Astm Bronsic 2016

7/25/2019 Astm Bronsic 2016

1/182

ASTMUL

BRONSIC


2/182

DEFINIIE

Afectiune cronica inflamatoriea bronsiilor cu urmatoarelecaracteristici

Fiziopatologic -bronhospasmepisodic, reversibilprinraspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli,reversibil spontan sau sub tratament bronhodilatator

implicarea a numeroase celule(eozinofile, limfocite,macrofage, mastocite, epiteliocite, miocite

Secretie de mediatori - histamin, acetilcolin- care n ciaeriene normale nu provoac nici un rspuns bronhomotor

in Fiji !"


3/182

DEFINIIE

Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie siweezin!zuta Crizele sur"in #n special noaptea sau di$inea%a

de"re$e

se $ani&est' prin episoade recidi"antedebradipnee expiratorie ( tuse ( weezin! (

sibilante re"ersibile par%ial sau co$plet) spontansau prin trata$ent

apare la indi"izii cu susceptibilitate !enetic'


4/182

MO*I+ICARIANATOMIC,

IN ASTM

hipertrofa muschilornetezi bronsici

hipertrofa gl. mucoaseingrosarea mbr. bazale siinfltratie eozinoflica aperetelui bronsic

exsudate intrabronsicedilatatii capilare cuinfltrate leucocitare.


5/182


6/182


7/182

Anatomie Patologica

ObstructedIn-a$$edBronci


8/182

Ast$ . $or&olo!ia bronsicaAst$ . $or&olo!ia bronsica

Inamatie

Eozinofle

Hiperplazie glandulara

Mucus obstruandlumenul

Hipetrofa stratuluimuscular


9/182

Ast$ . li$&ocitele T/0 1Ast$ . li$&ocitele T/0 1

i$$unostainin!i$$unostainin!


10/182

Mor&olo!ia 2ul$onara in Ast$Mor&olo!ia 2ul$onara in Ast$

Bronchial inammationEdema,Mucousplugging

Bronchospasmbstruction!erination"Atelectasis

#P$


11/182

Hiperinatie pulmonara in astm


12/182

Bronii in!rosate cu dopuri

de $ucus


13/182

,pide$iolo!ie3arsta de debut este precoce% inainte de &' de ani in()*+' din cazuri si -rec!. inainte de ) ani.

2redo$inenta $asculina la copil/%01 si -eminina laadult

2ubertatea este o perioada criticao parte din cazurie!olueaza -a!orabil, altele se cronicizeaza12

Morbiditatea% 0*3& copil1, 0*0' adult12

Mortalitate scazuta4ranta% '.)*0"0''.''' sau 3)'*)'' decese"an1


14/182

2ATO4,NI,

HIPE55EA#6I7I6A6E B589I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I


15/182

2ATO4,NI,



16/182

+iziopatolo!ie/I2,RR,ACTI3ITAT,A BRONSICA

Este c!asiconstanta, responsabila de spasmulmuschilor netezi si de bronhospasm2

6estele de pro!ocare reproduc e-ectelesistemului parasimpatic,12 pacientii astmatici suntpacientii astmatici suntde 0'*0'' x mai sensibili la Ach si de 0''' x maide 0'*0'' x mai sensibili la Ach si de 0''' x maisensibili la -rig si in-ectii -ata de normalisensibili la -rig si in-ectii -ata de normali

Hiperreacti!itatea este !ariabila in timp simaxima noaptea cresterea tonusuluiparasimpatic bronhoconstrictor,iperreacti"itatea al&a adrener!ica siiperreacti"itatea al&a adrener!ica siiporeacti"itate beta adrener!icaiporeacti"itate beta adrener!ica1


17/182

HIPERREACTIVITATEABRONIC

se accentueaz prin expuneri repetatela stimulii incitatori

poate fi tranzitorie (de ex# dup anumite infec$ii virale% saupermanent(accentuat cu ocazia acutizrilor bronsitice%

poate apare &i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie

asimptomatice(uneori rude ale astmaticilor% sau cu rinitalergic


18/182

2ATO4,NI,



19/182

ATOPIA

Capacitatea de a sintetiza o cantitate anor$ala de IgE) inur$a contactului cu anti!en5e6 din $ediu) &eno$en$ediat de li$&ocitele B

caracteristic motenit enetic

se mani!est "rintr-o ten#in$ cresc%t #e a #e&'o(ta a!ec$i%ni c% s%)strata(eric*

astm bronicastm bronic rinit alergicrinit alergic

urticarieurticarie

dermatit atopic.dermatit atopic.

aceste a!ec$i%ni "ot a"are sin%re sa% +n asociere

n% toate "ersoane(e ato"ice #e&'o(t astm )ronsic


20/182

Clasi7carea ast$ului dupaatopie

Astm extrinsec atopic > cu IgEAstm extrinsec neatopic > cu Acprecipitanti

Astm intrinsec


21/182

5aspuns anormal al organismului la contactul cu unalergen care acti!eaz? o clon? de lim-ocite B,determin@nd secreie de IgE, cu afnitate special?, cudepunere pe mastocite i bazofle2

:a un nou contact cu alergenul, acesta se cupleaza cuIgE deCa fxate pe mastocite si bazofle, -apt cedetermina eliberarea unor mediatori chimici histaminaacetilcolin?,, serotonin?, leucotriene, bradiDinin?, P


22/182

ASTMUL ,8TRINS,CATO2IC

caracter alergic purnein-ecios1 iniial are la baza o rectie imunologica de tip 0, find declansatde unul sau mai multe antigene.

debuteaza, de obicei, in copilarie sau la adultul t@narsub &) de ani1

are o e!olutie sezoniera. 9e asociaza cu antecedente personale sau -amiliale derinita alergica, urticarie si eczeme, i sugereaz?alergenul cauzal

teste cutanate poziti!e la extractele antigene, cucresterea serica a imunoglobulinelor E si poziti!itateatestelor de pro!ocare bronsica prin inhalarea de alergenspecifc.

eozinoflie F''"mmG1, eozinofle in sputa IgE crescute in snge


23/182

ASTMUL ,8TRINS,CN,ATO2IC

5cu Ac precipitan%i6Mecanis$

#a r?spuns la contactul cu un alergen, n sange apar Iganormale, cu -ormare de complexe Ag-Ac cu tendin? laprecipitare pe membrana celulelor*int? bronice1 care suntdistruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho*constrictori

2articularit'%i

apare de obicei la alergeni pro-esionali

e!olueaz? cu accese paroxistice pe -ond bronhospasticpermanent


24/182

ASTMUL INTRINS,C

Mecanism incert1 reacie alergic? la endoalergeni produi de distrugere itoxine microbiene1 -ormai la ni!elul -ocarelor de in-ecieamigdaliene, sinusale astm atopic intrinsec1.

Bronhospasmul, tulburarile !asculare hiperemia,edemul1 si hipersecretia de mucus sunt consecintastimularii anormale a parasi$paticuluiprin receptoride iritatie localizati subepitelial.

8u se exclude i inter!entia mediatorilor de tipulhistaminei


25/182

ASTMUL INTRINS,C

2articularit'%i

nuexista antecedente personale sau -amiliale de tipalergic,

testele cutanate sunt negati!e ni!elul seric al imunoglobulinelor E este normal. caracter in-ecios pro!ocat sau -a!orizat de in-ecii1 !rsta apariiei% peste &) de ani clinic * tuse cu expectoraie mucopurulent?, ralurisubcrepitante

sputa conine neutrofle i ageni bacterieni e!oluie spre emfzem pulmonar i #P# ca de alt-eltoate -ormele de astm cu remisiune incomplet? ntre

crize ca i cele netratate corespunz?tor1


26/182

A!entii responsabili decriza de ast$

9 ANTI4,N,Hipersensibilit imediata de tip I IgE1 2neu$aler!eni: polen) pra& de casa) acarieni) &anere ani$aledo$estice

Aler!eni $icrobieni sau $icotici: streptococul) Candidaalbicans) Asper!illus;

Aler!eni ali$entari: crustacee) z$eura) coloranti 5tartrazina:,9


27/182

+actori i$plicati in etiolo!ia+actori i$plicati in etiolo!iaast$ului bronsicast$ului bronsic

AntecedenteA&ectiuni atopice> eczema , rinita alergeica.

Statusul $a$ei > fzic, mintal, pot f asociat cuastmul copilului.

+olosirea ti$purie a antibioticelor la copil )creste cu )' riscul copilului de a -ace astm

inaintea !arstei de sase ani


28/182

+actori i$plicati in etiolo!ia+actori i$plicati in etiolo!iaast$ului bronsicast$ului bronsic

Obezitatea -inciden$ mai ridicat la index de mas corporal ridicat

Sexul-inciden$ mai mare la bie$i n copilrie &i adolescen$ &i mairidicat la femei la v'rsta adult

Factori genetici -riscul de a face astm cre&te dac unul (sau ambii%prin$i este astmatic# redispozi$ia genetic este dat de mai multe genecare intervin n

secre$ia de )g* modularea hiperreactivit$ii bron&ice orientarea rspunsului imun (+h!+h% rspunsul receptorilor beta adrenergici la stimulare .alanta secretiei de cito/ine


29/182


30/182

4actori de mediu

a1 $in mediul casnic

b1 $in mediul extern animal sau !egetal

c1 4umat inclusi! pasi!.


31/182

FACTORII DIN ,EDI

A.ER/IA

praful de cas0 amestec heterogen de componente organice &ianorganice

alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare% Alergeni animali (descuamri epidermice de om &i animale, peri,

l'n, pene, componente de insecte &i acarieni% Alti alergeni 1 medicamente aspirin') penicillin'

cosmetice, detergen$i, coloran$i etc#

Alergia la praful de cas (n special la componentele de acarieni)este cea mai frecent cauz a astmului alergic.

!xplica persistenta crizelor


32/182

FACTORII DIN ,EDI

A.ER/IA fungi atmosferici0 mucegaiuri, levuri,ozon, 93, 83

alergenii profesionali (pulberi, gaze, chimicale polenuri

"e obicei alergenii sunt antigeni slabi# inofensii pentruma$oritatea popula%iei i actii numai la subiec%ii atopici.


33/182

+ACTORI *,CLANDATORI AICRI,I *, ASTM

In-ecii *E-ort fzic > +'

4actori endocrini sarcina, tulbur?ri menstruale1

9tres psihic *Aer rece , umiditateaatmos-erica

Medicamente aspirina1 *Poluarea atmos-erica


34/182

INFECIA BRONIC

+rebuie considerat at't ca factor etiologic c't &i ca factor dentre$inere &i agravare a astmului0

mixovirusuri (influenza, parainfluenza% 'ir%s%( sinci$ia( res"iratorpneumococul 2aemophillus influenzae

stafilococul


35/182

2ATO4,NI,

HIPE55EA#6I7I6A6E 5B89I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I


36/182

,astocite(e i )a&o!i(e(e

3 Au receptori membranari pentru )g*

3 4ediaz reac$ie de tip )


37/182

Ba&o!i(e(e

Produse de m?du!a hematogen?3 5elule mobile


38/182

,astocite(e

Ori!ine #n %esutul con?uncti" e$brionar

2rezente #n toate or!anele . exc creier E3 2ul$on . 9


39/182

$egranularea Mastocitului$egranularea Mastocitului

Nor$al @ Seconds < Seconds

*Inhalarea alergenului ce se fxeaza pe mastocitelesuperfciale antreneaza eliberarea $ediatorilorHistamina, PA4, :euDotriene, 959A, P


40/182

Interac$i%nea IE - ce(%(e

3 5eceptorii pentru IgE > exclusi" pe $astociteGi bazo7le

3 5eceptorul > component integral al membranei

3 Mare specifcitate, alte Ig nu se pot fxa K

Mare afnitate, r?m@n fxate peste F spt.


41/182

Mastocitele in 2ato!eniaAst$ului


42/182

Acti'area ce(%(e(or

3 6egarea ntre ele a moleculelor de )g*"rin antien

3 7eclan&area metilrii fosfolipidelormembranare

3 Apari$ia de pori la nivelul membranei, prinei se va deversa con$inutul granula$iilor


43/182


44/182

,ozino7lul in ast$


45/182

,osino7lele in Ast$:


46/182

Li$&ocitele in ast$


47/182

LIMFOCITUL T01

2rs"%ns%( im%n ce(%(ar3

)nterleu/ina-

)nterleu/ina-!)nterleu/ina-!8

)nterferon-LIMFOCITUL T04

2rs"%ns%( im%n %mora(3)nterleu/ina-9

)nterleu/ina-:

)nterleu/ina-;

)nterleu/ina-!6* A7*?)>@*

3 I86E epiteliu*membrana bazal?3 9E:E#6I8E >

3 Adeziune leucocit*endoteliu * reacia inamatorie3 Adeziune alergene

3#itoDinele I:*0, I:*F, 6841 regleaz?-uncia moleculelor de adeziune


53/182


54/182

Rolul $ediatorilor ci$ic inast$


55/182

Fa&e(e reac$iei astmatice

3 RAPID6 spasmogenic, !-!: minute

3 4ecanismeimplicate

3 2istamina

3 Beflexe vagale

3 6eucotriena .9

3 Contracarare3 )nhibat de cromoglica$i, antihistaminice

3 5orticoizii nu sunt eficien$i administra$i nainte


56/182

Fazele reac$iei astmatice

3 TARDIV1 edematoas, mai sever

3 6a ; 1 8 ore de la expunere

3 )nstalare &i remisiune lent

3 2iperinfla$ie sever

3 5elule implicate

3 )nfiltrare cu neutrofile, mastocite activate

3 Asocierea eozinofiliei, leucotriene, prostaglandine,tromboxani

3 )nhibat de administrarea anterioar a corti&on%(%i


57/182

Fazele reac$iei astmatice

3 5BACT6 in!(amatorie

Predomin? eozinoflul, infltrate ale mucoasei bronice

Astmul este un proces inamator, dei clinic pare numaibronhospasm C

8u este prezent? fbroza i aspectul cronic


58/182


59/182


60/182


61/182

Patogenie


62/182

2ATO4,NI,

HIPE55EA#6I7I6A6E 5B89I#A 4A#65I $E#:A89A65I ; 65I


63/182

MANI+,STARI

CLINIC,


64/182

C.A5IFICARE C.INICA

Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic Dpacientul are simptome numai n criz, ntre crize fiind perfectnormal

Astm "ersistent, echivalentul astmului intrinsec D pacientul aresimptome bronhospatice permanent, de diverse grade de

severitate#

Criza tipica de ast$ bronsic


65/182


apare mai ales in timpul noptii, cnd tonusul vagal este mai crescut.

Debut brusc, uneori fiind precedat de prodrom: simptome de rinita si traheitaspasmodica

durata crizei este variabila de la 10-15 minute la -! ore

"olnavul este trezit din somn cu senzatia de sufocare si an#ietate.

$espiratia devine suieratoare, bradipneica, cu e#pir prelungit.

%usea este constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa&%'()*+&+, albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta sputa perlata, greu deliminat

+n#ietate.


66/182


Declansarea poate fi legata de e#punerea la contactul cu unalergen sau declan/at de o infecie a cilor aeriene superioare

durata /i intensitatea crizelor este variabil

(riza 2nceteaz spontan sau prin tratament

(riza este urmata de un interval variabil de acalmie

asimptomatic

CRIA MO*,RATA *, ASTMCRIA MO*,RATA *, ASTM


67/182

CRIA MO*,RATA *, ASTMCRIA MO*,RATA *, ASTM

0. 6use chinuitoare

3. Lhesing moderat

/. 5espiratii scurte

&. 6orace emfzematos

). Imposibilittea de a dormi

F. #ongestie nazala

CRIA S,3,RA *, ASTMCRIA S,3,RA *, ASTM


68/182

CRIA S,3,RA *, ASTMCRIA S,3,RA *, ASTM

0.Lheezing se!er

3.$ifculatate maCora in respiratie/.Imposibilitatea rostirii propozitiilor complete >datorita intreruperii pentru a respira

&.Imposibilitatea decubitusului

).4laring nazalF.$urere toracica(.4olosirea musculaturii respiratorii accesorieJ.#on-uzie+.Puls rapid0'.Astenie00.6ahipnee


69/182

5TAREA DE R A5T,ATIC De!ini$ie* acces sever de dispnee care dureaz cel pu$in 9 de ore, care nu

rspunde la tratamentul bronhodilatator obi&nuit &i care, prin durat,intensitate &i evolu$ie amenin$ via$a bolnavului#

D%rataunei astfel de stri de ru astmatic poate fi de cteva zile, terminndu-se prin asfixie sau insuficien$ cardiac dreapt, dac nu se instituie

tratament#

Factorii #ec(anatori* ntreruperea brusc a corticoterapiei abuz de E-Sm expuneri prelungite la alergeni afec$iuni respiratorii grave asociate Alergie la medicamente


70/182

5TAREA DE R A5T,ATIC

Ta)(o%( c(inic* imposibilitatea de a vorbi transpira$ii reci ale fe$ei &i extremit$ilor cianoz

murmur vezicular foarte diminuatpolipnee : respmin tahicardie !min hipotensiune arterial (p'n la colaps%

"istensia toracicadevine maxima 4iscarile respiratorii sunt frecvente si reduse ca amplitudine Apare depresiunea spatiilor intercostale


71/182

&araclinic

2ipoxemie

2ipercapnie

Acidoza gazoasa si metabolica

Semne *GH de supraincarcare dreapta, tahicardie, puls paradoxal

5TAREA DE R A5T,ATIC


72/182

Cri&a #e astm )ronic se "oate e'o(%a in 7!a&e* "ro#roma(a

#is"neica catara(a


73/182

18 Fa&a "ro#roma(- "oate !i e'i#enta sa% n%8

,ANIFE5TARI 5trn%t rinoree

.acrimare ce!a(ee

sen&a$ie #e 9+#i(it%r: (arinian "r%rit "a("e)ra(

accese #e t%se s"asmatic ner'o&itate8

4 Fa&a #is"neic


74/182

48 Fa&a #is"neic

#e o)icei #e)%t%( cri&ei este )r%sc; +n a II-a "arte a no"$ii8

Bo(na'%( se tre&ete #e o sen&a$ie #e o"resi%ne toracic #is"nee e


75/182

7 Fa&a catara(


76/182

78 Fa&a catara(

Apare (a s!+rit%( cri&ei

,ANIFE5TARI t%sea c0in%itoare este %rmata #e e


77/182

CRI?A DE A5T, BRONIC,xa$enul clinic in criza

INS2,CTIA torace cu diametrul antero*posterior m?rit, blocat ininspir cu hipersonoritate emfzematos1 sau cu miscaride mica amplitudine, spatii intercostale largite

raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele ariipulmonare semn de obstrucie a broniilor de calibru

mediu1 i ronante bronhospasm pe broniile mari1

expirul prelungit

respiraia este laborioas?, cu participarea muchilorres iratori accesori

CRI?A DE A5T, BRONIC


78/182

,xa$enul clinic in criza

*2alparea. &rea$'t "ocal di$inuat;

* 2ercu%ia . ipersonoritate 5sunet de cutie6;

* Ausculta%ia 1$ur$ur "ezicular di$inuat)pe &ondul c'ruia se auscult' raluri uscateron-ante) sibilante Gi subcrepitante

*up' c#te"a ore) 7e spontan) 7e ca r'spunsde trata$ent) dispneea cedeaz'

CRI?A DE A5T, BRONIC


79/182

@N AFARA CRI?EI

ASTMUL CU R,MISIUN, COM2L,T

Clinic, radiologie i funcional normal

$iagnosticul necesit? test de pro!ocare nespecifc cumetacolin? sau acelilcolin?1 pentru atestareahiperreacti!il?ii bronice2 testul este considerat poziti!cnd declaneaz? acces de astm, alter@nd i parametrii!entilatorii dinamici 7EM91 cu $ini$u$ 0


80/182

@N AFARA CRI?EI

ASTMUL CU R,MISIUN, INCOM2L,T

clinic% subiectiv: tuse cu expectoraie, cianoz? moderat?,dispnee continu?, cu expir prelungit

obiectiv: torace hiperinat, hipersonor, raluri sibilante,Nheezing

complicaii in-ecioase -rec!ente, -a!orizate dehipersecreie i de de-ectele de ap?rare

imunologic? radiologic%hipertransparen? O accentuareadesenului bronho!ascular


81/182

+ORM, CLINIC, *,

ASTM BRONSIC


82/182

FOR,E C.INICE PARTIC.ARE

Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bron&ic, n special la

copii &i tineri

se manifest prin crize bronhospastice ce apar dup oprireaefortului fizic (n special dup alergare%

5riza poate fi prevenit prin administrare prealabil decromoglicat disodic, S4 &i anticolinergice, mai pu$in prinaminofilin, corticoterapia fiind total ineficient#


83/182

Astmul indus de efort

Aparitia crizei de astm depinde de% intensitatea e-ortului

tipul e-ortului anumite acti!itati declanseaza crize

altele nu 2 alergatul este cel mai astmogen1

conditiile de des-asurare ale e-ortului aer rece, poluat1

Mecanism% hiper!entilatia din timpul e-ortuluidetermina patrunderea in caile respiratorii a uneicantitati mai mare de aer rece si umed, ceea cedetermina scaderea temperaturii la acest ni!el si decibronhoconstrictie. 9e considera ca stimulii termici

degranuleaza mastocitele.


84/182


Astmul profesional

apari$ia crizelor bronhospastice la locul de munc, cedeazla scoaterea din mediu 1crizele nu apar in concediu.

Particulariti:

prodroame alergice la locul de munc0 rinoree, salve de strnuturiI certificarea alergenului profesional se face prin0 prezen$a alergenuluiprezumtiv la locul de munca &i test de provocare bron&ic (J%


85/182

Aler!ene pro&esionale


86/182

Aler!ene pro&esionale


87/182


Astmul cu intoleran% la aspirin

apare de obicei la bolnavi cu rinit, sinuzit, polipi nazali

survine la cea


88/182

Ast$ la alte $edica$ente

Apare la alte AI89

Alte medicamenteBetablocanteInhibitori ai enzimei de con!ersie aiangiotensinei

Clasi7carea ast$uluibronGic


89/182

bronGic5OMS6

9 Ast$ul cu predo$inarea aler!ic'

0 Ast$ul bronGic nealer!ic

= Ast$ul bronGic asociat

> Ast$ul bronGic &'r' precizare

@ Status ast$aticus


90/182

Q Clasi7carea AB dup'

se"eritate . > treptese ia #n considera%ie

!ra"itatea si$pto$elor!radul de obstruc%ie a c'ilorrespiratorii


91/182

9 Ast$ uGor) inter$itent 5Treapta I6Crize de ast$ rare K 9 Fs'pt

Accese nocturne &oarte rare K 0Flun'

,xacerb'ri scurte 5ore) zile63,MS


92/182

0 Ast$ persistent uGor5Treapta II6

Crize de ast$ 9Fs'pt dar K 9FziAccese nocturne 0 oriFlun'3,MS


93/182

> Ast$ persistent se"er5Treapta I36

Crize de ast$ per$anente) r'u ast$atic,xacerb'ri &rec"ente

Accese nocturne &rec"ente3,MS K


94/182

,xplorarile paraclinice in ast$ulbronsic

Examenul sputei Probe -unctionale !entilatorii Examenul radiologic $ozari serice6estge cutanate

,xplorari paraclinice in ast$ulbronsic


95/182

bronsicExamenul microscopical sputei pune

in e!identa

#elule eozinofle, macro-agespirale Curschmann fbre mucoase,cu ax central n Curul c?ruia rotescaltelecristale Charcot-Leiden cristale din

albumine, ce se -ormeaz? ladistrugerea eozinoflelor1.#orpi #reola aglomerari de celuledescuamate, mucus, materieproteica1.

MulaCe bronsice de mucusIn astmul intrinsec dominapolimor-onuclearele si bacteriilecultura din sput? poate o-eriin-ormaii asupra etiologiei

suprain-eciei bronice i asupra


96/182

$op de mucus in astm%


97/182

9piralele #urschmann %

2robele &unc%ionale "entilatorii


98/182

* C3 5C3 3 curent ( 3 expirator de rezer"'(3IR6

*3,R 5"olu$ul expirator de rezer"'6

*3R 5"olu$ul de !az care r'$#ne #npl'$ani la srGitul unei expira%iico$plete6 la &el C2T

*3olu$ul expirator $axi$ pe secund'5"olu$ul de !az expirat #n cursul pri$eisecunde a unei expira%ii &or%ate) careur$eaz' unei inspira%ii $axi$e

Nor$al este peste @J din C3

2robele &unc%ionaleil ii


99/182

"entilatorii* Indicele Tieneau 1 raport &a%a de capacitatea "ital'53,MS x 9


100/182

Teste "entilatorii intre crize

Intre accese se pot utiliza testele debronhomotricitate

bronhoconstrictori ; teste de pro!ocare acetilcolina,

histamina, alergeni specifci1

bronhodilatatori teste de bronhodilatarebetaadrenergicele1

6estele se considera poziti!e atunci c@nd 7EM9*ul semodifca peste 0) din !aloarea sa anterioara

testului.

+*S+*6* 7* .B=@2=4=+B)5)+A+*


101/182

+*S+*6* 7* .B=@2=4=+B)5)+A+*

evalueaz debitul ventilometric nainte &i dup administrarea deagen$i farmacodinamici sub form de aerosoliparametrii urmri$i sunt L*4S, ). &i rezisten$a la flux (BaM%

'estele de bronodilata%iepermit evaluarea caracterul reversibilireversibil al obstruc$iei

bron&ice n cazul unei obstruc$ii bron&ice cu L*4SN8"dup efectuarea spirometriei ini$iale se administreaz pacientului

un E-agonist inhalator cu ac$iune rapid (Salbutamol%se repet spirometria la !: min#+est =?)+)L dac0

cre&tere a L*4S!" &i ml fa$ de valoarea bazalscdere a BaM9"

+*S+>6 7* .B=@2=7)6A+A )*


102/182

L C

+*S+*6* 7* .B=@2=B=L=5AB*


103/182

L C

urmresc eviden$ierea hiperreactivit$ii bron&ice (2B.%

indicate n scop diagnostic la pacien$i cu valori normale ale

parametrilor ventilometrici &i simptomatologie sugestiv pentru astmn func$ie de agentul bronhoconstrictor utilizat0

Teste nes"eci!ice - metacolin, histamin, acetilcolin saucarbacolul administrate inhalator, n doze progresiv cresctoare

Teste s"eci!ice - n cazul n care se suspicioneaz o componentalergic

- se utilizeaz diferite alergene, n administrare

inhalatorie, n doze progresiv cresctoare - se fac n mod excep$ional, aproape exclusiv pentruastmul ocupa$ional

- necesit precau$ii n ceea ce prive&te extractelealergenice nestandardizate

+*S+*6* 7* .B=@2=B=L=5AB*


104/182

+*S+*6* 7* .B=@2=B=L=5AB*

L C

'estul la metacolin

,etaco(ina- agent bronhoconstrictor parasimpaticomimetic analog alacetilcolinei, cu ac$iune direct pe musculatura neted bron&ic

metod de evaluare a 0i"erreacti'it$ii )ronice, principala

caracteristic a astmului bron&icsubiec$ii hiperresponsivi dezvolt grade diferite de obstruc$ie bron&icla doze mici de metacolin

mult mai util n excluderea dec't n stabilirea diagnosticului de astm,

av'nd o valoare predictiv negativ valoarea predictiv pozitivIn#ica$ii*

acien$i cu istoric de simptomatologie sugestiv pentru astm, darparametrii ventilometrici !n limite normale la spirometrie#

O


105/182

+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O

L C

Contrain#ica$ii*

A)so(%te*7L= sever (L*4SN:" din ideal sau N! l%Atac vascular cerebral sau infarct miocardic n ultimele < luni2ipertensiune arterial necontrolat (+A sistolic mm2g sau +Adiastolic ! mm2g%Anevrism de aort cunoscut

Re(ati'e*7L= moderat (L*4S N ;" din ideal sau N !,: l%)mposibilitatea realizrii unei spirometrii de calitateSarcinaAlptarea>tilizarea inhibitorilor de colinesteraz (ex# miastenia gravis%

+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O


106/182

+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O

L C

Eta"e(e testrii*se efectueaz o spirometrie 1 cel mai folosit parametru de evaluare

a testului fiind L*4S

din solu$ia stoc de metacolin liofilizat (!: mgml%, se prepar

solu$ii n dilu$ii seriate, p'n la concentra$ia de ,;: mgmlini$ial se administreaz inhalator, prin nebulizator, solu$ie salin de

control, 6 6A 4*+A5=6)@O


107/182

L C

subiectul inhaleaz metacolina prin respira$ii lente dar profunde

dup fiecare doz inhalat, se determin modificarea L*4S (sau aaltui parametru relevant pentru obstruc$ia bron&ic%

+est =?)+)L dac0

3scdere a L*4S "

3cre&tere a BaM 9"doza de metacolin, care produce o scdere a L*4S de " se

noteaz C- parametru ce permite aprecierea de gradului 2B.

PC4

2mm(3

Inter"retare

!; Besponsivitate bron&ic normal

9-!; 2iperreactivitate bron&ic de grani$!-9 2iperreactivitate bron&ic u&oar

N! 2iperreactivitate bron&ic moderat-sever

+*S+>6 6A 4*+A5=6)@O


108/182

L C

EP.ORRI PARAC.INICE


109/182

EP.ORRI PARAC.INICEexamenul radiologic

8u rele!? semne specifce , aCut? la diagnosticul di-erenial

hiluri pulmonare etalate cu un parenchim prea clar cresterea spatiului aerian retrosternal uneori se pot constata infltrate, atelectazii, pneumotorax si

pneumomediastin. coaste orizontalizate dia&ra!$ cobor#t

este obligatoriu n orice criz? de AB pentru a excludee!entuale complicaii pneumotoraxul, pneumomediastinul1

5#ntre crize i$a!inea radiolo!ic' poate 7 co$pletnor$al'6


110/182

26 year !" #a!e $%&' a(&'#a a)" *'e(& a%)


111/182

Sa#e a&%e)& $%&' arr$( "e)&%)g )e,##e"%a(&%),#

Alt li i


112/182

Alte exa$ene paraclinice Dozarea IgE sericeare o !aloare diagnostica apreciabila, peste J' din

bolna!ii alergici au IgE crescute.

*ozarea !azelor san!ine *In -ormele mai se!ere se constata o scadere dePa3 si o crestere de Pa#3. #@nd mecanismele de reglare umorala sirenala sunt depasite si nu mai tamponeaza hipercapnia, pH*ul scade,realiz@ndu*se o acidoza respiratorie decompensata si, in fnal, o acidoza

mixta.

,ndoscopiabronsica% utila pentru a elimina posibilitatea unei stenozetraheale

/e$oleuco!ra$a% Eozinoflie

Testele cutanatepun in e!identa hipersensibilizarea bolna!ului la alergenispecifci2 reprezinta baza diagnosticului etiologic al astmului bronsic alergic,.

*ia!nosticul poziti" de ast$


113/182

*ia!nosticul poziti" de ast$bronsic

in criza > examenul obiecti!

in perioada de acalmie anamneza O testede stimulare bronic? determinareahiperreacti!itatii bronsice la stimulispecifci1.


114/182


115/182

DIA/NO5TIC DIFERENIA.


116/182


Astm e


117/182


Simptome Rn rela$ie cu contactul cualergenii

*volu$ie mai sever,agravare prod#de infec$ii

Sput *ozinofilie @eutrofilie, bacterii

)g* n ser 5rescute @ormale sau sczute

+este cutanate la alergeni ozitive @egative

+este de provocarebron&ic cu alergen

Bspuns pozitiv @egativ

)nfec$ie bron&ic asociat Secundar rimar

rognostic .un Lariabil, rezervat

7eces Bar Belativ frecvent

Astm e


118/182

INCOM2L,T

SPIROMETRIE: 7EM9 sc?zut 75 crescut

7entilaie mx."minut sc?zut?6est de bronhodilataie cu beta*3 agonisti 9albutamol1poziti! ; creGte 3,MS cu $in 90J la 9@ dup'ad$inistrare. Rn caz de rezisten?, se repet? dup? (*0'zile de tratament cu Prednison ',() mg"Dgc"zi2ameliorarea cu min. 0) a parametrilor dinamici spontan

sau la repetarea testului de bronhodilataie !a indica une-ect de restaurare a sensibilit?ii beta3 receptorilor

GAZOMETRIE 9a3 S J) doar n cazurile se!ere

,"olutia ast$ului bronsic


119/182

Evolutia este dependenta de tipul astmului.Astmul copilului regreseaza mai uor dec@t cel cu debut inadolescenta sau la adultul t@nar.

E!olutia se caracterizeaza prin recidi!e ale accesului si prinposibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insufcientei

pulmonare acute, -a!orizate de in-ectii bronho*pulmonare.

9upraadaugarea si cronicizarea in-ectiei -ace ca e!olutia saprogreseze catre emfzem si bronsiectazie.

Astmul care apare dupa )' de ani e!olueaza cu episoadebronsitice repetate si cu dispnee de e-ort persistenta intreaccese.


120/182

COM2LICAII S,3,R,


121/182

COM2LICAII S,3,R,

insucien respiratorie acut prin obstrucie broniolar?1

oprire cardiac prin administrare rapid? de aminoflin?, cu

desc?rcare catecolic? brutal? consecuti!?, n special lacoronarieni1

E #n orice criz' de ast$ bronGic este obli!atoriuexa$enul radiolo!ic pentru a exclude pneu$onia)

pneu$otoraxul) pneu$o$ediastinul

COM2LICAII IATRO4,N,


122/182


2rin abuz de corticoizioral 5siste$ici6: corticodependen@ osteoporoz? sindrom cushingoid

$T H6A ulcer tendin? la in-ecii2

2rin abuz de corticoizi topici: candidoz? bucal? dis-onie2



123/182


2rin abuz de beta1adrener!ice: iritabilitate tremur?turi digitalecrampe musculare tahicardie, extrasistole, creterea 6Apulmon blocat

2rin abuz de a$ino7lin':anxietate, irilabilitate, insomniecon!ulsii

*IA4NOSTICUL *,


124/182

S,3,RITAT,

RITERII DE GRA!ITATE

Clinice imobilizare la pat

difcultate de a !orbi !orbire sacadat?1 reducere pn? la dispariie a Nheezing*ului i tendina la t?cererespiratorie

utilizarea muchilor accesori U tiraC supracla!icular sisuprasternal

-rec!ena respiratorie 3'"min sau bradipnee se!er? pre*

stop respirator1 -rec!ena cardiac? 03'"min puls paradoxal prin !ariaii ale 6As peste 0J mm Hg1 emfzem subcutanat i mediastinal asociat pneumotorax asociat

tulbur?ri de contienta% agitaie * epuizare con-uzie com?

CRIT,RII 2ARACLINIC, *,


125/182

S,3,RITAT,

3entilatorii* debit expirator de !r- e-ectuat cupeaD* oNmetru1 $E7 S 0)' l"min care nu crete,dup? 0h de tratament corect, la peste F' din!alorile teoretice sau maximul pacientului1

4azo$etrice Pa3 S F' mm Hg2 9a3S+'.

Pa#3 &) mm Hg2 pH S (,/'2

Terapeutice* inefcienta beta*adrenergicelor

4RA*UL *, CONTROL AL


126/182

BOLII

Ast$ul controlat -?r? simptome diurne sau S 3"s?pt1 -?r? necesitatea de a utiliza beta3 9M sauS3"s?pt1

-?r? limitarea acti!it?ii zilnice -?r? simptome nocturne -uncie pulmonar? normal? -?r? exacerb?ri

4RA*UL *, CONTROL AL


127/182

BOLII

Ast$ul par%ial controlat simptome diurne sau 3"s?pt1 necesitatea de a utiliza beta3 9M 3"s?pt1

prezena unei limit?ri a acti!it?ilor zilnice oricare ar fea sau a simptomelor nocturne inde-erent de-rec!en?

-uncie pulmonar? anormal? SJ' din !aloareaprezis? sau a celor mai bune !alori ale pacientului1

exacerb?ri de cel puin o dat? pe an

Ast$ necontrolat #el puin trei din criteriile de mai sus i"sau exacerb?ricel puin o dat? pe s?pt?mn?


128/182

In!ri?irea pacientuluicu ast$ bronsic

Obircti"ele in!ri?irii bola"lui cu


129/182

ast$ bronsic

Pre!enirea crizei de astm6ratamentul etiologic6ratamentul patogenic


130/182

Administrarea medicatiei cu )*0)minute inainte de e-ort

Inceperea si terminarea e-ortuluigradual in 0'*3' minute

Intreruperea e-ortului imediat dupa

debutul crizei

:imitarea e-ortului la perioadele -ara

&reenirea expunerii la alergenul cauzal


131/182

evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri deanimal% prin modificarea mediului de locuit0 renun$area la covoare &i perdele(rezervoare de praf%, la saltele &i pernele de puf &i nlocuirea cu echivalentedin materiale sintetice hipoalergenice, igien riguroas a podelelor, evitareaanimalelor de companie, aerisirea ndelung a camerei de locuit

schimbarea locului de munc n cazul alergenilor profesionali

evitarea expunerii la factori ce cresc ventila$ia bron&ic0 cea$, fum,schimbri bru&te de temperatur

evitarea expunerii la polenuri

evitarea colectivit$ilor mari de oameni n perioadele de epidemie de grip#

Trata$entul de &ond


132/182

Trata$entul etiolo!ic

E!ictia alergenului greu de realizat1 $esensibilizarea specifca efcace in astmulpolinic2 difcila in polisensibilizari1% presezoniera,anuala, etc

6ratamentul antiin-ectios% e!ictia -ocarelor 5: sistomatologice, !accinare IB#6ratarea componentei psihice% anxiolitice in dozemici, psihoterapie

Antihistaminice% Hismanal, TVrtec Wetoti-en Taditen1 >pentru diminuarea -rec!. si nr.crizelor

TRATA,ENT. ETIO.O/IC


133/182

TRATA,ENT. ETIO.O/IC

iposensibilizarea specific

se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat &i care este

provocat de pneumalergeni naturali a cror excludere nu este posibil0praf de cas, polen#

+ratamentul este posibil doar n caz de identificare precis afactorului trigger#

se administreaz s#c# doze progresiv cresc'nde de alergen cauzal careva determina apari$ia de Ac blocan$i ()gH%# Ace&tia, la expunerileulterioare de alergen, vor fixa Ag nainte de a induce reac$ia de tip )#

*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01


134/182

*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01Substan%e &olosite:

e"trase tradi#ionale: produi apoi extrai retard adsorbii pe un adCu!ant a!antaC% m?rirea

inter!alului ntre inCecii12

e"trase modi$cate scad antigenitatea -?r?a reduceputerea imunogen?, deci capacitatea de a induce Acblocani1%

tolero!eniAg conCugai cu polietilenglicol pentru a suprimar?spunsul IgE1

aler!oideAg polimerizai, cu creterea consecuti!a a greut?iimoleculare, pentru a masca un num?r de silusuri anligenice12

alergeni puri$ca#i %i standardiza#i c? durat? de!ia? i control al puterii i reproduclibilit@ii e-ectelor1.

*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01


135/182

*&OS!+S*,**A/!A S&!0*F*01

!nducia prin doze progresi!e1

metoda lent? tradiional? n care doza*pla-on seatinge n /*& luni, aplicabil? ambulator1

metoda rapid? XrushedX n care doza*pla-on seatinge n /*& zile, prin inCecii pluricotidiene,aplicabil? numai n spital1

!!. "ntreinerea se aplic? n caz de efcacitate, prinrepetarea dozei*top regulat, timp de mai muli ani

*&OS!+S*,**A/!A +!S&!0*F*01


136/182

*&OS!+S*,**A/!A +!S&!0*F*01

Trata$ent cu Ac anti I!,omalizumab * Y:AI5Z1* leagaIgE circulante pre!enind acti!area macro-agelor si bazoflelor

rezer!at pacienilor care au un astm alergic se!er la unalergen peren nu sezonier1 confrmat printr*un test specifc,cu ni!ele ridicate de IgE, i care nu sunt controlati prinmedicaia cu corticosteroizi inhalatori

doza !ariaz? ntre 0)' i /() mg subcutan la fecare 3 * &s?pt?m@ni n -uncie de ni!elul seric al IgE

permite ameliorarea controlului astmului cu diminuareasimptomelor, a num?rului de exacerb?ri i a utiliz?rii demedicaie bronhodilatatoare

TRATA,ENT. PROTECTOR


137/182

TRATA,ENT. PROTECTOR

Cromo(icat%( #iso#ic ()ntal%0 stabilizeaz membranamastocitelor, mpiedic'ndu-le degranularea &i eliberarea dehistaminI ! caps de mg pulverizat cu ajutorul unui insufltor

cu


138/182

TRATAM,NTULSIM2TOMATIC

B,TA1A*R,N,R4IC,


139/182

B,TA A*R,N,R4IC,

8eselecti!edau i e-ecte secundarecardio!asculare prin beta# stimulare1

A$5E8A:I8A Epinephrine1

9emiselecti!egeneraia a II*a * dau e-ectesecundare moderate1

I9P5E8A:I8A Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel1 >lh

5#IP5E8A:I8A Alupent, Astmopent1 * &h

B,TA A*R,N,R4IC,


140/182

Selecti"egeneraia a III*a, cu e-ectesecundare mai reduse1

cu durat? medie de aciune Fh1 i e-ect rapid0*3[16E5B=6A:I8\ BricanVl, Brethine1 4E86E5: Berotec1

9A:B=6AM: Albuteroi, 7entolin, 9ultanol1 #:E8B=6E5: 9piropent1 PI5B=6E5: P5#A6E5:

B,TA1A*R,N,R4IC,


141/182

B,TA1A*R,N,R4IC,


142/182

Mod de ac%iune:

stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescnd AMPcintracelular inhibarea degranul?rii mastocitare stabilizeaz? mastocitele1 stimularea mecanismului de autoepurare bronic? mucociliar? sc?derea exsud?rii plasmatice edemului bronic1

Indica%ii: preparatele short*acting

curati! * pentru cuparea rapid? a crizei pre!enti! * n asmul indus la e-ort

preparatele long*acting astm moderat sau se!er care necesit? corticoterapie topic? zilnic?,n special cnd aceasta nu controleaz? sufcient mai ales crizelenocturne

pre!enti! * n astmul indus la e-ort n iminena unui e-ortprelungit12 nu se recomand? n criz? chiar dac? unele -ormoterolul1au o actiune -oarte rapid? K

B,TA1A*R,N,R4IC,

B,TA1A*R,N,R4IC,


143/182

,+,CT, S,CUN*AR,b0 stimularea apare la drogurile neselecti!e, la supradozaCuldrogurilor selecti!e sau la administrarea per lingual?% anxietate)acrotre$ur'turi) palpita%ii) taicardie 11 arit$ii 1 an!or1 $oarte subit'2 drogurile neselecti!e adrenalina, e-edrina1

sunt contraindicate la coronarieni, hipertensi!i, hipertiroidienitahiflaxia%necesit? schimbarea c?ii de administrare, schimbareadrogului sau o pauz? de mn. ( zileinducerea st?rii de r?u astmatic consecuti!? m?ririi progresi!ea dozei, datorit? sc?derii efcacit?ii12 mecanisme ipotetice%

blocarea b3*receptorilor agra!area dispneei datorit? creterii !ascozit?ii mucusului agra!area obstruciei prin !asodilataie bronic? tulbur?rile de distribuie ale raportului 7"] * consecuti!!asodilataiei pulmonare1

hipo$aliemia%

B,TA1A*R,N,R4IC,

B,TA1A*R,N,R4IC,


144/182

=tilizarea preparatelor cu durat? lung? de aciune nmonoterapie a -ost asociat? cu un risc mai ridicat dedeces.

=tilizarea lor n monoterapie trebuie s? constituie oexcepie, ele find sistematic asociate unui tratamentantiinamator de obicei corticoizi inhalator1

B,TA1A*R,N,R4IC,


145/182

*O,

Inalatorcu aCutorul unui nebulizator presurizat, cueliberare dozat? ; metered dose inhaler&:

n criz?% 4E86E5: 0 doz? ; 3'' ^g 9A:B=6AM: 0 doz? ; 0'' ^g se administreaz? cte 3 doze

pre!enti!% 9A:ME6E5: 0 doz? ; 3) ^g1, 3 doze"03h 0'' ^g" zi1 n

-ormele moderate i & doze"l3h 3'' ^g"zi1 n -ormelese!ere

Atenie' instruirea bolna!ului pri!ind modul deutilizare este esenial? pentru efcien?KK

B,TA1A*R,N,R4IC,

B,TA1A*R,N,R4IC,


146/182

MO* *, A*MINISTRAR, A 2R,2ARATULUI IN/ALATOR

se inspir? lent /*)X concomitent cu o ap?sare la nceputulinspirului1, dup? care se continu? inspirul p@n? la cap?t,

urmat, dup? o pauz? de cca 0'X, de un expir lent i apoi,dup? o pauz? de /*)X, de un al doilea inspir lent cu nc?o doz? prima administrare ar deschide calea pentru caparticulele s? aCung? la locul de aciune12

efciena depinde de% m?rimea particulelor s? fe sub 0 mm., de aceea nebulizatorul

trebuie utilizat corespunz?tor, e!entual cu aCutorul unui dispoziti!intermediar camer? intermediar? de inhalaie ; spacer&

!iteza coloanei de aer n cursul inspirului trebuie s? fe mic?,pentru ca deplasarea aerului sa fe laminar? si nu turbulent?1,alt-el particulele se depun pe pereii bronhiilor mari2

B,TA1A*R,N,R4IC,

M,*ICAIA ANTI1COLIN,R4IC


147/182

COLIN,R4IC

ATRO2IN',) mg i.!.1 a -ost mult-olosit? n trecut, ast?zi este abandonat?,deoarece e-ectul benefc este scurt, iar

e-ectele nedorite sunt numeroase%crete !@scozitatea mucusului inhib? micarea cililor -a!oriznd in-ecia1 tahicardizeaz?

alte e-ecte secundare% retenie de urin? creterea presiunii oculare riscant? nglaucom1

pareza musculaturii netede intestinale


148/182

M,*ICAIA ANTI1


149/182

O8TRO2IUM

Prezint? a!antaCe similare, constituind de asemenea

un medicament de rezer!?.

$oza% 0'' mg"doz?*spraV1.

COLIN,R4IC

M,TIL8ANTIN,L,


150/182

T,O+ILINAalcaloid extras din -runzele de ceai1 a -ost introdus?nc? n 0+33 de Hirsch2 ast?zi este pre-erat deri!atul desemisintez?%

AMI84I:I8A, mai hidro*solubil?.

Mecanismde aciune nu este nc? bine elucidat1%

ar bloca receptorii adenozinei2 ar inhiba -os-odiesterazele II i I7, crescnd AMPc intracelular2 ar transloca ionii de #aOO intracelular e-ect blocant calcic12

ar a!ea un e-ect anti*inamator inhib@nd aciunea lim-ocitelor#$&2 ar crete eliberarea de catecolamine de c?tre suprarenal?2 ar inhiba prostaglandinele

M,TIL8ANTIN,L,


151/182

,+,CT, +A3ORABIL,

bronhodilataie2creterea -orei de contracie a dia-ragmului2stimuleaz? -uncia centrilor respiratori2stimularea transportului muco*ciliar2sc?derea PAP e-ect benefc n H6AP din #P#12sc?derea eliber?rii mediatorilor mastocitari2

diuretic i inotrop O1.

M,TIL8ANTIN,L,

M,TIL8ANTIN,L,


152/182

,&ecte ad"erse:

iritabilitate, anxietate, insomnie e-eclele supradoz?riiceaiului i ca-elei12 inapeten?, grea?, !?rs?turi2

ce-alee2 palpitaii tulbur?ri de rilm i chiar 4b7 cndeste administrat? i.!. rapidK12 reux gastroeso-agian2

con!ulsii, com?.

+or$e de ad$inistrare:6ablete; 0'' mg i 3'' mg, 3) mg cp pediatrice12 !n(ectabil ; fola de 3&' mg2 9upozitor ; /3'"/F'"&J' mg26ablete retard ; 3''"/)'"&''"F'' mg.

M,TIL8ANTIN,L,

M,TIL8ANTIN,L,


153/182

Doza de atac &'nc(rcare)

p.o.; 0/ mg"Dgc"zi, -racionat? n / prize, -?r? adep?i 0''' mg"zi2

i.!. ; )*0' mg"Dgc de greutate ideal?administrare -oarte lent?, n cca 3' min, alt-elexist? risc de 4b7K1, apoi ',)*',F mg"Dgc"h.

Doza de 'ntre#inere trebuie indi!idualizat?,deoarece exist? numeroi -actori careinueneaz? aminoflinemia%

M,TIL8ANTIN,L,

M,TIL8ANTIN,L,


154/182

*actori care cresc eliminarea

droguri cu inducie enzimatic?% 4E8BA5BI6A:,5I4AMPI#I8`, E6A8:

medicamente care scad absorbia digesti!? aaminoflinei antiacide cu magneziu1 -umatul alimentaia hiperproteic?"hipoglucidica !rsta -raged? copii1

M,TIL8ANTIN,L,

M,TIL8ANTIN,L,


155/182

*actori care scad eliminarea

droguri cu inhibare enzimatic?% #IME6I$I8A, E5I65* i#:A5I65MI#I8A, #:I8$AMI#I8`, ]uinolonele #IP5* i4:YA#I8A,1 A::P=5I8:

Estrogenii Mexiletina, propa-enona, propranololul, !erapamilul ca-eaua, ceaiul decompensare cardiac?, insufcien? hepatici?metabolizarea hepatica defcitara1

alimentaie hiperglucidic? in-ecii !irale !accin?ri !rst? a!ansat?

M,TIL8ANTIN,L,

TRATA,ENT. PATO/ENIC


156/182

4lucocorticoizi

Xde urgen?X rapid acti!e * administrare i.!.1 HI$5#56IT8 HEMI9=##I8A6 ME6I:P5E$8I9:8 =rbason165IAM#I8:8 7olon A solubil1

Xde durat? medieX ore,zile * adm p.o.1 P5E$8I98 9upercortil1 P5E$8I9:8 9upercortizol1 ME6I:P5E$8I9:8 Medrol1 $EYAME6AT8` 9uperprednol1

TRATA,ENT. PATO/ENIC


157/182

4lucocorticoizi

retardX s?pt?mni * administrare i.m.165IAM#I8:8 7olon A i B n suspensie1

ME6I:P5E$8I9:8 Medrol*depot1 BE6AME6AT8A $iprophos1

XaerosoliX $EYAME6AT8A Auxizone1

BE6AME6AT8A Bextazol1 BE#:ME6AT8A Becotide1 4:=8I98I$ Broncort1 B=$E98I$ Pulmicort1

4lucocorticoizii


158/182

ANTIIN+LAMATOR stimuleaz? producerea adenilciclazei i scade degradareaAMPc, deci crete AMPc i inhib? eliberarea de mediatorimastocitari

inhib? sinteza citoDinelor I:*)1

inhib? producerea de leucotriene i prostaglandine

bronhoconstrictoare

pre!ine desensibilizarea beta3 receptorilor i creteexprimarea acestora pre!ine -enomenul de tahiflaxie1

,ECANI5, DE ACINE,ECANI5, DE ACINE

4lucocorticoizii


159/182

*,8AM,TAONA* are deza!antaCul ca tra!erseaz? mai uorbariera mucoasei bronice, put@nd a!ea e-ecte sistemice

B,CLOM,TAONA$IP5PI8A61 * are e-ecte sistemice

negliCabile care apar doar la doze mari 0)'' mg"zi1 *0 pu-Beclo-orte ; 3)' mg, 0 pu- Becotide ; )' mg2

BU*,SONI*UL* are raportul efciena"risc similar cu albeclometazonei, iar doza terapeutic? este identic?2

+LUTICAONAP5PI8A6 * 4lixotide1 * are efcien? de 3,) orimai mare dec@t beclometazona, necesit@nd doze mai mici, iarinacti!area la primul pasaC hepatic este integral?, de aceeae-ectele sistemice sunt practic negliCabile2 0 pu- ; )' sau 03)mg.

2R,2ARAT,2R,2ARAT,


160/182

4lucocorticoizii


161/182

Mod de ad$inistrare:Mod de ad$inistrare:

c@te doua doze de pre-erin? la ) * 0'[ dup? un beta 3*adrenergic 9A inhalator pentru a creste accesul sprebronhiole x 3*& prize"zi,optim sub )'' mg"zi n astmul moderatJ''*0''' mg"zi n astmul se!er,maximum 3''' mg"zi, cu tendin? de a reduce doza zilnic?

dup? cura de atac2

n cazul 4luticazonei dozele !or f in general pe Cumatate.

,+,CT, S,CUN*AR,,+,CT, S,CUN*AR,4lucocorticoizii


162/182

,+,CT, S,CUN*AR,,+,CT, S,CUN*AR,

locale% dis-onie candidoz? oro-aringiana

a-te bucale2

siste$iceconsecuti! absorbiei la ni!eloro-aringian, digesti!, dar i respirator1%

depresia #95 osteoporoza oprirea creterii la copii cataract?

4lucocorticoizii


163/182

orticoterapia oral

Este indicat? doar atunci cnd celelalte miCloaceterapeutice sunt dep?ite, deci n etapele de impas, cnd

corticoterapia inhalatorie, chiar la doze nalte 0)''ug"zi1, n asociere cu alte terapii, nu mai controleaz?astmul -orme -oarte se!ere1.

4lucocorticoizii


164/182

Corticoterapia oralaCorticoterapia orala

Cura scurt )*0& zile1%2R,*NISONsau * mai bine P5E$8I9:8 careacioneaz? direct, prednisonul de!enind acti! doar dup?trans-ormarea n prednisolon la ni!el hepatic1 > de obicei

) mg"Wgc"zi ; aprox &' mg"zi n priz? unic? dimineaa1,cu reducere rapid? a dozei2

indica%ii% exacerb?rile astmului, n special n caz dein-ecii asociate, cu e!oluie trenant? se asociaz? cuantibiotice12

n cazul curei scurte oprirea se poate -ace brutal -?r?diminuare progresi!?

4lucocorticoizii


165/182

Cura lung:P5E$8I98 sau P5E$8I9:81 0 mg" Dgc"zi &*( zile, sc?zand progresi! doza zilnic? cu cte) mg") zile pn? la 0) mg"zi, apoi cu 3,) mg"0' zile pn? ladoza minim? efcient? sub 0' mg"zi tratamentul este inefcient

i poate f nlocuit cu un preparat inhalator12 administrarea dozei duble la 3 zile ar reduce e-ectelesecundare metabolice, imnunodepresi!e i cushingoide

indicaii% starea de r?u astmatic asociat de la ncepui cu un corticoidi.!. i continuat dup? oprirea acestuia1

astm se!er, rezistent la tratament astm corticodependent.

8.B. Astmaticii trebuie instruii s? aib? la ei n permanen? echi!alentul a',) mg"Wgc de prednison pe care s? il ia rapid n caz de criz? se!er? >esential pentru reducerea mortalit?ii

Corticoterapia oralaCorticoterapia orala

4lucocorticoizii


166/182

Parenteral( Terapia de urgen#( * se administreaz? i.!. preparate rapid. -?r?

e-ecte secundare sau depresi!e ale #95% X/I*ROCORTION /,MISUCCINAT i.!., F''*J'' mg"ziua 0% 3*& mg"Dgc n bolus. apoi intermitent /

mg"Dgc"Fh1 sau continuu ',) mg"Dgc"h1 efciena se mani-est? dup? cca 3h daca dup? 3&h tratamentul nu poate f ntrerupt, se asociaz? corticoizi

topici sau sistemici*orali asociai de la nceput n cazurile se!ere12 indica%ii:

starea de r?u astmatic crize se!ere sau repetiti!e. subintrante2

M,TIL2R,*NISOLON /,MISUCCINAT 9olumedrol1 0 - ; 0)' mg nper-uzie i.!., n ritm de &*F mg"Dgc"Fh2

*,8AM,TAONA9oludecadron1 0 - ; & mg in per-uzie, repetabil laFh mx. 3' mg"zi1.

4lucocorticoizii


167/182

)erapia retard+ se administreaz? 0 -"&*F s?pt. i.m.

Indica%ii% astmul corticodependent astmul rezistent la corticoizii topici2 astmul cu e!oluie sezonier? polinoze1.

2reparate

65IAM#I8:8E*A#E68I$E $iprophos, 7olon A &'1 0 - ;&' mg2 ME6I:P5E$8I9:8*A#E6A6 =rbason1 0 - ; &' mg"&*F s?pt.

,+,CT,L, S,CUN*AR, AL, T,RA2I,I4lucocorticoizii


168/182

,+,CT,L, S,CUN*AR, AL, T,RA2I,I

R,TAR* ulcer puind e!olua pn? la hemoragie i per-oraie12 H6A n special prin retenie hidrosalin?12 diabet zaharat2 osteoporoz? prin a-ectarea tramei proteice, puind

duce la -racturi spontane, pr?buiri de corpi !ertebrali12 depresie #952 sindrom cushingoid2 cataract? postcapsular?12 tulbur?ri psihice eu-orie sau depresie, pn@ la atacuri

psihotice12 cretere ponderal? prin exacerbarea apetitului sirtenie de lichide12

ncetinirea creterii la copii12 depresie imunitar? ex.% reacti!area tuberculozei1.

A.TE ,ETODE TERAPETICE


169/182

#onceptul patogeniei inamatorii a astmului bronsic a dus larealizarea unor antagonisti selecti!i ai receptorilor cisteinil*leucotrienelor #Vs:6i1 care s? reduc? toate cele / componenteale obstruciei inamatorii bronhiolospasmul, edemul,hipersecreia de mucus1.

Antagonitii receptorilor leucotrienelor sunt -olosii caalternati!? la corticoterapie n caz de contraindicaii1, dar si nasociere cu aceasta.

=tilizai singuri e-ectul lor este ce!a mai redus dec@t alcorticoizilor inhalatori. Pot f utilizai pentru diminuarea dozelor de corticoizi saupentru obinerea unui control mai bun al simptomelor nastmul se!er.

Anta!oniGtii receptorilor

leucotrienelor


170/182

MONT,LUVAST9ingulair1Indicaii% proflaxia i tratamentul cronic al astmului bronsicinclusi! astmul la aspirin? i astmul la e-ort, la. aduli sicopii peste 3 ani1. 8.B. 8u se administreaz? n criz?.

Mod de ad$inistrare% 0 tb ; 0' mg"zi p.o. seara laculcare 0 tb ; ) mg la copii1.

TA4I5:=WA96Accolate Z1i P5A8:=WA96c@te 3' mg x 3"ziar a!ea efcien? i e-ecte secundare asem?n?toare.

TI:E=68TVo Z1 este un inhibitor de )*lipo*oxVgenaz? cue-ecte similare2 a -ost asociat cu o toxicitate hepatic? inecesit? o supra!eghere a enzimelor hepatice.


leucotrienelor


171/182

,&ecte secundare: rareori1 ce-alee, dureri abdominale, greaa, !?rs?turi, sindrom #hurg*9trauss determinat probabil reducerea corticoterapiei sistemice caredemaschez? boala12

inter-ereaz? citocromul P&)' risc de intoxicaie la Nar-arin?, -enitoin?1.

A"anta?e% nu are e-ecte secundare notabilecare sa impun? ntrerupereatratamentului

nu are inter-erene medicamentoase notabile care s? impun? reducereadozei12

nu necesit? reducerea dozei la !@rstnici, n insufciena renal? sauhepatic?.

,7cien%'% reduce de la prima administrare incidena i gra!itatea crizelorbronhospastice, permind reducerea progresi!a a dozelor de b3*adrenergice si"sau a dozelor de corticoizi topici sau orali sau se!raCulcortizonic1


leucotrienelor



172/182

Anti0istaminice(5lemastin%0 eficacitate slab

Ca(ci%m-)(ocan$i(@ifedipina%0 mai eficiente n A. indus de efort

4edica$ie antiin!ec$ioas (autovaccin, antibiotice, chimioterapice% seadministreaz n toate formele de A. cu suprainfec$ie bron&ic

Fluidifiante &i expectorante

Anti*I:*0/ 6herapV :ebriDizumab1

sihoterapia, climatoterapia

Oxi!en si /eliox


173/182

!

Mixtura de heliu si oxigen de obicei ('%/'helium"oxigen ratio1

Este mai putin !sscos decat aerul

Imbunatateste e-ectul medicatiei inhalatorii * albterol



174/182

Terapii alterne% n cazurile de astm bronic se!ercorticodependent dar insufcient controlat sau cu e-ectecortizonice intolerabile s*a mai ncercat ME6H65EYA6=:contraindicat n citopenii, insufcien? hepatic? sau

renal?, diabet zaharat insulinodependent1, s?rurile de aur,HI$5YI#:5#HI8A, #I#:9P5I8A

Terapiile necon"enWionaleacupunctur?, homeopatie,medicin? naturist?1 nu si*au demostrat n mod clar

efcacitatea. Pot f indicate doar ca adCu!ant al unei terapii clasice i nnici un caz ca o alternati!?.

Trata$entul de &ond

Trata$entul si$pto$atic


175/182

Trata$entul si$pto$atic

BronhodilatatoareBeta 3 mimetice in aerosol 7entoline, BricanVl,Berotec1, deri!ati atropinici bromura deoxitropium > 6ersigat, bromura de ipratropium >

Atro!ent in aerosoli6heotard 3''*/)' mg"zi teoretic aprox 0'mg"Dc"zi > Atentie la E- sec K1

#ortizon aerosoli cu beclometasona > Becotide1,dexametazona, dupa inhalarea unuibronhodilatator

Trata$entul de &ond

La 4ra"ida


176/182

+ara desensibilizare;

,"ita$ pe cit posibil corticoterapia

La Copil

Aler!ia este adesea pe pri$ul plan

Corticoterapia orala sau parenterala trebuiee"itata la $axi$u$

Teo7lina trebuie atent $onitorizata

TRATA,ENT. CRI?EI DE A5T,


177/182

xigenoterapieO

Beta*adrenergic inhalator

OAminoflin? i.!. sau p.o.

Rezol"area crizei

Eec

5epet? schema O HH# O Ab prednison

Trata$entul in criza


178/182

#riza moderata%

Beta 3 mimetice 3*/ pu-"zi1% 6erbutalina BricanVl1, 4enoterolBerotec1, 9albutamol 7entoline16eoflina retard 6heotard1% 3'' mg, /)' mg

#riza se!era sau moderata ce nu cedeaza intr*o ora% Beta 3 mimetice s.c% 6erbutalina BricanVl1 * 0 fola

#ortizon '.) mg"Dg i.!.* 0g starea de rau astmatic16eoflina retard sau i.! lent ) mg"Wg in 3' min

9pitalizarexigenoterapieAdministrare de teoflina, corticoizi, beta 3 mimeticeAntibioterapie9upra!eghere in ser!iciul A6I !entilatie asistata, etc1

TRATAM,NTUL STARII *, RAUASTMATIC


179/182

E6APA P5EH9PI6A:IE5` ambulatorie1 oxigenoterapiecu masca, cu un debit de F*J l"min pta obine 9a3 +' 2

b3*adrenergice inhalator sau nebulizatn oxigen6erbutalina sau Albuterol1 Ipratropium2 n caz deeec sau intoleranta inhalalorie se poate administraparenteral Salbuta$ol0*& mg"h i.!. #ontinuu

corticoterapie% HH# 3'' mg i.!. rapid sauMetilprednisolon 0 mg"Dgc2

*n ca+ de colaps: A$5E8A:I8A',)*0 mg"Dgc"min i.!.sau s.c. ',/ ml din soluia l la fecare 0)*3'[.

TRATAM,NTUL STARII *, RAUASTMATIC


180/182

,TA2A /OS2ITALI,R 5#n ser"iciul ATI6 Monitorizare continu?%

num?rul de respiraii"minut -rec!enta cardiac?6A 9a3


181/182


182/182

Documents

Astm Bronsic 2016