Ime, priimek in naslov prosilca:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Zavod za varstvo kulturne dediščine Slovenije

a. Lokacijska informacijab. Točna lokacija poseba - kopija katastrskega načrtac. Idejni projekt

d. Opis del ali tehnično poročiloe. Projekt PGD - vodilna map~ arhitekturaf. Drugo

Točen naslov (kraj, občina, ulica, hišna številka):

4. Priloženi so naslednji dokumenti (priloženo obkroži)

Območna enota: ___________________________________________________________________________________

Naslov: ____________________________________________________________________________________________

Kraj in datum: ______________________________________________ Podpis: ________________________________

2. Osnovni podatki o predvidenem posegu v prostor (vrsta in namen posega, način izvedbe in drugi podatki, ki pojasnjujejo poseg)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

3. Osnovni podatki o legi objekta oz. naprave

VLOGA ZA IZDAJOKULTURNOVARSTVENIH POGOJEV

Katastrska občina ________________________________ Parcelna številka: _________________________________

Ime in priimek oz. ime organizacije: _________________________________________________________________

1. Osnovni podatki o prosilcu oz. investitorju

Naslov: ________________________________________________ Kontaktna oseba: __________________________