• ПОВРЕДЕ ЛИЦА И ВРАТА• ПОВРЕДЕ ЛИЦА И ВРАТА• обезбеђивањe и одржавањe дисајног пута, • хемостаза и имобилизација вратне кичме,• стања потенцијално опасна по живот пацијента.• Најчешћи узрок саобраћајне несреће и туча. • Увођењем закона о кориштењу појаса број повреда лица се смањује. • Изоловане повреде носа, доње вилице и зигоматичне кости у највећем броју настају у

тучи и често су те особе у алкохолисаном стању. • Повреде средње трећине лица и фронтоетмоидалне повреде чешће су последица

саобраћајних несрећа и пада са висине. • Удружене су често са другим повредама и могу бити опасне по живот. • Узрок повреда ларинкса и врата су саобраћајне незгоде, туча и покушај самоубиства. • Повреде лица

Повреде меких ткива • контузије, • огуљотине, • лацерације, • авулзије, • посекотине, • убодне ране• Мека ткива лица и главе добро су прокрвљена и крварење је изражено, нарочито код

повреда језика, али је ретко узрок хиповолемијског шока.• Повреде лица

Повреде коштаних структура

• фронтоетмоидалне повреде, • преломи средње трећине лица и • преломи доње вилице• Повреде врата• Oтворене и затворене • Повређивањe ларинкса и трахеје, великих крвних судова, вратне кичме, медуле, нерава,

хипофаринкса и једњака. • Повреде врата и ларинкса су други најчешћи узрок смрти код трауме главе и врата,

после интракранијалних повреда. • Траума ларинкса није тако честа, јер га позади штити кичмени стуб, напред брада и

стерноклеидомастоидни мишићи• Повреде врата• Повреде врата и његових органа најчешће настају у тучама, у убилачким и

самоубилачким намерама.• Повреде у предњем региону врата су озбиљније од повреда у задњем региону врата. • Повреде које прелазе медијалну линију су опасније. • Повреде испод крикоидне хрскавице имају већи морталитет.• Важна је процена и праћење повреда лица и врата непосредно после повређивања, пре

него што бригу за те пацијенте преузму оториноларинголог и максилофацијални хирург • Током основних испитивања није неопходно поставити тачну дијагнозу повреда лица и

врата.

• Уместо тога тим треба да се фокусира на стања потенцијално опасна за живот пацијента, као што је обструкција дисајних путева

• Контрола дисајних путева и вратне кичме • Обструкција дисајних путева је најчешћи узрок смрти код максилофацијалних повреда. • У разговору са пацијентом може се одмах проценити глас и говор, одговори на питања

и добити информација о проходности дисајног пута, као и стању свести. • Обратити пажњу на стридор, промуклост, хркање. • Промуклост и стридор упућују на повреду ларинкса или страно тело хипофаринкса и

ларинкса. • Збуњеност може бити узрокована алкохолом, али и хипоксијом и мора се проверити

дисајни пут. • Контрола дисајних путева

Механичка обструкција узрокована је: • крвним коагулумом, избијеним зубима, деловима протезе, деловима костију,

повраћеним желудачним садржајем, страним телима из околине и др.• коминутивним преломом доње вилице у симфизном пределу и западањем језика.• масивним отоком базе језика.• дислокацијом уназад и надоле (импакцијом) фрактуриране максиле• Поступак да се обезбеди дисајни пут:

• Чишћење усне шупљине аспирацијом и инструментом. • Чувају се сви фрагменти и зуби како би се при дефинитивном збрињавању повреде

утврдило шта недостаје.• Покушати подићи браду или потиснути вилицу. • Ако чишћење усне шупљине и подизање вилице не помаже потребно је извући језик. • Код пацијента без свести ово се најбоље постиже повлачењем језика газом или шавом

кроз дорзум језика што више позади. Други инструменти могу изазвати повреду и додатно повећати бол и оток.

• поступак• Ако је на предњем делу мандибуле коминутивна или билатерална фрактура, језик губи

подршку и повлачи се према задњем зиду ждрела. У том случају повлачење доње вилице ослобађа дисајни пут хватањем и извлачењем мандибуле према напред и на горе.

• Ако је максила утиснута уназад, повлачењем ка напред ослобађа се дисајни пут. • У већини случајева ови маневри ће омогућити ослобађање дисајног пута, • мора бити одржаван (интубацијa) и редовно провераван • Код прелома средње трећине лица треба бити опрезан јер могу бити удружени са

преломом базе лобање па тубус и аспирациона цев треба да буду усмерени хоризонтално а не навише ка бази.

• Уколико не успемо успоставити дисајни пут на овај начин мора се урадити коникотомија или трахеотомија.

• Начешћи разлог неуспешне интубације је крвављење из назофаринкса и страна тела. • Ако је страно тело у хипофаринксу и ларинксу види се приликом интубације па се може

одстранити. • Ако је екстракција отежана ради се хитно хируршка интервенција• Процена повреда врата• може бити отежана код удружених повреда када је свако померање врата

контраиндиковано због могућих повреда вратних пршљенова.

• Крвни подливи на врату, нарочито ако постоји промуклост и стридор упућују на повреду ларинкса.

• Налаз на врату може да буде незнатан а да ипак постоји тешка ларинготрахеална повреда.

Индиректни знаци фрактуре ларинкса– нестанак ларингеалне проминенције– присуство поткожног емфизема – крепитације фрактурираних ларингеалних хрскавица

• Prelom laringelanih hrskavica – šema • Пре но што се постави крагна за имобилизацију врата прегледати врат и грудни кош. • Могу се видети повреде врата, увлачење меких ткива супраклавикуларних регија,

интеркосталних простора и епигастричног предела, непомерање дијафрагме и грудног коша.

• Крепитације хрскавица ларинкса упућују на фрактуру ларинкса. • Посебно се мора обратити пажња на отворене повреде врата, нарочито оне које

продиру платизму. • Код убодних рана супраклавикуларно, до нивоа крикоидне хрсакавице, увек треба

претпоставити повреду плућа, док не докажемо другачије. • Може доћи до хематопнеумоторакса и кад нема повреде испод клавикуле. Зато је

процена дисања код оваквих повреда толико важна. • TUPE POVREDE VRATA

Najčešće u okviru • saobraćajnog traumatizma • Tuča i sportske povrede • Pokušaj samoubistva • Код повреде ларинкса вешањем оток се може развити и након 24 сата. • Доминантан клинички знак је отежано дисање које може настати нагло због отока или

хематома или фрактуре крикоидног прстена са сужењем дисајног простора. • Диспнеа се јавља када сужење достигне 60-70% лумена дисајног простора. • Интубација ларинкса је дискутабилна и отежана због положаја главе и врата, због

могућих промена анатомских односа и повреде вратне кичме. • Најбољи приступ је трахеотомија без веће екстензије главе. • Преглед ларинкса индиректном или директном ларингоскопијом може бити

онемогућен.• Код тих пацијената се у дијагностици може користити фиберларингоскопија.• brazda kod vešanja• Пенетрантне повреде врата су прогностички најтеже јер узрокују обструкцију

респираторних путева, крварење и шок. • Код ових повреда могу бити повређени ларинкс, хипофаринкс, трахеја, једњак, крвни

судови, живци и кичмени стуб. • Код тешких рањавања са великим деструкцијама ткива одмах настаје механичка

обструкција респираторног пута са врло брзим развојем леталног исхода. • Код умерених и лакших рана налазимо крварење на улазној рани са пенушавом крвљу,

хемоптизије, хемоптоје, кашаљ, отежано дисање, поремећај гласа, субкутани емфизем. • Код отворених повреда хипофаринкса и једњака на рани на врату се налазе крв и

пљувачка. • Rane od noža pri pokušju ubistva

• Повреде великих крвних судова изазивају жестоко крварење, нарочито уколико су повреде крвних судова обостране.

• При ледирању великих венских стабала може доћи до развоја ваздушне емболије. • Могу бити повређени вагус, хипоглосус, френикус и брахијални плексус, па се уочавају

парализе дијафрагме, парезе или парализе гласница, мишића руку. • Повреде штитасте жлезде карактерише обилно крварење из ране. • Посекотине су најчешће повреде врата. Налазе се готово увек попречно положене и у

различитим висинама врата, а најчешће у нивоу тиреохиоидне мембране. • Код ових повреда се релативно ретко виђају повреде великих крвних судова, нарочито

артерија, јер су њихови зидови еластични, па измичу деловању силе. Вене су чешће поврђене.

• Од живаца је најчешће повређен н. ларyнгеус супериор, ретко н. рекуренс. • Дијагноза посекотине врата је релативно лака већ на основу саме инспекције, за разлику

од убодних рана где се коначна процена добија после комплетне дијагносике. • Уколико то време дозвољава урадити трахеотомију, уколико не кроз рану се може

пласирати канила или тубус, па потом учинити трахеотомију. Остављање каниле или тубуса у рани и на тај начин обезбеђивање вентилације се не препоручује јер се врло брзо развијају ожиљне стенозе

• Rane od noža pri pokušaju samoubistva• Хирургија дисајног пута• Хируршке методе одржавања дисајног пута су ургентна трахеотомија или коникотомија. • Коникотомијом се успоставља дисајни пут у року од два минута, омогућава брз и

релативно безбедан приступ, али може доћи до настанка стенозе. • Трахеотомија је је полуизборни поступак јер треба да је изводи искусан хирург у

контролисаном окружењу. Индикована је код фрактура хрскавице ларинкса.• Anatomija larinksa i traheje sa mestima incizija za konikotomiju i traheotomiju• Коникотомија• Коникотомија је хируршка интервенција отварања ларинкса у простору између

тиреоидне и крикоидне хрскавице. • Интервенција се изводи ако је обструкција дисајног простора у делу дисајног пута изнад

гласница. • када недостаје искуство за трахеотомију• када је болесниково стање тако критично да нема времена за припрему трахеотомије • Коникотомија• Болесник је у лежећем положају, глава забачена назад. • Палцем и средњим прстом се напипа тиреоидна хрскавица, а кажипрстом се напипа

доњи руб тиреоидне хрскавице и горњи руб крикоидне хрскавице. • Коникотомија• Десном руком се у висини крикотиреоидне мембране направи скалпом хоризонтални

рез у дужини од 2 сm. • У отвор се пласира канила или тубус. Следи транспорт до установе у којој ће се урадити

трахеотомија како би се избегле компликације, а пре свега стеноза дисајног пута. • Konikotomija• Ургентна трахеотомија• Ургентна трахеотомија је интервецнија која се ради код витално угроженог болесника

код виталних индикација, на сваком месту, без обзира да ли су задовољени сви хируршки услови посебно сепсе и антисепсе, како би се отварањем трахеје омогућило дисање.

• Може се радити на терену, у расположивим условима, у хируршкој сали, у кревету болесника.

• Може се урадити и без анестезије, али је анестезија корисна и олакшава рад хирурга• Traheotomija• Položaj pacijenta kod traheotomije• Ургентна трахеотомија• Вертикални рез коже од хиоидне кости до југулума. • Оператор се држи строго средње линије тако да не сече мишиће и истмус штитасте

жлезде. • Чим се открије предњи зид трахеје, пресече се други и трећи трахелани прстен уздужно

и пласира трахеална канила или тубус. • Крварење одмах након интервенције решава се тампонадом око трахеостоме. • После овакве интервенције треба урадити коректну хемостазу. Из каниле се аспирира

крв и секрет како би дисајни пут остао проходан. • Ургентна трахеотомија у операционој сали се ради по свим принципима рада елективне

трахеотомије• Traheotomija• Traheotomija• Trahealna kanila in situ• Хирургија дисајног пута код деце• Треба избегавати коникотомију код деце млађе од 12 година. • Крикоид представља подршку за горњи део трехеје и случајна оштећења приликом

хируршке интервенције могу имати озбиљне последице. • Ако је искусан хирург на располагању и има довољно времена ради се трахеотомија. • Алтернатива, укулико су друге могућноси исцрпене је аспирациона игла у простор

између крикоидне и тиреоидне хрскавице са удувавањем кисеоника под високим притиском, али је ова техника високоризична у овом узрасту.

• Контрола циркулације и крвављења • Честа је грешка да се разлог за хиповолемијски шок погрешно процени повреда лица и

врата, а разлог је повреда абдомена или карлице. • Ткива главе и врата су добро прокрвљена, али не крваре обилно. • До хиповолемијског шока могу довести тешке повреде средњег спрата лица са

преломима базе лобање, повреде великих крвних судова врата и власишта код деце. • Неопходно је што пре решити крвављење у носу, устима и ждрелу, не само због губитка

крви него због одржавања дисајног пута. • Већина крваљења у усној дупљи је доступна и лако се може контролисати. • Језик је добро васкуларизован и крварење је изражено, али се може лако решити

дубоким шавом. • Инфилтрација локалног анестетика са вазоконстриктором смањује крвављење код

повреда усне дупље. • Крвављење из носа најчешће спонтано престаје изузев код повреда базе лобање и

тешких повреда средњег масива лица. Крвављење у том случају може бити опасно по живот.

• Поступак• Прво обезбедити дисајни пут аспирацијом крви и интубацијом. • Ако је то неуспешно хитно се ради коникотомија или трахеотомија• Подизањем главе смањује се венски притисак и контролише крвављење.

• Пласира се Фолијев катетер кроз носну шупљину до орфаринкса тако да се види иза меког непца, надувају се балони и катетер повуче напред. Притиском на зидове носне шупљине и назофаринкса врши се хемостаза и ослобађа дисајни пут.

• Мора се одржавати систолни притисак од 80 mmHg или радити хиповолемијску реанимацију.

• Код отворених прелома мандибуле крвављење из кости се тешко може контролисати због ограниченог приступа.

• Крвављење престаје по имобилизацији окрајака. • Као привремена мера може се употребити жица од нерђајућег челика или сутура око

зуба са обе стране прелома. • Спољашња крвављења из коже и меких ткива лица углавном се лако доводе под

контролу директним притиском или шавом. • Не треба користити термокаутер наслепо јер се могу повредити гране фацијалиса,

нарочито у регији паротидне пљувачне жлезде. • Секотине у пределу врата изазване оштрим предметима или ножем доводе до повреда

на типичном месту, у пределу тиреохиоидне мембране. • Велики крвни судови врата при том не морају бити теже оштећени јер а. каротис бежи

под притиском испод стерноклеидомастоидних мишића који их на тај начин штите.• Убодне ране на врату које продиру платизму детаљно се испитују тек у операционој сали

због могућог тешког крвављења. • Не треба прстом палпирати кроз рану јер може доћи до накнадог крвављења.. • PODELA PENETRANTNIH POVREDA VRATA PREMA LOKALIZACIJI POVREDE NA VRATU• Повреде вратних вена носе опасност од гасне емболије. • Ако је ваздушни емболус већи од 20 ml може бити фаталан. • У том случају је потребна хитна компресија места повреде и брз транспорт до болничке

установе. • Повреда каротидних артерија је по правилу фатална, јер долази до ексангвинације у

кратком временском периоду. • Компресија или клемовање инструментом и брз транспорт даје шансу повређеном• Секундарно испитивање• Секундарна испитивања су од посебног значаја због утврђивања повреда које су мање

очигледне, а могу бити опасне по живот. • Ово је нарочито случај код повреда у собраћајним несрећама, када је цело тело

изложено. • Преглед се врши систематски од главе до стопала. • Инспекција и палпација су кључне за овај преглед.

Скалп

• Главу треба детаљно прегледати да би се уочили хематоми и лацерације. • Ако постоји податак о дејству јаке тупе силе у пределу главе мора се детаљно

прегледати поглавина и нежно палпирајући открити евентуални преломи лобање. • Крвни подливи и отоци• Може потрајати и неколико сати да се у потпуности развију отоци меких ткива лица и

зато нису видљиви у првим сатима по повређивању. • С друге стране отоци маскирају преломе скелета лица па су радиографска испитивања

неопходна да би се поставила дијагноза.

• Крвни подливи очних капака (симптом наочара, црно око, панда очи), могу бити знак повреде орбитозигоматичног комплекса, фронтоетмоидалних повреда, поврде ока или повреде базе лобање.

• Код прелома базе лобање крвни подливи око ока и субкоњуктивално крвављење постају видљиви и до дванаест сати од повређивања.

• Палпацијом костију лица могу се утврдити крепитације носних костију, дислокација зигоматичне кости, орбиталног лука, мандибуле.

• Повреда меких ткива врата доводи до хематома, наглог отицања у пределу врата или појаве емфизема услед продора ваздуха кроз повређену слузницу ларинкса, трахеје или једњака.

• Крвни подливи, на врату нарочито ако постоји промуклост и стридор упућују на повреду ларинкса.

• Али треба бити опрезан и кад су без пратећих симптома јер се оток и крвни подлив у ларинксу може развити касније и довести до обструкције.

• Многе тупе повреде ларинкса у почетку су асимптоматске. • Промене гласа иду од благе промуклости до потпуне афоније. • Бол је различитог интензитета и обично се појачава кашљањем и гутањем, нарочито ако

постоји прелом хиоидне кости.• Дисфагија је нарочито изражена уколико постоји прелом хиоидне кости. • Интензиван кашаљ може понекад бити први знак да је дошло до повређивања

ендоларингеалних структура. • Код прелома тироидне хрскавице може да доминира заравњена предња страна врата са

губитком тиреоидне проминенције. • Због своје истурености, при ударима јаке силе, по правилу прво страда тиреоидна

хрскавица. • Много озбиљнија и по живот опасна је фрактура крикоидне хрскавице где оток и крвни

подлив са сужењем лумена ларинкса у нивоу крикоидног прстена може изазвати угушење.

• Палпаторно се може напипати линија прелома.• Знак ларингеалне повреде може бити и одсуство ларингеалних крепитација• Постојање субкутаног емфизема уз очуван интегритет коже знак је лезије

ендоларингеалних структура. • Бити врло опрезан у процени јер је то и први знак руптуре једњака. • Емфизем настаје при експиријуму због отпора у суженом делу. • Порастом емфизема повећава се обструкција и може се проширити на лице и торакс.• Карактеристично је да се диспнеја најчешће развија постепено, па је неопходно

болесника са повредом ларинкса опсервирати без обзира на минималност спољашње повреде.

• Лацерације

• Мека ткива лица су добро иригована, дренажа је добра, кожа танка па примарна обрада може бити одложена и до 12 сати.

• Увек настојати применити принцип минималне ексцизије ткива. Наизглед девитализоване ивице не треба ексцидирати него учинити сутуру.

• Бити опрезан код повреде грана фацијалиса. • Увек је боље започети примарну обраду ране у операционој сали ако постоји повреда

грана фацијалиса, нарочито код лацерација у паротидној регији где може бити повређен и изводни канал жлезде.

• Функција фацијалиса се лако може испитати при покушају пацијента да набере чело, покаже зубе, затвори очи.

• Проверити да ли постоји страно тело у рани, комади зуба, стакло. • Ако је рана контаминирана песком мора се добро очистити пре затварања иначе ће

остати пребојени делови слични тетоважи. • Пре постављања крагне за имобилизацију врата добро прегледати врат и уочити

евентуалне раздеротине, убодне ране, резне ране, повреде ватреним оружјем (устрелне, прострелне и експлозивне повреде).

• Повреде врата које перфорирају платизму не покушавати истраживати јер може доћи до накнадног тешког крвављења.

• Примарну обраду ових рана не радити у јединици хитне помоћи, већ пацијента транспортовати тамо где ће бити дефинитивно збринут.

• Преглед ува• Отоскопски утврдити знаке фрактуре темпоралне кости: оторагију, отоликвореју,

хематотимпанон.• Мора се увек прегледати спољашњи слушни ходник да се утврди крвављење и

истицање ликвора. • Код прелома базе лобање долази до лацерације коже спољашњег слушног ходника и

бубне опне и крвављења. • Ако је бубна опна цела крв, ликвор се изливају у кавум па је бубна опна плава. • Код повреда доње вилице, нарочито ако је ударац у пределу браде, може доћи до

прелома предњег зида спољашњег слушног ходника и крвављења из ува. • Ликвореја се тешко може утврдити непосредно по повређивању јер постоји и

крвављење па се не може видети при прегледу ува. • Преглед носа • Обратити пажњу на отежано дисање на нос, поремећај мириса, крвављење из носа,

секрецију из носа. • Ако је бистра и слана, континуирана или интермитентна, у млазу, једнострана, упућује

на риноликвореју. • Често је знак прелома ламине криброзе код повреда средњег масива лица и код

фронтоетмоидалних повреда. • Риноскопијом утврђујемо епистаксу, хематом септума, проходност носа, лацерације на

слузници носа, риноликвореју. • Преглед усне шупљине и ждрела• При прегледу усне шупљине обавезно погледати зубе, дислокације на алвеоларним

наставцима и лацерације слузнице, повреде језика који обично доста крвари и може затворити дисајни пут.

• Ако недостају зуби или делови протезе мора се утврдити да ли су:– унутар ране као страно тело,– инхалирани,– прогутани

• Ларингоскопија

• Уколико је могуће урадити индиректну или директну ларингоскопију. • Код повреда ларинкса могу се видети промене у покретљивости гласница, лацерације

слузнице, крвни подливи, едем. • Болесник је промукао, жали се на бол у грлу, који се појачава кашљањем, гутањем или

при вокацији.

• Урадити индиректну ларингоскопију, чиме се добија увид у величину дисајног простора и обим повреда.

• Не препоручује се директна ларингоскопија јер се на тај начин повреда може погоршати. • Ако је преглед на овај начин онемогућен ради се фиберларингоскопија.• Испитивање ока• Реакција зеница на светлост и акомодацију, визус - због могућности настанка

ретробулбарног хематома, тест на диплопије. • Погоршање вида у првим сатима по повређивању не сме бити превиђено јер може

довести до трајног губитка вида. • Уклонити контактна сочива и пратити евентуална погоршања. • Дупле слике су знак повреде орбите. • РЕЗИМЕ • Праћење у првим сатима по повређивању. • Потребно је ослободити дисајни пут, зауставити крвављење, имобилисати вратну кичму,

утврдити неуролошка погоршања, губитак вида • Обезбедити добру комунукацију са хируршким тимовима који ће дефинитивно

збринути повреду. • Тачна дијагноза у овој фази није неопходна, али се не сме превидети повреда

потецијално опасна по живот. • Povrede ličnog masiva• Le Fort I

(poremećaj zagrižaja, hematosinus, epistaksa)• Le Fort II

(poremećaj okluzije, hematosinus, epistaksa, diplopije, pomeranje bulbusa, poremećaj lakrimacije)• Le Fort III

(epistaksa, diplopije, anosmija, poremećaji svesti, znaci traumatskog šoka)• BLOW-OUT fraktura orbite• Enoftalmus• Ograničeni pokreti bulbusa sa pojavom diplopije• Hipoestezija lica• Frontoetmoidne povrede• Otvorene• Zatvorene- povrede orbite i njenog sadržaja,- povrede mozga i dure sa likvorejom,- povrede prvih šest pari moždanih živaca, - povrede velikih krvnih sudova (arterija karotis interna i kavernozni sinus).