VVM 2-2011

№ 2 ● 2011

ВЕСТНИКВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Главный редакторакад. РАМН, д.м.н.,

проф. А. Н. РАзуМов

Председатель редакционноГо совета

акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН

Заместитель ГлавноГо редактора

д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй

ответственный редактор к.м.н. д. в. кАлугИНА

редакционнаЯ коллеГиЯ

редакционный совет

основан в 2002 году●

орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины

●

учредители: Ассоциация специалистов вос-становительной медицины

●

Фгу «Российский научный центр восстановительной медицины

и курортологии Росздрава»●

журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк

ответственностьза достоверность сведений, содержащихся в ре-

кламных объявлениях, несут рекламодатели.все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизве-дена или передана ни в обычной форме, ни с

помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без

предварительного письменного разрешения его учредителей.

Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35

Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137e-mail:[email protected]

адрес редакции

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерациипо делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г.Подписано в печать 20.04.2011. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1.

Печать офсетная. объем 10,25 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 4800.отпечатано оао «смоленская городская типография»,

214000, г. смоленск, ул. маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Безуглый А. П., к.м.н.Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМНвАсИлеНко А. М., д.м.н., проф.дАМИНов в. д., к.м.н.звоНИков в. М., д.м.н., проф.зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМНкАРгАНов М. Ю., д.б.н.кочеТков А. в., д.м.н., проф.кРуТько в. Н., д.т.н., проф.кузНецов А. Н., д.м.н., проф.куРАшвИлИ в. А., д.м.н.овечкИН И. г., д.м.н., проф.оРеховА Э. М., д.м.н., проф.Поляев Б. А., д.м.н., проф.ПоРТНов в. в., д.м.н., проф.ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф.скАльНый А. в., д.м.н., проф.соколов А. в., д.м.н., проф.ТРухАНов А. И., д.б.н.шАкулА А. в., д.м.н., проф.шАлыгИН л. д., д.м.н., проф.шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф.Щегольков А. М., д.м.н., проф.

АРеТИНскИй в. Б., д.м.н., проф.БелякИН с. А., д.м.н.БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым)вИссАРИоНов в. А., д.м.н.влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь)гИльМуТдИНовА л. Т., д.м.н., проф. (г. уфа)гРИгоРьевА в. д., д.м.н., проф.кРошНИН с. М., д.м.н., проф.кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул)лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМННоТовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург)оРАНскИй М. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург)РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМНсИдоРов в. д., д.м.н., проф.сТуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМНТуРовА е. А., д.м.н., проф.ТуТельяН в. А., д.м.н., акад. РАМНушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАНчеРНИковА л. А., д.м.н., проф.шТАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск)ЮдИН в. е., к.м.н.

вестник восстановительной медицины № 2 ● 2011

2

орГаниЗационно-методиЧеские основы восстановительной медицины

и реаБилитации

санаторно-курортнаЯ реаБилитациЯ как этаП медицинскоГо соПровоЖдениЯ раБотников ПредПриЯтий атомной Промышленностиудк 616

Пономаренко Г.н., Гребенюк с.а., Гребенникова т.Г.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург,

Пансионат «Урал», г. Анапа

введениеПромышленное здравоохранение – сложная много-

уровневая система, призванная обеспечивать своевре-менную и качественную медицинскую помощь работ-никам с особо опасными условиями труда, а также ме-дицинскую составляющую безопасности производства. Атомная промышленность является отраслью народного хозяйства, использующей в технологическом процессе вредные и особо опасные факторы производства различ-ной природы и интенсивности. категория граждан, чей труд связан с особо опасными условиями труда, требует пристального внимания и серьезной медико-социальной поддержки со стороны государства. здоровье работни-ков предприятий атомной промышленности является не только показателем стабильного экономического разви-тия общества, но и важнейшим элементом безопасности страны [1, 7].

за последнее время выполнен ряд исследований по научному изучению деятельности госпитального и амбулаторно-поликлинического этапа реабилита-ции работников атомной отрасли. вместе с тем оста-ется открытым вопрос об оптимальной организации санаторно-курортного этапа реабилитации [2]. в настоя-щее время проводятся следующие виды реабилитации персонала: местная реабилитация на базе санаториев-профилакториев, выездная – осуществляется на базе внешних санаторно-курортных учреждений (20 санаторно-курортных учреждений), через операторов (НИсП «Проф-медцентр»), реабилитация в рамках дМс проводится страховой компанией «согаз» также и на базе внешних санаторно-курортных учреждений. На проведение реаби-литационных мероприятий ежегодно затрачиваются зна-чительные средства. Так, затраты на проведение местной реабилитации в 2008 году составили 648 431руб, выезд-ной реабилитации – 159 572 руб, по линии добровольного медицинского страхования – 128 411 руб.

вместе с тем проблему оценки эффективности прове-денной реабилитации нельзя считать полностью решен-ной, что связано с отсутствием единых организационно-методических форм и подходов к оценке ее эффективно-сти [4] и определении путей совершенствования.

целью исследования явился анализ санаторно-курортной реабилитации как этапа медицинской реаби-литации работников атомной промышленности и опреде-ление основных направлений ее совершенствования.

методы и материалы исследования. в рамках поставленной цели было проведено комплексное ис-следование организации санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации работников атомной про-мышленности. Методическую основу исследования со-ставило клинико-статистическое и медико-тактическое обоснование объема, структуры, содержания, эффектив-ности, прогноза и отдаленных результатов применения

природных и искусственных физических факторов при проведении санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации работников атомной промышленности на базе санатория «урал» (г. Анапа).

для повышения эффективности санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации в 2008–2009 гг. были разработаны программы санаторно-курортного лече-ния работников атомной промышленности с основны-ми формами заболеваний, основанные на синдромно-патогенетическом подходе к назначению физических методов лечения [5].

для оценки их эффективности был проведен ретро-спективный анализ 245 историй болезней пациентов в возрасте от 29 до 60 лет, проходивших санаторно-курортное лечение в период 2007–2008 гг. по програм-мам, включавшим симптоматическое назначение физи-ческих методов лечения преимущественно для активации неспецифической резистентности организма [3, 6]. груп-пу наблюдения составили 204 пациента в возрасте от 31 до 60 лет, основа программ санаторно-курортного лече-ния которых включает физические методы коррекции ве-дущего синдрома заболевания на основе рациональной комбинации природных и искусственных лечебных физи-ческих факторов. Абсолютное большинство в обеих груп-пах составляли пациенты в возрасте от 31 до 60 лет. Ана-лиз «входящей» документации (выписка из госпитальной истории болезни (форме 027/у); санаторно-курортная карта (форма №072/у-04) выявил ее формальное запол-нение у 47% пациентов, что потребовало выполнения до-полнительных диагностических процедур.

в выборке пролеченных пациентов групп сравне-ния преобладали пациенты с заболеваниями: опорно-двигательного аппарата – 171 (69,8%) пациент, орга-нов кровообращения – 56 (22,8%), дыхания – 6 (2,5%), желудочно-кишечного тракта – 12 (4,9%). в группе на-блюдения заболевания опорно-двигательного аппарата выявлены у 128 пациентов (62,7%), органов кровообра-щения – у 55 (27%), органов дыхания – у 8 (4%), заболева-ний пищеварительного тракта – у 13 (6,4%). следователь-но, контингент обеих групп был сопоставим по возрасту и нозологическим формам.

оценку уровня восстановления функций проводили при помощи комплекса методов клинического (балльная оценка основных симптомов), лабораторного и инстру-ментального исследования функционального состояния пациентов. Эффективность проведенной реабилитации оценивали по критериям эффективности санаторно-курортного лечения, включавшим совокупность измене-ний основных показателей, характеризующих течение за-болевания [8]. По результатам оценки были определены рациональные схемы санаторно-курортного лечения ра-ботников атомной промышленности различного клиниче-ского профиля.

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


3организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

Программы санаторно-курортного лечения пациен-тов обеих групп включали в себя физические методы ле-чения, лечебное питание, лечебную физическую культуру и другие восстановительные методы. для адекватного выбора режимов санаторно-курортного лечения пред-варительно определяли величину пороговой нагрузки, которая характеризовала предел функциональных воз-можностей пациента. с учетом ведущего синдрома по-ражения определенной системы в программу санаторно-курортного лечения включали природные факторы курортной терапии (климатотерапия, бальнеотерапия и пелоидотерапия) и искусственные лечебные факторы на основе их синдромно-патогенетической классификации [Пономаренко].

Полученные в процессе исследования экспери-ментальные данные обработаны с помощью пакета STATISTICA 6.0 для персонального компьютера методом парных выборок с использованием t-критерия стьюдента (p<0,05). Проверка нормального распределения показа-телей обследования выполнялась с использованием кри-терия согласия «хи-квадрат» Пирсона.

результаты исследованияв дизайне ретроспективного исследования было про-

анализировано 1394 истории болезней работников атом-ной промышленности, проходивших санаторно-курортный этап медицинской реабилитации в 2007–2009 гг. структу-ра нозологических форм, верифицированных у работни-ков атомной промышленности, представлена в табл.1.

Таблица 1. Структура заболеваемости у работников атомной промышленности, направленных на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации, % (абс. числа)

классы заболеваний органов и систем

2007 г. 2008 г. 2009 г.

общее количество 382 540 472

костно-мышечная 8,9% (34) 11,1% (60) 11% (51)

сердечно-сосудистая 63,1% (241) 57,7% (312) 60,6% (286)

Пищеварительный тракт 3,1% (12) 7,8% (42) 8,1% (38)

органы дыхания 7,9% (30) 6,1% (33) 8,9% (42)

Нервная система 6,8% (26) 6,1% (33) 5,3% (25)

Мочеполовая система 3,4% (13) 1,9% (10) 2,5% (12)

Эндокринная система - 1,7% (9) -

хроническое утомление 6% (23) 7,6% (41) 3, 8% (18)

данные проведенного анализа свидетельствуют о сходстве структуры заболеваемости направленных в санаторий работников с заболеваемостью по отрасли в целом. При этом в структуре заболеваемости лиц, работа которых связана с нервно-эмоциональными перегруз-ками, лидируют заболевания системы кровообращения; с физическими перегрузками – заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, артроз, миозит); с вредными веществами воздуха рабочей зоны – заболе-вания органов дыхания; с шумо-вибрационными факто-рами – заболевания органов кровообращения и перифе-рической нервной системы. особенно неблагоприятное воздействие на организм человека оказывает совокупное воздействие нескольких факторов.

Анализ программ санаторно-курортного лечения вы-явил неодинаковую частоту использования физических методов лечения у пациентов с различными нозологи-ческими формами. По результатам суммарного стати-

стического анализа частоты применения различных фи-зических методов реабилитации можно сделать вывод, что наибольший удельный вес в программах санаторно-курортного лечения пациентов группы наблюдения име-ли методы талассотерапии (18%), бальнеотерапии (13%), лазеротерапии (13%), пелоидотерапии (11%), аэротера-пии (7%), низкочастотной электротерапии (7%) и другие методы (6%).

Разработанные и апробированные в результате проведенного исследования оптимальные комплексы санаторно-курортного лечения позволили статисти-чески значимо сократить сроки восстановления нару-шенных функций органов и систем. Анализ динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей санаторно-курортного лечения работников атомной промышленности выявил достоверные различия его эф-фективности у больных группы наблюдения и сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая эффективность различных программ санаторно-курортноголечения пациентов с наиболее распространенными заболеваниями, %

№№пп

Нозологическая форма

группа наблюдения (n=204) группа сравнения (n=245)

1. хоБл 87 72*

2. ИБс 78 65*

3. гБ 74 64*

4. Нцд 89 73*

5. Артрозы 71 61*

6. хр. гастрит 77 65*

7. остеохондроз 81 74*

* – p<0,05.

высокая эффективность программ санаторно-курортного лечения больных работников атомной про-мышленности свидетельствует о рациональном исполь-зовании имеющихся в наличии природных лечебных ресурсов и медицинской аппаратуры физиотерапевтиче-ских отделений санаториев.

сравнительный анализ объема и структуры санаторно-курортного лечения работников атомной промышленно-сти свидетельствует о том, что существующие восстано-вительные программы должны быть основаны на учете ведущего синдрома заболевания и особенностей его па-тогенеза, индивидуального подхода к каждому больному


4

при подборе схем и дозировок искусственных физиче-ских факторов в комплексе с природными факторами и другими специальными видами лечения в санатории.

обсуждение результатовРазработанные в рамках настоящего исследования

программы санаторно-курортного лечения позволяют осуществить все многообразие вариантов санаторно-курортного лечения работников атомной промышлен-ности в рамках единой схемы ее организации (объема, структуры и содержания) по унифицированным програм-мам (алгоритмам, протоколам) санаторно-курортного лечения работников атомной промышленности по основ-ным классам заболеваний, разработанным на основе синдромно-патогенетического подхода.

Медицинское обеспечение персонала атомных стан-ций осуществляется в рамках «системы многоуровневой защиты здоровья и медицинской реабилитации персо-нала», которая обеспечивает системный подход к про-блеме профилактики, лечения, социальной и медицин-ской реабилитации работников атомного производства. система состоит из нескольких уровней: доклинический (или психолого-педагогический) уровень – работа с дей-ствующим персоналом при прохождении периодических осмотров; уровень профилактических медицинских про-грамм (проведение периодических (ежегодных, еже-квартальных, предсменных) медицинских осмотров);

уровень профилактических и реабилитационных меди-цинских программ (осуществляемых в здравпунктах, амбулаторно-поликлинических учреждениях и местных профилакториях); клинический (квалифицированная, специализированная и высокотехнологичная в лечеб-ных учреждениях ФМБА России) и уровень профилакти-ческой и целевой реабилитации (санаторно-курортные учреждения).

Такая многоуровневая система позволяет на всех эта-пах наблюдения за персоналом предприятия обеспечить максимальную сохранность здоровья в случае заболева-ния, в достаточно короткие сроки восстановить трудо-способность, а в случае ее стойкой потери – обеспечить медицинскую реабилитацию и социальную адаптацию работников. система динамична и эффективна, пото-му что не разделяет фрагментарно медицинский (лПу), социальный (реабилитационный центр, санаторий-профилакторий, отделение восстановительного лечения Мсч, МсЭк) и психолого-педагогический (лПФо – уТц, лПФо – уТП) этап работы с персоналом. Помощь пер-соналу может варьировать в любом соотношении раз-личных уровней и сочетании этих уровней, колебаться в пределах работы от практически здорового персонала до работников, страдающих заболеваниями, приводящими к стойкой утрате трудоспособности.

сПисок литературы1. Измеров Н.Ф. Физические факторы производственной и природной среды. гигиеническая оценка и контроль / Н.Ф. Измеров, г.А суво-

ров.– М.:Медицина, 2003. – 560 с.2. Ильницкий А.Н. Медицинская реабилитация больных терапевтического профиля в местном санатории / А.Н. Ильницкий // вопр. курор-

тол. – 2003. – № 4. – с. 49–51.3. леонова А.Б. комплексная стратегия анализа профессионального стресса: от диагностики к профилактике и коррекции / А.Б. леонова //

Псих. журнал. – 2004. – Т. 25, № 2. – с. 75–85.4. Мамишев с.Н. управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность / с.Н. Мамишев,

Б.л. винокуров. – Майкоп, 1999. – 115 с. 5. Пономаренко г.Н. Физические методы лечения: справочник. – Изд-е 3-е перераб. доп / г.Н. Пономаренко. – сПб, 2006. – 336 с.6. чураков А.Н. особенности формирования производственного стресса при различной напряженности труда / А.Н. чураков, в.в. Матю-

хин// Мед. труда. – 2001. – № 8. – с. 26–31.7. Федеральный закон от 09.01.1996 г. № 3-Фз «о радиационной безопасности населения». – М., 1996. – 24 с.8. Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. г.Н.Пономаренко. – М.:гЭоТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

реЗюмеРассмотрены методические аспекты организации санаторно-курортного лечения работников атомной промыш-

ленности. Проанализированы объем, структура и эффективность санаторно-курортного лечения. обоснованы основ-ные направления совершенствования санаторно-курортного лечения работников Росатома.

ключевые слова: реабилитация, атомная промышленность, санаторно-курортное лечение, восстановительные программы.

SummaryOf methodical organization of sanatorium treatment of workers of Atomic industry. Analyzed the amount, structure and

efficiency of sanatorium treatment. Are key issues for improving sanatorium treatment of Rosatom. Keywords: rehabilitation, nuclear industry, spa treatment and rehabilitation programmes.

контактная информацияПономаренко Г.н. e-mail: [email protected]

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


5обзоры, лекции, доклады

оБЗоры, лекции, доклады

эрГатиЧеские и БиотеХниЧеские системы уПравлениЯ в медицинской роБототеХнике

удк 331.101.1 (075.8)

1разумов а.н., 2Головин в.Ф., 2архипов м.в., 2Журавлев в.в.1Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова2ГОУ Московский государственный индустриальный университет

По определению эргономика устанавливает соответ-ствие труда человека его физиологическим и психическим возможностям, обеспечивает наиболее эффективную ра-боту, которая не создает угрозы для здоровья человека и выполняется при минимальных затратах биологических ресурсов. основным объектом исследования эргономи-ки как науки является система «человек-машина-среда». в традиционных технических задачах среда, с которой взаимодействует машина, как правило, неактивная и не-биологическая. Например, мобильный робот, инспекти-рующий и ремонтирующий трубопроводы канализации. Эргатическая система управления этим роботом может управлять в командном, следящем, интерактивном режи-мах, наблюдая за перемещениями. Это – определенное в работе [1] биотехническое управление (рис. 1). компо-нентом «био» в таком управлении является физиология и психика человека-оператора, особенности которого про-ектировщик учитывает в человеко-машинных комплексах.

Развитие микротехнологий уменьшает размеры ро-бота до миллиметров полостей и сосудов человека. в малоинвазивной внутрисосудистой робототехнике [2] усиливается требование обеспечения безопасности. од-нако это не новое требование в сравнении с повышенной надежностью технических трубопроводов, например, в ядерных установках.

Рис. 1. Биотехническое управление роботом, взаимодействующим с технической средой

Принципиально новым является учет психофизиоло-гических свойств пациента, в которых отражается состо-яние пациента, эффективность медицинской процедуры, ее прогресс. в традиционной технической эргатической системе учитывались психофизиологические особенно-сти человека-оператора, и задача состоит в том, чтобы оптимально их учесть, повышая эффективность системы. Теперь необходимо учитывать также психофизиологиче-ские особенности пациента.

если физиологические параметры состояния паци-ента измеримы, возникает возможность рационально управлять ими, например, поддерживая в диапазоне нор-мы. для микрососудистого робота управляемыми пара-метрами физиологического состояния могут быть: часто-та сердечных сокращений, артериальное давление.

Примером биотехнической системы с управлением по физиологическим параметрам пациента может быть робот Da Vinci. Робот позволяет дистанционно проводить лапороскопические операции в режиме копирования ро-ботом движений удаленного от пациента хирурга. Ряд физиологических параметров состояния пациента пере-дается на монитор хирурга. хирург может учитывать эти параметры (режим полуавтоматического управления), а

может на некоторых этапах операции переключать управ-ление этими параметрами на автоматическое.

другим примером биотехнической системы с управ-лением по физиологическим параметрам может быть си-стема спортсмен-велотренажер [3]. система поддержи-вает устанавливаемую для тренирующегося спортсмена частоту сердечных сокращений. Моментный нагружатель изменяет нагрузку на ноги спортсмена и командует рит-мом вращения педалей велотренажера так, чтобы до-стигнуть и поддерживать не вредную для здоровья спорт-смена частоту сердечных сокращений.

Типичным примером биотехнической системы с управлением по физиологическим параметрам также мо-жет быть робототехническая система для механотерапии [4]. существующие механотерапевтические средства выполняют предписанные механические воздействия на пациента (массаж, движения конечностей в суставах, по-стизометрическая релаксация, мобилизация), объектив-но не оценивая терапевтический эффект. Но во время се-рии сеансов или в течение одного сеанса механотерапии можно наблюдать изменения ряда физиологических па-раметров пациента, оценивать эффективность терапии и изменять план процедур, т.е. управлять механотерапией. одними из наиболее информативных физиологических параметров состояния пациента являются мышечный то-нус и электрокожное сопротивление [5]. Эти параметры, несмотря на помехи со стороны психики пациента, откли-каются на механотерапевтические воздействия, и в сто-рону релаксации, и в сторону мобилизации пациента.

в рассмотренных примерах медицинской робототех-ники активными выступают три компоненты: оператор-врач, робот, пациент. возможная схема взаимодействия между этими компонентами при выполнении роботом механотерапии представлена на рис 2.

Рис. 2. Схема взаимодействия между компонентами системы оператор-врач, робот, пациент


6 обзоры, лекции, доклады

На рисунке показаны возможные связи между компо-нентами:

1) командное управление роботом со стороны врача подразумевает изменение режимов и параметров проце-дуры, в том числе по предложению робота, работающего в режиме консультанта;

2) диагностика состояния пациента врачом по данным системы робота, измеряющей текущие значения состоя-ния пациента;

3), 4) использование врачом данных, полученных в предыдущих сеансах, и пополнение базы знаний (систе-ма Медсофт);

5) мануальное исполнение процедуры врачом;6) вербальная связь пациента с врачом;7) установка прикладных программ и данных в робот

перед процедурой;8) передача роботом новых данных о пациенте в базу

знаний;9) биологическая обратная связь через органы чувств

пациента;10) биотехническая обратная связь по биомедицин-

ским переменным пациента;11) силовая обратная связь о механических характе-

ристиках МТ пациента;12) механическое воздействие робота на пациента.Рассмотрим два случая эксплуатации робота: в кли-

нике под руководством врача и индивидуальное домаш-нее пользование под руководством пациента.

в первом случае робот определенное время может ра-ботать в автоматическом режиме, предупреждая врача о возможных отклонениях и отводя руку в случае появления сигналов опасности. врач может, отведя руку робота, ра-ботать мануально самостоятельно. в некоторых приемах врач может мануально работать параллельно с роботом. в этих случаях появляются дополнительные требования к безопасности врача. если пациент чувствует дискомфорт или хочет изменить процедуру, он советуется с врачом и врач принимает решение.

во втором случае домашнего пользования автомати-ческий режим включает и выключает пациент. Робот вы-ступает как консультант для пациента, и право изменять процедуру принадлежит пациенту. врач, находящийся в клинике, может предоставить консультацию пациенту через Интернет. Также пациент может, глядя на монитор, наблюдать изменение параметров, наиболее информа-тивно отражающих его психофизиологическое состояние и прогресс. Эта возможность обеспечивается биологиче-ской обратной связью.

Функции компонентов этой системы повышают ответ-ственность в следующем порядке: мониторинг, безопас-ность, диагностика, управление.

воздействие на управление со стороны психики и физиологии может быть как положительным, например, в случае биологических обратных связей, так и отрица-тельным, как помехи. действительно, на измеряемые и используемые для управления физиологические параме-тры состояния пациента могут накладываться проявле-ния психики и других непроизвольных физиологических функций. Поэтому для управления необходимо выбирать измеримые физиологические параметры, в которых в большей степени проявляется управляющее воздей-ствие, чем помехи.

возникает вопрос, к какому классу отнести этот вид управления. Применительно к биообъектам известны следующие виды управления. Биоуправление – управле-ние, которое изменяет психофизиологическое состояние человека без участия технических средств. Например, вестибулярный аппарат, системы, поддерживающие температуру, давление, частоту сердечных сокращений человека. естественные обратные связи образуются аф-ферентными рефлекторными дугами и замыкают реф-лекторные кольца эфферентными дугами [6].

если в управлении принимают участие технические компоненты, то управление называют биотехническим. И это не только упомянутые в робототехнике системы командного, следящего и интерактивного управления. Это системы искусственной вентиляции легких, вспомо-гательного кровообращения, системы с биологической обратной связью. Но это не трехкомпонентные системы с управлением по физиологическим параметрам состоя-ния. в трехкомпонентных системах с роботом взаимо-действует два человека: врач и пациент. И их взаимодей-ствие значительно сложнее, чем в схеме, master-slave как в традиционной эргатической системе.

чтобы не вносить новую терминологию, можно управ-ление для этих систем называть как управление биотех-нической системой. если акцентировать вид управления с новыми особенностями, то управление можно называть как БТу в системе врач-робот-пациент.

Новые отношения между роботом и человеком воз-никают не только в медицинской робототехнике. в не-структурируемых средах и экстремальных ситуациях робот должен быть не «тупым», а интеллектуальным по-мощником человека. существуют задачи равноправного взаимодействия робота и сборщика на конвейере, когда во внеплановых ситуациях сборщик не только управляет роботом, но и подстраивается под его работу, обеспе-чивая и дружественный интерфейс, и собственную без-опасность.

сПисок литературы1. Попов е.П., Письменный г.в. основы робототехники. – М.: высшая школа, 1990.2. саврасов г.в., гаврюшин с.с., Нарайкин о.с., Ющенко А.с., Поспелов в.И. Мини-робототехническая система для внутрисосудистых

операций и диагностики // Мехатроника, автоматизация, управление. – 2005. – № 7. 3. ван цзыси. Разработка и исследование биотехнической системы регулирования частоты сердечных сокращений для коррекции функ-

ционального состояния человека: дисс. на соискания уч. степени к.т.н., спец. 05.11.17 . – М., 2002. – с. 226. 4. головин в.Ф. Мехатронная система для манипуляции на мягких тканях. // Мехатроника, автоматизация, управление. – М.: Новые техно-

логи. – 2002. – № 7.5. Архипов М.в., головин в.Ф. Биотехническое управление робототехнической системой для механотерапии на основе информации об

электрокожном сопротивлении // Материалы 7-й научно-технической конференции «Мехатроника, автоматизация, управление». – сПб, 2010. – с. 56–59.

6. Анохин П.к. очерки по физиологии функциональных систем. – М., 1975. – с. 448.7. Разумов А.Н., головин в.Ф. Расширение функций эргономики в медицинской робототехнике // Материалы 7-й научно-технической кон-

ференции «Мехатроника, автоматизация, управление». – сПб, 2010. – с. 321–324.

аннотациЯв статье предлагается расширение понятий эргономика и биотехническое управление в связи с тем, что робототех-

ника активно внедряется в медицину. Приведены примеры биотехнических систем, в которые, помимо робота и опера-тора, вводится еще один человек – пациент. описывается схема взаимодействия трех компонент системы – оператор-врач, робот и пациент. Рассмотрены два варианта эксплуатации медицинского робота – в клинике под руководством врача и индивидуальное домашнее использование. отмечается, что трехкомпонентное взаимодействие существует не только в медицинской робототехнике, но и возникает в задачах машиностроения.

ключевые слова: медицинская робототехника, эргономика, биотехническое управление, автоматический режим, автоматизированный режим, человек-оператор, диагностика, пациент.

abStractIn the article the expansion of ergonomics and biotechnical control concepts is suggested because robotics actively

introducing in medicine. The examples of biotechnical systems, where besides robot and operator one more human – patient –


7

is placed, are given. The three components interaction scheme of system “physician-operator – robot – patient” is described. The two variants of robot operation is considered – in clinics under physician control and individual home usage. It is noted that three-component interaction exists not only in medical robotics, but arising in manufacturing tasks.

Key words: medical robotics, ergonomics, biotechnical control, automotive routine, operator, patient.

актуальностьвопросы реабилитации пациентов, перенесших

острое нарушение мозгового кровообращения, акту-альны в связи с высокой распространенностью данной патологии среди населения. цереброваскулярные за-болевания являются одной из главных причин инвалиди-зации взрослого населения. По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, 20% не могут ходить, и только 8% возвращаются к прежней работе. заболевае-мость инсультом варьирует в различных регионах от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. Ранняя 30-дневная ле-тальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает каждый второй заболевший [1].

в России доля острых нарушений мозгового кро-вообращения в структуре общей смертности составляет 21,4%. По данным, представленным в докладе главы Мин-здравсоцразвития России на всероссийской конференции «совершенствование медпомощи больным с сосудистыми заболеваниями», состоявшейся в 2009 г. [2], за 2008–2009 гг. в нашей стране от болезней системы кровообращения умерло 2,4 млн. человек. смертность от сосудистых забо-леваний стабильно составляет 57%, причем почти 20% из этого числа умирают в трудоспособном возрасте. По дан-ным всемирной организации здравоохранения, за период 2005–2015 гг. потеря ввП в России из-за преждевремен-ных смертей от сосудистых причин может составить около 8 трлн. руб. Таким образом, сосудистые заболевания ока-зывают значительное негативное влияние на демографи-ческие и экономические показатели нашей страны.

Наряду с первичной профилактикой инсульта, оказа-нием специализированной медицинской помощи, реа-билитационные мероприятия занимают важное место в снижении смертности и повышении качества жизни па-циентов, перенесших острое нарушение мозгового кро-вообращения. к концу 2011 года в каждом регионе Рос-сии планируется создание реабилитационных центров, оснащенных в соответствии с европейскими стандар-тами (материалы сайта www.minzdravsoc.ru 2009 г. [2]). вышесказанное определяет высокую значимость раз-работки алгоритмов реабилитации начиная с первых ча-сов инсульта и далее для каждого этапа восстановления функциональных возможностей пациента.

Предпосылки разработки алгоритмов реабилита-ции в острейший период инсульта

данные последних исследований показали, что ком-плексная реабилитация в отделении инсульта эффектив-на в отношении снижения смертности и повышения уров-ня социально-бытовой адаптации [3]. После внедрения мультидисциплинарной бригады некоторые авторы счи-

тают, что реабилитация пациентов должна проводиться в условиях отделения инсульта. в ряде исследований от-мечалась высокая эффективность реабилитации в усло-виях специализированного отделения в сравнении с ле-чением в условиях общего отделения [4, 5]. Indredavik et al. [6] представили косвенные доказательства эффектив-ности ранней реабилитации в снижении смертности и по-вышении уровня социальной независимости. Ранняя мо-билизация (активность за пределами кровати в течение первых суток после инсульта) определяется как ключевая процедура ранней реабилитации [4, 5].

специфической целью исследования Bernhardt J. et al. [7] послужило сравнение эффективности двух страте-гий ранней реабилитации (с ранней мобилизацией и без нее) у пациентов в острый период нарушения мозгового кровообращения (не позднее 14 суток). другой целью явилось сравнение программ реабилитации в зависимо-сти от тяжести инсульта.

в качестве моделей были рассмотрены алгоритмы оказания помощи, принятые в клиниках Австралии и Нор-вегии. Ранняя мобилизация пациентов отделения инсуль-та в Трондгейме (Норвегия) рассматривалась как один из наиболее значимых факторов, влияющих на благопри-ятный исход. критерием включения служили сроки ме-нее 14 дней с момента инсульта. Пациенты, получавшие паллиативную помощь, исключались. Использовалась классификация инсульта, рекомендованная воз, степень неврологического дефицита оценивалась по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Пациенты были разделены по тяжести инсульта на 3 категории: 1) легкий (NIHSS<8 баллов), 2) умеренный (NIHSS 8–16 баллов), 3) тяжелый (NIHSS>16 баллов). оценка состояния участ-ников исследования проводилась каждые 10 минут с 8 часов до 17 часов каждый день, длительность каждого на-блюдения составляла 1 мин. Фиксировалось положение пациента, его активность, наличие в окружении пациента других лиц. Пациенты в Мельбурне и Трондгейме были сопоставимы между собой по основным характеристи-кам. По данным проведенного исследования, пациенты из Трондгейма проводили в среднем на 21% меньше вре-мени в постели и примерно на 10% больше времени в по-ложении сидя на кресле, положении стоя и в ходьбе. Бо-лее высокий уровень активности пациентов наблюдался в Трондгейме, особенно у пациентов с тяжелым инсультом. среднее количество смены позиции тела пациентов из Норвегии почти в 2 раза превышало таковое в Австралии.

в течение 30 дней наблюдения только 10 пациентов (9 в Мельбурне и 1 в Трондгейме) находились на постель-ном режиме. Причинами соблюдения постельного режи-ма явились: нестабильное артериальное давление (Ад)

контактная информацияГоловин вадим Федорович. Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495)674-63-92; e-mail: [email protected];архипов максим викторович. Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495) 674-63-92; e-mail: [email protected];Журавлев виталий валерьевич. Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495) 674-63-92; e-mail: [email protected];

воПросы реаБилитации в острейшем Периоде инсульта удк 616-036.82/.85 вак 14.00.33.

сидякина и.в., к.м.н., зав. отделения нейрореабилитации;

шаповаленко т.в., к.м.н., руководитель, главный врач;

лядов к.в., чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор, директор;

иванов в.в., невролог отделения нейрореабилитации, к.м.н.

Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

обзоры, лекции, доклады


8

(3 пациента), снижение уровня сознания (2 пациента), застойная пневмония (2 пациента), тромбоэмболия ле-гочной артерии (1 пациент), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (1 пациент) и кровотечение после цистоско-пии (1 пациент). данные этих пациентов были включены в анализ, так как пребывание в постели входило в протокол исследования активности.

Различия в активности пациентов, перенесших инсульт, определялись подходами к реабилитации. в Трондгейме целью реабилитации была как можно бо-лее ранняя мобилизация пациента в первые 24–48 часов после оНМк. данная программа рассчитана на 2 неде-ли пребывания в отделении инсульта. важным является то, что первые 24 часа реабилитационные мероприя-тия осуществлялись в основном средним медицинским персоналом, имевшим высокий уровень образования и владевшим широким спектром навыков. другим важным отличием было малое число пациентов, находящихся на постельном режиме в Норвегии (1 человек). в первые дни после оНМк постельный режим рекомендовался в случае геморрагического инсульта с прорывом крови в желудоч-ки и неконтролируемого уровня Ад (>200/110 мм рт. ст.). в Мельбурне такие состояния, как снижение уровня со-знания и пневмония являлись противопоказаниями к ран-ней мобилизации. в Норвегии реабилитационные меро-приятия осуществлялись под контролем электролитного баланса для предотвращения дегидратации. все пациен-ты получали внутривенные инфузии растворов электро-литов (1000–2000 мл/сут) в первые 8–24 ч. Это объясняет тот факт, что при ранней мобилизации в клинике Тронд-гейма крайне редко возникали эпизоды снижения Ад [8]. важной особенностью реабилитации в Трондгейме было более активное участие пациента: больного не перекла-дывали пассивно, а обучали тому, как это можно сделать самостоятельно, что, кроме того, снижало нагрузку на обслуживающий персонал.

демонстрация пассивной позиции (Мельбурн) в сравнении с активной (Трондгейм) показала, что ранняя мобилизация была профилактикой развития вторичных

осложнений. Также доказано, что большая интенсивность и кратность терапии улучшала функциональный исход [9]. Исследование подхода к реабилитации в Норвегии дока-зало его безопасность и практическую пригодность.

в то же время практика ранней реабилитации после инсульта остается спорной в сравнении с возможностя-ми нейрохирургического лечения в острейшем периоде после ишемического инсульта, а также тромболизиса при наличии показаний к проведению вышеописанных вме-шательств [10, 11].

На базе модели реабилитации пациентов в Трондгей-ме в настоящее время проводится исследование AVERT в соответствии со стандартами доказательной медицины [12], предварительные результаты которого позволили в 2008 году Исполнительному комитету европейской орга-низации инсульта (European Stroke Organization) и Автор-скому комитету ESO опубликовать рекомендации по ве-дению больных с ишемическим инсультом и транзитор-ными ишемическими атаками. Показана необходимость ранней реабилитации, увеличение ее интенсивности и продолжительности до 1 года, акцентированы преиму-щества мультидисциплинарной бригады по сравнению с обычной реабилитационной бригадой в отношении каче-ства оказываемой помощи.

Наряду с неоспоримой значимостью этой колоссаль-ной работы, многие аспекты реабилитации остались неуточненными. Не были определены оптимальные ме-тодики назначаемой кинезотерапии, не уточнены осо-бенности реабилитации тяжелых пациентов, отсутствуют рекомендации по коррекции когнитивных нарушений, не определен штат сотрудников мультидисциплинарной бригады. Без внимания остались следующие важные во-просы: оптимальный режим реабилитационных меропри-ятий, необходимость дифференцированного подхода к реабилитации в зависимости от типа и подтипа инсульта. Исследования, проводимые в последние годы, направле-ны на уточнение вопросов проведения ранней реабили-тации, разработку алгоритмов ведения пациентов с уче-том всех эндогенных и экзогенных факторов.



9

Факторы, определяющие реабилитационный по-тенциал пациентов и влияющие на функциональный исход

ошибочно полагать, что улучшение медицинской по-мощи в острейшем периоде инсульта приведет к сни-жению необходимости последующих реабилитационных мероприятий. Более вероятно, что совершенствование оказания первой помощи в острейший период инсульта будет способствовать смещению акцентов нейрореаби-литации. в последние годы в сшА отмечается тенденция к снижению времени пребывания в стационаре наряду с увеличением интенсивности и длительности реабили-тационных мероприятий (включая выходные дни). Пока-затели FIM существенно не изменяются при увеличении длительности пребывания в стационаре, однако, по дан-ным Ottenbacher K.J. et al. [13], показатели смертности после выписки из стационара выше в случае более крат-кого пребывания в лечебном учреждении, что свидетель-ствует о необходимости проведения пролонгированной нейрореабилитации в условиях стационара во всяком случае у части пациентов.

Работа Petruseviciene D. et al. [14] посвящена оценке эффективности реабилитации на ранних этапах оНМк в зависимости от пола, возраста, степени неврологическо-го дефицита, типа инсульта. Было показано, что ранняя реабилитация улучшает качество жизни и отдаленный функциональный исход даже при минимальной интен-сивности занятий (реабилитационные мероприятия про-водились дважды в день, длительностью 20–40 минут, в среднем пациент получал 70–76 сеансов восстанови-тельного лечения). Наиболее высокая эффективность от-мечалась у мужчин в возрасте моложе 59 лет, пациентов с гемипарезом, после геморрагического инсульта. По данным регрессионного анализа, наличие гемиплегии в 7 раз снижало эффективность проводимой реабилитации по сравнению с пациентами, имевшими гемипарез. Такой же негативный эффект замечен у пациентов с игнориро-ванием собственного дефекта (neglect). в пожилом воз-расте эффективность реабилитации в 4 раза была ниже по сравнению с молодыми пациентами. другие факто-ры, включенные в анализ (пол, тип инсульта, сердечно-сосудистые заболевания, бронхолегочные заболевания и депрессия), значимо не влияли на эффективность те-рапии.

По данным F. Lauretani et al. [15], успешность нейро-реабилитации зависела от правильности выбранной так-тики. Авторы оценивали исходы реабилитации пациентов с различными типами инсульта через год после оНМк с целью сравнения эффективности и длительности пребы-вания в стационаре. Пациентам проводилась комплекс-ная реабилитационная программа. критериями включе-ния послужили впервые возникший инсульт и стабильное состояние пациентов, позволявшие проводить реабили-тационные мероприятия в течение 1 часа ежедневно без развития симптомов сердечно-легочных осложнений. критериями исключения явились: субарахноидальное кровоизлияние, развитие инсульта вследствие хирурги-ческого вмешательства, которое привело к кровоизлия-нию, наличие тяжелой сопутствующей патологии, пре-пятствовавшей проведению активной реабилитации. все пациенты получали реабилитационные процедуры 5 дней в неделю, включавшие при необходимости занятия с логопедом. Первую оценку статуса пациента проводили в течение 72 часов после поступления в стационар, дру-гую – перед выпиской. средний возраст пациентов со-ставил 72 года (51,1% мужчин). всего проанализировано 722 пациента с ишемическим и 224 с геморрагическим инсультом. Проведенное исследование показало, что па-циентам, перенесшим тотальный инфаркт (Total Anterior Circulation Infarct по критериям Oxfordshire Community Stroke Project), требовался более длительный курс реа-билитации в стационаре. значимой разницы через год после инсульта у пациентов с другими типами выявлено не было. следовательно, пребывание пациента с тоталь-ным инфарктом в отделении реабилитации почти в 2 раза должно превышать сроки госпитализации пациентов с

другими подтипами инсульта. Реабилитационными ме-роприятиями должны быть охвачены пациенты с тяже-лым неврологическим дефицитом, так как улучшение функциональных возможностей максимально выражено по завершении реабилитации именно у этой категории больных. отсутствие динамики по шкалам, оцениваю-щим степень функциональной независимости перед вы-пиской из стационара и через год после инсульта, может быть объяснено тем фактом, что реорганизация невро-логических функций максимально активно происходит в первые 3–6 месяцев после инсульта, последующее функ-циональное восстановление развивается крайне мед-ленно. в ходе проведенного исследования показано, что, в отличие от данных латвийских ученых [14], возраст не влияет на степень восстановления утраченных функций, что подчеркивает необходимость проведения активных реабилитационных мероприятий, в том числе и у пожилых пациентов. указываются также такие значимые аспекты для оптимизации реабилитационных мероприятий, как ранняя госпитализация пациента в специализированное отделение инсульта, интенсивная и специализированная реабилитация, создание программ пролонгированной реабилитации после выписки из стационара.

одним из немаловажных факторов, определяющих эффективность нейрореабилитации, является качество оказания медицинской помощи. в 2005–2006 гг. в госпи-талях каталонии (Испания) был проведен анализ 13 па-раметров оказания помощи пациентам после инсульта, включавших в том числе вопросы реабилитации [16]. Был проанализирован 1791 случай инсульта. средний возраст составил 75,6+12,5 лет, 53,9% были мужчинами. оцен-ка реабилитационных мероприятий показала невысокий уровень внимания к их выполнению (низкий комплаенс в англоязычной терминологии) в сравнении с другими ле-чебными мероприятиями. Измерение уровня Ад, глике-мии, нейровизуализация, противотромботическая тера-пия – комплаенс свыше 90%, скрининг дисфагии – 33%, ранняя мобилизация – 48,7%, оценка необходимости реабилитации – 38%, антикоагулянты при фибрилляции предсердий – 50,3%, оценка дислипидемии – 62%. Таким образом, наиболее низкая приверженность отмечалась к скринингу дисфагии, ранней реабилитации, оценке необ-ходимости реабилитации.

Низкая приверженность к ранней реабилитации мо-жет быть объяснена неадекватной оценкой безопасности проводимых мероприятий, которая порождает возникно-вение мифов о вреде мобилизации тяжелых пациентов в острейшем и остром периодах инсульта. ошибочно по-лагать, что чрезмерно интенсивная реабилитация опас-на при проведении искусственной вентиляции легких, а также может приводить к ухудшению состояния больного и увеличению зоны ишемии головного мозга [17], деста-билизации гемодинамики, повышению внутричерепного давления.

Искусственная вентиляция легких обеспечивает ста-бильный газообмен и безопасность реабилитационных мероприятий. вазодилатация, возникающая при про-ведении массажа, снижает постнагрузку на миокард, а влияние реабилитационных процедур на гемодинамику зависит от объема циркулирующей крови: при гипово-лемии ряд мероприятий (пневмокомпрессия нижних ко-нечностей, возвышенное положение одной или двух ног) являются лечебными, так как повышают венозный воз-врат. При нормоволемии вертикализация в отсутствие клинически значимой сопутствующей кардиальной пато-логии (полные поперечные блокады сердца, тахиаритмия более 120 уд/мин) не оказывает влияния на системную гемодинамику и приводит к снижению внутричерепного давления. При проведении массажа грудной клетки по-вышается внутригрудное давление. однако, согласно правилу резистора старлинга, при наличии внутричереп-ной гипертензии повышение внутригрудного давления не приводит к дополнительному росту внутричерепного давления (вчд).

Безопасность реабилитационных мероприятий обе-спечивается проведением многокомпонентного нейро-



10

мониторинга, включающего, при необходимости, инва-зивное измерение Ад в непрерывном режиме, измерение вчд посредством внутрижелудочкового или паренхима-тозного мониторинга, мониторинг мозгового кровотока с использованием транскраниальной допплерографии. одновременное измерение вчд и инвазивного Ад позво-ляет измерять церебральное перфузионное давление, которое является суррогатным показателем мозгового кровотока и отражает адекватность перфузии мозговой ткани [18]. Мозговой микродиализ делает возможным анализ содержания метаболитов (глюкозы, лактата, пи-рувата, глутамата) во внеклеточном пространстве. со-отношение лактат/пируват является чувствительным индикатором недостатка кислорода, а повышение кон-центрации глутамата коррелирует с развитием ишемии и гибелью нейронов [19].

Последние сообщения показывают, что частота и ин-тенсивность проводимых реабилитационных мероприя-тий недостаточны для максимального восстановления утраченных функций. Lincoln et al. [20] сообщают, что 25% времени пациентов в отделении реабилитации инсуль-та посвящено собственно процессу реабилитации. По данным других исследователей, 53% времени пациенты проводят в постели, 60% времени – без сопровождения медицинского персонала и родственников.

Таким образом, успешность проведения ранней реабилитации пациентов после инсульта в основном определяется уровнем неврологического дефицита, при-верженностью медицинского персонала к проведению реабилитационных мероприятий, реализацией реабили-тационного потенциала пациента, наличием сопутствую-щей соматической патологии, нахождением в специали-зированном отделении инсульта, длительностью пребы-вания в стационаре, интенсивностью реабилитационных мероприятий.

алгоритм проведения реабилитационных меро-приятий в острейшем периоде инсульта

современные достижения нейрореабилитоло-гии и опыт работы отделения нейрореабилитации Фгу «лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцраз-вития РФ позволили разработать программу реабилита-ции пациентов в острейшем периоде инсульта, включаю-щую как традиционные методики, так и инновационные технологии.

целью работы коллектива авторов явилось создание на основании мировых рекомендаций, данных крупных зарубежных и отечественных исследований, собственном многолетнем опыте алгоритма реабилитационных меро-приятий, проводимых с первых часов после инсульта.

Реабилитационные мероприятия показаны абсолют-ному большинству пациентов в острейшем периоде тя-желого инсульта за исключением крайне тяжелых состоя-ний: шок различного генеза (септический, геморрагиче-ский, кардиогенный), атоническая кома (менее 4 баллов по шкале комы глазго), нарастающая дислокационная симптоматика, требующая реанимационных мероприя-тий, необходимость срочного оперативного вмешатель-ства, а также тяжесть инсульта по шкале NIHSS более 35 баллов.

в зависимости от тяжести инсульта в Фгу «лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития Рос-сии был разработан дифференцированный алгоритм реабилитационных мероприятий, реализующий основ-ные принципы нейрореабилитации: интенсивность, этапность, комплексность, безопасность. Минимальная программа реабилитации проводится начиная с первых суток инсульта и включает в себя, наряду с блоком тради-ционных мероприятий (лечение положением, укладки па-ретичных конечностей, лечебная гимнастика, классиче-ский массаж паретичной руки, дренажный массаж груд-ной клетки), нервно-мышечную стимуляцию дистальных

отделов паретичной руки. Проведенные в Научном цен-тре неврологии РАМН исследования [21] показали, что применение нервно-мышечной стимуляции паретичной руки в первые часы после инсульта положительно влия-ло на восстановление двигательной функции конечности, не ухудшая при этом состояния мозгового кровотока и не увеличивая зону инфаркта. Полученные данные позво-лили включить данную методику в минимальную реаби-литационную программу. При исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей, стабильности центральной гемодинамики, отсутствии нарастающей не-врологической симптоматики программа реабилитации расширяется: дополнительно проводится присаживание пациента в кровати с опущенными нижними конечно-стями в компрессионном трикотаже, вертикализация на аппарате «Erigo», нервно-мышечная стимуляция дисталь-ных отделов паретичной ноги, перемежающаяся пневмо-компрессия ног, механостимуляция опорных точек стоп в режиме циклограммы ходьбы, циклические тренировки на аппарате «Motomed» в пассивном и активном режи-мах. совокупность перечисленных методик составляет субинтенсивную программу реабилитации. критерия-ми перехода к интенсивной программе служат повыше-ние уровня сознания до 14 баллов, тяжесть инсульта по шкале NIHSS менее 16 баллов. Интенсивная программа также включает занятия с логопедом, нейропсихологом, внутриглоточную электромистимуляцию.

вышеперечисленные мероприятия проводятся в усло-виях реанимационного отделения. следует подчеркнуть, что объем реабилитационных процедур определяется не сроком инсульта, а тяжестью состояния пациента. На последующих этапах, после перевода пациента в невро-логическое отделение, программа нейрореабилитации расширяется. Рассмотрение вопросов дальнейшей реа-билитации пациентов не входит в задачи данной статьи, так как охватывает последующие периоды инсульта.

для оценки эффективности проводимых реабилитаци-онных мероприятий в Фгу «лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России проведено сравне-ние двух групп пациентов, проходивших курс интенсив-ной реабилитации (55 человек) и получавших стандарт-ное лечение (33 человека). клиническое тестирование с использованием шкал, нейрофизиологическое обследо-вание (транскраниальная магнитная стимуляция, сомато-сенсорные вызванные потенциалы головного мозга) про-водилось при поступлении в стационар, к концу 3-го, 6-го и через 12 месяцев. При предварительном сравнении от-даленных результатов в первой группе функциональный исход (по данным клинических тестов и нейрофизиоло-гических показателей) был лучше. к сожалению, данное исследование не обладает достаточной статистической мощностью, чтобы достоверно доказать преимущества ранней активной реабилитации по сравнению с тради-ционным лечением. Полученные результаты позволяют лишь предположить пользу сформулированного подхода, но не доказывают ее. в настоящее время в нашем центре ведется статистическая обработка базы данных пациен-тов, проходивших реабилитацию в острейший период ин-сульта с 2007 по 2010 годы, которая позволит однозначно ответить на поставленный вопрос: эффективна ли ранняя активная реабилитация пациентов после оНМк с исполь-зованием разработанного алгоритма.

На основании предварительных данных мы полагаем, что проведение ранней реабилитации при соблюдении сформулированных принципов позволит предотвратить возможные осложнения в острейшем периоде тяжелого инсульта, будет способствовать ускорению восстановле-ния двигательных, когнитивных функций, более полному восстановлению функциональных возможностей пациен-та, оказывая влияние на нейропластичность.



11

сПисок литературы1. гусев е.И., скворцова в.И., крылов в.в. снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федера-

ции // Неврологический вестник – 2007. – Т. XXXIX, вып. 1 – с. 128–133.2. Материалы сайта www.minzdravsoc.ru: http://www.minzdravsoc.ru/health/prior/43; http://www.minzdravsoc.ru/social/invalid-defence/45. 3. Langhorne P, on behalf of the Stroke Unit Trialists’ Collaboration. The effect of different types of organised inpatient (stroke unit) care: an updated

systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc. Dis. 2005;19:17.4. Indredavik B., Bakke F., Slordahl S., Rokseth R., Haheim L., Holme I. Benefits of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke. 1991;22:1026–

1031.5. Ronning O., Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke. 1998;29:779–784.6. Indredavik B., Bakke R.P.T., Slordahl S.A., Rokseth R., Haheim L.L. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit: which aspects are

most importaint? Stroke. 1999;30:917-923.7. Bernhardt J., Chitravas N., Meslo I.L., Thrift A.G., Indredavik B. Not All Stroke Units Are the Same: A Comparison of Physical Activity Patterns in

Melbourne, Australia and Trondheim, Norway. Stroke 2008; 39; 2059–2065.8. Indredavik B., Loge A., Rohweder G., Lydersen S. Early mobilisation of acute stroke patients is tolerated well, increases mean blood pressure and

oxygen saturation and improves consciousness. Cerebrovasc. Dis. 2007;23(suppl 2):65.9. Kwakkel G., Wagenaar R., Koelmam T., Lankhorsst G., Koetsier J. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. Stroke. 1997;28:1550–1556.10. Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J. Early mobilisation after stroke: review of the literature. Cerebrovasc. Dis. 2006;22:183–190.11. Bernhardt J., Indredavik B., Dewey H., Langhorne P., Lindley R., Donnan G.A., Thrift A.G., Collier J.M. Mobilisation ‘in bed’ is not mobilisation

[Letter]. Cerebrovasc. Dis. 2007;24:157–158.12. Bernhardt J., Dewey H.M., Thrift A.G., Collier J., Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke.

2008;39:390-396.13. Ottenbacher K. J., Smith P. m., Illig S. b., Linn r .t., Ostir G. V., Granger c. V.trends in Length of Stay, Living Setting, Functional

Outcome, and mortality Following medical rehabilitation. JAMA. 2004;292:1687–1695.14. Petruseviciene D et al. Evaluation of activity and effectiveness of occupational therapy in stroke patients at the early stage of rehabilitation. Medicina

(Kaunas). 2008;44(3):216–24.15. Lauretani F., Saccavini M., Zaccaria B., Agosti M., Zampolini M., Franceschini M. Rehabilitation in patients affected by different types of stroke. A

one-year follow-up study Eur J Phys Rehabil Med 2010;46.16. Abilleira S., Gallofre M., Ribera A., Sanches E., Tresserras R. Quality of In-Hospital Stroke Care According to Evidence-Based Perfomance

Measures: Results From the First Audit of Stroke, Catalonia (Spain) 2005/2006 Stroke 2009;40;1433–1438.17. дамулин И.в., кононенко е.в. двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты. Consilium Medicum

том 09/№2/2007.18. Материалы Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». – Москва, 2009.19. Sarrafzadeh A.S., Sakowitz O.W., Kiening K.L. et al. Bedside microdialysis: a tool to monitor cerebral metabolism in subarachnoid hemorrhage

patients? Crit Care Med 2002;30:1062-70.20. Lincoln N.B., Willis D., Philips S.A., Jubi L.C., Berman P. Comparison of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients. Stroke

1996;27:18–23.21. умарова Р.М., черникова л.А., Танашян М.М., кротенкова М.в. Нервно-мышечная электромиостимуляция в острейший период ишемиче-

ского инсульта // вопр. курортологии, физиотер. и леч. физкультуры. – 2005; 4: 6–8.

реЗюмеобзор посвящен актуальным вопросам ранней реабилитации пациентов с тяжелым инсультом. На примерах раз-

личных моделей реабилитационных программ показана значимость активных мероприятий в первые сутки после оНМк. Проведен анализ причин, по которым ранняя реабилитация не проводится, рассмотрены прогностические факторы восстановления утраченных двигательных функций. Авторы формулируют оригинальный алгоритм реаби-литационных мероприятий в острейший период инсульта, основанный на данных мировой литературы и собственном многолетнем опыте.

ключевые слова: острейший период инсульта, безопасность, модели реабилитационных программ, тяжелый инсульт.

abStractThis review enlights some actual questions of early rehabilitation of patients after stroke. Positive role of active rehabilitation

started within first 24 hours after stroke is shown on different examples of rehabilitation program models. Contraindications for early rehabilitation and its benefits are analyzed. Authors developed and applied an original rehabilitation program for patients in hyperacute stroke period.

Keywords: hyperacute stroke, safety, rehabilitation program models, severe stroke.

контактная информациясидякина ирина владимировна. E-mail: [email protected]. Рабочий телефон: 8(499)190-78-10, факс: 8(499) 193-76-31.

клинико-Функциональное оБоснование ПрименениЯ современныХ немедикаментоЗныХ теХнолоГий восстановительной медицины При ХрониЧескиХ оБструктивныХ ЗаБолеваниЯХ леГкиХ у Пациентов ПоЖилоГо воЗраста с ПолиморБидностьюудк 616

Бородина м.а.

ФГОУ ИПК Федеральное медико-биологическое агентство России, г. Москва

актуальность. Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болез-ней, а ишемическая болезнь сердца (ИБс), артериальная гипертензия (Аг) и хроническая обструктивная болезнь легких (хоБл) остаются наиболее распространенными заболеваниями взрослого населения.

По статистике последних лет, хоБл в большинстве стран является одной из самых частых причин смертно-сти, а в возрастной группе старше 50 лет хоБл занима-ет 3-е место среди других причин [20]. Такое увеличение смертности от хоБл обусловливает рост числа пожи-лых лиц с заболеваниями органов дыхания в сочетании



12

с другой патологией, в первую очередь с поражением сердечно-сосудистой системы.

Экономический и социальный ущерб от хоБл связан с высокими как прямыми, так и непрямыми затратами и включает стоимость ресурсов здравоохранения, необ-ходимых для диагностики и лечения хоБл, последствия инвалидизации, временной нетрудоспособности, пре-ждевременной смертности. в развитых странах самые большие затраты для систем здравоохранения связаны с обострениями хоБл [18]. увеличение степени тяжести хоБл приводит к многократному росту затрат, связанных с госпитализациями и амбулаторной кислородотерапией [19].

После 60 лет происходит «накопление болезней» в условиях изменения личности, что способствует поли-прагмазии и влияет на формирование лечебной тактики и программ восстановительного лечения у больных хоБл [11,12].

у лиц пожилого возраста хоБл имеет свои особенно-сти и оказывает серьезное влияние на клиническую кар-тину, течение и лечение сопутствующих заболеваний, что существенно влияет на фармакокинетику лекарственных средств, используемых в лечении хоБл [11]. При про-ведении крупных эпидемиологических исследований установлено повышение риска смерти от ИБс и инсульта у больных хоБл при снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (оФв1), форсированной жизнен-ной емкости легких (Фжел) независимо от других факто-ров риска [13].

По данным исследований последних лет, Аг диагно-стируется у 24–38% лиц пожилого возраста в период от 55 до 80 лет, формирующаяся преимущественно по ме-ханизму изолированной систолической Аг [2]. При этом лечение Аг у больного с хоБл в пожилом возрасте пред-ставляет непростую задачу: антигипертензивные препа-раты не должны ухудшать бронхиальную проходимость и снижать уровень калия в крови, так как гипокалиемия, приводя к мышечной слабости, может усугублять дыха-тельную недостаточность [10]. в одном из первых иссле-дований HYVET [цит. 6] по оценке возможности и целесо-образности лечения пациентов старше 80 лет, имеющих сочетанную патологию, достигнут основной результат по значительному снижению частоты инсультов на фоне антигипертензивной терапии [1, 5].

Анализ данных литературы свидетельствует о высо-кой частоте сочетаний ИБс и хоБл, что составляет 47,5% среди больных хоБл и 36,8% среди больных ИБс [16]. компоненты ИБс и бронхообструктивных заболеваний в настоящее время рассматриваются в рамках системно-го воспаления с вовлечением в патологический процесс всех органов и систем организма. декомпенсация одно-го из заболеваний ведет к взаимному отягощению пато-логических процессов. Так, проблема взаимосвязи хоБл и кардиоваскулярной патологии рассматривается как с позиции простого сочетания различных нозологических форм, так и с точки зрения создания при хоБл условий, способствующих формированию Аг, атеросклероза и ИБс [3, 4, 7, 13].

На фоне длительно текущего патологического воспа-лительного процесса в легких постепенно формируется гипертензия малого круга кровообращения с перестрой-кой бронхиального дерева по типу фиброза, склероза, развития эмфиземы с гипертрофией миокарда правого желудочка и хронического легочного сердца. дыхатель-ная гипоксемия, увеличенные пред- и постнагрузка, со-ставляющие основу гемодинамики ИБс, также способ-ствуют гипертрофии и формированию кардиосклероза в миокарде левого желудочка с утяжелением течения хоБл и ИБс [8].

с возрастом уменьшается количество и чувствитель-ность β-адренорецепторов, что ведет к необходимости увеличения дозы β-адреномиметиков [16], которые при длительном приеме способствуют побочному аритмоген-ному эффекту, могут усугублять коронарную недостаточ-ность, вызывать гипокалиемию, тремор и возбуждение.

гипокалиемия может усиливаться при одновременном приеме кортикостероидов, ксантиновых препаратов – те-офиллина в частности. возникают серьезные проблемы при использовании пролонгированных бронходилатато-ров в связи с их кардиотоксичностью.

важной медико-социальной проблемой при хоБл яв-ляется болезненность, характеризующаяся количеством визитов к врачу, обращений за неотложной помощью и госпитализаций. Болезненность при хоБл увеличивает-ся с возрастом и выше у мужчин, чем у женщин [15,17]. На показатели болезненности от хоБл могут влиять сопут-ствующие хронические заболевания, такие как болезни опорно-двигательного аппарата и сахарный диабет, кото-рые не имеют непосредственной связи с хоБл, но ухуд-шают качество жизни пациентов и затрудняют лечение. у пациентов с 3-й и 4-й стадией болезни болезненность, связанную с хоБл, ошибочно могут принять за другие за-болевания. хоБл может симулировать хроническую сер-дечную недостаточность или вызывать ее обострение, являющееся самой частой причиной госпитализации у лиц пожилого и старческого возраста и одной из ведущих причин смертности [9,14].

Таким образом, разработка немедикаментозных тех-нологий, способствующих повышению эффективности лечения и, особенно, профилактики обострений распро-страненных соматических заболеваний, является одной из приоритетных задач восстановительной медицины.

целью данного исследования явилось клинико-функциональное обоснование применения немедика-ментозных технологий у пациентов с хоБл пожилого воз-раста и полиморбидностью.

материалы и методы исследования. Под наблюде-нием находилось 187 пациентов старше 60 лет, средний возраст которых составил 65±3,4 лет, из них хоБл 1-й сте-пени тяжести была у 10 (5,4%) пациентов, 2-й степени – у 114 (60,9%), 3-й степени – у 63 (33,7%).

в соответствии с классификацией экспертов между-народной программы «глобальная Инициатива по хро-нической обструктивной Болезни легких» (GOLD), 2003; 2006, преобладали пациенты со средне-тяжелым и тя-желым течением болезни. Проведено ультразвуковое исследование сердца (узИ) на аппарате Hewlett Packard 800 по стандартной методике, холтеровское монито-рирование Экг и Ад. Респираторные нарушения оце-нивали с помощью бодиплетизмографии на аппарате «Master Screen Body» фирмы «Erich Jaeger» (германия). диагностика сопутствующих заболеваний проведена на основании клинических и дополнительных методов ис-следований.

группу сравнения составили 60 больных бронхиаль-ной астмой (БА) средней степени тяжести, которые полу-чали амбулаторное лечение методом сочетанного мно-гокомпонентного физиопунктурного воздействия физи-ческих факторов на биологически активные точки (БАТ) на фоне симптоматической медикаментозной терапии. Использовали методику МлТвЭ-пунктуры, основанную на одновременном воздействии на БАТ переменного магнитного поля с частотой 40 гц, лазерного излучения длиной волны 0,63 мкм, плотностью мощности 20 мвт/см2, теплового излучения с температурой наконечника 500с, вибрации с частотой 20 гц, электростимуляции с частотой 50 гц, объединенных в одном щупе. ежеднев-но использовалось 6–8 симметричных аурикулярных и корпоральных БАТ общего, локально-сегментарного и центрального действия. курс состоял из 10 ежедневных процедур.

статистическую обработку полученных данных прово-дили методами вариационного анализа с использовани-ем t-критерия стьюдента.

результаты исследования. При обследовании в пе-риод госпитализации по поводу обострения хоБл у каж-дого пациента пожилого возраста выявлено в среднем по 4 сопутствующих заболевания. Наиболее часто регистри-ровались болезни сердечно-сосудистой системы, струк-тура которых представлена в табл.1.



13

Таблица 1. Структура сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста

П/п сопутствующий диагноз Абс.,(%)

1. гБ, всего: 91 (48,7%)

1.1. гБ 1-й стадии 7 (3,7%)

1.2. гБ 2-й стадии 51 (27,3%)

1.3. гБ 3-й стадии 33 (17,6%)

2. ИБс, безболевая форма 10 (5,4%)

3. ИБс, аритмический вариант 18 (9,6%)

4. ИБс, стабильная стенокардия напряжения, всего: 56 (29,9%)

4.1. ИБс, стабильная стенокардия напряжения, ФкТ II 51 (27,3%)

4.2. ИБс, стабильная стенокардия напряжения, ФкТ III 5 (2,7%)

5. ИБс, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз 12 (6,4%)

6. варикозная болезнь сосудов нижних конечностей 14 (7,5%)

7. Атеросклероз сосудов нижних конечностей (перемежающая хромота)

4 (2,1%)

8. стеноз аорты врожденный 1 (0,5%)

9. Митральный стеноз ревматический 2 (1,1%)

10. Митральная недостаточность ревматическая 1 (0,5%)

11. ТЭлА 2 (1,1%)

Аг выявляется в среднем через 10–13 лет после уточ-нения диагноза хоБл, что не позволяет исключить пуль-могенные факторы в ее становлении. Преобладает гБ 2–3-й стадии с систолической Аг, что типично для пожи-лых пациентов. систолическое Ад составило в среднем 141,7±23,8 мм рт. ст. при колебании показателей от 100 до 240 мм рт. ст. диастолическое Ад составило 87,1±13,1 мм рт. ст. с колебаниями от 60 до 140 мм рт. ст. Течение Аг у пациентов с хоБл пожилого возраста осложняется преходящими нарушениями мозгового кровообращения в 10 (5,4%), острым нарушением мозгового кровообра-щения, протекающим по типу ишемического инсульта, – в 5 (2,7%) случаях.

клинические варианты ИБс зарегистрированы при хоБл у 96 (51,3%) пациентов, из них преобладала ста-бильная стенокардия напряжения с функциональным классом тяжести (ФкТ) II, III. достаточно часто регистри-руется аритмический вариант ИБс, проявляющийся на Экг наряду с ишемическим смещением сегмента ST, на-рушениями ритма сердца и функции проводимости. для ИБс при хоБл в сочетании с сд особенно типична без-болевая ишемия миокарда.

сопутствующая эндокринная патология диагностиро-вана у 36 (19,2%) пациентов с обострением хоБл (табл. 2), из них с подтвержденным диагнозом сд было 16 (8,6%).

Преобладала средняя степень тяжести сд у 13 (81,3%) пациентов из 16, из них в 75% случаев обострение хоБл сопровождалось декомпенсацией сд.

выявлены особенности клинического течения сд при обострении хоБл: характерные проявления деком-пенсации сд были смазаны, на первый план выступали симптомы обострения хоБл. у пациентов при крайне тя-желом и тяжелом нарушении функции внешнего дыхания (Фвд) сахарный диабет был в стадии декомпенсации по лабораторным показателям, однако в клинике преобла-дали симптомы основного заболевания. симптом общей слабости, потливость, нарушение аппетита, свойствен-ные обострению хоБл и декомпенсации сд, отмечали большинство пациентов, что может вести к недооценке декомпенсации сд.

Из другой эндокринной патологии важное отягчающее значение для пациентов с хоБл имеет сопутствующее ожирение в связи с большим негативным влиянием на Фвд и состояние сердечно-сосудистой системы. Более чем у половины из 16 пациентов с сд было экзогенно-конституциональное ожирение. в 25% случаев выявлены поздние осложнения сд: жировая инфильтрация печени

и поджелудочной железы, диабетическая микроангиопа-тия сетчатки. в 2 (1,1%) случаях поздние осложнения сд сопровождались выраженной диабетической сенсорной нейропатией нижних конечностей, что привело к допол-нительным расходам на ведение больных в стационаре. При сопоставлении с данными изучения респираторной функции по результатам бодиплетизмографии у боль-шинства пациентов с ожирением регистрировалось на-рушение Фвд по обструктивному типу генерализованно-го характера тяжелой степени.

Таблица 2. Структура сопутствующих заболеваний эндокринной системы у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста

п/п сопутствующий диагноз Абс.,(%)

1. сд давностью более трех лет 16 (8,6)

2. сд легкой степени тяжести 3 (1,6)

3. сд средней степени тяжести 13 (6,9)

4. сд компенсированный 4 (2,1)

5. сд декомпенсированный 5 (2,7)

6. сд субкомпенсированный 7 (3,7)

7. сд впервые выявленный 3 (1,6)

8. ожирение, всего: 10 (5,3)

8.1. ожирение 1-й степени 1 (0,5)




9. Метаболический синдром 3 (1,6)

10. гипотиреоз (аутоиммунный тиреоидит) 4 (2,1)

всего 36 (19,2)

хоБл, как основное заболевание, протекало особен-но тяжело при сочетании с бронхиальной астмой и сд, преобладают пациенты с симптомами дыхательной не-достаточности 2, 3-й степени. По данным спирографии, в 4 (25%) случаях из 16 при сд регистрировалось наруше-ние Фвд по обструктивному типу крайне тяжелой степе-ни с ограничением воздушного потока генерализован-ного характера, тяжелой – в 9 (56,2%), средней степени тяжести – в 3 (18,7%) случаях. степень выраженности ды-хательных расстройств уточнена и подтверждена при бо-



14

диплетизмографии, выявлены грубые нарушения в струк-туре легочных объемов и емкостей, что сопровождается повышением аэродинамического сопротивления на вы-дохе, синдромом гиперинфляции, регистрацией воздуш-ных ловушек, снижением жизненной емкости легких и ре-зервного объема выдоха у 10 (76,9%) из 13 пациентов с сд. выявленные изменения свидетельствуют о развитии эмфиземы легких.

Наличие сд при хоБл способствует поражению сердечно-сосудистой системы, что сопровождается повышением системного Ад у 11 (68,7%) из 16 пациен-тов, повышается давление в системе легочной артерии (лА), формируется декомпенсированное хлс. легочная гипертензия 1-й степени выявлена у 3 пациентов, си-столическое давление в лА у них составило в среднем 38,4 мм рт. ст.

для пациентов с хоБл серьезное прогностическое значение для эффективного лечения имеют сопутству-ющие заболевания верхних дыхательных путей, пре-пятствующие носовому дыханию и поддерживающие воспалительный процесс и бронхиальную обструкцию, что также требует дополнительных расходов на лечение хоБл в периоде обострения. Из сопутствующих заболе-ваний лоР-органов первое место занимает хронический этмоидит, диагноз уточнен в 14 (7,5%) случаях, искрив-ление носовой перегородки – в 11 (5,9%), хронический гайморит – в 7 (3,8%), полипы носа – в 2 (1,1%). высо-кая частота оРвИ (25,1%) ведет к развитию вторичного иммунодефицита и обострению основного заболевания в 89,8% случаев. Бронхоэктазы диагностированы у 5 (2,7%) пациентов, большинство из них оперированы после сня-тия воспалительного процесса в бронхолегочной систе-ме. в 5,3% случаев течение хоБл осложнилось внеболь-ничной пневмонией.

заболевания желудочно-кишечного тракта диагно-стированы более чем у половины пациентов, что состави-ло 103 (55,1%) случая, из них наиболее часто регистриру-ется хронический гастрит – 20 (10,7%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – 13 (6,9%), поражение желч-ного пузыря, в том числе желчнокаменная болезнь, – 12 (6,4%), некаменный холецистит – 7(3,8%) случаев, с реак-тивным вторичным хроническим панкреатитом у 9 (4,8%) пациентов. сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта затрудняют лечение медикаментозны-ми пероральными средствами. дисбактериоз кишечника подтвержден бактериологическими исследованиями у 22 (11,8%) пациентов, что обусловлено прежде всего систе-матическим назначением антибиотиков при обострении бронхолегочного процесса.

Наряду с поражением желудочно-кишечного трак-та широкое распространение у пожилых имеют болез-ни мочеполовой системы. Наиболее часто встречаются аденома простаты, что подтверждено инструментальны-ми методами в 35 (18,7%) случаях, простатит – в 14 (7,5%), кисты почек – в 13 (6,9%), почечно-каменная болезнь – в 8 (4,3%), вторичный хронический пиелонефрит – в 7 (3,8%), в единичных случаях сопровождающийся гидронеф-розом и развитием хронической почечной недоста-точности.

Поражение опорно-двигательного аппарата с под-твержденным диагнозом остеоартроза встречается при хоБл в 26 (13,9%) случаях, подагрический полиартрит – в 3 (1,6%).

важным аспектом ведения пациентов с хоБл являет-ся онкологическая настороженность. При госпитализа-ции пациентов с обострением хоБл впервые диагности-рованы онкологические заболевания у 4 (2,1%) человек, из них в 2 случаях обнаружен рак прямой кишки, в еди-ничных случаях – рак предстательной железы и почек.

диагностические процедуры для подтверждения со-четанной патологии ведут к значительному увеличению прямых и непрямых расходов на лечение больных с хоБл. средний койко-день у пациентов с хоБл без сопутствую-щих заболеваний составил 18,4±4,2, а при наличии со-путствующих заболеваний – 27±4,3 койко-дней.

Так, клинико-функциональная оценка пациентов с хоБл пожилого возраста подтверждает тот факт, что полиморбидность представляет серьезную медико-социальную проблему.

в группе сравнения у больных БА на фоне применения немедикаментозных технологий в качестве монотерапии достигли нормализации обструктивных нарушений, при дН 2-й степени достоверно увеличились объемные и ско-ростные показатели по данным кривой «поток-объем». комплексное лечение БА в сопоставлении с медикамен-тозной терапией позволило получить более выраженный бронхолитический эффект, что подтверждено данными пикфлоуметрии. По данным узИ, у больных БА с дН 1-й степени на фоне курсового лечения параметры артери-ального давления в легочной артерии достигли нормы. При дН 2-й степени отмечалось снижение всех параме-тров Ад в лА, однако среднее гемодинамическое и диа-столическое давление не достигли нормы. курс много-компонентной физиопунктуры оказал благоприятное влияние на состояние диастолической функции правого желудочка.

выводы1. Полиморбидность при хоБл в старшей возрастной

группе представляет серьезную медико-социальную про-блему. Регистрируется в среднем по четыре сопутствую-щих заболевания, в т.ч. сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и эндокрин-ной систем, ведущих к взаимному отягощению болезней и увеличению пребывания больного в стационаре на 8,6 койко-дней.

2. Наиболее часто при хоБл у пожилых регистрируют-ся заболевания сердечно-сосудистой системы, что обу-словлено ростом этих заболеваний в старшей возрастной группе в популяции и общими факторами риска с хоБл: ИБс диагностируется у 51,3%; гБ – у 48,7%, нарушения мозгового кровообращения – у 8% пациентов.

3. частота встречаемости заболеваний желудочно-кишечного тракта при хоБл составляет 55,1%, из них наи-более часто встречаются хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, дисбактериоз кишечника.

4. с учетом единой направленности репираторных и гемодинамических нарушений при БА и хоБл, на осно-вании полученного положительного эффекта от примене-ния сочетанной физиопунктуры при БА, можно рекомен-довать применение метода немедикаментозной коррек-ции для больных с хоБл пожилого возраста.

5. Полиморбидность диктует необходимость пере-смотра подходов с преимущественно медикаментоз-ной терапии пациентов пожилого возраста, страдающих хоБл, в сторону более широкого применения методов восстановительного лечения.

сПисок литературы1. Адашева Т.в. Новые возможности терапии у больных хоБл //Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии, 2008. – № 2. –

с. 54–55. 2. Бойцов с.А. HYVET: влияние на рекомендации по лечению Аг// Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии, 2008. – № 2. –

с. 42.3. василькова Т., Попова Т., Медведева И. Метаболический синдром и бронхообструкция – две составляющие системного воспаления//

врач, 2008. – № 8. – с.19–21.4. вахрушев я.М., ермаков г.И., шараев П.Н. оценка метаболизма основного вещества соединительной ткани при хронической обструк-

тивной болезни легких//Тер. архив, 2006. – 78(3) – с.13–16.5. гельцер Б.И., котельников в.Н., варнина М.в. осмо-адалат в лечении изолированной систолической и систолодиастолической артери-

альной гипертонии у пожилых больных //Тер. архив, 2000. – № 9. – с.17–20.6. глезер М.г. основные результаты исследования HYVET// Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии.– 2008. – № 2. – с. 40–41.7. гомазков о.А. Эндотелин в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты//кардиология,2001. – № 2. – Т. 41.

– с. 50–59.



15

8. гуревич М.А. Тактика лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста //Consilium medicum,2003. – №12. – с.12–15.

9. дворецкий л.И. клинические рекомендации по ведению больных хоБл в сочетании с артериальной гипертонией и другой патологией// РМж, 2005. – 13(10). – с. 672–675.

10. зайко Н.Н., Быць Ю. в., Атаман А.в. Патологическая физиология. – М.: Медпрессинформ, 2002. – с. 453–477.11. задионченко в.с. кардиологические осложнения при хронической обструктивной болезни легких//Эффективная фармакотерапия в кар-

диологии и ангиологии, 2008. – № 2. – 52–53.12. кароли Н.А. Атеросклероз и ИБс у больных хоБл//Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии, 2008. – № 2.- с. 56.13. лазебник л.Б., Михайлова з.Ф. особенности фармакотерапии сочетанной патологии у пожилых больных с хронической обструктивной

болезнью легких//Consilium Medicum, 2005. – Т.07. – №12. – с. 1–12.14. Терещенко с.Н., жиров И.в. женщины и сердечная недостаточность// Consilium medicum, 2003. – № 5. – с. 10–13.15. шилов А.М., Мельник М.в. Тарасенко о.Ф., Михайлова А.х., осия А.о. ИБс и хоБл: Патофизиологические особенности сочетаний и

лечения//Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии, 2008. – № 2. – 28–34. 16. шмелев е.И. хроническая обструктивная болезнь легких у пациентов старших возрастных групп: применение тиотропиума броми-да//

справочник поликлинического врача, 2006. – Т. 4. – № 8. – с. 1–10.17. Chapman K.R. Chronic obstructive pulmonary disease: are women more susceptible than men?// Clin Chest Med 2004; 25(2): 331-41.18. Jansson S.A., Andersson F., Borg S., Ericsson A., Jonsson E., Lundback B. Costs of COPD in Sweden according to disease severity. Chest 2002;

122(6). – 1994–2002.19. Lopes A.D., Shibuya K., Rao C., Mathers C.D., Hansell A.L., Held L.S. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: Eur Respir J 2006; 27(2): 397-412.20. Murray C.J.L., Lopes A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020. Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;

349(9064): 1498–504.

аннотациЯв статье отражена проблема полиморбидности у пациентов с хоБл пожилого возраста, являющейся одной из

особенностей современной клиники внутренних болезней. После 60 лет происходит «накопление болезней», с на-личием от 4 до 6 заболеваний почти у каждого пациента. с каждым последующим десятилетием число сопутствую-щих заболеваний возрастает, их них наиболее часто встречаются: ишемическая болезнь сердца (ИБс), артериальная гипертензия (Аг), гастриты, что способствует полипрагмазии и диктует необходимость более широкого применения немедикаментозных технологий при формировании лечебной тактики у больных хоБл пожилого возраста.

ключевые слова: немедикаментозные технологии, физиопунктура, полипрагмазия, медико-социальные пробле-мы, хоБл, сопутствующие заболевания.

annOtatIOnIn the article is investigated a problem of polymorbidity among old patients with chronic obstructive pulmonary disease

(COPD), because this field is one of the main aspects of clinical picture in the internal diseases. After the age of 60 many people have from 4 to 6 diseases, because at that time “accumulation of disease” is present. The amount of associated diseases is increased in every next decade and there are the more common of them: ischemic heart disease (ICD), arterial hypertension, gastritis, all of which favor the polypragmasy in the accent on rehabilitation technologies in treatment of elderly patient with COPD.

Key points: rehabilitation technologies, physiopuncture, polypragmasy, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), medical and social expertise, polymorbidity, Multiple Comorbid Diseases.

контактная информацияБородина мария александровна. Тел.: 9036706704, e-mail: [email protected]



16 психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика и ПсиХотераПиЯ в восстановительной

медицине

раЗраБотка методики оценки ФункциональныХ воЗмоЖностей восПитанников дюсшор с целью соХранениЯ иХ ПсиХиЧескоГо ЗдоровьЯ удк 614, 613.98

Звоников в.м., Зуйкова а.а., сыркин л.д.

ГОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет», г. Москва

введениецелью данного исследования явилось создание мето-

дики выявления и оценки ресурсов психического здоровья подростков, переживающих пубертатный криз, сопряжен-ный с высокими рисками срыва механизмов адаптации. данная проблема актуализируется на экспериментальной выборке воспитанников дЮсшоР, так как спорт высших достижений предполагает воздействие на организм и психику спортсмена субмаксимальных и максимальных нагрузок. как известно, различные виды профессиональ-ной деятельности требуют весьма ранней предпрофиль-ной и профильной подготовки. спорт высших достижений также предполагает раннее профилирование.

в последние десятилетия в спорте высших достиже-ний наметилась тенденция к тому, что рекорды не связа-ны линейными зависимостями исключительно с трени-рованностью и развитостью природных задатков. в со-временном спорте неотъемлемой составляющей успеха наряду с перечисленными факторами и условиями осо-бую важность и значимость приобретают возможности тренерского состава команды в процессе подготовки спортсменов опираться на современные достижения спортивной медицины и фармакологии, следовать реко-мендациям специалистов в области спортивного питания и психологии спорта [1, 2] .

Актуальность данного исследования обусловлена тем, что спорт высших достижений, начиная с уровня школ олимпийского резерва, предполагает профессиональ-ную деятельность с высоким уровнем психоэмоциональ-ных нагрузок и физических и эргономических затрат. При этом в качестве профессионального спортсмена в ряде случаев выступает подросток, не являющийся с правовой точки зрения полноправным субъектом профессиональ-ной деятельности. вместе с тем в некоторых видах спорта не только высшие спортивные достижения, но спортивно-массовая работа в ряде случаев сопряжена с субмакси-мальными и максимальными физическими и психиче-скими нагрузками, воздействие которых могут вызывать исчерпание ресурсных возможностей организма и пси-хики вплоть до полного срыва механизмов адаптации с последующим развитием заболеваний, в том числе пси-хических и поведенческих расстройств, различной степе-ни тяжести [3]. в связи с этим в отношении подростков, а также на этапе ранней юности особенно важно соблюдать определенные индивидуально-ориентированные режи-мы тренировок и участия в соревнованиях, разработан-ные совместно тренерским составом, врачами восстано-вительной медицины и спортивными психологами. в пер-вую очередь речь идет о совмещении рискометрических подходов, учитывающих продолжительность и интенсив-

Рис. 2. Результаты факторного анализа по показателям «Высокий уровень ЛАП» (2а) и «Низкий уровень ЛАП» (2б)

коммуникативные способности

удовлетворит.уров. функц. возм.

Низкий уровеньфункц. воз-тей


17психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

ность влияния факторов риска развития заболеваний, в том числе психических и поведенческих расстройств и результатов мониторирования психофизиологических и психологических параметров с целью выявления и оцен-ки ресурсов соматического и психического здоровья.

в рамках данного исследования на основе изучения результатов психофизиологических и психологических испытаний воспитанников дЮсшоР и дЮсш предпри-нята попытка оценивать актуальные ресурсы психиче-ского здоровья и на основе полученных результатов осу-ществлять разработку программы тренировочного про-цесса и состязательной деятельности.

материалы и методы исследованияЭкспериментальную выборку составили 100 под-

ростков, занимающихся цикличными видами спорта (по классификации в.с. Фареля), – легкой атлетикой и конькобежным спортом, из числа воспитанников детско-юношеской спортивной, школы олимпийского резерва (дЮсшоР) и подростков, посещающих различные спор-тивные школы и секции. По критерию результативности спортивных достижений данная выборка была разделе-на на две полярных (контрастных) группы: «успешных» (n=50) и «неуспешных» (n=50). в группу «успешных» вклю-чены юные спортсмены, достигшие результатов, соот-ветствующих взрослым спортивным разрядам и званиям кандидата и мастера спорта, за период от одного до трех лет. группа «неуспешных» представлена воспитанника-ми, не имеющими высоких достижений в спорте за тот же период времени.

указанные группы были сформированы для проверки рабочей гипотезы:

Н0 – между группами «успешных» и «неуспешных» спортсменов не существует значимых статистических различий в показателях функциональных возможностей и психофизиологических резервов.

Н1 – между группами «успешных» и «неуспешных» спортсменов существуют значимые статистические раз-личия в показателях функциональных возможностей и психофизиологических резервов.

в интересах оценки функциональных возможностей и психофизиологических резервов на основе использова-

ния метода кардиоинтервалометрии [4] в ходе исследо-вания осуществлялась оценка уровня актуального функ-ционального состояния спортсмена до и после трениров-ки по 5-балльной шкале:

5-й уровень – высокий уровень функциональных воз-можностей и психофизиологических резервов;

4-й уровень – оптимальный уровень функциональных возможностей и психофизиологических резервов;

3-й уровень – сниженный уровень функциональных возможностей и психофизиологических резервов;

2-й уровень – низкий уровень функциональных воз-можностей и психофизиологических резервов;

1-й – негативный уровень функциональных возможно-стей и психофизиологических резервов;

0-й – крайне негативный уровень функциональных возможностей и психофизиологических резервов.

с учетом рекомендаций авторов-разработчиков ме-тода кардиоинтервалометрии [4, 5] при интерпретации и вынесении общего заключения уровень функционального состояния и психофизиологических резервов уточнялся на основе сопоставления полученных результатов с дан-ными других тестов и функциональных проб, в том числе частоты сердечных сокращений (чсс), сбалансирован-ности или преобладаний эрготропной или трофоторп-ной активности соответствующих отделов вегетативной нервной системы (вНс), а также других диагностиче-ских методик и тестов. в программу исследования были включены: методика «Многоуровневый личностный опро-сник» А.г. Маклакова и с.в. чермянина, многофакторный личностный опросник Р. кетелла, характерологический опросник леонгарда–шмишека [6]. обработка получен-ных результатов осуществлялась с помощью программы «STATISTIKA 6.0». Математический анализ проведен с по-мощью различных статистических процедур, в том числе U-критерий Манна–уитни и корреляционного и фактор-ного анализа.

результаты исследования и обсуждениев результате проведенного исследования с целью

проверки рабочей гипотезы (Н0 и Н1) были получены ре-зультаты, представленные на рис. 1.

Рис. 1. Распределение показателей ЛАП в группах «успешных» и «неуспешных» спортсменов, (%).

На диаграмме (см. рис. 1) представлено процентное соотношение показателя лАП в группах «успешных» и «неуспешных» спортсменов.

Поскольку целью данного исследования, как уже было отмечено выше, явилось создание методики вы-явления ресурсов психического здоровья воспитанни-ков дЮсшоР, способствующей повышению результа-тивности (успешности) спортсменов при оптимальной психофизиологической цене тренировочной деятельно-сти, то есть без исчерпания ресурсных возможностей и срыва механизмов адаптации, на первом этапе работы нами был проведен корреляционный анализ, который позволил выявить связи между показателями функцио-нальных возможностей и психофизиологических резер-вов и факторами «высокий» и «низкий уровень лАП».

На втором этапе исследования процедура факторного анализа позволяет установить, как это показано на рис. 2,

высокий уровень лАП обеспечивается «A-открытостью» (опросник Р. кетелла, факторная нагрузка 0,51), высоким уровнем «психической регуляции» (методика Мло, 0,47), развитостью «коммуникативных способностей» (методи-ка Мло, 0,50). в нашем исследовании у значительного числа испытуемых с высоким показателем лАП выявлена акцентуация характера по гипертимному типу (методика леонгарда–шмишека, 0,84). существенный вклад в обе-спечение высокого уровня лАП вносит фактор «высокий уровень функциональных возможностей и психофизио-логических резервов» (метод кардиоинтервалометрии 0,52), фактор «N-динамичность» (опросник Р. кетелла, 0,48) и возбудимый тип акцентуации характера (методика леонгарда–шмишека – 0,44), не способствуют формиро-ванию высокого уровня лАП.

в свою очередь низкий уровень лАП, как показано на рис. 3, определяется низким уровнем функциональных воз-


18

можностей и психофизиологических резервов (Метод кар-диоинтервалометрии, факторная нагрузка, 0,42), наличи-ем фактора «N-доверчивость» (опросник Р. кетелла, 0,48) низким уровнем психической регуляции (методика Мло, -0,50), отсутствием удовлетворительного уровня функцио-нальных возможностей и психофизиологических резервов (метод кардиоинтервалометрии программно-аппаратный комплекс «Психофизиолог», факторная нагрузка -0,57).

статистически значимые различия в полярных выбор-ках, выявленные с помощью U-критерия Манна–уитни, представлены на рис. 3, где по ряду факторов, выде-ленных на предыдущем этапе исследования, получены значимые различия, в том числе: по фактору «коммуни-кативные способности» (Uусп = 4,80; Uнеусп = 5,12). При интерпретации данного показателя предположительно высокие спортивные достижения коррелируют с «духом соперничества», что может объяснять значимые разли-чия по фактору «открытость» в полярных группах (Uусп = 7,72; Uнеусп = 8,06). личностный адаптационный по-тенциал спортсменов, достигших высоких результатов в спорте, значительно выше, чем у спортсменов, не достиг-ших высоких показателей (Uусп = 0,40; Uнеусп = 0,71).

у спортсменов, включенных в группу «успешные», отме-чается более высокий уровень лАП по сравнению с «не-успешными», а также для группы «успешных» характер-но наличие акцентуаций по гипертимному (Uусп = 0,32; Uнеусп = 0,18) и возбудимому типу (Uусп = 0,36; Uнеусп = 0,06), значимо более высокий уровень организованности (Uусп = 8,56; Uнеусп = 7,88), более низкий уровень кон-формизма (Uусп = 4,72; Uнеусп = 6,12) и более высокий уровень функциональных возможностей и психофизио-логических резервов до начала тренировки.

Таким образом, методом независимых характеристик, получены сопоставимые результаты, подтверждающие гипотезу Н1, согласно которой – между группами «успеш-ных» и «неуспешных» спортсменов существуют значимые статистические различия в показателях функциональных возможностей и психофизиологических резервов. Полу-ченные результаты позволяют предположить, что целе-направленное мониторирование указанных показателей с целью прогнозирования вероятности результативности показателей в спорте возможно при низкой цене психо-физиологической деятельности, исключающей исчерпа-ние ресурсных возможностей психики.

Рис. 3. Таблица различий в средних значениях в группах «успешных» и «неуспешных» спортсменов

Методика Фактор

«успешные»

ср. знач. по группе

«Неуспешные»

ср. знач. по группе

опросникМло

Психическая регуляция 4,60 4,71

коммун. способности 4,80* 5,12

высокий уровень лАП 0,60 0,29

Низкий уровень лАП 0,40 0,71

опросниклеонгарда-шмишека

гипертимный тип 0,32 0,18

возбудимый тип 0,36 0,06

Экзальтированный тип 0,16 0,35

циклоидный тип 0,12 0,06

Эмотивный тип 0,00 0,18

демонстративный тип 0,00 0,12

дистимный тип 0,04 0,06

опросниккетелла

открытость (А) 7,72 8,06

Интеллект (в) 4,20 4,71

Эмоц. устойчивость (с) 6,80 6,29

Подчиненность (е) 6,96 6,88

сдержанность (F) 5,76 5,71

организованность (G) 8,56 7,88

смелость (H) 7,92 7,29жесткость (I) 5,44 5,06

оценка функц.

состояниядо тренировки

доверчивость (L) 5,60 5,36

Практичность (М) 5,84 5,76

Прямолинейность (N) 6,16 6,41

Тревожность (о) 6,76 6,47консерватизм (Q1) 6,04 6,24конформизм (Q2) 4,72 6,12

самоконтроль (Q3) 7,16 7,41Напряженность (Q4) 5,40 5,41


состояниядо тренировки

4 балла 0,48 0,25

3 балла 0,32 0,47

2 балла 0,02 0,18


состоянияпосле

тренировки

3 балла 0,24 0,022 балла 0,24 0,29

1 балл 0,32 0,35

0 баллов 0,16 0,29

*Примечание: жирным выделены значимые различия по U-критерию Манна–уитни

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


19

Заключение и выводыЮные спортсмены, достигшие профессиональных

результатов в спорте, представляют собой контингент повышенного риска исчерпания ресурсных возможно-стей и срыва механизмов адаптации [6, 7]. Представи-тели данной возрастной группы спортсменов требуют особого динамического контроля за функциональными возможностями и психофизиологическими резервами. Апробация предложенной нами методики оценки и мо-ниторирования функциональных возможностей и ресур-сов психического здоровья у воспитанников дЮсшоР и последующая статистическая обработка полученных результатов, указывает на наличие дискриминантных возможностей предложенной технологии для прогнози-рования высокой результативности спортсмена в ходе тренировочного и состязательного процесса при низкой психофизиологической цене деятельности.

На основе вышеизложенного можно сформулировать следующие выводы:

1. в интересах оценки и динамического психофи-зиологического контроля за функциональными резер-вами психического здоровья в исследовательскую про-грамму целесообразно включать следующие методы и методики:

- кардиоинтервалометрия;

- многоуровневый личностный опросник А.г. Маклако-ва и с.в. чермянина (Мло);

- многофакторный личностный опросник Р. кетелла;- характерологический опросник леонгарда–

шмишека.2. вынесение заключения и формулирование прогно-

за результативности при низкой психофизиологической цене деятельности, согласно полученным нами данным может основываться в первую очередь на следующих по-казателях: а) уровень лАП (Методика Мло); б) наличие высокого уровня функциональных возможностей и пси-хофизиологических резервов (по результатам кардио-интервалометрии); в) характерологические особенности спортсмена.

3. Полученные результаты свидетельствуют о необ-ходимости разработки единой системы количественных оценок с использованием большого массива экспери-ментальных данных, позволяющих осуществлять проце-дуры построения и стандартизации шкал контролируемых параметров (процентили, Т-баллы, стены и др.) в интере-сах оценки и мониторирования функциональных возмож-ностей и резервов психического здоровья подростков в условиях напряженной деятельности, в том числе в спор-те высших достижений.

сПисок литературы1. Бобровницкий, И.П. Новые медицинские технологии /И.П. Бобровницкий, в. к. Фролков, в. И. Михайлов, А. Т. сейсенова // Новое меди-

цинское оборудование. – М., 2008. – № 9. – с. 34–48.2. Разумов, А.Н. оздоровительная физкультура в восстановительной медицине / А.Н. Разумов, о.в. Ромашкин. – М., 2007. – 264 с. 3. Маклаков, А.г. личностный адаптационный потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных условиях / А.г. Маклаков //

Психологический журнал. – 2001. – Т. 22. – № 1. – с. 16–24.4. Руководство по эксплуатации устройства психофизиологического тестирования уПФТ – 1/30 – «Психофизиолог». Таганрог. Web: http://

www.disnet.ru/equipment/80/ 5. леонгард, к. Акцентуированные личности / к. леонгард. – Ростов-на-дону: Феникс, 2000. – 544 с. 6. сыркин, л.д. здоровьесбережение спортсменов: профессиографический аспект / л.д. сыркин, А.А. зуйкова // Материалы Междуна-

родной научно-практической конференции психологов физической культуры и спорта «Рудиковские чтения-10» под ред. А.в. Родионова. – М.: гоу вПо РгуФксиТ, 2010. – с. 464.

7. звоников, в.М. Использование идеомоторной тренировки на фоне релаксации в процессе летного обучения курсантов / в.М. звоников // военно-медицинский журнал. – 1982. – № 4. – с. 47–50.

реЗюмев статье рассмотрена проблема оценки и повышения функциональных резервов психического здоровья воспитан-

ников и психофизиологического сопровождения тренировочного процесса в детско-юношеских спортивных школах олимпийского резерва (дЮсшоР). Программа исследования включала в себя психологические тесты, физиологиче-ские пробы, реализуемые как в бланковых вариантах, так и на основе применения программно-аппаратного комплек-са «Психофизиолог». Полученные результаты и их анализ позволили выявить и оценить факторы, способствующие повышению результативности (успешности) спортсменов без исчерпания ресурсных возможностей и срыва механиз-мов адаптации, с учетом психофизиологической цены деятельности.

ключевые слова: психическое здоровье, функциональные резервы психического здоровья, личностный адапта-ционный потенциал.

abStract describes a problem evaluating and improving functional reserves of mental health and psycho-physiological maintenance

training process in children and youth sports schools of Olympic reserve (SDISOR). Program of research included psychological tests, physiological tests carried out as a blanket and options through the use of hardware-software complex «Psihofiziolog». The results and their analysis made it possible to identify and assess factors that contribute to better results (success) athletes without running out of resources and the disruption of the mechanisms of adaptation. in view of psychophysical prices.

Keywords: mental health, mental health functional reserves, personal adaptive capacity.

контактная информацияЗвоников вячеслав михайлович. служебный адрес: г. Москва, ул. Юности, д. 5/1, служебный телефон: 7 (499) 374-51-61 [email protected]



20

исследование осоБенностей ФункциональныХ расстройств адаПтации у студентов удк 616-008.615

1шакула а.в., 2дыбов м.д., 3никулин д.и.1Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии 2Филиал № 2 ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ»3Городская поликлиника № 26 г. Москвы

аннотация Авторами выполнена оценка психологического стату-

са студентов первого – четвертого курсов одного из тех-нических высших военно-учебных заведений. Тестирова-ние выполнялось до и после экзаменационной сессии по стандартным тестам «сАН», «спилбергер», «смол» и спе-циальному опроснику холмса-каплана, направленного на количественную оценку выраженности субъективных проявлений синдрома хронической усталости («сху»). выявлено, что учебно-экзаменационная деятельность сопровождается функциональными нарушениями пси-хологического статуса в виде расстройств реакции адап-тации, что подтверждается ухудшением (по тесту «сАН») по сравнению с предэкзаменационным периодом «само-чувствия» и «активности» (на 9,4% – 10,4%), повышением личностной и реактивной тревожности (на 10,5%–11,8%), а также усилением (на 66,3%) субъективных проявлений синдрома хронической усталости. Полученные в работе данные указывают на статистически значимые различия между выраженностью расстройств реакции адаптации у студентов первых двух курсов по сравнению со студен-тами третьего-четвертого курсов, что в целом свидетель-ствует о более высоком психологическом потенциале старшекурсников по сравнению со студентами младших курсов.

введениеодним из приоритетных направлений восстанови-

тельной медицины является разработка медицинских технологий, связанных с резервометрической диагно-стикой функциональных органов и систем организма в рамках первичной или вторичной профилактики, по-вышением адаптивных возможностей человека в целях восстановления и укрепления здоровья, повышения профессиональной надежности и долголетия [1]. Пре-ломляя изложенные базовые положения восстанови-тельной медицины к психиатрическим аспектам, следу-ет особо выделить актуальность коррекции пограничных психических состояний и (или) нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс, так как именно данные изменения могут возникать у практически здоровых лю-дей вследствие различных психотравмирующих ситуа-ций. в этой связи следует подчеркнуть, что в современ-ных условиях получение образования в высших учебных заведениях можно отнести к специфическому виду дея-тельности, связанному с высоким уровнем психических и физических нагрузок, крайне возрастающих в сесси-онный период, дефицитом времени, необходимостью усваивать в сжатые сроки большой объем информации, повышенными требованиями к решению проблемных ситуаций, жестким контролем и регламентацией режи-ма [2].

в настоящее время одной из приоритетных социаль-ных задач нашего государства является трансформация сферы высшего профессионального образования в со-ответствии с мировыми тенденциями, учитывающими социально-психологические особенности обучения, в основе которого лежит процесс психологической адап-тации молодых людей к условиям и процессу обучения в высшем учебном заведении, что часто сопровождается более длительным «вживанием» в образовательный про-

цесс и негативно сказывается не только на успеваемости, но и на психологическом самочувствии обучающихся. На современном этапе развития общества отмечается тен-денция к росту невротических реакций среди студентов, при этом наиболее часто в структуре невротических рас-стройств у студентов встречаются тревожные и депрес-сивные реакции, развивающиеся в рамках дезадаптации [3]. Рассматривая психическое здоровье как состояние внутреннего психологического благополучия, адекватно-сти осуществляемой психической деятельности, которым свойственно обеспечивать детерминированность психи-ческих явлений, гармоническую взаимосвязь между отра-жением обстоятельств действительности и отношением личности к ней, адекватность реакций на окружающие со-циальные, психические и физические условия существо-вания личности, следует констатировать приоритетную роль психического здоровья обучающихся, которое обе-спечивает более быструю и эффективную психологиче-скую адаптацию к условиям профессиональных училищ. с этих позиций определение уровня психологической адаптации является одним из факторов повышения ка-чества подготовки в высших профессиональных учебных заведениях [4].

материалы и методы исследованияв рамках настоящей работы выполнена оценка пси-

хологического статуса студентов первого – четвертого курсов одного из технических высших военно-учебных заведений. Психологическое тестирование выполня-лось по тестам «сАН», «спилбергер» и «смол» [5]. Тест «сАН» направлен на самооценку психоэмоционального состояния, при этом обследуемый определяет в бал-лах самочувствие, активность и настроение на момент обследования. Тест «спилбергер» определяет уровень тревожности как личностной (лТ), так и реактивной (си-туационно обусловленной, РТ), в целом оценивает ин-дивидуальную чувствительность человека к возможным сложностям, с ожиданием социальных или физических последствий успеха или неудачи. личностный опросник «смол» позволяет выявить особенности человека, харак-терологические свойства, наиболее устойчивые тенден-ции, способы реагирования в различных условиях, путем оценки трех вспомогательных шкал (шкал достоверно-сти) и восьми основных. Наряду с этим каждому из об-следованных выполнялось специальное анкетирование, основанное на применении опросника холмса-каплана [6] и направленное на количественную оценку выражен-ности субъективных проявлений синдрома хронической усталости («сху» – «усталость», «расстройства сна», «снижение умственных способностей», «отсутствие ап-петита» и др.) по балльной оценке от 0 баллов (симптомы отсутствуют) до 10 баллов (суммарная максимально вы-раженная симптоматика составляет 120 баллов). Иссле-дование выполнялось за 2–3 месяца до экзаменационной сессии (контрольное обследование) и непосредственно после экзаменационной сессии (основное обследова-ние) соответственно у 28 (1-й курс), 26 (2-й курс), 30 (3-й курс) и 26 (4-й курс) студентов.

результаты исследованияРезультаты исследования динамики теста «сАН»

представлены в таблице 1.



21

Таблица 1. Динамика показателя теста «САН» (M+m, отн.ед.) до и после экзаменационной сессии у студентов раз-личных курсов

1-й курс 2-й курс 3-й курс 4 курс

до после до после до после до после

самочувствие 6,08±0,05

5,51±**0,06

6,12±0,05

5,68±**0,05

6,10±0,06

5,78±*0,05

6,18±0,04

5,8±*0,05

Активность 5,75±0,05

5,15±**0,06

5,68±0,04

5,22±**0,04

5,80±0,05

5,38±*0,05

5,72±0,06

5,58±0,05

Настроение 5,94±0,08

5,58±*0,10

5,98±0,06

5,80±0,09

5,90±0,08

5,81±0,08

5,86±0,06

5,74±0,08

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01 результаты после экзаменационной сессии по сравнению с данными до сессии

Представленные в таблице 1 данные свидетельству-ют о существенных изменениях теста «сАН». Примени-тельно к показателю «самочувствие» практически на всех курсах отмечается достоверное снижение данного по-казателя в контрольном обследовании на 6,1% (p<0,05) – 9,4% (p<0,01), при этом отмечается достаточно четкая тенденция к более выраженным изменениям на первых двух курсах по сравнению с третьим-четвертым курсами. Применительно к показателю «Активность» наиболее вы-раженные изменения (снижение на 8,1%–10,4%, p<0,01) выявлены у студентов первых двух курсов, на третьем кур-се также отмечалось статистически значимое (на 7,2%, p<0,05) снижение, в то время как на четвертом курсе изменения носили несущественный характер (на 2,4%, p>0,05). Наименьшие изменения были выявлены приме-нительно к показателю «Настроение», который лишь у сту-дентов первого курса изменялся статистически значимо (на 6,1%, p<0,05), в остальных группах выявлена несуще-ственная динамика в пределах 2–3% (p>0,05).

Результаты динамики реактивной и личностной тре-вожности у студентов различных курсов до и после экза-менационной сессии представлены на рис.1, 2.

Рис. 1. Динамика показателя реактивной тревожности у студентов различных курсов до и после экзаменацион-ной сессии

Рис. 2. Динамика показателя личностной тревожности у студентов различных курсов до и после экзаменацион-ной сессии

Представленные на рис. 1 данные свидетельствуют в целом о тенденции (p>0,05) к снижению показателя РТ в контрольном обследовании в течение периода обучения. Наряду с этим практически на всех курсах отмечается снижение РТ после экзаменационной сессии, при этом выявлена достаточно четкая тенденция к более выражен-ным изменениям на первых двух курсах (на 11,8% и 10,3%, p<0,01) по сравнению с третьим-четвертым курсами (на 5,8–5,3%, p<0,05). Применительно к показателю лТ сле-дует, в первую очередь, отметить тенденцию (p>0,05) к повышению исходного показателя лТ в контрольном об-следовании в течение периода обучения. сравнительный анализ до и после экзаменационной сессии показал на-личие статистически значимых изменений на первых двух курсах (повышение на10,5% – 6,8%, p<0,05) при практи-чески отсутствии динамики на последующих курсах (по-вышение на 1,2–11%, p>0,05).

дальнейший анализ полученных данных был выпол-нен по показателю уровня функциональных возможностей психологической адаптации (уФвПА), представляющей собой сумму РТ и лТ. Результаты анализа показали ста-тистически значимую (p<0,01) тенденцию к уменьшению данного показателя (при сравнении до и после сессии) с течением обучения – с 7,4 баллов (на первом курсе) до 5,7; 2,4 и 2,2 баллов соответственно на последующих кусрах.

Результаты динамики показателя теста «смол» до и после экзаменационной сессии не выявили тенденции к различию показателей в зависимости от года обучения. обобщенный анализ (среднее по всем курсам) динами-ки психометрических шкал до и после экзаменационной сессии представлен на рис. 3.

Рис. 3. Результаты динамики показателя теста «Смол» (среднее по всем курсам) до и после экзаменационной сессииУсловные (различающиеся с реальным цифровым обо-значением) обозначения психометрических шкал: 1. Ипохондрия; 2. Тревожность; 3. Истерия; 4. Психопа-тия; 5. Паранойя; 6. Психастения; 7. Шизофрения; 8. Гипомания

Представленные на рис. 3 результаты свидетельству-ют, что по большинству психометрических шкал не вы-явлено какой-либо значимой динамики, за исключением ухудшения (в среднем на 8,6%, p<0,05) по шкале «Тре-вожность».



22

Результаты субъективного тестирования проявле-ний сху в первую очередь показали выраженные ста-тистически значимые различия между контрольным об-следованием у студентов различных курсов. При этом в абсолютных значениях указанный показатель в среднем составлял 38,6; 30,4; 26,2; 18,4 баллов соответственно на 1, 2, 3 и 4-м курсах. После экзаменационной сессии во всех исследуемых группах отмечалось выраженное ухуд-шение субъективных проявлений сху, результаты дина-мики повышения субъективных проявлений синдрома хронической усталости после экзаменационной сессии у студентов различных курсов по «дельтовым» показателям представлены на рис. 4.

Рис. 4. Результаты динамики повышения субъективных проявлений синдрома хронической усталости после экзаменационной сессии у студентов различных курсов

Полученные данные свидетельствуют о четкой, ста-тистически значимой тенденции к снижению проявлений сху после сессии у студентов старших курсов по срав-нению со студентами первого-второго курсов. в про-центном отношении (к контрольному показателю сху до сессии) изложенная динамика составляла 66,3; 58,9; 47,3 и 44,6% соответственно и была не столь выражена вслед-ствие указанного ранее более низкого контрольного по-казателя сху у студентов третьего-четвертого курсов.

обсуждение результатовобсуждая полученные результаты, следует, в первую

очередь, отметить исследование к.Р. Брагиной [2], вы-деляющей в период обучения в вузе три основных крити-ческих периода, которые приходятся на первый, третий и пятый курсы (у студентов-медиков, соответственно, пер-вый, четвертый и шестой). в частности, на первом курсе происходит изменение социальной роли обучаемого, корректировка потребностей и системы ценностей, воз-никает необходимость более гибко регулировать свое поведение, приспосабливаясь к более жестким требо-ваниям высшей школы, устанавливать взаимоотноше-ния в новом коллективе. На третьем (четвертом) курсе имеет место переоценка ценностей, переосмысление выбора специальности. Полученные нами результаты в целом соответствуют изложенным положениям. в соот-ветствии с представленными данными в структуре рас-стройств адаптации у студентов выявлены значительные различия на первом (втором) курсе по сравнению с тре-тьим (четвертым). соотношение частоты встречаемости

между расстройствами адаптации (с тревожной симпто-матикой) изменяется от значительного преобладания на первом курсе, до несущественного превалирования – на четвертом году обучения. Первокурсники характеризу-ются повышенным уровнем невротизации, высокой тревожностью, в этой группе преобладает повышен-ная реактивная (ситуативная) тревожность, тогда как на 4-м курсе отмечается преобладание личностной тревожности. При этом следует особо подчеркнуть, что в абсолютных величинах исследуемые показате-ли находились в пределах психологической «нормы», что свидетельствует именно о функциональных нару-шениях в виде расстройств реакций адаптации, трак-тующихся как состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающих трудности в общественной деятельности и поступках, возникаю-щих в период значительного изменения жизни или стрессового события с ведущей ролью не столько лич-ностных особенностей, сколько наличия психотрав-мирующего фактора, одним из которых признается учебно-экзаменационная деятельность («Междуна-родная классификация болезней-10» – 1992 г.).

в конкретном проявлении следует отметить, что ре-активная тревожность (как наиболее динамичный пока-затель в настоящей работе) возникает как эмоциональ-ная реакция на стрессовую ситуацию и характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями – напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Повы-шение РТ у студентов после экзаменационной сессии может служить показателем наличия определенных про-блем в обучении, вызывает нарушения внимания, обще-ния с коллегами, снижение координации движений и способности быстро и надежно решать учебные задачи. в этой связи следует подчеркнуть, что чрезвычайно важ-ным для диагностики степени нарушения психологиче-ской адаптации является не только абсолютный уровень личностной или реактивной тревожности в отдельности, а их сумма, которая более точно отражает выраженность эмоционального дискомфорта, трудности адаптации хронического характера (показатель уФвПА). выявлен-ная в работе тенденция к снижению данного показателя (при сравнении до и после сессии) с течением обучения свидетельствует о более высоком психологическом по-тенциале старшекурсников по сравнению со студентами младших курсов.

Представляется достаточно очевидным, что выявлен-ные адаптационные изменения связаны с ухудшением общего физического состояния учащегося, что подтверж-дается выраженной отрицательной динамикой субъек-тивных проявлений синдрома хронической усталости.

Заключениеучебно-экзаменационная деятельность студентов

технических высших учебных заведений сопровождает-ся функциональными нарушениями психологического статуса в виде расстройств реакции адаптации, что под-тверждается ухудшением «самочувствия» и «активности» (по тесту «сАН»), повышением личностной и особенно реактивной тревожности, а также усилением субъектив-ных проявлений синдрома хронической усталости. По-лученные в работе данные указывают на статистически значимые различия между выраженностью расстройств реакции адаптации у студентов первых двух курсов по сравнению со студентами третьего-четвертого курсов.

сПисок литературы1. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления ее реализации в

системе здравоохранения // вестник восстановительной медицины. – 2002. – № 1. – с. 3–9.2. Брагина к.Р.Изменения параметров психологического возраста у студентов за последние 10 лет и их связь с депрессивной // Медицин-

ские исследования. – 2001. – Т. 2, вып. 1. – с. 87–90.3. клиническая структура психических расстройств у студентов Томских вузов. л. Т. шершнева, И. е. куприянова, з. А. ситдиков // сибир-

ский вестник психиатрии и наркологии. – 2005. – № 3. – с. 28–29. 4. уланова, е. А. Методы оценки функциональных резервов психологического здоровья студентов медицинского вуза / е. А. уланова // Пси-

хотерапия. – 2006. – № 8. – с. 27–31. 5. Практическая психодиагностика / Под ред. Райгородского д.я. – самара: Издательский дом «БАхРАх», 1998. – 672 с.6. Арцимович Н.г., галушина Т.с. синдром хронической усталости. – М.: Научный мир, 2001. – 221 с.



23

реЗюмеАвторами выполнена оценка психологического статуса студентов первого-четвертого курсов одного из техни-

ческих высших военно-учебных заведений. выявлено, что учебно-экзаменационная деятельность сопровождается функциональными нарушениями психологического статуса в виде расстройств реакции адаптации, что подтвержда-ется ухудшением (по тесту «сАН») по сравнению с предэкзаменационным периодом «самочувствия» и «активности» (на 9,4% – 10,4%), повышением личностной и реактивной тревожности (на 10,5–11,8%), а также усилением (на 66,3%) субъективных проявлений синдрома хронической усталости. Полученные в работе данные указывают на статистиче-ски значимые различия между выраженностью расстройств реакции адаптации у студентов первых двух курсов по сравнению со студентами третьего-четвертого курсов.

ключевые слова: расстройства реакций адаптации, студенты, психологическое тестирование, психологический статус.

reSumeThe authors have carried out assessment of psychological status of students of the first – fourth year of a technical

higher military educational institutions. Revealed that training-exam activity is accompanied by functional impairment of the psychological status as a disorder of adaptation responses, as evidenced by the deterioration of (the test “SUN”) compared to the pre-examination period of “feeling”and “activity” (by 9,4% – 10,4%), increased personal and reactive anxiety (at 10.5% -11.8%), and also increased (by 66.3%) of subjective manifestations of chronic fatigue syndrome. Obtained in the data indicate statistically significant differences between the intensity of the reaction of adaptation disorders in students the first two courses compared with students of the third or fourth year.

Keywords: mental reactions adaptation, students, psychological testing, psychological status.

контактная информацияшакула александр васильевич. Тел.: 8(495)697-85-26, [email protected].



24 экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

эксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ в восстановительной

медицине

эФФективность ПрименениЯ реФлексотераПии При травматиЧеском ПовреЖдении ниЖнеальвеолЯрноГо нерва в условиЯХ эксПеримента удк 616.833.156.6-001:615.814.1-092.4/.9

Походенько-Чудакова и.о., заведующая кафедрой хирургической стоматологии, д.м.н., профессор;

недьзведь м.к., профессор кафедры патологической анатомии, д.м.н., профессор;

авдеева е.а. ассистент кафедры хирургической стоматологии, к.м.н.

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

введение. Актуальность представляемой работы определяет частота встречаемости травматического по-вреждения нижнеальвеолярного нерва, составляющая 85,2% от общего числа пациентов с патологией III ветви тройничного нерва [1]. важность сенсорной информации системы тройничного нерва для обеспечения нормаль-ного функционирования зубочелюстной системы под-тверждается исследованиями, свидетельствующими, что одним из первых, формирующимся у плода человека в возрасте 7,5 недель, является рефлекс «ухода от раз-дражителя», вызываемый стимуляцией окончаний трой-ничного нерва [2]. одним из таких защитных рефлексов является «периоральный». он заключается в сокращении круговой мышцы рта в ответ на раздражение кожных по-кровов приротовой зоны, слизистой оболочки нижней губы, десны и передней трети языка. в эксперименталь-ных условиях он может быть вызван как механическим, так и электрическим воздействием на указанные зоны [3]. данный рефлекс реализуется через первичные аф-ференты тройничного нерва, связанные с мотонейрона-ми ядра n. facialis полисинаптическим путем через один или два интернейрона, принадлежащих к каудальному ядру сТ-тракта. Причем переключение происходит через нейроны ретикулярной формации. Парвицеллюлярное ретикулярное ядро обеспечивает передачу афферентных импульсов от различных черепно-мозговых нервов, в том числе и тройничного, к мотонейронам прилежащего ядра лицевого нерва и наоборот [4].

По данным специальной литературы, повреждения периферической нервной системы различного генеза сопровождаются у пациентов психосоматическими на-рушениями, проявляющимися увеличением уровня си-туационной тревоги, снижением работоспособности, что неминуемо отражается на качестве их жизни [5, 6]. от-дельные авторы [7] отмечают достоверный рост указан-ных показателей по мере увеличения продолжительности заболевания. Наиболее характерные изменения психо-физических параметров и степень выраженности асте-нических проявлений выявлены у больных с хронической формой компрессионно-ишемического повреждения нерва. При недостаточно эффективном лечении к концу первого месяца заболевания у пациентов формируются признаки астенического синдрома. Последний, кроме психо-эмоциональных проблем, в результате потенциро-вания восходящих десинхронизирующих систем мозга, способствует развитию различных вегетативных рас-стройств, усугубляющих клиническую картину заболева-ния. все указанное характеризует проблему не только как медицинскую, но и как социальную, требующую дальней-шего изучения патогенеза травматических повреждений периферических ветвей тройничного нерва.

в то же время в литературе имеются работы, содер-жащие сведения о положительном эффекте рефлексо-терапии при лечении травматических повреждений пе-

риферической нервной системы [8, 9, 10]. однако в них отсутствуют сведения об изучении изменений клинико-функциональных показателей у лабораторных животных с травматическим невритом нижнеальвеолярного нерва в процессе комплексного лечения с использованием реф-лексотерапевтического воздействия. Известно значи-тельное число публикаций, посвященных изучению про-цессов регенерации нервной ткани в экспериментальных условиях [11, 12, 13]. одна из работ содержит информа-цию о морфологической картине гассерова узла при ком-прессионной травме подглазничного нерва у крысы [14]. Несмотря на значимое внимание, уделяемое вопросу, до сих пор отсутствует описание морфологических измене-ний при лечении травматического повреждения нижнеаль-веолярного нерва с использованием рефлексотерапии. Не прослежена взаимосвязь клинико-функциональных и морфологических показателей при данном виде лечения, не определена его эффективность.

цель работы – изучить эффективность рефлексоте-рапии при травматическом повреждении нижнеальвео-лярного нерва в условиях эксперимента.

материалы и методы исследования. Экспери-ментальная модель травматического неврита нижнеаль-веолярного нерва была создана на 24 кроликах породы шиншилла одного возраста и массы тела. все животные были разделены на две серии по 12 кроликов в каждой. в 1-й серии животные получали стандартное послеопе-рационное лечение, включавшее антибактериальную терапию с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений. во 2-й серии оно было дополнено рефлек-сотерапевтическим воздействием на точку, аналогичную хэ-гу (GI4), которое осуществляли при помощи аппарата диадЭНс-дТ в комфортном режиме при показателях ча-стоты от 10 до 77 гц.

для констатации и объективизации полученных ре-зультатов на 3, 7, 14, 21 и 28-е сутки после создания моде-ли заболевания проводили оценку состояния нижней губы и определяли порог проявления «периорального» реф-лекса. с этой целью регистрировали силу электрического тока, вызывающую сокращение мышц нижней губы живот-ного. кроликов выводили из эксперимента на 7, 14 и 28-е сутки. выполняли забор материала для патогистологиче-ского исследования. Макропрепараты фиксировались в 10%-ном растворе нейтрального формалина с маркиров-кой дистального и проксимального участка от локализации места травмы. После указанной подготовки продольные и поперечные фрагменты нерва обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин и из-готавливали срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином. кроме того, окраску на миелин выполняли по клювер-Барреру. коллагеновые волокна окрашивали МАг (марциус алый голубой). Полученные микропрепараты изучали при помощи световой микроскопии.


25экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

Экспериментальные исследования выполняли в соот-ветствии с требованиями, регламентирующими работу с экспериментальными животными [15].

результаты исследования и обсуждение. При пер-вичном осмотре у экспериментальных животных не было выявлено патологических изменений в зоне иннервации нижнеальвеолярного нерва. среднее значение ПППР со-ставляло 43,4±1,3 мкА.

в течение 3 суток после создания модели за счет хро-нической травмы нижней губы верхними резцами на сто-роне поражения нерва возникало катаральное воспаление слизистой оболочки у 75% экспериментальных животных 1-й серии. Развивалась выраженная экссудация, слизи-стая оболочка нижней губы подвергалась поверхностному разрушению с образованием эрозии. хроническое очаго-вое воспаление вызывало образование ограниченного фокуса, гнойно-некротических масс. в то же время всего

у 25% экспериментальных животных 2-й серии наблюда-лись подобные клинические изменения, которые по срав-нению с 1-й серией были менее выражены.

Показатель ПППР на 3-и сутки после создания моде-ли в 1-й серии равнялся 79,8±23,8мкА, а во 2-й серии – 78,1±22,5 мкА. Эти данные достоверно отличались от ис-ходных параметров (p<0,001) и не имели значимых раз-личий между собой.

к 7-м суткам наблюдений у животных 1-й серии фор-мировалась декубитальная язва, имевшая наибольшие размеры за весь период (рис. 1 (а). во 2-й серии травма-тические язвы были меньше по размеру, а выраженного гнойно-некротических очага не отмечалось (рис. 1 (б). При этом средний показатель ПППР составил в 1-й серии 77,5±14,8 мкА, а во 2-й – 64,1±14,2 мкА. данные не имели достоверных различий при сравнительной оценке, а так-же при сопоставлении с исходными параметрами.

Рис. 1. Клиническая картина травматической язвы нижней губы экспериментального животного на 7-е сутки на-блюдения: а – 1-я серия, б – 2-я серия.

При изучении микропрепаратов 1-й серии при сроке наблюдения 7 суток с момента создания модели заболе-вания в дистальном отрезке от места травматизации не-рва наблюдалась полная фрагментация и гибель осевых цилиндров. отмечался полный распад миелина с выра-женной мелкокапельной гидропической дистрофией со-хранившихся миелиновых волокон и образованием мие-линовых шаров. в проксимальном от места травмы фраг-менте нерва также определялась полная фрагментация осевых цилиндров, распад миелина с выраженной мел-кокапельной гидропической дистрофией. Пролифера-ция шванновских клеток в дистальном и проксимальном фрагментах не обнаруживалась. в прилежащей жировой клетчатке обоих фрагментов была выявлена выраженная круглоклеточная инфильтрация. в микропрепаратах 2-й серии в те же сроки наблюдения в дистальном фрагмен-те нервного ствола прослеживался отек между нервны-ми волокнами с очаговой фрагментацией осевых цилин-дров. отмечался очаговый распад миелина, местами с мелкокапельной гидропической дистрофией. констати-ровалась умеренная круглоклеточная инфильтрация при-лежащей клетчатки. в проксимальном отрезке от места травмы отмечалась полная фрагментация осевых цилин-дров, распад миелина с выраженной мелкокапельной ги-дропической дистрофией, выраженная круглоклеточная инфильтрация прилежащей клетчатки. как в дистальном, так и в проксимальном фрагментах определялся выра-женный склероз по ходу нерва и периневрия. Пролифе-рация шванновских клеток была менее выражена, чем в проксимальном участке от места травмы.

При осмотре на 14-е сутки в 1-й серии животных осно-вание и края язвы уплотнялись. ее дно было очищено от

некротического налета, гиперемировано. во 2-й серии выявлялась аналогичная клиническая картина, однако размер повреждения был значительно меньше. средние значения ПППР в 1-й серии составили 75,5±5,8 мкА, а во 2-й – 55,0±11,0 мкА. Были выявлены достоверные разли-чия результатов 1-й и 2-й серий между собой (p<0,01).

На 14-е сутки наблюдений в микропрепаратах 1-й се-рии в дистальном от места травмы фрагменте нижнеаль-веолярного нерва отмечался распад осевых цилиндров. Неравномерные участки демиелинизации с гидропиче-ской дистрофией отдельных групп миелиновых волокон визуализировались по ходу нерва. отмечался склероз периневрия. в проксимальном фрагменте – сохранив-шиеся нервные волокна с отеком и разволокнением нервных пучков и мелкокапельной гидропической дис-трофией. Имела место очаговая дистрофия некоторых миелиновых оболочек. сохраненный миелин был блед-ный с признаками гидропической дистрофии, также имел место склероз периневрия. отмечалась выраженная круглоклеточная инфильтрация прилежащей к нему клет-чатки, как в дистальном, так и в проксимальном отделах. выявить пролиферацию шванновских клеток не пред-ставилось возможным. в микропрепаратах дистального фрагмента 2-й серии в этот же срок наблюдений нервные волокна были сохранившимися с отеком и разволокнени-ем нервных пучков, а также мелкокапельной гидропиче-ской дистрофией. Имел место очаговый распад миелина с мелко и крупнокапельной гидропической дистрофией. Наблюдалась пролиферация шванновских клеток, про-слеживались коллагеновые волокна по ходу нерва в его периферических отделах. в проксимальном фрагменте, в свою очередь, нервные волокна сохранены. Присутство-


26

вал неравномерный отек между пучками, без заметной очаговой демиелинизации. определялась неравномер-ная бледность миелина. Местами выявлялись небольшие очажки мелкокапельной гидропической дистрофии мие-лина. Пролиферации шванновских клеток установить не удалось. отмечался незначительный склероз перинев-рия. умеренная круглоклеточная инфильтрация прилежа-щей жировой клетчатки, как в дистальном, так и в прокси-мальном фрагменте нервного волокна.

На 21-е сутки в 1-й серии наблюдалась травматиче-ская язва, общий вид которой оставался прежним, но размеры сокращались (рис. 2(а), что являлось косвен-ным подтверждением нормального течения процессов репарации. во 2-й серии элемент поражения находился в стадии эпителизации (рис. 2(б). значения ПППР в обеих сериях сохранялись на прежнем уровне.

На 28-е сутки наблюдений в 1-й серии животных кли-нически была отмечена эпителизация язвы с образова-нием тонкого рубца. во 2-й серии клиническая картина соответствовала исходной, то есть элементов поражения мягких тканей в зоне иннервации нижнеальвеолярно-го нерва не определялось. При этом среднее значение

ПППР в 1-й серии было 73,5±12,0 мкА. во 2-й серии зна-чение показателя составило 47,6±2,1 мкА. Показатели были достоверно различны (p<0,05). данные 1-й серии отличались от исходных (p<0,05), а во 2-й серии была выявлена тенденция к нормализации данного параметра (рис. 3).

Рис. 2. Клиническая кар-тина травматической язвы нижней губы эксперимен-тального животного на 21-е сутки наблюдения: а – 1-я серия, б – 2-я серия.

Рис. 3. Динамика порога проявления периорального рефлекса при создании модели травматического поврежде-ния нижнеальвеолярного нерва, где х – показатели, имеющие достоверные отличия (p<0,05) на 14, 21, 28-е сутки наблюдения.

На 28-е сутки в микропрепаратах 1-й серии в дис-тальном от места травмы фрагменте нервный ствол был относительно сохранен с истончением и неравномерной атрофией волокон. Наблюдалась демиелинизация с мел-кокапельной гидропической дистрофией. Пролиферация шванновских клеток носила мелкоочаговый характер в сохранившейся миелиновой оболочке. в относительно сохраненном проксимальном фрагменте нерва обнару-живались небольшие очаги отека, имелась очаговая де-миелинизация с мелкокапельной гидропической дистро-фией. Не выявлено пролиферации шванновских клеток. По ходу нерва и в прилежащей клетчатке имела место круглоклеточная инфильтрация, было отмечено разрас-тание коллагеновых волокон, а также выраженный пери-невральный и периваскулярный склероз.

в микропрепаратах 2-й серии в тот же срок наблю-дения в дистальном фрагменте нерв относительно со-хранен с очагами разволокнения и небольшими участ-ками демиелинизации. отмечалась скудная очаговая, круглоклеточная инфильтрация в прилежащей клетчатке. Пролиферация шванновских клеток не определялась. в отдельных участках по ходу нерва и в периневрии от-мечались единичные коллагеновые волокна. в прокси-мальном фрагменте нерв относительно сохранен. выяв-лена бледность миелина без видимой демиелинизации. круглоклеточная инфильтрация прилежащей клетчатки практически отсутствовала. Пролиферации шванновских клеток и выраженного склероза не отмечалась.

указанное выше позволяет заключить, что в экс-перименте травматизация нижнеальвеолярного нерва

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


27технологии восстановительной медицины и реабилитации


28

экспериментального животного приводит к нарушению афферентной части периорального рефлекса в 75% на-блюдений, что клинически проявляется возникновением травматической язвы нижней губы, который в течение 28 суток полностью не нормализуется. При включении реф-лексотерапии в комплекс послеоперационного лечения нарушение афферентной части периорального рефлекса выявляется только в 25% наблюдений и протекает в бо-лее легкой форме. кроме того, установлена тенденция к нормализации показателей порога проявления перио-

рального рефлекса к 28 суткам. сравнительная оценка морфологических изменений свидетельствует, что реф-лексотерапия позволяет предотвратить развитие необ-ратимых склеротических изменений в нервном волокне.

Заключение. Применение рефлексотерапии при травматическом повреждении нижнеальвеолярного не-рва в условиях эксперимента следует считать эффектив-ной, что дает основание для рекомендации ее к более ши-рокому использованию в клинической практике у больных данной категории.

сПисок литературы1. Авдеева е.А., Печурский А.И. частота встречаемости травматических невритов тройничного нерва в зависимости от этиологических фак-

торов // Материалы III съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Беларусь. – витебск: вгМу, 2007. – с. 91–93.2. Humphrey T. Some correlation between the appearance of human fetal reflex and the development of the nevrous system // Prog. in Brain. Res. –

1964. – № 4. – P. 93–135.3. лиманский Ю.П. структура и функции системы тройничного нерва. – киев: Наук. думка, 1976. – 256 с.4. лиманский Ю.П. Рефлексы ствола головного мозга. – киев: Наук. думка, 1987. – 240 с.5. Андреева г.о. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении компрессионно-ишемических нейропатий: Автореф. дис. … канд. мед.

наук. – сПб., 2005. – 18 с.6. Назаров в.М., Трошин в.д., степанченко А.в. Нейростоматология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский

центр «Академия», 2008. – 256 с.7. карлов в.А. Неврология лица. – М.: Медицина, 1991. – 288 с.8. Мачерет е.л., коркушко А.о. основы электро- и акупунктуры. – киев: «здоров`я», 1993. – 392 с.9. шуровская ж.л. Рефлексотерапия в комплексном лечении посттравматической нейропатии локтевого нерва // здравоохранение. –

1997. – № 7. – с. 52–53.10. Походенько-чудакова И.о. Профилактика, лечение и реабилитация стоматологических заболеваний с использованием методов рефлек-

сотерапии: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2005. – 45 с.11. Боровский М.л. Регенерация нерва и трофика. – М.: Изд-во акад. медицинских наук сссР, 1952. – 224 с.12. Фалин л.И. Некоторые спорные вопросы морфологии и физиологии вторичной ддегенерации периферических нервов. – М.: Медгиз,

1954. – 100 с.13. Щудло Н.А. Индекс невротизации и параметры мякотных волокон в пересеченном и регенерирующем нерве после плазматического

склеивания торцов его отрезков и микрохирургического анастомозирования // Известия челябинского научн. центра. челябинск, 2001. – вып. 4. (13). – с. 82–87.

14. крюков к.И. Морфологическая характеристика гассерова узла и II ветви тройничного нерва при травме в эксперименте // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тез. докл. IV Тихоокеанской научн.-практ. конф. студентов и моло-дых ученых с международным участием, (27 апр. 2005г.) / Под ред. Т.Н. лемешко. – владивосток, 2005. – с. 20–21.

15. денисов с.д., Морозкина Т.с. Требования к научному эксперименту с использованием животных // здравоохранение. – 2001. – № 4. – с. 40–42.

реЗюмеИзучение эффективности рефлексотерапии при травматическом повреждении нижнеальвеолярного нерва в усло-

виях эксперимента проводилось на 3, 7, 14, 21 и 28-е сутки после создания модели заболевания путем определения порога проявления «периорального» рефлекса, а также клинической оценки состояния нижней губы. в сроки 7, 14 и 28 суток проводилось изучение при помощи световой микроскопии микропрепаратов нижнеальвеолярного нерва, окрашенных гематоксилин-эозином, по клювер-Барреру и МАг (марциус алый голубой). Полученные результаты сви-детельствуют, что применение рефлексотерапии при данной нозологии в условиях эксперимента является эффек-тивным и дает основание для ее рекомендации к широкому использованию в клинической практике у больных данной категории.

ключевые слова: повреждение нижнеальвеолярного нерва, рефлексотерапия, эффективность.

abStractWe studied acupuncture effectiveness for traumatic injuries of inferior alveolar nerves treatment on 3, 7, 14, 21 and 28 days after the model of the disease having made when the threshold of perioral reflex manifestation

and clinical assessment of the under lip determined. Light microscopy was performed after 7, 14 and 28 days for examination of the micro slides of the inferior alveolar nerve painted with hematoxylin-eosin by Kluver-Barrer and MSB (martius scarlet blue). Results we received confirm that acupuncture application for this nosology treatment in experiment is effective and gives bases for its recommendations for wide use in clinical practice in this category patients treatment.

Key words: injuries of inferior alveolar nerve, acupuncture, effectiveness.

контактная информацияПоходенько-Чудакова ирина олеговна. Адрес: 220025, г. Минск, ул. космонавтов, дом 9; a/я 286;e-mail: [email protected];недьзведь михаил константинович. Адрес: 220030, г. Минск, ул. Энгельса, дом 32а; кв. 7;телефон рабочий:+375172725495;авдеева екатерина анатольевна. Адрес: 220025, г. Минск, улица космонавтов дом 27, кв. 20;Телефон рабочий: +375172543244.

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине



теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации

комБинированное Применение ХлоридныХ натриевыХ ванн и ниЗкоЧастотноГо ПеременноГо маГнитноГо ПолЯ в восстановительном леЧении БольныХ стаБильной стенокардией и ГиПертониЧеской БолеЗнью удк 612.12-008.318:615.847/851

1разумов а.н., зав. кафедрой восстановительной медицины, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н.; 2Бобровницкий и.П., заместитель директора по научной работе, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор;4стрижнев с.в. врач;4клеменков с.в., директор, заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор;3каспаров э.в., заместитель директора по научной и лечебной работе, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор 1Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова2Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, г. Москва3НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск4ООО «Институт восстановительной медицины и реабилитации», г. Красноярск

введениеНемедикаментозные методы приобретают все боль-

шее значение в реабилитации больных ишемической бо-лезнью сердца (ИБс) и гипертонической болезнью [1–9].

Недостаточно исследованы возможности примене-ния бальнеотерапии, преформированных физических факторов, комбинированной физиотерапии у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью [1–9]. Настоящая работа является частью многоцентровых исследований по про-блеме применения бальнеотерапии, гидрокинезотера-пии, преформированных физических факторов у больных ИБс, больных гипертоничнеской болезнью [1–9]. Эти ис-следования позволили выявить некоторые особенности влияния различных бальнеофакторов на ИБс, гипертони-ческую болезнь и определить дифференцированные под-ходы к их назначению.

вместе с тем до сих пор остаются мало исследован-ными вопросы применения бальнеотерапии (общих хло-ридных натриевых ванн) и низкочастотного переменного магнитного поля у больных сочетанной патологией ише-мической болезнью сердца и гипертонической болез-нью.

целью настоящего исследования явилось изучение влияния общих искусственных хлоридных натриевых ванн с концентрацией солей 20 и 30 г/л в сочетании с низкоча-стотным переменным магнитным полем или с лечебной гимнастикой (лг) на физическую работоспособность и нарушения ритма больных сочетанной патологией ише-мической болезнью сердца (ИБс) со стабильной стено-кардией 2-го функционального класса (Фк) и гипертони-ческой болезнью 3-й стадии по классификации воз.

материалы и методы исследованияобследовано 120 больных ИБс со стабильной стено-

кардией 2 Фк по канадской классификации в сочетании с гипертонической болезнью 3-й стадии по классификации воз. средний возраст больных 50 ± 2 года. Больные были разделены на 3 равноценные группы, сопоставимые по основным клиническим показателям. Первая группа – 44 больных, получавших курс общих искусственных хлорид-ных натриевых ванн с концентрацией солей 30 г/л и низ-кочастотного переменного магнитного поля индуктивно-стью 35 мТл при воздействии на область сердца в тече-ние 1 месяца (2 ванны в неделю, через день). Физические факторы чередовались через день. вторая – 41 больной,

получавшие курс общих хлоридных натриевых ванн с кон-центрацией солей 20 г/л и низкочастотное переменное магнитное поле индуктивностью 35 мТл при воздействии на область сердца в течение 1 месяца (2 ванны в неделю, через день). Физические факторы чередовались через день. Третья – 35 больных, получавших курс общих хло-ридных натриевых ванн с концентрацией солей 20 г/л и лг в течение 1 месяца (2 ванны в неделю, через день).

до и после курса лечения больным ИБс 1–3-й групп проводили спировелоэргометрическое исследование (аппараты «вЭ-02», «Мингограф-34», «спиролит-2»). На высоте физической нагрузки определяли потребление кислорода на 1 кг массы тела, частное отдыха, двойное произведение (пульс х давление). Амбулаторное мони-торирование Экг осуществлялось с помощью комплек-са «хьюлетт-Паккард». до и после лечения записывали Экг на магнитную ленту в отведениях V2

и V5 в течение

24 часов. определяли за 24 часа следующие показатели: среднее число желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. лауну (1971); среднее число наджелудочковых экс-трасистол; среднее число эпизодов болевой (БИМ) и «немой» (НИМ) ишемии миокарда; общую длительность БИМ, НИМ (мин.); среднюю длительность 1 эпизода БИМ, НИМ (мин.). Исследование рандомизированное, контро-лируемое. Медикаментозное лечение в группах больных ИБс осуществлялось b-блокаторами, антагонистами кальция, и-АПФ, БРА-II, дезагрегантами, нитратами, ста-тинами. группы пациентов были сопоставимы по фарма-копрепаратам и их дозам.

основным лечебным фактором у больных 1-й группы были общие искусственные хлоридные натриевые ванны. концентрация солей в ванне была 30 г/л. Температура воды 35–36°с, продолжительность 10 минут, к концу кур-са лечения 12 минут. Назначались ванны 2 раза в неделю, через день, через 1,5–2 часа после приема пищи. После приема ванны больные отдыхали 1,5–2 часа. Больные 2-й и 3-й групп принимали общие искусственные хлоридные натриевые ванны с концентрацией солей 20 г/л. в осталь-ном характеристики бальнеотерапии больных 2-й и 3-й групп были аналогичны таковым у больных 1-й группы. кроме общих хлоридных натриевых ванн в комплекс ле-чения больных ИБс 1-й и 2-й групп входило назначение низкочастотного переменного магнитного поля индук-тивностью 35 мТл на область проекции сердца на аппара-те «Полюс-1», продолжительность процедуры 10–15 ми-


30 технологии восстановительной медицины и реабилитации

нут. Пациенты 3-й группы получали также курс лечебной гимнастики. лечение больных 1–3-й групп осуществля-лось на фоне медикаментозной терапии, что включало назначение следующих групп лекарственных препаратов: b-блокаторы, антагонисты кальция, и-АПФ, БРА-II, деза-греганты, нитраты, статины; прогулок на открытом возду-хе; занятий лечебной гимнастикой.

статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере «Intel Pentium II». достоверность различий анализировали с помощью u-критерия Манна–уитни. для оценки связи признаков применяли коэффициент корреляции спирмена (r). до-стоверность коэффициентов корреляции и их различий принимали при p<0,05.

результаты и обсуждениякак видно из таблицы 1, в группах больных до лечения

достоверной разницы в величине показателей физической работоспособности не отмечалось. следовательно, уро-вень физической работоспособности и коронарного ре-зерва сердца у больных 1–3-й групп существенно не разли-чался. После курса лечения показатели физической рабо-тоспособности у больных 1–3-й групп возрастали: досто-верно увеличились мощность пороговой нагрузки, частное отдыха, потребление кислорода на 1 кг массы тела, двой-ное произведение. Причем тренирующий эффект у боль-ных ИБс со стабильной стенокардией 2 Фк в сочетании с гипертонической болезнью 3-й стадии оказался наиболь-шим у больных при концентрации солей в ванне 30 г/л.

По данным амбулаторного мониторирования Экг, до лечения у больных 1–3-й групп среднее число желудоч-ковых и наджелудочковых экстрасистол достоверно не различалось. После курса лечения в 1-й группе больных среднее число желудочковых аритмий 1–3-го класса по Б. лауну достоверно уменьшилось на 72,8%, во 2-й груп-пе – на 67,4%, в 3-й группе – на 47,6%; среднее число наджелудочковых экстрасистол достоверно уменьши-лось в 1-й группе на 63,3%, во 2-й группе – на 58,6%, в 3-й группе – на 53,8%. уменьшение среднего числа желудоч-ковых аритмий 1–3-го класса по Б. лауну, наджелудочко-вых экстрасистол после курса лечения было наибольшим в 3-й группе пациентов (рис.1).

следовательно, курсовое лечение общими хлоридны-ми натриевыми ваннами с концентрацией солей 20 и 30 г/л и низкочастотным переменным магнитным полем ин-дуктивностью 35 мТл оказывает существенное тренирую-щее и антиаритмическое воздействие у больных сочетан-ной патологией ИБс со стабильной стенокардией 2 Фк в сочетании с гипертонической болезнью 3-й стадии, при-чем достоверно большее при концентрации солей 30 г/л.

в 1–3-й группах больных до лечения достоверных различий показателей, характеризующих БИМ и НИМ, не отмечалось. После курса лечения у больных 1-й груп-пы достоверно уменьшились: среднее количество эпи-зодов БИМ на 58,3%, средняя длительность 1 эпизода БИМ – на 48,7%, общая длительность БИМ – на 51,5%; среднее количество эпизодов НИМ – на 58,0%, средняя длительность 1 эпизода НИМ – на 45,0%, общая длитель-ность НИМ – на 58,0% (рис. 2, 3). во 2-й группе больных после курса лечения достоверно уменьшились: среднее число эпизодов БИМ на 53,4%, средняя длительность 1 эпизода БИМ – на 34,2%, общая длительность БИМ – на 47,5%; среднее количество эпизодов НИМ – на 53,2%, средняя длительность 1 эпизода НИМ – на 36,6%, общая длительность НИМ – на 53,9%. в 3-й группе больных после курса лечения достоверно уменьшились: среднее число эпизодов БИМ на 48,5%, средняя длительность 1 эпизо-да БИМ – на 30,9%, общая длительность БИМ – на 45,9%; среднее количество эпизодов НИМ – на 47,7%, средняя длительность 1 эпизода НИМ – на 28,5%, общая длитель-ность НИМ – на 49,1% (рис. 2, 3). в 3-й группе больных уменьшение показателей БИМ и НИМ после курса лече-ния было большим, чем в 1-й и 2-й группах.

следовательно, курсовое лечение общими хлорид-ными натриевыми ваннами с концентрацией солей 20 и 30 г/л в сочетании с низкочастотным переменным маг-нитным полем индуктивностью 35 мТл оказывает суще-ственное влияние на БИМ и НИМ у больных сочетанной патологией ИБс со стабильной стенокардией 2 Фк и ги-пертонической болезнью 3-й стадии, причем достоверно большее при концентрации солей 30 г/л.

установлено, что у больных 1–3-й групп антиаритми-ческое влияние коррелировало с уменьшением ишемии

* – p<0,05 по сравнению с исходной величиной (по критерию Mann – Whitney U-test)

Рис. 1. Изменение среднего числа экстрасистол у больных 1–3-й групп после курса лечения общими хлоридными натриевыми ваннами и низкочастотным переменным магнитным полем




Рис. 2. Изменение болевой ишемии миокарда у больных 1–3-й групп после курса лечения общими хлоридными на-триевыми ваннами и низкочастотным переменным магнитным полем


Рис. 3. Изменение «немой» ишемии миокарда у больных 1–3-й групп после курса лечения общими хлоридными на-триевыми ваннами и низкочастотным переменным магнитным полем



миокарда. Так, коэффициент корреляции (r) между сред-ним количеством эпизодов БИМ и средним количеством желудочковых экстрасистол в 1–3-й группах больных со-ставил: (+0,64; +0,67; +0,74), между средним количеством эпизодов НИМ и средним количеством желудочковых экстрасистол в 1–3-й группах больных составил: (+0,62; +0,66; +0,69) соответственно. Можно полагать, что анти-аритмическое влияние хлоридных натриевых ванн с кон-центрацией солей 20 и 30 г/л и низкочастотного перемен-ного магнитного поля индуктивностью 35 мТл у больных сочетанной патологией ИБс со стабильной стенокардией 2 Фк и гипертонической болезнью 3-й стадии во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

оценивая результаты лечения больных ИБс со ста-бильной стенокардией 2 Фк и гипертонической болезнью 3-й стадии, следует сказать, что применение хлоридных натриевых ванн с концентрацией солей 20 и 30 г/л и низ-кочастотного переменного магнитного поля индуктивно-стью 35 мТл существенно улучшает клиническое течение

заболевания. При этом отмечается исчезновение или урежение приступов стенокардии, ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках. Пере-носимость лечения была хорошей, приступы стенокардии во время процедур и после них не отмечались.

у 37 (90,2%) больных 1-й группы, у 40 (90,9%) больных 2-й группы, у 30 (85,7%) больных 3-й группы после курса ле-чения отмечалось повышение физической работоспособ-ности и коронарного резерва сердца. у 4 (9,1%) больных 1-й группы, у 4 (9,8%) больных 2-й группы, у 5 (11,3%) боль-ных 3-й группы после курса лечения показатели физической работоспособности снизились, т.е. уровень их физической работоспособности и коронарного резерва сердца падал.

установлено, что больные 1–3-й групп со снижен-ным уровнем физической работоспособности нарушали режим лечения: нерегулярно принимали лекарственные препараты. Этим, по-видимому, и объясняется снижение у них уровня физической работоспособности и коронар-ного резерва сердца после курса лечения.

Таблица 1. Показатели физической работоспособности у больных сочетанной патологией стабильной стенокар-дией и гипертонической болезнью на пороговой нагрузке до и после лечения общими хлоридными натриевыми ваннами и низкочастотным переменным магнитным полем

Показатели физи-ческой работоспо-

собности

группы больных

до лечения

После лечения Р

Р

до лечения после лечения

Мощность порого-вой нагрузки (вт)

123

102,0101,2101,2

126,3121,2117,6

<0,001<0,01

<0,001

p1,2

>0,05p

1,3>0,05

p2,3

>0,05

<0,001<0,001<0,001

частное отдыха (ед.)

123

2,152,162,15

2,532,482,40

<0,05<0,01

<0,001

p1,2

>0,05p

1,3>0,05

p2,3

>0,05

<0,001<0,001<0,01

двойное произве-дение (ед.)

123

204,9205,4206,3

265,5260,3253,4

<0,001<0,001<0,001

p1,2

>0,05p

1,3>0,05

p2,3

>0,05

<0,001<0,001<0,001

Потребление кислорода на 1 кг массы тела (мл/

мин/кг)

123

19,1819,1118,92

22,4821,4821,22

<0,05<0,001<0,001

p1,2

>0,05p

1,3>0,05

p2,3

>0,05

<0,001<0,001<0,001

Примечание: p – по u-критерию Манна–уитни.

выводыПрименение общих хлоридных натриевых ванн с кон-

центрацией солей 20 и 30 г/л в сочетании с низкочастот-ным переменным магнитным полем индуктивностью 35 мТл у больных сочетанной патологией ИБс со стабиль-ной стенокардией 2 Фк и гипертонической болезнью 3-й стадии по классификации воз оказывает существен-ное антиаритмическое воздействие. Антиаритмическое влияние хлоридных натриевых ванн и низкочастотного переменного магнитного поля коррелирует у больных со-четанной патологией ИБс и гипертонической болезнью с уменьшением проявлений болевой и «немой» ишемии миокарда. Применение общих хлоридных натриевых ванн

с концентрацией солей 20 и 30 г/л и низкочастотного переменного магнитного поля индуктивностью 35 мТл у больных сочетанной патологией ИБс со стабильной сте-нокардией 2 Фк и гипертонической болезнью 3-й стадии дает существенный тренирующий эффект, который про-является повышением уровня физической работоспо-собности и коронарного резерва сердца. Тренирующий эффект и антиаритмическое влияние общих хлоридных натриевых ванн и низкочастотного переменного магнит-ного поля у больных сочетанной патологией ИБс со ста-бильной стенокардией 2 Фк и гипертонической болезнью 3-й стадии возрастает с увеличением концентрации со-лей в хлоридной натриевой ванне.

сПисок литературы1. каспаров Э.в., клеменков А.с., кубушко И.в., и др. Магнитотерапия в комплексном восстановительном лечении больных коронарной

болезнью сердца с нарушением ритма. – красноярск – Томск – Москва: сибирь, 2002. – 172 с. 2. клеменков с.в., левицкий е.Ф., давыдова о.Б. Физиотерапия больных коронарной болезнью сердца с нарушением ритма. – красноярск

– Томск – Москва: сибирь, 2002. – 336 с. 3. клеменков с.в., чащин Н.Ф., Разумов А.Н., левицкий е.Ф. оптимизация восстановительного лечения больных коронарной болезнью

сердца с нарушением ритма преформированными физическими факторами и физическими тренировками. – красноярск – Томск – Москва: сибирь, 2002. – 239 с.

4. клеменков с.в., Разумов А.Н., давыдова о.Б. и др. Бальнеотерапия и физические тренировки в восстановительном лечении больных коронарной болезнью сердца с нарушением ритма и проводимости. – красноярск – Томск – Москва: сибирь, 2002. – 296 с.

5. клеменков с.в., явися А.М., Разумов А.Н. и др. оптимизация восстановительного лечения больных коронарной болезнью сердца с на-рушением ритма и проводимости длительным комбинированным применением бальнеотерапии и физических тренировок. – красноярск – Мо-сква: сибирь, 2002. – 125 с.

6. клеменков с.в., каспаров Э.в., Разумов А.Н. и др. восстановительное лечение больных коронарной болезнью сердца с нарушением ритма и проводимости с помощью физических факторов. Т.1. – красноярск – Москва – Томск – Пятигорск: кларетианум, 2003. – 332 с.

7. клеменков с.в., Разумов А.Н., левицкий е.Ф., клеменков А.с. восстановительное лечение больных коронарной болезнью сердца с на-рушением ритма с помощью физических факторов. Т.2. – красноярск – Москва – Томск – Пятигорск: кларетианум, 2003. – 276 с.

8. кубушко И.в., каспаров Э.в., клеменков с.в. и др. оптимизация восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с нарушением ритма комбинированным применением бальнеотерапии с электротерапией или физическими тренировками. – красноярск – Мо-сква: сибирь, 2003. – 151 с.

9. клеменков с.в., Разумов А.Н., каспаров Э.в. и др. оптимизация восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с нарушением ритма длительным применением бальнеотерапии в амбулаторных условиях. – красноярск – Москва: кларетианум, 2004. – 120 с.



реЗюме Проведено обследование 120 больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца (ИБс) со стабиль-

ной стенокардией 2-го функционального класса (Фк) и гипертонической болезнью 3-й стадии по классификации воз. Больные получали курс общих искусственных хлоридных натриевых ванн с концентрацией солей 20 и 30 г/л в сочета-нии с низкочастотным переменным магнитным полем индуктивностью 35 мТл при воздействии на область сердца на фоне медикаментозной терапии. состояние физической работоспособности оценивалось с помощью спироэргоме-трии, велоэргометрии; влияние физических факторов на нарушения ритма и ишемию миокарда – мониторирования Экг по холтеру. доказано, что общие хлоридные натриевые ванны с концентрацией солей 20 и 30 г/л в сочетании с низкочастотным переменным магнитным полем индуктивностью 35 мТл при воздействии на область сердца повы-шают уровень физической работоспособности, коронарного резерва сердца и оказывают антиаритмическое воздей-ствие, причем с повышением концентрации солей в ванне результаты лечения повышаются.

ключевые слова: хлоридные натриевые ванны, физическая работоспособность, нарушения ритма, ишемия мио-карда, стабильная стенокардия, гипертоническая болезнь, низкочастотное переменное магнитное поле.

abStract Examinations of 120 of patients with coronary heart disease (CHD), stable angina pectoris II functional class with

hypertension III stage were done. Patients had sodium chloride baths treatment (20 and 30 g/l) in combination with low-frequency variable magnetic field (35 mTl). Exercise performance state was estimated with the help of spiroergometry, veloergometry; the influence of physical factors on rhythm disturbance and myocardial ischemia – electrocardiographic Holter monitoring. There has been demonstrated, that sodium chloride baths with concentration of salts 20 and 30 g/l in combination with low-frequency variable magnetic field (35 mTl) raise a level of physical working capacity, a coronary reserve of heart and render antiarrhythmic influence, and with increase of concentration of salts in a bath results of treatment raise.

Key words: sodium chloride baths, physical working capacity, arrhythmia, ischemia of a myocardium, stable angina pectoris, hypertension, low-frequency variable magnetic field.

контактная информациястрижнев сергей викторович. Адрес: 660049, г. красноярск, ул. кирова, 19,тел. 8-391-2-505-275.клеменков сергей вениаминович. Адрес: 660049, г. красноярск, ул. кирова,19. т. 8-391-2-505-275. e-mail: [email protected]каспаров эдуард вильямович. Адрес: 660022, г. красноярск, ул. Партизана железняка, 1е. т. 8-391-2-28-08-62.

осоБенности реаБилитации БольныХ После соЧетанной оПерации ПротеЗированиЯ митральноГо клаПана и радиоЧастотной ХирурГиЧеской аБлации

удк 614

Белякин с.а., шкловский Б.л., лищук а.н., Будко а.а., колтунов а.н.

ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского МО РФ»

введение. в последние годы весьма актуальны стали хирургические методы лечения фибрилляции предсер-дий (ФП), особенно у больных с клапанными пороками сердца [Бокерия л.А. с соавт, 1998, 2003].

согласно современным данным, хроническая форма ФП выявляется у 30–40% больных, оперируемых по пово-ду ревматических пороков митрального клапана [Cox J.L. et al., 1999] и в 90% случаев ФП сохраняется после изоли-рованной коррекции митральных пороков [Brodel G.K. et al., 1991]. в исследованиях многочисленных авторов по-казано, что одномоментная коррекция митрального по-рока и хронической ФП позволяет сохранить синусовый ритм (сР) почти у 80% оперированных больных [Cox J., 2000; 2004; Izumoto H. et al., 2000; Jatene M.B. et al., 2000; Jessurun E.R. et al., 2000; Sie H.T. et al., 2003]. Факторы, определяющие рецидив ФП после сочетанной операции, включают такие показатели, как степень дилатации лево-го предсердия (лП), сниженная насосная функция левого желудочка, а также длительность существования арит-мии [Chen M-C. et al., 1998; Sie H.T. et al., 2003].

Показано, что появление такой аритмии в послеопе-рационном периоде усугубляет сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, увеличивает легоч-ную гипертензию и повышает риск тромбоэмболических осложнений [Wang J. et al., 2009]. Многие аспекты этой проблемы до сего времени остаются недостаточно изу-ченными.

основной целью настоящей работы было определить особенности реабилитации больных после сочетанной операции протезирования митрального клапана и радио-частотная хирургическая аблация.

материалы и методы исследования. с 2007 по 2009 гг. в центре кардиохирургии Фгу «3-й цвкг им А.А. вишневского» было выполнено 62 операции протезиро-вания митрального клапана, из них 18 сочетанных опера-ций протезирования митрального клапана и хирургиче-ской радиочастотной аблации (модифицированная опе-рация Cox Maize).

При отборе пациентов для одномоментной коррекции хронической ФП у больных с митральными пороками осно-вывались на показателях, разработанных авторами в Нц ссх им. А.Н. Бакулева РАМН [Бокерия л.А., Ревишвили А.ш., 2006] и сотрудниками центра кардиохирургии Фгу «3-й цвкг им А.А. вишневского»[ лищук А.Н, колтунов А.Н., 2007].

Нами учитывались следующие критерии отбора боль-ных для сочетанной операции.

1. возраст больных не старше 70 лет.2. Наличие приобретенного порока митрального кла-

пана.3. Наличие пароксизмальной формы ФП или перси-

стирующей формы ФП с анамнезом не более 1 года.4. Размеры левого предсердия не более 6,0 см.По этим критериям для исследования было отобрано

18 больных, которым выполнена сочетанная операция



протезирования митрального клапана и радиочастотная хирургическая аблация левого и правого предсердий с использованием системы «AtriCure» и «Cobra». характе-ристика больных представлена в таблице 1.

время наблюдения за пациентами составляло 1 год. Этот год был разбит на реабилитационные периоды: го-спитальный, включавший ранний послеоперационный пе-

риод (12,3±3,1 день) и поздний госпитальный – 15,1±2,8 день, а также амбулаторный и реабилитационные перио-ды. Реабилитационные периоды подразделяли на этапы: с антиаритмической терапией (с момента выписки боль-ного из госпиталя до 6 месяцев после операции) и без антиаритмической терапии (с 6 месяцев послеопераци-онного периода до 1 года.).

Таблица 1. Общая характеристика обследуемых

средний возраст больных 66,3 ± 3,3г

Мужчины 11

женщины 7

Форма фибрилляции предсердий

Пароксизмальная 8

Анамнез аритмии 18,6 ± 7,4

Персистирующая 10

Анамнез аритмии 6,7 ± 3,2

Размеры левого предсердия 4,8 ± 1,3 см

Приобретенный сочетанный порок с преобладанием

стеноза 12

недостаточности 6

Этиология

Ревматизм 12

Инфекционный эндокардит 4

Миксоматозная дегенерация 2

Недостаточность кровообращения по NYHA

III Фк 10

IV Фк 8

Используемые протезы клапанов сердца

Биологический 6

Механический 12

операцию протезирования Мк выполняли по стан-дартной методике, без сохранения подклапанных струк-тур, одномоментно была выполнена радиочастотная аблация изоляции устьев легочных вен, левого и правого предсердий, модифицированная операция Cox Maze. Та-ким образом, при помощи радиочастотного воздействия на миокард предсердий создавали своего рода лабиринт для импульса, исходящего из синусового узла, исключая при этом запуск механизма ри-энтри.

всем больным сразу после операции назначали анти-аритмическую терапию амиодароном по схеме: насыща-ющая терапия (200 мг перорально х 3 раза в день – 3 дня) и далее поддерживающая терапия (200 мг х 1 раз в день). Продолжительность антиаритмической терапии состав-ляла 6 месяцев, затем прием амиодарона прекращали. Антикоагулянтная терапия была назначена всем боль-ным непрямыми антикоагулянтами (варфарин), уровень коагуляции определяли по международному нормализо-ванному отношению (МНо) и поддерживали значения в интервале 2,5–3,5.

средняя длительность пребывания больного в госпи-тале составила 9,4±3,8 дня. время искусственного кро-вообращения составило 75 ± 16,3 минут, время ишемии миокарда 52 ± 12,4 минуты. восстановление сердечной деятельности после снятия зажима с аорты происходи-ло самостоятельно у 14 (77,7%) больных, с помощью де-фибрилляции у 4 (22,3%) больных. синусовый ритм был восстановлен у всех пациентов. На госпитальном перио-де синусовый ритм сохранялся у 16 (88,8%) больных, у одной больной на 3-и сутки послеоперационного перио-да развилась фибрилляция предсердий, синусовый ритм у нее был восстановлен кардиоверсией и сохранялся весь госпитальный период. еще у одного больного на 2-е сутки послеоперационного периода развилась полная атриовентрикулярная блокада, потребовавшая подклю-чения временной электрокардиостимуляции, на 6-е сутки послеоперационного периода самостоятельно восстано-вился синусовый ритм. летальных исходов на госпиталь-ном периоде не было.

в раннем послеоперационном периоде синусовый ритм сохранялся у 17 (94,4%) больных. у одной больной развилась мерцательная аритмия, несмотря на неодно-

кратные попытки восстановления синусового ритма кар-диоверсией. Анамнез мерцательной аритмии у этой боль-ной составлял 11 месяцев, форма мерцательной аритмии была персистирующей. Аритмия пациентки сохранялась весь оставшийся период наблюдения (1 год). летальных исходов, тромбоэмболических осложнений и осложне-ний со стороны сердечно-сосудистой системы за этот период не наблюдалось. По данным трансторакального Эхокг-исследования, достоверного уменьшения разме-ров левого предсердия отмечено не было и составляло 4,2±1,1 см.

На этапе антиаритмической терапии, синусовый ритм сохранялся у 17 (94,4%) больных. При этом у одной боль-ной сохранялась мерцательная аритмия персистирую-щая форма, нормосистолия антиаритмическую терапию больная принимала по той же схеме, какая была у всей группы. Тромбоэмболических осложнений и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюда-лось. летальных исходов не было. При трансторакаль-ном Эхокг-исследовании у больных с синусовым рит-мом отмечалось недостоверное (Р=0,278) уменьшение размеров левого предсердия (3,7±0,8 см) по сравнению с дооперационными данными (4,8±1,2 см). у больной с мерцательной аритмией уменьшения размеров левого предсердия не было и составляло 5,2 см.

Период без антиаритмической терапии пациенты не получали какую-либо антиаритмическую терапию. сину-совый ритм сохранялся у 16 (88,8%) больных, у 1 (5,5%) больной сохранялась нормосистолическая персистирую-щая форма фибрилляции предсердий и у 1 больного в этом периоде возникало 2 пароксизма мерцания пред-сердий, со слов больного. Тромбоэмболических ослож-нений и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдалось. летальных исходов не было. Размеры левого предсердия достоверно уменьшились у всех больных, за исключением больной с аритмией, и составляли (3,2±0,7 см – P<0,05) по сравнению с доопе-рационными данными (4,8±1,2 см) по данным транстора-кального Эхокг-исследования. Таким образом, в резуль-тате проведенной работы было установлено отсутствие фибрилляции предсердий через 1 год после сочетанной операции протезирования митрального клапана и одно-



моментной радиочастотной аблации левого и правого предсердия в 88,9%, возврат фибрилляции предсердий в 11,1%.

Анализ проведенной нами работы показал, что про-тезирование митрального клапана в сочетании с хирур-гической аблацией у больных с приобретенным пороком митрального клапана, осложненным фибрилляцией пред-сердий, несомненно, является радикальным хирурги-ческим методом лечения. однако следует отметить, что уже на госпитальном периоде у одного пациента на эта-пе без антиаритмической терапии наблюдался возврат фибрилляции предсердий. вероятнее всего это связано с неполной аблацией (прерывание аблационной линии), либо не достигнута трансмуральность радиочастотной деструкции миокарда предсердия, либо всем больным с любой формой фибрилляции предсердий и независимо от анамнеза необходимо выполнять полную операцию Cox Maize III. Нам представляется также, что в обязатель-ном порядке необходимо интраоперационно оценивать качество выполненной аблации, путем определения бло-ка импульса через аблационную линию, и в случае про-хождения импульса необходимо повторять аблацию до полного блока. особенностью реабилитации больных

после таких операций является обязательное назначение антиаритмической терапии сразу после операции и сро-ком не менее полугода. Больные, у которых имплантиро-вали биологический протез с восстановленным синусо-вым ритмом, могут полностью отказаться от антикоагу-лянтной терапии через 6 месяцев после операции.

выводы. сочетанная операция протезирования ми-трального клапана и одномоментная радиочастотная хирургическая аблация является радикальным методом лечения больных с приобретенным пороком митрального клапана и сопутствующей фибрилляции предсердий.

Реабилитационный период после таких операций со-ставляет полгода, особенностью его является назначе-ние антиаритмической терапии сразу после операции и постоянный прием ее. выполнение этой операции, воз-можно, позволит рассмотреть вопрос об отказе от анти-коагулянтной терапии больным с имплантированным биологическим протезом и восстановленным устойчи-вым синусовым ритмом.

успех радикального лечения ФП зависит не только от своевременности операции и качественной хирургиче-ской техники. Последнее всецело зависит от интеграции терапевта, кардиолога и кардиохирурга.

сПисок литературы1. Бокерия л.А., Ревишвили А.ш., Муратов Р.М. и др. Наш опыт хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекци-

ей порока митрального клапана // грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003; 6: 12–18.2. Бокерия л.А., Ревишвили А.ш., ольшанский М.с. хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. груд-

ная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998; 1: 7–14 3. Бокерия, л. А., Ревишвили, А. ш. современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий // вестник арит-

миологии. 2006; 45: 5–16.4. Brodel G.K., Cosgrove D., Schiavone W. et al. Cardiac rhythm and conduction disturbances in patients undergoing mitral valve surgery. Cleve Clin

J Med 1991;58:397–399.5. Chen M-C., Quo G.B-F., Chang J-P. et al. Radiofrequency and cryoablation of atrial fibrillation in patients undergoing valvular operations. Ann

Thorac Surg 1998;65:1666-1672.6. Cox J.L. Current status of the maze proedure for the treatment of atrial fibrillation. Seminars in Thoracic and Cardiovasc Surg 2000; 12:15-19. 7. Cox J.L. Cardiac surgery for arrhythmias. PACE 2004; 27: 266–282. 8. Cox J.L., Ad N., Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:

833. (abstr.)9. Izumoto H., Kawazoe K., Eishi K., Kamata J. Medium-term results after the modified сох/Maze procedure combined with other cardiac surgery.

Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 25–29. 10. Jatene M.B., Martial M.B., Tarasoutchi F. et al. Influence of the maze procedure on the treatment of rheumatic atrial fibrillation – evaluation of

rhythm control and clinical outcome in a comparative study. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 117–124. 11. Jessurun E.R., van Hemel N.M., Defauw J.A. et al. Results of Maze surgery for lone paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2000;101(13):1559–

1567. 12. Sie H.T., Beukema W.P., Elvan A., Misier A. New strategies in the surgical treatment of atrial fibrillation cardiovase. Research 2003; 58: 501–509. 13. Wang J., Meng X., Li H., Cui Y., Han J., Xu C. Prospective randomized comparison of left atrial and biatrial radiofrequency ablation in the treatment

of atrial fibrillation. Eur J Cardiovasc Surg. 2009;35(1):116–22.

реЗюме одномоментная коррекция порока митрального клапана и сопутствующей фибрилляции предсердий позволяет

сохранить синусовый ритм почти у 80% оперированных больных. за период с 2007 по 2009 гг. было выполнено 18 со-четанных операций протезирования митрального клапана и хирургическая радиочастотная аблация, синусовый ритм был восстановлен и сохранен у 16 больных, что составило 88,8%.

ключевые слова: фибрилляция предсердий, хирургическая аблация, сочетанная операция, радиочастотная аблация.

abStractOne-stage correction of mitral valve diseases accompanying atrial fibrillation allows to save sinus rhythm almost at 80%

of the operated patients. From 2007 until 2009 it has been executed combination 18 concomitant mitral valve replaced and surgical radio-frequency ablation, sinus rhythm has been restored and saved at 16 patients that has made 88,8%.

Keywords: фибрилляция предсердий, хирургическая аблация, сочетанная операция, радиочастотная аблация.



роБотиЗированнаЯ локомоторнаЯ тераПиЯ в реаБилитации Пациентов с ПораЖением нервной системы – от науЧныХ теорий в клиниЧескую Практикуудк 616-78кузнецов а.н., первый заместитель генерального директора, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой невроло-гии с курсом нейрохирургии Иув;

даминов в.д., главный реабилитолог, к.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Иув;

рыбалко н.в., врач-невролог отделения восстановительного лечения, к.м.н., ассистент кафедры неврологии с кур-сом нейрохирургии Иув;

канкулова е.а., аспирант кафедры неврологии с курсом хирургии

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», г. Москва

морфофункциональная регуляция локомоторной функции

согласно теории Берштейна Н.А. (1947, 1966), суще-ствует несколько уровней управления двигательной функ-цией, каждый из которых имеет свой механизм «обратной связи» [2]. высший уровень регуляции ходьбы обеспе-чивается корой больших полушарий и связанными с ней подкорковыми структурами. его основная функция – адап-тация постуральных и локомоторных синергий к конкрет-ным условиям окружающей среды, положению тела в пространстве, намерениям индивидуума. в нем можно выделить две основные подсистемы. Первую подси-стему образуют звенья основного моторного корково-подкоркового круга.

Начинаясь от различных отделов коры, он последова-тельно включает нейроны стриатума, паллидума, тала-муса и возвращается к дополнительной моторной коре, структуры этого круга участвуют в инициации и поддер-жании движения. дополнительная моторная кора, взаи-модействуя с другими структурами круга, обеспечивает подготовку и реализацию сложных автоматизированных, заученных локомоторных и постуральных синергий, осо-бенно при многоэтапных движениях, участвуя в последо-вательном переключении их фаз, а также в выборе и пере-ключении программ ходьбы при изменении ее условий.

лобные доли и базальные ганглии играют важную роль в выборе и реализации адекватных локомоторных и постуральных синергий. Нарушение генерации посту-ральных сдвигов при первом шаге или поворотах – один из основных дефектов при нарушениях ходьбы высшего типа, связанных с поражениями лобных долей и базаль-ных ганглиев. При поражении дополнительной моторной коры и базальных ганглиев нарушается автоматический выбор адекватной стратегии, подавляются или замедля-ются предвосхищающие и спасательные постуральные синергии, что приводит к частым падениям. состояние корково-подкоркового моторного круга модулируется нигростриарной дофаминергической системой.

основной компонент второй подсистемы высше-го уровня регуляции ходьбы – премоторная кора, через которую реализуются движения, инициирующиеся и реализующиеся под влиянием внешних стимулов. По-средством многочисленных корково-корковых связей премоторная кора тесно взаимодействует с ассоциа-тивными зонами теменной коры, которые на основе по-лучаемой зрительной, проприоцептивной, тактильной, вестибулярной, слуховой информации формируют схему тела и окружающего пространства. через премоторную кору обеспечивается приспособление локомоторных синергий к конкретным условиям поверхности и другим особенностям внешней среды. Эта подсистема особенно важна при новых непривычных движениях или при выпол-нении заученных движений, но в непривычном контексте, а также при преодолении препятствий или при необходи-мости учета внешних ориентиров (например, при ходьбе через нарисованные на поверхности полоски). При пора-жении премоторной коры в первую очередь нарушается выполнение заданий, требующих визуомоторной коор-

динации, например ходьба по неровной поверхности или преодоление препятствий. Премоторная кора регулирует ходьбу через первичную моторную кору. кроме того, от нее непосредственно отходят волокна к ретикулярной формации продолговатого мозга – единому конечному пути к спинальным генераторам ходьбы [1–3]. установ-лено, что спинной мозг содержит спинальные генерато-ры локомоторной активности (слг) – интернейронные структуры, обеспечивающие стереотипную ритмическую координированную активность мышц каждой конечности, межконечностную координацию, а также координацию активности мышц конечностей и туловища для передви-жения в пространстве. в норме слг активируются супра-спинально, через ретикулоспинальную и другие нисходя-щие системы (Mori et al.,1977–1999; Rossignol et al.,1993–2001), и корригируются афферентным притоком (Van de Crommert et al., 1998; Orlovsky, 2001) [3].

Физиологические предпосылки для восстанови-тельного лечения локомоторной функции

Нарушение двигательной функции может быть обу-словлено поражением пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях. в основе восстанов-ления нарушенной двигательной функции лежит меха-низм нейропластичности – способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. в процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропла-стичности активизируется в процессе многократного це-ленаправленного повторения движений [10,11,17,19].

Необходимо также отметить, что при полном пораже-нии пирамидного пути в процессе восстановительного лечения двигательных нарушений на первый план вы-ходит активация слг спинного мозга, что также дости-гается путем длительной целенаправленной тренировки мышц [17].

в современной нейрореабилитации при восстано-вительном лечении двигательной функции все большее предпочтение отдается роботизированным реабили-тационным комплексам. в процессе тренировки на ро-ботизированных комплексах происходит длительная целенаправленная тренировка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генерато-ров локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (Бос).

роботизированная механотерапия в реабилита-ции двигательной функции

к роботизированным устройствам для восстанови-тельного лечения верхней конечности относятся MIT-MANUS, ARM Trainer, mirror-image motion enable (MIME) robot, Armeo; для восстановления нижней конечности применяются – Erigo, Lokomat, Lokohelp, Rehabot, Gait Trainer, Lopes и т.д. [13,16].

Наиболее изученными являются роботизирован-ные комплексы Erigo и Lokomat (Hocoma, швейцария). с целью облегчения процесса мобилизации больных с тяжелыми двигательными нарушениями фирмой «Hocoma»(швейцария) был создан стол-вертикализатор Erigo, который, в отличие от классических поворотных



столов, снабжен интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, позволяющим одновре-менно с вертикализацией больного (от 0 до 80 градусов) проводить интенсивную двигательную терапию в виде пассивных динамических движений нижних конечно-стей с возможностью циклической нагрузки на них. Ин-тенсивные движения препятствуют скоплению венозной крови в нижних конечностях и предотвращают развитие ортостатических реакций при вертикализации больных. комплекс «Erigo» единовременно решает несколько гло-бальных задач: вертикализирует и адаптирует пациента к возрастающим физическим нагрузкам, увеличивает мы-шечную силу, снижает патологический тонус и начинает процесс формирования и восстановления физиологич-ного паттерна ходьбы (домашенко М.А., черникова л.А., 2008; Мuller F., 2009). курс занятий на данном тренажере является быстрым реабилитационным стартом, подго-тавливающим пациентов к расширенной реабилитации, а также к тренировкам на системе Lokomat, представляю-щей беговую дорожку с разгрузкой веса с роботизиро-ванным механизмом ходьбы.

в настоящее время проведено множество исследо-ваний, оценивающих эффективность роботизированной механотерапии в восстановительном лечении двигатель-ной функции по сравнению с консервативной реабилита-ционной терапией.

Из российских исследований можно выделить работы кочеткова А.в. и соавторов, Макаровой М.Р., Преобра-женского в.Н., лядова к.в. (2008); черниковой л.А. и со-авторов (2008); а также наши собственные исследования (даминов в.д., Рыбалко Н.в., кузнецов А.Н., 2009), под-тверждающие эффективность роботизированных ком-плексов в реабилитации пациентов с поражением цНс [4, 6–8].

в работе Mayr A., Kofler M. (2007) изучались эффек-ты использования системы Lokomat у 16 больных с по-стинсультными гемипарезами давностью не более 1 года с различной локализацией очага поражения и разной этиологией. основная группа (8 больных) получала 3 не-

дели тренировки на системе Lokomat, затем в течение 3 не-дель – обычную традиционную терапию, а затем вновь в течение 3 недель – терапию с помощью системы Lokomat. в контрольной группе (8 больных) последовательность применения традиционной терапии и системы Lokomat была иной. в течение первых 3 недель больные получали традиционную реабилитацию, затем в течение 3 недель – систему Lokomat, и в заключение – опять 3 недели тради-ционной реабилитации. Эффекты проведенного лечения оценивались с помощью балльных шкал и по таким пока-зателям системы Lokomat, как скорость ходьбы, степень разгрузки массы тела и степень уменьшения усилия управ-ления со стороны Lokomat. сравнительное исследование выявило преимущество автоматизированной тренировки на системе Lokomat по отношению к традиционной реаби-литации в плане клинических показателей оценки ходьбы. Авторы считают, что тренировки на системе Lokomat осо-бенно полезны на ранних стадиях восстановления, когда имеют место проблемы с балансом, выраженным паре-зом, нестабильностью мышечного тонуса [18].

в исследовании Hidler J., Nichols D. (2009) оцени-валась эффективность терапии с помощью системы Lokomat у 30 больных, с постинсультными гемипаре-зами с давностью инсульта от 28 до 200 дней. Помимо общепринятых клинических шкал использовались оценка ходьбы с помощью системы Paromed Neubeuern (герма-ния), анализировался биоэлектрический импеданс мяг-ких тканей тела, оценивался мышечный тонус по шкале Ашфорта и активность ежедневной жизни с помощью ин-декса Бартеля. Проведенное исследование показало, что у больных, получавших тренировки на системе Lokomat, увеличивалась длительность одиночной опоры на паре-тичную ногу, что способствовало более симметричной походке, увеличивалась мышечная масса и уменьшалось процентное содержание жира в исследуемых тканях. в то же время статистически значимых отличий по другим из-мерениям не было отмечено [14].

в мультицентровом исследовании изучалось влия-ние использования системы Lokomat на состояние функ-



циональной мобильности у 20 больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы давностью от 2 до 17 лет. Исследование проводилось в 5 реабилитацион-ных центрах (сшА, германия и швейцария) в течение 2 лет. следует отметить, что до начала тренировок с по-мощью системы Lokomat 16 из 20 больных могли пере-двигаться, по крайней мере, на расстояние 10 м с помо-щью вспомогательных средств для ходьбы. Тренировки продолжались в течение 8 недель 3–5 раз в неделю по 45 мин в день. Проведенное исследование показало, что применение системы Lokomat у больных с последствия-ми позвоночно-спинномозговой травмы приводило к до-стоверному увеличению скорости ходьбы, выносливости и улучшению выполнения функциональных задач. в то же время не было получено корреляций между увеличением скорости ходьбы и степенью пареза и спастичности. сле-дует отметить также, что 4 больных, которые до начала тренировок на системе Lokomat не могли передвигаться, так и не восстановили способность к передвижению по-сле окончания 8-недельного курса обучения.

в 2008 г. Freivogel S., Mehrholz J. было проведено ис-следование, оценивающее эффективность роботизиро-ванного комплекса LokoHelp. После проведения курса восстановительного лечения в группе пациентов, зани-мавшихся на роботизированном комплексе LokoHelp, от-мечалось достоверно значимое (p = 0,048) улучшение способности ходьбы согласно Функциональным катего-риям ходьбы (Functional Ambulation Category) с 0,7 до 2,5; достоверно значимое (p = 0,086 ) нарастание силы в ниж-них конечностях согласно индексу Мотрисайти (Motricity Index) с 94 до 111 единиц; достоверно значимое (p = 0,033) увеличение мобильности согласно индексу Ривер-мид (Rivermead Mobility Index) с 5 до 7 единиц [12].

к устройствам, аналогичным Erigo, относится появив-шаяся в Италии в 2010 году cистема BTS ANYMOV – ро-ботизированная больничная койка для функциональной реабилитации пациентов, перенесших инсульт или чМТ. BTS ANYMOV (BTS S.p.A., Италия) – реабилитационная роботизированная больничная койка, позволяющая про-водить специальные повторяющиеся тренировки, по-строенные на плавных, пассивных упражнениях. Работа данного аппаратного комплекса обеспечивает активную, поддерживающую, сегментированную и мультисегменти-

рованную мобилизацию бедра, коленей, голеностопного сустава за счет активных упражнений с сопротивлением, соразмерным возможностям пациента.

восстановление навыка ходьбы также предусматри-вает поднятие-спуск пациента по ступеням как необходи-мый элемент ежедневной двигательной активности. в по-следние годы были разработаны роботы для тренировки поднятия-спуска по лестнице. к ним относится системы G-EO, Haptic Walker. Эффективность робота-тренажера G-EO-System по сравнению с работой инструкторов была подтверждена показателями электромиографическо-го исследования в исследовании Hesse S., Waldner A., Tomelleri C. (2010).

Таким образом, роботизированные устройства в на-стоящее время начинают занимать определенное важ-ное место в комплексной реабилитации неврологических больных с тяжелыми двигательными нарушениями раз-личной этиологии, однако, по-видимому, требуются еще дальнейшие исследования как по изучению эффектов, так и по разработке методик использования роботизиро-ванных систем. Большинство авторов, использующих ро-ботизированные устройства, отмечают, что тренировки на этой системе ни в коем случае не заменяют традици-онную лечебную гимнастику, должны применяться в ком-плексе с другими методами реабилитации. вместе с тем, подчеркивается, что роботизированная механотерапия имеет значительные преимущества при обучении навы-кам ходьбы больных с тяжелейшими парезами различной этиологии [9,13,15].

один из путей совершенствования – это сочетание роботизированных технологий с другими методами ак-тивации механизмов нейропластичности (функциональ-ная нервно-мышечной электростимуляция и стимуляци-онные методы лечения, воздействующие на различные уровни цНс).

Использование технологий виртуальной реально-сти, имитирующей реальные условия с помощью ком-пьютерных техник, позволяет достичь большей эф-фективности тренировок на фоне обратной сенсорной связи. с помощью фМРТ подтверждена реорганизация активности двигательной коры при применении техно-логий виртуальной реальности для тренировки ходьбы [20, 21].

сПисок литературы1. Анохин П. к. очерки по физиологии функциональных систем./ П. к. Анохин. – М., Медицина, 1975. – 448 с. 2. Бернштейн Н. А. очерки по физиологии движений и физиологии активности. – М., Медицина, 1966 – 349 с. 3. герасименко Ю. П. генераторы шагательных движений человека: спинальные механизмы их активации // Авиакосмическая и экологиче-

ская медицина. – 2002. – №3. – C. 14–24.4. даминов в.д., Рыбалко Н.в., горохова И.г., короткова И.с., кузнецов А.Н. Реабилитация больных в остром периоде ишемического ин-

сульта с применением роботизированной системы “Erigo”// вестник восстановительной медицины. – 2008. – № 6. – C.50–53.5. кадыков А.с., черникова л.А., шахпаронова Н.в. Реабилитация неврологических больных. – М.: Медпресс-информ, 2008. – 560 с.6. кочетков А.в., Пряников И.в., костив И.М. и др. Метод восстановления утраченной или нарушенной функции ходьбы с использованием

роботизированной системы «Lokomat» (HOCOMA, швейцария) у больных травматической болезнью спинного мозга // вестник восстановитель-ной медицины. 2009; 1: 82–86.

7. Макарова М.Р., Преображенский в.Н. Программы опорно-двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с применением новых медицинских технологий // вестник восстановительной медицины. – 2008. – №4. – с. 41–42.

8. черникова л.А., демидова А.е., домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств (“Эриго” и “локомат”) в ранние сроки после ишемического инсульта. вестник восстановительной медицины. – 2008. – №5. – с. 73–75.

9. Аda L., Dean C.M., Vargas J., Ennis S. Mechanically assisted walking with body weight support results in more independent walking than assisted overground walking in non-ambulatory patients early after stroke: a systematic review // J. Physiother. – 2010. – Vol.56, № 3.– P. 153–161.

10. Cheatwood J.L., Emerick A.J., Kartje G.L. Neuronal plasticity and functional recovery after ischemic stroke // Topics in stroke rehabilitation.-2008.-Vol. 15 – P. 42–50.

11. Dimyan M.A., Cohen L.G. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke // Nat. Rev. Neurol. – 2011. – № 1. – P. 46–51. 12. Freivogel S., Mehrholz J., Husak-Sotomayor T., Schmalohr D. // Gait training with the newly developed 'LokoHelp'-system is feasible for non-

ambulatory patients after stroke, spinal cord and brain injury. A feasibility study // Brain Inj. – 2008. – Vol. 22, № 7–8. – P. 625–632.13. Hachisuka K. Robot-aided training in rehabilitation // J. Brain Nerve – 2010. – №2. – P. 133–140.14. Hidler J., Nichols D., Pelliccio M., Brady K: Multicentre randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the Lokomat in subacute stroke // J.

Neurorehabil. Neural Repair – 2009. – № 1. – P. 5–13. 15. Husemann B., Mьller F., Krewer C., Heller S., Koenig E. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic

Patients After Stroke // Stroke. – 2007. – № 38. – P. 349–354.16. Hesse S., Schmidt H., Werner C., Bardeleben A. Upper and lower extremity robotic devices for rehabilitation and for studying motor control // Curr.

Opin. Neurol.- 2003. – № 12. – P. 705–710.17. Luft A.R., Marko R.F., Forrester L.W. Treadmill Exercise Activates Subcortical Neural Networks and Improves Walking After Stroke. A Randomized

Controlled Trial // Stroke. – 2008. – Vol. 28. – P. 57–60.18. Mayr A., Kofler M., Quirbach E., Matzak H., Fröhlich K., Saltuari L. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke

patients using the Lokomat gait orthosis // Neurorehabil Neural Repair. – 2007. – Vol. 21, № 4. – P. 307–314.19. Sabel B.A., Matzke S., Prilloff S. Special issues in brain plasticity, repair and rehabilitation: 20 years of a publishing strategy // Restor. Neurol.

Neurosci. – 2010. – Vol. 28, № 6. – P. 719–728. 20. Schwartz I., Sajin A., M.D., Fisher I., Neeb M., Shochina M., Katz-Leurer M., Meiner Z. The Effectiveness of Locomotor Therapy Using Robotic-

Assisted Gait Training in Subacute Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial // Medical Association Journal. – 2009. – Vol. 1. – P. 516–523.



21. Waldner A., Tomelleri C., Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice: recent robot-assisted training studies // Funct. Neurol. – 2009. – №10. – P. 173–177.

22. Westlake K.P., Patten C Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-stroke // J. Neuroeng Rehabilitation. – 2009. – № 6. – P. 6–18.

аннотациЯТравма позвоночника, спинного и головного мозга, а также различные заболевания центральной нервной системы

приводят к нарушению локомоторной функции и социально-бытовой дезадаптации пациента. Проведено описание методик роботизированной механотерапии для восстановления функции ходьбы, описание научной базы для внедре-ния роботизированных методик.

ключевые слова: реабилитация, роботизированная локомоторная терапия, нарушение двигательной функции.

abStractSpinal Cord Injury, annotation and brain, as well as other diseases of central nervous system, is likely to disrupt lokomotornoj

function and social maladjustment among patients. A description of the methods for restoring physical robotic walking function, a description of the scientific basis for the adoption of robotic techniques.

Keywords: rehabilitation, robotic lokomotornaв therapy, violation of motor function.

актуальностьРевматоидный артрит (РА) представляет собой

аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным по-ражением внутренних органов [1–3]. Прогрессирующее течение заболевания, высокая частота поражения лиц трудоспособного возраста, рано возникающее снижение функциональных способностей, потеря профессиональ-ных и социальных навыков, значительная инвалидизация больных представляют серьезную общемедицинскую и социальную проблему, приводя к огромным экономиче-ским потерям [3–5].

в настоящее время, наряду с разработкой новых фар-макологических подходов и схем, существенное внима-ние уделяется проблеме реабилитации больных РА. Реа-билитация – это комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и пе-реподготовки (переквалификации) индивидуума на опти-мум трудоспособности [6, 9]. Медицинская реабилита-ция имеет стационарный, амбулаторно-поликлинический и санаторно-курортный этапы и базируется на 3 принци-пах: комплексность и мультидисциплинарный подход, преемственность на всех этапах, индивидуальный харак-тер построения реабилитационной программы. в целом реабилитация может быть рассмотрена как комплексный процесс, цель которого – сведение к минимуму функци-ональных нарушений и их негативных влияний на жизнь больного, увеличение степени самостоятельности паци-ента во всех сферах жизни, интеграция его в общество.

Реабилитация больных РА – важная медицинская и социальная проблема. ее актуальность обусловлена тя-

жестью поражения опорно-двигательного аппарата, про-грессированием заболевания, трудностью физического и психологического приспособления больного к нарушени-ям двигательных функций, необходимых в повседневной жизни и профессиональной деятельности [6]. основные цели реабилитации больного РА: влияние на воспали-тельный процесс и суставной синдром, предупрежде-ние возникновения функциональной недостаточности суставов, прогрессирования деформаций, сохранение способности к самообслуживанию, выполнению бытовой деятельности, профессиональному труду, поддержание больного как активной социальной личности [6, 7].

важным принципом составления индивидуальных программ реабилитации (ИПР) для больных РА являет-ся комплексный и систематизированный подход [14]. Так, реабилитация должна включать медикаментозную терапию (МТ), по показаниям – оперативное лечение, ортезирование для исправлений нарушений опорно-двигательного аппарата, физиотерапию (лазеротера-пию, магнитотерапию, электролечение, криотерапию (кТ) и др.), групповые и индивидуальные занятия лечеб-ной физической культурой (лФк), трудотерапию, обуча-ющую работе с бытовыми приборами, дополнительными приспособлениями, облегчающими самообслуживание, выполнение домашнего и профессионального труда, об-разовательные программы (школы для пациентов), пси-хологическую коррекцию [6–13].

криотерапия – это совокупность физических методов лечения, основанных на использовании холодового фак-тора для отведения тепла от тканей, органов или тела, в результате чего их температура снижается в пределах криоустойчивости (5–10°с) без выраженных сдвигов тер-морегуляции [15]. Различают локальную и общую кТ. об-

контактыдаминов вадим дамирович. служебный адрес: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70; служебный телефон 8 (495) 464-23-54. e-mail – [email protected]канкулова елена ануаровна. служебный адрес: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70; служебный телефон 8 (495) 464-23-54. e-mail – [email protected]

комПлексный аналиЗ эФФективности индивидуальной ПроГраммы реаБилитации БольныХ ревматоидным артритом с исПольЗованием ПлатФормы коБс и системы en-treemудк 614, 616

орлова е.в.1, каратеев д.е.1, кочетков а.в.2, тахтай в.в.1

1Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва2ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, г. Москва



щая воздушная кТ (овкТ) – это кратковременное охлаж-дение всей поверхности тела ламинарным потоком сухо-го воздуха с температурой от –60 до –120°с. локальная воздушная криотерапия (лвкТ) обеспечивает эффектив-ное охлаждение любых частей тела воздушным потоком с температурой –30°с –60°с и объемной скоростью потока 350–1500 л/мин.

существует ограниченное число исследований, каса-ющихся оценки эффективности кТ в лечении РА [16–21]. Так, Меньшикова И.в. оценила влияние лвкТ и электро-стимуляции на послеоперационное течение у 20 больных РА после субтотальной артроскопической синовэктомии [18]. Физиотерапия способствовала уменьшению бо-левого синдрома, отека и припухлости суставов, сро-ков послеоперационного восстановления. героева И.Б., глушков в.П. и соавт. оценили эффективность овкТ в криосауне «криоспейс» у 52 женщин с РА [19–21]. После курса овкТ снизились боль по визуальной аналоговой шкале (вАш), продолжительность утренней скованности, уровень депрессии, толщина слоя жидкости в суставах по данным ультразвукового исследования, увеличился объ-ем движений в суставах.

Положительная роль лФк в реабилитации больных РА была доказана в многочисленных исследованиях [22–33]. Различные комплексы лФк снижали активность заболева-ния, продолжительность утренней скованности, мышеч-ную атрофию, увеличивали объем и амплитуду движений в суставах, силу сжатия кистей, аэробные возможности, координацию и баланс, что помогало улучшить функцио-нальный статус, трудоспособность, профессиональную, социальную адаптацию и качество жизни. Несколько ис-следований показали, что трудотерапия (тренировка мел-кой моторики кистей, обучение двигательным навыкам, формированию правильного функционального стерео-типа, рекомендации по защите суставов, использованию вспомогательных устройств и шин) уменьшает боль по вАш, улучшает функциональные возможности, трудоспо-собность, помогает пациентам лучше переносить повсед-невную бытовую нагрузку [34–36]. в то же время практи-чески не существует исследований, оценивающих эффек-тивность комплексных ИПР у больных РА.

важным аспектом построения ИПР для больных РА яв-ляется применение аппаратных методов оценки их влия-ния на функциональное состояние опорно-двигательного аппарата. Так, En-TreeM анализ движений при помощи тренажера с биологической обратной связью позволяет проводить оценку производимой пациентом работы при выполнении упражнений на тренажере. Тренажер оснащен датчиком движения груза, который передает данные о ско-рости, амплитуде, ускорении, мощности на компьютер. Ис-следование позволяет анализировать работу конкретного двигательного сегмента (например коленного сустава).

существуют также системы с биологической обрат-ной связью, позволяющие диагностировать особенности нарушений координации и баланса (платформа коБс – координация, Баланс и сила). Платформа дает точную информацию о двигательном статусе, позволяет прово-дить качественный и количественный анализ симметрич-ности движения, равновесия и силы, выполнять индиви-дуальные тренировки координации и баланса. Наруше-ния в движениях и нагрузка на каждую ногу измеряются путем перемещения веса слева направо или от пальцев ног к пятке. Могут быть оценены различные двигательные функции (подъем из положения сидя, на носки и др.). дан-ные методы представляются перспективными для оценки степени функциональных нарушений у больных РА.

цель исследования: оценить эффективность ком-плексной индивидуальной программы реабилитации больных ревматоидным артритом аппаратными мето-дами исследования с помощью платформы коБс и En-TreeM анализа движений.

материалы и методыв исследование было включено 48 больных с досто-

верным РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 20 до 65 лет, 46 женщин и 2 мужчин, с давностью забо-левания от 2 месяцев до 12 лет, с поражением мелких су-

ставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых), коленных и голеностопных суставов. у 5 пациентов (11%) наблюдалась очень ранняя стадия забо-левания, у 11 (23%) – ранняя стадия, у 28 (58%) – развер-нутая стадия, у 4 (8%) – поздняя стадия. 45 больных (94%) были серопозитивные по ревматоидному фактору. 1-я степень активности РА наблюдалась у 16 (33%) пациен-тов, 2-я – у 29 (61%), 3-я – у 3 (6%). I рентгенологическая стадия определялась у 11 (23%) больных, II – у 30 (63%), III – у 7 (14%). Функциональная недостаточность I функцио-нального класса была у 8 (17%) пациентов, II – у 32 (67%), III – у 8 (16%). критериями включения больных были отсут-ствие системного и внутрисуставного применения глюко-кортикоидов на протяжении курса реабилитации.

Больные были разделены на 2 группы. в 1-й группе (основной), включающей 38 больных, проводилась ком-плексная ИПР на стационарном этапе, включающая 10 групповых занятий лФк для крупных суставов по 40 мин, 10 сеансов трудотерапии по 40 мин (специальные упражнения для восстановления мелкой моторики, силы и тонкой коор-динации кистей), курс лвкТ. 11 больных основной группы (29%) проходили 10 игровых тренировок координации и ба-ланса «Balloon» или «TUX RACER» на платформе коБс.

лвкТ осуществлялась с помощью мобильной установ-ки криоджет с 600, температурой –60°с. Использовалась лабильная методика, при которой охлаждение обраба-тываемой площади пораженного сустава проводилось воздушным потоком равномерными круговыми или змее-образными движениями с расстояния 1–2 см от кожно-го покрова. Мощность (объемная скорость) воздушного потока дозировалась в диапазоне 8–9-я ступени (1370 – 1550 л/мин). длительность процедуры охлаждения ко-ленных и голеностопных суставов не превышала 5 мин, мелких суставов кистей – 3-х мин. общее время воздей-ствия за процедуру составляло в среднем 15 мин. курс лвкТ включал 10 процедур. в зависимости от того, артри-ты каких суставных групп превалировали в клинической картине, у 29 больных основной группы (76%) охлаждали коленные суставы и мелкие суставы кистей, у 9 пациентов (24%) – голеностопные суставы и мелкие суставы кистей. все процедуры проводились ежедневно, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, в одно и то же время ± 2 часа.

10 больных контрольной группы получали только МТ. МТ в обеих группах включала базисные противовоспа-лительные препараты (метотрексат 7,5–20 мг в неделю, сульфасалазин 1,5–2 г в день, арава 20 мг в день) и не-стероидные противовоспалительные препараты.

для оценки эффективности курса индивидуальной ре-абилитации на платформе коБс проводился количествен-ный анализ баланса, симметричности движений и распре-деления нагрузки в режимах «обычное положение стоя» (время измерения 60 с, нормальное значение индекса симметрии – 1,0–0,95, норма среднего значения нагрузки на левую и правую конечности (давления на платформу) – 49–51% от веса тела пациента), «подъемы из положения сидя» (время измерения 60 с, нормальное значение ин-декса симметрии – 1,0–0,8, норма среднего значения на-грузки на левую и правую конечности – 49–51%), «подъем на носки» (время измерения 60 с, нормальное значение индекса симметрии – 1,0–0,9, норма среднего значения нагрузки на левую и правую конечности – 49–51%).

средние мощности разгибания правого и левого ко-ленных суставов (average left and right knees extension eccentric при массе груза 1 кг), сгибания правого и ле-вого голеностопных суставов (average left and right ankle dorsal flexion concentric при массе груза 0,5 кг) измеря-лись при помощи универсального тренажера с датчиком движения, с биологической обратной связью и анализа движений En-TreeM Pulley. Процедура проводилась по стандартному протоколу. При этом пациент выполнял по 3 подхода разгибаний коленного сустава или сгибаний голеностопного сустава по 30 с с двумя паузами по 20 с, рассчитывалось среднее значение. частота движений и их количество выбирались пациентом самостоятельно.

силы сжатия правой и левой кистей измерялись при помощи динамометра в кРа. Больной производил по 3



сжатия каждой кистью, рассчитывалось среднее значе-ние для каждой руки в отдельности. определяли индекс активности болезни disease activity score (DAS28), индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ). все измерения проводили в день на-чала и в день окончания курса лечения.

результатыИз всех больных, включенных в исследование, курс

комплексной реабилитации закончили 35 человек. у 3 пациенток лечение было прервано досрочно. у первой больной развилась холодовая аллергия виде дерматита кистей; вторая пациентка самостоятельно поставила гор-чичники и применила тепло на коленные суставы, чем вы-звала обострение артрита; у третьей вследствие высокой активности заболевания было произведено внутрису-ставное введение дипроспана в мелкие суставы кистей.

Изначально в основной группе у больных РА с пора-жением коленных суставов при анализе показателей, из-меренных на платформе коБс в режиме «обычное поло-жение стоя», индекс симметрии оказался сниженным на 19% (р<0,05) от нормы и составлял в среднем 0,79±0,15. давление на платформу конечности с более пораженным коленным суставом было на 12% (р<0,05) ниже нормы, при этом распределение нагрузки между конечностями составляло 44,0±3,4% и 56,0±3,4% от веса тела. в режи-

ме «подъемы из положения сидя» индекс симметрии ока-зался сниженным на 24% (р<0,05) от нормы (в среднем – 0,68±0,13). Нагрузка на конечность с клинически более выраженным артритом коленного сустава оказалась на 18% (р<0,05) меньше нормы, при этом распределение на-грузки составляло 41,2±4,1% и 58,8±4,1% от веса тела.

После проведения курса комплексной реабилитации у данных пациентов наблюдались статистически значи-мые улучшения баланса, равновесия и распределения нагрузки. в режиме «обычное положение стоя» индекс симметрии повысился на 13% (р<0,05) и стал равным в среднем 0,89±0,12, т. е. приблизился к нормальным значениям. давление на платформу конечности с более пораженным коленным суставом увеличилось на 11% (р<0,05), при этом распределение нагрузки между конеч-ностями стало практически равномерным и составило 48,9±1,1% и 51,1±1,1% от веса тела, т. е. фактически до-стигло нормальных значений. что было особенно важно, статистически значимые улучшения были получены также в режиме «подъемы из положения сидя». Индекс симме-трии увеличился на 24% (р<0,05) и составил 0,85±0,14. давление на платформу конечности с более пораженным коленным суставом увеличилось на 13% (р<0,05), рас-пределение нагрузки между конечностями стало равным 46,7±1,4% и 53,3±1,4% от веса тела (табл. 1).

Таблица 1. Динамика основных показателей у больных ревматоидным артритом

Показатель основная группа, n=35 контрольная группа, n=10

до лечения после лечения до лечения после лечения

Больные с поражением коленных суставов

Анализ коБс в режиме «обычное положение стоя»

Индекс симметрии 0,79±0,15 0,89±0,12* 0,81±0,13 0,83±0,10

Нагрузка на конечность с более пораженным суставом,% от веса тела

44,0±3,4 48,9±1,1* 43,1±2,1 44,5±1,7

Нагрузка на конечность с менее пораженным суставом,% от веса тела

56,0±3,4 51,1±1,1* 56,9±2,1 55,5±1,7

Анализ коБс в режиме «подъемы из положения сидя»

Индекс симметрии 0,68±0,13 0,85±0,14* 0,64±0,15 0,71±0,17*


41,2±4,1 46,7±1,4* 40,8±3,8 41,1±2,4


58,8±4,1 53,3±1,4* 59,2±3,8 58,9±2,4

Анализ движений En-TreeM Pulley

Мощность разгибания более пораженного сустава, вт 4,75±1,82 8,95±4,15** 5,12±2,60 6,02±4,65*

Мощность разгибания менее пораженного сустава, вт 6,35±2,13 11,28±5,72** 6,79±6,13 7,13±3,51

Больные с поражением голеностопных суставов

Анализ коБс в режиме «обычное положение стоя»



40,0±3,5 45,5±1,6* 41,6±4,9 42,3±3,4


60,0±3,5 54,5±1,6* 58,4±4,9 57,7±3,4

Анализ коБс в режиме «подъем на носки»



39,4±2,2 44,2±1,5* 38,9±3,6 38,1±4,3


60,6±2,2 55,8±1,5* 61,1±3,6 61,9±4,3

Анализ движений En-TreeM Pulley

Мощность разгибания более пораженного сустава, вт 0,25±0,17 0,42±0,25** 0,28±0,21 0,32±0,17*

Мощность разгибания менее пораженного сустава, вт 0,39±0,19 0,67±0,34** 0,34±0,12 0,34±0,25

все больные

сила сжатия более пораженной кисти, кРа 25,6±12,8 32,9±11,5* 26,2±14,3 27,4±17,4

сила сжатия менее пораженной кисти, кРа 30,9±11,9 38,9±13,6* 31,4±12,4 31,6±14,4

Индекс HAQ, баллы 1,41±0,74 1,23±0,81* 1,38±0,93 1,36±0,85

Индекс DAS 4,25±1,27 3,98±1,22 4,14±1,43 3,92±1,35

Примечание. ٭ р<0,05, ٭٭ р<0,01.



у больных с поражением голеностопных суставов в режиме «обычное положение стоя» индекс симметрии оказался сниженным на 26% (р<0,05) от нормы и состав-лял в среднем 0,72±0,16. давление на платформу ко-нечности с более пораженным голеностопным суставом было на 20% (р<0,05) ниже нормы, при этом распределе-ние нагрузки между конечностями равнялось 40,0±3,5% и 60,0±3,5% от веса тела. в режиме «подъем на носки» индекс симметрии был ниже на 31% (р<0,05) от нормы и составлял в среднем 0,66±0,12. Нагрузка на конечность с клинически более пораженным голеностопным суставом оказалась на 21% (р<0,05) меньше нормы, распределе-ние давления между конечностями составляло 39,4±2,2% и 60,6±2,2% от веса тела.

у данной категории пациентов после проведения кур-са комплексной ИПР в режиме «обычное положение стоя» индекс симметрии повысился на 18% (р<0,05) и стал равным в среднем 0,85±0,13. давление на платформу ко-нечности с более пораженным голеностопным суставом увеличилось на 14% (р<0,05), при этом распределение нагрузки между конечностями стало равным 45,5±1,6% и 54,5±1,6% от веса тела. в режиме «подъем на носки» сим-метрии увеличился на 20% (р<0,05) и составил 0,79±0,12. давление на платформу конечности с более пораженным коленным суставом увеличилось на 12% (р<0,05), рас-пределение нагрузки между конечностями стало равным 44,2±1,5% и 55,8±1,5% от веса тела.

в основной группе наблюдалась положительная дина-мика локомоторной функции опорно-двигательного аппа-рата. до курса лечения у больных с поражением коленных суставов средняя мощность разгибания более сильного коленного сустава составляла 6,35±2,13 вт, более слабо-го – 4,75±1,82 вт. После проведения курса реабилитации средняя мощность разгибания менее пораженного ко-ленного сустава увеличилась на 78% (р<0,01) (11,28±5,72 вт), более пораженного – на 88% (р<0,01) (8,95±4,15 вт) (табл. 1).

у пациентов основной группы с артритами голе-ностопных суставов до проведения комплексной ИПР средняя мощность сгибания менее пораженного голе-ностопного сустава оказалась равна 0,39±0,19 вт, более пораженного – 0,25±0,17 вт. После проведения курса ре-

абилитации эти значения оказались равными 0,67±0,34 вт и 0,42±0,25 вт с увеличением на 72% (р<0,01) и 68% (р<0,01) соответственно.

в основной группе до лечения сила сжатия менее по-раженной кисти составляла в среднем 30,9±11,9 кРа, бо-лее пораженной – 25,6±12,8 кРа. После проведения реа-билитационных мероприятий сила сжатия более сильной кисти увеличилась на 26% (р<0,05) и составляла 38,9±13,6 кРа, менее сильной – на 29% (р<0,05) (32,9±11,5 кРа).

в основной группе после проведения комплексной программы реабилитации индекс HAQ уменьшился на 13% (р<0,05) (с 1,41±0,74 до 1,23±0,81). Наблюдалась тенденция к снижению индекса активности болезни DAS28 на 6% (р>0,05) (с 4,25±1,27 до 3,98±1,22), но она была статистически недостоверной.

в контрольной группе статистически значимой дина-мики большинства исследуемых показателей отмечено не было (табл. 1). Из всех показателей достоверно уве-личились только индекс симметрии в режиме «подъемы из положения сидя» на 11% (р<0,05) и мощность разги-бания более слабого сустава на 18% (р<0,05) у больных с поражением коленных суставов, а также мощность раз-гибания более слабого сустава на 14% (р<0,05) у больных с поражением голеностопных суставов.

Таким образом, анализ клинической эффективности комплексной ИПР показал статистически достоверную положительную динамику основных параметров, отра-жающих функциональный и двигательный статусы паци-ентов, в том числе измеренные аппаратными методами.

выводы1. Платформа коБс и En-TreeM анализ движений

позволяют объективно количественно аппаратными ме-тодами оценить функцию движения каждой суставной группы нижних конечностей (в данном случае – коленных и голеностопных суставов).

2. Индивидуальная программа комплексной реаби-литации, включающая криотерапию, лечебную физиче-скую культуру, трудотерапию, тренировки координации и баланса на платформе коБс, способствует улучшению силы сжатия кистей, функционального статуса и двига-тельной активности (мощность, симметричность движе-ния и распределение нагрузки) у больных РА.

сПисок литературы1. Насонов е.л., каратеев д.е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит // Ревматология. Национальное руководство / Под ред. е.л. Насо-

нова, в.А. Насоновой. – М.: гЭоТАР-Медиа, 2008. – с. 290–331.2. Harris E.D.Jr. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy // N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 322. – P. 1277–1289.3. Ревматология. клинические рекомендации / Под ред. е.л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: гЭоТАР-Медиа, 2010. – 752 с.4. Насонова в.А., Насонов е.л., Алекперов Р.Т. и др. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Под ред. в.А. Насоновой,

е.л. Насонова. – М.: литтера, 2010. – 448 с.5. Насонов е.л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Терапевтический архив. – 2004. – № 5. – P. 5–7.6. григорьева в.д. Медицинская реабилитация больных с воспалительными заболеваниями суставов // Медицинская реабилитация: руковод-

ство в 3-х томах / Под ред. в. М. Боголюбова. – М.-смоленск: смоленская областная типография им. в. И. смирнова, 2007. – Т. 2. – с. 207–276.7. Насонова в.А., Павлов в.П., Павленко Т.М., Макаров с.А., Матушевский г.А., Макаров М.А., денисов л.Н. особенности восстанови-

тельного лечения больных ревматологического профиля // вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2003. – № 3. – с. 32–35.

8. Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины / Под ред. Н.А. Агаджаняна, в.в. уйба, М.П. кули-кова, А.в. кочеткова. – М.: Медика, 2006. – 208 с.

9. Медицинская реабилитация / Под ред. в.А. епифанова. – М.: Медпресс-информ, 2008. – 328 с.10. епифанов в.А. лечебная физическая культура: учебное пособие. – М.: гэотар-Медиа, 2006 – 568 с.11. Пономаренко г.Н., воробьев М.г. Руководство по физиотерапии. – сПб.: ИИц «Балтика», 2005. – 400 с.12. общая физиотерапия: учебник / Под ред. г.Н. Пономаренко. – сПб.: вМедА, 2008 – 288 с.13. улащик в.с., лукомский И.в. общая физиотерапия. – М.: Интерпрессервис; книжный дом, 2003. – 512 с.14. Vliet Vlieland T. P. M. Rehabilitation of people with rheumatoid arthritis // Best Practice and Research Clinical Rheumatology. – 2003. – V. 17,

№ 5. – P. 847–861.15. Портнов в.в., Медалиева Р.х. криотерапия // общая и локальная воздушная криотерапия: сборник статей и пособий для врачей / Под

ред. в. в. Портнова. – М., 2009. – с. 5–23.16. Metzger D., Zwingmann C, Protz W. et al. Whole-body cryotherapy in rehabilitation of patients with rheumatoid diseases – pilot study. – Rehabilitation

(Stuttg). – 2000. – V. 39, № 2. – P. 93–100.17. Fricke R., Ponlen-Fricke B., Frye K. et al. Immuno-modulation in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis by cold air chamber treatment at

-100°C // Rheumatology in Europe. – 1997. – V. 26, № 2. – P. 85–92.18. Меньшикова И.в. комплексное использование современных физиотерапевтических методов в реабилитации больных остеоартрозом и

ревматоидным артритом после артроскопических операций на коленном суставе // вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физиче-ской культуры. – 2008. – № 4. – с. 15–17.

19. Назаренко г.И., героева И.Б., глушков в.П. и др. Повышение качества жизни больных ревматоидным артритом методом общей воздуш-ной криотерапии // общая и локальная воздушная криотерапия: сборник статей и пособий для врачей / Под ред. в.в. Портнова. – М., 2009. – с. 33–36.

20. героева И.Б., глушков в.П., сайковская Т.в. общая воздушная криотерапия в лечении пациентов с ревматоидным артритом // всерос-сийский форум «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», Москва, 22–24 июня 2010. – М., 2010. – с. 282–283.

21. глушков в.П. Технология использования общей воздушной криотерапии для лечения пациентов с ревматоидным артритом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук – М., 2009. – 24 с.



22. Носкова А. с., Маргазин в. А. Эффективность интенсивной лечебной физкультуры и интервальных гипоксических тренировок при ревма-тоидном артрите // вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2005. – № 4. – с. 17–19.

23. Baillet A., Payraud E., Niderprim V.A. et al. A dynamic exercise programme to improve patients’ disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial // Rheumatology (Oxford). – 2009. – Vol. 48, № 4. – Р. 410–415.

24. Brorsson S., Hilliges M., Sollerman C. et al. A six-week hand exercise programme improves strength and hand function in patients with rheumatoid arthritis // Journal of Rehabilitation Medicine. –2009. – Vol. 41, № 5. – P. 338–342.

25. Maddali Bongi S., Del Rosso A. How to prescribe physical exercise in rheumatology // Reumatismo. – 2010. – V. 62, № 1. – P. 4–11.26. Flint-Wagner H.G., Lisse J., Lohman T.G. еt al. Assessment of a sixteen-week training program on strength, pain, and function in rheumatoid

arthritis patients // Journal of Clinical Rheumatology. – 2009. – Vol. 15, № 4 . – P. 165–171.27. Hurkmans E., van der Giesen F. J., Vliet Vlieland T.P. M. et al. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in

patients with rheumatoid arthritis // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 4. –CD006853.28. Lemmey A.B., Marcora S.M., Chester K. et al. Effects of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized

controlled trial // Arthritis and Rheumatism. – 2009. – Vol. 61, № 12. – P. 1726–1734.29. Kuncewicz E., Samborski P., Szpera A. et al. The Polish model of physiotherapeutic conduct in rheumatoid arthritis and recommendation of Ottawa

Panel // Chirurgia Narzadow Ruchu i Ortopedia Polska. – 2009. – Vol. 74, № 5. – P 289–294.30. De Jong Z., Munneke M., Zwinderman A. H. еt al. Long term high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid arthritis // Ann.

Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63, № 11. – P. 1399–1405.31. De Jong Z., Munneke M., Zwinderman A.H. еt al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid

arthritis? Results of a randomized controlled trial // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 48, № 9. – P. 2415–2424.32. De Jong Z., Munneke M., Kroon H.M. et al. Long-term follow-up of a high-intensity exercise program in patients with rheumatoid arthritis // Clinical

rheumatology. – 2009. – Vol. 28, № 6. – P. 663–671.33. Ronningen A., Kjeken I. Effect of an intensive hand exercise programme in patients with rheumatoid arthritis // Scandinavian journal of occupational

therapy. – 2008. – Vol. 15, № 3. – P. 173–183.34. Steultjens E.E.M.J., Dekker J.J., Bouter L.M. et al. Occupational therapy for rheumatoid arthritis // Cochrane Database of Systematic Reviews

2004. – Issue 1. – CD003114.35. Macedo A.M., Oakley S.P., Panayi G.S. et al. Functional and work outcomes improve in patients with rheumatoid arthritis who receive targeted,

comprehensive occupational therapy // Arthritis and Rheumatism. – 2009. – Vol. 61, № 11. – P. 1522–1530.36. Mathieux R., Marotte H., Battistini L. et al. Early occupational therapy programme increases hand grip strength at 3 months: results from a

randomized, blind, controlled study in early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. – 2009. – Vol. 68. – P. 400–403.

реЗюмев исследование было включено 48 больных с достоверным РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 20 до 65 лет. оценена эффек-

тивность комплексной индивидуальной программы реабилитации больных ревматоидным артритом аппаратными методами исследования с помощью платформы коБс и En-TreeM анализа движений.

ключевые слова: ревматоидный артрит,комплексная индивидуальная программа, платформа коБс, En-TreeM анализ.Summary The study included 48 patients with reliable criteria for EULAR/ACR 2010 between 20 and 65 years. Evaluated the effectiveness of integrated individual

program of rehabilitation patients with rheumatoid arthritis research methods using hardware platform CODE and En-TreeM analyzing movements. Keywords: rheumatoid arthritis, integrated individual program, platform CODE, En-TreeM analysis.

в практике дерматокосметолога в настоящее время отмечается увеличение числа используемых инвазив-ных методов лечения патологических рубцов. Это такие процедуры, как лазерные шлифовки, дермобразия, пи-линги, технологии фраксель. Но при этом проблема те-рапии рубцов остается актуальной и занимает погранич-ное положение между дерматологией, косметологией и хирургией. даже не вызывающие болевых ощущений и не нарушающие подвижности тканей рубцы, имеющие неэстетичный вид, оказывают отрицательное влияние на психическое состояние больного, снижая уровень его самооценки и социальной адаптации. Поэтому актуален поиск новых путей, способных обеспечить повышение ка-чества и эффективности терапии патологических рубцов, имеет большое медико-социальное значение.

Располагаясь на открытых участках тела, рубцы фор-мируют косметические дефекты, особенно выраженные при образовании келоидных рубцов. в области формиро-вания рубцовых дефектов присутствуют зуд и болезнен-ные ощущения, которые нередко снижают качество жизни пациентов, приводя к развитию психо-неврологических расстройств. Известно, что абсолютное большинство па-циентов (более 80%), обращающихся к специалистам с рубцами – лица женского пола, для которых эта проблема часто является причиной неврозов и депрессий [1].

Методы лечения патологических рубцов кожи много-численны. сегодня специалисты широко применяют хи-

рургическое иссечение дефектов, физические методы лечения, электро-, криодеструкцию, кремы и гели, фер-ментные препараты, кортикостероиды пролонгированного действия, однако результаты их использования зачастую неудовлетворительны. Неадекватный подход к коррекции рубцов без учета клинико-морфологической структуры и сроков существования рубцовых дефектов, как правило, приводит к отсутствию клинически значимого эффекта, рецидивам и усиленному росту рубцовой ткани. Поэтому в настоящее время, несмотря на значительный арсенал средств и методов коррекции, эффективность лечения па-тологических рубцов относительно невелика [2, 6].

в настоящее время программ комплексного лечения патологических рубцов кожи практически не существует. в связи с этим разработка методов комплексной коррек-ции рубцов и изучение их лечебных эффектов является актуальной научной задачей современной дерматокос-метологии.

цель исследования: сравнительное изучение ле-чебных эффектов современных методов комплексной коррекции патологических рубцов кожи, разработка и научно-практическое обоснование целесообразности дифференцированного подхода к их назначению.

материалы и методы. выполнено проспективное рандомизированное клиническое исследование 47 паци-ентов (12 мужчин и 34 женщины; средний возраст 44+4,2 года) с келоидными рубцами кожи.

контакты кочетков андрей васильевич. E-mail: [email protected]

восстановительные теХнолоГии ремоделированиЯ келоидныХ руБцов коЖи удк 616.5+616-003.92+615.844.6+615.837.3

курганская и.Г., ключарева с.в.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург



в соответствии с использованными методами лече-ния больные были разделены на три группы наблюде-ния. у пациентов первой группы использовали лазер-ную коагуляцию (12 пациентов), второй – комбинацию лазерной коагуляции и лазерного ангиофототермолиза (14 пациентов), третьей – комбинацию лазерной коа-гуляции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза (21 пациент).

критерии включения в исследование: наличие кело-идных рубцов кожи площадью до 4 см2 и длительностью существования от 6 мес до 2 лет; отсутствие противопо-казаний к физиотерапии и назначению лонгидазы; нали-чие информированного согласия испытуемого.

деструкцию тканей келоидных рубцов (лазерную фотокоагуляцию) проводили импульсами высокоин-тенсивного лазерного излучения инфракрасного диа-пазона (λ=10,6 мкм) максимальной мощностью 20 вт, суперимпульсный режим; диаметр сфокусированного пучка – 0,25–0,5 мм. Использовали газовый импульс-ный углекислотный лазер LST-20/02 ланцет-2 со ска-нером для косметологии ск-к 03. Продолжительность процедур лазерной фотокоагуляции зависела от вида и стадии развития рубца и не превышала 1–2 мин.

для лазерного ангиофототермолиза использовали импульсы лазерного излучения с длиной волны 578 нм от аппарата на парах меди «яхрома-Мед», длительностью им-пульса 0,2 с, частотой 1 гц и максимальной плотностью из-лучения 25 дж.см-2. Размеры кругового пятна излучения – 1 мм. Продолжительность проводимых процедур – 1–2 мин, курс – от 1 до 3–4 процедур с интервалом 1–2 недели [8].

для проведения ультрафонофореза препарат «лонгида-за 3000» растворяли в 2–5 мл геля и наносили на зону руб-ца. Интенсивность ультразвука составляла 0,2 вт/см2 (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 вт/см2 (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Режим воздействия не-прерывный, методика лабильная, контакт излучателя (пло-щадью 1 см2) прямой, продолжительность ежедневно про-водимых процедур –10–12 мин, курс – 12–15 процедур. Ис-пользовали ультразвуковые колебания частотой 2640 Мгц от аппарата «узТ-1.3.01Ф-«МедТеко» (регистрационное удостоверение №29/06030403/5427-03 от 8.07.2003 г.).

Наряду с физическими методами после лазерного об-лучения для ускорения эпителизации тканей использова-ли гель «Эгаллохит».

состояние больных в процессе лечения оценивали по динамике состояния рубцовой ткани в процессе курса коррекции рубцов кожи. для оценки изменений клини-ческих показателей рубца использовали основные пока-затели клинических, инструментальных, лабораторных и психофизических методов исследования, характеризую-щих динамику коррекции рубцов. клинические методы обследования пациентов включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса и общеприня-тые методы оценки состояния рубца по модицифициро-ванной ванкуверской шкале оценки рубцовой деформа-ции (Vancouver scar scale) [10]: П1 (тип рубца), П2 (конси-стенция), П3 (цвет), П4 (чувствительность рубца).

уровень окислительного метаболизма оценивали по напряжению кислорода и температуре тканей в зоне руб-ца. Напряжение кислорода в коже (ро

2, мм рт. ст.) и тем-

пературу (T,°с) кожи измеряли методом полярографии при помощи микропроцессорного анализатора напряжения кислорода MFpO²-01 (точность измерения – 1 мм рт. ст.). локальную термометрию кожи оценивали также при помо-щи безынерционного инфракрасного термометра DT-634 фирмы AND (япония) непосредственно над рубцом и в 1 см от рубца в зоне, подвергавшейся лечебному воздействию.

состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной допплерографии путем спектрального ана-лиза частотных составляющих допплерограммы, за-регистрированной при помощи прибора лАкк-01 (НПМ лАзМА). По результатам анализа рассчитывали среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) (пассивная компонента микроциркуляции), пропорциональное ско-рости движения эритроцитов, величине гематокрита и количеству функционирующих капилляров, а также его среднеквадратическое отклонение (ско), отражающее амплитуду колебаний сосудов (активная компонента ми-кроциркуляции).

Психофизиологический статус больных исследовали с помощью теста спилбергера-ханина с определением показателей личностной и реактивной тревожности, ме-тодики сАН.

оценку эффективности использованных методов ле-чения осуществляли популяционным методом по доле пациентов, у которых было достигнуто улучшение или значительное улучшение по критериям дерматологиче-ского индекса качества жизни (дИкж) [12].

Полученные в процессе исследования эксперимен-тальные данные обработаны с помощью пакета STATISTICA 6.0 для персонального компьютера методом парных вы-борок с использованием t-критерия стьюдента (p<0,05).

результаты и их обсуждение. в результате про-веденного лечения у больных с келоидными рубцами наблюдали регресс клинических показателей к концу курса лечения. При использовании лазерной коагу-ляции в большей степени изменялась выраженность типа, цвета рубца и субъективные ощущения пациентов (чувствительность). сумма баллов клинической оценки уменьшилась с 6,7±0,3 до 3,9±0,6 баллов (р<0,05).

комбинация лазерной коагуляции и ангиофототермоли-за влияла на все параметры и вызывала уменьшение интен-сивности окраски и консистенции рубцов, а также тенден-цию к уменьшению субъективных ощущений жжения, зуда и напряжения рубца. сумма баллов клинической оценки за курс лечения уменьшилась с 6,6±0,3 до 3,0±0,3 баллов.

комбинация высокоинтенсивной лазеротерапии и лонгидазы-ультрафонофореза вызывала у пациентов с келоидными рубцами уменьшение субъективных ощу-щений жжения, зуда и напряжения рубца, тенденцию к изменению его цвета. к концу курса комбинированно-го воздействия сумма баллов клинических признаков уменьшилась с 6,6±0,5 до 2,4±0,3 баллов (р<0,05).

Исследованные физические методы лечения вызы-вали увеличение напряжения кислорода в пораженных тканях. лазерная коагуляция повышала напряжение кислорода у пациентов с келоидными рубцами незна-чительно – на 1,9±0,4 мм рт. ст., а в комбинации с ла-зерным ангиофототермолизом – на 3,2±0,3 мм рт. ст. в группе пациентов, прошедших после лазерной коррек-ции курс ультрафонофореза лидазы, напряжение кисло-рода увеличивалось более значимо – на 4,7±0,42 мм рт. ст. динамика температуры рубца под действием ультра-фонофореза лонгидазы была достоверно (р<0,05) более выражена, чем под действием высокоинтенсивной лазе-ротерапии. увеличение напряжения кислорода в рубцах в результате транспорта в ткани лонгидазы свидетель-ствует об усилении окислительного метаболизма, а в со-четании с нарастанием температуры косвенно отражает факт активации микроциркуляции в зоне воздействия.

выявлена значимая корреляция динамики напряже-ния кислорода и регресса клинических признаков под действием ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с келоидными рубцами (r=0,38, р<0,05).

По данным лазерной допплеровской флуометрии за-регистрировано уменьшение показателя микроциркуля-ции (ПМ) у пациентов с келоидными рубцами под дей-ствием лазерной коагуляции (с 17,2+3,4 до 12,2+2,6 пе-риф.ед), и комбинации лазерной деструкции и лазерного ангиофототермолиза (с 16,8+3,6 до 6,2+3,9 периф.ед), которые достоверно (р<0,05) различались между собой. По результатам вейвлет-анализа выявлено значимое по-вышение показателя нейрогенного тонуса (НТ) и сниже-ние показателей миогенного тонуса (МТ) и шунтирования (Пш) (рис.1), что косвенно свидетельствует об уменьше-нии пульсовых сосудистых колебаний в келоидных рубцах при использовании комбинации лазерной деструкции и ангиофототермолиза.

у пациентов с келоидными рубцами до лечения вы-явлен высокий уровень реактивной тревожности (РТ), значительно превышавший показатели у здоровых лиц, что обусловлено повышенной чувствительностью на стрессогенную ситуацию. Анализ динамики личност-ной тревожности (лТ) также показал достоверно разли-чающиеся значения данного показателя во всех группах больных с келоидными рубцами по сравнению со здоро-выми лицами.



A

Б

В

Рис. 1. Результаты вейвлет-анализа лазерных допплеро-грамм базального кровотока здорового испытуемого (А), пациента с келоидным рубцом кожи (Б) и пациента с кело-идным рубцом через 1 мес. после лазерной коагуляции и ангиофототермолиза (В). По оси абсцисс – диапазоны частот, Гц, по оси ординат – спектральная плот-ность сигнала, усл.ед. НТ – по-казатель нейрогенного тонуса; МТ – показатель миогенного тонуса; ПШ – показатель шунти-рования.



Под действием различных комбинаций коррекции рубцов показатели реактивной и личностной тревож-ности значимо уменьшались и были менее выражены у пациентов с комбинацией всех использованных методов лечения (табл.). субъективные показатели самочувствия

(«с»), активности («А») и настроения («Н») улучшались во всех группах обследованных больных, но в наибольшей степени при использовании комбинации высокоинтен-сивной лазеротерапии и лонгидаза ультрафонофореза.

Таблица. Динамика психофизиологических показателей у больных с келоидными рубцами

Показатели лк (n =12) лк+лАФ (n =14) лк+лАФ+луФ (n =21)

РТ-сх, балл 45,6±0,341,2±0,4*

46,2±0,340,5±0,4*

45,9±0,939,5±1,0*

лТ-сх, балл 48,2±0,543,7± 0,5*

49,3±0,444,8±0,4*

50,3±0,542,4±0,4*

“с”, балл 39,5±1,245,4±1,1*

41,5± 1,544,9±0,6*

40,6±1,147,3±0,9

“А”, балл 42,2±2,646,5±1,7*

43,7±1,447,8±1,2*

42,7±1,248,9±1,1*

“Н”, балл 41,7±1,647,0±1,7*

41,3±1,547,9±1,6*

41,6±1,551,43±1,2

Примечание: числитель – до лечения; знаменатель – после лечения; * р<0,05.

Анализ эффективности исследованных методов по разработанным критериям показал, что у пациентов с кело-идными рубцами эффективность лазерной коагуляции со-ставляет 56%, в комбинации с ангиофототермолизом – 78%, а в комбинации с ультрафонофорезом лонгидазы – 89%.

для подбора адекватной схемы лечения необходимо учитывать тип, локализацию и длительность существо-вания рубца, его консистенцию, а также особенности его микроциркуляции. Такой дифференцированный подход к оценке рубцовых дефектов кожи позволяет использовать исследованную комбинацию физических методов лече-ния индивидуально.

Эффективность комплексной коррекции была макси-мальна при включении в нее методов, обладающих раз-личными лечебными эффектами и избирательно воздей-ствующими на различные звенья патогенеза келоидных рубцов. При этом лазерная коагуляция и ангиофототер-молиз обладали более выраженными коагулирующим и фибро- и ангиодеструктивным эффектами, а ультра-фонофорез лонгидазы – дефиброзирующим эффектом. После курса комплексной коррекции у пациентов с кело-идными рубцами наблюдали значимое снижение уровня реактивной и личностной тревожности, а также улучше-ние психофизического состояния пациентов.

Известно, что формирование келоидной ткани со-провождается не количественным снижением числа капилляров, а их функциональной неполноценностью. в результате в рубце нарушается кровоток и лимфоот-ток, возникает стаз форменных элементов крови с по-следующей гипоксией, активацией эндотелиоцитов и индукцией незавершенной дифференцировки фибро-бластов.

При лазерной фотокоагуляции происходит значи-тельное нагревание тканей рубца, что приводит к вски-панию воды и коагуляции рубцовой ткани с обратимой гиперемией и отеком [3]. На 5-е сутки в зоне воздействия формируется богатая кровеносными сосудами грануля-ционная ткань, активируются пролиферативные процес-сы, и к 15-м суткам кожа полностью эпителизируется. По-следующее облучение высокоинтенсивным лазером на парах меди избирательно поглощается специфическим хромофором-оксигемоглобином (спектр поглощения ко-

торого соответствует длине волны лазерного излучения) и эндотелиоцитами, что приводит к их коагуляции и умень-шению микроциркуляции в рубце (феномен селективного фототермолизиса). Применение селективного лазерного излучения с длиной волны 578 нм патогенетически обо-сновано, так как оно эффективно тормозит созревание и дегенерацию эндотелиоцитов и за счет слипания просве-та сосуда уменьшает микроциркуляцию рубца [11].

для последующей деполимеризации сформирован-ных рубцов, содержащих избыток другого элемента вне-клеточного матрикса – гиалурона, эффективно введение препаратов пролонгированных гиалуронидаз, к которым относится лонгидаза. в сочетании с дефиброзирующим действием ультразвука она способна максимально вос-становить нарушенную архитектонику рубцовой ткани. Результатом последовательного применения изученных физических методов лечения является ремоделирование рубца за счет устранения гипоксии, ускорения созревания соединительной ткани, усиления кровотока, устранения стаза в сохранившихся капиллярах и тканевой гипоксии.

входящий в состав использованного геля Эгаллохита активный компонент – эпигаллокатехин-3-галлат угне-тает активность киназ и факторов роста, передающих сигналы усиления синтеза коллагена, подавляет синтез провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8, ФНо), что приводит к уменьшению воспалительных эффектов (эритемы и зуда), связанных с термическим поражением кожи. Эгаллохит ускоряет и укорачивает фазу роста новых сосудов, что ведет к стимуляции отложения коллагеново-го матрикса в первые дни и к подавлению в дальнейшем, препятствуя образованию келоидных рубцов.

определенные механизмы лечебного действия опре-деляют тактику использования физических факторов для коррекции келоидных рубцов, включающую последова-тельное применение высокоинтенсивного лазерного из-лучения с последующим включением ультрафонофореза лонгидазы.

Таким образом, исследованные физические методы лечения могут служить альтернативой хирургическим и инвазивным методам коррекции келоидных рубцов и эф-фективно использованы в программах их комплексной коррекции на всех стадиях формирования.

сПисок литературы1. коновальская с.Б. клинико-морфологическая дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов и методы их лече-

ния: Автореф. дис.… канд.мед.наук. / с.Б.коновальская – санкт-Петербург, 2003. – 19 с.2. левкович А.в. Физиотерапия в эстетической медицине / А.в. левкович, в.с. Мельник– М., 2009. – 496 с.3. Методы эстетической медицины в косметологии / Под ред. е.И. Эрнандес. – М., 2010. – 320 с.4. озерская о.с. косметология. – сПб., 2008. – 576 с. 5. орехова Э.М. Применение препарата «лонгидаза 3000 Ме» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани /

Э.М. орехова, Т.в.кончугова, Т.в. лукьянова и др. // Пособие для врачей. – М., 2008. – 24 с. 6. Папий Н.А. Медицинская косметология: Руководство для врачей. / Н.А.Папий, Т.Н. Папий – М., 2008. – 512 с. 7. Пономаренко г.Н. Физические методы лечения рубцов / г.Н. Пономаренко, Т.Н. карпова – сПб., 2009. – 112 с.



8. Пономаренко г.Н. Физические методы лечения: справочник. – Изд-е 4-е перераб. доп. – сПб, 2011. – 319 с.9. самцов А. в. классификация, сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов кожи

/ А. в.самцов, о.с. озерская // вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – № 2. – с. 70–72.10. Baryza M.J. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and itsinterrater reliability. / M.J., Baryza, G.A.Baryza // J Burn Care Rehab. – 1995.

– Vol. 16, № 5. – Р. 535–538.11 Henry S. The inhibitory effect of minocycline on hypertrophic scarring / S. Henry, L.Henry, M.J.Concannon et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 2007.–

–Vol.120, № 1. – P. 80–88; discussion 89–90.

реЗюмев статье на основании полученных результатов в соответствии с принципами доказательной медицины выделены

и обоснованы эффекты физических методов лечения рубцов кожи, использование которых значимо изменяет струк-туру и метаболизм рубцовой ткани, оказывает коллагеномодулирующее и дефиброзирующее действие. Результаты применения различных физических методов лечения свидетельствуют о высокой эффективности их комплексного применения для коррекции разных типов рубцов.

ключевые слова: гипертрофические и келоидные рубцы кожи, ультрафонофорез, лазерная коагуляция, лазер-ный ангиофототермоли.

Summary The article based on findings in accordance with the principles of evidence-based medicine, identified and substantiated

the effects of phys-ray treatments for skin scars, the use of which significantly changes the structure and metabolism of scar tissue, has kollagenomoduli-insulating and defibroziruyuschee action. Results of using different physical methods of treatment showed high efficiency of their integrated application for correction of different types of scars.

Key words: hypertrophic and keloid scars skin, ultra-phonophoresis, laser coagulation, laser angiofototermoli.

контактная информация курганская и.Г. Тел: 8(921)888 66 75;ключарева с.в. E-mail: [email protected], тел 543-96-34,

восстановительнаЯ коррекциЯ воЗрастныХ иЗменений коЖи лица ультраФоноФореЗом лонГидаЗой удк. 616.5-008

1васильева е.с., 1вергун е.э., 2шакула а.в. 1ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» 2Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии

введениеНакопленный опыт косметологической практики

свидетельствует о широкой распространенности воз-растных изменений кожи, которые могут быть связаны с эндогенными или экзогенными причинами. старение кожи проявляется в сухости, снижении тургора кожи, по-явлении морщин, пигментации, шелушении, ухудшении цвета и ряда других признаков. с учетом того, что наибо-лее ранние признаки процесса старения проявляются на лице, шее и декольте, пациенты (как правило, женщины) испытывают выраженное психоэмоциональное напряже-ние, что, в свою очередь, усиливает кожные проявления и может приводить к стойким астено-невротическим со-стояниям [1, 2].

в настоящее время среди широко распространенных методов современной физиотерапии одним из наибо-лее эффективных является лекарственный ультрафоно-форез, предусматривающий применение ультразвука для усиления проникновения лекарственных препара-тов непосредственно в подлежащие озвучиванию ткани. Накопленный опыт свидетельствует о потенцирующем эффекте и ослаблении побочных реакций многих лекар-ственных препаратов при воздействии с использованием ультрафонофореза, что закономерно отображает широ-кое распространение данного метода в различных обла-стях восстановительной медицины, в том числе и косме-тологической практике. Последнее положение связано с характерными положительными факторами ультра-звукового воздействия – разрыхлением и повышением

эластичности коллагена, внутренним нагревом тканей, микромассажем на клеточном и тканевом уровне, увели-чением кровотока в тканях [3, 4].

в последние годы все большее внимание в восста-новительной медицине придается практическому при-менению лекарственного средства «лонгидаза», которое обладает ферментативной протеолитической (гиалуро-нидазной) активностью, пролонгированным действием, иммуномодулирующими, хелатирующими, антиоксидант-ными и противовоспалительными свойствами. специфи-ческим субстратом данного средства являются гликоза-миногликаны, способные обеспечивать благоприятные изменения в соединительной ткани (снижение вязкости, уменьшение способности связывания воды и ионов ме-таллов, временное увеличение проницаемости тканевых барьеров, облегчение движения жидкости в межклеточ-ном пространстве), что приводит к увеличению эластич-ности и уменьшению отечности кожных покровов, а также улучшению и тургора кожи. Проведенные ранее исследо-вания показали достаточно высокую эффективность при-менения препарата «лонгидаза» в косметологической практике при восстановлении кожных покровов на фоне рубцовых изменений или постакне [5], однако сведения о возможности его использования для восстановительной коррекции возрастных изменений кожи в доступной ли-тературе отсутствуют.

материалы и методы исследованияв рамках настоящей работы исследована эффектив-

ность эффективности применения ультрафонофореза



лонгидазой (уФл) для комплексной восстановительной коррекции возрастных изменений кожи. для решения поставленной задачи было выделено три (равнозначные по возрасту, состоянию кожных покровов, психоэмоцио-нальному статусу и типу старения кожи) группы пациен-ток (женщин в возрасте от 40 до 60 лет) – контрольная и две основных. лицам первой основной группы (42 чело-века) выполнялся курс ультразвуковой терапии на кожу лица по стандартной методике. лицам второй основной группы (44 человека) выполнялось курсовое воздействие уФл. лица контрольной группы (32 человека) не при-меняли какие-либо косметические средства. Методика применения уФл основывалась на применении аппарата ультразвукового лечебно-косметологического програм-мируемого «узТ-25-01» и препарата «лонгидаза-3000 Ме». курс лечения состоял из 15 процедур, проводимых ежедневно.

комплексное обследование пациенток проводи-лось до и после проведения курса восстановительного лечения. При этом оценка состояния кожных покровов осуществлялась по визуальным, субъективным и объ-

ективным показателям. визуальный мониторинг выпол-нялся врачом на основании визуально-аналоговой шкалы (вАш), оценивающей от 0 до 10 баллов следующие при-знаки старения кожи: носогубные складки, поверхност-ные и глубокие «гусиные лапки», глубокие морщины под глазами и на веках, морщины на лбу, межбровные мор-щины. субъективная оценка выполнялась пациенткой с использованием вАш, оценивающей от 0 до 10 баллов сухость, шероховатость, неоднородность, увлажнен-ность, эластичность, свежесть кожи, а также эффекты «помятости», «усталой кожи» и «хорошего цвета лица». объективная оценка состояния кожи лица осуществля-лась на основе исследования показателей гидратации, эластичности и РН кожи на аппарате «Callegari SOFT 5.5.». динамика психологического статуса пациенток оценива-лась тестом «спилбергера» по показателям реактивной (РТ) и личностной (лТ) тревожности [6].

результаты исследованияРезультаты динамики объективных показателей кожи

лица у лиц контрольной и основных групп представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты динамики объективных показателей кожи лица у лиц контрольной и основных групп (M+m, усл. ед.)

группа контрольная (без средств) основная (ультрафорез) основная (уФл)

до после p до после p до после p

Эластичность 14,8+0,8

14,8+0,8

>0,05 14,6+0,7

15,9+0,8

>0,05 14,8+0,8

19,6+0,8

<0,05

гидратация 43,2+1,0

43,4+1,1

>0,05 43,8+1,2

45,2+1,2

>0,05 43,6+1,3

53,8+1,3

<0,05

РН 5,1+0,1

5,1+0,1

>0,05 5,2+0,1

5,3+0,1

>0,05 5,2+0,1

5,4+0,1

>0,05

Представленные в таблице 1 данные свидетельству-ют, что в контрольной группе каких-либо значимых из-менений показателя гидратации кожи не наблюдалось. курсовое применение ультрафореза приводило к улуч-шению (повышению) данного показателя в среднем на 1,4 усл. ед. (3,2%, p>0,05). курсовое применение уФл приводило к выраженной, статистически значимой поло-жительной динамике показателя гидратации кожи лица, проявляющейся повышением на 10,2 усл. ед. (23,4%, p< 0,05). Показатель эластичности в контрольной группе не претерпевал каких-либо значимых изменений. курсовое применение ультрафореза приводило к улучшению (по-вышению) данного показателя в среднем на 1,3 усл. ед. (3,2%, p>0,05). курсовое применение уФл приводило к выраженной, статистически значимой положительной динамике показателя эластичности кожи лица, проявля-ющейся повышением на 4,8 усл. ед. (32,4%, p<0,05). со-поставительный анализ динамики показателя РН кожи показывает, что в контрольной и первой (ултрафорез) основной группе изменения данного показателя были незначительны. курсовое применение уФл проявля-лось тенденцией к динамике РН в сторону приближения к нормативным показателям кожи (РН = 5,5).

Результаты динамики визуальных объективных по-казателей состояния кожи лица у пациенток различных групп представлены на рис.1.

Представленные на рис.1 данные свидетельствуют, что в контрольной группе показатель вАш врача практи-чески не изменялся. Применение ультрафореза приво-дило к незначительному улучшению (снижению) данного показателя, в среднем на 0,5 балла (8,8%, p>0,05). кур-

совое применение уФл приводило к выраженной, стати-стически значимой положительной динамике показате-ля вАш врача, проявляющееся снижением на 1,2 балла (21,8%, p<0,05). конкретные проявления выявленной ди-намики представлены в таблице 2.

Рис. 1. Динамика объективных визуальных показате-лей состояния кожи лица у пациенток различных групп (суммарно по всем показателям визуально-аналоговой шкалы врача-косметолога)

Примечание: к – контрольная группа, у – ультрафорез, уФл – ультрафонофорез лонгидазой



Таблица 2. Результаты исследования динамики объективных визуальных показателей состояния кожи лица у паци-енток основной группы до и после курсового применения УФЛ (M±m, баллы)

Показатель до курса После курса Р

1. Морщины на лбу 5,6±0,6 4,8±0,6 >0,05

2. Межбровные морщины 5,2±0,2 4,0±0,2 <0,05

3. Носогубные складки 5,3±0,3 4,2±0,6 <0,05

4. глубокие морщины на веках 5,5±0,2 4,1±0,2 <0,05

5. глубокие морщины под глазами 5,4±0,2 4,0±0,2 <0,05

6.Поверхностные «гусиные» лапки 6,1±0,4 4,4±0,4 <0,05

7. глубокие «гусиные» лапки 5,1±0,5 4,6±0,5 <0,05

сРедНее По всеМ ПокАзАТеляМ 5,5±0,2 4,3 ±0,2 <0,05

Результаты динамики визуальных субъективных показателей состояния кожи лица у пациенток различных групп представлены на рис. 2.

Рис. 2. Динамика субъективных визуальных показате-лей состояния кожи лица у пациенток различных групп (суммарно по всем показателям визуально-аналоговой шкалы пациента)

Примечание: к- контрольная группа, у – ультрафорез, уФл – ультрафонофорез лонгидазой

Представленные на рис. 2 данные свидетельствуют, что в контрольной группе показатель вАш пациента прак-тически не изменялся. Применение ультрафореза приво-дило к незначительному улучшению (снижению) данного показателя, в среднем на 0,7 балла (11,9%, p>0,05). кур-совое применение уФл приводило к выраженной, стати-стически значимой положительной динамике показателя вАш пациента, проявляющейся снижением на 1,4 балла (24,6%, p< 0,05). конкретные проявления выявленной ди-намики представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты исследования динамики субъек-тивных визуальных показателей состояния кожи лица у пациенток основной группы до и после курсового при-менения УФЛ (M±m, баллы)

Показатель до курса После курса Р

1. сухость кожи 6,1±0,2 4,5±0,2 <0,05

2. шероховатость кожи 5,6±0,5 3,8±0,5 <0,053. Неоднородность кожи 5,2±0,4 4,8±0,4 >0,054. Плохая эластичность кожи

6,4±0,4 3,9±0,4 <0,05

5. Плохая «свежесть» кожи 6,1±0,6 5,6±0,6 >0,056. Эффект «помятости» кожи

4,6±0,5 3,8±0,5 >0,05

7. Эффект «усталой» кожи 6,3±0,2 4,6±0,2 <0,058. Эффект «плохого» цвета лица

4,9±0,2 3,6±0,2 <0,05

сРедНее По всеМ ПокА-зАТеляМ

5,7±0,2 4,3 ±0,2 <0,01

Результаты психологического тестирования не выя-вили значимой динамики в контрольной группе и в группе пациенток после курса ультрафореза. в противополож-ность этому у пациенток, прошедших курсовое восстано-вительное лечение уФл, отмечалось снижение реактив-ной тревожности с 44,8±1,1 до 38,2±1,1 баллов (или на 14,7%, р<0,05) при отсутствии изменений по показателю личностной тревожности.

обсуждение результатоводним из направлений восстановительной медицины

в рамках программ «антистарения» является разработка и внедрение немедикаментозных средств, позволяющих осуществлять эффективную функциональную коррекцию возрастных изменений кожи [7]. в настоящее время раз-работаны различные хирургические методы коррекции возрастных изменений кожи, которые в большинстве слу-чаев не являются методами выбора в силу возможного диапазона послеоперационных осложнений и необходи-мости дальнейшей «докоррекции» с возрастом пациента [8]. Наряду с этим традиционная и наиболее широко при-менимая практика использования косметических накож-ных средств не всегда в полном объеме удовлетворяет пациента, а возможности современной физиотерапии в ряде случаев не учитываются в силу продолжительности курса лечения с необходимостью посещать специали-зированную косметологическую клинику [9]. И, наконец, вопросы, связанные с характером и выраженностью функциональных нарушений при возрастных изменениях кожи, а также возможность коррекции данных нарушений освещены в литературе недостаточно и требуют дальней-шего изучения [10].

ультразвуковые воздействия, повышая проницае-мость эпидермального барьера, способствуют более глу-бокому проникновению лекарственного препарата в эпи-дермис и верхние слои дермы через выводные протоки сальных желез, а также достаточно легко диффундируют в интерстиций и проходят через поры эндотелия крове-носных и лимфатических сосудов [11].

Развитие фармакотерапии в современных условиях предусматривает создание новых высокоэффективных поликомпонентных препаратов, обладающих широким спектром противовоспалительного, мембранопротектор-ного, антиоксидантного действия. в этом плане представ-ляет интерес разработка комплексных ферментативно-иммунных препаратов, обладающих системным действи-ем. достижением в данном направлении является соз-дание препарата «лонгидаза», представляющего собой конъюгат хорошо очищенного фермента гиалуронидазы и высокомолекулярного иммуномодулятора полиокси-дония, что обеспечило возможность сочетать свойства ферментативной активности гиалуронидазы, противо-воспалительного и иммунокорригирующего действия полиоксидония в одном фармакопрепарате. кроме того, в этом фармакологическом комплексе полиоксидоний рассматривается как эффективный стабилизатор, спо-собствующий сохранению нативной структуры и активно-сти фермента, т.е. пролонгированию действия фермента в организме. Изложенные положения указывают на пер-



спективность использования ультрафонофореза лонги-дазой при решении практических задач восстановитель-ной косметологии.

Полученные в работе результаты в достаточно полном объеме подтверждают изложенные положения. в первую очередь выявлены статистически значимая положитель-ная динамика объективных показателей кожи – гидро-тации и эластичности (повышение с учетом динамики основной группы с ультрафорезом, в среднем на 20,2–29,2%). Применительно к динамике показателя РН следу-ет отметить, что при отклонении РН кожи от нормативных показателей в ту или иную сторону страдает организация липидных пластов кожи, в них появляются дефекты, че-рез которые испаряется вода, возникает обезвоживание. выявленная после курса уФл динамика показателя РН в сторону приближения к нормированным (5,5) свидетель-ствует о благотворном влиянии курса восстановительно-го лечения на гидролипидную (защитную) мантию кожи и, в конечном счете, обеспечивает коррекцию возрастных изменений в целом.

Результаты оценки объективных показателей под-тверждаются положительной динамикой визуальных па-раметров состояния кожи лица – вАш пациента и вАш врач-косметолога, которые улучшились (с учетом дина-мики основной группы с ультрафорезом) в среднем на 12,7–13,0%, а также улучшением психологического ста-туса пациенток, выявленного по показателю реактивной тревожности (на 14,7%), отображающей уровень эмо-циональной реакции на стрессовую ситуацию и характе-ризующейся субъективными переживаемыми эмоциями (напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервоз-ностью и т.д.).

Заключениекурсовое применение ультрафонофореза лонгидазой

является эффективным методом коррекции возрастных изменений кожи, что подтверждается положительной ди-намикой объективных и визуальных показателей состоя-ния кожи лица, а также улучшением психологического статуса пациентки.

сПисок литературы1. Аравийская е.Р. Изменения кожи в перименопаузе: Принципы современной комплексной коррекции // клиническая дерматология и ве-

нерология. –2007. – № 2. – с. 97–100.2. серебрякова И.Б. Профилактика психоэмоционального стресса нелекарственными препаратами плацентарного комплекса // Медицин-

ское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики (Материалы всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию центрального военного клинического госпиталя имени П.в. Мандрыки. – М. – 2009. – с. 347–348.

3. Пономаренко г.Н. Физические методы лечения: справочник. – сПб.: вМедА, 2002. – 299 с. 4. круглова л.с. Физиотерапия кожных болезней. М. – 2007. – 206 с.5. Применение препарата «лонгидаза 3000 Ме» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани (пособие для

врачей) / орехова Э.М., кончугова Т.в., змазова в.г. и др.: М. – 2008. – 26с. 6. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р. в. Методика многостороннего исследования личности.– М.: «Медицина». – 1976. – 186с.7. шакула А.в., серебрякова И.Б. косметологические программы «антистарения» в восстановительной медицине // современные тенден-

ции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации (материалы Международного конгресса «здравница –2009». – М. – 2009. – с. 212–213.

8. кручинский г.в. оперативное устранение морщин лица и шеи /косметические операции лица. – М. – 1995. – с. 179–202.9. скиба М.Н. сухость кожи: причина и лечение // клиническая дерматология и венерология. – 2008. – № 8. – с. 93–95.10. шакула А.в., серебрякова И.Б. косметологические аспекты восстановительной медицины // Перспективы развития восстановительной

медицины в сибирском регионе (тез. всероссийской научно-практической конференции). – Белокуриха, 2009. – с. 235.11. орехова Э.М. Аппаратная физиотерапия при увядающей коже // Натуральная фармакология и косметология. – 2006. – № 3. – с. 43–48.

реЗюмеАвторами показано, что курсовое применение ультрафонофореза лонгидазой является эффективным методом

коррекции возрастных изменений кожи, что подтверждается положительной динамикой объективных (повышение ги-дратации, эластичности на 20,2–29,2%, приближение РН к оптимальным значениям) и визуальных (12,7–13,0% в соот-ветствии с визуально-аналоговой шкалой врача-косметолога и пациентки) показателей состояния кожи лица, а также улучшением психологического статуса (снижением реактивной тревожности на 14,7%) пациентки.

ключевые слова: возрастные изменения кожи, ультрафонофорез, лонгидаза.

SummaryThe authors have shown that courses use phonophoresis Longidaza is an effective method for correcting age-related skin

changes, as evidenced by positive dynamics of the objective (increasing hydration, elasticity of 20.2–29.2%, the approximation to the optimal pH values ) and visual (12.7–13.0% according to visual analog scale of the doctor-cosmetologist and patient) indicators of the skin, as well as improved psychological status (reduction of reactive anxiety at 14.7%) patients.

Key words: age-related skin changes, ul′trafonoforez, longidaza.

контакты.шакула александр васильевич. Телефон: 8(495)697-85-26, [email protected].



нейроваскулЯрные и БиомеХаниЧеские нарушениЯ При ПостмастэктомиЧеском синдроме и методы иХ коррекции удк 616-009

1шихкеримов р.к., заведующий неврологическим отделением, к.м.н.; 2вельшер л.З., профессор, д.м.н.; 2стаханов м.л., профессор, д.м.н.;2савин л.а., ассистент, к.м.н.1Городская поликлиника № 26 УЗ ЮАО г. Москвы2Московский государственный медико-стоматологический университет

введение в настоящее время интенсивность увеличения забо-

леваемости раком молочной железы несколько превы-шает темпы увеличения смертности, что и обуславливает наблюдающееся ежегодное увеличение числа женщин, перенесших радикальную мастэктомию [1, 2].

чаще всего у больных с постмастэктомическим син-дромом диагностируют только лишь отек верхней конеч-ности и тугоподвижность плечевого сустава. вместе с тем клиническая картина постмастэктомического синдрома гораздо шире и разнообразней. опыт работы с больны-ми, перенесшими радикальное противоопухолевое лече-ние по поводу рака молочной железы, свидетельствует о том, что постмастэктомический синдром проявляется не только отеком руки и тугоподвижностью плечевого суста-ва, но и комплексом нарушений, среди которых следует особо выделить нейроваскулярные и функциональные биомеханические расстройства [3, 4, 5].

Традиционные схемы лечения больных с постмастэк-томическим синдромом не учитывают всего многооб-разия клинических проявлений, в связи с чем являются недостаточно эффективными и не могут в полной мере обеспечить приемлемое качество жизни пациенток [6, 7].

целью исследования явилось изучение нейроваску-лярных и функциональных биомеханических нарушений при постмастэктомическом синдроме у больных, пере-несших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, а также оценка эффективности комплекса реа-билитации с применением мануальной терапии.

материалы и методы исследованияПроведено обследование 489 женщин, проопериро-

ванных по поводу рака молочной железы, в возрасте от 31 до 74 лет. Пред- и/или послеоперационная дистан-ционная гамма-терапия и оперативное вмешательство проведены 83,44% больных, а 16,56% больных – только хирургическое лечение. в исследовании приняли участие 40 пациенток контрольной группы.

для диагностики нейроваскулярных и функциональ-ных биомеханических расстройств проводились клинико-неврологический осмотр, мануальное тестирование и ин-струментальная диагностика. Использовались следую-щие компьютерные аппаратно-программные комплексы: аппарат уздг сономед 325 (Россия), ультразвуковой ду-плексный сканер Sonomed 400 (сшА) с линейным датчи-ком, генерирующим ультразвуковую волну с частотой 7,5 Мгц, нейрофизиологический комплекс Нейрон-спектр-4 вПМ (анализ ЭЭг проводился с помощью программы Нейрон-спектр.net.). определение скорости нервного импульса проводилось с помощью электронейромио-графа «Нейрософт-МБН». Также использовались рент-генологическая установка «РуМ-20М», тепловизор AGA-Thermovision 782 и спиральный компьютерный томограф Philips Brilliance 16P. Больные были обследованы в пе-риоды: до операции, 4–7-е сутки, 12-е сутки, 5–8 мес.,

1–5 лет, более 5 лет после операции. контролем служили показатели интактной верхней конечности.

результаты исследованияв результате исследования выявлено, что у больных,

перенесших радикальное лечение по поводу рака молоч-ной железы, формируется сложный нейроваскулярный синдром с нарушением кровообращения верхней конеч-ности и головного мозга, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. При этом отечная рука находится в со-стоянии хронической ишемии. двигательные расстрой-ства были представлены повышенной утомляемостью руки, снижением мышечной силы, что нередко сопро-вождалось гипотонией и реже гипотрофией мышц, осо-бенно группы гипотенара. чувствительные нарушения в виде парестезий, снижения болевой и температурной чувствительности, а также отсутствие всех видов чув-ствительности в зоне медиального кожного нерва плеча выявлено у 86% больных. вегетативно-сосудистые нару-шения со стороны верхней конечности отмечались у 79% пациенток. через 2–3 года после радикальной мастэкто-мии на первый план выходили церебральные проявления в виде головной боли и головокружения, которые часто сопровождались тошнотой, в редких случаях рвотой. вертебрально-базилярная недостаточность характери-зовалась вестибулярными нарушениями, шумом в ушах, нарушениями цветоощущения, снижением зрения, по-темнением в глазах, появлением мушек и цветных кругов перед глазами. На этом фоне, хотя и в редких случаях, возникала кратковременная потеря сознания с после-дующей общей слабостью, адинамией, общим гипер-гидрозом, тахикардией, бледностью кожных покровов. в неврологическом статусе часто наблюдались нистагм, диффузное снижение мышечного тонуса в конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Нередко больные отмечали снижение памяти на текущие события, повышенную тревожность, а также снижение работоспо-собности и интереса к окружающему.

Практически у всех обследованных женщин (94%) по-сле радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени выявлялись функциональные биомеха-нические нарушения в виде регионарного постурального мышечного дисбаланса и функционального блокирования межпозвонковых суставов на шейном и грудном уровнях. у большинства больных данные расстройства формиро-вались через 1–3 года после операции.

Формирование регионарного постурального дисба-ланса мышц (РПдМ) имеет свои особенности в зависи-мости от вида радикальной мастэктомии и срока после операции. в таблице № 1 представлено распределение РПдМ по степеням у больных с постмастэктомическим синдромом в зависимости от вида оперативного вмеша-тельства после комбинированного лечения рака молоч-ной железы.



Таблица 1.

выраженность регионарногопостурального дисбаланса

мышц

операция по холстеду-Мейеру и Пейти,% другие виды мастэктомий,% секторальная резекция,%

РПдМ 1 степени 6,1 48,4 74,2

РПдМ 2 степени 63,0 40,3 20,7

РПдМ 3 степени 30,9 11,3 5,1

всего 100,0 100,0 100,0

выраженность регионарного постурального дисба-ланса мышц имеет достоверную (Р<0,05) тенденцию к утяжелению при увеличении объема оперативного вме-шательства. Так, например, у больных после радикаль-ной мастэктомии по холстеду–Мейеру (удаление боль-шой и малой грудной мышц) и по Пейти (удаление малой грудной мышцы) РПдМ 3-й степени наблюдался гораздо чаще (30,9%), чем у больных после менее травматичных операций (11,3 и 5,1%). Напротив, РПдМ 1-й степени был выявлен у большего количества пациенток (48,4 и 74,2%), перенесших менее травматичные операции (по Маддену, Фолькману, Пирогову, секторальная резекция). РПдМ 2-й степени наблюдался в большинстве случаев (63%) у больных после радикальной мастэктомии по холстеду–Мейеру и по Пейти.

Результаты данного исследования показывают также статистически достоверное утяжеление степени РПдМ у больных с постмастэктомическим синдромом с увели-чением срока после операции в сравнении с контроль-ной группой. определение РПдМ у женщин контрольной группы и больных раком молочной железы до радикаль-ной мастэктомии не выявило статистически достоверной разницы. у большинства женщин отсутствовали признаки РПдМ. в сроке 1 год после операции выявляется стати-стически достоверная разница между данными группами больных: РПдМ 1-й степени в 47,6% случаев (в контроль-ной группе – 15,8%), РПдМ 2-й степени в 41,2% случаев (в контрольной группе – 8,3%), РПдМ 3-й степени в 11,2% случаев (в контрольной группе – 0). в сроке более 2 лет после операции усиливается тенденция к утяжелению РПдМ в сравнении с контрольной группой со смещением частоты мышечного дисбаланса в сторону РПдМ 2-й сте-пени (51,1%) и РПдМ 3-й степени (25,5%).

Анализ результатов исследования функциональных блокад у больных с постмастэктомическим синдромом свидетельствует о том, что в первый год после радикаль-

ной мастэктомии наблюдается наиболее резкий рост ча-стоты функциональных блокад в шейном и грудном отде-лах позвоночника (с 43 до 74% в шейном и с 31 до 64% в грудном отделе). в целом отмечается статистически до-стоверная разница частоты функциональных блокад по-сле операции в сравнении с контрольной группой.

определение степени функциональных блокад (по стоддарту) в шейно-грудном регионе проводили в раз-личные сроки после радикального лечения рака молоч-ной железы. Полученные данные свидетельствуют об усугублении ограничения подвижности в позвоночно-двигательном сегменте шейно-грудного отдела позво-ночника с увеличением срока после операции в сравне-нии с контрольной группой. Наиболее значительные из-менения степени функциональных блокад отмечаются в с0–с1 (с 2,92 ст. до 1,44 ст.) и с3–с4 (с 2,94 ст. до 1,74 ст.). в остальных позвоночно-двигательных сегментах шейно-грудного региона также выявляется отрицатель-ная динамика в сроке 1 год и более после радикальной мастэктомии в виде изменения степени функциональных блокад с III–IVст. на I–II ст. в то же время в контрольной группе динамика степени функциональных блокад в ана-логичные сроки наблюдения не показала статистически достоверной разницы.

Результаты инструментального обследования жен-щин после радикального лечения по поводу рака молоч-ной железы показали разнообразие проявлений постма-стэктомического синдрома.

По данным уздг, линейная скорость кровотока по плечевой и локтевой артериям на пораженной стороне снижена на 35%. у 75,83% пациентов отмечались при-знаки гемодинамически значимой экстравазальной ком-прессии позвоночной артерии на стороне проведенной радикальной мастэктомии при проведении позиционной пробы, направленной на выявление гипертонии перед-ней лестничной мышцы (рис.1).

Рис. 1.

При дуплексном сканировании сосудов выявлено снижение линейной скорости кровотока в сегментах V1

и V2 позвоночной артерии на стороне выполненного ра-дикального лечения. При этом определялось увеличение



размера комплекса Intima media в области истока позво-ночной артерии на пораженной стороне более 1 мм. все пациенты, у которых был выявлен данный феномен, ра-нее перенесли лучевую терапию.

Признаки наличия экстравазальной компрессии под-ключичной и позвоночной артерий на стороне радикаль-ного лечения были выявлены у 66% пациенток. При этом наблюдаемая компрессия не была обусловлена руб-цовым сдавлением указанных сосудов, во всех случаях она выявлялась в области межлестничного промежутка, степень компрессии могла варьироваться во время про-ведения сканирования и зависела от положения головы

обследуемой, степени напряжения мышц надплечья на стороне проведенного радикального лечения.

Результаты спиральной рентгеновской кТ ангиогра-фии более наглядно продемонстрировали факт развития стеноза подключичной артерии и позвоночной артерии вследствие формирования скаленус-синдрома на сто-роне операции. Итогом сформировавшегося нейрова-скулярного синдрома верхней апертуры грудной клетки и церебральных гемодинамических нарушений становится ишемическое поражение головного мозга (по данным МРТ (рис. 2).

Рис. 2.

При проведении ЭЭг обследования у 90% от всех па-циентов были выявлены признаки дезорганизации кор-ковой ритмики в фоновой записи. При этом признаки депрессии корковой ритмики в фоновой ЭЭг были выяв-

лены у 25% пациенток (рис. 3). Практически у всех паци-енток в фоновой ЭЭг выявлялись признаки раздражения срединных структур головного мозга.

Рис. 3.



Показатели телетермографии обнаружили асимме-трию на 0,8–2,1ºс в различных областях пораженной и интактной руки у всех пациенток. обращает на себя вни-мание гипотермия отечных мягких тканей верхней конеч-ности на стороне радикального лечения.

По данным электронейромиографии, у 62% пациен-ток отмечалось замедление скорости распространения возбуждения по локтевому нерву пораженной руки.

результаты леченияс целью коррекции нейроваскулярных и биомехани-

ческих расстройств больным с постмастэктомическим синдромом проведено комплексное лечение с примене-нием фармакотерапии, светодиодной фототерапии и ма-нуальной терапии. Больные получали курантил по 0,025 г 3 р. в день, эскузан по 2 т – 3 р. в день, до еды, вазобрал по 2 мл – 2 р. в день в течение 2 мес.; местно применялась мазь гирудовен 2 р. в день, в течение 2–3 нед. с целью воздействия на переднюю лестничную мышцу приме-нялись аппликации трансдермальной терапевтической системой «версатис», постизометрическая релаксация (ПИР) и препараты с миорелаксирующим действием (ми-докалм – по 0,05г 3 р. в день в течение 2 нед.). светоди-одная фототерапия проводилась аппаратом «Тера Фот». всем пациенткам с функциональными биомеханическими нарушениями проводились сеансы мануальной терапии: релизинг (релаксация) кожи, фасций, подкожножировой клетчатки; постизометрическая релаксация (ПИР) трапе-циевидных мышц; мобилизационные и манипулятивные техники для снятия функциональных блоков на шейном и грудном уровнях позвоночника.

Эффективность восстановительной терапии учитыва-ли согласно данным клинико-неврологического и ману-ального обследования, а за наиболее объективные пока-затели принимали результаты электронейромиографии, ультразвуковой допплерографии, телетермографии и рентгенографии.

После комплексного лечения у 79% больных отмечено полное исчезновение болей и чувства тяжести в руке на фоне восстановления чувствительности кожи и увеличе-ния объема пассивных и активных движений в плечевом суставе. 73% больных отмечали полное или почти полное восстановление силы мышц руки. степень регионарного постурального дисбаланса мышц в шейно-плечевом ре-гионе уменьшилась на 1 степень у 58% пациенток. в це-лом отмечен регресс функциональных биомеханических нарушений у 82% больных.

вместе с положительными функциональными сдви-гами в пораженной конечности отмечался значительный регресс жалоб и объективных симптомов дисциркулятор-ных явлений в вертебрально-базилярном бассейне. При-менение мануальной терапии в составе комплексного лечения постмастэктомического синдрома способство-вало как восстановлению объема движений, так и купи-рованию болей в области шейного и грудного отделов позвоночника.

По данным ЭНМг, уздг, телетермографии, рент-генографии позвоночника, у пациенток с постмастэк-томическим синдромом после комплексного лечения регистрировалось улучшение показателей макро- и ми-кроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и биомеханического состояния позвоночника. в целом применение мануальной терапии в сочетании с лекар-ственной и светодиодной фототерапией у больных с постмастэктомическим синдромом достоверно положи-

тельно влияло на проявления сложного нейроваскуляр-ного синдрома верхней апертуры грудной клетки.

обсуждение результатовПолученные данные свидетельствуют о многообразии

клинических проявлений (неврологических, сосудистых, патобиомеханических, церебральных) у больных, пере-несших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Причинами формирования нейрососудистой компрессии у больных после радикального лечения рака молочной железы являются анатомические предпосыл-ки. в процессе исторического развития человека из-менение положения плечевого пояса вызвало перегиб нейрососудистых структур над апертурой грудной клетки при прохождении их под ключицей в крайне ограничен-ном пространстве, поэтому, когда врождённые анома-лии, профессия, болезни и травма вызывают измене-ния в этом участке, то мышечные, связочные и костные структуры воздействуют на нервы и сосуды, проходящие между «лезвиями» этих костных ножниц [8, 9].

Нейроваскулярная компрессия в области шеи и пле-чевого пояса часто вызывает артериальные, венозные и неврологические симптомы либо их сочетания в обла-сти верхних конечностей. удаление во время операции большой и малой грудных мышц (вспомогательная ды-хательная мускулатура) приводит к нарушению биоме-ханики дыхательных экскурсий грудной клетки, форми-рованию регионарного постурального дисбаланса мышц и функциональному блокированию позвонков в шейном и грудном отделах позвоночника. утраченные функции частично берут на себя передняя и средняя лестничные мышцы, что может являться причиной формирования их мышечно-рефлекторного спазма [10,11].

Наиболее вероятной причиной формирования функ-циональных биомеханических нарушений, на наш взгляд, является дисбаланс передней и задней групп мышц груд-ного отдела, возникающий после удаления молочной железы, малой и большой грудных мышц. вместе с тем после хирургического удаления блока молочной железы с грудными мышцами нарушается биомеханическое равно-весие, при котором интактная сторона «перетягивает» по массе верхнюю половину туловища на свою сторону. Это влечёт за собой формирование регионарного постураль-ного мышечного дисбаланса, целью которого является восстановление биомеханического равновесия. Именно поэтому включение мануальных методов коррекции пато-биомеханических изменений в программу реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом является крайне важным и необходимым.

Заключение Таким образом, полученные нами данные наиболее

полно характеризуют большой комплекс клинических проявлений у больных с постмастэктомическим син-дромом. Формирование сложного нейроваскулярного синдрома верхней апертуры грудной клетки вместе с функциональными биомеханическими нарушениями в шейно-плечевом регионе является закономерным след-ствием радикального противоопухолевого лечения у больных раком молочной железы. Раннее начало ком-плекса восстановительных мероприятий с обязательным применением мануальной терапии у больных с постма-стэктомическим синдромом показало свою высокую эф-фективность, подтверждённую как клиническими, так и инструментальными методами обследования.

сПисок литературы1. чиссов в.И., старинский в.в., Мамонтов А.с. и др. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской Федера-

ции: Метод. рек. – М. – 2009. – 22 с.2. шихкеримов Р.к, вельшер л.з., савин А.А. и др. клинические варианты постмастэктомического синдрома.//всероссийская конферен-

ция «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи». – 2010. – с. 48–49.3. кирсанов М.Ю., Беляков к.М. особенности неврологических нарушений у больных раком молочной железы//Нижегородский медицин-

ский журнал. – 2006. – № 3. – с. 13–16.4. стаханов М.л. Постмастэктомический синдром, классификация, диаг ностика, лечение, профилактика: Автореф. дисс. на соискание уч.

степени д.м.н. – М., 2001. – 370 с.5. Алясова А.в., кирсанов М.Ю. Неврологические аспекты постмастэктомического синдрома. Идеи И.М. сеченова и биомедицинские про-

блемы. – Н.Новгород: Издательство «НгМА», 2006. – с. 89–96.



6. шихкеримов Р.к, вельшер л.з., стаханов М.л. и др. комплексное лечение постмастэктомических расстройств с применением квантовых технологий, лекарственной и мануальной терапии // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии.-2008. – с. 78–80.

7. вавилов М.П. кусевич М.Н., кажаев е.в. и др. Постмастэктомический синдром (принципы диагностики, профилактики и лечения): Метод. рек. – М. – 2005. – 20 с.

8. вавилов М.П., гойденко в.с. концепция сдавления верхней апертуры грудной клетки в мануальной диагностике и лечении пострадиационно-мастэктомического синдрома//Рефлексология. – М. – 2005. – № 4 (8). – с. 5–8.

9. Тревелл дж.г., симонс д.г., Миофасциальные боли // Пер. с англ. – М.: Медицина. –1989. – Т. 2. – с. 227–229.10. Беляков к.М., Алясова А.в. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы// Мате-

риалы международной научно-практической конференции «дни науки-2005». – днепропетровск. – 2005. – с. 26–28.11. васильева л.Ф. гипотония мышцы, мышечный дисбаланс и боль //Прикладная кинезиология. – 2004. – № 2. – с. 9–13.12. еремушкин М.А. Мануальные методы лечения в комплексе реабилитацион ных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппа-

рата: Автореф. дисс. на соискание уч. степени д.м.н. – 2006. – 47 с.13. Clark B., Sitzia J. Harlow W. Incidence and risk of arm edema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study.// QJM 98: 2005.

– p. 343–348.14. Fang Z.Q., Luo S.Q., Hong X.P. et al. Comparison of outcomes of breast conservation operation and modified radical operation for breast cancer.//J

Guangdong Med Col 2006; 24, – p. 140–141.15. Urschel H.C.Jr., Razzuk M.A., Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years.// Ann-Surg. – USA, 1998. –

V.228. – № 4. – P. 609–17.

реЗюмеПроведено обследование 489 женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы. Анализ результатов

исследования показал, что у большинства (94%) обследованных больных после радикального лечения рака молочной железы регистрировались нейроваскулярные и функциональные биомеханические расстройства. через 1–3 года по-сле операции у больных выявлялись функциональное блокирование межпозвонковых суставов в шейном и грудном отделах позвоночника и регионарный постуральный дисбаланс мышц шейно-плечевого региона. По данным инстру-ментальных и лабораторных методов исследования выявлены нарушения периферической и церебральной гемодина-мики скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. Показана высокая эффективность мануальной терапии в комплексе реабилитационных мероприятий у больных с постмастэк-томическим синдромом.

ключевые слова: нейроваскулярные расстройства, биомеханические нарушения, посмастэктомический син-дром, мануальная терапия.

abStractWe examined 489 women who had undergone radical treatment due to breast cancer. We discovered that most of them

(94%) had suffered from neurovascular and functional biomechanical disorders. Functional blocks of intervertebral joints in cervical and thoracic parts of spinal column and regional muscle postural imbalance in cervical-brachial region were appeared in those patients. Instrumental examination of those patients revealed disturbances of peripheral and cerebral haemodynamics, disorders of nervous impulse passage, and abnormalities of temperature distribution on the side of mastectomy. The use of manual therapy in complex rehabilitation of patients with postmastectomy syndrome was highly effective.

Key words: neurovascular disorders, biomechanical disturbances, postmastectomy syndrome, manual therapy.

контактная информация шихкеримов рафиз каирович. E-mail: [email protected];вельшер леонид Зиновьевич. E-mail: [email protected];стаханов михаил леонидович. E-mail: [email protected];савин леонид алексеевич. E-mail: [email protected].

Применение теХнолоГии «braInPOrt» длЯ ФункциональноГо восстановлениЯ При вестиБулЯрныХ нарушениЯХудк 614, 616

Бугорский е.в., кочетков а.в., Федин П.а.

ФГОУ ДПО ИПК Федеральное медико-биологическое агентство России, г. Москва

введениеМозг способен функционально перестраиваться в

любом возрасте, в т.ч. и через много лет после его по-вреждения. Также имеется потенциал адаптивного за-мещения утраченной сенсорной информации при слепо-те, ототоксическом повреждении вестибулярного аппа-рата, центральных нарушениях равновесия вследствие мозгового инсульта (МИ) или черепно-мозговой травмы (чМТ) при использовании подходящего интерфейса [1]. к таковому относится транслингвальный интерфейс BrainPort [2]. Адаптивное сенсорное замещение позво-ляет как исследовать механизмы поздней нейропла-стичности, так и практически решать проблемы, возник-шие у лиц с центральным сенсорным дефицитом. Это

также дает возможность изучать корреляции мозгового отображения и перцептивного обучения посредством системы замены [3].

сенсорное замещение. сенсорные исследования замены были начаты в начале 60-х гг. XX века в качестве моделей мозговой пластичности. люди со слепотой или другими сенсорными нарушениями, начиная с раннего грудного возраста, не имеют один из главных афферент-ных путей и, таким образом, не имеют развитых механиз-мов для анализа информации через утраченную систему. Поэтому тщательное исследование людей, учащихся ис-пользовать сенсорную систему (рецепторную систему) замены (замещения) за счет доставляемой информации от искусственного рецептора мозгу посредством сенсор-



ных систем (например, осязательной), которые остались непораженными, дает уникальную возможность оценить механизмы мозговой пластичности.

Замещение зрительного анализатора. человек, который перенес полную потерю сенсорной модально-сти, имеет косвенно перенесенное мозговое поврежде-ние. у слепых людей афферентные потоки по всем двум миллионам волокон зрительных нервов отсутствуют. Без модальности, такой как зрение, поведение и невральные функции могут быть реорганизованы [4, 5].

в нормальном виде оптическое изображение не про-ходит сетчатку. от сетчатки к центральным перцептивным структурам изображение, преобразовавшись в нервный импульс, передается по нервным волокнам. в цНс зако-дированная информация интерпретируется и субъектив-ные визуальные впечатления воссоздаются. Потенциаль-ная возможность заместительного «зрения» возникает тогда, когда оптические изображения, снятые телекаме-рой, преобразуются в другие формы энергии (вибраци-онное или прямое электротактильное возбуждение), ко-торые могут быть переданы рецепторам, например, кожи или языка. При этом визуальная информация достигает перцептивных уровней для анализа и интерпретации че-рез соматосенсорные проводящие пути и структуры.

остальная часть процесса замены зрения зависит от способности субъекта иметь тот же самый контроль над изображением. Таким образом, движение камеры долж-но находиться под контролем одной из моторных систем человека (рука, движение головы или любой другой). слепые ощущают изображение местно, на коже или язы-ке. они учатся делать перцептивные суждения, используя визуальные средства анализа, такие как перспектива, па-раллакс, вырисовываясь и изменяя масштаб изображе-ния и глубины суждения.

вестибулярное замещение. Функциональное вос-становление при двустороннем вестибулярном дефиците (BVL) является чрезвычайно cложным и даже невозмож-ным во многих случаях. Интенсивная физическая реаби-литация и методы компенсации могут помочь пациентам с BVL возвратить некоторую способность сохранять ба-ланс и контроль осанки. однако многочисленные клини-ческие симптомы – нистагм, фотопсии при покачивании, неспособность стоять/идти на мягкой почве и неровной поверхности, стоять/идти в слабо освещенных условиях и др. остаются за пределами терапевтических возмож-ностей.

Проведено исследование для оценки эффективно-сти электротактильной замены вестибулярной системы (ETVSS) в восстановлении контроля осанки в положении сидя и стоя у пациентов с BVL. система ETVSS включает следующее: миниатюрный с двумя осями акселерометр (Аналоговые устройства ADXL202), установленный на пластиковой каске, передает передне-задние и средне-боковые угловые данные (полученные двойной интегра-цией данных акселерации) к дисплейному модулю языка (TDU), который производит копированный стимул. Па-циенты легко воспринимают оба положения и движение маленького 'направленного' стимула на дисплее языка и интерпретируют эту информацию, чтобы сделать коррек-тирующую установку положения, приводя целевые сти-мулы к централизации.

39 пациентов использовали ETVSS «BrainPort» в пери-од от 3 до 5 дней. среди них было 19 мужчин и 20 женщин, в возрасте от 25 до 78 лет, со средним возрастом 55 лет. у всех был нарушен баланс тела и конечностей смешан-ной этиологии. Мы обнаружили две группы эффектов ETVSS на пациентов с BVL: немедленный и остаточный. После короткого (15–40 минут) метода обучения все субъ-екты были способны поддерживать вертикальную осанку с закрытыми глазами, а после дополнительного обучения (30–160 минут) некоторые могли стоять с закрытыми гла-зами на мягкой почве или в пробе Ромберга.

остаточные эффекты наблюдались у всех пациен-тов после полного разъединения от ETVSS. Реакции мо-гут быть подразделены на три группы. кратковремен-ные эффекты наблюдались у сидящих пациентов после

1–5 минут ETVSS воздействия и продлились от 30 секунд до 3 минут соответственно. отдаленные эффекты наблю-дались у обучаемых пациентов (в среднем после 5 учебных процедур) после 20 минут нахождения в положении стоя с закрытыми глазами и использованием ETVSS от 4 до 12 часов (по данным спектрального анализа стандартной по-стурографии). дополнительно во время этого периода па-циент также испытывал существенное улучшение в виде контроля баланса во время ходьбы на неровных или мяг-ких поверхностях или даже катании на велосипеде.

сохраняющиеся эффекты были продемонстрированы у одного пациента после 40 учебных процедур и наблю-дались в течение 8 недель после последней процедуры ETVSS. оценка результатов показала, что частично (даже незначительно) сохранившаяся вестибулярная сенсор-ная функция может быть реорганизована. Предыдущие исследования показали, что 2% сохранившейся нервной ткани в системе могут служить основанием для функцио-нальной перестройки [6].

реабилитация позднего инсульта и черепно-мозговой травмы. весьма актуальна разработка про-грамм функционального восстановления, которые помо-гают через год и больше после повреждения мозга. цель их состоит в том, чтобы получить функциональное улуч-шение и доказательство мозговой пластичности и разра-ботать научное подтверждение высоко мотивированным реабилитационным процедурам [1]. Получающие реаби-литацию через год или больше после повреждения моз-га рассматриваются как поздние реабилитанты. для них разработано мотивационное реабилитационное устрой-ство, связанное с компьютером (CAMR): вместо простых упражнений пациент играет в игру (например, пинг-понг) и на практике, вместо концентрации на определенных движениях, концентрируется на подвижной игре, что про-исходит подсознательно. даже те пациенты, кто первона-чально полагали, что они не могут выполнить задачу, про-являли интерес. При этом функциональное восстанов-ление проявлялось шире, вне специфических движений, которыми они обучались [7].

механизмы поздней мозговой пластичности. среди вероятных механизмов поздней мозговой пла-стичности рассматривают: разрыв патологической от-крытой либо замкнутой системы, изменение объема ней-ротрансмиссии, разные механизмы возбуждения, такие как отдаленное потенцирование и несинаптическое рас-пространение нейротрансмиссии. Расшифровка тоже может играть роль в перестройке [8]. Эксперименты Wall P.D. показали проводящие пути, которые существуют в нормальном состоянии, но не функционируют, пока «не расшифрованы» повреждением или временным блоком проведения. Результаты ПЭТ-исследований у врожден-но слепых людей показывают, что активность зритель-ной коры становится заметной после нескольких часов обучения с языком с помощью ETVSS BrainPort [3]. Эти малозначимые проводящие пути могут быть типом ма-скируемых проводящих путей, которые проявляются после нервного поражения, если есть адекватная реа-билитация или программа замены и если есть функцио-нальная потребность и мотивация, чтобы получить уве-личение функции.

Разрыв патологической системы в проводящих путях. у здоровых людей сенсорные данные от вестибулярных, зрительных, осязательных и проприоцептивных систем объединены как линейно совокупные входы, которые заставляют различные сенсорные, моторные пути обе-спечивать эффективное координированное движение тела, осанку и устойчивость. Неустойчивость вследствие вестибулярной дисфункции может быть связана с поме-хами в функциональной системе контроля незамкнутого проводящего пути; действительно, запись, полученная до установления акселерометра, в течение и после обу-чения с BrainPort, подтверждает эту теорию [2].

«Передача объема». синаптическая передача, воз-можно, не является основным средством нейротрансмис-сии в мозге [9]. Исключительность синапса как средства передачи информации была подвергнута сомнению, ког-



да получили результаты исследования внутри- и внекле-точными микроэлектродами мультисенсорных нейронов ствола [10]. Этот механизм был назван «несинаптическим распространением» или «передачей объема» (VT) [7].

Передача объема (VT) играет роль в аспекте энергети-ческой эффективности работы мозга, в действиях лекар-ственных средств, в восстановлении повреждения голов-ного мозга [11]. VT может быть механизмом первичной информационной передачи в определенной нормальной массе, при длительных функциях, таких как сон, бессонни-ца, голод, мозговой тонус и настроение, действие опре-деленных препаратов, реакции на сенсорные стимулы, и разные патологические функции, такие как нарушения настроения, спинальный шок, мышечная спастичность, синдром автономной дизрефлексии и наркомания [1]. VT включает диффузию через внеклеточную жидкость ней-ромедиаторов, секретируемых вдали от клетки-мишени, с заканчивающейся активацией внесинаптических ре-цепторов (и возможно внутрисинаптических рецепто-ров). в противоположность к непосредственной, двухто-чечной «частной» внутриклеточной синаптической связи в мозге, VT – это медленная, «один ко многим», широко распространенная межклеточная связь [12]. комбинация и синаптической, и диффузной нейротрансмиссии может быть общим правилом. VT может играть роль в развитии видов передачи [13]. При повреждении головного мозга некоторые нейротрасмиттерные системы регулируются положительно, в то время как другие осуществляют низ-коуровневую регуляцию [14]; таким образом предлагая субстрат для VT, чтобы иметь эффект в мозговой пере-стройке. лекарственная терапия и реабилитационные мероприятия, вызывая функциональное восстановление, влияют на поврежденные системы нейромедиатора.

Долговременное потенцирование (LTP) является уси-лением связи между двумя нервными клетками, которая длится в течение длительного периода времени (минуты-часы in vitro, часы-дни и месяцы in vivo). LTP может быть индуцировано экспериментально, применением после-довательности коротких, высокочастотных возбуждений к синапсам нервной клетки. Феномен был обнаружен в гиппокампе млекопитающих Terje Lomo и сотрудниками и обычно расценивается как клеточная основа памяти [15]. Многократные эффекты нашей вестибулярной замены обучения (баланс, моторный контроль, сон и восста-новление когнитивной функции) могут быть объяснены, по крайней мере частично, как результаты произведен-

ного из возбуждения потенцирования. действительно, BrainPort стимулирует переднюю треть поверхности язы-ка с последовательностью короткой, высокой частоты (на 50 и 200 гц) электрических импульсов в течение 20 минут. одновременное возбуждение двух групп нервных волокон (и активация соответствующего ядра в стволе мозга) – язычный нерв (проецирующий главную сенсорную часть тройничного ядра) и барабанная струна (проецирующая на ядро солитарного тракта), может произвести LTP- по-тенцирование в разных системах ствола мозга (или еще более высоких мозговых структурах) и облегчает восста-новление различных функций мозга.

Заключение. Признание того, что мозг высокопла-стичен, во всех возрастах приведет к терапевтическому акценту на последнем восстановлении функции, осно-ванной на высокой мотивации функционально ориенти-руемых программ. кроме того, мозг, взаимодействуя с сенсорными изображениями, преобразованными в не-вральный код, может приспособиться к информации от искусственных сенсорных рецепторов, также передан-ных в виде неврального кода и посланных в мозг через интактный сенсорный путь. Таким образом, увеличение доступности миниатюрных недорогих технологий, в виде практичных сенсорных устройств замены для слепых и глухих людей, а также при вестибулярных повреждениях будет способствовать улучшению их реабилитации и со-циальной адаптации.

даже годы спустя после сосудистой катастрофы, рав-но как после черепно-мозговой травмы (чМТ), инфекции, при демиелинизирующем процессе и др., мозг способен к структурно-функциональной перестройке и восстановле-нию поврежденных функциональных систем. высокопла-стичный мозг отвечает лучше всего тогда, когда терапия мотивирует больного и приносит положительный эффект. главная цель исследования состоит в том, чтобы оценить клиническую эффективность системы ETVSS (пер. англ. электро-осязательная замена вестибулярного аппарата) в восстановлении вестибулярного контроля при грубых двусторонних вестибулярных нарушениях (BVL) в поло-жении сидя и стоя. Пациенты пользуются технологией BrainPort в период от 3 до 5 дней. Пациенты охотно вос-принимают большинство положений и движений малень-кого «целевого» стимула с дисплея языка и интерпрети-руют эту информацию для постуральной коррекции. При проведении двух 20-минутных сеансов в день значитель-ное функциональное улучшение длится в течение дня.

сПисок литературы1. Bach-y-Rita, P. (1995). Nonsynaptic Diffusion Neurotransmission and Late Brain Reorganization. New York, Demos-Vermande, Gdedde.2. Tyler, M.E., Danilov, Y., Bach-y-Rita, P. (2003). Closing an open-loop control system: vestibular substitution through the tongue. Journal of

Integrative Neuroscience, 2, 1–6.3. Ptito, M., Moesgaard, S.M., Gjedde, A., and Kupers, R. (2005). Cross-modal plasticity revealed by electrotactile stimulation of the tongue in the

congenitally blind. Brain, 128, 606-614.4. Bach-y-Rita, P. (1972). Brain Mechanisms in Sensory Substitution. New York, Academic Press.5. Bach-y-Rita, P. (2005). Emerging concepts of brain function. Journal of Integrative. Neuroscience, 4, 183–205.6. Bach-y-Rita, P. (2004). Is it possible to restore function with two percent surviving neural tissue. Journal of Integrative Neuroscience, 3, 3–6.7. Tyler, M.E., Danilov, Y., Bach-y-Rita, P. (2003). Closing an open-loop control system: vestibular substitution through the tongue. Journal of

Integrative Neuroscience, 2, 1–6.8. Wall, P.D. (1980). Mechanisms of plasticity of connection following damage in adult mammalian nervous systems. In P. Bach-y-Rita (Ed.), Recovery

of function: Theoretical considerations for brain injury rehabilitation, (pp. 91-105), Bern, Switzerland: Hans Huber.9. Herkenham, M. (1987). Mismatches between neurotransmitter and receptor localizations in brain: observations and implications. Neurosci., 23,

1-38.10. Bach-y-Rita, P. (1964). Convergent and long latency unit responses in the reticular formation of the cat. Exp. Neurol., 9, 327–344.11. Bach-y-Rita, P. (1994). Psychopharmacologic drugs: Mechanisms of action (Letter). Science, 264, 642–644.12. Zoli, M., Jansson, A., et al. (1999). Volume transmission in the CNS and its relevance for neuropsychopharmacology. TIPS, 20, 142–150.13. Bach-y-Rita, P., Aiello, G.L. (2001). Brain energetics and evolution. Brain and Behavioral Sciences 24, 280.14. Westerberg, E., Monaghan, D.T., et al. (1989). Dynamic changes of excitatory amino acid receptors in the rat hippocampus. J. Neurosci., 9,

798–805.15. Andersen, P., Blackstad, T.W., Lomo, T. (1966). Location and identification of excitatory synapses on hippocampal pyramidal cells, Exp Brain Res.,

1(3), 236–248.

аннотациЯв статье приведен краткий анализ потенциальных возможностей нового направления нейрореабилитации – за-

местительной стимуляции мозга при выраженном сенсорном дефиците, вызванном тяжелыми поражениями цНс. обсуждаются возможные нормо- и патофизиологические механизмы функционального восстановления при вестибу-лярных и других сенсорных поражениях.

ключевые слова: сенсорный дефицит, вестибулярная дисфункция, чМТ, инсульт, нейропластичность, техноло-гии реабилитации, функциональное восстановление, моторный контроль.



аnnOtatIOn New direction in the field of neurorehabilitation was opened during last 10 years with technological progress in «brain-

computer interface» area. ETVSS «BrainPort» opportunities in vestibular dysfunction patients after brain trauma & stroke analysed.

Key points: sensor deficit, vestibular dysfunction, brain trauma, stroke, neuroplasticity, rehabilitation technologies, functional recovery, motor control.

введение. остеоартроз (оА) – заболевание, разви-вающееся в результате взаимодействия различных меха-нических и биологических факторов, нарушающих равно-весие между катаболическими и анаболическими про-цессами, что приводит к деструкции матрикса суставно-го хряща. в процесс также вовлекаются субхондральная кость, синовиальная мембрана, капсула, околосуставные связки и мышцы. При прогрессировании заболевания происходит истончение хряща, утолщение суставной капсулы, развивается склероз субхондральной кости и хронический синовит [1, 2] .

Проблема лечения оА определяется, во-первых, его растущей распространенностью и, во-вторых, преиму-щественным поражением людей старшей возрастной группы, которые часто страдают сопутствующими забо-леваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом и т.д. Последнее ограничивает использование лекарственных средств бы-строго действия, к которым относятся анальгетики и не-стероидные противовоспалительные препараты (НПвП), наиболее часто назначаемые при оА [3].

основными задачами лечения оА являются умень-шение боли, улучшение функционального состояния су-става, предотвращение и замедление прогрессирования суставной деструкции. оптимальный подход к лечению оА подразумевает сочетание медикаментозных и неме-дикаментозных методов лечения [2, 7]. Применение не-медикаментозных технологий, способных предотвратить или уменьшить патологические явления в пораженном суставе, перспективно и мало доказано. с целью раз-работки эффективного безопасного метода лечения оА коленных суставов (гонартроза) нами было использовано природное лечебное средство – рафинированная нафта-ланская нефть, которая, по данным литературы, проявила себя способностью оказать лечебное влияние на основные клинические симптомы ряда ревматических заболеваний – ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и т.д. [ 4].

целью настоящей работы явилось обоснование применения локальных аппликаций рафинированного нафталана в комплексном лечении больных гонартрозом (гА).

материалы и методы исследованияПод наблюдением находились 40 больных с досто-

верным диагнозом оА коленных суставов согласно кри-териям Amor B. et al. [1], которые были распределены на 2 группы: первую составили 20 больных, получавших локальные аппликации рафинированного нафталана. Предварительно подогретый в водяной бане до 36–37ос нафталан равномерно наносился на область пораженно-го сустава с последующим укутыванием. Продолжитель-ность процедуры составляла 25–30 минут, курс лечения –

10–12 процедур, проводимых 4–5 раз в неделю. Пациен-ты 2-й (контрольной) группы получали только фоновую медикаментозную терапию.

выраженность боли в движении и покое оценивали по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (вАш), где отсутствие симптома обозначали как «0», а максимальную выраженность как «100». для определе-ния функциональной активности пациентов измеряли время прохождения 15 метров в секундах. Исход забо-левания и эффективность терапии определяли посред-ством индекса остеоартроза WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), по динамике боли и скованности в суставах, функциональной недоста-точности [1, 5, 6]. для изучения функционального статуса пациентов пользовались альгофункциональным индек-сом LEQUESNE [1, 5]. кроме того, с помощью открытого опросника HAQ, исследовали качество жизни (кж) боль-ных оА [1]. Результативность проводимой терапии оце-нивали также по величине среднесуточной дозы поддер-живающей терапии НПвП.

статистический анализ проводился с помощью паке-та прикладных программ Microsoft Exel 2003 и STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., сшА). Различия принимались за досто-верные при уровне значимости р<0,05.

результаты исследования и их обсуждениесреди пациентов преобладали женщины. соотноше-

ние мужчин и женщин составляло 1:7. средний возраст обследуемых составил 56,67±0,65 лет. у 30% больных давность заболевания не превосходила 5 лет, у 54% со-ставила от 5 до 10 лет, а у 26% пациентов – свыше 10 лет. При оценке рентгенологической стадии заболевания в 5 случаях (12,5%) была зарегистрирована I рентгенологи-ческая стадия оА. у 17 пациентов (42,5%) определялась II, у 18 (45%) – III рентгенологическая стадия оА. у 6 (15%) больных дегенеративный процесс охватывал оба колен-ных сустава, у 26 (65%) пациентов наблюдалось право-стороннее поражение и в 8 случаях (20%) – левосторон-ний гонартроз.

При установлении степени тяжести гонартроза по индексу Lequesne у больных I группы до лечения в 3 слу-чаях (15%) была зарегистрирована слабая, в 12 (60%) – умеренная, в 5 (25%) – выраженная степень тяжести оА. у больных 2-й группы до лечения в 4 случаях (20%) была зарегистрирована слабая, в 14 случаях (70%) – умерен-ная, в 2 (10%) – выраженная степень тяжести оА.

определение степени функциональной недостаточно-сти по индексу HAQ выявило, что у 4 больных (20%) I груп-пы до лечения функциональные нарушения можно было квалифицировать как минимальные, в 9 случаях (45%) как умеренные и в 7 наблюдениях (35%) как выраженные. во 2-й группе у 7 больных (35%) до лечения функциональные нарушения можно было квалифицировать как минималь-

контактыкочетков андрей васильевич. e-mail: [email protected]

локальнаЯ наФталанотераПиЯ БольныХ ГонартроЗомудк 616-72

роган о.а., заведующая физиотерапевтическим отделением;

Бадалов н.Г., руководитель отдела медицинской курортологии и бальнеотерапии, д.м.н.

ФГУ РНЦ Восстановительной медицины и курортологии, г. Москва



ные, и в 8 наблюдениях как умеренные (40%), в 5 (25%) – как выраженные.

Результаты анализа после курса реабилитации пока-зали существенные изменения изучаемых параметров под влиянием нафталанолечения. Положительная ди-намика выраженности боли в покое и при движении по вАш, а также времени прохождения 15 м в конце курса лечения составила соответственно 24,7, 22,7 и 20,2% (p<0,05). Результаты изучения клинического статуса больных контрольной группы после 3-недельного наблю-дения показали, что значения боли в покое и при движе-нии, оцениваемые по вАш, по сравнению с исходными значениями существенным переменам не подвергались. вместе с тем измерение времени прохождения 15 м об-наружило сокращение этого показателя на 5,2% (p<0,05) (см. табл.1).

Табл. 1. Динамика клинических показателей ГА под влиянием лечения (M±m) (n=40)

Показатель I группа (n=20) II группа (n=20)

Боль в покое (вАш) 29,61±1,6322,28±1,36*

33±4,9731,67±3,95

Боль при движении (вАш)

57,36±1,7144,08±1,36*

51,67±5,7353±6,41

время прохождения 15 м

25,43±0,7220,28±0,59*

25,73±1,8724,4±1,93*

здесь и далее: 1) * - p<0,05; ** - 0,05<p<0,1.2) в числителе показатели до лечения, в знаменателе – по-сле

оценка интенсивности боли, скованности в суставах и функциональной недостаточности (ФН) по опросни-ку Womac, проведенная у пациентов I группы, показала

достоверные позитивные изменения этих показателей относительно их исходных величин. значение субшкалы боль по индексу Womac к концу курса лечения сократи-лась на 22,3% (p<0,05). уровень субшкалы скованность снизилась на 22,6% (p<0,05). Изменения показателя суб-шкалы ФН свидетельствовали о существенном повыше-нии повседневной активности к завершению курса реа-билитации на 19,4% (p<0,05). Результатом таких перемен стало достоверное снижение суммарного индекса Womac на 29,6% после 12–14 процедур нафталанотерапии (см. табл. 2). определение выраженности боли, скованности в суставах и функциональной недостаточности по опросни-ку Womac, а также расчет суммарного индекса у больных контрольной группы выявило незначительную тенденцию к ухудшению этих показателей к концу курса наблюдения относительно их исходных величин. А отрицательная ди-намика значения субшкалы скованность в течение 3 не-дель достигла 7,1% (p<0,05) (см. табл. 2 ).

Изучение функционального статуса больных гА под влиянием курса нафталанотерапии показало существен-ное снижение (15%; p<0,05) значения альгофункциональ-ного индекса Lequesne, что указывало на уменьшение степени тяжести гонартроза. динамика индекса Lequesne у больных контрольной группы в период проведения на-блюдения была незначительной по сравнению с началь-ными показателями (см. табл. 2).

Исследование кж по открытому опроснику HAQ, выя-вило значимую положительную динамику индекса HAQ к окончанию курса реабилитации у пациентов 1-й группы, которая составила 22% (p<0,05). Это свидетельствовало о позитивных качественных изменениях жизнедеятель-ности пациента. На этом фоне под влиянием реабилита-ционного курса в I группе снизилась суточная дозировка поддерживающей медикаментозной терапии НПвП на 6% (p<0,05).

Табл. 2. Динамика индекса Womac под влиянием курса лечения (M±m) (n=40)

Показатель I группа (n=20) II группа (n=20)

Боль по Womac 205,6±5,51159,6±4,57*

229,33±27,25234,67±26,04

ус по Womac 70,8±2,8954,8±2,38*

70,67±6,5175± 5,05*

ФН по Womac 729,2±18,63588±14,03*

726,67±60,72746,67±53,99

суммарный Womac 1005,6±26,15808,4±18,48*

1026,67±93,751056,33±82,78

После 3-недельного курса наблюдения у больных контрольной группы значимой динамики индекса HAQ по отношению к исходному значению не прослеживалось. Наряду с этим снижения такого важного показателя,

как потребность в приеме ежедневной поддерживаю-щей медикаментозной терапии (НПвП), также не было (cм. табл. 3).

Табл. 3. Динамика показателей функционального статуса, качества жизни и потребности в НПВП под влиянием курса лечения (M±m) (n=40)

ПоказательI группа (n=20) II группа (n=20)

Индекс Lequesne 6,16±0,315,24±0,24*

6.6± 0,626.5± 0,60

Индекс HAQ 1,85±0,131,45±0,14*

1.66± 0,271.65± 0,28

Потребность в НПвП 85±7,7780±7,90*

86.67± 14,4190±13,54

При анализе результатов проведенного исследо-вания было выявлено, что после курса нафталановых аппликаций в I группе наблюдалось изменение со-отношения больных относительно степени тяжести оА, определяемого с помощью индекса Lequesne: у 8 (40%) больных была установлена минимальная сте-пень тяжести, у 12 (60%) – умеренная степень тяжести

оА. Таким образом, после курса лечения в I группе не было выявлено больных с выраженной степенью тяже-сти оА по индексу Lequesne, и увеличение количества больных с минимальной степенью тяжести оА на 25%. При определении степени тяжести гонартроза у боль-ных контрольной группы после 3-недельного наблюде-ния, изменений в соотношении больных по этому по-



казателю, по сравнению с исходной картиной, не было отмечено.

кроме того, определение степени функциональной недостаточности по индексу HAQ после курса лечения у больных I группы выявило, что у 8 (40%) больных функ-циональные нарушения можно было охарактеризовать как минимальные, в 10 (50%) случаях как умеренные и в 2 (10%) наблюдениях как выраженные. При сравнении с ситуацией до начала лечения становится очевидным, что курс нафталанолечения способствовал значительному улучшению повседневной функциональной активности пациентов: отмечалось сокращение на 25% числа боль-ных с выраженной степенью функциональной недостаточ-ности по индексу HAQ, увеличение количества пациентов с минимальной степенью функциональной недостаточ-ности на 20%. в контрольной группе после 3-недельного наблюдения изменений в соотношении больных по сте-

пени функциональной недостаточности не было зареги-стрировано.

При оценке эффективности терапии по индексу HAQ было обнаружено, что только в I группе результаты ле-чения можно было квалифицировать как «удовлетвори-тельный эффект»: изменение индекса HAQ по разнице показателей до и после лечения составило 0,40 балла. Подтверждением этого факта явилось также динамика значения такого важного показателя, как потребность в приеме НПвП.

Таким образом, 3-недельное сравнительное иссле-дование эффективности курса локальных аппликаций нафталана в лечении больных с остеоартрозом коленных суставов показал достоверную эффективность, которая по данным отдаленных исследований сохранялась в те-чение 3 месяцев.

сПисок литературы1. Ревматология. клинические рекомендации под ред. е.л.Насонова. – М.: «гЭоТАР-Медиа». – 2006. – с. 99–112.2. остеоартрит. клинические рекомендации под ред. проф. о.М. лесняк, М.: «гЭоТАР-Медиа». – 2006. – 176 с.3. Насонов е.л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения // Русс.мед.журн.,

2001, 9, 78, с. 265–2704. Алиев Н.д., Тагдиси д.г., Мамедов я.д. Механизмы терапевтического действия нафталана // Азерб. гос. Издат. – Баку. – 1983. – с. 9–78.5. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis^

Report or a task Force of Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann.Rheum.Dis. 2003,62:1145–1155.

6. Doherty M., Jones A., Cawston T.E. Ostearthritis / Eds. P.J.Maddison,D.A. Isenberg. - Oxford University Press, 1998 – p.1515–1553.7. Walker-Bone K., Wells J., Arden N., Cooper C. Medical management of osteoarthritis. Clinical review //BMJ. – 2000. – v. 321. – p. 936-940.

реЗюмеПрименение локальных аппликаций из природной рафинированной нафталанской нефти в реабилитации больных

с остеоартрозом коленных суставов показало достаточную эффективность. улучшение клинической картины, функ-циональной активности и показателей качества жизни было существенно выше, чем у пациентов, получающих только фармакотерапию.

ключевые слова: остеоартроз, аппликации нафталана, индекс Womac, индекс Lequesne, индекс HAQ.

abStractThe use of local naftalan application in a background of standard medical therapy in rehabilitation of 20 patients with

ostearthritis revealed a high efficiency. Improving the clinical picture, functional activity and quality of life were more pronounced than in 20 patients receiving only drug therapy.

Keywords: osteoarthritis, naftalan application, index Womac, index Lequesne, index HAQ.

контактная информацияроган ольга александровна. E-mail: [email protected], тел.: 8 (495)598 83 52



влиЯние ЗанЯтий По системе ПсиХоФиЗиЧеской адаПтации к высоким ПсиХоэмоциональным и ФиЗиЧеским наГруЗкам на реЗультаты выПолнениЯ ФункциональныХ наГруЗоЧныХ ПроБ удк 612.1:57.016.4

семашко л.в., доцент кафедры здоровьесберегающего содержания образовательных технологий, к.б.н.;

Панкова н.Б., профессор кафедры здоровьесберегающего содержания образовательных технологий, д.б.н.

ГОУ ВПО Московский институт открытого образования Департамента образования города Москвы

введениеАктуальность разработки новых способов эффек-

тивной адаптации организма к высоким психоэмоцио-нальным и физическим нагрузкам современной жизни связана с необходимостью совершенствования функ-ционального состояния физиологических систем орга-низма человека в процессе обучения и интенсивной ра-бочей деятельности при сохранении высокого качества жизни, что составляет основу здоровья человека [1]. одним из таких способов является психофизическая тренировка, позволяющая расширять функциональные возможности организма человека. Это метод осознан-ного воздействия организма на самого себя включает различные физиологические парадигмы смены мышеч-ного тонуса, практики регулируемого дыхания, техники образного представления нормального функциониро-вания органов. Исследования физиологических прояв-лений процессов психофизической адаптации учащихся к высоким психоэмоциональным и физическим нагруз-кам, проведенные ранее, свидетельствуют о том, что Авторская система психофизиологической адаптации (система ПФА, или Метод лилии семашко [2]) является эффективным методом корригирующего воздействия на организм, основанным на интеграции современных тех-нологий пластического воспитания. Результат примене-ния системы ПФА проявляется в виде восстановления индивидуальной нормы положения тела в пространстве и улучшении показателей постуральной системы [3, 4]. Показано, что одновременно с формированием новых двигательных динамических стереотипов идет измене-ние функционального состояния систем вегетативного обеспечения двигательной функции и автономной ре-гуляции, формирование нового вегетативного динами-ческого стереотипа [5]. целью данного исследования был сравнительный анализ функциональных резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем танцоров, занимающихся в танцевальных коллективах по традици-онным методикам и по системе ПФА, а также их ровес-ников, занимающихся в спортивных секциях.

материалы и методы исследованияв исследовании приняли участие представители кол-

лектива «синтез-2» (n = 11, 9 девушек и 2 юношей, сред-ний возраст 19,69 ± 2,47 года), занимающихся современ-ным танцем и по системе ПФА, танцоры из коллектива «Dance-Mix» г. климовска (n = 11, 9 девушек и 2 юношей, средний возраст 19,63 ± 1,83 года), занимающиеся со-временным танцем, и слушатели курсов повышения ква-лификации МИоо (n = 59, 39 девушек и 20 юношей, сред-ний возраст 21,95±2,05 года, занимаются в спортивных секциях игровыми видами спорта или единоборствами), в качестве контрольной группы. гендерные различия в работе не учитывали.

Работа выполнена на приборе спироартериокар-диоритмограф (сАкР), позволяющем регистрировать одновременно показатели дыхания, пальцевого арте-риального давления (пАд) и электрокардиограмму в I стандартном отведении, а также вариабельность сердеч-ного ритма (сР) и пАд. 2-минутные регистрации прово-дили в трех состояниях: без надетой спирометрической маски (контроль), в надетой спирометрической маске с произвольным дыханием (функциональная проба с уве-личением «мертвого» дыхательного пространства [6]) и

в маске с контролируемым дыханием (функциональная проба с дыханием 6 циклов в минуту). Анализировали как результаты самих тестовых регистраций, так и реактив-ность (степень изменения в %) показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

результаты исследования и обсуждение Проведенное тестирование в спокойном состоянии,

сидя показало, что между обследуемыми разных групп, но близкого возраста существуют различия в базовых показателях гемодинамики. Так, оказалось, что у танцо-ров выше частота сердечных сокращений (чсс), причем в наибольшей степени – у тех, кто не занимается по си-стеме ПФА: 83,51 ± 2,60 уд/мин (при 81,68 ± 3,03 уд/мин у занимающихся по системе ПФА и 75,72 ± 2,24 уд/мин в контроле). у них самые низкие значения длительности максимальных и минимальных R-R интервалов, при этом размах колебаний длительности R-R интервалов не от-личается от аналогичного показателя в других группах. Различий между группами по величинам минимального и максимального пАд в данном обследовании нами не вы-явлено.

суммарная мощность спектра вариабельности сР не различалась у обследованных участников эксперимента из разных групп, однако были выявлены различия в отно-сительной мощности отдельных диапазонов спектра.

Рис. 1. Характеристика спектров вариабельности сердеч-ного ритма у учащихся разных групп (%) при тестирова-нии показателей без спирометрической маски. Стан-дартные обозначения диапазонов приведены справа: HF – диапазон высоких частот (0.15 - 0.40 Гц), LF – диа-пазон низких частот (0.04–0.15 Гц), VLF – диапазон очень низких частот (0–0.04 Гц). Статистическая значимость отличий от группы «танцы»: + – p < 0.05 по непараметри-ческому критерию Манн–Уитни.

оказалось, что для участников группы «синтез-2» характерно самое высокое значение относительной мощности диапазона высоких частот (HF), связанных с активностью автономного контура регуляции сР. соот-ветственно, в группе участников коллектива «синтез-2» были наименьшие значения расчетных индексов вБ (LF/HF) и Иц ((VLF+LF)/HF). величина чувствительности спон-танного артериального барорефлекса (чБР, измеряемо-го в моменты когерентности изменений пАд и сР) была более низкой у танцоров, вне зависимости от занятий по системе ПФА.



Рис. 2. Величина чувствительности спонтанного артери-ального барорефлекса (мс/мм рт. ст.) (А) при тестирова-нии без маски, и дыхательный объём (л) (Б) при тестиро-вании показателей в надетой спирометрической маске с произвольным дыханием у учащихся разных групп. Обозначения статистической значимости: * – p < 0.05 от группы «контроль», + – p < 0.05 от группы «танцы» (по не-параметрическому критерию Манн–Уитни).

Тестирование в спирометрической маске прибора сАкР является функциональной пробой, вызывающей ре-акцию кардиореспираторной системы (главным образом, изменение спектров вариабельности сР и пАд) на легкую степень смешанной гипоксии и гиперкапнии: по отчетам испытуемых, их субъективные ощущения сопоставимы с таковыми в общественном транспорте или в закрытом по-мещении [6]. Проба разработана и изучена в лаборатории полисистемных исследований НИИ общей патологии и па-тофизиологии РАМН. условия проведения теста определя-ются технической особенностью прибора сАкР – исполь-зованием ультразвукового метода определения скорости воздушного потока, при котором датчики расположены на трубке, прикрепленной к спирометрической маске, и не испытывают фронтального давления воздушного потока [7]. диаметр трубки обеспечивает свободное дыхание, хотя увеличивает «мертвый» объем легких примерно в полтора раза (объем трубки 75 мл). Функциональная роль маски сводится к правильной ориентации трубки с датчи-ками и ее фиксации на голове испытуемого.

сравнительный анализ показателей дыхания в данных условиях тестирования выявил особенности участников разных танцевальных коллективов. Так, частота дыхания была наибольшей у танцовщиц из группы «Dance-Mix», тогда как по величине дыхательного объема (до) они зна-чимо уступали участникам группы «синтез-2».

Анализ основных показателей гемодинамики выявил, что самый частый пульс наблюдался у танцовщиц кон-

трольной группы «Dance-Mix», причем с наименьшими значениями как максимальных, так и минимальных зна-чений длительности R-R-интервалов, но без изменения размаха колебаний. Различий между группами по пока-зателям пАд не выявлено.

Анализ спектральных показателей вариабельности сР не выявил статистически значимых различий между группами по величинам общей мощности спектра, аб-солютной и относительной мощности отдельных диа-пазонов и расчетных индексов на их основе. однако при анализе спектров вариабельности пАд такие различия были выявлены. Так, суммарная мощность спектра ва-риабельности систолического пАд (псАд) была наи-большей в группе контрольных танцовщиков. в структуре спектра наибольшее представительство высоких частот диапазона HF обнаружено у учащихся группы «синтез-2». в спектре вариабельности диастолического пАд (пдАд) наименьшие значения суммарной мощности спектра за-регистрированы также у танцовщиков, занимающихся по системе ПФА. однако снижение относительного вклада быстрых колебаний диапазона HF выявлены у танцовщи-ков из обеих групп, по сравнению с контрольной группой. величина чБР, определенная методом прямого измере-ния в моменты когерентности сР и пАд, в группах танцов-щиков была ниже, чем в контроле, независимо от занятий по системе ПФА.

как показано ранее [8], при выполнении данной функ-циональной пробы у испытуемых в возрасте 22–36 лет не происходит статистически значимых изменений чсс, пАд, стресс-индекса (ИН) и чБР. однако выявляется воз-растание суммарной мощности спектра вариабельности сР с перераспределением вклада его составляющих (уси-ление представленности высоких частот HF диапазона на фоне снижения относительной доли низких частот LF ди-апазона). в нашей работе испытуемые всех 3 групп были немного моложе, что определило некоторые особенности реакции их организма на функциональную пробу с увели-чением «мертвого» дыхательного пространства, которая, как показано ранее, имеет зависимость от возраста [8]. Так, в контрольной группе выявлено отсутствие значимых изменений чсс, пАд и ИН, однако величина чБР значимо возрастала. в спектральных показателях вариабельно-сти сР и пАд выявлены аналогичные перестройки, что и в предыдущих исследованиях на более старшей выборке.

Анализ реактивности показателей сердечно-сосудистой системы при выполнении данной функцио-нальной пробы (степень их изменения в % относительно регистрации без маски) позволил выявить, что занятия по системе ПФА снижают степень возрастания мощности диапазона высоких частот HF в спектре вариабельности сР (рис. 3 А), а занятия танцами вообще снижают степень возрастания суммарной мощности спектра вариабельно-сти псАд (рис. 3 Б) и степень изменения размаха колеба-ний псАд. Реактивность величины чБР не изменялась у танцовщиков обеих групп.

а

Б

Рис. 3. Степень изменения (при тестировании в надетой спирометрической маске с произвольным дыханием, в % по сравнению с тестиро-ванием без маски) абсолют-ной мощности диапазона HF спектра вариабельности сердечного ритма (А) и сум-марной мощности спектра вариабельности систоличе-ского пАД (Б). Обозначения статистической достовер-ности изменения показателя при выполнении пробы: # - p < 0.05 (парный критерий Вилкоксона). Обозначения межгрупповых различий: * - p < 0.05 от группы «контроль» (по непараметрическому критерию Манн–Уитни).

а Б



Полученные данные свидетельствуют о большей устойчивости сердечно-сосудистой системы танцоров, вне зависимости от занятий по системе ПФА, к легкой нагрузочной пробе с увеличением «мертвого» дыхатель-ного пространства. данная проба успешно применяется в обследованиях здоровых испытуемых и оказалась ин-формативной для выявления некоторых видов дыхатель-ной патологии [9]. в нашей работе признаками изменения состояния сердечно-сосудистой системы под влиянием занятий ПФА оказались увеличение до и перестройки в спектрах вариабельности сР (меньшая степень изме-нения диапазона HF), псАд (большая представленность диапазона HF при регистрации в маске) и пдАд (наи-меньшая суммарная мощность спектра при регистрации в маске).

считается, что дыхательная проба с частотой дыхания 6 циклов в минуту является функциональной пробой со-стояния парасимпатического звена регуляции сердечно-сосудистой системы [10] и часто используется в диа-гностике диабетической нейропатии. Мощность спектра вариабельности сР у одних и тех же испытуемых в зна-чительной мере (и нелинейно) зависит от частоты дыха-ния. При частоте дыхания 6 циклов в минуту амплитуда дыхательных волн достигает максимальных значений [11] и считается резонансной частотой в системе лег-кие – сердце [12], однако их частота попадает не в HF, а в LF диапазон спектров вариабельности сердечного ритма и Ад, что принципиально затрудняет интерпретацию по-лучаемых данных [13]. в нашей работе при выполнении тестирования на приборе сАкР в надетой спирометри-ческой маске с контролируемым дыханием с частотой 6 циклов в минуту во всех группах обследованных учащихся выявлено, что средняя величина чсс значимо не изме-нялась. однако в наших исследованиях отмечено возрас-тание размаха колебаний длительности R-R-интервалов, что отразилось на возрастании суммарной мощности спектра вариабельности сР. Также во всех группах отме-чено возрастание размаха колебаний псАд и пдАд, что также было видно по возрастанию суммарной мощности спектров вариабельности псАд и пдАд.

во всех группах отмечено не только удлинение цик-ла дыхания, обусловленное поставленной задачей, но и возрастание до. Также во всех группах происходило статистически значимое снижение ИН, а значения чБР были наибольшими, по сравнению с другими условиями тестирования. спектральные перестройки вариабельно-сти сР и пАд отражали преобладание частот, близких к 0,1 гц, совпадающих с частотой дыхательных движений. соответственно, произошло возрастание расчетных ин-дексов, основанных на оценке мощности диапазонов спектра вариабельности сР (вБ и Иц).

вместе с тем регистрация показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем в условиях контролируе-мого дыхания с частотой 6/мин позволила выявить раз-личия между учащимися разных групп. Так, оказалось, что при такой форме регистрации величина до была наи-большей в контрольной группе (2,19 ± 0,15 л), тогда как в обеих группах танцовщиков этот показатель был значимо ниже (1,52 ± 0,32 л в коллективе «Dance-Mix» и 1,72 ± 0,21 л в группе «синтез-2»). кроме того, было обнаружено, что величина чсс была максимальной в группе танцо-ров из контрольного коллектива «Dance-Mix». При этом у них были наименьшие величины длительности как мак-симального, так и минимального R-R-интервала, однако размах колебаний R-R-интервалов не отличался от кон-трольных величин. данный показатель был наименьшим у учащихся из группы «синтез-2».

в данных условиях тестирования на приборе сАкР, с контролируемым дыханием с частотой 6 циклов в мину-ту, удалось выявить различия между показателями пАд у учащихся разных групп. Так, оказалось, что уровень псАд был повышен в обеих группах танцовщиков по сравнению с показателями слушателей курсов повышения квалифи-кации. При этом повышенными были как максимальные значения псАд, так и размах их колебаний. уровень мини-мальных значений псАд был статистически значимо по-

вышен у танцовщиков группы «синтез-2», занимающихся по системе ПФА, тогда как у представителей контроль-ной танцевальной группы «Dance-Mix» отличия от нетан-цевального контроля уровня статистической значимости не достигали, хотя и имели ту же направленность, что и в группе «синтез-2». усредненная за 2 минуты записи ве-личина пдАд также была повышена в группах танцовщи-ков, вне зависимости от занятий по системе ПФА, как и уровень максимальных значений пдАд. однако величина минимальных значений пдАд достигала уровня статисти-ческой значимости отличий от контрольной нетанцеваль-ной группы только у учащихся группы «синтез-2». При этом размах колебаний пдАд в данной группе не отли-чался от аналогичного показателя в контроле, тогда как у участников танцевального коллектива «Dance-Mix» обна-ружены самые высокие значения данного показателя.

оценка суммарной мощности спектра вариабельно-сти сР не выявила различий между учащимися разных групп, несмотря на то, что размах колебаний длитель-ности R-R-интервалов имел свои особенности в группе «синтез-2». однако структура спектра вариабельности сР в данной группе подтвердила наличие таких особен-ностей. обнаружено, что в данной группе статистически значимо снижена представленность высокочастотной составляющей HF диапазона, по сравнению с обеими контрольными группами, а также повышена по сравне-нию с контрольной танцевальной группой представлен-ность медленноволнового диапазона LF и повышена доля диапазона очень низких частот VLF. соответственно, для группы «синтез-2» в данных условиях тестирования ока-залось характерным наличие самых высоких расчетных индексов вБ и Иц, основанных на спектральных показа-телях вариабельности сР.

суммарная мощность спектра вариабельности псАд, как и следовало ожидать по величине размаха колеба-ний псАд, оказалась повышенной в обеих танцевальных группах, по сравнению с контролем. однако изменений структуры спектра вариабельности псАд ни в одной из танцевальных групп не выявлено. суммарная мощность спектра вариабельности пдАд была наибольшей в группе участников коллектива «Dance-Mix», как и следовало ожи-дать на основании размаха колебаний пдАд.

Анализ степени изменения показателей дыхатель-ной системы при переходе от произвольного дыхания к контролируемому дыханию с частотой 6 циклов в мину-ту выявил существенные отличия участников коллектива «синтез-2», занимающихся по системе ПФА, от обеих контрольных групп. Так, было показано, что частота дыха-ния снижалась во всех группах, но степень этого сниже-ния была наименьшей в группе «синтез-2». до при смене паттерна дыхания также возрастал во всех группах, но в наименьшей степени – в группе «синтез-2» (рис. 4 А).

хотя величина чсс при изменении характера дыха-ния значимо не изменялась ни в одной из групп, выявле-но, что во всех группах снижалась величина минимальной длительности R-R-интервалов и, соответственно, вели-чина размаха колебаний данного показателя. однако в группе танцоров «синтез-2» степень изменения обоих перечисленных показателей оказалась наименьшей.

в нашей работе было обнаружено, что в условиях перехода от произвольного дыхания к контролируемо-му дыханию с частотой 6/мин у контрольных испытуе-мых происходит снижение пАд (рис. 4 Б, в). у учащихся группы «Dance-Mix» снижалось только пдАд, а у танцоров группы «синтез-2» изменений пАд не происходило. При этом в контрольных группах, как нетанцевальной, так и танцевальной, снижение пдАд происходило за счет сни-жения величины минимальных значений пдАд, тогда как размах колебаний пдАд при этом возрастал. в группе участников коллектива «синтез-2», занимающихся по си-стеме ПФА, минимальные значения пдАд не изменялись, а возрастание размаха колебаний данного показателя было наименьшим.

соответственно, были выявлены особенности участ-ников коллектива «синтез-2» по степени изменения сум-марной мощности спектра вариабельности пАд. обна-



ружено, что степень возрастания величины суммарной мощности спектра вариабельности пАдс была близка во всех обследованных группах, тогда как степень возраста-

ния суммарной мощности спектра вариабельности пдАд была минимальной в группе «синтез-2».

Рис. 4. Степень изменения (при контролируемом дыхании с частотой 6 циклов в минуту, в % по сравнению с тести-рованием с произвольным дыханием) величины дыхательного объема (А), систолического пАД (Б), диастолического и пАД (В) и стресс-индекса (Г). Обозначения статистической достоверности изменения показателя при выполнении пробы: # – p < 0,05 (парный критерий Вилкоксона). Обозначения межгрупповых различий: * – p < 0,05 от группы «кон-троль», + – p < 0,05 от группы «танцы» (по непараметрическому критерию Манн–Уитни).

Ба

в Г

Анализ реактивности спектральных показателей ва-риабельности сР не выявил различий между группами, как по степени возрастания суммарной мощности спек-тра, так и по отдельным его диапазонам. однако оказа-лось, что степень возрастания расчетных индексов вБ и Иц была наименьшей в контрольной группе танцовщиков. Также анализ реактивности статистических показателей вариабельности сР показал, что у всех обследованных при переходе от произвольного дыхания к контролируе-мому дыханию с частотой 6 циклов в минуту снижается величина ИН (рис. 4 г), однако степень этого снижения была наибольшей в группе, занимающейся по системе ПФА.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что функциональная проба с контролируемым дыханием 6 циклов в минуту оказалась наиболее информатив-ной для выявления особенностей состояния кардио-респираторной системы организма учащихся, занимаю-щихся по системе ПФА. в этих условиях обнаружено, что у представителей данной группы испытуемых такой показатель дыхательной системы, как средний за 2 ми-нуты регистрации до, был наименьшим, как и степень

его возрастания по сравнению с регистрацией в услови-ях произвольного дыхания. возможно, это обусловлено тем, что при произвольном дыхании до в данной группе учащихся был, наоборот, наибольшим. в любом случае, выявленные обстоятельства свидетельствуют об изме-нении состояния дыхательной системы при занятиях по системе ПФА.

следует обратить внимание, что в данной функцио-нальной пробе размах колебаний длительности межси-столических интервалов был наименьшим в группе уча-щихся, занимающихся по системе ПФА, как и степень возрастания этого показателя при переходе от произ-вольного к контролируемому дыханию. При этом в спек-тре вариабельности сР в этой группе отмечено снижение вклада HF диапазона высоких частот, при возрастании относительной доли LF диапазона низких частот. совме-щение частоты дыхания, отражающей влияние вагусной составляющей на сР (и обычно попадающей в диапазон HF), с основной частотой дыхания 0,1 гц, попадающей в диапазон LF, не дает возможности провести дифферен-цированную оценку вклада разных звеньев вегетативной регуляции в вариабельности сР. очевидно, что характер



вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у учащихся, занимающихся по системе ПФА, изменен, как по сравнению с нетанцевальным, так и по сравнению с танцевальным контролями. об этом также свидетель-ствуют наибольшие величины расчетных индексов вБ и Иц, отражающие преобладание центральных звеньев вегетативной регуляции над периферическими. однако основным показателем этого процесса можно считать изменение уровня пАд. как уже было сказано, у кон-трольных испытуемых, как данной возрастной группы, так и более старшего возраста [9], при изменении паттерна дыхания в спирометрической трубке не происходит из-менения пАд. в нашей работе у танцоров из обеих групп выявлены повышенные значения пАд при контролируе-мом дыхании 6/мин. По-видимому, данный эффект обу-словлен спецификой занятий танцами (по сравнению с физической культурой вообще). однако у учащихся, за-нимающихся по системе ПФА, в отличие от танцеваль-ного контроля, размах колебаний пдАд не отличался от нетанцевального контроля, а величина пдАд не изменя-лась при перемене паттерна дыхания. о различиях между двумя танцевальными группами также свидетельствуют данные о структуре спектра вариабельности пдАд – наи-большие значения суммарной мощности спектра у тан-цоров контрольной группы при повышении доли очень низких частот VLF диапазона. Можно предположить, что наибольшие изменения под влиянием занятий по систе-ме ПФА произошли в регуляции сосудистого тонуса, точ-нее, в адаптивных возможностях данной функциональной системы организма, явно выявляемых в нагрузочной про-бе с контролируемым дыханием.

Результаты оценки другой группы показателей состоя-ния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой систе-мы по чБР не выявили различий между представителями разных обследованных групп. однако, поскольку эта груп-па показателей в большей степени отражает перифери-ческие механизмы саморегуляции, можно предположить, что в основе изменения состояния сердечно-сосудистой системы учащихся, занимающихся по системе ПФА, за-действованы преимущественно центральные механизмы регуляции, в том числе произвольной. Подтверждением этому может служить, во-первых, наибольшая степень снижения у них ИН при переходе от произвольного дыха-ния к контролируемому. Известно, что данный показатель, называемый индекс напряжения регуляторных систем, или стресс-индекс [14], отражает степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над авто-

номными. в норме ИН колеблется в пределах 80–150 у.е. Известно, что незначительная эмоциональная или физи-ческая нагрузка увеличивает ИН в 1,5-2 раза, у больных с постоянным напряжением регуляторных систем (психи-ческий стресс, недостаточность кровообращения) ИН в покое равен 400–600 у.е., у больных с острым инфарктом миокарда ИН в покое достигает 1000–1200 у.е. в нашей работе ИН составил 100–150 у.е. при регистрации без спирометрической маски, 150–200 у.е. при регистрации в спирометрической маске с произвольным дыханием и 40–70 у.е. при регистрации в спирометрической маске с контролируемым дыханием 6 циклов в минуту.

во-вторых, представленные в данном разделе ре-зультаты обследования учащихся разных групп отражают результат длительной адаптации их организма к разному уровню занятий физической культурой – мы сравнивали испытуемых, которые не занимались танцами вообще, занимались только танцами или занимались танцами и по системе ПФА. в наших ранних исследованиях, на примере многомесячного мониторинга за состоянием школьников, занимающихся по системе ПФА [5], было показано, что наиболее выраженные изменения проис-ходят в мощности диапазона очень медленных частот VLF спектра вариабельности сР, отражающего, в том числе, влияние психогенных факторов [11, 14].

Заключение сравнение результатов обследования участников

коллектива «синтез-2» с результатами участников кол-лектива современного танца «Dance-Mix» позволили дифференцировать те изменения в организме учащихся, которые с наибольшей вероятностью могут быть связаны с собственно последствиями занятий по системе ПФА. Можно считать, что особенностями учащихся, занимаю-щихся по системе ПФА, являются более высокие значе-ния дыхательного объема и большая степень устойчиво-сти их сердечно-сосудистой системы к легкой нагрузоч-ной пробе с увеличением «мертвого» дыхательного про-странства. При проведении более напряженной функци-ональной пробы с контролируемым дыханием 6 циклов в минуту выявлено, что особенностями группы «синтез-2» являются минимальный размах колебаний длительности межсистолических интервалов и пальцевого диастоличе-ского давления, а также наименьшая степень изменения этих показателей при перемене типа дыхания от произ-вольного к контролируемому, возрастание систолическо-го артериального давления при перемене типа дыхания и наибольшая степень снижения стресс-индекса.

сПисок литературы1. Агаджанян, Н.А., Баевский, Р.М., Берсенева, А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. – М.: Изд-во РудН, 2006. – 284 с.2. Патент на изобретение № 2361566 способ адаптации организма учащихся к высоким психоэмоциональным и физическим нагрузкам

(Метод лилии семашко) / семашко л.в.; заявитель и патентообладатель автор семашко л.в. – опубл. 20.07.09, Бюллетень Федеральной служ-бы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 20, с. 779.

3. семашко, л.в. Изменения общих характеристик состояния опорно-двигательного аппарата школьников под влиянием оригинальной ме-тодики системы ПФА // Адаптивная физическая культура. – 2009. – № 2 (38). – с. 14–19.

4. семашко, л.в. современный метод тестирования психомоторной функции учащихся (Тест «Формула») // вестник восстановительной медицины. – 2009. – № 2 (30). – с. 75–79.

5. семашко, л.в., кучма, в.Р., Панкова, Н.Б., хлебникова, Н.Н, Афанасьева, е.в., черепов, А.Б., карганов, М.Ю. опыт применения универ-сального восстановительно-развивающего комплекса упражнений «Пять минут для здоровья» в общеобразовательной школе // Физическая культура: воспитание, образование, тренировка. – 2008. – № 4. – с.7–11.

6. Труханов, А.И., Панкова, Н.Б., хлебникова, Н.Н., карганов, М.Ю. Использование метода спироартериокардиоритмографии в качестве функциональной пробы для оценки состояния кардио-респираторной системы взрослых и детей // Физиология человека, 2007. – Т. 33. – № 5. – с. 82-92.

7. Пивоваров, в.в. спироартериокардиоритмограф // Медицинская техника, 2006. – № 1. – с. 38–41.8. Панкова, Н.Б. Функциональное развитие вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы человека в онтогенезе // Российский

физиологический журнал, 2008. – Т. 94. – № 3. – с. 267–275.9. Панкова, Н.Б., Надоров, с.А., ежова, о.А., Агаджанян, Н.А., карганов, М.Ю. Информативность различных функциональных проб состоя-

ния кардио-респираторной системы человека в норме и при патологии // вестник восстановительной медицины, 2008. – № 1 (23). – с. 67–72.10. Рябыкина г.А., соболев А.в. вариабельность ритма сердца. – М.: Изд-во оверлей, 2001. – 200 с. 11. вариабельность сердечного ритма в современной клинике / Под ред. Н.И.яблучанского, Б.И.кантора, А.в.Мартыненко. Изд-во харьков-

ского нац. ун-та им. в.Н. каразина, 2001. Режим доступа: http://www.hrvcongress.org/russian/education/books/hrvinclinic/clinic. 12. коваленко, с.А., кудий, л.И. особенности вариабельности сердечного ритма у лиц с разной частотой дыхания // Физиология человека,

2006. – Т. 32. – № 6. – с. 126–128. 13. кутерман Э.М., хаспекова Н.Б. Ритм сердца при пробе 6 дыханий в минуту // Физиология человека, 1992. – Т. 18, № 4. – с. 52–55.14. Баевский Р. М., кириллов о. И., клецкин с. з. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. – М.: Наука, 1984. – 221 с.

реЗюмеПроведен сравнительный анализ результатов обследования участников танцевального коллектива, занимающихся

по авторской системе психофизиологической адаптации (система ПФА, Метод лилии семашко), участников коллек-тива современного танца и студентов-физкультурников. выявлено, что особенностями учащихся, занимающихся по



системе ПФА, являются более высокие значения дыхательного объема и большая степень устойчивости их сердечно-сосудистой к легкой нагрузочной пробе с увеличением «мертвого» дыхательного пространства. При проведении бо-лее напряженной функциональной пробы с контролируемым дыханием 6 циклов в минуту выявлено, что особенностя-ми группы этих учащихся являются минимальный размах колебаний длительности межсистолических интервалов и пальцевого диастолического давления, а также наименьшая степень изменения этих показателей при перемене типа дыхания от произвольного к контролируемому, возрастание систолического артериального давления при перемене типа дыхания и наибольшая степень снижения стресс-индекса.

ключевые слова: дыхательная система, сердечно-сосудистая система, вариабельность сердечного ритма, ва-риабельность артериального давления.

SummaryA comparative analysis of the survey participants dance group working on the authoring system of psycho-physiological

adaptation (PPA System, patented Method of Lilies Semashko), members of the collective of modern dance and student athletes was held. It was revealed that the characteristics of students attending on the PPA System are higher values of tidal volume, and greater stability of cardiovascular stress test to track the increase of “dead” breathing space. When conducting a more intensive functional test with controlled breathing at 6 cycles per minute it was revealed that the peculiarities of these students are the minimum peak-duration R-R intervals and finger slide in systolic blood pressure as well as the smallest degree of change in these parameters when changing the type of breathing from an arbitrary to a manageable, increase in systolic blood pressure when changing the type of breathing and the greatest degree of reduction of the stress index.

Key words: respiratory system, cardiovascular system, heart rate variability, variability of blood pressure.

контактысемашко лилия васильевна. Почтовый адрес: 125167 Москва, Авиационный пер., 6, МИоо.Тел.: +7-903-121-12-57; [email protected]Панкова наталия Борисовна. Почтовый адрес: 125167 Москва, Авиационный пер., 6, МИоо. Тел.:+7-916-120-50-43; [email protected]

ХирурГиЧескаЯ ПроФилактика ишемиЧескиХ ПораЖений моЗГа: каротиднаЯ эндартерэктомиЯ и каротидное стентирование (выБор оПтимальноГо метода леЧениЯ)

удк 616

Гавриленко а.в1., Пивень а.в1., иванов в.а2., куклин а.в1., кравченко а.а.1, кочетков в.а.1

1 Российский научный центр хирургии им. акад. Б.в. Петровского РАМН, г. Москва, Россия2 Фгу «3-й центральный военный клинический госпиталь им. А.А. вишневского Минобороны России», г. красно-горск, Россия

актуальность. Профилактика и лечение острых на-рушений мозгового кровообращения (оНМк) является важнейшей медико-социальной проблемой, как в Рос-сии, так и за рубежом, и имеет большое социально-экономическое значение [1–4]. По данным з.А. сусли-ной, М.А. Пирадова, в России инсульт ежегодно разви-вается у 450 000 человек, из которых примерно 35% уми-рают в остром периоде заболевания, при этом частота ишемического инсульта составляет до 80–85%. с 60-х годов XX века для хирургической профилактики ишеми-ческого инсульта применяется каротидная эндартерэк-томия (кЭЭ) [5–9]. Проспективные рандомизированные исследования NASCET, ECST и ACAS продемонстриро-вали долговременную эффективность кЭЭ у симптом-ных и асимптомных пациентов при выраженном стенозе сонных артерий по сравнению с консервативной терапи-ей [10–14]. с середины 90-х годов XX века применяется ангиопластика и стентирование (кАс) сонных артерий, которое показало меньшую частоту кардиоваскуляр-ных осложнений у пациентов так называемого «высо-кого хирургического риска» (SAPPHIRE) [15], однако в исследованиях, посвящённых сравнению кЭЭ и кАс у пациентов обычного риска с симптомными стенозами (SPACE, EVA-3S) преимущество остаётся за каротидной эндартерэктомией [16–19]. Таким образом, несмотря на значительное количество проведенных сравнитель-ных исследований результатов каротидной эндартерэк-томии и каротидного стентирования (SAPPHIRE, CREST, CARESS, EVA-3S, SPACE), вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения больных со стенозами

сонных артерий в настоящее время окончательно не ре-шен.

цель. улучшение результатов лечения больных со стенозами сонных артерий путем выявления факторов риска для каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и выбора оптимального метода лечения.

материалы и методы исследования. в основу ра-боты положен анализ результатов обследования и хирур-гического лечения 156 пациентов со стенозами сонных артерий, проходивших лечение в РНцх им. акад. Б.в. Пе-тровского РАМН (82 пациента) и Фгу «3-й центральный военный клинический госпиталь им. А.А. вишневского Минобороны РФ» (74 пациента) с 2004 по июнь 2010 года. Нескольким пациентам были выполнены двусторонние этапные операции. всего выполнено 169 операций (86 каротидных эндартерэктомий и 83 операции каротидного стентирования). Пациенты были разделены на две основ-ные группы по методу лечения, расчеты выполнялись по числу выполненных операций.

Мы применили следующие критерии включения паци-ентов в исследование. Наличие стеноза сонных артерий более 60% в сочетании с: перенесенными ранее тран-зиторными ишемическими атаками или amaurosis fugas; дисциркуляторной энцефалопатией; перенесенным ра-нее ишемическим инсультом; наличие стеноза сонных артерий более 70% при отсутствии клинических проявле-ний хронической сосудисто-мозговой недостаточности.

Не вошли в исследование пациенты с: рестенозами после ранее выполненной кЭЭ или кАс, постлучевыми стенозами сонных артерий; преимущественным пора-



жением вертебро-базилярного бассейна (поражение позвоночных и подключичных артерий); выполненным ранее экстра-интракраниальным микроанастомозом на стороне окклюзии; тяжелыми нарушениями ритма серд-ца (мерцательная аритмия, фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков); выраженной дыхательной недостаточностью; сердечной недостаточностью III–IV функционального класса. Также не вошли в исследова-ние пациенты, имеющие противопоказания к одному из методов лечения (острый коронарный синдром, наличие гемодинамически значимой извитости или кинкинга це-левой сонной артерии, выраженный кальциноз атеро-склеротической бляшки).

для проверки нулевой гипотезы относительно одно-родности пациентов в сравниваемых группах исследова-ли различие по полу, возрасту (таблица 1), по t-критерию и критерию хи-квадрат (χ²). в группе кЭЭ было 79 пациен-тов (82,5% мужчины, 17,5% женщины), в группе кАс было 77 пациентов (86,7% мужчины, 13,3% женщины), при этом

достоверного различия по полу не выявлено (Р=0,52). средний возраст в группе кЭЭ составил 64,69±6,89 года, в группе кАс 65,20± 9,24 лет (Р=0,68).

для оценки функционального класса стенокардии применяли классификацию канадской ассоциации кар-диологов, класс сердечной недостаточности оценивали по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиоло-гов, при оценке выраженности хронической ишемии ниж-них конечностей – применяли классификацию Фонтена–Покровского.

все пациенты перед операцией были осмотрены не-врологом и кардиологом, а при необходимости и эндо-кринологом. оценивали неврологический статус, сте-пень хронической сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.в. Покровского (1979) и выражен-ность сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [20]. Распределение пациентов по степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности (хсМН) в группах кЭЭ и кАс представлено в таблице 1.

Таблица 1. Количество пациентов с разной степенью ХСМН в группах КЭЭ и КАС

Проявление сосудисто-мозговой недостаточности

группа кЭЭ группа кАс χ² P

Асимптомное течение 3 (3,4%) 4 (4,8%)

3,13 0,53

ТИА 17 (19,8%) 11 (13,2%)

Amaurosis fugas 4 (4,7%) 2 (2,5%)

дисциркуляторная энцефало-патия

38 (44,2%) 46 (55,4%)

состояние после инсульта 24 (27,9%) 20 (24,1%)

всего 86 (100%) 83 (100%) - -

для оценки неврологического статуса у больных, ранее перенесших инсульт, применяли модифицированную шка-лу Рэнкина (табл. 2).

Таблица 2. Количество пациентов, перенесших инсульт, с разной степенью функциональной активности (по моди-фицированной шкале Рэнкина)

описание Баллы группа кЭЭ группа кАс χ² P

Нет симптомов 0 0 0 - -

Нет значимых симптомов, двигательных нарушений 1 4 (16,7%) 3 (15,0%)

2,131 0,71

легкая степень двигательных расстройств 2 9 (37,5%) 6 (30,0%)

умеренная степень двигательных расстройств 3 8 (33,3%) 7 (35,0%)

умереннотяжелая степень двигательных расстройств 4 2 (8,3%) 4 (20,0%)

Тяжелая степень двигательных расстройств 5 1 (4,2%) 0

смерть 6 0 0 - -

средний исходный балл составил в группе кЭЭ 2,45±0,75, в группе кАс 2,6±0,85, без достоверного раз-личия (P=0,71). При этом в группе кЭЭ контралатераль-ные инсульты в анамнезе у пациентов были в 3 случаях, инсульт билатеральной локализации в 1 случае. в группе кАс контралатеральные инсульты отмечены в 4 случаях, билатеральные в 2 случаях.

в исследовании мы анализировали данные ультра-звуковых методов диагностики: уздг брахиоцефальных артерий с дуплексным сканированием (дс). для харак-теристики эхоструктуры атеросклеротической бляшки (АсБ) применяли классификацию Geroulakos G. с соав-торами (1994), которые выделяют 5 типов бляшек, с до-полнением к данной классификации по гавриленко А.в. с соавт. (2001), рассматривающим VI тип АсБ [22, 21, 23]. Пациенты, имеющие АсБ с выраженным кальцинозом (V тип бляшки) в исследование не вошли. ультразвуковая характеристика сонных артерий и АсБ приведена в та-блице 3.

Использовали цифровые ультразвуковые системы «Logiq» 7 и «VIVID 7» фирмы General Electric (в группе каротидной эндартерэктомии) и «ACUSON Computed Sonography 128 XP/10» фирмы Siemens (в группе каро-

тидного стентирования) с линейными датчиками 7 Мгц. Процент стеноза рассчитывали по формуле: % стеноза = (1-d/D)х100, где d – остаточный просвет в максимальной зоне стеноза; D – расстояние между стенками артерии в непоражённой части (интима-интима).

в группе кАс рентгенконтрастную ангиографию вы-полняли на аппарате «Allura FD 10» фирмы PHILIPS.

в качестве дополнительных методов обследования выполняли кТ- головного мозга и кТ-ангиографию (аппа-раты Toshiba Aquilion, Siemens Somatom) или МРТ голов-ного мозга и МР-ангиографию (Siemens Magnetom Avanto 1,5T, Hitachi Aperto 0,4Т, Siemens Magnetom Sonata 1,5 T). для интраоперационной транскраниальной допплеро-графии применяли аппарат Ангиодин 2к фирмы БИосс (Россия).

статистический анализ материала проведен с приме-нением программных пакетов StatSoft Statistica 6.1 и SPSS 17.0 for Windows. сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия стьюдента и критерия хи2, для проведения многофакторного анализа применяли модель множественной линейной регрессии. для оцен-ки совместного взаимодействия факторов использовали факторный дисперсионный анализ. статистическое раз-личие считали значимым при p<0,05.



Таблица 3. Данные ультразвукового исследования сонных артерий в группах КЭЭ и КАС

Показатель группа кЭЭ группа кАс Р

N 86 (100%) 83 (100%) -

степень стеноза, % 72,20±8,31 71,98±9,33 0,87

Тип АсБ - n (%) - - -

I – гомогенная гипоэхогенная 4 (4,7%) 2 (2,4%) 0,71

II – гетерогенная гипоэхогенная * 21 (24,6%) 14 (16,8%) 0,30

III – гетерогенная гиперэхогенная* 52 (60,2%) 47 (56,7%) 0,72

IV – гомогенная гиперэхогенная 6 (6,9%) 12 (14,5%) 0,18

V – сильно кальцинированная 0 0 -

VI – изоэхогенная 3 (3,6%) 8 (9,6%) 0,19

Неровный контур 53 (61,6%) 41 (49,3%) 0,12

Наличие изъязвления 24 (29,0%) 15 (18,0%) 0,18

умеренный кальциноз АсБ (менее 2/3 окружности)

29 (33,7%) 23 (27,6%) 0,41

Протяженность АсБ, мм 19,4±6,7 19,8±7,2 0,63

Извитость всА, всегосS

26 (30,2%) 18 (21,6%) 0,22

9 (10,8%) 8 (9,6%) 0,73

17 (19,7%) 10 (12,0%)

контралатеральная окклюзия 11 (13,1%) 17 (16,0%) 0,21

Тандемный стеноз 1 (1,1%) 1 (1,2%) 1

*-эмболоопасные атеросклеротические бляшки

результаты. спектр выполненных операций в группе кЭЭ представлен на рисунке 1, основным видом рекон-струкции сонной артерии была пластика артериотоми-ческого отверстия синтетической заплатой. частота при-менения временного внутреннего шунта (ввш) составила 43%. в группе кАс большинство операций (97%) выпол-нено без предилятации (только при стенозе более 90% частота предилятации составила 25%). в 100% случаев применяли устройства церебральной протекции, в боль-шинстве случаев – фильтры, и только в 4% случаев приме-нили систему проксимальной окклюзии кровотока МоМа. Типы применяемых стентов отражены на рисунке 2.

Рис. 1. Виды применяемых операций в группе КЭЭ

Рис. 2. Типы применяемых стентов в группе КАС

в периоперационном периоде мы сравнили частоту цереброваскулярных осложнений (транзиторная ише-мическая атака, инсульт), и кардиальных осложнений (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда), при этом не выявили статистически достоверного различия между группами кЭЭ и кАс, p<0,05 (рисунок 3).

Рисунок 3. Частота цереброваскулярных и кардиальных осложнений в периоперационном периоде в группе КЭЭ и КАС

Не получив различий при сравнении по методу лече-ния, мы провели многофакторный анализ по модели мно-жественной линейной регрессии, и выявили предикторы возникновения инсульта в группах. Эффекты совместно-го взаимодействия факторов анализировали с помощью факторного дисперсионного анализа.

Результаты проведенного регрессионного анализа для групп кАс и кЭЭ в интраоперационном и непосред-ственном послеоперационном (1-е сутки) периоде пред-ставлены в табл. 4.

далее мы провели регрессионный анализ для выяв-ления предикторов тромбоза внутренней сонной артерии (всА) в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 су-ток) в группе кЭЭ. Результаты его представлены в табл. 5.



Таблица 4. Критерии значимости для предикторов возникновения инсульта в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде в группах КЭЭ и КАС (модель множественной регрессии)

Анализируемый фактор P

кАс кЭЭ

возраст ≥ 75 лет 0,102 0,632

хсМН IV ст 0,154 0,032*

стеноз всА ≥ 70% 0,442 0,435

гетерогенный гипоэхогенный тип АсБ 0,003* 0,574

гетерогенный гиперэхогенный тип АсБ 0,777 0,786

Неровность контуров АсБ 0,754 0,096

Изъязвленная поверхность АсБ 0,031* 0,474

кальциноз АсБ 0,820 0,776

Извитость всА 0,687 0,311

контралатеральная окклюзия 0,518 0,002*

сахарный диабет 0,865 0,687

Применение синтетической заплаты или протеза - 0,492

Применение ввш - 0,683

длительность операции более 3 ч - 0,296

дизайн стента («открытая ячейка») 0,132 -

Применение окклюзирующей системы протекции 0,252 -

*- p<0,05 – предикторы возникновения инсульта

Таблица 5. Критерии значимости для предикторов возникновения тромбоза ВСА в ближайшем послеоперационном периоде в группе КЭЭ (модель множественной регрессии)


возраст ≥ 75 лет 0,031*

хсМН IV ст. 0,608

сахарный диабет 0,487

Применение синтетической заплаты или протеза 0,412

Применение ввш 0,042*

зависимая переменная – тромбоз всА* - p<0,05 – предикторы возникновения тромбоза

в группе кЭЭ инсульт и тромбоз всА отмечен при од-новременном наличии двух предикторов риска (возраст ≥ 75 лет + применение ввш или хсМН IV ст. до 6 мес. после оНМк + контралатеральная окклюзия), поэтому мы провели факторный дисперсионный анализ и оцени-

ли эффекты совместного взаимодействия (p=0,00011 и p=0,00089, соответственно). в группе кАс у некоторых пациентов было только по одному фактору риска, и эф-фекты совместного взаимодействия мы не анализирова-ли (таблица 6).

Таблица 6. Сводная таблица результатов многофакторного анализа в группах КЭЭ и КАС в периоперационном периоде


группа кЭЭ группа кАс

возраст ≥ 75 лет + применение ввш 0,00011* 0,102

хсМН IV ст. до 6 мес. после оНМк + контралатеральная окклюзия 0,00089* 0,154

гипоэхогенный гетерогенный тип АсБ 0,574 0,003*

Изъязвленная поверхность АсБ 0,474 0,031*

* - p<0,05 – предикторы возникновения цереброваскулярных осложнений

отдаленные результаты в группе кЭЭ прослежены у 68 пациентов (70 клинических случаев, 81,3%) при сроке на-блюдения от 6 до 38 месяцев. отдаленные результаты в группе кАс прослежены у 61 пациента (63 случая, 76,8%) при сроке наблюдения от 4 до 42 месяцев. за весь пери-од наблюдения отмечено 2 случая ипсилатеральной ТИА (2,31%) и 2 случая контралатеральной ТИА (2,31%). всего было 4 случая ипсилатерального инсульта (4,6%) и 1 случай контралатерального инсульта (1,15%), умерло 5 пациентов

(5,8%). в группе кАс в отдаленном периоде было 3 случая контралатеральной ТИА (3,6%). всего было 5 случаев ипси-латерального инсульта (6,0%) и 1 случай контралатераль-ного инсульта (1,2%), умерло 6 пациентов (7,2%).

При сравнении исходного неврологического статуса с показателями через 36 мес. отмечено статистически достоверное различие в пользу итогового результата, χ²=37,36, P<0,0001, в основном за счет пациентов со II ст. хсМН, перешедших в группу асимптомных пациентов



(рисунок 4). у пациентов с исходной IV ст. хсМН оценива-ли динамику функционального статуса по шкале Рэнкина за 3 года. в обеих группах отмечена положительная дина-мика, p<0,001 (рисунок 5).

в таблице 6 приводим для сравнения наши данные и результаты известных сравнительных исследований кЭЭ

и кАс по частоте осложнений в отдалённом послеопера-ционном периоде. Также отметим, что в исследовании NASCET в группе пациентов, получавших консервативную терапию, частота инсульта составила 26% за 2 года, в то время, как в группе каротидной эндартерэктомии всего 9% (p<0,001) [13].

*-относительно исходного статуса

Рисунок 4. Динамика степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности

p<0,001*

*-относительно исходного статуса

Рисунок 5. Динамика функциональной активности по шкале Рэнкина

Таблица 7. Сравнительная оценка полученных данных с результатами исследований SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE в отдаленном периоде

Показатель Наши данные № SAPPHIRE № EVA-3S² SPACE³

кЭЭ кАс кЭЭ кАс кЭЭ кАс кЭЭ кАс

N 86 83 167 167 262 265 601 613

Инсульт 5 (5,8%) 6 (7,2%) 15(9%)

15 (9%)

- - - -

ИМ 2 (2,4%) 1(1,2%)

14 (8,4%) 9 (5,4%) - - - -

смерть 5 (5,8%) 6 (7,2%) 35 (21,0%) 31 (18,6%) - - - -

Инсульт+ИМ+

летальность

12 (13,9%) 13 (15,6%) 48 (28,7%)

55 (32,9%) 10,1% 20,7% 8,8% 9,5%

1.- за 3 года наблюдения, 2.- за 4 года наблюдения без учета ИМ, 3.- за 2 года наблюдения без учета ИМ.

в результате проведенного исследования мы раз-работали алгоритм выбора тактики лечения больных со стенозами сонных артерий (схема 1). При отсутствии у пациентов факторов цереброваскулярного риска счи-таем возможным выполнение как кЭЭ, так и кАс. Па-

циентам, имеющим цереброваскулярный риск для ка-ротидной эндартерэктомии при отсутствии риска для кАс, целесообразнее выполнять стентирование всА. При наличии риска цереброваскулярных осложнений как для кЭЭ, так и для кАс, который в нашем исследовании



имели не более 5% пациентов, считаем условно допусти-мым проведение консервативной терапии (клопидогрел или препараты ацетилсалициловой кислоты+статины) в течение 6 мес., с последующей контрольной уздг с дс сонных артерий (этот блок выделен пунктиром на схе-ме). При выявлении гетерогенной гиперэхогенной АсБ становится возможным выполнение стентирования.

в остальных случаях методом выбора остаётся каро-тидная эндартерэктомия. срок наблюдения 6 месяцев выбран потому, что в исследовании NASCET в группе пациентов, получавших консервативное лечение, риск инсульта в течение 6 мес. не превышает 6,5%, что со-поставимо с допустимым риском периоперационных осложнений у симптомных пациентов.

*- 5%

+

+ >60% +>70%

I, III, IV, VI

1. + IV 6 .

2. + >75

( – –, ),

II

1.+

IV . ( 6 . ) *

2. + >75 *

-

6 . +

-

II ,

- NASCET 6 . 6,5%, 6% .

алГоритм выБора оПтимальноГо метода ПроФилактики ишемиЧескиХ ПораЖений моЗГа

ЗаключениеНе стоит противопоставлять методы хирургической

профилактики ишемических поражений мозга: каротид-ную эндартеэктомию и каротидное стентирование. оба метода являются эффективными для профилактики ише-мического инсульта. При лечении больных со стенозами сонных артерий без факторов риска можно применять

как кЭЭ, так и кАс при условии соблюдения стандартов качества выполнения операций на сонных артериях. При наличии у пациента факторов риска для каротидной эн-дартерэктомии или каротидного стентирования пред-почтение следует отдавать методу реваскуляризации, имеющему наименьший риск осложнений.

*- не более 5% пациентов в нашем ис-следовании

Схема 1. Алгоритм выбора опти-мального метода лечения

выводы1. При выполнении каротидной эн-

дартерэктомии и каротидного стенти-рования частота и характер церебро-васкулярных осложнений (инсульт, транзиторная ишемическая атака) и кардиоваскулярных осложнений (острый коронарный синдром, ин-фаркт миокарда) в ближайшем и отда-ленном послеоперационном периоде достоверно не различаются (p>0,05).

2. для каротидной эндартерэк-томии факторами риска церебро-васкулярных осложнений являются контралатеральная окклюзия у паци-ентов, перенесших инсульт менее 6 месяцев назад (p<0,05), а также воз-раст старше 75 лет у пациентов, ко-торым необходимо применение вре-менного внутрипросветного шунта (p<0,05). для каротидного стентиро-вания факторами риска цереброва-скулярных осложнений являются ги-поэхогенный гетерогенный тип ате-росклеротической бляшки (p<0,05) и изъязвление поверхности атеро-склеротической бляшки (p<0,05).

3. каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование явля-ются эффективными методами про-филактики и лечения нарушений мозгового кровообращения у боль-ных со стенозами сонных артерий, а результаты лечения на протяжении 36 месяцев достоверно не различа-ются (p>0,05).

сПисок литературы1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под.ред. з.А. суслиной, М.А.Пирадова. – М., 2009. – 288 с. 2. гусев е.И., скворцова в.И., стаховская л.в. Эпидемиология инсульта в России // журн. неврол. и психиатр. (приложение «Инсульт»)

2003; 8: 4–9.3. верещагин Н в., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы // журн. неврол. и психиатр. 1999; 5: 4–7.4. Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2008 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and

Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: 25–146.5. DeBakey M. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency: nineteen-year follow-up.// J Am Med Assoc. 1975.–

Vol.233.P.1083–1085. 6. Eastcott H.H.G. et al. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. The Lancet. 1954; 2: 994–6.7. Алекян Б.г., Анри М., спиридонов А.А., Тер-Акопян А.в. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий. – М.: Изд-

во Нцссх им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001. – с. 119. 8. Анри М., Анри И., Полидор А., хагель М. каротидная ангиопластика и стентирование с защитой мозга: методика, результаты и ограниче-

ния (часть 3).Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 2: 35–48.9. Бокерия л.А., Алекян Б.г., Тер-Акопян А.в., Тагаев Н.Б. и др. стентирование внутренних сонных артерий // журнал неврологии и психиа-

трии им. с.с. корсакова. 2005; 3: 72–77.



10. European Carotid Surgery Trialists Collaboration Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351:1379–87.

11. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. JAMA 1995; 273:1421-1428.

12. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363:1491–1502.

13. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group. The final results of the NASCET trial. New England Journal of Medicine 1998; 339:1415–25.

14. Beebe H.G., Clagett G.P., DeWeese J.A., Moore W.S. et al. Assessing risk associated with carotid endarterectomy. A statement for health professionals by an Ad Hoc Committee on Carotid Surgery Standards of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation. 1989;79:472–473.

15. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E., Fayad P. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. New England Journal of Medicine 2004; 351(15):1493–501.

16. Ringleb P.A., Hacke W. Stent and surgery for symptomatic carotid stenosis. SPACE study results. Nervenarzt. 2007 Oct;78(10):1130–7. 17. Ringleb P.A., Allenberg J., Brьckmann H., Eckstein H.H. et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid

endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006 Oct 7;368(9543):1239–47.18. Mas J.L., Chatellier G., Beyssen B., Branchereau A. et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis.

New England Journal of Medicine 2006; 355(16):1660–71. 19. Mas J.L., Trinquart L, Leys D, Albucher JF, et al. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-

3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):885–92. 20. клиническая ангиология. Практическое руководство в 2-х томах / Под. ред. А.в. Покровского. - М.: Медицина, 2004. - Т. 2. – 888 с. 21. гавриленко А.в., сандриков в.А., скрылев с.И., галкин П.в., и др. Тактика лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных

артерий в зависимости от ультразвуковых характеристик бляшки. Анналы хирургии, 2001. – N 4. – с.49–56.22. Geroulakos G., Domjan J., Nicolaides A., Stevens J. et al. Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk of cerebral infarction on computed

tomography. J Vasc Surg. 1994 Aug;20(2):263–6.23. шумилина М.в. комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Руководство. – М.: Нцссх им.А.Н.Бакулева

РАМН, 2007. – 310 с.

аннотациЯв статье проанализированы результаты 169 операций, выполненных у больных со стенозами сонных артерий (86

каротидных эндартерэктомий и 83 операции каротидного стентирования). частота периоперационного инсульта со-ставила в группе каротидной эндартерэктомии 3,29%, в группе стентирования 4,59%, P = 0,62. Проведен многофак-торный анализ, выявлены факторы риска для каждого метода. Так, в группе каротидной эндартерэктомии факторами риска цереброваскулярных осложнений являются контралатеральная окклюзия у пациентов, перенесших инсульт ме-нее 6 месяцев назад (p<0,05), а также возраст старше 75 лет у пациентов, которым необходимо применение вре-менного внутрипросветного шунта (p<0,05). для каротидного стентирования факторами риска цереброваскулярных осложнений являются гипоэхогенный гетерогенный тип атеросклеротической бляшки (p<0,05) и изъязвление поверх-ности атеросклеротической бляшки (p<0,05). На основе оценки выявленных факторов риска разработан алгоритм вы-бора оптимальной тактики лечения больных со стенозами сонных артерий.

ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование, факторы риска цереброваскулярных осложнений, динамика неврологического статуса, многофакторный анализ.

annOtatIOn We have analyzed results of 169 operations that was performed for patients with carotid stenosis (86 carotid endarterectomy

and 83 carotid-artery stenting). The periprocedural rates of stroke was 3.29% in the endarterectomy group and 4.59% in the stenting group (P=0.62). However multivariate analysis showed difference between these groups: the cerebrovascular events in the carotid endarterectomy group were associated with contralateral occlusion+duration of previous stroke < 6 months before procedure (p<0.05) and age > 75 years+ necessary to make temporary intraoperative shunt (P= (p<0.05). In the stenting group the stroke was associated with type II plaque (p<0,05) and plaque ulceration (p<0,05). Detection and estimation of the risk factors for carotid endarterectomy and carotid artery stenting reduce the perioperative complications rates and improve the outcome of patients with carotid artery stenosis.

Key points: carotid endarterectomy, carotid stenting, risk factors for cerebrovascular accident, the neurologic status dynamics, multivariate analysis.

контактыПивень александр владимирович, e-mail: [email protected].


73диссертационная орбита

оБЪективиЗациЯ оценки реЗультатов санаторно-курортноГо леЧениЯ климактериЧескоГо синдромаудк 616-08

малыгина е.П., врач;

соколов а.в., д.м.н., профессор, директор клинического санатория

Клинический санаторий «Приокские дали» ООО «Газпром трансгаз Москва» ОАО «Газпром», Московская область

диссертационнаЯ орБита

аннотацияв работе представлено обоснование применения

показателей функциональных резервов организма для объективизации оценки результатов комплексного санаторно-курортного лечения климактерического син-дрома. в исследовании, проведенном с участием 120 пациенток с климактерическим синдромом, изучены осо-бенности клинико-функционального статуса и функцио-нальные резервы организма у женщин с нарушениями в менопаузе и изменение этих показателей на фоне курса санаторно-курортного лечения. На основании динамики количественных критериев предложен алгоритм оценки результатов санаторно-курортного лечения данной кате-гории больных.

введениеоценка эффективности санаторно-курортного лече-

ния является одной из важнейших проблем современной медицины [4, 5]. корригирующие технологии восстано-вительной медицины, к которым относится и санаторно-курортное лечение, направлены прежде всего на восста-новление функциональных резервов и адаптационных возможностей организма, определяющих способность человека противостоять болезни и неблагоприятному воздействию внешней среды. Поэтому оценка резуль-татов санаторно-курортного лечения должна быть ком-плексной и включать, помимо анализа динамики клини-ческой симптоматики, оценку изменений функциональ-ных и адаптационных резервов организма [2, 3, 8, 10].

особенно остро стоит задача объективизации оцен-ки санаторно-курортного лечения пациентов с функцио-нальными нарушениями, в частности с проявлениями климактерического синдрома (кс). Медико-социальная значимость данной патологии обусловлена снижением качества жизни и профессиональной деятельности жен-щин трудоспособного возраста. своевременная кор-рекция функциональных расстройств у женщин с кс по-зволяет предотвратить развитие тяжелой соматической патологии [6].

в клинике кс выделяется группа «ранних симптомов», возникающих на фоне возрастного «выключения» функ-ции яичников. Преобладают проявления вегетативной дисфункции («приливы» жара, потливость, вестибуло-патии, головные боли, плохая переносимость высокой температуры и т.д.) и психоэмоциональные расстройства (утомляемость, снижение памяти, раздражительность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям, навязчивые идеи, нарушения сна и либидо и др.). суще-ствующие оценочные шкалы степени тяжести кс отра-жают полиморфизм клинических проявлений, базируясь на субъективных данных, и не позволяют в полной мере объективно оценить функциональные изменения, проис-ходящие в организме женщин с кс [6]. данные традици-онного инструментального и физикального обследования не имеют специфичности, а сроки санаторного лечения ограничены 2–3 неделями. в связи с этим возникает не-обходимость поиска объективных критериев эффектив-ности санаторно-курортного лечения пациенток с кс, и эта проблема является актуальной, требующей систем-ного подхода к решению.

для исследования вегетативного гомеостаза и функ-ционального состояния организма целесообразно ис-пользовать автоматизированные диагностические систе-мы, главными характеристиками которых являются спо-собность адекватно отражать состояние функциональных резервов организма (ФРо), высокая информативность, экспрессивность, экономичность, удобство в скрининго-вом применении [7, 9].

в клиническом санатории «Приокские дали» ооо «газ-пром трансгаз Москва» разработан и в течение ряда лет реализуется новый принцип системной оценки эффек-тивности санаторно-курортного лечения, основанный на анализе динамики прироста функциональных резервов организма (ФРо), с обязательным учетом общепринято-го подхода к оценке эффективности лечения по регрессу клинической симптоматики [8, 10].

целью настоящей работы явилось обоснование и разработка алгоритма и количественных критериев с уче-том показателей ФРо в оценке результатов санаторно-курортного лечения пациенток с климактерическим син-дромом.

материалы и методы исследованияРезультаты работы основаны на обследовании и ле-

чении 120 пациенток с кс, проходивших лечение в кли-ническом санатории «Приокские дали» ооо «газпром трансгаз Москва» в период 2007–2010 гг. все пациент-ки поступили с установленным диагнозом «менопауза и климактерическое состояние у женщин» (№ 95.1 по МкБ 10), зафиксированным в направительной документации (санаторно-курортной карте). средний возраст составил 50,3±0,2 года.

сопутствующая патология отмечалась у 109 исследуе-мых (90,8%): у 73 человек (60,8%) – неосложненный остео-хондроз поясничного и шейного отделов позвоночника без клинической симптоматики; у 36 человек (30%) – остео-артроз различной локализации без нарушения функции суставов. в исследование не включались женщины с сердечно-сосудистой, неврологической и другой тяже-лой экстрагенитальной патологией, а также пациентки с хирургической менопаузой и с тяжелым течением кли-мактерического синдрома.

всем пациенткам было проведено комплексное об-следование, включавшее: клинический осмотр гинеко-лога с оценкой жалоб и подсчетом модифицированного менопаузального индекса (ММИ), консультации врачей-специалистов (терапевта, невролога, физиотерапевта); Экг, узИ щитовидной железы, органов малого таза и мо-лочных желез; клинические анализы крови и мочи, опре-деление общего холестерина и глюкозы крови; оценку ФРо.

Исследование ФРо проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса «Интегральный по-казатель здоровья». стандартное обследование вклю-чало 5 различных тестов, три из которых составляют соматический блок (кардиоинтервалометрия по Р.М. Ба-евскому, экспресс-оценка физических возможностей по г.л. Апанасенко, тест зрительно-моторной реакции по Т.д. лоскутовой) и два – психологический блок (цветоме-трический тест люшера, тест самооценки сАН [1, 5, 7].


74

По результатам обследования определялись следующие параметры: индекс напряжения (ИН), показатель актив-ности регуляторных систем (ПАРс), уровень физических возможностей (уФв), функциональные резервы цНс (ФРцНс), уровень тревожности (уТ), эмоциональная ста-бильность (Эс), интегральный показатель функциональ-ных резервов (ИПФР), характеризующий уровень общих функциональных резервов. значения ИПФР 75–100% оценивались как отличный уровень, 50–74% – хороший, 25–46% – удовлетворительный, менее 25% – неудовлет-ворительный.

всем пациенткам исследование проводилось дваж-ды – до и после курса санаторно-курортного лечения по рекомендуемой методике [7], в первой половине дня, на-тощак или не ранее чем через 2 часа после приема пищи, после не менее чем 20-минутного отдыха в положении сидя.

результаты и их обсуждениеПри поступлении у пациенток были зарегистрированы

разноплановые жалобы. ММИ был повышен за счет пре-обладания психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств. у 107 пациенток (89,2%) климактерический синдром протекал с легкой степенью (ММИ 30,9±0,6 бал-лов) и у 13 (10,8%) – со средней степенью тяжести (ММИ 40,9±0,4 баллов). среднее значение ММИ у исследуемых составило 30,9±0,5 балла.

Результаты объективного осмотра показали, что об-щее состояние всех исследуемых было удовлетворитель-ным. у 76% пациенток был повышен индекс массы тела (более 25 кг/м2). гинекологический статус соответство-вал естественной менопаузе. выявленные отклонения от нормы (миома матки, тазовые перитонеальные спайки) не являлись клинически значимыми с точки зрения раз-вития климактерического синдрома.

узИ щитовидной железы, органов малого таза, мо-лочных желез и лабораторные исследования патологиче-ских изменений не выявили.

в то же время исследование ФРо при первичном об-следовании выявило целый ряд особенностей в виде сни-жения общих функциональных резервов, адаптационного потенциала, физических возможностей, функциональной способности цНс и изменений психологического стату-са, а также достаточно выраженного нарушения вегета-тивного гомеостаза.

ПАРс в среднем находился в диапазоне умеренного функционального напряжения, то есть умеренного сни-жения уровня адаптации. в 15% случаев было выявлено выраженное напряжение и перенапряжение адаптацион-ных систем.

среднее значение ИН, характеризующего состояние вегетативного гомеостаза, соответствовало умеренной симпатикотонии. Такой вегетативный статус регистриро-вался более чем у 2/3 исследуемых, а у 30% отмечалась выраженная и резко выраженная симпатикотония и толь-ко в единичных случаях – ваготония.

средняя величина уФв соответствовала градации «ниже среднего». При этом более чем у четверти пациен-ток физическое состояние расценивалось как «плохое». средний показатель ФРцНс, находившийся в диапазоне «ниже среднего уровня», свидетельствовал об умерен-ном снижении функциональной способности цНс. сред-ние величины показателей уТ и Эс отражали нарушения психоэмоционального состояния: повышенную тревож-ность и эмоциональную нестабильность.

среднее значение ИПФР у обследованных свидетель-ствовало об умеренном снижении общих функциональ-ных резервов организма. снижение показателя имело место у большинства пациенток, причем в 12% случаев оно было выраженным. обращало внимание, что высокий уровень ФРо не отмечался ни у одной женщины.

все пациентки прошли 14-дневный курс лечения в со-ответствии с утвержденным Минздравсоцразвития РФ федеральным стандартом санаторно-курортной помощи больным с невоспалительными заболеваниями женской половой сферы (код по МкБ-10 № 95.1,3), включавший ле-чебную физкультуру в зале и бассейне, ручной массаж во-

ротниковой зоны, йодо-бромные ванны, седативную аэро-фитотерапию и фиточай, оптимальный рацион питания.

На фоне санаторно-курортного лечения у всех обсле-дуемых отмечалось улучшение самочувствия и уменьше-ние жалоб. Наблюдалось уменьшение субъективных сим-птомов психоэмоционального характера, преобладавших до лечения. Произошло статистически значимое снижение ММИ – с 30,9±0,6 баллов до 23,3±0,4 баллов (р<0,05).

для изучения влияния санаторно-курортного лече-ния у пациенток с кс на ФРо нами проведено сопостав-ление динамики показателей, полученных при первич-ном и повторном тестировании (до и после лечения) на программно-аппаратном комплексе «Интегральный по-казатель здоровья» (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей ФРО пациенток с КС на фоне санаторно-курортного лечения, M ± m

Показательn = 120

до лечения После лечения

ПАРс, баллы 2,29±0,13 1,93±0,18

ИН, ед. 357±33 228±23*

уФв, баллы 7,25±0,38 9,35±0,53*

ФРцНс, % 42,8±1,7 55,1±2,2*

уТ, % 61,3±1,6 71,8±2,1*

Эс, % 56,5±1,6 65,9±1,7*

су, % 80,6±2,1 85,7±2,0

ИПФР, % 44,3±1,5 57,8±1,9*

*достоверность различий до лечения – после лечения (р < 0,05)

После курса санаторно-курортного лечения уменьши-лось напряжение регуляторных систем, что свидетель-ствует о повышении адаптационной способности. число женщин с выраженным напряжением и перенапряжением систем адаптации (ПАРс 5 баллов и более) уменьшилось с 16 до 6, что говорит о позитивном воздействии курсово-го лечения на состояние регуляторных систем.

Индекс напряжения, отражающий симпатическую ак-тивность, снизился на 129 ед. После лечения доля жен-щин с симпатикотонией уменьшилась с 70 до 58%. При этом более чем в три раза уменьшилось число женщин с выраженной симпатикотонией.

уровень физических возможностей повысился. По-казательно, что доля пациенток с низким уФв (менее 5 баллов) уменьшилась более чем в 2 раза – с 27 до 12%. Функциональная способность цНс достоверно повы-силась, при этом доля лиц со сниженным показателем ФРцНс уменьшилась с 63 до 46%.

На фоне проведенного комплексного лечения на-блюдалась положительная динамика средней величины показателей «уровня тревожности» и эмоциональной стабильности. доля женщин с повышенной тревожно-стью уменьшилась с 19 до 13%; с эмоциональной неста-бильностью – с 28 до 18%; со сниженной устойчивостью к стрессу – с 12 до 7%.

состояние общих функциональных резервов, оцени-ваемое по ИПФР, достоверно улучшилось. средняя ве-личина данного показателя повысилась после лечения до нормального уровня (более 50%). Прирост ИПФР со-ставил 12%. доля женщин со сниженным ИПФР уменьши-лась с 59 до 35%, в том числе с низким уровнем (менее 25%) – с 12 до 5%.

Таким образом, полученные результаты показывают, что комплексная программа лечения пациенток с кс на санаторно-курортном этапе позволяет повысить адап-тационные и физические возможности, функциональ-ную способность цНс и улучшить психоэмоциональное

диссертационная орбита


75

состояние. Это, в конечном счете, позволяет добиться большего прироста общих функциональных резервов.

для объективизации оценки результатов лечения предпочтительно оперировать количественными крите-риями. Надежным показателем, характеризующим вы-раженность клинических проявлений кс, является ММИ. общие функциональные резервы организма отражает ИПФР, а состояние вегетативного гомеостаза – ИН.

с целью унификации методики оценки эффективно-

сти лечения и повышения степени ее объективности нами предложена балльная оценка динамики каждого из трех вышеуказанных параметров, используя при этом четыре «классические» градации оценки, принятые в санаторно-курортной практике («значительное улучшение», «улуч-шение», «без перемен» и «ухудшение»).

Предлагаемые нами количественные критерии оцен-ки результатов лечения пациенток с кс приведены в та-блице 2.

(, .)

100 .

20-99 .

20 .

20 .

. 1. -

(..2)

- 2 - 1 . - 0 - 1

()

()

−−−−1 <

0

1-3

4 >

:

()

Таблица 2. Критерии и градации динамики основных клинико-функциональных показателей, определяющих эффективность санаторно-курортного лечения пациенток с КС

критерии значительное

улучшение(2 балла)

улучшение(1 балл)

Без существен-ных изменений

( 0 баллов)

ухудшение(−1 балл)

клинические про-явления

(ММИ, баллы)

уменьшение ММИ на 10,0

баллов и более

уменьшение ММИ на 5,0-9,9 баллов

уменьшение или увеличение ММИ менее чем

на 5,0 баллов

увеличение ММИ на 5 бал-

лов и более

Функциональные резервы организма

(ИПФР, %)

увеличение ИПФР на 20% и

более

увеличение ИПФР на

5-19%

увеличение или уменьшение ИПФР менее

чем на 5%

уменьшение ИН на 5% и

более

вегетативный гомеостаз (ИН, ед.)

уменьшение ИН на 100 ед. и

более

уменьшение ИН на

20-99 ед.

уменьшение или увеличение ИН менее чем

на 20 ед.

увеличение ИН на 20 ед. и

более

Методика балльной оценки реализуется следующим образом. вначале динамика каждого из трех параметров (ММИ, ИПФР, ИН) оценивается в баллах соответствии с критериями, представленными в табл. 2: значительное улучшение – 2 балла, улучшение – 1 балл, без существен-ных изменений – 0 баллов, ухудшение – минус 1 балл.

затем вычисляется общая сумма баллов, по которой определяется итоговый результат лечения: 4 балла и бо-лее – значительное улучшение, 1–3 балла – улучшение, 0 баллов – без перемен, минус 1 балл и менее – ухудшение.

в графическом виде алгоритм оценки эффективности лечения представлен на рис. 1.

Рис. 1. Схема комплекс-ной оценки результатов санаторно-курортного лече-ния пациенток с КС



76

Представленный алгоритм оценки, удобный в прак-тическом применении, позволяет интегрировать сдвиги параметров, меняющихся на фоне лечения в различной степени, и нередко разнонаправлено.

Методика применена нами для оценки результатов санаторно-курортного лечения 120 пациенток с кс. По данным комплексной оценки эффективности санаторно-курортного лечения, при выписке у 26 пациенток (22%) отмечено значительное улучшение состояния здоровья, 90 пациенток (75%) выписаны с улучшением, 4 пациентки (3%) – без существенной динамики.

выводы1. На санаторно-курортном этапе для пациенток с

климактерическим синдромом характерны различные проявления психоэмоциональных и нейровегетативных

симптомов, а также снижение общих функциональных резервов организма, симпатикотония различной степени выраженности, снижение адаптационных и физических возможностей, функциональной способности цНс.

2. Показатели ФРо целесообразно использовать в комплексной диагностике больных с климактерическим синдромом на санаторно-курортном этапе, т.к. они отра-жают особенности клинико-функционального состояния организма и вегетативного гомеостаза, позволяют объ-ективно оценить результаты лечения.

3. Использование предложенных нами количествен-ных критериев и алгоритма позволяет осуществлять объективную оценку результатов санаторно-курортного лечения пациенток с кс.

сПисок литературы1. Агаджанян Н.А. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Функциональные резервы организма и теория адаптации // вестн. восстановительной

медицины. – 2004. – №3. – с.4–11.2. Апанасенко г.л. о возможности количественной оценки здоровья человека // гигиена и санитария. – 1985. - № 6. – с. 55–57. 3. Бобровницкий И.П. Методологические аспекты разработки и внедрения новых технологий оценки и коррекции функциональных резер-

вов в сфере восстановительной медицины // курортные ведомости. – 2007. – № 3(42). – с. 8–10.4. критерии эффективности санаторно-курортного лечения: методические указания / Мз сссР. – М., 1984. – 69 с.5. оценка адаптационных возможностей организма и проблемы восстановительной медицины / Р.М. Баевский [и др.] // вестн. восстанови-

тельной медицины. – 2004. – № 2. – с.18–22. 6. Руководство по климактерию / Под ред. в.И. кулакова, в.П. сметник. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001.7. соколов А.в. Интегральная оценка резервов индивидуального здоровья: методические рекомендации. – М. – 2003. – 52 с.8. соколов А.в. Научно-методологическое обоснование нового принципа оценки эффективности восстановительных технологий // вестн.

восстановительной медицины. – 2004. – № 2. – с.7–11.9. соколов А.в. диагностические технологии восстановительной медицины: достигнутые результаты и перспективы развития // вестник

восстановительной медицины. – 2008. – № 5 (27). – с. 4–9.10. соколов А.в. системная оценка эффективности санаторно-курортного лечения: методология и результаты // вестник восстановитель-

ной медицины. – 2010. – № 2 (36). – с. 2-

реЗюмеРезультаты работы основаны на обследовании и лечении 120 пациенток с климактерическим синдромом, про-

ходивших комплексное санаторно-курортное лечение в клиническом санатории «Приокские дали» ооо «газпром трансгаз Москва». Изучены показатели клинико-функционального состояния и функциональных резервов организма у пациенток с климактерическим синдромом. впервые обоснован и применtн алгоритм оценки результатов санаторно-курортного лечения данной категории больных, основанный на динамике количественных критериев клинико-функционального статуса и функциональных резервов организма.

ключевые слова: климактерический синдром, санаторно-курортное лечение, функциональные резервы организ-ма, вегетативный гомеостаз, оценка результатов лечения.

abStractThe results of work are based on a survey and treatment of 120 patients with climacteric syndrome, sanatorium treatment

in the Clinical Sanatorium “Priokskie Daly” OOO «Gazprom transgaz Moscow». Examined indicators of clinical and functional state of the organism and the functional reserve of the women with pathological menopausal period. Evaluation algorithm first used in the sanatorium treatment of this category of patients, based on the dynamics of clinical and functional status and functional reserves of an organism.

Keywords: menopausal syndrome, spa treatment, functional reserves of an organism, vegetative homeostasis, evaluation of results of treatment.

контактымалыгина е.П. Почтовый адрес: 140550, Московская область, луховицкий район, с. Алпатьево, ул. санаторная. Телефон: 8 (49663) 58-6-54. e-mail: [email protected]; [email protected]



77профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины. Хроника ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и люди

УНИКАЛЬНАя СУДЬБА УНИКАЛЬНОгО чЕЛОВЕКА

Близится день космонавтики. Подумать толь-ко, ровно пятьдесят лет назад именно наша страна отправила в космос первого человека – Ю.А. гагарина! в преддверии этого дня заслу-женный профессор РудН, академик РАМН Ни-колай Александрович Агаджанян, который при-нимал непосредственное творческое участие в подготовке первых космонавтов к полету, делит-ся своими бесценными воспоминаниями.

«в живых тех космонавтов, что мы готовили, к большому сожалению, почти уж и не осталось», – вздыхает Николай Александрович. Но почти сра-зу же его глаза затягивает поволока воспомина-ний, и он, чуть сбиваясь, начинает рассказ о тех временах, когда обязанностью медиков было проводить исследования, тренировать и следить за здоровьем первых советских космонавтов. следить тщательно, скрупулезно фиксируя при тренировках все данные. успех сложных испыта-ний напрямую влиял на благополучное проведе-ние полета, а значит, и на жизнь космонавтов.

По сути, Николаю Александровичу вместе с коллегами пришлось с нуля создавать техноло-гию и алгоритмы медико-биологических про-блем, связанных с подготовкой людей для от-правки в космос. ведь это была принципиально новая, еще никем не изведанная отрасль науки. Тут он покачал головой и посетовал, что сейчас-

де в моде космический туризм, когда за большие деньги тебе дают скафандр и отправляют вместе с экипажем в мировое пространство. А тогда, чтобы стать космонавтом, требовалось пройти серьезнейшие испытания переносимости экс-тремальных факторов, в ходе которых выяснялся уровень функциональных резервов организма и степень подготовки человека к полету.

Исследования и испытания были совершен-но разной направленности: в барокамере, на центрифуге, в естественных условиях высокого-рья. в исследованиях было показано, что после адаптации в горах повышается выносливость человека к факторам космического полета. в результате этих исследований, проведен-ных под руководством Н.А. Агаджаняна в горах Тянь-шаня, Памира, кавказа, тренировка в го-рах вошла в практику подготовки и тренировки космонавтов. При тренировке космонавтов в ба-рокамерах создавали условия кислородного го-лодания, увеличивали температуру в скафандре, определяли переносимость ускорения и уровень физической выносливости. После всех успешно пройденных испытаний и тренировок у космо-навтов повышались функциональные резервы, т.е. устойчивость организма, так необходимая в экстремальных ситуациях.

одновременно с первыми полетами в кос-мос Николаем Александровичем проводились исследования и с добровольцами, которые должны были длительное время находиться в замкнутой гермокабине в условиях ограничен-ного пространства и гиподинамии. По мере многосуточного пребывания обследуемых в ка-бине, у них отмечалось уменьшение размеров сердца и мышц, снижение выносливости. Эти исследования легли в основу определения и повышения все тех же резервных способностей организма при подготовке длительных косми-ческих полетов.

Тяжело далась Николаю Александровичу ги-бель одного из талантливых космонавтов – вла-димира комарова. Николай Александрович был ответственным при испытаниях в специальных камерах. Это был очень сложный эксперимент: корабли загонялись в барокамеру, затем в ка-мере создавался вакуум и космонавты должны были перейти из одного корабля в другой. Ава-рийная ситуация возникла и при тренировочном испытании.


78 профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

Николай Александрович участвовал в подго-товке самых первых полетов и самых знаменитых космонавтов – Юрия гагарина и германа Тито-ва, Андрея Николаева и Павла Поповича. сер-гей Павлович королев очень тщательно следил за всем процессом медицинской подготовки к полету. он не раз предупреждал об ответствен-ности. Понятно, что если нарушится контроль за работой основных физиологических функций, то и полет будет сорван. А как можно гарантировать полный контроль, если датчики, которые прикре-плялись к телу космонавтов, часто отклеивались и вообще были несовершенными? И Николай Александрович решил эту проблему. совместно с профессором Иваном Тимофеевичем Акулини-чевым были созданы новые, более совершенные датчики для регистрации электрокардиограммы, которые оказались надежными при испытаниях и при полетах в космос.

к слову, Николай Александрович вспомнил, что при длительном использовании старых дат-чиков космонавты при испытаниях жаловались на удары электрическим током. кто-то смиренно терпел, а кто-то, как, например, герман Титов, срывал датчики с тела. Эту проблему успешно решала лаборант Татьяна Пухова. она каждый раз при испытаниях с улыбкой говорила Титову: «герман, будешь себя хорошо вести, я тебя по-сле испытания поцелую в щечку». И космонавт вел себя безупречно…

в числе изобретений Николая Александро-вича есть также портативный сухой спирометр. Это такой приборчик, не больше спичечной ко-робки, для определения жизненной емкости легких в полете. Раньше для этого в земных условиях использовались громоздкие водяные спирометры, которые нельзя применять в усло-виях невесомости.

Тридцать девять лет проработал профессор в области космонавтики. Рано стал начальником

лаборатории, руководителем отдела управле-ния, что дало ему возможность проводить слож-ные эксперименты, в том числе и на себе, орга-низовать и проводить множество научных экспе-диций в условия высокогорья, крайнего севера, Антарктиды и внести большой вклад в развитие авиации и космонавтики.

в 1981 году он пришел в РудН, где работает до сих пор. уникальная судьба уникального че-ловека. Под руководством Николая Александро-вича Агаджаняна подготовлено 84 докторов ме-дицинских наук и 112 кандидатов наук. он автор более 800 печатных научных работ, в том числе более 50 монографий, научно-художественных и научно-популярных книг. в 1962 г. в издатель-стве «Молодая гвардия» вышла его книга «сквозь тернии к звездам» с предисловием первых кос-монавтов. Мы желаем Николаю Александровичу здоровья, новых творческих успехов и долгих лет жизни. знайте, мы гордимся вами!

Алексей Небузданов


79

Майор медицинской службы Н.А. Агаджанян принимал непосредственное творческое участие в подготовке первого отряда советских космонавтов. Публикуем его статью в газете «Фрунзевец», в которой первый в мире космонавт поздравляет воинов с первомайским праздником.

Поздравляю с праздником первого мая читателей газеты «Фрунзевец». желаю успеха, шлю пламенный привет.

Майор Гагарин

Человек. медицина. космоссоветский человек, наш

соотечественник и боевой друг по оружию, майор Юрий Алексеевич гагарин впервые осуществил полет в космос. Это беспримерный подвиг и дерзновенная победа человека над силами природы, величайшее завоевание нашего советского общественного строя, отечественной науки и техники, торжество человеческого разума. в подвиге Юрия гагарина ярко воплощены гений и могучая сила советского народа, строящего коммунистическое общество.

Но это космическое путешествие началось не тогда, когда корабль с человеком на борту взял старт с земли. Потребовались десятки и сотни

экспериментов с животными, прежде чем человек смог взойти на борт космического корабля и начать свой полет к звездам.

Мысли и опыты ученых складывались в четкие математические формулы, инженеры склонялись над чертежами, биологи и врачи следили за состоянием человека и животных в барокамере, на центрифугах и других специальных стендах. в освоение космического пространства включились не только физики, инженеры, математики и астрономы, но и биологи и врачи.

На грани соприкосновения многих уже сложившихся научных и технических дисциплин – физиологии, биологии, биофизики, биохимии, аэродинамики и ракетной техники, геофизики, астрономии и радиоэлектроники – совсем недавно родилась новая, самая юная наука XX века – космическая медицина.

Накануне полета Юрия гагарина обследовали врачи и согласно предусмотренному режиму велели лечь спать. Юрий гагарин во всем отличался дисциплинированностью.

– Ну что ж, спать так спать, – сказал он.врачи были удивлены тому, как быстро заснул герой. Это также является показателем сильной и

уравновешенной нервной системы, замечательных волевых качеств первого летчика-космонавта.спал Юрий гагарин, как и в обычные дни, спокойно, без пробуждений. Проснулся утром свежим,

бодрым и, как всегда, веселым и жизнерадостным. После спортивной зарядки умылся, позавтракал, посмотрел свежие газеты, перелистал журнал… словом, распорядок оставался прежним.

Перед полетом врачи снова обследовали космонавта, помогли ему надеть высотный скафандр. когда приготовления были окончены, автобус доставил Юрия гагарина к космическому кораблю-спутнику «восток».

…через несколько минут по специальной команде ракета с космическим кораблем «восток» взмывает ввысь, к звездам. врачи остаются на земле. как же наблюдать за состоянием человека, находящегося в космическом пространстве, в условиях длительной невесомости, космического и ультрафиолетового излучения, длительной изоляции?.. как осуществлять на таком огромном расстоянии наблюдение за работой сердца, мозга, изменением дыхания, температуры тела? И здесь врачам, остающимся на земле, неоценимую услугу оказывают радиоволны, которые «доставляют» нужные сведения о состоянии космонавта.

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди


80

На всех участках космического полета Юрий гагарин неоднократно передавал с борта корабля «восток» о том, что «полет проходит нормально, чувствую себя хорошо». в 10 часов 15 минут пилот-космонавт, пролетая над Африкой, передал: «Полет протекает нормально, состояние невесомости переношу хорошо». в 10 часов 25 минут после облета земного шара, в соответствии с заданной программой, была включена тормозная двигательная установка, и космический корабль с пилотом Юрием гагариным совершил благополучную посадку в заданном районе советского союза. Майор Ю.А. гагарин сообщил:

– Прошу доложить партии и правительству и лично Никите сергеевичу хрущеву, что приземление прошло нормально, чувствую себя хорошо, травм и ушибов не имею.

о том, что было дальше, уже знает весь мир. Первый космический полет явился проверкой, своеобразным экзаменом всей системы подготовки, тренировок космонавтов, а также системы жизнеобеспечения. Этот экзамен выдержан отлично.

Благополучный полет космического корабля с человеком на борту еще раз продемонстрировал всему миру, что наша страна является родиной астронавтики. Только благодаря выдающимся исследованиям великого русского ученого к.Э. циолковского началось развитие ракетостроения и ракетоплавания. Только нашим ученым, инженерам, рабочим удалось создать первые в мире космические корабли с мощными двигателями, с удивительно совершенной и четкой системой управления.

«Первый самолет, первый спутник, первый космический корабль и первый космический полет – вот этапы большого пути моей Родины к овладению тайнами природы», – говорит Юрий гагарин.

все мы рады, что первый пилот-космонавт, герой советского союза, майор Юрий Алексеевич гагарин сейчас находится среди нас, советских людей. особенно отрадно и символично, что первый космический полет осуществлен в солнечные весенние предмайские дни, в канун международного праздника трудящихся, в канун дня Победы.

Наши краснозвездные космические корабли служат миру, науке, прогрессу, расцвету человеческого разума. И сегодня, в канун праздника Первого мая, первый пилот-космонавт майор Юрий гагарин поздравляет воинов, надежных защитников нашей Родины, с международным праздником Первого мая.

воины от всего сердца поздравляют нашего славного героя – летчика-космонавта Юрия Алексеевича гагарина с весенним праздником Первого мая и желают ему сохранить на многие годы присущий ему жизнеутверждающий оптимизм и веру в конечное торжество человеческого разума, мечтающего завоевать околосолнечное пространство, прославить нашу Родину, строящую коммунизм, новыми героическими подвигами.

Майор, кандидат медицинских наукН. Агаджанян

Газета «Фрунзевец» от 29 апреля 1961 г.



81

мастер-класс комПании «Бека рус»: «раБота на комПлексаХ amaDeO и PabLO (tyrOmOtIOn, австриЯ) длЯ восстановлениЯ

мелкой моторики кисти»

29 апреля 2011 г. в центре восстанови-тельной медицины и реабилитации лечебно-реабилитационного центра Минздравсоц-развития РФ (директор Фгу «лечебно-реабилитационный центр» член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор константин лядов) состоялся мастер-класс, посвященный опыту работы специалистов Фгу «лечебно-реабилитационного центра» Мин-здравсоцразвития России на роботизированном комплексе Амадео для восстановления мелкой моторики кисти.

специально разработанные модули терапии и интерактивные игры для когнитивных трениро-вок мотивируют пациентов на выполнение задач и в сочетании с аудио-визуальной и тактильной обратной связью эффективно повышают внима-ние пациента и прогресс терапии. Модули для реабилитации Amadeo и Pablo позволяют прово-дить как силовой контроль, так и анализ диапазо-на движений. Настраиваемая степень сложности обеспечивает возможность персонализирован-ной настройки терапии для каждого пациента. удобная многофункциональная система доку-ментирования результатов тренировок позво-ляет производить детальный и индивидуальный мониторинг динамики терапии каждого пациента с возможностью экспорта и сохранения данных.

Amadeo System — это современный роботизи-рованный реабилитационный комплекс, исполь-зуемый в нейрореабилитации и травматологии. Amadeo является уникальным устройством для эффективного восстановления активных дви-

жений пальцев верхней конечности и позволяет разрабатывать движения одновременно во всех пальцах, последовательно или отдельно в каж-дом пальце.

Pablo — уникальный тренажер, позволяющий проводить измерение силы и диапазона движе-ний в суставах верхней конечности. Pablo мо-жет проводить оценку функциональных возмож-ностей руки и служить в качестве тренажера–сенсора для выполнения интерактивных задач. система разрабатывалась в сотрудничестве с ведущими врачами для использования в области нейрореабилитации.

специалистами центра восстановительной медицины и реабилитации (цвМР) накоплен большой практический опыт, знания и методиче-ские рекомендации по применению этого совре-меннейшего инновационного оборудования для реабилитации различных групп пациентов, кото-рым они поделились с существующими (санато-рий «вулан» Фгу «РНц вМик Минздравсоцраз-вития России», краснодарский край) и потенци-альными пользователями. Мастер-класс прошел при непосредственном участии разработчика и основателя компании Tyromotion доктора Алек-сандра коллрайдера. Это была отличная воз-можность получить максимум полезной научной и практической информации и все посетители ею с успехом воспользовались! компания «Бека Рус» и в дальнейшем планирует проводить по-добные мероприятия, направленные на внедре-ние новых технологий в реабилитации, следите за новостями на сайте www.beka.ru!



82 содержание номера

содерЖание номера

1. орГаниЗационно-методиЧеские основы

восстановительной медицины и реаБилитации

санаторно-курортная реабилитация как этап медицинского

сопровождения работников предприятий атомной промышленности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Пономаренко г.Н., гребенюк с.А., гребенникова Т.г.

2. оБЗоры, лекции, доклады

эргатические и биотехнические системы управления в медицинской робототехнике . . . . . . . . . . . . . . 5

Разумов А.Н., головин в.Ф., Архипов М.в., журавлев в.в.

вопросы реабилитации в острейшем периоде инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

сидякина И.в., шаповаленко Т.в., лядов к.в., Иванов в.в.

клинико-функциональное обоснование применения современных немедикаментозных технологий

восстановительной медицины при хронических обструктивных заболеваниях легких у пациентов

пожилого возраста с полиморбидностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Бородина М.А.

3. ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика

и ПсиХотераПиЯ в восстановительной медицине

разработка методики оценки функциональных возможностей воспитанников дюсшор

с целью сохранения их психического здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

звоников в.М., зуйкова А.А., сыркин л.д.

исследование особенностей функциональных расстройств адаптации у студентов . . . . . . . . . . . . . . . 20

шакула А.в., дыбов М.д., Никулин д.И.

4. эксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ

в восстановительной медицине

эффективность применения рефлексотерапии при травматическом повреждении

нижнеальвеолярного нерва в условиях эксперимента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Походенько-чудакова И.о., Недьзведь М.к., Авдеева е.А.

5. теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации

комбинированное применение хлоридных натриевых ванн и низкочастотного

переменного магнитного поля в восстановительном лечении больных стабильной

стенокардией и гипертонической болезнью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Разумов А.Н, Бобровницкий И.П., стрижнев с.в., клеменков с.в., каспаров Э.в.

особенности реабилитации больных после сочетанной операции протезирования

митрального клапана и радиочастотной хирургической аблации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Белякин с.А., шкловский Б.л., лищук А.Н., Будко А.А., колтунов А.Н.

роботизированная локомоторная терапия в реабилитации пациентов

с поражением нервной системы – от научных теорий в клиническую практику . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

кузнецов А.Н., даминов в.д., Рыбалко Н.в., канкулова е.А.

комплексный анализ эффективности индивидуальной программы реабилитации больных

ревматоидным артритом с использованием платформы коБс и системы en-treem . . . . . . . . . . . . . . . 39

орлова е.в., каратеев д.е., кочетков А.в., Тахтай в.в.

восстановительные технологии ремоделирования келоидных рубцов кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

курганская И.г., ключарева с.в.


83содержание номера

восстановительная коррекция возрастных изменений кожи лица ультрафонофорезом лонгидазой . . . 47

васильева е.с., вергун е.Э., шакула А.в.

нейроваскулярные и биомеханические нарушения при постмастэктомическом синдроме

и методы их коррекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

шихкеримов Р.к., вельшер л.з., стаханов М.л., савин л.А.

Применение технологии «brainport » для функционального восстановления

при вестибулярных нарушениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Бугорский е.в., кочетков А.в., Федин П.А.

локальная нафталанотерапия больных гонартрозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Роган о.А., Бадалов Н.г.

влияние занятий по системе психофизической адаптации к высоким психоэмоциональным

и физическим нагрузкам на результаты выполнения функциональных нагрузочных проб . . . . . . . . . . 61

семашко л.в., Панкова Н.Б.

Хирургическая профилактика ишемических поражений мозга: каротидная эндартерэктомия

и каротидное стентирование (выбор оптимального метода лечения) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

гавриленко А.в., Пивень А.в., Иванов в.А., куклин А.в., кравченко А.А., кочетков в.А.

6. диссертационнаЯ орБита

объективизация оценки результатов санаторно-курортного лечения климактерического синдрома . . . 73

Малыгина е.П., соколов А.в.

7. ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины.

Хроника ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и люди

уникальная судьба уникального человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Человек. медицина. космос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

мастер-класс компании «Бека рус»: «работа на комплексах amadeo и Pablo (tyromotion, австрия)

для восстановления мелкой моторики кисти» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Приносим извинения читателям и подписчикам журнала «вестник восстановительной медицины» за ошибку, до-пущенную при печати № 1-2011 на первой обложке: № 1 (41) апрель 2011 следует читать № 1 (41) февраль 2011.

Documents

VVM 2-2011