Inkapsulirajuća peritoneumska skleroza (engl. EPS) kod bolesnika na

hroničnoj peritoneumskoj dijalizi

Zdenka Majster

V škola peritoneumske dijalize Udruženja nefrologa Srbije 16.-17.9.2011.

Uzroci EPS

Celicout et al. Dig Surg 1998; 15: 697-702

❏ Ukupno 32 slučaja EPS iz 18 hirurških centara u Francuskoj, period praćenja 16 godina

Etiologija EPS Procenat Idiopatski 15.6 Post-operativni 40.6 Beta blokeri 12.5 Ciroza sa ascitesom 12.5 Generalizovani peritonitis 9.4 Peritoneumska dijaliza 9.4

Celicout et al. Dig Surg 1998; 15: 697-702

❏ Ukupno 32 slučaja EPS iz 18 hirurških centara u Francuskoj, period praćenja 16 godina

Etiologija EPS Procenat Idiopatski 15.6 Post-operativni 40.6 Beta blokeri 12.5 Ciroza sa ascitesom 12.5 Generalizovani peritonitis 9.4 Peritoneumska dijaliza 9.4

EPS kod bolesnika na PD

❏ Prvi put opisan 1980.god. (Gandhi) ❏ Sinonimi: sklerozirajući peritonitis, kalcificirajući peritonitis, sklerozirajući inkapsulirajući peritonitis (SEP), abdominalni "cocooning"

❏ ISPD 2000.god. uvodi naziv inkapsulirajuća peritoneumska skleroza (EPS), jer je inflamatorna komponenta često otsutna u razvijenom sindromu

❏ Prvi put opisan 1980.god. (Gandhi) ❏ Sinonimi: sklerozirajući peritonitis, kalcificirajući peritonitis, sklerozirajući inkapsulirajući peritonitis (SEP), abdominalni "cocooning"

❏ ISPD 2000.god. uvodi naziv inkapsulirajuća peritoneumska skleroza (EPS), jer je inflamatorna komponenta često otsutna u razvijenom sindromu

Preporuke za kliničku praksu EPS: ❏ Japanese Society for Peritoneal Dialysis 2005.god.

❏ UK EPS Clinical Guidelines Group 2009.god.

Preporuke nisu jasno definisane jer:

� Nedostaju dijagostički kriterijumi kada su u pitanju rani stadijumi EPS � Nedostaju terapijski postupci koji postojano popravljaju ishod EPS � Činjenica da može da se javi i posle prekida PD zbog Tx ili transfera na HD (54-85%), čini teškim napraviti preporuke kada bolesnika prevesti na drugi vid lečenja

Preporuke za kliničku praksu EPS: ❏ Japanese Society for Peritoneal Dialysis 2005.god.

❏ UK EPS Clinical Guidelines Group 2009.god.

Preporuke nisu jasno definisane jer:

� Nedostaju dijagostički kriterijumi kada su u pitanju rani stadijumi EPS � Nedostaju terapijski postupci koji postojano popravljaju ishod EPS � Činjenica da može da se javi i posle prekida PD zbog Tx ili transfera na HD (54-85%), čini teškim napraviti preporuke kada bolesnika prevesti na drugi vid lečenja

Brown et al. PDI 2009; Vol. 29: 595-600

Učestalost EPS

Studija Period praćenja EPS PD bolesnici Učestalost (godine) (N) (N) (%)

Australija (1998) 16 54 7374 0,7 Kanada (2010) 34 21 2000 1,05 SAD (2011) 15 11 1000 1,1 Holandija (2011) 11 55 2022 2,7 Japan (2010) 14 106 3760 2,8 Škotska (2007) 7 46 1238 3,7

Učestalost EPS zavisno od dužine lečenja PD

0

1.9 20.7

6.4

8.1

10.8

8.8

2.7

19.4

55.9 5.8

17.2

02468

101214161820

Japan 0 0.7 2.7 5.9 5.8 17.2

Australija 1.9 6.4 10.8 19.4

Škotska 2 8.1 8.8 5

3 g. 5 g. 6 g. 8 g. 10 g. 15 g.preko 15 g.

%

Kawanishi et al. Am J Kidney Dis 2004; 44: 729-37Rigby et al. NDT 1998; 13: 154-9 Brown et al. Scottish Renal Registry 2007

Dijagnostički kriterijumi Za postavljenje dijagnoze EPS potrebno je

istovremeno prisustvo :

1. kliničkih znakova crevne opstrukcije/poremećaja GIT funkcije i 2. crevne inkapsulacije što se utvrdjuje radiološkim

pretragama. Nedostaje definicija ranog stadijuma bolesti! UK EPS Guidelines 2009

1. kliničkih znakova crevne opstrukcije/poremećaja GIT funkcije i2. crevne inkapsulacije,što se utvrdjuje radiološkim ispitivanjima.

Kliničke karakteristike EPS

❏ Subfebrilne temperature, anoreksija, gubitak u TT, mučnina, povraćanje, abdominalni bolovi

❏ Ovi simptomi su udruženi sa poremećenim (smanjenim/ pojačanim) ili otsutnim znacima crevne peristaltike ili palpabilnim abdominalnim masama

❏ Hemoperitoneum (neoangiogeneza ili formiranje adhezija), sterilni peritonitis koji ne reaguje na terapiju ili rekurentni peritonitis

❏ Markeri inflamacije: ↑CRP, anemija, hipoalbuminemija❏ Promene u transportnim karakteristikama peritoneumske

membrane, smanjenje i gubitak UF sposobnosti

❏ Subfebrilne temperature, anoreksija, gubitak u TT, mučnina, povraćanje, abdominalni bolovi

❏ Ovi simptomi su udruženi sa poremećenim (smanjenim/ pojačanim) ili otsutnim znacima crevne peristaltike ili palpabilnim abdominalnim masama

❏ Hemoperitoneum (neoangiogeneza ili formiranje adhezija), sterilni peritonitis koji ne reaguje na terapiju ili rekurentni peritonitis

❏ Markeri inflamacije: ↑CRP, anemija, hipoalbuminemija❏ Promene u transportnim karakteristikama peritoneumske

membrane, smanjenje i gubitak UF sposobnosti

Proposed Staging of Encapsulating Peritoneal Sclerosis Nomoto H. Perit Dial Int 2005; 25 (Suppl 4): S30-S38

Stage Clinical findings Therapeutic approach

Stage 1 (pre-EPS period) Loss of ultrafiltration capacity Peritoneal rest Development of a high transport state Peritoneal lavage Hypoproteinemia Glucocorticoids Bloody dialysate, ascites Calcification of peritoneum

Stage 2 (inflammation period) Increase in C-reactive protein Glucocorticoids Increase in white blood cells Fever Bloody dialysate Ascites Weight loss Appetite loss Diarrhea

Stage 3 (encapsulating or progressive period) Disappearance of the signs of inflammation Glucocorticoids

Appearance of symptoms/signs of ileus Total parenteral (nausea, vomiting, abdominal pain, nutrition constipation, abdominal mass, ascites)

Stage 4 (ileus or complete period) Anorexia Surgical intervention

Complete ileus Abdominal mass

Proposed Staging of Encapsulating Peritoneal Sclerosis Nomoto H. Perit Dial Int 2005; 25 (Suppl 4): S30-S38

Stage Clinical findings Therapeutic approach

Stage 1 (pre-EPS period) Loss of ultrafiltration capacity Peritoneal rest Development of a high transport state Peritoneal lavage Hypoproteinemia Glucocorticoids Bloody dialysate, ascites Calcification of peritoneum

Stage 2 (inflammation period) Increase in C-reactive protein Glucocorticoids Increase in white blood cells Fever Bloody dialysate Ascites Weight loss Appetite loss Diarrhea

Stage 3 (encapsulating or progressive period) Disappearance of the signs of inflammation Glucocorticoids

Appearance of symptoms/signs of ileus Total parenteral (nausea, vomiting, abdominal pain, nutrition constipation, abdominal mass, ascites)

Stage 4 (ileus or complete period) Anorexia Surgical intervention

Complete ileus Abdominal mass

Radiološka dijagnoza EPS

❏ CT: zadebljanje i kalcifikacije peritoneumske membrane, zadebljanje crevnog zida, strikture i dilatacije creva,

kolekcije tečnosti

❏ Nativan rtg snimak abdomena: kalcifikacije peritoneuma i crevnog zida i znaci dilatacije creva sa vazduh/tečnost nivoima

❏ Ultrazvučni pregled (obavezno u prisustvu dijaliznog rastvora): zadebljan crevni zid trilaminarnog izgleda, intraperitoneumske ehogene trake,dilatirane crevne vijuge

❏ MR: crevna peristaltika ometa vizualizaciju i slabija je u detekciji peritoneumskih kalcifikacija

❏ CT: zadebljanje i kalcifikacije peritoneumske membrane, zadebljanje crevnog zida, strikture i dilatacije creva,

kolekcije tečnosti

❏ Nativan rtg snimak abdomena: kalcifikacije peritoneuma i crevnog zida i znaci dilatacije creva sa vazduh/tečnost nivoima

❏ Ultrazvučni pregled (obavezno u prisustvu dijaliznog rastvora): zadebljan crevni zid trilaminarnog izgleda, intraperitoneumske ehogene trake,dilatirane crevne vijuge

❏ MR: crevna peristaltika ometa vizualizaciju i slabija je u detekciji peritoneumskih kalcifikacija

E.Brown PDI 2009, Vol. 29, No. 5: 502-504

Izražene kalcifikacije parijetalnog (A) i visceralnog (B) peritoneuma sa zatvaranjem tankog creva od strane kalcifikovanog peritoneuma, dilatirane crevne vijuge sa zadebljalim zidom (C) i pojačan denzitet mezenterične masti.

Hsu et al. Am J Kidney Dis 2010,Vol 55, No 1: 198-202

Hsu et al. Am J Kidney Dis 2010,Vol 55, No 1: 198-202

Difuzne linearne (A) i konglomeratne (B) peritoneumske kalcifikacije, u levom gornjem kvadrantu (C) razdvojene i dilatirane crevne vijuge.

Tipičan makroskopski izgled EPS: kompletna creva su obuhvaćena debelom fibroznom membranom Mohamed et al. Int J Surg 2009, Vol 21, N 2

Histološke karakteristike EPS

❏ Gubitak mezotelijuma❏ Intersticijumska fibroza❏ Vaskularna skleroza i kapilarna

angiogeneza ❏ Deponovanje fibrina,pre svega duž

visceralnog peritoneuma ❏ Mononuklearna infiltracija ❏ Proliferacija fibroblasta

❏ Gubitak mezotelijuma❏ Intersticijumska fibroza❏ Vaskularna skleroza i kapilarna

angiogeneza ❏ Deponovanje fibrina,pre svega duž

visceralnog peritoneuma ❏ Mononuklearna infiltracija ❏ Proliferacija fibroblasta

Honda and Oda PDI 2005, Vol. 25, Suppl. 4: S19-S23Bargmann J. European Nephrology 2010;4(1):76-80

Učestalost histoloških promena kod različitih kliničkih grupa Honda and Oda PDI 2005, Vol. 25, Suppl. 4: S19-S23

Učestalost svih histoloških parametara je bila veća kod EPS nego kod non EPS grupa, posebno deponovanje fibrina, oticanje fibroblasta, kapilarna angiogeneza i mononuklearna infiltracija.

"Two-hit" teorija

Neophodna su 2 faktora za nastanak EPS:

Honda and Oda PDI 2005, Vol. 25, Suppl. 4: S19-S23 Cornelis and Oreopulos Int Urol Nephrol 2010

1. Predisponirajući faktor: oštećenje peritoneuma indukovano PD (bioinkompatibilni dijalizni rastvori, plastisizeri, rekurentni peritonitisi, uremija) i

2. Pokretački faktor ("trigger"): epizoda teškog peritonitisa, inflamacija, prekidanje PD ili bilo kakva druga trauma peritoneuma, kao abdominalna hirurška intervencija. Što je duže vreme provedeno na PD dovoljan je manji intenzitet pokretačkog faktora za nastanak EPS, a takodje i u slučaju genetske predispozicije.

1. Predisponirajući faktor: oštećenje peritoneuma indukovano PD (bioinkompatibilni dijalizni rastvori, plastisizeri, rekurentni peritonitisi, uremija) i

2. Pokretački faktor ("trigger"): epizoda teškog peritonitisa, inflamacija, prekidanje PD ili bilo kakva druga trauma peritoneuma, kao abdominalna hirurška intervencija. Što je duže vreme provedeno na PD dovoljan je manji intenzitet pokretačkog faktora za nastanak EPS, a takodje i u slučaju genetske predispozicije.

"Two-hit" teorija Honda and Oda

PDI 2005, Vol. 25, Suppl. 4: S19-S23

First hit

Second hit

Peritonealdeterioration

Inflammatory stimuli(infection etc.)

Vasculopathy

AngiogenesisHyperpermeability

Mesothelial denudation

Plasma exudation(fibrin, coagulation

factors)

Cytokines

AdhesionFibrin capsule

Fibrosis

Fibroblastactivation/

proliferation

Interstitialfibrosis

Lokalni biomarkeri EPS

❏ CA 125, marker mezotelne ćelijske mase❏ Citokini: IL-1, IL-6, IL-8, markeri lokalne inflamacije❏ Faktori rasta: -TGF-β, mezotelne ćelije fibroblasti

pojačano lučenje TGF-β koji stimuliše produkciju kolagena i drugih komponenti ekstracelularnog matriksa

-VEGF, uključen u proces neoangiogeneze

d. rastvor

Biomarkeri su uključeni u proces peritoneumske skleroze,ali nema testova sa dovoljno senzitivnosti i specifičnosti

za utvrdjivanje bolesnika sa visokim rizikom za razvoj EPSili za postavljanje dijagnoze EPS.

Biomarkeri su uključeni u proces peritoneumske skleroze,ali nema testova sa dovoljno senzitivnosti i specifičnosti

za utvrdjivanje bolesnika sa visokim rizikom za razvoj EPSili za postavljanje dijagnoze EPS.

Summers et al. PDI 2011 Vol.31, No 3: 245-248

Sampimon et al. PDI 2010, Vol.30:163-169

Rani dijagnostički markeri EPS?

❏ AR*- CA 125 je niža tri godine pre razvoja EPS ❏ AR-IL-6 se povećava dve godine pre razvoja EPS

❏ Istovremeni nalaz AR-CA 125< 33 U/min senzitivnost od 70% i AR-IL-6 > 350 pg/min specifičnost od 89%

❏ AR*- CA 125 je niža tri godine pre razvoja EPS ❏ AR-IL-6 se povećava dve godine pre razvoja EPS

❏ Istovremeni nalaz AR-CA 125< 33 U/min senzitivnost od 70% i AR-IL-6 > 350 pg/min specifičnost od 89%

* AR=Appearance rate= CA 125 U/ml x drenirani V u ml vreme trajanja izmene u min

Terapija

❏ Najveće ograničenje uspešnoj terapiji je kasna

dijagnoza ❏ Ne postoji standardni protokol lečenja, ali se najčešće preporučuje prestanak PD, upotreba antifibrotika i imunosupresiva uz nutricionu potporu. Hirurško lečenje, dekortikacija i enteroliza, su uobičajena praksa u Japanu, a znatno redje u drugim delovima sveta.

❏ Najveće ograničenje uspešnoj terapiji je kasna

dijagnoza ❏ Ne postoji standardni protokol lečenja, ali se najčešće preporučuje prestanak PD, upotreba antifibrotika i imunosupresiva uz nutricionu potporu. Hirurško lečenje, dekortikacija i enteroliza, su uobičajena praksa u Japanu, a znatno redje u drugim delovima sveta.

Tamoxifen

❏ Selektivni modulator estrogenskih receptora koji inhibira produkciju TGF-ß od strane fibroblasta

❏ Od 1992. do 2007. 14 autora je prikazalo svoje iskustvo sa 60 bolesnika koji su dobijali 10 do 40mg Tamoxifen-a, 2 su se

potpuno oporavila, 20 se poboljšalo, 33 je ostalo stabilno, 4 je umrlo i

za 1 nema izveštaja o ishodu (Guest S PDI 2009 Vol.29 No.3:252-255)

❏ Del Peso et al. (Adv Perit Dial 2003 19:32-35), 23 bolesnika sa pre-EPS promenama (peritoneumska skleroza, gubitak UF, brzi transporteri, bez tipičnih CT znakova za EPS), 9 dobijalo Tamoxifen 2x20mg dnevno 6 do 30 meseci, a 14 ne, period praćenja 30 vs. 47 meseci, 4 bolesnika iz kontrolne grupe razvilo EPS i umrlo, nijedan iz Tamoxifen grupe

❏ Dobro se podnosi, potencijalna nuspojava duboka venska tromboza

❏ Selektivni modulator estrogenskih receptora koji inhibira produkciju TGF-ß od strane fibroblasta

❏ Od 1992. do 2007. 14 autora je prikazalo svoje iskustvo sa 60 bolesnika koji su dobijali 10 do 40mg Tamoxifen-a, 2 su se

potpuno oporavila, 20 se poboljšalo, 33 je ostalo stabilno, 4 je umrlo i

za 1 nema izveštaja o ishodu (Guest S PDI 2009 Vol.29 No.3:252-255)

❏ Del Peso et al. (Adv Perit Dial 2003 19:32-35), 23 bolesnika sa pre-EPS promenama (peritoneumska skleroza, gubitak UF, brzi transporteri, bez tipičnih CT znakova za EPS), 9 dobijalo Tamoxifen 2x20mg dnevno 6 do 30 meseci, a 14 ne, period praćenja 30 vs. 47 meseci, 4 bolesnika iz kontrolne grupe razvilo EPS i umrlo, nijedan iz Tamoxifen grupe

❏ Dobro se podnosi, potencijalna nuspojava duboka venska tromboza

Imunosupresivi

❏ Kortikosteroidi: prednisone 0,5-1mg/kg 2-4 nedelje uz postepeno smanjivanje do doze održavanja 5-10mg dnevno, evtl. započeti lečenje methylprednisolone bolusima 500-1000mg dnevno 2-3 dana. Povoljan odgovor kod 38-100% slučajeva, većina respondera bila kraće na PD → značaj ranog uključivanja terapije!

❏ Azathioprine: 50-125mg

❏ MMF: 2x500mg dnevno do 6 meseci

❏ Kortikosteroidi: prednisone 0,5-1mg/kg 2-4 nedelje uz postepeno smanjivanje do doze održavanja 5-10mg dnevno, evtl. započeti lečenje methylprednisolone bolusima 500-1000mg dnevno 2-3 dana. Povoljan odgovor kod 38-100% slučajeva, većina respondera bila kraće na PD → značaj ranog uključivanja terapije!

❏ Azathioprine: 50-125mg

❏ MMF: 2x500mg dnevno do 6 meseci

Kawaguchi et al. PDI 2000; 20 (4): S43-S48 Uriyama NDT 2001; 16 (6): 1304-05 Wong et al. PDI 2006; 26: 183-4

Cornelis and Oreopulos Int Urol Nephrol 2010

Eksperimentalni lekovi u lečenju EPS

• Rosiglitazone• N-acetylcysteine• Colchicine• Inhibicija RAS• Thalidomide• Everolimus• Pirfenidone• Anti-VEGF neutrališuća

Ab

• Rosiglitazone• N-acetylcysteine• Colchicine• Inhibicija RAS• Thalidomide• Everolimus• Pirfenidone• Anti-VEGF neutrališuća

Ab

Hirurško lečenje EPS ❏ U Evropi visok postoperativni mortalitet, skorije

odredjeni referentni centri za hirurško tretiranje (Mančester i Kembridž u V.Britaniji, Štutgart u Nemačkoj).

❏ Indikacije: ①ne dogovara na medikamentoznu terapiju,

②opstrukcija creva, akutna i rekurentna subakutna,

③IP krvarenja i ④peritonitis. ❏ Idealno da se intervencija planira, bolesnik

hospitalizuje 2 nedelje pre operacije radi pripreme. Pažljiva ekscizija fibrozne membrane sa lizom adhezija izmedju crevnih vijuga (enteroliza). Opasnost od nastanka perforacije creva, u tom slučaju ne raditi anastomozu već proksimalnu stomu.

❏ U Evropi visok postoperativni mortalitet, skorije odredjeni

referentni centri za hirurško tretiranje (Mančester i Kembridž u V.Britaniji, Štutgart u Nemačkoj).

❏ Indikacije: ①ne dogovara na medikamentoznu terapiju,

②opstrukcija creva, akutna i rekurentna subakutna,

③IP krvarenja i ④peritonitis. ❏ Idealno da se intervencija planira, bolesnik

hospitalizuje 2 nedelje pre operacije radi pripreme. Pažljiva ekscizija fibrozne membrane sa lizom adhezija izmedju crevnih vijuga (enteroliza). Opasnost od nastanka perforacije creva, u tom slučaju ne raditi anastomozu već proksimalnu stomu.

Kawaguchi et al. PDI 2005 Vol.25, Suppl 4:S83-S95Summers et al. PDI 2011 Vol.31, No 3: 245-248

Braun et al. EPS Registry 2009

A B

A: Creva su potpuno obuhvaćena debelom peritoneumskom membranom. Strelica ukazuje na deo visceralnog peritoneuma. B: Posle 10 sati peritoneoktomije tanko crevo je oslobodjeno i uspostavljena je pasaža.

Prevencija (strelice 1, 2 i 3) i lečenje (strelica 4) EPS

Cornelis and Oreopulos, Int Urol Nephrol, Update 2010

Promena modaliteta lečenja kod dugotrajne PD?

❏ Rutinsko pre-emptivno prevodjenje na HD posle odredjenog vremena provedenog na PD se ne preporučuje.

❏ Rutinski klinički, biohemijski ili radiološki screening ne može da ukaže na rani ili pre-simptomatski EPS.

UK EPS Guidelines 2009

❏ Rutinsko pre-emptivno prevodjenje na HD posle odredjenog vremena provedenog na PD se ne preporučuje.

❏ Rutinski klinički, biohemijski ili radiološki screening ne može da ukaže na rani ili pre-simptomatski EPS.

UK EPS Guidelines 2009

Japanese Guidelines 2005 Algoritam za nastavak/prekidanje PD sa stanovišta rizika

za razvoj EPS

Mortalitet ❏ EPS bolesnici umiru zbog malnutricije, perforacije creva i sepse

❏ Prema novijim studijama mortalitet je 30-50%, većina umire do godinu dana po postavljanju dijagnoze. Polovina živi dovoljno dugo da umire iz drugih razloga (Brown et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: 1222-9, Johnson et al. Kidney Int 2010; 77: 904-12).

❏ Smrtnost kao posledica hirurške intervencije je 40 do 80% ukoliko se radi resekcija creva sa anastomozom (Lee et al. Nephrology (Carlton) 2003; 8 (Suppl 2): S33-9, Kawanishi et al. Jin To Toseki

2000; 49 (Suppl): 252-8). Kawanishi 2005.god. objavljuje da je primenom ablacije kapsule i enterolize imao mortalitet od svega 4% (2/50) (PDI 2005; 25: S39-S47). Rekurencija je bila 25% tokom 12 do 24 meseca. Razvijaju se nove hirurške tehnike (Noble plication) koje sprečavaju postoperativno formiranje adhezija (Kawanishi et al. Adv Perit Dial 2008; 24: 51-55).

❏ EPS bolesnici umiru zbog malnutricije, perforacije creva i sepse

❏ Prema novijim studijama mortalitet je 30-50%, većina umire do godinu dana po postavljanju dijagnoze. Polovina živi dovoljno dugo da umire iz drugih razloga (Brown et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: 1222-9, Johnson et al. Kidney Int 2010; 77: 904-12).

❏ Smrtnost kao posledica hirurške intervencije je 40 do 80% ukoliko se radi resekcija creva sa anastomozom (Lee et al. Nephrology (Carlton) 2003; 8 (Suppl 2): S33-9, Kawanishi et al. Jin To Toseki

2000; 49 (Suppl): 252-8). Kawanishi 2005.god. objavljuje da je primenom ablacije kapsule i enterolize imao mortalitet od svega 4% (2/50) (PDI 2005; 25: S39-S47). Rekurencija je bila 25% tokom 12 do 24 meseca. Razvijaju se nove hirurške tehnike (Noble plication) koje sprečavaju postoperativno formiranje adhezija (Kawanishi et al. Adv Perit Dial 2008; 24: 51-55).

Kawaguchi et al. PDI 2005 Vol.25, Suppl 4:S83-S95

Kompleksnost i ograničenost savremenog shvatanja EPS

Zaključak ❏ Važan cilj ostaje rana dijagnoza EPS ❏ Potreba za velikim prospektivnim

multinacinalnim studijama

❏ 2010.god. je formirana European EPS Working Group, sa ciljem uspostavljanja saradnje u sakupljanju podataka i formiranja banke uzoraka peritoneumskog efluenta, krvi i tkiva

❏ Važan cilj ostaje rana dijagnoza EPS ❏ Potreba za velikim prospektivnim

multinacinalnim studijama

❏ 2010.god. je formirana European EPS Working Group, sa ciljem uspostavljanja saradnje u sakupljanju podataka i formiranja banke uzoraka peritoneumskog efluenta, krvi i tkiva

Summers et al. PDI 2011, Vol. 31, No 3: 245-248