Embed Size (px)
Citation preview
ARGUMENT
Lucrarea de faţă îşi propune să fie un semnal de alarmă asupra
consecinţelor extrem de neplăcute şi îndelungate pe care le poate avea
boala, atât în ceea ce priveşte starea de sănătate, cât şi calitatea vieţii.
Astmul reprezintă o problemă majoră de sănătate, cu costuri enorme
pentru societate, pentru că este o afecţiune ce se declanşează în copilărie şi se
poate menţine toată viaţa. În ţara noastră domină formele uşoare şi medii de
astm, iar dacă boala s-ar depista la timp, nu s-ar mai ajunge la forme severe.
Lucrarea de faţă este structurată în trei părţi: explică anatomia şi fiziologia
aparatului respirator, noţiuni generale despre astmul bronşic, dar şi ceea ce este
mai important, îngrijirea pacienţilor cu probleme respiratorii. Astmul, boală
inflamatorie cronică a căilor respiratorii, este una dintre cauzele principale ale
morbidităţii şi mortalităţii din întreaga lume. Din păcate, astmul nu se poate
vindeca, dar poate fi foarte bine controlat.
În prezent, există metode pentru diagnosticare corectă, pentru tratamentul
şi controlul astmului. Pacienţii pot avea o viaţă normală, activă dacă învaţă să-şi
controleze astmul. Adulţii pot lucra, iar copiii se pot juca şi merge la şcoală.
Astmaticii pot dormi bine noaptea.
Pentru o bună realizare a atribuţiilor sale, asistenta medicală trebuie să
întocmească un plan de îngrijire prin:
Culegerea datelor discutând cu bolnavul, identificarea antecedentelor
personale şi heterocolaterale, măsurarea tensiunii arteriale, măsurarea
pulsului, a temperaturii;
Planificarea îngrijiriIor în funcţie de necesităţi, prin cunoaşterea celor
14 necesităţi ale omului;
Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi;
Realizarea îngrijirilor prin supravegherea stării generale de patologie a
1
fiecărei vârste. Este necesară colaborarea pennanentă între asistenta
medicală, pacient şi medical care tratează pacientul;
Evaluarea obiectivelor propuse permite evaluarea procesului de îngnjire
şi aducere de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a
pacientului.
În al patrulea capitol, vor fi prezentate trei cazuri ale unor pacienţi cu
diagnostic astm bronşic, fiind examinaţi şi supuşi tuturor etapelor de
determinare a bolii, începând cu grila de culegere a datelor~ continuând cu
anamneza asistentei medicale şi terminând cu planul de nursing / fişa rolului
delegate în care se conturează si diagnosticul.
Boala necesită supraveghere pe termen lung, pentru mulţi pacienţi acest
lucru însemnând să ia medicamente în fiecare zi, exact în modul prescris de
medic. Astfel, se pot controla simptomele, se ‘pot preveni crizele, iar pacientii
îşi recapată o viaţă normală şi o funcţie pulmonară aproape normală.
2
INTRODUCERE
Astmul este o boala inflamatorie a cailor respiratorii, care provoaca crize
repetate de respiratie suieratoare, dispnee (dificultati de respiratie), senzatia de
apasare in piept si tuse.
Astmul este declansat de inflamarea cailor respiratorii. Atunci cand se
produce o criza de astm, bronhiile se ingusteaza si nu mai permit trecerea cu
usurinta a aerului. Majoritatea persoanelor care sufera de astm au crize care se
manifesta prin respiratie suieratoare. Acestea alterneaza cu perioade in care nu
se manifesta nici un simptom. Unii pacienti au episoade prelungite in care se
confrunta cu dificultatea respiratiei. In alte cazuri, astmul se poate manifesta
prin tuse, ca simptom principal.
Crizele de astm pot dura de la cateva minute la cateva zile si pot deveni
periculoase daca respiratia este sever ingreunata. La unele persoane, simptomele
astmului pot fi declansate de anumiti alergeni sau iritanti.
Rolul tratamentului este evitarea factorilor care declanseaza crizele de
astm si tinerea acestora sub control. Pacientul trebuie sa coopereze cu medicul
pentru a realiza si pune in aplicare un plan eficient, care sa elimine factorii
declansatori si sa monitorizeze simptomele.
Exista doua tipuri de medicamente care se folosesc in tratarea astmului:
medicamente cu efect de lunga durata (antiinflamatoare), care au
rolul de a preveni crizele;
medicamentele cu actiune rapida (bronhodilatatoare)
De retinut ca medicamentele cu efect de lunga durata previn crizele nu
vindeca boala. Cele mai importante din aceasta categorie sunt corticosteroizii,
reduc inflamatia si producerea de mucus din caile respiratorii. Drept rezultat,
caile respiratorii sunt mai putin sensibile si mai putin susceptibile de a reactiona
la factorii declansatori.
Persoanele care sufera de forme usoare de astm (crize rare) pot folosi
numai medicamentele cu actiune rapida, in caz de necesitate. Daca astmul este
3
persistent si se manifesta prin crize dese pacientul ar trebui sa foloseasca
permanent medicamentele cu efect de lunga durata. Crizele severe necesita
interventia medicului si eventual internarea in spital, aport de oxigen si
tratament intravenos.
În lucrarea de faţă am reunit cunoştinţele teoretice, deprinderile practice,
noţiuni de farmacologie, de anatomie şi fiziologie a omului, de medicina interna,
pe care le-am înglobat în tehnicile de îngrijire nursing după modelul conceput de
Virginia Henderson.
Lucrarea de faţă are ca temă îngrijirea şi supravegherea unui bolnav cu
astm bronşic. Şi am pătruns în cele trei dimensiuni:
- biologică
- psihologică
- socio-culturală raportată la cele 14 nevoi fundamentale ale individului şi
am dedus din toate cele trei cazuri clinice, cărora le-am întocmit planul de
îngrijire, că pacienţii necesită mai multe îngrijiri şi cele trei planuri de îngrijire
se diferenţiază unul de celălalt.
Prin ea se reflectă:
• maturitatea în gândire şi modul de expunere al lucrării în termeni
medicali;
• deprinderile practice formate de-a lungul celor trei ani de instruire
practică ŞI nursing.
• conştiinciozitatea cu care trebuie să lucreze asistentul medical la
patul bolnavului.
Asfel spus, asistentul trebuie să intre în pielea bolnavului ŞI să reprezinte
dorinţa de a trăi pentru cel ce şi-a pierdut speranţa de viaţă, să fie mijlocul de a
se deplasa pentru copilul ce nu a învăţat încă să meargă sau pentru _ adultul ce a
ajuns infinn, să fie glasul pentru cel ce nu poate vorbi, să fie sursa de hrană
spirituală pentru cel ce nu mai are posibilitatea să se documenteze.
Din planul de îngrijire al bolnavului desfăşurat în paginile unnătoare,
reiese că nursingul îşi are rădăcinile în nevoile fundamentale ale individului şi
4
am învăţat că orice fiinţă umană sănătoasă sau bolnavă, este animată de dorinţa
de a mânca, de a avea condiţii de locuit, de a se îmbrăca, are nevoie de
afecţiune, de înţelegere în relaţiile cu semenii săi şi de a avea sentimentul că este
folositor familiei, prietenilor.
Scopul lucrării este acela de a sublinia, acorda îngrijirile bolnavului
indiferent ca acesta suferă de o boală psihică, deoarece o durere violentă.într-un
organ intern sau o cavitate naturală îl face pe pacient să se
gândească doar la propria lui suferinţă şi la nimic altceva, iar aceasta duce
la imposibilitatea individului de a se odihni, de a se hrăni, de a-şi face toaleta, de
a fi folositor semenilor.
Din lucrarea de faţă rezultă faptul că funcţia unică îndeplinită de asistent
este aceea de a ajuta omul bolnav să-şi recapete sănătatea pierdută, să o păstreze
în continuare după ce a câştigat-o, să-i redea pacientului încrederea în propriile-i
forţe fizice şi morale, să îl ajute în reinserţia lui în familie şi la locul de muncă.
5
CAPITOLUL 1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE A APARATUL RESPIRATOR
1.1. NOTIUNI DE ANATOMIE A APARTULUI RESPIRATOR
Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respiraţia
pulmonară.
O parte din organele aparatului respirator Îndeplinesc şi altă funcţie decât
respiraţia:
• fosele nazale servesc la respiraţie, dar şi pentru miros;
• nazo- faringe le sau rinofaringele lasă să treacă aerul spre plămâni,
dar
ventilează şi urechea medie prin trompa lui Eustachio;
• orofaringele sau bucofaringele: la nivelul lui se Încrucişează calea
respiratorie cu cea digestivă;
• laringele este un organ respirator, dar şi un organ al fonaţiei.
Componentele aparatului respirator:
o căi respiratorii superioare:
cavităti nazale
nas
laringe
trahee
o organele de schimb respirator, plămânii.
6
7
A. CAILE RESPITARORII SUPERIOARE
Nasul
Nasul este organul în care se găseşte prima parte a căilor respiratorii
superioare şi totodata segmentul periferic al analizatorului olfactiv. El se află
aşezat În centrul feţei, imediat sub frunte, având forma unei piramide
triungiulare, cu vârful spre sprâncene şi baza îndreptă În jos, unde se deschid
orificiile nazale inferioare.
Din punct de vedere anatomic, piramida nazală este formată:
• dintr-un schelete osteotendinos, care dă fonna şi soliditatea nasului;
• o serie de Învelişuri moi, care acoperă scheletul osteocartila-ginos.
Scheletul osteocartilaginos fonnat din oase, cartilaje şi membrane
fibroase.
Oasele sunt reprezentate prin cele 2 oase nazale, marginea anterioară a
apofizei palatine şi prin partea nazală a maxilarului; ele fonnează rădăcina
nasului (vârful piramidei nazale).
Cartilajele continuă partea osoasă a nasului şi determină baza piramidei
nazale.
Ele se grupează În:
a) cartilaje principale
b) ca
rtilaj accesorii
a) Cartilaje principale sunt:
• Cartilajul septului sau cartilajul septal, are fonnă de patrulater şi se
află în continuarea vomerului şi a lamei perpendiculare a etmoidului,
completând partea anterioară a septului nazal;
• Cartilaje laterale sunt În număr de 2 (drept şi stâng) şi se află pe
părţile laterale, având fonna triunghiulară;
8
• Cartilejele aripilor nasului sunt tot În numar de 2 şi sunt dispuse
sub cartilajele laterale, tenninând părtile laterale ale orificiilor inferioare nazale;
- au fonnă de potcoavă.
b) Cartilajele accesorii sunt de dimensiuni mici şi sunt reprezentate de:
cartilaje pătrate, cartilaje sesamoide, cartilaje vomeriene.
Membranele fibroase sunt fonnaţiuni care au rolul să unească cartilajele
Între ele, fixându-le totodata şi de porţiunea osoasă a nasului.
Învelişurile moi. Formaţiunile superficiale care acoperă scheletul
osteocar-tilaginos al nasului sunt:
o pielea - subţire, mobilă la nivelul segmentului osos şi groasă şi aderentă la
nivelul cartilejelor;
o ţesutul celular subcutanat este prezent numai În regiunile unde pielea este
mobilă;
o pătura musculară este reprezentată prin muşchi care acţionează aripa nasului
sau modifică deschiderea orificiilor inferioare nazale:
1. muşchiul piramidal al nasului, care cutează transversal pielea de
rădăcina nasului;
2. muşchiul transversal al nasului, care micşorează orificiile nazale
inferioare;
3. muşchiul multifonn, care coboară aripa nasului;
4. muşchiul ridicător comun al buzei superioare şi aripii nasului, care
acţionează asupra buzei inferioare şi a aripii nasului, după cum indică numele;
5. muşchiul dilatator al narinelor este situat in grosimea aripii nasului şi
are rolul de a lărgi deschiderea orificiilor inferioare nazale.
Vascularizatia nasului este de 3 feluri:
o arterială, prin ramuri din:
o artera carotidă internă sau artera oftalmică
o artera carotidă externă prin:
o artera maxilară internă;
o artera maxilară externă;
9
o venoasă, este satelita arterelor:
o venele nazale superioare, se varsă În vena oftalmică;
o venele nazale posterioare, se varsă În vena maxilară internă;
o venele anterioare, se varsă În vena facială.
o limfatica, este tribulara ganglionilor:
o submandibulari;
o parotidieni;
o jugulari.
Cavitatea nazală
Scheletul osteocartilaginos al nasului determină, prin părţile sale laterale,
o cavitate numită cavitate nazală, care este despărţita printr-un perete median,
septul nazal, În două părţi: una dreaptă şi alta stangă.
Septul nazal este format din porţiunea posterioară din lama perpendiculară
a osului etmiod şi vomer, iar În porţiunea anterioară, din cartilajul septului.
De fiecare parte·a septului nazal, deosebim un vestibul şi ofosă nazală.
Vestibulul sau narina se află faţă În faţă, la intrare, iar fosa nazala În fund.
Între aceste două formaţiuni se găseşte o ridicătură, care le desparte,
pragul nasuui. Vestibulul comunică cu exteriorul prin orificiile nazale
inferioare, iar fosele nazale comunică cu faringele prin două orificii, numite
coane sau nări interne. Fosa nazală este un conduct antero-posterior cupnns În
grosimea masivului facial. Are patru pereti: inferior, superior, median şi lateral.
Peretele inferior este format din palatul dur; cel superior din osul nazal,
lama ciuruită a osului etmoid şi din osul sfenoid; peretele median este format din
lama perpendiculară a osului etmoid şi vomer; iar peretele lateral, din faţa nazală
a osului maxilar, masa latarală a etmoidului şi lama verticală a palatinului.
Pe peretele lateral al fosei nazale se află nişte lame osoase curbate numite
cornete nazale. Ele sunt În număr de trei: cornetul nazal superior, cornetul nazal
mijlociu şi cornetul nazal inferior.
10
Carnetele nazale superior şi mijlociu sunt prelungiri ale masei laterale a
osului etmoid, iar cornetul nazal inferior reprezintă un os independent. Sub
fiecare cornet se află un spaţiu, numit meat nazal. Astfel, Între cornetul nazal
supenor şi cel mijlociu se află meatul nazal superior, Între carnetul nazal
mijlociu şi cel inferior se află meatul nazal mijlociu, iar sub cornetul nazal
inferior se află meatul nazal inferior.
Sinusurile nazale. Fosele nazale comunică direct sau indirect cu nişte
cavităţi neregulate săpate În oasele vecine, numite sinusuri.
Sinusurile sau cavităţile anexe ale foselor nazale sunt reprezentate prin
sinusurile săpate În maxilar, frontal, etmoid şi sfenoid. Sunt În număr de 8, câte
4 de fiecare fosă nazală.
Mucoasa nazală captuşeste cavitatea nazală ŞI se continuă, fără
Întrerupere, În sinusuri, Îmbracând şi pereţii acestora. La nivelul nărinelor
mucoasa reprezintă continuitatea pielii care le captuşeşte, iar la fund se continuă,
prin coane, cu mucoasa rinofaringe1ui şi a trompei lui Eustachio. Structura
mucoasei nazale este alcatuită dintr-un epiteliu stratificat şi un corion, de natură
conjunctivă.. Mucoasa nazală se Împarte În două segmente:
• mucoasa olfactivă care se află În partea superioară a cavităţii nazale
şi reprezintă segmentul periferic al ana~izatorului olfactiv;
• mucoasa respiratorie care se află În partea inferioară a cavităţii
nazale, începe de la pragul nasului şi acoperă, lateral, meatul inferior, cornetul
nazal inferior, meatul mijlociu şi cornetul nazal mijlociu, iar medial jumătatea
anterioară a septului nazal. În corion se află vasele, nervii şi glandele acestuia.
Vascularizatia
arterială a mucoasei nazale provine din arterele carotidă externă şi internă.
venele formează trei grupe: un grup anterior, posterior şi superior.
Inervaţia - cavitatea nazală este inervată de :
ramurile nazale ale nervului trigemen, care inervează partea anterioară a
cornetului şi meatului inferior, mucoasa septului nazal şi pielea nasului.
Are rol senzorial tactil;
11
ramura nazală a nervului palatin, Împreună cu nervul sfenopalatin
inervează porţiunea posterioară a meatului şi carnetului inferior, meatului
şi cornetului mijlociu, precum şi a meatului şi cornetului superior. Ambii
sunt nervi tactili.
Faringele
Faringele este segmentul unde se încrucişează calea digestivă cu cea
respiratorie. Pe aici, aerul din fosele nazale trece În laringe şi trahee şi invers.
Faringele este calea respiratorie superioară.
Se Întinde de la baza craniului până la deschiderea esofagului şi are forma
unei pâlnii cu partea mai largă sus, spre baza craniului şi cea Îngustă spre
esofag, cu care se continuă. Acesta mai foloseşte la ventilaţia casei timpanului,
prin trompa lui Eustachio, precum şi ca rezonator în fonaţie.
Are trei etaje:
nazofaringele sau faringele nazal este partea superioară a faringelui,
care se găseşte înapoia cavităţii nazale. El comunică cu fose1e nazale prin
coane.Pe pereţii săi laterali se găsesc orificiile trompelor lui Eustachio, iar
În partea superioară, în submucoasă se află amigdala faringiană;
bucofaringele sau faringele bucal este partea mijlocie a faringelui
care se găseşte înapoia cavităţii bucale, cu care comunică printr-un
orificiu larg, ce corespunde istmului gâtului. Pe pereţii săi laterali sunt
aşezate amigdalele palatine;
laringofaringele sau faringele laringian este porţiunea inferioară a
faringelui este la nivelul orificiului superior al esofagului şi a laringelui.
Pe peretele anterior se află aditus laringis delimitat de epiglotă.
Structura peretelui faringian este alcatuit din:
adventicea faringelui sau tunica conjunctivă de înveliş care se află
la exterior;
tunica musculara este alcătuită din muşchi striaţi. Unii dintre aceştia
sunt dispuşi circular şi formează muşchii constrictori ai faringelui,
12
Iar alţii sunt dispuşi longitudinal şi alcătuiesc muşchii ridicători ai
faringelui;
Muşchii constrictori,cu rol de a Îngusta faringele, sunt:
• muşchiul constrictor superior
• muşchiul constrictor mijlociu
• muşchiul constrictor inferior
Muşchii ridicători sunt:
• faringopalatinul
• stilofaringianul
Ei au rol să lărgească faringele şi să-l ridice În timpul deglutiţiei dirijând
bolul alimentar ca să evite orificiul superior al laringelui .
• tunica fibroasă corespunde tunicii submucoasă şi este alcătuită din
fascicule de fibre conjuctive dispuse incrucisat, la care se adaugă numeroase
fibre elastice. Această tunică constituie scheletul fibros al faringelui şi-l leagă de
baza creierului;
• tunica mucoasă.
Laringele
El îndeplineşte pe lângă funcţia de protecţie a căilor respiratorii, şi pe
aceea de fonaţie, din care cauză mai poartă şi denumirea de organ vocal sau
fonator.
Este situat pe linia mediană şi anterioară a gâtului deasupra traheei, sub
osul hioid şi Înaintea esofagului. La adult se afla la nivelul vertebrelor C5 şi C6,
la copil fiind mai sus, iar la bătrâni mai jos de aceste vertebre.
Are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, căreia îi deosebim:
două feţe anterolaterale, o faţă posterioară, o extremitate superioară şi una
inferioară. Baza este indreptată in sus şi se prinde prin intermediul unei
membrane de osul hioid; la nivelul bazei se află orificiul superior al laringelui.
Vârful este indreptat in jos şi este in continuare cu traheea.
13
Constituţia laringelui:
• cartilaje
• mijloace de unire - articulaţii
Structura laringelui
Laringele este format din următoarele elemente:
1) scheletul cartilaginos, format din: 4 cartilaje perechi şi 3 cartilaje
nepe-rechi: - cartilajul tiroid este cel mai mare, este vizibil, mai
ales la bărbat, şi palpabil. Este situat În regiunea anterioară şi
mediană a gâtului.
• epiglota este un cartilaj elastic, mobil, care intervine În
timpul deglutiţiei. Are forma unei frunze.
2) articulaţiile şi ligamentele care unesc cartilajele Între ele;
3) musculatura laringelui, care intervine În: respiraţie şi fonaţie.
Aceşti muşchi pot micşora sau mări parţial sau În totalitate glota,
contractă sau relaxează corzile vocale.
14
La interior, laringe1e poate fi Împărţit În trei etaje:
- etajul vestibular, cuprins Între orificiul laringian supenor şi plicile
ventriculare. Orificiul superior al laringelui este: deschis În timpul respiraţiei
şi Închis de epiglotă În timpul deglutiţiei.
- etajul glotic este cuprins Între plicile ventriculare şi plicile vocale. Glota este
formată de plicile vocale şi spaţiul dintre acestea, când se deschid.
- etajul infraglotic este cuprins Între plicile vocale şi marginea inferioară a
cartilajului cricoid. Se continuă cu traheea
Vascularizaţia laringelui
Arterială prin ramuri din:
artera carotidă externă ( artera tiroidiană superioară) ,
15
artera subclavie ( artera tiroidiană inferioară);
venele însoţesc arterele cu acelaşi nume;
limfatica este tributara ganglionilor cervicali profunzi, de la nivelul
bifurcatiei arterei carotide.
Inervaţia laringelui:
- motorie prin ramuri din nervul vag (nervii laringieni: superior şi
recurent);
- senzitivă: nervii laringieni - superior şi recurent;
- vegetativă care reglează tonusul plicilor vocale şi al glandelor
laringiene şi produce vasoconstricţie.
Mucoasa laringiană este o zonă puternic reflexogenă: pentru reflexul de
tuse, pentru reflexul de Închidere al laringelui În timpul deglutiţiei, se poate
produce reflexul spasmului glotic, la copiii mici (1 - 2 ani) cu asfixie.
Traheea
În partea inferioară, laringele se continuă cu un tub fibrocartilaginos, lung
de 11 - 13 cm şi larg de circa 2 cm, care se numeşte trahee.
Aşezare. Traheea începe de la nivelul vertebrei C6 şi se termină în
cavitatea toracică, la nivelul vertebrelor T4 şi T5.
Este aşezată în faţa esofagului şi înapoia vaselor sanguine (vena cavă
superioară, artera pulmonară, artera carotidă stangă).
16
Structura. Este formată dintr-un schelete fibrocartilaginos alcătuit din 18-
20 semiinele cartilaginoase, primul fiind legat de cartilajul cricoid prin
ligamentul cricotraheal. Peretele traheei este alcătuit din 2 tunici: tunica externă
şi tunica internă.
Semiinelele sunt legate Între ele printr-un ţesut cartilaginos elastic şi
ligamente interinelare.
În funcţie de regiunile pe care le strabate, traheei Îi deosebim 2 segmente:
unul cervical şi altul toracal.
Segmentul cervical este alcătuit din 6-7 semiinele şi se întinde de la
marginea inferioară a cartilajului cricoid până la T1.
17
Segmentul toracal este alcătuit din. 10 - 13 semiinele, se află În
mediastinul posterior şi se întinde de la T1 până la T4 - T5. La acest nivel se
bifurcă cele două bronhii principale, constituind bifurcaţia traheei. La originea
acesteia se află o creastă denumită pintenul traheal.
Bronhiile
Sunt reprezentate prin două ramuri care provin din bifurcaţia traheei şi se
întinde de la pintenele traheal, până la hilul plamânilor; ele fac parte din
pediculul pulmonar.
Cele două ramuri, drepta şi stânga, sunt inegale ca lungime şi calibru:
• bronhia dreaptă se Îndreaptă spre hilul plămânului drept şi are o
lungime de 2 - 3 cm, fiind formată din 4 - 7 inele cartilaginoase şi un calibru
mare;
• bronhia stangă se Îndreaptă spre hilul plamânului stâng şi este mai
lungă, având o lungime de 4 - 5 cm, cu un număr de 7 - 13 inele, iar calibrul sau
este mai mic decât cel al bronhiei drepte.
Bronhiile au aceeaşi structură ca şi traheea cu singura deosebire că În
peretele lor se găsesc inele cartilaginoase complete.
Raporturi
Ţinând seama de faptul că bronhiile fac parte din pediculul pulmonar,
vom deosebi două feluri de raporturi: comune cu peduculul; şi proprii fiecărei
bronhii.
1. Raporturi comune vor fi urmărite:
a. în afara hilului bronhiile sunt în raport cu artera pulmonară, venele
pulmonare, arterele bronşice şi venele bronşice, ganglioni
pretraheobronşici şi nervii pulmonari.
b. în hil, trunchiurile bronşice din plămânul drept sunt însoţite de ramuri ale
arterei pulmonare şi venele pulmonare, formând, în felul acesta, trei
perechi de pediculi secundari (lobari ).
18
2. Raporturi proprii fiecărei bronhii.
Bronhia dreaptă vine În raport: În partea anterioară cu vena cavă
superioară; posterior cu marea venă azigos; superior cu cârja marii vena azigos;
inferior cu pericardul şi atriul drept.
Bronhia stângă vine În raport: În partea anterioară cu elementul
pediculului pulmonar; posterior cu aorta, esofagul şi cu nervul vag stâng;
superior, cu câtja aortei şi nervul recurent stâng; inferior, cu pericardul şi atriul
stâng.
B. ORGANELE DE SCHIMB RESPIRATOR – PLĂMÂNII
Plămânii – reprezintă organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt
doi plămâni: unul stang şi unul drept. PIămânul drept este mai mare şi are o
greutate de 700 g, iar plămânul stang este mai mic şi are o greutate de 600 g.
Aşezare. Plămânii sunt aşezati în cavitatea toracică, având fiecare o
cavitate pleurală proprie. Ei ocupă aproape Întreaga cavitate toracică cu excepţia
părţii mijlocii, numită mediastin. În jos, plămânii se Întind până la diafragm, În
sus, depăşeşte prima pereche de coaste, iar spre planul median se află de o parte
si de alta a mediastinului.
Configuraţia externă. Unui plămân i se descriu: un vârf, o bază, trei feţe,
trei muşchi.
Vârful plămânului se găseşte la limita superioară a cutiei toracice,
depăşind cu 5 cm coasta 1 şi cu 2,5 cm clavicula.
Baza plămânului este mai’ lărgită şi concavă, sprijinindu-se pe bolta
diafragmului după cum mulează. Prin aceasta vine în raport indirect cu organele
abdominale: ficatul la dreapta, stomacul şi splina la stânga şi rinichiul în partea
posterioară.
Faţa costală este în raport cu coastele.
Faţa mediană priveşte spre celălalt plămân, spre mediastin.
Faţa diafragmatică corespunde bazei şi se găseşte În raport cu faţa
19
superioară a diafragmului.
Marginea anterioară este mai ascuţită şi cuprinde la plămânul stâng
incizura cardiacă, sub care se găseşte o prelungire ca o limbă, lingula; la
plămânul drept această margine este convexă, existând şi aici o incizură
cardiacă, dar mult mai redusă .
Marginea posterioară este mai rotunjită ŞI revine în raport cu lanţul
simpatic toracal
Marginea inferioară reprezintă circumferinţa bazei plămânului.
Pe faţa madiastinală a plămânului stâng, în porţiunea retrohilară, de la vârf
până la bază, se observă santul aortic, iar în porţiunea prehilară se află o
depresiune - impresiunea cardiacă.
Plămânul drept are pe faţă mediastinală, iar porţiunea retrohilară, o urmă
de şanţ - şanţul venei azigos, iar în porţiunea prehilară impresiunea cardiacă.
PIămânul drept are 2 scizuri, una oblică şi alta orizontală, care determină
3 lobi: superior, mijlociu şi inferior; iar plămânul stâng are numai o scizură,
scizura oblică, care îl imparte în 2 lobi: superior şi inferior.
Constituţia anatomică a plămânului
Segmentul pulmonar reprezintă unitatea anatomică şi funcţională clinică a
plămânilor din cadrul unui loh pulmonar.
Segmentele pulmonare
Fiecare segment are un pedicul segmentar propriu, alcătuit din bronhia
segmentară şi nervii segmentului respectiv.
Plămânul drept prezintă următoarele segmente:
- lobul superior are 3 segmente: apical-superior sau supraclavicular, anterior
şi posterior;
- lobul mijlociu are 2 segmente: medial şi lateral sau axilar;
- lobul inferior are două segmente: vârful lobului, alcătuieşte segmentul apical
inferior şi porţiunea bazală, cu segmentul medio-bazal sau cardiac, postera-
bazal, antero-bazal şi latero-bazal.
Plămânul stâng prezintă următoarele segmente:
20
- lobul superior are 5 segmente: apical, superior’(apico-posterior), anterior,
lingular-superior şi lingular-inferior;
- lobul are aceleaşi segmente ca şi lobul inferior al plămânului drept.
Din punct de vedere structural, plămânul este alcătuit din:
1) căi respiratorii intrapulmonare
2) parenchim pulmonar
3) reţea sanguină - limfatică
4) reţea nervoasă
Căile respiratorii intrapulmonare
O dată pătrunsă în hil, bronhiile principale iau numele de bronhii
intrapulmonare care se ramifică întocmai ca şi coroana unui arbore, de unde
denumirea de arbore bronşic ce se da întregului sistem de căi aeriene
intrapulmonare.
Arborele bronşic drept. Înainte de a pătrunde adânc în plămân, bronhia
principală dreaptă se împarte în 2 ramuri:
1) bronhia lobară superioară, care pătrunde În lobul superior şi se
distribuie, celor 3 segmente, alcătuind 3 bronhii segmentare
2) trunchiul bronsic intermediar, care dă naştere la 2 bronhii lobare:
• bronhia lobară mijlocie, se împarte în 2 bronhii segmentare,
repartizate segmentelor corespunzătoare lobului mijlociu;
• bronhia lobară inferioară, care se împarte în 5 bronhii segmen-tare,
repartizate segmentelor pulmonare ale lobului inferior.
Arborele bronşic stâng. Bronhia principală stângă se împarte în 2 ramuri
lobare:
1) bronhia lobară superioară, care pătrunzând în lobul superior, se împarte
la rândul său în 2 trunchiuri:
a) trunchiul superior sau culminant, ce se termină prm 3 bronhii, în
segmentul apical, posterior şi anterior;
b) trunchiul inferior, care se termină prin 2 bronhii în segmentele
21
linguale;
2) bronhia lobară inferioară are aceeaşi împărţire ca şi la plămânul drept.
În ultimă instanţă se formează bronhii intralobulare, bronhii terminale şi
respiratorii sau acinoase, care se termină prin acini pulmonari.
Ramurile terminale ale arborelui bronşic au pereţii alcătuiţi, de la exterior
către interior, din următoarele formaţiuni:
teaca fibroconjunctiză;
sub aceasta se află un strat subţire de fibre conjunctive;
în interior se găseşte un epiteliu unistratifucat format din celule
cubice ciliate.
Aceasta dă posibilitatea bronhiilor să se dilate mai mult şi să primească
aerul inspirat.
Ramificaţiile arborelui bronşic se pot grupa, din punct de vedere
structural, în bronhii cu ţesut cartilaginos în pereţii lor şi bronhii fără ţesut
cartilaginos, numite bronhiole.
Lobul pulmonar
Segmentele pulmonare sunt constituite din formaţiuni anatomice numite
lobuli pulmonari.
Lobulul pulmonar este alcătuit din mai mulţi acini şi reprezintă unitate a
anatomică şi fiziologică a segmentului pulmonar. Are forma unei piramide
poligonale orientată cu vârful spre hil şi cu baza spre suprafaţa plămânului. Sunt
în număr foarte mare şi sunt uniţi printr-un tesut comjuctiv fibroelastic care
reprezintă paren-chimul pulmonar.
Bronhiile segmentare formează colaterale, care se ramifică de mai multe
ori, până ajung la lobulii pulmonari. Înainte de a pătrunde în hilurile lobulilor,
acestea se numesc bronhii supralobulare, iar odată pătrunse în interiorul lor, îşi
pierd scheletul cartilaginos şi au denumirea de bronhii intralobulare. Acestea se
mai numesc si bronhiole.
22
Un acin începe cu o dilataţie, vestibulul, de la care pornesc 3-5 canale,
canale alveolare. Acestea se termină cu mici vezicule închise în fund de sac,
care se numesc infudibule sau saci alveolari.
Alveola pulmonară este forma cea mai caracterisică din structura
plămânului. Are o formă apoximativ emisferică. În cei doi plămâni numărul
alveolelor ajunge la circa 46 mld.
Structura unei alveole pulmonare
Peretele acestora are o structură complexă. Este format din stroma
conjunctivă, celule epiteliale şi vase capii are sanguine.
Stroma conjunctivă este formată din substanţă fundamentală în cantitate
mică, în care se află fibre elastice, colagene şi reticulare.
Celulele epiteliale constituie o pătură discontinuă, formate din celule
alveolare şi celule alveolare mari aşezate pe o membrană bazală subţire.
Vasele capilare - la nivelul acestora are loc hematoză, adică schimburile
de oxigen şi dioxid de carbon, aerul alveolar aflându-se în contact direct cu
pereţii capilarelor.
23
Vascularizarea lobulului - fiecare lobul primeşte o arteră lobulară,
ramură a arterei pulmonare, care pătrunde în el prin vârful lobului unde se află
hilul acestuia.
Între segmentele pulmonare, lobulii pulmonari şi acinii pulmonari se
găseşte parenghimul pulomonar, care este format din celule colective, fibre
conjunctive şi din numeroase fibre elastice. Acestea din urmă dau plămânului
elasticitate.
Inervaţia plămânilor este:
• motorie, asigurată de simpatic (fibre postganglionare) şi parasimpatic
(nervul vag).
Simpaticul are acţiune:
• bronhodilatatoare şi vasodilatatoare - relaxează musculatură
bronşică
Parasinpaticul are acţiune:
• bronhoconstrictorie
• vasoconstrictorie
24
• hipersecreţie de mucus
• senzitivă, anexata simpaticului şi parasimpaticului.
Cele mal multe fibre senzitive sunt în legatură cu nervul vag.
Pleura
La exterior plămânii sunt înveliţi într-o membrană seroasă numită pleură.
Aceasta este formată din două foite:
• pleura externă sau parietală;
• pleura internă sau viscerală.
Pleura viscerală este în contact intim cu plămânul, pătrunzând şi în
profunzimea scizurilor. La nivelul bilului pulmonar se răsfrange şi merge în
continuare cu pleura parietală.
Pleura parietală continuă pleura viscerală începând de la nivelul hilului şi
este în contact direct cu pereţii cavităţii toracice, de care se leagă prin tracturi
conjunctive.
Între cele două foiţe pleurale se găseşte un spaţiu virtual, care poartă
denumirea de cavitate pleurală, în care există o presiune negativă. Această
presiune este deosebit de importantă mişcărilor respiratorii. Datorită presiunii
negative, vidului pleural şi lamei de lichid interpleural, plămânul poate urma cu
fidelitate mişcările cutiei toracice în inspir şi expir.
Feţele foiţelor care vin în contact, sunt umezite de un lichid seros, lichidul
intrapleural, care favorizează aderenţa şi alunecarea foiţelor una pe cealaltă,
când au loc mişcările respiratorii.
Cavitatea pleurală conţine o cantitate infimă de lichid. În condiţii
patologige cavitatea pleurală poate deveni reală, putând fi umplută cu: puroi
(pleurezie), sânge (hemotorax), aer (pleurotorax).
Când cantitatea de lichid sau aer este mare, plămânul respeciv apare turtit
spre hil (colabat) şi funcţia sa respiratorie este milă.
Vascularizaţia şi inervaţia pleurei
• arterele provin din interiorul arterelor bronşice, intercostale,
diafragmatice;
25
• venele însoţesc arterele cu acelaşi nume;
• limfaticele merg spre ganglionii mediastinale, intercostali ŞI
diafragmatici;
• inervaţia este vegetativă, simpatică şi parasimaptică. Pleura viscerală
este aproape insensibilă ca şi plămânul, în schimb cea parietală are o
sensibilitate marcantă, fiind o zona reflexogenă importantă.
1.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A APARTULUI RESPIRATOR
Respiraţia – face parte dintre funcţiile vegetative, de nutriţie.
În general, prin respiraţie se întelege funcţia prin care organismul ia din
mediul lui de viaţă oxigenul şi elimină bioxidul de carbon. În acest schimb de
gaze se disting două faze:
• o fază, care se petrece la nivelul alveolelor pulmonare în care se
relizează schimbul de gaze între mediul extern şi sânge; aceasta se numeşte
respiraţie pulmonară sau externă.
• a doua fază, care se petrece la nivelul ţesutului şi constă în
schimbul de gaze şi cenuşă din mediul intern al organismului; acesta poartă
numele de respiraţie tisulară sau internă.
Pentru realizarea acestor două faze ale respiraţiei este necesar ca gazele să
fie transportate la nivelul celor două suprafeţe de schimb; acest transport este
făcut de sânge.
Procesul de respiraţie este continuu. Oprirea lui duce în scurt timp la
moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de oxigen, lar
acumularea de dioxid de carbon este toxica pentru celule.
Organele care asigură mecanismul respiraţiei
Introducarea aerului oxigenat în plămâni şi eliminarea aerului încărcat cu
dioxid de carbon sunt asigurate de :
26
• scheletul cutiei toracice;
• muşchii respiratorii.
Scheletul cutiei toracice prezintă:
• posterior, cele 12 vertebre toracale;
• lateral, cele 12 perechi de coaste;
• anterior, sternul.
Coastele se prind de corpul vertebrelor printr-o articulaţie mobilă. Pentru
a pennite intrarea şi ieşirea aerului, cutia toracică trebuie să fie actionată de
muşchii respiratori.
Muşchii respiratori se grupează în muşchii motori al cutiei toracice ŞI
diafragmului.
Muşchii motori ai cutiei toracice - pentru ca volumul acestora să se poată
modifica în vederea pătrunderii şi eliminării aerului, poziţia coastelor trebuie să
se schimbe: din oblice în jos să devină aproape orizontale şi să revină la poziţia
initială.
Această modificare a poziţiilor coastelor este realizată de contracţia
muschilor ridicători ai coastelor. Revenirea la poziţia iniţial a se face pe de o
parte, prin relaxarea muşchilor ridicători, iar pe de altă parte sub acţiune a
muşchilor coborâtori ai coastelor.
Diafragmul este cel mai important muşchi respirator. Contribuie la
micşorarea cavităţii toracice, iar prin contracţie devine plat, mareşte volumul
cavităţi toracice cu aproximativ 70%. Prin poziţia sa orizontală diafragmul
închide complet cavitatea toracică în partea sa inferioară, astfel că plămânii se
găsesc închişi într-o reala caviatate pmeumatică.
Mişcările respirtorii sunt schimburi de volum care se petrec în mecanica
respiraţiei şi care au ca urmare circulaţia aerului prin căile respiratorii
extrapulmonare şi plămâini. În aceste mişcări plămânii joacă un rol pasiv.
Au loc două procese succesive şi ritmice:
• inspiraţia
• expiraţia
27
Inspiraţia - reprezintă intrarea aerului prin căile respiratorii şi plămâni.
Este un proces activ care se datorează contracţiilor muşchilor inspiratori,
ducând la mărirea tuturor diametrelor cutiei toracice: antero-posterior,
transversal şi vertical.
Când plămânii sunt’ în repaus presiunea’ din interiorul lor este egală cu
presiunea atmosferică. Când plămânii se dilată presiunea aerului pulmonar scade
cu 3mm Hg faţă de presiunea atmosferică.
Această diferenţă face ca aerul atmosferic să pătrundă în plămâni prin
căile respiratorii, realizând astfel inspiraţia.
Inspirul normal durează o secundă.
În timpul inspirului forţat intervin muşchii respiratori accesori: stemoclei-
domastoidian, pectoralul mare, dintatul mare şi trapezul.
Expiraţia - este actul pnn care aerul este eliminat din plămâni. În
expiraţia normală muşchii insiratori se relaxează, diafragmul îşi reia tot prin
relaxare forma de boltă şi apasă asupra plămânului. Prin re!axarea muşchilor
respiratori, coastele coboară şi micşorează volumul cutiei toracice, apasă asupra
plămânilor şi elimină aerul din plămâni, provocând expiraţia.
Expiraţia normală este un proces pasiv, care urmează fără pauză după
inspiraţie. Durează aproximativ două secunde.
În timpul expiraţiei, cutia toracică revine pasiv la dimensiunile avute
anterior.
În timpul efortului fizic sau în caz de obstacol pe căile aeriene, expiraţia
poate deveni activă prin intervenţia muşchilor expiratori. Contracţia lor
comprimă viscerele abdominale care deplasează diafragmul spre cutia toraciacă
şi apropie rebordurile costale, reducând volumul toracelui.
În expiraţie, prin retracţia plămânului şi revenirea la forma toracică se
întâlnesc două faze:
• prima, în care revemrea cutiei toracice se face pe seama elasticităţii
cartilaj elor şi ligamentelor ei;
• a doua, în care plămânul elastic, în tendinţa de a se retracta spre hil,
28
exercită o presiune de aspiraţie asupra cutiei toracice.
Ventilaţia pulmonară
Se întelege circulaţia aerului pnn căile respiratorii extrapulmonare şi
plămâni, adică inspiraţia şi expiraţia. Ea depinde de frecvenţa mişcărilor
respiratorii.
Ciclul respirator C1 inspiraţie + 1 expiraţie) are o durată de 3 secunde
ceea ce revine la 20 de mişcări respiratorii\ min.
În respiraţia normală, în stare de repaus, mişcările respiratorii au loc cu o
frecvenţă de 16 mişcări respiratorii, la bărbatul adult şi de 18 mişcări la femeia
adultă.
Ritmul respirator este influenţat de starea fiziologica a organismului:
• în timpul somnului el scade;
• în timpul unei activităţi musculare intense el creşte.
Ventilaţia pulmonară asigură organismului cantitate a de aer necesar
pentru a-şi procura oxigenul de care are nevoie şi se elimină aerul incărcat cu
dioxid de carbon.
În ventilaţia pulmonară se pot constata două aspecte:
• respiraţia liniştită
• respiraţia profundă
Respiraţia liniştită - în mod obişnuit, când omul nu depune nici un efort,
în repaus face 16-18 mişcări respiratorii.
În acest caz, în inspiraţie participă muşchii inspiratori reprezentaţi prin
diafragm, muşchiul transversocostal, muşchii intercostali externi, dinţaţii posto-
superiori şi scalenii, iar expiraţia este pasivă.
Respiraţia profundă - se înţelege respiraţia pulmonară în care mişcările
respiratorii au amplitudine mare, adică cavitatea toracică se măreşte şi se
micşorează mult.
Dacă frecvenţa şi profunzimea respiraţiei creşte, creşte şi cantitatea de aer
inspirat; această stare se numeşte hiperpnee.
29
Dacă plămânul este hiperventilat timp de câteva minute, imediat după
aceea urmează o perioadă în care respiraţia se răreşte, care poartă numele de
bradipnee, sau chiar se opreşte apnee.
Apneea se explică prin aceea că eliminându-se o mare cantitatae de dioxid
de carban din sânge, lipseşte stimulul chimic al centrului inspirator. În timpul
apneei procentul de dioxid de carbon creşte şi mişcările respiratorii se reiau.
Funcţia respiratorie şi cea a circulaţiei au scopul, pe de o parte de a lua
oxigenul din mediul înconjurator şi de al duce la ţesuturi, iar pe de altă parte să
transporte şi să elimine dioxidul de carbon, acumulat de ţesuturi.
Când una din aceste funcţii este tulburată din diferite cauze, schimbul
normal de gaze nu se mai poate face, apare o jenă care duce la respiraţia grea,
numită dispnee.
Schimbul alveolelor de gaze
Schimbul de gaze la nivelul alveolelor pulmonare se face pe baza
anumitor proprietăţi ale gazelor, a unor mecamsme fizice, precum ŞI a
proprietăţilor fizice ale membranelor circulare.
Gazele au proprietate comună de a se răspândi unifonn în mediul
înconjurător - difuziune. Difuziunea unui gaz se face în acelaşi mediu gazos (în
aer), din mediul gazos în lichid, din cel lichid în mediu gazos şi din mediul
lichid în mediul lichid.
În acest schimb ne interesează trecerea gazelor din aer în lichide şi din
lichide în aer.
Aceste schimburi ne interesează la nivelul alveolelor pulmonare.
La acest nivel aerul este separat de sânge prin peretele alveolar şi prin
peretele capilarelor sangiune. Oxigenul trece din aerul alveolar în sange prin
difuzie, pentru ca tensiunea lui parţială în aerul alveolar estre de 98 mm Hg, iar
în sangele venos este de 40 mm Hg.
Trecerea gazelor dintr-o parte în alta este favorizată şi de faptul că, la
nivelul capilarelor, viteza de curgere a sângelui este minimă, iar contactul dintre
capilare şi alveole este foarte intim. Trecând în sângele venos, oxigenul se
30
combină, în cea mai mare parte cu hemoglobina rezultând oxihemoglobina.
O mică parte de oxigen se dizolvă în plasmă. Pentru organism, partea cea
mai importantă de oxigen este cea combinată, pentru că sub această formă se
găseşte cea mai mare cantitate de oxigen de care organismul poate dispune.
În schimbul respiraţiei pulmonare o mare importanţă o are circulaţia
sângelui din capilarele sanguine precum şi ventilaţia pulmonară, care menţine
diferenţa tensiunii celor doua gaze şi realizează condiţiile continuităţii
schimbului respirator. În urma schimburilor pulmonare, sângele venos se
transformă în sânge arterial. Acest proces se numeşte hematoză pulmonară.
Membrana alveolo-capilară şi schimburile gazoase respiratorii
Reglarea respiraţiei.
Respiraţia este adaptată în once moment la necesităţile aportului de
oxigen şi ale eliberării de dioxid de carbon.
Centrul respirator este localizat la nivelul bulbului şi este format dinr-un
centru inspirator şi unul expirator. Sectionarea axului cerebrospinal dedes:uptul
centrilor respiratori duce la oprirea respiraţiei.
Rolul principal în reglarea respiraţiei revine concentraţiei de dioxid de
carbon din sânge:
• până la o C% = 9% dioxid de carbon în aerul inspirat, se intensifică
progresiv activitatea centrului respirator (hiperventilaţia);
• mai mare de 9% dioxid de carbon în .aerul inspirat, activitatea
respiratorie scade progresiv;
• la 33% dioxid de carbon în aerul inspirat se produce necroza;
• la 40 % dioxid de carbon în aerul inspirat, se produce
moartea.
31
1.3. NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE A APARTULUI RESPIRATOR
Simptome funcţionale
Principalele tulburări funcţionale provocate de o afecţiune pulmonară
sunt:
dispneea;
durerea toracică;
tusea;
expectoraţia;
sughiţul;
disfonia.
Dispneea - este dificultatea de a respira, caracterizată subiectiv prin “setea
de aer” sau sufocare şi obiectiv prin tulburarea ritmului, amplitudinii sau a
frecvenţei respiratorii.
După circumstanţele de apariţie se deosebesc:
• dispnee permanente;
• dispnee de efort;
• dispnee de decubit (bolnavul nu poate sta culcat);
• dispnee paroxistică (cu debut şi sfârşit brusc).
După ritmul respirator se deosebesc:
• bradipnee = rărirea ritmului respirator;
• tahipnee = accelerarea ritmului respirator;
• polipnee;
• apnee = oprirea completă a respiraţiei.
După ritmul respirator afectat:
• dispnee inspiratorie;
• dispnee expiratorie;
• dispnee mixtă.
32
Alte tipuri de dispnee:
• dispnee de tip Cheyne - Stokes = respiraţia din ce în ce mai frecventă şi
amplitudine crescândă, după care frecvenţa scade treptat şi este unnată de
o perioadă de apnee; se întâlneşte în tumori cerebrale şi A.V.C.;
• dispnee de tip Kumaul = o inspiraţie profundă urmată de o pauză, apoi o
expiraţie profundă urmată de o nouă pauză.
Durerea toracică poate sugera diagnosticul, dar nu orice durere toracică
poate însenmna o afecţiune a aparatului respirator. Durerile toracice pot fi:
pleurale;
parenchimatoase;
parietale;
de origine cardiovasculară;
de origine abdominală - iradială;
la nivelul toracelui.
Tusea - este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea
violentă a aerului şi în unele cazuri a unor corpi străini din căile respiratorii.
Poate fi:
uscată, adică fără expectoraţie (pleurezie);
umedă (suprainfecţii).
Alte tipuri de tuse:
tusea chintoasă este o expectoraţie puternică şi zgomotoasă urmată de o
inspiraţie forţată şi apoi de o repriză de chinte de tuse;
tusea bitonală;
tusea lătrătoare;
tusea răguşită;
tusea emetizată.
Expectoraţia este procesul prm care se elimină produsele formate în căile
respiratorii, cu valoare în scop diagnostic.
Sughiţul este contracţia diafragmei provocată de iritaţi a nervului frenic.
Se întâlneşte în tumori cerebrale, meningite şi pleurezii.
33
Disfonia voce răguşită.
34
CAPITOLUL 2. NOTIUNI GENERALE DESPRE ASTMUL
BRONSIC
2.1. DEFINIŢIE
Astmul bronţic este un sindrom clinic caracterizat prin reducerea
generalizată, variabilă şi reversibilă a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice
de dispnee respiratorie şi raluri sibilante
Dispneea paroxistică este consecinţa a trei factori, care induc
bronhostenoza:
edemul mucoasei bronşice;
hipersecreţia;
spasmul.
Primele două sunt fixe, ultima este labilă.
35
Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronşic sunt necesare cel puţin
trei din urmatoarele cinci criterii:
antecedente alergice personale sau familiale;
debutul crizei înainte de 25 de ani sau dupa 50 de ani;
dispnee paroxistică expiratorie şi frecvent vespero - nocturnă;
reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor;
tulburări de distribuţie, perturbări ale volumelor plasmatice şi ale
debitului expirator (în special scăderea V.E.M.S.).
Astmul bronşic, bronşita cronică şi emfizemul pulmonar se intrică şi
constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă
nespeci.fică. Astfel, bronşita cronică se poate complica cu fenomene o bstructive
şi alergice, apărând bronşita astmatiformă. Astmul, ca şi bronşita, determină
frecvent modificări emfizematoase.
Astmul se poate infecta îmbrăcând aspectul de bronşită astmatică.
Aceasta din urmă este urmată întotdeauna de crize astmatice, în timp ce în
bronşita astmatiformă, dispneea paroxistică apare după o perioadă de evoluţie a
unei bronşite.
2.2. ETIOPATOGENIE
Anatomia patologică - releva bronhii terminale obstruate de mucus, cu
celule calciforme numeroase şi muschi netezi hipertrofiaţi.
Astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată viaţa
(bolnavul se naşte şi moare astmatic), cu o evoluţie îndelungată, discontinuă,
capricioasă.
Are substrat alergic, intervenind două elemente:
un factor general - terenul atopic;
un factor local- hipersensibilitatea.
Esenţial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus
ereditar.
36
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită de alergene (antigene).
Cele mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scoamele
de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau
medicamentoase (acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse
microbiene). Alergenele la indivizii predispuşi (atopici), induc formarea de
anticorpi (imunoglobuline); în cazul astmului – imunoglobuline denumite şi
reagine.
Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate
imediată.
Hipersensibilitate bronşică reprezintă al doilea factor esenţial pentru astm.
La început criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot
interveni şi stimuli emoţionali, climaterici, reflecşi. În toate tipurile însă, criza
apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal (bronhoconstrictor).
2.3. SIMPTOMATOLOGIE
Principalul simptom este criza de astm bronşic.
La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale
libere; mai târziu, în intervalele dintre crize, apar’ semnele bronşitei cronice şi
ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puţin evidentă. Criza apare în a
doua jumatate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte, prurit al
ploapelor, cefalee) .
Dispneea devine paroxistică, bradipneică, cu expiraţie prelungită ŞI
şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă’ setei de aer.
De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini,
ochii injectaţi, nările dilatate, jugularele turgeşcente. În timpul crizei toracele
este imobil, în inspiraţie forţată; la perecuţie - exagerarea sonorităţii; sunt
prezente raluri bronşice în special sibilante, diseminate bilateral.
La sfârşitul crizei apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea
37
secreţiilor se face cu dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), bogată
în eozinofile (uneori eozinofilie şi în sânge), cristale Charcot - Leyden şi spirale
Curschman.
Testele de sensibilizare sunt pozitive.
Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa
tratamentului.
Manifestări echivalente:
- tusea spasmotică;
- coriza spasmodică - “febra de fân”;
- rinita alergică;
- eczema;
- urticaria;
- migrena
2.4. FORME CLINICE
Se deosebesc
astmul bronşic pur - apare la tineri, cu echivalenţe alergi ce, cu
interval liber între crize;
astmul bronşic complicat (impur) - în care crizele apar pe fondul
unor modificări permanente ( de obicei bronşita astmatiformă);
astmul bronşic extrinsec (alergic pur) - apare la tineri cu
antecedente alergice familiare, echivalenţe alergice, interval liber
între crize în prezenţa unor alergene, absenţa altor boli pulmonare
preexistente, cu teste cutanate şi de provocare pozitive;
astmul bronşic intrinsec - apare după 40 de ani, cu puţine
intervale libere, de obicei ivindu-se în timpul iernii; se asociază cu
tuse şi expectoraţie muco - purulentă şi factori infecţioşi (bronşite
cronice, etc.)
În funcţie de severitatea manifestărilor, se deosebesc:
38
astmul cu crize rare si de intensitate redusă;
astmu/ cu dispnee paroxistică;
astmul cu dispnee continuă;
starea de rău astmatic;
Starea de rău astmatic - se caracterizează prin crize violente,
subintrante, durând peste 24 - 48 ore, rezistente la tratament, de obicei fără tuse
Şi expectoraţie, cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps vascular, somnolenţă până
la comă. Apare după administrarea în exces de simpaticomimetice (Alupent ),
sedative, oplacee, barbiturice, suprainfecţie bronşică.
39
2.5. DIAGNOSTIC POZITIV
În formele clinice, punerea diagnosticului nu comporta dificultati, dar
diagnosticul etiologie este dificil deoarece identificarea cauzelor nu este
întotdeauna posibilă.
Pentru natura alergică a astmului bronsic pledeaza antecedentele alergice
familiale si personale, aparitia acceselor repetitive în condiţii asemănătoare de
timp, de loc şi în contact cu aceleaşi obiecte generatoare de alergeni, testele
cutanate şi provocare bronşica pozitivă.
Pentru diagnosticul pozitiv al astmului intrinsec pledează tabloul clinic,
examenul de spută şi absenţa oricăror dovezi de hipersensibilizare la diferiţi
alergeni.
2.6. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac (dispnee
inspiratorie şi polipneică, anamneză şi semne cardiace de insuficienţă cardiacă
stângă), dispneea faringiană (tiraj, cornaj), bronşita astmatiformă (episoade
bronşice care premerg cu anii, dispneea paroxistică), dispneea nevrotică
(senzaţia de lipsă de aer nu are corespondent obiectiv).
2.7. EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
Evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă. Forma pură apare la
copii şi are tendinţa să se diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin
frecvente, subintrante sau se instalează starea de rău astmatic.
Cu timpul apar complicaţiile. Dintre acestea amintim:
- infecţii bronho - pulmonare ( bronşite cronice, dilataţii bronhice,
pneumonii );
- emfizemul pulmonar;
40
- insuficienţa respiratorie;
- cord pulmonar cronic.
2.8. PROGNOSTIC
Prognosticul vital al accesului de astm este în general bun, dar
prognosticul de viitor este rezervat, deoarece astmul apare pe un teren genetic ce
nu poate fi înlăturat. Din acest motiv, bolnavul este predispus la accese
recidivante durând toată viaţa.
Factorii de care depinde prognosticul bolnavului asmatic :
a) alergenul în cauza şi posibilitatea înlăturării lui;
b) forma c1inică a astmului bronşic ;
c) vârsta debutului bolii ;
d) complicaţii produse de astmul bronşic.
2.9. TRATAMENT
Astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri.
În general tratamentul a fost expus la bronşita cronică şi în această
afecţiune măsurile preventive sunt foarte importante.
Prima acţiune vizează combaterea fumatului ŞI propaganda antitabacică.
Alte măsuri: evitarea atmosferei poluante~ inclusiv expunerea l noxele
respiratorii. Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecţii impune de
asemenea~ evitarea virozelor respiratorii şi în primul rând a aglomeraţiilor în
timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronşice în astmul bronşic
intricat se realizează cu Tetraciclină 19/zi, mai rar Penicilina V.
S-au încercat şi Eritromicina, Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din
urmă s-au obtinut rezultate bune în lunile de iarnă.
Tratamentul cu aerosoli (inhaloterapia) este indispensabil în anumite
forme. Se practică 2 - 4 inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult, dar fără a abuza.
Principalele droguri folosite sunt şi aici beta adrenergicele,
41
anticolinergicele şi derivşii metilxantinei.
Beta - adrenergicele sunt derivaţi ai adrenalinei, care din cauza efectelor
secundare (ca şi efedrina) nu mai este utilizată astăzi. Din generaţia a doua se
folosesc isoprenalina (Aludrin) şi orciprenalina (Alupent, Astmo - pent).
Superiorii acestora sunt derivaţii din generaţia a treia: terbutalina ( Bricanyl ),
fenoterolu1 (Berotec), salbutamolul (Ventolin si Sultanol) şi clenbuterolul
(Spiropent). Sunt folosiţi cu precădere în aerosolii dozaţi. Dozajul corect ( 4 x 2
inhalaţii pe zi ) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub formă
de spray dozat, sunt de întrebuinţare curentă.
Preparatele şi metodele folosite în tratamentul astmului bronşic:
Prostaglandinele prezintă numai un interes teoretic, Iar cromoglicatul
disodic (Intal, Lamudal) deşi nu este bronhodilatator, se bucură de un
mare credit, mai ales ca măsură preventivă.
Se administrează înaintea expunerii la alergenul cauzal, urboinhalatorul
de mână (Spinhaler), 4 capsule/zi ( 20mg capsula ) la 4 - 6 ore sau sub formă de
soluţie pentru aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv şi este
administrat sub formă de gelule, oral, 1 mg dimineaţa şi seara.
Hidratarea corectă a bolnavului, Kineziterapia (cultura fizică terapeutică,
gimnastica respiratorie), terapia ocupaţională, cura balneară, speloterapia,
climatoterapia şi mai ales hiposensibilizarea specifică (imunoterapia), sunt
proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronşitei cronice.
Se folosesc unele preparate retard (antigen şi hidroxid de aluminiu) în
injecţii subcutanate la început la 3 zile, apoi săptamânal şi în final la 3 săptămâni
(minimum 3 ani ). Autovaccinările pot da rezultate bune. Se administrează pe
cale subcutanată, doze subclinice, progresiv crescânde, din alergenul cauzal
( polenuri, praf de cameră, fungi, unii alergeni profesionali ca: făina, praful de
cereale, perii de animale). Drenajul postrual, ventilaţia mecanică şi
dezobstruarea bronşică sunt folosite în. bronşiectazii, supuraţii bronşice
secundare şi în general în cazuri speciale.
Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar, datorită riscurilor
42
rămâne o terapie de impas. Se folosesc: Prednison, 1 tabletă/zi, (5 mg.);
Superpiednol, tot 1 tabletă/zi (0,5 mg.!tableta); produs retard (Celestone,
Kenalog), Synachten - retard (lmg. La 7 - 15 zile), sub protecţie de
alcaline, calciu, K. În tratamentul corticoterapeutic, doza totală trebuie
administrată dimineaţa, fiind preferabil tratamentul discontinuu ( la 2 sau
3 zile ) şi corticoterapia - retard sau în aeroso.În general, corticoterapia
trebuie rezervată formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza, se
vor folosi doze minime (30 mg. Prednison/zi tratament de atac; 5 mg./zi -
de întreţinere) .
Antibiotice (se evită Penicilina, fiind alergizantă); de preferinţă
Oxaci1ina, Cloxaci1ina, Tetraciclina, în prezenţa semnelor de infecţie
(după schema de la bronşita cronică);
Expectorante şi mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin ) în crize şi
suprainfecţie; sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - în crizele
cu polipnee.
Măsurile profilaetice vor fi aplicate întotdeauna: evitarea mediului
alergizant, a substanţelor iritante bronşice - tutun, alcool, etc.
Tratamentul unor forme particulare:
Crize rare şi de intensitate redusă: Miofilin i.v., 1 - 2 fiole / ZI, Unidur;
uneori simpaticomimetice ( Alupent, Berotec, Bronhodilatin) în
pulverizaţii.
Astmul cu dispnee paroxistică: simpaticomimeticele trebuie evitate,
pericolul de abuz fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea,
dar nu previne crizele; desensibilizarea specifică este obligatorie;
cromoglicatul de sodiu, vaccinurile şi sedativele minore pot fi utile;
corticoterapia trebuie respinsă ca tratament de cursă lungă, dar este
necesară când celelalte droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac - 20 -
30 mg.; de întreţinere - 5 mg. ).
Astmul cu dispnee continuă: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar
Miofilinul ineficace; desensibilizarea specifică dă rezultate îndoielnice;
43
corticoterapia rămâne medicaţia de elecţie, putând sista crizele în 24 de
ore. Se foloseşte metoda dozelor minime; dacă la 5 mg. rezultatul se
menţine, se încearcă suprimarea drogului; dacă reapare criza, se reîncepe
cu doza superioară. ACTH nu este necesar.
În funcţie de situaţie, se mai administrează antibiotice, vaccinuri, sedative,
cromoglicatul de sodiu. De obicei, aceşti bolnavi nu pot trăi fără cortizon .
Starea de rău astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon în doză iniţială de
25 - 100 mg. i.v., urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg. /24 ore, în soluţie de
glucoză 5 %, 2 - 3 1 / 24 ore.
Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt, urrnărindu-se scoaterea
bolnavului din criză. ACTH (25 - 100 u.i./24 ore) este superior, dar poate da
accidente alergice. Ca doză de întreţinere 5 - 10 mg. Prednison, cu tratament de
protestie (K, calciu, antiacide , Madiol, regim desodat).
Se administrează de la început antibiotice (nu Penicilină), fluidifiante,
diuretice (Ederen), oxigen şi în cazuri deosebit de grave, se indică
bronhoaspiraţie, traheotomie, respiraţie asistată.
În tratamentul astmului bronşic, antitusivile nu se administrază decât în
cazuri deosebite; sunt proscrise morfina, opiaceele, tranchilizantele şi
neurolepticele; se combat abuzul de simpaticomimetice (induc astmul
drogaţilor) şi de medicamente alergizante (Penicilina, enzimele proteolitice)
2.10. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI CU ASTM BRONŞIC
Profilaxia şi tratamentul etiopatogenic constau în:
Îndepartarea alergenelor, dacă sunt cunoscute, sau scoaterea bolnavului
care şi întreţine afecţiunea;
Evitarea substanţelor iritante bronşice, a traumelor psihice;
Luarea unor măsuri de psihoterapie;
Efectuarea desensibilizării I specifice (administrând în doze crescânde
44
alergenului identificat), desensibilizarea nespecifică (reticulin - fiole, etc.)
Conduita de urgenţă în astm bronşic constă în :
Aplicarea măsurilor de urgenţă pentru combaterea crizei de astm bronşic;
Internarea pacientului cu “stare de rău astmatic”;
Menţinerea pacientului în poziţie care să faciliteze respiraţia (şezând);
Identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestărilor
c1inice (factori de mediu imediat înconjuraăor) şi îndepărtarea lor
(scuturarea paturilor, a saltelelor, folosirea pernelor de burete);
Ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale;
Suport psihic al pacientului;
Administrarea tratamentului medicamentos prescris (bronhodilatatoare,
corticoizi, antihistaminice, antibiotice) şi observarea unor efecte
secundare cum ar fi: tahicardia, aritmia, greaţa, vărsăturile;
Măsurarea funcţiilor vitale.
În “starea de rău astmatic” monitorizarea:
- functiilor vitale - la 15 minute.
- Pa C02 , Pa 02, pH sanguin - la 1 oră
- electroliţii Na, K - la 8 ore
- hidratarea corespunzătoare pentru fluidificarea secreţiilor.
În “criza de astm bronşic” principalele măsuri de urgenţă sunt:
Bolnavul menţinut în poziţie sezândă, sprijinit în poziţia cea mai comodă,
va fi sters de transpiraţie
Se anunţă de urgenţă medicu.l, iar până la venirea lui vor fi date
bolnavului antispastice (Papaverină, Lizadon) dilatatoare ale bronhiilor
bronhodilatatoare (Miofilin, Eufilin) simpaticomimeticele (Astmofug,
Astmopent, Alupent, Berotec, în inhalaţii sau sub formă de spray).
45
Educaţia pacientului:
1. Modul de administrare al tratamentului la domiciliul bolnavului, efectele
secundare ale acestuia şi regim alimentar în timpul tratamentului cu
cortizon;
2. Măsuri de prevenire a crizelor de astm bronşic (evitarea efortului fizic şi
a factorilor emoţionali);
3. Importanţa consumului de lichide;
4. Modul de întreţinere şi utilizare a aparatului de aerosoli la domiciliu;
5. Necesitatea curelor climaterice, în special în saline;
6. Regim de viaţă echilibrat, gimnastică respiratorie;
7. Toaleta cavităţii bucale după expectoraţie.
2.11. REGIMUL IGIENO – DIETETIC
Este un regim hiperprotidic specific tratamentului cu cortizon.
Un regim cu peste 1,5 g. proteine / kg. corpi zi (cu peste 15% proteine,
raţie zilnică) în care se folosesc alimente bogate în proteine cum sunt: carnea,
peştele, laptele, brânza, ouălele. Dacă se urmăreşte şi scăderea sodiului se
exclud brânza, laptele şi laptele praf.
Este indicat la bătrânii cu azotemie normală, în denutriţie, cu anumite
recomandări (alimentaţie variată, mese mici şi repetate, etc.), în nefroza
lipoidică, tratamentul cortizonic, sarcină, anemii, tuberculoză şi altele.
46
2.12. PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU INVESTIGAŢII
CLINICE ŞI PARACLINICE
Explorarea funcţională a aparatului respirator urmăreşte:
• detenninarea modului în care aparatul respirator satisface nevoile
organismului în stare de repaus sau în condiţiile unei supraâncărcări
funcţionale; descoperirea stărilor incipiente de boală
• determinarea patogeniei insuficienţei respiratorii, a fonnei acesteia
• stabilirea capacităţii de muncă a bolnavului.
Puncţia pleurală (toracocenteza) este un examen indispensabil pentru
precizarea diagnosticului de pleurezie, când semnele clinice nu sunt evidente,
pentru a preciza natura lichidului. Se face fie în scop evacuator, fie în scop
explorator. Lichidul poate fi sărac în albumină, cu reacţia Rivalta negativă sau
un exudat, când este de natură inflamatorie - bogat în albumină şi cu reacţia
Rivalta pozitivă.
După aspect lichidul pleural poate fi:
o seros, lichid deschis, uşor gălbui, de obicei transsudat
o serofibrinos, lichid serocitrin - de obicei exudat
o hemoragie
o purulent.
Diagnostic de laborator al chistului hidatic pulmonar: constă în
depistarea eozinofiliei sanguine ( 10 - 3 O % eozinofile ) şi a hipersensibilităţii
cutanate prin reacţia Casoni are se face înlocuind i.d. antigen de chist hidatic.
Pozitivitatea e dovedită de apariţia unei papule la locul de inoculare.
Examenul de laborator al sputei
Pentru examenele obişnuite, sputa trebuie să fie proaspată, deci trebuie
transportată la laborator imediat dupa recoltare. Cea mai simplă metodă rămâne
recoItarea sputei cu ocazia unui acces de tuse direct pe mediul de cultură.
Pentru însămânţări şi înlocuiri se va întrebuinţa obligatoriu spută proaspăt
recoltată. La examenul microscopic se pun în evidenţă existenţa fibrelor elastice,
47
a cristalelor, a paraziţilor şi a germenilor patogeni. Examenul microscopic se
face pe lamă din material proaspăt. În astmul bronşic apar multe eozinofile, iar
în cancerul bronşic celule atipice. Fibrele ehistice denotă distrugerea de
parenchim.
Bronhoscopia
Este o metodă cu ajutorul căreia se explorează vizual, interiorul
conducte1or traheobronşice. Metoda permite pe de o parte examinarea
mucoasei, a traheei şi a bronhiilor mari, iar pe de altă parte recoltarea
materialului pentru biopsie şi a exudatului bronşic pentru studiul citologic şi
bacteriologie. Premedicaţia se face cu Atropină, pentru a scădea secreţia
bronşică şi cu Morfină pentru sedarea bolnavului.
Alte examene
• puncţia ganglionară;
• puncţia pulmonară;
• biopsia prescalenică.
Măsurarea perimetrului toracic
Se face cu ajutorul unui metru de panglică, care se trece circular în jurul
toracelui, la nivelul mameloanelor. În inspiraţie profundă, perimetrul toracelui
măsoară circa 89 cm., iar în expiraţie circa 82 cm.
Diferenţa se numeşte indice respirator (indicele Hirtz). Micşorarea acestui
indice arată uneori o tulburare a funcţiei respiratorii (emfizem pulmonar,
tuberculoză pulmonară).
Examenul radiologic
Examenul radiologic este indispensabil, relevând uneori, leziuni care nu
au fost depistate, el precizând totdeauna topografia, întinderea şi tipul acestuia.
Dar examenul radiologic nu poate lămuri etiologia leziunilor. Principalele
examene radiologice sunt:
o radioscopia;
o radiografia;
o tomografia;
48
o bronhografia.
Radioscopia - este un examen rapid şi simplu, care permite . studierea
diferitelor componente ale torace lui în dinamică şi în mişcare.
Radiografia - constă în imprimarea pe un film fotografic a imaginii
toraco-pulmonare din faţă şi din profil, bolnavul fiind în inspiraţie forţată.
Imaginea obţinută este prescrisă, evidenţiază toate detaliile, serveşte şi ca
element de comparaţie în viitor şi comportă mult mai putin riscul iradierii.
Tomografia - este o metodă radiografică prin care se înregistrează pe
placă imaginea plămânilor la diferite adâncimi. Metoda permite precizarea
sediului exact şi a întinderii unor imagini patologice, vizibile pe radiografie. Mai
poate preciza şi existenţa unor leziuni (caveme, bronhii dilatate, tumori) din bil
şi mediastin care nu apar pe radiografia obişnuită.
Bronhografia - este examenul radiologic prin care se pune în evidenţă
arborele bronşic infectat cu un lichid opac la razele Rontgen. Se utilizează
lipiodolul, care are avantajul de a elimina mai rapid prin expectoraţie şi
resorbţie. Metoda permite să se precizeze existeţa şi sediul dilataţiei bronşice, al
stenozelor bronşice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronşice. Este
contraindicată în bolile acute pulmonare şi în cazul hipersensibilităţii la iod.
Radiografia pulmonară normală - scoate în evidenţă o umbră mediană
opacă şi două câmpuri clare laterale pe care se proiectează claviculele, coastele
şi omoplaţii. Umbra mediană este dată de cord, vasele mari şi celelalte organe
din mediastin. Câmpurile pulmonare sunt delimitate înjos de diafragm şi
cuprind:
o vârfurile (porţiunile situate deasupra c1aviculelor);
o bazele (porţiunile situate deasupra diafragmei );
o hilurile (regiunile situate de o parte şi alta a umbrei mediane) opacităţi
create în principal de arterele pulmonare, hilul drept este mai mare şi
mai vizibil decât cel stâng;
o parenchimul pulmonar propnu - ZIS câmpurile pulmonare şi este
străbătut de un desen arborizat, care porneşte de la hiluri şi se
49
micşorează spre periferie
Explorarea funcţiei respiratorii
Explorarea funcţiei respiratorii a devenit astăzi indispensabilă pentru
practica medicală. Datorită creşterii mediei de vârstă, cu afecţiunile inerente
vârstelor înaintate (emfizem, fibroze, scleroze pulmonare ), răspândirii unor
practici nocive ca fumatul şi datorită poluării atmosferice insuficienţa pulmonară
devine tot mai frecventă. Probele funcţionale permit depistarea insuficienţei
pulmonare şi a celor mai frecvente boli care o pot provoca (astm bronşic,
emfizem pulmonar, bronşita cronică, etc.) în stadii latente, iniţiale. Se folosesc
metode clinice, radiologice, spirometrice şi chimice.
Metode clinice - Cele mai utilizate sunt:
o urmărirea ritmului respirator - Accelerarea sa de durată sugerează şi
o insuficienţă respiratorie.
o amplitudinea respiratorie - Indicele Hirtz este la normal, de cel
puţin 7 cm. Micşorarea acestuia sugerează o tulburare a funcţiei
respiratorii.
o timpul de apnee -la individul normal oprirea respiraţiei ( apneea),
poate fi de 30 de secunde în expiraţie şi 40 de secunde în inspiraţie.
O durată mai scurtă, poate fi datorată unei insuficienţe respiratorii.
o cianoza - sugerează uneori, tot o turbulenţă a funcţiei respiratorii şi
se traduce printr-o coloraţie violacee a pielii şi a mucoaselor,
datorită prezenţei în capilarele sanguine a unei mari cantităţi de
hemoglobină redusă ( peste 5 g. % ).
Hemoglobina redusă creşte pe seama sângelui arterial în: oxigenarea
pulmonară insuficientă fibroza pulmonară, astm bronşic, emfizem (pulmonar) şi
în malformaţii cardiace congenitale (comunicaţii interventriculare şi
interatriale). Cianoza apare în aceste tulburări şi se numeşte cianoză centrală.
Cianoza care apare ca urmare a creşterii hemoglobinei reduse în sângele
venos poartă denumirea de periferică, pentru că aici procesul se petrece la
periferie, sângele cedând o cantitate mai mare de 02 ţesuturilor.
50
Apare în insuficienţa cardiacă sau în starea de şoc. Cianoza poate fi
discretă, când se evidenţiază la lobii urechilor şi la extremitatea degetelor,
marcată când apare la nas, buze şi în jurul ochilor şi intensă când apare acoperită
toată faţa, inclusiv limba.
Metode radiologice - La examenul radioscopie, în inspiraţia profundă,
diafragma trebuie să coboare cu cel puţin 8 - 10 cm. Reducerea acestei valori
arată o reducere a valorii funcţionale a plămânilor.
Metode de explorare funcţională
Acestea pot explora atât funcţia globală a plămânului, menţinerea
homeostaziei gazelor respiratorii, cât şi fiecare mecanism al acestuia.
Explorarea funcţională decelează perturbarea funcţională în stadiul
incipient bolii, înainte de apariţia stadiului organic.
Metodele de: explorare funcţionale trebuie:
să obiectiveze insuficienţa respiratorie pneumogenă;
să aprecieze atât tipul şi gradul insuficienţei,- cât ŞI mecanismul perturbat
inclusiv cauza generatoare;
să uşureze stabilirea unei conduite terapeutice ŞI să se anticipeze un
prognostic,
Obiectivarea insuficienţei respiratorii se face curent prin:
determinarea Sa Hb 02 % ( saturaţia cu hemoglobina, cu oxigen) sau
aPa 02 ( presiunea parţhllă a 02 ) din sângele arterializat;
valoarea normală a Sa Hb 02 % este mai mare sau egală cu 95 % şi
51
se realizează prin metoda oximetriei directe, pe sânge prelevat din
artera la adăpost de aer;
valoarea normală a Pa 02 este de 91 mm. Hg.;
scăderea sub 95 % a Sa Hb 02 şi sub 91 mm. Hg. Exprimă hipoxemie
şi obiectivează insuficienţa respiratorie.
Determinarea Pa C02 ( presiunea parţială a C02 în sângele arterial ) a
cărui valoare normală sunt 40 + 2 mm. Hg. se realizează cu metode variate, cea
mai curent utilizată fiind metoda Astrup.
Creşterea Pa C02 peste 45 mm. Hg. evidenţiază hipercapnia, element
deseori însoţitor al insuficienţei respiratorii.
Detenninarea pH - ului prin metoda e1ectrometrică cu ajutorul unor
aparate numite pH - metre; o scădere a pH - ului sub 7,35 - limita inferioară a
normalului - obiectivează acidoza respiratorie corelată cu unele forme de
insuficientă.
Tipul şi gradul insuficienţei şi mecanismul perturbat, se apreciază prin
numeroase metode cum sunt: spirometria, soirografia, analize de gaze, etc.
Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvent explorat este ventilaţia.
Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile
pulmonare, debitele ventilatorii de repaus şi de vârf, tipul de mixică.
Metodele curente - spirometria şi spirografia utilizează ca aparatură
spirometrele şi spirografele, variate din punct de vedere al construcţiei.
Spirometria - se execută cu spirometrul, care este alcătuit dintr-un
cilindru gradat ce comunică cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care suflă
pacientul. Cilindrul gradat este scufundat într-un cilindru mai mare, plin cu apă.
Aerul expirat de pacient face ca cilindrul să se ridice deasupra apei, putându-se
citi direct pe el volumul de aer expirat.
Metoda cercetează numai capacitatea vitală ( C.V. ) şi se foloseşte foarte
rar în practica curentă.
Spirografia - permite înregistrarea mişcărilor respiratorii. Se pot executa
toate măsurările statice şi dinamice. Ea poate fi asociată cu probele ergometrice.
52
Volumul şi capacitatea pulmonară care formează valorile respiratorii sunt:
- volumul curent ( V.C.= 500 mI. )
• volumul inspirator de rezervă, numit şi aer complementar ( V.I.R.= în
medie 2000 mI. )
• volumul expirator de rezervă (V.E.R.= 1500 mI. )
• capacitatea vitală (C.V.=3000 - 5000 mI. )
Pe lângă aceasta mai există volumul rezidual (V.R. de circa 1500 mI.),
capacitatea totală (C.T.), suma capacităţii vitale şi a volumului rezidual,
capacitatea inspiratorie (C.I.), suma volumului curent cu V.I.R. şi capacitatea
reziduală funcţională (C.R.F.) care reprezintă capacitatea de aer care rămâne în
plăInân în cursul respiraţiei normale, constând din V.E.R. şi V.R.
Capacitatea vitală
Scăderea cu 20 % a valorii· ideale este patologică; la scăderea cu 40 %
apare dispneea.
În compoziţia sa intră V.C., V.E.R. şi V.I.R. Deşi este un test static, când
valoarea ei scade sub 1500 mI. arată o disfunctie ventilatorie restrictivă.
Scăderea apare în afecţiuni care micşorează mobilitatea cutiei toracice
( anchiloza costo - vertebrală, difoscolioza, toracoplastii ) şi în reducerea directă
sau indirectă a parenchimului pulmonar ( lobectomii, tumori, pleurezii,
pneumotorax, pneumonie, astm bronşic, emfizem ).
Dintre celelalte volume şi capacităţi, volumul rezidual este extrem de
important pentru diagnostic - creşte în obstrucţii ( stenoza ) bronşice, mai ales
când obstacolul interesează bronhiolele. Este crescut şi în emfizemul pulmonar.
Debitele ventilatorii şi’ testele de dinamică ventilatorie explorează
modalitatea în care sunt utilizate şi capacităţile pulmonare în timp. Astfel:
minut - volumul respirator sau debitul ventilator de repaus ( D.V.R. ) reprezintă
cantitatea de aer ventilat de plămân într-un minut, în condiţii de respiraţie
liniştită. El rezultă din înmulţirea numărului de respiraţii pe minut cu volumul
curent, D.V.R. este de 6 - 8 Uminut, (16 x 500).
Debitul respirator maxim (D.R.M.) reprezintă volumul maxim de aer care
53
poate fi respirat Într-un minut. El este foarte important pentru aprecierea funcţiei
respiratorii şi poate creşte fie pe seama amplitudinii mişcărilor respiratorii
(V.C.) fie pe seama frecvenţei. Există însă o frecvenţă optimă dincolo de care
valorile scad. Valorile debitului respirator maxim se calculează după formula:
V.E.M.S.*30.
Volumul respirator maxim pe secundă ( V.E.M.S. ) reprezintă testul de
baza al ventilaţiei şi arată gradul de permeabilitate bronşică şi elasticitate
alveolară, deci disfuncţiile obstructive, spastice sau organice.
Aceste teste pot contribui la diagnosticul unor forme şi tipuri de
insuficienţă respiratorie de repaus. Astfel: debitul ventilator de repaus (D.V.R.),
creşterea ventilaţiei de repaus peste 10l/minut arată o disfuncţie respiratorie.
Debitul respirator maxim (D.R.M.) este una din cele mai valoroase probe
ale funcţiei pulmonare. Normal variază între 100 şi 140 1/minut, la bărbat şi
între 80 şi 100 l/minut la femeie. Se raportează la valorile standard, marchează
limita superioară a posibilităţilor ventilatorii şi este în funcţie de frecvenţă ŞI
amplitudine. Frecvenţa optimă este de 80 - 90 l/minut.
Reducerea D.R.M. poate fi determinată fie de reducerea C.V. fie de
scăderea V .E.M. S.
Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.) raportat sub forma
indicelui Tiffeneau, valoarea normală peste 70 % din C.V. Scăderea sa sub
această limită, exprimă o disfuncţie obstructivă, provocată fie de o elasticitate
pulmonară redusă, fie de o permeabilitate bronşică alterată.
Timpul de mixică, test care explorează distribuţia ventilaţie, se măsoară
cu ajutorul unui gaz străin (Re) şi are valoarea normală situată între 1 minut, 30
de secunde şi 3 minute. În afecţiuni care duc la inegalitatea ventilaţiei în
plămâni, timpul de mixică depăşeşte limitele normalului, atingând ca în cazul
emfizemului sau al bronşitei cronice valori până la 7 - 8 minute.
Difuziunea şi circulaţia pulmonară sunt investigate· prin metodele de
strictă specialitate: capacitatea de difuziune, cateterism cardiovascular,
toracografie cu radio - izotopi, pneumoangiografie, scintigrama pulmonară,
54
angiografie, etc.
În vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui
prognostic, explorarea funcţională furnizează suficiente date prin probele
farmacodinamice bronhomotorii (dilatatoare şi constrictoare) şi prin alte
examene de specialitate cum sunt: bronhospirografia (explorarea ventilatorie
unilaterală a plămânilor), cateterismul cardiovascular, pneumo - angiografia, etc.
55
STUDII DE CAZ
56
