Wilson -kór - gyermekklinika.semmelweis.hu · Gyermekgasztroenterol ógiai tov ábbk épz és 2009 2 ... akut hepatitis (25%) fulmin áns hepatitis ... kel átk épz ık d-penicillamin

GyermekgasztroenterolGyermekgasztroenterolóógiai tovgiai továábbkbbkéépzpzéés 2009s 2009 11

WilsonWilson--kkóórr

SzSzıınyinyi LLáászlszlóó

20020099

GyermekgasztroenterolGyermekgasztroenterolóógia gia aktuaktuáálisliskkéérdrdééseisei


RRéézz anyagcsereanyagcsere

�� áátlagostlagos rréézz fogyasztfogyasztáás:1 s:1 -- 5 mg/nap 5 mg/nap

�� 50% 50% nemnem szszíívvóódikdik felfel ééss a a szszééklettelklettel üürrüüll

�� 30% b30% bıırröönn áátt ttáávozikvozik

�� vesveséénn jelentjelentééktelenktelen mennyismennyiséégg üürrüüll

�� 20% 20% rréésztszt veszvesz azaz anyagcseranyagcseréébenben ééss azaz epepéévelvela a szszééklettelklettel üürrüüll


WilsonWilson--kkóórr�� Wilson 1912Wilson 1912--ben ben íírtarta lele

�� rréézkivzkiváálasztlasztááss zavarazavara

�� gyakorisgyakorisáágaga 1:30.000 1:30.000 ééss 100.000 100.000 éélveszlveszüületletéésresre

�� azaz elselsıı klinikaiklinikai ttüüneteknetek megjelenmegjelenéésese 5 5 éévesves korkoralattalatt ééss 40 40 éévesves korkor felettfelett ritkasritkasáágg

�� kezelkezelééss nnéélklküüll halhalááloslos

�� a a diagndiagnóóziszis nehnehéézz


A WilsonA Wilson--kkóór r pathogenezisepathogenezise�� 1313--as as kromoszkromoszóómmáánn van a van a ggéénn

�� P P tipustipusúú ATP ATP ffüüggggıı rrééztranszportertztranszportert kkóódoldol

�� 200 200 mutmutáácicióótt íírtakrtak lele

�� MagyarorszMagyarorszáágongon 6060--70%70%--ban a ban a His1069Gln His1069Gln mutmutáácicióó fordulfordul elelıı

�� legtlegtööbbbb betegbeteg compound compound heterozygotaheterozygota


A Wilson A Wilson betegsbetegséégg ststáádiumaidiumai I.I.

�� I. I. ststáádiumdium

�� ttüünetmentesnetmentes

�� II. II. ststáádiumdium

�� FHF, FHF, haemolysishaemolysis

�� III. III. ststáádiumdium

�� ttüünetmentesnetmentes, ,

�� cirrhosis, cirrhosis, idegrendszeriidegrendszeri ttüüneteknetekkialakulkialakuláásasa

�� KayserKayser--Fleischer Fleischer gygy.,.,

�� rréézz felhalmozfelhalmozóóddááss a a hepatocytahepatocyta cytosoljcytosoljáábanban

�� mmáájbanjban rréézzredisztribredisztribúúcicióó, , cytosolbcytosolbóóll lysosomlysosomáábaba, , rréézz felszabadulfelszabadulááss

�� rréézz lasslassúú akkumulakkumuláácicióójajaegyegyéébb szervekbenszervekben ((agyagy, , szemszem,.) ,.) mmáájbanjban fibrosis, fibrosis, cirrhosis cirrhosis


A Wilson A Wilson betegsbetegséégg ststáádiumaidiumai II.II.

�� IIV. V. ststáádiumdium

�� ssúúlyoslyos mmáájj ééssidegbetegsidegbetegséégg

�� V. V. ststáádiumdium

�� javuljavulááss

�� gyorsgyors akkumulakkumuláácicióó

�� kezelkezelééss megkezdmegkezdéésese


•AR öröklıdés•a gén a 13. kromoszóma hosszú karján lokalizálódik

•leggyakoribb mutáció: His1069Gln

A WilsonA Wilson--kkóór a rr a rééz anyagcsere ritka, z anyagcsere ritka, öörrööklklııddıı, , kezelhetkezelhetıı rendellenessrendellenesséégege

•hibás mőködéső P-típusú ATP-áz fehérje

•kóros réz anyagcsere


WilsonWilson--kkóór r klinikaiklinikai formformááii�� ttüünetmentesnetmentes

�� mmáájbetegsjbetegséégg 42%42%

�� idegrendszeriidegrendszeri betegsbetegséégg 34%34%

�� pszihipszihiáátriaitriai betegsbetegséégg 10%10%

�� kevertkevert formaforma

�� egyegyéébb szerveketszerveket éérintrintıı

�� hematolhematolóógiagia ééss endokrinolendokrinolóógiagia 12%12%

�� vesevese 1%1%


MMáájbetegsjbetegséégg�� gyermekkorragyermekkorra jellemzjellemzıı

�� a a mmáájj mindmindíígg éérriintettntett

�� 8 8 -- 18 18 éévesves korkor kköözzöötttt

�� akutakut hepatitis hepatitis (25%)(25%)

�� fulminfulmináánsns hepatitishepatitis ((ritkaritka, n, nııi i dominanciadominancia))

�� krkróónikusnikus hepatitishepatitis ((nincsnincs specifikusspecifikus jeljel))

�� cirrhosiscirrhosis ((szszöövvııdmdméényeknyek azaz elselsıı jeljel))


IdegrendszeriIdegrendszeri formaforma�� ááltalltaláábanban serdserdüüllııkorbankorban, , legkorlegkoráábbanbban 6 6

éévesves korbankorban íírtrtáákk le,le,

�� beszbeszéédd--, , mozgmozgáászavarszavar, tremor, , tremor, athetoidathetoidmozgmozgááss,,

�� pszichpszichééss ttüüneteknetek,,

�� alvalváászavarszavar,,

�� hypersomniahypersomnia


KevertKevert formaforma

�� degeneratiodegeneratio hepatohepato--lenticularislenticularis

�� 20 20 ééss 40 40 éévveses korkor kköözzöötttt

�� gyermekkorbangyermekkorban ritkaritka


EgyEgyéébb szerviszervi manifesztmanifesztáácicióókk�� szemszeméészetiszeti elteltéérrééss

�� veseeltveseeltéérrééss

�� csontrendszericsontrendszeri elteltéérrééss

�� kardiolkardiolóógiaigiai elteltéérrééss

�� bõrbõr elteltéérrééss

�� endokrinolendokrinolóógiaigiai elteltéérrééss


A WilsonA Wilson--kkóór r diagndiagnóózisazisa

�� szszéérumrum coeruloplazmincoeruloplazmin szintszint alacsonyalacsony

�� 24 24 óórrááss rréézz üürrííttééss

�� 100 microg/24 100 microg/24 óórara felettfelett

�� dd--penicillaminpenicillamin prpróóbaba

�� terhelterheléésresre 1010--szerszeréére nre nıı

�� 1600 microg/24 1600 microg/24 óórara felettfelett

�� mmáájbiopsiajbiopsia200 200 microg/gmicrog/g felettfelett

�� genetikaigenetikai vizsgvizsgáálatlat

�� csalcsaláádszdszőőrrééss kkööteleztelezıı


MegvMegvááltozottltozott coeruloplasmincoeruloplasmin szinttelszintteljjáárróó áállapotokllapotok

�� CsCsöökkentkkent�� malnutricimalnutricióó

�� fehfehéérjevesztõrjevesztõ ententeeropathropath..

�� nephrosisnephrosis

�� mmáájeljeléégtelensgtelenséégg

�� herediterherediter hypocoerhypocoeruulopllopl..

�� úújszjszüüllöötttt

�� MenkesMenkes--szindrszindróómama

�� WilsonWilson--kkóórr

�� HeterozygotaHeterozygota WilsonWilson--k.k.

�� FokozottFokozott�� öösztrogensztrogen kezelkezelééss

�� gyulladgyulladááss

�� terhessterhesséégg


A A mmáájbanjban emelkedettemelkedett rréézzkoncentrkoncentráácicióóvalval jjáárróó áállapotokllapotok

�� 6 6 hhóónaposnapos korkor alattialatti ééletkorletkor

�� cholestasischolestasis szindrszindróómmáákk

�� biliarisbiliaris atresiaatresia

�� intrahepaticusintrahepaticus epeepeúútt hypoplasiahypoplasia

�� cholangitischolangitis sclerotisanssclerotisans

�� PBCPBC

�� indiindiáánn cirrhosiscirrhosis

�� primer primer mmáájtumorjtumor



FokozottFokozott rréézzüürrííttéésselssel jjáárróó betegsbetegséégekgek


�� PBCPBC

�� krkróónikusnikus aktivaktiv hepatitishepatitis

�� fulminfulmináánsns mmáájeljeléégtelensgtelenséégg

�� cholestasischolestasis szindrszindróómmáákk

�� biliarisbiliaris atresiaatresia

�� intrahepaticusintrahepaticus epeepeúútt hypoplasiahypoplasia

�� cholangitischolangitis sclerotisanssclerotisans


EredmEredméények 1.a: A vizsgnyek 1.a: A vizsgáált betegek lt betegek elselsıı ttüünetnetszerinti megoszlszerinti megoszláása sa

A 17 beteg A 17 beteg 4 csoportba oszthat4 csoportba oszthatóó az iniciaz iniciáális tlis tüünetek alapjnetek alapjáán:n:

1. 1. ttüünetmentes netmentes transzamintranszamináázz emelkedemelkedééss 7 beteg;7 beteg; 10,3 10,3 éév;v; 6 fi6 fiúú, , 1 le1 leáány ny

2. 2. hepatolhepatolóógiai tgiai tüüneteknetek 4 beteg;4 beteg; 12 12 éév;v; 3 fi3 fiúú, , 1 le1 leáány ny

1 esetben: 1 esetben: cirrhosiscirrhosis mmáájtranszplantjtranszplantáácicióó3 esetben: kr3 esetben: króónikus hepatitis nikus hepatitis

3. 3. mozgmozgáásszervi tsszervi tüüneteknetek 4 beteg;4 beteg; 12,9 12,9 éév;v; 2 fi2 fiúú, , 2 le2 leáány ny

csuklcsuklóó--, k, köönynyöökk--, t, téérdizrdizüületre lokalizletre lokalizáállóóddóó ffáájdalom jdalom egy regy réészszéének hnek hááttertteréében a mben a máájjéérintettsrintettséég g áállll

4. 4. ttööbb szervi bb szervi éérintettsrintettséég tg tüüneteinetei 2 beteg;2 beteg; 12,5 12,5 éév;v; 1 fi1 fiúú, , 1 le1 leáány ny

a ma máájjéérintettsrintettsééghez tghez táársulrsulóó neurolneurolóógiai, giai,

haematholhaematholóógiaigiai, , nephrolnephrolóógiaigiai ttüüneteknetek


EredmEredméények 1.b: A vizsgnyek 1.b: A vizsgáált betegek lt betegek elselsıı ttüünetnetszerinti megoszlszerinti megoszláásasa

hepatológiai

tünetek 4 beteg

tünetmentes transzamináz

emelkedés

7 beteg

több szerv i

érintettség tünetei 2 beteg

mozgásszerv i tünetek 4 beteg


EredmEredméények 2.: A vizsgnyek 2.: A vizsgáált betegek lt betegek hepatolhepatolóógiaigiaiéés neurols neurolóógiai tgiai tüüneteinek megoszlneteinek megoszláásasa

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

<10 év >10 év

életkor (év)

bete

gek

hepatológiai tünetek

neurológiai tünetek


WilsonWilson--kkóórr kezelkezeléésese

�� a a szervezetszervezet rrééztartalmztartalmáánaknak cscsöökkentkkentéésese�� kezdkezdıı kezelkezelééss

�� kelkeláátktkéépzpzııkk

�� a a felszfelszíívvóóddóó rréézz mennyismennyisééggééneknekcscsöökkentkkentéésese�� fenntartfenntartóó kezelkezelééss

�� zinkzink


WilsonWilson--kkóórr kezelkezeléésese�� (a W(a WKK kezelkezelééss nnéélklküüll halhalááloslos betegsbetegséégg))

�� ((dimerkaptopropanoldimerkaptopropanol))

�� kelkeláátktkéépzpzııkk

�� dd--penicillaminpenicillamin

�� trientinetrientine

�� rréézz szegszegéényny didiéétata

�� ammammóóniumnium tetrahydromolybdattetrahydromolybdat

�� zinkzink

�� mmáájjááttüültetltetééss


DimercaptopropanolDimercaptopropanol

�� 1950, 1950, elselsıı hathatáákonykony szerszer

�� stabilabbanstabilabban kkööttııdikdik a a mméérgezrgezıı nehnehéézfzféémekhezmekhez, , mint a mint a szervezetszervezet proteinjeiproteinjei

�� BALBAL

�� higanyhigany, , bizmutbizmut, , aranyarany, , krkróómm, , rréézz

�� i.mi.m. . adhatadhatóó

�� ttöörtrtéénetineti jelentjelentıısséégg


DD--penicillaminpenicillamin I.I.

�� 1963, FDA 1963, FDA elfogadtaelfogadta, mint a W, mint a WKK hathatéékonykonykezelkezeléésséétt

�� kkéénn tartalmtartalmúú aminosavaminosav

�� a penicillin a penicillin egyikegyik metabolitjametabolitja

�� ééhgyomorrahgyomorra javasoltjavasolt bevennibevenni

�� hathatáássáárara jelentjelentıısensen megnmegnıı a a vizeletvizelet rréézz üürrííttéésese


DD--penicillaminpenicillamin II.II.

�� penicillin penicillin allergiallergiáábanban nemnem adhatadhatóó

�� hetekhetek alattalatt jelentjelentııs s javuljavulááss

�� neurolneurolóógiaigiai ttüüneteknetek kezdetbenkezdetben romolhatnakromolhatnak

�� felszabadulfelszabadulóó rréézz miattmiatt

�� idegrendszeriidegrendszeri ttüüneteknetek esetesetéénn nemnem ezez azaz elselsıı vváálasztandlasztandóószerszer

�� cirrhosis cirrhosis javulhatjavulhat


DD--penicillaminpenicillamin mellmelléékhatkhatáásaisai

�� a a betegekbetegek 20%20%--ban ban jelentkezikjelentkezik

�� lláázz, , kikiüüttééss, , lymphadenopathialymphadenopathia

�� granulocytopeniagranulocytopenia, , thrombopeniathrombopenia

�� nephrotoxicitasnephrotoxicitas

�� dermatopathiadermatopathia

�� a a gygyóógyszergyszer elhagyelhagyáásasa ututáánn ttööbbbb halhaláálesetetlesetetfigyeltekfigyeltek meg meg


TrientinTrientin kezelkezelééss

�� 1969 1969 óótata hasznhasznáálatoslatos

�� kevesebbkevesebb mellmelléékhatkhatááss

�� terhessterhesséégg alattalatt is is adhatadhatóó

�� éétkeztkezééss elõttelõtt egyegy vagyvagy éétkeztkezééss ututáánn kkééttóórráávalval javasoltjavasolt adniadni


RRéézz szegszegéényny didiéétata

�� csokolcsokolááddéé, , didióó, , gombagomba, , kakakakaóó

�� mmáájj, , kagylkagylóókk, , rráákokkok

�� brokkolibrokkoli


Zink I.Zink I.

�� rréézz felszfelszíívvóóddááss antagonistaantagonista

�� 1946 1946 patkpatkáányny, 1954 , 1954 juhjuh kiskiséérletrlet

�� a a rréézz a a vvéékonybkonybééll proximalisproximalis rréészszéénn szszíívvóódikdik felfel

�� a a rréézz metallothioneinhezmetallothioneinhez kkööttııdikdik, , nemnem szszíívvóódikdikfelfel ééss üürrüüll a a szszééklettelklettel

�� zinkzink fokozzafokozza a a metallothioneinmetallothionein szintszintéézisziséétt


Zink II.Zink II.

�� 19611961--ben ben íírtrtáákk le elle elııszszöörr WWKK--bbaann

�� kezdkezdıı szernekszernek nemnem jjóó ((metallotioneinmetallotionein szintszintééziszisfokozfokozóóddáássááhozhoz 11--2 2 hhéétt szszüükskséégesges))

�� fenntartfenntartóó kezelkezeléésneksnek javasoltjavasolt

�� hosszhosszúúttáávvúú ((mellmelléék)hatk)hatááss nemnem ismertismert

�� a a vizeletvizelet rréézzüürrííttééss a a kezelkezelééss alattalatt alacsonyalacsony leszlesz


Ammonia Ammonia tetrathiomolybdattetrathiomolybdat

�� komplexetkomplexet kkéépezpez azaz elfogyasztottelfogyasztott rréézzelzzel

�� komplexetkomplexet kkéépezpez a a rréézzelzzel ééss albuminnalalbuminnal, , meggmeggáátolvatolva ezzelezzel a a rréézz sejtbesejtbe jutjutáássáátt

�� igigééretesretes szerszer


MMáájjááttüültetltetééss indikindikáácicióójaja

�� fulminfulmináánsns mmáájeljeléégtelensgtelenséégg

�� decompenzdecompenzááltlt cirrhosiscirrhosis

�� a a mmáájbetegsjbetegséégg progressziprogresszióójaja kezelkezelééss mellettmellett

�� kezelkezelééss elhagyelhagyáássáátt kköövetvetıı exacerbatioexacerbatio

�� progresszivprogressziv ééss irreversibilisirreversibilis neurolneurolóógiaigiai betegsbetegséégg


MucoviscidosisMucoviscidosis


MucoviscidosisMucoviscidosis jellemzjellemzııii

�� autosomalisautosomalis recessivrecessiv öörrööklklııddééss

�� azaz exocrinexocrin mirigyekmirigyek mmőőkkööddééssééneknek zavarazavara

�� pulmonpulmonáálislis ééss pancreas pancreas elteltéérrééss

�� vvááltozltozóó mméértrtéékkőő mmáájj ééss epeepeúútt elteltéérrééss




MMáájbetegsjbetegséégg pathomechanizmusapathomechanizmusa

�� cscsöökkentkkent mennyismennyisééggőő epeepe

�� megvmegvááltozottltozott öösszetsszetéételtelőő epeepe

�� intrahepaticusintrahepaticus epeepeúútt elzelzáárróóddááss

�� portalisportalis gyulladgyulladááss

�� portalisportalis fibrosisfibrosis


MMáájbetegsjbetegséégg jellemzjellemzııi i mucoviscidosisbanmucoviscidosisban

�� 2 2 -- 25 %25 %--ban ban fordulfordul elelıı

�� ssúúlyoslyos 2 %2 %--banban

�� 10 10 éévesves korkor elelııtttt kialakulkialakul a a portalisportalis hypertensiohypertensio

�� portalisportalis hypertensiohypertensio kialakulkialakuláásasa ututáánn a a betegekbetegek20%20%--a a meghalmeghal 4,5 4,5 éévenven belbelüüll. .


MMáájj ééss epeepeúútt elteltéérrééseksek mucoviscidosisbanmucoviscidosisban

�� fokalisfokalis biliarisbiliaris cirrhosiscirrhosis

�� epehepehóólyaglyag ééss epeutakepeutak elteltéérrééseisei

�� epesavepesav metabolizmusmetabolizmus zavarazavara

�� cardialiscardialis cirrhosiscirrhosis

�� zszsíírmrmáájj

�� hepatotrophepatotrop vvíírruussook, k, baktbaktéériumokriumok, , gygyóógyszerekgyszerek


KlinikaiKlinikai szindrszindróómmáákk mucoviscidosisbanmucoviscidosisban

�� csecsemcsecsemııkorikori elhelhúúzzóóddóó ssáárgasrgasáágg

�� csecsemcsecsemııkorikori zszsíírmrmáájj

�� cirrhosiscirrhosis


SzSzöövvııdmdméényeknyek

�� varixvarix vvéérzrzééss

�� ascitesascites

�� diaphragmadiaphragma ““szszáálklkáásodsodááss””

�� haematolhaematolóógiaigiai elteltéérrééss

�� malabsorptiomalabsorptio

�� hasfhasfáájjááss

�� vena vena portaeportae thrombosisthrombosis

�� encephalopathiaencephalopathia


KezelKezelééss

�� ttááplpláállááss

�� ursodeoxycholsavursodeoxycholsav

�� portalisportalis hypertensiohypertensio

�� ascitesascites

�� hepaticushepaticus encephalopathiaencephalopathia


MMáájjááttüültetltetééss mucoviscidosisbanmucoviscidosisban

�� palliatpalliatíívv mmőőttéétt

�� 36.452 36.452 LTxLTx--bõlbõl 112 (0,3%) volt CF112 (0,3%) volt CF

�� ttüüddııááttüültetltetééss 16,6%16,6%--a CFa CF

�� csakcsak portalisportalis hypertensiobanhypertensioban indokoltindokolt


MMáájjááttüültetltetééss indikindikáácicióójajamucoviscidosisbanmucoviscidosisban I. I.

�� portalisportalis hypertensiohypertensio

�� llááthatthatóó varixokvarixok 44

�� vvéérzrzééss 88

�� 22--nnéél l ttööbbbb ééletveszletveszéélyeslyes vvéérzrzééss 1010

�� ascitesascites 66

�� hepatocellulhepatocelluláárisris kkáárosodrosodááss

�� albumin 30 albumin 30 g/lg/l alattalatt 22

�� PT 19 sec PT 19 sec felettfelett 22


MMáájjááttüültetltetééss indikindikáácicióójajamucoviscidosisbanmucoviscidosisban II. II.

�� hypersplenismushypersplenismus

�� fvsfvs 4x104x1099--nnéél l kevesebbkevesebb 22

�� thrthr 100 x 10100 x 1099--nnéél l kevesebbkevesebb 22

�� ttááplplááltsltsáágg

�� BMI 16 BMI 16 alattalatt 66

10 10 pontpont felettfelett indikindikáácicióó


Documents

Wilson -kór - gyermekklinika.semmelweis.hu · Gyermekgasztroenterol ógiai tov ábbk épz és 2009 2 ... akut hepatitis (25%) fulmin áns hepatitis ... kel átk épz ık d-penicillamin