auf dem Sinus. Letzterer ist yon hier ab bulbusw~irts blutleer. Naeh Jugularisunter- bindung wird der Sinus bis zum Bulbus freigelegt und yon zerfallenen Throm- busmassen befreit. Da nach der Operation noch weiterhin hohe Temperaturen bestehen bleiben, wird am

12. VII. die Bulbusoperation naeh G r u n e r t ausgef~hrt unter Resektion der Vena jugularis bis zum Bulbus; danach Temperaturabfall.

16. VII. Es tritt noeh einmal eine Fieberzacke auf, dann normaler Ver- lauf bis auf eine Metastase in der rechten Leistengegend, die naeh Inzision geheilt wird.

19. IX. Patient wird g e h e i l t , o h n e F a z i a l i s l ~ h m u n g entlassen.

6. R i n k e , Herber t , 12 Jahre , Landwir tssohn, Beerendorf .

Aufnahme am 6. Dezember 1912. Vor 4 Wochen trat eine l i n k s s e i t i g e Mittelohreiterung auf. Sehon

8 Tage spXter Anschwellung hinter dem Ohr, weitere 8 Tage sparer Durehbrueh naeh auBen; eine Woche darauf wurde auBerhMb der Wi 1 de sche Sehnitt ausgeftihrt. Da auch darauf keine Besserung eintrat, wurde Patient in unsere Klinik aufgenommen. Kein Sehwindel, keine Kopfsehmerzen, kein Schattel- frost.

A u f n a h m e b e f u n d : Krankes Aussehen, Temperatur 36,7, Puls 95, leichter F6tor ex ore.

Rech tes Ohr o. B. L inke s Ohr: Weiehteile in der ganzen Umgebung des Ohres bis zum Auge

hin geschwollen, Ohrmuschel abstehend, granulierende Fistel unterhalb der Fossa mast, aus der sieh rahmiger Eiter entleert. Deutliehe Fluktuation, Sonde ftihrt auf den Knoehen.

6. XII: A n t r o t o m i e l inks. Subperiostaler AbszeB in der Schl~tfen- gegend. Der freigelegte Sinus zeigt normale Wandung, Temperatur zwisehen 38 und 39. Am

22. XII. tritt eine eigenttimliche Naekensteifigkeit, anscheinend dureh muskulS.re Spannung bedingt, auf. Keine meningitisehen Symptome.

23. XII. Von neuem grtindliehe Freilegung des Operationsterrains. Es linden sich in der Temporalgegend einige Weiehteilabszesse. Naeh hinten von der Wunde starke Infiltration der Weiehteile und vergr6f3erte Lymphdrfisen.

Naeh dem letzten Eingriff Temperatur zun~tehst niedriger, Allgemein- befinden besser, Weiehteilsehwellung geringer. Trotz der allm~ihlieh sieh bessern- den Wundverh~Lltnisse ist das Allgemeinbefinden immer noch wesentlich beein- tr~iehtigt, es bestehen Schlafsueht, Appetitlosigkeit, h~tufig Kopfsehmerzen.

I. I. 1913. Die Temperatur zeigt wieder steigende Tendenz. Es entwiekeln sich an der rechten Halsseite entztindete Dr~senpakete, die am

II. I. nach Abtrennung des Sternoeleidomast. am Warzenfortsatz frei-

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gelegt werden. Untersuchung des Armvenenblutes ergibt Staphylok0kken, Wegen dieses Befundes Kollargoleinlauf.

14. I. Da der letzte Eingriff ohne EinfluB auf die Temperatur war, wird heute der Sinus sigmoideus im grofien Umfang freigelegt. Wesentliche Ver- ~tnderungen konnten nieht festgestellt werden. Es besteht weiterhin immer noch hohe Temperatur, deshalb

21. I. Unterbindung der Vena jugularis. Dabei wird eine Wandverdiekung am Sinus festgestellt und aus ihm ein ziemlich fester Thrombus entfernt. Auch dieser Eingriff bringt keine Ver~inderung. Das Altgemeinbefinden versehlechtert sich weiter, Temperatur bleibt hoch, remittierend trotz dauernder Kollargol- gaben . Der dauernd hohe Puls spricht far die Diagnose Sepsis.

In dem enffernten Thrombus wurden Staphylokokken gefunden. 7. II. Ausr~iumung des Bulbus naeh G r u n e r t . Es ergibt sich dabei, daft

in der Vene und in dem Bulbus fltissiger, nicht fStider Eiter vorhanden ist. Im Ansehlufl an den Eingriff F a z i a l i s l ~ i h m u n g .

Einen wesentlichen EinfluB auf die Temperatur fibt aueh die Bulbus- operation nicht aus.

18. II. Heute f~tllt eine eigenttimliehe Schwerh6rigkeit auf. 23. II. Es trit t psyehische Verwirrung, die sieh sehliet31ich zur Benommen-

heir steigert, auf. Kurz dauernde Kr~impfe und Cheyne-Stoke-sches Atmen, Nach 1/2 Stunde war der Anfall vorfiber. Die L u m b a 1 p u n k t i o n ergab Leuko- zytose und erh6hten Druck. Da sich der Anfall in abgeschw~ichter Form am

24. II. wiederholt, wird bei Ausftihrung der R a d i k a l o p e r a t i 0 n eine Punktion des Schl~ifenlappens ohne Ergebnis vorgenommen.

Nach dem letzten Eingriff leichte Besserung des Allgemeinbefindens und m~it3iger Abfall der Temperatur, die aber am

I. III . wieder ansteigt. Als Ursaehe ergibt sich eine zunehmende Sehwel 2 hmg der Weichteile der rechten Nackenseite. Es trit t bier auch Fluktuation auf. Bewegung des Kopfes sehr schmerzhaft. Es wird deshalb am

5. III . die Operation und Entfernung mehrerer D r fi s e n a b s z e s s e, die sich zwisehen und unter der Nackenmuskulatur eingestellt hatten, vorgenommen. Es finder sich dabei ein Fistelgang naeh vorn bis in die Carotisgegend, nach hinten bis zur Wirbels~iule.

12. III . Aus der FistelSffnung entleert sieh immer rahmiger Eiter. 27. III . Ein auf der linken Seite aufgetretener Exophthalmus nimmt zu,

die Temperatur bewegt sich um 38 herum. I. ~IV. In dem Drtiseneiter finden sich St~tbchen von dem Charakter des

Bacterium Coli. Es wird eine Vakzine hergestellt und hiermit eine Bek~impfung der Sepsis versueht. Es zeigt sich jedoeh keine Einwirkung auf das Krankheits- bild. Der Junge verf~illt immer mehr. Der Exophthalmus links nimmt zu. Es entwickelt sich ein Ulcus eornei. Ferner bilden sich noch Abszesse vor dem reehten Ohr und im Nacken. Vakzine, Herzmittel bleiben ohne Einflut3. Am

I. V. erfolgt unter den Erscheinungen der Respirations-L~ihmung der Exitus letalis.

O b d u k t i o n s b e r i c h t : Vollkommene Vereiterung des ganzen Os sphe- noidale links bis in die Oberkieferh6hle hinein. Eitrige Thrombose des Sinus transversus. Otitis med..pur, sin., Drtisenabszesse der gesamten linken Hals- seite, Leptomeningitis. Beide Bulbi springen stark vor, besonders der linke. Augenlider leicht 5demat6s. Weiche Hirnhaut der Basis trfibe, zwischen den Bl~tttern wenig grtinlicher Eiter, am Pons und der Medulla reichlicher. Im Sinus transversus links eitriger Thrombus. Entlang dem Tractus nervi optiei l~itlt

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sich eine eitrige Impr~ignierung der Scheiden verfolgen bis in die AugenhShlen. In beiden OrbitalhShlen fltissiger, gelblicher Eiter, besonders links. Die Hals- drtisen links fehlen zum Tell, nur noch schmutzig-eitrige Oberreste yon ihncn sind vorhanden. Gehirn leicht 5dematOs, keine Blutungen.

E p i k r i s e : In dem vorl iegenden Fall handel t es sich u m eine Sepsis, bezugweise Septikopy~imie, die von einer Thrombose des Sinus t ransversus, des Bulbus und der Vena jugularis ausgegangen war. Die En t - wickelung der Abszesse in der Nackengegend diirfte durch die Vena condyloidea post. v e r m i t t e l t worden sein. Die Ver~inderungen in der Orbi ta beiderseits I'nachen es wahrscheinlich, dab eine Cavernosus- Thrombose bes tanden hat , die zwar im Sektionsbericht nicht erwiihnt wird. O.b dieselbe du tch Vermi t t lung des Sinus petrosus sup. oder inf. en t s t and oder ihren Ausgang yon der Osteomyeli t is des Keilbeins nahm, wurde nicht festgestellt . Zu der Thrombose des Sinus und des Bulbus gesellte sich eine Leptomeningi t is , die ihren Ausgang entweder yon den grol3en Hirnblu t le i te rn oder von dem schwer e rk rank ten Keil- bein genommen haben diirfte.

7- N ~ i t h e r , Anna, 16 Jahre , Gastwir ts tochter , Lehndorf .

Bei der Patientin bestand seit der Kindheit' mit Unterbrechung Ohren- laufen beiderseits. In den letzten Jahren war mit Unterbrechungen eine f6tide Absonderung vorhanden. Am

18. V. 1913 entstand plStzlich spontan eine profuse Blutung aus dem r e c h t e n Ohr mit Kollaps, wiederholtem Erbrechen, Schwindel und Benom- menheit. Bei der am

19. V. vorgenommenen Untersuchung ergab sich b e i d e r s e i t s grofle, randst~indige Perforation, Cholesteatom, reichlich fStider Eiter. R e c h t s Processus mast. druckempfindlich, besonders in der Gegend des Emissarium mast. Weichteile auf dem Warzenfortsatz unver~indert. Kein Spontannystag- mus, keine Fistelsymptome, Labyrinth rechts kalorisch erregbar. Augenhinter- grund normal, F a z i a l i s p a r c s e , Puls 80, regelmltflig, Temperatur 37,4.

20. V. R a d i k a l o p e r a t i o n r e c h t s : Antrum und Pauke mit Choleste- atommassen geftillt, Sinus in etwa FtinfpfennigsttickgrOfle granulierend. Nach unten zu liegen dem Sinus Blutkoagula auf. Freilegung des Sinus bis ins Ge- sunde.

In den nfichsten Tagen bleibt die py~mische Temperatur bestehen, kein Erbrechen, keine meningitischen Symptome.

31. V. Temperaturanstieg auf 40,4, ohne Schtittelfrost und nachfolgen- den Schweitlausbruch. Es wird zun~ichst der Sinus weiter freigelegt bis zum Bulbus, dessen Hinterwand auffallend blauschwarz verf~irbt erscheint und mit Blutkoagula bedeckt ist.

Am folgenden Tage Jugularisunterbindung oberhalb der Vena facialis and Spaltung des Sinus. Bei der Inzision ergieBt sich ein breiter Strahl.dunklen venSsen Bluts. Die Blutung ist so stark, daft yon der Exzision der ~iufleren Sinuswand Abstand genommen wird.

Da die pyfimische Fieberkurve es im hohen Mage wahrscheinlich macht, dab der Bulbus phlebitisch erkrankt ist, wird nach der Methode yon P i f f l die vordere GehSrgangswand entfernt und ein Teil der PaukenhShlenwandung fortgenommen. Alsdann wird zuniichst das Labyrinth nach H i n s b e r g vom Vor-

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hof aus erSffnet und der hintere und horizontale Bogengang reseziert. In den Bogeng~ngen befinden sich Blutkoagula. Bei der Resektion der an den inneren Geh6rgang angrenzenden Partie flieBt Liquor ab.

Sodann wird die Vena jugularis his an den Bulbus freigelegt und ge- schlitzt. Der Bulbus wird yon der Vena jugularis aus ausgesptilt und dabei tibel- riechende Massen entleert. Tamponade des Bulbus yon der Vena jugularis aus, darauf Spaltung des Bulbus am Boden der PaukenhShle.

In den folgenden Tagen bessert sich das Allgemeinbefinden wesentlich. Als sich abet yon neuem erhShte Temperatur einstellt, wurde die Freilegung des Bulbus nach der Gruner t schen Methode noch vervollsts`ndigt. Es land sich dabei im Bulbus kein Eiter und kein Thrombus. Im Anschlui3 an diese letzte Operation war eine F a z i a 1 i s 15. h m u n g aufgetreten.

Im weiteren Verlauf zeigen sich noch einzelne Fieberattacken, dann tritt n o r m a l e r H e i l u n g s x e r l a u f ein. Die F a z i a l i s l ~ h m u n g bildet sich n l c h t zurfick.

8. M a n h a r d t , Kurt , 43/4 Jahre.

Patient wurde am 27. M~rz 1913 aufgenommen mit der Angabe, dab er seit 4 Tagen an Ohrenschmerzen und Eiterung aus dem li n ken Ohr leide. Hinter dem Ohr befindet sich eine Schwellung, im linken GehSrgang Eiter und Epi- dermismassen. Das Trommelfell zeigt eine groi3e Perforation mit gewulsteten R~ndern.

28. h i . Gestern Brechreiz, heute Erbrechen. 29. I n . Die ganze Nacht ist das Kind unruhig. Die Infiltration hinter dem

Ohr hat zugenommen, Temperatm 40,4. Das Kind macht einen sehwerkranken Eindruck.

Bei der A n t r o t o m i e , die vorgenommen wird, finder sich in den Zellen fltissiger, nicht fStider Eiter, die Dura der mittleren SchS.delgrube unver5`ndert. Sinus mit Eiter bedeekt, seirie Wand graurot verfs`rbt. PfennigsttickgroBe Freilegung his ins Gesunde. Wegen remittierender Temperatur am 3. IV. Sinus- punktion, die fltissiges Blut ergibt. Die Untersuchung des Blutes ergab, dab es steril war.

5. IV. Schlitzung des Sinus, der auch heute fltissiges Blut ftihrt. Da auch nach Unterbindung der Yena jugularis am 9. IV., die keinen Thrombus enths`lt, die pys`mische Temperatur andauert,

and zudem eine Bronchopneumonie rechts festgestellt wurde, wird am 14. IV. die Freilegung des Butbus nach G r u n e r t ausgeftihrt. Es werden

der Sinus und die Vena jugularis bis zum Bulbus hin inzidiert und der Bulbus dann yon beiden Seiten her durchsptilt. Es entleeren sich dabei einige Throm- busmassen.

Auch die Bulbusoperation hat keinen EinfluB auf die weiterhin remittierend verlaufenden Temperaturen. Am

21. IV. wird eine linksseitige Papillitis festgestellt. Herpes der Oberlippe and des Naseneingangs. Wegen Feststellung eines Lungenabszesses wird Pa- tientin am 24. IV. in die Medizinische Klinik verlegt.

In den ns`chsten Tagen versehlechtert sich das Befinden der Patientin. Es tritt Benommenheit, Nackensteifigkeit bei positivem Kernig auf. Im L u m b al - p u n k t a t finden sich Streptokokken.

Unter den Erscheinungen einer Meningitis tritt am 3o. IV. der Exitus letalis ein. Die O b d u k t i o n ergab diffus eitrige Meningitis und Lungenabszefi im

rechten Unterlappen.

36 A. DENKER,

E p i k r i s e I m vor l iegenden Fall hande l te es s ich u m ein aku tes Rezidiv einer chronischen Mit te lohre i terung - - dafiir sp rach die grol]e Pe r fo ra t i on des Trommelfe l l s - - und i m Anschlui3 da ran u m eine Throm- bose des Bulbus Venae jugularis. Der LungenabszeB ist zweifellos als eine Metas tase der Th rombose aufzufassen. Ob die Meningit is embol ischen l J r sprungs war, oder yon e inem nicht fes tgestel l ten wandst~indigen T h r o m b u s der Cerebel larwand des Sinus ausging, liel3 sich nicht mehr feststellen.

9. K a h l e n b e r g, Albrecht , 7 Jah re , Schuhmacherssohn.

Patient wurde am 4, November I9I 3 mit schwerkrankem Aussehcn eingeliefert. Es bestand seit 4 Jahren mit Intervallen eine r e c h t s s e i t i g e chronische Mittelohrentzfindung mit f6tider Sekretion. Perforation in der Shrapnell- schen Membran, Weichteile fiber dem Warzenfortsatz infiltriert, Temperatur 39,6.

5. XI. R a d i k a l o p e r a t i o n und Unterbindung der Vena jugularis. Es wird ein groi3es Cholesteatom aufgedeckt. Antrum nach hinten zu erweitert. Der Sinus, der eine Fistel aufweist, ist mit sehr fibelriechendem, flfissigem, mit kleinen Br6ckelehen untermisehtem Eiter geffillt. Perisinu6ser Abszet3. Die Sinuswand wird mit dem gekn6pften Messer gesehlitzt und dabei die etwa auf 1/2 cm verdickte iiui3ere Wand exzidiert. Der Thrombus seheint sowohl im oberen wie im unteren Ende in Organisation begriffen zu sein. Er wird deshalb nicht entfernt. Da naeh vorn yore Sinus die Dura der hinteren Sch~delgrube noch nieht einwandfrei aussieht , wird der Knoehen bis ins Gesunde hinein fortgenommen. Es wird dabei der hintere, vertikale Bogengang freigelegt.

Temperatur zun~ichst normal. Da am 9. XI. Schfittelfrost auftrat, wurde am IO. XI. die Bulbusoperation naeh T a n d l e r ausgeftihrt. Der N e r v u s

a c c e s s o r i u s verlSuft v e n t r a l yon der Vena jugularis. Die ~bersicht bei dem Vorgang ist eine fiberaus gute, und die anatomischen Verh~iltnisse sind durchaus klar. In der Vene und im Bulbus teils frischrote Thrombuspartikel, aber daneben auch Detritus.

Es erfo]gt nun sofortiger Temperaturabfall und Besserung des Befindens. I m Ansehlul3 an die Operation trat eine zun~ichst zunehmende P a r e s e des F a z i a 1 i s auf, die sich jedoch sp~iter v o 11 s t ~i n d i g wieder z u r fi c k b i 1 d e t e.

I3. XI I . Sekund~irnaht der groi3en Halswunde. 28. I~ I914 . Patient wird g e h e i l t entlassen.

IO. R 6 B l e r , Elise, 23 J a h r e .

Seit Kindheit im Anschlut3 an Seharlach dauernd Ohrlaufen r eeh t s . IO. III . 1914. Heftiger Schfittelfrost und seitdem schlechtes Allgemein-

befinden, am 13. und I4. I II . mehrfach Erbreehen und heftiger Schwindel. 14, III . Abends Aufnahme in die Klinik. Patientin macht einen schwer-

kranken Eindruek, ist benommen. R e c h [ s obere Geh6rgangswand vollkommen herabgesunken, so dab yore

TrommeKell n iehts zu sehen is t . Warzenfortsatz etwas druckempfindlich, Weichteile dartiber unver~indert.

Funktionsprfifung reehts ergibt Taubheit. L i n k e s Trommelfell o. B, Flfistersprache 6 m. In der darauf folgenden Nacht Schfittelfrost, Temperatur: fiber 40. Am

Augenhintergrund stark geffillte Blutgef~iile, keine Stauungspapille.

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae jugutaris. 137

15. III . R a d i k a l o p e r a t i o n : Grofles Cholesteatom, das Antrum, die Paukenh6hle und die inneren Teile des ~tut3eren Geh6rgangs vollstS.ndig aus- ftillend. Die ganze innere H~tlfte der hinteren oberen Geh6rgangswand fehlt. Suleus transversus in der Mitte zwischen oberen und unterem Knie defekt. Sinus an dieser Stelle stark komprimiert, Wand grau verfS.rbt. Bei Inspiration Kollaps der Siauswand. Flaehe Punktion ergibt reines Blut, das sich bei der bakteriologisehen Untersuchung steril erweist.

Im Bereich des Labyrinths Defekt des horizontalen Bogengangs, der zum gr6Bten Tell zerst6rt ist, auch das Lumen des hinteren Bogenganges liegt often vor. Das Cholesteatom hat einen breiten Zugang in das Vestibulum hinein gesehaffen, in dem reichlieh Granulationen liegen. Im Vorhoffenster fehlt der Stapes. Man gelangt mit der Sonde direkt in das Vestibulum. Verbindung des Vorhofsfensters mit dem Schneckenfenster durch Abmeit3elung des Promon- tonums. Der Fazialis scheint an der oberen Umrandung des Vorhofsfensters frei zu liegen. Von einem weiteren Eingriff wird vorl~ufig abgesehen.

17. III. Bei der Lumbalpunktion ist der Liquordruck nieht erh6ht. Da neue Sehtittelfr/3ste aufgetreten sind, wird am

18. III . die Unterbindung der Venu jugularis und die Freilegung des Bulbus naeh T a n d l e r vorgenommen. Die Jugularis in normaler Weise mit Iltissigem t31u~ geftillt. Beim Versuch, den Sinus naeh dem Bulbus zu welter frei zu legen, tritt anscheinend ganz spontan und wahrscheinlich bedingt dureh den s tarken Uberdruck infolge der Unterbindung der Vena jugularis eme Perforation der Sinuswand an der friiheren Punktionsstelle ein. Starke Blutung. Die Abtragung der hinteren Umrandung der Fossa jugularis kann nur zum Tell ausgeftihrt werden, da auch aus der Bulbusgegend aus einem Defekt der Sinuswand eine erhebliehe Blutung auftritt, die sieh nur dureh feste Tamponade stillen l~iBt. In Rtieksieht auf die Blutung muB die Operation vorlliufig abgebroehen werden.

24. III . Am Tage naeh der zweiten Operation ist noch ein Schtittelfrost aufgetreten unter Temperaturanstieg auf 38,3. Dann f~illt die Temperatur sehnell zur Norm ab. Es besteht jedoch noch ausgesproehener Nystagmus und leiehte Naekensteifigkeit, Andeutung yon Kernig.

25. III . P u n k t i o n nach dem K l e i n h i r n zu ergibt nut etwas ge- triibten, dtinnfltissigen Liquor.

26. IiI . Kopfschmerzen geringer, Nystagmus nieht mehr so stark, Kernig ausgesproehen, Kniesehnemeflex rechts nicht aus!6sbar , kein Babinsky, deutliehe linksseitige A b d u z e n s - und F a z i a l i s p a r e s e .

28. III . Befund fast unverlindert. Im L i q u o r reichlieh Lymphozyten, keine Bakterien. Augenhintergrund beiderseits ausgesproehene Stauungs- papille.

Im weiteren Verlauf bessert sich allm~ihlich das Befinden, Kopfschmerzen und Sehlaflosigkeit verlierea sieh, ebenfalls versehwindet das Kernigsche Symptom, dagegen ist die linksseitige Abduzensparese unveriindert geblieben. Wundverlauf ohne St6rung. Seit

22. IV. ist Patientin auger Bert und wird am 28. V. g e h ei 1 t entlassen.

I I . K o p l a w s k i , Wladis laus , Arbei ter .

Seit I I Jahren Ohrenlaufen r e c h t s. Seit gestern Schtittelfrost und wieder- holtes Erbrechen. Temperatur 4o.

2o. IX. 1916. B e f u n d : Im r e c h t e n Ohr tibelriechendes Sekret, randst~indige Perforation hinten oben. Aus der Perforation kommen Epidermis- massen. Es bestehen Sehmerzen im reehten Ohr. Ansehwellung und undeut-

x38 A. DENKER,

fiche Fluktuation unterhalb und hinter dem Warzenfortsatz. Starke Druck- sehmerzhaftigkeit dieser Gegend, sowie am vorderen Rand des Sternocleido- mast. und im Verlauf der Jugularis, die als derber Strang ftihlbar ist.

L i n k e s Ohr: Einziehung und Atrophie des Trommelfelts. Kein Spontannystagmus, Weber nach rechts. - - Flfistersprache mit

B~r~ny reehts I m. Rinne a 1 rechts negativ. Nackensteifigkeit, Fazialis intakt, Kernig angedeutet, kein Babinsky,

Patellarreflexe nicht auszul6sen. Patient ist leicht benommen, hat starke Kopfschmerzen. Beiderseits beginnende Stauungspapille, Venen stark ge- sehl/~ngelt. Bei der otokalorimetrischen Prfifung wird Untererregbarkeit festgestellt.

20. IX. R a d i k a l o p e r a t i o n , Unterbindung und Resektion der Vena jugularis. Es fand sich ein grofies Cholesteatom. Sinus in grofler Ausdehnung freigelegt, seine Wand stark ver~ndcrt, mit Granulationen bedeckt. Es erfolgt Blutung aus dem Emissarium. Erst in der Gegend des oberen Knies ist die Sinuswand normal. Sinuswand nach abw/~rts bis in die N~he des Bulbus gelb- grfinlich verfiirbt, zum Tell eitrig eingeschmolzen, so dab man in der Richtung auf den Bulbus-zu in das eitergeftillte Lumen des Sinus hineinsieht. Der Knochen wird, soweit dies yon hier aus mSglich ist, fortgenommen. Bei der Spaltung des Sinus nach dem 6beren Knie zu wird ein solider, in der Hauptsaehe organi- sierter, weigroter Thrombus gefunden.

Die Auffindung und Freilegung der Vena jugularis macht erhebliehe Schwierigkeiten, da sie unter infiltrierten Drfisen zum Teil verdeckt und durch starke periphlebitische Verwaehsungen mit dem Sternocteidomast. verbunden ist. Die Vene enth~Llt einen soliden Thrombus. Bei ihrer $chIitzung erfolgt aus dem oberen Teil Blutung. Abbruch der Operation mit Rficksieht auf die lange Dauer des Eingriffs.

21. IX. Die bakteriologische Untersuchung ergab: Grampositive Diplo- kokken und gramnegative Stfibehen.

26. IX. Da die Schwellung am Hals zugenommen hat und die Temperatur sich immer noch fiber 39 h~lt, wird die Freilegung des Bulbus nach T a n d l e r vorgenommen. Im Bulbus linden sich jauchige Thrombusmassen, die Wand ist nekrotisch zerfallen und fehlt zum Teil. Die Vena jugularis wird bis zum Bulbus ~r exzid;ert. Ein mit jauchigem Eiter geffillter AbszeB der dieken Nackenmuskulatur wird aufgedeckt und im Nacken, nahe der medialen Linie, eine Gegeninzision gemacht.

28. IX. Nachdem die Temperatur im Anschlul3 an den zweiten Eingriff vorfibergehend auf 37 gesunken war, erfolgt neuer Anstieg tiber 39. Allgemein- befinden nicht gebessert. Patient ist etwas benommen und sehr unruhig. Es haben sich schwere Durehfiille eingestellt, augerdem lkterus. Seit 4 Tagen Husten und Schmerzen in der linken Brustgegend, kein Blut im Sputum. An- scheinend Lungeninfarkt und Pleuritis sicca.

Am n~ichsten Tage pleuritisches Reiben verschwunden. Durch Dr. G r o t e wild ein Pleuraexsudat festgestellt.

29. IX. Beim Verbandwechsel entleeren sich durch Sptilung aus den zahlreichen Abszessen in der t!efen Halsmuskulatur groBe Mengen jauchigen Eiters. Bulbusgegend auch heute frei zug~ingig, es entleert sich nirgends mehr Eiter. Sensorium stark getrtibt, Unruhe, Herzt~itigkeit beschleunigt, Puls klein, ~eich, unregelm~ifiig. Zwei- bis dreisttindlich Kampfer. Keine meningitischen Erscheinunge n

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae j ugularis. 13 9

Die profusen Durchf/~lle sind t ro tz Verabreichung yon Adrenalin und Tanalbin nicht vOllig zum Stillstand zu bringen. Patient macht einen schwer septischen Eindruck, Atmung stark beschleunigt.

30. IX. Verbandwechsel konnte heute nicht mehr vorgenommen werden, da der Zustand des Patienten, der stark benommen ist, sich ganz erheb!ich verschlechtmt hat. Nachmittags 3 Uhr tr i t t unter Erscheinungen der Herz- l~hmung der Exitus letalis ein.

Se k ti o n s be ri e h t : Eitrige Operationswunde, im AnsehluB an Otitis med. chron., Exstirpation der Vena jugularis dext., linksseitige Lungenembolie mit Gangr~n und eitriger Pleuritis, Degeneration des Herzens, der Nebennieren und der Leber, septischer Milztumor, akute Hypertrophie der Darmschleimhaut.

E p i k r i s e : Die grfindliche Ausscha l tung des Sinus, des Bulbus und der Vena jugularis konnte den t6dl ichen Ausgang nicht mehr ver- hiiten, da die for tschrei tende Sepsis, die Metastase in der Lunge und Pleura , die Affekt ion der Milz, der Leber und der Nebennieren , sowie die sept ischen Durchf~ille das Herz zum Erl iegen b rach ten , Die Ab- szesse in der Nackengegend diirf ten durch eine v o m Bulbus ausgehende Thrombose der Vena condylo idea post. he rvorgerufen worden sein.

12. H a n s e n , Paul , 18 Jahre .

z. IX. 1916. Der Patient kommt zu uns in somnolentem Zustand, miu der Anamnese, dab er erst vor 3 Wochen erkrankt sei. Seit 14 Tagen bestanden Ohrenlaufen und zeitweise Frostgeftihl. Er stand im I2. Lebensjahr wegen ohron. Mittelohreiterung in fach~rztlicher Behandlung. (Objektiver Befund leider fehlend.)

R a d i k a 1 o p e r a ti o n : Das Antrum ist angeftillt mit stinkenden, brOckligen Massen. In melireren Zellen geronnenes, schwarzes B!ut, das aus einem Defekt des Sinus unterhalb des oberen Knies zu stammen seheint. Breite Freilegung des Sinus bis in die Gegend des Bulbus und tiber das obere Krfie hinaus. Er ist schwarz verf~trbt und kollabiert. Nach oben zu scheint er verschlossen zu sein. Es besteht ein perisinnOser Abszef3.

Unterbindung der Vena jugularis, die ziemlich schwierig ist, da die Vene mit dem infiltrierten Gewebe der Umgebung verwachsen ist. Die Vene enth~lt kein fltissiges Blut. Ihre Innenfliiche ist mit einem speckigen Belag verschen.

4- IX. Heute morgen Punktion des K 1 e i n h i r n s direkt hinter dem Sinus. Es wird ein A b s z e B aufgedeckt, aus dem sich etwa ein Teel6ffel br6ckligen Eiters entleert.

Die Untersuchung der Lunge ergab links vom Schulterblatt beginnend abw~rts massive D~mpfung mit aufgehobenem Gergusch und Fremitus, seit- lich und vorn pleuritisches Reiben, links hinten unten ein ErguB. Kernig angedeutet, Kopf frei beweglich, Patellarreflexe fehlen.

5- IX. Die bakteriologische Untersuchung des Sekrets aus der Operations- wunde hat grampositive Diplokokken, daneben Staphylokokken, Kolibazillen und Proteus vulgaris ergeben.

Bulbusoperation nach T a n d l e r mit Exzision der Vena jugularis, deren Wandung ebenso wie die XuBere Bulbuswand im Zerfall begriffen war. Da die Vena jugularis unterhalb der Unterbindungsstelle noeh erkrankt schien, wurde sie bis zur Subclavia verfolgt und exzidiert;

7. IX. Die genauere Untersuchung der exzidierten Vena jugularis ergab folgendes Resultat: Makroskopisch zeigt das untere Ende der Vene eine glatte

14 ~ A. DENKER,

Innenfl~che. Oberhalb der Unterbindung ist die Innenfl~iche m i t locker an- haftenden, membranartigen Auflagerungen yon schmutzig grtinlich-grauer und br~unlicher Farbe bedeckt. Bei der mikroskopischen Untersuchung ist die Media der Vene stark yon Leukozyten durchsetzt; ihr liegt eine breite Auf- lagerung auf, bestehend aus diehtem, nach der Oberfl~che zu lockerer werden- dem FibrinngerinseL Die Auflagerung ist yon Leukozyten durchsetzt. In den oberflXchlichen Schichten liegen in grofien Mengen grampositive Bakterien,

�9 meist kurze Stabchen. In den obersten Schichten hat das Fibrin seine F~irb- barkeit eingebtii3t.

9. IX. Da aus dem oben freigelegten Teil des Sinus transversus Sekret herauskommt, wird der Sinus nach hinten zu noch 3 his 4 cm welter freigelegt, his gesunder Sinus zutage kommt. Exzision der ~iufleren Wand des freigelegten Sinus nach Kompression des gesunden Sinus.

Auch dieser Eingriff brachte keine wesentliche Anderung in dem All- gemeinzustand; die py~imischen Erscheinungen bleiben bestehen und ftihren am

II. IX. zum Exitus letalis. S e k t i o n s b e f u n d : Eitrige Thrombose des Sinus transversus und der

Jugularis, die zum grSt3ten Tell operativ ausger~iumt ist, metastatische Lungen- abszesse, eitrige Pleuritis, septische Milz und Leber, Trtibung der Nierenrinde.

13. A r n o l d , Heinr ich, 14 Jahre . 12. n . 1917. Patient hatte schon als kleines Kind Ohrenlaufen. Klagt

am IO. II. tiber Schmerzen im l i n k e n Ohr und am Knochen hinter dem Ohr. In der Nacht yore II . zum 12. zunehmende Ohrenschmerzen und angeblich heftiges Fieber, gegen Mittag plStzlich mehrmaliges Erbrechen, abends wieder erhShte Temperatur (Schtittelfrost ?), deshalb Uberftihrung in die Klinik.

Befund morgens 11/2 Uhr" Patient ist stark somnolent, reagiert auf Be- fragen nicht, Pupillen reaktionslos, Nackensteifigkeit, Kernig negativ, Tempe- ratur 37,8.

13. II. 81/2 Uhr morgens: Patient ist klar, gibt langsam auf Fragen Ailt- wort, Patellarreflexe normal, kein Babinsky, kein Fut3klonus, Pupillen reagieren auf Lieht, Augenbewegung normal, Fazialis unver~indert. Beim Beugen des Kopfes nach vorn ~iut3ert der Patient Sehmerzen im Nacken. Sensibilit~it normal.

Im l i n k e n Geh6rgang etwas f6tides, schleimig-eitriges Sekret. Perfo- ration in der Membrana Shrapnelli.

R a d i k a l o p e r a t i o n ergibt Cholesteatom. Sinus in welter Ausdehnung his zu seinem oberen Knie und nach abwarts bis 1--2 cm von dem Bulbus mii3farben. Seine Wandung ftihlt sich sehr hart an und scheint einen Thrombus zu enthalten. Nach dem Bulbus zu in der iiufleren Sinuswand ein Defekt, dutch den die Sonde auf einen Thrombus trifft. Spaltung des Sinus, Exzision der ~ui3eren Wand, Entfernung des Thrombus.

Da die Temperatur noch nicht zur Norm abf~llt, wird am 15 . II. die J u g u l a r i s u n t e r b i n d u n g u n d B u l b u s o p e r a t i o n a u s -

geftihrt. Naeh Unterbindung der Vene zeigt sich bei der Spaltung, dab sie frischrote Blutgeinnsel enth~ilt. Vom Bulbus her keine Blutung. Nach Herausnahme des im unteren Abschnitt des Sinus nach dem Bulbus zu liegenden Jodoformgaze- tampons entleert sich vom Bulbus her b!auschwarze, ~utterst jauchige Fltissig- keit. Es wird in Anlehnung all die V o i 3 - G r u n e r t s c h e Methode unter Re. sektion des Knochens einschlietllich des lateralen Teils der knSchernen Um- randung das Foramen jugulare freigelegt. Sinus und Bulbuswand wird gespalten und exzidiert. Im Bulbus schwarze Thrombusmassen und jauchiges Blut. Vom

Zur Wahl d. Methode Bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis. 14 I

Sinus petrosus inf. her, dessen Einmtindungsstelle in den Bulbus frei vorliegt, flieBt kein Blut ab.

18. II. Auch dureh diesen Eingriff trat zun~ehst keine wesentliche Besse- rung des Befindens tin. Die Nackensteifigkeit besteht welter, Kernig angedeutet, kein Babinsky, Pupillen reagieren etwas tr~tge, Puls verlangsamt.

Auf Grund der Naekensteifigkeit, des Fehlens der Bauchdeekenreflext und der Pulsverlangsamung wird das Vorliegen einer Meningitis vermutet. Bei der Lumbalpunktion Liquordruek nicht wesentlich erh6ht. Patient hat keinen Schtittelfrost wieder gehabt, Temperatur etwas tiber 37.

19. II. Beim Bgrgnysehen Zeigeversuch keine wesentliche Abweiehung yon der Norm.

20. II. Pupillenreaktion beiderseits gleieh, unver~ndert. Lidspalte links etwas enger als reehts. Patient kann das linke obere Augenlid nieht ganz so gut wie das reehte heben. Beim Verbandwechsel Verbandstoffe stark ser6s durchtr~tnkt. An der Einmtindungsstelle des Sinus petrosus inf. heute kein Sckret, jedoeh quillt auf Einftihrung der Sonde wenig gelbbr~tunliehes Sekret hervor,

22. II. Da die Temperaturen noeh py~misehen Charakter aufweisen, wird die Unterbindung der Jugularis nochmals etwa 4 em weiter abw~trts vorgenommen. Das zwisehen den beiden Unterbindungsstellen liegende Sttiek Vene wird exzidiert. Die Vene ftihrt im unteren Teil Blur aus der Vena faeialis communis, die vor der Unterbindung der Jugularis ebenfalls unterbunden wurde.

24. II. W~hrend der letzten beiden Tage Allgemeinbefinden besser, Tem- peratur fast normal, gegen Abend jedoch 39,6.

25. II. Nach einer Kollargolinjektion geht die Te.mperatur unter Er- breehen auf 41,4 herauf.

26. II. Allgemeinbefinden etwas besser, Wunde am Warzenfortsatz be- ginnt zu granulieren.

15. III. Im Verlauf der letzten Zeit allm~hliehe Besser~ng des Allgemein- befindens, Temperatur wird normal, Patient ist beschwerdefrei, hat guten Appetit und nimmt erheblieh an Gewieht zu.

26. IV. Operationswunde hat sieh fast vollst~ndig epidermisiert. Pa- tientin wird in ambulante Behandlung entlassen. Geheilt.

14. Z i m m e r m a n n , Karl, 29 Jahre , Be rgmann aus He t t s t ed t . I. III. 1912. Patient leidet seit 4 Woehen an akuter Mittelohreiterung

l inks. Es bestehen profuser AusfluB, andauernde Kopfsehmerzen, abendliche Temperaturen tiber 38. Perforation im hinteren unteren Quadranten, im ~ibrigen Trommelfell diffus ger6tet, leicht entztindet. Leichte Infiltration tiber dem Warzenfortsatz.

4. III. A n t r o t o m i e : Die Zellen und das Antrum voll graugelblichen s Sinus und Dura nieht freigelegt.

5. III. Da die Temperatur gestern abend ohne Schtittelfrost auf 4o herauf- ging, Revision der VV'unde, vorher Lumbalpunktion: Druek normal, Liquor klar. Freilegung desSinus. AuBenwand in etwa bohnengroBer Ausdehnung verdiekt, mit Granula~ionen bedeekt. Er wird in 31/= em Ausdehnung freigelegt, zeigt deutlich Pulsation. Punktion ergibt fltisslges Blut.

8. III. Blutaussaat steril. Sch{ittelfrost. 9- III. Temperatur 4o, keine Kopfsehmerzen, keine meningltischen Er-

:seheinnngen. Spur yon Eiter am untersten, freigelegten Punkt des Sinus. Unterbindung der Jugularis oberhalb der Vena faeialis. Sinus bis in die Bulbus-

142 A. DENKER.

gegend freigelegt und nach oben und unten abtamponiert, trotzdem bei tn- zision starke Blutung. Tamponade.

IO. I I I . Temperatur bleibt hoch, Schtittelfrost, 5 cm Kollargol intravenSs. Starke spontane Blutung aus der Halswunde, die durch Tamponadr gestillt wird.

I I. I I I . Erysipel der behaarten Kopfhaut, das sich in den n~chsten Tager~ fiber das Gesicht ausbreitet.

2o. III . Erysipel klingt unter Behandlung mit essigsaurer Tonerde allm~h- lich ab. Da beim Verbandwechsel yore Bulbus her dickrahmiger Eiter hervor- quillt, wird heute die B u l b u s o p e r a t i o n n a c h Vot3 vorgenommen. Nach der Exzision der hinteren iiut3eren Bulbuswand zeigt sich irn Bulbus reichlicher Eiter. Speckige Granulationen auf der Bulbuswand. Bei Schlitzung des oberen Ju- gularisstumpfes entleeren sich Thrombusmassen.

Seit diesem Eingriff bleibt Patient fieberfrei, das Allgemeinbefinden bessert sich, er erholt sich rasch, er wird am

9. V. bei gutemBefund amOhr in ambulanteBehandlung entlassen. G e h e i 1 t.

15. J e n s e n , Johannes , 21 Jahre , U h r m a c h e r aus Leck. Patient war Soldat und wurde uns am 7. VII I . 1918 mit einer Schuf3verletzung in der r e c h t e n Ohrgegend

fiberwiesen. Die in dem Milit~rkrankenblatt enthaltene Anamnese und der genauere, ob~ektive Befund sind leider bei der Entlassung des Patienten mit fortgegeben worden und lassen sieh nicht mehr genau feststellen, doeh l~t~t sick aus dem weiteren Bericht entnehmen, dat3 ein o p e r a t i v e r E i n g r i f f am W a r z e n f o r t s a t z m i t F r e i l e g u n g des S inus s l g m o i d e u s bei derEin- lieferung bereits vorgenommen war.

Temperatur 38,9, Puls gleichm~fiig kr~ftig, der Temperatur entspreehend. Keine meningitischen Erscheinungen, kein Schfittelfrost, kein Erbreehen. F a z i a l i s l ~ i h m u n g rech t s .

I8. VII I . Temperatur bei zun~chst konservativer Behandlung auf 37,6 gefallen. Patient klagt noch tiber Kopfschmerzen, hat keinen Schfittelfrost gehabt. Puls 98, kr~ftig. Aus dem unteren Wundpol m~flige Sekretion, s tarke Fasziennekrose. Patient erh~lt dreimal t~glich 0,5 Urotropin.

2I. VII I . Temperaturanstieg unter leichtem Fr6steln auf 39,1. Keine Kopfsehmerzen, kein Erbreehen.

24. VIII . Gestern abend wiederum Temperaturanstieg mit leichtem- Fr6steln, jedoch nicht mehr so hoch wie vorher. Seheinbar lytisehe Ent- fieberung. K eine Kopfsehmerzen, kein Erbrechen.

27. VII I . Allgemeinbefinden gut, Wunde sieht ebenfalls gut aus. Granu-- Iationen am Sinus, Fasziennekrose st6t~t sieh ab. Temperatur h~lt sich unter 37- Appetit, Nahrungsaufnahme befriedigend. Puls regelm~it3ig, kr~ftig, Fre- quenz 80.

30. VII I . In den letzten Tagen Befinden und Aussehen der Wunde gut . Heute morgen unter Temperaturanstieg auf 38,8, m~t3ige Kopfschmerzen,. Fr6steln.

3I. VII I . Temperatur steigt auf 39,5. I n der Wunde keine Ver~nderung. Leichtes spontanes Augenzittern beim Bliek nach rechts.

2. IX. Temperaturanstieg bis auf 4o,1. Keine Nackensteifigkeit, kein Kernig. Heute morgen Temperatur 36,5.

Da naeh dem Temperaturabfall die Temperatur erneut auf 40 (ohne Sehfittelfrost) steigt, R e v i s i o n der Wunde. Sekundfirsehnitt nach hinten, Verl~ngerung des ursprfinglichen Sehnittes naeh oben und unten, Entfernung~ der sehlaffen Granulationen, Freilegung des Sinus in breiter Umgebung def.

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venue jugularis. 143

frfiher schon freigelegten Sinuspartie. Sinuswand stark granulierend, in den neu freigelegten Partien leicht verf~.rbt, Sinus ffihlt sich hart an. DiG Spaltung ergibt einen frischroten, zum Tell etwas breiig weichen, aber nirgends einge- schmolzenen Thrombus, nirgends Eiter. Die ErSffnung des Sinus reieht yon dem oberen Knie bis in die Gegend des Bulbus. Exzision der ~tut3eren Wand, Entfernung des Thrombus. Im Bulbus, soweit yon aufien zu fibersehen, be- finder sich ein gut aussehender Thrombus.

3. IX. Befinden befriedigend, aut3er geringen Kopfschmerzen keine Beschwerden. Abends erneuter Temperaturanstieg auf 40,2, der am Morgen auf 36,2 heruntergegangen war.

4. IX. U n t e r b i n d u n g der Vena j u g u l a r i s , die kein Blut ffihrt. Wandung glatt, keine Thrombusteile, Exzision des zwischen dem Bulbus und der Unterbindungsstelle gelegenen Stticks der Jugularis.

7. IX. Da die Temperatur noch immer py~Lmischen Charakter beh~lt, wird die B u l b u s o p e r a t l o n n a c h T a n d l e r ausgeffihrt. Die ~uf3ere Bulbus- wand wird exzidiert. Der Bulbus enth~lt einige Tropfen mif3farbenen Eiters.

II. IX. Gestern wieder Anstieg auf 38,9. Wunde sight gut aus. Injektion yon 7 ecm Kollargol.

22. IX. Patient war die letzten Woehen dauernd fieberfrei. Allgemein- befinden sehr gut. Halswunde dutch Sekund~rnaht zum Teil geschlossen, sieht gut aus.

3. X. Der Verlauf ist dauernd fieberfrei, der Patient kann aufstehen. IO. XI. Die Wunde hat sich sehr verkleinert, Zugang zur Paukenh6hle

nur durch kr~ftige Tamponade often zu halten. 2o. XII. In den letzten Tagen leichte Kopfschmerzen, leichte Temperatur-

erhShung auf 37,8. Wunde hinter dem Ohr bis anf ca. pfennigstfiekgrot3e StGlle epidermisiert. Es l~f3t sich heute in dem bisher vollkommen naeh der Pauke zu geschlossenen, ~ut3eren GehSrgang eine kleine Fistel feststellen, die in das Mittelohr ftihrt und aus der sich schleimigeitriges Sekret entleert. Wahr- scheinlich neue, tubare Infektion des Mittelohres mit Durehbruch aaeh aut3en.

IO. I. I919. Aus dem Mittelohr noch geringe schleimigeitrige Sekretion. OperationshShle gut epidermisiert.

Die Sekretion aus dem Mittelohr h~lt in den n~chsten Wochen immer noeh in weehselnder St~rke an. Patient wird seinem Wunsch entsprechend in die Heimat Flensburg entlassen.

16. F r a n k e , Ernst , 17 Jahre , Schlosser, Lehndorf . Patient, der wegen Verdacht auf Typhus oder Meningitis in die Medi-

zinische Klinik eingeliefert war, wurde am 7. I. 192o yon uns untersucht. R e c h t s : Perforation im vorderen unterefi

Quadranten, Warzenfortsatz nach hinten zu etwas druckempfindlieh, Jugu- laris nicht druckschmerzhaft.

8. I. Lumbalpunktion o. B. W~hrend der Nacht Temperaturanstieg auf 41. ~ ~o ccm Elektro-Kollargol.

A n t r o t o m i e : Im Antrum und den umgebenden Stellen wenig Eiter nnd Granulationen. Vom Sinus her entleert ~ich etwa I ccm Eiter. Sinuswand mit Granulationen bedeckt. Sinus naGh oben und unten breit freigelegt. Punktion ergibt kein Blut. Er wird hinter dem oberen Knie abtamponiert, darauf inzidiert und ein Thrombus entfernt. Die zerebellare Sinuswand erscheint unver- findert. U n t e r b i n d u n g der J u g u l a r i s , die anscheinend nut wenig Blut ffihrt.

9. I. Temperatur auf 37 abgefallen. Io cem Elektro-Kollargol.

44 A. DENKER.

II . I. 5 ccm Dispargen intravenSs mit nachfolgendem Temperaturanstieg auf 40.

I4. I. Da die Temperaturzaeken bleiben, B u l b u s o p e r a t i o n n a c h T a n d l e r . Beim AblSsen des hinteren Bauehs des Biventer entsteht eine heftige arterielle Blutung, die dureh Unterbindung der Arteria occipitalis gestillt wird. Processus traasversus atlantis springt stark vor, und es l~t3t sich nur schwer in den Raum zwischen ihm und dem Processus styloideus eindringen. Infolge dieser Enge l~t3tsich die ~uf3ere W'and des Foramen jugulare nicht vollst~ndig fortnehmen, es bleibt eine etwa I/~ cm breite Brficke stehen. Da der Bulbus bei der Punktion Blur ftihrt, wird yon weiteren Vorgehen abgesehen.

In den n~ehsten Tagen zeitweilig noch m~t3iger Temperaturansfieg. Es wird mehrfahch Digalen verabreicht.

6. II. Patient ist dauernd fieberfrei, Allgemeinbefinden, Appetit gut. Die seit dem I5. I. bestehende F a z i a l i s p a r e s e besteht fort.

In den n~chsten W'oehen bleibt das Allgemeinbefinden gut. Der normale Verlauf wird noch durch die Abstoflung eines nekrotisehen Knoehenstficks aus der Tiefe unterbrochen. OperationshShle epidermisiert sich gut. Patient wird, nachdem sich sein Allgemeinzustand gl~nzend gehoben hat - - Gewichts- zunahme 12 kg - - in ambulante Behandlung entlassen.

17, M a h r h o l d , Elli, 8 Jahre , Arbe i te rs tochte r aus Jecha.

Aufnahme am I. September 192o. Seit Jahren yon Zeit zu Zeit Ohrenlaufen l inks . Vor 2 Tagen starke

Schmerzen im linken Ohr und sofort Schwellung hinter dem Ohr. Befund: rechtes Ohr o. B. L i n k s im GehSrgang tibelriechender Eiter und mazerierte Epidermis.

Trommelfell stark gerStet und vorgewSlbt. Perforation nicht erkennbar, doch quillt aus der unteren H~lfte pulsierendes Sekret hervor. Starke Druckempfind- lichkeit fiber dem V~rarzenfortsatz. Prfifung der HSrf~higkeit nieht ausftihrbar, da das Kind nicht nachspricht.

4. IX. Temperaturanstleg auf 39- Inzision des fluktuierenden subperio- stalen Abszesses hinter dem linken Ohr.

6. IX. A n t r o t o m i e : Es wird dabei em ausgedehnter perisinuSser Abszel3 und ein ExtraduralabszeB der mittleren Sch~delgrube aufgedeckt. Sinuswand stark verdickt, schmierig belegt, Sinus bluthaltig.

Nachmittagstemperatur fiber 40,3. 7. IX. Keine deutliehen meningitischen Symptome. Lumbalpunktion

ergibt DruckerhShung auf 540, Pandy + + . Temperatur 39,2. Bei der Re- vision der Wunde quillt uus der Gegend der hinteren, oberen Pyramidenkante aus einer Fistel Eiter hervor, deswegen weitere Freilegung der hinteren und mittleren Sch~delgrube. Dura pulsiert nicht. Mehrfache Punktion des Schl~fenlappens und des Kleinhirns ohne Ergebnis. Es zeigt sich schliet31ieh, dab die Fistel in den Sinus petrosus sup. ffihrt. Schlitzung des Sinus bis Blutung erfolgt. Weitere Freilegung des Sinus sigmoideus bis in die N~he des Foramen jugulare, wo seine Wand normal erscheint. Er wird gespalten und ein roter, nieht infizierter Thrombus entfernt. Exzision der AuJ3enwand des Sinus bis zur Ein- mfindung des Sinus petrosus sup.

IO. IX. Meningitische Symptome nehmen bei unregelm~it3igen Tempe- raturen zu. Deutliebe Nackensteifigkeit, leichter Kernig. Liquorbefund: Druck I9o , Pandy q-, deutliche Zellvermehrung.

II . IX. Nochmalige Wuadrevisiom Am oberen Sinusknie kommt aus

Zur Wahl d Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae j ugularis. 145

dem Sinus transversus Eiter. Breite Freilegung des Sinus, Spaltung, Ent- fernung yon eitrigen Thrombusmassen. Vuzin intrMumbal.

14. IX. Nach anf~tnglich fallender Tendenz, erneuter Anstieg auf 39,9, deshalb J u g u l a r i s u n t e r b i n d u n g .

17. IX. Pyfimische Temperaturen halten an. Beim Verbandweehse! kommt aus dem Sinusrohr nach dem Bulbus zu Eiter. Deshalb B u l b u s o p e - r a t i o n n a c h Tand le r . Es zeigt sich, dab der Bulbus vollstfindig mit vereiterten Thromben ausgeffillt ist. Exzision der /~ut3eren. Bulbuswand bis zur Mfindung des Sinus petrosus inf.

19. IX. Temperatur auf 38,5 heruntergegangen. Fazialisls`hmung links. 27. IX. Da die tiohen, remittierenden Temperaturen immer noch anhalten,

wird der Sinus transversus naeh hinten welter freigelegt, Wand tiberall normal. Mehrfaehe Punktion des Sehls`fenlappens und des Kleinhirns o. B.

5- X. Temperaturen fallen allm~hlieh zur Norm ab, das Allgemeinbefinden bessert sich.

27. X. Der weitere Heilverlauf xcird noeh dureh ein Erysipel gest6rt. Nach Abklingen desselben rasehe Epidermisierung der WundhShle. Fazialis- 15`hmung vollkommen zurtiekgebildet.

21. II. 1921. Patient wird mit troekenem Ohr und intakter Fazialis- funktion g e h e i 1 t entlassen.

18. S c h r e i b e r , Karl, 32 Jahre , Be rgmann aus Langenroda .

Aufnahme am 26. November I92O. Patient leidet seit Kindheit mit Unterbreehung an re c ht s seitiger Mittel-

ohreiterung. Die jetzige Erkrankung begann mit m5`Bigen Kopfschmerzen und Ohrenschmerzen vor 3 bis 4 Wochen. Bis vo r 8 Tagen konnte Patient seiner Besehs`ftigung naehgehen. Am 19. XI. mul3te Patient sich zu Bett iegen. In der Nacht vom 22. zum 23. XI. Sehfittelfrost, seitdem wiederholt Schfittelfrost. Keine meningitischen Symptome.

R e c h t e s Ohr: F6tide Sekretion, randsts`ndige Perforation, geringe Druekempfindlichkeit fiber dem Antrum, starke Druckempfindlichkeit in der Gegend des Emissarium.

Links: hinten oben troekene Perforation. Flfistersprache reehts 1/2 m, links IO em.

26. XI. R a d i k a l o p e r a t i o n r e c h t s m i t F r e i l e g u n g und ErSf f - h u n g des Sinus , J u g u l a r i s u n t e r b i n d u n g .

Bei der AufmeiBelung, die dutch sehr harten Knoehen ffihrt, entleert sich pl6tzlich unter Druek aus der Sinusgegend ein EBl6ffel voll stark fStider/ Eiters. Sinuswand verdickt und stark eitrig belegt. Im Antrum und der Pauke Cholesteatommassen. Der Sinus ist bis 3 cm hinter dem .oberen Knie eitrig belegt. Auch bulbusw5`rts der gleiche Befund. 3malige Punktion an versehie- denen Stellen ergibt kein Blut. Exzision der 5`uBeren Wand, im Sinus zerfallener Thrombus, der entfernt wird. Es erfolgt Weder yon oben noeh von unten Blutung.

U n t e r b i n d u n g der V e n a j u g u l a r i s , dieflfissigesBtutffihrt. Am Abend nach dem Eingriff Temperatur 37. Am n~chsten Morgen wieder

Anstieg auf 39, dann Temperaturab fall. 3. XII. Da das py/imisehe Fieber anh/ilt, wird heute die F r e i ! e g u n g des

Bulbus naeh T a n d l e r vorgenommen. Der Nervus a e e e s s o r i u s v e n t r a l - w 5. r t s yon derVena jugularis ver!aufend. DieVene wird bis zum Foramen jugulare freipr/~pariert. Im B u 1 b u s fanden sich zahlreiche, k~ige, zerfalleneT h r o m b u s - te i le , kein Blut. Exzision des oberen Teils der Vena jugularis.

Archly f, Ohren-, Nasen- u. KeMkcpfhcilkunde. BO. x~4. I O

i4 6 A. DENKER,

Temperatur und Allgemeinbet~inden bessert sich im Laufe der n~ichsten Tage. Da jedoch allm~hlich wieder Temperatursteigerung bis 38 auftritt, wird am

I4, XII . der Sinus naeh hinten weiter freigelegt. Er erscheint von Granu- lationen bedeckt. Erst 3 em hinter dem oberen Knie sieht die Sinuswand wieder normal aus. Spaltung des freigelegten Sinusteils, das Eiter enth~lt.

In der n~ehsten Zeit bekommt Patient mehrfaeh Kollargol-Einspritzungen, die stets yon Temperaturanstiegen begleitet waren. In den n~ichsten Woehen hat Patient noeh l~tngere Zeit mit einem hartn~ekigem Ekzem der Ohrmusehel zu k~,tmpfen, dessen Beseitigung aber schliet31ich gelingt.

z.; I II . 1921. RadikalhShle troeken, Bulbusnisehe flaeht sieh zusehends ab. 12. III . Patient wird zur ambulanten Behandlung entlassen. 15.VII. I925. Bei der heutigenVorstellung v011st~tndig glatte H e il u n g, ohne

StOrung der Fazialisfunktion.

19, D 6 r i n g , Willy, 7 Jah re . Arbei te rk ind , Alsdorf. Naeh Mitteilung des behandelnden Arztes erkrankte das Kind vor Woehen

an Ohrenflug r e e h t s . Seit einigen Tagen hohes Fieber (4o). 31. I. 1921. Sehtittelfrost. I. II. Abends Fieber, auch Frost, Kernig angedeutet. 2. II. Kind ist leicht benommen, gibt sehwer Antwort auf Fragen. Keine

Klopfempfindlichkeit am Warzenfortsatz, keine Nackensteifigkeit, Pupillen reagieren prompt, gesteigerte Bauchdeckenreflexe, gesteigerte Pate l la r -und Kremasterreflexe, Kernig angedeutet.

Im r e c h t e n GehSrgang nieht f6tides, sehleimig-eitriges Sekret, Trommel- fell gerStet und vorgewSlbt, kleine zentrale Perforation. Stimmgabel a 1 gehSrt, weitere Prtifung nieht ausf~hrbar.

tm linken Ohr Cerumen obturans. Verlauf: Am Vormittag trit t unter starkem Schfittelfrost Fieber auf, bis

39,8. Parazentese reehts. 3. II. Morgentemperatur 37,8, Puls IOO, Wahrseheinliehkeitsdiagnose

Meningitis serosa oder vom Ohr unabh~tngige tuberkul6se Meningitis. A n t r o t o m i e : Schon naeh den ersten Meigelsehl~tgen entleert sich a u s

der Gegend des Sulcus aus einer Fistel unter Pulsation Eiter. Die Fistel ftihrt in den Sinus. Beim vorsiehtigen Sondieren kann man sowohl bulbusw~trts als gegen das obere Knie 2 em ohne Widerstand vordringen. Ausgedehnte Frei- legung des Sinus naeh oben und unten, bis er normal erseheint. In der freigelegten Partie ist er sehmutzig grau verfS~rbt und sehmierig belegt, Der :Belag greift auf die Dura der hinteren Seh~tdelgrube fiber 4 cm lange Schlitzung des Sinus ergibt einen eitrigen, zerfallenen Thrombus, der enffernt wird naeh Exzision der ~ul3eren Sinuswand. Beim Sondieren nach oben zu m~t?ig starke Btutung.

4. II. Das Kind ist wesentlieh munterer. Die Temperatur zeigt fallende Tendenz.

5. II. Guter Allgemeinzustand bei normaler Temperatur. 7. II. Nachdem gestern Mittag die Temperatur auf 38 gestiegen war, abends

wieder Abfall zur Norm. Heute Morgen wieder Anstieg auf 38,8. Beim Ver- bandweehsel quillt aus der unten gelegenen Offnung des Sinus naeh Entfernung des Tampons geruehlo.ser Eiter naeh. Die hier n0eh liegenden, vereiterten Throm~ busmassen werden entfernt, und nun erscheint aus der Gegend des Bulbus erneut geruehtloser Eiter. Vena jugularis deutlieh druekempfindlieh.

U n t e r b i n d u n g d e r Vena j u g u l a r i s : Das Venenrohr kollabiert. Der Sinus wird bulbusw~trts noch weiter freigelegt und seine ~uBere Wand exzidiert. Tamponade mit Jodoformgaze.


8. II. Die Temperatur war am Abend vorhe~ auf 39,3 gestiegen, keine meningitischen Symptome. Das Fieber beh~lt pyimischen Charakter, Milz unterhalb des Rippenbogens ffihlbar.

9- II. Die hochgradige Steigerung der Reflexerregbarkeit h~lt an. L u m b a 1- p u n k t i o n : Druck 470, Liquor wasserklar, im Ausstrieh reine Lymphozytose.

IO. II. Milz weiterhin zwei Querfinger unterhalb des linken Rippenbogens ffihlbar. Sinus wird bulbuswXrts mit physiologischer Kochsalzl6sung aus- gespalt. IO Minuten langer Schattelfrost.

II. II. Wiederum Sehfittelfrost, Temp~raturanstieg auf 39,9. Deswegen abends O p e r a t i o n des Bulbus n a c h T a n d l e r . DerNervus a c e e s s o r i u s VerlS.uft v e n t r a 1 w 5. r t s yon der Vene. Bei der Losl6sung des Biventer Unter- bindung der Arteria occipitalis. Schlitzung der Vena jugularis, des Bulbus und des noch geschlossenen Sinusteils. Im B u l b u s v e r e i t e r t e r T h r o m b u s . Emissarium condyloideum thrombosiert. Fazialis nicht verletzt.

13. II. Kind hatte gestern wieder einen Fieberanstieg auf 4o,8. Heute frfih 37,o. Allgemeinbefinden relativ gut, keine meningitischen Symptome.

14. II. Gestern abend nochmals Anstieg auf 4o,o, heute frfih 36,5. 15. II. VerbandweehseI: die Wunde macht einen frischen Eindruck. 16. II. Temperatur zeigt wieder pyS.mischen Charakter, kein Schtittel-

frost, Milzschwellung besteht weiter. 17. II. Hochstteml~eratur 39,7. In der Wunde nirgends Eiter. Intraven6s

Dispargen- Injektion. 18. II. Wie gestern Dispargeninjektion , Digalen. 19. II. H6chsttemperatur in der Naeht 4o. Allgemeinbefinden etwas ver-

schlechtert. Lunge o. B. 21. II. Am gestrigen Tage wieder Temperaturanstieg auf 4o,5. Da bellender

Husten eingetreten ist, nochmals interne Untersuehung. Auch heute kein Krank- heitsbefund in der Lunge.

Nochmalige Revision der Wunde und Freilegung des Sinus transversus bis zum Confluens. Sinus und Duragegend schwartig verdickt. Bei der Punk- tion l~tflt sich das Lumen nicht finden.

23. II. Temperatur steigt wieder auf 41. GroBe Schw~ehe. 24. II. Trotz Digalen wird der Puls schwS.cher, auffallend sehnell; All-

gemeinzustand sehr elend. 25. II. Verbandwechsel: Verbandstoffe kaum durchtr/inkt, nirgends Eiter.

Allgemeinzustand bei Temperatur von 4o aussichtslos, auftretender Meteoris- mus, Kind l~Bt unter sich.

26. II. Zustand nieht gebessert, Temperatur bleibt hoeh. 27. II. Meteorismus geht zurack. Allgemeinzustand unver~ndert. 28. II. Verbandwechsel: Wunde reaktionslos. Zustand hoffnungslos. Puls

lXBt merklich nach. I. III. Vormittags 9 Uhr Exitus letalis. Ob d u kti o n s be f u n d (Pathologisches Institut) : Sinusthrombose des rechten

Sinus transversus mit eitriger Einschmelzung der Wand. Exzision eines Stacks der rechten Vena jugularis, Py~imie, septische Embolie in beiden Lungen, septischer, embolischer AbszeB in der Milz, septische Nieren, fettige Degeneration der Leber.

2o. W e s t p h a l e n . Martin. 4 ~ Jahre. Werkmeister, Piesteritz. II. X. I922. Seit 15 Jahren OhrenfluB beiderseits mit Unterbreehungen,

r eeh t s erneut seit 14 Tagen. Vor 3 Tagen Schwindel und Erbrechen, hohes Fieber, Schfittelfrost. Seitdem t~tglich Schattelfrost.

I O $

1.48 A. DENKER,

R e c h t s im GehSrgang hochgradig ftitider Eiter, grot3e, hinten oben rand- stttndige Perforation, die zum Teil mit Granulationen angeftillt ist.

Links: trockene, hinten oben randsttindige Perforation. Fltistersprache rechts nicht gehSrt. Mit B~ir~iny lautes Schreien am Ohr

nicht gehbrt. A und a 1 vom Scheitel ins linke Ohr. a* per Luft rechts nicht gehSrt. Horizontalnystagmus nach links. Der Nystagmus ist durch Heit3wasser-

sptilung des rechten Ohres nicht zu kompensieren, durch Kaltwassersptilung nicht zu verstttrken Kein Kernig.

Lumbalpunktion: Druck 220, Liquor Mar, Pandy negativ, keine Vermeh- rung der zellularen Bestandteile.

12. X. Allgemeinzustand unver~indert. Temperaturanstieg heute morgen auf 38, 5.

R a d i k a l o p e r a t i o n r e c h t s : Aus einer stichfSrmigen 0ffnung der Fossa ma.stoidea tritt ein TrSpfchen hbchst fStiden Eiters hervor. Beim ersten Me iBel- schlag gelangt man in eine mit stinkendem Eiter geftillte H6hle, die bis ins An- trum heranreicht und oben die Dura der mittleren Sch~idelgrube erreicht die in etwa Linsengr613e freiliegt. Hin ten geht sie his anden Sulcus, ohne dab der Sinus erreieht wird. Kuppelraum und Paukenh6ble ebenfalls mit Chole- stea~tommassen geftillt. Beim AusrS~umen der Cholesteatommassen zuckt der Fazialis. Freilegung der mit Granulationen bedeckten Dura der mittleren SchS.- delgrube in FtinfpfennigsttiekgrSt3e. Kleiner ExtraduralabszeB. Beim Ab- meit3eln der hinteren PyramidenflS.cke kommt aus der Gegend des Saccus endolymphaticus tibelriechendes Sekret hervor. Freilegung des Sinus in einer Ausdehnung von 3 cm, ~tuf3ere Wand nur geringgradig vertindert. Er pulsiert. Punktion ergibt fltissiges Blut, das bei der Untersuchung steril erscheint. Punk- tion der mittleren und hinteren Sch/idelgrube ergibt keinen Eiter.

Bei Verfolgung des Extraduralabszesses wird der hintere Bogengang er- 6ffnet. Sein Inhalt ist schwarz verf~irbt und enth~ilt tibelriechendes Sekret.

L a b y r i n t h r e s e k t i o n n a c h N e u m a n n , wobei im Vestibulum und in den tibrigen Bogengttngen ebenfalls tibelriechendes Sekret festgestellt wird.

Die Untersuchung des Ohrsekrets ergab Streptokokken. t 3. X. Es besteht vollsttindige, rechtsseitige F a z i a I i s i tt h m u n g .Tempera-

tur zwischen 37 und 39- Leichte Nackensteifigaeit und leiehter Kernig. L u m b a 1 - p u n k t i o n : Liquordruek 270 , Liquor m~it3ig getrtibt, leiehte Lymphozytose.

t 4. X. Meningitisehe Symptome deuttieher, Temperaturanstieg auf 41, Sehtittelfrost. U n t e r b i n d u n g der Vena j u g u l a r i s , die bluthaltig ist. Lumbalpunktion: Liquor stttrker getrtibt,' Druck 3oo, Pandy + , i m ccm ftinf. Zellen, davon vier Leukozycen.

15. X. Meningitische Zeichen werden deutlicher. Lumbalpunktion: An- fangsdruck 37o, Liquor stark getrtibt, Pandy -+--I-, im ecm 340 Zellen vor- wlegend Leukozyten.

Patient ist vollkommen Mar, keine wesentliehen Kopfsehmerzen. Beim Verbandweehsel an der Dura der hinteren Schttdelgrube noch schmieriger Belag Lumbalpuflktion: Liquor stark getrfibt, Pandy +-} -+ , Zellen nicht ztihlbar.

I7. X. Naekensteifigkeit und Kernig haben zugenommen. Unter leichtem Frost Anstieg der Temperatur auf 4o,6.

I8. X. Nach erneutem Fieberanstieg auf 4o mit starkem Sehtittelfrost B u l b u s o p e r a t i o n n a e h T a n d l e r . A e e e s s o r i u s l~iuft v e n t r a l w t i r t s yon der Vene.


Da der Fazialis dicht unterhalb des Knies durchtrennt ist und einen Defekt yon ca. 1/, cm aufweist, wird der noch vorhandene, ziemlich grot3e Block des Fazialiskanals, der den Eintritt in die Pauke verlegt, ausgedehnt reseziert. Das Promontorium liegt breit: vor und wird abgetragen, wodurch der Vorhofsblind- sack der Basal6ffnung breit er6ffnet wird. Auch der Inhalt der Schnecke ist vollkommen schwarz. Da bei Abtragung des untersten Teiles des Sulcus starke Blutung auftritt, wird eine 3 mm breite Spange am lateralen Rand des Foramen jugulare stehen gelassen, was um so unbedenklicher erscheint, als die Wand des Bulbus und der Anfansteil der Vena jugularis ganz normal aussehen und Blut- ftillung zelgen.

19. X. Temperatur h~ilt sich ungef~hr auf gleicher HShe. Im Vordergrund steht die zunehmende Meningitis. Lumbalpunktion: Anfangsdruck tiber 500, Liquor diffus getrfibt, Pandy ++-~- , unz~hlige Leukozyten.

2o. X. Patient ist ~tufierst unruhig, spricht unklares Zeug. In Narkose wird heute zum Zweck des Vuzinnachweises eine Einschlitzung der Dura erd hinteren Sch~delgrube vorgenommen, aufierdem Ve n t r i l~e 1 p u n k ti o n. Es gelingt sehon beim ersten Einstich in einer Tiefe yon 3!~ 4 cm in den rechten Seitenventrikel einzudringen. Liquor fast Mar. Beim Eingehen mit der Korn- zange str6mt eine erhebliche Menge Liquor ab. Einftihrung eines Glasdrains in die Fistel.

21. X. Patient ist vollkommen bewufltlos. 22. X, IO Uhr 3o Exitus letalis. In dem vor 2Tagen entnommenenVentrikelli-

quor konnte Vu z i n, das i u m b a I i n j i z i e r t war, n i c h t nachgewiesen werden O b d u kti o n s b e r i c h t (Pathologisches Institut) : Sepsis, eitrige Meningits,

jauehige Osteomyelitis des reehten Felsenbeins, jauchige Thrombose des Sinus sigmoideus rechts, Status nach Radikaloperation, Labyrinthresektion und Unterbindnug der Vena jugularis; metastatische Lungenabszesse, fibrin6se, eitrige Pleuritis links, eitrige Bronchitis.

E p i k r i s e : Als konkurr ierende Todesursachen k o m m e n eine laby-

r inthogene Meningitis und Sepsis in Betracht . Da nach den Angaben- unserer Klinik bereits septische Erscheinungen bestanden, als eine Thrombose des Sinus sigmoideus nicht zu konstat ieren war, so mug die Sepsis naeh Ansicht des Pathologischen Ins t i tu ts mit Wahrscheinl ichkeit auf die offenbar schon l~inger bestehende Osteomyelitis des rechten Felsenbeins zuriickgefiihrt werden. Diese Annahme wird bis zu einem gewissen Grad durch das Vorhandensein yon Lungenabszessen gestiitzt,

die sich gerade bei Osteomyelitis nicht selten metas ta t i sch entwickeln.

2I. O l m , Anna, 21 Jahre, Dienstm~idchen aus Queis.

24. I. E923. Seit dem 13. Lebensjahre Ohrenlaufen r ech t s . Vorgestern pl6tzlieh Schwindel und Erbrechen.

R e c h t e s Ohr: F6tide Absonderung, hintere obere Geh6rgangswand ge- r6tet und vorgew61bt, in der Tiefe stinkende Massen.

Es besteht rechts Taubheit. Links Flfistersprache 5 m. Sp0ntannystagmus nach links, der nach Heit3wassersptilung rechts umschl/igt, Naekensteifigkeit, kein Ke r n i g, Temperatur 39,~.

Linkes Trommelfell o. B. Lumbalpunktion: Druck 6o0, Liquor trtibe, im ecm 66oo Zellen, haupt-

s/~chlich Leukozyten, Pandy +-f-.

1.50 A. DENIKER,

Bei der ausgeftihrten R a d i k a l 0 p e r a t i o n und R e s e k t i o n des La- b y r i n t h s nach N e u m a n n 'fand sich ein ja~uchiges Cholesteatom. Im horizontalen Bogengang Fistel. Das Innere des Labyrinths schwarz verf~irbt, mit tibelriechendem Sekret angeftilit.

25. I. Temperatur ist abgefallen, abends 36,8, Sensorium frei, Nystagmus nach links verschwunden, Nackensteifigkeit besteht welter, Ke r ni g negativ. Es besteht eine rechtsseitige F a z i a 1 i s p a r e s e . Lumbalpunkti0n : Druck 170,

Zellenzahl etwas eringer. T~iglieh 3mal I g Urotropin. 26. I. Lumbalpunkfion: Druck 27o, Zellzahl auf 125o verringert. Nach-

mittag Schtittelfrost yon ~sttindlicher Dauer, darauf Temperaturanstieg auf 39.

27. I. Da die ~iufiere Wand des Sinusbelegt war und der Sinus sich thrombosiert anffihlt, wird die J u g u l a r i s u n t e r b u n d e n und der Sinus, der mit Thromben geffillt ist, bis in die Gegend des Bulbus ausger~iumt.

I. II. Die py~imischen Temperaturen bestehen welter, mehrfach Schfittel- frost. F r e i l e g u n g des Bu lbus n a c h T a n d l e r : A c c e s s o r i u s verl~iuft v e n t r a l w ~ r t s yon der Vene. Im B u l b u s befindet sich ein v e r j a u c h - t e r T hr om bus , ebenso im oberen Teil der Vena j u g u l a r i s .

5. II. Pyfimische Temperaturen mit Schfittelfr6sten bestehen welter. Ein inden Sinus transversus sich fortsetzender, jauchiger Thrombus wird freigelegt und ausger~iumt. Im Anschlufl an die Operation wird die Patientin, die ziemlich viel Blut verloren hat, stark zyanotisch. Trotz Kochsalzinfusion und Kamp- fer tritt nach 20 Minuten zun~chst Atmungsstillstand, dann Herzstillstand und damit der Exitus letalis ein.

O b d u k t i 0 n s b e f u n d (Pathologisches Institut) : Sepsis, akute Splenitis, trtibe Schwellung der Leber und Nebennieren, zirkumskripte, eitrige Meningitis, Thrombose im Stumpf der Vena jugularis rechts, An~imie.

E p i k r i s e : Nach Ansicht des Pathologischen Il lst i tuts ist der Tod auf eine Sepsis zuriickzufiihrell, die aus einer im Anschlul3 all eine chronische Otitis reed. ents tal ldene septische Thrombose des Sinus t ransversus hervorgegallgell ist.

22. B o r n , Paul, 6 Jahre . 3 o. IV. 1923. Patient leidet seit 11/2 Jahr an einer l i n k s s e i t i g e n Mittel-

ohreiterung und steht seit 1/2 Jahr mit Unterbrechungen in fachiirztlicher Be- handlung.

R e c h t e r Geh6rgang troeken, Trommelfell leicht diffus getrfibt. L i n k s in der Oegend der Membrana Shrapnelli eingedickter, mit Epidermis-

schuppen vermisehter, fibelriechender Eiter. Perforation in der Shrapnellschen Membran. Beim Spfilen mit dem Paukenr6hrchen entleeren sich Detritus- massen.

Flfistersprache rechts 6 m, l i n k s nicht gehbrt. Umgangssprache links mit B~iMny akzentuiert am Ohr. A und a 1 vom Scheitel ins links Ohr. a x links per Luft gehSrt. Temperatur 38,5. Lumbalpunktion: Anfangsdruck 75, Liquor wasserklar.

Pandy --.

I .V. Temperatur h~ilt sich zwischen 38 und 39. R a d i k a l o p e r a t i o n l inks: Cholesteatommassen und f6tider Eiter er-

scheinen schon naeti dem ersten MeiBelschlag. Sinus in Kleinfingerkuppengr613e freiliegend, mit Granulationen bedeekt. Beim Abi6sen des Periosts in der

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis. ! 5 !

Gegend der Wurzel des Prozessus-zygomaticus gleitet das Raspatorium in die Tiefe ab, und es entsteht eine ~ugerst starke Blutung, die nur durch kr/~ftigste, digitale Kompression zum Stehen gebracht werden kann. Es wird nun zunfichst der Sinus bis zum oberen Knie freigelegt und dabei festgestellt, dab ein e t w a !insengroger Defekt in der mit Granulationen bedeckten Partie der Sinus- wand vorliegt. Der Sinusinhalt ist an dieser Stelle f6tid. Weiter nach dem oberen Knie zu i s t der Sinus prall geftillt und ergibt sich bei der Punktion bluthaltig.

2. V. Das remittierende Fieber h~lt an, keine meningitischen:Symptome. Lumbalpunktion: Anfangsdruck 470, Liquor wasserklar, Pandy -- .

3. V. Wegen des hohen, remittierenden Fiebers U n t e r b i n d u n g d e r V e n a j u g u l a r i s . Nervus a c c e s s o r i u s v e n t r a l w ~ r t s yon der Vene ver!aufend. Die Vene strotzend mit Blut geftillt. An der Stelle der bei der ersten Operation aufgetretenen Blutung wird heute, dicht unter der Zygomatikuswurzel, eine gut

stecknadelkopfgroge Knochenlticke aufgedeckt, die anscheinend mit der Me- ningea media in Verbindung steht. Es werden nun zun/~chst die perilaby- rinth/~ren Zellen hinter dem horizontalen Bogengang, die ebenfalls noch Granu- lationen und f6tide Massen enthalten, enffernt. Bei dem Versueh, den T h r o m - bus aus dem oberen Tell des Sinus zu enffernen, tritt starke Blutung auf, so dab wieder tamponiert werden muB.

5. V. Jugularisunterbindung ist auf den Krankheitszustand ohne EinfluB, py~mische Fieber bestehen weiter.

6. V. Die den Sinus in seiner unteren H~lfte bedeckenden Tamponssind mit tibelriechendem Sekret durchtr~nkt. Insbesondere der bulbusw/~rts steekende Tampon rieeht sehr fibel. Bei seir/er Entfernung starke ven6se Blutung, anscheinend vom Butbus her, der seheinbar yore Sinus petrosus inf. noch erheblich gespeist wird.

7. V. Allgemeinzustand unver~ndert. Lumbalpunkti0n: Anfangsdruck 360, Pandy -- , Liquor Mar.

8. V. Naehdem heute die Temperatur auf 40 angestiegen war, O p e r a t i o n n a c h T a n d l e r . Naeh Enffernung der Tampons aus dem unteren Sinusteil erfolgt heute keine Blutung. Dagegen trit t yon oben her m~.t3ige Blutung auf, die auf Kompression steht. Die Vena jugularis wird er6ffnet und zun~chst ein roter, sulziger, nicht infizierter Thrombus enffernt. Nur der oberste, in den Bulbus hineinreichende Teil des Thrombus zeigt Vereiterung und f6tiden Geruch. Ein yon unten her eingeftihrter Tampon wird oben sichtbar und kann dutch den Bulbus hindurehgezogen werden. Einpulverung yon Bors/~ure. Tamponade.

9. V. Der Eingriff hat keinen wesentlichen Einflufl auf den klinischen Ver- lauf gebracht. Temperatur abends 41,5.

Io. V. Seit gestern abend zeigt das rechte Oberlid eine 6demati3se Schwel- lung, die im Laufe des heutigen Tages rasch zugenommen hat und auf die Zy- gomatikusgegend iibergreift. Aueh das Unterlid ist ergrKfen.

I I , •. Schwellung des Oberlids hat heute zugenommen und erstreekt sich auf die ganze rechte Wangengegend, Aueh die reehte Stirn- und SchlS.fengegend 6demat6s gesehwollen. Keine meningitisehen Symptome.

IS. V. Patient erh~lt Dispargen. Die Schwellung der reehten Gesiehts- h~lfte sehreitet scheitelwirtS und in der Regio submaxillaris bis in die Kinngegend fort und hat besonders am unteren Kieferwinkel ungeheure Dimensionen an- genommen. Intraven6s Dispargen.

Der im Bulbus liegende Tampon ist geruehlos. Keine meningitisehen Er- scheinungen.

152 A, DENKER,

13. V. Krankheitsbild unver~tndert. Die'Schwellung der rechten Gesichts- h~ilfte hat auch auf das Hinterhaupt fibergegriffen.

I4. V. Linkes Oberlid und linke Wangenh~tlfte v o n d e r Sehwellung er- griffen. Seit gestern zeigt sich eine rasehe Durchtr~inkung der Verbandstoffe mit klarem Sekret, die auf einen LiquorabfluB einzusetzen scheint. Beim Verband- wechsel zeigt sich jedoch, dab es sich um einen Austritt von Gewebsflfissigkeit handelt, die unter der hoehgradigen Stauung erfolgt. Verbandstoffe wie aus- ausgewaschen. Lumbalpunktion: Anfangsdruek 36o, Liquor klar, keine Zell- vermehrung.

15. V. In der Gegend des reehten Kieferwinkels hat sich jetzt eine ungef~ihr mannsfaustgrofle Schwellung mit Pseudofluktuation gebildet. Die Haut fiber der Sehwellung ist blab und hoehgradig gl~nzend. Seit gestern hat sieh die Sehwellung fiber den Nasenrfieken hinaus auch auf die linke Stirnseite ausge- breitet und geht heute aueh weiter auf die linke Gesichtsseite fiber. In der Regio submaxillaris hat die Schwellung ebenfalls erheblieh zugenommen und sich mit dem bisher sehon stark ausgebreiteten ()dem der rechten Halsseite hinten vereinigt, so dab die Konfiguration des Kiefers und des Kinns fast verschwunden ist. Vollkommen frei von Odem ist nur ein handtellergroBer Bezirk in der linken Scheitel- und Sehl~fengegend. Der Puls wird klein und hoehgradig be- sehleunigu 3mal tfiglich Digalen.

I6. V. Seit gestern abend erkennt das Kind seine Umgebung nicht mehr, l~tfle under sieh gehen. Heute besteht geringe Naekensteifigkeit. Puls ist fliegend, klein. Atmung hoehgradig beschleunigt.

Nachmittags 2 Uhr Exitus letalis. Se k t i o n s be f u n d (Pathologisehes Institut) : Kavernosusthrombose, eitrige

Periphlebitis, Ophthalmikathrombose reehts, eitrige Meningitis, eitrige Ent- zfindung im retrobulb~iren und orbitalen Fettgewebe reehts, Phlegmone der reehten Gesictitsh~tlfte, de r Stirn und des Halses, Infarktabszesse beider Lungen, allgemeine septische Ver~inderung yon Milz und Nieren, angmische Organe.

Im Gebiet des Sinus eavernosus beiderseits finden sich eitrige, zusammen- geschmolzene Thromben, in deren Gebiet aueh die AuBenseite der Sinus beiderseits der Sella tureiea eitrig belegt ist.

Die Hypophys e ist yon einem Eitermantel umgeben. Die phlegmon0se 'Infiltration setzt sich in breitem Umfang um die thrombosierte reehtsseitige Vena ophthalmiea fort. Das supraorbitale Fett ist reehts phlegmonSs dureh- ~etzt. Keilbeinh6hle, Siebbeinlabyrinth, Kieferh6hle frei. Es handelt sich um eine Kavernosusthrombose mit periphlebitischen Ansehwellungen, die yon der Sinusthrombose ausging und um Basalmeningitis.

23. J u d e n h a h n , Er ' ch , 26 Jahre , He t t s t ed t .

28. II. 1924. Seit dem ersten Lebensjahr Ohrenlaufen r e c h t s , mi t Unter- breehungen immer wieder auftretend. Seit 1 Woche Ohrensehmerzen r e c h t s , seit heute vormittag F a z i a 1 i s 1 }ih m u n g. Seit 2 Tagen Tempera tur zwisehen 39 und 4o, Sehfittelfrost.

Befund : Re eh t s :im Geh6rgang reichlieh sehleimig-eitriges, stark, f6tides Sekret. Durchbrueh durch die hintere Geh6rgangswand. Trommelfeli blat3rot. Perforation mit Sieherhe.it nieht zu erkennen wegen vorliegender Epidermis- sehuppen. Geringe Druek- und Klopfempfindlichkeit fiber der Mitre desWarzen- fortsatzes.

L i n k s groBe, randst~indige Perforation hinten oben.


Fltistersprachehe rechts: a m Ohr, links: 50 era.

Umgangssprache rechts: 25 em, links: 6 m.

A vom Scheitel ins reehte Ohr --8. Rinne a t rechts: +25,

links : +2o. Untere Tongrenze: rechts e,

links F. Obere Tongrenze: ann~hernd normal.

19 . II. R a d i k a l o p e r a t i o n r e c h t s : Im Warzenfortsatz kirschgrof3e, mit Cholesteatr angeftillte H6hle. In der Paukenh6hle Granulationen: aus einer kleinen Fistel des Sulcus sigmoideus kommt Eiter. Breite Freilegung des Sinus sigmoideus, dessen Wand. miBfarbig, grausehwarz aussieht. Frei- legung der Dura der mittleren Sch~delgrube in breiter Ausdehnung. Sie ist nicht ver~ndert. Punktion des Sinus ergibt kein Blur, keinen Eiter. Inzision, das Sinusrohr ist blutleer, Auflen- und Innenwand liegen aneinander.

2o. II. Gestern abend wieder Sehtittelfrost, Temperatur 39,o. U n t e r - b i n d u n g der Vena j u g u l a r i s i n t e rna . InderVene kein Blut.

21. II. Da auch durch die Unterbindung der Vena lugularis ein weiterer Temperaturanstieg nicht verhindert wurde heute B u l b u s o p e r a t i o n n a e h Tand le r . DerNervus a e e e s s o r i u s v e r l f i u f t v e n t r a l w ~ i r t s yon derVene.

Fortnahme des Knochens in der NS~he des Bulbus durch starkes Vor- springen des Proeessus transversus atlantis erschwert, gelingt aber sehlief31ich. Bei der Inzision des Sinus des Bulbus und der Vene keine Blutung. Wandung des ganzen Gef~tfltraktus granlich verf~irbt, im Bereieh der Vena jugularis stark ~r

22. II. Patient klag~ fiber Sehluckbeschwerden. Im Rachen keine Ver- ~inderung. Temperatur auf 38 gefallen. Kein Sehtittelfrost mehr.

23. II. Temperatur hS~lt sich um 38. . Patient ftihlt sieh leidlieh wohl. 25: II. Wegen Temperaturanstieg auf 39 Verbandweehsel. Tampons aus

Sinus und Bulbus grtinlich-schwarz verf~rbt, zelgen noch F6tor. 26. II. Temperatur um 37, Sehluekschmerzen germger, guter Appetit. 281 II. Beim gestrigen Verbandwechsel nur eine Spur von F6tor. Patient

fahlt sieh wohl, Temperatur normal. 2. III. Patient ist besehwerdefrei, Temperatur unter 37. 3. III. Im Laufe des gestrigen Tages Kopfsehmerzen, die sieh gegen Abend

sehr steigern. Schlafsueht. W~hrend der Naeht ist Patient unruhig, versucht sich den Verband abzureiflen, l~Bt 3ma ! unter sieh. Nach sofortigem Verband- weehsel wird Schliifenlappen und Kleinhirn in den verschiedensten Riehtungen; im ganzen I2mal, p u n k t i e r t , ohne daB ein AbszeB gefunden wird. Dura drlingt sich stark vor. L'u m b a I p u n k t i o n : Liquor wasserklar, Druck 28o, Pandy -- . Durch Ve n t r i k e 1 p u n k ti o n werden 20 r Liquor abgelassen. Nach. dem E!ngriff Besserung des Pulses und vortibergehend auch det Atmung und des Allgemeinbefindens. Trotz reichlicher Kampfergaben tritt um 5 Uhr unter dem Zeiehen einer Ateml~ihmung der Exitus letalis ein.

S e k t i o n s b e f u n d (Pathologisches Institut): Kleinhirnabszet3, subdurale Blutung, Lungenhyperlimie , Status naeh Operation des reehten Ohres (Antro- tomie, Sinuser6ffnung, Jugularusunterbindung, Bulbusausr~iumung; Kleinhirn- und Ventrikelpunktion).

In der Gegend der Falx eerebri flaehe, schwarzrote Blutgerinnset b.is nach

i54 A. DEN KE1R,

vorn zur Siebbeinplatte. Nach hinten reicht die Blutung his ans Tentorium. Die Ventrikel sind erweitert, doch ist der Liquor klar. Die rechte Kleinhirn- hXlfte 5demat6s. Ein Flachschnitt durch das Kleinhirn zeigt etwa vor der Mitte der rechten H~ilfte einen haselkerngroi3en, yon br~iunliohen Eitermassen geffillten Abszef3. (Bakteriologisch reichlich Diplokokken, Staphylokokken und viergliedrige Streptokokken.) In der Umgebung feine, punktfSrmige Blutung.

E p i k r i s e : Es ist wolff kaum zu bezweifeln, dab die bei der Ob- dukt ion festgestellte, subdurale Btu tung du tch die zahlreichen Punk- t ionen hervorgerufen wurde, und dab sie mit beigetragen haben zu dem s tarken Hirnclruck, der die Ateml~ihmung herbeiftihrte. DaB dutch die Punkt ionen der Kleinhirnabszel3 nicht aufgedeckt wltrde, erkl~irt sich du tch die Kleinheit dieses Abszesses.

24. H e u s c h k e l , Walter , 12 Jahre , Taubs tummer .

7. X. 1924. Seit frfihster Jugend Ohrenlaufen beiderseits. In den letzten Tagen Verschlirflmerung, Ohrenschmerzen l inks , Kopfschmerzen, Fieber.

Befund: rechts geringe Mengen gelblichen, f6tiden Eiters, randst~indige Perforation in der hinteren H~lfte.

Li n ks reichliche Mengen sehleimigeitrigen, stark f6tiden Sekrets im GehSr- gang, randst~indige perforation hinten oben, aus der kleine, blasse Granulationen hervorkommen. Druckempfindlichkeit der Fossa mast. Es besteht deutliche Nackensteifigkeit, Kernig positiv, Lasegne positiv, Temperatur 39,4. Lumbal- punktion ergibt einen Druck yon 280, Liquor klar, Nonne und Pandy negativ.

Wegen der meningitischen Symptome sofortige O p e r a t i o n . Bei dem Ein- griff findet sich eine weitgehende Einschmelzung des Warzenfortsatzes und eine groi3e EiterhShle, in welcher der sehmierig belegte Sinus in grof3er Aus- dehnung freiliegt. Die ~iui3ere Sinuswand fehlt vollst~indig, und es findet sich ein eitriger Thrombus, der nach oben und unten in einen festen, roten Thrombus fibergeht. Da nach dem Bulbus zu gesunde Sinuswand nicht erreicht werden kann, wird die J u g u l a r i s u n t e r b i n d u n g angeschlossen.

Tcmperatur bleibt tiber 38, Somnolenz, starke Kopfschmerzen, leichte Naekensteifigkeit.

IO. X. Temperatur abgefallen. I I. X. Temperatur war in der Nacht wieder fiber 38. Patient ist teil-

nahmslos, schl~ift viel und schwitzt aut3erordentlich stark. Heftige Kopf- sehmerzen, leichte Naekensl;eifigkeit, angedeuteter K e r n i g .

I2. X. Bei der heutigen Wundrevision finder sich an der zerebellaren Sinus- wand he.rvortropfender Eiter. Es wird in die C)ffnung mit cler Pinzette ein- gegangen, worauf unter Druek eine grot3e Eitermenge zum Vorscheinen kommt, die aus einem etwa Taubenei groi3en KleinhirnabszeI3 stammt.

Von jetzt an t~iglieh Lumbalpunktion und Ablassen des Liquors bis zu einem Druck yon IOO mm. Da die Temperatur immer noch nicht abf~Lllt, wird am

17 . X. die F re i l egung ' des Bu lbus n aeh T a n d l e r ausgeftihrt. Es findet sich an dem freigelegten, oberen Jugularisstumpf ein grot3er periphlebi- tiseher Abszei3, der sieh aus einem der jauehigen Thromben dieses Venenstfieks entwickelt hat. Der Abszefl War nach medialw~irts durehgebrochen und hatte im Rachen eine typische peritonsillare Phlegmone verursacht, die durch den Gaumenbogen hindurch er6ffnet wird. Da dieser Befund zur Erkl~irung der Temperaturen ausreieht, wird vor~ einer totalen Freilegung des Bulbus Ab- stand genommen.

Zur Wahl d. Methode beid. operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis. "155

Seit diesem Eingriff bessert sich das Befinden des Patienten zusehends, die Temperaturen sind normal, die meningitisehen Symptome versehwinden; der Hirnprolaps, der sich nach der Entleerung des Kleinhirnabszesses gebildet hatte, geht zurtick. Die Wundh6hle granuliert und epidermisiert gut.

24. XII. Die Operationsh6hle ist vollst~ndig epidermisiert, Patient wird g e h e i I t entlassen.

Zur besseren Ubersichtlichkeit wurden s~imtliche F~lle umstehend in einer tabellarischen Ubersicht zusammengestellt.

Aus der Zusammenstellung ist ersichtlich, dab die operative Freilegung des Bulbus in e i n e m Mal nach P i f f l , 2 m a l nach Vo13, 7 m a l bzw. 9mal nach G r u n e r t erfolgte, w{ihrend i 4 m a l nach den Vorschl~igen von T a n d l e r gearbeitet wurde. Von den empfohlenen Methoden scheint mir die P i f f l sche technisch am leichtesten ausfiihrbar zu sein; sie hat ihre Berechtigung besonders in den F~Lllen von isolierter Bulbusthrombose, wie sie durch traumatische L~ision (SehS_delbrueh) und durch Kontaktinfektion vom Paukenh6hlenboden her oder auf embolischem Wege gelegentlich zustande kommt. Nur ist es sehr schwierig, ja meist unm6glich die Diagnose einer isolierten Bulbus- thrombose zu stellen. Es kommt hinzu, dab der Eingriff sich nur nach voraufgegangener Radikaloperation ausfiihren l~il3t, w~ihrend die iibrigen Methoden sich auch im Anschlul3 an die Antrotomie vornehmen lassen. In dem von uns nach P i f f l operierten Fall (N~ither) ~raten nach der Er6ffnung des Bulbus immer noeh ~deder erneute Temperatursteige- rungen py~imischen Charakters auf, die einen zweiten Eingriff nach der G r u n e r t s c h e n Methode nach Unterbindung tier Vena jugularis und Ausriiumung eines Thrombus im unteren Teil des Sinus sigmoideus erforderlich machte, Dabei win'de bei der Resektion der hinteren Um- randung des Foramen jugulare der noch restierende Teil des Tympa- nikum einschlieBlich des yon de[ Pars mastoidea gebildeten Teils der hinteren Geh6rgangswand "mobil, so dab mit Rticksicht auf das dadurch vielleicht gefiihrdete Kiefergelenk und zur Vermeidung des Herab- sinkens der Ohrmuschel-v'on einer vollst~indigen Resektion abgesehen

wurde. Da auBerdem bei st~irkerer Riickw~irtslagerung des Bulbus seine Freilegung von unten vorn her sich schwierig gestalten kann, haben wir in den iibrigen F~illen nach den anderen Methoden operiert.

Nach den Vorschliigen von VoB sind wir in zwei F~itlen (Zimmer- mann, Koblawski) vorgegangen. In dem ersteren Falle ge lang nach vorausgegangener Jugularisunterbindung und Ausriiumung yon Throm- busmassen die Freilegung des Bulbus und die Exzision seiner Hinter- wand glatt und ohne Verletzung des N. facialis. In dem zweiten Fall (Koblawski) wurde ebenfalls die Jugtdarisunterbindung vorausgeschickt, der Sinus bis zum Foramen juglflare freigelegt, dann aber in Riick- sicht auf das Befinden des Patienten die Operation abgebrochen, zumal die Bulbusgegend yon oben her gut drainiert werden konnte. Da jedoch

5 6 A DENKER~

Fall , Geschlecht , Alter , Seite tier

E r k r a n k u n g

I. D i e t r i c h ,

" Else,

8 J. al t , r e c h t s .

2. S c h r 6 d e r ,

Otto,

8 J. al t , l i n k s .

A n a m n e s t i s c h e Da ten ,

B e f u n d

W u r d e a m 5. VI I I . 1911 m i t mas)coidalen Erschei -

n u n g e n r e c h t s einge!iefert . I m G e h 6 r g a n g I6t ides Se- kret . Po lyp aus d e r G e g e n d d e s h iu te ren , olo.!

T r o m m e l f e l l r a n d e s her-] u n t e r k o m m e n d . - [

Angeb l i ch sei t 1~ Jah r

Ohren lau fen l inks. I n den l e t z t en 8 T a g e u wiederh61I Schfi t te l f r6ste u n d Er-

brechen, Kopfschmerzen .

9. X. 1911: Temp. 37,4, schiefe H a l t u n g des Kop-

fes nach l inks ; Druckemp-

t indl ichkei t der Jugu la r - drfisen, le ichte Schluck- schmerzen . Ei t r iges , n ichf

f6t ides Sekret , Per fora t ion vo rn un ten .

Masto idopdra t ion , S inusopera f ion u n d Un te r -

b i n d u n g der Vena j ugu -

laris int . , L u m b a l p u n k t i o n

R a d i k a l o p e r a t i o n

( i i . VIII . ) , S i n u s w a n d pa tho log i sch ver / inder t .

I3. V I I I . : J u g u l a r i s u n t e r b i n d u n g , B u l b u s o p e r a t i o n

n a c h G r u n e r t . N. facialis n i c h t ver le tz t .

io. X. 1911: Temp. 38,7 . R a d i k a l o p e r a t i o n m i t E r 6 f f n u n g des S i n u s

s i g m o i d , 14 X . : U n - t e r b i n d u n g u. R e - s e k t i o n d e r b lu t leeren , in in f i l t r ie r te Drf isen ein-

g e b e t t e t e n V e n a j u g . 15 . X . : Opera t ion n a c h G r u n e r t. N. facialis

n i ch t ver le tz t .

B e f u n d bei der B u l b u s o p e r a t i o n

Feh len Angaben .

B u 1 b u s en th / i l t flfis-

s i g e n E i t e r , a u f d e n

Innenw/ inden k g s i ge A u f l ~ g e r u n g e n .

3. H e r r l i n g , Else,

9 J. al t ,

Sei t meh re r en J a h r e n Ohren l au fen rechts . Im

A u g u s t 1911 Schwindel- anI/ille und Erb rechen ,

viel Kopf schmerzen . E i t e , I6tid, Druckempf i nd l i eh -

ke i t fiber der Spitze, r and - s tgndige . Per fora t ion , Sen- k u n g der h. ob, Geh6r-

gangswand . Seit e inigen

T a g e n Temp. h is 4 o~ Flfi- s t e r sprache a. Ohr . Um- gangs sp rache 20 cm.

17. IV. 1912: R a d i k a l - I m B u l b u s g r o B e r o p e r a t i o n . Chole- / T h r o n l b u s .

s t e a tom. P e r i z i n u "1 I

6 s e r A b s z e B . S i - [ n u s w a n d makrosko-" piscl~ n i ch tve r / i nde r t . S i -

n u s e n t h / i l t B l u r , U n t e r b i n d u n g der Ven_ jug. E r S f f n u n g d e r

S i n u s , o b t u r . T h r o m b u s. Bu lbus -

opera t ion nach G r u n e r t .

4. N o w 'a k , Lucie,

17 J. alt , l i n k s .

Vor 2 J a h r e n n a c h Schar- l ach u n d D i p h t h e r i e , O h r e a - l au fen beidersei ts . Seit

5. Ju l i 1912 yon n e u e m Ausf luB u n d S c h m e r z e n l inks. L. zentrale Perfor. ,

Sekret f6tid. Warzenfor t - i sa tzsp i tze d ruckempf ind- ; lich.

23. VII. I912: A n t r o - Feh len Angaben .

t o m i e m i t Fre i legung des gr / in l ich ve r i~ rb ten

S i n u s , d e r t h r o m - b o s i e r t i s t . U n t e , T - b i n d u n g der V e n a

i u g . B u l b u s o p e r a - t i o n nach G r u n e r t .

K n i ~ g e l e n k m e t astase.

Zur Wahl d. Methode bei d. operatiVen :Freitegung des Bulbus venae jugularis. 157

Verlauf nach der Bulbusoperation

Giinstig.

Sektionsbefund 13emerkungen

Heilung.

Temperatur fs allm~hlich ab und ist vom 5- XI. ab dauernd normal. 25. XI . : Plasfischer VerschluB der retroaurikul~ren Wunde.

I Abfall der Temperatur. Giinstiger ]

Heilungsverlauf.

14, XII . : Geheilt entlassen,

13. VII. 1912: Geheilt entlassen.

Temperaturen, zuniichst noch er- hSht, fallen allm~hlich ab. Nor- maler I-Ieilungsverlauf.

Heilung.

! 5 8 A, D E N K E R ,

Fall, Geschlecht , Al ter , Seite der

E r k r a n k u n g

5. K i r s t e n , R ichard ,

19 J. al t , r e c h t s .

6. R i n k e , Herber t ,

I2 J, air, l i n k s .

A n a m n e s t i s c h e Da ten ,

Be f u n d

Seit 14 T a g e n au f der rech-

t e n Seite a k u t e Mit te lohr- e i t e rung ; hohes Fieber s chwerk ranke r E i nd ruck

I m G e h 6 r g a n g schleimig- ei t r iges Sekre t ; h in t . ob.

G e h 6 r g a n g s w a n d herabgesunken . Schti t teIfrost .

Mas to idopera t ion ,

S inusope ra t ion u n d Un te r -

b i n d u n g der Vena j ugu - lar is int . , L u m b a l p u n k t i o n

�9 VII . 1912: A n t r o -

t o m i e ; S i n n s w a n d u n d D u r a d. nfitt l . SchS,- delgrube v e r f / i r b t . I2. VI I . : B u t b u s o p e - r a t i o n n a e h G r u n e r t

n a c h U n t e r b i n d u n g

der V e n a j u g . N. fa- I cialis n i ch t ver le tz t . ]

B e f u n d bei der B u l b u s o p e r a t i o n

Feh len Angaben .

V0r 4 W o c h e n l inksse i t ige 6. x i I . I912: A n t r o - I n der V e n a j u g. u n d Ohre i te rung, 8 Tage sp/i ter t o m i e , S i n u s w a n d i m 13 U 1 b u s flfissiger, Anschwel Iung h in t e r d e m unver&nder t ; i m wei teren n i c h t f 6 t i d e r

Ohr, die nach I ~r0che Ver lauf hohe Temp. , im E i t e r ; i m AnschluB

nach auBen d u r c h b r i c h t ; A r m v e n e n b l u t S taphy lo- I a n den Eingr i f f F a - ke in Schfi t telfrost . Temp. kokken. Ver sch lech te rung i z i a 1 i s 1 ~ h m ll n g . 36,7. S tarke Schwel lung des Al lgemeinbel indens , ] bis z u m Auge, g r a n u - S e p s i s . N a c h U n t e r - I

J

l ie rende Fiste], a u s der b i a d u n g d e r V e n ! s ieh r a h m i g e r E i te r en t - j u g. keine Besserung. leert . F l u k t u a t i o n . ] 3 u l b u s o p e r a ~ c i o n

nach G r u n e r t . L u m -

b a l p u n k t i o n ergab e r h 6 h t e n D r u c k u n d LenJ kozytosel

7- N & t h e r , Anna ,

16 J. air, r e c h t s

Seit der K i n d h e i t m i t Un-

t e rb rechung Ohren lau fen beidersei ts , die i n .,den l e t z t en J a h r e n f6t id w a r . 18. V. 1913: P ro fuse Blu- t u n g aus denl r. Ohr m i t

Kol laps , E rb rechen , B e - n o m m e n h e i t , Schwindel .

Beiderse i t s groBe r a n d s t . Per fora t ion . F6 t ides Se- kret . R e c h t s Proc. mas t .

d ruekempf ind l i ch , bes. in der Gegend der E m i s a - r i u m mas t . K e i n Spon-

t a n n y s t a g m u s , ke in Fis te l - s y m p t o m , L a b y r i n t h r. ka lor i sch erregbar . . P u l s

80, Temp: 37,4. F a - z i a l i s p a r e s e r.

20. V. I913: R a d i k a l - o p e r a t i o n , Chole-

s t e a tom. S i n u s w a n d iE Ff infpfennigs t i ickgr 6Be g ranu l i e rend . Da die py/ imische Temp . welter

bes teh t , a. i . VI. J u g u l a r i s u n t e r b i n -

d u n g u n d B u l b u s o p e r a t i o n n. P i f f l

sparer G r u n e r t s c h e Operat ion, im Anschluf l

d a r a n F a z i a l i s l ~ h m u n g .

I n der V e n a . i u g .

u n d i m B u l b u s

f i b e l r i e c h e n d e T h r o m b u s m a s - s e n .



TemperaturabfM1. x6. VII. n0ch- reals eine Fieberzacke, dann normaler Verlauf bis auf eine Metastase in der rechten Leisten- gegend, die nach Inzision geheilt wird.

Sektionsbefund l Bemerkungen

IX. : Geheilt entlassen.

Bulbusoperation hat keinen Ein- tluB auI die Temp. Drfisen- abszesse in der Nackengegend. Exophthalmus links, Ulcus cor- neae. Abszesse vor dem rechten Ohr. Vakzinebehandlung. I . V.: Unter den Erscheinungeu der Respirafionsl~hmung Exitus letalis.

Vollkommene Vereiterung des ganzen Keilbeins links. Eitrige Thrombose der S i n u s c a v e r n o s u s . D r f i s e n a b s z e s s e der ganzen linken Hals gegend. L e p t o m e n i n g i - t i s. Weiche Hirnhaut der Basis trflbe, zMschen den Blgttern wenig griinlicher Eiter, am Pons und der Medulla reichlicher. Ent- Iang dem Tractus nerv. optic. eitrige Impr~ignierung der Schei- den. Die Halsdrtisen links fehlen zum groBen ~l'eil bis auf schmutzig,eitrige Uberreste. Gehirn leicht 6demat6s.

Der F, x i t u s wurde bedingt durch Septikopy/imie und eitrige Leptomeningitis.

Zunfichst noch einzelne Fieber- at tacken, dann Abfall und normaler HeilungsverlauL Fazialis- 1Xhmung bildet sich nicht zurfick,

Heilung.

i 6 o A, D E N K E i Z

Fall , Geschlecht , Alter, Seite der

E r k r a n k u n g

A n a m n e s t i s c h e Da ten , Be f u n d

8. M a n h a r d t , K u r t ,

4S/4 J. a l t , l i n k s .

M a s t o i d o p e r a t i o n ;

S inus0Pera t ion u n d Un te r - b i n d u n g der Vena jugularis int . , L u m b a l p u n k t i o n

Seit 4 T a g e n Ohrenschmer- /29 . I I I . I913: A n t r o - s c h m e r z e n u n d E i t e r u n g / t o m i e , i n den Zel len

|

aus d e m l inken Ohr. I-lin-/ fiflssiger, n i ch t ' f6tider Ei- ter d e m Ohr eine Schwel- ter. S inus m i t E i te r be-

lung, i m l i nken Geh6r- deckt , die W a n d g r a u r o t g a n g Ei te r u n d Epidermis . verf~rbt . 3. IV. : S i n u s T rommel fe l l zeigt eine p u n k t i o n erziel t fliis- groBe Per fo ra t ion m i t ge- siges Blut , das bei der

wu l s t e t en R~ndern . Er - U n t e r s u c h u n g s t e r i 1 ist.

b rechen. T emp . 40,4, Da a u c h n a c h Unte rb in - s chwerk ranke r E indruck . d u n g der V e n a j u g.

die py~Lmischen Temp. an-

daue rn a m 14 . IV. : ]3 u 1- b u s o p e r a t i o n nacb G r u n e r t . Sp/~ter im

L u m b a l p u n k t a t S t rep tokokken .

B e f u n d bei der ]3u lbusopera t ion

I m B u l b u s T h r o m :

b u s m a s s e n .

9. K a h l e n - b e r g , Albrecht ,

7 J. a l t , r e c h t s .

; I n t e r - 5. S e i t 4 Jah ' ren m i t XI . 1913: R a d i k a l - va l l en chronische Mit te l - oh re i t e rung rech t s m i t f6: r ider Sekret ion. Pe r fo ra :

t ion in der Shrapne l l schen

M embran , Weichte i le fiber d e m W a r z e n f o r t s a t z infil-

t r iert , T e m p e r a t u r 39,6. Schwerk rankes Aussehen .

o p e r a t i o n ,i groBes

Choles tea tom. F i s t e l

i m S i n u s , der m i t s e h r f ibelr iechendeml flfissigem,

Ikit k le inen ]3r6ckelchen u n t e r m i s c h t e m E i t e r g$- ffillt i s t . S i n u s w a n d s t a r k v e r d i c k t , wird

exz id ie r t ; T h r o m b u s

o b e n u n d u n t e n o r - g a n i s i e r t. Da wieder Schf i t te l f ros t a u f t r i t t a m IO. XI . : ] 3 u l b u s o p e -

r a t i o n n. T a n d l e r .

I n der V e n a j u g . u n d i m ]3 u 1 b u s te i ls

f r i s c h r o t e

T h r o m b u s m a s - s e n , d a n e b e n a b e t

a u c h Det r i tus .

IO. R 6 B l e r ,

Elise,

23 J. al t , r e c h t s .

Seit K i n d h e i t nach Schar-

l ach d a u e r n d O h r e n l a u f e n rechts . A m IOi I I I . 1914: Hef t ige r Schfi t te l f rost u n d se i tdem sch lech tes All-

geme i nbe f i nden ; a m 13.

u. 14. I I I . : E rbrechen , Schwindel ; s chwerk rankes Aussehen . - - R. ob. Ge-

h 6 r g a n g s w a n d vo l lkom- i m e n he r abgesunken , TrfI. m c h t s ich tbar . Proc.

15. I I I . 1914: R a d i k a l - o p e r a t i o n , grol3es

Choles tea tom, innere H~ilfte der h in t . ob. Geh6r-

g a n g s w a n d zers t6r t . Im Sulcus s igmoid, groBer Defek t . S inus s t a rk k o m - p:-imiert, W a n d g r a u ver-

f~Lrbt. Bei In sp i r a t i on

Kol laps der S inuswand. P u n k t i o n e rg ib t

B l u r , alas s ich bei der

Zur Wah l d. Methode bei d. opera t iven Frei legung des Bulbus venae jugularis . 1 6 I

Verlauf nach der Sekt ionsbefund Bemerkungen Bulbusopera t ion

L Auch nach der Bulbusopera t ion IDiffuse eitrige Meningitis, Lungen- kein Abfall der Temperatur . I abszel3 im rech ten Unter lappen . Herpes der Oberl ippe und des l Ob d i e Meningit is embolischen Naseneingangs; r~etas ta t ischer I UrSprungs war oder yon e inem L u n g e n a b s z e 13. Ver- I n ich t fes tges te l l ten wandst/ in- schlechterung des ]3efindens, Be- / d i g e n Thrombus der zerebellaren nommenhe i t , Nackens te i f igkei t ; / Wand des Sinus ausging, war Kernig positiv, n icht feststetlbar.

i J i

Sofortiger Tempera turabfa t l und '

Der Exi tus wurde durch die sekund/ire Meningit is herbei- geffihrt.

:28. I. 19i4: Geheilt ent lassen Besserung des Befindens. Vor- f ibergehend F a z i a 1 i s p a - r e s e , die wieder vollsts verschwindet .

Es t f i t t noch ein Schfi t telfrost auf mi t Anstieg auf 38,3; :dann Abfall zur Norm; es bes teh t jedoch noch Nys tagmus und leichte Nackenstei i igkei t . Punk t i on n. dem Kleinhi rn nur etwas leicht getrf ibten Liquor. Bei L u i n - b a l p u n k t i o n im Liquor reichlich L y m p h o z y t e n ; keine Bakterien. Beidersei ts Stau- ungspapi l le ; linksseifige Abdu- zens~ und Fazialisparese. All-

Archiv f. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfheilkunde. Bd. I14.

28. V. 1914: Geheil t entlassen.

162 A. D E N K E R ,

Fall, Geschlecht, Mastoidoperation, Alter, Seite der Anamnest ische Daten, I S inusope ra t i onund Unter- Befund bei der

E r k r a n k u n g Befund b indung der Vena jugu- Bulbusopera t ion I lar is int., L u m b a l p u n k t i o n

mast. druckempfindlich, bakteriol. Un te r suchung

Taubheit . Temp. fiber I s t e l i l erweist. - - D e -

4 o~ :E f e k t am horizontalen u.

h interen B o g e n g a n g . ~

I m Vorhofsfenster fehlt!

die Stapesfugplat te . N.]

f a c i a l i s liegt ~n der I i

oberen U m r a n d u n g des

Vorhofsfensters frei L i

q u o r d r u c k n i c h t e r h 6 h t , I8. I I I . : B u l -

b u s o p e r a t i o n nach

T a n d l e r , die wegen

s tarker Blutung abgebro-

chen werden mul3.

I I . K o p l a w s k i ,

Wladislaus,

32 J. Mr, r e c h t s .

Seif i i Jahren Ohrenlaufen

rechts. Seit gestern Schfit-

te14rost, Erbreehen. Temp.

4o,o ~ I m r. Geh6rgang iibelriechendes Sekret,

randst~nd. Perf. hinten

oben. Aus der Perfor.

ko mmenEpider mismassen.

Anschwellung fiber dem

Warzenfor t sa tz Druck-

schmerzhaft igkeit . Vena

jugularis als derber Strang

ffihlbar; Schmerzen am

vord. Rand d. M, sterno-

eleidomast, und im Ver-

lanf der Vena jugularis.

Pat. is t benommen.

20. I X 1916: R a d i k a l -

o p e r a t i o n , Chole-

stea,oln, S i n u s w a n d

mi t Granula t ionen be-

deckt, gelb-grfinlich v e r -

f &r b t , teils eingeschmol-

zen. I m S i n u s E i t e r ,

nach dem oberen Knie zu

solider Thrombus. V e n a

j u g u 1. reseziert, enth&lt

soliden T h r o m b u s.

B u l b u s o p e r a t i o n

n a c h T a n d l e r , 26. IX.

I m ] 3 u l b u s j ' a u -

c h i g e T h r 0 m

b u s m a s s e n , ]3ul-

buswand nekrotisch

zerfallen, fehlt z. T.

Ein mit jauchigem Ei-

ter gefiillter AbszeB

der tiefen Nackenmus-

kula tur wird er6ffnet,

Gegeninzision.

1 2 . H a n s e n ,

Paul,

18 ]. alt,

r e c h t s .

Seit 14 Tagen O h r e n l a u f e n R a d i k a l o p e r a ~ i o n

und zeitweise Frostge- a m 2. IX. 1916. Chole-

ffihl; lm 12. Lebensjahr s teatom, im Proc. mast .

wegen Mittelohrei terung stellenweise geronnenes

in Iach/irztlicher Behand- 131ut, das aus dem Sinus

lung. Pat. ist in som- s t ammt . S i n u s w a n d

nolentem Zustande. s c h w a r z v e r f & r b t

und kollabiert, nach oben

s c h e i n b a r verschlossen.

P e r i s i n u 6 s e r A b -

s z e 13. U n t e r b i n -

d u n g d ' e r V e n a j u g .

I n n e n f l & c h e der~

V e n e und d e s B u l - ,

b u s mit locker an-

haftenden, membran-

ar t igen A u f t a g e -

r u n g e n yon schmut-

zig grfinlich grauer und

br~iunlicher Farbe be-

deckt. Mikroskopisch :

M e d i a s tark yon

L e u k o o z y ~ e n

d u r c h s e t z %breite

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis.

•erlauf nach der Bulbusoperation

mAhliche Besserung aller Symp~ tome bis auf die Abduzensparese. Weiterer ve r l au f ohne St6rung,

SekfionSbefund

63

]3~:~ merkungen

Heilung.

Nach: voriibergehender ]3esserung -con neuem Anstieg auf fiber 39 ~ Durchf~lle, Ikterus. Hu- sh,n, Schmerzen in der linken Brustgegend, Lungeninfarkt, Pleuritis sicca, dann Plenraex- sudat. Sensorium stark getriibt, Herzunruhe. Sepsis. 3 o. IX. : Exitus letalis u n t e r Erschei- nungen der Herzl~hmUng.

Linksseitige Lungenembolie mit Gangr~n und. eitriger pleuritisl

]Degeneration des Herzens, der Nebennieren und der Leber, sep- fischer Milztum0r, akute Darm hypertrophic.

Der Exitus letalis . wurde durch dib t r o t z der: gr/ind- l ichen Ausschaltung des Si- nus, der :Bulbus und der Vena jug, Iortschreitende Sepsis~ die Metastasen in der Lunge und Pleura, die Erkrankungen tier Mitz, i der Leber und der Nebennieren, sowie durch die septischexa Durchfgll 9 bedingt.

Keine Besserfing des ~llgemein- Eitrige Thr0mbose der Sinus trans- zustandes, die py~Lmischbn Er- versus, des Butbus und der Vena scheinungen bleiben bestehen und jugularis, d ie ~ast vollSt/indig fi ihren a m It . IX. zum Exitusi operativ ent fernt is t . Meta-

statische Lungenabszesse, eitrige Pieuritis, ' septische Milz und Leber, Trfibung der lXlieren- rinde. ,KleinhirnabszeB, entleert.

i

Der Exitus erfolgte durch die otogene Beptikopy~mie und ihre Me~astasen in Lnnge~ Pleura, Milz und Nieren.

ix*

!6 4 A. D E N K E R ,

Fall , Geschlecht , - Alter, Seite der

E r k r a n k u n g

A n a m n e s t i s c h e Da ten , Be f u n d

Masto idopera t ion , S inusopera t ion u n d Un te r - b i n d u n g der Vena j ugu - laris int . L u m b a l p u n k t i o n

wegen V e r w a c h s u n g m. d.

Umgeb . z ieml ich schwierig, e n t h g l t ke in Blur , In-

nenf i~che speckig belegt.

4. I X . : P u n k t i o n d e s K l e i n h i r n s deck t

A b s z e 13 au f m i t br6ck- l i gem Eiter . L u n g e n - m e t a s t a s e , p l e u -

r i t i s c h : E x s u d a t .

5. I X . : B u l b u s o p e - r a t i o n ix. T a n d l e r ; Exz i s ion der Ven. jug. bis

zu r Subklav ia .

B e f u n d bei der Bu lbusope ra t i on

Auf l age rung a u s dich- tern, nach der Ober-

fl~iche zu lockerer wer- d e n d e m F i b r i n g e -

r i n n s e l ; i n den oberf lgchl ichen Sehich-

t e n in groBen Mengen g r a m p o s i t i v e B a k t e r i e n , me i s t kurze St~bchen.

X3. A r n o l d , Heinr ich ,

14 J. a l t , l i n k s .

Seit frf iher K i ndhe i t Ohren -

laufen, s e i t io. I5. 1917 z u n e h m e n d e O h r e n s c h m e r - zen l inks, a m 12. II. m i t -

t ag s plStzl ieh m e h r m M i g e s Erb rechen , e r h 6 h t e T e m - pera tu r . Bei der Auf-

n a h m e s t a r k s o m n o l e n t , reag ier t n i eh t ,auf An,i

frage, Pup i l l en reak t ions- los, Nackens te i f igke i t ,

Temp. 37,8. K e r n i g negaf iv . I m G e h 6 r g a n g fSt ides Sekret . Perf. in der Membr . Shrapnel l i .

x4, Z i m m e r - i. I I I . 19!7: Seit 4 W o c h e n m a n n , Kar l , a k u t e Mi t t e lohre i t e rung 1. 29 J. alt , p ro fuse r Ausflu13, Kopf - 1 i n k s: s chmerzen , abends Fieber .

Per fora t ion i m h. ob. Qua- t r a n t e n , diffuse R S t u n g des Trommeife l l s , le ichte In f i l t r a t i on des W arzen -

for tsa tzes .

13 . XI . 1917: R a d i k a l - f m B u l b u s s c h w a r o p e r a t i o n , Chole-I z e T h r o m b u s

s t ea tom. S i n u s m i l 3 m a s s e n u n d j a u

4. I I I . I 9 1 7 : ' A n t r o t o - m i e. I m A n t r u m u n d

Zellen grau-gelb l icher Ei- ter. A m n~chs t en T a g A b e n d t e m p . 4o 0. L u m -

b a l p u n k t i o n : D r u c k normal , L iquor klar. F~ei- l egung des S i n u s , des-

sen W a n d in bohnengroBeI A u s d e h n u n g m i t Granu- !a t ionen bedeck t ist.

P u n k t i o n erg ib t f l f i s . s i g e s B l u r . Blus s t e r i l . 2o. I I I . : B u l - b u s o p e r a t i o n nach V o B .

c h i g e s B l u r .

I m B u I b u s reich- l icher E i t e r ; s p e k : k i g e G r a n u l a -

r i o n a u f der B u l b u s - w a n d ; bei Sch l i t zung

d e r V e n. j u g u 1. en t - l ee ren sich T h r o m - b u s m a s s e n . .

f a r b e n , W a n d ha r t n a c h d e m B u l b u s zu D e -~

f e k t , T h r o m b u s . ] N a c h E x z i s i o n der W a n d E n t f e r n u n g des T h r o m b u s .

15 . I I . : B u l b u s o p e - r a t i o n n a c h V o B -

G r u n e r t n a c h J u g u - l a r i s u n t e r b i n - d u n g . Bei L u m b a l p u n k - t ion (18. I I . ) D r u c k n ich t

wesent l ich e rh6ht .

Zur Wahl d. Methode bei d. operatiVen Freilegung des Bulbus veuae jugularis. 165

Verlauf nach der Sektionsbefund Bemerkungen Bulbus0perat ion

Meningit isverdacht wegen iXIak- kensteifigkeit und Pulsverlang- samung. An tier Einmfindungs- stelle des Sinus petros, inferior, wo friiher Ei ter erschien, kein Sekret mehr. Von Anfang M~rz an Befinden etwas besser. Temp. wird allm~hlich normal. Pat. ha t guten Appe t i t und nimmt an Gewicht zu.

25. IV.: Pat . wird mi t fast vollst~ndig epidermisierter Operationsh6hle in ambulan te Behandlung entlassen. Ge- heilt.

Blach dem Eingriff Abfall tier Temperatur, die nun dauernd normal bleibt. Besserung des Allgemeinbefindens, rasehe Er- holung.

9- V.: Ent lassung in ambulante Behandtung bei gutem Ohrbefund. Geheilt.

~66 A. D E N K E R ,

Fal l , Geschlecht , A n a m n e s t i s c h e Da ten , Al ter , Seite der

E r k r a n k u n g B e f u n d

t5. J e n s e n , Johannes ,

2I J. al t , r e c h t s .

Mas to idopera t ion , [

S inusope ra t ion u n d Un te r - t b i n d u n g der Vena j ugu - [

lar is int . , L u m b a l p u n k t i o n f

7- VI I I . I918: SchuBver- l e t zung in der r e ch t en Ohr-

gegend, die e inen Eingr i f f a m W a r z e n f o r t s a t z m i t Fre i legung der Sinus er- forder l ich g e m a c h t ha t t e .

Temp. 38,9, Pu l s gleich- mA0ig kr~ft ig, der T emp . en t sp rechend . F a z i a -

1 i s l tkhmung rech t s .

2.~ IX . I918 : ]3reitere F r e i-

l e g u n g d e s S i n u s , Spa l t ung e rg ib t f r i s c h - r o t e n , z . T. b r e i i g w e i c h e n T h r o m - b u s ; Exz i s ion der ~uBe-

r en Wand . E n t f e r n u n g d.i

T h r o m b u s . 7. IX.:! ] 3 u l b u s o p e r a t i o n

n a c h T a n d l e r nach U n t e r b i n d u n g d e r

V e n a j u g u t .

Be fund bei der B u l b u s o p e r a t i o n

V e n a jugul , fiihrt

k e i n ]31ut, Wan-

d u n g .glat t , k e i n e T h r o m b u s t e i l e , Exzis ion. I m B u 1 b u s e i n i g e T r o p

f e n m i B f a r b i g e n Ei ters .

r6. F r a n k e ........

E rns t ,

z 7 J. al t , r e c h t s .

17 . M a h r h o l d , Elli,

8 J. al t , t i n k s;

Pat . , der a m 7. I. t92o m i t T y p h u s v e r d a c h t in die reed. K l i n i k a u f g e n o m m e n

wurde , wird a m 7. I. i92o yon u n s u n t e r s u c h t : Per- fora t ion i m v. un t . Qua-

d r a n t e n ; Proc. mas t . e t - was d r u e k e m p f i n d l i c h ;

Ven. jug. n i ch t d ruckempf indl ich . L u m b a l - p u n k t i o n o: B. T emp .

n a c h t s 4 I~

8. I. I920: A n t r o t o -

m i e. W e n i g E i te r u n d G r a n u l a t i o n e n . P e r i s i -

n u 6 s e r A b s z e B . S i - n u s w a n d m i t G r a -

n u l a t i o n e n bedeckt . Inz is ion e rg ib t k e i n B lu r ; E n t f e r n n n g e ines

T h r o m b u s . Un te r - b i n d u n g d. V e n a j u g .

x 4. I . : B u l b u s o p e - r a t i o n n. T a u d l e r .

B u I b u s f i i h r t bei der P u n k t i o u ]3 t u t.

I. IX . 192o: Seit J a h r e n zeitweilig Ohren l au fen I. ; vor 2 T a g e n s ta rke Schmer -

zen u n d Schwet lung h i n t e r d e m Ohr, I m G e h 6 r g a n g f6t ider E i te r u n d maze- r ierte Epidermis . Trfl .

s t a r k gerSte t u n d vor -

gew61bt. Per fo ra t ion n ich t s i ch tba r ; s t a rke Druck- empf ind l i ehke i t fiber d.

P . m . 5. I X . : Temp. a u f 390 anges t iegen .

5. I X , : A n t r o t o m i e : P e r i s i n u 6 s e r A b - s z e B u n d e x t r a d u r .

A b s z e B d e r m i t t t e r e n Schtkdelgrube. S i n u s b 1 u t h a l t i g , s e ine

W a n d verdickt , be legt . B e i m V e r b a n d a m n~ch -

s t en Tage (4o,3), es qui l l t a u s d. Gegend der oberen P y r a m i d e n k a n t e E i te r au s e iner Fis tel hervor . P u n k -

t i o n e n d . S c h l ~ i f e n .

1 a p p e n s u n d des K l e i n h i r n s ergeb- nislos. E i te r k o m m t aus

d e m Sin. petr . sup . ,Sch l i t - zung des S inus bis B l u t u n g

erfolgt. L u m b a 1 -

p u n k t i o n : D r u c k 54 ~ ,

B u 1 b u s vollst~indig m i t

ve re i t e r t en T h r o m - b e n ausgeff i l l t ; E x -

z i s i o n d e r /iui3eren B u l b u s w a n d .

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis. 157

Verlaui nach der Sektionsbefund Bulbusoperation

Nach nochmaligem Temperatur- anstieg auf 38,9 am i i. iX. dauernd fieberfrei. Sekretion aus dem Mittelohr hiilt noch lange an in wechselnder St/irke.

Bemerkungen

xo. I. i9x9: Pat. wird seinem Wunsche entsprechend gebessert in seine Heimat (Flensburg) entlassen.

In den ngchsten Tagen zeitweilig noch mgBiger Temperaturanstieg, dann Abfall und gfinstiger weiterer Verlauf; die nach der Bul- busoperation eingetretene Fa- zialisparese besteht noch fort. Gewichtszunahme um x2 kg.

6. II. : Pat. wird in ambulante Behandtung entlassen. G e - h e i l t .

Fazialisparese links; Tempera- turen fallen allm~hlich zur Norm ab, Besserung des Allgemeinbe- findens. Fazialisparese ist vollst~ndig zurfickgegangen.

2i. II. I92I: Pat. wird mit vollkommen trockenem Ohr, intakter Fazialisfunktion g e - h e i 1 t entlassen.

I 6 8

Fall , Geschlecht ,

Alter , Seite der E r k r a n k u n g

I8. S c h r e i b e r , Kar l ,

32 J. al t , r e c h t s .

A . D E N K E R ,

A n a m n e s t i s c h e Da t en .

B e f u n d

Masto idopera t ion , S inusope ra t ion u n d Un te r -

b i n d u n g der Vena jugularis in t . , L u m b a l p u n k t i 0 n

P a n d y + + . E n t f e r n u n g e ines T h r o m b u s a u s dem Sinus. I8. I X : ] 3 u l b u s

o p e r a t i o n n . T a n d

1 e r nach vorher iger J u g u l a r i s u n t e r b i n - d u n g .

20. XI . I920: Seit K i nd - hef t m i t U n t e r b r e c h u n g

Ohrenf luB rechts . J e t z t

sei t 3 " 4 W o c h e n Aus- fluB, der m i t Kopf - u n d O h r e n s c h m e r z e n begann .

Vor 8 T a g e n war Pat . ge- zwungen , s ich ins B e t t zu

legen. I n der N a c h t v o m

22.]23. XI . : Schi i t te lfrost . F6 t ide Sekret ion, r and -

s t ~nd i ge Perforat . , Druck- empf i nd l i chke i t i n der Ge- gend des E m i s s a r i u m .

26. X I . : R a d i k a l o p e -

r a t i o n : Es en t l ee r t sich aus der S inusgegend u n t m ~ D r u c k e in EB16ffel voll

s t i n k e n d e n Ei te r s . Cho-

l e s t ea tom. S i n u s s t a rk

b e l e g t , e n t h ~ l t kein Blur . E x z i s i o n d e r ~ u B e r e n W a n d ; zer-

fal lener T h r o m b u s . U n -1 t e r b i n d u n g d. V e n . /

j u g u l a r i s . 3. XI I . " t B u l b u s o p e r a t i o n ] nach T a n d l e r . ]

Be fund bei der

B u l b u s o p e r a t i o n

I m B u 1 b u s zahlreiche k ~ s i g e , zerfallene

T h r o m b u s t e i l e , ke in Blut . R e s e k - t i o u des oberen Teils

tier V e n a j u g u l ,

t 9. D 6 r i n g , Wi l ly ,

7 J. a l t , r e c h t s .

2o. W e s t p h a -

1 e n , Mar t in ,

4o J, a l t , r e e h t s .

3I. I. I 92 I : Pat . e r k r a n k t e vor W o c h e n an Ohrenfluf l

r. ; se i t e in igen T a g e n hoh. Fiebcr, Schi i t te l f ros t

Le iehte B e n o m m e n h e i t k e i n e Nackens te i f igke i t

I m G e h S r g a n g n i ch t 56- t ides Sekret , Trommelfe l ]

ge r6 te t u n d vorgewSlbt , kleine zentrale Perfor2 t ion, a ~ geh6rt .

Seit 15 J. Ohreni luB beiderse i ts m i t Un t e rb r echungen .

t l . e r n e u t se i t 14 Tagen .

Vor 3 T a g e n Schwindel u, E rb rechen , hohes Fie-

ber, s e i t dem tAglich Schfit- telfrost . R e c h t s h6chsl f6t ider E i te r i m Geh6r

gang , groBe h. ob. r ands t . Per fora t ion . R e c h t s Taub-

3. I I . : A n t r o t o m i e : Aus der Su l cusgegend unte r P u l s a t i o n E i te r ; F i

s t e l f i ih r t in den S i

n u s; S inuswand s c h m u t zig g r au belegt. Es ent- h / i l t e i n e n e i t r igen, zer-

fa l lenen T h ro m b u s , der n a c h Exz i s ion de r / iuBeren

W a n d e n t f e r n t wird. 7. II . U n t e r b i n d u n g der V e u.

j u g u l , i i . I I . : B u l - b u s o p e r a t i o n nach T a n d l e r .

I m B u l b u s verei ter-

t e r T h r o m b u s ; E m i s s a r i u m c o n -

d y l o i d e u m t h r o m - bosiert . F a z i a 1 i s

B u l b u s w a n d u n d Vena jugu la r i s u n - v e r ~ . n d e r t , B u - 1 -

b u s b l u t g e f f i l l t .

I2 . X. I922: L u m b a l - p u n k t i o n : D r u c k 220, L iquor klar, P a n d y

keine Ze l lve rmehrung .

Temp. fr i ih 38,5. R a d i - k a l o p e r a t i o n : Cho- i e s t e a tom bis a n den Sul-

cus he ran re i chend . Be im Ausr /~umen F a z i a 1 i s -

z u c k e n. D u r a der mi t t -

n i c h t v e r l e t z t .

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Buibus venae ]ugularis. 16 9


Sektionsbefund Bemerkungen

Temperatur and Allgemeinbefin- den bessern sich in den n~chstex Tagen. Kollargolbehandlung.

Pat., der am z2. III. zur ani- bulanten Behandiung ent~ lassen wurde, ist ohne St6- rung dei Fazialisfunktion vollst~ndig g e h e i l t .

Py~mische Temperaturen be- Sinusthr0mbose des rechten Sinus stehen weiter fort; Allgemefn-I transversus; Py~mie, sept. Em- zustand wird immer schlechter, bolie in beiden Lungen, septischer i. I I I . : Exitus letalis, embolisCher Abszel3 in der Milz,

I septische Nieren; fettige De- ' generation der Leber.

Temperatur f~Ht nicht ab. Li- quordruck 500, diffuse Tr~bung, unz&hlbare Leukozyten. Pandy + + + . 22. X.: Exltus letalis.

Sepsis, eitrige Meningitis, jauchige Osteomyelitis des r. Felsenbeins, jauchige Thrombose des Sin. sigm. r., Labyrinthresektien; metastatische Lungenabszesse, fi- brinSse eitrige Pleuritis links eitrige Bronchitis.

AlS konkurrierende Todesur- sachen kommen in Betracht eine labyrinthogene Menin- gitis und Sepsis; letztere ist mitWahrscheinlichkeit auf die schon liinger bestehendeOsteo- myelitis zurfickzuffihren.

17o

Fall, Geschlecht, Alter, S e i ~ tier

E rk rankung

A. D E N K E R ,

Anamnes t i sche Daten , Befund

t Mastoidoperat ion, Sinusoperaf ion und Unte r - b indung der Vena jugularis int. , Lumba l punk t i on

hei%; Hor izonta lnys tagmus nach links.

le ren Sch~idelgrube mi t Granula t ionen bedeckt . Aus der Gegend d. Saccns endolymph, i ibelriechendes Sekret . S i n n s p u n k - t i o n e rg ib t flfissiges B 1 U t (steril). Punk t ion d e r hint . u. mit t l . Sch/~- delgrube, kein Eiter. L a - b y r i n t h r e s e k t i o n x8. X . : B u l b u s o p e - r a t i o n n. T a n d l e r nach J u g u l a r i s u n - t e r b i n d u n g .

iBefund bei der Bulbusopera t ion

21. O l m , Anna, 21 J. alt , r e c h t s .

I 24 . I. 1923: Seit dem 13. ]

Lebens jahr Ohrenlaufen r . Vorges tern pl6tzl. Schwin- del u. Erbrechen. R. 16- t ide Ei terung, h. ob. Ge-I h6rgangswand ger6 te t u. vorgew61bt; in der Tiefe s t i n k e n d e Massen. R. Taubhe i t ; Spon tannys t ag - mus nach links, der nach HeiBwasserspfilung rech ts umschl/igt, Nackensteif igkeit, Temp. 39,2.

L u n l b a l p u n k t i o n : Druck 600, Liquor tri ibe, im ccm 6600 Zellen, haup t - s~chlich Leukozyten , Pan- dy + + . R a d i k a l - o p e r a t i o n u . L a b y - r i n t h r e s e k t i o n , Cholesteatom, Fiste] im hofiz. Bogengang. 26. I. : L iquordruck 270, Zellen I25o. Schfittelfrost. J u - g u 1 a r i s nn te rb indung , B u l b u s o p e r a t i o n nach T a n d l e r .

I m B u l b u s und dem o b e r e n T e i l der Wen. jugular, v e r - j a u c h t e r T h r o m - b u s .

22. B o r n , Paul,

6 J. air, l i n k s .

3 ~ . IV. 1923: Pat. l e i d e t t L u m b a l p u n k t i o n : seit I1~ Jah ren an Mittel-] L iquordruck 75, Liquor ohrei terung 1. I n der I wasserklar, P a n d y Gegendd . Membr. Shrapn. ' I. V. : R a d i k a l o p e - eingedickter , mi t Epider- r a t i o n. Cholesteatom. mis vermischte r Eiter . a I Sinus freiliegend, D e - l inks zur Luf t geh6rt , f e k z in der S inuswand Temp. 38,5. 16rider Inhalt . 3. V.

U n t e r b i n d u n g de1 V e n . j u g u l . 8. V. B u l b u s o p e r a t i o n nach T a n d l e r .

I n der V e n . j u g u l . roter, n ich t inf iz ier ter T h r o m b u s , im B u 1 b u s verei%erter, f6tider T h r o m b u s.

23. J u d e n - 18. II . i924: Seit dem]19. II. 1924: R a d i k a l - B u l b u s und V e n e h a h n , Erich,[ I. Lebens jahre Ohrenlau-] o p e r a t i o n . Chole- t en tha l t en k e i n B l u t ; 26 J. al%, fen r. m. Un te rb rechun- s tea tom. Sinuswand mil3-[ innere W a n d g r ii n - rechfs gen. Seit i Woche Ohren- farbig grauschwarz. In- 1 i c h v e r f A r b t ,

Zur Wahl d. Methode bei d. operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis. 17;i


Py~m. Temperaturen bestehen weiter. Im AnschluB an weiteren Eingriff zur Entfernung eines Thrombus im Sin. transversus starke Zyanose, Atmungssfill- stand, Herzstillstand. Exitus.

Sektionsbefund

Sepsis, akute Splenitis, trfibe Schwellung der Lebcr und Neben- nieren, zirkumskripte, eitrige Me- ningitis; Thrombose im Stumpf der Ven. jugul.

Bemerkungen

Der Eingriff hat keinen wesentlichen EinfluB auf den klinischen Verlauf. Schwellungen, am r. ob, Augenlid beginnend, er- strecken sich fiber die \Vange, I~:inn, Sehl&fe, gehen auf d i e andere Seite fiber, nehmen nn- geheure Dimensionen an. Ver -~ schlechterung des Allgemeinzu- standes nimmt immer mehr zu. I6. V. : Exitus.

Kavernosusthrombose, eitrige Pe- riphlebitis, Ophthalmikathrom- 1 bose rechts, eitrige Mening[tis;] eitrige Entzfindung im retrobul-1 b~ren nnd orbitalen Fettgewebe rechts. Phlegmone der rechten Gesichtsh~lite, der Niere und l des Halses, Lungenabszesse bei- / derseits, septische Milz und Nie-I ren. Hypophyse yon einem Eiter- 1 mantel umgeben. Basalmenin- I gitis" I

Nach vorfibergehendem Abfall der Temperatur wieder Anstieg, dann yon neuem Abfall. Starke Kopf- schmerzen, Schlafsucht wech-

/ KleinhirnabszeB, subdurale Blu-/Die Blutungen wurden durch

tung. In der Gegend der FMx] die zahlreichen Punk t ionen cerebri fiache, schwarzrote Blut- / bedingt. gerinnsel, nach hintea reicht die[

~72

Fall, Geschlecht, Alter, :Seite: der

Erkranku~g

24. H e u s c h k e l Walter,

I2 J. alt, l i n k s .

A. DENKER,

Anamnestische Daten, Befund

Mast~176176 I Sinusoperation und Unter, I bindung der Vena jugu~[ laris int., Lumbalpunktion [

Befund bei der Bulbusoperation

schmerzen r., seit heute Vormittag F a z i a l i s - l ~ h m u n g rechts. Seit 2 Tagen Temp. zwischen 39-- 4 o~ Schfttelfrost. Im r. Geh6rgang f6tides Se- kret. Durchbruch durch die h. oh. Geh6rgangs- wand. Trfl. blaBrot, Per- foration nicht zu erkennen wegen Epidermis. R. F1. am Ohr, a 1 geh6rt.

zision kein Blur, kein Ei- ter, W/~nde kollabiert. B u l b u s o p e r a t i o n nach T a n d l e r .

im Bereich der Vena jugul, stark v e r - d i c k t .

7. X. 1924: Seit frfihester Kindheit Ohrenlaufen beiderseits; in den letzten Tagen links Ohrenschmer- zen, Kopfschmerzen, Fie- ber. Links: reichliche f6- tide Sekretion, randstfial- dige Perforation h. ob. aus der kl. Granulationen hervorkommen. Drnck- empfindlichkeit L d. Fossa mast. Nackensteifigkeit, Kernig + , Lasegue + ,

Temperatur 39,4.

L u m b a l p u n k t i o n : Druck 280, Liquor klar, N o n n e und P a n d y negativ. R a d i k a I - o p e r a t i o n . 7. X. : GroBe Eiterh6hle, Sinus ffeiliegend, schmierig belegt. Au•ere Sinuswand fehlt ; eitriger T h r o m - b u s . J u g u l a r i s u n - t e r b i n d u n g . E r - 6 f f n . e. K l e i n h i r n - a b s z e s s e s . 17 , X . : B u l b u s o p e r a t i o n nach T a n d l e r .

Grol]er p e r i p h 1 e - b i t i s c h e r A b - s z e B am oberen Ju~ gularisstumpf, der sich aus einem j a u c h i - g e n T h r o m b u s d . Vene entwickelt ha t ; der AbszeB war nach der seitl. R a c h e n - w a n d durchgebroch. und hat te eine p o r i - t o n s i l l g r e Phleg- mone hervorgerufen ; Inzision. Vom weite- t e n Eingriff wird ab 7 gesehen.

die py~mischen Temperaturen nicht abfielen, wurde ein zweiter Eingriff nach dem T a n dl er schen Verfahren erforderlich. Wenn man sich genau an die, yon Vo l] gegebenen Vorschriften hi/it, kann man zweifeilos ohne Nebenverletzungen an den Bulbus gut herangelangen und ihn ausr~umen. Was mich bei diesem Vorgehen etwas gestfr t und mich VeranlaBt hat, es nicht h/iufig anzuwenden, ist der Umstand, dab man dutch einen ziemlich engen Kanal hindurch in der groBen T iefe meil3eln muB. Jedenfal/s empfiehlt: es sich wie es auch Gr o B m a n n vorgeschlagen hat, die Spitze des Processus mast. zu opfern, um yon unten her mehr Raum zu bekommen.

Aus dem genannten Grunde haben wir in einer groBen Reihe yon F~11en das G r u n e r t s c h e Verfahren verwendet und waren damit zu- frieden. Es unterliegt fiir reich keinem Zweifel, dab der y o n G r u n e r t

Zur Wahl d. Methode beid . operativen Freilegung des Bulbus vertae jugularis. 173


Sektionsbefund Bemerkungen

selnd mit Unruhe. P u n k t i o n

des Kleinhirns und des

Schli~feniappens ergeb-

nislos. Ventrikelpunk-

t i o n. Besserung des Pulses und

auch der Atmung, dann ~eder

Verschlechterung. Exitus 3. III.

Blutung bis arts Tentorium. Die Ventrikel erwei%ert, doch Liquor klar. 1Rechte Kleinhirnh~klfte 6demat6s. V o r der Mitre der rechten I(leinhirnh~lfte hasel- kerngroBer AbszeB, roit br/iun- l ichen Ei termassea gefiillf, Bak- teriologisch reichlich Diplo- kokken, Staphylokokken und viergliedrige Streptokokken.

Besserung des Allgemeinbefindens, Temperatur wird normal, meningitische Symptome verschwinden. Der HirnprolaPS , der sich nach der Er6ffnung des Klein- hirnabszesses gebildet hat te , geht zurfick. Die Operationsh6hle epidermisiert sich allm~ihlich vollst~kndig.

24 . XII . x924: Geheilt entlassen.

aufgestellte Grundsatz, das ganze R6hrensystem des Sinus sigmoideus, des Butbus yen. juguL und der Vena jugul, breit freizulegen und es in eine nach unten offene, dem Auge zugXngliche Halbrinne zu ver- wandeln, die besten Garantien bietet, den ganzen Traktus von allem Krankhaften zu befreien und in den meisten F~illen dem Fortschreiten des pyiimischen Prozesses Einhalt zu tun. Machtlos werden wit auch in Zukunft bei diesem Verfahren bleiben in manchen Fiillen, wo bereits 1V[etastasen an anderen Organen eingetreten sind oder eine Infektion des Gehirns oder seiner H~iute stat tgefunden hat.

Eine Verbesserung der G r u n e r t s c h e n Methode scheinen mir die Vorschliige yon T a n d l e r zu bedeuten, die wir in 14 Fil len befolgt haben. Die prinzipielle Freilegung des N, .facialis und des N. accessorius, der bei der G r u n e r t s c h e n Operation in Gefahr kommen

I7 4 A. DENKER,

ka nn (cf. Laval , A r c h . f. Ohrenh.), b ie te t eine g u t e Gew~ihr gegen die Verletzung dieser Nerven. Da diese Vorschl~ge von T a n d l e r bei den Otologen scheinbar nicht viel Anklang gefunden haben, m6chte ich sie unter Beifiigung ins t rukt iver Abbi ldungen bier nochmals kurz schildern:

Nachdem wie bei G r u n e r t der re t roaurikul~re Schni t t mit d em Schnit t ftir die Jugular i sunterb indung verbunden ist, wird der vordere Rand des M. s t e r n o d e i d 0 m a s t , bis zu~seinem Ursprung h inauf freigelegt und der Muskel nach h in ten umge l eg t . Beim Absuchen der I n n e n s e i t e des Muskels t r i ff t nlan auf den von vorn oben nach h in ten un ten Ver- laufenden N. a c c e s s o r ~ u s , derlose an einen Faden gebunden und so ver- sorgt wird, dab er immer gut s ichtbar bteibt. Nun wird der vordere W undr a nd mit der Parotis nach Abl6sung dieser Dr:iise v o m M. sterno- cleidrmast , nach vorn gezogen. (Abb. I . )

F~ihrt man a lsdann mi t dem Finger !~ngs des vorderen Randes des M. sternocleidomast , an die Sch~delbasis hinauf, so gelangt man mit der Fingerkuppe in den R a u m zwischen der Spitze des Processus mast . und dem Processus styloid. Hier wird das F o r a m e n s t y l o m a s t . mit der Austr i t ts tel le des N. facialis freigelegt und bleibt w~ihrend des ganzen Eingriffs frei. Die Spitze des Warzenfor tsa tzes wird nun abgemeiBelt und zusammen mit dem daran haf tenden M. s ternocleidomast , nach h in ten gezogen. In der Tiefe erscheint je tz t der h in tere BauCh des B i v e n t e r . (Abb. 2.)

Er wird aus tier F0ssa digastrica losgel6st und nach vorn un ten umgeschlagen. Die Austr i t ts tel le des N. facialis aus dem Foramen s tylomast iod, wird nun deutl ich sichtbar. Vor der Inangr i f fnahme des Knochens h i n t e r diesem Foramen ist es erforderlich, die A r t . o c c ip . zu versorgen, die nach En t f e rnung des Biventer 'sichtbar geworden ist" sie wird doppelt un te rbunden und durch t renn t (siehe Abb. 3).

Nun l~iBt sich die Ve n a j u g ui a r i s yon ihrer Unterbindungsste l le oberhalb der Einmtindungsstel le tier Vena facialis bis zur Fossa jugulare f r e i p r ~ p a r i e r e n und man kann alsdann mit demFinger d en R a n d d e s F o r a m e n j u g u 1. abtasten. L6st man nun yon dem obers ten TeiI d e r Vene d e n sie yon h in ter her ein wenig bedeekenden kurzen Kopfmuske l , den M. r e c t. c a pi t: 1 a t e r a]., mit dem Periost ein wenig y o n d e r ScNidel- basis ab, so erscheint der la tera le Rand-des F6ramen jugulare. Wenn m a n Msdann den. Knochen ent lang dem Simms abmeiBelt , So bleibt schlieB- lich nur noc h der Spangenf6rmige, kn6cherne Rand des For. jugul. stehen, der mit vors icht igen Meil3elschl~gen ent fernt wird: Dami t i s t die Butbuswand freigelegt, u n d es kann das. ganze Venen- und Sinus- rohr i n seiner ganzen-Ausdehnung gespal ten werden.

Bei dem V o r g e h e n n a c h T a n d l er h a b e n Wir niemats n6t!g geh~bt, den P r o c e s s u s t r a n s v e r s u s a t l a n t i s zu resezieren; es ist R a u m genug

Zur Wahl d, Methode bei d. operat iven l~reilegung des ]3ulbus venae jugular is . 17 5

Abb. I. I. Phase der T a n d l e r s c h e n Operation.

Der ganze vordere Rand des Sternok|eidomastoideull l ist freigelegt und nach lfinten

und aul3en gezogen. Der sich dadurch anspannende Nervus accessorius, de r bier ventra l

zur Yena jugu~aris verl~uft, ist bis zum Verschwinden hinter der 7Vene frei pr~par ier t

und mit einem Faden lose angeschlungen, i3ber dell l~erv und die Gef~Be h inweg spann t

sich noeh der Musculus digastricus. S e i n e Zwischensehene verschwindet ill H6he des

Abgangs der Vena facialis in den Weichteilen. Inl oberen Tell der Wunde sieht m a n die

Antrotomieh6hle und den freigelegtell absteigenden Tell des Sinus rni t anschlieBender

IZleinhirndura.

A. in. ~ A n t r u m mastoideum. S. s. ~- Sinus sigmoideus. M. st. m. = Musculus

sternocleido mastoideus. _N. a. = Nervus accessor ius . V. j. i. = u jugula r i s interna.

A~ c, ~ Arteria carotis communis. V. 5. c. = Vena facialis communis. G I . p . ~ Glandula

parotis. M. biv. ~- Musculus biventer, h. G. = h i n t e r e Geh6rgangswand.

1 7 6 A. D E N X E R ;

A b b . 2. 2 P h a s e d e r T a n d l e r s c h e n O p e r a t i o n .

D u r c h F o r t n a h m e d e r V q a r z e n f o r t s a t z s p i t z e i s t d e r S t e r n o k l e i d o m a s t o i d e u s a b -

g e t r e n n t , d e r D i g a s t r i k u s i s t a u s d e r I n e i s u r a m a s t o i d e a g e l 6 s t u n d be i se i t e g e s c h l a g e n .

D e r S i n u s i s t b i s i i b e r d a s u n t e r e K n i e h i n a u s f r e i g e l e g t , t ier N e r v u s f a c i a l i s a n s e i n e r

A u s t r i t t s s t e l l e a u s d e m F o r a m e n s t y l o m a s t o i d e u m f re t p r ~ p a r i e r t . V e n a j u g u l a r i s o b e r h a l b

d e s A b g a n g s d e r V e n a f a c i a l i s u n t e r b n n d e n , d e s g l e i e h e n d o p p e l t d ie n a c h t i e f e r e m A b -

p r ~ i p a r i e r e n d e r W e i c h t e i l e d u r c h d a s O p e r a t i o n s i e l d l a u f e n d e A r t e r i a o e c i p i t a l i s . D e r

N e r v u s a c e e s s o r i u s ze ig t in d i e s e m B i l d d e n d o r s a l e n V e r l a u f z u r V e n e . P r o c e s s u s t r a n s -

v e r s u s des A t l a s s p r i n g t d e u t l i c h h e r v o r .

A . m . = A n t r u m m a s t o i d e u m , h. G . ~ h i n t e r e G e h 6 r g a n g s w a n d . 1W. f. - - N e r v u s

f ac ia l i s . S . s . ~ S i n u s s i g m o i d e u s . V. j. i ~ -Vena j u g u l a r i s i n t e r n a M. s r . - m . - - M u s c u l u s

s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s , V, f. c. = V e n a f a c i a l i s e o m m u n i s . N, a ~ N e r v u s accesso r ius~

A . c . - - A r t e r i a e a r o t i s e o m m u n i s . M. b iv . ~ M u s c u l u s b i v e n t e r . G1. p. - - G l a n d u l a

p a i o t i s . A . o. ~ A r t e r i a o c c i p i t a t i s . P r . t r . a . ~ P r o c e s s u s t r a n s v e r s u s a t l a n t i s . X~{. F SP,

W a r z e n i o r t s a t z s p i t z e .

Z u r W a h l d. M e t h o d e bei d. o p e r a t i v e n F r e i l e g u n g des 13u lbus v e n a e j u g u l a r i s . 1 7 7

A b b . 3. 3. P h a s e d e r T a n d l e r s c h e n O p e r a t i o n .

D u r c h w e i t e r e F o r t n a h m e des d e n S i n u s b i s z u m 13u lbus d e c k e n d e n I ~ n o c h e n s

u n d d e r z w i s c h e n d e m P r o c e s s u s t r a n s v e r s u s d e s A t l a s u n d d e r S c h / i d e l b a s i s s i ch a u s -

s p a n n e n d e n W e i c h t e i l e i s t d e r 13ulbus I r e i g e l e g t u n d d u r c h E x z i s i o n d e r I a t e r a l e n W a n d

d e r V e n a j u g u l a r i s , d e s 13u lbns u n d des S i n u s d a s IRohr i n e ine H a l b r i n n e v e r w a n d e l t

I n d e r T ie fe d e s 13u lbus e r k e n n t m a n d i e O f f n u n g e n des S i n u s p e t r o s u s i n f e r i o r u n d d e s

E m i s s a r i u m c o n d y l o i d e u m .

A. m. = A n t r u m m a s t o i d e u m . S . s . - - S i n u s s i g m o i d e u s . A o. - - A r t e r i a occ l -

p i t a l i s . N . a . = N e r v u s a c c e s s o r i u s . P r . t r . a . - - P r o c e s s u s t r a i i s v e r s u s a t l a n t i s . M. s t . - m

- - M u s c u l u s s t e r n o c l e i d o - m a s t o i d e u s . 'V. j. i. =- V e n a j u g u l a r i s i n t e r n a . M. b iv . ~ M u s -

Culus b i v e n t e r . A . c . = A r t e r i a c a r o t i s c o m m u n i s . G1. p. = G l a n d u l a p a r o t l s , t3. v. ].

] 3 u l b u s ve i i ae j u g u l a r i s m i t d e n 0 I f n u n g e n des E m i s s a r i u m c o n d y l o i d e u m ( h i n t e n ) u n d d e s

S i n u s p e t r o s u s i n f e r i o r ( vo rn ) . N . f . - - N e r v u s f ac i a l i s , h. G. - - h i n t e r e G e h 6 r g a n g s w a n d .

Archiv, f. Ohren-, Nasen- ~. Kehlkopfheilkunde. Bd. i i 4, 12

I 7 8 A. D E N K E R , Zur Wahl der Methode usw.

vorhanden, wenn man den Unterkielerstumpf nach vorn und den Quer- fortsatz des Atlas nach hinten driickt.

Die bessere 17bersicht!ichkeit des Operationsgebietes, die Sicherheit, den N. accessorius, der nach T a n d l e r in ~/a der F~ille ventralw~irts, in 1/3 der FSlle dorsalwSrts v o n d e r Vena jugularis verl~iuft, nicht zu

Abb, 4.

verletzen und auch die gr613ere Aussicht, eine Verletzung des N. facialis zu vermeiden, haben uns im Laufe tier Jahre immer hSufiger veranlaBt, die Modifikation der G r u n e r t s c h e n Operation nach T a n d l e r in den einschlSgigen F~illen zur Anwendung zu bringen.

Das k o s m e t i s c h e Resultat ist, wie Abb. 4 zeigt, auch in diesen Fiillen meist durchaus befriedigend.

Was das H e i l u n g s e r g e b n i s betrifft, so hatten wit unter 24 operierten F~llen 9 TodesfSlle, d. h. eine M o r t a l i t ~ t v o n 37,5%, ein Resultat, dab man bei Berficksichtig{mg der Schwere dieser Krankheits- f~ille gewiB als giinstig bezeichnen darf.

Documents

Zur Wahl der Methode bei der operativen Freilegung des Bulbus venae jugularis