WHEEZING. ASTM BRONSIC - .WHEEZING. ASTM BRONSIC Wheezing “respiratie suieratoareâ€‌ = expresia clinica a unei obstructii a Cailor Respiratorii --- de la Trahee →

  • View
    259

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of WHEEZING. ASTM BRONSIC - .WHEEZING. ASTM BRONSIC Wheezing “respiratie...

  • WHEEZING. ASTM BRONSIC Wheezing respiratie suieratoare = expresia clinica a unei obstructii a Cailor Respiratorii --- de la Trahee Bronhiole intensitatea lui depinde de: marimea fluxului si gradul de obstructie de cele mai multe ori este expirator, dar in obstructii severe este si inspirator

    - acut bronsiolita acuta - cronic persistent +/- recurent

    W.persistent/Recurent(WR) = wheezing cu evolutie de 4 saptamani Peste 3 episoade de W.R. sub varsta de 2 ani poate fi argument important pentru AB Exista astmatici fara W.R. si exista W.R. la non astmatici W.R.cu debut in primii 3 ani dispare in 60 % din cazuri pana la varsta de 6 ani (F.Martinez) Diagnostic diferential

    Bronsiolita acuta

    Wheezing-ul recurent

    Reflux gastroesofagian

    Incoordonare faringiana

    Corpi straini intrabronsici

    Fibroza chistica

    Deficite imune (primare / dobandite)

    Diskinezia traheobronsica hipotona

    Deficitul de alfa-1-antitripsina

    Pneumonii de hipersensibilizare

    Aspergiloza pulmonara alergica

    Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale )

    Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare, LNH,tumori ,TBC )

    Sindromul cililor imobili

    Bronsiolita obliteranta

    Bronsiectazii cu perete subtire

    DIAGNOSTIC

    DE RUTINA: Hemograma + FL Rg pulm, Ex. ORL IDR la PPD CT pulm Ex aspirat gastric Testul sudorii

    DE SPECIALITATE: Imunol: IgET/S Alergologice: teste cutanate Explor funct pulm cu tehnici

    adaptate la sugar Lavaj Br-alv pt a det markerii inflam pH metrie Cardiologie

    INVAZIVE: Bronho-scopie Biopsie de muc Br Biopsie pulm Endoscopie

    EVALUARE - sugar cu wheezing

    Anamneza amanuntita astm genitori g.nastere,fumat matern,alimentatie istoric de alergie .

    Examen clinic

    Radiografie pulmonara

    IgE totale si specific

    Teste cutanate - mai putin relevante sub varsta de 3ani - 50% fals positive

    Wh aparut precoce la sugar patologie malformativa / inhalatorie

    Wh cu debut brusc aspir de corp strain

    WR ce se amelioreaza dupa medic Br-dilat dgn de Astm Bronsic CAUZE DE W.R. COMPRESIA EXTRINSECA A CR:

    Anomalii congenitale: malformatii pulm chistice, inele vasc, cardiopatii congenitale cu sunt stg-dr

    Tumori mediastianale: teratoame,timom neuroblastom, ganglioneurinom

    Adenopatii mediastinale: TBC, leucemie, limfom, sarcoidoza OBSTRUCTIE INTRINSECA A CR:

    Defecte structurale: Th-Br-malacia, Stenoze Br, displ Br-P, Defic de 1-AT

    Bronhospasm: AB, Anafilaxie

    Inflam, edem: Bronsiolita, Imunodefic cu suprainfectie, Inhalare de fum, InsuficientaCardiaca Congestiva, Hemosideroza pulmonara

  • ALTERAREA CLEARENCE-ULUI MUCOCILIAR:

    Fibroza chistica

    Sindromul cililor imobili Cauze genetice:

    Fibroza chistica

    Deficite imune

    Deficitul de 1-AT

    Diskinezie Th-Br (sd cili imobili) Patologie inhalatorie:

    Incoordonare faringiana (nn)

    Corp strain intrabronsic

    RGE

    = 1. Wheezing tranzitor. Copii care au wheezing in primii 2 3 ani de viata, dispare dupa varsta de 3 ani 2. Wheezing-ul nonatopic. Este determinat in principal de infectii virale si tinde sa se remita tardiv in copilarie 3. Astm persistent. Wheezing asociat cu urmatoarele:

    Manifestari clinice de atopie (eczema, rinita alergica si conjunctivita, alergie alimentara), eozinofilie sanguina si/sau nivele serice crescute de IgE totale

    Sensibilizare specifica IgE mediata la alimente in perioada de sugar si copilaria mica si consecutiv la alergeni inhalatori.

    Istoric de astm al parintilor Wheezing episodic (viral)

    Acest fenotip apare cel mai frecvent la copiii precolari;

    Asociat n mod uzual cu evidene clinice de infecii virale ale cilor respiratorii;

    Cei mai frecveni ageni implicai: rhinovirus, virusul sinciial respirator (VSR), coronavirus, human metapneumovirus, virusul parainfluenta i adenovirus

    Episoadele repetate tind s apar cu caracter sezonier;

    De obicei dispare pn la vrsta de 6 ani sau: - Continu ca i wheezing episodic la vrsta colar - Se schimb n wheezing cu trigger multiplu - Dispare la o vrst mai naintat

    Wheezing cu triggeri multipli

    Infeciile virale ale cilor respiratorii superioare reprezint cel mai frecvent trigger, ali triggeri (fumul de igar, alergeni, cea, plns, rs sau exerciii);

    Simptomele sunt prezente i ntre episoadele de wheezing Intervenii terapeutice a) Intervenii asupra factorilor de mediu

    Reducerea expunerii la fumul de igare

    Evitarea (diminuarea) expunerii la alergeni

    Educaia pacienilor si prinilor Tratamentul episodului acut 2 agoniti cu durat scurt de aciune O cur scurt de CS sistemic (oral) poate fi administrat la copiii la care severitatea wheezing-ului necesit

    internarea. CS Inhalatori

    Eficieni n wheezing-ul cu triggeri multiplii

    Simptomele frecvente, vrsta sub 2 ani i/sau istoricul familial de astm prezic un rspuns bun la fluticazon (200 g/zi)

  • Situatie particulara: Happy wheezer (sugari fericiti cu wh)

    stare generala buna examen clinic negativ cu scurte perioade de wheezing simpt se explica prin calibrul mai redus al CR nu au tablou cl de A.Bronsic nu necesita tratament

    FACTORI PREDICTIVI A.B.

    repetate crize wheezing wheezing in afebrilitate istoric familial de astm dermatita atopica (40-50% dezvolta A.B la 4-5 ani) eozinofilie >400/mm3 (in special >700/mm3) crestere nivel IgE

    ASTMUL

    Boala este frecvent ntlnit n rile industrializate unde a devenit boala cronic cu incidena cea mai mare la copil.

    Sugarii cu wheezing recurent au un risc mai mare de a dezvolta astm persistent pana ce ajung la adolescenta,

    Astm Bronsic LA SUGAR 3 episoade de wheezing separate de cel putin 7 zile si / sau 3 episoade tuse persistenta nocturna, fiecare cu durata de 3 zile

    ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL AB LA SUGAR SI COPIL MIC (dup Martinez)

    Criterii majore:

    spitalizare pt. form grav de broniolit sau wheezing

    3 episoade de wheezing n cadrul ICRI n ultimele 6 luni

    istoric de astm la unul din prini

    dermatit atopic

    sensibilizare la pneumoalergeni

    Criterii minore:

    rinoree n absena contextului de IACRS

    wheezing n absena contextului de IACRS

    eozinofilie ( 5%)

    alergie alimentar

    sex masculin

    Tablou clinic Investigatii Diagnostic diferential Management

    Msuri de evitare

    Farmacoterapie

    Imunoterapie

    Educaie

    Se recomand testul de sensibilizare la alergeni precum i stabilirea clar a unei asocieri ntre expunerea la alergeni i simptomatologie

    Doar evitarea complet a alergenilor poate avea rezultate clinice relevante

    Testarea la alergeni (indiferent de vrst)

    Evitarea expunerii la fumul de igar

    Diet echilibrat i evitarea apariiei obezitii

    Activitiile fizice potrivite cu un control corespunztor al simptomelor astmului NU trebuie evitate Recomandri de terapie medicamentoas la copii cu vrste ntre 0 i 2 ani Diagnosticul de astm poate fi luat n considerare dup >3 episoade de obstrucie bronic reversibil n decurs de 6 luni

  • Terapie de uurare

    2-agoniti cu aciune de scurt durat

    De prim intenie

    Terapie de control

    LTRA Terapie de control zilnic pentru astmul indus viral (tratament pe termen scurt sau lung)

    Corticosteroizi nebulizai sau inhalatori

    Terapie de control zilnic pentru astmul persistenta Tratament de prim intenie cnd este dovedit atopia / alergia

    Corticosteroizi oralib n episoadele acute i de recuren frecvent a obstruciei bronice

    an special pentru formele severe sau pentru formele care necesit n mod frecvent terapie cu CSO; b ca de exemplu 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 pn la 5 zile n timpul episoadelor acute i a celor de obstrucie bronic cu recuren frecvent. se foloseste Babyhaler ptr. puff. lipsa studii clinice ptr. doze sigure si eficiente

    toxicitatea cronica a unui medicament la sugarul ce creste este diferita de a altor copii Astmul ca boala inflamatorie a fost recunoscut in anii 60 cand s-a inceput utilizarea medicatiei antiinflamatorii. Inflamaia cilor aeriene va produce limitarea fluxului de aer prin: - bronhoconstricie activ - edem al peretelui bronic - formarea continu a dopurilor de mucus - remodelarea cilor respiratorii Clinic, boala se va traduce prin: - episoade recurente de wheezing; - dispnee expiratorie; - distensie toracica , hiperinflatie - tuse frecvent nocturn i/sau matinal

    PRECOCE TARDIVA ASTM CRONIC CONTINUU

    Motivaia terapiei ajustabile Astmul este o boala variabila!

  • Rolul inflamatiei si al bronhoconstrictiei in astm: - inflamatia mucus in exces, fb musculare se contracta calibru redus al cailor respiratorii - bronhoconstrictie alveole umplute cu aer si musculara hipertrofiata

    Inflamatia in astmul bronsic: celule si mediatori

    Epidemiologie

    Prevalena 4- 36% a crescut foarte mult n unele ri pana la 40%

    8-10ori mai mare in SUA, UK,AUS, NZ

    1,81milioane tratameant de urgenta (47%sub18ani)

    500.000 spitalizati(34% sub 18 ani)

    S-a observant o crestere a prevalentei formelor non-alergice de astm bronsic, demonstrand ca factori determinanti sunt heterogenici si nelegati doar de atopie.

    De fapt se discuta despre astm atopic(forma cea mai frecventa la copil) si astm nonatopic (Nu au semne de atopie, nivele deIgE totale/specifice normale,teste cutanate negative apare dupa infectii, factori iritanti)

    ASTMUL

    n Europa prevalena astmului la copil a c