ใบลงทะเบยนผสมครเรยนหลกสตรการจดการศกษาตอเนองศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/

เขต.......................จงหวด...............................

โครงการ/วชา........................................................จำานวน................ชวโมง/วนระหวางวนท.......................................................สถานทจด ณ

............................................................................

ท ชอ-สกล เลขบตรประชาชน

อาย

วฒการศกษา

อาชพ ทอยปจจบน หมายเหต

ลงชอ.......................................................

(......................................................)หวหนา

กศน.ตำาบล/แขวง......................

หมายเหต ๑. สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบ

๒. สถานศกษาสามารถจดทำาในลกษณะ Google Form ได

ใบสมครวทยากรการจดการศกษาตอเนอง

วนท..................เดอน.........................พ.ศ..............

ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว).................................................................................อาย.................ป เลขประจำาตวประชาชนเกดวนท............ดอน.........................พ.ศ.................จงหวด.................สญชาต.........................เชอชาต.....................ศาสนา.................ปจจบนอยบานเลขท..................หมท..................ถนน..........................ตำาบล.............................อำาเภอ...........................จงหวด...............................รหสไปรษณย............................โทรศพท............................วฒการศกษา.................................................................สาขาวชา.....................................................................................ความสามารถพเศษ...............................................ปจจบนประกอบอาชพ..........................................................สถานททางา

แบบ

รปภาพ ขนาด 1 นว

น.............................................................ตำาบล..................................อำาเภอ........................จงหวด...........................รหสไปรษณย........................................ประสบการณงานการศกษาตอเนอง เคยสอนหลกสตรระยะสนวชา........................................................................ระยะเวลา................ปสถานทสอน..........................................อำาเภอ...............................จงหวด...........................ขอสมครเปนวทยากรสอนหลกสตรระยะสนวชา...........................................................................................

ขาพเจาไดแนบเอกสารรบรองความรความสามารถและประสบการณ ความเชยวชาญในวชาชพสาขาทประสงคจะสมครเปนวทยากรเพอประกอบการพจารณา หากขาพเจาไดรบการพจารณาแตงตงเปนวทยากรหลกสตรระยะสน ขาพเจาจะอทศเวลาเพอการศกษาของประชาชน พรอมทงปฏบตตามระเบยบของทางราชการอยางเครงครด และ ใหเกดประสทธภาพสงสด

(ลงชอ).......................................................

(...................................................)

หมายเหต 1. การกรอกใบสมครวทยากร กรอกเฉพาะการเปนวทยากรครงแรก

2. สถานศกษาตองจดทำาเนยบวทยากรเปนประจำาทกปงบประมาณ

คำาสงแตงตงวทยากร

คำาสงศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต...............................

ท .................../...................เรอง แตงตงวทยากรการศกษาตอเนอง

......................................

ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต…….........ตำาบล/แขวง................ดำาเนนการจดการศกษาตอเนอง รปแบบกลมสนใจ รปแบบชนเรยน หลกสตร..........................................จำานวน..............ชวโมงใหกบประชาชนทวไปทสนใจ ไดใชเวลาวางใหเปนประโยชน ณสถานทจด........................ระหวางวนท...........เดอน............................พ.ศ.................ถงวนท..............เดอน..............................พ.ศ..................ตงแตเวลา....................ถงเวลา......................น. เวนวน..................................................เรยนวนละ............ชวโมง จำานวนวนทเปดสอน…..............…..วน มผเรยนเปนชาย.........คน หญง............คน รวมจำานวนเรยน..............คน

แบบ

อาศยระเบยบกระทรวงศกษาธการ วาดวยการจดการศกษาตอเนอง พ.ศ.๒๕๔ จงแตงตงใหนาย/นาง/นางสาว.............................................................. เปนวทยากรโดยใหวทยากรเบกคาตอบแทนตามเกณฑทกระทรวงการคลงและสานกงานสงเสรมการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยกำาหนด

ทงน ตงแตวนท.........เดอน...............พ.ศ. ..........ถงวนท.........เดอน..............พ.ศ. ..........

สง ณ วนท...........เดอน......................พ.ศ. …………

(.........................................................)

ผอำานวยการ กศน.อำาเภอ/เขต...........................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

หนงสอแจงขอเปดสอนการศกษาตอเนอง

ท ศธ ................./.................. ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศย...

......................... (วน เดอน ป)เรอง แจงการจดการศกษาตอเนอง

แบบ

เรยน ผอำานวยการสำานกงาน กศน.จงหวด/กทม.

สงทสงมาดวย หลกฐานการขออนญาตจดการศกษาตอเนอง ในรปแบบ....................จำานวน............ชด

ดวยศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต..............................................................

ดำาเนนการจดการศกษาตอเนอง รปแบบ.................................... ดงตอไปน

1.หลกสตรอาชพ..............................................จำานวน...............ชวโมงสถานทจด......................................

สอนวนละ..................ชวโมงระหวางวนท....................................................วทยากรซอ......................................................................

๒. หลกสตรอาชพ................................................จำานวน...............ชวโมง สถานทจด.......................................... สอนวนละ..................ชวโมงระหวางวนท....................................................วทยากรซอ......................................................................

๓. หลกสตรอาชพ................................................จำานวน...............ชวโมง สถานทจด.......................................... สอนวนละ..................ชวโมงระหวางวนท....................................................วทยากรซอ......................................................................

๔. หลกสตรอาชพ................................................จำานวน...............ชวโมง สถานทจด.......................................... สอนวนละ..................ชวโมงระหวางวนท....................................................วทยากรซอ...................................................................... ๕. หลกสตรอาชพ................................................จำานวน...............ชวโมง สถานทจด......................................... สอนวนละ..................ชวโมงระหวางวนท....................................................วทยากรซอ......................................................................

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ขอแสดงความนบถอ

( )ผอำานวยการ กศน.อำาเภอ/เขต

.............................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

บญชลงเวลาของวทยากร

ซอสถานศกษา ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต .........................

ระหวางวนท ...........................................................................................

.................หลกสตร/วชา.............................................................. จำานวน

...................... ชวโมงสถานทจด ณ

.........................................................................................................

ท วน เดอน ป

ชอ-สกลลายมอซอ

เวลามา

ลายมอซอ

เวลากลบ

แบบ

จำานวน...........วน จำานวน..........ชวโมง

ลงชอ ....................................................................

(...................................................................)หวหนา กศน.ตำาบล/แขวง

.................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

บญชลงเวลาของผเรยนการจดการศกษาตอเนอง

หลกสตร/โครงการ ................................... ชวโมง วทยากร ......................................จำานวนนกศกษา ............. คนระหวางวนท ....................................................... จำานวน ............... ชวโมง .................. น. ถงเวลา ................... น.ณ ...........................................................อำาเภอ/เขต .......................................จงหวด ............................................

ท ชอ-สกล

วนท ................................

.......วนท

.......................................

ลายมอชอ เวลามา ลายมอชอ

เวลามาเวลากลบ เวลากลบ

แบบ

ลงชอ ....................................................วทยากรผสอน ลงชอ .............................................. คร กศน.ตำาบล/แขวง ( .................................................) ( .................................................)วนท................................................. วนท.................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบประเมนผลการจดการศกษาตอเนอง

หลกสตร........................................................................จำานวน.........

.......................ชวโมงระหวางวนท.........เดอน........................พ.ศ..................ระหวางวนท.........เดอน.............................พ.ศ...................

แบบ

สถานทจด ณ............................................................ตำาบล.......................อำาเภอ.......................จงหวด...................

ลำาดบท

เลขประจำาตว

ประชาชน

ชอ สกล–1. ความร

ความเขาใจในเนอหา

สาระ(๒๐)

2.ทกษะการปฏบ

ต(๔๐)

3.คณภาพของผลงาน/ผล

การปฏบต(๔๐)

4.ผลการประเมน

รวม(๑๐๐)

ระดบการประเมน(ผาน/ไม

ผาน)

หมายเหต การประเมนผลการจบหลกสตรอาจดำาเนนการได ดงน การประเมนระหวางเรยน และเมอจบหลกสตร ประเมนครงเดยวกอนจบหลกสตร ทงน เกณฑการจบหลกสตร จะตองไดคะแนนรวมไมนอยกวารอยละ

๖๐ จงจะผานเกณฑการประเมน

ลงชอ........................................วทยากรลงชอ....................................หวหนา กศน.ตำาบล/แขวง (......................................) (..................................)

ลงชอ.................................................ผอนมต (.................................................)

ผอำานวยการ กศน.อำาเภอ/เขต...............................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

กรอบการประเมนผลการจดการศกษาตอเนอง

กรอบการประเมน

วธการประเมน เกณฑการประเมน

1.ความรความเขาใจในเนอหาสาระ (๒๐)

- ทดสอบความรความเขาใจ- สอบถามความรความเขาใจ

-คะแนนเตม ๒๐ คะแนน- ตองได ๑๒ คะแนนขนไปจงจะถอวาผาน

2. ทกษะการปฏบต (๔๐)

-สงเกตการปฏบตในระหวางการเรยนร การจดกจกรรม-ประเมนโดยใหสาธต/แสดงขนตอนวธการปฏบต-กรณไมมการปฏบตจดทำาผลงานใหประเมนจากกระบวนการมสวนรวม (รวมคด รวมทำา รวมแกปญหา

-ปฏบตไดถกตองตามขนตอน คลองแคลว รวดเรว ไมมขอผดพลาด/ปญหา หากมปญหาสามารถแกไขไดอยางรวดเรว

3. คณภาพของผลงานผลการปฏบต(๔๐)

-สงเกต/ตรวจสอบผลงาน/ผลการปฏบต วาเปนไปตามเกณฑทกำาหนดหรอไม

- ความถกตอง/ความสมบรณ- ความเขงแรงคงทน/ความสวยงามประณต- ความประหยด- ความเหมาะสมกบกลมเปาหมายสภาพพนท ฯลฯ ทงนเกณฑการพจารณาขนอยกบลกษณะหรอ ธรรมชาตของวชา/หลกสตรนน

แบบ

รวมคะแนน (๑๐๐)

ขออนมตหลกการจดซอ/จดจางวสดอปกรณ

หลกสตร..........................................................................................

....................จำานวน....................ชวโมงระหวางวนท.............................................สถานทจด..............................................................................................

ท สอ/วสดอปกรณ จำานวน

ราคารวมเปน

เงนหมายเหต

แบบ

รวม

(ลงชอ).......................................................

(...................................................)

ตำาแหนง......................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

ทะเบยนผจบหลกสตรการจดการศกษาตอเนองหลกสต

ร.....................................................................จำานวน....................ชวโมงระหวางวนท...................................................สถานท

แบบ

จด.....................................................................

ท

ชอ-นามสกล เลขประจำาตว ประชาชน

อาย วฒการศกษา

อาชพ

ทอยปจจบน

ผลการประเมน

เลขทหลกฐาน

สำาคญผาน ไมผาน

(ลงชอ)....................................................... (...................................................) ตำาแหนง.......................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบประเมนความพงพอใจ

หลกสตร/โครงการ.......................................................................ระหวางวนท.............เดอน................พ.ศ.............สถานทจด.............................................อำาเภอ/เขต....................จงหวด......................ขอมลพนฐานของผประเมนความพงพอใจ

เพศ 0 ชาย 0 หญง อาย...........ป วฒการศกษา......................อาชพ..........................................คำาชแจง 1. แบบประเมนความพงพอใจ ม 4 ตอน 2. โปรดแสดงเครองหมาย ในชองวางระดบความพงพอใจตาม√ความคดเหนของทาน

ขอ

รายการประเมนความพงพอใจระดบความพงพอใจ หมา

ยเหตมาก

ทสด

มาก ปานกลาง

นอย

นอยทสด

ตอนท ๑ ความพงพอใจดานเนอหา1 เนอหาตรงตามความตองการ2 เนอหาเพยงพอตอความตองการ3 เนอหาปจจบนทนสมย4 เนอหามประโยชนตอการนำาไปใชในการพฒนา

คณภาพชวตตอนท ๒ ความพงพอใจดานกระบวนการจดกจกรรมการอบรม5 การเตรยมความพรอมกอนอบรม6 การออกแบบกจกรรมเหมาะสมกบ

วตถประสงค

แบบ

7 การจดกจกรรมเหมาะสมกบเวลา8 การจดกจกรรมเหมาะสมกบกลมเปาหมาย9 วธการวดผล/ประเมนผลเหมาะสมกบ

วตถประสงคตอนท ๓ ความพงพอใจตอวทยากร10 วทยากรมความรความสามารถในเรองท

ถายทอด11 วทยากรมเทคนคการถายทอดใชสอเหมาะสม12 วทยากรเปดโอกาสใหมสวนรวมและซกถามตอนท ๔ ความพงพอใจดานการอำานวยความสะดวก13 สถานท วสด อปกรณและสงอำานวยความ

สะดวก14 การสอสาร การสรางบรรยากาศเพอใหเกดการ

เรยนร 15 การบรการ การชวยเหลอและการแกปญหา

ความคดเหนและขอเสนอแนะอน ๆ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................หมายเหต สถานศกษาอาจปรบเปลยนตามความเหมาะสมกบโครงการฯ/กจกรรมทจดอบรม

ใบสำาคญผผานการฝกอบรม

ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต.........

ใบสำาคญฉบบนใหไวเพอแสดงวา

..............................................................

เลข

แบบ

หมายเหต สถานศกษาปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แผนการจดการเรยนร

วทยากร......................................................................................................................................................................

ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต.........

ใบสำาคญฉบบนใหไวเพอแสดงวา

..............................................................

หลง

ลายมอชอผรบใบสำาคญ...............................................................เขยน

วนรบใบสำาคญ…………………………………………….

แบบ

หลกสตร......................................................................................จำานวน ............ชวโมง (เรยนวนละ...........ชวโมง)ระหวางวนท.....................................................................................................เวลาเรยน ................................. น.สถานทจดการเรยน...................................................................................................................................................

วน เดอน ป เวลา กระบวนการจดการเรยนร

หมายเหต

เรยนวนละ ………..ชม.

ลงชอ.................................................วทยากร (..........................................)

วนท......../............../...........

หมายเหต สถานศกษาปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบสำารวจความตองการเรยนรการศกษาตอเนอง

สวนท 1 ขอมลสวนตว1. ชอ

(นาย,นาง,นางสาว)............................................................นามสกล.......................................................

2. อาชพปจจบน ไมม ม ระบอาชพ..................................................................................................

3. วฒการศกษา................................................................................................................................................

4. ทอยปจจบน หมบาน.....................................บานเลขท.............หมท..............ตำาบล/แขวง.........................

อำาเภอ.......................จงหวด...........................รหสไปรษณย.............................เบอรโทรศพท..................................สวนท 2 มความตองการเรยนรและฝกอาชพ

แบบ

คอมพวเตอรเบองตน ผลตภณฑกระเปาหนง นวดแผนไทย คอมพวเตอรในสำานกงาน ผลตภณฑจาก

เชอก การทำาปยหมก คอมพวเตอรชนสง การทำาปยอนทรยยนำาชวภาพ ชางซอม

โทรศพทมอถอ การสานตะกราจากไหมพลาสตก จกสานอดเมด

การทำาปย ชางซอมพดลม การสานตะกรามดเชอกฟาง การ

ขยายพนธพช ชางซอมแอร การถกโครเชต การเพาะเหด ชางซอมรองเทา ดอกไมประดษฐ ดอกไมผาใย

บว ชางไฟฟาเบองตน การจดดอกไมสด เยบผา

อเนกประสงค ชางซอมมอเตอรไซค การทำาบายศรใบตอง พวงหรดผาชางเชอมโลหะเบองตน เดคพาจ การทำาดอกไม

จนทนชางแตงหนา การทำาอาหาร-ขนม การทำาเบเกอรชางเสรมสวย ชางตดผมชาย การทำาซชเพนทเลบ การทำาอฐบลอก

อนๆ........................สวนท 3 วนและเวลาทสะดวกตอการเขาเรยนอาชพ กบ กศน.

วนจนทร-ศกร เวลา ( ) 09.00-12.00 น. ( ) 13.00-16.30 น. ( ) 17.00-20.00 น.

วน เวลา ……………… ( ) 09.00-12.00 น. ( ) 13.00-16.30 น. ( ) 17.00-20.00 น.

วนหยดเสาร-อาทตย( ) 09.00-12.00 น. ( ) 13.00-16.30 น. ( ) 17.00-20.00 น.

อน ๆ โปรดระบ..........................................................................................สวนท 4 เหตผลของความตองการเรยนรอและฝกทกษะ

ตองการมรายไดเสรม ตองการมอาชพ ตองการไดรบการพฒนา

ใชเวลาวางใหเกดประโยชน อนๆ (โปรดระบ)...............................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสม

เลขท……………….

ใบสมครผเรยนหลกสตรการจดการศกษาตอเนองสถานศกษา ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศย

อำาเภอ/เขต.........................สำานกงานสงเสรมการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศย กระทรวง

ศกษาธการหลกสตร/

กจกรรม……………………………….............จำานวน........................ชวโมง

๑.ขอมลสวนตว (กรณากรอกขอมลดวยตวบรรจง) ชอ-นามสกล นาย/นาง/นางสาว....................................................เลขบตรประจำา

แบบ

ตวประชาชน..........................เกดวนท/เดอน/พ.ศ............................อาย..........ป สญชาต..................ศาสนา.....................อาชพ..................... ความรสงสดจบระดบ.................................จากสถานศกษา.......................................จงหวด.............................. ทอยตามทะเบยนบานเลขท............หมท..............ถนน/หมบาน.........................................ตำาบล/แขวง.............. อำาเภอ.............................จงหวด...............................รหสไปรษณย.........................โทรศพท...............................๒. สนใจเขารวมกจกรรม เนองจาก...........................................................................................................................เปนพนฐานในการศกษาตอในระดบ/สาขา……………………………………………………………………………….. ตองการเปลยนอาชพตองการใชเวลาวางใหเปนประโยชน ตองการมอาชพเสรม/อาชพหลกอนๆ ระบ.................................................................... ๓. สถานภาพของผสมครเปนผวางงาน สมาชกกองทนพฒนาบทบาทสตร สมาชกกองทนสตรเทศบาลผถอบตรสวสดการของรฐอสม./อสส. รบจาง เกษตรกร สมาชกกองทนหมบาน อนๆ..................................๔. ทานไดรบขาวสารการรบสมครจาก......................................................................................................................

สำาหรบเจาหนาท ตรวจสอบรายละเอยด/ความเหน

ลงชอ.............................................ผสมคร

.................................................... (.......................................................)

วนท/เดอน/ป............................................... ลงชอ............................................ผรบสมคร (..............................................)

วนท/เดอน/ป...............................................หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

ในกรณตางดาว ตองม Work Permit จงจะสามารถสมครเรยนไดแบบเขยนหลกสตรตอเนอง

หลกสตรอาชพ………………………………………..จำานวน ...................ชวโมง

ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต......................................

ความเปนมา

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

................................................................................................................หลกการของหลกสตร

.............................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

........................................................................จดมงหมาย

แบบ

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

................................................................................................................เปาหมาย

.............................................................................................................................................................ระยะเวลา

............................................................................................................................................................. โครงสรางหลกสตร

ท เรองจดประสงคการเรยนร

เนอหาการจด

กระบวนการเรยนร

จำานวนชวโมง

ทฤษฎปฏบ

ต123๔สอการเรยนร

1. ............................................................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................................................การวดผลประเมนผล

1. ............................................................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................................................เกณฑการจบหลกสตร

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

................................................................................................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

บนทกขออนญาตจดตงกลมและเปดสอนการศกษาตอเนอง

บนทกขอความ

สวนราชการกศน.ตำาบล/แขวง......................กศน.อำาเภอ/เขต ..................... โทร. .................................ท ศธ ๐๒๑๐................... /............ วนท.......................................................................เรอง ขออนญาตจดการศกษาตอเนองรปแบบ...................หลกสตร..........................จำานวน.........ชวโมง

เรยน ผอำานวยการศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต...............................

ดวย กศน.ตำาบล...........................................................................................................มความประสงค ขออนญาตจดการศกษาตอเนองรปแบบ....................หลกสตร......................................จำานวน..............ชวโมง ใหกบประชาชนตำาบล...............................สถานทจด ณ......................................บานเลขท............หม.............ตำาบล/แขวง........................อำาเภอ/เขต........................จงหวด.....................โทร..........................ระหวางวนท.........เดอน.............พ.ศ...........ถงวนท..........เดอน.............พ.ศ..............ตงแต

แบบ

เวลา...........................ถง.........................จำานวน.............ชวโมง มผเรยนจำาแนกเปนชาย.............คน หญง...............คน รวมทงหมด...............คน รายชอดงแนบ โดยม.......................................................... เปนวทยากรใหความร

ในสวนอปกรณการเรยนการสอนทมอยแลว คอ...............................................................เปดสอนหลกสตร.......................จำานวน............ชวโมงกศน.ตำาบล/แขวง................กศน.อำาเภอ/เขต...........โดยขอใชเงนงบประมาณป ............ประเภทงบ..................รหส................... ภายในวงเงน ..................บาท (............................)รายละเอยดดงแนบ

จงเรยนมาเพอโปรดทราบและพจารณา๑. อนญาตใหเปดสอน

หลกสตร.......................จำานวน..............ชวโมง ณ ......................ในระหวางวนท ......................ถงวนท.....................โดยขอจายคาตอบแทนเปนเงน .....................บาท(...................................)

๒. อนมตหลกการจดซอจดจางพสด ดงรายละเอยดทแนบ สำาหรบการเปดสอนฯ ภายในวงเงน ...............บาท (........................................................)

3. ลงนามในคำาสงแตงตงวทยากร(.................................

..................)หวหนา กศน.ตำาบล/แขวง..............................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม แบบ

หนงสอราชการขอสงหลกฐานการอนมตเบกจายงบประมาณ

ท ศธ. ........................... ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศย

......................... (วน เดอน ป)

เรอง สงหลกฐานการอนมตเบกจายเงนงบประมาณ .........................................................................เรยน ผอำานวยการ สำานกงาน กศน.จงหวด/กทม .............................................................................สงทสงมาดวย หลกฐานการอนมตการเบกจายเงน จำานวน ............................. ฉบบ

ดวยศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต .........................................ขอสงหลกฐานการอนมตเบกจายเงนงบประมาณ งบ

........................................................ ซงไดดำาเนนการจดการศกษาตอเนอง หลกสตรอาชพ.............................................จำานวน............ชวโมง ณ...........................ระหวางวนท............................... โดยมผจบหลกสตร จำานวน................คน และม....................................................เปนวทยากร ดงรายการตอไปน

1. คา .......................................... เปนเงน .......................................... บาท

2. คา .......................................... เปนเงน .......................................... บาท

รวมเปนเงนทงสน.......................บาท (.....................................................)จากเงนงบประมาณ

.......................................... โครงการ

......................................... รหส .....................................ทงนไดยมเงน สำานกงาน กศน.จงหวด/กทม.....................................................ไปกอนแลว ตามสญญาเงนยมท ............/............โดยม ..........................................เปนผยม

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาขอแสดงความนบถอ

( )ผอำานวยการ กศน.อำาเภอ/เขต

..........................................

กลมงาน ..........................................................................โทร ........................ โทรสาร ..........................................www……..........................................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

บนทกขอความขออนมตเบกงบประมาณ

บนทกขอความสวนราชการ ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต ................โทร................................ทศธ ๐๒๑๐ ......................../....................... วนท ..............................................เรอง ขออนมตเบกจายเงนคา ................................................หลกสตร ...............................................................

แบบ

เรยน ผอำานวยการ กศน.อำาเภอ/เขต ...............................................ตามท กศน.ตำาบล/แขวง ...........................................................

ไดจดกจกรรมการศกษาตอเนอง หลกสตร...........................................กจกรรม...................................................พนท ................................................ในระหวางวนท ...........เดอน.........................พ.ศ. ...................วนท ...........เดอน.........................พ.ศ. ...................กจกรรม................คน ณ .................................................................

บดน การดำาเนนงานไดเสรจสนแลว โดยมคาใชจายตามรายการดงน

1.คา ................................................ เปนเงน ................................................บาท

2.คา ................................................ เปนเงน ................................................บาท

รวมเปนเงน ..................................บาทแผนงานขยายโอกาสและพฒนาคณภาพการศกษา เปนเงนทงสน...........................บาท (.......................................)เบกจากงบประมาณรายจายประจำาป..................................ของ กศน.อำาเภอ/เขต...................................................เบกเงนงบประมาณผลผลตท............................รหสงบประมาณ..................................... (.......................................)

จงเรยนมาเพอโปรดอนมต

(.....................................................)

ตำาแหนง ............................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

สรปงบหนาการเบกเงน

คาตอบแทนวทยากรกลม......................งบประมาณ.............................รหสงบ

ประมาณ.........................ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/

เขต.........................

ท ชอ-สกล ตำาแหนง หลกสตร/ชวโมง

จำานวนเงน รวมเปนเงน

คาตอบแท

น

คาวสด

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.

รวมเปนเงน (………………………………..………)

แบบ กศ.ตน.

ลงซอ ..........................................ผรบรองการปฏบตงาน (..........................................)ผอำานวยการศนย.......................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

ใบสำาคญรบเงน

ท กศน.อำาเภอ/เขต.........

วนท............เดอน ..........................พ.ศ.................ขาพเจา(นาย, นาง, นางสาว)...............................................................................................อยบานเลขท..................ถนน.............................ตำาบล/แขวง...........................อำาเภอ/เขต.........................จงหวด..............................ไดรบเงนจากศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต............ดงรายการตอไปน

รายการ จำานวนเงนบาท ส

แบบ

.ต. ไดรบเงนคาตอบแทนวทยากร แหลงการเรยนรชมชน...........................กศน.ตำาบล.........................อำาเภอ.....................จงหวด............................ จำานวน....................ชวโมง จำานวนผจบหลกสตร .......................คน ระหวางวนท........................................................... เปนเงนทงสน

จำานวนเงน (..................................................................)

ลงชอ....................ผเบก(....................)

ลงชอ..................ผจายเงน

(....................)ตำาแหนง.......................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบคำาขอรบเงนผานธนาคาร

สำานกงาน กศน.อำาเภอ/เขต..........................................

........................................................(วนทเดอนพ.ศ. )

เรยน ผอำานวยการสำานกงาน กศน.จงหวด/กทม .........................................................................

ขาพเจา.......................................................................ตำาแหนง....................................................

สำานก/กอง/ฝาย.............................................. อยบานเลขท ..............หม ........... ถนน ..........................................ตำาบล/แขวง .................................... อำาเภอ/เขต .......................................จงหวด...................................................รหสไปรษณย ..................................... โทรศพท .................................................

( )ขาราชการเลขท............วนออกบตร............................วนหมดอาย..........................บตร ( )ลกจาง เลขท............วนออกบตร............................วนหมดอาย..........................

( )ประชาชนเลขท............วนออกบตร............................วนหมดอาย..........................มความประสงคขอรบเงนผานธนาคารเลขทบญชเงนฝากดงรายการตอไปน

1............................................................... จำานวนเงน..................................... บาท2............................................................... จำานวน

เงน..................................... บาท

แบบ

3............................................................... จำานวนเงน..................................... บาท4............................................................... จำานวน

เงน..................................... บาท

ลงชอ .............................................ผยนคำาขอ

(............................................)

ลงชอ ...........................................ผจายเงน/ ผบนทกการโอน

(..........................................)

หมายเหต 1.กรณมคาธรรมเนยมหรอคาใชจายอนใดทธนาคารเรยกเกบ ขาพเจายนยอมใหหกเงนดงกลาว จากเงนทไดรบจากทางราชการ

๒. สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบตดตามผเรยนหลงจบหลกสตรการศกษาตอเนอง

กศน.ตำาบล/แขวง .......................................กศน.เขต/อำาเภอ............................จงหวด.......................หลกสตร..............................................................รปแบบ.....................................................จำานวน................ชวโมงระหวางวนท…......................................................................ชอวทยากร....................................................................คำาชแจง

แบบ

๑. แบบตดตามผเรยนจบหลกสตรการศกษาตอเนอง มวตถประสงคเพอรวบรวมขอมลของผเรยนในการนำาความรไปใชประโยชนหลงจากจบหลกสตรแลวดงน๑.๑ จดทำาทะเบยนผเรยนเขาเรยนและจบหลกสตรอาชพตงแต ๖ ชวโมงขนไป๑.๒ ตดตามหรอสอบถามผจบหลกสตรตงแต ๖ ชวโมงขนไป ดำาเนนการโดยสอบถามจากใบสมคร และเมอจบหลกสตรระยะเวลา ๑ เดอน

๒.ประเดนการนำาไปใชประโยชนจะขนอยกบลกษณะหลกสตรทจด ๒.๑ดานพฒนาอาชพเชน เพมรายได ลดรายจาย สรางอาชพใหม ตองการไดรบการพฒนา และ

ตอยอดอาชพเดมทำาเปนอาชพเสรม ๒.๒ ดานพฒนาทกษะชวต เชน พฒนาสขภาพกาย พฒนาสขภาพจต

พฒนาการคดวเคราะห ๒.๓ ดานพฒนาสงคมและชมชนเชน รวมพฒนาชมชนแกปญหาภยแลง ดาน

การประหยดพลงงาน

ท ชอ นามสกลผเรยน–

การนำาไปใชประโยชนตองการมรายได

ตองการม

อาชพ

ตองการไดรบการ

พฒนา

ใชเวลาวางใหเกด

ประโยชน

อน ๆ โปรดระบ

หมายเหต

ลงชอ..............................................ผรายงาน (..........................................

..) ตำาแหนง..............................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบเขยนโครงการฝกอบรม1. ชอโครงการ (ระบชอโครงการทสน กะทดรด และสอความหมายสาระโดยรวมของโครงการ)2. ความสอดคลองกบนโยบาย (ระบนโยบายและมาตรฐานทสอดคลอง) นโยบาย/มาตรฐานท)3. หลกการและเหตผล (ระบภมหลง/ทมา/ความสำาคญ/หลกการ/หรอเหตผลของโครงการ)4. วตถประสงค (ระบเจตจำานงในการดำาเนนงานโครงการ ทสามารถวดและประเมนผลได)5. เปาหมาย (ระบผลผลต (Output)ในภาพรวมของทงโครงการทเปนรปธรรม ในเชงปรมาณและเชงคณภาพ)6. วธการดำาเนนการ (ระบกจกรรมหลกทตองดำาเนนการเพอใหบรรลเปาหมายดงกลาว)

กจกรรมหลก วตถประสงค

กลมเปาหมาย

เปาหมาย

พนทดำาเนนการ

ระยะเวลา งบประมาณ

(ระบรายละเอยด)(ระบรายละเอยด)

(ระบรายละเอยด)

(ระบรายละเอยด)

(ระบรายละเอยด)

(ระบรายละเอยด)

(ระบรายละเอยด)

(กจกรรมหลกใดมการโอนงบประมาณใหหนวยงานและสถานศกษาในสวนภมภาค ใหระบชอหนวยงานและสถานศกษาใหชดเจนดวย)7. วงเงนงบประมาณทงโครงการ (ระบประมาณการงบประมาณจากทกกจกรรมของโครงการ)

ตวอยางการคำานวณงบประมาณการจดประชม7.1 คาอาหารกลางวนและเครองดม จำานวนคน x ราคาอาหารวางและเครอง

ดม x จำานวนมอ7.2 คาอาหารกลางวน จำานวนคน x ราคาอาหารกลางวน x

จำานวนมอ7.3 คาทพก จำานวนคน x ราคาทพก x จำานวนคน

แบบ

7.4 คาพาหนะ ..........................................................................................

7.5 คาเบยเลยง..........................................................................................

7.6 คาวสดประกอบการประชม..........................................................................................

7.7 คาจดพมพเอกสาร..........................................................................................

7.8 คานำามนเชอเพลงและคาผานทาง..........................................................................................

8. แผนการใชจายงบประมาณ (ระบแผนการใชจายงบประมาณตามกจกรรมโดยจำาแนกเปนรายไตรมาส)กจกรรมหลก ไตรมาสท 1

(ต.ค.-ธ.ค. พ.ศ. .......)

ไตรมาสท 2(ม.ค.-ม.ค. พ.ศ. .......)

ไตรมาสท 3(เม.ย.-ม.ย. พ.ศ. .......)

ไตรมาสท 4(ก.ค.-ก.ย. พ.ศ. .......)

(ระบรายละเอยด) (ระบรายละเอยด) (ระบรายละเอยด) (ระบรายละเอยด) (ระบรายละเอยด)

9. ผรบผดชอบโครงการ (ระบชอหนวยงานทรบผดชอบการดำาเนนงานโครงการ)10. เครอขาย (ระบชอหนวยงานทรวมดำาเนนงานโครงการ)11. โครงการทเกยวของ (ระบชอโครงการทเกยวของ (ถาม))12. ผลลพธ (Out come) (ระบผลทคาดวาจะไดรบจากโครงการหรอผลประโยชนจากผลผลต (Output) ทมตอบคคล ชมชน สงแวดลอม เศรษฐกจ และสงคมโดยรวม)13. ดชนตวชวดผลสำาเรจของโครงการ

13.1 ตวชวดผลผลต (Output)ระบตวชวดทแสดงผลงานเปนรปธรรมในเชงปรมาณและหรอคณภาพอนเกด

จากงานตามวตถประสงคของโครงการ๑๓.๒ ตวชวดผลลพธ (Outcome)

ระบตวชวดทแสดงถงผลประโยชนจากผลผลตทมตอบคคล ชมชน สงแวดลอม เศรษฐกจ และสงคมโดยรวม

14. การตดตามและประเมนผลโครงการ(ระบวธการตดตามและประเมนผลโครงการ)

กำาหนดการจดอบรมโครงการฯ..................

ระหวางวนท............ถง..............เดอน...........................พ.ศ.............

ณ (สถานทจดอบรม).................................................

วนท 108.00-08.30 น. ลงทะเบยน09.00-10.30 น. ปฐมนเทศ/บรรยายพเศษ/ทดสอบความรกอนการอบรม10.45-12.00 น. เรอง.........................................

วธการ...................................โดยวทยาการ (ชอ...................................)

11.00-11.15 น. รบประทานอาหารวางพรอมเครองดม12.00-13.00 น. พกรบประทานอาหารกลางวน13.00-14.00 น. เรอง.........................................

วธการ...................................โดยวทยาการ (ชอ...................................)

14.00-14.15 น. รบประทานอาหารวางพรอมเครองดม14.20-16.30 น. เรอง.........................................

วธการ...................................โดยวทยาการ (ชอ...................................)

วนท 2-3 09.00-10.30 น. เรอง.........................................โดยวทยาการ (ชอ...................................)10.45-12.00 น. เรอง.........................................โดยวทยาการ (ชอ...................................)11.00-11.15 น. รบประทานอาหารวางพรอมเครองดม12.00-13.00 น. พกรบประทานอาหารกลางวน13.00-14.00 น. ดำาเนนการตอเนอง 14.00-14.15 น. รบประทานอาหารวางพรอมเครองดม

แบบ

14.15-16.30 น. เรอง.........................................โดยวทยาการ (ชอ...................................)

หมายเหต 1. กจกรรมสถานศกษาอาจจดและดำาเนนการตามความเหมาะสม โดยครอบคลมทกกจกรรม เชน การเกบแบบทอดสอบหลงการอบรม แบบประเมนความพงพอใจ การมอบวฒบตร 2. รปแบบกำาหนดการสถานศกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสม

แบบขออนมตดำาเนนการจดโครงการฝกอบรมประชาชน

บนทกขอความสวนราชการ กศน.ตำาบล/แขวง ............................กศน.อำาเภอ/เขต .................... โทร . ......................ทศธ 0210............../........... วนท.............................................เรองขออนญาตจดการศกษาตอเนอง โครงการฝกอบรม.....................................................เรยนผอำานวยการศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต.............................................

แบบ

ดวย กศน.ตำาบล........................ มความประสงค ขออนญาตจดโครงการ....................................... ใหแกประชาชน ณ .......................... บานเลขท........หม........... ตำาบล/แขง....................อำาเภอ/เขต.........................จงหวด..................... ในระหวางวนท........เดอน...............พ.ศ. ........... ถงวนท.........เดอน....................พ.ศ. ............ มผเรยนจำานวน...........คน ชาย.........คน หญง..........คน ดงรายชอทแนบ โดยม..................... เปนวทยากรใหความร

ในสวนอปกรณการเรยนการสอนทมอยแลว คอ1. ............................................................. ได

จาก..................................................2. ............................................................. ได

จาก..................................................โดยขอใชเงนงบประมาณป........................ ประเภท

งบ................................รหส....................... ภายในวงเงน.....................................บาท (...............................................................)

จงเรยนมาเพอโปรดทราบและพจารณา

1. อนญาตจดโครงการ................................................................................................................... ในระหวางวนท.............................ถงวนท.............................. โดยขอจายคาตอบแทนเปนเงน............................บาท (..........................................................)

2. อนมตหลกการจดซอจดจางพสด สำาหรบโครงการฝกอบรมภายในวงเงน.........................บาท (........................................................)

(ลงชอ).................................................

(................................................)

หวหนา กศน.ตำาบล/แขวง.....................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

หนงสอเชญวทยากร

ท ศธ ................./.................. ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศย...

......................... (วน เดอน ป)เรอง.......................................................................เรยน......................................................................สงทสงมาดวย ..............................................................

ดวย....................... กำาหนดจดโครงการ............................ใหแก........................

แบบ

จำานวน...........คน ตงแตวนท........เดอน.......................พ.ศ................ โดยมวตถประสงคเพอ................................................ รายละเอยดตามสงทสงมาดวยพรอมหนงสอน

กศน.อำาเภอ/เขต.................... พจารณาแลวเหนวา ........................................เปนผมความรความสามารถและประสบการณทจะใหความรแกผเขารบการฝกอบรมไดเปนอยางด จงขอเชญ............................. เปนวทยากรบรรยาย เรอง................................. ในวนท...............เดอน.....................พ.ศ......... เวลา...............น. ณ .........................................

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณารบเชญเปนวทยากร และขอขอบคณมา ณ โอกาสน

ขอแสดงความนบถอ

(...........................................) ผอำานวยการ กศน.อำาเภอ/เขต..............

กลมงาน......................................(เจาของเรอง)โทร. .............................โทรสาร.........................www. …………………………………………………………….

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม

แบบรายงานผลการจดการศกษาตอเนองกศน.ตำาบล/แขวง.......................................

ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต...............................

1. หลกสตร/โครงการ...........................................................................................................จำานวน.....................ชวโมง/วน2. ชอวทยากร.................................................................วฒการศกษา..................อาย............ป อาชพ..............................3. ประเภทของวทยากร ( ) ขาราชการ ( ) ลกจาง ( ) วทยากรภายนอก ( ) อนๆ โปรดระบ.............................4. พนทดำาเนนการ ( ) ในเขตเทศบาล ชอหมบาน/ชมชน.............................................................

( ) นอกเขตเทศบาล ชอหมบาน/ชมชน..............................................................หมท................ตำาบล/แขวง.....................................อำาเภอ/เขต.....................................จงหวด................................5. ระยะเวลาดำาเนนการ เมอวนท............เดอน..................พ.ศ........... สนสดเมอวนท...........เดอน.................พ.ศ.............6. อนมตเบกจายจากงบประมาณ ประเภทงบ.........................รหส...............................จำานวน...................................บาท

คาวสด................................................................บาท คาตอบแทนวทยากร...........................................................บาท7. วธการสำารวจความตองการเรยน ดำาเนนการอยางไร ( ) ประชาคม ( ) แนะแนว ( ) สำารวจความตองการ

( ) อนๆ (โปรดระบ)............................................................................

แบบ

8. จำานวนผเรยนและผผานการเรยน/อบรม จำาแนกตามอายและเพศเพศอาย

ตำากวา 15 ป

15-39 ป

40-59 ป

60 ปขนไป

รวม รวมทงสน

ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญจำานวนผเรยนจำานวนผผานการฝกอบรม

9. จำานวนผเรยนและผผานการฝกอบรม จำาแนกตามกลมอาชพและเพศเพศอาย

รบราชก

าร

พนกงาน

รฐวสาหกจ

คาขาย

เกษตรกรรม

รบจาง

อนๆ โปรดระบ

รวม รวมทงสน

ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญจำานวนผเรยนจำานวนผผานการฝกอบรม

10. จำานวนผเรยนและผผานการฝกอบรม จำาแนกตามกลมเปาหมายและเพศ

เพศอาย

ผนำาทองถน

อบต.

ผตองขง

ทหารกอง

ประจำาการ

แรงงานไทย

แรงงานตางดาว

เกษตรกร

อสม.

กลมสตร

รวม รวมทงสน

ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญจำานวนผเรยนจำานวนผผานการฝกอบรม

11. จำานวนผเรยนและผผานการฝกอบรม แยกตามระดบการศกษาและเพศ(สอดคลองกบ แบบ กศ.ตน. 22)

แบบ

เพศอาย

ตำากวาป.4

ป.4 ประถม ม.ตน ม.ปลา

ย

อนปรญญ

า

ปรญญา

ตร

สงกวาปรญญ

าตร

รวม รวมทงสน

ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญจำานวนผเรยนจำานวนผผานการฝกอบรม

12. การตดตามผผานการฝกอบรม12.1 มการตดตามผผานการฝกอบรม

( ) ไมม เพราะ.....................................................................................................................................................

( ) ม ดำาเนนการอยางไร......................................................................................................................................

12.2 ผลการประเมนความพงพอใจในการจดโครงการ อยในระดบใด......................................................................

12.3 ผผานการฝกอบรมไดนำาความรไปใชจรง เพมรายได............คน ลดรายจาย.........คน นำาไปประกอบอาชพ...........คนพฒนาคณภาพชวต.............คนใชเวลาวางใหเกดประโยชน...........คน อน ๆ ระบ............คน13. ปญหา อปสรรค และขอเสนอแนะ

13.1 ปญหา อปสรรค( ) ไมม ( ) ม (โปรด

ระบ)...................................................................................................................................................

13.2 ขอเสนอแนะ.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ.......................................................วทยากร

(.....................................................)

ลงชอ.......................................................คร กศน.ตำาบล/แขวง

(.....................................................)

ลงชอ......................................................เจาหนาทงานการศกษาตอเนอง

(.....................................................)

ลงชอ.......................................................ผบรหารสถานศกษา

(.....................................................)

หมายเหตสถานศกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสม

แบบ

ประกาศศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/

เขต.............

เรอง แตงตง........................สถานประกอบการ/แหลงเรยนร/ภมปญญา

-------------------------------

ตามพระราชบญญตสงเสรมการศกษานอกระบบแบะการศกษาตามอธยาศย พ.ศ. ๒๕๕๑ และอาศยอำานาจตามความในมาตรา ๑๒ แหงพระราชบญญตระเบยบบรหารราชการกระทรวงศกษาธการ พ.ศ. ๒๕๔๖

ศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ/เขต.................................................จงประกาศให………………(ระบชอ). ……………...สถานทตง...................จงหวด...................... เปนแหลงความรทมความสามารถในการสงเสรมอาชพดาน..........................................เพอถายทอดความรใหแกประชาชนผสนใจเพอรวมกนสรางสงคมแหงการเรยนรตลอดชวตทมคณภาพของประชาชนตอไป

ประกาศ ณ วนท.......... เดอน.....................พ.ศ....................

ลงชอ...........................................................

(.....................................................................)

ผอำานวยการศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ...................

หมายเหตสถานศกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสม

บนทกขอตกลงวาดวยความรวมมอการจดการเรยนรรายบคคลระหวาง

สำานกงาน กศน.จงหวด/กทม..............กบ สถานประกอบการ/แหลงการเรยน/ภมปญญาและผเรยน (นาย/นาง/นางสาว)................

-------------------------------

ตามพระราชบญญตสงเสรมการศกษานอกระบบแบะการศกษาตามอธยาศย พ.ศ. ๒๕๕๑ และอาศยอำานาจตามความในมาตรา ๑๒ แหงพระราชบญญตระเบยบบรหารราชการกระทรวงศกษาธการ พ.ศ. ๒๕๔๖

สำานกงาน กศน.จงหวด.................................. โดยศนยการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศยอำาเภอ................................. กบ สถานประกอบการ/แหลงการเรยน/ภมปญญา (ระบชอ) .....................................................และผเรยน (นาย/นาง/นางสาว)............................................... จงจดทำาบนทกขอตกลงความรวมมอทางการศกษารวมกนเพอจดการเรยนรรายบคคล โดยกำาหนดภารกจการดำาเนนการรวมกน ซงมสาระสำาคญคอ

สำานกงาน กศน.จงหวด..............................มหนาท จดทำาหลกสตร ออกใบสำาคญ ตรวจสอบ ทดสอบคณภาพเบกจายงบประมาณใหแกสถานประกอบการตามระเบยบ

สถานประกอบการ/แหลงการเรยน/ภมปญญา ...............มหนาท จดหาสถานทวสดอปกรณ วทยากร ประเมนผลการเรยน

แบบ

ร(นาย/นาง/นางสาว).......................................................ผเรยนมหนาทปฏบตตามทสถานศกษาและสถานประกอบการ/แหลงการเรยน/ภมปญญา....................................................กำาหนดเขาศกษาตามหลกสตรทกำาหนดและระยะเวลาระหวางวนท .........เดอน...........................พ.ศ......... ถงวนท............. เดอน......................................พ.ศ........................

บนทกขอตกลงความรวมมอฉบบน ทงสามฝายไดเหนชอบรวมกนใหมผลนบตงแตวนลงนามรวมกนเปนตนไป หากมการเปลยนเพมเตมขอตกลงน สามารถดำาเนนการไดเพอใหเกดความเหมาะสม โดยความเหนชอบของทงสามฝาย

ทงน ตงแต วนท เดอน พ.ศ. เปนตนไป

(ลงชอ)...........................................................(.........................................................)

ผอำานวยการสำานกงาน กศน.จงหวด................

(ลงชอ)...........................................................(ลงชอ)...........................................................ผเรยน

(นาย/นาง/นางสาว......................................) (นาย/นาง/นางสาว......................................)ตำาแหนง สถานประกอบการ/แหลงการเรยน/ภมปญญา (ลงชอ)...........................................................พยาน

(ลงชอ)...........................................................พยาน

(นาย/นาง/นางสาว......................................)

(นาย/นาง/นางสาว......................................)

หมายเหตสถานศกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสม

แผนท สถานทจดกจกรรมการจดการศกษาตอเนอง

สถานท...................บาน/ชมชน..................................หมท..................................ตำาบล/แขวง............................

อำาเภอ/เขต..........................................จงหวด.................................โทร.................

แบบ กศ.ตน

.............(ผประสานงาน)

(หรออาจใชจากแผนท google map

หมายเหตสถานศกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสม

แบบ

บนทกการนเทศการศกษาตอเนอง ชอสถานศกษา...............................สำานกงาน

กศน.จงหวด/กทม./ศว./ศฝช.จงหวด......................

ตอนท ๑ ขอมลทวไป1. หลกสตร..........................................................................................................................................................2. รปแบบ รปแบบกลมสนใจจำานวน.........ชวโมง รปแบบชนเรยนวชาชพ จำานวน............ชวโมง รปแบบการเรยนรรายบคคลจำานวน............ชวโมงระหวางวนท….........เดอน............................พ.ศ.................ถงวนท..........เดอน..............................พ.ศ................3. ชอวทยากร.............................................สถานท............................................ตำาบล/แขวง...................................อำาเภอ/เขต.................จำานวนผเรยนทสมครเรยน............คน จำานวนผเรยนทมาเรยนในวนทนเทศ..............คน

ตอนท ๒การจดกระบวนการเรยนร

ประเดนการนเทศ สภาพทพบ ขอนเทศ

๑.มการจดตามแผนการจดการเรยนรหรอไมอยางไร๒. แผนการจดการเรยนรสอดคลองกบหลกสตรหรอไม๓. วทยากรและผเรยนมการออกแบบกจกรรมการเรยนรรวมกนหรอไม๔. วทยากรใชสอ/วสดอปกรณประกอบกจกรรมการเรยนรอยางเหมาะสมหรอไม

ประเดนการนเทศ สภาพทพบ ขอนเทศ

๕ การถายทอดความรและการประสบการณของวทยากร6. ผเรยนมสวนรวมในการจดกจกรรมหรอไมอยางไร7. เครอขายมสวนรวมในการจดกจกรรมหรอไม8. การวดผล ประเมนผล ทงทฤษฎและปฏบต เปนอยางไรเหมาะสมหรอไม9. อนๆ.........................

ขอเสนอแนะเพอการพฒนา............................................................................................................................................................รายชอผนเทศภายใน ลงชอ.........................................ตำาแหนง.................................ประธานกรรมการ ลงชอ.........................................ตำาแหนง.............................................กรรมการ ลงชอ..........................................ตำาแหนง............................................กรรมการ

ลงชอ.......................................................ผนเทศ

(..........................................................).

................./................/..................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม