FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3Pauline NONNON

MED0502 – Appareil neurosensoriel et psychiatrieGabriel BRETON

Pr Marlier Correction : PALACIN Mathieu

S5 – 16/11/2020

Sémiologie des troubles sensitifs

Les troubles sensitifs sont à maitriser au même niveau que les troubles moteurs → grande importance malgré leur complexité (anatomie différente, manque d’objectivité des signes par rapport à un simple mouvement moteur).

La sémiologie correspond à l’étude des signes où chaque lésion sur le système neurologique va entrainer des signes qui pourront être traduits et objectivés grâce à l’examen clinique. A notre niveau, il est important de savoir examiner un patient, de retrouver des signes et de les regrouper en syndrome afin que l’association des différents syndromes puissent déterminer une pathologie (comme une sclérose en plaque ou une compression du canal carpien).

En neurologie et surtout au moment de l’interrogatoire, il va falloir rechercher la chronologie :

- atteinte vasculaire comme un AVC : signes d’expression immédiate / brutale

- atteinte tumorale : signes d’installation progressive dépendante de la croissance tumorale (passage d’une geine à un déficit de manière chronique)

En neurologie, on retrouve :

· 3 types de sensibilité : épicritique, thermo-algique et proprioceptive

· 3 voies sensitives : lemniscale, extra-lemniscale et spinocérébelleuse

Localisation

Sensibilité superficielle

Sensibilité profonde

Sensibilité

Epicritique

Thermo-algique

Proprioceptive ou arthrokinésie

Fonction

Toucher

Tact fin

Sensation de douleur ou de chaleur (température)

Repérage et orientation dans l’espace des articulations et même du corps en général

Examination

Toucher à l’aide d’une compresse la peau du patient

→ sensation ?

Appuyer sur la peau à l’aide de la pointe du manteau reflexe ou d’une aiguille

→ douleur ?

Mettre au contact des tubes à essai d’eau chaude ou froide

→ température ?

Par le signe de préhension à l’aveugle du pouce ou le signe de position du gros orteil (SPGO)

→ orientation de l’orteil ?

A l’échelle du corps

Récepteurs sur la peau qui détecte le contact en s’activant → envoie d’un message vers l’encéphale et traduction pour connaitre la localisation du lieu de contact

Récepteurs dans les ligaments, les os, les muscles et tendons qui détectent l’orientation et l’allongement de ceux-ci → connaissance de la posture

Examen toujours bilatéral et comparatif

L’examen de la sensation algique, qui est un examen fin testant la sensibilité, ne correspond pas à celui réalisé dans l’évaluation de la vigilance (Score de Glasgow).

Lors d’une atteinte de la sensibilité proprioceptive, un patient à qui on cache sa main dans le dos ne pourra pas déterminer où elle se trouve sans utiliser la vue et la chercher du regard (il n’aura aucune sensation de l’orientation de son épaule, coude ou poignet par rapport à sa main).

Au sein de la sensibilité profonde, on peut aussi retrouver la sensibilité vibratoire ou pallesthésie que l’on a perdu avec le temps car c’est un réflexe archaïque animal permettant la fuite (face à des tremblements de terre).

· évaluée grâce à un diapason sur une surface osseuse

L’équilibre dépend de 3 composantes pour rester debout : le vestibule, la vue et la proprioception. Les tests pour rechercher un déficit proprioceptif sont : le signe de Romberg, le sens de position du gros orteil ou l’épreuve de préhension aveugle du pouce ou de l’orteil.

· Le signe de Romberg s’explore chez un patient debout, pieds joints, yeux fermés et bras tendus.

Le Romberg est dit positif non-latéralisé lors d’une atteinte de la proprioception, se manifestant alors par une oscillation « le patient tourne » pour rester en équilibre, il oscillera dans tous les sens pour se maintenir debout.

I. Les voies de la sensibilité 

La voie motrice dépend de 2 neurones descendants (cortex vers membres) avec le neurone pyramidal et le motoneurone. La voie sensitive dépend, elle, de 3 neurones ascendants (membres vers cortex).

Le 1er neurone

Part de la surface concernée par le neurone.

Noyau dans le ganglion spinal de corne sensitive dorsale de la moelle.

Le 2ème neurone

Relais au niveau de la corne postérieure de la moelle jusqu’au thalamus (noyaux gris).

Le 3ème neurone

Départ des noyaux gris vers l’aire somesthésique primaire (S1) en arrière du sillon central dans le lobe pariétal.

En avant ce sillon, on y retrouve l’air motrice primaire M1.

Comme pour la motricité, on retrouve au niveau du cortex (S1) une organisation somato-sensorielle représentée par l’homonculus de Penfield.

S1

Le volume des membres de l’homonculus est proportionnel à la densité de récepteurs sensitifs au niveau de ces membres. Ce qui nous permet de localiser plus facilement les zones où y a plus de recpteurs.

+ de récepteurs : mains et visage

- de récepteurs : thorax, jambes et organes génitaux

Voie lemniscale ou cordonale postérieure : tact de fin et proprioception consciente (qui contient la pallesthésie)

2ème relais au niveau des noyaux gris du thalamus vers l’aire somesthésique primaire.

1er relais au niveau du bulbe du tronc cérébrale pour décusser, donc quand on sent au touché un objet de la main droite, l’information va croiser au niveau du bulbe.

Coupe transversale de la moelle avec la corne ventrale motrice et la corne dorsale sensitive avec le noyau du 1er neurone sensitif dans le ganglion spinal.

Le neurone se prolonge dans la corne postérieure de la moelle puis dans le cordon postérieur de substance blanche pour se terminer dans le bulbe.

Le cordon postérieur est composé du :

-Faisceau cunéiforme (de GALL) : le plus extérieur : membres supérieurs

-Faisceau gracile (de BURBACH) : le plus intérieur : membres inférieurs

(cf anatomie : cours sur la moelle spinale avec la loi de KAHLER)

Voies extra-lemniscale ou spino-thalamique : sensibilité thermo-algique et protopathique

2ème relais au niveau du thalamus / noyaux gris pour se terminer dans l’aire somesthésique primaire

Pas de relais au niveau du tronc cérébral car la décussation a eu lieu avant dans le trajet sensitif → le neurone passe directement le bulbe et le mésencéphale vers le thalamus

Le 1er neurone sensitif possède toujours son noyau dans le ganglion spinal de la corne dorsale qui va décusser au niveau de la moelle épinière pour remonter dans des cordons latéraux de substance blanche composés du :

-Faisceaux spino-thalamique latéral

-Faisceaux spino-thalamique ventral

Voie spinocérébelleuse : proprioception inconsciente et sensibilité à la tension dans les tendons et les muscles

Cette voie ne fait pas jouer l’encéphale mais le cervelet

Relais émis au niveau du cervelet pour compléter la proprioception consciente (orientation dans l’espace des membres) → centre de la coordination et de l’équilibre pour maintenir une posture, être debout

La consommation d’alcool provoque une intoxication du cervelet responsable des troubles de l’équilibre en état d’ébriété.

Deux faisceaux :

- Faisceau spino-cérébelleux ventral (croisé de Gowers) pour les membres, qui a un relais au niveau de la colonne de Bechterew dans la moelle et se terminant dans le pédoncule cérébelleux supérieur.

- Faisceau spino-cérébelleux dorsal (direct de Fleschig) pour le tronc, qui possède un relais au niveau de la colonne de Clark dans la moelle et qui se termine dans le pédoncule cérébelleux inférieur

II. Examen des différentes sensibilités

Examen de la proprioception consciente

Subjectif

- Plainte : « Quand je marche, ça n’est pas tout à fait pareil. Je ne sens pas bien le sol. »

- Signe clé : sensation de marcher sur du coton

- Sensation douloureuse de pression, de constriction, d’étau

Objectif

- Manœuvre de Romberg -> Ataxie sensitive.

- Manœuvre «du petit soldat» ou «marche en étoile» où le patient va marcher un pas en avant un pas en arrière et s’il a une ataxie, il dévira du coté atteint et formera une étoile.

- Atteinte de la pallesthésie (test au diapason)

- Atteinte du sens de positionnement des membres

- Démarche talonnante

Signe de Romberg avec patient debout, pieds joints, yeux fermés et bras tendus

Positif non-latéralisé

Positif latéralisé

Atteinte de la proprioception → Ataxie proprioceptive

Atteinte d’une des deux oreilles internes→ Ataxie vestibulaire

Oscillation : « le patient tourne » pour rester en équilibre.

Si lésion à droite : déviation (chute les yeux fermés) du patient du côté droit.

Examen de la sensibilité superficielle

Subjectif

- Douleur : brûlure, piqure, arrachement, …

- Paresthésie : fourmillement, picotements, …

Objectif (yeux fermés)

- Sensibilité thermo-algique : On teste du chaud (tube à essai avec de l’eau chaude) ou du froid (glaçon, mains froides).

- Sensibilité épicritique : Utilisation des embouts des manteau reflexe où il y a un petit pic ou un bout en mousse sur la zone à tester. Test pique-touche -> Normalement assez sensible pour différencier quand on pique ou l’on touche.

Toujours de manière bilatérale et comparative

Le prof s’est un peu répété ://

Etant donné que les troubles sensitifs sont très subjectifs, il va falloir aiguiller le patient pour orienter sa plainte.

III. Terminologie des troubles sensitifs

Terminologie des troubles sensitifs

Anesthésie

Abolition totale de la sensibilité.

Totale ou dissociée.

Localisée ou généralisée.

Le patient sait où est son doigt (pas de trouble de la proprioception) mais il ne le sent plus du tout → le doigt parait «mort».

Hypoesthésie

Diminution de la sensibilité.

Le patient sent son doigt mais moins bien qu’habituellement.

Paresthésie

Sensation anormale mais non-douloureuse.

Au touché, le patient ressent des fourmillements, des picotements, des engourdissements.

Dysesthésie

Paresthésie mais avec des sensations désagréables ou douloureuses.

Les patients ayant eu des névralgies trigéminales gardent un effet «cartonné».

Retrouvée lorsque l’on s’endort sur le bras : fourmillements douloureux.

Allodynie

Exagération de la sensibilité.

Lorsque l’on effleure à peine le patient, il va avoir l’impression d’avoir été complétement écrabouillé (de même pour la chaleur : sensation de brulure alors que l’eau est tout juste chaude).

Elle peut arriver lorsqu’on passe les doigts gelés sous l’eau froide → l’eau nous parait chaude : c’est une allodynie naturelle.

Hyperpathie

Diffusion de la douleur autour d’un point.

Comme avec les piqures de guêpes qui arrivent à un endroit précis de la main mais provoque une douleur à tout le bras.

Astéréognosie

Impossibilité de reconnaitre un objet au toucher, lié à une atteinte des voies de la sensibilité ou du centre cortical (défaut d’intégration).

L’objet est ressenti dans nos doigts mais il y a une incapacité de le reconnaitre.

Description de la douleur

Siège

Lieu de la douleur (bras, jambe)

Intensité

Usage commun d’échelles comme l’échelle visuelle analogique ou l’échelle numérique verbale. On demande donc au patient de cotter sa douleur. D’après le prof, le genre influe sur ce genre de réponse. Ex : une femme aura tendance à sous-estimer sa douleur alors qu’un homme va plutôt la surestimer.

Type

Une sciatique provoquera des douleurs en «coup d’électricité» alors qu’une douleur neuropathique (lésions nerveuses) donnera plutôt une sensation de chaleur ou d’étirement. Le type de douleur oriente vers le diagnostic.

Irradiation

Douleur projetée différente du siège. Ex : douleur dans l’épaule gauche lors d’infarctus ou douleur à l’inspiration forte en cas de pneumothorax.

Durée

Notion importante, notamment dans le cadre des céphalées. Ex : une migraine est caractérisée par une douleur d’intensité modérée qui dure 6 à 12h. Au-delà il n’est plus question de migraine.

Facteurs déclenchants

Exemple des névralgies trigéminales. Le brossage de dent active un des rameaux du trijumeau qui provoque la douleur ou alors lors de la mastication. Aussi, si on se fait mal à la tête après une chute, le facteur déclenchant peut être un traumatisme crânien.

Rythme

Douleur cyclique ou ponctuelle.

Signes d’accompagnement

Dans les névralgies trigéminales, on peut retrouver une hypoesthésie qui est un signe d’accompagnement.

Eléments antalgiques

Douleurs de RGO qui peuvent être atténué par un bon repas et une quantité suffisante d’eau qui permettront de diluer l’acide gastrique et limité les reflux.

Atteintes topographiques

Tronculaire

Atteinte d’un tronc de neurones, principalement sensitifs.

Mononévrite

Un seul nerf atteint. Sur le schéma de gauche, on observe deux secteurs différents qui sont touchés, on parle donc de mononeuropathie multiple (car plusieurs secteurs)

Multinévrite

Plusieurs nerfs atteints. On décrit des atteintes symétriques, distale et ascendante en chaussette (des extrémités). C’est le cas dans le syndrome de Guillain Barré par exemple.

Polynévrite

Plusieurs trajets radiculaires atteints, également symétrique, distale et en chaussette.

Le prof explique que la distinction entre la multinévrite et la polynévrite est assez floue. A notre niveau il est important de savoir faire la différence entre une atteinte mono- ou polyneuronale, savoir identifier s’il elle est symétrique, si elle atteint préférentiellement les extrémités ou bien savoir si elle est ascendante. Donc a fortiori identifier une atteinte plutôt périphérique, médullaire ou centrale.

Atteintes topographiques

Ganglion rachidien postérieur

On retrouve une hypoesthésie de toutes les sensibilités intégrées par le ou les ganglion(s) touché(s). ± douleurs à type de zona

Atteinte radiculaire

C’est la racine postérieure qui est atteinte mais avant le ganglion. Donc par exemple dans le cas d’une sciatique, c’est tout le trajet de L5 et S1 qui sera touché. On retrouve ici une mononévrite

Atteinte pluriradiculaire

Atteinte d’un ensemble nerveux comme un plexus ou la queue de cheval.

IV. Atteintes médullaires

L’atteinte médullaire correspond à une paraplégie par atteinte motrice et de toutes les sensibilités sous-lésionnels. Le niveau sensitif conditionne le niveau lésionnel. Cliniquement on teste le patient depuis les pieds et on remonte progressivement pour voir à quel niveau il sent -> trouver le dermatome lésé et affirmer le syndrome sous-lésionnel.

Topographie et territoires sensitifs

Chaque segment médullaire correspond à un territoire cutané précis :

· Chaque racine correspond à un segment médullaire et innerve un territoire cutané ou dermatome.

· Chaque tronc nerveux innerve également un territoire tronculaire précis.

Dans le cas des plexus :

· Lésion d’une racine nerveuse : plusieurs territoires tronculaires sont touchés.

· Lésion d’un tronc nerveux : le territoire touché ne dépendra pas d’un territoire médullaire.

Territoire cutané radiculaire :

Territoire cutané tronculaire :

Explications du prof : Chaque vertèbre donne une racine allant innerver un dermatome. Donc par exemple en cas d’atteinte de T10 lors d’un accident de voiture, s’il y a section de la moelle alors tous les secteurs en dessous de T10 perdront leur sensibilité et leur motricité. En cas d’atteinte médullaire, tous les nerfs sont concernés sur plusieurs niveaux.

En revanche, en cas d’atteinte périphérique on aura qu’un seul nerf de touché. Par exemple, au niveau de L1/L2/L3/L4 on retrouve le nerf sciatique formant lui-même le nerf latéral de la cuisse. En cas de lésion on va donc constater une atteinte à type de mononévrite qui ne concerne qu’un seul territoire défini.

· L’anatomie est donc liée aux atteintes neurologiques que l’on peut observer cliniquement.

/!\ Les territoires cutanés radiculaires (=dermatomes) ne correspondent pas aux territoires cutanés tronculaires.

A. Syndrome de Brown Sequard +++

Rappels :

· Le faisceau spino-thalamique (ou voie extra-lemniscale) décusse à la moelle.

· Le faisceau cordonal postérieur (ou voie lemniscale) décusse au TC.

Section d’une hémi-moelle, atteinte latéralisée :

· Latéralisation selon de niveau de décussation.

· Atteinte proprioceptive, épicritique et motrice homolatérale.

· Atteinte thermo-algique controlatérale.

· Ex : Si on coupe le côté droit de la moelle d’un patient :

· Il ne sentira plus sa jambe du côté droit si on le touche mais percevra la chaleur et la douleur.

· Au contraire, à gauche il sentira si on le touche mais sera insensible à la chaleur et à la douleur.

Par contre, s’il y a section au niveau du tronc, toutes les atteintes seront controlatérales car tous les faisceaux auront déjà décussé.

B. Syndrome cordonal postérieur

Rappels :

· Axe de passage de la voie lemniscale avec le faisceau gracile et cunéiforme.

Atteinte latéralisée :

· Atteinte proprioceptive et épicritique homolatérale et sous-lésionnelle.

· Signe de Lhermitte : sensation de décharge électrique parcourant le rachis et les jambes à la flexion cervicale.

· Souvent associé à une atteinte motrice (car la lésion s’étend vers l’avant de la moelle).

C. Syringomyélie

Rappels :

· On retrouve au centre de la moelle un canal appelé canal centro-médullaire qui est normalement virtuel, collabé in vivo.

Dissociation syringomyélique :

· Dilatation du canal centro-médullaire (= épendymaire).

· Interruption des fibres commissurales.

· Atteinte thermo-algique et motrice suspendue au niveau lésionnel. C’est-à-dire que seul l’étage concerné sera touché.

· Souvent associé à une atteinte sous-lésionnelle.

· Association à des troubles trophiques et amyotrophique par atteinte du motoneurone.

V. Syndromes alternes

Syndrome de Wallenberg +++

Rappels :

· La base du cerveau est vascularisée par le tronc basilaire.

· Ce tronc donne des collatérales comme la PICA (artère cérébelleuse postéro-inférieure) qui vascularise une partie du cervelet.

· Atteinte de la fossette latérale du bulbe vascularisée par la PICA.

· Débute par un grand vertige rotatoire avec nausées et vomissements par atteinte des noyaux vestibulaires.

Du côté de la lésion :

· Un nystagmus.

· Un syndrome cérébelleux avec ataxie majeure (Via l’atteinte du pédoncule cérébelleux inférieur).

· Un signe de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis et paralysie du sympathique).

· Atteinte du trijumeau avec hypo- ou anesthésie de la face (= Névralgie du trijumeau).

· Une paralysie du voile du palais avec des troubles de la déglutition.

Du côté opposé à la lésion :

· Atteinte du faisceau spino-thalamique de l’hémicorps.

· Anesthésie thermo-algique épargnant la face.

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