Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber ... · 6.2 Metoder - etnografi i organisationer 127 Feltstudier – adgang til feltet 128 4 . Indholdsfortegnelse At etablere

Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber. Fortællinger om lægers og sygeplejerskers læring i praksis. Et feltstudie Ph.d.-afhandling © 2005, Eva Just ISBN 87-91543-19-3 (e-book) Udgivet af

Institut for Uddannelse, Læring og Filosofi Aalborg Universitet 9220 Aalborg Øst tlf. 9635 9950 [email protected] www.learning.aau.dk

Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber

Fortællinger om lægers og sygeplejerskers læring i praksis

Et feltstudie

Ph.d. afhandling indleveret til forsvar ved Det samfundsvidenskabelige Fakultet og Institut for Læring, Ålborg Universitet 2005.

Forord

So What ! Forord. I sommeren 2004 var mit Ph.d. stipendium ved Institut for Læring ved at udløbe, og jeg brugte hele sommeren til at skrive. Jeg tog en pause fra skriveprocessen i en uge, hvor jeg tog på højskole med min saxofon for at spille jazz! Her blev jeg snart konfronteret med, at denne uge heller ikke var uden udfordringer. Vi spillede bl.a. et nummer af Miles Davis – So What! Det er et langsomt intenst nummer, som umiddelbart lyder meget en-kelt, men stiller store krav til præcision, fraseringer, intonering, improvisation og først og fremmest en fælles ” feeling” ! Det var svært. Det lykkedes dog i ugens løb, at nå frem til en god fælles fremførelse med improvisationer på havnen i Ærøskøbing og folk klappede. Undervejs spøgte ph.d. projektet i mit baghoved, og det gik op for mig, at der er mange paralleller mellem det at lære spille ” So what” i en jazzgruppe og det at lære at fungere som sygeplejerske/læge i en sygehusafdeling. Som erfaren læge og sygeplejerske har man lært de grundlæggende færdigheder i faget (kender instrumentet og noderne) og har spillet sammen med andre i nogle år i et eller flere specialer (kender nogle melodier). Man har opbygget er fagligt repertoire og kender de grundlæggende spilleregler i forhold til at spille sammen. Men der er hele tiden nye udfordringer, fordi der kommer ny viden, eller de kendte metoder virker ikke godt. Der ansættes nye medarbejdere eller ledere, arbejdsgangene skal være mere effektive osv. Det er ikke nok, at hver især er dygtig på sit instrument. Hele gruppen/ organisationen skal orientere sig i forhold til omgivelserne og skal på den ene side fastholde sine færdig-heder, på den anden side udfordre og forandre sin praksis. Denne komplicerede proces i sundhedsfaglige praksisfællesskaber har jeg valgt at forsøge at afdække og udfordre i min Ph.d. afhandling. Jeg har ofte tænkt på, om man nu kan ” fortælle” en Ph.d. afhandling. Fortællingen er blevet et gennemgående træk i afhandlingen, i både de metodiske overvejelser og i den måde jeg skriver på. Det har også sneget sig ind i de læringsteoretiske overvejelser. In-spirationen til dette valg stammer oprindeligt fra mine forældre, dels fra min far der var en eminent fortæller af ” begivenheder” om såvel fortiden som nutiden, dels fra min mor, som har en utrolig hukommelse og har fortalt mange historiske ”sagaer” om såvel famili-en, som det danske samfund. Men inspirationen kommer også fra mere teoretiske di-skussioner om anvendelse af fortællinger til at beskrive erfaringsdannelse og organisato-riske processer. Jeg har dermed valgt at bruge fortællingerne til at bygge en bro mellem

1

Forord

mine mangeårige erfaringer som sygeplejerske og konsulent i sundhedsvæsenet og en forskningsmæssig distance til dette felt. Jeg er meget taknemmelig over, at en medicinsk afdeling – kaldet Alfa, turde stille sin hverdag til rådighed for mine observationer og tolkninger. I har taget meget godt imod mig, om end ikke uden bekymring for, hvad jeg nu kunne få øje på og skrive om. Det har givet et spændende indblik i, hvad der sker i en travl sygehusafdeling og hvordan man kan forstå de læreprocesser, der er en del af hverdagen. Jeg håber I fik/kan få gavn af mine analyser, men er også klar over, at jeres virkelighed er en anden, her 3 år efter af-slutning af mine observationer. Jeg vil også tak til sygehusledelsen Kirsten Bruun, Jørn Koch og Jens Peder Graversen ved Århus Kommunehospital (nu Århus Sygehus) og Forskningsinitiativet i Århus amt samt Institut for Læring, fordi I troede på mit projekt og bevilgede økonomisk støtte. Der er mange andre, som skal have mange tak for at have lagt øre til mine mange – ikke altid lige optimistiske fortællinger om projektet. Det er især min meget interesserede vej-leder Jan Brødslev Olesen og min nærmeste familie og venner – Maja, Ellen, Inger, Knud, Poul, Vibeke, Annette og Helle samt mange kolleger, medstuderende og ansatte ved Institut for Læring og ved Århus Sygehus. Sidst, men ikke mindst en tanke til min nære veninde Jessy, som har bidraget meget til, at jeg valgte at undersøge mit eget fag og faglige system som forsker. Jessy er her ikke mere, men har deltaget i mange af mine indre dialoger i hele forløbet.

Eva Just, april 2005

2

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse. So What ! – Forord 1 Indholdsfortegnelse 3 Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring 8 1.1 Indledning 9 1.2 Udfordringer i den sundhedsfaglige praksis. 9 Evidens og risikovurdering 11 1.3 Forandring af - og læring i praksis 14 1.4 Mellem profession og organisation – problemstilling 16 Problemstilling og forskningsspørgsmål 17 1.5 At undersøge en praksis? 17 1.6 Afhandlingens opbygning og proces. 19

Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv. 21 2.1 Indledning. Et kulturmøde 21 2.2 Videnskab som et kulturfænomen. 24 Objektiv viden. Subjektiv viden. 25

Social konstrueret viden og forskellige socialkonstruktivistiske positioner 25 Forskningsperspektiver 27

Erkendelsesteoretisk position og perspektiv - konklusion. 28 2.3. Viden og læring som kulturfænomener. 30 Viden og praksis 30 Læring i praksis 31 2.3 Forskningstraditioner - og metoder. 33

2.4. Et kulturelt og narrativt forskningsperspektiv – sammenfatning. 34 Kapitel 3. Viden og sundhedsfaglig praksis 37 3.1. Indledning - professioner under forandring. 37 3.2. Viden og praksis. 38

Episteme – teoretisk videnskabelig viden. 39 Tavse dimensioner i teoretisk viden 42 Techne – viden i handling 43 Fronesis – den etiske og personlige viden. 48

3.3. Viden i den sundhedsfaglige praksis 50 Professionsudvikling – læger 50 Professionsudvikling – sygeplejersker 52 Evidensbaseret praksis 53

Fra evidens til praksis 55 Lægernes diskussion af evidensbaseret praksis 56 Sygeplejerskernes diskussion af evidensbaseret praksis 60

3.4. Viden i sundhedsfaglig praksis – diskussion og konklusion. 63 Videnskab og praksis 63

Evidens og praktisk erfaring, komplementært eller modsætning? 65

3

Indholdsfortegnelse

Kapitel 4. Læring i sundhedsfaglig praksis 68 4.1 Indledning 68 4.2 Hverdagsliv 69 4.3 Social læring og deltagelse i praksisfællesskaber 71 Praksisfællesskaber – fælles læringshistorier. 74 Fælles virksomhed 75 Gensidigt engagement 76 Fælles repertoire 76 4.4 Forhandling af mening i praksisfællesskaber. 77 4.5 Erfaringslæring og social læring. 80 Læreprocesser og læringssituationer 82 4.6 Sproget rolle i praksislæring 84 . Det logiske videnskabelige sprog. 85 Det narrative sprog 86 Det kritiske potentiale i sproget. 88 4.7 Forhandlinger og grænsemøder mellem praksisfællesskaber. 90 4.8 Læring i sundhedsfaglig praksis - konklusion. 91 Kapitel 5. Læring i organisering af praksis. 95 5.1 Indledning 95 5.2 Organisatorisk læring i sundhedsvæsenet 96 5.3 Forskellige teoritraditioner i forhold til organisatorisk læring 98

Organisatorisk læring i et teknisk- rationelt organisationsperspektiv 100 Et humanistisk perspektiv på organisatorisk læring 102 Et konflikt perspektiv på organisatorisk læring. 104 Et løst koblet perspektiv på organisatorisk læring. 105 Et postmoderne perspektiv på organisatorisk læring 107

5.3 Fem perspektiver på organisatoriske læring – sammenfatning. 108 5.4 Et forskningsperspektiv på organisatorisk læring 111

Organizing 112 Entactment og udfordring af erfaringssystemer 113 Sprog og refleksion 114 Særlige læringssituationer i hverdagen 115

5.5. Læring i i organisering af praksis- konklusion 116 5.6. Samlet teoretisk forforståelse – et overblik. 119 Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces. 121 6.1 Undersøgelsesdesign – et casestudie 121

Case design. 122 Casestudier og validitet 123 Personlig forforståelse – praktikerforsker 125 Teoretisk forforståelse og casedesign 126

6.2 Metoder - etnografi i organisationer 127 Feltstudier – adgang til feltet 128

4

Indholdsfortegnelse

At etablere en rolle i feltet 129 Deltagelse i en travl hverdag. 131 Observationer - læring som symbolske handlinger i hverdagslivet! 132

6.3 Metoder – fortællinger og historier 134 Begreber – historier og fortællinger 136

Fortællinger i en sygehusafdeling. 138 6.4 Interviewmetoder 140 6.5 Forskningsprocessen 142

Datamaterialet 142 Forskningsprocessen 143 Plotanalysen 149

6.6. Vurdering af analyseprocessen – validitet 151 Caseudvælgelse og generaliserbarhed 152 Pålidelighed 152 Validitet 153 EMPIRISK DEL. Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling 157 7.1. Indledning 157 7.2. En medicinsk afdeling 158 7.3 Organisationen som tekster og ledelsesideer 161

Hjemmesiden 161 Faggrupperne og tekster 162 Instrukser 162 Ledervisioner 163

Organisationen – forskellige og fælles perspektiver 165 7.4 Organisationen som rum og arkitektur. 166

Rummenes funktioner 167 Rum og arkitektur – forskellige domæner. 170

7.5 Organisationen som hverdagsliv og deltagelsesformer. 173 Uniformering og bevægemønstre. 174 Når hverdagslogikken brydes 175 Travlhed og koordinering 176 Hverdagsliv og deltagelsesformer 177

7.6 Afdelingens legitimitet og historie 179 Afdelingens etablering og start 180

Krisen. 186 Genetablering af afdelingen og sporene fra krisen 187 Afdelingens legitimitet og historie – en fælles læringshistorie. 191

7.7 Læring i organisering af en sygehusafdeling – konklusion 195 Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis. 200 8.1. Indledning 200 8.2. Hverdag, sygeplejefag og læring 200

5

Indholdsfortegnelse

8.3. Læringsmiljøet – forvirring, orden, spørgsmål, humor. 202 Forvirring og orden 203 Arbejdsmiljø humor og spørgsmål 206 Læringsmiljøet og forhandling af mening. 207

8.4 Møder som læringssituationer 211 Plejepersonalets egne møder og diskussionsform. 211 Gruppekonferencen 214 Sproglige udtryksformer 216

Møder med lægerne som læringssituationer 217 Møder som læringssituationer og grænsemøder. 219 8.5 Læremestre og opretholdelse af praksis. 222 Oplæring af nye medarbejdere 223 Læremestre 225 Fastholdelse af rutiner – instrukser, rutiner 226 At lære- og fastholde en praksis 229 8.6. Udvikling af praksis. 231 At læse faglitteratur 232 Ernæring det er vi gode til 233 Instrukser, fastholdelsesstrategier og træthedsfænomenet 235 Ledelse af faglig udvikling 237 Udvikling og ufuldendte læreprocesser 239 8.7 Konklusion - hvordan lærer sygeplejerskerne i hverdagspraksis? 242 Kapitel 9. Lægernes læreprocesser i hverdagspraksis. 246 9.1 Indledning 246 9.2 Hverdag, lægefag og læring 246 9.3 Læringsmiljøet - selvstændighed og disciplin, spørgsmål og humor. 247 Selvstændighed og disciplin 248

Spørgsmål og humor. 250 Læringsmiljøet og lægernes forhandling af mening 251

9.4. Læringssituationer og læringsrum. 253 Konferencerne 253 Sproglige udtryk – kommunikation 255 Morgenmødet og stuegangen som læringssituationer. 256 Skiftende læger – overblik og kontinuitet. 260 Mysterier. 260 Læringssituationer – hvordan lærer lægerne? 261

9.5. Oplæring af yngre læger. 265 Donut rounds. 266 Oplæring af yngre læger – påvirker læringsmiljøet 268

9.6. Videnskab – erfaring og udvikling. 268 Vidensgrundlaget og udvikling af lægernes praksisfællesskab 271

9.7 Hvordan lærer lægerne i den praktiske hverdag - Konklusion 274

6

Indholdsfortegnelse

Kapitel 10. Begivenheder og grænsemøder 277 10.1 Indledning 277 10.2 Vanskelige patientforløb og mysterier 278 10.3 Patienten der ikke spiste 279 Plotanalyse 281 10.4 Den forgiftede patient 283 Plotanalyse 287 10.5 Den unge kvinde med smerter 289 Plotanalyse 293 10.6 At informere om en kritisk diagnose 295 Plotanalyse 297 10.7 Vanskelige patientforløb og mysterier. Konklusion 298 Kapitel 11. Diskussion – konklusion og perspektivering 302 11.1 Indledning 302 11.2 Professionernes vidensgrundlag og fagkulturer 303 Professionernes vidensgrundlag – fælles og komplementært 308 11.3 Praksisfællesskaber udvikler fælles læringshistorier 309 Praksisfællesskaber og læringsmiljøer 311 11.4. Rum og geografi som rammer for læring 312 Adskilles og fællesskab mellem faggrupperne 313 De åbne og lukkede/afgrænsede rum 313

Organisationens rum som læringsrammer 314 11.5 Grænsemøder, grænserelationer og begivenheder 314 Grænseobjekter og møder – forskellige faglige og sproglige traditioner 315 Begivenheder som læringssituationer 316 11.6 Sygehusafdelingen som organisatorisk ramme for læring 317 Mellem rationalitet og professionstraditioner 317

Mellem konsensus og konflikt 319 Organisationen som ramme for læring 320

11.7. Forskellige fagkulturer og organisering – stabilitet og opbrud 320 11.8. Perspektivering 321 Praksisfællesskaber – mellem stabilitet og udfordring 322 Kulturmøder mellem praksisfællesskaber – dialog og kritisk refleksion 324 Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner 324 Teorigrundlaget 324 Design og metoder 324 Bilag. 327 Litteraturliste 339 Resumé 348 Summary 352

7

Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring

Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring.

1.1 Indledning. Læring i praksis er et tema, som har fået stigende opmærksomhed i de aktuelle lærings-teoretiske diskussioner (Wahlgren, Høyrup, Pedersen & Rattleff 2002; Nielsen & Kvale 1999, 2003; Ellström 2001). Det er en diskussion som også kan spores i den sundheds-faglige debat, både i forhold til styrkelse af den praktiske del af de mange forskellige sundhedsuddannelser (Larsen 95; Wichman - Hansen 2004), og i forskning vedrørende sygehusvæsenets organiseringsprocesser (Vinge 2003, Borum 2003 ) Indtil videre er det begrænset, hvor meget der er forsket i de erfarne professionelles praksislæring (Bjørg 2001), selvom flere undersøgelser, som fokuserer på implementering af forskellige nye metoder viser, at de lokale faglige miljøer har stor betydning for hvordan ny vi-den/metoder omsættes til praksis.( Bartunek et al.2003; Newman et al.1998) Det er der-for denne afhandlings intention, at bidrage til viden om læring i praksis i det sundhedsfag-lige område, især med fokus på hvordan to professionelle faggrupper – læger og sygeple-jersker, lærer i den praktiske hverdag. Praksislæring har optaget mig i mange år, dels som leder - og dels som konsu-lent/underviser i sygehusvæsenet, hvor jeg har været vidne til de mange krav om foran-dringer af den faglige praksis. Det handler både om strukturelle ændringer, som påvirker de faglige miljøer og det handler om at omfattende forskning i at udvikle nye behand-lingsmetoder, stiller krav om nye praksisformer. Aktuelt er der meget fokus på at sikre den faglige kvalitet Jeg har som underviser og konsulent ofte oplevet, at de professionelle som enkeltindivi-der har haft svært ved at fastholde det faglige niveau i en tempopræget hverdag, eller de har ikke været i stand til at omsætte ny viden til konkrete praktiske handlinger i hverda-gen, selvom der i en undervisningskontekst har været mange pædagogiske bestræbelser for at sikre en kobling mellem deltagernes erfaringer og et givent fagligt tema. På det or-ganisatoriske niveau har jeg set mange forskellige ledelsesinitiativer, som har haft til for-mål at understøtte faglige forandringsprocesser, f ex kompetenceudvikling, medarbejder-udviklingssamtaler, en lærende organisation m.m. Disse initiativer er blevet modtaget med stor interesse, men er ofte alligevel forblevet ” skueværdier” og har ikke ændret grundlæggende ved læreprocesserne i den konkrete hverdagspraksis.( Just 2000, 2001) Det er således blevet mere og mere tydeligt for mig, at der er en skrøbelig kobling mellem

8


eksplicit viden/teori og hverdagens dominerende virkelighed i en sygehusafdeling. Endvi-dere er det blevet klart, at læring i praksis ikke alene kan begribes ved at fokusere på, hvordan enkeltindivider lærer i en undervisningssammenhæng eller med fokus på hvor-dan arbejdet organiseres, men må ses i en sammenhæng mellem profession og organi-sation, tæt på hverdagen og de traditioner, der understøtter hverdagspraksis og professi-onskompetencer. Det første og helt overordnede spørgsmål jeg ønsker at undersøge nærmere i denne afhandling er derfor:

Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.?

Men indledningsvis vil jeg skitsere nogle af de politisk/administrative udfordringer, som de professionelle aktuelt møder og forventes at kunne omsætte til nye praktiske handlinger i hverdagen.

1.2 Udfordringer i den sundhedsfaglige praksis. Sundhedsvæsenet er præget af, at der konstant produceres ny viden om nye behand-lingsmetoder, undersøgelser m.m. Denne nye viden skal omsættes til nye praksisformer, som i forskellig grad indebærer krav om nye færdigheder og rutiner for både læger, pleje-personale og andre faggrupper. Et eksempel fra min undersøgelse, hvor afdelingssyge-plejersken fortæller om en ny undersøgelsesmetode: Jo, jeg har et aktuelt eksempel. Det er en ny undersøgelse – jeg ved ikke, om du har hørt om det. Det var i lægens bord (Tv-udsendelse) Det var det der med kapsel endoskopi. Det er en ny under-søgelse, hvor patienten skal sluge en kapsel som sender nogle signaler ud. Det blinker hele vejen ned i systemet og det tager 8 timer sådan en undersøgelse. Den tager hele tiden fotografier og det bliver så optaget af en båndoptager, så kan man afspille filmen bagefter. Det gode ved det er, at du kan nå den del af tyndtarmen, som du ikke kan nå hverken ved at nå ned oppefra eller nedefra. Den går ind og fotograferer hele vejen ned. Nogle patienter kommer jo ind med blødning fra rec-tum hvor man ikke kan finde en blødningskilde – det kan så være at det sidder i det stykke i ileum som man ellers ikke kan se. (Int.spl.:3 ) . Denne nye undersøgelse er ifølge sygeplejersken et typisk eksempel på en ny faglig og evidensbaseret metode, som dels rummer nye undersøgelsesteknikker, dels rummer nye plejerutiner, hvor plejepersonalet skal pleje og observere patienten for bivirkninger i 8 – 10 timer. Som alle andre undersøgelser vil der være et risikoaspekt knyttet til undersø-gelsen, efterfølgende observationer m.m. Der skal derfor etableres nye, sikre faglige ruti-ner i hverdagen. Mange nye metoder har denne karakter, at der udvikles en ny teknologi eller ny medicin, som fungerer anderledes end de kendte metoder og kræver derfor nye

9


færdigheder og rutiner af både læger og sygeplejersker. Lægerne er oftest den faggruppe som træffer beslutningen om at afprøve en ny metode, og introducerer den efterfølgende til de øvrige faggrupper, som derefter skal tilegne sig/ændre på faglige nye rutiner, obser-vationspunkter m.m. Andre ændringer er især initierede af plejepersonalet, terapeuter, diætister mm og er knyttet til opgaver omkring patienternes basale behov, kommunikation m.m. Faglige ændringer, som ovennævnte eksempel, ligger tæt på de nuværende metoder i denne afdeling, og er derfor formentlig ikke så vanskelige at omsætte til nye praktiske handlinger. Andre ændringer kan være mere indgribende i forhold til rutiner, faglige vær-dier mm og kræver andre processer. Under alle omstændigheder vil forskellige former for læreprocesser altid indgå som et aspekt i forhold til at kunne forandre den faglige praksis. Den eksisterende praksis i en sygehusafdeling er på den ene side baseret på faglige tra-ditioner i de forskellige professionsgrupper, på den anden side er den knyttet til traditioner for organisering af sygehuse. Denne praksis udfordres fra mange forskellige sider og det-te kan rumme nogle dilemmaer. Det er min opfattelse, at samfundet på den ene side for-venter, at sygehusvæsenet leverer en kvalificeret, stabil og sikker indsats overfor menne-sker, der er syge og har behov for professionel hjælp. På den anden side forventes det, at sygehusvæsenet er i stand til at ændre på denne praksis, i takt med at der opstår nye behandlingsformer, strukturer mm. Og dette rummer en risiko for destabilisering af prak-sis, dvs. de professionelle skal balancere mellem at opretholde en stabil, sikker og kvalifi-ceret praksis og samtidig udfordres de til at forandre denne praksis. Forandringerne strækker sig aktuelt over en række forskellige områder fx.

• Effektivisering af den faglige indsats for at reducere udgifterne eller frigøre midler til nye behandlingsmetoder. Dette har bl.a. op gennem 90erne handlet om mange strukturelle ændringer i form af meget kortere indlæggelsesforløb, øget dag- og ambulantbehandling, ændrede ledelsesstrukturer m.m. Det medfører på det prak-tiske niveau, at mange faglige rutiner og samarbejdsrelationer ændres, effektivise-res m.m. 1

• Udvikling af nye behandlingsmetoder, er initiativer som de professionelle oftest selv tager, og hvor det medfører ændrede arbejdsprocesser og rutiner.

• Krav om bedre dokumentation af kvalitet og ydelsesomfang. Dette tema er der meget fokus på aktuelt og det handler f ex. om akkreditering, kvalitetsdatabaser,

1 Denne proces fik især fart i forbindelse med oplæg om modernisering af den offentlige sektor i starten af 90erne og er en proces jeg som konsulent og underviser i sygehusvæsenet har fulgt på tæt hold i en række år.. (Just 1997)

10


registrering af fejl m.m., og betyder at der skal arbejdes med systematisk doku-mentation af de praktiske handlinger. (Rasmussen L. et al. 2003)

• Øget fokus på brugeroplevelser, tilfredshed, klagemuligheder, indflydelse, som udfordrer faggruppernes eksisterende måder at kommunikere med patienterne på. (Just 1997)

• Ændringer i sundhedsuddannelsernes praksisuddannelse og øget krav om for-bedring af specialuddannelser. Begge områder stiller krav om udvikling af bedre læringsmiljøer i praksis. ( Helleshøj 2000, Ringsted 2003 )

Alle disse nye tendenser vil i et eller andet omfang spille en rolle i enhver sygehusafde-ling, og vil udfordre den eksisterende praksis og de faglige traditioner. Som udgangs-punkt for denne undersøgelse vil jeg især fokusere på nogle eksterne krav, som handler om implementering af nye behandlingsmetoder og dokumentation af den faglige kvalitet, dvs. de politiske/administrative dagsordener, der handler om at udvikle en ”evidensbase-ret praksis” og at forebygge ”utilsigtede hændelser ”. “Evidensbaseret praksis” handler om, at de professionelle skal arbejde på et mere forskningsbaseret grundlag (evidens), og utilsigtede hændelser handler om at reducere fejl i sundhedsvæsenet via registrering af hændelser og læreprocesser. Jeg kunne have valgt at tage udgangspunkt i mange andre faglige – og organisatoriske udfordringer, som er på vej til at blive realiseret i syge-husvæsenet, f eks akkreditering, elektronisk patientjournal, brugerindflydelse, funktionsbærende enheder m.m., men vælger at fokusere på de to førstnævnte temaer, som man dels konkret arbejder med i alle sygehuse og endvidere efter min opfattelse i særlig grad vil påvirke professionernes identitet og det praktiske faglige arbejde. Jeg vil ikke udelukke, at andre af de nævnte temaer, kan vise sig at være lige så meget i for-grunden i den empiriske undersøgelse.

Evidens og risikovurdering. Evidensbaseret praksis” 2, handler om, at de praktiske handlinger i størst mulig omfang er baseret på den nyeste empiriske viden om undersøgelsesmetoder, behandling og pleje af sygdomme og hvor praksis skal overvåges via forskellige kvalitetssikringsmetoder. Det er et eksempel på en faglig ændring, som de professionelle delvis selv har taget initi-ativ til. En række faglige selskaber og foreninger (Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd)

2 . Lægerne anvender mest udtrykket evidensbaseret medicin og sygeplejerskerne evidensbaseret sygepleje, fælles er udtrykket ” evidensbaseret praksis”.

11


argumenterer således i diverse fagblade for at indføre ”evidensbaseret praksis”, som af Mainz defineres som:

” en samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den bedst foreliggende evi-dens i beslutningstagen omkring behandlingen af individuelle patienter ” (Mainz m.fl. 1999)

I den faglige debat, er der overvejende positiv interesse for at udvikle en evidensbaseret praksis (bl.a. Christensen 1999, Bjørnson 2001, Schiøler 2003, Pedersen T. et al. 2001). Nogle læger udtrykker dog en vis bekymring for, om det vil deres faglige autonomi (Mainz et al.1999) og for sygeplejerskernes vedkommende spores der en bekymring for, om det vil forandre sygeplejefagets omsorgsprofil, fordi der i tankegangen omkring evidensbase-ret praksis er meget fokus på naturvidenskabelige metoder (Eriksson 2002) Evidensbaseret praksis indgår også som tema i den politiske/offentlige debat om sund-hedsvæsenets ydelser, og hvor der er mange synspunkter om kvalitet, effektivitet, bru-gervenlighed, fejlbehandling m.m. Denne større grad af offentlig interesse for sundheds-væsenets ydelser kan både ses som et ønske om at forbedre kvaliteten og at skabe mere gennemsigtighed af de faglige ydelser. Aktuelt diskuteres det om behandlingsresultater skal kunne sammenlignes, og evt. lægges ud på Internettet, så brugerne kan vurdere hvor de helst vil behandles. Ideen om evidensbaseret praksis indgår som et centralt aspekt i ”Den danske kvalitetsmodel”, som er indbygget i en økonomiaftale mellem amter og regeringen i 2003. Den danske kvalitetsmodel har til formål at ”sikre gode patientfor-løb, bedre kvalitet - fagligt som organisatorisk, synliggøre vedvarende kvalitetsudvikling på det kliniske og ledelsesmæssige niveau” (Schiøler 2003:42). Fælles for disse visioner er, at de rummer såvel en ekstern som en intern evaluering af den faglige indsats. Evidensbaseret praksis handler således især om ændringer af vidensg undlaget for de praktiske handlinger, samt en større grad af dokumentation af kvaliteten overfor omver-den og i de faglige fællesskaber. Det er en del af den politiske dagsorden og der er tilsy-neladende en positiv interesse i de professionsgrupper, der skal realisere det, men også tegn på at det griber ind i de nuværende praksistraditioner.

r

Begrebet ” utilsigtede hændelser”, handler om at kunne håndtere og lære af de fejl der sker i sundhedsvæsenet. Her er udgangspunktet ikke ny viden, men fokus på konkrete hændelser i praksisfeltet, som ikke lever op til vedtagne standarder for pleje og behand-ling. Disse hændelser skal rapporteres og evalueres lokalt med henblik på at skabe læ-ring (Hermann mfl. 2002). Én af baggrundshistorierne for starten af kvalitetsprojektet ”Det nationale indikatorprojekt”, som er en forløber for den danske kvalitetsmodel, var

12


bl.a. en utilsigtet hændelse i form af en fejloperation, som medførte at patienten døde. En konsekvens af dette var en omfattende pressedebat og mistillid til det pågældende syge-hus. (Bjørnson. 2002 ). Udtrykket ”utilsigtede hændelser” er en oversættelse af det engelske udtryk ” adverse events” og blev i Danmark aktualiseret via en række udenlandske undersøgelser, som viste at næsen hver 10. indlagte patient kommer ud for en utilsigtet hændelse under ind-læggelsen. En dansk undersøgelse dokumenterede, at det måske har samme omfang i det danske sundhedsvæsen. (Schiøler 2001) I Danmark har man derfor nu besluttet at indføre rapportering af utilsigtede hændelser på alle sygehuse fra 2004, for at sikre at disse begivenheder bliver registreret og samtidig giver anledning til læring. At fejlen ikke gentager sig! (Hermann 2002) Derfor skal de professionelle forholde sig til konkrete begi-venheder der kan opfattes som ” utilsigtede hændelser ” og vænne sig til en langt større synlighed i forhold til de fejl der sker. Der foreligger endnu ikke undersøgelser af, hvordan denne proces forløber, men i en aktuel bog om patientsikkerhed er man opmærksom på, at en ny sikkerhedskultur kan gribe meget ind i de eksisterende fagkulturer, som ikke har meget tradition for offentliggørelse og diskussion af de fejl der sker. (Pedersen T. et al. 2003) Utilsigtede hændelser handler mere indirekte om vidensgrundlaget for de praktiske hand-linger, og har samtidig, i lighed med evidensbaseret praksis, også meget fokus på doku-mentation og synliggørelse. Derudover er der i kraft af læringsaspektet også fokus på hvordan man skal forebygge (lære at undgå) at der sker lignende hændelser. Både ”evidensbaseret praksis” og ”utilsigtede hændelser” handler ideelt set om at forbed-re den faglige indsats, men indikerer samtidig en ændring af den hidtidige praksis, hvor sikring af den faglige kvalitet overvejende har været bestemt af de professionelles suve-ræne afgørelser i en lokal kontekst, til at det fremover skal baseres på et mere cen-tralt/nationalt perspektiv og med større krav om at kunne måle den faglige kvalitet, så den kan dokumenteres overfor brugere, beslutningstagere m.fl. Jeg ser denne ændring som et øget fokus på - og kontrol af de professionelles vidensgrundlag, herunder krav om øget dokumentation af de praktiske handlinger. Evidensbaseret praksis har det perspektiv, at generel viden skal omsættes til praktiske handlinger, mens utilsigtede hændelser tager udgangspunkt i enkelt begivenheder i praksis. Men fælles er den opfattelse, at der kan defineres et sikkert vidensgrundlag for den faglige praksis og at man forholder sig kritisk til den eksisterende praksis. Det næste forskningsspørgsmål, jeg derfor ønsker belyst, har fokus på begrebet viden og er følgende:

13


Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag i den praktiske

hverdag?

Med dette spørgsmål har jeg skabt fokus på, at såvel fastholdelse - som ændring af prak-sis handler om læreprocesser knyttet til den praktiske hverdag. At der er læreprocesser, som kan sikre at de professionelle opretholder/fastholder den praksis, der allerede eksi-sterer, men også læreprocesser, der udfordrer den eksisterende praksis. En dualitet mel-lem kontinuitet og diskontinuitet. (Wenger 1998)

1.3. Forandring af - og læring i praksis. Hvordan håndterer de professionelle de mange forandringer i praksis? Sygehusafdelin-gen som et læringsmiljø er ifølge Bjørg et relativt uudforsket område i norden (Bjørk 2001:4). Jeg har heller ikke selv fundet mange studier i praksislæring, der handler om de erfarne professionelles praksislæring. Der er som beskrevet gennemført en del undersø-gelser på uddannelsesområdet, som belyser sammenhænge mellem studerendes læring og miljøet i en sygehusafdeling (Bjerknes et al.1994, Larsen 1999, Heggen 1995, Wick-mann - Hansen 2004). Bjørg (2001) har selv undersøgt de nyuddannede sygeplejerskers læreprocesser, og konkluderer her, at sygeplejerskerne er meget alene i transformati-onsprocessen fra studerende til sygeplejerske og at der mangler strategisk tænkning i forhold til at sikre læring og udvikling af kompetencer. De daglige arbejdsprocesser sikrer ikke tilstrækkelige muligheder for at lære gennem fælles refleksion og dialog, både fordi der mangler en åben kritisk faglig dialog, og fordi der er et konstant tidspres. Lederne handler endvidere ikke på de faglige dilemmaer der opstår. (Bjørk 2001:4) En anden norsk undersøgelse med fokus på yngre lægers praksislæring, peger på betydningen af at have adgang til læringssituationer og dialog, hvilket udspiller sig i en mulighedszone mellem den formelle organisering og de uformelle netværk (Akre og Ludvigsen 1999) Begge undersøgelser konkluderer således, at nyuddannede professionelle har brug for mere tid til refleksion og dialog, end det der er indbygget i en hverdagspraksis. Selvom der mangler generelle undersøgelser med fokus på de erfarne professionelles læreprocesser, er der til gengæld mange undersøgelser, som belyser læreprocesser rela-teret til mere specifikke problemstillinger, f eks implementering af nye behandlingsstrate-gier og implementering af evidensbaseret medicin/sygepleje m.m. En række udenlandske undersøgelser beskriver f x, at der er forskellige organisatoriske og kulturelle barrierer,

14


når man forsøger at implementere evidensbaseret medicin/sygepleje til praksis, såvel indenfor de enkelte faggrupper som på tværs af faggrupper. Et helt grundlæggende pro-blem handler om, at når man forsøger at overføre eksplicit viden i form af forskningsresul-tater og kliniske retningslinier 3 til praksis, opstår der vanskeligheder, hvis ikke man ind-drager såvel praksiskulturens rutiner som professionsgruppernes erfaringsbaserede - og evt. tavse viden.( Bartunek m fl.2003, Newman m fl 1998) Andre undersøgelser viser at evidensbaseret praksis griber ind i strukturelle forhold og at implementering kræver me-get ledelsesopmærksomhed. Der skal være plads til lokale beslutningsprocesser, som fungerer som implicit og styrende normer og motivation i praksisfællesskaber (Thor-sen1998, Bartunek 2003) Selvom ”utilsigtede hændelser” er et relativt ny fænomen i det danske sundhedsvæsen, er der også her beskrevet nogle læringsmæssige barrierer, som bl.a. drejer sig om, at det kan være vanskeligt at gennemføre systematiske indberetninger (Lipczak og Schiøler 2001) og at sundhedspersonalet finder det vanskeligt at tale om fejl (Hellebæk og Peder-sen 2001) Disse forskellige undersøgelser understøtter antagelsen om, at evidensbaseret praksis og utilsigtede hændelser griber ind i de eksisterende praksisformer på både et strukturelt, kulturelt og et praktisk niveau. Det ser ud til, at det griber ind i professioner-nes faglige traditioner og identiteter, f eks. i forhold til vidensgrundlaget for praksis, i for-hold til beslutningsprocesser og i forhold til en større gennemsigtighed i de faglige pro-cesser, såvel internt i den daglige praksis som i forhold til omverden. Hvis man betragter disse forandrings- og læreprocesser i et organisatorisk perspektiv tegner der sig ifølge flere forskere nogle paradokser.(Rönnquist, Thunborg, Ellström 1999) Der er på den ene side øgede kompetencekrav til de professionelle, men det ser ikke ud til, at de aktuelle måder at organisere denne praksis på, understøtter denne ud-vikling i form af en aktiv og udviklingsorienteret ledelsesform. Ellström peger på, at det er en ”produktionslogik” der dominerer hverdagen i mange offentlige organisationer, dvs. at der først og fremmest er fokus på effektivitet og rationelle arbejdsprocesser. Denne logik giver ikke tilstrækkeligt plads til at udvikle nye praksisformer, fordi der ikke er tilstrækkelig tid/rum til læreprocesser, der udfordrer den gældende praksis. (Ellström 2001) Det billede der således tegner sig er, at udvikling og læring i hverdagen befinder sig i et spændingsfelt mellem faggruppernes eksisterende praksis og faglige traditioner på den ene side og på den anden side krav fra omverden om at udvikle såvel en effektiv, som en velbegrundet faglig indsats. Det ser ud til, at det er nødvendigt at forholde sig til traditio-

3 Kliniske retningslinier er guidelines til anbefalet behandling/pleje af patienter med en bestemt diagnose eller problematik

15


ner i fag – og organisationskulturen, som spiller en rolle både på et tavst og et eksplicit formuleret niveau, når eksternt definerede faglige krav møder den konkrete hverdags-praksis. Det tredje forskningsspørgsmål har derfor fokus på organisering af læreproces-ser i praksis, herunder at belyse den kulturelle indlejring af de professionelles viden og praksis og den betydning dette kan have i forhold til forandring af praksis:

Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?

1.4. Mellem profession og organisation – problemstillinger. Det er således min antagelse, at lægers og sygeplejerskers læreprocesser befinder sig i et spændingsfelt mellem professionernes etablerede praksisformer og de organisatoriske læreprocesser. Sundhedsvæsenet rummer en veletableret praksis med stærke faglige traditioner, som både er knyttet til de forskellige professioner, og til de lokale læringstradi-tioner i den konkrete sygehusafdeling/organisation. Denne problemstillingen kan for det første anskues i et professionsperspektiv, idet man kan betragte de aktuelle politikker omkring evidensbaseret praksis og utilsigtede hændel-ser som fænomener, der udfordrer de forskellige faggruppers grundlag i forhold til viden og metoder. I betragtning af, at lægefaget og sygeplejefaget er baseret på mangeårige traditioner, formoder jeg at der er en stærk kulturel indlejring af de professionelles viden og praksis, og at nye praksisformer møder meget etablerede rutiner og vaner, som sikrer at denne faglige praksis opretholdes og vedligeholdes. Det er endvidere en foreløbig an-tagelse, at der er noget forskelligt på spil for læger og sygeplejersker. Det er antydet, at lægerne udfordres i forhold til den faglige autonomi, mens sygeplejerskerne måske især udfordres i forhold til fagets vidensgrundlag. Problemstillingen kan endvidere anskues i et organisatorisk lærings perspektiv, med fo-kus på læreprocesser i den organisatoriske kontekst. Nye faglige visioner ser ud til at påvirke og udfordre strukturen, beslutningsprocesser og systematik/åbenhed omkring dokumentation af praksis, såvel indenfor faggrupperne som i den daglige organisation. Organisationens læringstraditioner kan både understøtte – og danne barrierer for foran-dringer. Det er min antagelse, at læger og sygeplejersker både arbejder sammen i mono-faglige fællesskaber omkring løsning af konkrete opgaver, og at de samtidig indgår i for-skellige former for overlappende fællesskaber. Jeg vil som beskrevet belyse problemstillingen ud fra begge perspektiver, ud fra den an-tagelse, at udvikling af den sundhedsfaglige praksis befinder sig i et spændingsfelt mel-lem professionernes faglige traditioner og praksisformer og de traditioner og praksisfor-

16


mer der knytter an til sygehusafdelingen som organisation. Dermed har jeg lanceret forskningsperspektiv, som især har fokus på de kollektive og kulturelle aspekter ved sy-geplejerskers og lægers lærings i praksis. Men det betyder også en afgrænsning, som handler om, at jeg kun i begrænset omfang vil have fokus på de individuelle læreproces-ser. Undersøgelsen afgrænses endvidere til én case, hvor jeg primært har fokus på de erfarne læger og sygeplejersker i én konkret sygehusafdeling. Dvs. jeg fokuserer ikke på andre faggrupper samt elever og studerende. Fænomenerne ”evidensbaseret praksis” og ”utilsigtede hændelser” vil i det følgende indgå som baggrundstemaer i såvel den teoreti-ske og empiriske analyse, og vil især blive inddraget i perspektivering af undersøgelsen.

Problemstilling og forskningsspørgsmål. Den samlede problemstilling handler således om at få et dybere indblik i hvordan læger og sygeplejersker lærer i hverdagen og med den tese, at læreprocesserne udspiller sig i spændingsfeltet mellem professionernes viden/praksis og organisationens læringstraditi-

oner/praksis. De spørgsmål, som vil være styrende for afhandlingen er følgende: Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.? Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis? Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?

Der er i problemformuleringen en række styrende begreber, som defineres og uddybes nærmere i det følgende kapitel. Det er begreberne – læring, hverdag, viden, praksis samt organisatorisk læring.

1.5. At undersøge en praksis? Det metodiske spørgsmål, der rejser sig, er hvordan man kan undersøge læreprocesser i hverdagen. Den norske forsker Kristin Heggen (1995), som har undersøgt praksislæring blandt sygeplejestuderende, ser sygehuset som et af de studerendes ”klasserum”, og hvor deltagelse i hverdagspraksis udgør en betydningsfuld del af uddannelsen. Jeg væl-ger en tilsvarende vinkel, men med den forskel, at jeg ikke har fokus på de studerende, men på de fastansatte medarbejdere i sygehusvæsenet, som i udgangspunktet ikke be-finder sig i sygehuset for at lære noget, men for at passe deres arbejde. Det er således ikke et klasserum, men et arbejdsrum jeg studerer. Det har både været mit teoretiske udgangspunkt for undersøgelsen og er i løbet af forsk-ningsprocessen blevet meget klart, at de professionelle lærer mange ting, mens de ar-bejder, og at den praktiske hverdag i en sygehusafdeling kan betegnes som et stort ”

17


uformelt læringsrum” 4, som er rig på potentielle læringssituationer, som både kan medfø-re at enkeltpersoner lærer noget, eller at hele det faglige fællesskab lærer noget. (Ander-sen, Bøjesen & Agø Hansen 1999; Wenger 1996) Der er naturligvis også mange formali-serede læringssituationer i hverdagen, f eks oplæring af nyt personale og introduktion af nye metoder og apparatur m.m. Men først og fremmest er det en arbejdsplads og en hverdagspraksis, som danner ramme for de professionelles læreprocesser. Dette medfører efter min opfattelse, at man som forsker må bevæge sig ud i dette hver-dagsrum, for at blive i stand til at se og fortolke hverdagens formelle og uformelle lære-processer og læringssituationer. Den grundlæggende metodetilgang har derfor været antropologiske metoder, dels i form af deltagerobservation, dels med et særligt fokus på fortællinger i praksisfeltet. Jeg vil således præsentere praksislæring i en konkret syge-husafdeling gennem en række fortællinger om lægers og sygeplejerskers læreprocesser i den praktiske hverdag, såvel fagpersonernes egne fortællinger som mine forskerfortæl-linger, baseret på observationer og samtaler. Der er fortælles mange historier i en sygehusafdeling. Når en patient indlægges på et sygehus starter en proces, som handler om at afklare hvad patienten fejler og hvilken behandling, der skal iværksættes. Man beder patienten om at fortælle sin ”sygehistorie”, som er patientens fortælling om, hvordan sygdommen begyndte, udviklede sig og ople-ves lige nu. Læger og sygeplejersker mfl. formulerer også en ”sygehistorie” som bliver nedskrevet i læge- og plejejournaler, men dette er en historie som har en helt anden ka-rakter og udtrykkes i et andet sprog end patientens. Det er en faglig fortælling, som er præget af sundhedsvidenskabelige tænkemåder og sprog. Det er min antagelse, at både patientens fortællinger og de faglige fortællinger implicit rummer erkendelses- og lære-processer. Der fortælles også mange andre historier i en organisation eller i et fagligt fæl-lesskab om begivenheder fra hverdagen, som bl.a. handler om, hvordan en gruppe i fæl-lesskab får det faglige arbejde til at fungere, hvordan man fastholder værdier, roller, sam-arbejder m.m. Disse fortællinger kan betegnes som organisatoriske fortællinger. Fortæl-linger har ifølge læringsforskeren Jerome Bruner (1999,1998) et potentiale i forhold til at skabe sammenhæng og mening i hverdagen, det har betydning for dannelse og fasthol-delse af erfaringer. De fortæller samtidig noget om kulturen i en given praksis, f eks via fortællinger om usædvanlige begivenheder i hverdagslivet. Jeg drager derfor selv den

4 Begrebet læringsrum anvendes i dag på flere måder, f eks Pernille Bottrup som bruger det som en analyse-ramme, der kan indfange relationer mellem læring, arbejdsvilkår og demokrati i arbejdslivet, mens Jan Brødslev definerer det som noget der både henfører til de ydre rum, dvs. de samfundsmæssige, sociale og institutionelle rammer og de indre rum, dvs. det menneskelige repertoire af tanker, følelser og handlinger. (Bottrup 2001, Brødslev Olesen 2001 )

18


foreløbige slutning, at forskellige former for fortællinger i den daglige praksis kan skabe viden om læring i dette praksisfelt, både viden om de eksisterende læringstraditioner og viden om begivenheder, der er særlige og udfordrer hverdagspraksis.

1.6 Afhandlingens opbygning og proces. Som nævnt i indledningen, har jeg været meget inspireret af fortællingens erkendelses-potentiale, og dette vil i noget omfang også præge afhandlingen som en fortælletekst, som har udviklet sig og forandret sig meget i løbet af forskningsprocessen og skrivepro-cessen. Afhandlingens samlede indhold kan ses som en klassisk fortælling (Bruner 1999), der har en begyndelse, en midte og en afslutning: Der var engang en …… Processen har, som en klassisk start på en fortælling – haft en begyndelse, og er det som Ricoeuer (Kemp 1999) kalder præfiguration, som handler om at introducere fortællingen, og handler her om en interesse i at fortælle historier om læreprocesser i en sygehusafde-lings pulserende og travle hverdag. I en klassisk fortælling introducerer man de konkrete personer og scenen for handlingen. I denne forskerfortælling er det indledningen med nogle forskningsspørgsmål, samt en konkret sygehusafdeling som er styrende pejlepunkt i den efterfølgende proces. En anden begyndelse er at placere sig i det forskningsteoreti-ske landskab, dels i form af en konkret erkendelsesinteresse, dels en placering i den læ-ringsteoretiske diskussion, med det formål at kunne fortælle nye historier om læring i den sundhedsfaglige praksis. Begyndelsen på denne fortælling er startet i kapitel 1 og fort-sætter i kapitel 2, hvor jeg uddyber det erkendelsesmæssige udgangspunkt og nogle valg i forhold til placering i de læringsteoretiske forskningsdiskussioner. De to første kapitler danner dermed baggrund for resten af afhandlingen, såvel de teoretiske som metode-mæssige og empiriske analyser og diskussioner. Kaos og orden … Den klassiske fortælling har en midte, som er en række forskellige elementer som konfi-gureres, dvs. ordnes i forhold til hinanden og hvor man forsøger at skabe en meningsfuld sammenhæng. Den konkrete forskningsproces, hvor jeg har pendlet mellem spørgsmål, teori og empiriske iagttagelser, vil jeg betegne som en kaotisk proces, som til tider har haft karakter af en postmoderne fragmenteret fortælling (Boje 2001), som indeholder modsætninger og dilemmaer og endvidere rummer det problem, at man ikke kan fortælle alt fra den mangfoldige virkelighed, hverken i forhold til teori eller empiri. Jeg har i pro-cessen bevæget mig i en dialektik mellem teori og empiri, dvs. jeg har gennem hele pro-cessen haft en åbenhed overfor, at empiriske erkendelser kunne udfordre det teoretiske

19


grundlag. Jeg ville gerne formidle denne meget frugtbare proces i fremstillingen, men har valgt at formidle stoffet i en mere traditionel teori – empiri rækkefølge. Dvs. jeg diskuterer først nogle teoretiske vinkler på viden og læring i kapitel 3, 4, 5 og 6, og præsenterer der-næst de metodeteoretiske overvejelser og processer i kapitel 7. Empirien fremlægges i de følgende 4 kapitler, med inddragelse af noget af teorien. Jeg har forsøgt at skabe en vis orden i fortællingen, især af hensyn til læseren, men empirien skabte også sin egen struktur. Der var noget der tråde tydeligt frem - at lægers og sygeplejerskers forskellige læreprocesser og hverdag blev den centrale figur. Og de levede lykkeligt ….. I den klassiske fortælling samler plottet sig til sidst, der er evt. et vendepunkt og fortællin-gen nærmer sig afslutningen, som kan vise vejen til en ny fortælling – fortællingen refigu-reres. Denne del samles i kapitel 11, som samler de empiriske og teoretiske dele i en fælles diskussion på tværs af kapitler og vover at postulere en afslutning og en mulig fremtid. I kapitel 12 vurderes forskningsprocessen, herunder metodernes anvendelighed og forskningsprocessens kvalitet. Afhandlingens indhold:

Kapitel 1. Indledning – Fortællinger om praksislæring

Kapitel 2. Kultur og fortælling som forsk-

ningsperspektiv

Kapitel 3. Viden i sund-

hedsfaglig praksis

Kapitel 4. Læring i i sund-

hedsfaglig praksis

Kapitel 6. Design, metoder og forsk-

ningsproces

Kapitel 8. Kapitel 7. Kapitel 9. Kapitel 10.

Kapitel 5. Læring i organise-

ring af praksis

Sygeplejerskers læring i hverdagspraksis

Læring i organisering i en sygehusafdeling.

Lægers læring i hverdagspraksis

Når hverdagspraksis udfordres

Kapitel 11. Kapitel 12. Diskussion, konklusion og perspektivering

Metodiske refleksioner

20

Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv

Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv. 2.1 Indledning. I dette kapitel vil jeg præsenterer afhandlingens overordnede forskningsperspektiver, som jeg har kaldt kultur og fortælling. Det handler om at se på lægers og sygeplejerskers læ-reprocesser som kulturelle mønstre og med fokus på såvel handlinger, som fortællinger i deres praktiske hverdag. Jeg vil også præcisere nogle af afhandlingens centrale begre-ber - viden og praksis, hverdagsliv og læring, samt organisatorisk læring. De teoretiske perspektiver leder samtidig frem til en præcisering af, hvilke forskningstraditioner jeg knytter an til. I den indledende beskrivelse af forskningsfeltet har jeg introduceret, at nye faglige meto-der og politikker udfordrer eksisterende faglige rutiner og at flere undersøgelser viser, at der ofte er problemer med ” implementering” 5 af de nye tiltag i praksis. Begrebet ”kultur” nævnes i litteraturen ofte som en væsentlig faktor, når der er ” implementeringsproble-mer”, men det er oftest uklart, hvad dette udtryk præcist handler om og hvilken kulturop-fattelse, der tages udgangspunkt i. Det defineres sjældent nærmere, end at det er van-skeligt at ændre fagprofessionernes vaner og rutiner. I mødet med praksis blev det også hurtigt klart for mig, at hverdagen i en sygehusafdeling kunne ses i et kulturelt perspektiv, og rummede mange ”møder” mellem forskellige kultu-rer, dvs. forskellige faggruppers faglige traditioner. Den enkelte faggruppe er kulturelt forankret i bestemte handlemønstre, men faggrupperne er også bundet sammen i et fæl-les kulturelt mønster, som består af institutionaliserede handlinger og understøttes af de fysiske artefakter, fx de fysiske rums indretning, journaler, madvognen, medicinskabet m.m. En illustration: Et kulturmøde. Det er morgen i afdelingen og der er lyde fra køkkenet og stemmer på kontoret. På gangen står madvognen og en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent er i gang med at samle mad-bakker ind. En patient tøffer ned af gangen i én af hospitalets alt for små morgenkåber – han trækker et

5 Begrebet implementering er ikke et begreb jeg vil gå nærmere ind i, men eftersom det er et udtryk som ofte anvendes i artikler, som beskriver hvordan nye metoder omsættes til praktiske handlinger, kan man sige at dele af afhandlingen handler om implementering. Implementering betyder ”at realisere noget ”og knytter så vidt jeg kan vurdere mere an til ledelsestænkning, (Borum 1995) end til pædagogisk tænkning.

21


dropstativ med den ene hånd og har en kop kaffe i den anden – er på vej hen i rygerrummet. En service assistent er ved at vaske gulv. Inde på kontoret sidder og står der 3 sygeplejersker og en sygeplejestuderende. 7 vagten, som er gruppeleder i gruppe A er i gang med at informere en sygeplejerske, som er mødt klokken 8 og skal være gruppeleder i gruppe B, om en ny patient i hendes gruppe. Hun fortæller især om en 61 årig kvinde som blev indlagt om natten med blodige opkastninger og at situationen havde været dramatisk i de første timer. Nattevagten havde brugt meget tid på at berolige patienten og en pårø-rende. Gruppelederne skriver nu patienterne op på en tavle under overskrifterne ” afklaret” og ” uafklaret” – de skal være klar, når lægerne kommer til morgenmøde. Der er mange mennesker som går ind og ud af kontoret fx sekretærer, laboranter, portører og der er lidt småsnakken – men alle ved tilsyneladende hvad der skal gøres. Klokken 8.10 ændres rummet og stemningen – en flok læger kommer ind på kontoret til dagens morgenmøde, som kaldes ”morgenluft”. Mødet foregår stående. En overlæge stiller sig overfor tavlen og spørger: ”Hvad har vi så i dag? ” Sygeplejerskerne fortæller kort om hver patient, og fortæller mere uddybende om den nye og urolige patient. Lægen stiller nogle konkrete spørgsmål vedrørende patientens tilstand, rekvirerede undersøgelser, prøvesvar m.m. og går ikke nærmere ind i plejepersonalets fortællinger om nattens begivenheder. Lægen henvender sig ind i mellem til de yngre læger og forklarer forskellige ting vedrørende undersøgelser og diagnostik. Efter ca. 10 minutter går alle lægerne igen – videre til røntgenkonference. Så ændres rummet og stemningen igen! Sygeplejerskerne snakker lidt sammen og aftaler hvem der laver hvad, især hvad den studerende skal deltage i. Det er tilsyneladende allerede klart hvad SOS-assistenterne skal lave. Så siger en sygeplejerske: Skal vi så ikke ha kaffe? Alle går ind i kaffestuen og én sygeplejerske bliver tilbage på kontoret.

Denne fortælling skal illustrere, at det fra starten af analysen blev meget klart, at læger og sygeplejersker tilhører to forskellige faglige fællesskaber, som har hver sin faglige logik, stemning, og måder at kommunikere på. De bevæger sig i afdelingens rum på forskellige måder. Plejepersonalet ” bor” på sengeafdelingen – lægerne kommer og går. Plejeperso-nalet deltager i opgaver omkring patienten hele dagen – lægerne går ind og deltager i korte analytiske øjeblikke. Der er en lægejournal og en plejejournal, som afspejler fag-gruppernes forskellige fokus og samtidig er især lægejournalen et dokument, som skal binde tingene sammen. Læger og sygeplejersker har hver sin kulturelle logik i hverdagen, og samtidig har de en fælles forhandlet orden. Disse teoretiske og empiriske erfaringer har inspireret mig til at betragte mit forskningsfelt som et kulturfænomen. Dvs. jeg vælger at fokusere på viden og læring som kulturelle

22


fænomener, der er tæt forbundet med konkrete sociale kontekster. At viden og læring udfolder sig i interaktioner mellem kulturens deltagere og samfundet / omgivelserne. Begrebet kultur er ikke entydigt. Der findes et utal af definitioner og erkendelsespositioner og begrebet knytter både an til hverdagssproget og til forskellige videnskabelige discipli-ner, især antropologi, sociologi og socialpsykologi. (Smircich 83; Ploug Hansen 1995: 22). Kultur kommer til udtryk på mange forskellige måder, fx gennem handlinger, fysiske artefakter og gennem forskellige former for sproglige udtryk. Kultur som et videnskabent-lig begreb er defineret på mange forskellige måder, men de fleste refererer ifølge Frønes (2001:13) til at kulturer dannes af symbolske mønstre, normer og egler. Et symbol er noget, der henviser til noget andet og har en bredere betydning af mening end selve symbolet. (Hatch 1991:7). Det kan både være materielle ting (som fx et rum med en sær-lig betydning), og det kan være den måde hverdagslivet foregår på. Det kan være møn-stre i relationer (mænd/kvinder, læge/patient osv.) og det kan være de fortællinger der fortælles om begivenheder, hverdagen etc. Normer og regler handler om at se kulturen som et sæt af regler, som er implicitte i hverdagslivet.

r

De forskellige kulturdefinitioner knytter an til forskellige videnskabelige grundopfattelser. Diskussionen handler især om, hvorvidt kultur kan opfattes som:

Et stabilt, afgrænset og fælles betydningsunivers, som danner en fælles menings-fyldt helhed med et fælles symbolsystem, klare grænser og modeller for hvordan

deltagerne skal opføre sig. (Frønes 2001:14) Det betegnes som det klassiske kulturbegreb, og udtrykkes ofte med metaforen – et ed-derkoppespind. Alternativt ser man i en postmoderne opfattelse kulturen som:

Præget af kompleksitet med mere sammensatte og delvis modstridende kulturelle mønstre, som er i konstant bevægelse.

Denne opfattelse medfører, at deltagerne må strides og forhandle om, hvordan virkelig-heden skal fortolkes og betegnes som en ny kulturopfattelse og som diskurs 6 (Frønes 2001:14, Liep og Olwig 1994). De forskellige opfattelser af kulturbegrebet får betydning for, hvordan man mener kulturer dannes, vedligeholdes og forandres. Det handler ifølge Frønes (2001:11) om forholdet mellem det symbolske mønster og det handlende subjekt. Vi er både en del af kulturen, deltager i den og samtidig er vi tilskuere til den og kan reflektere over den. Det er i spæn-dingen mellem de symbolske mønstre og det handlende subjekt at individet skabes og lærer. Kulturer eksisterer både på makroniveau, dvs. er indlejret i de samfundsmæssige

6 Begrebet ”diskurs” defineres her som forskellige kulturelle mønstre, som er dynamiske processer og disse mønstre kan være delvis modstridende (Frønes 2001:14)

23


institutioner, og på mikroniveau handler det om de nære relationer i en konkret kontekst. De forskellige kulturopfattelser får dermed betydning for opfattelser af, hvordan bevægel-sen mellem de symbolske mønstre og subjektdannelsen sker og får dermed også betyd-ning for synet på læring i organisationer. Jeg vil uddybe dette på følgende måde:

• Først en diskussion af videnskab som et kulturfænomen. Her vil jeg præsentere det videnskabsteoretiske udgangspunkt for afhandlingen.

• Dernæst vil jeg definere begreberne viden og læring i et kulturelt perspektiv, her-under redegøre for de teoretiske perspektiver, som danner grundlag for den empi-riske undersøgelse.

• Kapitel 2. afsluttes med en sammenfatning, som placerer afhandlingen i forhold forskellige forskningstraditioner og en præsentation af de overordnede metode-mæssige konsekvenser af forskningsperspektivet.

2. 2. Videnskab som et kulturfænomen. En videnskabelig position, som i særlig grad knytter an til begrebet kultur, er social kon-struktivisme, hvor man ser de sociale/kulturelle processer som centrale i erkendelsen af virkeligheden. Dette forskningsperspektiv er dermed klart anderledes, end det forsk-ningsperspektiv, der præger det meste af den verden jeg undersøger, især lægeforsknin-gen og til dels sygeplejeforskningen, som ofte baseret på et naturvidenskabeligt og ratio-nelt grundlag. Men genstandsfeltet er også et andet. Det handler i denne afhandling ikke om at forstå sygdomme og specifikke biologiske processer. Det handler om at skabe ny viden om de sociale processer, der danner baggrund for de professionelles handlinger, tanker og oplevelser. Social konstruktivisme rummer en opfattelse af vidensproduktion, som er præget af et opgør med de dominerende sandhedskriterier, som præger den na-turvidenskabelige verden. Begrebet dukkede bl.a. op i den videnskabelige debat omkring 1965 hvor Peter L. Berger og Thomas Luckmann skrev bogen som på dansk hedder ” Den samfundsskabte Virkelighed ”(Berger & Luckmann 1966, Andersen 2000). Bogen var et bidrag til den videnssociologiske debat og rummede et opgør med de hidtil her-skende opfattelser af viden og videnskab, både positivismen/realismen og fænomenolo-gien/ hermeneutikken. Begrebet social konstruktivisme dækker i dag forskellige retninger, bl.a., etnometodologi, symbolsk interaktionisme, kulturpsykologi, Focaults diskusanalyse, dekonstruktivisme og postmodernisme.( Andersen 2000: 2) Det indgår således i såvel filosofiske som sociologiske, antropologiske og psykologiske teoridiskussioner. Fælles er dog den opfattelse, at social konstruktivisme udspiller sig mellem positivismens og fæ-

24


nomenologiens klassiske spændingsforhold - forholdet mellem det objektive og det sub-jektive. Objektiv viden og subjektiv viden. Social konstruktivisme er for det første et opgør med et objektivistisk vidensperspektiv, hvor man ser verden som reelt eksisterende og adskilt fra mennesket, og mener dermed, at man kan studere verden enten ved at have fokus på afgrænsede objekter, der kan gøres til genstand for observation (den empiriske tradition som fokuserer på iagttagelse via sanserne), eller via teoretisk analyse (den rationalistiske tradition som fokuserer på analytisk deduktion, dvs. tankeprocesser) (Sandberg 1999:41 Gustavsson 2001:) Fælles er troen på, at det er muligt at opnå sand og sikker viden uafhængig af omgivelserne/det sociale. Kriteriet for sandhed og dermed videnskab er, at der er ”overensstemmelse, kor-respondance mellem erkendelsen og virkeligheden” (Gustavsson:2001:41) Social konstruktivisme har udgangspunkt i – men rummer også delvis et opgør med et subjektivistisk og fænomenologisk forskningsperspektiv, hvor der er fokus på, at verden ”opleves”, og at forskning er en subjektiv proces, som begribes via fortolkning af de fæ-nomener som træder frem i løbet af forskningsprocessen. I det fænomenologiske per-spektiv ser man sproget som en repræsentation af virkeligheden, dvs. man har en fore-stilling om, at man via fortolkninger af den subjektive erkendelse kan opnå et sikkert fun-dament for viden.( Gustavsson 2000:67). Fænomenologen Husserl havde den grundtan-ke, at vores viden om verden altid begynder i erkendelsen – dvs. når diverse ting frem-træder i vores bevidsthed begynder vi at tolke, søge efter mening og værdi, dvs. at be-vidstheden aldrig er neutral. Dette syn rummer således et opgør med det objektivistiske ideal i den empiriske tradition. Husserl mente endvidere, at al erkendelse begynder i vo-res dagligdag og skal kunne føres tilbage til denne - også videnskaben, samtidig med at videnskaben må sige noget andet og mere end det vi får ud af vore dagligdags forestillin-ger (Gustavsson 2001:69) Social konstrueret viden og forskellige socialkonstruktivistiske positioner. I et socialt konstruktivistisk perspektiv er grundtanken, at samfundets virkelighed er en social konstruktion og dermed flyttes fokus fra natur til kultur. Det rummer det samme grundsyn som Husserl påpegede, nemlig at al erkendelse begynder i vores dagligdag gennem de levede erfaringer, men hvor man går videre og argumenterer for, at viden ikke alene er afhængig af den individuelle erkendelse, men udvikles i kraft af den speci-fikke kultur, historie og sprog som mennesket indgår i. Viden er ikke kun knyttet til sub-

25


jekt/objekt tænkning, men er kollektiv og intersubjektiv, dvs. man betragter mennesker og omgivelser som ikke - adskilte relationer.( Sandberg 1999:41) Den sociale virkelighed (med) konstitueres af den subjektive fortolkning, som aktørerne lægger ned over det ma-terielle (Collin 2003:22) Dermed bliver forståelsen af den fælles verden intersubjektiv og forståelse udspiller sig gennem kommunikation. Begrebet social konstruktivisme rummer i dag mange forskellige positioner, som vægter forskellige aspekter. Dette har givet anledning til en del kritik af begrebets værdi som er-kendelsesgrundlag, at det rummer så mange forskellige perspektiver.(Bertilsson & Järvi-nen1998; Wennerberg 2002). Wennerberg mener, at man kan afgrænse 4 forskellige positioner i social konstruktivisme, som består af - et kritisk perspektiv, en sociologisk teori, en erkendelsesteori og en ontologisk position. Det kritiske perspektiv er en grund-læggende holdning til ikke at tage det naturlige for givet og er et perspektiv, som danner grundlag for mange antropologiske studier. I et sociologisk perspektiv har den kritiske holdning fokus på de sociale institutioner, som ses som socialt konstruerede – som men-neskeskabte frem for objektive størrelser, f x vil man i dette perspektiv se sygehusafde-lingens – og forskellige fagprofessioners sociale vaner og strukturer som socialt konstrue-rede. Når socialkonstruktivisme bruges specifikt på opfattelsen af hvad der er viden, bevæger det sig over i en erkendelsesteoretisk position, hvor det ikke alene er den ydre sociale virkelighed der fokuseres på, men også at den subjektive erkendelse af verden opfattes som socialt konstrueret og især er knyttet til sprog og vaner. Endelig er der en ontologisk form for social konstruktivisme, dvs. man opfatter både den sociale og den fysiske virke-lighed som socialt konstrueret – skabt gennem de betegnelser og egenskaber vi tillægger de fysiske fænomener. De to sidstnævnte opfattelser har givet – og giver fortsat anledning til meget diskussion i den videnskabelige verden, fordi det tydeliggør det relativisme problem, som er et centralt kritikpunkt i forhold til social konstruktivisme (Bertilsson & Järvinen 2003) Kritikken hand-ler om, at når virkeligheden er en socialt konstrueret vil enhver form for forskning også være sociale konstruktioner - at jeg som forsker selv konstruerer og kun i begrænset om-fang kan observere mig selv. Det rejser det klassiske spørgsmål til videnskaben - om forskningsresultatet er en korrekt repræsentation af virkeligheden. Svaret vil være, at der ikke findes én korrekt virkelighed, men mange virkeligheder og i et social konstruktivistisk perspektiv kan dette spørgsmål efter min opfattelse stilles til alle former for forskning. At selv i naturvidenskabeligt forskning træffer forskeren en række valg og fravalg og er der-med medkonstruerende på forskningsresultatet. Den måde man kan håndtere relativis-

26


meproblemet på er, at man hele tiden tydeliggør det perspektiv man observerer og tolker ud fra, og samtidig at man erkender af et forskningsmæssigt resultat altid vil afspejle en given tid og kultur. (Wennerberg 2003: 153) Collin(2003:24) uddyber forholdet mellem erkendelse og ontologi i forhold til, om man fokuserer på den fysiske virkelighed eller den sociale/samfundsmæssige virkelighed. Dermed mener han, at der kan defineres en ontologisk social konstruktivisme, som ser samfundsmæssige og menneskelige virkeligheder som konstruktioner, såvel den vi-denskabentlige viden, den dagligdags viden og forskellige abstrakte størrelser som vi-denskab m.m. , mens den fysiske virkelighed opfattes som reelt eksisterende. Forskningsperspektiver. En anden måde at tydeliggøre forskellige former for social konstruktivisme på, og afklare hvilken betydning forskellige opfattelser får i forhold til at studere læreprocesser i et kon-kret praksisfelt, er om positionerne rummer et mikro- eller makroperspektiv, forskellige opfattelser af sproget olle versus deltagelse, samt hvilken betydning relationen mellem subjektiv og objektiv konstruktion af virkeligheden har (Sandberg (1999: 43-45).

r

I et mikroperspektiv fokuserer man hovedsageligt på hvordan mennesker i en lokal kon-tekst konstruerer sin virkelighed, mens man i et makroperspektiv fokuserer på mere overordnede konstruktioner, fx organisationer, samfundsniveau. Et stigende antal forske-re, bl.a. Bourdieu, Engestrøm og Giddens argumenterer ifølge Sandberg (1999:44) for at integrere mikro og makroperspektiver. Mit empiriske udgangspunkt vil primært være et mikroperspektiv, med fokus på hvordan individer lærer i en lokal kontekst og med afsæt i Lave og Wengers sociale teori om læring og praksisfællesskaber (Lave & Wenger 1991), samt teorier om organisatorisk læring. Mikroanalyser kan kritiseres for, at man ikke får inddraget de historiske og samfundsmæssige betingelser for en given praksis. Jeg vil kun i begrænset omfang inddrage makroperspektiver, hvilket er en afgrænsning, der kan ses som en begrænsning i undersøgelsen. Samtidig har jeg den opfattelse, at der også kan findes værdifuld viden om samfundet i mikroanalyser af hverdagens rutiner (Schwartsmann 1997:37) Sprogets rolle er en anden distinktion i forskellige forskningsperspektiver. Selvom man i social konstruktivisme ikke ser sproget som en repræsentation af virkeligheden, der refe-rerer til indre modeller for hvordan man skal handle, er der flere der betoner sprogets rolle bl.a Gergen (1997: 247) og Bruner (1999:29)), som begge fremhæver sproget og

27


fortællingens rolle i den sociale interaktion og som en fælles begrebsstruktur. Andre ned-toner sprogets rolle og fremhæver, at mennesket især konstruerer sin virkelighed gen-nem praktisk deltagelse, fx Berger og Luckmann, Bourdieu, mfl. (Sandberg 1999:45) Jeg ser ikke de to aspekter som modsætninger og vil derfor i det følgende både have op-mærksomhed på sproget og den praktiske deltagelses betydning for, hvordan læger og sygeplejersker konstruerer deres hverdagspraksis. Forholdet mellem subjekt - objekt afspejler også forskellige positioner i social konstrukti-visme, hvor nogle forskere betoner subjektsiden, fx forskere som har afsæt i kognitiv teo-ri, mens andre fokuserer på objektsiden, fx en række organisationsforskere. En række teoretikere betoner relationen mellem subjekt/objekt fx Bourdieu, Giddens og Berger og Luckmann. (Sandberg 1999:45) Jeg vil tage udgangspunkt i sidstnævnte med udgangs-punkt i Berger og Luckmanns subjekt/objekt relaterede begreber eksternalisering, inter-nalisering og objektivisering, men især med fokus på den betydning dette får for dannelse af kollektive mønstre i faggrupper, mens jeg kun i begrænset omfang bevæge mig ind i analyser af, hvordan den enkelte læge og sygeplejerske lærer i hverdagen. Diskussioner om forskellige former for konstruktivisme afspejler sig også i den læringste-oretiske debat. Kruse (2004) mener, at et fælles træk ved konstruktivisme i bred forstand er en kritik af viden som en repræsentation af noget ydre objektivt, stofligt eller symbolsk og at det kan udtrykkes i Batesons metafor: Landkortet er ikke lig med landskabet, ellers ville det falde sammen med landskabet. ( Kruse 2004:238) Forskellene kan ifølge Kruse placeres som 5 forskellige former for konstruktivisme:

• Simpel konstruktivisme, som er lig med den kognitive psykologi (Piaget) • Radikal konstruktivisme, som er beskrevet af Glaserfeldt • Social konstruktivisme, som har udgangspunkt i Berger og Luckmann • Konstruktionisme, som især er beskrevet af Gergen • Operativ Konstruktivisme, som er beskrevet af Luhmann

De to første former for konstruktivisme tager især udgangspunkt i en psykologisk indivi-duel funderet tilgang til læring, mens de tre andre på forskellig måde har meget fokus på samspillet mellem det sociale og individet.(Kruse 2004:243) Det er her jeg placerer mig, og jeg har som beskrevet især taget udgangspunkt i Berger og Luckmanns opfattelse af social konstruktivisme og vil senere uddybe nærmere, hvilken betydning dette får for sy-net på læring. Men jeg vil også i begrænset omfang inddrage konstruktionisme via Ger-

28


gen, som lægger meget vægt på sprogets rolle i dannelsen af sociale relationer. (Gergen 1994) Erkendelsesteoretisk position og perspektiv – konklusion. Min forskningsposition i denne afhandling vil især tage udgangspunkt i en erkendelseste-oretisk form for social konstruktivisme, med inspiration fra teoretikere, som befinder sig i et felt som Sandberg (1999: 46) kalder et ”socialfænomenologisk perspektiv” og har Ber-ger og Luckmann, Giddens og Bourdieu som centrale teoretikere og med tydelig inspira-tion fra symbolsk interaktionisme 7, og fokus på hverdagslivets betydning for konstruktion af virkeligheden og skabelse af mening. 8 Endvidere vil jeg fokusere på sprogets rolle i forhold til den sociale interaktion i sociale fællesskaber og knytter her an til socialpsyko-logiske teorier, især Bruner (1999;) og Gergen (1997) Jeg vil således have dele af fænomenologien som grundlag for min opfattelse af social konstruktivisme, men vil også bevæge over i teoriområder, som er knyttet til såvel kritisk- som postmoderne tænkning, dvs. en ontologisk social konstruktivisme. Jeg stiller (jfr. Col-lins synspunkt) ikke spørgsmålstegn ved, om der findes en natur, fx sygdomme eller at visse mentale funktioner har et fysisk grundlag(fx hukommelse), dvs. jeg tager afstand fra en ontologisk social konstruktivisme i forhold til om den fysiske virkelighed kan opfattes som socialt konstrueret. Forskningsperspektivet er overvejende et mikroperspektiv med fokus på såvel sproget, som praktiske handlinger og relationer i sociale – og organisatori-ske fællesskaber. Med dette udgangspunkt vil jeg som forsker betragte lægers og sygeplejerskers sociale virkelighed i form af hverdagspraksis og læreprocesser som sociale konstruktioner. Det er en virkelighed, der er konstrueret gennem såvel professionernes - som sygehusafde-lingens historie, og via de former for arbejdspraksisser der er blevet til stabile handlemå-der i hverdagen. Disse praksisformer indeholder overleverede handlemønstre, kulturelle symboler, magtstrukturer og fortællinger, som både afspejler den aktuelle og den fortidige virkelighed. Denne hverdagspraksis fremtræder for deltagerne som en fælles ”objektiv” virkelighed og den opretholdes, vedligeholdes og forandres af de mennesker, der er kon-

7 Symbolsk interaktionisme er en sociologisk tradition, som har vægt på forståelse af hvordan mennesker samhandler ved hjælp af symboler. 8 Jeg vil dog forholde mig kritisk til den fænomenologiske ”værdifrihed”, som både Schutz og Berger og Luckmann påberåber sig og som handler om at forskeren kan forholde sig neutralt til det der studeres.( Heg-gen 1995:30)

29


krete deltagere. Men samtidig opleves virkeligheden subjektivt af de involverede aktører, dvs. der vil være forskellige opfattelser af virkeligheden. Som forsker ser - og fortolker jeg denne sociale virkelighed, dvs. jeg konstruerer mit eget billede af virkeligheden. Det vil være et billede som er knyttet til en bestemt tid og sted, og hvor jeg ikke kan undgå at medkonstituere min egen forforståelse både via min delta-gelse i feltet og i fortolkningsprocessen. Den viden, jeg producerer om læreprocesser i en sygehusafdeling, er set fra mit perspektiv, og præget af min teoretiske og subjektive for-forståelse og må således også opfattes som en social konstruktion. Validiteten i under-søgelsen skal dermed vurderes i forhold til gennemsigtighed i forskningsprocessen, og medfører, at jeg må bestræbe mig på at synliggøre såvel teoretiske valg, som min egen rolle i forskningsprocessen.

2.3. Viden og læring som kulturfænomener. i dette afsnit vil jeg uddybe de teoretiske begreber, som skal bidrage til at afklare, hvor-dan man kan undersøge viden og læring i et kulturelt perspektiv. Hvordan ”ser” man vi-den og læring, når man opfatter det, som noget, der er knyttet til den måde virkeligheden konstrueres på og er indlejret i hverdagslivet? Viden og praksis. Begrebet viden har jeg allerede uddybet, i forhold det at producere videnskab. Samtidig er det et begreb, som er centralt i mine forskningsspørgsmål, hvor jeg er interesseret i at undersøge, hvilket vidensgrundlag læger og sygeplejersker har, og hvordan det oprethol-des og udfordres i den praktiske hverdag. Mit udgangspunkt er, at viden er et socialt og kulturelt fænomen, som er knyttet til konkrete situationer i en bestemt historisk, social og kulturel sammenhæng. (Nicolini mfl.20023:3) For læger og sygeplejersker betyder dette bl.a., at deres vidensgrundlag både er knyttet til deres professioner/fagtraditioner og til konkrete situationer i den daglige praksis. Jeg vil uddybe dette emne i kapitel 3. ved at tage udgangspunkt i en uddybning af de kerneværdier, som man ofte forbinder med pro-fessionsbegrebet – knowning, doing, helping, som handler om en analytisk skelnen mel-lem forskellige former for viden, knyttet til det klassiske professionsbegreb (Rasmussen 2003:57): Det er:

- systematisk, teoretisk og empirisk begrundet viden - trænet kompetence og teknisk dygtighed - at gøre noget for andre mennesker

30


Jeg vil uddybe disse begreber, dels med udgangspunkt i en filosofisk skelnen mellem forskellige vidensformer (Aristoteles), dels relateret til sammenhænge mellem viden og læring, samt til sidst med en belysning af den aktuelle diskussion af lægers og sygeple-jersker vidensgrundlag, relateret til evidensbaseret praksis. Det skal præciseres, at denne analyse er en analytisk skelnen, som jeg finder nyttig i forhold til at tydeliggøre lægers og sygeplejersker generelle vidensgrundlag, men at jeg samtidig erkender, at viden i den praktiske hverdag ikke kan adskilles på denne måde. At viden i praksis altid er situeret i en konkret praksis og knyttet til konkrete situationer og handlinger. Kapitel 3. kapitel vil danne udgangspunkt for nogle teoretiske spørgsmål, i forhold til den empiriske analyse af lægers og sygeplejerske vidensgrundlag. Læring i praksis. Et kulturelt og social konstruktivistisk erkendelsesgrundlag kan pege på flere læringsteo-retiske perspektiver, som har fokus på kontekster for læring og læringens samspilspro-cesser. (Illeris 2000) Det er fx den kulturhistoriske tradition omkring virksomhedsteori, som Engestrøm (2000) har som udgangspunkt i analyser af sundhedsvæsenet. Endvide-re Bourdieus teorier om praktik og habitus, som har dannet baggrund for flere studier af læring i den sundhedsfaglige verden (Larsen 1995, Petersen1993, 1995) Og det er den sociale teori om læring, med fokus på meningsdannelse og identitetsprocesser knyttet til social fællesskaber (Lave & Wenger 2003, Wenger 1998) Indenfor forskningsfeltet orga-nisatorisk læring har man også forskellige teoretiske bud på, hvordan man lærer i praksis, især med fokus på hvordan man organiserer læreprocesser.(Gherardi 2001) Jeg vil tage udgangspunkt i en bred tilgang til social læring, som bl.a. er udfoldet af Lave og Wenger (Lave & Wenger 2003) Jeg vil især fokusere på begrebet ”praksisfællesska-ber”, som jeg ser som et godt analytisk perspektiv på, hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske hverdag. Endvidere vil jeg koble praksisfællesskaber med begre-berne hverdagsliv, erfaring og sprog. Wenger præsenterer i bogen ”Community of practice (1998) en række komponenter som efter hans opfattelse hører til i en social teori om læring. Det er et komplekst teoribillede som rummer den opfattelse, at læring befinder sig i et spændingsfelt mellem mange for-skellige teoridannelser, med to hovedakser: Den horisontale akse fokuserer på begreber-ne praksis identitet, og den lodrette akse fokuserer på sociale strukturer – situeret erfa-ring. Modellen rummer også nogle diagonale akser, som er baseret på teorier om magt, mening, kollektivitet og subjektivitet. Teoridannelsen i Wengers model bygger således på

-

31


forskellige teorier, som både rummer forskellige erkendelsespositioner og videnskabelige traditioner. Modellen afspejler den opfattelse, at læring befindes sig i samspillet mellem det individuelle og det samfundsmæssige.

Teorier om sociale strukturer, dvs. fokus på institutioner, normer, regler, kulturelle sy-stemer, diskurser m Teorier om

kollektivitet Teorier om magt

Teorier om praksis har fokus på produktion - og reproduktion af hverda-gen, organisering og koordinering

Teorier om identitet, som især har fokus på den sociale og kulturelle formning af personer, ritualer og sociale

Social teori om læring

Kilde: Frit efter Wenger 1998: 5-14.

De temaer som Wenger især uddyber nærmere i sin bog ” communities of practice ” er især den medierende vandrette pol, dvs. Wengers fokus er især praksis og identitet samt begrebet mening. (det grå felt) Det betyder, at teorien kun i begrænset omfang belyser sammenhænge mellem praksisfællesskaber og det strukturelle magtsystem (organisati-onssystem i bred forstand), dels at sammenhænge mellem praksisfællesskabets proces-ser og den individuelle erfaringsdannelse og sprogliggørelse – af Wenger betegnet som samspilskoreografi, heller ikke er i fokus. Modellen skal ifølge Wenger opfattes som en teorimodel, der er under udvikling (Citat fra Wengers undervisning sept. 2004 AU). Jeg vil derfor uddybe den lodrette akse i modellen(det prikkede felt), dels ved at fokusere mere på teorier om situeret erfaring med udgangspunkt i begreberne hverdagsliv, erfaring og sprogliggørelse af kulturen. Hverdagsliv er et fænomenologisk begreb, som kan an-vendes til at forstå de selvfølgeligheder, der kendetegner forskellige former for erfarings-dannelser og livsformer, fx at forstå den selvfølgelige symbolske orden, som præger en sygehusafdeling. (Bech-Jørgensen 1994) Begrebet erfaring, uddybes især med udgangspunkt i uddannelsesforskeren Jarvis (1987,2002) og hans teorier om situeret erfaring og refleksion. Jarvis definerer erfaring

Teorier om situeret erfaring har vægt på dynamikken i hver-dagseksistens, samspilsrelationer, erfaringsdannelse

Teorier om subjektivitet

Teorier om mening

32


som ” den mangfoldighed af måder, hvorpå mennesket skaber – eller forsøger at skabe mening i det, som de bevidst opfatter” (Jarvis 2002:2). At skabe mening i hverdagen er ifølge Wenger også centralt i praksisfællesskaber og indgår endvidere som et tema i Je-rome Bruners kobling af erfaringsdannelse og sprogliggørelse af praksis, fx i fortællinger (Bruner 1998, 1999) Uddybes nærmere i kapitel 4. Endelig vil jeg uddybe de sociale strukturer ved at fokusere på organisatoriske aspekter ved læring. Jeg har det udgangspunkt, som uddybes i kapitel 5., at begrebet organisato-risk læring kan betragtes som en grundmetafor for læring, knyttet til forskellige organisa-toriske logikker. At forskellige organisationsopfattelser producerer forskellige læreproces-ser. (Gherardi 2001, Ellström 1995) Min intention er dermed, at belyse lægers og sygeplejersker læring i den praktiske hver-dag med udgangspunkt i sociale teorier om læring og med praksisfællesskabet, som et centralt begreb, som uddybes og kobles med teorier om hverdagsliv, erfaring, sprog og organisatorisk læring.

2.3 Forskningstraditioner og metoder. Med et fokus på både viden, social læring og organisatorisk læring samt et fokus på læ-ger og sygeplejerskers praksislæring, vil denne afhandling knytte an til forskellige forsk-ningstraditioner. For det første bevæger jeg mig, med et fokus på to etablerede faggrup-per og begreberne viden og praksis ind i professionsforskningen, som bl.a. er optaget af at undersøge hvordan de forskellige professioner og semiprofessioner udvikler- og foran-drer sig.( Hjorth (red) 2004) Jeg forestiller mig, at denne undersøgelse kan bidrage til at skabe et uddybet billede af, hvordan erfarne læger og sygeplejersker lærer i den prakti-ske hverdag, og hvordan de aktuelt fortolker deres faglige udviklingsmuligheder. Afhandlingen knytter dog især an til praksisforskning, dvs. tager udgangspunkt i forskelli-ge forskningstraditioner, der beskæftiger sig med læring i den praktiske hverdag. Det er fx den tradition, der er skabt omkring forskning i situeret læring og med Jean Lave og Etienne Wenger som centrale teoretikere.( 1998,2003) I Danmark er det bl.a. Klaus Niel-sen, Steinar Kvale, Steen Wackerhausen Ole Dreier m.fl., som er centrale aktører i dette forskningsfelt.( Nielsen & Kvale 1999,2003) Det er dog især forskning i de uddannelses-søgendes læreprocesser, der indtil nu har været fokus på i den danske forskningsproduk-tion, og jeg håber derfor at kunne bibringe forskningsfeltet ny viden omkring de erfarne professionelles læreprocesser i den daglige praksis. Endvidere er det forskningstraditio-ner, som har fokus på læring i organisationer, som både rummer forskning omkring læ-ring i arbejdslivet, med kompetenceudvikling som omdrejningsakse (Wahlgren m fl.2003,

33


Ellström 1995,) og organisatorisk læring, som har sit udspring i ledelses- og organisati-onsforskning og handler om læreprocesser i en organisation.(Bl.a. Binder og Elkjær 1990; Gherardi 2001) Det kan lyde som et lidt vanskeligt projekt, at bevæge sig ind i så mange forskellige forskningstraditioner. På den anden side sker der netop i disse år en syntese mellem dis-se forskellige traditioner, hvor fx teorier om situeret læring og læring som deltagelse kob-les med teorier om organisatorisk læring.(bl.a. Gherardi 2001) Den røde tråd i afhandlin-gen er spørgsmålet om hvordan lægers og sygeplejerskers læreprocesser i den praktiske hverdag bidrager til at opretholde og udfordre faggruppernes praksis. Afhandlingens kon-klusion må afgøre, på hvilke område undersøgelsen især bidrager med ny viden. Det kulturelle fokus på viden og læring i praksis vil også afspejle sig i valg af forsknings-metoder, som uddybes nærmere i kapitel 6. Jeg har især valgt at lade mig inspirere af organisationsforskningen og antropologien, med deltagerobservation og fortællinger, som det dominerende metodevalg. Antropologi/etnografi har haft stor betydning for meget af den forskning, der er produceret om organisatoriske processer, især når der fokuseres på kulturelle processer og de konkrete aktørers fortolkning af organisationen. Den svenske organisationsforsker Barbara Czarniawska mener dog fortsat, at det sociale liv i organisa-tioner er ”blackboxed”, dvs. der er for lidt viden om, hvordan almindelige mennesker i en organisation oplever og fortolker det daglige liv. Hun argumenterer således for at bruge fortællinger som forskningsmetode til at gå tættere på hverdagslivet (Czarniawska 1997). Også i læringsforskningen er der tradition for at anvende antropologiske metoder, når der fokuseres på praksislæring, og jeg har især været inspireret af Lave og Wengers studier. Her er der så vidt jeg kan se endnu ikke skabt en bredere tradition for at anvende fortæl-linger som metode til at undersøge læring i praksis. I den danske sammenhæng med Mads Hermansen som en undtagelse (Hermansen 2001) At anvende antropologiske me-toder er således et velkendt metodisk felt i forhold til at undersøge læring i prak-sis/organisationer, mens jeg bevæger mig ind i et relativt nyt forskningsfelt ved at fokuse-re på fortællinger. Den røde tråd i afhandlingen er spørgsmålet om, hvordan lægers og sygeplejerskers læ-reprocesser i den praktiske hverdag bidrager til at opretholde og udfordre faggruppernes praksis. Afhandlingens konklusion må afgøre, på hvilke område undersøgelsen især bi-drager med ny viden.

34


2.4 Et kulturelt og narrativt forskningsperspektiv– sammenfatning.

• Jeg betragter mit forskningsfelt som et kulturfænomen, dvs. viden og læring opfat-

tes som kulturelle fænomener, som er tæt forbundet med konkrete sociale kon-tekster og udfolder sig i interaktioner mellem kulturens deltagere og omgivelserne.

• Jeg tager udgangspunkt i en ontologisk og erkendelsesteoretisk form for social

konstruktivisme. Det betyder, at den sociale virkelighed jeg studerer, opfattes som socialt konstrueret. Jeg vil som forsker betragte og fortolke den måde virkelighe-den umiddelbart fremtræder på samt den måde de professionelle selv italesætter og tolker den på, i et kritisk perspektiv. Det erkendelsesteoretiske udgangspunkt betyder endvidere, at den viden der produceres om læreprocesser medkonstitue-rer mine forskningsmæssige valg og perspektiver.

• Forskningsperspektivet er overvejende et mikroperspektiv, dvs. har fokus på kon-

krete aktørers læreprocesser i en konkret organisation, dog med nogle teoretiske ekskurser til et makroperspektiv i form af aktuelle politisk/faglige dagsordener samt professionsudvikling Der fokuseres såvel på sproget som forskellige delta-gelselsesformer i hverdagslivet. Undersøgelsen har dermed udgangspunkt i et kulturelt perspektiv på viden, hverdagsliv og læring, dvs. opmærksomhed på sym-bolske udtryk i handlinger, fysiske artefakter, og sproget. Teoretisk tages ud-gangspunkt i den opfattelse, at læring er et integreret aspekt ved deltagelse og sproglighed i hverdagspraksis.

• Undersøgelsen knytter an til forskellige forskningstraditioner, som har fokus på

hvordan professioner/faggrupper lærer i den praktiske hverdag/en organisation. Metodisk knyttes især an til antropologien, med fokus at se handlinger og fortæl-linger i hverdagen som kulturelle udtryk og betydninger, der giver et særligt indblik i sammenhænge, meningsdannelse, erfaringer og begivenheder i organisatio-nen/fællesskaber.

• De forskellige niveauer i såvel den teoretiske, som den empiriske proces, kan illu-

streres med denne model.

35


Hvordan lærer organisationer? Organisatoriske processer og læring

Hvordan lærer faglige fællesskaber? Hverdagsliv - praksisfællesskaber - grænsemøder

Hvordan lærer mennesker? Viden – eksplicit – praktisk – etisk Læring – social praksis, sprog, erfaring

36

Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis

Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis. Viden er et centralt tema i den aktuelle diskussion om evidensbaseret praksis og håndte-ring af utilsigtede hændelser, og er desuden et generelt et tema, som optager sygeplejer-sker og læger meget i den faglige debat. Man kan se det som et udtryk for, at faggrup-pernes professionsopfattelse – og grundlag er til diskussion, og det handler bl.a. om for-holdet mellem videnskabelig viden og den praktiske viden. Derfor udgør viden et vigtigt tema i denne analyse, i forhold til at forstå hvordan lægerne og sygeplejersker lærer i en konkret praktisk hverdag. Mit eget udgangspunkt er, som beskrevet i kapitel 2., at jeg opfatter viden som et socialt og kulturelt fænomen, hvilket betyder at viden altid vil være knyttet til situationer i en bestemt historisk, social og kulturel sammenhæng.( Nicolini mfl.

2003:3) Jeg vil i dette kapitel præsentere nogle teoretiske svar på forskningsspørgsmålet: Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag i den praktiske hverdag?

3.1. Indledning - professioner under forandring. Læger og sygeplejersker tilhører forskellige professioner. Lægefaget har en lang tradition som en defineret profession og begyndte sammen med andre klassiske professioner (ju-rister, præster)allerede i løbet af 1800 tallet at inddrage den videnskabelige ekspertise som grundlag for deres virke og eksistensberettigelse. Videnssociologen Robert Merton (Rasmussen 2003:57) har argumenteret for, at professioner bygger på tre kerneværdier:

• systematisk viden og specialiseret tænkning, knyttet til en særlig teoretisk og em-pirisk begrundet vidensbase (knowing)

• trænet kompetence og teknisk dygtighed (doing) • at gøre noget for andre mennesker (helping)

Sygeplejefaget defineres i dag som en semiprofession og grunden til at det ikke defineres som en profession, er især begrundet i , at det første af Mertons kerneværdier ”systema-tisk og empirisk begrundet viden” - først i de senere år for alvor er begyndt at blive en del af fagets grundlag. 9) I den aktuelle professionsdiskussion skelner bl.a. Gibbons mellem modus 1 og modus 2 viden. Modus 1 er viden, der produceres i den videnskabelige verden og modus 2 er vi-den, der er produceret i virksomheder og organisationer (Gibbons, Limoges, Nowottny, Schwartzman, Scott, Trow 1994) Gibbons m.fl. pointe er, at modus 2 viden er mere sen-

9 Jeg vil i resten af afhandlingen primært anvende udtrykket profession.

37


sitiv overfor de problemer der findes i praksis og rummer en forhandlingsdimension, dvs. det forhandles hvilken viden, der skal gælde.(Weber 2004) En række danske professi-onsforskere (Hjorth mfl. 2004) mener at der er mange ting på spil omkring professioners dannelse og fastholdelse af legitimitet. På den ene side er der de ”store” og traditionelle professioner som læger, jurister, teologer og ingeniører, som har svært ved at fastholde deres monopoler (på såvel viden som positioner og privilegier) og på den anden side ” semiprofessionerne”, som er sygeplejersker, lærere, pædagoger mfl. og i fremtiden må-ske også en række andre faggrupper indenfor teknologi og ledelse, som alle er i gang med at etablere sig som professioner. Semiprofessionerne forsøger at opbygge et aner-kendt vidensdomæne, som en vej til at skabe flere privilegier, penge og mere anseel-se.(Fibæk Laursen 2004) Fælles for professionernes situation er, i følge Wackerhausen (2002), at de kontinuerligt er i gang med identitetsdannelsesproces, som handler om at få anerkendelse, rettigheder og et bestemt vidensdomæne – kort sagt finde et stå - og handlested i det videnskabelige felt, hvilket kan betegnes som et professionsmæssigt perspektiv. Et perspektiv er her defineret som et koordineret sæt af antagelser og handlinger rettet mod nye og problema-tiske situationer i det faglige felt (Wackerhausen 2002:121)

Min interesse er, at belyse lægers og sygeplejerskers vidensmæssige perspektiver, især hvordan det udfolder sig - og udfordres i en konkret praksis, nærmere bestemt i den prak-tiske hverdag i en konkret organisation. Jeg vil derfor i dette kapitel uddybe begreberne viden og praksis, og diskutere hvilken betydning forskellige opfattelser af disse begreber kan have for lægers og sygeplejerskers professionsudvikling og faglige udvikling i den praktiske hverdag. Endvidere vil jeg undersøge, hvordan det indgår i den aktuelle debat om evidensbaseret praksis og sundhedsvidenskab.

3.2 Viden og praksis. ”Viden er noget alle mennesker har brug for at være udrustet med for at overleve” er én af de indledende betragtninger i den svenske filosof Bernt Gustavssons bog om vidensfilosofi. (Gustavsson 2001: 16) og en tilsvarende pointe har Etienne Wenger ( Wenger 2004 ) som mener at viden har en vigtig rolle i forhold til at mennesker kan skabe sammenhæng i et praksisfællesskab.

” when you have it, you are likely to understand situations and do the right thing – when you don’t you are in trouble. (Wenger 2004: 1)

38


Vi har derfor brug for viden for at kunne udføre et erhvervsarbejde, for at uddanne os, for at kunne være en del af samfundet og for at kunne dække de helt grundlæggende behov. Begrebet viden refererer således til forskellige situationer og er dermed et begreb, som rummer forskellige betydninger. Gustavsson (ibid) knytter an til en klassisk inddeling af viden, som jeg også vil tage udgangspunkt i ,nemlig Aristoteles 3 intellektuelle dyder – episteme, techne og fronesis . Episteme er viden, som knytter an til videnskabens forkla-ringer/fortolkninger af, hvordan verden er opbygget og fungerer. Techne er viden, som er knyttet til det praktiske i at kunne skabe/producere noget med vore hænder og kroppen som helhed. Det er en produktiv viden knyttet til et bestemt håndværk eller kunstnerisk udfoldelse fx sygeplejefaglige eller lægefaglige rutiner. Den tredje form for viden kaldes fronesis , handler om etik og dømmekraft, dvs. det er en viden som er båret af en vurde-ring og stillingtagen i en konkret situation. Techne og fronesis er således forskellige for-mer for praktisk viden, knyttet til konkrete handlinger og til individuelle vurderinger i en konkret kontekst, mens episteme er den teoretiske, videnskabelige og dekontekstuelle viden. Episteme, techne og fronesis er begreber som med Aristoteles (Aristoteles/Porsborg 2000) går tilbage til den græske antik og har haft stor betydning for såvel videnskabelig tænkning som for de grundlæggende værdier i lægekunsten. Aristoteles byggede videre på den klassiske hippokratiske medicinske praksis, der havde som værdi at håndtere sygdom og sundhed med udgangspunkt i den enkelte patients sygdom og sundhed og fremhæver således, at lægekunsten både handler om optræning i at se det generelle og lovmæssigheder i de fysiologiske processer, men som også handler om at udvikle san-sen for den enkelte patient og det konkrete.( Juul Jensen 2002:16) Aristoteles´s tre intellektuelle dyder har haft stor betydning for efterfølgende videnskabe-lige diskussioner og anvendes fortsat i dag til at adskille forskellige former for viden. (Juul Jensen 2002, Gustavsson 2001, Flyvbjerg 1991) Det er også med dette formål jeg an-vender disse begreber. Jeg vil ikke gå ind i en dybere teoretisk tolkning af Aristotelses´s filosofiske begreber, som var baseret på et andet samfund og en anden autoritetsopfat-telse (af f ex lægen) end den, der gør sig gældende i nutidens moderne sundhedsvæsen. Jeg vil derfor primært tage udgangspunkt i de nyere udlægninger af Aristoteles forskellige vidensformer, som indgår i den aktuelle debat om viden og læring. Her fremhæves det bl.a. at Aristoteles repræsenterede et bredere og mere nuanceret syn på viden, end det vi i almindelighed opfatter som viden. Han skelnede mellem den teoretiske og den praktiske viden og mente ikke at de forskellige vidensformer kunne være foreskrivende for hinan-

39


den, men skulle opfattes som forskellige og ligeværdige.(Saugstad 2003:314) Denne po-inte er bl.a. central i den aktuelle diskussion af, hvilken viden der skal danne grundlag for den sundhedsfaglige praksis. Episteme – teoretisk videnskabelig viden. Episteme er den eksplicitte og unive selle viden, som er baseret på videnskab og knytter an til det moderne videnskabsideal, som i dag rummer meget forskellige perspektiver, fra det naturvidenskabelige vidensideal med fokus på at kunne beskrive den sikre og sande viden (som er det dominerende perspektiv i evidensbegrebet), til andre opfattelser inden-for humaniora og samfundsvidenskaberne, med fokus på tolkning, kroppen, hverdagen, det sociale, magt mm (jfr kapitel 2).

r

I det episteme begreb, som oprindeligt blev formuleret af Platon er episteme den viden, vi når frem til via logisk og matematisk ræssonering i modsætning til doxa, som handler om at tro eller have en mening om noget. Viden er således det, vi regner for sandt (objektiv viden) og for at det kan regnes for sandt, må vi kunne argumentere for det. Denne idé bygger på den antagelse at der findes en virkelighed som uafhængigt af mennesket kan studeres og det har udviklet sig i to forskellige retninger. Den ene retning er rationalis-men, hvor der siges, at viden er det vi regner for sandt og noget vi kan argumentere for via fornuftsmæssige logiske argumenter. Dvs. viden opnås via tankeprocesser. En anden tradition er empirismen, som hævder, at viden har sit udspring i iagttagelsen og indbefat-ter den opfattelse, at viden skal være objektiv og sikker for at kunne kaldes for viden. Det sidste har især påvirket den lægevidenskabelige udvikling, som arbejder med at afprøve hypoteser, anvender objektive målemetoder og observationer, måler størrelse, rumfang og mængde, og anvender især kvantitative metoder.(Zachariae 1998, Hamer 2003) Det er her centralt at undgå alle subjektive vurderinger. Den kliniske kontrollerede, randomi-serede og dobbeltblindede undersøgelse er et eksempel på denne tradition og anses i dag inden for lægevidenskaben for den undersøgelsesform, der skaber mest sikre og generaliserbare viden. ( Zacariae 1998 :52, Kjærgård 1999 )10 Fælles for de to retninger – rationalismen og empirismen er, at de er blevet idealer for den moderne opfattelse af viden og videnskab, og de rummer den opfattelse, at man neutralt kan undersøge virkeligheden uafhængigt af den menneskelige subjektivitet, tradi-tioner, autoriteter m.m. og nå frem til den sande viden.(Gustavsson 2001:39)

10 En klinisk kontrolleret randomiseret undersøgelse er et analytisk studie, hvor en gruppe patienter modta-ger en behandling og en anden gruppe patienter modtager en anden behandling eller ingen behandling: val-get mellem de to behandlingsarter foregår ved lodtrækning. Anses for den type undersøgelse, som giver den største grad af evidens. (Kjærgård m fl. Klaringsrapport 1999)

40


En helt anden opfattelse af episteme kommer fra den fænomenologiske tradition med Husserl som en central filosof. Inden for denne tradition har man den opfattelse, at man godt kan nå frem til en sikker viden via menneskets erkendelse og livsverden, dvs. viden opnås via en subjektiv erkendelsesproces. Denne opfattelse har senere udviklet sig i mange forskellige retninger, bl.a. hermeneutikken, etnometodologien og social konstruk-tivisme, der har det fælles træk, at al erkendelse er subjektiv og starter i bevidstheden.( Gustavsson Ibid. side 67-97) Denne opfattelse har i sundhedsvæsenet især været ud-gangspunktet for mange sygeplejefaglige teoretikere, der bl.a. har været optaget af at forske i omsorgsbegrebet (Martinsson 1989, Benner 2001 mfl. ) En tredje erkendelsesposition er den kritiske teori, som fokuserer på viden som diskurs og magt, dvs. viden er altid underordnet de samfundsmæssige magtstrukturer og vil på-virke, hvilken viden der anvendes og evt udelukkes, fx Focaults tekster om seksualitet og institutioner,( Gustavsson Ibid.:82-83, Foucault 1998 ) og Bourdieus teorier om praktisk handlen (Callawaert/Petersen 2001) Disse teorier har også dannet grundlag for en del sygeplejeforskning (Petersen 1993, Rask Eriksen 1992 ) især i forhold til uddannelses-

forskning. Begrebet episteme rummer således forskellige opfattelser af, hvad der er videnskab. I den sundhedsfaglige verden handler det især om empirisk forskning i forhold til behand-ling af sygdomme og sygeplejefaglige problemstillinger udført ud fra en naturvidenskabe-lig og rationel logik. Det kan imidlertid også handle om fænomenologisk eller kritisk orien-teret forskning, der beskæftiger sig med patientoplevelser, psykologiske aspekter, sociale forhold, magtforhold m.m. De forskellige videnskabelige positioner medfører forskellige metoder til at undersøge et fænomen, f ex forskellige kvantitative metoder, som kontrolle-rede undersøgelser, kohorteundersøgelser, statistiske analyser mm, eller kvalitative me-toder som interviews, casestudier, deltagerobservation m.m. Fælles for forskellige videnskabelige retninger er den antagelse, at det ved hjælp af vi-denskabelige undersøgelser er muligt at finde en universel sandhed om et fænomen – i sundhedsvæsenet udtrykt som at der er evidens for, at noget er mere rigtigt end andet. Mange teorier og empiriske forskningsresultater afføder ofte regeldannelser om, hvad der er rigtigt at gøre og er i nogle sammenhænge også udgangspunktet for måling af kvalitet, fx ved hjælp af kliniske retningslinier, procedurer m.m. (Laustsen 2004). Det videnskabe-lige grundlag en profession baseres på, fører ifølge Schön ofte til en bestemt form for anvendt videnskab, som igen rummer bestemte diagnostiserings- og problemløsnings-teknikker.(Schön 2001:31 )

41


I et social konstruktivistisk perspektiv må de forskellige teorier og videnskabelige resulta-ter ses som sociale konstruktioner, dvs. at forskellige videnskabelige tilgange vil produce-re forskellige former for sandheder, fordi det er noget forskelligt, der bringes i fokus. Tavse dimensioner i teoretisk viden. Den teoretiske og videnskabelige viden er en eksplicit eller dekontekstuel form for viden, dvs. den er løsrevet fra en konkret sammenhæng og er omsat til én eller anden form for tekst. Det medfører ifølge Aristoteles, at det kan læres dekontekstuelt , dvs i en sko-le/undervisningssituation kan det bidrage til at forklare og forstå noget. Man kan fx få indsigt i forskellige nye behandlingsmetoder eller omsorgsteorier ved læse bøger/tekster eller blive undervist, men en central pointe i Aristoteles´s opfattelse er, at den teoretiske viden ikke uden videre kan overføres til praktiske handlinger. Alle praktiske situationer er forskellige, og derfor skal teoretisk viden altid oversættes til konkrete praktiske handlinger i en konkret kontekst. ( Saugstad 2003, Lave og Wenger 1991, Aristoteles 2000) Især Lave og Wenger markerer tydeligt, at viden altid er situeret i en konkret deltagelsesram-me, og at såkaldt generel viden kun gælder under specifikke omstændigheder. Det af-hænger af evnen til at forhandle og genforhandle mening i den konkrete kontekst og situ-ation. ( Lave og Wenger 2003:35) Logikken i det videnskabelige perspektiv og valg af metoder rummer ifølge Bartunek (2003) en ”tavs” dimension, som handler om, at samtidig med, at man producerer ”sand-heder”, producerer man også særlige analytiske færdigheder hos dem, der producerer forskning, og evt. dem der anvender den. Bartunek m.fl. peger bl.a. på, at dette kan være én af årsagerne til, at det kan være svært at overføre den tankegang og argumentations-form der ligger i ét forskningsmiljø til et andet forskningsmiljø eller til et mere praksisorien-teret miljø. Hans konklusion er, at man ikke kan overføre eksplicit viden i form af forsk-ningsresultater til praksis uden at inddrage den tavse viden, som findes både i praksis og i den akademiske verden. Den tavse viden rummer nogle underlæggende antagelser, der fungerer som implicitte og styrende normer i et praksisfællesskab. Hvis man følger denne tankegang betyder det, at hvis man især beskæftiger sig med at producere – og læser om naturvidenskabeligt forskningsresultater, vil man implicit lære en bestemt naturvidenskabelig analytisk logik, med krav om objektivitet, systematik, kvantitet m.m. Og hvis man beskæftiger sig med fænomenologisk orienterede forsknings-resultater, vil man implicit lære en anden analytisk logik med fokus på det subjektive, dia-logen, kvalitet m.m. Endelig vil der være praktikere, som ikke er fortrolige med den aka-

42


demiske argumentationsform, og de vil formentlig især være præget af en hverdagslogik. Dette tema vil jeg vende tilbage til i kapitel 4. med fokus på hvordan faggrupper sproglig-gør og formidler deres praksis. Man kan forestille sig, at en profession over tid omsætter den anvendte videnskab til kol-lektive regelbaserede praksisformer og bestemte former for faglig argumentation, som den enkelte fagperson bærer med sig som et bestemt professionsmæssigt perspektiv (Wackerhausen 2002:121) og anvender det i forskellige praksisfællesskaber fordi den er anerkendt i professionen. Sammenfattende vil jeg konkludere, at den teoretiske og videnskabelige viden i sund-hedsvæsenet skabes ud fra meget forskellige videnskabelige traditioner og bidrager med forskellige former for viden, som kan danne grundlag for de praktiske handlinger. Ofte omsættes denne viden til regler for faglige handlinger, fx i form af kliniske retningslinier, som er lister over handlinger, der knytter sig til en bestemt videnskabelig viden (evidens). Det er en viden, som findes i en dekontekstuel form som en tekst, men rummer samtidig også en tavs dimension i form af en bestemt tankegang og sprogbrug. Den eksplicitte viden kan i princippet tilegnes i en undervisningssammenhæng adskilt fra den praktiske handling, men skal altid ”oversættes” til konkrete praktiske handlinger i en given kontekst og i forhold til konkrete individers individuelle erfaringsdannelse.

Techne – viden i handling. Techne er en anden form for viden, end den teoretiske/videnskabelige viden. Praktisk viden er ifølge Aristoteles knyttet til handling, såsom at producere eller skabe et eller an-det. Her er viden knyttet til det at gøre noget praktisk, f ex indlejret i håndværkstraditioner, konkrete gøremål og personlige kropslige erfaringer(Aristoteles/Porsborg 2000). Denne viden indeholder en del af det, vi kalder praksis og er en viden, som ikke har haft meget anerkendelse i den videnskabelige verden, mens den har været meget afgørende i et praktisk fag. Bent Flyvbjerg (1991: 72) fremhæver med udgangspunkt i Aristoteles, at techne har et praktisk mål og er styret af en pragmatisk middelrationalitet, og at begrebet i moderne tid har fået en ny opmærksomhed med start i pragmatismen, som opstod i USA omkring 1900 tallet med Peirce, Dewey mfl. Men først op gennem 80erne begynder den praktiske viden at få status som viden i samfundsdebatten (Gustavsson Ibid: 99) En engelsk filosof Ryle introducerede dog allerede i 1949 begrebet ” knowing how” – at vide hvordan, som er forskelligt fra det epistemiske vidensbegreb, der beskæftiger sig med ” knowing that” , dvs at vide hvad der er sandt ( ibid:102 ).

43


I løbet af de sidste 20 – 30 år opstået mange forskellige teoridannelser som netop foku-serer på den viden, der er knyttet til praktiske handlinger, med eksempelvis begreber som ” viden i handling”, ” tavs viden”, ”den reflekterende praksis”, og ”situeret viden”. (Gustavsson 2001: 101 -152) Jeg vil kort skitsere nogle af disse teoridannelser, dels for at illustrere forskellighederne, men også fordi teorierne udgør en baggrund for det vi-denssyn, der er knyttet til situeret læring, som er et af denne afhandlings fokusområder. Viden i handling er pragmatismens syn på viden, og er bl.a. udfoldet af Rorty, Pierce og Dewey. (Gustavsson2001: 134) Viden begynder i den praktiske aktivitet, hvor vi arbejder ud fra vaner og rutiner. Når der opstår problemer, eller vi begynder at tvivle på det vi gør, begynder vi at søge viden eller bearbejde den erfaring, vi har gjort i praksis. Vaner kan ud fra denne opfattelse derfor ikke karakteriseres som viden – først når man tvivler og reflek-terer, er der ifølge Dewey tale om viden. Dewey, som har haft stor betydning for udvikling af erfaringspædagogikken, argumenterede for, at viden opstår i handlingen og at hand-linger er relateret til miljøet. Dewey lancerede dermed det synspunkt, at viden i form af erfaring er situeret i en konkret kontekst. Dewey har dannet baggrund for en række erfa-ringsteoretikere, som også har daninspireret denne undersøgelse, fx David A. Kolb (1984) og især en aktuel uddannelsesforsker Peter Jarvis (1987, 2002) Tavs viden er et begreb, som anvendes en del i sundhedsvæsenet, ofte som en fælles betegnelse for viden, der er knyttet til personlige erfaringer og er vanskelige at gøre rede for. Begrebet udspringer af fænomenologien og forestillingen om at bevidstheden er in-tentionel. Merleau Ponty hævdede desuden, at også kroppen er intentionel, hvilket bety-der at vi erkender med kroppen, en erkendelse der er en tavs kropslig viden. At den er tavs betyder at den er nonverbal, men kan udtrykkes som fysisk aktivitet. Kroppen søger efter mening, enten via handling eller via refleksion. (Gustavsson 2001:71-73) Der findes forskellige opfattelser af begrebet tavs viden , men især den engelske filosof Polyani (1966 ) har med bogen ” The tacit dimension” præget debatten. Polyani mener, at al vi-den besidder en tavs dimension og samtidig at ingen viden er helt tavs. At man altid lærer noget mere og andet end det der er i fokus.(jfr Bartuneks synspunkt om den tavse side ved videnskabelige miljøer) Endvidere fremhæver Polyani, at viden er personlig, hvilket betyder at den er i kroppen, anvendes og bruges. Polyani er inspireret af gestaltpsykolo-gien, hvor man leder efter mønstre og helheder i en oplevelse. (Gustavsson 2001: 111-112 )

44


Tavs viden kan ifølge Wacherhausen (2000) i nogle tilfælde verbaliseres (via refleksion) andre gang kan den ikke italesættes. Wacherhausen skelner således mellem den aktuel tavs viden og principiel tavs viden. Den aktuelle tavse viden er viden, man er i besiddelse af, men endnu ikke har sprogliggjort. Principiel tavs viden er viden som ligger uden for det eksakte sprogs grænser – et eksempel kan være hvordan smerte opleves. Tavs viden kan formentlig også handle om, hvad der ikke kan italesættes i en bestemt kultur. At der i et fællesskab kan være uudtalte normer for, at der er noget man ikke taler om, medmin-dre tavsheden brydes. Viden som reflekterende praksis , som Donald Schön (2001)har udfoldet med bogen ” den reflekterende praktiker” bidrager i høj grad til den sundhedsfaglige diskussion om betydningen af henholdsvis den eksplicitte videnskabelige viden og den viden som er knyttet til praktisk udøvelse af et eller andet. Schön mener ikke, at tanke og handling kan adskilles – men at vi reflekterer mens vi handler. Schön er inspireret af Polyani og anven-der udtrykket viden – i handling, dvs. der er viden indbygget i vore handlemønstre – en form for know how som handler om at vide, hvad man skal gøre i en konkret situation. Schön er i diskussionen om viden i praksis meget optaget af den tekniske rationalitets dominans, som rummer ideen om at kunne applicere teoretisk viden til instrumentelle beslutninger. Han har bl.a. studeret den sundhedsfaglige praksis, og hans analyser rum-mer en kraftig kritik af den standardiserede og specialiserede videnskab, bl.a. lægeviden-skaben. Schön mener, at lægevidenskaben har et alt for enkelt syn på problemløsning og ikke i tilstrækkelig grad tager højde for den kompleksitet og ustabilitet, der præger sam-fundet i dag. Så selvom der findes standardiserede analysemetoder og diagnostiske kri-terier slipper vi ifølge Schön ikke for at mange situationer i den praktiske hverdag er pro-blematiske, usikre og besværlige og ikke kan løses som en teknisk problemløsning. Det er nødvendigt med en problemformulering, som er en proces der rummer mange valg:

Når vi formulerer problemet, så vælger vi også hvilke ” ting” vi vil lade indgå i situationen, vi sætter grænserne for den opmærksomhed vi vil vie det. … Problemformuleringen er en pro-ces gennem hvilken vi, interaktivt sætter navn på de ting vi vil ofre opmærksomhed og defi-nerer den kontekst, inden for hvilken vi vil gøre det. ( Schön 2001:44 )

Den samme proces er nødvendig, når forskellige og modstridende paradigmer for profes-sionel praksis støder sammen, mener Schön (2001: 45 ) Situeret viden er et begreb, som har stor aktualitet i den læringsteoretiske debat og har konteksten som det centrale fokus. Det rummer den opfattelse, at viden altid er bundet til en sammenhæng og en konkret situation Det er især Jean Lave og Etienne Wenger (La-

45


ve og Wenger 2003), som har formuleret den tese, at viden er lig med praksis – dvs. en aktivitet, som man lærer ved at deltage i praksis. Viden kan ud fra dette perspektiv ikke overføres direkte fra lærer til elev, og generel og abstrakt viden har ikke nødvendigvis mening udenfor en specifik sammenhæng. Selvom man har fået indsigt i en teori kan man ikke sikre sig, at den aktiveres under specifikke omstændigheder. Den skal altid sættes i spil i praksisfeltet. ( Lave & Wenger 2003:35) Et praksisfællesskab har et fælles domæne af viden, som er akkumuleret over tid og udvikles via deltagelse og reifikation, dvs. det understøttes såvel af forskellige former for deltagelse og af de reificerede ele-menter fx. i konteksten, sproget, dokumenter, redskaber m.m.. Et praksisfællesskabs vidensdomæne medvirker endvidere til at skabe fælles identitet. Lave og Wenger er inspireret af Bourdieus habitus begreb, som indebærer, at viden er knyttet til den personlige identitet og historie og den praktiske viden beskrives her som en praktisk sans. Den praktiske sans er, ifølge Karin Anna Petersen (1995), som har forsket i udvikling af sundhedsprofessionelle praktikker, ”akkumulerede erfaringer indenfor et felt over tid”. Den praktiske sans er social og er både personlig og kollektiv før - bevidst, er bundet til erfaringer og til et felt, er relationel og er udviklet over tid. Den praktiske viden defineres af Bourdieu som en praktisk teori, som er forskellig fra en teoretisk teori. Ifølge Bourdieus opfattelse anvender man ikke teoretisk teori – man begynder så at sige i et andet register i praktikken. Man vil i praksis ikke følge regler, som er opstået i en teoretisk sammenhæng, i den praktiske hverdag, som er langt mere kompleks og altomfatten-de.(Petersen 1995) Et andet situeret perspektiv på viden, er Engestrøms aktivitetsteori, som bl.a. er baseret på den russiske psykolog Vygotskys teorier. Her lægges vægt på, at viden er et redskab, og det situerede betones også, men med mere fokus på forbindelsen mellem det fortidi-ge/historiske og det fremtidige. Kommunikation er ifølge Engestrøm en central og integre-ret del af praktisk aktivitet og er en bevægelse mellem internalisering af viden knyttet til kulturen og traditioner og eksternalisering, knyttet til at frembringe ny teknik og dermed forandringer. (Gustavsson 2001:129 , Engestrøm 2000 ) Alle disse forskellige opfattelser af den praktiske viden, som på forskellig vis kan relateres til begrebet techne, har som beskrevet det til fælles, at viden er knyttet til praktiske hand-linger og personer i en konkret kontekst. Det er en vidensform som i hvert fald i lærings-forskningen har fået mere og mere anerkendelse. Videnssociologerne Berger og Luck-mann(1968) mener, at den viden der knytter sig til hverdagslivet og betegnet som ” com-

46


mon sense viden”, er den dominerende vidensform fordi den rummer en langt større kompleksitet end den teoretisk viden, hvis betydning de mener er overdrevet. Flere af de beskrevne praksisteorier bygger videre på tidligere teoretikere, og er delvis inspireret af hinanden, men rummer også forskelligheder. Forskellighederne handler især om, hvorvidt viden i praktiske handlinger primært opfattes som individuelle mentale og kropslige processer, der er påvirket af de sociale omgivelser, eller om viden primært op-fattes som sociale processer, tæt forbundet med en konkret kontekst eller felt, og hvor det relationelle spiller en stor rolle. (11) I forhold til sundhedsvæsenet kan techne karakteriseres som den viden, der handler om at vide, hvordan man skal udføre forskellige former for opgaver i hverdagen, fx vaske en patient, gennemføre en klinisk undersøgelse, bestille en laboratorieprøve, lægge en son-de m.m. Det handler også om mønstre i de relationelle aspekter og praktiske rutiner mel-lem de fagpersoner, der skal løse en konkret opgave sammen.( f ex. operere en patient) Og det understøttes af reifikationer, dvs. redskaber, manualer, sproget m.m., som har en symbolsk betydning i hverdagen.(uddybes i kapitel 4) De professionelles praktiske viden kan således både være tavs og prærefleksiv viden, og det kan være bevidste handlinger, som kan gøres til genstand for refleksion. Den praktiske viden skal læres i praksis, dvs. man kan kun i begrænset omfang øve de praktiske handlinger udenfor den kontekst disse udspiller sig i. I sundhedsvæsenet har mesterlæren derfor også historisk set haft en fremtrædende plads i forhold til at oplære nye medarbejdere og studerende i den praktiske viden. I de senere år har dette ændret karakter, fordi de meget korte patientforløb medfører for lidt praktisk træning, såvel i grunduddannelser som i oplæring til et speciale. Endvidere har der været kritik af den traditionelle mesterlæres konserverende funktion (Kvale 1999) Som alternativ lærings-strategi har man indenfor sygeplejerskeuddannelsen i de senere år satset på at styrke de refleksive processer, dvs. tale om konkrete opgaver før - under og efter handlingen (jfr Schön 2001, Helleshøj 2000 ). Endvidere er der i de senere år dukket en række ” iscene-satte” praksislæringsmetoder dukket op i form af læringslaboratorier, hvor man øver be-stemte praktiske handlinger på dukker eller medstuderende (Guldbrand Nielsen m fl. 2004) eller man etablerer særlige studieunits, hvor studerende og vejledere har ansvar for bestemte sengestuer, hvor de kropslige handlinger øves og diskuteres sammen med vejlederne (Sørensen 2003) 11 Nogle af disse praksisteorier vil jeg uddybe i kapitel 4. Jeg vil ikke gå ind i en mere grundig analyse af de epistemiologiske forskelle mellem de beskrevne praksisteorier, men kan udover Gustavsson, bl.a henvise til Wahlgren mfl. 2002.

47


Sammenfattende vil jeg konkludere, at den praktiske viden – techne, kan ses som noget der både er knyttet til konkrete personers individuelle erfaringsdannelse og er situeret i konkrete praktiske fællesskaber, hvilke har skabt et fælles domæne af viden og praktiske handlinger. Disse vidensdomæner understøttes af sproget, redskaber, dokumenter, ruti-ner, fastlagte arbejdsmønstre m.m. Nogle teorier om den praktiske viden lægger især vægt på den personlige erfaringsbaserede og refleksive viden, andre fremhæver den kropslige og tavse viden. De situerede teorier rummer såvel det tavse som det refleksive aspekt, men lægger stor vægt på, at det er en given kontekst og konkrete sociale fælles-skaber, som afgør, hvilke praktiske vidensformer, der kan anvendes (og evt. udelukkes). Dette har dermed også en afgørende rolle i forhold til hvordan teoretisk viden i en konkret praksis fortolkes, oversættes - og inspirerer til praktiske handlinger.

Fronesis – den etiske og personlige viden. Aristoteles skelnede mellem to slags praktiske handlinger, hvor techne er knyttet til den konkrete frembringelse af noget, og fronesis er knyttet til menneskers etiske og politiske liv. Med fronesis bliver viden knyttet til den menneskelige bevidsthed og fællesskaber, og det sande handler ikke om objektivitet, men rummer en etisk og personlig stillingtagen til hvad der er godt eller dårligt. Vores opfattelse af et fænomen begynder ifølge Aristoteles i erfaringen. Vi stræber efter at skabe velbefindende eller ” det gode liv”, som kaldes areté, hvilket oftest oversættes med dyd eller klogskab.(Gustavsson 2001:158) Denne form for viden rummer en etisk refleksion, og er dels en personlig holdning til, hvordan vi skal handle, men er også integreret i den måder, forskellige fællesskaber handler på. Fronesis er således koblet med dømmekraft og dannelse i konkrete situationer, som gør krav på at man tager stilling hvad der er den bedste handling. Fronesis indgår i en række nutidige diskussioner om viden, og er bl.a. et element i di-skussioner om etik – pligtetik, regeletik og diskursetik, som er tilbagevendende diskussio-ner i forhold til prioriteringer i sundhedsvæsenet.(Juul Jensen 2002, Wackerhausen 2002) Her kobles fronesisbegrebet til diskussionen om humanisme i sundhedsvæsenet. Jensen fremhæver, at set i et historisk/filosofisk perspektiv, er humanismen tæt knyttet til den medicinske praksis og at begrebet lægekunst, af Aristoteles blev betegnet som en huma-nistisk praksis med omsorg for den enkelte patient og hans lidelser. Humanisme er der-med knyttet til den lægefaglige professionsidentitet, og tilegnes ved at deltage i et læge-fagligt praksisfællesskab. Ifølge Wackerhausen kan humanisme ikke alene læres ved at

48


imitere eller blive undervist,. Det rummer en helt personlig stillingtagen og kræver, at den professionelle reflekterer over egen praksis (Wacherhausen 2002:79) Juul Jensen og Wackerhausen diskuterer i bogen ”Humaniora og sundhedsvidenskab” (red Juul Jensen 2002) den generelle udvikling i de sundhedsfaglige professioner, og giver her udtryk for, at sundhedsvidenskaben har tabt noget af den humanistiske dimension, som var en vigtig del af medicinen grundlag. Moderne humanistisk tænkning, som i dag inkluderer langt større hensyn til patientens individualitet og autonomi end på Aristoteles´ tid, skal ifølge forfatterne have mere plads. De professionelle skal på grundlag af en bredere viden om såvel det naturmæssige som det historiske og kulturelle forholde sig kritisk og refleksivt til egen praksis. Dvs. der skal lægges mere vægt på fronesis viden – og fokus på den enkel-te praktikers konkrete praksis, hvis sundhedsvæsenet skal leve op til sine humanistiske idealer. Den amerikanske filosof Martha Nussbaum fremhæver, at fronesis – den praktiske klog-skab ofte rummer et valg mellem forskellige uforenelige alternativer, hvilket kræver, at vi formår at møde konkrete situationer med lydhørhed og fantasi , for at vi kan fange det komplekse og detaljerne i en situation (Gustavsson 2001:181). Praktisk klogskab erhver-ves gennem erfaringer i livet og i de kulturer vi befinder os i. Men det kræver, ifølge Nussbaum en stillingtagen til den kultur vi er en del af, og en evne til at sætte sig ind i andre kulturer. Det kræver en narrativ fantasi, dvs. opøvelse af indlevelsesevnen gennem fortællinger. Den narrative viden, som her kobles med fronesis viden, er tæt forbundet med hverdagslivet og det, som Berger og Luckmann (ibid) kalder commonsense viden, dvs kulturen leverer nogle vejledninger på, hvordan mennesker kan håndtere forandrin-ger i hverdagens rutiner.( Ibid.:38) (Polkinghorne (1988:1) mener at praktikere anvender narrativ viden, både ved at lytte til menneskers historier og bruge narrative forklaringer for at forstå hvordan mennesker agerer. Bruner (1999:79) fremhæver at vi skaber mening i mødet med verden ved hjælp af fortællinger, og hævder endvidere, at vi organiserer vore erfaringer narrativt. Fronesis viden kan derfor heller ikke læres udenfor praksis, fordi det er knyttet til etiske valg og konkrete vurderinger af, hvad der er rigtigt at gøre i en konkret situation. Det kan betegnes som en narrativ viden knyttet til individuelle og kollektive erfaringer. Fronesis viden kan gøres til genstand for refleksion – efter handlingen evt. som en fortælling. Det narrative har i en periode haft meget betydning i sygeplejefaget, hvor fortællinger er ble-vet anvendt som metode til at forstå og analysere vanskelige situationer (bl.a Ramhøj 1993, Ploug Hansen 1994)

49


Sammenfattende vil jeg konkludere, at den fronetiske og narrative viden også er tæt for-bundet med en konkret kontekst, dvs. knyttet konkrete situationer, hvor der skal træffes etiske beslutninger eller i usædvanlige situationer, hvor rutiner og hidtidige erfaringer ikke slår til. Her kan fællesskabet også sætte rammer for, hvordan man forholder sig i konkre-te situationer, men det vil samtidig i den konkrete situation være afgørende, hvilke erfa-ringer og etiske holdninger, den konkrete handlende person har- og er i stand til at mobi-lisere i situationen. Det er en narrativ form for viden, som kan synliggøres og fortolkes via fortællinger om konkrete situationer.

3.3. Viden i den sundhedsfaglige praksis. Aristoteles`s tre vidensformer danner fortsat én eller anden form for baggrund i diskussi-oner om, hvad der kan opfattes som viden, og hvilken viden, der har størst betydning for udvikling af samfundet. Denne diskussion afspejles også i det sundhedsfaglige område, hvor alle tre vidensformer er på spil, om end det ser ud til at den videnskabelige - og teo-retiske viden får stigende betydning. I dette afsnit vil jeg beskæftige e mig med hvordan viden indgår i aktuelle diskussioner om udvikling af sundhedsvæsenet og sundhedsprofessioner. Jeg vil kort vende tilbage til diskussioner om grundlaget for professioner og semiprofessi-oners virksomhed. En rækkes professionsforskere peger på, at professionelle fagperso-ner tilsyneladende kombinerer en ekspliciteret og systematiseret viden med en erfarings-baseret, personlig viden. Hargreaves m.fl. (efter Rasmussen 2003:63) mener at der ind-går fire typer viden i professioners vidensgrundlag:

• Deklarativ viden (knowing that) • Videnskabelig viden (en bestemt form for kodificeret viden) • Procedural viden ( knowing how) • Personlig viden (opbygget via erfaring, prøven sig frem, grundlag for professionel-

le vurderinger ) I den praktiske hverdag sker der en kombination af de professionelles fastlagte forståel-ses- og handlemønstre, som både er baseret på fagets videnskabeligt begrundede vi-densbase og på fagets erfaringsbaserede viden, som er udviklet til generelle procedurer, regler og normer. Men der er også situationer, hvor hverken den videnskabelige viden eller den praktiske, erfaringsbaserede viden ikke virker Her begynder den professionelle så at eksperimentere og Hargreaves kalder denne proces for ”tinkering” – kan oversættes til fuskeri, manipulere, rode med. (Rasmussen 2004: 63) Dette kan både opfattes som det

50


der indgår i begreberne techne og fronesis, hvor den professionelle erfarer sig frem til hvordan han/hun skal handle. Professionsudvikling – lægerne. Det er ifølge Hargreaves lægernes styrke som profession, at der er en nær sammen-hæng mellem deres kerneviden og deres praktiske færdigheder, hvilket handler om, at læger både forsker og arbejder i praksis. Hargreaves fremhæver at evidensbaseret medi-cin er en styrkelse af lægernes videnskabelige grundlag, samtidig med, at det begrænser deres faglige autonomi (Ibid:68) Hargreaves forudsætter tilsyneladende her, at oversæt-telsen af den videnskabelige viden til praktiske handlinger foregår relativ uproblematisk, fordi der er personsammenfald mellem forskning og praksis. Salling Olesen (2004:123)mener omvendt, at lægernes professionsudvikling på flere om-råder er truet - og evt. under opløsning, fordi det vidensmæssige grundlag for professio-ner generelt er mindre entydigt, og fordi flere og flere andre erhverv baserer sig på sy-stematisk vidensanvendelse. Man kan sige, at lægerne får mere konkurrence på det vi-densmæssige område. Et andet aspekt er, at lægeprofessionen bliver påvirket af, at en stigende andel af lægerne er kvinder, og at dette kan få indflydelse på, hvordan forskning og jobbet prioriteres i forhold til familie og børn. At der sker en deprofessionalisering, som medfører risiko for reduceret prestige og løn. ( Hazelton 2004). Flere forskere mener, at det påvirke lægernes afgrænsede vidensdomæne, at der i fremtiden vil blive stillet krav om, at de indgår i tværfaglige teams. Endelig ser det ud til, at fremtidens patienter også vil stille mange nye krav, herunder krav om indsigt i sociale og psykologiske problemstil-linger, hvilket vil udfordre lægernes vidensgrundlag og de etiske, relationelle handlinger (Just1996, Hazelton 2004, West 2001) Der er således i professionsforskningen en stor interesse for hvordan lægernes videns-domæne vil udvikle sig. På den ene side det synspunkt, at evidensbaseret medicin vil styrke lægernes videnskabelige grundlag, men med afgivelse af noget af den individuelle autonomi. På den anden side en række synspunkter, som handler om at lægernes vi-densdomæne er truet, både af andre faggrupper og kravet om tværfaglighed, af fagets stigende antal kvinder og dermed mindre fokus på forskning, samt udfordringer fra pati-enterne, som stiller større krav til de professionelle. Jeg vil senere uddybe, hvordan læ-gerne selv diskuterer fagets vidensgrundlag.

51


Professionsudvikling – sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne er som semiprofession i en anden situation end lægerne. De forsøger at anvende de kendte midler til at opnå professionel prestige, men kan ifølge Rasmussen (2004:60) ikke trække på de gamle professioners overleverede kulturelle kapital, men må anvende mere moderne midler til at legitimere sig på, f ex ved at-

- dokumentere faglige kompetence og viden på et højt niveau - sikre kvalitet og ansvarlighed i udøvelsen af erhvervet - synliggøre faggruppens bidrag til samfundet i offentligheden - formel eller uformel kontrol med adgang til at praktisere erhvervet - anerkendelse fra staten og andre magtinstanser

Sygeplejerskerne kan opfattes som en relativ ny profession, som har klare rødder i kvin-delige værdier, og har gennem slutningen af det 20. århundrede forsøgt at kæmpe sig ud af ” kaldstanken”, som især har været symboliseret af Florence Nightingale, men som også har været forankret i en religiøs etik, idet sygeplejen og sygeplejerskeuddannelsen i sin oprindelse ofte var knyttet til diakonisser og diakonissestiftelser (Petersen 1969) Sy-geplejerskerne har forsøgt at videnskabeliggøre og teoretiser faget gennem de sidste 30 år. Først i form af formulering af en række sygeplejeteorier og med omsorg som et særligt kendetegn ved sygepleje. Det har ifølge Salling Olesen (2004) skabt en form for double – bind situation i faget, fordi der fortsat stilles mange krav til sygeplejersker på fagområder, der klart knyttes sig til et naturvidenskabeligt paradigme, fx forskellige former for under-søgelser, hygiejne, behandling, observationer m.m. Dette område er nu på vej til at blive videnskabeliggjort via evidensbaseret sygepleje, hvilket jeg senere skal vende tilbage til. Der tegner sig et billede af, at sygeplejefaget er under transformation og på vej væk fra et overvejende praktisk fag med ” kaldet” som en central værdi – til en profession, som væg-ter den videnskabelige og teoretiske viden og dokumentation højt. Sygeplejerskerne for-søger dermed at leve op til de traditionelle vidensmæssige professionskrav og skabe større synlighed overfor omverden. Jeg vil også senere uddybe hvordan sygeplejersker-ne selv diskuterer fagets vidensgrundlag. Fælles for professionsforskernes analyser er det billede, at der både blandt læger og sy-geplejersker er et øget fokus på at legitimere faget via videnskabelig viden. Samtidig får den praktiske viden en stigende opmærksomhed i den læringsteoretiske diskussion. Vi-den er et centralt begreb, når man skal forstå professionelles læreprocesser, og som det er fremgået, har viden mange forskellige facetter, som ofte vil være i spil på samme tid i et praksisfelt. I det følgende vil jeg med udgangspunkt i temaet evidensbaseret praksis belyse, hvordan de to professioner selv diskuterer vidensgrundlaget.

52


Evidensbaseret praksis ”Sundhedsvæsenet skal være evidensbaseret ” er tilsyneladende et synspunkt, som for-skellige aktører på alle niveauer er ret enige om. Såvel det politisk/administrative niveaus, som de toneangivende professionelle. Evidensbaseret praksis har udgangspunkt i begrebet ” evidensbaseret medicin ” som ifølge David Sackett m fl. defineres som -

” en klinisk beslutningsproces, der tager udgangspunkt i de bedste kliniske og epi-demiologiske forskningsresultater, og sammenholder disse med klinikerens erfaring og patientens ønsker.” (Sackett 2002, Pedersen 2001)

Der er således 3 dimensioner i den evidensbaserede kliniske beslutningsproces - den nyeste forskning, den bedste kliniske erfaring samt patientens ønsker. Dermed kan man sige at begrebet som udgangspunkt rummer både den videnskabelige, den praktiske og den etiske viden, ofte visualiseret i følgende model:

Bedste kliniske erfaring

Forsknings-evidens

Patientens præferencer

Figur 1. Evidensbaserede kliniske beslutninger.

Når evidensbaseret medicin udvides til evidensbaseret sundhedsvæsen signalerer det, at der ikke alene er fokus på de rigtige kliniske beslutninger i en given situation og i for-hold til et konkret fag, men at det også handler om prioritering, styring, ledelse og praksis på forskellige niveauer, dvs. der er fokus de organisatoriske processer , som fører frem til de faglige valg. (Holm Pedersen 1998). I den aktuelle debat anvendes nu især udtrykket ” evidensbaseret praksis”. (Hamar/ Bydam 2003 )

Evidens betyder ifølge fremmedordbogen ” klarhed, tydelighed, vished”. Begrebet rum-mer en slags søgen efter det fuldkomne, det sikre. En semantisk analyse har vist, at be-grebet de senere år har udviklet sig fra et bredt fokus som klarhed og tydelighed til også at omfatte det mere eksakte som åbenbar, ubestridt, saglig, sandt (Eriksson 2002) Det evidensbegreb, som læger og sygeplejersker i Danmark tager udgangspunkt i, er beskre-vet i henholdsvis en lægefaglig (Kjærgaard 1999) og en sygeplejefaglig klaringsrapport

53


(Laustsen 2002). Klaringsrapporterne er notater, der skal belyse, hvordan læger og syge-plejersker fremover kan dokumentere kvaliteten af kerneydelserne. Det præciseres i sy-geplejerskernes klaringsrapport, at metoderne ikke belyser hele sygeplejepraksis, men kun de målbare dele af sygeplejepraksis, og at evidensskalaen ikke er optimal, da den ikke indeholder kvalitativ forskning. I klaringsrapporterne fremgår det at der skal opstilles kvalitetsmål på basis af den viden-skabelige evidens for god klinisk praksis og udarbejdes indikatorer, som er målbare vari-able der belyser, i hvilken grad givne kvalitetsmål er opfyldt. Kvalitetsmålene fastlægges på grundlag af den videnskabelige litteratur, som vurderes i forhold evidensgradering af evidensen i videnskabelige originalartikler, belyst via følgende figur:

1a. Evidens fra metaanalyse af randomiserede, kontrollerede undersøgelser. 1b. Evidens fra mindst een randomiseret, kontrolleret undersøgelse 2a. Evidens fra mindst en kontrolleret undersøgelse uden randomisering 2b. Evidens fra mindst en anden kvasieksperimentel undersøgelse 3. Evidens fra deskriptive undersøgelser, f x case- control-undersøgelser, korrelationsundersøgel-ser 4. Evidens fra ekspertkomiteer, velestimerede autoriteter, enkelttilfælde og små serier. Fig. 2 Evidensgradering af originale videnskabelige artikler, rangstillet med højeste grad af evidens øverst. Kjærgård m fl.1999

Evidensskalaen viser konsekvens over for det naturvidenskabelige udgangspunkt, hvor metaanalyser af klinisk kontrollerede og randomiserede undersøgelser, anses som den bedste evidens. Skalaen rummer således ikke kvalitative studier, ligesom lærebøger ude-lukkes, begrundet i at forskningen udvikler sig hurtigere, end bøger kan produceres, men også fordi lærebøger ikke vurderes at have en systematisk metode til gennemgang af litteratur. Det fremgår endvidere, at den praktiske ekspertise rangerer lavest på skalaen. Denne evidensskala udtrykker således et bestemt videnssyn, som betyder at kvalitative undersøgelser ikke har nogen særlig høj værdi. Det værdisætter dermed ikke den forsk-ning, som har en fænomenologisk eller kritisk karakter og fx behandler forholdet mellem patienter og professionelle. Sygeplejerskerne har indarbejdet en sygeplejefaglig analyseramme i klaringsrapporten som et eksempel på én blandt mange sygeplejefaglige begrebsrammer. Det har til formål at koble det sygeplejefaglige med evidensbegrebet og opnå en dybere faglig forståelse af indholdet i den kliniske sygepleje. Der tages afsæt i Virginia Hendersons behovsteori

54


(Henderson 1995). Hun inddeler sygeplejerskens virksomhed i tre niveauer - et selvstæn-digt, et selvstændigt delegeret og et delegeret område og tager udgangspunkt i 14 be-hovsområder, som er en beskrivelse af nogle grundlæggende aspekter ved sygepleje (12) Denne teori er baseret på både en biologisk naturvidenskabelig og en humanistisk fortol-kende tilnærmelsesmåde (Kirkevold 2000). Dermed forsøger sygeplejerskerne at bygge bro mellem et evidensbegreb, som er knyttet til den lægefaglige forskningstradition og til den sygeplejefaglige praksis, som er tæt forbundet med patienternes grundlæggende behov. Hvis sygeplejerskerne skulle udarbejde egen evidensskala og inddrage fagets eget vidensgrundlag og forskning, ville den formentlig se noget anderledes ud. Der tages da også forbehold fra sygeplejerskerne side mht. at evidensskalaen kun er dækkende for dele af sygeplejepraksis. (Laustsen 2004)

Fra evidens til praksis. Når den evidensbaserede viden skal omsættes til klinisk praksis bliver den først omsat til en form for ” regler”, dvs. nogle fast retningslinier for, hvordan man behandler en patient med en given problemstilling eller diagnose. Derefter anvender man ifølge klaringsrap-portens en række forskellige implementeringsmetoder såsom feedback, audit, kliniske retningslinier, uddannelse/kompetence-udvikling og strukturændringer. Feedback handler om at etablere databaser, som anvendes til at registrere resultater af udvalgte målinger. Audit er systematiske gennemgange af patientforløb – typisk via gennemgang af journal-materiale for at undersøge om forløbene opfylder de valgte kriterier. Der kan evt. supple-res med mere kvalitative vurderinger af særlige utilsigtede hændelser. Kliniske retningsli-nier er systematisk udarbejdede retningslinier om korrekt behandling, og er baseret på højest mulige evidens. Det fremhæves i klaringsrapporterne, at de kliniske retningslinier skal være lokalt tilpassede, opdaterede, i brugervenligt format og let tilgængelige. Ud-dannelse skal ifølge lægerne være problemorienteret og fokuseret på det specifikke klini-ske problem, mens sygeplejerskerne derimod lægger vægt på begrebet kompetenceud-vikling, som kan foregå via efter- og videreuddannelse. Det præciseres samtidig, at langt den største kompetenceudvikling foregår i klinisk praksis via sygeplejefaglig vejledning, samtaler med kollegaer, læsnings af tidsskrifter, udarbejdelse af kliniske retningslinier,

12 .Hendersons behovsområder: 1.At trække vejret,2. At spise og drikke, 3. At udskille kroppens affaldsstof-fer, 4. at gå, sidde og ligge, at bevæge sig, 5. At sove og hvile, 6. At vælge tøj, klæde sig på og af, 7 At regu-lere legemstemperaturen, 8. At holde kroppen ren og soigneret, at beskytte hud og slimhinder, 9. At undgå farer i omgivelserne, at undgå at skade andre, 10.At kommunikere med andre ved at udtrykke følelser, be-hov, bekymringer eller meninger, 11. At praktisere egen tro og egne værdier, 12.At arbejde eller være enga-geret i produktiv beskæftigelse, 13. At foretage rekreative aktiviteter, 14. At lære, at opdage, at udvikle sig. (Harder Ingegerd. Sygepleje ud fra grundlæggende behov. Sygeplejersken 44, 2000)

55


deltagelse i teams og via den daglige pleje af patienterne. Strukturændringer handler om at have det rette udstyr, sikring af deltagelse i relevante behandlingsformer mm. (Laust-sen 2002, Kjærgård 1999) I de konkrete kvalitetsprojekter udarbejdes der på grundlag af de kliniske retningslinier indikatorer som er målepunkter, der anvendes til at følge om de kliniske retningslinier overholdes og evt. skal ændres. En indikator kan fx være at måle, hvorvidt – og i hvilket omfang en sygeplejerske overholder retningsliniens anbefalinger i forhold til nedlæggelse af en sonde (Christensen 2004) Sygeplejerskerne lægger i klaringsrapporten vægt på at enhver evidens skal tilpasses en konkret klinisk praksis, dvs. en konkret patientgruppe, sygeplejerskens kompetence og de ressourcer/rammer man arbejder under. Dermed træder konteksten for evidensbaseret praksis tydeligere frem. I den professionsinterne faglige debat blandt læger og sygeplejersker er der forskellige holdninger til evidensbe-grebet og det faglige grundlag generelt. Debatten foregår især indenfor professionernes egne faglige tidsskrifter og diskuteres tilsyneladende sjældent på tværs af faggrupper. Jeg vil i det følgende, på baggrund af markante teoretikere og tidsskriftartikler, illustrere diskussionen indenfor hver faggruppe, men med det forbehold, at det ikke nødvendigvis er dækkende for den samlede debat, eller er dækkende for alle de praktikere, som ikke deltager i teoretiske diskussioner. Lægernes diskussion af evidensbaseret praksis. . Lægerne er ifølge Matzen (2003)meget interesserede i at arbejde evidensbaseret. Det kan opfattes som et paradigmeskift i klinisk medicin, at behandlingen fremover baseres på systematisk anvendelse af forskningsresultater, i modsætning til at den er baseret på grunduddannelsen og den klinisk erfaring mener Matzen. Den kliniske erfaring er usy-stematisk og upræcis mener han:

”Læger har stor tillid til deres kliniske intuition, men validiteten, præcisionen og reproducerbarhedens af intuitive løsningsforslag er ofte ringe” (Matzen 2003)

Derfor skal evidensbaseret medicin styrkes, men især set på den baggrund, at kun en mindre del af lægernes indsats i dag er baseret på videnskabelige dokumentation. I be-gyndelsen af 90´ erne var det en ofte citeret vandrehistorie, at kun 10 – 15 % af de medi-cinske interventioner var baseret på solid videnskabelig dokumentation. En aktuel under-søgelse viser dog, at det i dag er ca 50 % af interventionerne indenfor intern medicin der bygger på randomiserede kontrollerede forsøg og lidt lavere for en række andre specialer (Matzen 2003).

56


Også Wulff (1997) mener, at lægearbejdet skal være mere evidensbaseret. Lægefaget er præget af naturvidenskabelig tænkning, og det meste af lægeforskningen er baseret på denne tankegang. Men faget læres også i udpræget grad via mesterlære, dvs. ved at følge erfarne læger i praksis og imitere den erfarne læges adfærd. Dette rummer en stor fare for at drage fejlslutninger, mener Wulff og argumenterer for at ”kliniske beslutnings-lære” indgår som et centralt aspekt i lægernes uddannelse, bl. a med den begrundelse at de fleste behandlinger, der findes i dag, vil blive erstattet af andre i løbet af få år. Han mener derfor at :

”den læge, der ikke er skolet i kritisk tænkning og kritisk læsning af forskningslitteratur, kommer

let til at indføre nye behandlinger på et alt for løst grundlag. ( Wulff 1997:12 )

Den kliniske beslutningsproces beskrives som følgende diagram, som starter med den første kontakt til patienten og afsluttes med at behandlingsresultatet registreres.

Figur 2.Den kliniske beslutningsproces Frit efter Wullf 2004

Viden om prog-nosen ved anven-delse af forskellig behandling

Viden om syg-domsbilledet ved forskellige syg-domsenheder

Behandlingsresultatet registreres

Ja ! Behandling vælges

Data indsamles

Sygdomsbilledet søges hen-ført til en sygdomsenhed – diagnosen stilles

Er diagnosen tilstrækkelig sikker? Nej

Patient læge kontakt

Figur 3. Den kliniske beslutningsproces. Frit efter Wulff 2004

Den kliniske beslutningsproces handler om at indsamle en række data, som kan strække sig fra kliniske fund via observationer og forskellige undersøgelser. Endvidere patientens subjektive og objektive symptomer, samt en række andre oplysninger om påvirkninger fra levevis, arbejde, bolig- og familieforhold, arvelige dispositioner m.m. Lægen skal således, med baggrund i sin uddannelse og kliniske erfaring, kunne stille en række spørgsmål, foretage eller rekvirere forskellige undersøgelser for at kunne komme frem til en konklu-sion – oftest i form af en diagnose = et bestemt sygdomsbillede. Lægens skal opbygge en erfaring som medfører, at han er i stand til at foretage disse valg. Lægefaget har naturlig-vis også et kollektivt repertoire bestående af en række fælles standardiserede metoder, som iværksættes når patienten indlægges.

57


Én af de største hindringer for rationelt kliniske arbejde er ifølge Wulff, at det er vanskeligt at klassificere symptomerne entydigt. Han mener at det skyldes at de enkelte kategorier ikke er veldefinerede. Hvis man spørger læger om hvad forskellige udtryk betyder fx ” angina pectoris ” (hjertekramper) vil man få forskellige svar. Wulff mener at lærebøger skal sikre, at der er klare definitioner. I det hele taget handler klinisk beslutningstagen om at være særdeles grundig og præcis i den diagnostiske proces, hvilket betyder at specia-lister skal vurdere resultater som de er eksperter i (at røntgenlæger fx vurderer røntgen billeder), men at det også kan være betydningsfuldt at forskellige specialister drøfter de kliniske fund. ( fx. røntgenkonference) Endvidere er det vigtigt, at der foretages en hel-hedsvurdering, evt. ved hjælp af diverse rating scales og andre metoder, som kan sikre pålideligheden af de registrerede sygdomsdata. Reproducerbarheden af kliniske fund er ifølge Wulff gennemgående lav, hvilket både kan handle om undersøgerens erfaring, grundighed, men også de nævnte definitoriske problemer og uenigheder Den diagnostiske proces rummer ifølge Wulff forskellige metoder til afklaring af hvad pa-tienten fejler. Det kan være mønstergenkendelse, dvs lægen kan på baggrund af symp-tomerne, koblet med lægens erfaring med lignende tilfælde stille diagnosen. I andre til-fælde kan læge ikke umiddelbart stille diagnosen, og der planlægges et undersøgelses-program, baseret på en hypotese om hvad det kan være, dvs. en deduktiv slutning ud fra teoretisk viden. Hvis sygdomsbilledet er mangetydigt, vil probabilistiske overvejelser (13) spille en rolle for strategien I det hele taget indgår en lang række undersøgelser som me-tode til at stille den rigtige diagnose, men i en række tilfælde må man kalkulere med sandsynligheder, frem for at have en helt præcis diagnose. Det der har betydning for at kunne stille den rigtige diagnose, er ifølge Wulff en række faktorer som: teoretisk viden, erfaring, omhu ved patientundersøgelse, evne til at vurdere sygdoms- og symptom præ-valens og evne til at genere hypoteser, og han siger følgende om hvordan den diagnosti-ske kompetence tilegnes:

”Denne kompleksitet understreger mesterlærens betydning ved indlæring af diag-nostik” (Wulff 97 :123 )

Den lægefaglige indsats er altså både baseret på – og tilegnes via eksplicit viden i form af teorier om sygdomme og biologiske processer samt empiriske forskningsresultater, men er også erfaringsbaseret, som dog ifølge Wulff kun i begrænset omfang skal være ukontrollerede erfaringer, dvs. erfaringer skal så vidt muligt afprøves i kliniske forsøg med en kontrolgruppe (Wulff 1997:125)

13 probabilistisk betyder at man foretager en vurdering ud fra et kompleks af symptomer, som peger i en bestemt retning, og hvor der skal handles hurtigt ( fx blindtarmsbetændelse,)

58


Idealet om at kunne træffe rationelle kliniske beslutninger er med udgangspunkt i evi-densbaseret medicin er ifølge Wulff en vigtig værdi i lægefaget. Dette rummer en del vanskeligheder, som lægerne forsøger at eliminere ved at udvikle og anvende standardi-serede metoder. Endvidere ved at bruge det lægefaglige kollektivs samlede erfaring og viden. Wulff ønsker at inddrage forskellige vidensformer, både den videnskabelige viden og den praktiske viden, som grundlag for beslutninger, men foreslår samtidig at man re-ducerer den ikke kontrollerede viden (læs erfaringer) til fordel for kontrollerede empirisk bevist viden. Lige nu er der således i lægefaget meget fokus på evidensbaseret medicin – og praksis, dvs. man satser ikke alene på den enkelte læges eller et lægefagligt kollektivs vurde-ringsgrundlag, men forsøger at basere indsatsen på præmisser der er koordinerede på landsplan, evt. internationalt. Samtidig forsøger man at styrke dokumentation af de læge-faglige ydelser ved at oprette kliniske databaser og forskellige former for kvalitetssik-ringsmetoder. Og der tegner sig en øget skepsis overfor den lokale og erfaringsbaserede viden og lægges mere vægt på systematik, klassifikationer og vurderingsmetoder som fx rating skalaer. Der er endnu ikke dokumenteret så mange systematiske erfaringer med implementering af evidensbaseret medicin i Danmark, men på grundlag af udenlandske undersøgelser, mener lægerne at det er muligt at modificere den kliniske adfærd gen-nemudvikling og implementering af kliniske retningslinier. (Mainz 1999) Interessen for at udvikle kliniske retningslinier er stigende blandt lægerne, men der forventes også at være en vis ambivalens, som handler om ar kliniske retningslinier kan reducere lægernes fagli-ge autonomi pga. ekstern kontrol. Det er af nogle læger blevet betegnet som ”kogebogs-medicin ”, som forhindrer lægen i at tænke selv. Mainz argumenterer for at kliniske ret-ningslinier skal opfattes som en støtte for lægen, og kan bidrage positivt til den kliniske uddannelse. Han mener ikke at det fratager lægen ansvaret for det kliniske skøn.(Mainz 1999) Som beskrevet i indledningen har flere udenlandske undersøgelser vist, at evidensbase-ret medicin accepteres i meget forskellig grad – af såvel personer, som faglige grupper. Det har f ex vist sig i en konkret undersøgelse, at det er vigtigt at have opmærksomhed på vidensflowet mellem forskellige faglige fællesskaber (specialer eller læ-ger/sygeplejersker m.fl.) og at sikre en fælles fortolkning af begrebet evidens. Endvidere er det vigtigt at have fokus på den tavse viden og at inddrage professionsgrupper i be-slutninger.(Ferlie 2000) Der er dokumenteret andre faktorer, som påvirker processen med at indføre evidensbaseret praksis, bl.a. at lægerne lokalt ønsker konsensus omkring

59


ibrugtagning af nye metoder (Thorsen 1998) Endvidere at der er læger som vægter den rutinebaserede patientbehandling, samt at der er for lidt ledelsesmæssig opbakning og udviklingsstrategier. (Newmann 1998) Hvis man, på baggrund af disse undersøgelser, skal udvikle en højere grad af evidens-baseret praksis i lægegruppen, ser det ud til at det skal forhandles lokalt i de faglige fæl-lesskaber, herunder forhandles med andre faglige fællesskaber. Nye evidensbaserede kliniske retningslinier møder endvidere en rutinebaseret praksis og lokale faglige interes-ser, så det skal ikke alene oversættes til praktiske handlinger, det skal også forhandles i forhold til ændring af eksisterende faglige rutiner og domæner. Sygeplejerskernes diskussion af evidensbaseret praksis Blandt sygeplejersker er der også stor interesse for at udvikle evidensbaseret sygepleje, så sygeplejen bygger ”på den sikreste og bedst dokumenterede viden, frem for den bed-ste overbevisning og rutiner” utaler bl.a Christensen (2000) og Thinggård (2000). Det er en proces der handler om at gå fra ”jeg mener” til ” vi ved” siger Marianne Nord Hansen (1998) og hun siger dermed, at evidensbaseret praksis rummer et skift i sygeplejerskers vidensgrundlag. Der er en bekymring for, om en fortsættelse af sygeplejerskernes nuvæ-rende metoder og dokumentationsformer vil usynliggøre sygeplejerskers faglige indsats. ” Sygeplejersker dokumenterer ofte den udførte sygepleje i usystematisk prosaform ” er et af synspunkterne, som fremhæver, at den kommende elektroniske patientjournal stiller krav om, at man kan genfinde data til vurdering af kvalitetsniveauet. (Laustsen 2002). Derfor begynder sygeplejersker nu at interessere sig for kvantitative undersøgelser af sygepleje og vurderingen af sygeplejeevidens er som nævnt baseret på samme evidens-skala som lægerne. På den anden side spores der også i debatten en vis bekymring for, at sygeplejen bliver totalt underlagt det medicinske og naturvidenskabelige paradigme, og at det rummer et for snævert videnskabssyn, (Buus 2000) med risiko for at miste noget af sygeplejens om-sorgsfokus (Eriksson2002). Der er endnu ikke udviklet systematiske metoder til at vurde-re kvalitativ forskning og det kan være et problem i et fag, som rummer mange humani-stiske aspekter. Ifølge Eriksson (2002) er sygeplejevidenskab en humanvidenskab. Laustsen fastholder dog, at det er vigtigt at sygeplejerskerne lærer at arbejde systematisk med at undersøge hvilken viden, der den bedste begrundelse for sygeplejepraksis. Det handler om at kunne formulere en veldefineret problemstilling som grundlag for litteratur-søgning, at foretage en kritisk vurdering af litteraturen. Endvidere at man kan udarbejde

60


kliniske retningslinier, opstille kvalitetsmål og udvælge kvalitetsindikatorer, som grundlag for måling af kvaliteten. I de danske sygeplejetidsskrifter er der fra 2000 – 2004 et voksende antal artikler, som beskæftiger sig med evidensbaseret sygepleje. Artiklerne handler især om hvad evidens-baseret sygepleje er, og hvordan det skal praktiseres (Laustsen 2002, Christensen 2000), samt konkrete eksempler på evidensbaseret sygepleje i forhold til afgrænsede kliniske problemstillinger. Der har været en del debat om, hvorvidt principper og metoder i evi-densbaseret medicin kan overføres til sygeplejefaget, som har et andet vidensgrundlag end lægerne, og der tegnes sig forskellige positioner i forhold til, om sygeplejen skal op-fattes som et biologisk eller humanistisk funderet fag (Vesterdal 1999, Eriksson 2002, Nielsen 2002, Buus 2000, Munck 2001) Debatten afspejler også en diskussion af, hvor-vidt sygeplejen skal være erfaringsbaseret eller evidensbaseret, evt. begge de-le.(Vesterdal 2000.) At evidensbaseret sygepleje er en nødvendig - men også en stor udfordring for faget, som vil ændre meget ved sygeplejerskers praksis, er der stort set enighed om. Den norske sygeplejeforsker Marit Kirkevold, som har beskæftiget sig indgående med sygeplejeteorier (Kirkevold 2000) og sygeplejevidenskab, (Kirkevold 1996) mener ikke, at sygeplejevidenskab skal være præmis leverandør for praksis, tværtimod mener hun at sygeplejefaget er en praksis, og ikke kan forstås som en anvendt videnskab:

Sykepleie er for meg i sin karakter en praksis. Det vil si, at den er en sammenhængende og kompleks socialt etablert menneskelig aktivitet med et bestemt social mandat og med traditioner. ” (Marit Kirkevold 1996 : 7.)

Marit Kirkevold lægger vægt på, at sygeplejefaget har et klart socialt mandat og at fagets legitimitet ikke skal hentes i viden om faget, men i den viden som er knyttet til de prakti-ske handlinger – at udøve sygepleje på en bedre måde. Det betyder ikke, at man ikke skal anvende videnskabelig viden, som kan bidrage til at underbygge de patientrettede funktioner. Også Kirkevold lægger sig op af Aristoteles´ tredeling af viden - med teoretisk viden, praktisk viden og etisk viden som grundlag for sygeplejerskens personlige kompe-tence. Hun mener, at der må være en bred tilgang til , hvad teoretisk viden er:

” Teoretisk kunnskap er kunnskap som personer kan enes om ut fra bestemte vurderings-

kriterier (for eksempel antagelser om hva som karakteriserer menneskelig væren, virke-lighetens beskaffenhet, gyldig kunnskap, pålitelige kunnskapsutviklingsmetoder, grad af empirisk underbyggning ect.) ” (Kirkevold 1998: 29.)

61


Den praktiske viden ser Kirkevold som knyttet til konkrete oplevelser og situationer, og den dannes via erfaringer i det praktiske liv, som både kan være individuelle erfaringer men også intersubjektive, fælles erfaringer, som fører til en form for lokal – eller professi-onsorienteret generaliseret viden.( Ibid: 30) Det kan både ske via en bevidst refleksion og en refleksion, der er knyttet til handling, refleksion – i handling, som ikke er bevidst og intentionel (bygger på Schön) Kirkevold tilføjer begrebet intuition, som også er en del af erfaringen, og hvor sygeplejerskens teoretiske og praktiske viden er blevet personlig og integreret i hendes handlinger. Den etiske viden rummer både teoretisk og praktisk viden og handler om at tage stilling til hvad der er det mest rigtige i konkrete situationer. Kirke-vold mener ikke, man skal sætte teoretisk og praktisk viden op som modsætninger og væsensforskellige, og mener at vi i nogle situationer ” trækker” teoretisk viden ud over konkrete situationer og de erfaringer vi har gjort. Det gør vi både for at kunne forstå situa-tionen og ud fra en forestilling om, at denne indsigt kan blive vigtig siden hen. Det er en proces som delvis er knyttet til refleksion og Kirkevold lægger vægt på at refleksion er knyttet til kritisk tænkning, for at undgå for meget vanetænkning.( Kirkevold ibid:31-33) Det er således tydeligt, at der blandt sygeplejersker er forskellige opfattelser af hvilke vidensformer der skal danne grundlag for sygeplejepraksis, men at der også verserer en diskussion af forholdet mellem den teoretiske og praktiske viden. Indtil nu er kun en lille del af de sygeplejefaglige forskningsresultater blevet anvendt i praksis. (Kirkevold 1996:21) Evidensbaseret sygepleje er et nyt fænomen i Danmark, og indtil videre har den danske debat ikke i væsentlig grad beskæftiget sig med hvordan det i et organisatorisk- og læringsmæssigt perspektiv går med at indføre evidensbaseret sygepleje. En aktuel bog, som beskriver 17 eksempler på evidensbaseret sygepleje viser, at når man arbejder evidensbaseret har det den effekt, at sygeplejersker bliver mere kritiske overfor de an-vendte kliniske erfaringer og vaner. Bogen viser på den anden side også, at processen med at formulere og omsætte kliniske retningslinier til konkret klinisk praksis er vanskelig, især i forhold til ændring af vaner i hverdagen (Just, red Bruun m fl.2004) En række udenlandske undersøgelser om evidensbaseret sygepleje, peger på behovet for at skabe strukturer, der kan understøtte etableringen af en forskningsbaseret plejekul-tur og beskriver forskellige organisatoriske og kulturelle barrierer, fx manglende adgang til forskningsresultater, manglende organisatorisk støtte til at anvende forskning fx i form af tid til at søge og læse litteratur og manglende færdigheder samt manglende støtte fra ledere og andre forskere.( Mitchel 1998, Hicks 1998, Retsas 1999, Sitzia 2002) Evidens-baseret sygepleje handler således meget om ressourcer til at skabe tid/rum til at søge og

62


vurdere ny viden. De kulturelle barrierer, handler om, at plejekulturen ses som ”rituali-stisk” og uden ledelsesmæssig støtte til forskning. Flere fremhæver betydningen af, at man vurderer om evidensen er relevant for den konkrete patient, og fremhæver at den kliniske ekspertise er det der skal sikre at evidensbaseret sygepleje ikke bliver ” koge-bogssygepleje”(Dicenso mfl 1998) En særlig diskussion handler om, at der er kulturforskelle indenfor sygeplejerskegruppen – mellem sygeplejersker der forsker og sygeplejersker, som arbejder i praksis. Dette tyde-liggøres i en generel artikel om vidensdeling mellem praktikere og akademikere i sund-hedsvæsenet og i lighed med den tidligere nævnte undersøgelse om kulturelle barrierer mellem akademikere og praktikere (Bartunek 2003) ses der også kulturforskelle indenfor sygeplejerskegruppen - mellem sygeplejersker der forsker og sygeplejersker, som arbej-der i praksis. (Mulhall 2002)

3.4. Viden i sundhedsfaglig praksis - diskussion og konklusion. I dette kapitel har jeg haft til formål teoretisk at belyse – Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis?

Jeg har indledningsvis taget udgangspunkt i den antagelse, at der aktuelt sker forandrin-ger i de to professioners vidensperspektiver og legitimitet, og at begge grupper har at bruge for at styrke deres professionsstatus og omdømme i omverden. Med udgangspunkt i Aristoteles´ tre intellektuelle dyder – episteme, techne og fronesis – har jeg derefter ud-dybet begrebet viden, som er et mangefacetteret begreb, som både omfatter den teoreti-ske og eksplicitte viden og den praktiske handlingsorienterede og etiske viden. Den tre-deling af viden i forskellige former indgår også som særlige kendetegn ved professioner – at professioner både bygger fagligheden på teoretiske perspektiver og på praktiske hand-linger, som både knytter an til praktiske og holdningsmæssige/etiske færdigheder. Jeg vil i det følgende diskutere, hvad der især ser ud til at være til diskussion i de to faggrupper, men også diskutere betydningen af forskellene i faggruppernes vidensperspektiver. Videnskab og praksis. I sundhedsvæsenet er en del af praksis baseret på teoretisk viden og videnskabelige un-dersøgelser, som omsættes til regelbaserede handlinger (procedurer/kliniske retningslini-er) og forudsættes derefter realiseret i den praktiske hverdag. Med fænomenet evidens-baseret praksis, som er én af de dominerende dagsordener i den aktuelle sundhedsfagli-

63


ge debat, kommer der særligt meget fokus på hvilke former for videnskab, der skal danne grundlag for praksis, og hvordan denne eksplicitte viden kan omsættes til praktiske hand-linger. Der er ingen tvivl om, at lægefaget overvejende er baseret på en naturvidenskabelig vi-denslogik, hvilket evidensbegrebet også er baseret på, og i den sammenhæng ser styr-kelsen af evidensbaseret medicin ud til at ligge i forlængelse af lægernes hidtidige vi-densgrundlag og professionsopfattelse. Det ser til gengæld anderledes ud for sygeple-jerskerne, som på den ene side arbejder tæt sammen med lægerne og i grunduddannel-sen har mange naturvidenskabelige fag, og på den anden side har sygeplejerskernes teoretiske interesse i de senere år især haft udgangspunkt i et fænomenologisk og kritisk teoretisk fokus. Lige nu er sygeplejerskerne i gang med at styrke den naturvidenskabeli-ge side via evidensbaseret sygepleje, og det skaber en del debat indenfor faget. Salling Olesen(2004:129) betegner det som næsten en double bind situation, at sygeplejersker-ne skal forholde sig til så forskellige vidensområder. Jeg ser også tegn på i sygeplejer-skernes faglige debat, at der er modsatrettede kræfter på spil omkring fagets videnskabe-lige grundlag. For begge professionsgrupper handler debatten også om forholdet mellem teoretisk og praktisk viden. Den praktiske viden er knyttet til de konkrete praktiske handlinger i en konkret kontekst og er en vidensform, som via forskellige (Dewey, Polyani, Schön) har fået mere status i samfundet. Den praktiske viden er knyttet til hverdagsliv, konkrete situ-ationer, fællesskaber, individuelle erfaringer og kan ikke altid italesættes fordi den er ind-lejret i kropslige og sociale handlinger samt i fysiske artefakter. Igen viser debatten nogle forskelle mellem læger og sygeplejersker. Lægerne har naturvidenskab, som et væsentligt fokus i deres professionsperspektiv, og er samtidig bevidste om betydningen af den kliniske ekspertise, som tilegnes ved at udfø-re konkrete handlinger. Lægerne stræber efter, at praksis bliver mest mulig evidensbase-ret og betragter forskning og læsning af forskningslitteratur som centralt i deres professi-onsudvikling. De argumenterer for mere forskning og forbedring af metoder til at nå frem til mere entydige praktiske vurderinger. Der er dog også tegn på, at dette i noget omfang støder imod lægegruppens individuelle erfaringer, rutiner og faglige autonomi. At lægefa-get i høj grad er baseret på praktiske erfaringer og har stærke traditioner for lokal og kol-lektiv konsensus, før man starter på nye metoder. Sygeplejerskerne har et andet udgangspunkt, fordi det overvejende har været (og fortsat er) et praktisk fag, som ikke har et omfattende selvstændigt vidensgrundlag. Der er gan-

64


ske enkelt ikke forsket ret meget i sygepleje indtil nu. Sygeplejerskerne diskuterer derfor, om evidensbaseret sygepleje vil forandre fagets erfaringsbaserede og praktiske grundlag, men er samtidig interesseret i at styrke fagets status og faglige begrundelser. Så indtil videre ser det ud til, at den praktiske sygepleje vil blive udfordret af den evidensbaserede sygepleje, om end der også her kan skimtes nogle barrierer og interne kulturforskelle mellem de teoretiske og de praktiske sygeplejersker. Den fronetiske viden var ifølge Aristoteles en grundlæggende kvalitet ved lægekunsten, men dette har ifølge flere filosoffer mistet status i nutidens sundhedsvæsen. Det er en viden som er knyttet til etiske handlinger, eventuelt dilemmaer i forhold til at skulle vælge mellem uforenelige alternativer og det er en viden vi kun kan erhverve os gennem erfa-ringer i livet og i de kulturer vi befinder os i. Denne form for viden er et delaspekt i evi-densbaseret praksis, idet man her fremhæver at man inddrage ”patientens præferencer” i de faglige vurderinger, men det er ikke et tema, som indgår særligt tydeligt i den aktuelle faglige diskussion. Det har været et centralt tema i de senere års teoretiske diskussioner i sygeplejerskegruppen, spørgsmålet er, i hvilket omfang det kan forbindes med et naturvi-denskabeligt evidensbegreb? Evidens og praktisk erfaring – komplementært eller modsætning? Det fælles billede der tegner sig er, at der blandt de professionelle – læger og sygeplejer-sker, er en stor interesse for at indføre mere ” evidensbaseret praksis”, dvs. arbejde mere systematisk på et naturvidenskabeligt grundlag. Motivet synes at være, at man dermed bliver mere ” sikker” på, at det aktuelle vidensgrundlag er opdateret og dokumenteret, og det er måske en reaktion på at sundhedsvæsenet er blevet mere gennemsigtigt for om-verden, med flere krav om dokumentation og flere patientklager. Det kan også se som et generelt legitimeringsproblem i en tid, hvor der i stigende grad stilles spørgsmålstegn ved professionernes autoritet. Det er blevet klart, at viden er et meget centralt tema i forhold til varetagelse – og udvik-ling af lægers og sygeplejersker praksis. Det er tydeligt at læger og sygeplejersker delvis har et forskelligt vidensgrundlag – men det er et grundlag, som nu ser ud til at nærme sig hinanden, fordi sygeplejerskerne begynder at udvikle den naturvidenskabelige del af sy-geplejen. Hvis man kobler dette med tesen om, at det dominerende videnskabelige per-spektiv har en tavs side, som bidrager til faggruppernes måde at ræsonnere på, vil en øget naturvidenskabeliggørelse af sygeplejen formentlig påvirke sygeplejerskernes me-toder, sprog og identitet i væsentlig grad.

65


Tilbage står fortsat for begge grupper spørgsmålet om, hvordan forskellige vidensformer bringes sammen i den daglige praksis. Såvel i forhold til forskellige vidensmæssige per-spektiver, som sammenhæng mellem den eksplicitte viden og de praktiske handlinger. Hvordan kan man ændre de vanemæssige handlinger og erfaringsbaserede praktiske rutiner, hvis der viser sig at være ” evidens” for, at ændre de praktiske handlinger på et konkret område. Det er flere gange blevet nævnt at der skal ske en ”implementering” fra eksplicit viden til praktiske handlinger, og i diskussionen om evidensbaseret praksis er der meget fokus på at styrke formulering af regelbaserede handlinger i form af klassifika-tioner og kliniske retningslinier. Det er samtidig her man møder udtrykkene ” kogebogs-medicin” og ”kogebogssygepleje”, hvilket kan illustrere en vis modvilje mod at skulle følge ” ensrettede” handlingsanvisninger. Jeg kan dog ikke vurdere om denne modvilje er sær-lig omfattende. Der er mange læringsteoretiske synspunkter, som handler om, at eksplicit viden ikke kan ” appliceres” på praksis, men skal forhandles og afprøves i den praktiske hverdag. Der er tydeligvis mange problemer i at få teori og praksis til at mødes fordi praksis er langt mere kompleks end teorier/empiri nogen sinde kan indfange. Mest tydeligt er, at det kan støde sammen med de lokale, kulturelle og personbundne erfaringer og rutiner. Schön (2001) har, som tidligere beskrevet forholdt sig kritisk til den tekniske rationalitets dominans i sundhedsvæsenet og medicinens instrumentelle løsning af problemer, som er regelsat gennem anvendelse af videnskabelig teori og teknik. Schön mener, at man overser pro-blemformuleringen - dvs. den proces, som fører frem til en beslutning, en proces som i sit udgangspunkt altid vil være uklar, usikker og påvirket af den givne kontekst. Schön ar-gumenterer således for, at man altid må tage specifikt stilling i den konkrete situation og argumenterer for en styrkelse af de refleksive processer i sundhedsvæsenet. ( Schön 2001:kap 2) I et situeret vidensperspektiv handler det ikke alene om at styrke de refleksi-ve processer, men også at viden er indlejret i de praktiske handlinger, vaner og reificere-de elementer og at videns skal sættes i spil og give mening i den fælles hverdag, for at der kan ske forandringer.(Lave og Wenger 2003) Så selvom evidensmodellen i realiteten lægger op til en syntese mellem den forsknings-baserede viden, patientens præferencer og den bedste kliniske erfaring, vil et større fo-kus på forskningsbaseret viden som grundlag for praksis være en udfordring for professi-onerne, måske især for sygeplejerskerne som ikke passer så godt til evidensskalaens manglende anerkendelse af kvalitativ forskning. Filosoffen Steen Brock ((Brock 2001) som mener, at man skal forholde sig skeptisk i forhold til naturvidenskabens idé om, at man skabe viden ved at studere bestemte fænomener isoleret fra den praktiske hverdag,

66


fremhæver dog, at hvis ”tvivlen” er drivkraften, rummer den nye handlemuligheder! Det betyder, at man kan se ny evidensbaseret viden, som noget der kan udfordre den vane-prægede praktiske viden, som både er knyttet til professioner og enkeltpersoner. Tilbage står en tvivl om, hvorvidt den praktiske viden i form af kollektive og personlige erfaringer samt etiske holdninger, vil miste betydning i den praktiske hverdag? At den rationelle naturvidenskabelige tænkning bliver mere dominerende og dermed mindre plads til den bedste kliniske erfaring og patientens præferencer. Man kunne jo forestille sig, at de praktiske erfaringer og konkrete patientdilemmaer, også rummer et stort vi-denspotentiale, som kan udfordre lægers og sygeplejersker praksis. Dette kan jeg ikke her give noget teoretisk svar på, men være opmærksom på i den empiriske undersøgel-se.

67

Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.

Kapitel 4. Læring i sundhedsfaglig praksis.

4.1 Indledning.

Læring i den praktiske hverdag er det næste begrebsmæssige tema, som udforskes med det formål at afklare, hvorledes man kan forstå og undersøge lægers og sygeplejerskers læreprocesser i et konkret praksisfelt – en sygehusafdeling. Jeg har i kapitel 3. redegjort for, at man analytisk kan skelne mellem en ekspliciteret teoretisk/videnskabelig viden, der ofte er omsat til regler/procedurer og samtidig rummer en tavs side, fx bestemte sproglige færdigheder, som knytter sig til det videnskabelige/teoretiske miljø. Endvidere, at der er forskellige former for praktisk viden, som er knyttet til kropslige handlinger, etiske vurde-ringer m.m. og dermed tæt forbundet med en konkret kontekst og situationer. Her indgår sproget også som en medierende faktor, men med andre sproglige udtryk, som knytter an til erfaringsdannelse og handlinger. Alle former for viden må således opfattes som situeret i en konkret praksis, dvs. der knytter sig en bestemt kulturel logik i forhold til såvel teoretisk/empirisk viden som den praktiske viden. Jeg er således skeptisk overfor forestillinger om, at man uden videre kan ”implementere” teoretisk/empirisk viden til praktiske handlinger. Enhver etableret praksis rummer en om-fattende viden, som er akkumuleret gennem tiden og er både knyttet til den lokale kon-tekst og traditioner og til individuelle erfaringer. Men samtidig udfordres det sundhedsfag-lige praksisfelt og de professionelle konstant af ny /anderledes viden, der adskiller sig fra det aktuelle vidensgrundlag, og det medfører behov for ændret praksis. De professionelle skal løbende lære noget nyt, hvilket både omfatter den eksplicit formulerede viden - og regeldannelser, samt nye praktiske handlinger, som kan medføre, at eksisterende vaner og rutiner skal ændres. Denne proces udtrykkes i diskussioner om læring i praksis på mange forskellige måder (fx i artikler om implementering af evidensbaseret medi-cin/sygepleje, se kapitel 3.) hvor der anvendes udtryk som at viden skal ”omsættes”, ” forhandles”, ”implementeres” til praksis. Min interesse er, som tidligere beskrevet, at se på læger og sygeplejerskers praksislæ-ring i et kulturelt og narrativt perspektiv, hvor læring kan opfattes som et system af delte meninger, som kommer til udtryk i alle aspekter i praksisfeltet i hverdagen, fx. via delta-gelse i praktiske handlinger, indlejret i fysiske artefakter og gennem forskellige former for sproglige udvekslinger, tekster mm. Jeg vil derfor forsøge at fastholde de to overordnede

68


teoretiske perspektiver, som blev introduceret i kapitel 2., som handler om, hvordan men-nesket erkender sin virkelighed gennem:

• praktisk deltagelse i kulturen • sprogliggørelse af kulturen

Begge dele har stor betydning i den sundhedsfaglige praksis, som både består af prakti-ske handlinger i konkrete situationer, og hvor sproget i form af tekster, dialoger, spørgs-mål m.m. spiller en stor rolle for koordinering af handlinger og justering af det faglige grundlag mellem forskellige fagpersoner og fællesskaber. Jeg vil i kapitel 4. især fokusere på læreprocesser i hverdagslivet og med begrebet ”prak-sisfællesskaber” som omdrejningsakse for en udforskning af, hvordan professionelle læ-rer via deltagelse i hverdagen. Jeg har udgangspunkt i en bred til gang til teorier om soci-al læring, men især Lave og Wengers sociale teori om læring (Lave & Wenger 2003, Wenger 1998) Jeg vil samtidig uddybe/udfordre Lave og Wengers teoriforståelse med andre situerede læringsteorier, som uddyber nogle processuelle og sproglige aspekter i læring og erfaringsdannelse. Det er bl.a. med udgangspunkt i uddannelsesforskeren Pe-ter Jarvis (1987,2002), som har fokus på situeret erfaring og refleksion, samt Jerome Bruners kulturelle psykologi, som uddyber begreber som meningskonstruktion og sprog/fortælling.(Bruner 1998, 1999). Men først vil jeg introducere begrebet hverdagsliv, som både knytter an til mit erkendelsesperspektiv, men også kan bidrage til at danne en overordnet teoretisk forståelse af, hvordan forskellige faggrupper konstituerer sig som en kultur, og tilpasser sig og udfordres, dvs. lærer i den praktiske hverdag. -

4.2. Hverdagsliv Begrebet hverdagsliv er et fænomenologisk begreb, som især Schutz (1975) og senere Berger og Luckmann (1966) udfoldede i diskussionerne om, hvad der er viden og viden-skab. Begrebet anvendes også i dag til at forstå de selvfølgeligheder, der kendetegner forskellige former for erfaringsdannelser og livsformer. (bl.a. Salling Olesen 2000, Bech - Jørgensen 1994) Det rummer således både et subjektivt aspekt og et socialt/kulturelt aspekt. Hverdagen opleves ifølge Berger og Luckmann som noget, der opleves ”naturligt”, som noget der både eksisterer her og nu og har en fortid og en umiddelbar fremtid, hvilket betegnes som en common sense indstilling. (1966:38) Hverdagen præsenterer sig som en form for ”objektiv” virkelighed, men er fortolket af mennesker og har dermed en særlig subjektiv betydning for hver person. Det betyder, at der er mange forskellige opfattelser

69


af hverdagens virkelighed fx i en sygehusafdeling, men også at den opleves som en fæl-les virkelighed. Bech-Jørgensen opfatter hverdagsbegrebet således:

Hverdagslivet er det liv vi lever, opretholder og fornyer, genskaber og omskaber hver dag. Dette liv kan ikke defineres, - i det mindste ikke med sociologiske begreber. Det der kan defineres, er de måder disse betingelser håndteres på (Bech - Jørgensen 1994: 17)

Dette medfører, at når man vil analysere hverdagslivet, må man interessere sig for de aktiviteter, der foregår og som medfører, at hverdagslivet skabes og omskabes. Bech -Jørgensen mener, at store dele af hverdagslivets aktiviteter er upåagtede, dvs. vi lægger ikke mærke til det, vi gør, men vil godt kunne redegøre for det, hvis vi bliver opmærk-somme på det. I hverdagen danner de mange upåagtede aktiviteter, en selvfølgelig sym-bolsk orden, som både begrænser og muliggør daglige aktiviteter. ( Ibid 1994:17) Hver-dagen virkelighed er ifølge Schutz (ibid.) overordnet andre virkeligheder (fx videnskab), fordi det er i hverdagen, at bevidsthedsspændingen er størst. Den er voldsom, påtræn-gende og maser sig ind på bevidstheden og er umulig at ignorere, bl.a. fordi det er en fysisk verden, inklusive kroppen og kropsbevægelser. (Beck Jørgensen 1994:152 ) I samspillet mellem mennesker og hverdagens virkelighed dannes kulturer i en proces, som Berger og Luckmann (1966) kalder eksternalisering, internalisering og objektivering. Grundantagelsen er, at mennesket har en naturlig tilbøjelighed til at danne vaner, som spreder sig til andre mennesker, som ikke har medvirket til at danne vanen. (eksternalise-ring) Vaner har den betydning for det enkelte individ, at det skaber psykologisk lettelse at danne gentagne mønstre, fordi det giver retning og fordi det reducerer den kognitive dis-sonans (at oplevelser peger i mange retninger) (Wennerberg 2001:91) Vi træder således, som fx læger og sygeplejersker, der ansættes i en sygehusafdeling, ind i en social virke-lighed, som er menneskeskabt (objektivering) og socialiseres til kulturen via en internali-sering 14 af den umiddelbare erfaring og via deltagelse i kulturen. Den sociale verden og hverdagen fremtræder således som en social orden, og rummer forskellige former for etablerede kollektive vaner, såsom institutioner, som kan være mange forskellige dannelser, fx familien, lægefaget, sygehuset, juleaften m.m. Endvidere sker der nogle typificeringer, som handler om at skabe afgrænsede kategorier, i form af forskellige roller, racer, køn mm. I en sygehusafdeling kan det både handle om de roller, der er knyttet til de forskellige faggrupper og stillingskategorier, fx ledere. Nogle handlin-ger kan betegnes som legitimerende handlinger, som forklarer den sociale orden. Mange

14 Berger og Luckmann anvender et andet internaliseringsbegreb end den psykodynamiske, hvor internalise-ringen sker via psykodynamiske mekanismer, mens B& L mener at verden ” lister sig ind i mennesket” fordi den fremtræder som selvfølgelig. (Frønes 2001:26 )

70


vaner får med tiden en uafhængig eksistens – er reificerede 15, dvs. der stilles ikke spørgsmål ved dem. Ud fra et kritisk perspektiv peger Alvesson på, at det ikke er alle vaner, der uden videre adopteres af nye medlemmer i samfundet/organisationen og at visse institutioner såsom et ledelseshierarki eller en dominerende faggruppe, i kraft af at de symboliserer magtudøvelse, vil vække modstand evt. i form af modkulturer.( Alvesson 1999: 60) Magt er således et tema i alle kulturer, hvor der er kamp om, hvilket virkelighedsbillede der skal være gældende. Kampen kan foregå indenfor en afgrænset kulturel enhed (fx i en plejegruppe) eller det kan foregå mellem forskellige kulturelle enhe-der (fx forskellige faggrupper, eller forskellige afdelinger, som har hver deres opfattelse af virkeligheden) Berger og Luckmanns model for, hvordan mennesket både skaber sin kultur og sin egen individuelle udvikling, er et analytisk perspektiv, som er blevet kritiseret for at være uklart på nogle områder. Det giver en forklaring på, hvordan kulturer dannes og videregives til nye medlemmer i kulturen, men det er uklart hvordan denne eksternaliseringsproces sker, og hvordan mennesket subjektivt skaber sig selv og har mulighed for at træffe valg. ( Mortensen & Harste 2000; Heggen1995:30) Dette har betydning for, hvordan man op-fatter den individuelle erfaringsdannelse - og stillingtagen til den sociale realitet. Berger og Luckmann giver heller ikke en forståelse af, hvordan mangetydige og sammensatte kulturer fungerer, og det er uklart, hvordan kulturer ændres. (Frønes 2001:27-29) Derfor er det nødvendigt, at inddrager andre teoriforståelser, som har mere fokus på så-vel de kollektive processer, som individets aktive proces i dannelse - og omdannelse af kulturen. Med begrebet ” praksisfællesskaber” har især Wenger skabt en uddybet teori-forståelse for af nogle af de dynamikker, der kendetegner et arbejdsfællesskab og med en kobling til begrebet læring. Jeg skal senere skitsere nogle teorier, som uddyber den individuelle proces i dannelse og omdannelse af kulturer.

4.3. Social læring og deltagelse i praksisfællesskaber. Begrebet ”praksisfællesskaber” er et centralt begreb i Jean Lave og Etienne Wengers ” sociale teori om læring”, som handler om at se læring som et integreret og uadskilleligt aspekt ved social praksis. (Lave og Wenger 2003:33) Begrebet social læring stammer oprindeligt fra Albert Bandura, som i 70erne med udgangspunkt i behavioristi-ske læringsforsøg beskrev læreprocesser, som især fokuserede på modellering og imita-

15 Reifikation kan oversættes med tingsliggørelse, dvs. roller, vaner , fysiske artefakter mm er etableret som resultat af konkrete sociale processer, men har med tiden fået en uafhængig eksistens og fremtræder som naturlige og det, som Berger og Luckmann kalder en ” objektiv” virkelighed. ( Berger og Luckmann 1966, Wenger 1998 )

71


tion. Han opdagede, at der kan være faktorer i omgivelserne som virker læringsforstær-kende, selv om de ikke er rettet direkte mod den lærende, og han skabte dermed øget opmærksomhed på læringens sociale indlejring. (Illeris 2000:95) Begrebet social læring har udfordret teoridiskussionerne om læringsbegrebet og har skabt en debat, som både handler om, at det åbner for en ny måde at se på læring i et praksisfelt, men der er også en række kritikpunkter af begrebet, hvilket især handler om, at det ikke giver en dækken-de forklaring på læring som begreb (fx Illeris 2000) og at det ikke i tilstrækkelig grad ind-fanger det processuelle i læreprocesser (Hermansen 2003:30). Wenger gør selv op-mærksom på, at det ikke er en teori, som erstatter andre læringsteorier, som har et andet fokus end den sociale dimension (Wenger 98:15 ) Den sociale teori om læring rummer et opgør med tesen om, at læring primært er mentale processer inde i hovedet på et individ, og at læring sker via undervisning baseret på en kognitiv/ behaveoristisk psykologisk opfattelse. Teorien rummer også en afstandtagen fra forskellige teorier om situeret læring, som enten fokuserer på at tanke og handling place-ret i tid og rum eller indvirker på – eller er afhængig af det sociale miljø. I stedet for ser Lave og Wenger læring som noget der er et integreret og uadskilleligt aspekt af social praksis (2003:33) I den sociale teori om læring er hovedantagelsen, at læring altid er si-tueret, dvs. knyttet til bestemte situationer og kontekster, og dermed altid knyttet til en bestemt deltagelsesramme. Jean Lave og Wenger anvender i de første publikationer begrebet legitim perifer deltager som et samlet begreb for læring via deltagelse. Senere anvendes alene begrebet delta-gelse. Det læringsteoretiske opgør handler som sagt om, at bevæge sig væk fra den op-fattelse, at de kognitive processer er det primære i læring, til den opfattelse, at social praksis er det primære generative fænomen, og at læring er et integrerende aspekt ved praksis. Læring er således defineret som en proces, og begrebet legitim perifer deltagel-se skal opfattes på den måde, at legitim handler om at ” høre til” og periferitet henviser til at der er -

” mangfoldige, forskelligartede, mere eller mindre engagerede og omfattende måder at være placeret på indenfor de områder af deltagelse, som fællesskabet definerer”. (Lave og Wenger 2003: 37)

Begrebet legitim, perifer deltagelse kan i en sygehusafdeling udmærket illustrere det at være nyansat medarbejder eller studerende, men det kan også handle om formelle og uformelle magtrelationer i en etableret gruppe, hvilket indebærer at nogle medlemmer kan være forhindret i at deltage fuldstændigt. Man kan også være mere eller mindre legi-tim deltager i et beslægtet fællesskab, fx kan man forestille sig en forskellig form for legi-

72


timitet, når læger deltager i sygeplejerskers fællesskab og omvendt. Periferitet handler her om adgangen til at udnyttet det personlige potentiale man har i en given kontekst. Lave og Etienne Wenger, som bygger deres læringsteori på forskellige antropologiske studier, har skabt fornyet opmærksomhed på det, som i den danske læringstradition kal-des mesterlære. Teorien om social læring er ifølge Lave og Wenger et bidrag til at tyde-liggøre begrebet mesterlære, som har været et uklart begreb for såvel historiske som kulturelle former for læringspraksisser (Ibid: 33) Mesterlæren er blevet kritiseret for ude-lukkende at reproducere en eksisterende praksis, men viser sig, ifølge Lave at rumme -

” meget indviklede relationer mellem praksis, rum, tid, kroppe, sociale relationer, livsforløb - allestedsnærværende facetter af fungerende praksisfællesskaber – både er indholdet for læ-ringen og betingelserne for dens effektivitet.” (Lave 1999:41 )

”Moderne mesterlære” som teori om social læring nogle gange kaldes blandt læger 16, vækker interesse i sundhedsvæsenet, der både har stærke traditioner for mesterlære, og fortsat har behov for meget praktiske læringsstrategier i den praktiske hverdag (fx Akre og Ludvigsen 1999). Nogle af seneste uddannelsesreformer (bl.a. sygeplejerskeuddan-nelsen) har dog bevæget sig væk fra mesterlæretænkning og fremhæver i stedet den teoretiske og refleksive tænkning. ( bl.a. Helleshøj 2000) Lave og Wenger lægger vægt på, at læring som deltagelse ikke betragtes som en pæda-gogisk form, strategi eller undervisningsteknik, og dermed heller ikke en destillation af begrebet mesterlære, men fremhæver, at det er et analytisk perspektiv på læring. De skelner mellem intenderet undervisning og læring, og mener ikke at intenderet undervis-ning i sig selv fører til læring, og at det altid vil være uklart, hvad der læres, uanset hvad underviserens intention og pædagogik er.(Ibid:41) Det medfører, at det der kaldes ” ufor-mel læring” får en større betydning – at man lærer noget andet og mere, end det der planlægges i et læringsforløb. At læring finder sted i en bestemt deltagelsesramme og formidles via de forskelle, der er mellem deltagernes perspektiver. Man lærer således via deltagelse i hverdagslivet, og ved at blive en del af en bestemt kultur. Endvidere lærer man at forholde sig til forskellige kulturer. Lave og Wenger mener, at de fleste former for praksis skabes i et kulturelt fællesskab, hvor deltagerne er fælles om – og engageret i at overleve og skabe velvære. Det skaber samtidig et særligt fællesskab mellem deltagerne

16 Dette udtryk anvendes meget ofte i de målbeskrivelser, som er knyttet til yngre lægers kliniske videreud-dannelse. Her defineres moderne mesterlære som muligheden for at følge er erfaren fagperson, og efterføl-gende reflektere over konkrete situationer. ( Målbeskrivelser for speciallægeuddannelsen, Sundhedsstyrel-sen,)

73


indbyrdes og i forhold til omverden – kaldet et praksisfællesskab og hvor læring er en integreret del af denne praksis (Wenger 1998:45 )

Praksisfælleskaber – fælles læringshistorier. Praksisfællesskaber kan ifølge Wegner betegnes som en gruppes fælles læringshistorie. ( Wenger 98: 166) Det er ikke en stabil praksis – den rummer både kontinuitet og diskon-tinuitet og er både påvirkelig og modstandsdygtig overfor forandringer. Praksisfællesska-ber rummer 3 karakteristiske dimensioner:

Gensidigt engagement, Fælles virksomhed Fælles repertoire

Praksisfællesskab forbinder begreberne ” praksis” og ” fællesskab”. Praksis er former for måder, hvorpå man udfører et arbejde og består af konkrete handlinger, som er udviklet over tid indenfor en historisk og social kontekst. Det omfatter både det eksplicitte og det tavse. Det eksplicitte er fx

”Sprog, redskaber, dokumenter, billeder, symboler, veldefinerede roller, specificerede krite-

rier, kodificerede procedurer, regulering og kontrakter som forskellige praksisser eksplicite-rer til en række forskellige formål. ”( Wenger 2004:61)

Og det implicitte ved praksis kan fx være: ”Tavse konventioner, subtile ledetråde, ikke udtrykte tommelfingerregler, intuitive forståelser, specifikke opfattelser, velafstemte følsomheder, legemliggjorte forståelser, grundlæggende antagelser, fælles verdensbilleder” (Wenger 2004:61)

Begrebet praksis knytter dermed både an til den praktiske viden, som blev uddybet i kapi-tel 3, men Wenger mener også, at den teoretiske viden i form af, at udtrykke noget i tekst og ord, er udtryk for en bestemt praksis. At den regelbaserede viden indgår i fællesska-bets kulturelle repertoire. Men praksis er mere end et vidensgrundlag. Den består også af forskellige former kollektive processer (tavse som eksplicitte), som forbinder forskellige aktørers praktiske viden, og disse processer sætter samtidig grænser for, hvad der kan inddrages i denne praksis. Fællesskaber er grupper af personer, som har et eller andet fællesskab, fx at de arbejder på det samme hospital. Det er dog ikke alle fællesskaber, der kan betegnes som praksis-fællesskaber, fx fællesskaber, som er baseret på fælles geografi (boligforening, hospital) eller en fælles interesse (sportsklub m.m. ), men hvor fællesskabet ikke er bundet sam-men af en konkret fælles praksis.

74


Praksisfællesskaber er således koblingen af bestemte praksisformer og et fællesskab, som til sammen skaber et praksisfællesskab – en enhed, som udvikles over tid via et fæl-lesskab omkring konkrete praksisformer. Vi er alle medlemmer af forskellige former for fællesskaber og nogle fællesskaber udvikler sig over tid til praksisfællesskaber, fx kan tværfaglige teams, som består at personer fra forskellige praksisfællesskaber over tid udvikle et praksisfællesskab. (Citat Wenger forelæsning 2004 AU) Begrebet praksisfællesskabet har dermed mange lighedstræk med, såvel nogle af de træk der indgår i professionsbegrebet, samt i begrebet hverdagsliv, som blev introduceret som en forståelsesramme for kulturelle processer og dannelse af fælles betydningsuni-verser og mening. Men det centrale ved praksisfællesskaber er, at de er bundet sammen af en fælles daglig praksis og at læring er et integreret aspekt ved deltagelse i fællesska-bet. Wenger udpeger som nævnt tre centrale dimensioner og kendetegn ved praksisfæl-lesskabet – fælles virksomhed, gensidigt engagement og fælles repertoire, som her ud-dybes nærmere og relateres til den sundhedsfaglige praksis. Fælles virksomhed. Et praksisfællesskab har en fælles opgave som de er ansvarlige for at løse. Samtidig med, at man foretager sig noget sammen i én eller anden form for hverdagspraksis, sker der en kollektiv forhandlingsproces i forhold til denne praksis, og dette udvikler sig til et system af fælles ansvarlighed overfor virksomheden eller et fag. Noget af denne fælles virksomhed og ansvarlighed reificeres, dvs. det indgår som et implicit symbolsk mønster af metoder, regler, normer i fællesskabet, mens andre ting er noget der konkret forhand-les i dagligdagen. ( Wenger 2004:95) I en sygehusafdeling kan fælles virksomhed fx være knyttet til et fag (en lægegruppe) eller flere faggrupper, som arbejder sammen i hverdagen – sygeplejersker, sygehjælpere, social- og sundhedsassistenter. Et fællesskab som sammen løser en konkret opgave, som her handler om at undersøge, behandle og pleje syge mennesker. Fælles virksom-hed og ansvarlighed kan være baseret på en branches lange historiske udvikling, og ek-sempelvis rumme kollektive normer for, hvordan man opfører sig som fagperson - syge-plejerske eller læge. Men det er især baseret på det konkrete fællesskabs egne forhand-lede normer for ” god sygepleje” eller ” lægefaglighed.” Sygeplejefaget og lægefaget er eksempler på fagområder, der hver især har en grundlæggende fælles virksomhed med bestemte opfattelser af, hvordan man bedst udfører den faglige virksomhed. Det kan bå-de være generelt (fx i de krav der er formuleret omkring faglig autorisation), som specifikt

75


knyttet til et konkret speciale og en afdeling. Men denne virksomhed konstitueres først i den konkrete daglige praksis og omfatter her ofte andre faglige grupper, såsom social- og sundhedsassistenter, radiografer, bioanalytikere mm. Man kan sige, at der eksisterer en overordnet form for sygepleje professionsfællesskab (og ditto læger), der er historisk og identitetsmæssig forankret, og derudover er der i sygehusafdelingen en konkret form for praksisfællesskab, som er knyttet til deltagelse i den samme daglige praksis. Gensidigt engagement. Et praksisfællesskab har et fælles engagement i at opretholde fællesskabet og udføre arbejdet. Det er mere end en defineret gruppe, team, netværk – det handler også om hvordan deltagerne forbinder sig med hinanden i fællesskabet. Hver deltager har en plads og en rolle, og der er bestemte måder at interagere med hinanden på. Det er et væsentligt - men ofte et usynligt og ikke anerkendt aspekt, mener Wenger, at det kræver energi og opmærksomhed at opretholde og udvikle et fællesskab. Et praksisfællesskab stiller ikke nødvendigvis krav om homogenitet, men er i lige så høj grad et spørgsmål om forskellighed, og kan indebære at man bidrager med noget forskelligt. Gensidigt enga-gement skaber relationer mellem mennesker, og relationer som såvel kan være positive og fredsommelige, som negative, konfliktfyldte. Wenger (2004: 92) I et konkret praksisfællesskab i en sygehusafdeling er der mange sociale processer, der handler om at opretholde fællesskabet. Hvis det fungerer godt, deltager alle engageret og ligeværdigt i dette fællesskab, men det er klart, at det modsatte ligeså godt kan være til-fældet. At der kan udvikle sig begrænsende former for homogenitet, som både kan be-grænse engagementet, medføre konflikter, og måske bidrage til at ekskludere medlem-mer. Nogle af disse processer løser sig selv når kritiske folk rejser fra afdelingen, andre gange skaber det interne kampe og dårligt arbejdsmiljø. 17

Fælles repertoire. Et praksisfællesskab har nogle fælles ressourcer i form af bestemte former for ”rutiner, ord, værktøjer, måder at gøre ting på, historier, gestus, symboler, genrer, handlinger eller begreber,” som fællesskabet har produceret eller indoptaget i løbet af sin eksistens ” (Wenger 2004:101) Det rummer både deltagelsesformer og reifikationer. Reifikationer kan fx være faste rutiner og procedurer knyttet til at modtage en patient og signalerer, hvordan man skal handle. Wenger bruger ordet repertoire som udtryk for, at det reflekte- 17 I sundhedsvæsenet er der ofte et stort personaleflow, når der er problemer med arbejdsmiljøet. Det skaber et skrøbeligt læringsfundament, både i forhold til de sociale processer, som i forhold til det faglige repertoi-re.

76


rer noget fællesskabet historisk set har indstuderet i et fælles engagement og har udviklet fælles fortolkninger af. Samtidig rummer et repertoire flertydighed, dvs. man kan fortolke det på forskellige måder. Den praktiske viden kan opfattes som en del af repertoiret, men samtidig rummer begrebet også processer i form af konkrete måder at anvende – og for-handle viden på. Det er både substans og proces. I en sygehusafdeling findes der et om-fattende fælles repertoire af mange forskellige rutiner, arbejdsgange, faglige udtryk, handlinger m.m. som ofte har en lang historie, som der er bygget videre på af de efterføl-gende generationer. Hverdagen i en sygehusafdeling rummer, set praksisfællesskabets perspektiv, mange forskellige former for deltagelse, som er fastlagt før vi kommer til afdelingen, og er orga-niseret i et komplekst system af handlinger, der opleves som naturligt for dem der længe har befundet sig i afdelingen – og kan virke helt uoverskuelig og uforståelig for en nytil-kommen medarbejder. Igen er det en pointe, at det er omfattende komplekser af kompe-tencer, der er indbygget i det fælles repertoire, men at der også grænser for hvilke kom-petencer der kan udfolde sig. Et praksisfællesskab er ikke lig med en organisation eller en organisatorisk enhed, men over tid kan en organisatorisk enhed udvikle et praksisfæl-lesskab. Praksisfællesskabet er påvirket af de krav omgivelserne stiller, samtidig med at man forsøger at fastholde kontrollen med egen praksis. Så praksisfælleskaber er ikke stabile og uforanderlige, men forandres løbende, både via påvirkninger fra omverden og via interne processer blandt fællesskabets deltagere. Denne proces kalder Wenger (1998) forhandling af mening.

4.4 Forhandling af mening i praksisfælleskaber. Et særligt træk ved praksis og praksisfællesskaber er ifølge Wenger oplevelsen af me-ningsfuldhed, dvs. det indeholder ikke alene de konkrete handlinger, som deltagerne i en konkret praksis udfører, men mere om, hvad der giver mening i fællesskabets arbejds-proces, fx hvad der giver mening i lægers og sygeplejerskers arbejde, mere end de en-kelte dele af arbejdsprocessen. Wengers opfattelse af begrebet mening knytter an til erfaring i hverdagslivet. Det indeholder en proces kaldet ”meningsforhandling”, som igen rummer to grundlæggende processer – ”deltagelse og reifikation ” (Wenger 98: 52 )

Forhandling af mening karakteriserer den måde, hvorved vi erfarer verden på, dvs. det består af alle former for aktiviteter i hverdagslivet. Det er rutiner, procedurer, problemløs-ning, kommunikation, pauser etc., og er såvel sproglige som ikke sproglige udtryksfor-

77


mer. I alle disse processer sker der en forhandling mellem deltager og handlingsproces og mellem fællesskabets deltagere. Det er derfor en dynamisk proces, som både rummer fortolkning og handling. Denne proces kan igen adskilles i dualiteten mellem deltagelse og reifikation, dvs. på den ene side deltageren og deltagelse i praksis, som rummer en kropsliggjort erfaring med diverse processer og på den anden side selve arbejdsproces-sen, som rummer en tradition der kan ses som reflekteret praksis og er stivnet i en be-stemt form (er reificeret) Mening i deltagelse er således en proces, som både er personlig og social, og rummer både det at gøre, tale, tænke, føle og høre til. (Wenger Ibid : 56 ) Det kan rumme såvel meget nære relationer, som fjerne relationer, harmoniske processer eller konflikter, kon-kurrence eller samarbejde m.m. Det betyder, at via deltagelse i sociale fællesskaber danner vi både vore personlige erfaringer i forhold til at fungere som sygeplejerske/læge og samtidig skaber vi fællesskabet, dvs. det er en dialektisk proces mellem deltager og fællesskab. Det bliver med tiden til en del af vores identitet og er dermed meningsska-bende i forhold at se sig selv som fagperson eller medlem af et konkret arbejdsfælles-skab. Som eksempel på en meningsforhandlingsproces i en sygehusafdeling vil jeg nævne rutiner i for-bindelse med patienternes måltider. Her er der på den ene side en lang række processer som sygeplejersker og sygehjælpere udfører sammen på den måde, som fællesskabet har tradition for (og indirekte afspejler det ofte nogle generelle traditioner i faggrupperne). Disse processer rummer også en løbende forhandling om detaljer knyttet til situationen, personlige erfaringer m.m. På den anden side er der de reificerede elementer i form af selve maden, madvognen, køkken, bestik, kostvejledninger, som alt sammen implicit afspejler de traditioner der gennem årene har udviklet sig og har fået en fast form., fx placering i tid og sted.

Reifikation betyder, at bestemte objekter er projiceret ud i verden – og har antaget en uafhængig eksistens – er blevet tingsliggjort. Det kan være en procedure, en regel, en lov, redskaber, fortællinger samt mange forskellige processer som ligger i det at gøre noget, designe, betegne, bruge, afkode. Alt sammen noget som er adskilt fra os, men rummer en særlig mening. Det refererer både til en proces og dens produkt. Wenger ser deltagelse og reifikation som komplementære begreber, som rummer en dualitet og er således ikke modsætninger. Det er to dimensioner som interagerer med hinanden f.eks. den sprogliggjorte viden med den tavse viden, eller de kognitive lærepro-cesser overfor de læreprocesser, der er indlejret i praktiske handlinger. Hver del implice-rer den anden del og er ikke substitutter for hinanden. Selvom deltagelse er knyttet til

78


personer, og reifikation er knyttet til objekter/ting kan man ikke adskille processerne. De kan ikke defineres uafhængig af hinanden. Wenger siger:

”Gennem forhandling af mening er det samspillet mellem deltagelse og reifikation der gør

mennesker og ting til det de er. ” (Wenger 1998:70 )

Det kulturelle system opretholdes således både af de fysiske artefakter, faste rutiner mm og forskellige former for deltagelse i hverdagen. Hvis man ændrer i nogle af de faglige procedurer, betyder det, at det ændrer de praktiske handlinger, men også at denne for-andring skal give mening for de implicerede for at blive realiseret. Hvis vi vender tilbage til eksemplet om rutiner i forbindelse med måltider betyder det, at når der ændres i rutinerne omkring patienternes mad, fx ved at etablere et ”tag selv- bord”, frem for fær-digsmurt smørrebrød, må der nødvendigvis ske en forhandling af mening. Både i form af persona-lets ændrede deltagelse (finde ud af at arrangere et tag selv bord, frem for at sætte bakker med smørrebrød frem), samt en reifikationsproces, som stiller krav om andre redskaber, procedurer mm. Alt sammen griber ind i den fastlagte orden og de personlige erfaringer og vaner – det stiller krav om at gøre og lære noget nyt.

Uddannelsesforskeren Jerome Bruner(1999) som også beskæftiger sig med den kulturel-le meningsproduktion, især fra en sproglig vinkel og med fokus på kommunikation og fortællinger i kulturen, mener, at begrebet mening knytter forbindelser mellem de sprogli-ge og øvrige konventioner i en kultur (Bruner 1999:67) Bruners fokus er at beskrive en kulturel psykologi, som i lighed med social læringsteori bryder med en dominerende indi-vidualistisk opfattelse af menneskets udvikling og læreprocesser. Han fremhæver, at de symbolsystemer som enkeltindivider bruger til at konstruere mening med, er systemer, der allerede er til stede – forankret i kultur og sprog. Han lægger vægt på, at den kulturelt tilpassede livsform afhænger af fælles meninger og fælles begreber og afhænger også af fælles samtaleformer til forhandling om forskelle i mening og fortolkning.(Bruner 1999:28) At ændre en etableret måde at servere mad for patienterne på, vil evt. indebære en forhandling af mening mellem forskellige perspektiver. Traditionen foreskriver fx implicit, at patienterne kun må røre ved den mad de selv skal spise (risiko for smitte), mens den nye ide om ”tag selv bord” rum-mer nogle faglige antagelser om, at det vil styrke patienternes appetit (og dermed helbredelse) hvis de selv kan vælge. Dette indebærer at personalet i mindre grad kan kontrollere/styre at pati-enterne rører ved maden. Der skal således ske en forhandling af mening mellem forskellige faglige perspektiver, og her kan individuelle erfaringer og opfattelser naturligvis støde sammen. En anden faktor kan være, at nye rutiner tager tid at indarbejde, dvs. det forstyrrer hverdagens orden og tempo, at skabe nye rutiner.

79


At ændre rutiner og deltagelsesformer kan således gribe meget ind i hverdagsrytmen og kan udfordre de forskellige personers individuelle faglige perspektiver. Dette betyder, at forskelle og forandringer skal sprogliggøres og forhandles mellem forskellige personers erfaringer. Denne proces er ikke særlig uddybet i Wengers teori om praksisfællesskaber, selvom han gentagne gange fremhæver, at praksis udvikles i et samspil mellem erfaring og kompetence 18 og med forskellige former for deltagelsesbaner. Jeg vil derfor uddybe erfaringslæring med udgangspunkt i uddannelsesforskeren Peter Jarvis 19 og koble dette med Ole Dreiers uddybning af Wengers begreb - deltagerbaner.

4.5 Erfaringslæring og social læring. Peter Jarvis har som uddannelsesforsker gennem mange år haft en særlig interesse i at undersøge erfaringsdannelse relateret til voksenuddannelse. Erfaringsbegrebet har ifølge Jarvis (Jarvis 2002) fået en fornyet opmærksomhed, fordi der nu er mere opmærk-somhed på voksenuddannelse og fordi voksenundervisningen altid har lagt vægt på den lærendes tidligere erfaringer. Jarvis ser et paradoks i læring: På den ene side opfatter han læring som et individualistisk foretagende, på den anden side ser han samfundet som organiserende for læring, dvs. læring sker imellem den individuelle biografi og den socialt konstruerede erfaring. ( Jarvis 2000:140) Begrebet erfaring refererer, ifølge Jarvis i alle definitioner af begrebet, til noget subjektivt, men med forskellige opfattelser af, om erfaringen er livslang eller episodisk. Jarvis beteg-ner erfaring som noget totalt, dvs. det strækker sig ud over en konkret kontekst og situa-tion, men med specifikke erfaringer, der er knyttet til tid og sted. Erfaringen er subjektiv og er ifølge Oakeshott (efter Jarvis) en form for tanke, som dog er konstrueret og influeret at såvel den individuelle biografi som de sociale og kulturelle vilkår hvor de forekommer. Erfaringsdannelse indeholder to faser, som for det første er det direkte møde med situati-onen og erfaret gennem sanserne – en primær erfaring. For det andet er der en form for medieret sekundær erfaring, som dannes gennem kommunikation, og hvor mødet bliver kvalificeret og modificeret af de tidligere erfaringer personen har gjort sig. ( Jarvis 2002, 2000) Begge faser kan forekomme samtidigt, eller senere når man genkalder sig speci-fikke følelser og reflekterer over dem. En anden pointe med reference til Oakeshott er, at 18 Wengers kompetencebegreb henviser til at være i stand til at engagere sig i fællesskabet, at være ansvarlig overfor virksomheden og at deltage i forhandling af fællesskabets repertoire.( Wenger 2004:161) 19 . Det er måske vigtigt at pointere, at Jarvis i lighed med flere andre erfaringsteoretikere, taler ud fra en uddannelseskontekst, og dermed med mere fokus på tankeprocesser end praksissituationer. Når han alligevel inddrages, er det fordi han efter min opfattelse bidrager til at uddybe, hvad der er på spil i de meningsfor-handlingsprocesser, der konstant foregår i et praksisfællesskab.

80


hvis nye tanker skal kunne bide sig fast, må der nødvendigvis ske et ophold i erfarings-dannelsen. Jarvis definerer erfaring og erfaringsbaseret læring med udgangspunkt i erfa-ring som episoder:

”Erfaring er den mangfoldighed af måder hvorpå mennesker skaber – eller forsøger at skabe mening i det, som de bevidst opfatter. ( Jarvis Asterix 2002:2)

Med udgangspunkt i dette er erfaringsbaseret læring: ” en proces, ved hvilken det enkelte, hele individ, er fuldstændig bevidst om en situation og skaber – eller forsøger at skabe mening i det de oplever, og herefter forsøger at huske eller omdanne og integrere oplevelsen i deres egen livshistorie/biografi” (Jarvis 2002: 26)

Ved at integrere processen til egen livshistorie gør Jarvis erfaringslæring til en eksistenti-el proces. Han siger sammenfattende, at al læring er situeret, dvs. den første fase af erfa-ringsdannelsen kommer via et møde med omverden og dernæst kobles den med den personlige erfaring/biografi. Ole Dreier (1999) som knytter an til social læringsteori, fremhæver ligeledes den person-lige biografis betydning for læreprocesser. Alle mennesker deltager i forskellige handle-kontekster, som har forskellige udtryk og det har forskellig betydning for vedkommende. Der er forskellige spillerum for handling og det betyder at der er noget forskelligt på spil for personen – tanker, følelser, handlinger, dilemmaer etc. (Dreier 1999:79) Selvom et fællesskab tilbyder nogle bestemte roller og handlemuligheder, vil det være nødvendigt at tage stilling til dette – en personlig stillingtagen til hvordan man deltager. Dreier kalder dette for personlige deltagelsesbaner, dvs. hver person tager i kraft af sine erfaringer stil-ling til, hvordan man vil deltage i et fællesskab. Man deltager som nyansat i et fællesskab ikke som et ubeskrevet blad, men bruger tidligere erfaringer som grundlag for denne stil-lingtagen. Nogle aktører får tilbudt særlige institutionelle deltagelsesbaner, det gælder fx studerende og nyansatte, som bevæger sig fra en perifer tilknytning til en central form for deltagelse. Dreiers ærinde er, at læringspsykologien er en del af personlighedspsykologien, og at personligheden ikke skal opfattes som en fast indre struktur som knytter sig til bestemte behov, men at der er en foranderlig struktur og rettethed i personens tilværelse. At per-sonlig læring handler om at modificere bestemte sider at sin handlen. (Dreier 1999:83) Dreier mener dermed også, at personlig læring kan række ud over konkrete situationer og kontekster – at den er langsigtet, men også at nogle situationer medfører, at læring bliver stoppet, eller er ad hoc præget, fx når man udsættes for noget, man ikke har indfly-delse på.(ibid:85) Endvidere sker der ofte medlæring – dvs. det, der læres er ikke tilsigtet – af personen eller omgivelserne. Det er bl.a. det Polyani betegner som den tavse side ved al læring – at man lærer noget andet og mere end det tilsigtede (Polyani 1963)

81


Jarvis og Dreier fremhæver således begge, at den individuelle erfaring/biografi har be-tydning for, hvordan det giver mening at indgå i praksisfællesskaber og hvordan man for-tolker konkrete situationer. Dreier har 3 punkter i forhold til hvad der læringsmæssigt kan være på spil for deltagere i et praksisfællesskab: (Dreier 1999: 84) 1. At udvikle forudsætninger for at blive deltager, 2. At kunne følge med i forandringer, 3. At man yder sit særlige bidrag til at udvikle og forbedre praksis. Dreiers tanker omkring samspillet mellem de personlige deltagerbaner og praksisfælles-skabets rammer for læring, uddyber nogle af de konkrete processer – eller dramaer, der kan være på spil for den enkelte deltager, og illustrerer endvidere den store kompleksitet, som det at være deltager i en organisation medfører. I forhold til eksemplet om at ændre på rutinerne omkring patienternes mad betyder teserne om den personlige erfaring/deltagerbane, at hvis en sygeplejerske er stærkt forankret i en gammel tradition omkring patienternes adgang til madvognen og skal ændre rutiner til ”tag selv bord”, skal disse erfaringer modificeres via en bevidst proces sammen med kollegaer i fællesskabet. Denne proces kan vække følelser og modvilje, f x hvis man ikke har indflydelse på ændringen, hvis det strider mod tidligere personlige erfaringer, eller hvis det besværliggør sygeplejerskens arbejde. Omvendt kan det netop lykkes, hvis sygeplejersken kan se meningen med ændringen og ser det som et bidrag til at udvikle praksis.20

Læreprocesser og læringssituationer. Jarvis (1987, 2002) har udviklet en læreprocesmodel, som har fokus på i hvilket omfang bevidste refleksioner indgår i læreprocesser.21 Alle situationer i en given kontekst opfat-tes som potentielle læringssituationer. De fører ikke altid til læring, og der sker ikke altid en refleksion. Refleksion betyder her grundig tankevirksomhed, hvilket både består i at se tilbage på situationen (genkaldelse) og at foretage overvejelser over den og forestillinger om den (ræsonnement). Gennem refleksionen bringes viden (både egen viden fra tidli-gere situationer og evt. teoretisk viden) ind i tolkning af situationen. Der findes også re-fleksioner sted på andre tidspunkter i processen, fx overvejelser før en handling, overve-

20 Dette eksempel om madvognen er et konstrueret eksempel, men baserer sig på egne erfaringer med meget faste rutiner i en sygehusafdeling omkring patienternes færden, risiko for smitte mm. Eksemplet refererer ikke til observationer i undersøgelsen. 21 Jarvis an tager udgangspunkt i Kolbs læringscirkel ( Kolb 1984) hvor det drejer sig om at se al erfarings-dannelse som en proces der indeholder 4 elementer - oplevelse, refleksion, abstraktion og handling. Jarvis mener, at Kolbs læringscirkel er for forenklet, både fordi Kolb antager at alle erfaringer fører til viden og fordi modellen i for ringe grad inddrager den sociale kontekst.( Jarvis 1984:) Men Jarvis har alligevel brugt Kolbs model som udgangspunkt for et eksperiment, som førte frem til design af hans egen læringsmodel.( Jarvis 1987, 2002)

82


jelser i løbet af handlingen (Jfr. Schöns (2001) reflection in action) samt overvejelser efter handlingen. For at en situation skal kunne igangsætte refleksion, mener Jarvis, at det er afgørende, at situationen opleves som meningsfuld.

Situation 2 4. Person styrket, men relativ uændret

Person 1. Oplevelse 3

6. Lære udenad 8. Evaluere

9. Person: Ændret og mere erfaren

7. Ræsonnere og reflektere

5. Praktisere- eksperimentere

Model af læreprocesser. Frit efter Jarvis 2002:side 49.

Det begynder med, at personen træder ind i en situation og skaber en subjektiv erfaring (1- 3) Derefter kan der være flere forskellige veje til læring, som modellen illustrerer:

• Nogle situationer fører til ikke - læring. Det sker fx når der ikke er en forskel mellem oplevelsen og tidligere erfaringer – kaldet gentagelseserfaring (Jarvis 2002:48) Det kunne eksempelvis være en erfaren sy-geplejerske, som kender det emne der diskuteres fra en række andre situationer, og der-for ikke lærer noget nyt. Ikke – læring kan også handle om at personen ikke overvejer situationen – enten fordi der er for travlt, det er for usædvanligt etc. Endelig kan det hand-le om, at en person afviser, at det er en læringssituation, fordi det er for besværligt, for vanskeligt. Her kunne man tilføje praksisfællesskabets perspektiv – at det indgår ikke i fællesskabets repertoire (jfr Wenger 1998) eller, at det ikke kan kobles på den individuelle biografi (jfr Dreier 1999)

• Nogle situationer fører til ikke – reflekteret læring: Det kan fx være ubevidst læring, dvs. personen lærer noget uden at opdage det eller læ-rer det samtidig med noget andet – kan også karakteriseres som tavs viden. En anden form for ikke – reflekteret læring er, når man lærer noget gennem imitation – eller delta-gelse i et handlingsfællesskab, dvs. den traditionelle form for mesterlære, hvor man lærer ved at følge en erfaren person. At øve sig i en bestemt færdighed – færdighedslæring kan også være et eksempel på ikke - refleksiv læring. Endelig kan det handle om memorize-

83


ring, dvs. man lærer at huske noget ved at gentage det sprogligt. (Jarvis 2002, Wahlgren 2002) Jarvis peger på 3 former for reflekteret læring:

• Refleksiv kontemplativ læring, Dette er referere til en kontekst. Det kan betegnes som en

Ske å ation og producerer nye færdigheder og samtidig

Her ksis, og hvor det resulterer i en ny form for praktisk

arvis bidrager sammen med Dreier til en tydeliggørelse af, at selvom der er særlige kul-

.6 Sprogets rolle i praksislæring. , når der skal ske en forhandling af praksis,

er og erfa-ringer, som det kan bevare i tid og overføre til generationer. ( Berger & Luckmann 1966: 53)

ren tankevirksomhed uden at teoretisk refleksion. Det er det der ofte sker i en undervisningssammenhæng, hvor man via undervisning er blevet klar over hvordan noget hænger sammen (fx. at der er evidens for, at man skal lægge en sonde ned på en bestemt måde).

• Reflekteret færdighedslæring r n r man responderer på en situ

lærer begreber, som ligger til grund for ny praksis (Lære at lære). Her er man i kraft af en responsreaktion (sproglig handlen) blevet opmærksom på ,hvad man har lært og kan redegøre for det. (at man fx. kan forklare hvordan denne sonde skal lægges korrekt)

• Eksperimenterende læring, afprøver personen teorier i pra

viden. (At man kan lægge denne sonde på konkrete patienter på en ny måde) Jturelle grænser for, hvordan man kan deltage i et praksisfællesskab og i hvilket omfang der stilles spørgsmål ved praksis, så vil dynamikken også være påvirket af de enkelte deltageres individuelle biografier, erfaringer og mod til at udfordre den dominerende praksis. Begrebet refleksion træder frem som noget centralt i erfaringsdannelse, og jeg mener at denne analytiske opdeling af forskellige former for læring kan illustrere nogle af de processer, som indgår fagpersoners læring via deltagelse i praksisfællesskaber, sam-tidig med at det illustrerer læreprocesser i en undervisningssituation.

4Sproget har helt klart en central betydningdvs. når den individuelle læreproces møder omgivelserne og når et praksisfællesskab møder et andet praksisfællesskab. Sprog kan opfattes som et system af vokale ”tegn” og er samfundets vigtigste tegnsystem, mener Berger & Luckmann(1966), fordi sproget har stor betydning for at opretholde hverdagens virkelighed. (der er mange andre tegnsyste-mer såsom kropsbevægelser, artefakter, mm) Sproget har det særlige træk, at det kan bevæge sig på tværs af tid og rum og har derfor mulighed for at fungere som –

et objektivt tilgængeligt opbevaringssted for enorme akkumuleringer af betydning

84


Sprogkropp

m sygdomme og fordi mange

b, dvs. at man kan stille og svare på spørgsmål og man kan diskutere og for-

e/videnskabelige sprog. et logisk/videnskabelig sprog er funderet i den opfattelse, at virkeligheden kan forklares

r, sanseindtryk, som tilsammen danner et mønster og

et bidrager dermed til at fagpersoner kan ” huske” hvordan man gør, hvis ikke en og deltagelsesformer alene kan danne grundlag for handling. Man kan beskrive

procedurer, behandlingsmetoder, kliniske retningslinier, arbejdsplaner m.m., dvs. sproget kan udtrykke abstrakte repræsentationer af virkeligheden i form af tekster, som rækker ud over det sociale fællesskab, generationer, kontinenter etc. Sproget, i form af tekster, har en stigende rolle i sundhedsvæsenet, fordi der som be-skrevet i kapitel 3 sker en omfattende forøgelse af viden onye undersøgelses- og behandlingsmetoder tages i brug. Det medfører dels, at den eksi-sterende viden bliver forældet, men også fordi der totalt set er meget mere de professio-nelle skal vide og huske, end hukommelsen kan rumme. De får endnu mere behov for at kunne ” opbevare” noget af denne viden i en abstrakt form, frem for at skulle kunne huske alt. ( fx at opbevare faglige tekster i en mappe eller en elektronisk ” mappe” i form af en computer) Men sproget har også en vigtig betydning i forhold til kommunikation mellem deltagere i et fællesskatælle om praksis. Jeg vil her uddybe to sproglige udtryksformer, som ser ud til at have hver sin logik og er knyttet til forskellige opfattelser af viden og tænkning. Jeg vil dels knytte an til Bruners opfattelse af, at mennesker organiserer deres viden om verden på to forskellige måder, og at man kan skelne mellem det logisk/ videnskabelige sprog og det narrative sprog (Bruner 1998: 94-96) Til sidst vil jeg diskutere det kritiske potentiale i sproget. Det logiskDobjektivt ved hjælp af observationedermed en mulig forklaring på et fænomen. Det bygger på det objektive videnssyn og tesen om at der findes en sandhed. Dette videnssyn har fået meget indflydelse på den vestlige kultur, og har derfor også smittet af på sproget. Der lægges vægt på at sproget er præcist, entydigt, neutralt og af man anvender veldefinerede ord. (Haslebo 2004: 50, Lakoff & Johnson 2002) Når man lytter til diskussioner i en gruppe vil man ifølge Haslebo ofte genkende dette sprog i form af udtryk som ” nu kommer sandheden frem ” eller ”ker-nen i problemet er ”….(Haslebo 2004:50) Dette sprog har en naturlig sammenhæng med naturvidenskabelig tænkning, men har også præget samfundsvidenskaberne, fx i beskri-velser og analyser af organisationer, som jeg senere skal vende tilbage til. Det centrale er, at man forsøger at forholde sig så objektivt som muligt og forsøger at finde den rigtige

85


forklaring. Det kaldes ofte for en lineær tænkning, som har fokus på at finde en klar årsag - virkning sammenhæng. I sundhedsvæsenet er denne tankegang, som beskrevet i kapi-tel 3 dominerende i lægefaget, f x illustreret i den kliniske beslutningsproces (side 61), hvor Wulff fremhæver, at det er vigtigt at arbejde med veldefinerede faglige udtryk, for at kunne vurdere og sammenligne de faglige resultater. Det er også den tankegang, som er dominerende i evidensbaseret praksis, med fokus på at finde frem til entydige begreber og sandheder. Det lineære sprog afføder en bestemt type spørgsmål, hvilket familieterapeuten Karl Tomm (1997) har påpeget. Forskellige typer af spørgsmål er bl.a. udforsket i den system-

ses som informative såsom ” hvad f

kontekstafklarende hensigt, hvilket fx kan være ledende s r

e i bestemte sandheder, som ikke åbner ret meget for alternative forståelser af en

teoretiske terapeutiske tradition, hvor man som indenfor andre terapeutiske retninger, forsøger at påvirke den måde mennesker fortolker virkeligheden på, med det formål at skabe nye indsigter og handlemuligheder. Én af de interessante opdagelser har bl.a. væ-ret, at forskellige typer spørgsmål producerer forskellige erkendelser (og handlemulighe-der) Karl Tomm (1997) beskriver to spørgsmålstyper, som bygger på en lineær kausali-tetsopfattelse – lineære og strategiske spørgsmål: De lineære spørgsmål handler om at undersøge og afklare problemstillinger – det er de-tektivens spørgsmål om hvem, hvad, hvor mm, de kan ejler denne patient, hvilke symptomer har han, hvornår blev han indlagt?” Der er fokus

på fakta/information og en antagelse om, at x kan kobles med Y m.m. De lineære spørgsmål kalder så at sige på et bestemt svar og er forbundet med en ratio-nel lineær kausalitetsopfattelse. De strategiske spørgsmål er også baseret på en lineær kausalitetsopfattelse, men har indbygget en påvirkende og evt. pø gsmål eller konfronterende spørgsmål. : Fx et spørgsmål som ”hvordan kan det være

at patienten ikke er blevet vejet i dag?” Det er spørgsmål, som kalder på et konkret svar, og kan også fastlåse kommunikationen, fordi der er en implicit kritik/rigtigt svar i spørgs-målet. Haslebo peger på, at hverdagssproget, som er knyttet til den lineære opfattelse, kan blive fastlåstsituation. Hun peger endvidere på, at dette kan medføre, at man i jagten på ” årsagen” risikerer at påføre skyld – dvs. hvem er skyld i at noget evt. er gået galt.( Haslebo 2004:48)

86


Det narrative sprog. runer (1998, 1999) mener, at fortællinger er det organiserende princip i den måde man

på. Fortællinger er en sproglige handlinger, men rummer et an-

faringsdannelse finder sted i tid g rum – er kontekstuel, åben i sin struktur og er hele tiden under forandring. Den mundt-

r narrativt strukture-

Via fodet e ognitiv og en emotionel proces, som handler

kan evt.

Bhåndterer hverdagslivetdet sprog end det videnskabentlige analytiske sprog, som søger at være præcist og ab-strakt, mens det fortællende sprog skaber mulighed for varierende tolkninger. Det er en ikke – logisk måde at håndtere hverdagen på og fortællingerne bidrager til at indramme erfaringerne og sikrer, at de ikke går tabt i erindringerne. Fortællinger er såedes tæt forbundet med erfaringer. Erolige erfaringsfortælling er derfor plastisk, dvs. selvom historien genfortælles, gentages ordene ikke ord for ord – den ændres undervejs og præges af fortællerens egne fortolk-ninger og fantasi, mens den videnskabentlige fortælling er knyttet til bestemte krav til me-toder og er afsluttet/afgrænset, især når den er fremstillet i en tekst. Fortællingen indrammer erfaringer og deling af viden. Bruner mener, at vi bedre husker vore personlige erfaringer eller organisationens erfaringer, hvis de erede. (1999:62) Det betyder, at fortællingerne bidrager til at opretholde og legitimere et fællesskabs kultur og identitet. Man kan derfor betragte fortællinger som organisationens ” hukommelse”, og fortællinger er refleksive i den forstand, at de kobler fortiden med nuti-den. Boje (2001) mener, at de fleste historier i en organisation er multiforfattede, dvs. flere medlemmer i organisationen er fortællere og lyttere, tilføjer faktorielle stikord eller fortolkede fordrejninger, når en historie trevles op. Fortællingerne bidrager også til kon-struktion af selvet – den individuelle bevidsthed, som er knyttet til kulturen, Bruner siger:

”Det er først og fremmeste gennem vore fortællinger, vi konstruerer en version af os selv i verden, og det er gennem sine fortællinger, en kultur giver sine medlemmer modeller foridentitet og handling ” (Bruner 1999: 43 )

rtællingerne lærer vi at deltage i en kultur, dvs. der sker en form for socialisering, og r ifølge Hermansen (2003) både en k

om meningsdannelse og selvdannelse. Via fortællinger om fortiden eller konkrete begi-venheder får vi en bedre forståelse for sammenhænge til nutidens virkelighed. Fortællinger kan også binde episoder sammen. Vi forstår bedre fx en patients reaktioner eller en kollegas handlemønster, når det placeres ind i en konkret fortælling og vi bedre forstå og acceptere denne persons adfærd – fortællingen skaber mening. Der kan naturligvis også ske et sammenbrud af mening i de fortællinger vi er en del af. Det kan handle om forskellige former for kriser (personlige eller organisatoriske) hvor der er be-

87


hov for at skabe en ny mening – en ny fortælling. Fortællinger om en situation er ofte for-tolkede, forskønnede, forstærket, overdrevne – det er ikke facts som information, men facts som erfaring. (Gabriel 2000) Derfor er fortællinger velegnede redskaber til social forhandling, fordi der er åbent for alternative versioner. (Bruner 1999) I fortællinger drager vi ofte sammenligninger mellem forskellige begivenheder, som vi oplever, og det gør vi for at blive klogere på livet siger Marianne Horsdal (1999: 18-20),

døde meget pludse-

t

fra det videnskabelige logiske sprog. Det er forskellige

le i sproget. pørgsmålet er, om der i såvel fortællinger som i det logiske sprog, er et mere kritisk po-

agspraksis. Som beskrevet i kapitel 3 er den praktiske

som især har beskæftiget sig med livshistoriske fortællinger. Sammenligningen (simile) skaber en betydningsudvidelse, fordi det nye tolkes og præges af det gamle – vi kobler vore erfaringer, forsøger at lære af både egne og andres erfaringer. Fortællinger kan være redskaber til at forstå og skabe mening når de kan forklare afvigel-ser fra det kanoniske, forståelige mønster i kulturen. ( fx. at patienten ligt) Bruner (1999:55) mener, at der især fortælles om begivenheder, der i udgangspunk-et er uforståelige og at fortællingen har en erkendelsesfunktion. Det medfører formentlig,

at hvis man beder folk om at fortælle historier om hverdagen, vil de måske især fortælle om de særligt vanskelige begivenheder. Fortællinger kan også være meget magtfulde, dels de legitimerende fortællinger, som er fortællinger der indirekte fortæller hvordan vi skal opføre os i en organisation eller i en gruppe, eller fortællinger som har til formål at retfærdiggøre en given holdning. Man kan således se fortællinger som tæt forbundet med erfaringens og hverdagens ”sprog”, et sprog som adskiller sigmåder at ræsonnere på, idet erfaringer og fortællinger er tæt forbundet med det konkrete og kontekstuelle, mens det videnskabentlige sprog er relateret til abstrakte og regelbase-rede fænomener. Det kritiske potentiaStentiale, som kan udfordre hverdhverdag præget af en række situationer, som håndteres med vaner og rutiner, som med tiden bliver forældede. Her kan videnskabelige forklaringer ofte udfordre denne praksis ved at skabe tvivl. Eller man ændrer sin hypotese (om en bestemt diagnose) hvis ikke den kan understøttes af kliniske fund. Der kan stilles kritiske spørgsmål indenfor en be-stemt videnskabelig ramme, mens det er mere tvivlsomt om der stilles kritiske spørgsmål ud fra forskellige videnskabelige perspektiver.

88


Men der er også en rækkes situationer, som stiller krav om praktisk klogskab – fronesis

kulær

ttet til en terapeutisk sammenhæng og har

viden. Det er situationer, som ofte rummer en helt personlig stillingtagen og måske valg mellem uforenelige alternativer (jfr. Martha Nussbaum side 53) Fortællinger giver her mu-lighed for at oversætte det usædvanlige og uforståelige til en forståelig form. Når der op-står en uforståelig situation, som fx kan handle om at en patient eller en kollega reagerer anderledes end det man forventer, starter fortællingen. Man fortæller historien til en kol-lega for at få mening i situationen. Men det er ikke nødvendigvis en fortælling, som bryder eller udfordrer kulturen. Dette vil kræve, at det er legitimt at fortælle forskellige fortællin-ger om den samme situation, eller at man stiller anderledes og kritiske spørgsmål. Karl Tomm fremhæver, at cirkulære og refleksive spørgsmål, som er knyttet til en cirantagelse om virkeligheden (at virkeligheden er socialt konstrueret) skaber andre erken-delser og handlemuligheder. De cirkulære spørgsmål bygger på cirkulære antagelser og har som de lineære spørgsmål til formål at udforske noget, men har især fokus på, at modtageren ser sammenhænge og mønstre, se tingene fra nye vinkler – en slags opda-gelsesrejse i problemstillingen (Hermansen 2001:256) I cirkulære spørgsmål fokuserer man på forskelle og adfærd, og forsøger at udvide egen hidtidige antagelser og handlin-ger og evt. skabe en ny forståelse. De refleksive spørgsmål bygger også på cirkulære antagelser og har desuden en påvirkende fremadrettet virkning – at man med spørgsmå-let ønsker at fremme den andens egne refleksioner, og evt. udfordre vedkommende til selv kan svare på spørgsmålet.(Tomm 1997) Karl Tomms model for spørgsmålstyper er knytil formål at blive mere bevidst om, hvordan man via forskellige spørgsmål påvirker klien-terne i en forskellig retning. Men de illustrerer samtidig, at forskellige erkendelsespositio-ner producerer forskellige spørgsmål og dermed også forskellige former for kommunikati-on. Hvis man oversætter dette til hverdagen mellem faggrupper i en sygehusafdeling, så viser ovenstående, at de spørgsmål der stilles, i forskellig grad vil understøtte eller udfor-dre de faglige grundantagelser, og har dermed en forskellig virkning på, hvordan praksis bliver fastholdt eller udfordret. Det er min tese, at de lineære spørgsmål og det objektive sprog er dominerende i mange faglige diskussioner i en sygehusafdeling, fordi den natur-videnskabelige logik er dominerende, mens det narrative sprog og de cirkulære spørgs-målstyper er knyttet til andre dele af hverdagslivet. Måske er der også forskellige sprogli-ge præferencer i faggrupperne. Det må formodes, at det er vigtigt, at der er en form for sproglig overensstemmelse mellem forskellige personer og grupper, for at gøre det muligt at forhandle - og eventuelt forandre den gældende praksis.

89


4.7 Forhandlinger og grænsemøder mellem praksisfællesskaber. rmed

iW

relationer af praksisfællesskabets reificerede objekter, fx

og mægling handler om at koordinere perspektiverne mellem forskellige praksis-

Sproget er en vigtig faktor, når praksisfællesskabet skal forhandle mening, og debåde sikre opretholdelse og udvikling af fællesskabet. Men praksisfællesskaber er ikke isolerede fra resten af verden, og derfor skal der også forhandles mening mellem forskel-lige praksisfællesskaber. Dermed bevæger jeg mig over i de organisatoriske processer. I en sygehusafdeling vil der være forskellige grupper, som kan karakteriseres som praksis-fællesskaber. De indgår alle i en samlet organisation, som konstant er under forandring. Forandringerne kan opstå via interne kommende processer, såsom konflikter, nye med-arbejdere, patientreaktioner m.m., som via forandringer udefra, fx ændringer i omgivel-serne, ressourcer, opgaver, strukturer (f.ex ledelsesstruktur, nye nøglepersoner mm). Alle disse forandringsprocesser er organisatoriske processer, som nødvendiggør for-handlinger mellem de involverede aktører, for at kunne skabe ny mening og ny stabil tet.

enger mener, at forhandlinger eller grænserelationer mellem forskellige praksisfælles-skaber, bidrager til at skabe fælles mening i de overlappende områder og eventuelle for-andringer. (Wenger 2003:126 ) På den ene side består grænselægejournalen eller en behandlingsprocedure, som illustrerer grænser omkring et praksis-fællesskab, men også bidrager til at skabe kontinuitet på tværs af fællesskaber. På den anden side består det af personer, som bevæger sig mellem flere fællesskaber, koordine-rer, skaber nye forbindelser, deltager i grænsemøder. (Kaldes mæglere af Wenger 2004: 131) Møderfællesskaber og kan have forskellig karakter, fx et møde hvor medlemmer fra forskellige praksisfællesskaber mødes og afklarer et problem. Der kan også være envejs - grænse-møder, hvor ét medlem fra et praksisfællesskab besøger et andet praksisfællesskab. Der kan endvidere være etablerede stabile grænsemøder, såsom stuegangen, der udgør en fælles form for forhandling af opgaver mellem læger og sygeplejersker opgaver relateret til patienterne. De fleste former for grænsemøder kan udvikle sig til stabile praksisser, men rummer dermed også risikoen for at stivne i en bestemt form. Omvendt burde for-skellige perspektiver fra forskellige praksisfællesskaber rumme muligheden for at udfor-dre en given praksis, og dermed skabe læring. Det centrale er, at det giver mening, det der sker i grænsemøderne, dvs. at det giver subjektivt mening for deltagerne. Wenger pointerer at det ofte er en god idé at sikre at både mennesker og reificerede objekter flyt-

90


ter sig samtidig, fordi det rummer større bro mellem forskellige praksisser22 (Wenger 1998: 111) Men hvordan ændrer en praksis sig, når man bevæger sig væk fra et analytisk perspektiv på praksisfællesskaber og inddrager omverden, fx andre organisatoriske enheder, den samlede organisation (fx sygehuset), det politiske niveau mm.? Teorien om praksisfæl-lesskaber bidrager med en analytisk forståelse af, hvordan lokale arbejdsfællesskaber skaber mening og lærer via deltagelse i praksis, og bevæger sig med begrebet grænse-relationer også ind i et organisatorisk perspektiv. Men teorien belyser ikke sammenhæn-ge mellem strukturelle magtsystemer og læring. Dette vil jeg uddybe i næste kapitel, som handler om organisatorisk læring.

4.8. Læring i sundhedsfaglig praksis – konklusion. I dette kapitel har jeg fokuseret på læreprocesser knyttet til hverdagslivet og den måde deltagerne i et fagligt fællesskab deltager i, forhandler og forandrer deres praksis. Jeg vil dermed give endnu et teoretisk svar på forskningsspørgsmålene:

Hvordan lærer læger og sygeplejersker i den praktiske hverdag?

• Deltagelse i hverdagsliv og praksisfælleskaber skaber fælles læringshistorier.

Jeg har i dette kapitel argumenteret for, at lægers og sygeplejerskers viden og praksis er tæt forbundet med hverdagslivet og deltagelse i konkrete praksisfællesskaber. At læring er et integreret og uadskilleligt aspekt ved deltagelse i en konkret praksis. Bech-Jørgensen mener, at hverdagslivet er det liv vi lever, opretholder og fornyer, genskaber og omskaber hver dag, og at store dele af hverdagslivet er upåagtede og danner en selv-følgelige symbolsk orden.(Bech Jørgensen 1994)Teorien om praksisfælleskaber bidra-ger, ifølge denne analyse til at uddybe, hvordan dannelse af - og opretholdelse af be-stemte praksisformer sker i hverdagslivet. Wenger kalder det fælles læringshistorier, hvor den faglige identitet forankres i fællesskabet gennem denne fælles historie. Det kan be-tegnes som en levet kultur, som ikke altid kan italesættes og bestemmes, fordi den er indlejret i forskellige deltagelsesformer og reifikationer. Praksisfællesskaber udgør et grundlæggende kompleks af viden, rutiner, vaner og reifika-tioner, som vil spille en væsentlig rolle, både når nye medlemmer skal tilegne sig de del- 22 Et meget aktuelt tema i sundhedsvæsenet illustrerer denne problematik: Læger og sygeplejersker har hver deres journalsystem, som illustrerer forskellige faglige paradigmer i udformning og indhold. Med den elek-troniske patientjournal er man i gang med at udvikle en fælles journal, spørgsmålet er om denne nye ” arte-fact” illustrerer begge fagtraditioner og om der samtidig sker ændringer i deltagelsesformer omkring doku-mentation.

91


tagelsesformer, der kræves, men også når der skal ske forandringer – faglige som orga-nisatoriske. Wenger vægter den dialektiske proces mellem forskellige processer, fx del-tagelse og reifikation, mellem homogenitet og forskellighed mm. Alle disse processer lø-bende udvikles via forhandlinger og konkrete handlinger. Fællesskabet udvikler en fælles læringshistorie.

• Opretholdelse - og udfordring af sundhedsfaglige praksisfællesskaber. Teorierne om hverdagsliv, social læring og praksisfællesskaber giver et interessant per-spektiv på, hvordan man kan forstå ”læringskulturer” i en sygehusafdeling. Her er der en etableret hverdagspraksis, som fremtræder som selvfølgelig, og nyansatte lærer en del af de faglige kompetencer ved at deltage i dette fællesskab. De deltager i forhandling af mening i den konkrete hverdag, herunder også at justere på deltagelsesformerne. Alle elementer er indbyrdes forbundne i hverdagen, og det må formodes, at deltagerne både vil forsøge at sikre opretholdelse og udvikling af denne hverdagspraksis. Praksisfælles-skaber kan fremstå som et billede på en traditionel afgrænset kultur, på trods af, at det fremhæves, at der konstant forhandles deltagelsesformer, jfr. den gamle og den nye kul-turopfattelse, som blev beskrevet som henholdsvis ”stabile afgrænsede fælles betyd-ningssuniverser” versus ”komplekse, sammensatte og delvis modstridende mønstre der er i konstant bevægelse” (Kapitel 2. side 27) De faglige fællesskaber i en sygehusafde-ling har ofte stabile historiske rødder mange år tilbage i tiden, men udsættes samtidig for mange forandringskrav. Jeg ser praksisfællesskaber som både sårbare og immune overfor forandringer. Sårbar-heden handler om, at hvis forandringer fx griber dybt ind i praksisfællesskabets fælles engagement, virksomhed eller repertoire (som ofte sker for plejefællesskaber når man lægger to sengeafdelinger sammen, lukker et sygehus mm) vil en del af personalets fag-lighed og kompetencer forsvinde, eller bryde helt eller delvis sammen. Det skal genetab-leres og genforhandles og én af Wengers pointer er netop, at det er en langsom proces at opbygge praksisfællesskaber. Praksisfællesskabet mister for en tid sin sammen-hængskraft og dermed store dele af kompetencerne. Immuniteten handler om det modsatte, at faglige ændringer, som ikke er forhandlet med fællesskabet og ikke umiddelbart giver mening, være vanskelige at gennemføre. Det er sandsynligt, at fællesskabet fortsætter med at agere som hidtil, fordi det er det der giver mest mening og dermed sker der ingen forandring.

92


• Forhandling af praksis – erfaring og sprog. Wenger har ikke haft fokus på at belyse, hvordan det er muligt at påvirke fællesskabet i en bestemt retning og mener heller ikke, at man kan designe et praksisfællesskab, både fordi kompleksiteten er stor og fordi en lang række elementer er implicitte sider ved de daglige rutiner og praksisformer, som er udviklet over tid.(Wenger 1998:) Men de faglige fællesskaber udfordres meget af omverden og er tvunget til at interagere med andre fag-lige fællesskaber, fx via grænsemøder og fælles grænseobjekter. Denne forandring i ret-ning af mere bevægelige kulturer sætter fokus på de sproglige processer internt i - og mellem praksisfællesskaber, men bringer også fokus på hvordan den individuelle erfa-ringsdannelse sker. Forandringer, der griber ind i etablerede rutiner, vil både udfordre de kollektive kommunikationsprocesser og de individuelle erfaringer. Derfor må man nød-vendigvis interessere sig for, hvordan de individuelle deltagerperspektiver interagerer med fællesskabets perspektiver og rammer for læring. Erfaringsdannelse er ifølge Jarvis subjektiv og strækker sig udover en konkret kontekst og situation, dvs. vi bringer erfarin-ger fra andre situationer og fællesskaber med ind i det nuværende. Også her er begrebet mening centralt for, om det er muligt at integrere erfaringen i den individuelle livsbiografi. Det betyder samtidig, at det ikke er alle situationer, man lærer noget af. Dels kan der væ-re for lille en forskel i forhold til de nuværende kompetencer, dels kan der være for stor forskel – det er for vanskeligt eller usædvanligt at lære. Andre situationer rummer reflek-sive læreprocesser, såvel teoretisk refleksion som refleksion knyttet til situationer, ekspe-rimenter. Sproget har en vigtigt rolle i forhold til den individuelle erfaringsdannelse og jeg har her forsøgt at belyse hvordan forskellige former for sprog – det logiske og det narrati-ve sprog vil understøtte forskellige erkendelsesprocesser og rummer forskellige spørgs-mål og svar. Det logiske videnskabelige sprog søger det objektive og præcision, og det narrative sprog rummer flertydighed og er tæt forbundet med erfaringsdannelse, etiske dilemmaer og akkumulering af erfaringer. Begge dele fungerer som nødvendige måder at koordinere og forhandle den praktiske hverdag på, spørgsmålet er i hvordan de forskelli-ge sprogformer giver mening i hverdagen og hvilket omfang det rummer et kritisk foran-dringspotentiale.

• Professioners og praksisfællesskaber interaktion med omverden. Jeg er ikke i tvivl om, at der er stærke kræfter i praksisfællesskaber, som søger at opret-holde fællesskabet og bidrage til at nye medlemmer bliver legitime deltagere. Jeg er mere i tvivl om, i hvilket omfang praksisfællesskabet kan udfordre sig selv og hverdagen prak-sisformer? Et læringsfællesskab udvikler sig i en bestemt deltagelsesramme og formidles

93


via de forskelle, der er mellem deltagernes perspektiver. Dette sker i en meningsforhand-lingsproces, er et af Wengers synspunkter. Men ingen praksisfællesskaber lever i et af-grænset rum – de interagerer konstant med omgivelserne og ofte udgør de kun en del af en organisation, som af forskellige årsager ofte ændres, såvel krav som rammer m.m. Et praksisfællesskab har således grænseflader til andre praksisfællesskaber indenfor og udenfor en organisation, og deltager i forskellige former for grænsemøder, hvor grænser-ne forhandles og forandres. Spørgsmålet er, om sundhedsfaglige praksisfællesskaber især skal udfordres via de interne forhandlinger og processer, eller om udfordringen lig-ger i grænsefladerne mellem forskellige praksisfællesskaber og i organisationen og om-verden som helhed. Den endelig konklusion på forskningsspørgsmålene er, at hverdagslivet og praksisfæl-leskaber har stor betydning for, hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske hverdag. Det danner en kulturel ramme, som jeg især mener, bidrager til at opretholde faggruppernes viden og praksis, hvilket både kan være en kvalitet, fordi det rummer et omfattende mønster af viden, rutiner og handlinger, men også kan være begrænsende, fordi det kan bidrage til at fastholde uhensigtsmæssige vaner og holdninger. Der sker formentlig en løbende revurdering af denne praksis, men spørgsmålet er, i hvilket omfang et praksisfællesskab kan udfordre sin egen kulturelt indlejrede praksis. Dette vil jeg uddy-be nærmere i næste kapitel, ved at koble den sociale teori om læring og praksis-fællesskaber med teorier om organisatorisk læring.

94



5.1. Indledning I dette kapitel vil jeg fortsat tage udgangspunkt i at se på læring i praksis som et kulturelt fænomen, knyttet til en konkret kontekst og konkrete situationer, men her med fokus på organisatoriske aspekter. Jeg vil indledningsvis opsummere nogle af de konklusioner, som afsluttede kapitel 4. og dernæst præsentere nogle diskussioner om forholdet mellem organisering og læring i forhold til forandringer i sundhedsvæsenet. Dernæst vil jeg uddy-be nogle af de forskellige teoridannelser omkring begrebet ” organisatorisk læring” og bruge dette til at tegne et ”landskab” af forskellige organisationsopfattelser, som rummer forskellige perspektiver på organisatorisk læring. Jeg forventer, at dette landskab kan give et indblik i sammenhænge mellem organisationssyn og læringsstrategier, som even-tuelt kan identificeres i det empiriske materiale. Til sidst vil jeg placere mig i teorilandska-bet og uddybe det perspektiv, som danner grundlag for den empiriske analyse af organi-satorisk læring i en sygehusafdeling. I kapitel 4 har jeg argumenteret for, at læreprocesser i sundhedsvæsenet kan ses i et socialt lærings perspektiv og med praksisfællesskabet som en teoretisk ramme for at for-stå, hvordan de professionelle tilegner sig - opretholder og udvikler en praksis. I praksis-fællesskaber er der processer, der både sikrer opretholdelse og udvikling af praksis. Det er en kontinuerlig proces, som er en del af hverdagen. Jeg har stillet det spørgsmål, om det er muligt, indenfor praksisfællesskabers og professionsgruppers rammer, at udfordre denne kulturelt indlejrede praksis? Jeg har også stillet spørgsmålet, om praksisfælles-skaber har en konserverende virkning, og især hvorvidt de kan være immune overfor for-andringer, der bryder med den kulturelle mening i fællesskabet? Samtidig har jeg den opfattelse, at praksisfællesskaber også kan være sårbare overfor for radikale ændringer, fordi man, fx ved at opsplitte faglige fællesskaber, risikerer at nedbryde nogle af de kom-petencer og rutiner, som er indlejret i de daglige rutiner, der sikrer den faglige kvalitet. Men alle praksisfælleskaberne udfordres løbende af omverden, fx af andre praksisfælles-skaber og organisationen som helhed.( fx et sygehus, et amt, sundhedspolitik) Denne proces kan defineres som ”grænsemøder”, hvor deltagerne forhandler, hvordan praksis skal opretholdes eller udvikles. Der er ingen tvivl om, at praksisfællesskaber som kan være et konkret sygehusafsnit, ændrer sig over tid, og der er aktuelt mange politiske sig-naler, som handler om, at der skal ske mere radikale ændringer i sundhedsvæsenet, og

95


at ikke det skal gå langsomt (Jfr. kapitel 1). Jeg vil derfor i dette kapitel undersøge, hvor-dan litteraturen om organisatorisk læring eventuelt kan bidrage til en uddybet forståelse af, hvordan en praksis kan udfordres og ændres.

5.2 Organisatorisk læring i sundhedsvæsenet. Begreber som organisatorisk læring og den lærende organisation, har vakt interesse i sundhedsvæsenet, hvor man som i andre organisationer er optaget af, hvordan man for-andrer organisationen i den retning, som de politiske og ledelsesmæssige visioner signa-lerer (Just 2000, 2001, Hildebrandt & Brandi 1998). Der sker her ofte en kobling til andre ledelseskoncepter, såsom BPR 23, TQM 24 og værdiledelse (Krøll 2000, Hildebrandt 2000) og læring indgår også som et delaspekt i forhold til strategien vedrørende utilsigtede hændelser, som går ud på, at lære af de fejl der sker, samt forebygge, at der sker lig-nende fejl.(Se kapitel 1 side 16) Den svenske kompetenceforsker Per– Erik Ellström har sammen med en gruppe forskere interesseret sig for læring i arbejdslivet 25 i offentlige organisationer, herunder sygehuse (Rönnquist, Thunborg, Ellström, 1999). Med udgangspunkt i teoretisk model for to domi-nerende opfattelser af organisering og styring i offentlige organisationer, har forskerne undersøgt de organisatoriske forudsætninger, udviklingsmuligheder, og hindringer for læring i det daglige arbejde i 4 forskellige sygehusafdelinger. (Rönnquist mfl1999:12) De to organisationsopfattelser består i at se sygehusafdelingen som:

1. En organisation med en aktiv, detaljestyret ledelse og en passiv regelstyret, rutini-seret personalegruppe.

2. En organisation med en aktiv, udviklingsorienteret og støttende ledelse og en ak-tiv, fleksibel problemløsende personalegruppe.

Undersøgelsen konkluderer, at der tydeligvis vil være øgede kompetencekrav til de pro-fessionelle i sundhedsvæsenet i fremtiden. På trods af dette viser undersøgelsen, at kompetenceudvikling og læring aktuelt er mere knyttet til traditioner, frem for knyttet til nuværende og fremtidige behov. Der foregår overvejende traditionel kompetenceudvik-ling i form af uddannelse og selvstudier, som ser ud til at have begrænset effekt. Afdelin- 23 BPR betyder Buissnes process enginering og handler fx i sundhedsvæsenet om at skabe mere sammen-hæng i forskellige processer, fx patientforløb, serviceniveau, omkostningsniveau mm( Kjærgaard, Mainz, Jørgensen,Willaing 2001) 24 TQM = Total Quality Management er en ledelsesfilosofi, som handler om at have fokus på kvalitet i alle dele af organisationen (Kjærgård mfl. 2001) 25 Læring i arbejdslivet er et forskningsfelt, som har kompetenceudvikling, livslang læring og de individuel-le læreprocesser i en arbejdskontekst som fokus. Det rummer såvel et organisatorisk -, som et individuelt læringsaspekt.(Wahlgren m.fl. 2002)

96


gerne er overvejende traditionelt hierarkisk opbygget, dvs. er præget af model 1, men samtidig er der også der tegn på, at der er en form for systemskifte på vej, med øget vægt på teamstrukturer, fleksibilitet og målstyret kompetenceudvikling. ( model 2 ) Ellström har i en række andre artikler peget på, at der i den offentlige sektor eksisterer flere parallelle og delvis modsatrettede organisationslogikker. Der er dels en rationel ori-enteret produktionslogik, som først og fremmest fokuserer på at skabe rationelle og effek-tive organisationer, dels en udviklingsorienteret logik, som fokuserer på at skabe variation og udvikling af nye kompetencer.(Ellström 2001) Sahlin - Andersson(2003), som også har forsket i organisatoriske processer i sygehus-væsenet mener, at forandringstendenserne i sygehuse handler om forskellige og delvis modstridende former for forandringspres. For det første har man forsøgt at reformere sygehusvæsenets styring, ledelse og koordination ved at decentralisere budgetter og beslutningskompetence og med forventninger om dannelse af en selvstændig identitet, samt en hierarkisk ledelse, der kan styre de tildelte ressourcer og sikrer en rationalitet. Der skal i øget grad fremvises regnskaber for anvendelse af ressourcer og ske måling af resultater (jfr. kvalitetsudvikling og evidensbaseret praksis). ( Sahlin - Andersson 2003: 235) Disse krav om eksterne og standardiserede sammenligninger og vurderinger (fx kvalitetsvurderinger, akkreditering m.m.), har ifølge Sahlin den paradoksale virkning, at mangfoldigheden i praksis øges, fordi det ikke er selve praksis, men skriftlige repræsen-tationer der vurderes. At den decentrale struktur og kravene om at leve på markedsvilkår, fremmer lokale fortolkninger af procedurer og dannelse af netværk.( Sahlin - Andersen 2003: 239) Endelig peger Sahlin på, at der er en tendens til øget vægt på ekspertise og professiona-lisme, samtidig med, at de nyere mere managementorienterede styringsformer betyder, at ledelse er blevet professionaliseret. Dette bidrager til at fratage de nogle professionelle selvstændighed og skaber hos lederne en dobbelt identitet – både som professionel fag-person, som typisk lægger vægt på det kollegiale - og som leder/administrator, som for-ventes at leve op til krav om opfyldelse af mål og overholdelse af rammer. Bagved dette aktuelle komplekse billede af organisatoriske processer, som ifølge Sahlin på den ene side fremmer den rationelle organisation og på den anden side fremmer en netværksbaseret og professionsorienteret organisation, er der andre historiske former for organisationsopfattelser, som formentlig fortsat spiller en rolle i den måde sygehusafde-linger bliver ledet på.

97


Disse forskellige undersøgelser, som især er baseret på svenske undersøgelser 26 viser, at der er meget behov for at fokusere på læreprocesser i de sundhedsfaglige organisati-oner. Der sker mange ændringer i strukturer, ledelsesforhold og styringsmetoder, men jeg ser også tegn på, at disse forandringer udspiller sig mellem professionernes - og or-ganisationens traditioner og magtbaser. Som beskrevet i kapitel 3., viser flere udenland-ske undersøgelser vedrørende implementering af evidensbaseret medicin/sygepleje, at både professionsinteresser, strukturelle forhold og den lokale rutinebaseret praksis har betydning for ændringer af praksis.

5.3 Forskellige teoritraditioner i forhold til organisatorisk læring. Begrebet organisatorisk læring, har sit udspring i ledelses- og organisationsforskning og

handler i bred forstand om læreprocesser i en organisation. Organisationsforskningen har

altid interesseret sig for at afklare, hvordan man kan ændre organisationer, herunder hvordan man får medarbejdere til at arbejde på bestemte måder og i en bestemt retning. Læring indgår ofte som et aspekt i disse processer. Der er i organisationsteoriens historie mange forslag til, hvordan man sætte forandringsprocesser i gang, f ex via ledelsesfor-mer eller ved hjælp af eksterne konsulenter, som går ind og udfordrer organisationens læringssystem (jfr. Senge 1999, Agyris og Schön 1996, Borum 1995). Easterby-Smith & Araujo (1999) mener, at man i litteraturen kan adskille to forskellige udviklingsretninger og diskussioner i forhold til læring i organisationer. Den ene retning, som rummer begrebet organisatorisk læring, har især et analytisk perspektiv, og handler om, at der i mange forskellige organisationsteorier er synspunkter omkring læring, dvs. overvejelser omkring hvordan man ændrer menneskers adfærd og skaber ny udvikling, eller mere effektivitet (udbytte) i organisationen. Dette teorifelt er meget fragmenteret, og der verserer en diskussion om, hvorvidt man skal udforme en fælles forskningsramme for organisatorisk læring, eller om man skal se det som en styrke, at forskellige perspektiver opererer ud fra forskellige virkelighedsopfattelser. (Easterby-Smith & Araujo 1999:1) Den anden teoriretning er traditionerne omkring begrebet den lærende organisation, som har et mere handlingsorienteret perspektiv, der har fået stor udbredelse, såvel blandt or-ganisationskonsulenter som ledere, bl.a. via Peter Senges teser om 5 discipliner i en læ-

26 Der er så vidt jeg kan vurdere ikke etableret en forskningstradition i Danmark, som især fokuserer på organisatoriske læreprocesser i sygehuse, men jeg vurderer, at de danske og svenske forhold er ret sammen-lignelige. Der er i Danmark påbegyndt en del forskning, som fokuserer på ledelse og organisering af sygehu-se, en tradition, som især har udfoldet sig gennem Floss programmet (Forskning i ledelse og organisering af sygehuse).(Borum 2003 ;Floss hjemmeside: www.flos.cbs.dk/ )

98


rende organisation (Senge 1990) og Pedlers 11 karakteristika for ”den lærende virksom-hed ”( Pedler& Burgoyne;Boydel 1997) Denne retning har modtaget en del kritik for at være for ukritisk i forhold det forsknings-mæssige grundlag og for at være for optaget af, at udvikle konsulentmuligheder. På den anden side har nogle af disse modeller for karakteristika ved en lærende organisation ofte dannet teoretisk grundlag for analyser af læreprocesser i organisationer, bl.a. Bjørk (2001), som har brugt Senges 5 discipliner, som en ramme for en undersøgelse af nye sygeplejerskers læreprocesser (Kapitel 1, side 18) Jeg har selv erfaringer med at arbejde med konceptet ” den lærende organisation”, og har erfaret at det kan fungere som en udmærket diskussionsramme i forhold til læring i organisationer, men mener samtidig, at modellen ikke kan indfange kompleksiteten i de sundhedsfaglige organisationer (Just 2001) Kritikken af Peter Senges ” designskole 27, som traditionen omkring den lærende organisation også kaldes, handler også om, hvorvidt man kan ”designe” en lærende or-ganisation via ledelsesmæssige initiativer, og endvidere en kritik af, at man ikke opererer med,at der kan være interessekonflikter i en organisation (Bottrup 2001, Laursen 2001) Jeg vil i det følgende tage udgangspunkt i begrebet organisatorisk læring, og med den opfattelse, at begrebet skal ses i forhold til forskellige organisationsperspektiver og med forskellige opfattelser af, hvordan man ændrer/lærer i en organisation. Jeg fravælger dermed at gå nærmere ind i litteraturen om den lærende organisation. Jeg er især inspi-reret af Silvia Gherardi (2001) og Christiane Prange (1999) som begge mener, at begre-bet organisatorisk læring må opfattes som en metafor28, som rummer forskellige opfattel-ser af læring i organisationer og forskellige teoretiske perspektiver på organisationer. Jeg vil præsentere fem forskellige perspektiver på organisatorisk læring, som ser ud til at producerer forskellige former for læring. Det er organisatorisk læring set i et teknisk-rationelt perspektiv, et humanistisk perspektiv, et konfliktperspektiv, et løst koblet per-spektiv samt et postmoderne perspektiv. Denne beskrivelse er dels baseret på Gheradis og Pranges analyser, og endvidere koblet med Ellströms (1993) tilsvarende organisati-onsanalyser i forhold til kompetenceudvikling. Disse analyser rummer tilsammen et om-fattende teorigrundlag, og har på nogle områder et forskelligt udgangspunkt. Gherardi tager udgangspunkt i 5 sociologiske traditioner og inddrager dermed nogle metateoreti-ske diskussioner, og formulerer efterfølgende nogle teser om, hvad der er tegn på orga-

27 Designskole er en betegnelse, som ofte hæftes på teorier om den lærende organisation, som er en model for hvordan man helt konkret designer en lærende organisation 28 Organisationsmetaforer handler om, at alle organisationsteorier er baseret på implicitte billeder og meta-forer, som leder os til at se, forstå og lede organisationer ud fra bestemte synsvinkler (Morgan 1993:4 )

99


nisatorisk læring indenfor hver tradition. Pranges fokus er at evaluere forskellige teorier om organisatorisk læring i forhold til hvordan de bidrager til at afklare begrebet, hvem der lærer, hvad der læres, hvornår der læres, resultater af læring samt hvordan læreproces-ser foregår. (Prange 1999:26) Ellstrøm har udgangspunkt i organisationsteori og beskri-ver fire perspektiver, som har betydning for planlægning og gennemførelse af kompeten-ceudvikling i virksomheder. Jeg har kun i begrænset omfang gået ind i analysernes bag-vedliggende litteratur. Jeg vil supplere analysen med andre organisationsteorier, bl.a. Borum, som beskriver ændringsstrategier relateret til forskellige organisationsopfattelser (1995) Mejlby Nielsen & Schultz (1999) Når jeg inddrager ændringsstrategier, er det fordi jeg ser en potentiel sammenhæng mellem de ledelsesmæssige strategier og de lærepro-cesser der er mulige i organisationen. I disse fem teoretiske perspektiver beskrives sammenhænge mellem et bestemt organi-sationsperspektiv og organisatorisk læring. Hvert perspektiv fremstilles i fire temaer: So-ciologi, organisationssyn, organisatorisk læring og diskussion af perspektivet.

Organisatorisk læring i et teknisk- rationelt organisationsperspektiv. Det sociologiske grundlag for denne tradition stammer ifølge Gherardi (2001:37) fra bri-tisk socialfilosofi med fokus på nytteetik (utilitarisme) som blev til en bred bevægelse og kendt som en ”rationel handlingsteori”. Det centrale fokus er at forklare, hvordan menne-sker rationelle motiver og adfærd skaber forandringer i samfundet. De organisationsteorier, som udspringer af denne tradition er mange, men kendt er især Webers bureaukratimodel og Taylors scientific managment, som blev udfoldet omkring 1880 -1930 tallet. (Klausen 1996) Webers sociologiske beskrivelse af bureaukratiet og den målrationelle organisation (Weber 1958), har bidraget til formulering af et organisa-tionssyn, hvor der især er fokus på rationel handling og måder hvorpå rationaliteten gen-nem fastlagte mål, roller, egler, kontrol, arbejdsdeling m.m. kan skabe forandringer. Tay-lor (1916) havde også fokus på handling, især i forhold til, hvordan man skaber en effek-tiv og rationel organisation baseret på viden om arbejdsprocesser. Både Weber og Taylor har haft udgangspunkt i industrialiseringens behov for at skabe mest rationelle og effekti-ve organisationsformer. De præsenterede den opfattelse, at mennesker i en organisation er rationelt tænkende, og at man indenfor et hierarki kan forme virksomheden gennem

r

100


strategier og programmer, selvom Weber også betegnende den rationelle organisation som et ” jernbur”( Weber 1958)29. I en rationel organisation er ledelsen administrativ og styrer via top - down processer. Der er en klar adskillelse af arbejde og det private/følelser (Born 2003, Ellström 1993) Dette målrationelle syn har været knyttet til organisationer i industrisamfundet og har overlevet gennem mere end 100 år, som en forestilling om en meget effektiv måde at drive organi-sationer på. Det er videreført i nyere organisationsteorier, bl.a. i March og Simons beslut-ningsteori (Gherardi ibid:38), hvor der er mere fokus på at træffe rationelle beslutninger, frem for handlinger. Det rationelle syn danner også baggrund for nutidige ledelsesteorier, såsom Total Quality Management (TQM), Business process reenginering (BPR), Balance scorecard, samt begrebet ” Best practise ”, som er et centralt begreb i forhold til evidens-baseret praksis.( Sahlin- Andersson 2003, Klausen 1996 ) Ændringstrategier i et rationelt organisationsperspektiv er ifølge Borum, at når der er no-get der ikke fungerer, redesignes organisationen/strukturer, eller man rationaliserer, repa-rerer, udskifter teknologi og personer m.m. Ledelsen træffer beslutninger som så imple-menteres i organisationen. ( Borum1995: 66, Ellström 1993: 28) Ellström fremhæver, at dette instrumentelle syn på organisering bygger på en stærk tro på at ledelsen kan forme virksomheden gennem strategier og programmer, som implementeres i en top down pro-ces, som ikke i væsentlig grad inddrager deltagerne. Organisatorisk læring drejer sig i dette perspektiv om at tilpasse medarbejdernes præsta-tioner til organisationens mål, via forhandlinger og analyser af gab mellem ønskede og eksisterende præstationer med henblik på at opnå større produktivitet. Der udvikles stan-dardiserede arbejdsprocesser og medarbejderne kvalificeres individuelt til disse specifik-ke processer. Medarbejderne oplæres til organisationens utiner, procedurer og regler som guider, hvilken adfærd der forventes.(Prange 1999; Gherardi ibid.)

r

Organisatorisk læring handler også om at skabe udvekslingssystemer, fx. i form af udvik-ling af en eksplicit, universel og kodificeret viden, der kan fungere som en salgsvare og kan flyttes. Endvidere opfattes den viden, som er implicit, tavs, situeret og egenskaber ved personer og grupper, som et aktiv i virksomheden fordi den skaber et læringsmiljø der er lokaliseret i en gruppes distribuerede rutiner snarere end i enkeltpersoners be-

29 Weber bruger rationaliteten til at forstå og beskrive bureaukratiske organisationer, som var et opgør med tidligere styringsformer baseret på individuelle privilegier og betragtede målrationel handling som optimal adfærdsform. Men han var samtidig kritisk overfor bureaukratiet, som han betegnede som er ” jernbur”, som en betegnelse for, at når bureaukratiet først er udviklet, kan man ikke undslippe det. ( Weber 1958:228)

101


vidsthed. Organisationer lærer her ved at foretage følgeslutninger fra fortidens rutiner og indarbejde dem i nye rutiner, regler, procedurer, konventioner, strategier og teknologier, der påvirker adfærden.(Gherardi 2001:38-39) Uddannelse og kompetenceudvikling betragtes i dette perspektiv som en produktionspro-ces, hvor deltagerne er den ” råvare” der skal formes i forhold til organisationens mål. Kompetenceudvikling og praksislæring handler således om at kvalificere medarbejdere til specifikke områder, hvor der er ” et gab” mellem virksomhedens behov og medarbejder-nes kompetencer. ( Ellström 1995: 29) Det læringssyn, som kan relateres til den rationel-le organisation er tilpasningsoriente et læring, og kan f eks. referere til behavioristiske læringsteorier (Hermansen 2003) og traditionel mesterlære.

r

Det rationelle organisationsperspektiv er ikke umiddelbart det, man forbinder med begre-bet organisatorisk læring, men som det er beskrevet, skaber dette organisationssyn sær-lige rammer for læring i organisationen. En tilbagevendende kritik af dette organisations-perspektiv har været, at ideen om implementering er et svagt punkt, hvilket handler om, at mennesker ikke fungerer så rationelt som det antages, og vil yde modstand mod for-andringer. ( Borum 1995: 67) Ellström påpeger, at det rationelle organisationsperspektivs vægt på effektivitet og problemløsning rummer en produktionslogik, som påvirker de læ-reprocesser der kan foregå. Standardiserede arbejdsprocesser, klare mål, regler, stabili-tet, og krav om konsensus betyder, at der ikke er meget plads til variation i tanke og handling.(Ellström 2001) Den tilpasningsorienterede læring i form af traditionel mesterlæ-re og reproduktion af viden/metoder medfører, at medarbejderne lærer at gøre det, som virksomheden mener, er det rigtige, mens der ikke udvikles nye tanker. Organisationen risikerer at blive forandringstræg. Endvidere rummer dette organisationsperspektiv en lav prioritering af tid til læring, fordi effektivitetshensynet kommer først. ( Ellström 1993:29). Binder og Elkjær betegner det rationelle perspektiv som industrisamfundets læreskabe-lon, som er baseret på stabile arbejdsfunktioner, og langsomme ændringer i viden og processer, mens samfundet i dag er præget af et højt tempo og stort vidensflow og stiller andre krav.(Binder og Elkjær 2000)

Et humanistisk perspektiv på organisatorisk læring. Dette perspektiv har især sociologen Durkheim som en vigtig inspirationskilde. Durkheim udviklede en teori om samfundet som en organisme, der tilpasser sig omgivelserne og havde mere fokus på de irrationelle i samfundet. Durkheims arbejde har været centralt for udvikling af såvel sociologien som social antropologi. Det dannede også baggrund for

102


professionsteorien (bl.a Merton og Parsons) og for en funktionalistisk opfattelse af orga-nisationer. (Gherardi 2001:39) Det organisationsperspektiv, som er inspireret af Durkheim m.fl. , er opstået som en reak-tion på det rationelle perspektiv og har både en kulturdimension og en organisationsud-viklingsdimension (Borum 1995, Agyris og Schön 1974) Organisationsteorierne indenfor dette perspektiv henter meget inspiration fra studier af biologiske systemer og blev i før-ste omgang udfoldet af forskellige teoretikere med et organisationspsykologisk fokus bl.a. Mayo, Agyris, Maslow, Shein (Ellström ibid.; Morgan 1993) Organisationer opfattes som åbne systemer, der tilpasser sig omgivelserne (feed back og adaption) og er hele tiden i bevægelse. Organisationens mål er at opretholde sig selv og der er fokus på de uformel-le processer, såsom kultur, behov og sociale relationer. Det er et åbent, hierarkisk og differentieret system, der lægger vægt på de ansattes behov for fællesskab, deltagelse og selvudvikling. Endvidere er der fokus på samspillet mellem organisationsmedlemmer-ne, og at det, der holder organisationen sammen, er fælles værdier og fælles kultur. Man ser organisationens udvikling som en kontinuerlig tilpasningsproces mellem omgivelser og individer, med ligevægt og konsensus som ideal. Kommunikation og et tillidsfuldt klima med stor fleksibilitet og evne til problemløsning tillægges stor betydning (Ellström 1993) Ændringsstrategierne i et humanistisk organisationsperspektiv handler om gruppepro-cesser, træning, socialisering til kulturelle værdier. I et systemperspektiv handler ændrin-gerne om at forstærke, svække eller introducere nye drivkræfter i feltet, fx via følgende tre faser: 1. Optøning af systemets nuværende niveau, 2. Flytning af systemet til et nyt, 3. Fastfrysning af systemet på det nye niveau. Processen kan iværksættes af ledere, men kræver bistand fra proceskonsulenter.(Borum 1995:78) Organisatorisk læring er i dette perspektiv defineret som en afhængig variabel – hvor andre variable er strategi, struktur eller kultur, som definerer forhold, som fremmer eller hindrer læring. Læring bidrager til at skabe forandringer og i nogle situationer forhindrer det forandringer. Organisatorisk læring kan i dette perspektiv også implicere en generel socialisering til specifikke kulturelle koder, dvs. deltagerne tilegner sig de implicitte særli-ge måder at agere på med baggrund i normer og værdier, der er dominerende i organisa-tionen. ( Shein 1980, Gheradi 2001). Agyris og Schön tilhører en særlig retning indenfor denne tradition, og de har haft stor betydning for udvikling af begrebet organisatorisk læring. Med et systemteoretisk og kog-

103


nitivt udgangspunkt fokuserer de dels på den interpersonelle kommunikation i organisati-oner, dels på afdækning af fejllæring af rutiner og handlinger i organisationen. Agyris og Schön er især blevet kendt for modellen single loop og double loop learning, og har den opfattelse, at virksomheder ofte har indlært fejl og fortsætter med at gøre det samme – gentager fejlene (single loop). Endvidere mener de, at organisationer ofte udvikler defen-sive rutiner og at forandringer og læring skabes ved at undersøge, hvad der mere grund-læggende forhindrer ændring af adfærd.(double loop) (Agyris og Schön 1996) I forhold til kompetenceudvikling vil man i et humanistisk perspektiv lægge vægt på pro-cesorienteret uddannelse som styrker de kommunikative kompetencer og styrkelse af generelle kompetencer som fx analyse – og problemløsningsevne. De lærende er ” akti-ve” medspillere og udviklingen planlægges via uformelle samtaler frem for systematiske behovsanalyser (Ellström 1993: 30) Det læringssyn, som især knytter sig til dette perspektiv kan karakteriseres via begreber som tilpasning, selvudvikling og feed back processer og har udgangspunkt i såvel psyko-dynamiske teorier (fx Jung eller Rogers, som i kybernetisk læringsteori, som senere er videreudviklet med den åbne systemteori (fx Agyris, Bateson, Maturana og Varela mfl (Gergen1992;Hermansen 2001:253 ) Det humanistiske organisationsperspektiv har også mødt kritik, pga. problemer med at overføre de erkendelser, som forskellige former for processer i mindre grupper medfører, til organisationens hverdag. At tankeprocesser ikke nødvendigvis fører til nye handlinger.( Ellström 1995; Easterby-Smith & Araujo 1999) Endvidere er der kritik af konsensusbe-grebet, som antager, at det er muligt at integrere individers og organisationens behov uden at dette medfører konflikt! Dvs. det kan indirekte fungere som legitimering af magt-udøvelse.(Ellstrøm1993, Bottrup 2001)

Et konflikt perspektiv på organisatorisk læring. Dette perspektiv har udgangspunkt i marxistisk teori, med en kritisk analyse af bureaukra-tiske og tayloristiske organisationsformer Det knytter således an til marxismen og Frank-furterskolen. Det er videreudviklet over en årrække og teoretiseres i dag bl.a. af Ulrik Beck i begrebet ” risikosamfundet”. (Gherardi 2001). Det organisationsperspektiv som knytter sig til denne opfattelse, bygger også på ideen om organisationen som et åbent socialt system, men har i modsætning til det rationelle og humanistiske perspektiv den grundopfattelse, at samfundet er baseret på konflikt, og hvis der ikke er åben konflikt vil der være dominansmønstre. Den sociale orden ses som

104


resultater af kampe mellem grupper og personer, som forsøger at sikre deres egne inte-resser, dvs. som en politisk proces, hvor det drejer sig om at skaffe mest mulig magt og kontrol. Dette udspiller sig både indenfor organisationen og imellem organisationer. Di-skussionen handler bl.a. om viden – at viden er magt. (Gherardi 2001) Mange konflikter er maskeret af ideologi, hvor forskellige grupper ser verden på bestemte måder og forsø-ger at fremme disse interesser. Ændringsstrategier i dette organisationsperspektiv er knyttet til magtbaser og kan bl.a. være forhandling, manipulation af magtbaser, konfliktregulering, interessevaretagelse i forskellige koalitioner (fx fagforeninger) og fordeling af positioner og ressourcer (Borum 1995) Organisatorisk læring anvendes her som ideologi i forskellige magtgrupper og det kan fx handle om at bruge koncepter som ” den lærende organisation” eller ” værdiledelse” som en legitimering af organisationens særlige status overfor andre organisationer. Organisa-torisk læring handler også om at mobilisere magt bl.a. ved hjælp af viden, som ses som en magtfaktor i forhold til social lagdeling (stratifikation) og i forhold til at skabe magtposi-tioner. At overføre viden involverer også overførsel af værdier, hvilket professioner histo-risk set har haft monopol på, men rummer samtidig mulighed for latente konflikter i en organisation. Organisatorisk læring kan også ses som et forsøg på at håndtere spændin-ger mellem en uformel og en formel rationalitet, fx en kamp mellem den erfaringsbasere-de læring og forsøg på at regelsætte og regulere organisatorisk adfærd. (jfr evidensbase-ret praksis). Det kan udvikle sig til ideologiske magtkampe, hvor den der mobiliserer magt vinder, fx i form af adgang til uddannelse, lønforhøjelse, status m.m.(Gherardi 2001;Ellström 1993) Det læringssyn, som knytter an til dette perspektiv vil formentlig knytte an til marxismen og Frankfurterskolen fx marxistisk socialisationsteori, hverdags-bevidsthed og Negts erfaringsbegreb. (Salling Olesen 2000) Konfliktperspektivet har ifølge Ellström (1993) sent fået betydning for organisationsanaly-ser. En kritisk vinkel på konfliktperspektivet kan være, at når det indgår i en politisk pro-ces, vil det rumme muligheden for, at der sker tvang, pression, manipulation m.m. I andre sammenhænge må det formodes at have et frigørende perspektiv – at grupper kæmper sig til bedre udviklingsmuligheder, uddannelse m.m.

Et løst koblet perspektiv på organisatorisk læring. Dette perspektiv rummer forskellige retninger i forhold til det sociologiske grundlag, som bl.a. tager afsæt i pragmatisme (Pierce), symbolsk interaktionisme (Schutz) og social

105


konstruktivisme (Berger og Luckmann) Et fælles udgangspunkt er, at der er meget fokus på omgivelserne og de sociale processer, og perspektivet rummer endvidere et opgør med forestillinger om organisationen som et virkeligt fænomen. (Gherardi 2001) Dette organisationsperspektiv rummer en række forskellige organisationsteorier, som har forskellige perspektiver på organisation og forandring, bl.a. March 1995, Scott 1992 og Weick 1995, som har en socialpsykologisk tilgang, samt Powell & DiMaggio 1991, som står for en teoridannelse, som kaldes ny institutionel teori og ser organisationer som insti-tutioner. Det fælles er, at organisationer ses som dynamiske systemer med løse koblin-ger, såvel mellem individer og grupper, som mellem forskellige hierarkiske lag og mellem omverden og organisationen. Der er uklare grænser i forhold til omgivelserne og fokus på processer (organizing) frem for at se organisationen som en stabil og afgrænset enhed. ( Weick 1995, Borum 1995, Mejlby mfl1999) I dette perspektiv eksisterer sociale institutioner kun i det omfang, at individer kommer i kontakt med hinanden og producerer handlinger. Det sker i hverdagslivet, som er ordnet i bestemte vaner og mønster, der med tiden bliver til institutionaliserede roller, strukturer og handlemønstre, som både består af konkrete handlinger og overleveret viden (jfr. Ber-ger & Luckmann 1966) Disse vaner, roller mm. kan både være knyttet til en konkret orga-nisation og til en gruppe af personer, f.eks. en profession. (jfr. kapitel 3). Organiseret virk-somhed lever i sit eget liv, og er delvis uberørt af de mål og interesser som organisatio-nen står for. Mål og eksterne krav får nærmest en symbolsk funktion, rummer evt. også en mulig restriktion. Forandringer vokser ikke frem som et resultat af strategier og pro-grammer, men som nedefra – kommende interesser (bottum up). Opgaveløsning ses som et resultat af en institutionaliseringsproces. Virksomheden legitimitet vurderes ud fra den overensstemmelse, der er i forhold til omgivelsernes forventninger. Organisationens medlemmer orienterer sig mere i forhold til institutionaliserede forestillinger i omgivelser-ne, fx faglige og professionelle organisationer, frem for institutionens mål og rationalitet. (Weick 1999, Mejlby mfl. 1999) Ændringsstrategier i et løst koblet perspektiv handler dels om at mobilisere disse netværk og ændre handlinger (1. ordens ændringer), men især om at påvirke aktørernes fortolk-ningsskemaer (2. ordensændringer), dvs. at der igangsættes processer, der har sigte på at bryde deltagernes bånd til den gamle fortolkningsramme og opbygge nye.(Fx værdier, interesser, metoder) Men forandringer kan også ske via mere uforudsigelige begivenhe-

106


der og via grænsemøder i – og mellem praksisfællesskaber.(Wenger 1998, Borum 1995, Weick 1995, Prange 1999) Organisatorisk læring handler i dette perspektiv om, at overføre viden mellem faggrupper i professioner.(Gherardi 2001) Læring sker ved at blive medlem af et fællesskab, fordi sociale relationer er vigtige for at kunne overføre viden. Deltagerne udvikler og socialise-res til lokale kulturer via forhandlinger indenfor fællesskaber og mellem andre fællesska-ber relateret til organisationen. Sproget har en vigtig rolle i denne proces og organisato-risk læring kan derfor opfattes som et udtryk, som både producerer den socialt konstrue-rede virkelighed og er produceret af denne virkelighed. (Gherardi 2001) Weick har det synspunkt, at forandringer i en organisation og organisatorisk læring befin-der sig i spændingsfeltet mellem orden og uorden – og er en oxymoronisk (modsætnings-fyldt) proces. At læring sker, hvis man stiller spørgsmålstegn ved organisationens erfa-ringssystem, skaber mere variation og udnytte tvivl. Han ser humor, nysgerrighed, impro-visation og opmærksomhed på små ”vindersituationer” som noget der især kan udfordre en organisations læringssystem og skabe organisatorisk læring. (Weick og Westley 1979) Det læringssyn, som her er dominerende er erfaringslæring og social læ ing. Der fokuse-res meget på samspillet mellem det individuelle og omgivelserne og især betones lærin-gens situerede karakter. Læring er ikke primært knyttet til individers mentale processer, men snarere til processer mellem medlemmerne i et socialt fællesskab.(jfr. kapitel 4)

r

Det ”løst koblede” og ”institutionelle” organisationsperspektiv rummer forskellige facetter. Det er et teorifelt, som er under udvikling og med diskussioner af, hvorvidt – eller hvordan en løst koblet organisation kan udfordre sig selv, set i lyset af, at der er stærke kræfter bundet til opretholdelse af organisationens delsystemer, fx praksisfællesskaber. (Morsing 1995)

Et postmoderne perspektiv på organisatorisk læring. Gherardi peger på et 5. organisationsperspektiv, som tager udgangspunkt i en postmo-derne tænkning, som bl.a. er udfoldet af Lyotard, Giddens, Focault mfl. (Gherardi 2001) Begrebet ”postmoderne” udtrykker den opfattelse, at vi er ved at forlade moderniteten som samfundsform og bevæger os over i en mere fragmenteret og pluralistisk samfund Her går man ontologisk set et skridt videre i forhold til begrebet social konstruktivisme og ser hele virkeligheden som sociale konstruktioner og udtrykket ”diskurs” er centralt.

107


Organisationsteorier, baseret på en postmoderne opfattelse, er endnu kun udviklet i be-grænset omfang og organisering er ifølge Gherardi ikke mulig i traditionel forstand. Orga-nisationer ses som kulturer der er baseret på en symbolsk orden. Postmodernisme rum-mer en skeptisk position i forhold til de eksisterende organisationsteorier, og fokuserer bl.a. på at afdække forskellige ” diskurser” og den magtmæssige betydning en bestemt diskurs kan have for organisationens medlemmer. Denne skepsis udtrykkes også overfor de ” store fortællinger” og magtbaser, herunder en kritik af den videnskabentlige domi-nans, som skal dekonstrueres – et central begreb i postmodernisme. ( Boje, Lyotard 1979) Viden opfattes som knyttet til konkrete sociale, historiske og sproglige relationer, og magt er indlejret i sproget, som et aspekt ved den diskursive praksis. Gergen (1992, 1994), som er social konstruktionist, lægger meget vægt på sprogets rolle og mener, at organisationer må opfattes som sprogformer. Ændringsstrategier kan være lidt vanskeligt at definere i et teoretisk felt, som er så uud-viklet, mit bud vil være, at netop begreberne narrativitet og dekonstruktion i fremtiden vil bidrage til udvikling af en postmoderne forandringssyn. (bl.a. Boje 2001 ) Dette organisationsperspektiv medfører, at enhver diskurs om organisatorisk læring ud-foldes i et netværk af viden/magt relationer, hvor det narrative aspekt er centralt, idet sproget konstituerer identitet. Postmodernisterne hævder, at grænsen mellem kultur og verden er opløst. Eftersom organisatorisk læring er lokaliseret i en diskursiv videnska-bentlig praksis, må forskerens formål være at undersøge, hvordan dette sociale objekt er formet og det vil altid være åbne for nye fortolkninger. Organisatorisk læring ses dermed som en diskursiv praksis, dvs. kan ses som netværk af viden/magt som skaber subjektivi-teten, både hos dem der deltager og italesætter organisationen, og dem der er eksklude-rede. Dette skaber dermed bestemte praksis- og magtformer.(Gherardi 2001)

5.3 Fem perspektiver på organisatoriske læring – sammenfatning. Disse 5 perspektiver, som illustrerer markante dele af organisationsteorien og teorier om organisatorisk læring viser, at læring i organisationer kan se meget forskelligt ud, afhæn-gigt af hvilket organisationsperspektiv, man tager udgangspunkt i. Organisatorisk læring er således en metafor, som har en forskellig betydning og er afhængig af, hvordan man opfatter begreberne ” organisation” og ”læring.” Analysen viser endvidere, at der er to grundlæggende forskellige ontologiske tilgange til at forstå organisationer. Det er hen-holdsvis en realisme ontologi, som opfatter organisationer som noget virkeligt (de tre før-

108


ste perspektiver) og en social konstruktivisme/postmoderne ontologi, som ser organisati-onen som socialt konstrueret via forskellige sociale processer og sproget. Ellström (2001) mener, at rationalitet og produktionslogik har fortrinsret i de fleste organi-sationer, samtidig med, at der stilles store krav om udvikling og læring i offentlige organi-sationer. Der er ikke grundlæggende sket en overgang til nyere organisationsparadigmer, og mange offentlige organisationer kan kendetegnes som rationelle organisationer, præ-get af tidsrationaliseringer og effektivitet. Når man samtidig med et rationelt perspektiv fremhæver de humanistiske idealer med fokus på læring, kommunikation m.m. er en risi-ko for en ” selvintensitifisering” af arbejdet, fordi medarbejderne i kraft af stærk identifika-tion med organisationen presser sig selv for hårdt.(Ellström 2001) Ellström argumenterer alligevel for, at de forskellige perspektiver kan ses som komple-mentære og at forskellige perspektiver kan være mere eller mindre brugbare i forskellige organisationer. Det rationelle organisationsperspektiv vil især bidrage til, at der sker en tilpasning til rutiner, dvs. at kunne bevæge sig fra et vidensbaseret/kognitivt handlingsni-veau til et rutiniseret handlingsniveau.(Produktionslogik) Det betyder, at man lærer at løse opgaver på en bestemt måde (gøre det rigtige på en sikker måde), og at opgaver kan løses uden større anstrengelse – det er blevet til kropslige vaner, og er dermed effek-tive arbejdsprocesser. Men som tidligere beskrevet, er der en risiko for, at deltagerne fortsætter med at reproducere disse rutiner, selvom vidensgrundlaget ændres, eller at det medfører en passiv indstilling til arbejdet. I modsætning til dette opstiller Ellström derfor en udviklingsorienteret organisationslogik, som især tager udgangspunkt i et humanistisk og konfliktorienteret organisationsperspek-tiv. Her vil man forsøge at distancere sig fra den daglige praksis og produktion og via re-fleksive processer og en kritisk analyse, forsøge at bryde med nogle af de etablerede rutiner. Endvidere vil man lægge vægt på at tænke i alternativer, forskelligheder, plads til usikkerhed og at der sker fejl. Ellström mener, at der er brug for både tilpasningsorienterede og udviklingsorienterede læringsstrategier i offentlige virksomheder og at det indebærer, at det er paradokser, som skal rummes i en organisation. Men han fremhæver også, at produktionslogikkens domi-nans skal brydes. At der skal være en balance mellem rutine og refleksion og mellem udnyttelse og udvikling.(Ellström 2001)

109


Ellström pointer i forhold til to forskellige logikker, ser jeg umiddelbart som et genkende-ligt billede af sygehuse som organisation. Som tidligere beskrevet, er der aktuelt et stort pres på sygehusvæsenet i forhold til at blive mere effektivt (produktion), og samtidig for-ventes det, at der udvikles nye faglige metoder, forskes, reflekteres over fejl mm.(udvikling) Men når disse forskellige organisationsperspektiver og paradokser skal rummes i en hverdag bliver det vanskeligt. At balancere mellem rutine og refleksion indebærer, at del-tagerne i en organisation skal kunne omstille sig fra et praksisfelt, der belønner tempo, efterlevelse af standardiserede procedurer, det upersonlige, tilpasningsorienterede lære-processer (produktion) – til et praksisfelt, der belønner langsomhed, kreativitet og fantasi, det personlige, udviklingsorienterede læreprocesser (udvikling). Spørgsmålet er, hvordan det er muligt at etablere langsomme ” udviklingsrum” i en tempofyldt hverdag og hvordan det giver mening i de kulturelt forankrede fællesskaber? Min egen opfattelse er, at der findes forskellige parallelle perspektiver i organisationer, som mere eller mindre bevidste tankemåder og organisatoriske rutiner. Dele af forskellige organisationsperspektiver kan indgå i hverdagsrutinerne som noget naturligt og løbende reproduceres. Det er blevet en del af kulturen, fx via ledernes holdninger og de rutinise-rede handlinger. Spørgsmålet er, hvordan disse hverdagsprocesser ændres/påvirkes – enten i form af spontane begivenheder, der tvinger organisationen til at ændre praksis – eller i form af bevidst ændrede deltagelsesformer og grænsemøder, der påvirker de eksi-sterende praksisformer. Skematisk kan de fem perspektiver illustreres på følgende måde:

110


Organisationsperspektiv Organisatorisk læring Teknisk rationelt - Klare mål, stærk fokus på ledelsen som kan forme virksomheden gennem mål -middel tænkning, strategier - Problemløsning, effektivitet, konsensus - Regler, specialisering

- Vægt på kodificeret eksplicit viden, der kan overføres - Reducere gab mellem organisationens be-hov for viden og medarbejdernes viden - Viden er indlejret i rutiner, regler og standardiserede procedurer - Overføres via mesterlære, reproduktion af rutiner.

Humanistisk - Åbne systemer med fokus på tilpasning af organisation /menneske - Deltagelse i fællesskab og fælles værdier - Kommunikation – tillid.

- Vægt på socialisering til kulturelle koder - Udvikle fælles kultur, værdier - Feed back processer i det sociale fælles-skab - Styrke det kommunikative - Undersøge og påvirke fejltænkning (double loop)

Konflikt - Åbne systemer præget af konflikt og domi-nansmønstre - Interessevaretagelse og politiske processer

- Forhandle mellem magtbaser - Håndtere spændinger mellem det formelle og det uformelle system

Løst koblet - Løse koblinger mellem personer, grupper, hierarkier - Fokus på organiseringsprocesser - Symbolsk organisation

- Deltagelse i praksisfællesskaber - Udfordre erfaringssystemer - Skabe variation - Udnytte læringssituationer, tvivl

Postmoderne - Organisationer er magtdiskurser - Organisationer som fortællinger

- Dekonstruktion af organisationens kulturelle og historiske grundlag - Konstruktion af nye fortællinger

5.4. Et forskningsperspektiv på organisatorisk læring. De forskellige organisationsperspektiver vil i den empiriske analyse danne baggrundsvi-den for at kunne afklare, hvilke dominerende opfattelser af organisatorisk læring, der præger hverdagen i den undersøgte sygehusafdeling. I det følgende vil jeg tydeliggøre det forskningsperspektiv, som jeg selv tager udgangspunkt i – det løst koblede perspektiv på organisatorisk læring. Gherardi (ibid.) mener, at læring i organisationer skal ses som processer, der udfolder sig i sociale relationer og via deltagelse og refleksion i et fælles-

111


skab. Hun knytter her bl.a. an til Lave og Wengers teori om praksisfællesskaber og kobler dette med teorier om refleksivitet (Bl.a. Lash, Beck og Giddens). Gherardi foreslår, at man ændrer begrebet organisatorisk læring (OL) til læring i organisering (LIO), som ud-tryk for, at fænomener som organisation og læring kun eksisterer i kraft af proces-ser.(Gherardi 2001) Som det fremgår af kapitel 4., ser jeg også deltagelse i praksisfæl-lesskaber som et relevant analytisk perspektiv til at forstå, hvordan læger og sygeplejer-sker lærer i hverdagen, men mener samtidig, at teorien ikke i tilstrækkeligt omfang bely-ser, hvordan forhandling af mening sker på tværs af forskellige fællesskaber. Gherardi kobler som nævnt teorien om praksisfællesskaber med begrebet refleksion. Jeg vil uddy-be de organisatoriske processer ved at fokusere på begreberne organizing og entact-ment, som er centrale begreber i Weicks opfattelse af organisatoriske processer og læ-ring i organisationer, og med et særligt fokus på sproget og læringssituationer. ( Weick 1995, 1999) Organizing. Karl Weick (1995) anvender i stedet for begrebet organisation udtrykket organizing, som udtryk for den opfattelse, at organisationen er processer og omgivelserne er konstrueret af individer og det sociale system selv - i en gensidig dynamisk proces.30 Relationerne mellem individer og omgivelser er løst koblede, og det samme gælder relationerne mel-lem forskellige grupperinger i en organisation og mellem organisation og omverden. Be-grebet ” løst koblet” indikerer både en uafhængighed (løs) og en afhængighed (kobling)( Meilby mfl. 1999:118) I en sygehusorganisation er der således ud fra denne opfattelse både sammenhæng og uafhængighed mellem forskellige organisatoriske niveauer, så-som sygehusniveau - afdelingsniveau, afdelingsniveau – afsnitsniveau, dvs. der kan både være en afhængighed og en adskillelse mellem forskellige praksisfællesskaber i en sy-gehusafdeling. Endvidere kan der være mere eller mindre løse koblinger mellem indivi-derne i et praksisfællesskab, hvilket Dreier og Jarvis bl.a. beskriver som en proces der rummer en mediering mellem den primære erfaring eller individuelle biografi og så den sekundære erfaring og kobling til det sociale felt/omverden (Se kapitel 4 side 85) De løse koblinger mellem forskellige grupperinger får betydning for, om der er overens-stemmelse mellem de mål, som grupper og individer arbejder ud fra. Hver person/gruppe har som udgangspunkt hver sin virkelighedsopfattelse og dermed forskellige mål, men vil

30 Weick, som bl.a er inspireret af moderne systemteori og Schutz, tager udgangspunkt i en bestemt opfattel-se af individets psykologiske organiseringsprocesser, som overføres til forståelse af det sociale system. Det handler om at individet har en aktiv rolle i at definere og skabe sin virkelighed og at organisationer lærer på samme måde som individer. (Weick / Westley 1979 )

112


ifølge Weick (1979) indgå i et pragmatisk fællesskab og blive enige om fælles midler, for at reducere kompleksiteten i hverdagen. Over tid kan dette medføre, at gruppen bliver enige om fælles mål, som er båret af konsensus mht. strukturer og fælles handlinger. Dette kan kobles til Wengers begreber ” grænsemøder” og ”grænseobjekter”(se kapitel 4 side 94) og kunne konkret handle om at læger og sygeplejersker forhandler sig frem til en fælles orden omkring forskellige opgaver, fx modtagelse og undersøgelse af en ny pati-ent. Men processen kan også handle om forskellige midler og mål. Det kan dels omfatte, at personer/grupper, der arbejder sammen, udvikler forskellige midler (forskellige metoder – men fælles mål ), og dermed har konsensus omkring gruppers/personers forskellighed og særpræg. Men det kan også omfatte, at der er forskellige interesser og handlinger, som udløser konflikter mellem grupperne. Disse processer sker kontinuerligt i organisationen, dvs. det er dynamiske processer, som Weick kalder entactment, et begreb som illustrerer den aktive proces i at deltage i organisatoriske processer. Entactment og udfordring af erfaringssystemer. Entactment handler om, at det enkelte individ skaber mening i hverdagen via sin forståel-se af omgivelsernes mangfoldighed og kompleksitet, ved aktivt at udvælge og afgrænse denne kompleksitet. Når det overføres til en gruppe sker der en kollektiv ” entactment”. I alle organisationer er der en strøm af begivenheder, heraf er der nogen der opleves som nye eller anderledes, hvilket udløser kollektive bestræbelser på at undersøge og fortolke situationen og reducere flertydighed, dvs. skabe mening. Det kan illustreres som følgen-de proces: Kilde: Borum 1995:41

En ændring i omgivelserne

Fastholdelse og evt skabelse af ny mening

Udvælgelse af fortolk-ningsramme

Skabelse iscenesætteEntactment

I denne proces bruger deltagerne erfaringer til at udvælge og fortolke situationen. Over tid skabes der i et socialt fællesskab en fælles fortrolighed med de fortolkningsskemaer 31, der anvendes, når der sker noget nyt, hvilket både medfører reduktion af kompleksitet,

31 Begrebet fortolkningsskemaer skal opfattes som en form for ”filtre”, som anvendes til at udvælge og sor-tere forskellige indtryk og får dermed betydning for fortolkningerne. ( Morsing 1995:65)Det kan både relate-res til teorier om hverdagslivets kulturelle indlejring (Berger og Luckman) og rummer også inspiration fra kognitionsteori og systemteori.

113


men også kan skabe blindhed overfor tvetydigheder og potentialer i situation. Det bliver til selvopfyldende profetier og fastlåste organisatoriske rutiner. Det kan sammenlignes med, at et praksisfællesskab kan blive immun overfor forandringer, som er min tese og er be-skrevet side 97. Men entactment rummer også muligheden for, at erfaringer bruges til at udvikle noget nyt. På den ene side er der processer, som har til formål at reducere flertydighed og ska-be nogle stabile og forventede handlemønstre, på den anden side er der processer, som har et forandringspotentiale, fordi de kan udfordre gældende praksisformer. Spørgsmålet er således, hvordan dette forandringspotentiale mobiliseres? Weick peger på, at det er vigtigt at begrebsliggøre kulturen. Kulturen er indlejret i sproget – i ord, fraser, udtryk som grupper sammen skaber. Det er også indlejret i artefakter – i rum, tekster, maskiner, billeder m.m. Og det er indlejret i koordinerede handlinger, rutiner, ritualer, uformelle konventioner som måder at hilse på, være sammen på etc. Nogle for-andringer og læring kræver, at der bliver stillet spørgsmålstegn ved kulturen. At man bry-der det erfaringssystem, som organisationen er baseret på. Det kan dels ske via sproget, dels via særlige læringssituationer.( Weick & Westley1999) Sprog og refleksion. Sproget har en vigtig rolle, når der skal skabes balance mellem rutiner, der opretholder fællesskaber og på den anden side forstyrrelser, som bryder rutiner. Sproget indgår i det kulturelle system og kan både inkludere og ekskludere. Gergen mener, at de kulturelle forståelser (fx knyttet til forskellige professioner eller forskellige organisationsperspekti-ver) leder til – eller præger den måde vi taler på.(Gergen 1992) Fx vil den rationelle logi-ske tankegang have fokus på at afgrænse en bestemt figur (fx et symptom) fra irrelevant materiale, hvilket vil reducere variation og fremme specifikke udtryk, mens en narrativ erfaringslogik vil favorisere det flertydige og det særlige og dermed have et andet sprog-ligt udtryk. Når forskellige fællesskaber kommunikerer, vil eventuelle forskellige sproglige udtryk have betydning for den gensidige forståelse – eller manglende forståelse. Sproget spiller en vigtig rolle i nyere organisationsteorier, som fx handler om hvordan man i stedet for et problemorienteret udgangspunkt fokuserer på at producerer positive fremtidsbille-der via den værdsættende samtale.( Dalsgaard & Meisner 2004) Og sproget er centralt, når der fokuseres på refleksive processer (Gherardi 2001) Et tredje aspekt i forhold til sproget, er som jeg også har været inde på i kapitel 4. er fortællingers udviklingspotentia-le i organisationer. En række organisationsforskere, bl.a. Barbara Czarniawska (1997,1998) peger på, at fortællinger i organisationer bidrager til at styre organisationens

114


liv, og fortæller dermed også noget om hvad der er på spil i organisationen. Andre forske-re har fokuseret på fortællingers potentiale som hukommelse i organisationen (Bruner 1999, Sims 1999), og at man via fortællinger kan mobilisere erfaringsviden og dermed udvide/udfordre organisationens erfaringssystem. Særlige læringssituationer i hverdagen. Weick og Westley (1999) mener, at læring i organisationer handler om at stille spørgs-målstegn ved organisationens erfaringssystem, skabe mere variation og udnytte tvivl. Når man vil udfordre organisationens kultur og læringssystem, skal der derfor fokuseres mere på særlige læringssituationer i hverdagen, frem for at gennemføre større læringspro-grammer. Det er situationer, som udspiller sig mellem orden og uorden og det kan fx væ-re humor, improvisation og små sejre i hverdagen. Humor rummer en dobbelthed og en vis form for anarki, der giver plads til kreativitet. Humor kan både reducere spændinger i grupper, men kan også bruges til at udtrykke tabuer, kritik af autoriteter m.m. Spontan humor er ifølge Hatch (1991) altid relateret til en konkret kontekst, og giver ofte ikke mening udenfor denne. Det kan i en organisatorisk sammenhæng illustrere paradoksale modsætninger og uoverensstemmelser. Men humor producerer også ofte latter og kan dermed bidrage til såvel fysisk velvære, som følelse af fællesskab. ( Weick & Westley 1999) Et andet tema i forhold til læringssituationer er improvisation. Weick & Westley henviser til, at improvisation er et centralt aspekt i både jazzmusik og terapi, og kan overføres til organisationer, fordi der gennem improvisation danner sig nye muligheder. Det kan rela-teres til Hargreaves observation af professionelle, som når den videnskabelige eller prak-tiske erfaringsbaserede viden ikke virker, begynder at eksperimentere og afprøve egne metoder. (se side 55) Men som det gælder for en jazzmusiker, så kræver improvisation, at man både er godt kendt med sit instrument (sit fag) og at der er tolerance overfor fejl og kaos – at det kan skabe uorden i organisationen når man improviserer. Et tredje tema i forhold til læringssituationer handler det ifølge Weick og Westley om at fokusere på de små sejre i hverdagen. At fokusere på de situationer som lykkes. Dette er også et aspekt, som der er meget interesse for i nyere organisationsteorier, fx teorier om værdsættende samtaler, hvor man bevidst undersøger de situationer, der er lykkedes, frem for alle de problematiske situationer. (Dalsgaard & Meisner 2004) Fælles for alle de beskrevne læringssituationer er, at man forsøger at skabe opmærk-somhed på situationer, som kan udfordre de etablerede erfaringssystemer og via enkelte situationer skabe opmærksomhed på læringspotentialet i tvivl og forskellighed. Sproget

115


har en vigtig rolle i forhold til denne fastholdelse eller udfordring af den dominerende op-fattelse af virkeligheden i fx et praksisfællesskab eller i grænsemøder mellem praksisfæl-lesskaber. Spørgsmålet er fortsat, hvordan etablerede forståelser af virkeligheden kan udfordres. Kan et praksisfællesskab fx udfordre sit eget erfaringssystem eller sprog? I sundhedsvæsenet kan man forestille sig, at den forskellighed de mange forskellige fag-grupper rummer, kan være et grundlag for at udfordre hinanden. Endvidere at påvirknin-ger fra omverden, fx organisatoriske eller faglige forandringer, kan have et forandringspo-tentiale.

5.5 Læring i organisering af praksis – konklusion. Dette kapitel har haft til formål at undersøge, hvordan litteraturen om organisatorisk læ-ring eventuelt kan bidrage til en uddybet forståelse af, hvordan en praksis kan udfordres og ændres og dermed at give et teoretisk svar på spørgsmålet:


Der er ikke et enkelt svar på dette spørgsmål – eller rettere, der er mange svar. De fem perspektiver på organisatorisk læring viser, at der ikke kan gives et entydigt svar på hvordan de professionelles praksis opretholdes eller udfordres gennem organisatorisk læring. Jeg har som tidligere nævnt den opfattelse, at der kan være ” spor” af flere for-skellige organisationsperspektiver i en sygehusafdeling, som indgår som kulturelle træk i hverdagslivet. At en afdeling både kan rumme meget rationelle udtryk for organisatorisk læring, samtidig med, at der sendes humanistiske signaler eller det er politiske magtkam-pe, der bliver det dominerende. Jeg vil tilslutte mig Ellström opfattelse af, at det er para-dokser, der skal rummes i en sygehusafdeling. At der eventuelt udsendes forskellige le-delsessignaler på samme tid. Jeg vil kort opsummere de 5 perspektiver på organisatorisk læring, som en analytisk ramme for at kunne identificere organisations- og læringsper-spektiver: Forskellige organisationsperspektiver producerer forskellige former for organisatorisk læring! Tre af de beskrevne organisationsperspektiver baserer sig på en realistisk ontologi og ser dermed organisationer og læring som virkelige fænomener der kan afgrænses og identifi-ceres:

• Det rationelle organisationsperspektiv bygger på ideen om at skabe rationelle og effektive organisationer, og organisatorisk læring handler her om at tilpasse med-arbejdernes kompetencer til organisationens behov.

116


Flere analyser af sygehuse viser, at sygehusvæsenet, både i sin historiske form og i ak-tuelle strategiske udmeldinger, er meget præget af denne organisationstænkning. (bl.a. Rönnquist m.fl. 1999, Sahlin - Andersson 2003)

• Det humanistiske organisationsperspektiv er opstået som en reaktion på den rati-onelle tænkning, og her fokuseres meget på organisatoriske processer og læring som åbne, adaptive og sociale systemer, præget af konsensus. Organisatorisk læring handler her om socialisering til kulturen, feedback processer, kommunikati-on og undersøgelse af fejltænkning

Rönnquist mfl. (1999) mener, at der er nogle tegn på, at sygehuse bevæger sig i retning af mere udviklingsorienterede organisatoriske processer. Begrebet ”den lærende organi-sation” har vakt interesse i sundhedsvæsenet (Just 2001) og den nye strategi vedrørende ” Utilsigtede hændelser” indeholder et læringssyn, som kan relateres til dette perspektiv.

• I det konfliktteoretiske organisationsperspektiv ser man også organisationen som et åbent system, men med et konfliktteoretisk udgangspunkt, og dermed mere fo-kus på interesseforskelle, magtkampe mm.

Dette perspektiv udspiller sig også i sundhedsvæsenet, hvor bl.a Sahlin - Andersen (2003) peger på, at det er et politisk styret system med skiftende interesser og prioriterin-ger, som kan kollidere med de professionelle interesser. To perspektiver på organisatorisk læring baserer sig på en konstruktivistisk ontologi og den opfattelse, at organisationer og organisatorisk læring må opfattes som processer.

• I et løst koblet perspektiv på organisationer eksisterer en organisation i kraft af de processer, der binder forskellige personer og grupper sammen og der er ikke nødvendigvis en tydelig sammenhæng mellem organisationens formulerede mål og den praktiske hverdag. Organisatorisk læring udspiller sig dermed via forhand-linger mellem forskellige praksisfællesskaber og mellem hierarkiske niveauer.

I sygehusafdelingen kan det handle om forhandlinger mellem forskellige faglige fælles-skaber og mellem afdelinger og ledelse og dette perspektiv vil jeg gå videre med i den empiriske undersøgelse.

• I et postmoderne perspektiv er organisationer kulturer, som rummer forskellige di-skurser som rummer forskellige magtbaser og hvor sproget har en væsentlig be-tydning. Organisatorisk læring handler her især om at italesætte kulturen og for-handle magtbaser.

Jeg ved ikke om der findes ” postmoderne” sygehusafdelinger, eller organisationsanaly-ser, der har udgangspunkt i dette perspektiv. Men jeg er klar over, at jeg selv inddrager

117


noget af denne tænkning, når jeg vælger at bruge de fem perspektiver som en analytisk ramme til, at kunne at identificere den kulturelle indlejring af forskellige organisations- og læringsperspektiver i min egen empiriske analyse af lægers og sygeplejerskers læring i praksis. Praksisfællesskaber, organisering og læring. Min grundlæggende opfattelse af organisatorisk læring har udgangspunkt i det løst kob-lede perspektiv på læring i organisationer. Sygehusafdelingen ses her som et løst koblet netværk, der rummer forskellige faglige praksisfællesskaber og teamdannelser. Der er ikke nødvendigvis overensstemmelse mellem organisationens overordnede mål og hver-dagslivet i et praksisfællesskab. Disse fællesskaber udvikler sig løbende i en dynamisk proces, som både rummer pro-cesser, der har til formål at reducere kompleksitet og sikre stabile arbejdsrutiner, på den anden side rummer processerne et forandringspotentiale, fx via sproget og konkrete læ-ringssituationer. Organisatorisk læring befinder sig i spændingsfeltet mellem stabilitet og forandring, mellem orden og uorden, og som Weick udtrykker det – er en oxymoronisk proces. Den professionelle praksis opretholdes via processer, som rummer stabile mønstre i praksisfællesskaber og den måde deltagerne fortolker virkeligheden på, og medfører re-duktion af kompleksitet. Men det kan også medføre fastlåste organisatoriske rutiner og blindhed overfor potentialer i organisationen. På den anden side kan den professionelle praksis udfordres ved at bryde de etablerede erfaringssystemer. Erfaringer kan handle om alle de aspekter der indgår i et praksisfæl-lesskab. Weick (1999) peger på, at fokus på særlige læringssituationer (humor, improvi-sation og små sejre i hverdagen) kan udfordre et læringssystem. Andre peger på, at or-ganisatoriske fortællinger og den kritiske refleksion rummer et forandringspotentiale. Det centrale i dette perspektiv er, at organisatoriske læreprocesser ses som tæt forbun-det med deltagelse i hverdagen, kollektive erfaringssystemer, samt sprogliggørelse af kulturen.

118


5.6. Samlet teoretisk forforståelse – et overblik. Jeg vil her kort opsummere det samlede teoretiske perspektiv, via følgende figur, som er en uddybning af modellen, der afsluttede kapitel 2. :

1. Samfundsniveau – politikker – mål/strategier

2. Organisation – organisatorisk læring

- organisering - grænsemøder - rum, ting - begivenheder - sprog, tekster

- Patienter og pårørende

3. Sygeplejersker - Profession og praksislæring - viden - læring i praksis - organisering af praksis - personlig erfaring og

biografi

3. Læger – Profession og praksislæring - viden - læring i praksis - organisering af praksis - personlig erfaring og

biografi -

1. Samfundsniveau: Jeg har startet denne analyse med personlig undren, men også med en beskrivelse af forskellige politiske og administrative udmeldinger, som indeholder signaler/krav til sundhedsvæsenets faglige indsats og organisering. Jeg har især fokuseret på kvali-tetsudvikling/ evidensbaseret medicin og forebyggelse af utilsigtede hændelser. Jeg er ikke gået dybere ind i denne debat, bortset fra, at det danner afsæt for en interesse i se på, hvordan overordnede mål og strategier påvirker og afspejler sig i lægers og sygeplejerskers daglige praksis. Jeg vil vende tilbage til dette niveau i den afsluttende perspektivering af undersøgelsen. 2. Organisationsniveau I kapitel 5 har jeg haft fokus på organisatorisk læring, og jeg mener, at forskellige or-ganisationsopfattelser gennem tiden kan danne kulturelle mønstre i forhold til lære-processer i en organisation. Endvidere vil praksisfællesskaber i et eller andet omfang bliver påvirket af konkrete krav til indsatsen. Jeg har dog primært udgangspunkt i et

119


løst koblet perspektiv på organisatorisk læring. Jeg vil undersøge hvordan læger og sygeplejersker deltager i organisatoriske processer, fx forhandling af praksis i inden-for praksisfællesskaber og i grænseflader mellem forskellige delsystemer – praksis-fællesskaber og omverden. Endvidere vil jeg undersøge hvordan fællesskabernes er-faringssystemer opretholdes og udfordres via rum, redskaber, rutiner, regler, lærings-situationer, fortællinger, forklaringer mm. 3. Profession og praksisfællesskab I kapitel 3 og 4 har jeg fokuseret på henholdsvis profession/viden og praksisfælles-skaber. Jeg har udgangspunkt i den antagelse, at der for tiden sker forandringer i begge professioners vidensperspektiver og legitimitet, og at denne forandring bl.a. handler om forholdet mellem forskellige vidensniveauer – episteme, techne og frone-sis. Jeg vil undersøge hvilke teoretiske/videnskabelige/praktiske perspektiver, der præger de to faggruppers grundlag, og hvordan der kommer til udtryk i den praktiske hverdag? Endvidere vil jeg undersøge, hvordan der sker ændringer i det praktiske vi-densgrundlag, herunder samspillet mellem forskellige vidensopfattelser i forskellige faggrupper og hvordan der forhandles en fælles mening i vidensgrundlaget? Læring i praksis undersøges med udgangspunkt i teori om social læring og med prak-sisfællesskabet som en ramme for en fælles praksis, hvor læring sker via deltagelse i denne praksis. Jeg har det udgangspunkt, at læger og sygeplejersker i hverdagen til-hører forskellige praksisfællesskaber, men også, at der er en fælles forhandlet orden mellem lægers og sygeplejerskers daglige praksis. Jeg vil undersøge lægers og sy-geplejerskers praksisfællesskaber med udgangspunkt i temaerne fælles virksomhed, fælles repertoire og gensidigt engagement og forhandling af mening? Jeg har uddybet nogle aspekter ved social læring med fokus på fællesskabernes erfaringsdannelse og sproglige udtryksform. 4. Individ niveau Jeg har ikke ret meget fokus på de individuelle læreprocesser, dvs. hvordan den en-kelte konkret lærer at blive en kompetent fagperson. Jeg har i hele analysen mest fo-kus på de kollektive processer, herunder kulturens betydning for, hvordan og hvad der kan læres i et konkret praksisfelt. Det er en afgrænsning i perspektiv, som natur-ligvis ikke udelukker, at jeg vil opleve individuelle forskelle i forhold til hvordan forskel-lige læger og sygeplejersker hver især fortolker deres praksis, og hvordan de lærer i hverdagen.

120

Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces. 121

Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.

I dette kapitel vil jeg præsentere det empiriske forskningsdesign og de anvendte metoder, herunder redegøre for datamaterialet, forskningsforløbet, samt analysemetoder. I kapitel 2 præsenterede jeg undersøgelsens erkendelsesteoretiske udgangspunkt, som er at be-tragte lægers og sygeplejerskers læreprocesser i et kulturelt perspektiv og med særligt fokus på hverdagslivets - og sproget betydning for den sociale konstruktion af virkelighe-den og skabelse af mening. Dette udgangspunkt har betydning for undersøgelsesdesig-net, som tilstræber at gå tæt på den konkrete hverdag og den måde de professionelle italesætter denne hverdag på. Undersøgelsen er derfor gennemført som et case studie i en medicinsk afdeling, dels gennem feltobservationer, dels via forskellige former for inter-views, samt via indsamling af dokumentarisk materiale knyttet til læreprocesser og faglige processer.

6.1 Undersøgelsesdesign – et casestudie. Casestudieforskning er efterhånden blevet anerkendt inden for samfundsvidenskaberne, men på den baggrund, at der har været meget forskellige opfattelser af, om denne form for forskning i tilstrækkelig grad kan frembringe pålidelige, gyldige og generaliserbare resultater. (Maaløe 1996; Fog 1995; Flyvbjerg 1991) Bent Flyvbjerg hævder, at denne helt grundlæggende diskussion i den videnskabentlige debat kan føres tilbage til Sokra-tes og Platons teser, som dannede grundlag for den vestlige filosofi og logisk videnskab, og ikke anerkender den konkrete og kontekstafhængige viden som grundlag for teoridan-nelse. Denne diskussion er allerede behandlet tidligere i kapitel 2, og det afgørende er, at casestudiet nu anerkendes som velegnet til at gennemføre mere dybtgående undersø-gelser af, hvordan mennesker i en konkret kontekst agerer og interager med hinanden. (Flyvbjerg 1991) Casestudiet bygger på materiale som er hentet ud af hverdagens konkrete situationer eller konkrete personers oplevelser, og hvor – ” det undersøgte lever så at sige sit eget liv. ( Fog 1995:164) Forskeren har mulighed for at undersøge livet som det leves via mange og forskellige datakilder, og kan dermed indfange en større grad af kompleksitet end et mere afgrænset design vil være i stand til. Men samtidig frasiger forskeren sig den eksperimentelle iscenesættelse og må i højere grad improvisere i løbet af forskningspro-cessen. Erik Maaløe definerer case studiet som –

121


”en empirisk undersøgelse, som undersøger et samtidig fænomen inden for rammen af dets eget liv, når grænsefladen mellem fænomen og kontekst ikke er selvindlysende klar, og hvor der bruges mange datakilder.” (.Maaløe 1996 :27)

Casestudiets styrke er derfor, at det er tæt på det levede liv og har en rigdom af detaljer, som kan bidrage til et mere nuanceret syn på et bestemt fænomen, fx hvordan menne-sker lærer og udvikler nye praksisformer. Casestudiet har ifølge Flyvbjerg også den kvali-tet, at det styrker forskerens læreproces at være tæt på undersøgelsesfeltet– fx. at have mulighed for at få feed back, øretæver, opleve ligegyldighed m.m. fra den studerede vir-kelighed.(Flyvbjerg 1991) Case design. Casestudier kan designmæssigt se meget forskellige ud og fx have et meget stramt de-sign, hvor man fx afprøver bestemte teoriers bærekraft i forhold til en bestemt afgrænset problemstilling, eller designet kan være mere løst, hvor man stiller sig åben overfor at lade feltet tale. Man kan også se forskelligheder i forhold til hvor bredt man fokuserer – dvs. der kan være henholdsvis tynde og fyldige studier.(Maaløe 1996) I denne undersø-gelse har jeg valgt at starte ud med en relativ åben og bred forskningstilgang med den intention at kunne levere en fyldig beskrivelse af et afgrænset felt. Selvom der er sket en vis afgrænsning i forhold til andre faggrupper og der kun fokuseres på ét sygehusafsnit, rummer et sygehusafsnit med ca. 30 ansatte en stor kompleksitet, som er vanskelig at reducere til nogle få variable. Noget andet er, at jeg ønsker at indfange mest muligt at denne kompleksitet, og som det er beskrevet i kapitel 1, er der gennemført flere under-søgelser af den sundhedsfaglige praksis med fokus på en enkelt faggruppe, mens der så vidt jeg kan vurdere ikke findes mere grundige analyser af fx samspillet mellem lægers og sygeplejerskers læringsformer samt den organisatoriske konteksts betydning for de pro-fessionelles læreprocesser. Undersøgelsen kan betegnes som et single case design. (Maaløe 1996, Yin 1984) Dvs. undersøgelsen fokuserer på én sygehusafdeling, frem for fx flere forskellige sygehusaf-delinger. Det kunne naturligvis være interessant at se på flere afdelinger, men det er fra-valgt såvel af ressourcemæssige grunde, som pga. interessen i at gå i dybden med en enkelt case. En anden distinktion i et casedesign er, om casen rummer én eller flere ana-lyseenheder. Jeg har valgt at fokusere på flere analyseenheder ved at fokusere på både læger og sygeplejersker, fordi de fremstår som to selvstændige grupper, der i den daglige praksis indgår i tæt interaktion og er gensidigt afhængige af hinandens handlinger. En

122


anden begrundelse for at fokusere på to faggrupper er en antagelse om, at de har for-skellige kulturelle karakteristika og dermed skaber en mulighed for at få øje på det, der især kendetegner hver faggruppes kulturtræk i forhold til læring. Kirsten Hastrup pointe-rer, at kulturer ikke alene identificeres på baggrund af indre ligheder (i faggruppen) men via implicitte forskelle, dvs.. kulturen materialiserer sig i forhold til – og i kontrast til en anden kultur - fx læger og sygeplejersker. (Hastrup 1989) Hun siger:

”Vi trækker grænserne omkring kulturer på basis af forskelle nok så meget som lig-

heder .” (Hastrup 1989:14)

Dette udsagn har vist sig at være meget illustrativt for min undersøgelsesproces, hvor netop forskellene mellem lægers og sygeplejerskers hverdag har gjort det muligt at se særlige træk ved hver faggruppe. En umiddelbar faldgrube er naturligvis, at man risikerer at blive overfokuseret på forskelle frem for fællestræk. Casestudier og validitet Validiteten af casestudier kan øges via strategisk udvælgelse af kritiske cases siger Flyv-bjerg (Flyvbjerg 1991), hvilket handler om, at den mest repræsentative case i forhold til en given problemstilling ikke behøver at give mest valide data, fordi denne ikke nødven-digvis er mest informationsholdig. Derimod kan ekstreme eller atypiske cases give flere informationer og en kritisk case kan således være en case som har strategisk betydning til en overordnet problemstilling. At jeg fx vælger en afdeling, som er kendt for at være meget forskningsorienteret i en undersøgelse, som handler om forskning og praksis. En kritisk case kan således være en potentiel ” best case ” i en mønstergyldig virksomhed – ” hvis det gælder for denne case, så gælder det for alle cases.” , dvs. man søger efter en ”mest sandsynlig ” eller en ”mindst sandsynlig” case i forhold til en given problemstilling eller hypotese. Flyvbjerg 1991:150) I forhold til den aktuelle case kunne caseudvælgelsen således handle om enten at udvælge en afdeling, der har fokus på evidensbaseret prak-sis og læreprocesser, eller en afdeling, som ikke var optaget af disse temaer. Jeg udvalgte en kritisk case afdeling på et hospital, som jeg havde kendskab til som kon-sulent. Jeg traf dette valg fordi hospitalet i forvejen var meget optaget af at udvikle den faglige kvalitet og havde fokus på evidensbaseret praksis. Endvidere havde man i nogle år arbejdet med visioner om at være et lærende hospital, dvs. der var fokus på lærepro-cesser 32(Just 2000.) Altså et potentielt mønstergyldigt eksempel, fordi der på det over-

32 Data: Interne visions- og strategipjecer.(54 )

123


ordnede niveau var sendt nogle signaler om de temaer, som min undersøgelse fokuserer på. Valget af den konkrete afdeling var mere tilfældigt. Jeg ønskede oprindeligt at fokusere på to afdelinger, som havde mange oplæringsopgaver 33. Jeg valgte derfor at spørge en intensiv afdeling og nogle medicinske afdelinger, som på det tidspunkt havde haft et stort personaleflow, om de ville deltage i undersøgelsen. Én af de medicinske afdelinger var især interesseret i at deltage, både fordi afdelingen tidligere havde haft et stort persona-leflow, men også fordi der i afdelingen var en stor interesse for både læring og forskning – altså igen et potentielt mønstergyldigt eksempel. Jeg valgte at starte undersøgelsen på denne afdeling og fravalgte senere at undersøge den anden afdeling. Jeg har naturligvis i denne proces indirekte fravalgt andre afdelinger. Den valgte afdeling er en medicinsk afdeling og afdelingen varetager derfor opgaver, som ligner mange andre medicinske afdelinger i Danmark, men er på nogle områder også forskellig fra de fleste afdelinger, fordi den er subspecialiseret i bestemte sygdomme og behandler patienter fra hele det vest - danske område. Afdelingen er formentlig forskningsmæssig toneangivende i for-hold til specialet. Afdelingen er også særlig på den måde, at det er en ” ung” afdeling, som blev etableret tilbage i begyndelsen af 90erne og dermed har en kortere historie end de fleste andre medicinske afdelinger, som ofte har rødder i afdelinger, der har eksisteret i 50 – 60 år. Det skulle senere vise sig, at den valgte afdeling også havde sådanne gamle ”rødder”, men i de ansattes selvopfattelse var det en ”ung” og anderledes medicinsk af-deling. Det er i overensstemmelse med mit erkendelsesmæssige udgangspunkt, at denne case ikke kan generaliseres til alle sygehusafdelinger i Danmark, i og med jeg opfatter alle sygehusafdelinger som særlige, med hver sin historie og traditioner, dvs. kulturelt set unikke systemer. Alligevel forventer jeg, at casen kan belyse nogle illustrative aspekter ved læreprocesser i en sygehusafdeling, herunder sygeplejersker og lægers praksislæ-ring. Analysen vil formentlig illustrere læringstemaer, som kan danne grundlag for diskus-sioner af hvordan man udvikler læreprocesser i en konkret praksis – altså defineres som det, Flyvbjerg kalder ” det gode eksempels magt ”. Casestudier er blevet angrebet for at studiet kan indeholde en tendens til verifikation af forskerens forudfattede opfattelser. En risiko der i øvrigt vil være i alle typer af forsk-ningsdesign, bl.a.. i kraft af den udvælgelse af observationskategorier der altid sker. Flyvbjerg (1991) mener ikke, at risikoen er større for casestudier end andre studier,

33 Et stort personaleflow stiller store krav til at kunne oplære nye mennesker til praksisfeltet, dvs. jeg for-modede at det motiverede til at fokusere på læring.

124


tværtimod synes der at være en tendens til at man i mange casestudier har forkastet op-rindelige antagelser. Men det er alligevel vigtigt at man synliggør sine forforståelse mest muligt, for at skabe mest gennemsigtighed i forskningsprocessen. Forforståelse kan både handle om forskerens personlige erfaringer og teorier om det fænomen man undersøger. Jeg vil i det følgende dele det op i en personlig og en teoretisk forforståelse. Personlig forforståelse – praktiker forsker Jeg opfatter mig selv som en form for praktikerforsker. Ifølge Jarvis (2002) er forskere, som både har rødder i den praksis, der undersøges og samtidig ser på denne praksis i et forskningsperspektiv. Jarvis mener, at vi i det refleksive moderne samfund fremover vil få meget brug for praktikerforskere, idet der er brug for, at praksis ændrer sig i langt større tempo end tidligere. Praktiker forskeren har på den ene side en dyb indsigt i det felt man studerer, og ser på den anden side på denne praksis udefra. Jeg er oprindeligt uddannet sygeplejerske og kender derfor praksisfeltet indefra, og selvom jeg ikke har arbejdet som sygeplejerske i det kliniske felt i 30 år, har jeg i løbet af feltarbejdet jævnligt mærket, at min tidligere faglighed rørte på sig i form af en trang til at gøre et eller andet konkret. Det kunne både handle om at hjælpe en patient, genkendelse af situationer (fx stuegangens tilsyneladende uforanderlige mønster), samt en umiddelbar forståelse af faglige ud-tryk/forkortelser, arbejdsrutiner m.m. En anden forforståelse handler om, at jeg i mange år har arbejdet som underviser og konsulent i sygehusvæsenet, hvor jeg har mødt mange sygeplejersker og læger på møder, kurser, temadage, konferencer etc. Jeg har hørt utal-lige historier om faggruppernes praksisproblemer og har som konsulent/underviser haft den opgave at give dem bedre indsigt – og metoder til at kunne håndtere praksisproble-merne, både i et erkendelsesmæssigt og et handlingsperspektiv. Jeg kendte således delvis den selvfølgelige orden i en sygehusafdeling, og det har både været en fordel og ulempe at kende sproget og rutinerne. Fordelen har været, at jeg rela-tiv let har kunnet begribe dele af den store kompleksitet, der kendetegner hverdagen i en sygehusafdeling, ulempen har handlet om besvær med at kunne undre mig tilstrækkeligt meget samt problemer med at have en overvejende passiv rolle i en travl hverdag. Spørgsmålet er så, om det er muligt at administrere disse forskellige erfaringer og samti-dig være i en forskerposition? Jarvis (ibid.) mener, at man i alle former for jobs i det mo-derne samfund spiller forskellige roller og faktisk håndterer at gå ud og ind af rollen som fx forsker – underviser, praktiker – underviser, og hele tiden overskrider grænser mellem forskellige roller og kulturelle systemer. Han mener at det er vigtigt at anerkende, at disse forskellige positioner eksisterer, og at det kan påvirke det man ser - eller ikke ser i en

125


forskningsproces, men samtidig også bidrage til, at give en væsentlig dybde i indsigten i et givet praksisfelt. Teoretisk forforståelse og casedesign. Et case design kan se meget forskelligt ud. Det kan være rent beskrivende undersøgel-ser, hvilket har været meget anvendt i etnografisk forskning. Endvidere teoriafprøvende undersøgelser, hvor man afprøver forskellige teorier i forhold til et empirisk felt og teori-opbyggende undersøgelser (grounded theory), hvor man har en meget afgrænset for-forståelse og udleder teori af empirien.(Maaløe 1999) Det er også muligt at integrere de forskellige designs, dvs. både tage afsæt i teorier og samtidig være åben overfor at udvik-le ny teori med udgangspunkt i empiriske iagttagelser. Maaløe(1996) kalder dette et eks-plorativt – integration design, dvs. man tilrettelægger undersøgelsen så man både ved-kender sig teoretiske – og andre strukturerende forudsætninger. Schultz (1990:85) præ-senterer et lignende design i undersøgelse af organisationskultur med en symbolsk for-tolkningsmodel – ” spiralen”, som handler om, at undersøgelsen tager udgangspunkt i teoretiske definerede nøglebegreber, men også har en åbenhed overfor at danne nye begreber. Det er min opfattelse, at man altid bringer både et bestemt videnskabeligt perspektiv og en teoretisk forforståelse med sig ind i et forskningsprojekt. Det ligger da også i det valgte design. Jette Fog (1992) kalder dette for ” teoriladet seen ”, dvs. man ser som sagkyndig noget mere og evt.. også noget andet end en lægmand. Det hviler både på mange års erfaringer og teoretisk studier, hvilket kan være vanskeligt at eksplicitere. Jeg bringer således både personlige erfaringer og teoretiske begreber med ind i undersøgelsen. Fle-re forskere (bl.a. Borum 1992) opfatter sygehusafdelingen som en meget kompleks og vanskelig organisation at studere, fordi der både er et særligt sprog, mange tavse rutiner og selvfølgelige arbejdsgange. Det oplevede jeg ikke i første omgang, formentlig fordi der var meget som var genkendeligt. Alligevel har det gang på gang overasket mig, hvor mange lag der kan være i at erkende dynamikken i en sygehusafdeling og dens ansatte. Jeg fik derfor konstant udfordret såvel min personlige som teoretiske forforståelse. Jeg har valgt at gennemføre undersøgelsen som et åbent feltstudie. Processen kan be-tegnes som en dialektisk proces, som også illustrerer min egen læreproces som forsker. Jeg valgte at starte ud med relativt åbent sind, dvs.. ønskede ikke at teste bestemte teo-riers anvendelighed i praksis, men havde naturligvis en teoretisk forforståelse i forhold til praksislæring og organisatoriske læring.

126


Processen kan illustreres med eksempler på nogle af de teoretiske antagelser og empiri-ske temaer, som dukkede op i løbet af forløbet.: Teoretiske antagelser Empiriske iagttagelser

Fejl! At en sygehusafdeling fungerer som een organi-sation med et fælles grundlag for udvikling og læring

Der er forskellige faglige universer – og flere praksis-fællesskaber. Er der mon een organisation?

Forskelligt fokus på patientsituationer Forskellige rum for læring

Modnd

6Mti1u(higskdFd

Forskellige fag og videns-former Forskellige læringsrum ogOrganisationsopfattelser

in teoretiske forforståelse blev således løbende udfordret af praksisfeltet, men mine bservationer og dermed den ” teoriladede seen ” blev også udfordret af min Phd. van-ring igennem en række læringsteoretiske diskussioner, som skabe opmærksomhed på ye teoretiske temaer. Den konkrete forskningsproces, vil jeg uddybe nærmere senere i ette kapitel.

.2 Metoder - etnografi i organisationer ed undersøgelsens kulturelle fokus, har det været oplagt at anvende etnografiske me-

oder til at undersøge læreprocesser i et konkret praksisfelt/organisation. Etnografi, som sær har udviklet sig i forskellige studier af forskellige folkeslag, har helt tilbage i 920erne været anvendt til at studere organisationer (Hawthorne studierne), og har især dfoldet sig i forskellige organisationsstudier op gennem 80erne og 90erne. Schwartsmann 1993; Wadel1991; Schultz 1990; Kristiansen & Krogstrup 1999) Etnografi ar også været anvendt i læringsforskning, bl.a. i uddannelsesforskning (Larsen 1995) og

en række forskellige undersøgelser af situeret læring, bl.a. Jean Lave og Etienne Wen-ers studier (Lave & Wenger 1991, Kvale & Nielsen 1999, 2003) Det centrale er, at for-keren bevæger sig ud i praksisfeltet, og at forskeren ved at deltage i hverdagen, lærer ulturen at kende indefra og får indblik i den kulturelle viden, adfærd og artefakter som eltagerne deler, og taler om i hverdagen. (Schwartsmann 1993:4) eltstudier kan indeholde forskellige metoder, fx observationer, interviews, indsamling af okumenter, historiske analyser m.m. Jeg har valgt at anvende alle disse metoder for

127


sikre dybde i data ved at anvende forskellige kilder (triangulering). Jeg har gennemført deltagerobservation i 24 dage i løbet af et år og har indsamlet skriftligt materiale, som var relevant for udvalgte læringstemaer (fx skriftlige procedurer, meddelelsesbøger, journal-noter m.m.) Endvidere har jeg foretaget 15 interviews, med såvel enkeltpersoner som grupper, samt flere feltsamtaler, som er korte ad hoc prægede interviews (Wadel 1991). Et særligt metodisk valg har været en narrativ orientering, som handler om at indsamle organisatoriske - og faglige fortællinger, hvilket dels indgår i feltobservationerne, dels i interviewformen og er metodisk især inspireret af forskningstraditioner omkring begrebet organisatoriske fortællinger. Dette uddybes senere. En oversigt over datamaterialet frem-går af bilag 1. Feltstudier – adgang til feltet. Når man bevæger sig ind i en organisation med feltarbejde som grundlæggende metode, er der mange overvejelser, man bør foretage sig før, under og efter feltarbejdet. Men et fælles træk er, at man bevæger sig ind i et uforudsigeligt univers og må improvisere me-get undervejs. Det handler både om adgang til feltet, roller, dialog med informanterne og det handler om en række konkrete metodeovervejelser undervejs. Schwartsmann (1993) mener at det at få adgang til feltet er meget centralt og siger:

Stepping into a setting for the first time is probably the most significant phase of the entire ethnographic process.” (Schwartsmann 1993:48 )

Det går da også igen i mange feltforskeres beskrivelser, at det er en vanskelig proces, som man forsøger at få ” overstået”, så man kan komme i gang med det egentlige arbej-de, men også at denne periode viser sig ofte at rumme meget værdifulde data. Det er her man som nytilkommen især registrerer dramatiske forskelle mellem egen kultur og infor-manternes kultur og de overraskelser, misforståelser m.m. man som ny kommer ud for, og det fremhæves betydningen af at have mange feltnoter fra denne periode. (Schwartsmann 1993:48) Min egen indgang til feltet var for det første et mangeårigt kendskab til sygehusvæsenet og som beskrevet en generel erfaring som sygeplejerske for 30 år siden. Endvidere hav-de jeg generelt kendskab til afdelingen og enkelte personer via forskellige kurser og mø-der gennem 4- 5 år. Så i modsætning til mange forskere, der ikke kender en sygehusaf-deling, var det det let at få adgang til afdelingen Både i form af en tilladelse til at under-søge afdelingen og adgang til konkret deltagelse i dagligdagen. I det første møde med afdelingen var der mange genkendelige ting i afdelingens hverdagsrutiner, som medførte, at jeg de første dage tænkte meget tilbage på min egen kliniske praksis. Jeg undrede mig over hvor mange rutiner, der efter 30 år tilsyneladende var næsten uændrede, dvs. jeg

128


begyndte straks at sammenligne med mine tidligere erfaringer. Men der var også andre oplevelser og informationer, som i starten var vanskelige at forstå og ret vanskelige at sprogliggøre34, fx tempoet – som både var langsomt og samtidig præget af travlhed, end-videre stemningen blandt medarbejderne, som både var præget af en let og humoristisk stil og samtidig rummede ret kontante udmeldinger, som illustrerede hierarkiske - og an-dre former for roller. 35

Jeg blev modtaget meget venligt i afdelingen og havde i starten nogle særlige ”nøglein-formanter”, som især var oversygeplejersken, den administrerende overlæge og afde-lingssygeplejersken. Jeg bestræbte mig på at matche afdelingen i forhold til dens særlige humor og direkte stil, samtidig med evnen til at stikke en finger i jorden. Jeg var dog hele tiden opmærksom på at skulle balancere mellem at blive et legitimt medlem af fællesska-bet og samtidig være i stand til at holde en forskningsmæssig distance. At etablere en rolle i feltet. Selvom jeg hurtigt fandt ud af, hvordan jeg skulle matche afdelingen – eller måske derfor, var det en proces at finde frem til en tilfredsstillende rolle som forsker i dagligdagen. Nog-le af tingene var afklaret på forhånd med ledelsen, som havde foreslået, at jeg gik i uni-form når jeg var i afdelingen, både for at være anonym i forhold til patienter og pårørende og af hygiejniske grunde. Jeg gik efter aftale i sygeplejeuniform når jeg fulgte sygeplejer-skerne og i lægekittel når jeg fulgte lægerne, et valg som skulle vise sig at give mange informationer, fordi jeg hurtigt fik fornemmelsen af at ”være” læge eller sygeplejerske, alt efter hvilken uniform jeg bar. Jeg fik også et navneskilt, hvor der stod titlen ” sygeplejer-ske” og Ph.d. studerende, altså de kategorier som er kendte i sygehussystemet. Wadel (1991) påpeger,at omverden altid vil forsøge at definere forskeren i en rolle, som er kendt, og at en kendt rolle bidrager til, at man får adgang til informatio-ner. Det kan være roller som studerende/praktikant/nyansat, hvilket jeg anså for udeluk-ket, fordi jeg alene i kraft af min alder (52 år) ikke lignede studerende eller en nyansat i en sygehusafdeling. Jeg blev efterhånden omtalt som en ”sygeplejerske der studerer læ-reprocesser ”. 36 Den ydre påklædning havde en klar effekt på omgivelserne. Det var ty-deligt, at jeg blev opfattet én af personalet i forhold til patienter, pårørende og alle de

34 Jeg lavede feltnoter på alle observationsdage, men må erkende at man kun kan indfange og sprogliggøre en lille del af det der kendetegner et praksisfelt. Men også at genlæsning af noter og fortællinger fremkalder nye detaljer fra afdelingens liv. De er så vidt muligt også noteret efterfølgende. 35 En feltsamtale kan defineres som et spontant interview, som handler om at få uddybe observationer, klar-lagt strukturer m.m. (Wadel 1991) 36 Navneskiltet kunne i stedet for sygeplejerske have haft titlen sociolog (hvad jeg jo også er), men jeg be-nyttede mig af en forestilling om at en sygeplejerske er en mere kendt kategori end en sociolog

129


mennesker, som i løbet af en dag vandrer igennem en sygehusafdeling, fx portører, labo-ranter, læger fra andre afdelinger m.m. Jeg fik derfor også mange spørgsmål om konkre-te forhold i afdelingen fra eksterne ansatte, pårørende og patienter, men henviste stort set altid videre til en ansat. Flere af patienterne spottede dog hurtigt, at jeg var anderle-des og en kvindelig patient, som jeg havde mødt nogle gange og snakket lidt med udbrød en dag: ” Hvad laver du egentlig – du laver jo ikke noget!” Et vigtigt valg i feltarbejde er at afklare deltagelses/observationsrollen. Hammersly og Atkinson tegner et bredt billede af feltarbejde, som handler om forskellige grader af nær-hed og afstand til de udforskede og kan strække sig fra fuldstændig deltagelse til fuld-stændig observatør og er illustreret på følgende figur:

Feltarbejde Komparativt engagement Komparativ afstand Subjekt og sympati objektivitet og sympati Observerende Deltagende deltager( 2 ) observatør ( 3 ) Fuldstændig · Fuldstændig Deltager ( 1 ) observatør ( 4 ) Figur 4. Kilde: Hammersly og Atkinson 1996:132 I rollen som fuldstændig deltager (1) udføres feltarbejdet helt i det skjulte, dvs.. man bliver medlem af det fællesskab man indgår i. Denne rolle var fravalgt på forhånd, både af eti-ske, kompetencemæssige og forskningsmæssige grunde.Som observerende deltager (2) har man een eller anden form for aktiv rolle og det var oprindeligt min idé at være ret aktiv i forhold til afdelingens læreprocesser og udvikling. Spørgsmålet er her, om forskeren går ind i en etableret rolle eller om man forhandler en ny rolle. Da der ikke fandtes en etable-ret rolle, som både dækkede læger og sygeplejersker, skulle jeg forhandle en ny rolle (evt.. som intern konsulent). Som deltagende observatør (3) er man observatør, men del-tager i udvekslinger m.m. Som fuldstændig observatør (4) forholder man sig helt passivt observerende.

130


I løbet af forskningsprocessen havde jeg forskellige roller og hvor processen udviklede sig fra en deltagende observatør position (2) til en observerende deltager(3). Jeg var i nogle perioder (især i indledningsfasen) klart mere observatør end deltager, og i andre perioder var jeg observerende deltager, dvs. jeg spillede i højere grad en del af mine ob-servationer tilbage til personalet. Som udgangspunkt havde jeg planlagt en læringsmæssig intervention midt i forløbet, i form af en temadag, hvor mine foreløbige observationer skulle præsenteres som nogle læringshistorier 37, der skulle danne grundlag for den videre proces. Det er et skridt videre i deltagelsesprocessen, når den observerende deltager bliver aktiv deltager, dvs. selv tager initiativer, som påvirker det felt man undersøger, siger Whyte (1991) som kalder det " participatory action research ” (PAR). Det er en forskningsproces, som kræver at man fra starten involverer praktikerne - fra det første design af projektet gennem dataindsam-ling og analyse til den afsluttende konklusion og aktiviteter, som udspringer af forsknin-gen. Participatory action research kræver også, at der er et aktions mål for processen, dvs. at der er ét eller andet som forskeren og organisationen ønsker at ændre. Det er Whytes påstand, at forskellige grader af deltagende observation altid rummer en påvirk-ning af organisationen, fx de nøgleinformanter som de fleste feltforskere får kontakt til. De får ikke et standardinterview, fordi de bliver mere involveret i forskerens univers, og de bliver mere aktive deltagere i projektet. Mit udgangspunkt var ikke et aktionsforsknings-perspektiv, og det var heller ikke en del af aftalen med afdelingen, selvom der var inte-resse for at afholde en temadag. Processen blev anderledes, dels fordi mine antagelser om hurtigt at kunne identificere nogle læringshistorier ikke holdt stik, og endvidere fordi det ikke passede ind i afdelingens plan at afholde en temadag på det pågældende tidspunkt. Temadagen blev så i stedet gennemført ved afslut-ningen af feltarbejdet, som en mulighed for at præsentere afdelingen for mine foreløbige analyser, og med det formål at gennemføre en intern validering af undersøgelsens teser. Deltagelse i en travl hverdag. Det, der især var vanskeligt for mig som feltforsker (og tidligere sygeplejerske), var ” ikke at lave noget ” og en tilbagevendende bekymring for ” at forstyrre” de travle medarbejdere – altså et tema der handlede om at handle og have travlt. Jeg genkendte dels fornem-

37 En læringshistorie er en metode, som er opstået omkring konceptet ” den lærende organisation” og er aktionsforskningsmetode til at indfange og dokumentere initiativer i forbindelse med læring og forandring. (Roth 1996:33) Det anvendes også som konsulentmetode(Just 2000) og er meget aktualiseret med begrebet ” storytelling”. (Gabriel 2000)

131


melsen af, at legitimiteten i en sygehusafdeling er, at man handler og har travlt, hvilket også kom tydeligt frem på det første møde med plejepersonalet, hvor jeg fortalte om pro-jektet og hvor en ældre sygeplejerske udbrød ” Du skal være så hjertelig velkommen, hvis du kan bestille noget!” (svært at leve op til for en observatør) Jeg opdagede senere, at dette travlhedsfænomen også var en del af patienternes vilkår, dvs.. de forstod at man helst ikke skulle forstyrre de travle medarbejdere for meget og jeg blev klar over at travl-hed var en potentiel kategori i mine data. En anden usikkerhed bestod i en generel tvivl om, hvordan man undersøger lærepro-cesser i den praktiske hverdag, og jeg havde i starten mange planer om, hvad jeg ville se på og hvordan jeg ville ”finde ” læring i den travle hverdag. (Se bilag 2) Det forstyrrede mig nogle gange i at se, hvad der egentlig skete. Efterhånden fik jeg overblik over den daglige puls og fik skabt en forskerstil, som gik ud på at følge i hælene på enten en syge-plejerske eller en læge, sidde på en taburet i kontoret, drikke kaffe i kaffestuen, deltage i undervisning, møder m.m. med min blok ved hånden. Jeg valgte som nævnt især i star-ten at have en overvejende observerende rolle, men svarede åbent på de spørgsmål der af og til blev stillet med hensyn til, hvordan jeg så på forskellige ting i afdelingen.

Observationer - læring som symbolske handlinger i hverdagslivet! Som udgangspunkt for mine observationer har jeg været inspireret af den symbolske kul-turanalyse(Schultz 1999), som handler om at identificere symbolske handlinger, ritualer, myter, historier m.m. og analysere, hvordan de forskellige symboler er koblet som syste-mer af mening og relaterer sig til menneskers aktiviteter i en konkret kontekst. På forhånd udarbejdede jeg observationstemaer (bilag 2.) og stillede ud fra dette spørgsmål til delta-gerne. Jeg måtte undervejs ofte ændre mit fokus og revurdere eller justere det teoretiske perspektiv. Dette handlede både om at bevare en åbenhed overfor deltagernes egne be-greber, kategorier og spilleregler og samtidig forsøge på at komme bagved det tilsynela-dende i deres egen forståelse.(Wadel 1991) I deltagende observation bliver forskeren både en del af forskningsfeltets konstruktioner, samtidig med, at man selv konstruerer. Derfor må man undervejs konstant reflektere over egne forestillinger og rolle i feltet.(Schultz 1999; Kristiansen & Krogstrup 1999). Schwartsmann taler om at lede efter ”naturlige” spørgsmål og svar i kulturen, frem for at fastholde egne forforståelser og spørgsmål. (Schwartsmann1993:57) Jeg opdagede på et tidspunkt, at jeg observerede – og stillede spørgsmål ud fra en udpræget kognitiv tanke-gang, og at jeg ledte efter bestemte former for refleksive processer. Det var min gamle interesse som uddannelseskonsulent, der blev styrende. Men det var helt tydeligt ikke

132


deltagernes perspektiv, og jeg forsøgte derefter at stille mig mere åben overfor hvordan de så opfattede læring! Et andet aspekt i feltarbejde er ifølge Schwartsmann (ibid.), at man skal være opmærksom på, at informanterne i høj grad også observerer forskeren og evt. forsøger at aflæse hvad hun gerne vil vide. Risikoen for mig var bl.a., at eftersom jeg både var kendt som en underviser og forsker i læring, kunne deltagerne enten blive opta-get af at leve op til en kursistrolle eller fremstå som en meget læringsaktiv afdeling. Det skete vel også i noget omfang – der var fx i starten mange udtalelser om hvad man ”lærer noget af”, men som tiden gik, blev hverdagens kompleksitet og mange opgaver det domi-nerende. Jeg gled i baggrunden og blev til en vis grad en del af socialiteten. Den måde jeg selv valgte at håndtere ”påvirkningsproblemet” på var, at jeg havde perioder væk fra afdelingen og sjældent var i afdelingen mere end 2 – 3 dage af gangen. Det gav mulighed for at skabe afstand til deltagernes opfattelser og plads til egne refleksioner. Dette har sikkert også medført, at jeg har mistet indblik i noget af kontinuiteten der strækker sig over flere dage.38 I et symbolsk perspektiv kan kulturen ikke afdækkes een gang for alle – det er en fortlø-bende og systematiseret skabelsesproces, som forsøger at rekonstruere organisations-medlemmernes meningsdannelser. I starten valgte jeg en meget åben tilgang med ønske om at ” se alt” i et rum fx. Det var naturligvis ikke holdbart, og jeg valgte derfor efter den første pilotfase at afgrænse mit fokus til enten at have læger eller sygeplejersker i for-grunden og med særlig opmærksomhed på rum og fysiske artefakter, handlingssymboler og verbale symboler:

• Rummene og fysiske artefakter: At have opmærksomhed på såvel rummenes ar-kitektur og fysiske ting som det der foregik i rummene. Fx møderum, undervis-ningslokaler, som blev brugt formaliserede faglige udvekslinger og læreprocesser, men også de rum, som rummede mere uformelle udvekslinger, fx på gangen, kaf-festuen etc. De fysiske artefakter var desuden fokus på forskellige uniformeringer knyttet til bestemte jobfunktioner og afdelingens mange tekster i form af journaler, rapport, manualer, referater m.m.

• Handlingssymboler: At have opmærksomhed på de mange forskellige handlinger i hverdagen, herunder ritualer, fx møderitualer, ledelsesritualer, hilseritualer, aner-kendelsesritualer, overgangsritualer, degradering, festligholdelse, konfliktredukti-on ect (Schultz 1990:75) I en sygehusafdeling er der utallige rutiner knyttet til den

38 Det er delvis den samme situation, som præger lægernes kontakt med sengeafsnittet – at de kun der 1 – 2 gange om ugen .

133


daglige rytme i hverdagen, såsom måltider, morgentoilette, stuegang, konferen-cer. Jeg valgte at have særligt fokus på 3 typer handlinger – møder og undervis-ningssituationer, samt i noget omfang praktiske patientsituationer.

• Verbale symboler. At have fokus på sproglige udtryk, fx myter, historier, metafo-rer, talemåder mm. Dette vil jeg uddybe i næste afsnit om fortællinger som meto-de.

Observationer handler ikke bare om at gå rundt med en notesblok, men kan også bestå af små interviews. Jeg havde mange korte samtaler med deltagerne - Wadel (1991) kal-der det feltsamtaler, som er samtaler som opstår undervejs i processen og derfor er spontane, men med baggrund i undersøgelsens antagelser og teorigrundlag. Endvidere kan observationer omfatte skriftligt materiale. Jeg læste i journaler, instruksbøger og læ-rebøger for at forstå dele af kommunikationen og jeg læste målsætninger, beskrivelser af strukturer, kursusopslag m.m. og oplevede nogle gange, at jeg var bedre informeret end flere af de ansatte.

6.3. Metoder - fortællinger og historier . Fortællinger eller narrativer har i de senere år fået øget opmærksomhed i studier af orga-nisationer bl.a. Czarniawska (1998) og Gabriel (2000), Boje (2001) Reff Pedersen 1999. Gabriel siger I indledningen til sin bog ”Storytelling in organizations”:

” It argues that stories open valuable windows into the emotional, political and symbolic lives of organizations, offering researchers a powerful instrument for carrying out research. By collecting stories in different organizations, by listening and comparing different ac-counts, by investigating how narratives are constructed around specific events, by examin-ing which events in an organizations history generate stories and which fail to do so, we gain access to deeper organizational realities, closely linked to their members experi-ences.” (Gabriel 2000:2 )

Narrativ forskning kan således måske skabe en dybere forståelse af de organisatoriske processer tæt på deltagernes erfaringer. En tilsvarende opfattelse har den svenske or-gansationsforsker Barbara Czarniawska (1998), som mener, at organisationsforskningen har brug for nye metoder til at undersøge det daglige organisatoriske liv. Fortællinger er i dag et meget bredt anvendt begreb, som både rummer den folkelige overleverede histo-rie, fortællinger som underholdning, faglige fortællinger og fortællinger set i et videnska-beligt perspektiv, som igen rummer flere forskellige perspektiver. Men fælles for mange opfattelser er, at fortællinger opfattes som et universelt menneskeligt fænomen og udtryk, og at fortællinger har forskellige betydninger. Den narrative forskning, som danner grund-

134


lag for teorier om organisatoriske fortællinger, har i lighed med andre former for kulturstu-dier, rødder i forskellige videnskabentlige traditioner, som jeg kort vil præsentere. Gabriel fremhæver fortællingens rødder i den folkelige fortælling, og mener at historiefor-tælling (storytelling) har været ” an art of the people, and ordinary folk” (Gabriel 2003:9). Fortællinger har således baggrund i en gammel kulturel tradition, som går tilbage til før skriftsproget slog igennem, og fungerede som en betydningsfuld funktion i samfundet. Der er bl.a. blev fortalt eventyr, fx Grimms eventyr, som var mundtligt overleverede for-tællinger, der blev omsat til tekst af brødrene Grimm. Fortællingerne havde især til formål at underholde, men havde samtidig andre funktioner fx at stimulere fantasien, berolige, moralisere, forklare, informere, advare m.m. (Gabriel ibid:9) I moderniteten og med fremvæksten af det rationelle forskningsperspektiv i det 19. år-hundrede blev fortællingen, ifølge Gabriel en marginaliseret form for viden, som blev de-fineret som det modsatte af fakta, og mistede dermed forbindelsen til underholdning og kommunikation. Det dukkede i stedet op som små fortællinger i noveller og historiske tekster, hvor der var plads til fantasi og det ukontrollerede. Og det dukkede op i form af ” myter”, som støtte til sociale transformationsprocesser fx i de store fortællinger om mar-xisme, fascisme, demokrati m.m. Men fordi fortællingen blev marginaliseret til særlige områder, skete der i moderniteten en devaluering af den subjektive erfaring i hverdagen og med en risiko for tab af traditionel håndværk – Gabriel kalder det ”narrativ stilhed”. ( Gabriel ibid:13) Senere har fortællingen, via en fortolkende tilgang fået ny betydning i forhold til at kunne fortolke og udtrykke meningsskabende processer i hverdagslivet. (Gabriel 2000:15-19) Her fremhæves følelser og den subjektive oplevelses betydning i hverdagen, og fortæl-linger analyseres, med det formål at afdække de skjulte symboler. Dette felt rummer mange forskellige videnskabentlige retninger, som strækker sig fra fænomenologi og strukturalisme til marxisme. Særlig betydning har f. eks. haft Freuds drømmetydning, og den russiske formalismes Bakhtin, Vladimir Propps eventyrfortolkning og forsøg på at finde en bestemt orden og system i fortællingerne. Denne tradition påpegede bl.a., at fortællingen rummer en bestemt kronologi i begivenheder, udtrykt med begreberne fabula og sjuzet, som fortsat danner grundlag for en opfattelse af en generel fortællestruktur (Reff Pedersen 1999:49) Fortællinger har i det fortolkende perspektiv fået ny anerkendel-se og betydning, og har skabt andre forklaringsmodeller end rationaliteten. Fortællinger opfattes her som udtryk for symboler for ubevidste ønsker og fantasier, som drivkraft i

135


kommunikation og læring og som udtryk for magtforhold, følelser m.m. (Gabriel ibid:16, Boje 2001:15) I 1980erne kom det ” narrative turn ” som flytter fokus fra fortællingen som tekst og ube-vidste processer til fortællinger som kontekst og kontekstuelle produkter. Her danner so-cial konstruktivisme og postmodernisme baggrund for forskellige retninger, som dels rummer den opfattelse, at der er fortællinger overalt (Gabriel 2000:17) Endvidere at for-tællinger er tæt forbundet med erfaringsdannelse, samt at fortællinger ikke nødvendigvis følger den typiske fortællestruktur (Boje 2001). Det har givet fortællingerne et stort come back og har bl.a. påvirket markedsføring, (branding), organisationsteorier (storytelling) journalistik, terapi m.m.( Gabriel 2000:3) Det er simpelthen blevet moderne at bruge for-tællinger som metoder til at påvirke mennesker! Men det har som nævnt også inspireret organisationsforskningen og på det seneste kommunikationsforskning (Kjærbeck 2004) Det er også blevet et tema i socialpsykologien, hvor især uddannelsesforskeren Jerome Bruner (1999) argumenter for, at fortællinger kan skabe forbindelser mellem det sædvan-lige og usædvanlige og fungerer som gennemsteder for organisationens historie, som en form for kollektiv hukommelse. Begreber – historier og fortællinger. Der er i den narrative forskning forskellige begreber, som det er nødvendigt at skelne mellem. Det er begreber som narrativer, fortællinger, historier og historiefortæl-ling/storytelling, samt et nyt begreb, som kaldes ante - narrativer. Begrebet ”narrativ” er et overordnet begreb, der går helt tilbage til Aristoteles, som med begrebet ”mythos” grundlagde det, vi i dag kalder en fortælling. Det er et overordnet begreb i forhold til be-grebet story = historie, som er en konkret fortælling. Der er jfr. de forskellige videnska-bentlige traditioner omkring narrativitet ikke helt de samme opfattelser af begreberne og hvad der kan betegnes som mest ”rigtige” fortællinger. Der er således forskellige definiti-oner af, hvad der kendetegner en fortælling og hvad der kendetegner en historie. I det følgende anvendes narrativitet som begreb for en forskningsgenre eller en forsker-tekst. I stedet for udtrykket narrativ vil jeg anvende det danske ord fortælling, hvilket er kendetegnet ved en tidslig struktur – der skal være mindst to handlinger, som tidsmæs-sigt er placeret i forhold til hinanden og det indeholder et plot, som er en handlingsmora-le, der skaber mening i fortællingen. En historie er en fortælling, som er bygget op om-kring en konkret pointe (Ellinor Ochs efter Susanne Kjærbeck 2004:13) Fortællingen er ifølge Bruner (1999) især kendetegnet ved sekventialitet, som betyder, at fortællingen er sammensat af en unik sekvens af begivenheder, sindstilstande, hændel-

136


ser, hvor mennesker optræder som personer eller aktører. Den indeholder typisk en be-gyndelse – en midte og en afslutning og der er et plot, dvs. en begrundelse for handlings-forløbet. Men fortællingen giver ikke i sig selv mening, det er grundelementerne som giver mening via deres plads i intrigen. Udtrykkes således af Ricoeur: (som ikke skelner mellem fortælling og historie)

”En historie beskriver en sekvens af handlinger og erfaringer gjort af et bestemt antal personer, det være sig virkelige eller opdigtede. Disse personer fremstilles i situationer, der ændrer sig og som de reagerer på. Disse ændringer afslører skjulte aspekter ved situationerne og personerne, hvorved de bliver årsag til en ny tilspidsning der kræver tanke eller handling eller begge dele. Reaktionen på denne handling bringer historien til afslutning.( Ricoeur 1984:150 i Bruner 1999:52)

Fortællingen må ifølge Bruner (ibid) hæve sig til det særlige - omdannes til troper med personer, handlinger, skuepladser, redskaber, vanskeligheder, som derved omdannes til symboler, som har den egenskab, at de ikke kan forklares ad logisk vej men må fortolkes. Fortællingen kan være virkelig eller opdigtet (faktoriel indifference) dvs. det er sekvensen der bestemmer gestalten/intrigen frem for sætningernes sandhed eller falskhed. Vi fortol-ker historier ud fra deres troværdighed. Er de sandhedstro eller livstro ? Sådanne fortolk-nings- meninger er meget følsomme overfor en given kontekst. (Bruner 1999:53) Gabriel (2000) mener, at man skal skelne mellem fortællinger og andre typer narrativer -

- synspunkter - som ofte indeholder faktoriel og symbolsk materiale men mangler plottet, personer og handling – ser ud til at annoncere en fortælling, men det ud-foldes aldrig.

- Proto-historier – som er fragmenter af historier, ofte med et stort indhold af følelser og symboler, men hvor plottet er rudimentært, de har en begyndelse men måske ikke en ordentlig afslutning.

- Rapporter – som har et plot og person, men formen er fakta præget – undgår at skabe forskellige tolkningsmuligheder.

En anden opfattelse af fortællinger findes i en postmodernistisk opfattelse, hvor fortællin-gen er et meget centralt objekt for erkendelse. Enhver tekst, tegn, objekt, fortæller en historie, og kan gøres til genstand for tolkning/dekonstruktion. (Boje 2001) David Boje forholder sig kritisk til den narrative teori, som opstiller en række krav til fortællingen, så-som plot og sammenhæng i fortællingen og har narrativet/fortællingen som ideal frem for historien. Boje opfatter ”story” eller historien som en beskrivelse af begivenheder, der efterfølges af det narrative, som skaber et plot og sammenhæng i handlingen. Han lance-rer derfor begrebet antenarrativ, som er historier der er fragmenterede, ikke - lineære, usammenhængende, kollektive, uden et plot og er præ- narrative. I forhold til traditionel

137


narrativ metode kan antenarrativer betegnes som forkert storytelling. Boje påpeger, at den narrative metode i moderniteten er i krise, fordi den netop ikke kan håndtere det ikke - lineære, det fragmenterede, flerstemmede og de kollektivt producerede fortællinger. Antenarrativ har en dobbelt betydning, idet det både er noget der kommer før fortællingen og desuden rummer en spekulation. Ante er således noget der kommer før det narrative. Når man oversætter historier til narrativer skaber man ifølge Boje en falsk sammenhæng og orden til det der er ”anderledes fragmenterede og flerstemmede erfaringer og be-hov/ønsker”, og han citerer Weick:

When people punctuate their own living into stories, they impose a formal coherence on what is otherwise a flowing soup (Weick 1995: 128)

Det handler om, at der altid sker en selektion, når vi fortæller om vore erfaringer og at vi forsøger at skabe en sammenhæng i noget der evt. er fragmenteret. Historier kan såle-des opfattes som antenarrativer, når de fortælles uden et rigtigt plot sekvens og formidles uden en sammenhæng som foretrækkes i narrativ teori. Antenarrativer som er skabt i flowet af levet erfaring kommer altså før narrativer (fortællingen) og giver endvidere op-mærksomhed til det spekulative, det flertydige i sensemaking (at skabe sammenhæng, mening). Boje mener, at det spekulative mistes i den klassiske narrative metode med fokus på taksonomi, plot og sammenhæng.

Fortællinger i en sygehusafdeling. Mit udgangspunkt i forhold til at anvende fortællinger som metode til at indsamle data, har udgangspunkt i social konstruktivisme, dvs. at se fortællinger som tæt forbundet med kulturen og at skabe mening, men jeg er også inspireret af den postmoderne tilgang. Jeg ønskede for det første at indsamle nogle af afdelingens sagaer, som Maiken Schultz (1995) peger på er bundet til organisationens konkrete historie og medvirker til at opret-holde organisationens verdensbillede. Andre peger på at fortællinger fra fortiden fungerer som organisationens hukommelse – idet man ved at fortælle historier aktiverer tidligere erfaringer og via fortællingen legitimerer man handlinger i fortiden og evt. også nuti-den.(Bruner 1999, Sims 1999) Et andet valg var, at identificere særlige ”læringshistorier”, dvs. aktuelle begivenheder, som rummede noget uafklaret, uforståeligt og manglende mening. Hændelser og begi-venheder kan give anledning til formulering af nye myter, som kan skabe sprækker i det eksisterende verdensbillede. (Schultz 1990:76-77) Man kan se det som fortællinger, der rummer en erkendelsesfunktion og at deltagerne her forsøger at skabe mening i en situa-

138


tion og evt. lærer noget nyt. Jeg valgte her at fokusere på forskellige typer af historier dvs. patienthistorier, historier som vedrører organisationens drift, omgivelser, personer m.m. Det blev hurtigt klart, at der fortælles mange historier i en sygehusafdeling, og det var ofte dramatiske fortællinger/historier om usædvanlige begivenheder og rummede nogle gange de klassiske fortællekvaliteter, andre gange i mindre grad. Men der var også mange hi-storier, som var fragmenterede og det som Boje kalder polyfoniske historier, som er histo-rier der fortælles af flere personer (Boje 2001). Jeg hørte ofte brudstykker af den samme historie i forskellige sammenhænge - tid og sted og hvor mange personer bidrog til fortæl-lingen. Det var i situationen uafsluttede fortællinger, men blev over tid måske mere afslut-tede. Jeg valgte i første omgang at have opmærksomhed på de historier og fortællinger, som blev fortalt om særlige begivenheder om fortiden og i nutiden, men det blev hurtigt klart, at mange historier havde karakter af proto-historier eller antenarrativer. Jeg valgte derfor et bredt fokus på mundtlige fortællinger i hverdagen, idet jeg lyttede til - og nedfæl-dede forskellige former for faglige udvekslinger og gennemførte narrative interviews. Jeg fravalgte at se på afdelingens tekster som fortællinger, fx journalerne, som rent faktisk rummede mange historier. De indsamlede fortællinger kan kategoriseres til fire forskellige typer:

1. Sagaer – fortællinger fra afdelingens fortid. Fortællinger om historien har betydning for at kunne forstå nutiden mener Bruner (1999) og det var i første omgang min hensigt at basere afdelingens historie på ledernes indivi-duelle fortællinger om særlige faser i afdelingens historie. Disse fortællinger blev imidler-tid til én særlig, lang og dramatisk fortælling om een begivenhed i afdelingen historie, som lederne fortalte hver for sig. Jeg valgte efterfølgende at interviewe 2 andre personer, som også havde været involveret i denne begivenhed. Denne fortælling er præsenteret i kapitel 7 og er som sammenhængende fortælling min konstruktion, idet deltagerne aldrig sammen har formuleret fortællingen om afdelingens start og første krise. 39

2. Fortællinger i hverdagen – in situ

Mange fortællinger dukkede op i hverdagen. Det blev hurtigt klart, at begrebet ante- nar-rativer og polyfoniske fortællinger var meget relevante begreber, i forhold til at indsamle fortællinger i hverdagen. Der blev fortalt mange historier, men ofte var det brudstykker af en fortsat fortælling, som mange var involveret i og snakkede om på kontoret eller i kaffe-

39 Som udgangspunkt var der altså flere fortællinger om afdelingen start, jeg har valgt at konstruere én for-tælling, som tydeliggør de forskellige perspektiver.

139


stuen, ofte flere dage eller uger i træk. Det var historier, som i situationen kunne beteg-nes som synspunkter f. eks i forbindelse med gennemgang af et patientforløb på stue-gang/konferencer eller det var proto-historier, dvs.. historier om konkrete situationer uden et tydeligt plot eller afslutning, men med mange følelser og detaljer. Det skete sjældent at historierne blev fortalt ” færdige” på kort sigt, men enkelte historier fik en klassisk fortæl-lestruktur og blev afsluttede, fx når en patient blev genindlagt, eller dukkede op efter et ambulant besøgt.(Se kapitel 10) Dette ligner de erfaringer Boje (2001) fik i en forsknings-proces, hvor han optog timevis af møder og konversationer på bånd og hvor der tilsyne-ladende ikke kunne identificeres egentlige fortællinger, men hvor det senere viste sig, at en række fortællinger udfoldede sig på tværs af hundrede siders udskrifter af båndopta-gelser. Der var en udpræget forskel på lægernes og sygeplejerskernes historier i hverda-gen, med en tendens til at lægernes historier var mest faktaorienteret og sygeplejersker-nes historier var mere præget af en åben, flertydig struktur.

3. Fortællinger om læring Jeg gennemførte en række interviews med enkeltpersoner og grupper og stillede her nogle spørgsmål om deltagernes erfaringer med læringssituationer og læringsmiljø. Disse erfaringer fik mest karakter af beretninger, men med enkelte konkrete situationer med fortællekarakter. Nogle af disse interviews kom til at forme sig som mere sammenhæn-gende fortællinger om afdelingens læringsmiljø.

4. Fortællinger om særlige begivenheder I nogle af de samme interviewsituationer bad jeg deltagerne fortælle historier med ud-gangspunkt i nogle valgte temaer, fx vanskelige patientforløb og mysterier. Her inviterede jeg til egentlige fortællinger om særlige begivenheder eller patientforløb, og her var inter-viewformen et meget åbent gruppeinterview. Jeg har således bevæget mig i et bredt spektrum af fortællinger/historier. Fra synspunkter og proto-historier, som måske over tid blev til egentlige fortællinger, og fra ante- narrati-ver, dvs. fragmenterede, usammenhængende historier uden et tydeligt plot til meget klassiske fortællinger, med drama, helte og skurke og en handling, der afsluttes og har en pointe.

6.4. Interviewmetoder Nogle fortællinger blev som beskrevet opsamlet – in situ, dvs. i forbindelse med observa-tioner. Men andre fortællinger udspringer af interviews. Alle interviews tog udgangspunkt i

140


det kvalitative interview, hvor formen er en særlig form for samtale. (Kvale 1997:31) For-målet for de forskellige interviews var ønsket om at gå dybere ind i nogle af de situatio-ner, jeg observerede og dermed få adgang til de subjektive fortolkninger af hverdagslivet. De fleste interviews startede med nogle særlige temaer, som jeg ønskede at få deltager-nes opfattelser af, fx hvordan de opfattede afdelingens læringsmiljø og læreprocesser. Interviewene havde endvidere en narrativ dimension, dvs. jeg bad deltagerne om at for-tælle om konkrete begivenheder og stillede her meget få spørgsmål. Jeg udarbejdede en interviewguide til hvert interview.(Se Bilag 2)

Selve interviewprocessen var stærkt inspireret af mine mangeårige erfaringer som super-visor, hvor jeg har erkendt betydningen af at have klare rammer for interviewet (tid, sted, indhold) samt at være nærværende og interesseret i at forstå det de interviewede for-står.(Thorning 1995; Bang og Heap1999) Alle interviews foregik derfor som en dialog, der overordnet set var styret af interviewguiden, men konkret formede sig som en samtale. Et vigtigt aspekt i det kvalitative interview er generelle etiske overvejelser omkring anonymi-sering af data, men også begrundet i en personlig erfaring, som handler om, at man i en tæt samtale kan vise mere åbenhed, end man ønsker, når det senere omsættes til tekst (som fx en Ph.d. afhandling) Jeg valgte derfor at transskribere alle interviews og sende dem tilbage til de interviewede, og bad dem om at tage stilling til om interviewet kunne offentliggøres, eller om der kunne være behov for at ændre eller slette del af interviewet. Det blev aktuelt i et par interviews. Jeg valgte at præsentere den første tekstliggørelse og fortolkninger af materialet for afdelingens ledelse, for at sikre mig (endnu engang), at de fortællinger, der handlede om patienter var tilstrækkeligt anonymiserede og endvidere for at afklare, om de øvrige fortællinger ville kunne få negativ betydning for afdelingens om-dømme og samarbejdsrelationer. En del interviews formede sig som gruppeinterviews. Gruppeinterviewet har til formål at få flere mennesker til sammen at diskutere et tema/emne med en forsker som ordstyrer. Det er blevet anvendt i markeds- og evalueringsforskning og psykoterapien og har bidra-get meget til den viden, der ligger bag ved gruppeinterviewet, som har haft mange andre anvendelsesområder end forskning, fx organisationsudvikling, evaluering m.m. Formålet med gruppeinterviewet kan både være vidensgenerering, eksplorering og intervention og Brandt (1995) mener at gruppeinterviewet specielt er velegnet, når man ønsker at uddybe i stedet for at generalisere, fordi det er velegnet til at forstå deltagernes erfaringer og per-spektiv og kan have en mobiliserende og bevidstgørende effekt. Gruppeinterviewet og er

141


også velegnet til at gribe sociale konstruktioner mener Brandt (1995) idet gruppen kom-mer til at fungere som kontekst for meningskonstruktion. I den konstruktivistiske opfattel-se af virkeligheden er der mange perspektiver på virkeligheden - måske lige så mange som der er aktører. Gruppeinterviewet betegnes ofte som et " fokusgruppeinterview", hvilket betyder at diskussionen er begrænset til et afgrænset tema, men gruppeinterview-et behøver ikke at være afgrænset til et tema og kan være åbent og eksplorerende som det kvalitative forskningsinterview. Sammensætningen af gruppen kan være grupper, som allerede eksisterer (naturlige grupper) eller grupper, som er sammensat af forskeren. Jeg valgte at gennemføre åbne og eksplorende gruppeinterviews af ” naturlige” grupper, dvs. enten grupper af plejepersonale eller en gruppe bestående af læger, men kan i bak-spejlet se at der formentlig kunne have skabt andre erkendelser og processer, hvis jeg havde interviewet blandede faggrupper. I to interviews, som i særlig grad handlede om vanskelig patientforløb valgte jeg at anvende metoden ”nonstopskrivning”40, som konkret handlede om, at deltagerne skrev non-stop i 5 minutter på et spørgsmål, som relaterede sig til det valgte tema fx: En vanskelig patient som jeg har oplevet er ……

6.5 Forskningsprocessen og data. Forsknings- og analyseprocessen beskrives under et, fordi det i praksis var en sammen-hængende proces. Forløbet af feltarbejdet kan inddeles i 3 perioder, som var lidt forskel-lige med hensyn til deltagelsesrolle. Der var en indledende fase, en fokuseret fase og en afsluttende fase. Analyseprocessen startede med den første kontakt til de empiriske felt og har været indvævet i hele forsknings- og skriveprocessen til nu, hvor jeg sætter et punktum. Den har både foregået ved skrivebordet, mens jeg læste bøger og i samtaler med min vejleder, men dukkede også op i alle mulige andre situationer, fx på cykelturen til svømmehallen, når jeg vågnede om morgenen eller på et musikkursus, hvor jeg plud-selig så en sammenhæng mellem at lære at spille en jazzstandard og at lære et fag på en sygehusafdeling. Hele denne proces er umulig at rekonstruere, men ved hjælp af mine løbende planer, noter og displays vil jeg beskrive mest muligt af processen. Datamaterialet. Undersøgelsen blev som nævnt gennemført i en medicinsk afdeling og primært med fo-kus på een af afdelingens afsnit, hvor der på undersøgelsestidspunktet var tilknyttet ca.

40 Nonstop skrivning er en proces, som især er udviklet at journalister i forhold til skriveproblemer og an-vendes også i forhold til konfliktløsning og andre organisatoriske afklaringsprocesser. ( Thorning 2001:129) .

142


28 personer, fordelt på 14 sygeplejersker, 6 sygehjælpere, en diætist, en sekretær, 5 læ-ger og 1 serviceassistent. Mit specifikke fokus var afgrænset til de 14 sygeplejersker og 3 fastansatte læger tilknyttet denne afdeling, men i imidlertid blev feltet og antallet af per-soner meget bredere, både fordi sygeplejerskerne arbejder tæt sammen med sygehjæl-pere og social- og sundhedsassistenter og fordi de forskellige afsnit ikke var helt afgræn-sede og mange personer arbejdede på tværs af flere afdelinger, f ex diætisten, en ud-dannelsesansvarlig sygeplejerske og overlæge, øvrige læger, lægesekretærer m.m. Der var i afdelingen indlagt 13 patienter, som kun indirekte indgik i undersøgelsen. Patienter-ne var indlagt 5,5 dag i gennemsnit (F:55), men enkelte patienter var indlagt i længere tid. Projektbeskrivelsen blev ved projektets start sendt til den lokale videnskabeetiske komité, som vurderede, at der ikke skulle foretages en egentlig videnskabsetisk vurdering af pro-jektet, fordi patienterne kun indgik som baggrund i undersøgelsen, men svaret rummede en henstilling om at sikre sløring af patientdata i forbindelse med de faglige fortællinger. 41. Der har undervejs været mange etiske valg i forhold til at sløre afdelingens - og persona-lets identitet, dels fordi fortællingerne giver indblik i konkrete hændelser, der kan være genkendelige og endvidere giver et meget direkte indblik i personers adfærd og holdnin-ger. Afdelingens ledelse og de interviewede personer har indgået i denne vurdering. Det har resulteret i at nogle begivenheder er blevet fravalgt i fremstillingen, og at nogle inter-viewudskrifter er blevet redigeret (i samarbejde med interviewpersonen) fordi de vurdere-de, at visse udtalelser ville være genkendelige og senere få betydning for samarbejdsre-lationer m.m. Forskningsprocessen. Forsknings- og analyseprocessen er inspireret af 6 forskellige analysetrin som Kvale (1997:187) beskriver i forhold til det kvalitative interview.

1. Interviewpersoner beskriver deres livsverden. 2. De interviewede opdager selv nye relationer 3. Intervieweren kondenser og fortolker data og sender tilbage til de interviewede 4. Fortolkning af det transskriberede materiale

a. Strukturering af materialet

41 En overlæge mente, at der var nogle etiske problemer i forhold til at medarbejderne ikke havde en reel mulighed for at sige nej, da det var ledelsen der havde givet tilladelse til projektet og at man som medarbej-der var i et afhængighedsforhold. Denne diskussion det medførte at det blev præciseret at alle kunne sige fra overfor at blive interviewet, at have mig i hælene ect og at afdelingen ville blive anonymiseret i fremstillin-gen.

143


b. Afklaring af materialet c. Egentlig analyse, fx kondensering, kategorisering, narrativ, fortolkning, ad

hoc 5. Geninterview når materialet er fortolket 6. Evt. handlingsfase for de interviewede

Jeg vil i det følgende beskrive forskningsprocessen som seks forskellige faser. 1. Indledningsfasen – dataindsamling og analyse. I indledningsfasen bevægede jeg mig (med min forforståelse) ud i feltet, dvs. begyndte at mødes med repræsentanter fra afdelingen.(Ledere og uddannelsesansvarlige) Jeg præ-senterede her min første model for undersøgelsen. Denne model blev senere uddybet med nogle konkrete observationstemaer og interviewguides, som dannede grundlag for undersøgelsens første fase, som bestod af observationer og interviews. (se bilag 2) Den indledende fase strakte sig fra det første møde med afdelingsledelsen, hvor mine metodiske og teoretiske overvejelser var ret diffuse endnu, men hvor der alligevel blev sagt ja til, at jeg kunne undersøge den ene afdeling (Alfa2), både læger og sygeplejer-sker. Derefter var der et par møder med deltagelse af afdelingsledelsen. afdelingssyge-plejersken, afsnittets overlæge, samt de to uddannelsesansvarlige medarbejdere – en sygeplejerske og en overlæge. Her præsenterede jeg mine foreløbige overvejelser og vi diskuterede forskellige aktuelle faglige temaer i afdelingen. Endvidere aftalte vi påklæd-ning, navneskilt, juridiske forhold m.m. Nogle uger senere havde jeg et formøde med ple-jepersonalet, hvor jeg fortalte om projektet og svarede på spørgsmål. Jeg startede feltar-bejdet og brugte de første måneder til at danne mig et billede af afdelingens hverdag og hvad der kunne være relevant at fokusere mere på. Her blev det klart, at jeg måtte vælge hvilken ”figur” jeg primært ville observere, dvs. enten fokuserede jeg på lægerne eller på sygeplejerskerne. Nogle gange fokuserede jeg på det, der sket i bestemte rum, under møder m.m. Jeg havde en feltsamtale med afdelingssygeplejersken og overlægen i afde-ling og interviewede afdelingsledelsen om afdelingens historie og aktuelle ledelsesmæs-sige overvejelser omkring udvikling og læring. Analyse 1. Efter denne fase foretog jeg den første samlede analyse, for at fokusere un-dersøgelsen. Denne analyse handlede især om nogle umiddelbare oplevelser af praksis-feltet, fx -

• forskelle mellem faggrupperne • indholdet i de fortællinger, blev der især fortalt i afdelingen • forskellige former for læringssituationer

144


• rummenes betydning for læring Analysen førte til en revurdering af projektdesignet, dels at udsætte den læringstemadag, der var planlagt (opgive intervention), dels at fokusere mere på de enkelte faggruppers læreprocesser. Analysen medførte endvidere, at jeg valgte at uddybe fortællingen om afdelingens start ved at interviewe en tidligere afdelingssygeplejerske og en medarbejder. 2. Fokuseret fase - dataindsamling og analyse. Efter en lang sommer, hvor afdelingen var delvis lukket ned i 8 uger, startede jeg i afdelingen igen og havde brugt sommeren til at overveje nogle flere læringsteoretiske vinkler 42 og strukturere forskellige observationstemaer, som var følgende:

- Uformel læring i dagligdagen – de daglige faglige udvekslinger og diskussioner - Vanskelig patientforløb (især plejepersonalets fokus) - Mysterier (lægernes optagethed af vanskelige diagnostiske forløb) - Undervisningsforløb – (fokus på ernæring) - Patientinformation – hvordan informerer lægerne patienterne (emnet havde ud-

gangspunkt i en ekstern kritisk vurdering af patienternes tilfredshed i afdelingen) Disse temaer blev diskuteret med projektets ”følgegruppe,” som bestod af ledergruppen og de uddannelsesansvarlige. Jeg fortsatte derefter feltarbejdet i en periode på 3 måne-der, ca. 1 – 2 dage om ugen i afdelingen, hvor jeg enten fulgte sygeplejersker eller læger, deltog i undervisningsseancer og gennemførte gruppeinterviews om vanskelige patient-forløb og patientinformation. (bilag 2) Analyse 2. Herefter fulgte igen en analysefase, som var en gennemlæsning/lytning af materialet og afklaring af, hvad der manglede at blive uddybet i undersøgelsens sidste fase, samt for-mulering af nogle foreløbige teser om undersøgelsesforløbets resultater. 3. Afsluttende og konfronterende fase. Efter en juleferie startede den afsluttende fase med nogle fokuserede observationsdage, en række interviews af nøglepersoner, indsamling af relevant skriftligt materiale relateret til de fokuserede emner, samt planlægning og afvikling af en temadag, hvor jeg ville præ-sentere mine foreløbige analyser og invitere til diskussion af forskellige temaer. Temada-gens formål var især at levere data tilbage til deltagerne, dels for at synliggøre mine umiddelbare analyser og gav desuden en mulighed for at deltagerne kunne diskutere 42 Jeg havde her især fokus på Wengers praksisfællesskaber, situeret læring , desuden erfaringslæring med udgangspunkt i Kolbs læringscirkel. samt Donald Schöns refleksionsbegreb (Wenger 1998, Kolb 1984, Schön 2001)

145


analysernes anvendelighed i dagligdagen. Endvidere havde jeg selv det formål at vurdere den interne validitet, som handler om at vurdere, om forskerens fremstilling og fortolknin-ger er genkendelige. Analyse 3. Også denne analysefase var en gennemlæsning/aflytning af materialet og formulering af nogle foreløbige teser om undersøgelsesforløbets resultater. Disse te-ser/resultater blev formuleret som oplæg til temadag for hele personalet med følgende temaer: Læringskultur i afdeling Alfa

- generelle træk- forskelle - faggrupper - læringsrum – arkitektur - læringsrum – tid, formelt, uformelt - læringsbaner - læringshistorier

Temaerne blev diskuteret i grupper og i plenum, såvel med fokus på genkendelighed, som betydning for afdelingens udvikling/læreprocesser. Deltagerne gav udtryk for at te-maerne var genkendelige og var især optaget af at diskutere forskellene i de måder fag-grupperne skaber rum for faglige diskussioner, samt de konkrete fortællinger om særlige patientforløb.(powerpoint, bilag 3) 4. Transskribering og common sense analyse. Næste analysefase 4 var knyttet til transskribering af alle interviews og båndoptagelser af temadag. I forbindelse med transskribering/korrektur på de interviews en sekretær skrev, startede den første kodning af materialet i form af noter i teksten. Det kan betegnes som en common sense analyse, dvs. jeg nedskrev de umiddelbare tanker og begreber, som teksterne fremkaldte som noter.43 Denne proces var ikke direkte styret af de teoretiske begreber. Alle interviewudskrifter blev derefter sendt til interviewpersonerne, med mulig-hed for at rette fejl (fx faglige begreber) eller kommentarer til, om dele af interviewet skul-le udelades af etiske grunde. Dette førte som beskrevet til korrektioner i 3 interviews. 5. Afklaring og strukturering af materialet. Fortællinger og displays designes. I denne analysefase 5 startede den mere grundige kodning af materialet og udarbejdelse

43 Common sense viden er et begreb som Schutz og senere Berger og Luckmann anvender som betegnelse for hverdagslivets viden, som er non- eller præteoretisk og må opfattes som sociale konstruktioner. ( Kristi-ansen og Krogstrup 1999)

146


af displays. Jeg kodede mine data (manuelt 44) og påbegyndte processen med at fortolke og strukturere materialet med udgangspunkt i en narrativ strukturering. Kvale nævner, at en narrativ strukturering medfører, at det er tekstens tidslige og sociale organisation, der får meningen frem. (Kvale 2000:191) I etnografien er der tradition for at udarbejde monografier, dvs. en helhedsbeskrivelse af den samlede kultur, men forud gået af en sammenstilling og nedbrydning af de forskellige data, evt. med dannelse af nye kategorier, begreber og metaforer.(Wadel1991) Jeg har haft samme ambition - at udfolde et helhedsbillede af lægers og sygeplejerskers lærepro-cesser i en konkret kontekst, men udformet som forskellige typer narrativer. Czarniawska peger på, at narrativer i organisationsstudier kan have mindst tre former: For det første organisationsforskning skrevet på en fortællende måde (Tales from the field jfr Van Maa-nen), for det andet forskning skrevet som en samling af organisatoriske fortællinger (tales of the field) og endelig kan det være forskning som begrebsliggør organisatorisk liv som historiefortælling og organisationsteori som historielæsning (fortolkning) (Czarniawska 1997:26) Jeg er inspireret af alle tre former og har valgt at fremstille empirien i fire kapitler, som kan betegnes som forskningsnarrativer omkring et overordnet tema. Hvert kapitel er igen struktureret i nogle temaer, som både rummer små - og enkelte lange fortællinger. For-tællingerne er dels deltagernes egne fortællinger og historier (tales from the field), dels mine forskerfortællinger, som kan opfattes som en begrebsliggørelse af læring i praksis som historiefortælling. Jeg har også valgt en fortællende form i fremstillingen af mine ob-servationer og har indenfor temaerne forsøgt at skabe sammenhængende fortællinger ud af de mange begivenheder i hverdagen og interviewudtalelser. I kapitel 11 sammenfattes disse fortællinger i en fælles analyse. I analyseprocessen har jeg således pendlet mellem at formulere fortællinger og udarbej-de displays. Displays er inspireret af Dahler Larsen (2002:19) som mener, at fremstillin-gen af kvalitative data ofte sker ”stedmoderligt”, og at det ofte er meget uigennemsigtigt, hvordan forskeren har organiseret og tolket sine data. Displays er en visualisering af da-ta, som i sin mest enkle form er en liste over temaer eller fænomener der falder indenfor en bestemt kategori. Dahler Larsen foreslår at man fremstiller displays, med det formål at

afgrænse sit perspektiv, og samtidig sikre sig at alle data er behandlet. Det er en tema-

44 Der findes i dag computerbaserede kodemetoder, hvilket jeg fravalgte at anvende fordi jeg vurderede at det ville modarbejde at kunne bevare de mere komplekse fortællesekvenser. Men jeg valgte at foretage en manuel kodning i teksterne, dvs. jeg skrev stikord i teksten

147


tiseret analyseform og jeg begyndte at lege med forskellige former for displays, som

både skulle rumme de empiriske data, herunder symbolske handlinger, fortællinger og teorielementer. (Se analyse display, bilag 4.) Disse displays, forandrede sig efterhånden som analyseprocessen skred frem, især i forbindelse med skriveprocessen og den næste analysefase. Og det kræver, ifølge Dahler Larsen, at man starter forfra i processen med at inkludere/ekskludere data, hvis man ændrer på de valgte temaer i displayet. Jeg blev efterhånden klar over, at der kunne være en modsætning mellem at arbejde med fortællinger samt et meget komplekst datamateriale, og samtidig tidligt at skulle fast-lægge en logisk struktur for materialet. Boje (2001) er kritisk overfor temaanalysen (som displays er udtryk for) i forhold til at arbejde med narrativer, fordi denne form indebærer en risiko for at reducere meget righoldige data i fortællinger til stereotyper. Han går så vidt, at han kalder metoden for en ”terrorist diskurs som ” arresterer” fortællingerne, dvs.. at man risikerer at reducere fortællingernes righoldige data.( Boje ibid : 125) Jeg valgte derfor i en periode at lade mine displays ligge i baggrunden og begyndte at skrive. Jeg var inspireret af Max van Maanen, som mener, at en fortolkende fænomenologisk forsk-ning ikke kan adskilles fra skriveprocessen (Van Manen1990) Han har følgende pointe i forhold til dårlig og god skrivning af forskningstekster: ”Skift fra en logisk til en narrativ form og SKRIV! Man bliver først klar, mens man skriver”.45 Jeg begyndte at skrive og har i den efterfølgende proces pendlet mellem at skrive, genlæsning af det empiriske materia-le, gendannelse af displays og gennemskrivning af materialet.

6. Læse- skrive- plotanalyse. Den sidste analysefase (6) har således handlet om at få alle data under huden. Det blev ” the hard way” , hvor jeg læste hele datamaterialet igennem flere gange og skrev. I denne proces dannede der sig efterhånden nogle tydelige temaer, som kunne kobles med de fortællinger deltagerne havde fortalt og mine egne forskerfortællinger. Der dannede sig et mønster, som kunne sammenfattes i displays, der illustrerer læringsmønstre – og strate-gier. (Samlet display, bilag 5) Jeg har haft mange overvejelser i forhold til, hvordan man kan omsætte ” en domineren-de hverdagsvirkelighed ” fyldt med stemninger, bevægelser, dokumenter og fortællinger til en tekst, som bare nogenlunde kan indfange dele af den kompleksitet, jeg har deltaget i gennem et år. Mange situationer dukker fortsat op som billeder, når jeg læser mine kon-struerede fortællinger, og hver gang dukker der nye detaljer op. Konkret skal hele det empiriske materiale opfattes som én sammenhængende fortælling – med en indledende 45 Udtalelse på forskningskonference forår 2004.

148


fortælling om sygehusafdelingen som en organisation, to fortællinger om henholdsvis lægers og sygeplejerskers læreprocesser, samt en afsluttende fortælling om særlige be-givenheder, som også inddrager nogle temaer fra de foregående kapitler. Hvert kapitel er også udformet som én eller flere fortællinger som har en indledning, en række temaer og en afsluttende syntese. Analysen af de konkrete tekster, som er resulta-tet af denne proces og dermed udgør præsentationen af de empiriske data, er primært inspireret af David Bojes plotanalyse, som dels er baseret på Riceuers mimesis begreb, dels begrebet dekonstruktion. (Boje2001) Plotanalysen. Den klassiske plotanalyse handler om at skabe sammenhæng mellem årsag og virkning, mellem stimulus og respons og bringe det sammen i et mønster, fx relateret til Aristoteles klassiske typologi som komedien, tragedie, romance og ironi (og satire) Det er ikke alene sammenhængen, der skaber plottet, det er det der binder det sammen i en narrativ struk-tur. I et antenarrativ perspektiv vil man argumentere for ikke- plot, og at der er uenighed omkring hvem der kontrollerer plottet og hvordan plottet fungerer i sociale systemer.( Bo-je 2002 :108 ) Jeg vil ikke tage udgangspunkt i den klassiske plotanalyse, hvor man kate-goriserer fortællinger som komedier, tragedier m.m., dels fordi mit materiale rummer få klassiske fortællinger, der vil kunne kategoriseres, dels fordi det vil være en cirkulær pro-ces at analysere og kategorisere fortællinger, som jeg i en del tilfælde selv har konstrue-ret. I stedet vil jeg tage udgangspunkt i Ricoeurs teori om emplotment, hvor man under-søger den symbolske formidling af sammenhænge i teksten, dialektikken mellem tekst og omverden og sammenhængen mellem tekst og læser.( Boje ibid:108) Begrebet emplot-ment henviser til, at man aktivt konstruerer et plot via fortællingen/teksten. Ricoeur skaber en begrebsmæssig bro mellem forskellige dele i fortællingen via tre trin - mimesis 1, mimesis 2 og mimesis 3. Mimesis betyder, at man mimer, dvs. efterlig-ner/imiterer virkeligheden. Denne fortolkningsproces tager udgangspunkt i den herme-neutiske cirkel eller spiral, som handler om at koble alle dele sammen til en helhed. Ri-ceurs teori er udviklet som en metode til at fortolke tekster, og med vægt på at fortolke og samtidig at etablere en distance til teksten, som giver bedre mulighed for erkendelse. (Hermansen 2004:127, Kemp 1999) Fortællingerne i denne afhandling er skriftlige fortællinger om sygeplejerskers og lægers hverdag og læreprocesser i en sygehusafdeling, og handler om at gøre denne hverdag tilgængelige for andre. Det er således heller ikke uden betydning hvilket sprog, der an-vendes i denne formidling. Er det et abstrakt videnskabeligt sprog, er det hverdagsspro-

149


get eller er det et poetisk sprog? Jeg vil især veksle mellem hverdagssproget (fordi det er fortællinger fra hverdagspraksis der fortælles) og det videnskabentlige sprog (fordi analy-sen skal kobles med teorier og abstrakte begreber). De tre mimesis trin (Boje 2002:113, Hermansen 2004:135, Kemp 1999:36) anvendes i analysen på følgende måde: Mimesis 1. Forforståelse. Mimesis 1 er indledningen til fortællingen. Det er en præfigurering, som introducerer handlingen, netværk af handlinger som introducerer hvem - hvad – hvorfor – , som er nødvendige at kende for at forstå hvordan tingene hænger sammen. Der tages udgangs-punkt i hverdagslivet og introduceres en praktisk forståelse af symboler og processer i kulturen, fx regler, tegn og der er indbygget en tidslighed i form af fortid, nutid, fremtid. Denne første indledende analyse rummer teksternes indledning, og nogle grundlæggen-de træk, som er nødvendige for at kunne forstå det følgende. Det kan fx være en intro-duktion til sygehusafdelingen eller begrebet læge, og det at være læge i den konkrete kontekst, eller det kan være indledningen til fortælling om en konkret begivenhed. Mimesis 2. Handlingen – emplotment. Mimesis 2 er konfiguration, dvs.. en ordning af elementerne, som bringes i forbindelse med hinanden i plottet (mytos) Det er et dialektisk spil mellem forklaring og forståelse – desorientering og reorientering – og er et formidlende led mellem mimesis 1 og mimesis 3. Samler sammen på mangfoldigheden og eventuelle usammenhæng, for at skabe en meningsfuld helhed. Her afprøves forskellige konfigurationer og forståelser af det tema, som er i fokus. Denne 2. analyse vil i analysen være en uddybende beskrivelse af forskellige temaer, som er knyttet til denne konkrete fortælling. Det kan fx være konkrete aspekter ved læ-gers eller sygeplejerskers hverdagspraksis, som uddybes og sættes i forbindelse med hinanden for at forklare og forstå, hvordan deres hverdagspraksis producerer læring. El-ler det kan være forskellige opfattelser af den samme begivenhed, som samles til en sammenhængende historie. Mimesis 3. Rettet mod modtageren – hvad betyder det? Mimesis 3. er refigurering, dvs. fortællingen sættes i nyt omløb – rettet mod modtagerens modtagelse ved at fortsætte konfigurationen – begynde at fortolke og forstå – og endvide-re distancere sig for at få forståelse frem. Historien mimer virkeligheden, men omformule-

150


rer den også. Jeg vil her inddrage enkelte dele af Derridas dekonstruktionsmetode, bl.a. undersøge dobbeltheder i teksten, den anden side af historien, det usagte, undtagelser. 46

Denne 3. analyse er en samlet analyse af hele fortællingen, og rummer en kritisk distan-ce til plottet og inddrager teorielementer. Samtidig med at det afslutter fortællingen er det starten til en ny fortælling. Det har været min intention i fremlæggelsen af observationer og udtalelser (mange detaljer), at læseren via læsning af mimesis 1 og 2, selv kan delta-ge i den sidste del af analysen og evt. se andre sammenhænge, end dem jeg er nået frem til.

6.6. Vurdering af analyseprocessen - validitet. Udgangspunktet for denne undersøgelse er et social konstruktivistisk forskningsperspek-tiv og en intention om at fremstille lægers og sygeplejerskers læreprocesser, som de umiddelbart fremtræder på, italesættes og fortolkes af faggrupperne selv, men naturligvis også mine egne oplevelser og fortolkninger som forsker. Denne analyseproces stiller sto-re krav til gennemsigtighed for at læseren kan vurdere validiteten af analyseprocessen. Det diskuteres ofte, om man i kvalitative studier kan anvende begreberne validitet og rea-libilitet for vurdering af forskningens kvalitet, fordi disse begreber er udsprunget af en po-sitivistisk forskningstradition fx med krav om objektivitet, generaliserbarhed og konsistens i de anvendte metoder. (Kvale 2000, Maaløe 2002:286) Både Maaløe(1999) og Kva-le(2000) peger på, at forskellige forskningsperspektiver vil stille forskellige validitetskrav, men også at der skal stilles krav om verificering af en undersøgelse, hvis det skal kunne

46Dekonstruktion:

1. Søg efter dobbeltheder. Lave en liste over bipolare termer/dikotomier, som anvendes i historien. Også selvom kun den ene term er nævnt.

2. Refortolkning af hierarkier. En historie en én fortolkning af hierarkiet i en begivenhed fra en bestemt synsvinkel – det rummer en bestemt form for hierarkiske tænkning

3. Kritiske stemmer. Benægt autoriteten af én stemme. Hvilke stemmer udtrykkes fx ikke i fortællingen? 4. Den anden side af historien. Historier har altid to eller flere sider 5. Benægt plottet. Historier har plots, drejebøger, scenarier, opskrifter og moraler. Vend dem om – fx fra romantisk

til tragisk osv. 6. Find undtagelserne. Historier rummer regler, opskrifter og recepter. Udtal hver undtagelse på en måde som gør

den ekstrem eller absurd. 7. Undersøg hvad der er mellem linierne. Det usagte eller det der står skrevet på væggen Udfyld de blanke felter 8. Omplacering. Formålet med de første 7 punkter er at finde et nyt perspektiv, noget der ændrer historien og

kommer bag ved dualisme, ekskluderede stemmer eller rummer et enkelt synspunkt. Historien genfortælles så hierarkiet forandres og en ny balance i synsvinkler etableres. ( Boje 2002: 21).(min oversættelse)

151


kaldes for forskning. At man også i kvalitativ forskning må forholde sig til begreberne rea-libilitet og validitet. Caseudvælgelse og generaliserbarhed. Jeg har allerede præsenteret nogle validitetsovervejelser i undersøgelsesdesignet. Jeg opfatter alle sygehusafdelinger og faglige fællesskaber som unikke kulturelle fænomener, som aldrig kan sammenlignes direkte med hinanden. Der er ikke to medicinske afdelinger der er ens. De vil hver især være præget af den konkrete historiske baggrund, de konkre-te ansatte og de lokale organisatoriske processer på det konkrete tidspunkt undersøgel-sen gennemføres. Den valgte caseafdeling, ligner på en række områder andre medicin-ske afdelinger i Danmark, men har også har nogle særlige træk pga. landdelsfunktion og afdelingens specialisering. Derfor kan afdelingen ikke opfattes som repræsentativ for an-dre medicinske afdelinger og der kan ikke foretages en statistisk generalisering i forhold til udvælgelseskriterier. Den valgte case er som udgangspunkt er en særlig case. Jeg har som beskrevet valgt at fokusere på det Flyvbjerg (1991) kalder for en kritisk case, i form af en caseafdeling, der er optaget af læring og forskningsbaseret udvikling, samtidig med at de har haft et stort personaleflow og dermed mange oplæringsopgaver. Det er dermed en potentiel ” best case”, som kan vise noget om sammenhænge mellem at have fokus på læring/forskning og at udvikle et læringsmiljø, der både bidrager til at opretholde og udfordre en praksis. (jfr problemstilling) Og hvis det gælder for denne afdeling, kan det også gælde for andre afdelinger. Jeg mener dog især, at undersøgelsen skal vurderes ud fra en analytisk generalisering, som både kan rette sig mod forskeren og læseren. Forskeren skal præsentere tilstrække-lig dokumentation for hvordan analysen er gennemført, og hvordan hun er nået frem til konklusioner af, hvad der er tilfældet - fx det sædvanlige, det typiske, det almindelige i casen (Kvale 2000:230) Måske gå et skridt videre og pege på hvordan det kunne blive - dvs. pege på nye muligheder. Jeg har i problemformuleringen vægtet begge perspektiver – både at undersøge hvad der opretholder og hvad der udfordrer en praksis. I den afslut-tende analyse har jeg således også udfordret den måde praksis umiddelbart fremstår på, ved at inddrage dele af dekonstruktionmetoder i analysen. Pålidelighed.(realibilitet) Dette begreb handler om, hvorvidt denne undersøgelse en anden gang kan gennem-

152


føres på samme måde og nå frem til samme resultat. Jeg har allerede argumenteret for, at der kun findes én afdeling Alfa og alene af den grund vil noget være anderledes i en hvilken som helst anden case. Metodevalget medfører også, at undersøgelsen aldrig vil kunne gennemføres på præcis samme måde. Derfor skal undersøgelsens pålidelighed vurderes i forhold til den analytiske proces. Kvale (2000:231) peger på en række metoder til at vurdere kvalitative undersøgelser pålidelighed, bl.a. i forhold til interviewteknik, kate-gorisering af data, fortolkning af materialet mm. Dermed er undersøgelsens validitet det centrale. Validitet. At validere er at kontrollere - mener Kvale (2000:237), og det handler om at påtage sig rollen som djævelens advokat i forhold til sine resultater. Validitet vedrører alle faser i forskningsprocessen, og kræver, at der er en form for kvalitetskontrol på alle stadier af processen – fra man indleder undersøgelsen med formulering af en problemstilling, gen-nem design og valg af metoder, til vurdering af analyseprocessen og de afsluttende kon-klusioner.( Kvale 2000:232) Validitet kan fx sikres gennem triangulering, teoretisk sam-pling og gennemskuelighed i forskellige faser af analysen. Jeg vil tage udgangspunkt i følgende validitetskriterier – triangulering, forskereffekt, vægtning/ kontrol af data, samt intern validitet. Triangulering handler om at anvende forskellige metoder/kilder som datagrundlag. Jeg har både foretaget observationer, interviews og indsamlet dokumentarisk materiale og dette rummer en mulighed for at vurdere, om data fra forskellige kilder understøtter – eller modarbejder hinanden. At jeg dels får fokus på undtagelser fra noget der ser generelt ud, dels at jeg har mulighed for at sætte mine observationer (og tolkninger) i forhold til delta-gernes egen forståelse og tolkninger (f x i interviews og tekster) Forskereffekten er en faktor som jeg har redegjort for som et ikke uvæsentligt validitets-problem i denne undersøgelse. Jeg har som tidligere underviser og fagperson mange meninger om hvad der kan være tilfældet og hvad der bør gøres. Jeg måtte især i den første periode arbejde med at blive mere undrende end vidende. Det havde endvidere en vis betydning for deltagerne, at der går en ”fremmed” person og observerer dem. Jeg observerede især i den første periode, at der var mange udtalelser om ” at lære noget”, og at det ikke var uden betydning, at jeg var en fagperson der observerede praksis. Jeg overværede en situation hvor en sygeplejerske fortalte en ny medarbejder hvem jeg var: ”Hun studerer os – holder øje med hvad vi putter i patienterne.”(S:51) Jeg har tidligere

153


beskrevet, at denne effekt så ud til at blive reduceret over tid, at man i en travl hverdag ikke kan indstille sig på at være ” strategisk” i sine handlinger og udtalelser i længere tid. Vægtning og kontrol af data. Det er næppe muligt for andre at efterprøve i detaljen, hvor-dan udvælgelses- og fortolkningsprocessen er foregået, og jeg har beskrevet, at det har været en proces som har pendlet mellem kodning, tematisering, fortælling, tematisering – såvel ved at gå ned i det empiriske materiale, som mellem teoretiske antagelser og empi-ri. Det er en proces, som er lige så kompleks, som at lære andre former for social praksis. Det er ikke en lineær -, men en cirkulær eller spiralformet proces, som med tiden bliver mere og mere fortættet og ender med en klar tese/konklusion.(Schultz 1990) Jeg har re-degjort for dele af denne proces via beskrivelse af forskningsprocessen og via udarbej-delse af displays, men ikke kunnet vise, hvordan disse mange valg er foretaget i detaljen. Jeg vil illustrere processen med et eksempel, som handler om at kontrollere om et fokus-område/tema var holdbart, eller om jeg havde forelsket mig i dette tema: På et tidligt tidspunkt observerede jeg, at læger og sygeplejersker var optaget af forskelli-ge typer faglige problemer. Lægerne var især optaget af den diagnostiske proces, mens sygeplejerskerne snakkede en del om de psykosociale problemstillinger. Nogle klip fra empirien: En læge siger: Vi kan slet ikke gå ind i de somatiserende patienter. Vi kan ikke tilbyde dem nogen opfølgning, vi skal om man så må sige, sluset hen, hvor de er bedst anbragt. Og så skal vi lukke forløbet her. Og det synes jeg også, at man skal gøre, der er jo ingen grund til at fastholde dem her i en eller anden form for, at nu må vi hellere lige rektoskopere, nu må vi hellere lige… Det er meget bedre, at de kommer over i et rent psykologisk forløb. Det har vi slet ikke nerver til. ( L: 10:11)

Sygeplejerskerne oplever ikke at lægerne er interesserede i at drøfte sådanne sager, evt. med eksperter udefra – det er der ikke prestige i. Men måske er det en mulighed - en sygeplejerske siger: B: Vi gør det med nogen af dem, og måske burde man - og det er måske også det med, at vi star-ter forløbet med, at der kommer en og siger, det er sådan en pige, som har ondt, så hende kan vi have i flere mdr. I hvert fald, inden vi finder ud af, hvad hun fejler. Allerede der burde der måske være nogle alarmklokker, der ringede, men igen skal man også passe på med at farve, at blive farvet.

Jeg valgte at fokusere på denne type problemstillinger, fordi sygeplejerskerne var meget optaget af dem, men var samtidig interesseret i at se, hvordan lægerne formulerede sig

154


omkring dette i hverdagen og i interviews. Det bliver efterhånden klart, at der er et tema, som går igen i mange situationer, og at der tilsyneladende er grundlæggende forskel mel-lem faggruppernes faglige perspektiver. Men samtidig var det et tema, hvor jeg forholdt mig observerende i forhold til mig selv. Jeg har en psykiatrisk baggrund og kunne derfor have et særligt fokus på de psykiske problemstillinger. Det kan jeg fortsat ikke udelukke, og jeg valgte derfor at foretage en intern validering af dette tema. Intern validitet handler om at vurdere den indre sammenhæng og konsistens i materialet. Det kan være læseren/forskersamfundet, der foretager denne vurdering, men det kan også ske ved at bede feltets deltagere om at vurdere fremstillingen. Den afsluttende te-madag havde som formål at ”give data tilbage” til deltagerne, med eventuel mulighed for at handle på nogle af mine konklusioner, hvis de gav mening. Men formålet var også at vurdere om mine foreløbige tematiseringer var genkendelige for deltagerne. Alle temaer var meget genkendelige gav deltagerne udtryk for, men de var ikke nødvendigvis enige i mine foreløbige konklusioner. Fortællingerne om de psykosociale problemstillinger gav anledning til meget diskussion og der var en fælles erkendelse af, at her manglede der noget i afdelingens tværfaglige rutiner. Deltagerne var ikke optaget af at diskutere forskel-lene mellem faggrupperne i forhold til det psykosociale, men havde især fokus på hvor-dan det kunne blive bedre – altså hvordan kan vi handle. Det næste spørgsmål der så rejser sig er, om den håndværksmæssige - og den interne validitet er robust nok til at kunne overføres til andre virkeligheder. Dette vil jeg lade stå åbent til analysen er præsenteret og perspektiveret. Validitet skal vurderes i forhold til det forskningsperspektiv, man anlægger på en given problemstilling og det man bør gøre i et casestudie, som fokuserer på én case og anven-der feltobservationer og interviews som metode, er at sikre mest mulig gennemsigtighed og at dække flest mulige informanters opfattelser og erfaringer, mener Maaløe, som dog også præciserer, at det er forskeren selv der må tage ansvar for kontrollen:

Alligevel er det en selv, som var i felten, og hvis krav man primært har at honorere. At dokumentere feltarbejde, udviklings - og sammendragsprocessen med noget, der bare ligner matematisk præcision, er imidlertid næppe muligt. ( Maaløe 1999:287)

155

156

Empirisk del

I afhandlingens empiriske del præsenteres undersøgelsens resultater på følgende måde:

Kapitel 7. Læring i organisering af en syge-husafdeling.

Kapitel 8. Kapitel 9. Sygeplejerskers læring i hver-dagspraksis

Lægers læring i hverdagsprak-sis

Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres

Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering

156

Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.


7.1 Indledning Dette kapitel er indledningen til hele den empiriske analyse og er samtidig fortællinger om forskerens bevægelse ind i feltet - fra de første indledende beskrivelser af afdelingen, som et organisatorisk fællesskab - til en bevægelse ind i rummene og de symbolske be-tydninger de rummer. Endvidere mødet med de mennesker, der arbejder i afdelingen og små historier fra hverdagen, som viser det umiddelbart vanskelige i at begribe en organi-sation og organisatorisk læring. Jeg vil især forsøge at give et svar på spørgsmålet:


Udgangspunktet er, som beskrevet i kapitel 5, at der sker læring i alle organisationer, men også at forskellige organisationer producerer og skaber rum for forskellige former for læring. Det er den udforskede afdelings kollektive læringssystem, jeg vil beskrive i dette kapitel, men fortsat med fokus på læger og sygeplejersker. Jeg vil skabe et indblik i det særlige ved den måde, denne organisation lærer på ved at fokusere på tekster, rum, synspunkte og hverdagsliv. r

Det blev i forskningsprocessen meget tidligt klart, at jeg måtte gå tæt på de enkelte fag-grupper, hvis jeg skulle forstå afdelingens samlede læringssystem mere i dybden. Dette vil jeg gøre i de næste to kapitler og dette kapitel vil derfor i noget omfang være et ufuld-stændigt billede af, hvordan afdelingen som organisation lærer. I kapitel 10 vil jeg vende tilbage til det organisatoriske fokus og beskrive særlige læringssituationer i form af fortæl-linger om grænsemøder og begivenheder. Jeg har valgt at kalde afdelingen for Alfa, hvilket den naturligvis ikke hedder, idet de fleste afdelinger i danske sygehuse har et bogstav og en konkret angivelse af afdelingens spe-ciale. Navnet Alfa er valgt, fordi jeg vælger at sløre afdelingen identitet47 - ikke fordi afde-lingens ledelse har ønsket det, men som et generelt forskningsmæssigt og etisk valg af hensyn til de enkelte aktører i og omkring afdelingen. Jeg tror, at mange andre medicin-ske afdelingers hverdag - og fortællinger vil kunne genkendes i fortællingen om Alfa. Først præsenteres afdelingen, som den fremtræder på overfor omverden i form af en ”sygehus-afdeling”, der er beboet af syge mennesker, læger, sygeplejersker og andre

47 Det er ret vanskeligt at foretage en fuldstændig sløring af en afdelings identitet, fordi man derved skal ændre centrale faglige udtryk, som interne aktører i feltet (sygehusvæsenet)kender, men hvor en for omfat-tende omskrivning medfører en risiko for at sproget ikke giver mening. Jeg har forsøgt at sløre data så me-get, at afdeling Alfa vil kunne genkendes som flere forskellige sygehusafdelinger i Danmark og har samtidig bevaret væsentlige faglige udtryk.

157


faggrupper, men også er beskrevet i diverse tekster om opgaver, metoder, organisering mm. Dernæst beskrives de fysiske rum og den måde de anvendes på, og efterfølgende giver jeg et indblik i den måde hverdagen i afdelingen forløber på. Til sidst beskrives af-delingens opgavemæssige legitimitet og historie, fremstillet som fortællinger om en særlig vigtig begivenhed i afdelingens historie. Denne struktur danner også ramme om den ana-lytiske proces, som består af de tre mimesis niveauer: En indledning til hele fortællingen 48 (mimesis 1), som introducerer handlingen (præfigura-tion) og giver læseren en grundlæggende forståelse af konteksten for de efterfølgende del - fortællinger. Jeg vil i indledningen præsentere afdelingen og dens aktører – patienter og personale, samt den opgave de ansatte, skal løse. Dernæst følger fire fortællinger, som er forskellige aspekter ved det organisatoriske liv, som fortæller noget om læring og de handler om -

• Organisationen som tekster og ledelsesideer • Organisationen som rum og arkitektur • Organisationen som hverdag og deltagelsesformer • Sygehusafdelingens legitimitet og historie

Hver del - fortælling rummer to analyseniveauer. Først en konfiguration af forskellige aspekter der knytter handlingen sammen i forhold til fortællingen og starter fortolkningen (mimesis 2). Dernæst en refigurering af denne fortælling, og her fortolkes fortællingen uddybende(mimesis 3.). Jeg vil her skabe en kritisk distance til plottet (dekonstruktion) samt inddrage teorielementer i diskussionen. Kapitlet afsluttes med en samlet diskussion og konklusion.

7.2. En medicinsk afdeling. (mimesis 1) Afdeling Alfa blev etableret omkring 1990, og det var dels begrundet i opstart af en ny kirurgisk behandlingsform, som krævede specifik medicinsk bistand, og var endvidere et resultat af en tiltagende lægefaglige subspecialisering og etablering af landsdelsfunktio-ner. Det er en medicinsk afdeling, hvilket betyder at behandlingen af patienterne overve-jende består af medicin og med et særligt fokus på ernæring. Men denne afdeling er samtidig et eksempel på, at medicin og kirurgi er gensidigt afhængige - og delvis over-lappende specialer, idet mange patienter i afdeling Alfa både behandles medicinsk og kirurgisk.

48 Jeg vælger at konstruere en fælles indledning til alle delfortællinger, dvs. hver delfortælling rummer ikke alle tre mimesis niveauer. Man kan se hele kapitlet som én fortælling, men jeg har valgt at lave delanalyser, for at læseren bedre kan overskue de mange konfigurationer.

158


Afdelingen er beliggende i et større hospital og består af 2 sengeafsnit og et dagafsnit/ ambulatorium. Afdelingen har et selvstændigt budget og har en to delt ledelse, som be-står af en administrerende overlæge og en oversygeplejerske, der har et fælles ansvar for ledelse af afdelingen og refererer direkte hospitalets topledelse – sygehusledelsen. Afdelingen fungerer i det daglige selvstændigt både i forhold til opgaveløsning og øko-nomi, men ledelsen drøfter og justerer løbende mål, opgaver og økonomi med sygehus-ledelsen. Hospitalet, som afdeling Alfa er en del af, har gennem de seneste 15 år gennemgået større organisatoriske forandringer og har desuden gennem nogle år på ledelsesniveau (afdelingsledelser + samarbejdsudvalgssystemet) arbejdet på at implementere forskellige amtslige og lokale visioner for den organisatoriske - og faglige udvikling. På undersøgel-sestidspunktet var der især fokus på forskning, kvalitetsudvikling, kompetenceudvikling, et lærende hospital m.m. Og lige nu (2004) er man i gang med at implementere ” utilsig-tede hændelser” og forberede en akkrediteringsproces.49 Lederne i afdeling Alfa var på undersøgelsestidspunktet bl.a. optaget af at reducere ind-læggelsestider, så afdelingen kunne blive i stand til at dække det regionale sengebehov for specialets patientkategori og havde desuden netop fået resultatet af en amtslig pati-enttilfredshedsundersøgelse, som viste nogle kritiske resultater, i forhold til afdelingen information af patienterne, og med et krav om at handle på det. Afdeling Alfa behandler både almene medicinske patienter50 og er desuden specialiseret som en landsdelsfunktion, dvs. modtager derfor også patienter med særlige medicinske sygdomme fra en større landsdel. Afdelingen har siden starten haft en turbulent tilværel-se. Der er dels etableret en række nye behandlingstilbud, hvilket har medført nyansættel-ser eller overflytninger af personale fra andre afdelinger. Men afdelingen har også været nødsaget til at stoppe med nogle behandlingstilbud og har en enkelt gang haft reduktio-ner i personalestaben. Så afdelingens totale stab har i årenes løb svinget mellem 40 (i starten) og ca.100 ansatte (i dag). Der har været 1½ sengeafdelinger, 1 sengeafdeling, 2 sengeafdelinger og siden dataindsamlingen sluttede i 2002, er der igen sket en organisa-torisk ændring. Det betyder, at det afsnit der her beskrives (Alfa2), nu er lagt sammen med et andet afsnit, så der igen er 1 sengeafdeling.

49 Akkreditering er en konkret kvalitetsvurdering, som regeringen har vedtaget at alle danske sygehuse skal gennemgå. 50 Almene medicinske patienter henviser til at det er sygdomstilstande som behandles på alle medicinske afdelinger

159


Afdeling Alfas tre afsnit (2 sengeafdelinger + et daghospital/ambulatorium) fungerer i princippet som selvstændige organisatoriske enheder med egen personalestab, fysiske rammer, særlige patientkategorier m.m. Der er dog en række funktioner som varetages på tværs af afdelingen, såsom fælles kaffestue, lægernes vagtdækning, undervisning af faggrupper, diverse udvalg, uddannelse af elever, studerende og yngre læger m.m. Der er ved hvert afsnit ansat en afdelingssygeplejerske og en overlæge, som i princippet fungerer som en afsnitsledelse. Endvidere er der på tværs af afdelingerne ansat en sy-geplejerske til uddannelses- og udviklingsopgaver samt en forskningssygeplejerske, som primært er lønnet af eksterne forskningsmidler og især har opgaver i forhold til læge-forskningsprojekter. En overlæge fungerer som uddannelsesansvarlig overlæge for hele afdelingen samtidig med varetagelse af almindelige lægeopgaver. Der er ansat en diætist som også dækker hele afdelingen, og der er en gruppe lægesekretærer, som enten er knyttet til personer/afsnit eller geografiske områder. I hvert sengeafsnit er der en personalestab bestående af sygeplejersker, social- og sund-hedsassistenter, sygehjælpere, afdelingssekretær og servicemedarbejdere. Afdelingens læger, som består af overlæger, 1. reservelæger og yngre læger under uddannelse, har alle en primær tilknytning til et afsnit, men arbejder også på tværs af afdelingen fx ambu-latoriearbejde, undersøgelser, vagtarbejde. m.m. Der er endvidere mange studeren-de/elever i praktik i afdelingen. Afdelingen som organisation kan beskrives som en klas-sisk hierarkisk organisation:

Administrerende overlæge Oversygeplejerske

Uddannelsesansvarlig sygeplejerske og overlæge

diætist

Dagafdeling Afdeling Alfa 1 Sekretariat Afdeling Alfa 2 Afdelingssygeplejerske Afdelingssygeplejerske

+ overlæge Ledende lægesekretær Afdelingssygeplejerske

Overlæge sygeplejersker + skif-tende læger

Lægesekretærer plejepersonale + reser-

velæger+ servicemedar-bejdere + afd. sekretær

Plejepersonale reservelæger

Servicemedarbejdere afd. sekretær

Figur 5. Organisationsdiagram

Det var den del af organisationen, 51 som udgør de lyse felter i figur 5., som det indled-ningsvis var hensigten at fokusere på, dvs. Afdeling Alfa 2 + de tværgående medarbejde-

51 Dette organisationsdiagram er konstrueret ud fra såvel mundtlige som skriftlige beskrivelser af afdelingen.

160


re og afdelingsledelsen, men i praksis rummer observationsdelen et lidt bredere perspek-tiv, fordi den ”praktiske” organisering viste sig at være anderledes. Mange funktioner blev varetaget på tværs af afsnit, f ex undervisning, lægekonferencer m.m., dvs. andre dele af organisationen indgår i nogle af observationerne.

7.3 Organisationen som tekster og ledelsesideer. (mimesis 2) Den måde afdeling Alfa umiddelbart præsenterer sig på overfor omverden på, er dels det indtryk man kan få som besøgende til afdelingens patienter eller via møder med afdelin-gens personale og ledelse. Jeg vil i denne fortælling fokusere på den måde afdelingens organisation kan læses som tekster 52, samt ledernes mundtligt formulerede ideer til, hvordan afdelingen kan udvikle sig/lærer. Hjemmesiden. Afdelingen er i tekst beskrevet på en hjemmeside, som kortfattet fortæller noget om afde-lingens faglige speciale, afdelingens ledelse, tal om antal ansatte indenfor de forskellige faggrupper, afdelingens forsknings- og udviklingsaktiviteter, patientinformation og kliniske vejledninger. Hjemmesiden rummer også en journalistisk karakteristik af afdelingen med fokus på afdelingens etablering og udvikling som speciale, samt konkret data om aktivite-ter, fx 2000 årlige indlæggelser og ca. 5000 ambulante patienter. Afdelingen præsenterer sig dermed som en relativ lille specialiseret medicinsk afdeling. På hjemmesiden er der endvidere præsenteret 41 patientinformationer53, dvs. informati-onsmateriale, som især henvender sig til patienter og pårørende. Der er ikke beskrevet noget specifikt om sygeplejen på afdelingens hjemmeside, mens lægernes forsknings- og udviklingsaktiviteter er beskrevet meget omfattende, med præsentation af 38 forsknings-projekter, som lægerne deltager/har deltaget i, endvidere titler på 30 publicerede forsk-ningsartikler, oversigter over lægernes deltagelse i undervisningsopgaver, kongresser og udvalgsarbejde.(beskrevet i 1996) En ret stor del af aktiviteterne er beskrevet som finan-sieret af forskellige eksterne forskningsfonde. Afdelingen som formel organisation 54 , f ex. i form af værdier, mål, og den interne struk-tur, var ikke beskrevet på hjemmesiden. Det var i noget omfang beskrevet i nogle interne

52Tekster defineres her som forskellige former for skriftligt materiale om afdelingen: Introduktionsmateriale, instruks-mapper og andet materiale. 53 Patientinformation er her skriftlige vejledninger i forhold til konkrete undersøgelser og behandlingstiltag. Disse informationer fandtes i papir under dataindsamlingen og er i 2004 lagt ud på nettet. 54 Jeg forsøgte her at finde tekster, der kunne illustrere sammenhænge mellem hospitalets mange tekster om organisering, faglige visioner etc. og den måde dette blev omsat til interne tekster i afdelingen.

161


tekster, som især henvender sig til nye medarbejdere, fx. en introduktionsskrivelse for nye medarbejdere i plejestaben, samt en uddannelsesbog for yngre læger, der gennem-går klinisk uddannelse i afdelingen. Faggrupperne og tekster Lægerne og plejepersonalet har hver deres tekstsamling og noget materiale er fælles (instrukser). Plejepersonalet har en intern introduktionsskrivelse til nye medarbejdere, som beskriver afdelingens forskellige rum, ledere og nøglepersoner, forslag om relevant litteratur om sygdomme, oplæringsprogrammets forløb, konkrete instrukser samt forskel-lige plejefunktioner (koordinator, ledelse, døgnrytme mm) Plejepersonalet har derudover andre mapper, bl.a. en nyhedsbog, hvor såvel faglige som personalemæssige informati-oner formidles, endvidere nogle få fagbøger, mapper med diverse referater og mange opslag af forskellig karakter på opslagstavler, døre mm. Lægerne har en intern uddannel-sesbog for yngre læger, som beskriver uddannelsesforløbet og er knyttet sammen med håndholdt PC er - en ”palmer”, hvor lægerne kan hente data og føre logbog over uddan-nelsesforløbet. Lægerne har også egne mapper, bøger og tidsskrifter, opslag mm, men ikke en nyhedsbog. Lægerne har en samling af tidsskrifter og fagbøger, placeret i konfe-rencerummet. Instrukser. Afdelingen har en omfattende fælles materialesamling som rummer mange instrukser, dvs. beskrivelser af, hvordan man gennemfører konkrete undersøgelser, indgreb m.m. Instrukserne har lidt forskellig udformning, men de følger angiveligt sundhedsstyrelsen vejledning om udfærdigelse af instrukser. Det fremgår ikke om instrukserne er evidens-baserede, dvs. de kan ikke karakteriseres som kliniske retningslinier.(se kapitel 3) Nogle beskrivelser indeholder korte sygdomsbeskrivelser, andre er konkrete procedurer, fx. en konkret og detaljeret beskrivelse af, hvordan man fx lægger en sonde. Instrukserne er daterede og det fremgår hvem der har udarbejdet dem. Langt de fleste er udarbejdet af afdelingens procedureudvalg indenfor de sidste 3 – 4 år. Udvalget består af nogle leden-de sygeplejersker, en 1. reservelæge samt de uddannelsesansvarlige personer, som er en sygeplejerske og en overlæge. Det er især de uddannelsesansvarlige medarbejdere og overlæger, som har formuleret procedurerne. Instrukserne er samlet i mapper, som dels er placeret på sygeplejekontorerne, dels i lægernes konferencerum. Der er tanker om at lægge instrukserne ud på hospitalets intranet. Der findes således rigtig mange tek-ster i afdeling Alfa, især om specifikke faglige emner.

162


Ledervisioner. Der findes ikke internt skriftligt materiale, som beskriver den tværfaglige organisering af hverdagen. Afdelingsledelsen formulerer i et interview hver for sig nogle visioner for afde-lingens faglige udvikling. Afdelingen har ikke en internt beskrevet målsætning, personale-politik etc., men følger ifølge lederne hospitalets generelle visioner og politikker. De har det fælles ønske, at afdelingen skal have en ” flad struktur”, hvilket bl.a. betyder, at der ønskes en uformel tone med let adgang til kontakt mellem faggrupperne Dette forsøger de bl.a. at opretholde via en fælles kaffestue, fælles sociale arrangementer og en uformel tone. Afdelingsledelsen mener ikke, at afdelingen er så bundet af stive traditioner, som f ex andre medicinske afdelinger. Derudover har de to ledere nogle forskellige visioner: Den administrerende overlæge er meget optaget af udvikling af specialet, såvel forsk-ningsmæssigt, som i forhold til at have kapacitet til at dække specialets landsdelsfunkti-on. Det er ifølge ham et af afdelingens store problemer, at der ikke er tilstrækkelig øko-nomi til at øge kapaciteten, så afdelingen kan dække behovet. Mange patienter har kroni-ske lidelser og er knyttet til afdelingen gennem mange år og ind imellem har afdelingen store overbelægningsproblemer. I nogle situationer må afdelingen sige nej til patienter, som så måske ikke behandles godt nok i mindre specialiserede afdelinger. Det er en konstant balanceakt – han siger: Det er en meget stor øvelse – ledelsesmæssigt og driftsmæssigt er det jo – at når nu rammen er sådan der – hvordan lever vi så bedst med, at den ikke svarer til efterspørgslen. Det er ufatteligt vanskeligt, men det er klart der er nogle knapper man kan skrue på. (L 9:11)

De knapper der kan skrues på er, at gøre indlæggelsesforløbene kortere, og at patienter-ne hurtigt flyttes til ambulant behandling eller til andre afdelinger. Det betyder også, at lægerne tilstræber at patienterne afsluttes og udskrives eller flyttes til andre afdelinger, når den specialerelaterede sygdom er diagnosticeret og under kontrol, selv om der kan være andre symptomer og problemer (f ex psykosociale problemer) Overlægen mener, at afdelingens kvalitet kan forbedres, og at fejl kan forebygges i fremtiden ved at satse mere på specialisering og teamdannelse: Vi har jo fagligt forbedringspotentiale - vi er jo center for Vestdanmark, dvs. det samlede team skal kunne levere noget der er bedre, end det de andre teams kan. Det kan vi også nu, men det er ikke godt nok. Der er altså specielt på plejesiden behov for en specialisering – det er et relativt ømt emne – og vi opdager igen og igen at vi ”taber” vores tungeste patienter – vores mest komplicere-de tunge patienter. Det er sådan noget med, at de procedurer, der skal sættes i værk, når vi opda-

163


ger noget er slemt – kommer for langsomt. Vi taber dem ikke så de dør – vi taber dem så tempoet falder.( L 9:12) Men overlægen mener ikke, at plejepersonalet generelt er særligt interesseret i speciali-sering, hvilket ville medføre, at de især skulle passe en afgrænset gruppe patienter. Det handler jo ikke om personer, det handler om teams – altså sekretærerne, sygeplejerskerne, sygehjælperne, social- og sundhedsassistenterne, rengøringsassistenten, lægerne - at når folk kommer ind af døren så gør alle det rigtige – lige med det samme – det er det, jeg gerne vil have! ”Det skal du ikke bestemme”, siger de, når jeg foreslår at vi laver teams.(L 9:12)

Oversygeplejersken mener, at det der generelt er brug for at udvikle i hele afdeling Alfas plejestab, er evidensbaseret sygepleje. Afdelingen deltager i et fælles projekt på hospita-let om evidensbaseret sygepleje, men det har været meget svært at få medarbejderne i Alfa 2 motiveret til at deltage i projektet. Selv afdelingssygeplejersken meldte fra, så pro-jektet er primært blevet gennemført af oversygeplejersken og den uddannelsesansvarlige sygeplejerske. Afdelingen har for nogle år siden ansat en uddannelsesansvarlig sygeple-jerske, som udover ansvaret for de studerende er gået aktivt ind i dette projekt og endvi-dere arbejder meget systematisk med at ajourføre afdelingens instrukser. Oversygeplejersken mener også, at den faglige indsats kan forbedres i plejegruppen, men at der er forskellige behov i de tre afsnit. Alfa 2 har mange erfarne medarbejdere og lederne har derfor især spurgt disse medarbejdere om, hvad de kunne være interesseret i at lære: De var ufatteligt sløve til at svare, men der kom da enkelte ting. ”Vi vil gerne have lægeundervis-ning – noget om de sygdomme vi har – og vi vil gerne have repeteret nogle ting.” Dvs. ikke noget nyt – sørgeligt at de ikke har lyst til noget mere. Men det er sådan det er – for de fleste gamle er jo derovre – så har hvad de behov for? Hvad skal der til for at få fanget interessen? Men det var nok ikke den rigtige måde at spørge på for vi fik kun det der – korte og kontante ting (S:22) Oversygeplejersken er skuffet over, at de erfarne sygeplejersker ikke er mere interesse-rede i at gå ind i nye projekter og mener også, at afdelingen har behov for at udvikle det relationelle i forhold til patienterne. Det relationelle handler om at skabe gode patientop-levelser, at have en klar etik, være rummelig og at kunne håndtere de patientklager der

kommer. Det kræver, at man har patienterne som det primære fokus mener hun: Det der er ufatteligt vigtigt for mig, er at gøre sig klar hvorfor vi er her – det sårer mig dybt hvis folk siger – hvorfor skal vi ha den patient? Hvis vi skal modtage akutte patienter, så skal de altså mod-tages ordentligt – uanset hvordan det ellers ser ud i afdelingen – for en akut patient har behov for at være her. Og når vi modtager patientklager – ryger klagerne altid med ned i afdelingen og over

164


til de personer det handler om. Vi får dem til at skrive om deres oplevelser – jeg ved ikke om det gør en forskel, men det gør det for mig, at nogen blir sat til at reflektere over – hvad er der foregået her.(S: 22)

Oversygeplejersken ser gerne, at plejepersonalet deltager i sygeplejefaglig vejledning, for styrke den faglige refleksion, men det er der ikke så stor interesse for blandt der erfarne sygeplejersker i Alfa 2. Hun mener også, at der skal handles på den kritiske patienttil-fredshedsundersøgelse, som især var kritisk i forhold til patienternes oplevelse af infor-mation om sygdomme mm.

Organisationen – fælles og forskellige perspektiver. (mimesis 3)

Som forsker /observatør kan man i første omgang kun i begrænset omfang få øje på or-ganisationens visioner via de tekster, der handler om afdelingens organisering, mål vær-dier m.m. Afdelingen har ikke beskrevet dette ret meget i tekst, dvs. har kun i begrænset omfang skriftligt formulerede værdier og strategier for afdelingens udvikling. Det der står meget tydeligt frem i såvel hjemmeside som de interne tekster er, at det er faglige tekster der er mest fokus på. Afdelingens lægelige forsknings- og undervisnings-aktiviteter er beskrevet meget omfattende, på hjemmesiden og signaler at lægerne arbej-der på et videnskabeligt grundlag, og orienterer sig mod omverden. Det er vanskeligere at se hvad plejepersonalets vidensgrundlag er baseret på, bortset fra at de handler om, hvordan man rent praktisk organiserer arbejdet. Lægerne ser ud til at lægge vægt på at præsentere sig ud af afdelingen som en meget forskningsaktiv afdeling, mens plejeper-sonalet ser ud til at orientere sig mere ind i afdelingens praktiske hverdag, i form af be-skrivelser af dagsrytme, opgaveprofiler m.m. Lederne har nogle visioner for afdelingens faglige udvikling. De har en fælles holdning til, at afdelingen skal være forskningsbaseret med fælles ajourførte instrukser, hvilket også afspejler sig i afdelingens tekstsamling, som er omfattende. Afdelingens interne tekst-samling viser, at afdelingen de seneste 3 -4 år har produceret en omfattende samling af instrukser, som er fælles for læger og plejepersonale m.fl. og derfor fremstår afdelingens regelbaserede viden og metoder som noget der aktuelt er prioriteret højt. Overlægen er endvidere meget optaget af, hvordan afdelingen bliver mere effektiv og leve op til den efterspørgsel der er, samt styrkelse af indsatsen via teamdannelse og specialisering, mens oversygeplejersken især udtrykker visioner omkring styrkelse af ple-jegruppens i forhold til evidensbasering og samarbejdet med patienterne. Man kan ikke via afdelingens tekster læse sig frem til, hvordan afdelingen vil realisere sygehusets visi-oner, såvel i forhold til patienterne som personalet, men lederne lægger vægt på, at der

165


skal være en uformel og flad struktur. I begge lederes udsagn er der ønsker om, at styrke nogle områder, men også problemer med at få plejepersonalet motiveret til at deltage i disse ændringer – etablering af teams, specialisering, faglige vejledning mm. Det billede der indtil nu tegner sig af afdeling Alfas organisatoriske læreprocesser knytter an til flere organisationsperspektiver. For det første kunne det godt se ud til at være en løst koblet organisation, hvor de forskellige faggrupper og leder/medarbejdere både har forskellige og fælles interesser. Afdelingen satser i fællesskab på at styrke afdelingens instrukser (kodificeret eksplicit viden) og overlægen argumenterer for at forbedre afdelin-gens effektivitet og kvalitet via øget specialisering i plejegruppen, samt teamdannelse. Der er således flere ting der peger på, at afdelingen rummer rationelle organisationsper-spektiver – ikke i form af formulerede mål og strategier, men drevet af faglige interesser, såsom at kunne dækkes specialets efterspørgsel og at have et fælles handlegrundlag. På den anden side er der flere træk, som afdækker humanistiske perspektiver. Lederne be-kender sig til en ”flad struktur” hvilket her betyder, at der skal være let adgang til kommu-nikation mellem de hierarkiske niveauer og faggrupper. Endvidere, at der er en uformel tone i afdelingen. Plejegruppen ”spørges” om, hvad de har brug for at lære, og lederne gennemtrumfer ikke deltagelse i projekter, specialisering og teamdannelse, hvis ikke der er opbakning. Det er indtil nu ikke tydeligt, hvordan lederne forhandler forandringer med medarbejder-ne, som åbenbart ikke helt følger ledernes ønsker og hvorvidt der er en potentiel konflikt mellem ledere og medarbejdere eller mellem afdelingsledelse og afsnitsledelse. Der er også forskelle mellem overlægens og oversygeplejerskens perspektiver. Oversy-geplejersken er meget optaget af, hvordan afdelingen håndterer de problemer der opstår i relationer til patienterne, herunder at personalet reflekterer over de ” fejl” der sker. Dvs. hun har fokus på, at personalet lærer af problemsituationer (jfr. Agyris og Schöns tænk-ning). Overlægen er især optaget af, at kunne dække efterspørgslen indenfor specialet og have en høj faglig kvalitet.

7.4 Organisationen som rum og arkitektur. Afdeling Alfa som organisation består også en række forskellige rum – fysiske rum, som har nogle konkrete funktioner og indirekte danner rammer for læringssituationer. Rum-mene i en sygehusafdeling har mange forskellige funktioner, fx sengestuer, behandlings-rum, kontorer, møderum, køkken, transport /gangarealer m.m.

166


Rummenes funktion. I det følgende beskrives rummene især i forhold til de kollektive arbejdsprocesser og som potentielle læringsrum. Afdeling Alfas sengeafdelinger er placeret på samme etage og lægekontorer og konferencerum er placeret på etagen ovenover afdelingen. Kaffestuen. Det første man ser, når man træder ind af svingdøren på etagen, hvor Alfa 2 ligger til høj-re for indgangen, er et rum med glasruder, som ligger mellem de to sengeafdelinger. Det er fælles kaffe- og møderum for hele afdeling Alfa. Det er et stort lyst rum med store vin-duer, og der er placeret to lange borde, hver med plads til ca. 18 personer. Bagved er bordene der reoler med (plejepersonalets) mapper og opslagstavler med mange forskel-lige opslag. På glasruden ud til gangen hænger der også opslag, fx invitationer til fælles undervisning og fælles fester m.m. I kaffestuen mødes alle ansatte til formiddagskaffe og har gjort det siden afdelingen blev startet, fortæller oversygeplejersken og hun siger: ”Der har været flere forslag om at bruge dette rum til noget andet, fordi det er så godt et rum, men

vi har bevidst valgt at bevare det som et fælles rum, fordi det er med til at fastholde at vi er én afdeling ” (S: 22 )

Kaffestuen er således et tværfagligt rum, som skaber mulighed for at realisere afdelin-gens værdi om at have en flad struktur med let og uformel kontakt mellem faggrupperne, fordi alle mødes i dette rum en gang om dagen. Flere medarbejdere og lederne siger: ” Det gode ved denne afdeling er, at alle altid kan spørge alle om hvad som helst. ”

Dette tema – at stille spørgsmål, skulle senere vise sig at have en stor betydning i forhold til de ansattes opfattelse af læringsmiljøet. ( se kapitel 8 + 9 ) Kaffestuen er et rum, hvor det myldrer med mennesker mellem 9 og 10 om formiddagen, hvor der kommer plejepersonale fra begge sengeafdelinger og fra ambulatorium og dag-hospital. Lægesekretærgruppen sidder oftest samlet ved ét af bordene og lægerne kom-mer gerne i en lille flok på én gang, når røntgenkonferencen er afsluttet. Folk kommer og går og drikker kaffe sammen ved bordene og snakken går på tværs af faggrupper og af-delinger! Snakken handler om alt muligt – fra private oplevelser og problemer – til fortæl-linger om patienter, nye undersøgelsesmetoder, andre afdelinger som har været besvær-lige, uafklarede patientforløb m.m. Fra klokken 10 – 12 er der ikke ret mange mennesker i kaffestuen, men mellem 12- 13 er der igen mange mennesker, som spiser frokost. Det er sjældent, at lægerne er der mere end 5 – 10 minutter og der er heller ikke læger i fro-kostpausen. Lægerne spiser typisk frokost i konferencerummet samtidig med afholdelse af middagskonferencen.

167


Kaffestuen bliver også brugt til undervisning af plejepersonalet. Der sidder ofte en lille gruppe studerende/elever sammen med en vejleder og hver onsdag eftermiddag er der ½ times undervisning for plejepersonalet i hele afdelingen – et møde som den uddannel-sesansvarlige sygeplejerske har ansvaret for, evt. med deltagelse af en læge, som un-derviser i et konkret fagligt emne. Rummet bliver endvidere brugt til personalemøder og andre møder for plejepersonalet, men rummets åbne karakter (at alle kan komme og gå + glasruder) medfører at møder og samtaler der kræver ro oftest afholdes andre steder. Patienterne kommer aldrig i dette rum, men kan se personalet gennem glasruderne. Afdelingskontoret. Afdelingskontoret er et rum, hvor der foregår mange forskellige ting. Det er også et tvær-fagligt arbejds- og læringsrum, bl.a. i kraft af morgenmødet og stuegangen som er fælles for læger og plejepersonale. Kontoret er dog primært plejepersonalets domæne, men med konstant adgang for et væld af mennesker, som kommer og går og fungerer som fælles mødepunkt for læger og plejepersonale. Det er som de fleste øvrige rum i senge-afdelingen, et åbent rum, dvs. der er altid adgang for andre. Her er der vagtskifte og her starter og slutter stuegangen. Man kan sige, at det er en kommandocentral for at få afde-lingens aktiviteter til at hænge sammen og der foregår mange faglige udvekslinger. Det er således et socialt læringsrum, hvor der er mulighed for at stille spørgsmål og lytte til er-farne kolleger, men der er samtidig et rum med mange forstyrrelser, som kan vanskelig-gøre at man får et tydeligt fokus. På kontoret mødes læger og sygeplejersker til morgen-møde, som har til formål at koordinere dagen, men som det er beskrevet i kapitel 2 (side 25-26) giver det et billede af et møde mellem de forskellige fagkulturer – et møde, som både viser noget om plejepersonalets indbyrdes praksislogik, men også, at rummet præ-ges af lægernes form, så længe de er der. Gangen, lederkontor og sekretariat. Gangen fungerer som transportvej for personer, senge og udstyr m.m. men er også et uformelt læringsrum, især under stuegangsturen rundt til patienterne, hvor en læge og en sygeplejerske sammen går rundt på stuerne og snakker med patienterne, sker der man-ge faglige udvekslinger. Det foregår med lav stemmeføring, af hensyn til eventuelle pati-enter på gangen. Det kan være en undren eller tvivl over et eller andet, som ikke altid noteres i journalen, men er et led i stuegangsprocessen. Gangen udgør en gråzone mel-lem personalets rum og patienternes rum, og det får betydning for den måde de faglige udvekslinger foregår på.

168


Der foregår jævnligt samtaler med patienter og pårørende, hvor både læger og sygeple-jersker deltager og det foregår enten i afdelingskontoret (hvor der oftest er en del andre til stede) eller det foregår i afdelingssygeplejerskens lillebitte kontor, som er det eneste rum hvor der ikke er flere funktioner/personer. Det er et rum med mange papirer og signalerer at rummet tilhører en bestemt funktion/person. Her afholdes samtaler med patienter og pårørende om en alvorlig diagnose, her gennemføres evt. en udskrivningssamtale m.m. Disse samtaler afsluttes med at lægen og sygeplejersken konkrete aftaler hvad sygeple-jersken skal foretager sig, og eventuelle kommentarer til samtalens forløb. Her afholdes også samtaler mellem afdelingssygeplejersken og personalemedlemmer og det bruges jævnligt til undervisning, arbejdsgruppemøder m.m. Ved afdelingens indgang er der et lille sekretariat og midt i afdelingen er der et stort rum, som fungerer som sekretariat for en flok lægesekretærer og med en disponibel arbejds-plads, som bl.a. anvendes af forskningssygeplejersken. I sekretariatet skrives journaler, registreres data og her kommer jævnligt læger med et bånd/journal som skal skrives. Derudover er der andre små rum i afdelingen, såsom skyllerum, depoter, medicinrum, baderum, køkken mm. Sengestuer og opholdsarealer. Der er 6 sengestuer, hvor der enten er plads til 1, 2 eller 4 patienter. Patienterne har et meget lille rygerrum, men ellers ikke fælles opholdarealer. Man kan ikke sige at senge-stuerne er patienternes domæne, for her kommer og går der mange forskellige personer i løbet af dagen. Laboranter, portører, læger, sygeplejersker, sygehjælpere/assistenter, studerende. Udenfor er kontoret der en lille sofagruppe, hvor patienterne ofte opholder sig, evt. sammen med pårørende. Lægegangen, kontorer og konferencerum. På etagen over afdelingerne findes ”lægegangen” med lægekontorer, konferencerum samt andre kontorer placeret. Alle overlæger og oversygeplejersken har eget kontor, mens yngre læger, uddannelsesansvarlig sygeplejerske og lægesekretærer oftest er flere om at dele et kontor. Rummene er små og er fyldt med mapper, bunker med journaler, tidsskrifter m.m. De har et vist personligt præg og er mere personlige domæner. Enkelte kontorer bl.a. oversygeplejerskens kontor anvendes dog ofte til forskellige møder. Læge-gangen er næsten affolket fra 8.30 om morgenen til klokken 12.30, hvor der afholdes middagskonference. Alle bevæger sig om formiddagen rundt omkring i huset til stuegang,

169


foretager undersøgelser, deltager i andre konferencer, mens der er mere liv om eftermid-dagen, hvor der afsluttes stuegang, afholdes møder m.m.

Der er på lægegangen et stort konferencerum, hvor der afholdes morgen og middagskon-ference. Rummet er præget af et stort bord med plads til ca. 15 personer, en tavle, man-ge fagtidsskrifter og opslag om forskningsprojekter mm. Her afholder lægerne morgen-konference i ca. 15 minutter og middagskonference i ca. ½ time. Her afholder lægerne også andre møder. Konferencerummet er tydeligt lægernes domæne, selvom plejepersonalet er velkomne til at deltage i møderne. Bortset fra oversygeplejersken og forskningssygeplejersken delta-ger der sjældent plejepersonale i lægekonferencerne. Her er afdelingens eneste egentli-ge møderum, hvor en gruppe (primært lægerne) kan lukke døren og sammen diskutere faglige problemstillinger. Det sker sjældent at læger og plejepersonale afholder fælles møder.

Rum og arkitektur – forskellige domæner. (mimesis 3)

Den måde rummene anvendes på i afdeling Alfa fortæller noget om afdelingens værdier og illustrerer endvidere forskellige domæner 55, som bidrager til at fastholde et bestemt mønster mellem faggrupperne. Rummenes indretning afspejler dels nogle særlige valg som afdeling Alfa har taget, men viser også noget generelt om hvordan sygehusenes arkitektur historisk set har udformet sig, fx adskillelse mellem patienter, plejepersonale og lægerne. Endvidere at rummene har en forskellig grad af åbenhed og socialitet. Dette vil jeg uddybe og diskutere betydningen af: Adskillelsen af faggrupperne. Lægerne og sygeplejerskerne ”bor” i hver sit område, i denne case på hver sin etage. Sygeplejerskerne bor sammen med patienterne i sengeafdelingen og lægerne bor lidt længere væk på lægegangen, dvs. de er ikke en del af den pulserende sengeafdeling hele tiden. Lægerne kommer og går i sengeafdelingen, mens sygeplejerskerne er der hele tiden (bortset fra to sygeplejersker – oversygeplejersken og den uddannelsesansvar-lige sygeplejerske, som bor sammen med lægerne). Det er et veletableret mønster, som ikke italesættes eller problematiseres af faggrupperne – det er bare sådan. Det kan ses

55 Begrebet domæne benyttes i forskellige teorier, fx som et teorifelt i datalogi og indenfor systemteori, hvor Maturanas domæneteori, går ud på, at menneskers sproglige handlinger udfolder sig i tre forskellige domæ-ner, nemlig æstetikkens, refleksionens og produktionens domæne. (Hornstrup 2001) Jeg anvender begrebet som det defineres i fremmeordbogen, dvs. som udtryk for herredømme, et område hvor man har mag-ten etc.

170


som en etableret kollektiv vane, at læger og de fleste sygeplejersker er placeret i hver sit fysiske område. Det er en vane – eller en social orden som er reificeret), som en grund-struktur i den måde afdelingen er indrettet på. (jfr Wenger side 82) Adskillelsen får den betydning, at faggruppernes forskellighed forstærkes. Lægerne er tæt på lægerne og sygeplejerskerne er tæt på sygeplejerskerne, samt de andre pleje-grupper, servicemedarbejdere mm. Adskillelsen forstærker endvidere tendensen til, at lægerne skal bevæge sig mellem forskellige domæner, og at de er sammen med patien-terne i meget tidsbegrænsede øjeblikke. Sygeplejerskerne er stationære og lægerne og andre faggrupper besøger plejegruppens domæne. Denne fordeling af rummene er formentlig både et historisk udtryk for, hvordan man har indrettet sygehuse gennem tiderne, og konkret kan det begrundes i pladsmangel, loka-lernes anvendelighed i forhold til patienter mm. På den anden side har afdeling Alfa om-struktureret mange gange, og har i den forbindelse haft mulighed for at ændre i rumme-nes indretning. Adskillelsen af faggrupperne (og patienter - læger) i den måde rummene anvendes på, ser således ud til at være en institutionel vane, som har den underliggende betydning, at det bidrager til at bevare adskillelsen mellem lægerne og plejepersonalet og afgrænser dermed de monofaglige fagkulturer. Oversygeplejersken og den uddannelses-ansvarlige sygeplejerske udgør undtagelsen i arkitekturen, idet de bor sammen med læ-gerne og kan dermed have en særlig betydning i grænseflader mellem lægerne og pleje-personalet. De åbne og de lukkede/afgrænsede rum. Lægernes og sygeplejerskernes rum har forskellig karakter. Lægerne har personlige rum – kontorer, og de har deres eget konferencerum, som er beliggende sammen med konto-rerne og fungerer som bibliotek for lægernes egne tekster, bøger, tidsskrifter m.m. Læ-gerne kan lukke døren og kan afholde møder som er afgrænsede i både tid og um. Sy-geplejerskerne befinder sig overvejende i åbne rum, dvs. rum, hvor alle har adgang hele tiden, og hvor der er et konstant flow af mennesker, der bevæger sig ud og ind af døren. I kontoret, på sengestuerne, i forskellige birum m.m. Der findes ikke disponible rum i den undersøgte afdeling, hvor døren kan lukkes, så man fx kan få ro til at læse noget.( bortset fra afdelingssygeplejerskens kontor)

r

· Også rummenes karakter viser en social orden, som er reificeret gennem, måske mere end 150 års vaner, hvor sygeplejerskerne i sygehuse-nes oprindelse startede med at sidde på gangen udenfor sengestuerne, mens lægerne

171


havde kontorer. Rummenes forskellige grad af åbenhed/lukkethed, kan have betydning for hvilke læreprocesser, der kan foregå. I et åbent um, hvor der foregår meget på én gang, er der let adgang til at opfange for-skellige informationer, at få støtte ad hoc, at se hvad andre gør mm. De åbne rum under-støtter især de mangfoldige sociale læreprocesser, som bidrager til at få hverdagen til at fungere, herunder at være legitim perifer deltager som nyansat sygeplejerske og som gruppe at sikre at fællesskabet fungerer. Det afgrænsede rum har et potentiale i forhold til at fastholde og understøtte analytiske og strukturerede diskussioner, som stiller spørgs-målstegn ved praksis og evt. fører frem til en klar konklusion, dvs. kan være en god ram-me omkring en udviklingslogik, hvor der reflekteres

r

over praksis og stilles spørgsmåls-tegn ved hypoteser og handlinger (jfr Ellström side 114). Rummenes karakter er selvfølgelige for faggrupperne, dvs. lægerne har en kulturelt for-ankret tradition for, at holde faglige møder i lukkede /afgrænsede rum uden forstyrrelser, mens sygeplejerskerne er vant til at befinde sig i åbne rum med mange forstyrrelser og meget socialt liv. Det sociale rum. I afdeling Alfa har man fra starten valgt at have en fælles kaffestue for alle de ansatte. Det fastholdes af ledelsen og har fået sin egen legitimitet. Det betyder, at her mødes alle ansatte i princippet hver dag og drikker kaffe sammen. Det har en symbolsk betydning i forhold til at opfatte sig som én afdeling, men har også betydning i forhold til relationer mellem faggrupperne, hvor det opfattes som et tegn på mindre afstand og mere tværfag-lighed. Dermed kan man sige, at kaffestuen får en funktion i forhold til at modvirke adskil-lelsen mellem faggrupperne og signalerer implicit, at de uformelle sociale processer an-ses for at have betydning for faggruppernes faglige arbejde og trivsel. Her kan man lære hinanden at kende fra andre vinkler end de faglige diskussioner. Dermed får det også betydning for faggruppernes åbenhed overfor hinanden i faglige diskussioner. Det er dog primært defineret som et socialt rum hvor man holder pause, så de faglige udvekslinger er ad hoc prægede og har karakter af erfaringsudveksling og ”brudstykker” af faglige diskussioner, som ikke her afsluttes med en konklusion eller et fælles hand-lingsforslag. Diskussionerne kan formentlig afklare noget for den enkelte person, som deltager i diskussionen og rummer dermed individuelle læreprocesser, mens det er mere uklart om diskussionen udvikler kollektive læreprocesser, dvs. bidrager til at udvikle en

172


fælles tværfaglig praksis. Spørgsmålet er, i hvilket omfang rummet integrerer lægerne og det øvrige personale, dels fordi der er en tendens til at gruppere sig sammen med egne faggrupper, og fordi lægerne reelt kun opholder sig i rummet i 5 - 10 minutter om dagen. Så samtidig med at rummet illustrerer idealer om fællesskab og mulighed for let adgang til alle faggrupper og personer, viser det også en faglig adskillelse mellem lægerne og det øvrige personale. Også dette rum er blevet en institutionel vane, som tilhører denne afde-lings særlige historie og fastholdes af lederne som en organisatorisk værdi, der især kan relateres til en humanistisk organisationstænkning, med fokus på de uformelle sociale processer og kommunikation. Organisationens rum og arkitektur som læringsrammer. Sammenfattende kan det konkluderes at læger og sygeplejersker har forskellige rum-mæssige rammer arbejdet og for læring. Plejepersonalet befinder sig overvejende på ét geografisk sted og arbejder i overvejende åbne rum, hvor der kommer og går mange mennesker og er mange forstyrrelser. Lægernes rum kan betegnes som mere lukkede - eller afgrænsede rum. Lægerne bevæger sig gennem forskellige faggruppers domæner. Begge dele medfører, at lægerne har mere mulighed for afgrænsede refleksioner over praksis - såvel individuelle som kollektive refleksioner. Afdeling Alfas ” sociale” kaffestue fungerer som et bindeled mellem de forskellige fælles-skaber og er et signal om, at ledelsen ønsker at skabe sociale sammenhæng i afdelin-gen. Men samtidig viser stort set alle de øvrige rum, at faggrupperne etablerer hver deres eget praksisfællesskab, med egne mapper og bøger (viden), eget præg på indretning og dette understøtter grænser/domæner mellem forskellige professioner/faggrupper. Det er en løst koblet organisation., som bindes sammen af det sociale (pauser og fester), og i diskussioner om konkrete patienter under stuegang

7.5. Organisationen som hverdagsliv og deltagelsesformer Hverdagen i Alfa 2 består af de forskellige faggruppers og personers handlinger i forhold til patienter og samarbejdspartnere, og rummer dermed en lang række handlemønstre, beslutningsprocesser, måder at håndtere uenigheder og forandringer på, som tilsammen rummer andre aspekter i organisationens liv end det der fremtræder på det formelle plan. Jeg vil i det følgende præsentere nogle af de uformelle træk ved organiseringen af Alfa, ved at præsentere nogle karakteristiske symbolske udtryk i organisationen. Den symbol-ske organisation handler om at se organisationen som mønstre i deltagelsesformer i hverdagen. Mønstre i den daglige organisering kunne jeg indfange i brudstykker ved at

173


gå i hælene på forskellige fagpersoner, eller ved opholde mig i et rum i længere tid. End-videre at opfange hændelser, der især blev snakket om (fortællinger in situ). Det var en kompleks verden at studere, og jeg så kun det, jeg i situationen valgte at have fokus på, mens resten fungerede som baggrund. Dvs. jeg så noget forskelligt afhængigt af hvilket perspektiv jeg valgte, fx uniformering, rum, faggrupper m.m. Uniformering og bevægemønstre i hverdagen. Faggrupperne kan i noget omfang adskilles i kraft af uniformeringen. Plejepersonalet og serviceassistenterne går enten i kjoler med korte ærmer eller buksedragter med korte ærmer Læger, diætist og lægesekretærer går alle i en ”lægekittel”, oftest en opknappet kittel, med synligt privat tøj under, bortset fra de læger, som skal foretage intervenerende undersøgelser og derfor bærer grønt tøj. Man skal således tæt på hver person for at kun-ne se hvilken faggruppe det er, hvilket dog er muligt ved hjælp af et navneskilt. Jeg var selv uniformeret, enten som sygeplejerske eller læge og fik her en fornemmelse af uni-formens betydning som rolle, dels i forhold til patienter eller eksterne medarbejdere, dels i forhold til fornemmelsen af at høre til en faggruppe. Hvis jeg gik sammen med lægerne i en lægekittel fik jeg en fornemmelse af lægernes daglige organisering, som var præget af, at lægerne hver især bevæger sig mellem for-skellige grupper, fra det ene møde til det andet, fra det ene fællesskab (lægerne) til et andet (plejegruppen). Hvis jeg gik sammen med sygeplejerskerne i en sygeplejeuniform fik jeg en fornemmelse af plejepersonalets daglige organisering, som var at bevæge sig rundt i et afgrænset område (sengeafdelingen) og det meste af tiden i tæt kontakt med kollegaer. Det var især vanskeligt at følge en sygeplejerske, fordi hun bevæger sig selv-følgeligt rundt med mange forskellige små gøremål i forskellige rum, mens lægernes be-vægemønster var mere forudsigeligt. ( fra møde x til møde Y, fra patient A til patient B ect) Især i en aftenvagt fik jeg en klar oplevelse af ikke at kunne følge med sygeplejer-skerne - strukturen var tilsyneladende indeholdt i konkrete sociale - og personlige hand-lemønstre. Hvis jeg placerede mig i en neutral position, dvs. i stedet for at følge en kon-kret person, placerede mig i et konkret rum forsvandt fornemmelsen af organisations-strukturen helt, og jeg fik en oplevelsen af at være i en ”myretue”, dvs. jeg fornemmede, at der var uutalt og komplekst handlemønster og en selvfølgelig logik, men også, at det som nyankommen var svært at få hold på dette mønster. En fortælling fra én af de første dage i afdelingen: Jeg går ind på kontoret og har besluttet at jeg vil udforske hvad der sker i dette rum. Jeg registre-rer, at der kommer og går en masse mennesker ind og ud af døren som er halvåben. De bærer på

174


papirer, kigger i journaler, afleverer noget, bruger telefonen, siger en besked til en kollega osv. Jeg bliver forvirret af de mange indtryk og forsøger at finde mit eget fokus og vælger at kigge i nogle af de ca 30 mapper der står på hylderne. Imens er der fortsat mange personer der kommer og går. Efter nogen tid rejser en sygeplejerske sig og går hen og lukker døren ud til gangen. Hun begyn-der at ringe til forskellige personer om patienter, bl.a. kan jeg følge en samtale om en patient som skal udskrives, og ikke kan klare sig hjemme. Rummet opleves som mere roligt og sygeplejer-skens arbejdsproces bliver mere tydelig. (S:33))

Når hverdagslogikken brydes. Indimellem skete der noget, som brød den selvfølgelige hverdagslogik og gav et tydelige-re billede af nogle mønstre i organisationens liv. Det kunne være ordvekslinger eller små fortællinger i hverdagen, ofte situationer, hvor den forventede organisering tydeligvis ikke holdt stik. Det kunne fx. være en irritation, når sygeplejerskerne ventede på, at lægerne skulle dukke op til stuegang og ikke kunne komme i gang med andet arbejde, fordi de skulle være klar når lægerne dukkede op. Det kunne også handle om, at bestemt ar-bejdsgang ikke levede op til de forventninger, man havde til hinanden, fx at en sygeple-jerske ikke har udført lægelige ordinationer, eller ikke har forberedt en patient som lægen forventer. En hændelse: En sygeplejerske og en studerende ordner i fællesskab alle papirer på en ny patient, som den studerende skal oplæres i at modtage. Den studerende tilkalder den vagthavende læge. Han kommer straks og spørger om hvorfor han ikke blev orienteret da patienten ankom: ” Nu er der jo spildtid – og jeg skal til konference om en halv time ”. Han lyder lidt irriteret. Går derefter ind og undersøger patienten og vender tilbage og er mere irriteret.” Patienten var ikke klædt om (til pa-tienttøj) – det er jo ikke til at undersøge hende med kjole på ” siger han. Sygeplejersken tager straks ansvaret for beslutningen om at patienten ikke er klædt om. Senere på dagen fortæller afdelingssygeplejersken de personer der befinder sig på kontoret, at lægerne på konferencen har taget op, at sygeplejerskerne ikke kalder lægerne hurtigt nok når der kommer nye patienter. Hun har fundet standardinstruksen om modtagelse af patienter frem og siger: Jeg forsvarede os med næb og klør- men de har nok noget ret, det er blevet noget rodet her i denne periode med sygdom” siger afdelingssygeplejersken.. Der er ingen kommentarer fra grup-pen (S:35 )

Denne situation – en læringssituation for den studerende, kolliderer med lægens forvent-ning om en bestemt arbejdsgang. Lægernes og plejepersonalets samarbejde omkring diverse opgaver var således reguleret af både et uudtalt forventningssystem og nogle procedurer, som er nedskrevne. Proceduren om modtagelse af nye patienter, fortæller primært hvad sygeplejersken skal gøre – fx. konkrete observationer, værdier (puls, blod-

175


tryk, temperatur, vægt) information af patienten og forskellige administrative opgaver. Proceduren rummer også nogle få holdningsmæssige budskaber fx ” at patienten skal føle sig velkommen”. Den skriftlige procedure) beskriver ikke noget om, hvornår lægen skal tilkaldes og hvordan patienten skal være klædt, når lægen skal undersøge ham/hende. (F:7) Dvs. nogle dele af procedurerne er implicitte, enten baseret på mundtli-ge aftaler eller evt. baseret på individuelle forventninger/ønsker. Den beskrevne situation, hvor en uenighed blev bragt videre til lægekonferencen var ikke noget, der så vidt jeg kunne se skete ofte – uenigheder blev talt igennem i situationen, eller blev ikke taget di-rekte op mellem parterne. Men denne konkrete situation blev til en begivenhed fordi læ-gens irritation bringe op på lægekonferencen. Ved konferencen skete der en generalise-ring af situationen, som udtryk for at afdelingen generelt ” roder”. Det mener afdelingssy-geplejersken også selv er tilfældet, men samtidig fortæller hun personalet, at hun forsva-rer dem ” med næb og kløer”! Travlhed og koordinering. Personalet snakkede ofte om travlhed, hvilket ikke nødvendigvis kunne ses i det fysiske tempo, som godt kunne fornemmes som en rolig atmosfære, selvom flere gav udtryk for at der var travlt. Derimod afspejlede det sig i meget korte pauser og især, at dagens akti-viteter blev skubbet frem på dagen. At formiddagens aktiviteter fortsatte om eftermidda-gen (fx stuegang) og det resulterede dermed i, at andre ting blev opgivet (fx plejeperso-nalets gruppemøde). Afdelingssygeplejersken nævner ofte, at der er for travlt, og at læ-gerne ikke ved, hvor mange opgaver der ligger tilbage i afdelingen, når stuegangen er afsluttet. En sjælden gang blev dette meget tilbagevendende fænomen - en oplevelse af travlhed - sat på dagsordenen af ledelsen: Peter (overlæge) slutter middagskonferencen med at sige: ” Stine (oversygeplejersken) og jeg har besluttet at stoppe for indtag af de elektive56 – vi har ikke magt over afdelingen med alle de patien-ter. Stine tilføjer – Der er nu 170 aktive i dagafsnittet ” og en læge tilføjer at dagafsnittet er blevet meget tungt fordi patienterne kun er indlagt i senge afdelingerne et par dage – så bliver al udred-ning lagt over i dagafsnittet. En anden overlæge siger: ” Vi må have patienterne hurtigere igennem – de skal behandles ordentligt, men behøver der altid at være en sygeplejerske med til alle samta-ler – det er da meget hyggeligt men – .” Nej vi er jo ikke socialrådgivere” siger Peter. ( L:13)

56 Elektive patienter er dem der indkaldes til indlæggelse, er i de medicinske afdelinger en mindre procentdel af indlæggelserne, derfor kan man kun i begrænset omfang styre patientflowet – de fleste patienter indlæg-ges akut..

176


Denne udveksling viser, at hvis travlheden bliver for meget for personalet handler ledel-sen, i det omfang det er muligt, men situationen viser også den flertydige tolkning af år-sagerne til travlhed og en forskellige prioritering af opgaver i læge – og plejegruppen. Andre udvekslinger i hverdagen handlede om kommunikation omkring en masse prakti-ske ting, f x at omorganisere noget i dagsprogrammet, flytte patienter til andre stuer, sikre at patienter bliver kørt til røntgenafdelingen eller andre undersøgelser, ændringer i vagt-planen pga. sygdom m.m. Fortællingerne i hverdagen handlede også om forholdet til omverden, dvs. andre fag-grupper eller afdelinger, som gør noget uventet - eller oftest når de ikke gør noget, som afdeling Alfa mener, de burde gøre. F.eks. at reagere hurtigere på en henvisning, over-flytningsproblematikker m.m. Også her var det ofte, uudtalte forventningsmønstre, der stødte sammen.

Hverdagsliv og deltagelsesformer. (mimesis 3)

Organisationens som hverdagsliv viser noget af det samme som organisationen beskre-vet i tekster, ledernes udsagn og som rum og arkitektur. I hverdagen er der en klar opde-ling af forskellige faglige universer – f. eks lægernes univers og plejepersonalets univers. Organisationen kan her identificeres via synlige mønstre for arbejdsdeling i form af uni-formering, roller, bevægemønstre og handlemønstre. Faggrupperne arbejder sammen i en fælles ”myretue” 57, som er et billede på en hverdag, hvor alle stort set ved, hvad de skal gøre og hvor der er bestemte implicitte mønstre i den måde arbejdet udføres på og med forskellige roller, som både er knyttet til uniformering og forskellige måder at arbejde på – kollektivt og individuelt. Det kommer også til udtryk i forskellige bevægemønstre. Sygeplejerskerne ” bor” i sengeafdelingen og lægerne kommer og går. Faggrupperne har forskellige domæner, og der sker en afprøvning af magtbalancer og faglige holdninger, når der er arbejdsgange, som ikke forløber som forventet eller ønsket. Det er brudstykkefortællinger, som måske kun er små udbrud eller ordvekslinger, men alligevel fortæller de noget om forventninger til, hvordan dagen skal struktureres. I den beskrevne situation, hvor en læge er utilfreds med sygeplejerskernes måde at forberede en patient på til lægeundersøgelse (følger ikke proceduren), generaliseres denne hæn-delse til noget generelt – at der ikke er orden i tingene. Der er tilsyneladende forskellige

57. Myretuen bliver bl.a. af Verner C. Petersen brugt som billede på en moderne organisation, hvor medlem-merne i samarbejde bygger indviklede konstruktioner, dvs. en selvorganiseret praksis i modsætning til andre ledelsesideologier der bygger på rationel tænkning, værktøjer m.m.. Computerworld IT online 6/9 2002.

177


holdninger til, hvad der skal ske, eller forskellige tolkninger af aftaler og arbejdsprocesser. Situationen diskuteres ikke med de implicerede parter, men på lægekonferencen, hvor afdelingssygeplejersken deltager. Diskussionen om stop for indtag af elektive patienter og de humoristiske/sarkastiske kommentarer vedrørende sygeplejerskernes deltagelse i samtaler, der underforstået forsinker patientflowet, viser også en uenighed i de faglige perspektiver mellem læger og sygeplejersker. Konferencerne er afdelingens faste daglige koordinerende møde, hvor alle læger er del-tagere, samt oversygeplejersken + evt. afdelingssygeplejersken. Resten af staben delta-ger ikke i konferencerne, og har dermed kun mulighed for at påvirke beslutninger eller forhandlinger med lægernes som gruppe, via oversygeplejersken eller afdelingssygeple-jersken. Igen er der flere organisationsperspektiver som præger billedet. Læger og sygeplejersker arbejder i hver sit faglige domæne – som forskellige praksisfællesskaber, og organiserin-gen er dermed løst koblede systemer, som mødes omkring situationer, der vedrører pati-enter. De fleste situationer håndteres i det konkrete samspil mellem forskellige personer, fordi der er en fælles etableret orden, mens andre situationer bliver til begivenheder, der får særlig opmærksomhed og dermed implicit har en særlig betydning. Nogle af disse hverdagsforventninger er nedskrevet, men der er også mange tavse processer i form af forventninger der rækker ud over det nedskrevne. Der er en bestemt arbejdsdeling mel-lem faggrupperne, som især italesættes når tingene ikke fungerer som ventet og illustre-rer således også nogle magtrelationer mellem læger og sygeplejersker, og at forventnin-ger hele tiden forhandles i organisationen. Når rutiner eller forventninger brydes, starter fortællingerne og organisationens struktur bliver italesat. Det sker fx når den forventede arbejdsdeling mellem læger og plejepersonale ikke fungerer som forventet. For det meste foregik dette samarbejde i afdeling Alfa i en fredelig atmosfære, hvor hver part vidste hvad man kunne forvente sig af den anden part. (procedurer og arbejdsgange) Men i nogle situationer passede handlinger og forventninger ikke sammen, og hvis det ikke kunne håndteres af de konkrete parter, blev det fx. behandlet på lægekonferencen, som dermed fik en særlig autoritet.58 Den uformelle og praktiske daglige organisation har så-ledes en anden karakter end den formelle afsnitsopdelte organisering. Den består af flere parallelle fag – hierarkier, med middagskonferencen som en form for daglig overordnet instans. Organiseringen ser dermed snarere således ud:

58 Det kunne formentlig også drøftes på et ledermøde, men de blev afholdt med lange intervaller, mens læ-gekonferencen fungerede som et dagligt forum, der kunne behandle aktuelle problemer.

178


Oversygeplejerske - overlæge

Alfa 1

Alfa 2 Læger og lægekonfe-rence

Lægesekretærer, diæ-tist, serviceassistenter

Dagafdeling

Figur 2. Faglige hierarkier.

Hver enhed udgør et praksisfællesskab, som hver har sin egen daglige rytme, men ind-går også i en fælles forhandlet orden. Plejegruppen har i hverdagen både oversygeple-jersken og lægegruppen som overordnet instans. Denne organisering ligner mere en tid-ligere ledelsesstruktur (før 1990), hvor læger og sygeplejersker tilhørte hver sit ledelses-hierarki, end den nuværende, hvor oversygeplejerske og overlæge danner en fælles le-delse for alle de ansatte. I hverdagen er der en form for pragmatisk fællesskab (fælles midler) mellem faggrupperne, hvor der er nogenlunde konsensus omkring den fælles praksis.(jfr Weick side 113) Men der er også nogle forskellige holdninger (og evt. forskel-lige mål ), som popper op i konkrete situationer. Det kan både rumme et udviklingspoten-tiale og konfliktstof. Det ser ud til at afdeling Alfa bruger humor til at reducere spændin-ger/udtrykke kritik.

7.6 Afdelingens legitimitet og historie. (mimesis 2) Alle organisationer skal løbende udvikle - og fastholde en form for legitimitet - eksistens-berettigelse og afdeling Alfa er ingen undtagelse. Afdelingen er etableret i et politisk ledet system og vil konstant blive udfordret på sin eksistens. I de sidste 10 – 12 år har legitimi-teten bl.a. handlet om at kunne overholde en økonomisk ramme, men det handler også om politiske og faglige beslutninger om hvilke behandlingstilbud der skal være til rådig-hed. Kvaliteten i dette behandlingstilbud har i de senere år fået en stigende betydning for legitimiteten, idet både politikere og brugere begynder at reagere mere konkret på faglige problemer, hvilke den efterfølgende fortælling fra afdelingens historie er et markant ek-sempel på. I alle organisationer fortælles der historier om fortiden. De fortælles til nye medarbejdere og de fortælles i små stumper, når nutiden aktiverer temaer der ligner forti-dens historier. Af og til fortælles disse historier også ved særlige begivenheder, fx blev forskellige aspekter af den følgende fortælling fortalt ved et jubilæum i afdelingen.

179


Historien om afdeling Alfa fortælles her med forskellige personers stemmer, og er hoved-sageligt baseret på interviews med ledere i afdelingen. Historien udfoldes med de inter-viewedes egne ord, og gengives relativt detaljeret, fordi den både kan opfattes som en vigtig grundhistorie i afdelingen, og viser relationer og forskelle mellem læger og sygeple-jersker, men også fordi den illustrerer forhold omkring en sygehusafdelings grundlæg-gende eksistens og legitimitet. Lægernes opfattelse af historien er fortalt af den overlæ-ge, som startede afdelingen og fortsat er overlæge i afdelingen. Sygeplejerskernes opfat-telse af historien består af fortællinger fra 3 forskellige ledere, fra afdelingen blev startet til i dag, dels den første afdelingssygeplejerske, som stoppede efter 2 år, den nuværende oversygeplejerske og den nuværende afdelingssygeplejerske. Endvidere er der en med-arbejders kommentarer til afdelingens start. Fortællingerne fremstilles i 3 faser: Afdelin-gens etablering og start, krisen - og sporene fra krisen.

Afdelingens etablering og start. Denne første del af afdelingens historie fortælles af overlægen og den første afdelingssy-geplejerske, som i fællesskab har bygget afdelingen op, såvel de fysiske rammer som etablering af faglige rutiner. Endvidere er der en kommentar fra en medarbejder, som var ansat ved afdelingens start. Det starter med overlægens fortælling om afdelingens start. Overlægens historie - en cowboy kommer til byen! Overlægen fortæller: Afdelingen startede for ca. 15 år siden, fordi der var behov for at få etableret et medicinsk speciale, der kunne understøtte et nyt kirurgisk behandlingstilbud. Kirurgerne var ellers ikke interesseret i at få flere medicinske afdelinger ind i huset, de mente at det kunne de godt passe selv. Men det var nok ikke med helt tidssvarende metoder, og så opstod altså behovet for vores medicinske speciale og der var opbakning fra både universitetet, det faglige miljø, ledel-sen og amtet. Universitetet havde et medicinsk professorat, som de ville lægge i det når det fik en passende størrelse og så skulle de så hverve en kandidat. Så fik jeg nogle uformelle henvendelser og var i forvejen irriteret over min stilling, hvor der var økonomiske nedskæringer og jeg var nervøs over hvilken fremtid, der kunne være der og træt af at gå hjem fra arbejde hver dag og være vred over ikke at kunne lave noget. Så det kom mig meget tilpas - det lød sådan mere western- agtigt – det med at starte sin egen afdeling. Jeg tog så flyveren herover og fik talt med overlæger, ledelsen amtsdirektøren, og det var ligetil – jeg blev budt på en kold fra kassen - og så tog jeg hjem igen. I det hele taget var der ikke langt til toppen. Hvis jeg i det københavnske miljø skulle have talt med så bred en vifte af folk, så ville det have taget en måned. Det var dybt charmerende. Og det er jo en oplevelse jeg stadig prøver at husker når jeg nu på mange måder synes der er gået provins i det her – at det er en filosofi de har været tro i mod, eller de tilstræber at være tro imod. Selv nu,

180


hvor der er gået kontrol og bureaukrati i det så er det stadig noget de tror på. Og der er stadigvæk relativ let at få relevante beslutningstagere i tale, dog ikke helt så let som dengang, men det er stadigvæk let. Så den stilling søgte jeg så, og var i starten den eneste ansatte i afdelingen – eller der var ingen afdeling og jeg startede med at have et lille drengeskrivebord i hjørnet af den kirurgiske afdelings konferencerum. Jeg samarbejdede med en oversygeplejerske, som også var oversygeplejerske for den kirurgiske afdeling. Planen var at vi skulle have lavet én afdeling, og der var på det tidspunkt allokeret en halv fløj, og det kunne jeg godt se var alt for lidt, hvis vi skulle passe nogle patienter – de havde slet ingen forestilling om hvor mange patienter det var. Bare ved at kigge den mindste smule på sygdomsfo-rekomst kunne man hurtigt regne ud hvor mange der skulle være. Vi spurgte så rundt om afdelin-gerne om de kunne undvære senge hvis vi behandlede patienterne. Det var der 3 afdelinger der kunne – de ville hver af med 6 senge – i alt 18 senge. Samtidig lavede vi så nogle beregninger på, at vi skulle bruge så og så mange senge til at vurdere patienterne i og så mange til at have dem i når de var opereret og det blev så nynormeret. Så det lå sådan i nogle økonomiske kasser. Og den kasseopdeling har jeg været meget omhyggelig med at huske hele tiden, fordi jeg jo var godt klar over at hvis noget gik galt her, så var det vigtigt for afdelingens fremtid at kunne redegøre for dette. Så blev der lavet er rundspørge på afdelingerne om hvem der ville flytte med på den nye afdeling, og det var der så heldigvis en hel del der ville og de blev så skilt ud. Så startede jeg så med to gange om ugen at mødes med de folk der skulle med til den nye afdeling - vi mødtes nogle timer om eftermiddagen. Vi trænede og vi koncentrerede os om nogle bestemte sygdomme, for vi vidste jo hvad vi skulle starte med for at få løst den opgave, som sundhedsstyrelsen ikke troede vi kunne løse. Vi gennemgik simpelthen sygdommene fra ende til anden. Så var staben blevet identificeret og der var fundet, der var identificeret 2 afdelingssygeplejersker, for i mellemtiden havde jeg fået ført en slags krig om at få begge fløje – og det lykkedes også, trods kirurgernes utilfredshed. Da vi åbnede havde vi udvidet staben med 3 sekretærer, 2 overlæger, 4 1.reservelæger, 4 sekretærer, ja vi ansatte også 2 reservelæger fordi vi delte vagt med en anden afdeling. Ja og så var der en sygeplejestab– ca. 20 stykker tror jeg. Den 1/9 åbnede så afdelingen og der var et stort infrastrukturelt arbejde. Vi skulle beslutte farver, rum indretning eller opbygning – alting - helt fra bunden. Så den hæslige farve vores journaler har i dag, som en jordbæris der er blevet trådt på – det er en farve som sygeplejerskerne har besluttet i flertal. Det var altså mode dengang, men den er ikke moderne i dag. Der var pionerånd og vi hav-de en utrolig festlig åbning, som vi både har en collage fra og en videofilm, og der kunne man jo se hvor der var pyntet op med blomsterguirlander helt nede fra gaden og op jeg tror faktisk vi selv lavede smørrebrød og servering. Der deltog topfolk fra amtet, ledelsen, universitetet og blev holdt mange taler. Så var vi jo klar over, at det handlede om at blive klar til de der nye behandlinger. Kirurgerne var enormt utålmodig efter at komme i gang, og det gik op for mig, ved at gennemgå protokollen, at de

181


havde den forventning, at alt var klart – men det var det ikke. For det første lå der ikke en detalje-ret arbejdsprotokol, for det andet var vi slet ikke klædt på til de vanskeligheder, man vidste der ville komme. Det gjaldt lige fra, at der ikke var infektionsberedskab til at tage sig af virusinfektioner, der var ikke indkøbt ultralydsudstyr til at undersøge postoperative komplikationer, det var simpelthen ikke i orden. Jeg tror det gik op for dem, at de ikke var klædt på. Røntgenafdelingen var lykkelig over at nogen lyttede til dem, for kirurgerne siger jo – som kirurger jo er i deres ivrighed – vi sætter det bare sammen. Så da jeg kom og sagde at udstyret ikke var i orden var røntgenlægerne dybt taknemmelige. Og tilsvarende var det med bakteriologerne – vi var jo nødt til at starte mikrobiolo-gien. Vi var klar over at ingen kunne det med virus, så vi importerede en fortrinlig person fra uni-versitet og det betød at hele den situation gav anledning til en betydelig oprustning af mikrobiolo-gien. Vi startede med de nye behandlinger samme år. Der var kun gået 1 år fra jeg blev ansat og 4 må-neder fra det blev sat i gang - meget kort tid. Men vi byggede gradvis vores struktur op uden at have nogle patienter og traf en aftale med sygehuse i udlandet for at fylde det hul der. Det var en smart løsning, at vi kunne øve os og bruge vores infrastruktur. Men det skulle vi ikke have gjort! Det gav en fabelagtig misnøje med aktiviteterne i sundhedsstyrelsen. Vi startede også samarbej-det med udlandet fordi samarbejdet på landsplan også var kompliceret pga. personkonstellatio-nerne mellem kirurgerne i Danmark – vi havde langt hellere set at vi havde startet lige så fredeligt med nogle lette operationer, hvor et andet dansk hospitals folk stod bi, men sådan blev det ikke, fordi kirurgerne på de to hospitaler ikke kunne blive enige. Så begyndte vi så at operere. Den sygeplejestab vi havde opbygget til at passe patienterne funge-rede som et sweitzisk urværk.. De var fantastisk dygtige – de var 10 ansatte i det afsnit og det blev så til 12, fordi det viste sig jo at de ”vagtede” sig ihjel – men ellers var det fuldstændig perfekt.( L:9)

Afdelingssygeplejerskens historie – fusion og oplæring. Den første afdelingssygeplejerske var ansat i afdelingen i forberedelsesfasen og de før-ste 2 år i afdelingens historie. Afdelingssygeplejersken fortæller: Jeg var afdelingssygeplejerske på en kirurgisk afdeling den-gang, det blev besluttet at starte en ny medicinsk afdeling og en ny behandlingsform, og så skulle der ske en rokade. Min 1. assistent Gitte og jeg blev enige om at vi blev nødt til at være på forkant i denne sag, så vi begyndte at interessere os for tilrettelæggelsen og hvad det var for en ny be-handlingsform. Hvad foregår der og hvad skal der til? Vi var en meget velfungerende afdeling, vi havde et meget godt plejeteam, og oversygeplejersken vidste godt, at der skulle et godt plejeteam til at starte sådan noget hvis det skal lykkes. Og Gitte og jeg havde interesse for denne nye be-handlingsform og vi ville være godt forberedt til det, hvis det nu blev os, så vi kunne argumentere imod eller sige – det vil vi godt. Jeg kan ikke huske hvornår vi fik at vide at det skulle være os, men jeg tror det var i februar måned, hvor overlægen var startet i november.

182


Vi var en meget god afdeling, der var godt humør og der var aldrig brokken. Folk ville gerne arbej-de med og hvis jeg kom og sagde at nu skal vi have lavet noget om fx. kolostomier, så var der altid nogen der ville være med og der var mange arbejdsgrupper i gang. Der var sådan – det som over-lægen kalder ”kampånd” i vores afdeling - man gik ind og hjalp hinanden. Vi arbejdede med grup-pepleje, men grupperne var ikke så store, og vi var een af de første afdelinger, der startede med praktikvejledere. Så på den måde var der en god kultur omkring studerende. Hvis der er en god kultur omkring studerende, så har jeg i hvert fald erfaring for at så er der også en god kultur i afde-lingen Jeg havde været leder for denne afdeling i 3 år og hele afdelingen flyttede med over. Der var to medarbejdere, der ikke ville med, og dem der ikke ville med, de havde mulighed for at komme på nogle andre afdelinger, som skulle udvides. Så ud af en flok på 22 var der 2 der ikke ville med. Den ene var 62 år hun sagde jeg har været på afdelingen i 25 år – men jeg vil gerne bruges som afløser, men simpelthen alt det bøvl med at starte noget nyt det orkede hun ikke. Og så var der en sygeplejerske som sagde – denne nye behandlingsform det kan jeg simpelthen ikke acceptere. Og det skulle de -, hvis man ikke kunne acceptere den nye behandlingsform, kunne man ikke blive ansat. Lige før vi startede, fik vi så at vide, at vi skulle have halvdelen af afdeling C5 med (anden medi-cinsk afdeling). Og det kom lidt bag på mig at vi skulle det, men det kunne jo være ligeså godt, som at få dem fra de kirurgiske afdelinger. Det viste sig bare senere, at dem fra Afdeling C5 de havde ikke selv valgt det. Det var afdelingssygeplejersken der havde prikket – du skal væk, du skal væk, du skal væk. Men vi tog kontakt til C og sagde vi gerne ville vide hvem der skulle med. Vi skrev brev til dem, at vi havde arrangeret undervisning og vi havde aftalt med oversygeplejer-sken på C at de skulle have time for time for den undervisning, for det var vigtigt at de kom med allerede der fra starten. Så kom overlægen op og besøgte os en dag og han blev præsenteret for sin nye afdelingssyge-plejerske og sin nye 1. assistent. Han sagde: ”. Nu skal vi bare i gang piger – er I parat til det ”? Så sagde vi – ” Nu må du lige tage det med ro, vi skal jo lige lære det her” og vi spurgte ham om hvad det var vi skulle vide, for vi var jo kirurgiske sygeplejersker og Alfa specialet var meget andet. Han var meget overrasket over, at han skulle over og arrangere undervisning for os. Og jeg sagde, at det måtte han altså hjælpe os med. Og det var én af de første gange vi havde konfrontationer – ”det kunne vi da bare – det kunne de der hvor han kom fra”. Og hver gang han blev sur på et eller andet, så sagde han – det kan de i København – så kan I vel også? Men man kan jo ikke bare automatisk passe en ny slags patien-ter, vi skulle jo oplæres på én eller anden måde Men så startede vi oplæring – undervisningstimer – jeg kan ikke huske om det var én gang om ugen i 2 timer eller om det var hver 14. dag. Jeg tror vi havde sat 20 temaer på programmet. Det var så nogen af Peters læger som begyndte at under-vise og Peter underviste også. Der var også andre ting som C erne vidste som vi ikke vidste, så der var også én der nede fra som underviste.

183


Da vi så nærmede os flytningen – afdelingen skulle også flytte rent fysisk, kunne vi godt se der var godt nok mange ting at tage sig af. Jeg var væk meget til møder og det var lidt frustrerende, for der kom ikke nogen i stedet for. Og der var meget snakken om dengang – hvorfor kan man ansæt-te en overlæge i et år, når man ikke kan frigive en afdelingssygeplejerske – i en måned eller to måneder. Vi bad om, at den 1. assistent fra Afdeling C som skulle op til os selvom hun ikke havde ønsket det og nu skulle op og være leder for noget hun ikke havde valgt, blev ansat lidt før vi startede. Gitte og jeg var et fasttømret makkerpar der arbejdede sammen i flere år. Gitte og jeg var ikke altid eni-ge, men altid udadtil. Så tog vi diskussionen herinde på kontoret eller hjemme hos én af os – men udadtil der var vi altid solidariske overfor hinanden og jeg tror det gjorde at der var en god kultur. Vi havde en ens holdning, når én havde sagt noget, indtil vi begge var enige om, at nu laver vi det om. Det var sådan en uskreven lov vi havde - vi brugte mange timer på at diskutere det her – så vi havde fælles holdninger. Og det synes jeg var meget vigtigt, at inden det overhovedet - afdeling Alfa brød løs, at den nye 1. assistent blev en del af vores team – det kunne jo blive svært at blive 3. Jeg spurgte Peter og Karen (oversygeplejersken) om jeg ikke kunne købe hende fri for afdeling Alfas opstartpenge, så hun kunne komme og være hos os – altså Peter syntes jeg var irriterende med de der ting jeg kom med, for det forstyrrede hans cirkler. Men vi fik hende frikøbt en måned, hvor hun kom og var sammen med os. Og var på den kirurgiske afdeling som sygeplejerske og lærte personalet at kende- og det tror jeg var godt for hende og personalet. Der var jo 2 afdelinger, en intermediær afdeling og en sengeafdeling. Det viste sig senere, en må-ned før vi skulle åbne, at vi også skulle åbne et ambulatorium, og det var slet ikke med i vores planer, at vi skulle afgive personale til det. Og det var én af de dage hvor jeg var ovre for at banke på Peters dør – hvad er det for noget med det ambulatorium? Jamen det er jo ingenting, det ord-ner vi snildt, det var Peters facon – det ordner vi bare Lise! Jeg sagde, at det her skal på plads, for jeg har min normering ellers kan det ikke køre her. Det er ikke bare at afgive en sygeplejerske, der skal også være nogen tilbage, og hende der skal overtage det, hun skal også vide hvad der er i det. Og hvem skal vælges til det? Peter havde ikke den samme respekt for mig som overlægerne havde på den kirurgiske afdeling. De havde arbejdet sammen med mig i så mange år, så de havde en helt anden respekt for mig. De var vant til, at jeg diskuterede ledelse med dem og overlægerne var uddelt, så de fik hver de-res afsnit. Det endte jo med at det blev utroligt velfungerende. De havde mere respekt for mig – det havde Peter ikke på samme måde. I forhold til Peter kæmpede jeg for, at personalet skulle have det ordentligt – man kan ikke sige en måned før, at nu skal vi have en ambulatoriesygeple-jerske Men vi gik i gang, og det lykkedes at få skabt et godt plejeteam, selvom der af og til var meget travlt, og folk havde mange vagter. Det lykkedes efterhånden også at få integreret Afdeling

Cs personale. (S:24)

184


Medarbejderens fortælling – omskoling og engagement. Sygepleje sken fortæller: Ja jeg var elev dengang og var 3 måneder på den kirurgiske afdeling og rså de sidste 3 måneder på Alfa, da den startede. Men jeg har jo ikke været med i hele omskolin-gen, som jo startede – den var jeg ikke med i. Jeg var der jo kun 3 måneder, men jeg oplevede den energi der blev lagt i omlægningen – at afdelingen skulle skifte speciale – det var jo et nyt speciale, så det krævede noget undervisning – de havde noget temaundervisning – så de lagde meget energi i at lave strukturen om. Ja og så blev der jo hentet nogle sygeplejersker fra afdeling C - så handlede det jo om at få rystet de to kulturer sammen - men det var noget alle brændte for . Det var jo en spændende proces – folk var meget engagerede. (S:32)

Etableringsfasen – etablering af faglige domæner. De tre fortællinger viser, at plejepersonalet og overlægen har et forskelligt fokus på det, der skete i opstartperioden, men både overlægens og afdelingssygeplejerskens historie er en form for heltehistorier, hvor de hver især kæmper for at etablere afdelingen, så det går godt. Overlægens fortælling om handler om at ” drage vestpå” som en anden cow-boy, der forsøger at udforske nye territorier og han bliver positiv overrasket over jydernes joviale ” en kold fra kassen” stil, som signalerer mindre hierarki end det han er vant til. Overlægens fokus er især at etablere specialet i forhold til de andre læger på hospitalet, og at få accept længere op i det administrative og lægelige hierarki. Hans fortælling hand-ler også om at opbygge hele organisationen. Først ved at skabe det fornødne senge-grundlag, økonomi og lokaler, dernæst at opbygge en plejestab og undervise dem i de sygdomme, som afdelingen skal tage sig af. Endvidere etablerer han samarbejdsrelatio-ner til kliniske afdelinger og bidrager til, at disse afdelinger får skaffet de fornødne kompe-tencer, og endelig bidrager han til at udfylde afdelingens tomme senge i den første perio-de via samarbejde med udlandet. Overlægens start er ikke uden problemer, og han ople-ver især at der var konflikter i forhold til at skaffe de fornødne ressourcer og håndtere forskellige interesser, især i forhold til det lægelige og overordnede politiske system, mens han især ser samarbejdet med plejepersonalet som en oplæringsopgave og en tid præget af pionerånd. Afdelingssygeplejerskens historie er helt anderledes. Hun fortæller en historie om at ar-bejde i en velfungerende kirurgisk afdeling, som fusioneres med en gruppe medicinske sygeplejersker, og skal omdannes til den nye specialiserede medicinske afdeling. Hun er sammen med 1. assistenten interesseret i den nye opgave og næsten hele plejestaben følger med. De medicinske sygeplejersker har ikke selv ønske at blive ansat i afdelingen, heller ikke en 1. assistent, som nu skal indgå i det allerede fasttømrede ledelsesteam. Processen er ifølge afdelingssygeplejersken indtil opstarten af afdelingen præget af kamp

185


for at få frigivet tid til forberedelse af den nye afdeling, og at få tilstrækkelig undervisning i det nye speciale. Der opstår tydeligvis konflikter med overlægen, som ikke respekterer hende på samme måde, som hun er vant til og agerer anderledes end forventet (det kan de i København) Afdelingssygeplejersken synes alligevel, det lykkedes at få en god start og dette understøttes af medarbejderens fortælling om begejstring i afdelingens opstart, selvom det også er en energikrævende proces at slå to kulturer sammen og oplære et kirurgisk uddannet personale i et medicinsk speciale. Overlægen og plejepersonalet har i startfasen hver sin dagsorden, men slutresultatet er præget af fælles pionerånd og begej-string, og der etableres her fælles traditioner i organisationen i form af fælles mø-de/læringsrum og samarbejdsformer. Men det ser ud til, at der fra starten er en grundkon-flikt mellem læger og sygeplejersker i forhold til ressourcer, tempo, beslutninger og fag-lighed m.m.

Krisen. Den anden fase i fortællingen om afdelingens start handler om, at hele grundlaget for afdelingens funktion ændres:

Overlægen: Starten voldte hurtigt problemer. Efterhånden blev der udkrystalliseret helt basale holdningsforskelle mellem lægerne (mellem kirurger og medicinere), hvor jeg blev ved med at sige, at vi tager de lette og sikre først. Kirurgerne og andre sagde: Vi kan ikke sige nej til nogen vi kan redde, når vi har tilbuddet, og når man opbygger sin infrastruktur i et program må man have større risikovillighed og tage nogle dårlige med. Det politisk vigtigste for os er at dokumentere vo-lumen – ikke at dokumentere rå overlevelse. Jeg mente at det var fuldstændig ligegyldigt med volumen. Hvis vi laver det og det går godt, så er der aldrig nogen, der kan røre osv. Vi var altså ikke altid helt enige om, hvem der skulle opereres Der var nogle re -operationer der ikke førte til noget. Det kom jo ud til pressen og så var der den store avisdebat startede. Og det endte så med at vi blev stoppet. Operationerne kørte kun i 2 år. Vi nåede at få lavet 26 – 28 operationer.

Også afdelingssygeplejersken er meget kortfattet i forhold til at fortælle denne del af hi-storien: 59

Afdelingssygeplejersken: Den nye behandlingsform stoppede brat en sommer og det blev besluttet at 12 medarbejdere i plejegruppen skulle afskediges/tilbyde andet job. Jeg blev samtidig med det-te langtidssygemeldt og troede det var stress, men det viste sig at jeg havde fået en kronisk syg-

59 At denne fortælling blev så kort, skyldtes dels at Lise var personligt meget berørt af denne periode, og ikke ønskede at fortælle mere om forløbet og overlægen valgte heller ikke at uddybe denne fase ret meget.

186


dom. Personalet blev ladt meget i stikken synes jeg. De fik for lidt opbakning af oversygeplejer-sken og lægerne. Jeg kom ikke tilbage igen og fik aldrig rigtig sagt farvel til afdelingen. Medarbejderen: Jeg var ikke meget involveret, da de nye behandlinger stoppede. Det var jo mest dem, der var på de stuer, der blev ramt og det var en hård omgang, for det var jo nærmest fra den ene dag til den anden. Alle skulle ud og finde nye jobs og jeg havde indtrykket af at de havde en rigtig god lille enhed dernede – det havde de. Dygtige sygeplejersker. Der var ingen af dem, der var interesseret i at komme i sengeafdelingen og arbejde – jo nogle enkelte. Lukningen oplevede jeg ikke rigtigt – men jeg tror der var nogle ledelsesproblemer, for oversygeplejersken havde an-svar for både Alfa og en stor kirurgisk afdeling – det var alt alt for stor en opgave at hun havde. Jeg kan heller ikke huske hvornår Lise rejste – om det var i forbindelse med lukningen eller lige efter. Det startede jo med at hun blev syg. Hun havde noget med sine led og jeg tror i det hele taget også det var en stor mundfuld for hende at køre det – hun var jo sygemeldt i en lang periode og fandt så ud af, at hun nok ikke kunne komme til at fungere i en sengeafdeling igen. Men det at Lise var syg – det gir jo også nogle dønninger ned i personalet – det gør det og samtidig med luk-ningen. Der var en del der søgte væk – det var jo ikke det de havde regnet med. De havde regnet med at starte noget nyt - og gøre dem klar den nye behandling, og så var det der ikke mere. (S:32)

Krisen – et fagligt tab og tab af kolleger. Nedlukning af den nye behandlingsform var klart et prestigetab for overlægen, som hav-de påtaget sig det nye job, fordi der netop var denne faglige udfordring. Lukningen var forudgået af uenighed med kirurgerne om de faglige præmisser og lukningen blev en stor pressesag og resulterede i mange kritiske interne diskussioner i hospitalet, begge dele var overlægen meget involveret i. Sagen blev senere eksternt evalueret og den medicin-ske afdeling fik overvejende en positiv vurdering af deres indsats, men det faglige områ-de måtte permanent opgives. Igen er sygeplejerskernes fokus anderledes. Plejepersonalet måtte sige farvel til 11- 12 kollegaer og afdelingssygeplejersken blev langtidssyg og vendte ikke tilbage til afdelin-gen. Plejepersonalet oplevede for lidt støtte i denne periode, bl.a. fra den daværende oversygeplejerske og overlægen. Overlægens fokus er det faglige og prestigemæssige tab, plejepersonalets tab handler om at miste kollegaer, en afdelingssygeplejerske og at mangle støtte fra ledelsen til at håndtere disse tab.

Genetablering af afdelingen og sporene fra krisen. Afdelingen overlevede krisen og fortsatte med én sengeafdeling og efter nogle vikarer i

187


lederstillingen, blev der efter 1 år ansat en ny afdelingssygeplejerske og afdelingen fik samtidig ansat sin egen oversygeplejerske. Lægestaben var uændret. Men forløbet får forskellig betydning for faggrupperne: Vi har lært noget af krisen. Overlægen: Der ingen tvivl om, at det der skete dengang har haft betydning for den måde vi hånd-terer faglig udvikling på i dag. Jeg er mere bekymret for at indgå i noget fagligt forpligtende samar-bejde med andre specialer, det er der ingen tvivl om. Det er ikke mistillid, men en meget håndfast påmindelse om forskelle i grundkulturen, man kan ikke indgå i et samarbejde på tæt niveau uden at hver part for sig fuldstændig har gjort egne aktiviteter og præmisser klar. Så kan det være at der derefter kan smelte noget sammen Der er også en cost benefit diskussion om hvor mange må man tabe. Hvor mange skal man vinde for at den samlede indsats er nyttig. Der er kirurgerne efter den gamle tradition måske mere risiko-villige, fordi de tror på kirurgi. Medicinerne er helt omvendte, de har mistillid til kirurgi og de mener at kirurgien har bevisbyrden, dvs. den skal bevise at den kan gøre noget der er bedre for folk end ingenting at gøre. Så det er en helt fundamental holdningsforskel, men det er ved at ændre sig. Kirurgerne laver jo mindre og mindre stor kirurgi og mere og mere som ligger på samme bane som medicinerne, så vi er ved at nærme os mere og mere hinandens holdninger og dem der er tilbage fra den gamle ge-neration har jo i høj grad ændret både adfærd og holdninger. Der er ved at ske et generationsskif-te og det er i gang, så det bliver med nogle folk som vi også tror på. Da jeg for nogle år siden fandt ud af, at der fandtes en anden ny metode til at behandle nogle af vore patienter, kunne jeg se det var et interessant satsningsområde for os, både fordi det er meget sjovt at kunne nogle procedurer som ikke alle kan og det skal man jo også i et center. Så begyndte vi at tage det lidt op og det blev en succes. Der havde vi så lært lektien, for vi startede med noget vi magtede og vi startede med en god back op af folk der kunne det. Vi startede med at ansætte folk som ville det – og kun det - som Kirkegård siger – af hjertets renhed. Ja, det du kan sige at jeg har lært af det er – at sørge for at vore egne præmisser blir efterlevet. Det kan godt være at det lyder forstenet men der er jeg virkelig blevet ubøjelig tror jeg. Vores egen medicinske præmisser skal vi efterleve Det næste jeg så har lært er at når man starter på noget nyt – så skal det være en succes fra starten. Man skal starte under meget sikre forhold med en overskuelig opgave. (L:9)

Sporene fra krisen – det er synd for os! Oversygeplejerske. Jeg blev ansat 3 år efter afdelingens start (½ år efter krisen), men havde før da hørt om afdelingen og jeg kan huske noget af det første jeg hørte da afdeling Alfa åbnede det var, at de havde ingen patienter! Jeg var på en kirurgisk afdeling som afdelingssygeplejerske og det var først der, hvor de begyndte med den nye behandlingsform og hvor det så blev stoppet, jeg

188


hørte meget om afdelingen. Der var avisskriverier og det var i fjernsynet, og der var også en del skriveri i Sygeplejersken. Dengang jeg søgte stillingen som oversygeplejerske, havde jeg været opmærksom på at afde-lingssygeplejerskestillingen havde været ledig flere gange, og den var også ledig på daværende tidspunkt og jeg sagde ved min ansættelse, at jeg sagde at jeg gerne ville have indflydelse på ansættelse af en ny afdelingssygeplejerske. Jeg tænkte, at der var problemer på én eller anden måde. Der var et eller andet der gjorde, at det ikke var attraktivt at være her, og der var ikke som det skulle være - det kunne godt være dønninger efter lukningen af den nye behandlingsform. Fra at gå fra at være en højst specialiseret afdeling hvor du har været med til at bygge op - så er det svært at komme ind i en fase hvor man river ned. Mange har oplevet det som en velfungerende afdeling - de der semi - intensive stuer og de 10 sygeplejersker - de fungerede bare godt, men jeg har også hørt at der var misundelse mellem de seminintensive stuer og så Alfa1 som var almen medicin og alt andet De havde oplevelsen af at de seminintensive stuer, det var mere fint. Det jeg startede til, var en afdeling med ufatteligt mange nye sygeplejersker og nogle ganske få der, havde været her i længere tid. Og ingen kontinuitet i forhold til afdelingssygeplejersker. De historier de fortalte var - det er synd for os! Det er så synd for os, vi har så travlt, vi har det så hårdt og vi har så mange akutte patienter - vi har så mange patienter. Der var også nogle historier om deres tidlige oversygeplejerske som havde haft to afdelinger Det jeg hørte var at hun ikke hjalp dem - hun var mest interesseret i sine kirurgiske afdelinger og dengang ALFA var i opdrift - i frem-gang, så var det sjovt og spændende. Dengang problemerne kom, var det ikke sjovt mere, så de siger at de fik ingen støtte og ingen hjælp til afvikling af de semiintensive senge. Afviklingen af det semintensive afsnit har været en ufattelig stor krise tror jeg - jo der var krise så det gjorde noget. Da jeg blev ansat var der en glad forventning om, at nu havde de en ledelse - nu har vi vores egen oversygeplejerske. Det var noget af det de fortalte og det var de meget glade for og så startede en ny afdelingssygeplejerske samme dag, så de fik to nye ledere. Vi blev ufatteligt godt modtaget synes jeg. De havde behov for at nogen tog dem alvorligt - som lyttede alvorligt. Det vil jeg ikke sige at oversygeplejersken ikke havde gjort, men de oplevede at de ikke var blevet hørt. Nu var der to de kunne snakke med og det var meget positivt. Der havde været meget udskiftning i per-sonalegruppen, så nogen havde været med fra starten, andre ikke - jeg tror de havde ansat 5 nye i december - og vi startede 1. marts. Så der var nogle nye der var kommet det sidste halve år af 1995. Hvad der sker fra 94 - 95, det ved jeg ikke rigtigt, men det var vist noget med at folk rejste hele tiden, og ikke kunne finde sig i at være her. Jeg kan tænke, at nogen har søgt noget der ikke var her mere. De har søgt de seminintensive senge og de havde ikke lyst til at være i en almen medicinsk afdeling. De var intensive sygeplejersker og søgte tilbage på intensiv afdeling og er der den dag i dag. Der blev nedlagt 12 stillinger - men der blev ikke fyret nogen - de var lynhurtige til at afvikle sig selv.

189


Det de var optaget af var, at de havde så travlt og det jeg også hørte, var, at de ikke havde haft nogen ledere. Lise deres leder havde været syg og ufatteligt meget fraværende, og derfor havde de ikke haft nogen leder. Lise var væk og oversygeplejersken var meget flyvsk - sådan oplevede de det - og så var der Jonna - hun var konstitueret nogle måneder som afdelingssygeplejerske og rejser midt i maj 1995. Der har hun bare fået nok - nu vil hun ikke mere Det var for svært og der var ingen struktur dengang - endnu mindre end i dag. Der var ikke rigtig nogen som sagde - nu gør vi sådan! Alle gjorde noget - men de kunne ikke finde ud af at gøre det sammen. Jeg tror nok, det er sådan jeg har hørt det.. Der vil jeg så sige at Birthe (ny afdelingssygeplejerske) var fantastisk til at få hold på den del af det - de fik den der opmærksomhed de havde brug for. Som jeg oplevede det nogen gange - så var hun moderen, der passede på dem, støttede dem og hjalp dem. Hun skabte struktur. Lægerne fyldte ikke så meget - altså vi har jo ikke ret mange læger - vi har de tre overlæger. Så da jeg startede - så var der nok 5 1. reservelæger - så det var en meget lille flok og alle kendte hinanden godt og de havde været der gennem længere tid - dem kendte de og dem snakkede de ikke om.

Kort efter oversygeplejerskens start blev det besluttet at udvide afdelingen med en afde-ling mere, og i 1997 blev Alfa2s nuværende afdelingssygeplejerske Jonna ansat som leder af denne afdeling. Flere af de medarbejdere, som rejste i året efter krisen vendte tilbage til Alfa2. I den anden sengeafdeling har der siden krisen været skiftende afde-lingssygeplejersker. Jonna har en enkelt fortælling knyttet til afdelingens historie, som handler om, at afdelingssygeplejersken på naboafdelingen lige har opsagt sin stilling: Når der er uro - dukker sagen op igen: Nuværende afdelingssygeplejerske: Jeg tænker somme tider på, hvad der er grunden til at det går sådan herovre hele tiden – det med afdelingssygeplejersken (på den anden afdeling). Jeg er dybt bekymret for det, fordi de skifter hele tiden. Der går to år imellem – så kører det derud af igen. Det med serviceassistenterne har også været ved at knække min kollega og det har nu mange steder været ved at kvæle afdelingssygeplejerskerne. Jeg kan da også mærke i mig selv, at når der er uro, så kommer hele den gamle sag op. Det var i 95 hvor jeg skulle af med 11 kollegaer, der var 11 der skulle rejse og hvor ubehageligt det var. Det gjorde ondt at man skulle af med de bedste kollegaer man har haft. Jeg kan godt mærke at der har ligget en nervøsitet hele tiden. Jeg ved ikke – det er mange gange i den tid jeg har været på Alfa, hvor der igen blev truet med det, når der har været økonomiske problemer. Der kan jeg igen mær-ke hvor jeg stivner når Peter lige fyrer den af lige fra hoften – ”det kan jo ende med at vi lukker Alfa 2 ” ! Det kan jeg godt mærke - han skal ikke sige sådan noget.!

190


De skiftende ledere. Medarbejderen fortæller: Og så har der jo siden været ansat mange ledere på Alfa – mange. Det har været svært at få den til at køre ordentligt. Det med lederskifte er så svært, for det er lige-som en ond cirkel, der kører – som er enormt svær at bryde. Så længe den kører, er der jo mange der søger væk, og det er svært at bryde. Det er jo altid en stor mundfuld for nye at starte i en afde-ling, og hvis der er mange af dem, så det har været svært at være velfungerende Ja Jonna kom jo senere tilbage som afdelingssygeplejerske og der er mange som har været væk og er kommet tilbage efter nogle år. Der var ikke så mange unge sygeplejersker der var i afdelingen da det startede, – ikke da det star-tede – men det blev det jo hen af vejen. Vi havde faktisk i en periode mange unge sygeplejersker. Det er ligesom der aldrig er kommet ro på. Jeg ved ikke hvad det er der gør det? Jeg ved ikke om det har været størrelsen… om det var for stor en afdeling?(S:32)

Genetablering af afdelingen – faglige fremgang og utryghed. Lægerne lærer af denne krise, at de skal fastholde egne faglige præmisser, være i offen-siven og har senere held med at skabe faglige succeser på det grundlag. De er fortsat noget skeptiske overfor kirurgerne, men krisen er vendt til faglig fremgang, fordi de be-slutter sig til at indbygge mere sikkerhed i den måde de starter nye projektet op på. Ple-jepersonalet er noget knækket efter krisen, og der er stort personaleflow i året efter, indtil der ansættes ny oversygeplejerske og ny afdelingssygeplejerske. Afdelingen udvides igen til 2 afdelinger og den nuværende afdelingssygeplejerske Jonna ansættes i Alfa 2, som nu har en stabil personalestab. Men den anden afdeling har haft gentagne lederskift siden Lise blev sygemeldt. Plejepersonalet har lært, at de ikke kan være sikre på at kun-ne opretholde deres afsnit, og det efterfølgende forløb med stort personaleflow og skif-tende ledere har skabt en utryghed, som aktiveres når der er noget der truer stabiliteten, fx udskiftning af ledere.

Afdelingens legitimitet og historie - en fælles læringshistorie.(mimesis 3)

Alle fortællingerne beskriver en pionerorganisation, som starter med ideer, begejstring, mulighed for at skabe noget nyt. Alt bygges op fra grunden, økonomien og personalet stykkes sammen fra forskellige afdelinger, og det hele går meget stærkt. Så opstår der en krise og både læger og sygeplejersker lærer noget af denne begivenhed, men med for-skellige erfaringer og konklusioner. Det er et drama set i forskellige perspektiver, hvor både overlæge og sygeplejeledere forsøger at komme videre, men tydeligvis med for-skelligt fokus, som både kan sige noget om faggruppernes generelle strategier og reakti-

191


onsmønstre, men også om dannelse af kulturelle mønstre, som måske fortsat spiller en rolle for den faglige udvikling i afdelingen. For lægerne resulterer det i en offensiv faglig strategi, mens det for plejepersonalet bliver et mere defensivt forsvar mod at miste kolle-gaer og med en del efterfølgende personale- og lederflow. Hvordan kan man nu forstå denne forskel? Jeg vil uddybe dette i forhold til temaerne praksisfællesskab og organisa-tionskrise. Stabilt praksisfællesskab og faglig legitimitet. Lægerne har på trods af krisen været i stand til at bevare et stabilt praksisfællesskab. De har langsomt bygget lægestaben op, har haft den samme leder og har på trods af den faglige krise ikke være nødsaget til at afskedige kollegaer. To overlæger har været i afde-lingen siden starten. Der er mange læger, som gennem tiden er rejst fra afdelingen, men de er frivilligt rejst videre pga. karriereforløb. Lægernes praksisfællesskab har mødt man-ge udfordringer, men har også haft mulighed for en kontinuerlig faglig opbygningsproces. Lægernes fortælling introducerer nogle lægelige kulturforskelle mellem medicinere og kirurger – dvs. forskellige holdninger til bevisførelse og strategi, et problem, som de nu måske er ved at løse via et fælles tredje samarbejdsområde – interventionsradiologien. Lægernes fokus er især præget af forholdet til omverden, herunder at bevare og gerne udvide det faglige domæne. Det indebærer i denne fortælling en række kampe med både kirurger, andre hospitaler og det politisk administrative system og en måske underliggen-de dagsorden – afdelingens eksistens. Overlægen forsøger at tage alle (i omverden) i ed før start, men må i bakspejlet erkende, at der var nogle centrale præmisser der ikke blev efterlevet og her ligger det primære læringstema for lægegruppen – at fastholde egne medicinske præmisser og sikre sig at nye projekter starter med en succes. Lægerne har lært, at man skal sikre sig et fælles arbejdsgrundlag mellem lægerne, løse de konflikter der er undervejs, og sikre at der er politisk velvilje. Lægernes læreproces er blevet en erkendelse af, at det er nødvendigt at være offensiv overfor omverden og forsøge at sæt-te den faglige dagsorden. Der er i overlægens fortælling ikke væsentlige kulturforskelle imellem læger og sygeplejersker, men den opfattelse, at det er vigtigt at have et godt ple-jeteam, som er oplært til opgaven (sweitzisk urværk). Ustabilt praksisfællesskab – utryghed. Plejepersonalet har til gengæld oplevet mange brudsituationer. De starter som en velfun-gerende kirurgisk afdeling, som bliver fusioneret med en medicinsk afdeling og samtidig

192


ændres afdelingen fra kirurgisk afdeling til medicinsk afdeling. Praksisfællesskabets fæl-les faglige repertoire skal forandres og genforhandles, både pga. et nyt fagligt virksom-hedsområde og pga. fusion med en anden afdeling med andre traditioner. Efter krisen opløses afdelingen delvis, fordi 12 kollegaer rejser. Krisen får mere vidtrækkende betyd-ning for plejepersonalet, som skal sige farvel til mange kollegaer og bliver formentlig for-stærket af, at afdelingssygeplejersken bliver syg og forlader afdelingen Afdelingssygeple-jerskens historie slutter brat og historien rummer både en uafsluttet konflikt og et person-ligt drama som mangler en afslutning. Efterfølgende er afdelingen præget af skiftende ledere og et stort personaleflow. Den nye oversygeplejerske møder en afdeling som er sårbar, presset og formentlig fagligt svagt funderet. Afdelingen udvides – nu er der to praksisfællesskaber og heraf begynder den ene afdeling Alfa 2 at stabilisere sig, mens Alfa 1 fortsat har skiftende ledere. Plejepersonalet får således ikke som lægerne et skub i retning af en mere offensiv faglig holdning. Praksisfællesskabet mister sin sammenhængskraft gennem flere år, formentlig både pga. at erfarne sygeplejersker rejser og fordi der er et ledelsestomrum. Det bliver svært at fastholde et tilstrækkeligt fagligt niveau og stabile rutiner, fordi såvel de faglige ændringer, som skiftende ledere og ansatte medfører, at der konstant skal forhandles en ny mening og genopbygges faglige rutiner. Konflikten mellem overlægen og afdelingssygeplejersken har formentlig forstærket ople-velsen af at ” have det hårdt”, og selvom der efter ¾ år kommer nye ledere, har oplevel-sen givet skrammer, som ifølge Jonna dukker op, når der tales om strukturelle ændringer. Plejepersonalets fokus bliver de interne personaleforhold. At sikre sig en afdeling som personalet trives i, herunder også at de er tilstrækkeligt oplært til nye opgaver. Plejeper-sonalets læringstemaer handler om kulturforskelle, oplæring til faglige rutiner, behov for opmærksomhed, støtte, struktur – og er en måske uafsluttet og traumatisk fortælling, som har skabt defensive mønstre.(jfr Agyris & Schön) Plejepersonalet har lært, at der skal kæmpes for at fastholde kollegaer og et godt arbejdsmiljø. De lærer også, at de sygeple-jefaglige ledere ikke kan beskytte dem mod beslutninger, taget andre steder. En organisationskrise. Fortællingen om afdeling Alfas historie blev til én fortælling, som handler om en organisa-tionskrise. Det er på sin vis en afsluttet historie med flere løse ender. Jeg har betegnet det som en organisationskrise, dvs. en begivenhed, som var en alvorlig trussel for afde-lingens legitimitet og eksistens. I organisationslitteraturen har der hidtil ikke været meget

193


fokus på at betegne radikale forandringer som organisationskriser, og i den sociale læ-ringsteori (bl.a. Wenger1998) er der heller ikke særlig meget fokus på, hvad der sker når et praksisfællesskab bryder sammen. Derimod er krisebegrebet velkendt i et mere indivi-duelt psykologisk perspektiv. 60 Et nyt stort forskningsprojekt, som endnu ikke er publice-ret, men er omtalt i artikelform (Hansen 2003) handler om organisationskriser og krisesty-ring i virksomheder. Forskerne mener, at kriser i organisationer er en central del af det moderne liv og skal opfattes som dynamiske, frem for afgrænsede fænomener i en virk-somhed, som evt. er forstærket af medierne. En særlig pointe er, at kriser skal betragtes som noget, der hænger sammen med de relationer man har før, under og efter man har været i krise, og at det kræver en samtalekultur, at komme godt igennem en krise. Endvi-dere at man lige så godt kan vænne sig til disse kriser, fordi det hastigt forandrede sam-fund medfører mange kriser. Afdeling Alfas krise ser ud til at været udløst af nogle faktorer, som afdelingen kun i be-grænset omfang har haft indflydelse på, fordi det handlede om kritik af de faglige vurde-ringer i en anden afdeling (kirurgerne) og hvor en pressedebat medførte at det blev til en politisk varm sag på højt niveau. Men den måde krisen håndteres på og efterfølgende sætter sig af spor viser, at der ikke har været en tilstrækkelig fælles dialog om afdelin-gens opstart og første krise. Det er forblevet to fortællinger, som kan have skabt nogle af de defensive mønstre i samarbejdsrelationerne. Lægerne lært noget konstruktivt af krisen og har formentlig styrket afdelingens faglige legitimitet og eksistens i årene efter, bl.a. ved at forsøge at dække specialets landsdelsfunktion i øget grad via kortere indlæggelsesfor-løb og via udvikling af en meget risikostyret kultur, med meget vægt på at følge aner-kendte forsknings- og kvalitetskriterier, samt grundig dokumentation af indsatsen. Men for plejepersonalet har krisen tydeligvis har haft personlige omkostninger for flere af de an-satte, og man kan se plejepersonalets krise som et sammenbrud i praksisfællesskabets ”læringshistorie. Som beskrevet har afdelingen i de efterfølgende år haft et stort persona-leflow og har skiftet leder en del gange. For afdelingens nuværende afdelingssygeplejer-ske dukker krisen op, når der er planer om nye omstruktureringer, dvs. historien rummer en potentiel defensiv rutine, der dukker op i forbindelse med forandringer. Afdelingens opstart og første krise er blevet reificeret i de organisatoriske processer. Det er måske en fortælling, som endnu ikke er fortalt helt færdig. Det er interessant, at den samme begivenhed kan fortælles med så forskellige 60 Begrebet krise defineres af Cullberg(1984)som et ”afgørende vendepunkt” og er en psykisk tilstand, som skyldes en livssituation hvor ” ens tidligere erfaringer og indlærte reaktionsmåder ikke er tilstrækkelige til, at man kan beherske den aktuelle situation”.

194


opfattelser, og der tegner sig nogle forskelle, med hensyn til hvordan læger og sygeple-jersker agerer og reagerer på en kritisk situation. Det fortæller også noget implicit om læger og sygeplejerskers indbyrdes relationer, domæner og organisationsopfattelser. For lægerne er det den behandlingsmæssige - og faglige legitimitet, der går forud for alt andet og deres interesser først og fremmest knyttet til omverden, professionen og det lægefaglige praksisfællesskab. For plejepersonalet handler det om tryghed, støtte, kolle-ger, dvs. det er sikkerhed og det sociale der er i forgrunden.

7.7. Læring i organisering af en sygehusafdeling – konklusion.

Jeg vil nu sammenfatte hele dette kapitel, som er en indledende præsentation af casen – en dansk sygehusafdeling, men også har haft til formål at svare på spørgsmålet:


• Kravene fra omverden – påvirker de organiseringen?

Afdeling Alfa er en afdeling i et sygehus, hvor der er et traditionelt hierarkisk ledelsessy-stem med flere ledelsesniveauer, og hvor der på sygehusniveau er formuleret en række forskellige visioner og strategier på ledelsesniveau, fx kvalitetsudvikling, akkreditering og evidensbaseret praksis (vægt på eksplicit kodificeret viden). Afdelingen møder også eks-terne krav om øget effektivitet indenfor en afgrænset økonomisk ramme, hvilket har resul-teret i, at afdelingen forsøger afkorte indlæggelsesforløbene for at skabe plads til specia-lets patienter. Disse signaler må primært opfattes som udtryk for et rationelt organisati-onsperspektiv og hospitalet signalerer dermed implicit tilpasningsorienterede læringsstra-tegier, med meget vægt på produktion, sikre rutiner, procedurer og regler Men der sen-des også andre signaler fra hospitalets ledelse, som handler om at udvikle en lærende organisation og andre værdimæssige idealer, f ex at styrke patientinformation. Der er gennemført en ekstern, patienttilfredshedsundersøgelse, som afdelingen er blevet bedt om at forholde sig til. Det dominerende signal ser ud til at være, at afdelingen skal være effektiv og overholde budgetterne. Det er disse krav, som afdelingen ser ud til at tilpasse sig, fx ved at gennemføre kortere patientforløb. Det er vanskeligere at få øje på, hvordan afdelingen reagerer på de øvrige krav.

• Praksisfællesskaber og grænsemøder. Internt lever afdelingen sit eget organisatoriske liv, og det ser ud til, at lederne signalerer en blanding af et rationelt - og et humanistisk ledelsessyn, samtidig med at det tegner sig

195


et tydeligt billede af en løst koblet organisation, hvor de forskellige faggrupper fungerer som selvstændige fællesskaber, og har forskellige organisatoriske kendetegn og at afde-ling Alfa består af flere overlappende monofaglige praksisfællesskaber. På den ene side er der lægegruppen, som på trods af, at alle har tilknytning til et afsnit, klart er mest er knyttet til det lægefaglige fællesskab.(alle læger) På den anden side plejepersonalet, hvor hvert plejeafsnit udgør et selvstændigt fagligt – og organisatorisk fællesskab. Dette betyder, at afdelingen består af flere del- organisationer eller netværk som er mere eller mindre løst koblede med hinanden. De har forskellige faglige universer og har de primært et tilhørsforhold til egen faggruppe/praksisfællesskab. Afdeling Alfa har mange forskellige g ænserelationer og grænsemøder, som binder afdelingens forskellige prak-sisfællesskaber sammen. Afdelingen har for det første en række institutionaliserede grænsemøder. Det er bl.a. den fælles kaffestue og kaffepause, som har en symbolsk betydning i forhold til at sikre oplevelsen af at tilhøre én organisation og let adgang til kontakt mellem alle medlemmer. Det er en tradition som er skabt i pioner- årene og værdsættes især af plejepersonalet, fordi det giver let adgang til lægerne. Daglige græn-semøder er endvidere det daglige morgenmøde og stuegangen, som foregår i afdelingen, dvs. lægerne ”besøger” plejepersonalets praksisfællesskab. Der er ikke ret meget traditi-on for at plejepersonalet bevæger sig den anden vej, dvs. deltager i lægernes konferen-cer. En højt prioriteret grænserelation er afdelingen praksis i forhold til at udarbejde skrift-lige fælles faglige procedurer + huskekort”., dvs. regelbaseret eksplicit viden, som rum-mer vejledende handlingsforslag. Og et helt centralt fælles grænseobjekt er lægejourna-len, som mange forskellige faggrupper bruger, mens plejejournalen stort set kun anven-des af plejepersonalet.

r

”

Der er således mange etablerede grænsemøder og grænserelationer i afdeling Alfa. Det ser ud til, at det har udviklet sig til faste traditioner og forventninger til hinanden og har dannet sig en selvfølgelig orden i hverdagen. Der sker en løbende forhandling af mening i det direkte samarbejde, mens uenigheder drøftes ad hoc eller på møder, hvor hele læge-gruppen deltager i diskussionerne, mens plejepersonalet kun deltager med én – to per-soner. Det betyder, at der ikke nødvendigvis sker en forhandling af mening, der rækker længere end til de personer, der er til stede denne dag. Oversygeplejersken og afde-lingssygeplejersken er forbindelsesled i forbindelse med uenigheder mellem faggrupper-ne, hvilket står helt tydeligt i den første afdelingssygeplejerskes fortælling, og kan anes i den nuværende afdelingssygeplejerskes synspunkter.

196


• Legitimitet – magtkamp – humor.

Lægerne fungerer i en række henseender som en overordnet instans for de forskellige fællesskaber, idet de ser ud til både at sætte dagsordenen for faglige spørgsmål og afde-lingens opgavemæssige fremtid (legitimitet) Samtidig er der tegn på, at plejepersonalet kan have en afgørende betydning for, om lægernes og ledelsens ideer reelt kan realise-res, dels i forhold til kvaliteten i de faglige rutiner, men også i forhold til omorganisering af de daglige strukturer(specialisering, teamdannelse) Plejepersonalet kommenterer ofte, at lægernes faglige prioriteringer (korte patientforløb og nye behandlingstiltag m.m.) skaber øget travlhed i sengeafdelingen, og der foregår tilsyneladende en tilbagevendende di-skussion i afdelingen, vedrørende balancen mellem plejeressourcer og opgaver, en di-skussion som startede allerede ved afdelingens etablering – jfr Gittes ”normering”! Igen et tegn på en skjult magtkamp mellem læger og plejepersonale eller ledelse og plejeperso-nale, men hvor uenigheder i nogen grad håndteres med humor.

• Organisationsperspektiver og læring. Afdelingen har også nogle grundlæggende fælles organisatoriske kulturtræk. Lederne signaler nogle humanistiske ledelsesideer med vægt på fællesskab og sociale relationer og der viser sig på forskellige måder. For det første har afdelingen fra starten lanceret ideen om en ” flad struktur”, og det kommer især til udtryk i de daglige uformelle om-gangsformer, den fælles kaffestue og en åbenhed overfor, at alle kan stille spørgsmål. Overlægen nævner forskellige kollektive beslutninger omkring journalfarve, indretning m.m. Oversygeplejersken inviterer sygeplejerskerne til at ” ønske” undervisningsemner og lægger vægt på at fastholde den sociale kaffestue. Disse ledelsessignaler værdsættes meget af medarbejderne, og er blevet en del af kulturen. Det rummer formentlig en poten-tiel styrke i forhold til de kommunikative processer og videndeling i afdelingen, men ska-ber samtidig et problem for ledelsen, når medarbejderne ikke har de samme ønsker som dem. Medarbejdernes ulyst til at følge ledernes ideer om at specialisere sig eller arbejde med evidensbaseret sygepleje kan også illustrere en skjult magtkamp mellem ledelsens og medarbejdernes rationalitet.

• Historiske former i organiseringen Bagved denne umiddelbart åbne og tillidsfulde organisationsform i afdeling Alfa, kan der skimtes en historisk form for patriarkalsk lægebureaukrati, hvor der er stor forskel på læ-gers og sygeplejerskers domæner og vilkår. Afdelingens rum understøtter dette, idet læ-

197


ger og øvrige faggrupper er adskilt på hver sin etage og hvor lægerne har afgrænsede rum i mere end én forstand, dels de fysiske rum, men også de mentale rum/tid til at drøfte faglige problemstillinger. Sygeplejerskerne befinder sig i overvejende åbne rum, hvor alle kan komme og gå og det repræsenterer dermed formentlig også historiske elementer fra tidligere former for plejekultur. Sygeplejerskerne i afdeling Alfa har fortsat ikke meget mu-lighed for at afgrænse deres rum, hverken de fysiske rum eller de mentale rum. Plejeper-sonalet og lægerne stiller ikke spørgsmålstegn ved rummenes karakter, og på samme måde er det en selvfølgelighed at lægerne har deres egne mere afgrænsede rum, som stort set kun benyttes af læger og er placeret i nogen afstand fra sengeafdelingen. Vidensgrundlag. Læger og sygeplejersker tilhører tydeligvis to forskellige praksisfællesskaber, som har hver deres repertoire, metoder, rytmer, rum, reifikationer, tekster m.m. Lægerne præsen-terer sig overfor omverden som videnskabentlig produktiv og orienterer sig især ud af afdelingen i forhold til egen faggruppe og det politisk/administrative system. Det ser ud som om, at lægerne har et vidensmæssigt veletableret grundlag i form af veluddannede specialister, med personmæssig kontinuitet gennem årene og opbygning af en omfatten-de forskningstradition. Sygeplejerskerne, som er næsten usynlige overfor omverden, orienterer sig mere indad i forhold til afdelingens praktiske hverdag. Plejegruppen var i udgangspunktet et kirurgisk praksisfællesskab, som blev fusioneret med dele af en medicinsk afdeling og omdannet til et nyt medicinsk speciale. De har opbygget deres faglige repertoire fra bunden og har samtidig haft meget lidt kontinuitet, fordi krisen medførte at en del af sygeplejerskerne blev afskediget/omplaceret og andre rejste fra afdelingen i de følgende år, herunder flere afdelingssygeplejersker. Alfa 2 er nu en stabil afdeling med mange erfarne medarbejdere, men fremstår ikke som en personalegruppe, der har samme fokus på ny viden som læ-gerne. Der kan således allerede her skimtes et forskelligt vidensfokus – henholdsvis en viden-skabelig og en praktisk/erfaringsbaseret videnspræference. Afdelingen har i dag et også et fælles vidensgrundlag bestående af mange fælles procedurer, som er udarbejdet af et procedureudvalg, dvs. afdelingen har lagt meget vægt på et etablere et fælles regelbase-ret vidensgrundlag. Men vidensgrundlaget i afdeling Alfa kan tydeligvis ikke alene identifi-ceres ved at læse tekster og derfor vil de to faggruppers vidensgrundlag og forskellene mellem læger og sygeplejerskers vidensgrundlag også blive uddybet nærmere i kapitel 7 og 8.

198


Afslutning. Afdeling Alfa er en organisation, der har elementer fra et gammelt kulturelt mønster for, hvordan man organiserer arbejdet i sygehuse. I den måde afdelingens rum og daglige strukturer er organiseret på, kan der skimtes en række overleverede traditioner, som spil-ler en væsentlig rolle i forhold til magtforhold og domæner mellem faggrupperne, også i dag. Afdelingen er også påvirket af krav fra omverden, især synes kravet om effektivitet at slå meget igennem. Men ledelsen i afdelingen ønsker også at signalere en moderne organisation og afdelin-gen har mange humanistiske træk. I hverdagen fungerer afdelingen som et løst koblet netværk, bestående af forskellige praksisfællesskaber, som har udviklet selvstændige kulturer og hver sin hverdagspraksis. De er koblet sammen i en etableret fælles praksis og arbejdet koordineres gennem forskellige grænserelationer og grænsemøder, som bi-drager til at opretholde en stabil praksis, fx via de fælles faglige instrukser og det sociale fællesskab, som giver god mulighed for deling af viden. Organisationen er derfor præget af forskellige organisationsperspektiver, som medfører at det er svært at beskrive entydigt, hvordan afdelingens organisatoriske læring sker. Af-delingen har ikke tradition for at formulere/afstemme fælles faglige visioner, og det bety-der, at der er en latent balanceakt (konflikt) mellem læger og plejepersonale, som udspil-ler sig når der er travlt, og det betyder formentlig også, at det er begrænset, hvor meget faggrupperne udfordrer hinanden. Så i den praktiske hverdag illustrerer afdeling Alfa forskellige organisationsperspektiver og det rummer formentlig modsatrettede læringssignaler. Betydningen af disse forskellige og delvis modsætningsfyldte organisationstræk, vil jeg uddybe nærmere ved at fokusere mere specifikt på sygeplejerskers og lægers praksisfællesskaber og hverdag (Kapitel 8 og 9) samt konkrete begivenheder (kapitel 10)

199

Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis. 200

Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis. 8.1. Indledning.

I dette kapitel vil jeg uddybe sygeplejerskernes61 hverdag og de læreprocesser, som er en del af denne hverdagspraksis. Udgangspunktet er, at sygeplejerskerne har lært en praksis, men at de også må lære at opretholde/fastholde og forandre/udvikle denne prak-sis. I kapitel 7 blev det tydeliggjort, at læger og sygeplejersker udgør to overlappende praksisfællesskaber, som tilhører den samme organisation og har en fælles opgave at løse. Sygeplejerskers og lægers hverdag er tæt forbundet, men samtidig er der tydelige forskelle i deres faglige praksis, domæner og vidensgrundlag. Historien om afdelingens start og efterfølgende krise illustrerer også markante forskelle i den måde læger og syge-plejersker håndterer organisatoriske forandringer på. Dette kapitel rummer en indledning og fire delfortællinger, som især kobler sig på de teo-retiske analyser i kapitel 3 og 4, med fokus på praksisfællesskaber og forskellige former for læreprocesser, der har betydning for opretholdelse og udvikling af en praksis. Fortæl-lingerne handler om

• det generelle læringsmiljø • læringssituationer • læremestre • udvikling af praksis

Fortællingerne starter med en fælles indledning, som bringer læseren ind i feltet (mimesis 1) Hver fortællinger rummer en handling, som er beskrivelser af situationer og synspunk-ter fra sygeplejerskernes hverdag. (mimesis 2) Disse fortællingen afsluttes med en analy-se, hvor jeg vil udfordre handlingen/plottet (refiguration og dekonstruktion) og inddrage teorielementer. (mimesis 3.) Jeg vil afslutte kapitel 8. med en sammenfatning af hoved-tendenserne i sygeplejerskernes praksislæring og relatere dette til forskningsspørgsmå-lene.

8.2. Hverdag, sygeplejefag og læring. (mimesis1) Et praksisfællesskab er bundet sammen omkring en fælles virksomhed, og jeg vil indled-ningsvis skitsere nogle aspekter, som knytter plejegruppen sammen som et praksisfæl-lesskab. Alfa2 har ansvaret for pleje af 13 patienter, som i gennemsnit er indlagt 5,6 dage

61 Jeg har især fokus på sygeplejersker, men eftersom de indgår i et tæt arbejdsfællesskab med sygehjælpere og social- og sundhedsassistenter, vil jeg nogle gange skrive ”plejegruppen”.

200


i afdelingen, hvorefter de bliver udskrevet eller flyttet til andre afdelinger eller dagafsnit. Nogle patienter er indlagt i længere tid, fx 2 – 4 uger og andre patienter er kun indlagt 2 -3 dage. Hverdagen er derfor præget af mange ind – og udskrivninger af patienter, opstart og gennemførelses af undersøgelsesprogrammer, observationer, samt konkret pleje af patienterne. Sygeplejerskerne er involveret i alle faser af indlæggelsen, og har ansvaret for planlægning og koordinering af de mange forskellige opgaver. Nogle af patienterne er meget syge, evt. i en livstruende tilstand og skal observeres meget. Andre patienter er mere selvhjulpne. Sygeplejerskerne arbejder i skiftende vagter, fx i dagvagt klokken 7 – 15 eller 8 – 16, aftenvagt fra klokken 15 - 23 og nattevagt fra klokken 23 – 7. Det betyder, at der hver dag møder forskellige sygeplejersker i dagvagten (som jeg har haft mest fo-kus på), og at kun afdelingssygeplejersken er gennemgående dagvagt i ugens hverdage. I dagvagten er der en bestemt rytme, som består af rapportmøder ved vagtskifte, møder med lægerne (morgenmøde og stuegang) samt nogle daglige faste rutiner i forhold til patienterne personlige pleje, ernæring, medicin, intravenøs drop, sår etc. Personalet er opdelt i to grupper, som tager sig af hver sin patientgruppe. To sygeplejersker har ansvar for stuegang og de andre varetager de mere praktiske plejeopgaver sammen de stude-rende. Plejegruppen har også en række planlagte faglige møder, som dog ofte ikke gen-nemføres (se senere) Arbejdet foregår primært i sengeafsnittet og med kontoret som central omdrejningsakse. Som beskrevet i kapitel 7, er alle rum i sengeafsnittet ” åbne rum”, dvs. der kommer og går mange mennesker, og plejepersonalet befinder sig konstant i et kollektivt miljø. Afde-lingssygeplejerskens kontor er det eneste ” lukkede rum”, hvor man kan lukke døren og sætte skiltet ” vil ikke forstyrres” på døren. Der var på undersøgelsestidspunktet 19 ansatte i afsnit Alfa 2, heraf 13 sygeplejersker. Sygeplejerskerne har i kraft af forskellig alder og en række reformer af sygeplejerskeud-dannelsen de senere år, ikke helt den samme uddannelsesbaggrund. Sygeplejeuddan-nelsen er i dag en 3½ årig bacheloruddannelse og betegnes som en mellemlang videre-gående uddannelse. Uddannelsen har gennemgået en del ændringer gennem de sidste 30 år, både den teoretisk og praktiske uddannelse. 62 Generelt har de seneste reformer medført øget teoretisk og videnskabelig fokus. To af sygeplejerskerne i Alfa2 har den helt gamle uddannelse, som var meget praktisk orienteret, de fleste har den justerede uddan-

62 . Den gamle uddannelse fra 1958 var især praktisk og naturvidenskabelig orienteret, mens de efterfølgende justerede uddannelser har haft et stigende teoriindhold med øget fokus på humanistiske fag og sygeplejefa-get som selvstændig disciplin. Især den seneste ændring har øget teoretisk fokus, herunder evidensbaseret sygepleje.(Holdgaard & Thostrup 2002)

201


nelse fra 1989 og de 3 yngste sygeplejersker har 1990 uddannelsen. Derfor kan der i princippet være stor forskel på sygeplejerskernes uddannelsesmæssige vidensgrundlag og faglige kompetencer i Alfa2. Sygeplejerskerne i Alfa2 er mere eller mindre erfarne, men mange har en del års erfarin-ger (8 – 25 år) Halvdelen har været ansat i afsnittet i fem år og har deltaget i opstart af afsnit Alfa 2. De har endvidere erfaringer fra andre medicinske afdelinger eller kirurgiske afdelinger. To af disse sygeplejersker var også ansat ved afdelingen start 15 år tilbage, og rejste eller fortsatte i Alfa 1 efter krisen Tre sygeplejersker har været ansat i 2- 3 år og tre sygeplejersker har været ansat i ½ - 1 år. Også de fleste afdelingens sygehjælpe-re/assistenter har været ansat i afdelingen i 3 - 5 år og har erfaringer fra andre afdelinger. Afdelingen har således for tiden en erfaren og stabil plejestab, hvor flertallet har en del års erfaringer i specialet og andre specialer. Afdelingen er således ikke aktuelt præget af det store personaleflow, som var et af udgangspunkterne for valg af denne afdeling. Na-boafdelingen (Alfa 1) har til gengæld et større personaleflow og mange unge sygeplejer-sker. Da de to afdelinger arbejder tæt sammen, er nogle af læringsstrategierne fælles for de to afdelinger, selvom der en del forskelle i personalegruppernes erfaringsgrundlag. Sygeplejerskerne har ikke som lægerne adgang til en specialistuddannelse relateret til det speciale de arbejder i, men lærer specialet ved at deltage i praksis, samt evt. via nog-le få eksterne kurser/konferencer.

8.3 Læringsmiljøet – orden, spørgsmål og humor.(mimesis 2) Det er et væsentligt, men ofte usynligt aspekt ved praksisfællesskaber, at det kræver energi at opretholde og udvikle et fællesskab – at skabe fælles engagement, mener Wenger. (side78). Jeg vil her bruge udtrykket ” læringsmiljø”, som udtryk for nogle af de faktorer, som ser ud til at knytte faggruppernes sammen i et fælles engagement og an-svarlighed. ”Det er et spændende speciale, her er meget at lære ” siger mange af sygeplejerskerne, som giver udtryk for, at de har valgt at blive ansat på denne medicinske afdeling, fordi den er fagligt udfordrende. Afdelingen behandler patienter med komplicerede medicinske sygdomme, og der er meget man skal lære, når man kommer her som ny sygeplejerske. Afdelingen har et stort repertoire af forskellige undersøgelser og plejepersonalet skal ob-servere - og pleje patienter, som har meget forskellige symptombilleder. Nogle sygeple-jersker har valgt specialet, netop fordi det er fagligt udfordrende, mens andre sygeplejer-sker har valgt afdelingen fordi der er mange patienter med sociale og psykiske proble-

202


mer, fx patienter der har et alkoholmisbrug eller har forsøgt at begå selvmord. At det er en lille afdeling med kun 13 patienter har også betydning for valg af afdelingen. (S:27;38)

Forvirring og orden.

”Er det ikke forvirrende”, var der mange der spurgte mig om i de første dage i feltstudiet, og det var faktisk ret forvirrende for en udefrakommende at opholde sig i en travl senge-afdeling. Afdelingen virkede nogle dage som en myretue, og alle bevægede sig rundt i afdelingens forskellige rum, i en - ikke helt gennemskuelig logik. Samtidig var der et myl-der af mennesker, som kom og gik i afdelingen – laboranter, portører, sekretærer, læger, ansatte fra andre afdelinger, pårørende, ambulante patienter osv. Forvirringen var mest udtalt på kontoret. Næsten alle ”besøgende” henvendte sig i afde-lingskontoret, som samtidig var det rum, som blev brugt til stuegang med vurderinger af prøveresultater, diskussion af plejepersonalets observationer63, og hvor det videre arbej-de i form af undersøgelser, udskrivnings eller overflytningsforløb blev planlagt og admini-streret. Her blev der også afholdt små ad hoc møder i plejestaben, og de studerende blev undervist i forskellige administrative opgaver. Og endelig var der også en gang i mellem korte lægesamtaler med patienter og evt. pårørende. Der var således mange forskellige processer i gang på samme tid i dette rum, men trods dette var plejepersonalet meget glade for kontoret funktionalitet, og gav udtryk for, at det var let at få gode råd og hjælp, når alle befandt sig i samme rum. Ind imellem var der no-gen, som forsøgte at afgrænse rummet – ved at lukke døren til gangen, hysse på dem der talte for højt og en sjælden gang blev nogen bedt om at gå ud af kontoret, fx når der blev afholdt samtaler med patienterne. En begrundelse for at kontoret havde så mange funktioner var, at det skabte overblik og let adgang til hjælp fra en kollega eller en læge. Nogle dage gav sygeplejerskerne selv udtryk for, at der var forvirring eller kaos i afdelin-gen, og tolkede det som at ” komme forkert fra start”, fx hvis der manglede en dagvagt, eller hvis der sker noget akut med en patient midt i morgenrutinerne.: Et eksempel: Jeg kommer ind på kontoret klokken 8.30 og der er noget forvirret – der er en diskussion i gang mellem 4 sygeplejersker om, hvem der skal passe hvilke patienter. En sygeplejerske kommer for sent – havde mistet sine nøgler og kunne så ikke cykle på arbejde. Hun virker noget træt og forvir-ret.. Mia, som er gruppeleder for den ene gruppe, snakker med social- og sundheds eleven om hvilke patienter hun skal tage sig af – og siger at det måske blir en anden gruppe end den hun er vant til! Eleven er helt indforstået med dette, men en anden sygeplejerske bryder ind og siger at

63 Observationer er et vigtigt aspekt i plejepersonalets arbejde og omfatter f eks. observationer af temperatur, pul, blodtryk, udskillelser, spisemønster, smerter, psykiske reaktioner mm jfr. Virginia Hendersons behovs-områder (se side 56)Endvidere observation af dræn, sår, intravenøst drop m.m.

203


det godt kunne blive forvirrende med Mia som susede rundt på alle stuer. Mia står i hjørnet ved tavlen bagved journalvognen og prøver fortsat at organisere dagen. Gruppen finder efterhånden frem til en løsning.( S:51) Stemningen denne dag havde et islæt af noget genkendeligt fra andre dage – en for-nemmelse af forvirring/kaos – men også mange bestræbelser for, at få styr på tingene og skabe overblik. At få styr på tingene handler om at afklare, hvem der tager sig af hvad, fx at planlægge stuegangen, at huske hinanden på forskellige opgaver, fx opgaver hos de patienter der har særlig behov. Man kan kalde det koordinering, men det rummede også mange ”huskestrategier”64. Denne morgen var en kontrast til de to foregående dage, hvor der begge dage var ro og overblik, selv det var to forskellige dage. Den ene dag var der fyldt op med patienter i alle sengene og en meget dårlig patient, og den næste dag var der kun 8 patienter indlagt og ingen dårlige patienter. Det ser ud til, at nogle sygeplejersker har særlige evner i forhold til at skabe ro, at etablere et overblik og sikre fordeling af dagens opgaver. Somme tider var det afdelingssygeplejersken, der havde denne rolle, andre gange var det de erfarne sygeplejersker, som med en rolig udstråling og uden de store armbevægelser får skabt struktur på dagen. Fælles er, at de i kraft af erfaringer, har oplevet disse situationer man-ge gange før.

Når dagen starter helt roligt, bliver der mere tid til fælles snak på kontoret, som denne

morgen, hvor der ikke er morgenmøde fordi lægerne har undervisning: Klokken er 8.45 Nu mødes hele plejepersonalet og snakker lidt om opgaver med patienterne - der er nogen der skal flyttes - og der kommer flere nye som fordeles til modtagelse. Jonna lukker døren - der bliver nu snakket om en kvindelig patient som er alkoholiker, som kom ind i afdelingen med en flaske vin – ”hun sagde at den havde hun fået af taxachaufføren” siger Maria og gruppen ler. Patienten skal snart udskrives – gruppen snakker om at hun skal have en hjemmesygeplejerske til at styre medicinen. ” I søndags havde hun rigtig gang i kosmetiktasken - hun så frygtelig ud ” siger Lene – alle ler højt. Patienten bliver omtalt meget venligt og humoristisk - gruppen snakker videre om aftaler med hjemmesygeplejersken og undersøger hvad patienten får af medicin. (S 51) Arbejdet fortsætter i en summende stemning, hvor hver sygeplejerske ordner forskellige ting. Indimellem inddrager man flere i en sag, eller der stilles spørgsmål om konkrete pa-tienter, undersøgelser etc. Stemningen denne dag er let og præget af den humor, som

64 Jeg indfører her ordet ” huskestrategier” som udtryk for at mange forskellige deltagelsesformer handlede om at huske ting der skal gøre, huske hvordan man rekvirerer undersøgelser, tager sekret fra et dræn ect.

204


også var et karakteristisk træk ved miljøet, og blandt andet kan bestå i at fortælle hinan-den om særlige oplevelser med patienterne. Forvirringen udtrykkes især som værende et problem for nye medarbejdere fx nye stude-rende og nye medarbejdere. En ny sygeplejerske siger efter en dag, hvor hun har gået stuegang: Det har været en forvirrende stuegang – jeg havde ikke helt så meget overblik som jeg ønskede. Jeg synes heller ikke at journalerne giver et godt resumé – og jeg har kæmpet for at bevare overblikket pga. af de mange forstyrrelser. (S:41)

Forvirringen kan også være et problem for personer med mere løs tilknytning til afdelin-gen, f. eks en portør: Det er en forvirret afdeling” siger han - Er den mere forvirret end andre afdelinger spørger jeg P: ”ja det synes jeg - det er absolut ikke en ønske afdeling for portørerne der har været flere forskelli-ge de sidste år”( S:35 )

Forvirringen forklares af afdelingssygeplejersken med, at når der er mange nye patienter, langtidssygdom og mange nye studerende bliver der let kaos. Hun mener, at det også kan handle om afdelingen lidt diffuse mødestruktur. Hun deltager selv aktivt i at skabe orden, både i kontoret hvor hun hjælper nye medarbejdere, går stuegang hvis der mang-ler en sygeplejerske, men løser også opgaver på det praktiske plan, såsom at rede – og køre med senge m.m. Afdelingssygeplejersken følte sig jævnligt stresset af de mange opgaver og er ofte den, der modtager kritik fra lægerne hvis ikke plejepersonalets opga-veløsning er i orden. Orden handler her om, hvorvidt sygeplejerskerne har gennemført ordinerede undersøgelser, medicinændringer m.m. Oversygeplejersken mener også, at kaos og orden er et tema i afdelingen. Hun mener at afdelingssygeplejersken er meget aktiv i at skabe struktur og orden i afdelingen, og at problemet snarere er, at afdelingen har svært ved at håndtere kaos, fx kaotiske patientsi-tuationer: Ja det kan jeg godt synes – det har jo altid – i starten var de jo meget de gode – de dygtige – på den måde blir de altid fremhævet – også af lægerne – der er altid orden i tingene på Alfa 2 – de kunne deres ting(S:51)

En medarbejder kommenterer i en kaffepause afdelingens forvirring således: Alfa er som helhed en noget mere ustruktureret end andre afdelinger – ja nu er den jo snart 15 år gammel – så skulle man tro at den faldt til ro.....men Peter ( overlægen ) har fra starten lagt meget vægt på en meget flad struktur.( S:51 )

205


Arbejdsmiljø - humor og spørgsmål.

Personalestaben i Alfa 2 er som beskrevet en ret erfaren og stabil gruppe. Afdelingssy-geplejersken mener, at den stabile gruppe kan tilskrives et godt arbejdsmiljø, hvilket hun mener også har betydning for læringsmiljøet: Ja – men jeg vil også sige – jeg har hele tiden arbejdet meget med arbejdsmiljøet – så jeg tror at det har været givet godt ud, at man har brugt så meget tid på – ikke bare mig, men at vi alle sam-men har skabt et miljø hvor man eliminerer al det der snak rundt omkring i krogene – at det kom-mer på personalemøde når der er noget – og der har ikke været noget af det Jeg fanger meget op fordi jeg går så meget ude imellem dem – og så spørger jeg gerne på perso-nalemødet – er der nogen der har noget brok? Så kom med det nu!. Så kommer der måske lidt knaster – men man får det ordnet – det meste i dagligdagen. Det tror jeg betyder meget for at flok-ken blir – at der er den der åbenhed. Man gir jo det bedste, hvis man fungerer godt og yder mak-simalt når man har det godt! Det tror jeg betyder uendeligt meget (S:23 )

Afdelingssygeplejersken mener altså, at et godt klima handler om at opfange ”brok” i tide og den måde det bliver ” ordnet” på, er via en direkte omgangsform. Stemningen i afde-lingen var generelt præget af en uformel- og ofte humoristisk tone, og jeg observerede ikke ”brok” i krogene, hverken plejepersonalet indbyrdes eller i forhold til andre faggrup-per.65 Sygeplejerskerne omtalte oftest lægerne venligt, men der faldt også af og til nogle sarkastiske kommentar f. eks vedrørende usikre yngre læger, som tøvede med at træffe beslutninger, og der var ofte kommentarer om en læge som havde en meget direkte fa-con overfor patienterne, såsom:” Det psykiske er hun altså ikke ret god til ”. Disse kom-mentarer faldt oftest når lægerne var gået. Plejepersonalet kunne i nogle situationer også kommentere hinanden i lidt sarkastiske vendinger. Som observatør oplevede jeg en en-kelt gang at blive betegnet som ” hende, der ser på hvad vi putter i patienterne ”. En anden positiv værdi i afdelingen, var en tradition for at stille mange spørgsmål. Det blev i flere situationer udtrykt således: ” Alle kan her i afdelingen spørge alle om hvad som helst og når som helst ” Afdelingssygeplejersken mener, at der er en sammenhæng mellem arbejdsklima og spørgelyst: Jeg tror at et godt klima i afdelingen skaber den der spørgelyst – at man kan spørge selvom det er sagt 10 gange før i afdelingen - det synes jeg er én af de ting – siden vi startede afdelingen har vi været meget opmærksom på at man kunne debattere - have en åben spørgelyst her i afdelingen –

65 Det kan godt have undgået mine observationer, fx som et fravalg blandt de ansatte at tale om kritiske emner, mens jeg var til stede, og jeg blev gjort opmærksom på ved afslutningen, at jeg ikke havde opholdt mig i rygerrummet!

206


det mener jeg simpelthen er grundlaget for at lære noget overhovedet – at man har det godt sam-men.(S:25)

To medarbejdere udtrykker noget lignende: K: Jeg synes også, at det fortæller meget om samarbejdet et sted, for det er også en eller anden tryghed i forhold til. hinanden. Der er ingen, der føler sig mindreværdig i forhold til at skulle spørge, og jeg kan også selv have været her så længe, at jeg alligevel skal spørge om nogen ting, også overfor lægerne. Altså nu kan det godt være at jeg er dum, når jeg spørger. Det er den frihed og tryghed, der er ved, at man har det godt, hvor man er. A: Jeg tror ikke, at der er nogen, der er bange for at spørge.(S:27)

Spørgsmålene handler således både om at få - og dele viden og at diskutere tingene. Forudsætningen for at gøre dette er, at man føler sig tryg og ligeværdig. De spørgsmål, der blev stillet, var ofte meget konkrete spørgsmål til en kollega: Ditte: Kirsten hvad er LDH? – jeg ved ikke lige hvordan man gør. Kirsten forklarer hvordan man bestille LDH (en laboratorieundersøgelse) Mette, kan du noget om eosinofile celler spørger Karen – Mette forklarer hvad eosinofile celler er, og hvad det betyder i et sygdomsbillede (feltnote:41) Der stilles også mange spørgsmål til lægerne, både i kaffepausen, under stuegang og når de kommer forbi på kortere besøg. Spørgsmålene havde samme karakter- at få konkret viden om et eller andet, og af og til en kort meningsudveksling.

Læringsmiljøet og forhandling af mening (mimesis 3)

Det er således overvejende en harmonisk historie, som sygeplejerskerne selv fortæller om deres læringsmiljø. De trives godt i afdelingen og mener, at det medfører, at der kan fastholdes en stabil personalegruppe, som har mange erfaringer. Gruppen har forhandlet sig frem til et praksisfællesskab med et gensidigt engagement i at få hverdagen til at glide og sikre, at tingene er i orden. Det er en afdeling, som sygeplejerskerne opfatter som fagligt udfordrende, fordi der er mange komplicerede patientforløb og mange patienter med en psykisk problematik. Sygeplejerskerne mener, at det komplicerede er lærerigt, og de værdsætter også det multifunktionelle rum – kontoret, fordi det giver let adgang til hjælp fra kollegaerne. Der er ofte en humoristisk stemning, og nogle dage flyder let, an-dre dage er præget af forvirring og hvor der bruges meget energi på at få skabt orden. Fælles er, at mange - såvel interne som eksterne medarbejdere taler om forvirring versus orden som et tema for afdelingen og endvidere ser det ud til, at spørgsmål og humor har stor betydning for miljøet. Jeg vil i det følgende diskutere/udfordre dette billede af læ-ringsmiljøet, som er udtryk for mønstre i plejegruppens meningsforhandling og lærepro-cesser.

207


• Læringsmiljøet – de erfarnes eller produktionens logik?

Sygeplejerskernes hverdag er tydeligvis præget af en stor kompleksitet, som både hand-ler om opgaver relateret til de hyppigt skiftende patienter, og om at forholde sig til de mange mennesker der går ud og ind af afdelingen. Og samtidig er de – især afdelingssy-geplejersken optaget af at skabe orden. Sygeplejerskerne har flere forskellige tolkninger af hvad der skaber forvirring. Fx at det skyldes, at der er for travlt, at der er for mange patienter, at det skyldes sygdom/fravær af personale, en diffus mødestruktur, og at det er et grundlæggende træk ved afdelingens organisationsidé og start - en flad struktur. På tværs af disse forskellige faktorer, som bidrager til at øge eller reducere kompleksiteten, ser der ud til at være en bestemt dominerende orden – hvor begrebet orden her skal op-fattes som et kollektivt handlemønster, der sikrer sammenhæng i praksisfællesskabet. Spørgsmålet er om denne orden er knyttet til faggruppens eller organisationens traditio-ner? Sygeplejerskernes praksisfællesskab fremtræder som et tæt praktisk arbejdsfællesskab, og en lidt løs hverdagsstruktur, som er baseret på en erfaren stab. Formen giver mulig-hed for at improvisere og selv beslutte, hvordan dagen skal forløbe. Sygeplejerskerne handler, fortæller og diskuterer sig igennem dage, der er forvirrede og de hjælper konkret hinanden med at få styr på dagens opgaver. Nogle dage er mindre præget af forvirring end andre, og det ser ud til at være betinget af de personer, der lige den dag arbejder sammen, dels eksterne faktorer såsom mange patienter, dårlige patienter og for få ansat-te på arbejde. Plejegruppens struktur ser ud til at fungere bedst for de mest erfarne sygeplejersker, som har alle rutinerne på rygraden og et stort repertoire at handle ud fra, mens en nyankom-men eller mindre erfaren person kan have brug for en mere tydelig struktur og evt. plads til at være perifer deltager (jfr Lave & Wenger) Som nyansat eller studerende skal man lære mange nye rutiner, og i Alfa2 bliver man derfor socialiseret til at lære at håndtere denne kompleksitet, dels ved at deltage i den ved, og via let adgang til at få svar på spørgsmål fra de erfarne. Det bliver her forståeligt, at det multifunktionelle kontor - med let adgang til at få hjælp, har stor betydning for, at de mindre erfarne kan klare opgaver-ne. Dermed kan ses en tæt relation mellem deltagelse og reifikation – at rummets funkti-on afspejler den foretrukne måde man organiserer hverdagen på. Kontoret har således en paradoksal virkning. De mange funktioner øger kompleksiteten, samtidig med at rum-met giver let adgang til information og støtte. Det er et ”socialfagligt” rum, som er centralt i afdelingens læringsmiljø. I afdeling Alfa2 accepterer personalet derfor, at der er dette dilemma mellem orden og forvirring. De tilskriver forvirringen eksterne årsager, når det er

208


værst, mens de ikke følger afdelingsplejerskens tese om, at de selv kan reducere kom-pleksiteten via den daglige struktur. Spørgsmålet er, om temaerne kompleksitet og orden (og travlhed) overhovedet bliver forhandlet i fællesskabet og med omgivelserne? At kon-torets popularitet forhindrer, at der stilles spørgsmålstegn ved om ”de erfarnes” arbejds-form passer til hele gruppens behov. Der er implicit i diskussionen om forvirring og kaos versus orden, indbygget den forestil-ling, at orden er idealtilstanden, som man skal arbejde hen imod. Dette modarbejdes af, at afdelingens hverdag er præget af meget høj kompleksitet, dels med skiftende patienter og personer på arbejde, samt mange eksterne fagpersoner der kommer og går. Der er mange komplicerede patientforløb, som medfører, at det er mange forskelligartede opga-ver og relationer, der udspiller sig omkring patienterne, såvel administrative opgaver som komplicerede undersøgelser/instrukser og patienternes forskelligartede psykiske reaktio-ner. (kaos) Hverdagen i en sygehusafdeling og de komplicerede patientforløb, kan ifølge Schön (2001) ofte ikke tilpasses til en fast standardiseret orden. Den er ikke kun er af-hængig at de personer, der lige nu er aktive, men udfordres konstant af omgivelserne – patienter, læger, laboranter etc.) Og spørgsmålet er hvilke forventninger omgivelserne implicit stiller, evt. modsatrettede forventninger? Lægerne værdsætter på den ene side, at der er orden i tingene og at afdelingen har et højt fagligt niveau, på den anden side er den eneste mulighed for at udvide afdelingens kapacitet, at man laver kortere patientforløb, som medfører større kompleksitet i hverda-gen. Dette dilemma udtrykkes også af afdelingssygeplejersken, som ofte er den der itale-sætter ” uorden”, men også forsøger at leve op til de krav som ” driften” stiller. Kompleksitet og balancer mellem forvirring/ kaos og orden er formentlig et vilkår for alle organisationer. De skiftende personer, der møder i dagvagt medfører, at der indenfor plejegruppen skal forhandles en ny orden hver dag, dvs. der skal forhandles roller, ruti-ner, handlemåder m.m. Der er således mange årsager til, at der aldrig bliver fuldstændig orden i afdelingen, og måske rummer denne uorden/forvirring et udviklingspotentiale. Weick (1995) peger bl.a. på, at organisatorisk læring handler om at disorganisere og øge variationerne i praksis, og at det frem for at skabe orden snarere handler om at kunne håndtere kompleksiteten og udnytte de læringsmuligheder der tilbyder sig i en meget for-anderlig hverdag. (Weick 1995) At kunne håndtere kompleksitet ser ud til at være centralt i sygeplejerskernes aktuelle læringsmiljø. De erfarne har lettere ved det, end de mindre erfarne, studerende, syge-hjælpere/assistenter mfl. Et praksisfællesskab opretholdes ifølge Wenger (1998) ved lø-

209


bende at forhandle mening, dels via deltagelsesformer og dels via reifikationer, dvs. æn-dring af faste rutiner, symboler m.m. En ændring af det multifunktionelle rum i afdeling Alfa2 i form af færre funktioner, kunne være et eksempel på, at ændringer i reificerede symboler, måske kunne bidrage til at reducere kompleksiteten, men ville som beskrevet også gribe ind i deltagernes følelse af sikkerhed og adgang til støtte, så dette ser ikke ud til at være til forhandling. Det vil gribe ind i et større kompleks af vaner, knyttet til profes-sionen og det konkrete fællesskab. (erfaringslogik) En anden ændring kunne handle om at forhandle tempoet/patientflow i afdelingen. Det er formentlig heller ikke til forhandling, idet dette både handler om organisationens krav om effektivitet og lægernes ønske om at kunne tilbyde afdelingens særlige faglige ekspertise til alle patienter i landsdelen, som har brug for det.

• Forhandling af mening via humor og spørgsmål.

Men der foregår andre forhandlinger af deltagelsesformerne i Alfa2. Formen er bl.a. spørgsmål og humor, og begge dele værdsættes meget af såvel ledere som medarbejde-re. At stille spørgsmål ser ud til at have en symbolsk betydning i relationerne mellem fag-grupperne, idet det signalerer ligeværd og samtidig signalerer det læring! At åbenhed i forhold til at kunne stille spørgsmål, kan opfattes som tegn på ligeværd, betyder implicit, at sygeplejerskerne har kendt andre miljøer, hvor det ikke var legitimt at stille spørgsmål – til lægerne fx. Afdelingens fokus på spørgsmål kan være tegn på et refleksivt miljø, hvor man er undersøgende og opfatter tvivl som noget positivt. Her bliver det så interessant at se på hvilke spørgsmål der stilles? (jfr. Karl Tomm side 86-89) Stilles der især lineære /strategiske spørgsmål, hvor der lægges op til et konkret svar, får spørgeren især viden på et ureflekteret niveau og det er formentlig det, der efterspørges i mange situationer. At man får at vide, hvad der er det rigtige at gøre, fx svar på hvordan man rekvirerer en LDH undersøgelse. Hvis der stilles refleksive eller cirkulære spørgsmål, hvor forskellige syns-punkter udveksles og udfordres, kan der ske en styrkelse af personens erfaring, måske flere personers erfaringer og praksisfællesskabets repertoire udvikles. Mit indtryk af afde-lingen var, at der i hverdagen især blev stillet mange lineære og strategiske spørgsmål, hvilket formentlig understøttes af den logik, der er implicit i et naturvidenskabeligt og pro-duktionspræget miljø – at huske og at gøre det igtige, samtidig med at der er et højt tempo. I nogle kritiske situationer var spørgsmålene tydeligvis mere refleksive, dette ud-dybes især i kapitel 10.

r

Humor/sarkasme anvendes i afdelingen som strategi til at håndtere forskelligheder og uenigheder, og det ser ud til, at konsensus er den foretrukne værdi. Fordelene ved at

210


anvende humor er flere. Dels, at det skaber en god stemning, men måske især, at den flertydighed, der ligger i visse former for humor, fx sarkasme og ironi, medfører, at man på samme tid kan bevare en god stemning og samtidig få udtrykt noget kritik. På den ene side undgår man åbenlys uenighed, dvs. bevarer en stemning af konsensus – på den anden side får man udtrykt sin mening. Ulempen kan være, at begge budskaber høres, og at det kan blive svært at reagere/handle på en humoristisk bemærkning, fordi budska-bet er dobbelttydigt. Spontan humor er ifølge Hatch (1991) altid relateret til en konkret kontekst og giver ofte ikke mening udenfor denne, og kan i en organisatorisk sammen-hæng illustrere paradoksale modsætninger og uoverensstemmelser. Sygeplejerskernes læringsmiljø er således præget nogle dilemmaer. Der er en god stem-ning, humor og let adgang til at stille spørgsmål/dele viden, men hverdagen er også præ-get af stor kompleksitet, som kan skabe forvirring/kaos. Sygeplejerskerne håndterer dette ved at arbejde tæt sammen i et åbent rum, som både støtter de mindre erfarne og samti-dig bidrager rummet til at øge kompleksiteten. Det ser ud til, at læringsmiljøet befinder sig i et spændingsfelt mellem en erfaringslogik og en rationel produktionslogik, hvilket rum-mer dilemmaer, både for de mindre erfarne og for afdelingssygeplejersken.

8.3. Møder som læringssituationer.

Plejepersonalets hverdag er indrammet af forskellige møder, som både består af grup-pens egne møder og møder med lægerne. Møderne rummer et læringspotentiale, mener afdelingssygeplejersken. Via møderne har personalet i fællesskabet mulighed for at ko-ordinere forskellige opfattelser og dele viden. Møderne har forskellig karakter, især i for-hold til, om der deltager læger eller kun deltager plejepersonale.

Plejepersonalets egne møder som læringssituationer.

Dagen i afdelingen starter klokken 7, hvor de første dagvagter møder i afdelingen og får rapport fra nattevagten. I løbet af dagen er der en række forskellige møder, som dels be-står af rapport ved hvert vagtskifte (3 møder), samt 3 – 4 andre møder i løbet af dagen. I dagvagten er medarbejderne fordelt i 2 grupper med hver sin gruppeleder66 og har ansvar for hver sin patientgruppe og alle tilhører således et konkret plejeteam. Der er kun 2 per-soner i aftenvagt, de løser alle opgaver i fællesskab. (data 23,25)

66 ”Gruppelederen har det overordnede ansvar for plejen af gruppens patienterne og ansvaret for uddelege-ring af arbejdsopgaver til gruppemedlemmerne i henhold til deres individuelle kompetenceområde.” Data: Funktionsbeskrivelse for gruppelederfunktionen

211


Afdelingssygeplejersken fortæller om plejepersonalets egne møder, at de også har et læringsformål, bl.a. muligheden for at stille spørgsmål: Jonna: Det formelle er morgenrapporten, hvor vi også forsøger at få de studerende med - for der bliver egentlig stillet mange spørgsmål til sådan en rapport - det er forholdsvis kort fra kl 7.00 - 7 15 når nattevagterne er gået hjem- så prøver man at samle op klokken 8 når senvagten mø-der og uddelegerer arbejdet. Her går man så patienterne mere grundigt igennem. Jeg vil sige, det fungerer ikke hver dag - jeg vil sige det er ét af vores huller. Som regel - det kører også godt nok uden, men det kører ikke når vi får nye mennesker. Men i dagligdagen hvor vi er få mennesker og folk er gamle i gårde, kører det uden - der læser man selv lige.(S:23)

Møderne blev ikke gennemført, som beskrevet i diverse beskrivelser af afdelingens døgnrytme og funktioner. Rapportmøderne blev afholdt som aftalt, men de øvrige møder forsvandt ofte i dagens travle flow, hvor den enkelte medarbejder selv læste noget i ple-jejournalen eller fik informationer fra en kollega. Ofte gik man bare i gang: Eva: Jeg kan se at noget af det fungere næsten uden kommunikation - de gør simpelthen bare rtingene? Jonna: Ja det gør de, når det er de gamle - selvfølgelig skal man huske at få de nye med i den del af rapporten, jeg har sagt til de nye studerende, der er kommet her, at de skal sige om mor-genen at de gerne vil have noget rapport - for de andre orienterer sig selv, så det er formaliseret men det skrider ind imellem - der er een af de ting der bliver sagt gentagne gange når jeg har folk til samtale, at vi skal blive bedre til det - at holde fast i de tider vi har aftalt og de rapportsituatio-ner der er. Eva: Er det fordi de ikke har brug for det - de gamle? Nogen har ikke har brug for det, sygehjælperne siger en gang imellem at de mangler det, men det er ofte fordi man er nødt til at komme i gang - og så synes man, at den tid er for lang - og så skyn-der man sig ud, for der er mange ting der skal være afviklet inden klokken 9. Madvognen skal være ude, så husassistenter kan nå at gøre den i stand, så der er hele tiden noget vi skal nå, det er lidt stramt - men jeg synes egentlig ikke de gamle mangler det - de læser selv.

Møderne opgives således, både fordi der er travlt, og fordi de erfarne ikke har brug for møderne, for at kunne gå i gang med arbejdet. Afdelingssygeplejersken ved, at nogle medarbejdere mangler møderne og mener, at det er vigtigt med disse møder, hvor der kan stilles spørgsmål. På den anden side vinder travlheden. Møderne handler både om at videregive informationer og sikre oplæring af studerende og nyansatte. Mange informati-oner skrives i sygeplejejournalen, og afdelingssygeplejersken er lidt i tvivl om, hvorvidt dette er nok:

Vi har da drøftet om de rapportsituationer bliver brugt hensigtsmæssigt nok, for mange læser jo selv - er det spildtid? - men vi er blevet enige om at det er rart at have én at stille spørgsmål til,

212


når man modtager rapporten, så man har en dialog om det, så vi bibeholder det. Der kan nå at ske meget her på et døgn, der er meget flow, så der er egentlig meget der skal videregives.( Int.25,27)

Som det er fremgået, er der i princippet mange møder, men de gennemføres ofte ikke som egentlige møder. Nogle møder afholdtes kun mellem en del af staben, fordi man møder og går på forskellige tidspunkter, skal passe gangen, eller fordi man laver noget andet. Afdelingssygeplejersken mener, at alle møderne har betydning, men at de erfarne medarbejdere nok ikke har brug for dem. Det har de nye medarbejdere, studerende og sygehjælpere/assistenter til gengæld. Rapportmøderne blev dog gennemført, fx mellem nattevagten og de første 4 – 5 medarbejdere, mellem én dagvagt og de to aftenvagter og mellem aftenvagter og nattevagt. Her blev der med udgangspunkt i sygeplejejournalen informeret om hver enkelt patient. Møderne gav et godt overblik over alle patienter, der blev stillet spørgsmål, men der var ikke meget diskussion. Nogle af plejepersonalets egne møder kolliderede med møder med lægerne, idet mor-genmødet var placeret næsten på samme tid som det første møde med lægerne. Andre møder blev opgivet, når stuegangen trak ud eller fortsatte efter middagskonferencen. Nye patienter, eller kritisk syge patienter 67, kunne også medføre at plejepersonalets egne møder og undervisning blev nedprioriteret. De korte møder, som blev afholdt, havde sjældent karakter af et afgrænset møde, hvor alle sammen drøftede et bestemt tema, men bestod snarere af ad hoc udvekslinger og spørgsmål mellem dem, der befandt sig på kontoret. Der var således sjældent egentlige samlende møder, hvor plejepersonalet i længere tid drøftede plejefaglige problemstillinger. Nogle problemer blev drøftet videre i kaffepausen, men med kaffepausens uformelle struktur og hvor folk kommer og går. Her fortælles der især om særlige patientforløb, hvor hver bidrager med sin oplevelse og gruppen diskuterer i fællesskab hvordan en problemstilling kan løses: Plejepersonalet går ind i kaffestuen og sætter sig ved det samme bord og fortsætter en diskussion om en ung kvindelig patient, som er indlagt med smerter. En sygeplejerske siger: ”Hun har altså brug for en kontaktlæge, for de (lægerne) arbejder med forskellige teorier om hvad hun fejler – men det skal altså ikke være L – hun er ikke god til det psykiske”. En anden fortsætter ” hun hører mere til på neurologisk – det er jo kun fordi hun blev indlagt akut og fordi det faldt på vores CPR nummer, at hun landede her. ”Det er altså svært når de ikke fejler noget klart” siger en tredje sy-geplejerske. (S:47)

67 Kritisk syge patienter – med det udtryk vil jeg betegne patienter der skulle observeres og behandles/plejes meget intensivt, evt en medarbejder der bruger det meste af tiden på denne patient.

213


Gruppekonferencen. Afdelingen har principielt en ugentlig gruppekonference, hvor alle bruger ca. ½ time på at drøfte særlige patientforløb, dette møde blev også sjældent gennemført i den periode, hvor jeg fulgte plejegruppen. Afdelingssygeplejersken fortæller: ”Så har vi indført - det skal vi til at starte på i dag, at vi skal have en lidt ekstraordinær gruppekon-ference - hvor folk fra morgenstunden bliver opfordret til at tænke over hvad de vil tage op - der er ikke noget fast emne. Det kan være omkring den patient der er død i dag, de traditioner der er omkring en muslimsk patient Hvad betyder det for de pårørende og for os at have sådan en pati-ent liggende. Det kan også være noget mere banalt - at nu ændrer man på proceduren med at sende afføringsprøver, og så kan man diskutere, hvordan man sender sådan noget og hvordan ser afføringen ud - helt nede på det plan. Men vi er ikke kommet ordentlig i gang.( S:23)

Det kniber også med at fastholde dette møde, som aflyses hvis der er sygdom og travl-hed. En enkelt gang i forløbet oplevede jeg en gruppekonference, som handlede om en patient, der var død den foregående nat. Der var blevet snakket om patienten flere gan-ge i dagens løb, både under kaffepausen og i løbet af formiddagens udvekslinger på kon-toret:

Kl er 13.00 Jonna og de to studerende er klar til møder der afholdes på kontoret. De andre medarbejdere farer ud og ind, bliver på skift væk igen. Jonna forsøger at starte mødet 2 - 3 gange. Mødet starter klokken 13.15 og der er to emner, som skal drøftes - patienten der døde i nat og instruks om modtagelse af patienter. Mødet starter med at Mia siger med stor kraft: ”Det har været et vanskeligt forløb – fordi det gik så hurtigt. Han har lige fået barn med en ung kone og han var jo selv kun var sidst i 30 erne. Og så har han heller ikke ønsket morfindrop, det har medført at han har haft mange smerter indimellem – det er svært at se på ” slutter Mie. Andre supplerer med andre små historier om patienten: ”Lægerne sagde nej til vitamex behand-ling (ernæringsdrop) Hvorfor gjorde de det - selvom de pårørende ønskede det ?” Diskussionen bølger frem og tilbage med mange små historier om oplevelser og mange meninger om, hvad der var godt eller dårligt ved forløbet. På et tidspunkt kommer diskussionen til at handle om information af patienter og pårørende og glider nu over i en snak om en anden (yngre) patient i afdelingen, hvor der var lighedspunkter til Rasnek, idet denne patient også døde meget hurtigt. Diskussionen, som er meget følelsesladet varer vel 20 minutter og der kommer efterhånden lidt ro på og en fælles opfattelse af, at de havde gjort det patienten selv ønskede, men måske ikke havde fået forklaret de pårørende godt nok at ernæringsdrop ville ” fodre" kræften så patienten måske ville dø endnu hurtigere.

214


Jeg (Eva)stiller et spørgsmål 68- om patienten havde opgivet at kæmpe mere - og der breder sig en enighed om, at patienten nok havde opgivet at leve, fordi nu var barnet født. Men så fortsæt-ter snakken igen med stort engagement, i forhold til det urimelige i at de pårørende ikke kunne nå frem før patientens døde pga. bureaukrati i visamyndighederne i hjemlandet og endvidere kommentarer til, at broderen har lovet patienten at tage sig af patientens kone efter hans død.

Diskussionen slutter efter ca. 20 minutter med, at der konkluderes at patienter fra fremmede kulturer har et stærkt netværk - og at afdelingen skal arbejde videre med information til disse patienter og deres pårørende. Det aftales, at det skal være et punkt på næste personalemøde! Mødet fortsætter med en kort snak om instruks til modtagel-se af patienter efter en klage fra lægerne. Under mødet, som varer ca. ½ time kom der jævnligt folk ind af døren, fx en sygeple-jerske fra daghospitalet, Falck som afleverer en journal, en patient (som bliver bedt om at vente) En person fra AA skal snakke med en patient – osv. Flere gange krævede det, at en person rejser sig og gør et eller andet, og nogle gange stopper det diskussi-onen. Diskussionen om den afdøde patient fortsatte i de uformelle diskussioner på kontoret og i kaffepausen den næste dag, især spørgsmål om dødsritualer i forhold til muslimske pati-enter. Situationen blev også behandlet på det næste personalemøde, hvor et af emnerne er information af patienter, dvs. den konkrete begivenhed er nu temasat som et informati-onsproblem. Plejegruppen drøfter jævnligt tilsvarende relationelle problemstillinger, som de har været meget berørt af, og når der ikke afholdes egentlige møder, blev der snakket om disse patienter hele dagen, men i brudstykker på kontoret, i kaffestuen, ved vagtskifte m.m. Et par af disse forløb uddybes nærmere i kapitel 10. Begrundelserne for, hvorfor plejepersonalets møder ikke afholdes ret ofte, er der lidt uklarhed om – det er bare blevet sådan. En sygeplejerske siger: Nej det er rigtigt, vi har også et fint skilt til at hænge på døren, hvor der står gruppekonference., og jeg kan ikke en gang huske, hvad klokkeslæt det er, 12.45-13.15 eller sådan noget hver onsdag, torsdag eller hvornår det nu er, og det må vi jo altså - det får vi ikke gjort. Nej ikke sådan, hvor vi sætter os ned og lukker døren, og har den ½ time, som vi jo egentlig havde planer om, men vi diskuterer så tit, synes jeg inde på kontoret, hvor vi sidder derinde. Det er bare ikke sådan, at vi går ind og lukker døren og siger, at nu snakker vi om dette (Int 26)

Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske kan ikke forstå hvorfor Alfa 2 ikke holder disse gruppekonferencer noget oftere, og mener bl.a. at sygehjælpere og assistenter deltager

68 Jeg var overvejende passiv observatør i disse faglige situationer, men stillede i denne situation et spørgs-mål for at finde et fokus i diskussionen.

215


for lidt i faglige diskussioner, fordi de oftest har opgaver på gangen og på patientstuerne. Afdelingssygeplejersken mener, at det er vigtigt at afholde de ugentlige gruppemøder, men kan heller ikke rigtig forklare hvorfor møderne så ikke gennemføres. Igen ser det ud til at travlhed og de erfarnes interesse spiller ind: Nej jeg ved det faktisk ikke. Det er bare sådan noget der sker. Man tænker vel at de ældre de ved vel.. men det gør vi ikke, så derfor er det vigtigt at vi holder fast i det – og det er der altså også nogen der er gode til – at nu skal vi ha den gruppekonference – så man lige får fanget op på hvad der er sket – det er jo et sted, hvor man kan fange nogle af de fejl der evt. også opstår ind imellem Jeg tror nok at vi ind imellem har oplevet at gruppekonferencen fylder for meget – at vi bruger for meget tid på det ... tid der går fra patienterne og det øvrige arbejde. Så kan jeg jo også sige, at sommetider er der for få på arbejde til, at vi kan få ordentlig tid til at sætte os ned og diskutere nogen ting – det er igen river ”driften” i os – det kunne du også se nogle af dagene at vi løber over stok og sten for at få dagen til at hænge sammen (S:23)

Gruppemøderne er således ikke en etableret del af praksisfællesskabets måde at for-handle hverdagen på, men det fremtræder som et dilemma for afdelingssygeplejersken, som mener at mødet både rummer en mulighed for at opfange fejl, men også at der er andre kræfter, bl.a. ” driften”, som er stærkere. Det er lidt usikkert om medarbejderne ønsker dette møde.

Sproglige udtryksformer.

Den sproglige udtryksform, der kendetegner plejepersonalets faglige udvekslinger, når det handlede om konkrete patientsituationer, havde som illustreret ved gruppemødet, ofte denne fortællende form:

- En person starter med at fortælle om en situation eller en problematik vedrøren-de en konkret patient

- Andre fortæller derefter deres oplevelser og gruppen begynder at tolke situationen/ problematikken, og diskutere hvad der burde gøres – fx hvad læger-ne eller personalet selv burde gøre.

- Flere kobler sig på med nye fortællinger, som måske rummer nye vinkler eller oplevelser.

Det er således en narrativ og erfaringsbaseret udtryksform, der er det dominerende. Der blev fortalt om mange oplevelser knyttet til denne patient, og det var nogle gange uklart hvad der var for et problem der var i fokus 69. Diskussionen skiftede mellem fortællinger –

69 Det var vanskeligt at følge med i disse diskussioner, hvis man forsøgte at lede efter et fokus. Det var set i bakspejlet en fortælling og en erkendelsesproces der blev bygget videre på via deltagernes oplevelser.

216


handlingsforslag - nye fortællinger, og nogle gange blev der konkluderet, at emnet skulle drøftes igen på et personalemøde. Mange diskussioner fortsatte i flere dage som en fort-sat fortælling, og hvor personalets skiftende vagter medførte, at særlige begivenheder, som mange var berørt af, blev diskuteret mange gange. Nogle af diskussionerne blev der efterfølgende handlet på. Andre gange forblev problem-stillingen uafsluttet. men dukkede måske op igen som en sammenligning, når der skete noget der lignede.(f eks i diskussio-nen om den yngre patient der døde) En anden sprogform, som var karakteristisk, var ad hoc udvekslinger, som ofte startede med, at én stiller et spørgsmål om noget man gerne vil have svar på, og som en anden eller flere personer så svarer på. Man henviser eventuelt til en instruksmappe og nogle gange udviklede spørgsmålet sig til en diskussion af, hvad der ville være det mest rigtige at gøre. Når plejepersonalet var sammen med lægerne vekslede den sproglig udtryks-form mellem den fortællende og logiske sprogform.

Møder med lægerne som læringssituationer.

Dagens møder rummer også de strukturerede møder med lægerne, som går stuegang og undersøger patienterne. Det første møde er et koordinerende møde – kaldes ” morgen-luft”, opkaldt efter Tv-serien ” Riget”. Dette møde foregår stående70 foran en tavle, hvor gruppelederens har opdelt patienterne i ”afklaret og uafklaret”. Her deltager alle sygeple-jersker og studerende, samt nogle gange sygehjælpere og assistenter. Mødets formål er at informere lægerne om, hvad der skal prioriteres højt, og hvad der ikke skal bruges tid på, men bruges også til undervisning af de yngre læger. Også her er der potentielle læ-ringssituationer for plejepersonalet, i form viden om sygdomme, undersøgelser m.m., mener afdelingssygeplejersken: Jonna: En rapport eller stuegang i en medicinsk afdeling tager lang tid, så man bliver nødt til at strukturerer det lidt. Her bliver man spurgt om nogle ting. Kommer der en ny læge så kender han ikke patienterne - der skal du så kort sige - det er den og den patient, han fejler det og det og vi er der i programmet. En meget kort gennemgang - det giver overblik… og der synes jeg egentlig også der ligger meget læring i den morgenluft, for der bliver sat spørgsmålstegn ved tingene - hvad mener du med det - hvorfor skal han det - hvad er det for en undersøgelse I vil ha? (S:25)

Gruppelederen skal således inden dette møde have et overblik over patienterne i sin gruppe, når lægerne dukker op og stiller spørgsmål. Hvis hun var mødt klokken 8 og hav-de haft fridage i dagene forinden kunne denne forberedelse være tidspresset.. Efter ca.

70 Det stående har en pointe – det handler ifølge den uddannelsesansvarlige overlæge om, at så sikrer man sig at mødet bliver kort og overbliksorienteret.( L:11)

217


ca. 10 minutters møde går lægerne videre til røntgenkonference én læge vender senere tilbage til stuegang. Stuegangen er et vigtigt møde i afdelingen. Det varetages af en sygeplejerske fra hver gruppe + evt. en studerende + en læge. Sygeplejerskerne forbereder stuegangen ved at gennemgå journalerne, undersøge om der er kommet nye prøvesvar og ved at læse ple-jepersonalets notater i plejejournalen. Sygeplejerskerne kan også her være i tidnød i for-hold til at skaffe sig overblik, især hvis de har haft flere fridage i dagene forud og de må delvis improvisere samtidig med at stuegangen afholdes. Stuegangen starter med en forstuegang, dvs. lægen og sygeplejersken gennemgår kort patienterne inde på kontoret. Hvis lægen er lige så lidt ajour som sygeplejersken, fordi han/hun ikke har været i afde-lingen i en uge, bruger de sammen en del tid til at få overblik patientforløbene. Jonna: Under selve stuegangen synes jeg egentlig også der er meget læring. Der er også stu-denter med og der får patienten en forklaring på tingene og det bliver sagt i et sprog som alle forstår selvom man (som du) ikke har været i specialet før, så kan man forstå hvad der bliver sagt, fordi lægen gennemgår det på et sprog som patienten skal kunne forstå. Ja men det ople-ver vi at der er meget at hente - at stuegangene egentlig gir en masse ny viden især når man er ung her og ny på stedet, så der er også en god læringssituation.( S: 23) Stuegangsgruppen følges ad rundt på stuerne og medbringer en stuegangsvogn, som både indeholder lægejournalen og sygeplejejournalen. Imellem hver stue er der lidt udveksling på gangen, evt. et kort notat som lægen dikterer direkte. Stuegangen foregår delvis på kontoret, delvis på gangen og på sengestuerne. Der foregår ofte andre ting i rummene samtidig, dvs. stuegangsgruppen skal abstrahere fra andre hændelser i rum-mene. Efter stuegangen er der jævnligt samtaler med patienter og pårørende, enten på kontoret eller på afdelingssygeplejerskens kontor. Formen er afslappet og dialogisk. Læ-gerne har tydeligvis en rolle som fagligt leksikon og svarer velvilligt på sygeplejerskernes spørgsmål om forskellige undersøgelser, medicinske præparate. Det er især de unge sygeplejersker, der stiller mange spørgsmål til lægerne om faglige emner, mens de erfar-ne sygeplejersker kender afdelingens repertoire af undersøgelser og behandlingsmetoder og ofte har deres egen opfattelse af, hvad der er vigtigt og hvad der skal ske. Hvert pati-entforløb afsluttes med at lægen konkluderer i form af ordination af nye undersøgelser, ændringer i behandlingen/medicin, evt. udskrivning eller overflytning. Morgenmødet og stuegangen er de eneste møder, hvor flere sygeplejersker mødes med lægerne. Der er ikke andre fælles faglige møder og personalemøder, men der er forskellige udvalg, hvor enkeltpersoner deltager og af og til er der særlige begivenheder, som udløser et ad hoc møde for flere personer.

218


Sygeplejerskernes sproglige udtryksform er lidt anderledes sammen med lægerne. Som Jonna beskriver det, forventes det, at sygeplejerskerne kort kan redegøre for hver pati-ent, fx hvad han/hun fejler og hvor langt de er i et undersøgelsesprogram. Dvs. sygeple-jerskens skal kunne supplere journalens data mht. prøvesvar, aftaler om undersøgelser samt de plejemæssige observationer og begivenheder. Hun bevæger sig dermed ind i det medicinske/logiske sprog, som er lægernes foretrukne sprogform (se næste kapitel) Men sygeplejerskerne fortæller også lægerne om hændelser i forhold til patienterne og de pårørende, og opfordrer lægerne til at snakke med en patient eller en pårørende om et problem, som plejepersonalet har observeret.

Møder som læringssituationer og grænsemøder.(mimesis 3)

Plejepersonalet har i løbet af døgnet mange planlagte møder, og lederen har den opfat-telse at møderne rummer potentielle læringssituationer, fx mulighed for at stille spørgs-mål. Men der er stor forskel på den planlagte - og den faktiske mødestruktur. Nogle mø-der, der handler om at starte og slutte en vagt (rapport), gennemføres som planlagt, det samme gælder møder med lægerne – morgenluft og stuegang. Men plejepersonalet fast-holder ofte ikke de øvrige planlagte plejemøder. Dvs. møder, som har til formål at koordi-nere og udvikle plejegruppens arbejde er omdannet til uformelle møder og udveksling, hvor en del af gruppen drøfter problemstillinger som er uløste eller har gjort et særligt indtryk. Det er lidt uklart for sygeplejerskerne selv, hvorfor møderne ikke gennemføres - travlhed eller manglende betydning? I stedet afholdes der mange små ad hoc uformelle møder, Det er tydeligt, at personalet i afdelingen har meget brug for at diskutere faglige problem-stillinger og de bruger hinanden til at afklare såvel tvivl om løsning af helt konkrete opga-ver, som håndtering af situationer der er specielle og følelsesmæssigt belastende. Endvi-dere ser det ud til at der er forskellige sproglige logikker knyttet til de forskellige møde-former. Jeg vil uddybe følgende teser, herunder diskutere hvilke læreprocesser, der er knyttet til forskellige møder. Det er rapportmøderne som ritualer og overgange, møderne med lægerne er præget af lægernes dagsorden samt plejegruppens egne møder er præ-get af erfaringslogik og dilemmaer.

• Rapportmøderne som ritualer og overgange.

De tre daglige rapportmøder gennemføres som planlagt, og ser ud til at være en meget fast tradition i den måde plejepersonalet skaber sammenhæng mellem døgnets tre vagt-perioder. Formen ser ud til at have common sense - eller rituel karakter, dvs. det foregår

219


hver gang på den måde, som traditionen foreskriver - at det vagthold der skal gå, læser op/fortæller om hver enkelt patient. 71 De andre lytter, stiller evt. spørgsmål, kommente-rer. Afdelingssygeplejersken nævner at det har været overvejet om det er ” spild af tid” og om man kunne erstatte det med at medarbejderne læser selv. Spørgsmålet er hvilken betydning det har i forhold til læring, at der er mulighed for dialog frem for at man læser selv? Rapportmøderne, som er overgange mellem de forskellige vagthold, har en mulig funkti-on i forhold til at skabe sammenhæng i praksisfællesskabet. De rummer en mulighed for at forhandle den fælles virksomhed og justere på nogle af de aktuelle praksisformer, en proces som næppe kan erstattes af en skriftlig kommunikation. Der er mulighed for at uddybe, fortælle om episoder og have dialoger om plejeopgaverne. Men hvis formålet med rapportmøderne udelukkende er at informere om faktorielle forhold ved praksis, vil det formentlig være nok med en skriftlig form. En ulempe ved rapportmøderne (og faktisk alle andre plejemøder) var, at det kun var en del af personalegruppen der deltog i rappor-ten, fordi nogle ansatte mødte senere, eller nogen går før aftenvagten møder. Og dermed får især dagvagterne ikke en fælles start og et fælles billede af hvad de skal ” overtage” af opgaver og problemstillinger. Rapportmøderne har dermed nok især betydning for de to vagthold (aften/nat), som får en fælles start og afslutning og et fælles informations-grundlag at handle på, mens det ikke får den samme funktion for dagholdet.

• Møderne med lægerne – grænsemøder!

Også møderne med lægerne blev gennemført som planlagt, men tidspunkterne kunne variere, fordi lægerne nogle gange var forsinkede. Det fælles morgenmøde gav et fælles overblik og en undervisningsmulighed for yngre læger/studenter. Dermed gav det også mulighed for at plejepersonalet kunne lære noget. Mødet har mest undervisningskarakter, dvs. deltagerne kan få uddybet deres viden, mens der kun er begrænsede mulighed for at reflektere og diskutere særlige problemstillinger. Stuegangen var en central begivenhed i hverdagen, og den var i praksis ikke tidsbe-grænset – det tog den tid det tog, men med lægernes middagskonference som en dead-line eller brudflade. Dermed havde stuegangen en klar strukturerende funktion i sygeple-jerskernes hverdag. Stuegangen producerer mange opgaver, der skal løses før og efter stuegangen, og det kunne gribe ind i de planer som sygeplejerskerne ellers havde. For-men på stuegang gav god mulighed for at stille spørgsmål, dvs. at få afklaret tvivl, og den

71 Jeg overværede ikke ret mange rapporter, men oplevede det som et meget kendt mønster fra min egen tid som sygeplejerske for ca 25 år siden.

220


rummede også gode muligheder for at diskutere uafklarede problemstillinger, såvel diag-nostiske som relationelle problemer i forhold til patienter og pårørende. Processen afspej-lede især lægernes måde at ræsonnere på, men med indslag af sygeplejerskernes mere fortællende form. Stuegangen ser dermed ud til at være en forhandlet orden, som også har fået rituel karakter, idet det følger et bestemt mønster og en bestemt rollefordeling. Man kan se det som et dagligt ” grænsemøde”(side 94) mellem lægegruppen og pleje-gruppen. Det er et møde, som har stabiliseret sig i en bestemt form og er anerkendt af alle, men er tilsyneladende ikke til forhandling. At lægernes logik og måde at ræsonnere på er dominerende, har den ulempe, at der kan være emner og oplevelser, som ikke til-deles tid eller opmærksomhed. Stuegangen som en potentiel læringsmulighed var be-grænset af, at der kun deltog én – max to sygeplejersker + evt. en studerende. Men igen spillede det multifunktionelle kontor en rolle, idet flere så kunne følge med i processen og evt. skyde en bemærkning ind her og der.

• Plejegruppens egne møder – aflysning og ad hoc udvekslinger.

Som beskrevet blev plejepersonalets egne planlagte møder ofte ikke afholdt. I stedet var der mange ad hoc udvekslinger i mindre grupper i løbet af dagen. Som samlet gruppe blev hverdagen således fragmenteret i en række del - møder, som formentlig fungerer udmærket for de erfarne, fordi de i kraft af et stort erfaringsrepertoire er i stand til håndte-re den komplekse hverdag uden at holde møder. Men dette rummer nogle dilemmaer, især at de øvrige ansatte må kæmpe lidt mere for at skaffe sig overblik, og at der ikke sker en fælles forhandling af mening og fælles udfordring af faglige problemstillinger. Men hvorfor fastholder plejepersonalet ikke deres egne møder? Det kan handle om, at de erfarne, som tydeligt præger afdelingens læringsmiljø, fore-trækker at blive indenfor en afgrænset hverdagslogik. De oplever, at tingene fungerer godt nok og at dagens hændelser kan justeres ved hjælp af ad hoc samtaler, eller de ønsker ikke at udfordre deres erfaringer i en struktureret ramme. De foretrækker tilsyne-ladende den uformelle udveksling frem for mere formelle møder. De erfarnes form kom-mer dermed til at dominere resten af gruppen, fordi de undlader at gøre noget aktivt for at fastholde møderne. Spørgsmålet er så, hvorfor afdelingssygeplejersken ikke fastholder møderne? Det hand-ler formentlig om afdelingssygeplejerskens ledelsessyn og gennemslagskraft, men også om faktorer som tid og tempo og afdelingssygeplejerskens ønske om at balancere mel-lem at skabe orden og samtidig leve op til kravene om effektivitet. Der er et konstant tids-pres over afdelingen, og nogle aktiviteter får lov til at tage den tid de kræver, fx møder

221


med lægerne, madvognen der skal være klar, dårlige patienter etc. Dermed skabes der ikke tid/rum til at stoppe op og afholde et møde, som kunne skabe mulighed for en kollek-tiv udfordring af praksissituationer. Det er ” driften” der styrer, siger Jonna. Problemet kan også være, at det er svært at skifte tempo. Hverdagen er præget af tempo og mange ting der skal huskes/ordnes, mens et møde, der har til formål at være mere undersøgende (som fx gruppekonferencen) kræver, at man går ned i tempo, skifter logik og åbner op for nye tanker. Ellström kalder det for en udviklingslogik og Binder og Elkjær(2000) peger på behovet for at skabe et udviklingsrum, som bryder med hverdagens travle flow, og giver mere plads til refleksion – evt. kritisk refleksion, hvor man udfordrer sin praksis. Spørgsmålet er, om afdeling Alfas små korte møder på 10 - 20 minutter overhovedet eg-ner sig til at gå ind i mere grundige refleksioner, og om personalet formår at skifte gear fra den travle praktiske hverdag til en mere langsom, refleksiv mødeform? Det er derfor de faste møder, som er betingede af vagtskifte og møder med lægerne, samt ad hoc møderne, som har fået størst vægt, mens der ikke skabes rum til at drøf-te/lære af mere komplicerede situationer, såsom fortællingen om den døde patient. Den-ne situation rummede især tvivl om forløbets kvalitet i forhold til de pårørende og desu-den en følelsesmæssig uafklarethed blandt personalet. På den anden side ser det ud til, at personalet håndterer nogle af disse situationer ved at fortælle sig igennem til en afkla-ring – at de bruger fortællingens kvaliteter i forhold til at kunne smede forbindelser mellem det usædvanlige og det almindelige. (Bruner 1999:55) Tilbage står, at gruppen mangler den kritiske refleksion og en fælles erkendelsesproces, som de kan handle på. Alle møder i afdelingen kan opfattes som potentielle læringssituationer. De rummer nogle muligheder for at få afklaret tvivl, at dele viden, forebygge fejl – dvs. en forhandling af praksis. Men det, at sygeplejerskerne ikke i tilstrækkelig grad fastholder egne møder, og i stedet har mange korte ad hoc møder betyder, at det er fragmenterede og individuelle læreprocesser, frem for kollektive læreprocesser, der finder sted. At der via møderne kun i begrænset omfang sker en bevidst kollektiv forhandling – og kritisk stillingtagen til den sygeplejefaglige praksis.

8.4 Læremestre og opretholdelse af praksis. Der er mange praktiske plejerutiner i en sygehusafdeling, heraf er nogle opgaver/rutiner helt basale, såsom at sørge for patienternes ernæring, kropspleje, samtale og informati-on. Andre opgaver knytter sig til undersøgelse og behandling af patienten, f.eks. medi-cingivning, pasning af drop, dræn, m.m.. Nogle patienter kan varetage de basale funktio-

222


ner selv, andre er fuldstændig afhængige af plejepersonalets omsorg og kan befinde sig i en livstruende tilstand. Plejepersonalet observerer og plejer patienten døgnet rundt, rekvi-rerer undersøgelser og modtager resultaterne, har kontakt til pårørende og eksterne be-handlings/plejesystemer og videregiver mange af disse data til lægerne, som så vurderer og træffer beslutninger om behandling, udskrivning m.m. Den måde man lærer de prakti-ske rutiner på i afdelingen, sker dels via et introduktionsforløb for nye medarbejdere, dels via afdelingens beskrevne instrukser og rutiner. Endvidere lærer man af lægerne og af hinanden i kollegagruppen og kan evt. bruge den uddannelsesansvarlige til at træne be-stemte rutiner. Oplæring af nye medarbejdere. Når en ny medarbejder starter i afdelingen, gennemgår hun en uges introduktion, som er planlagt og delvis afviklet af den uddannelsesansvarlige sygeplejerske Mette og afde-lingssygeplejersken. Men det meste af specialet læres ved at indgå i dagligdagen og del-tage selvstændigt i flere og flere opgaver. De første 3 måneder betragtes som introdukti-on. At der nu findes et planlagt introduktionsprogram er pga. dårlige erfaringer med ikke at kunne fastholde nye medarbejdere i en tidligere periode i Alfa som helhed. Afdelingens uddannelsesansvarlige sygeplejerske har en særlig rolle: Jonna: Vi har lige nu en ny sygeplejerske som hun følger tæt – sætter hende ind i alle de praktiske ting, skemaer etc. og følger hende tæt i et par dage her – følger hende i modtagelse af patienter – hvad det er hun skal have klar, ilt og sug – de praktiske ting og følger hende i dokumentation af hvad hun gør – Mette er meget med i den faglige del. Jeg er så med på den måde at jeg tilrette-lægger arbejdsplanen. Ser på, at hun går sammen med een der er erfaren – det er ikke så svært i min afdeling, hvor der er så mange gamle, men det kan være svært i mange afdelinger hvor der er så mange nye sygeplejersker – jeg prøver at undgå at sætte to forholdsvis nye sammen, der ikke kan give hinanden noget (S: 23 )

I de første måneder har de nyansatte ikke selvstændige vagter, men følges med en erfa-ren sygeplejerske. Der lægges vægt på, at de nye føler sig trygge ved de opgaver de får. Jonna fortæller, at den måde sygeplejerskerne lærer specialet på overvejende er ”side-mandsoplæring” 72 og mener at patientgruppen kræver dette: Jonna: De er forskellige og har så mange instrumentelle behov – alle deres slanger og sonder – ting og sager som ernæring – der er mange ting. ( Int 23 )

Afdelingen har indført en ”tutorordning”, dvs. det er en bestemt medarbejder som følges med en ny medarbejder:

72 Sidemandsoplæring opfatter jeg her som lig med mesterlære, dvs. en erfaren person følges med en ny og uerfaren person

223


Jonna: Det med tutor ordning er noget forholdsvis nyt. Det er noget vi startede med fordi nogle af de nye sygeplejersker bukkede under – især på den anden afdeling (Alfa 1), var det svært at finde nogen som kunne tage rollen som tutor – så der måtte vi finde ud af – hvad gør vi ? Der var nogle unge sygeplejersker, der er rejst på den bekostning, fordi de syntes de blev smidt ud i noget som de ikke kunne overskue. Det har vi da alle taget ved lære af tror jeg. I vores afdeling er der mange

erfarne – der kan du let finde nogen til at være tutor – specielt hvis du gør det klart , at det ikke er tutoren der

har ansvaret for hende – men har ansvaret for, at hun har det godt. (S:23: )

Afdelingen har således erfaret, at der skal gøres noget særligt for at fastholde nye syge-plejersker, både en systematisk oplæring, afbalancering af kravene og en social støtte. De nyansatte kommer igennem et introduktionsprogram og Jonna fremhæver igen betydningen af det sociale miljø for at kunne trives og lære som nyansat: Det der betyder meget i forhold til at de kan lære noget er, at de føler sig meget meget trygge ved hvem der nu er omkring dem – at de tager imod og det skaber ro når de mærker at der er én der tager sig ordentligt af dem og at sproget er ordentligt omkring dem – at man behandler hinanden ordentligt. ( S: 23 )

Afdelingssygeplejersken og oversygeplejersken mener, at det tager 3 – 4 år for de nyud-dannede at lære specialet – først da kan de overskue alle opgaver. Sygeplejersker som kommer med erfaringer fra andre afdelinger lærer det måske hurtigere, mens det tager længere tid for deltidsansatte at komme igennem hele afdelingens repertoire, fordi de enten ikke har set en problematik eller ikke har prøvet det ret ofte. Den sidste nyansatte sygeplejerske har udover introduktionsprogrammet også fået et tilbud om at være i en introduktionsstilling i 1½ år og får i den forbindelse undervisning på temadage og sygeplejefaglig vejledning73 sammen med andre nyuddannede og nyansat-te sygeplejersker. En dag sammen med Ditte, som har været ansat i ½ år: Ditte forbereder behovsstuegang - skal vurdere hvem der skal med – fortæller, at hun ikke har helt overblik selvom hun havde aftenvagt i går. Ditte spørger Karen hvordan man tager tumorceller fra et dræn- der var for lidt i drænet - hvordan tager du det fra? Karen forklarer, at man tager fra på samme måde som en urinprøve, der er en studs - brug en kanyle! Så er der lidt læsetid - Ditte gennemgår journaler og sygeplejejournal for at forberede stuegang. Lise (overlæge) kommer forbi til en lidt sen ”morgenluft” siger straks, at det er meget vigtigt at der blir taget tumorcceller fra på fru B. s dræn. Vi forsøgte i går siger Ditte, men der var ikke nok i drænet. Lise fortæller, at man kan bruge det der er i drænet - der er rigeligt, så skal man korrigere for erytrocytter - det kan du snakke med Jeppe om - han går stuegang.

73 Sygeplejefaglig vejledning er en form for faglig supervision .

224


Stuegangen trækker ud lægen dukker ikke op og Ditte går i gang med at vaske og ordne patienter sammen med en studerende. senere prøver hun igen at tage sekret fra fru B.s dræn. Det volder igen problemer og Jonna går med Ditte ind til patienten og viser hende, hvad hun skal bruge og hvordan hun skal tage sekret fra. Det viser sig, at der ikke er nok i drænet - de lukker for den og aftaler at vente til senere. Så dukker Jeppe, som er reser-velæge langt om længe op. Ditte og Jeppe starter stuegang. Jeppe fortæller, at to forskellige prøver INC og PP er den samme måling. De snakker lidt om en pårørende, som har undskyldt sin opførsel forleden. Karin kommer ind og spørger om drænet kan fjernes hos fru B.? Det må lige vente, til vi har gennemgået hende siger Ditte. Ditte spørger Jeppe om Lises forklaring med at tælle erytrocyter og leucocytter. Jeppe ved ikke hvad Lise mener og vil spørge hende. Men siger så: ”Det kan være noget med at hvis man tager noget fra drænet med blod i - så skal man regne med at der er 1 leucocyt pr 2000 erytrocytter ” Ditte og Jeppe fortsætter med at snakke om det med tumorcellerne - Jeppe vil kontakte Lise. En anden patient drøftes - der er et tvetydigt svar siger Dorthe (om et undersøgelsessvar) De snakker lidt om hvordan patienten er informeret - det er ikke skrevet i jour-nalen. Han skal informeres om den undersøgelse siger Ditte til Jeppe! Nu kommer Karin ind på kontoret – hun har nu taget tumorceller fra drænet og de snakker igen om, hvorvidt drænet kan fjernes - det skal jo fjernes efter et døgn siger hun. Dorthe leder i mapperne efter patientinformati-on om biopsi – og alle mapperne falder ned - Åhhrr alle de mapper, siger hun! Ja vi mangler nogle skillerum siger Karin.

Denne stuegangssituation er præget af, at hverken Ditte eller lægen har så mange erfa-ringer, men illustrerer også, at de begge har let adgang til at få hjælp, såvel viden som konkrete handlingsanvisninger. Ditte fortæller sidst på dagen, at det har været en forvir-rende stuegang og dag i det hele taget. Hun havde ikke helt så meget overblik, som hun ønskede. Synes heller ikke at journalerne giver et godt resumé – og har kæmpet for at få og bevare overblikket, pga. af de mange forstyrrelser. Men hun har lært flere nye ting den dag, bl.a. har hun denne dag lært at tage tumorceller fra et dræn. Ditte fortæller i øvrigt, at hun lærer de praktiske rutiner hen af vejen, ved efterhånden at opdage, hvad hun ikke ved. Hun finder ud af det ved at spørge lægerne og de erfarne sygeplejersker, som er meget hjælpsomme. Hun bruger ikke intruksmapperne så meget – det er lettere at spør-ge en kollega/læge!

Læremestre. De erfarne sygeplejersker lærer som Ditte tingene ved at deltage i den, men som det er blevet tydeligt, er det at stille spørgsmål en markant del af afdelingens læringsmiljø. Afde-

225


lingen har adgang til forskellige specialister, som kan levere viden om forskellige ting. Jeg vil her kalde disse specialister for ” læremestre”. Lægerne fungerer som en form for læ-remestre, når det gælder sygdomsforståelse og især når der er behov for forklaringer af de mange forskellige undersøgelser. Dette foregår på stuegang, i kaffestuen og i konkre-te patientsituationer. På andre områder er der andre læremestre/specialister, det er bl.a. i forhold til ernæringsproblemer, konkrete plejerutiner og psykosociale problemer. Afdelin-gens diætist fungerer som ekspert på alt der vedrører ernæringsproblemer, lægger ernæ-ringsplaner for den enkelte patient, udarbejder instrukser, underviser personalet og sva-rer på spørgsmål. Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske fungerer som ekspert i for-hold til mange instrukser, udarbejder procedurebeskrivelser og går jævnligt sammen med de nyansatte i konkrete plejeopgaver. Hun har tilsyneladende sjældent en rolle i forhold til de mere erfarne. Afdelingen har også egne interne eksperter på særlige områder, fx sår-behandling, kredsløbsproblemer, misbrug, hvilket er baseret på, at nogle sygeplejersker har arbejdet indenfor disse specialer i nogle år, før de blev ansat i Alfa2. Disse sygeple-jersker rådgiver og vurderer når der opstår konkrete behov, men underviser ikke kollega-erne. Afdelingen har ikke en decideret ekspert på det psykosociale område. Der er flere sygeplejersker som interesserer sig for området, men der er ikke nogen, der har en sær-lige erfaringer eller har en defineret rolle i forhold til dette område. Den specialeansvarlige sygeplejerske har dog lige startet et projekt om alkoholisme sammen med forskningssy-geplejersken. Sygeplejerskerne har ikke nogen stor tiltro til lægernes kompetencer på dette område, men har ofte behov for at drøfte den type problemstillinger, fordi mange af afdelingens patienter har psykosociale problemer. Mange patienter har endvidere smerter og det kunne også være et tema, som der mangler viden om.” Der mangler ofte en psy-kolog, men det har vi jo ikke – siger en sygeplejerske. Plejepersonalet henter især eks-pertise indenfor afdelingen, og får mere sjældent hjælp fra andre afdelinger, som har en særlig ekspertise. Behovet er ofte her og nu og socialrådgiveren et positivt eksempel på en person som straks stiller op, mens det kan tage flere måneder at få arrangeret, at an-dre personer fra hospitalet kan deltage i onsdagsundervisning med et emne. Så er pro-blemstillingen måske passé, fordi patienten er udskrevet for længst. Fastholdelse af rutiner – instrukser, rutiner. Alle får på et tidspunkt lært de fleste rutiner, men det er nødvendigt at gøre noget for at vedligeholde rutinerne. Afdelingen har især to strategier i forhold til at vedligeholde ruti-ner, dels procedurebeskrivelserne, dels undervisning på onsdagsmøder og personale-møder.

226


I afdelingskontoret og i kaffestuen står der et væld af mapper, som blandt andet indehol-der forskellige instrukser. Instrukserne er udarbejdet af læger, diætist og den uddannel-sesansvarlige sygeplejerske, som også har omsat nogle af instrukserne til små A4 ark eller plastikkort, som hun kalder ”huskekort” og er beregnet til at have i lommen. Instruk-serne justeres løbende af procedureudvalget, som også omsætter nye metoder og eks-terne retningslinier til konkrete instrukser. Afdelingen lægger som helhed meget vægt på, at instrukserne er ajourførte – og procedurebøgerne giver et billede af afdelingens regel-baserede faglige repertoire. Når der kommer en ny eller en revideret instruks, bliver det meddelt på onsdagsmødet og/eller i nyhedsbogen. Procedurebøgerne bruges af alle, især af de nye sygeplejersker, men ofte spørger man først en erfaren sygeplejerske eller en læge! Afdelingen har ikke en bestemt strategi for hvordan man sikrer, at den enkelte medarbej-der rent faktisk lærer og udfører tingene på den rigtige måde. Som udgangspunkt er det holdningen, at det er den enkeltes eget ansvar, og at man ikke vil kontrollere hinanden. Men der er alligevel flere personer, som holder øje med om tingene bliver gjort rigtigt.. Afdelingssygeplejersken opdager somme tider fejl eller mangler og kan i perioder godt holde lidt øje med nogen, mens der er andre hun aldrig holder øje med, fordi hun ved at de gør tingene rigtigt. Hun mener ikke at folk føler sig overvåget: Jonna: Mange gange opdager jeg det hvis jeg læser rapporten – det de har skrevet eller ved, at jeg ser nogle sedler de skal udfylde er forkerte. At de har bestilt de forkerte prøver – eller at det ikke har nogen sammenhæng med det de skulle have bestilt ...så siger jeg det til folk – det er jo ikke det vi går efter – prøver at vise dem det – siger det er ikke den prøve, der skal tages – det kan hedde næsten det samme. Men det er igen fordi jeg ved mere om det.(Int.23)

Andre gange er det diætisten, aftenvagter eller nattevagter, der opdager, at noget ikke er ajourført. Man hører ofte et bestemt udtryk i afdelingen: ”Vi skal have strammet op på ”…. . Det sker f.eks. hvis der kommer kritik fra lægerne eller via undersøgelser/audits, som viser at der er mangler i den måde instrukserne udføres på. Afdelingssygeplejersken me-ner, at det er afgørende, at man fastholder tingene, hvilket lægerne bl.a. bidrager til. Ja man skal fastholde – og derfor er det vigtigt, at der er nogen her der virkelig kan det de skal – og stiller spørgsmålstegn ved om det de laver er godt nok. Jeg vil sige at vi også blir holdt godt fast i af vores læger - de er dygtige og reagerer hvis der er noget. Og vi har et godt samarbejde med dem – og der er ikke nogen der tager det fortrydeligt op hvis de siger det ikke er i orden (Int:23). Fastholdelse af rutiner er et vanskeligt punkt i plejegruppens læreprocesser. En del af den undervisning, der etableres i afdelingen på onsdagsmøder og aftenmøder, handler faktisk om, at repetere de aftalte rutiner. Her præsenteres personalet fx for en audit, dvs.

227


en journalgennemgang af 10 indlæggelsesforløb og gennemgang af afdelingens instruk-ser. En konkret undervisningssituation handlede om ustabile rutiner (fx at huske at veje pati-enterne) og manglende dokumentation (fx at registrere væskebalance) Dette kan udløse kritiske situationer, fx at man meget sent opdager, at en patient har tabt meget i vægt. Denne undervisningssituation blev afsluttet med en diskussion af, hvorvidt det er muligt at få checklister over alle de ting der har været fremme – få samlet den viden, der er præ-senteret og få den brugt. Gruppen responderer især på oplægget om de mangelfulde registreringer og diskuterer, om et nyt skema kunne løse problemet. ”Det der ikke er do-kumenteret er ikke sket” konkluderer Mette og en anden siger: ”Vi får ikke stoppet op og set på forløbet ”. I dagene efter dette møde er der en del kommentarer til de manglende registreringer og det følges op af et arbejde med at ændre registreringsskemaet. Men efter en tid fortoner oplevelsen sig – afdelingssygeplejersken siger 1 år senere: Lige præcis i dag er vi blevet kritiseret – var du med den dag hvor Mette holdt foredrag om tarm-sygdomme? Ja, de der patienter med afføringsregistrering, puls og måling og hvor vi ikke var gode nok til det. Lige i dag har der været en læge – en medicinstuderende og har fremlagt en rap-port og hvor hun nævner nøjagtig de samme ting. Det er nogen af de ting som er vigtigt at få op hver gang vi har et personalemøde – det her gør vi ikke godt nok og det kan ikke sige tit nok. For lige efter at vi haft sådan et møde med Mette så går vi hjem og gør de der ting – vejer og måler. Så har vi en periode, hvor vi ikke har ret mange af de patienter – så kommer vi ud af rutinen – glemmer hvor vigtigt det er – det er godt at få repeteret.(S: 23 )

Afdelingssygeplejersken mener, at afdelingen mangler nogle måleredskaber og skemaer der kan samle alle observationer på et skema og det skal være nemt at overskue. Endvi-dere handler det om at have styr på rutinerne: Det fungerer så i perioder – og så pludselig fungerer det ikke mere – så vi havde det oppe igen ved personalemøde at nu skulle vi prøve at stramme os op hvad man har informeret om. Jeg ved ikke om folk ikke har respekt nok for aftalerne – eller om folk bare glemmer det. Jeg tror at man som sygeplejerske i en sengeafdeling fokuserer meget på det som er livsvigtigt – at de får en or-dentlig kost, at de får udført de ting man har besluttet der skal ske. Dem der har det store overblik kan godt nå ud i de større cirkler – dem der har et mindre overblik når kun lige kerneydelsen. ( S:23)

At stramme op – handler således om at repetere rutinerne, som svækkes over tid, men handler tilsyneladende også om, at de mange registreringer af handlinger er vanskelige at fastholde. Det omtalte registreringsskema ændres og drøftes på flere onsdagsmøder, og med mange kommentarer og meninger om skemaets udformning og anvendelses-værdi i en travl hverdag.

228


At lære - og at fastholde en praksis. (mimesis 3)

Der er mange faglige rutiner, som skal læres når man er nyansat, men der er også man-ge læreprocesser knyttet til at fastholde de erfarnes praksis. De erfarne ”glemmer” tilsy-neladende også nogle af rutinerne, og dette kan udløse kritiske situationer. De får heller ikke løbende evalueret deres praksis. Afdelingen har især to læringsstrategier i forhold til at lære – og fastholde de praktiske rutiner, som jeg vil diskutere. Den ene strategi vil jeg kalde for ”reflekteret mesterlære”, som et udtryk for en kombination af en situeret og en refleksiv læringsstrategi. Den anden strategi vil jeg kalde en ”huskestrategier”, og handler om at samle op på de usikre rutiner via undervisningssituationer og forskellige huskestra-tegier. Reflekteret mesterlære. Det tager ca. 3 år at lære specialet i afdeling Alfa, mener lederne, og det skyldes, at alt skal læres via deltagelse i den praktiske hverdag. Det er såvel regelbaseret viden, som praktisk viden og erfaring, der skal tilegnes. Det er derfor et stort problem for afdelingens faglige niveau, hvis de nyansatte sygeplejersker rejser efter kort tid. I Alfa2 har man taget konsekvenser af, at der i en periode har været et stort personaleflow. Vi anvender især ”sidemandsoplæring” fortæller Jonna, og det betyder at de nyansatte konkret følges med de erfarne i en periode Der er ansat en uddannelsesansvarlig sygeplejerske (som også har ansvar for de studerende) og hun har et særligt ansvar i forhold til oplæring af de nye medarbejdere, sammen med udpegede tutorer og afdelingssygeplejersken. Det er en bevidst læringsstrategi, som både bygger på principperne i mesterlære/situeret læring, hvor den nyansatte har mulighed for at være legitim perifer deltager i en periode på ca. 3 måneder. Det er en proces, som også rummer refleksive processer, dels i samspillet med tutorer og den uddannelsesansvarlige, og i Dittes tilfælde i form af et parallelt kursusfor-løb for nyansatte sygeplejersker, med såvel undervisning som supervision som indhold. Afdelingen har ikke haft stor udskiftning af sygeplejersker i de senere år, hvilket kunne illustrere at strategien virker godt. At de nye medarbejdere føler sig trygge og får støtte til at lære opgaverne i et tempo, de kan kapere. Endvidere at der er et meget støttende mil-jø i kollegagruppen og med let adgang til viden i det multifunktionelle kontor, via møder med lægerne og via et udbygget instruksapparat. En kritisk vinkel på oplæringsproblematikken er, at det er lettere og legitimt at spørge de erfarne, frem for selv at undersøge tingene. Dette indebærer en risiko for at reproducere de erfarne ”mestres” eventuelle fejl. Et andet mere overordnet tema kunne være spørgs-

229


målet om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt og nødvendigt, at det tager ca. 3 år at lære specialet fuldt ud. Det er en sårbar faktor i forhold til at opretholde et generelt højt syge-plejefagligt miljø, at man i en højt specialiseret afdeling, med et stort repertoire af forskel-lige undersøgelser og behandlingsformer skal tilegne sig de fleste færdigheder ved at deltage i den daglige praksis.(tager ca 3 år) Her er lægernes situation helt anderledes, idet de har en struktureret klinisk videreuddannelse (se kapitel 9), som både rummer en teoretisk og en klinisk oplæring. En klinisk efter/videreuddannelse kunne også være rele-vant for sygeplejerskerne, som supplement til den refleksive mesterlære, som er en mere langsom strategi.

Huskestrategier.

Selvom der er mange erfarne medarbejdere i en afdeling, er man ikke dermed sikret et kontinuerligt højt og sikkert fagligt niveau. Der skal strammes op siger Jonna, og hun er lidt i tvivl om, hvad der er årsagen til at rutinerne ikke fastholdes. Er det mangel på re-spekt for de aftalte faglige rutiner, eller handler det om at huske tingene? Det ser ud til, at den tese afdelingen selv hælder mest til er, at man glemmer rutinerne. Der er derfor mange forsøg for at kompensere for dette, især baseret på en undervisningslogik. For det første lægges der meget vægt på at formulere instrukser, som nogle gange omsættes til ”huskekort”, dvs. små plastikkort, som sygeplejerskerne kan have i lommen. Den uddan-nelsesansvarlige opfordrer jævnligt til, at man bruger disse kort. Endvidere repeteres den faglige viden på onsdagsmøder og andre undervisningsseancer. Her kobler man nogle gange den teoretiske viden med de praktiske erfaringer, bl.a. ved at kortlægge fejl i den nuværende praksis i form af audits. De forskellige huskestrategier har en vis effekt et stykke tid, derefter falder man tilbage til den tidligere praksis. Der mangler noget i pro-cessen. En umiddelbar observation var, at der ikke sker en tilstrækkelig kobling fra de forskellige huskestrategier til den praktiske hverdag. At selvom sygeplejerskerne får repe-teret deres viden og får mulighed for at drøfte svagheder i den aktuelle praksis, sker der ikke en tilstrækkelig oversættelse til den praktiske hverdag. Der er ikke sket en forhand-ling af mening imellem deltagelse og reifikation, eller der mangler læreprocesser, som bidrager til ny erfaringsdannelse og fastholdelse af ændrede vaner. Afdeling Alfa lægger således vægt på en god introduktion af nye medarbejdere på grund af tidligere erfaringer med et stort personaleflow, og en erkendelse af, at det tager ca. 3 år at lære specialet. Dette indebærer en struktureret oplæring, tilpasning af krav og social støtte, en strategi som ser ud til at virke godt. Afdelingen har vanskeligheder med at fast-

230


holde rutinerne, selvom der er en erfaren personalegruppe. Der satses på forskellige hu-skestrategier, f eks et omfattende procedureapparat, huskekort og undervisning baseret på audits og repetion af viden. Der mangler noget i denne proces, idet der ikke sker en tilstrækkelig kobling til den praktiske hverdag.

8.6. Udvikling af praksis. Der kommer jævnligt nye faglige rutiner i afdeling Alfa. Nogle ting handler om, at lægerne indfører nye behandlings eller undersøgelsesmetoder og det informeres personalet om på forskellig måde, bl.a. i nyhedsbogen: D: Det bliver annonceret i nyhedsbogen, men også på tavlen, og så kommer der en eller anden og rapporterer om noget nyt. Og så er der lige pludseligt noget nyt og så hører man om det af andre veje AM: Ja kaninposten, mund til mund. E: Der er nogen, der siger, har du hørt… K: Eller, sådan gør vi altså ikke mere. AM: Vi har også onsdagsseancer af ½ times varighed, hvis der kommer et eller andet nyt, et nyt væskeskema eller nyt et eller andet, så bliver det ligesom introduceret. K: Vi har jo også Mette, som informerer os om nye ting

Nyhedsbogen er vigtig, for her noteres alle nye ting lige fra meddelelser om personale-forhold til nye instrukser, mm og der er ofte henvisning til én af mapperne. Bogen bliver læst - det er et tydeligt krav i afdelingen. En anden informationskilde er onsdagsmøderne. Onsdagsmøderne er på ½ time og er fælles for hele plejepersonalet i alle 3 afdelinger og her drøftes mange forskellige emner, som enten er sat på dagsordenen af den uddannel-sesansvarlige eller via forslag fra personalet. Det er ofte lægerne der underviser i forskel-lige sygdomstilstande, diætisten der underviser i ernæring og nogle møder handler syge-plejefaglige rutiner, såsom nye skemaer til registrering af forskellige observationer. Der er nogle særlige træk ved disse onsdagsmøder. Mødets formål er at informere om diverse ændringer i de praktiske rutiner og ofte er der først et mundtligt oplæg og dernæst er der mulighed for at stille spørgsmål. Ved et konkret onsdagsmøde diskuterer gruppen et nyt observationsskema. Der en livlig diskussion om skemaets udformning og det diskuteres, om det skal erstatte andre ske-maer i afdelingen, dvs. der er en optagethed af, hvordan det nye skema ændrer de nu-værende praktiske rutiner. Der er også indlagt en lille praktisk øvelse, men der er ikke meget tid til dette, så deltagerne opfordres til at øve sig på andre tidspunkter. Det bliver ikke tydeligt, hvordan det nu sikres at alle kan anvende det nye skema. Ved dette møde

231


har én sygeplejerske ud af Alfa2s stab på ca. 20 medarbejdere har deltaget i noget af mødet. Resten må sætte sig ind i det nye skema ved at afprøve det i praksis og læse en manual/plastikkort. At læse faglitteratur. Det er sjældent at personalet læser artikler og andre tekster i forbindelse med onsdags-mødet og andre begivenheder – der er ikke tradition for at læse ret meget siger flere sy-geplejersker: A: Vi læser ikke, vi hører. C: Jeg kan huske fx på et tidspunkt, da kom L(overlæge) - hun havde siddet og lavet en artikel omkring resultater om en ny behandling, og den fik vi også kopi af, jeg tror, at det var i Ugeskrift for læger, for det er jo også interessant for os at vide, så på den måde har vi også - , men det er ikke meget, og det er heller ikke …. C: Men jeg kan godt lidt finde på stadigvæk derhjemme, hvis der er noget, jeg synes, der er længe side, det er en sjælden gang - det skal lige understreges, så finde medicinsk kompendium frem

Det er lidt tilfældigt hvordan sygeplejerskerne får ny viden, og der er ikke tradition for at man får udleveret - eller opsøger teoretisk viden. M. Videnskabelige artikler, det har vi ikke fået præsenteret, men jeg tror også, at der ligger meget i vores kultur. Meget det der med, at arbejde - det ved jeg i alt fald fra nogen af de veninder, jeg har der læser, at hvis man skal sætte sig ind i noget, der har med arbejde at gøre, så skal det være i arbejdstiden, altså man får ikke penge for at sidde derhjemme og læse en artikel. Men det er må-ske også noget med, at man ikke føler at …. E: Vil det være helt forkert at sidde på arbejdet og læse? D: Nej men det er der sjældent tid til. C: Og så, hvis man skal det, så vil man sikre sig, at der er tid til fordybelse, så vil jeg ikke have afbrydelser, så vil jeg have lov til at sidde og kigge det, men når man først oplever én gang - kan du ikke lige ? - så gider jeg ikke. A: De fysiske rammer er slet ikke til det. C: Der er slet ikke ro til det. A: Og folk ville nok også kigge lidt, hvis man gjorde det. C: Jeg tror i og for sig, at det vil være i orden. D: Jeg tror egentlig, at folk ville kigge lidt, hvis man sagde, nu tager jeg lige en ½ time. Det bliver meget afspadsering, hvis der er for mange mennesker på arbejde, så er det afspadsering, der gælder. Så vil jeg ikke sætte mig ind og læse en artikel. Og det synes jeg faktisk nogen gange, det har jeg tænkt over, at det der med, at vi arbejder i et tempo, der er så højt, at når vi så pludselig har noget tid, så tager vi os egentlig ikke tid til nogen ting, som vi egentlig burde gøre, fx snakke mere med patienterne. Fordi man er vant til at arbejde i så højt et tempo, så man kan ikke gøre det i et lavt tempo.

232


Der er rigtig mange begrundelser for, at der ikke læses i arbejdstiden og det var et gene-relt billede, at der ikke blev læst meget i dagvagterne. De sygeplejersker der havde an-svar for stuegang læste i journalerne, og en gang imellem kiggede man i nogle af map-perne, men der var tydeligvis mere tradition for at spørge én af de erfarne kollegaer eller en læge. I aftenvagten blev der, hvis der var tid, læst i både journaler, nyhedsbogen og evt. instruksbøger og flere gav udtryk for at aften- og nattevagterne var der, hvor der nog-le gange var ro til at få læst noget. Afdelingssygeplejersken mener heller ikke, at der er tid til at læse ret meget i arbejdstiden for gruppen som helhed, men mener også, at de forskellige aldersgrupper har forskellige behov: Jeg synes der er meget forskel på de unge og de gamle - de unge er meget stærke til de der teoretiske ting - ikke bare sygdomslæren, men omsorgsteorier - det har de jo helt - helt present.” De gamle vil godt ha noget viden ja, men de vil ikke - de vil ikke læse en masse hjemme selv - de vil gerne ha det serveret - sådan er det - sidde med en blok og skrive ned - og så komme tilbage til afdelingen formidle det. Jeg tror sådan set ikke, at de læser meget ret mange af dem og de læser ikke meget derhjemme – det gør jeg nu heller ikke, men jeg læser da noget.(S:25)

Men i øvrigt er strategien ifølge afdelingssygeplejersken, at der er nogle ”bannerførere”, som læser noget og så omsætter de denne viden til undervisning eller instrukser. Det er bl.a. den uddannelsesansvarlige -– og den specialeansvarlige sygeplejerske.

Ernæring - det er vi gode til!

Ernæring var et gennemgående tema i observationsperioden. Afdelingen har siden den blev etableret valgt at satse på ernæring som en vigtig behandlingsstrategi, bl.a. fordi mange patienter i kraft af deres sygdom er underernærede. Der er ansat en diætist i af-delingen, og lægerne er under stuegang meget opmærksomme på, om der er behov for at udarbejde en specifik ernæringsvurdering af patienterne. Diætisten Lene er således afdelingens ekspert i ernæring, og hun følger den internationale forskning på området. I starten var plejepersonalet skeptiske – de var ikke vant til at have en diætist i afdelingen. Kostområdet havde overvejende været plejepersonalets domæne, og de var bekymrede for, om pengene til Lenes stilling skulle tages fra plejeressourcerne. Plejepersonalet blev dog snart overbevist om, at Lene var en vigtig person. Hun har en selvstændig ekspert-rolle i afdelingen, både i forhold til individuelle kostanalyser og vejledning af patienter, og en rolle i forhold til at sikre, at de generelle ernæringsrutiner er opdaterede og følges. Lene har kontor i sengeafdelingen.

Ernæring er et emne på dagsordenen ved det første personalemøde, jeg deltager i :

233


En medarbejder fortæller om et kostkursus hun har været på. Det handlede om kosttilskud og hun havde lært hvor vigtigt det er med kosten. ” Men det har jo ingen status her – den madvogn står altid - og ingen gider dele mad ud” siger hun. Flere kommenterer dette - om ernæring har status i afdelingen– og flere går ind i en diskussion om hvorfor kosten ikke blir prioriteret og hvordan man skulle få alle med på at få det ” strammet det op ”. ( S:1) Ved det næste møde, som jeg deltager i med henblik på afklaring af et fagligt tema, der kan fokuseres på som læringshistorie, nævnes emnet ernæring og det kommenteres iv-rigt af alle: Det er vist ikke et godt eksempel siger Peter, for her er vi næsten for gode ….vi gør rigtig meget med kosten, diætisten pisker os og … Mette siger lidt ironisk: ” Ja tak – vi har den rigtige viden, vi bestiller den rigtige kost – alle ved hvad der er det rigtige, men ingen kan finde ud af at putte det ind i munden på patienterne!. Det har simpelthen ikke status i dag ”. Jonna tilføjer - ”ja og patienterne blir ikke vejet ”. ( F:2)

Så selvom ernæring har høj status i alle faggrupper, er der fortsat behov for at udvikle området. Ernæring bliver til et tema i afdelingen i det følgende halve år, hvor der bl.a. arrangeres en undervisningsaften for plejepersonalet i hele afdelingen. Der deltager ikke læger i mødet, udover en læge, som underviser. Denne temaaften afholdes på et hotel fra klokken 17 – ca. 21.00 og er sponsoreret af et medicinalfirma som producerer ernæ-ringsprodukter. Ved dette møde er der oplæg fra den uddannelsesansvarlige overlæge Jakob, den uddannelsesansvarlige sygeplejerske Mette, afdelingens diætist Lene samt konsulenten fra medicinalfirmaet. Jakob starter med at give et oplæg om forskning i underernæring blandt indlagte patienter, omfang konsekvenser og behandling. Han bruger eksempler fra dagligdagen og henviser til forskellige undersøgelser på området. Har bl.a. en konkret henvisning til en artikel i tidsskriftet Sygeplejer-sken. Deltagerne lytter – kun få tager noter. Der er kun få, som stiller spørgsmål. Mette fortæller derefter om hvordan man skal lægge sonde ned – og har et udvalg af sonder med Hun gennemgår forløbet med sondenedlæggelse – hvad man skal tænke på – have med – om de forskellige son-der etc. Her er der flere spørgsmål som handler om helt konkrete erfaringer, især i forhold til at sikre sig at sonden ikke ryger ned i luftrøret (det er livstruende hvis der pumpes sondemad ned i lungerne) Mette fortæller at det er sket een gang i afdelingen og derfor er der en række rutiner som skal sikre at det ikke sker – er man i tvivl hives sonden op og en ny lægges ned. Gruppen diskuterer de forskellige sondetyper og risikoen for at lægge sonden forkert. Lene fortæller derefter om ernæringsterapi og gennemgår de enkelte ernæringsprodukter, som både er hospitalets egne produkter og produkter fra medicinalfirmaet og et konkurrerende firma. Lene fremhæver fordele og ulemper ved produkterne. Hun fortæller også hvad man kan gøre for

234


at motivere patienterne. Hun gir mange eksempler ud fra de patienter der er indlagt. Der er efter-følgende en del konkrete spørgsmål til emnet. Til sidst fortæller medicinalfirma konsulenten om deres produkter og inviterer alle op til smagsprø-ver. Der opstår en livlig tumult, hvor deltagerne afprøver produkterne. Der er ikke udelt begejstring for alle produkterne men flere udtrykker at det er godt at have smagt produkterne selv, når man skal motivere patienterne.

Klokken er nu 19.00 og alle inviteres til mad inde ved siden af – et meget delikat arran-gement med flere retter mad, vin og kaffe m.m.

Instrukser, fastholdelsesstrategier og træthedsfænomenet. Lene samarbejder især tæt med lægerne og den uddannelsesansvarlige sygeplejerske omkring udarbejdelse af nye kostvejledninger og instrukser. Hun deltager sjældent i afde-lingens møder, men samarbejdet foregår ved, at plejepersonalet eller lægerne henviser patienterne til hende, hvorefter hun laver en kostanalyse baseret på de data der findes samt en samtale med patienten. Engang havde afdelingen en ernæringsansvarlig blandt plejepersonalet, hun rejste fra afdelingen og siden er der ikke blevet udpeget en ny. Er-næringsområdets betydning afspejler sig også i omfanget af skriftligt materiale – der er 4 mapper om ernæring, en generel ernæringshåndbog, afdelingens specifikke instrukser og en håndbog fra medicinalfirmaet. Lene ved ikke hvor meget mapperne bliver brugt af per-sonalet: Denne mappe her bliver ajourført en gang om året, der har vi en meget dygtig økonoma nede i køkkenet, vi har lige fået den tilbage fra gennemsyn, det gør hun regelmæssigt…. men jeg ved ikke, hvor meget den bliver brugt. Jeg tror måske, at den bliver brugt af de studerende. Det jo meget nemmere lige at gå ind og spørge mig…. Og det gør da ingenting. .(S:32)

Temaaftenen havde til formål at opdatere personalets viden om betydningen af kliniske observationer (vægt, spisemønster, almen tilstand m.m.) og betone betydningen af, at personalet sikrer, at patienterne får den ernæring, der er nødvendig. Både Mette og Lene oplever, at det er nødvendigt, at sætte et kendt indsatsområde på dagsordenen med mel-lemrum. Lene: Altså havde jeg lige en overgang på Alfa2, hvor jeg skulle sige, hør nu synes jeg godt nok, at jeg får for få henvendelser fra jer, - det kan ikke være rigtigt, og der var der lige en periode, hvor tingene smuttede lidt nemt, jeg ved ikke helt. Så vejede de ikke lige pt., det var lige en periode, hvor tingene gik sådan lidt, du ved, og så er der heller ikke den opmærksomhed i plejen af patien-terne. Når man ikke skriver ned hvad de vejer og spiser, jamen hvem ved så overhovedet, hvor-dan det går dem. Kostregistrering er væsentlig, og det kan af nogen godt opleves som en kontrol og det er også det, som jeg nogen gange diskuterer med personalet, som synes, at der bliver kost-registreret for lang tid. (S:32)

235


Kostregistrering er således én af de måder man kan fastholde rutiner på. Men det er svært at fastholde registreringerne: Lene: Men omvendt så ved man, at der er et fænomen i ernæringsterapien, der hedder trætheds-fænomenet, men man ved ikke helt, hvad det skyldes, men hvor man ser at … Vi starter med dag 1, hvor pt. ikke spiser ret meget, og så begynder vi at gøre noget, de får en snak med mig, og vi kostregistrerer, uh hvor det går godt. Så når vi her hen til, at der er gået en uges tid, og så tænker alle, det går da godt, og så mister plejepersonalet lidt deres opmærksomhed, fordi det jo går, som det skal og patienten tænker også, at det jo går som det skal, og de siger jo ikke længere noget til patienten om, at de skal have proteindrik, eller hvad det nu er, og så vupti, så går det altså ned. Man har beviser fra Fåborg sygehus - der er ikke videnskabelig dokumentation, men man ved heller ikke hvad årsagen er. Men man har kunnet se, at det går op ad og så går det ned ad igen, men hvad det er, ved man ikke, men jeg tror, at meget af det skyldes, at personalet tænker, nå det går godt nok, det her, og så holder man ikke øje, eller som man siger, man holder ikke gang i den der ild der, (Int:31)

Så selvom ernæring har stor betydning i afdelingens selvopfattelse, og personalet gene-relt har meget fokus på det, ser det alligevel ud til, at rutinerne er vanskelige at fastholde i længere tid. Lene mener, at personalet i Alfa 2 måske står lidt af overfor meget strukture-rede processer: Jeg var i alt fald inde og markere mig for et stykke tid siden, hvor jeg havde sat en pt. i gang med at kostregistrere og så tager sygeplejersken beslutningen om, at det skal vedkommende ikke. Hvor er min dokumentation for mit arbejde så henne, hvor er mit ansvar, jeg bliver jo også draget til ansvar et eller andet sted for om det går godt med den pt.. Det skal hun ikke tage en beslutning om, det er min beslutning. Der blev jeg lige -- sådan skal det ikke være. Det er lige som om, at de er sådan - de er blevet så dygtige, så man kan sige, at de kan selv, det er måske lidt det, der er sket (S:31)

Lene går selv ind og kigger i journalerne, hvis hun får en fornemmelse af at hun bliver for lidt inddraget, og at patienterne ikke er vejet eller kostregistreret. Hun mener, at persona-let skal opfordres mere til at deltage i kurser i ernæring. De behøver ikke at læse en mas-se, men de skal kunne vurdere situationen, hvis en patient ikke vil spise. Hun oplever også at personalet er interesserede, når hun gør opmærksom på ,at der er noget der hal-ter. Omvendt må hun diskutere meget med personalet hvis noget skal ændres og mener at det kan skyldes at overlægen fra starten har signaleret en meget flad struktur: Jeg lavede et nyt væskeskema, og det kunne de alt fald ikke lide. Det var, jeg ved ikke, om du har det, det her skema, som hedder væskeskema……hold da op, og grunden til at jeg lavede det - det var faktisk fordi, jeg syntes, at det vi havde var så grimt, og så tænkte jeg, jeg kan godt lide at

236


sidde og pulse med EDB og skemaer, jeg synes, at det er meget sjovt og så tænkte jeg, nu skal de have et pænere . Og så blev jeg godt nok populær, hold da op. (S:31)

Dette skema blev diskuteret og forhandlet meget ved flere onsdagsmøder og blev efter-hånden accepteret. Lene oplever, at hvis ikke medarbejderne kan acceptere hendes for-slag er det svært at fastholde dem: Mit problem er jo også, at jeg har 40 chefer her på afdeling - ikke, hvis jeg skulle lytte til, hvad hver enkelt sagde, ja så kunne det….når jeg kan høre, at hovedparten lyder tilfredse med det, så kan jeg ikke tage mig af, at den enkelte så ikke lige, det kan man jo ikke, man kan jo ikke lave det om i forhold til hvad alle synes, for det kan jo ikke lade sig gøre, men det andet, den kritik var så mas-siv, så det måtte jeg tage og gøre noget ved. (S:31)

Ledelse af faglig udvikling.

Diætisten har altså ” 40 chefer” på de to afdelinger, men hvad mener de to ledere – afde-lingssygeplejersken og oversygeplejersken, om den faglige udvikling i afdelingen? Oversygeplejersken har en klar opfattelse af, hvad der plejepersonalet i Alfa 2 generelt er gode til og hvad de efter hendes opfattelse bør styrke: Når jeg tænker på Alfa2, så tænker jeg at de har været tilbudt flere temadage – men det har de ikke haft brug for! Nåh tænkte jeg så – hvordan kan det være? Nej men de holder en forårsweek-end hvert år og det er nok for dem – og nogen af dem siger – de vil gerne passe deres job herinde og så har de ikke brug for så meget mere – og så lige lidt kursus i ny og næ Så der tænker jeg – de kunne godt have brug for noget mere. Og de kunne også have brug for at blive skubbet noget mere. De kan godt li,at klare det med sygdommene – på den måde der vil de gerne være de bed-ste og bibeholde billedet af , at det er de.(Int 22: )

Oversygeplejersken mener, at det måske har en betydning hvad afdelingssygeplejersken sender af signaler og mener ikke, at Jonna er aktiv nok i forhold til at sikre at personalet ser uddannelseskataloget og andre kursusopslag, fx kurser i ernæring, som er én af afde-lingens indsatsområder. Omvendt mener hun heller ikke at personalet selv opsøger kur-susmuligheder. Oversygeplejersken mener endvidere, at personalet har noget at lære i forhold til at patientgruppen er socialt tung med mange misbrugere og at personalegrup-pen er meget tilbageholdende med at gå ind i denne problematik. Hun mener at plejeper-sonalet skal lære at have en etisk og rummelig holdning til patienterne og at de skal ar-bejde mere med de relationelle problemer: Ja det er svært for det kræver jo holdningsændringer – og det kræver at turde bringe sig selv ind i de situationer hvor man ikke kan styre tingene - og det – vi skal jo have Jonna med for at gøre det.. Jeg synes mennesket vi møder det er mere interessant – ikke at patienten ikke er interessant, men at mennesket er det vi har fokus på mere end hvad er det lige for en sygdom der gør det her.

237


Det ved jeg ikke, om det ligger tilbage fra afdelingen start - om man tænker, at bare vi skifter noget ud, så virker det – nogen gange kan jeg godt forestille mig det (S:22)

Afdelingssygeplejersken deler oversygeplejerskens opfattelse af, at de erfarne ikke er så interesserede i eksterne kurser, men at de gerne vil have mere viden om sygdomme, og gerne med undervisning af afdelingens egne læger Det synes de mangler - og det er altså også svære sygdomme - der er ikke sådan noget man lige.. Det er sommetider svært at forstå symptomerne på det ene og andet og det er vigtigt at vi kan det. Jeg kan sige - når jeg har haft dem til MUSsamtale – at det, de gerne vil rent fagligt - de vil gerne deltage i et kursus i sygdomme - der tager een dag. De vil ikke af sted på 2 og 3 dages kurser - de vil ha noget der er koncentreret - ikke noget man skal bruge flere dage på - det er egentlig det de godt kan li. De vil ha noget viden og de vil ikke - de vil ikke læse en masse hjem-me selv. De vil gerne ha det serveret - sådan er det - sidde med en blok og skrive ned - og så komme tilbage til afdelingen formidle det ( S:25)

De erfarne sygeplejersker vil gerne vil lære mere om sygdomme, men ikke er særligt inte-resseret i eksterne kurser og heller ikke er interesserede i udviklingsprojekter, f x omkring evidensbaseret sygepleje, dokumentation m.m. Afdelingssygeplejersken mener, at de daglige rutineprægede opgaver fungerer godt, men at problemer og emner, der ikke så ofte ses i dagligdagen ikke har personalets interesse og er vanskelige at fastholde. De er heller ikke optaget af nyere sygeplejeteorier: Jeg oplever at fx de tilbud der har været i Uddannelsesafdelingen med Patricia Benner og Katie Eriksson 74- det gider de ikke - de kan ikke se hvad de kan bruge det til i hverdagen, så der er stor forskel på hvor man er henne. Nej de ældre sygeplejersker er et helt andet sted - det er noget for de unge ... de ældre siger - det er noget der hører de unge til - det er det de lærer i dag -- sådan tænker de, men jeg synes at de er meget opmærksomme på omsorgen og kommunikation det synes jeg også tit vi snakker om - hvordan er vores adfærd. Dem der har det store overblik kan godt nå ud i de større cirkler – dem der har et mindre overblik når kun lige kerneydelsen – så det er meget afhængig af hvem der kommer på.( S:25 )

Afdelingssygeplejersken mener også, at udvikling i plejegruppen er et ressourceproblem, og at hun som afdelingssygeplejerske både skal få nogle ender til at nå sammen og sam-tidig få planlagt den individuelle kompetenceudvikling:

74 To meget kendte sygeplejeteoretikere.

238


Det sidste halve år har jeg ikke kunnet afholde MUSsamtaler – enten har jeg ikke haft tid – eller også har der været for få folk. Det betyder også at hvis du har holdt en MUSsamtale og har sat noget i gang – så kan du næsten ikke søsætte nogen ting – af de ønsker folk har. Det er svært når det kører så snært - man ikke kan love folk noget til MUS – man vil jo gerne læg-ge et uddannelsesprogram for dem – men det er svært at søsætte nogen ting af de ønsker folk har – for det er tiden ikke til. (S:25) Afdelingssygeplejersken føler sig presset mellem kravet om at få hverdagen til at hænge sammen og samtidig sende folk på kurser. 75 Hun føler sig også presset af oversygeple-jersken: Jeg har drøftet det med Tine – meget udsprunget af mine frustrationer over ikke at være folk nok – at normeringen hele tiden blir udhulet - flere fridage – de kliniske vejledere er trukket mere ud, skal tage sig mere af de studerende .Det er een af de ting jeg synes er fortvivlende, at man ikke har mulighed for at sende flere mennesker af sted. Samtidig presser de os til at sende nogen af sted – oppe fra. Så det blir lidt en kamp – så skal jeg sige. f. eks blev jeg bedt om at sende nogen af sted på en kongres – du er nødt til at sende nogen af sted – der kommer måske aldrig mere sådan een her til Århus – så siger jeg at jeg vil have en afløser på tre aftener – så blir det sådan en forhand-ling og så kommer regningen bagefter – det synes jeg egentlig er lidt svært ( S 23:13) Begge ledere vil hver for sig gerne skabe mere udvikling i afdelingen, men de er ikke helt enige om, hvad der skal satses på. Oversygeplejersken vil gerne have medarbejderne til at deltage i flere kurser og projekter, mens afdelingssygeplejersken kæmper for at få hverdagen til at nå sammen. De er begge i tvivl om, hvordan de motiverer personalet til at lære noget andet end ” sygdomme”, eller hvordan de skaber tid/rum for mere udvikling i afdelingen.

Udvikling og ufuldendte læreprocesser. ( mimesis 3 ) Afdeling Alfas faglige praksis hviler på en overvejende erfaren sygeplejerskegruppe, men der er behov for at videreudvikle deres praksis. Der er divergerende opfattelser af, hvor-dan dette skal ske, både i forhold til forskellige former for viden og i forhold til at få det indarbejdet i hverdagen – tid og rum. Man kan sige, at der tegner sig et billede af to mod-satrettede tendenser– dels en interesse i at modtage undervisning i sygdomme, dels inte-resse i at opsøge viden og udfordre egen praksis.

75 En kortlægning af kursusaktiviteter viste, at alle sygeplejerskerne på nær én, deltog i et eller flere faglige kurser i løbet af det år jeg fulgte dem. Det var korte kurser, ofte én dagskurser i f eks alkoholisme, sorg, diabetes, symposium i sygepleje, vold og konfliktforebyggelse.( Nogle sygeplejersker deltog endvidere i lederkurser, introduktionskursus, tillidsmandskurser og praktikvejlederkurser.( kilde 53)

239


At modtage undervisning! De erfarne sygeplejersker vil gerne have mere lægefaglig viden, bl.a. fordi de i hverdagen skal have indsigt i nye undersøgelser og endvidere skal kunne vurdere patienternes me-get komplekse symptombilleder. Og derfor vil de gerne modtage undervisning i forskellige ting. De møder op til undervisningsarrangementer, hvor der er oplæg og gerne også et socialt arrangement. Lederne tænker også delvis i undervisningsbaner – at udvikling handler om at komme af sted på kurser og få ny viden. De interne undervisningsarran-gementer handler om at opdatere viden, men især at bruge den eksisterende viden bedre og forebygge at der sker fejl. Men det er vanskeligt at skabe sammenhæng mellem un-dervisningen og den praktiske hverdag - det klassiske teori/praksis problem. Der er ikke, som Wenger påpeger, nødvendigvis en sammenhæng mellem den undervisning, som sygeplejerskerne deltager i og så de praktiske handlinger. Selvom det – med eksemplet ernæring - er en vigtig del i afdelingens faglige repertoire og afdelingen har en identitet knyttet til at være dygtig på dette område, svækkes rutinerne også her. Afdelingens egen antagelse om, at opdateret undervisning løser problemet med de glemte rutiner, ser ikke ud til at virke. Afdelingssygeplejersken mener, at der mangler konkrete redskaber til at fastholde faglige rutiner (skemaer), diætisten mener, at der er et generelt ”træthedsfænomen” som kom-mer, når det ser ud til at køre godt. Hun mener også, at der er en vis modvilje mod meget strukturerede dokumentationsprocesser. Det har en kortvarig effekt, så er tingene tilbage igen til udgangspunktet. Der er flere, bl.a. Lene, som forsøger at fastholde tingene, men det virker som om det ikke er helt legitimt at blande sig og at registreringsskemaer vække modstand/ ikke bliver ført. Der er noget andet på spil, og at selvom alle har den relevante viden, er der andre fakto-rer som medfører, at patienterne somme tider ikke bliver vejet – eller at man ikke sikrer sig at maden kommer ind i munden på patienterne. At alle skemaerne og madvognen og det den symboliserer, ikke har tilstrækkelig status/vægt i hverdagen. Dermed kan man sige at hele indsatsen og aftenmødet er en form for ”ufuldendt læreproces” og at alle un-dervisningsbestræbelser alligevel ikke sikrer en stabil faglig indsats. Det ser ud til, at der mangler en fælles aktiv erkendelse af, hvad problemet er og hvordan det kan løses. Der sættes mange ting i gang, f eks undervisning, skemaer, instrukser, men behovet for en ændret praksis forhandles ikke i forhold til hverdagens rytme og reifikationer. Det nytter ikke noget at ” stramme op” – dvs. at gentage mange gange, hvis der mangler en kollektiv

240


erkendelse af, hvordan praksis skal ændres og hvordan ændringen kan fastholdes i en travl hverdag. At opsøge viden og udfordre egen praksis. Sygeplejerskerne i Alfa2 er ikke selv aktive i forhold til at sætte sig ind i videnskabelig viden, og siger selv, at de ikke læser meget. ”Vi læser ikke – vi hører ”- siger en sygeple-jerske og mener ikke der er tradition for, at man som sygeplejerske læser meget, og slet ikke i arbejdstiden. Begrundelserne handler om manglende tid, rum og evt. legitimitet. Oversygeplejersken ser gerne, at sygeplejerskerne begynder at interessere sig for evi-densbaseret sygepleje, men oplever at der er ringe interesse. Overlægen ser også gerne, at sygeplejerskerne specialiserer sig mere, men møder heller ikke genklang for dette. Sygeplejerskerne er interesserede i den mere relationelle viden og flere har faktisk søgt ansættelse i afdelingen, fordi de har forventet at få mulighed for at arbejde med psykiske problemstillinger. Også på dette område markerer oversygeplejersken behovet for mere udvikling af sygeplejen, men heller ikke her ser det ud til at sygeplejerskerne selv søger viden eller starter udviklingsprojekter op. Hvorfor er sygeplejerskerne ikke mere aktive i forhold til selv at søge – og evt. producere viden? Handler det om tid eller tradition – evt. begge dele? Jeg vil vende tilbage til min tese om, at sygeplejerskernes identitet er stærkt forankret i en erfaringsbaseret hverdagspraksis. De fleste sygeplejerskerne i afdeling Alfa2 er meget erfarne, dvs. de kan klare deres job på det praktiske plan og ser sig selv som kompetente fagpersoner. Det er en mulighed, at de ikke er interesserede i at ændre/udfordre dette selvbillede. Denne forklaring holder ikke helt, for sygeplejerskerne vil faktisk gerne lære nyt – om end det især er lægernes vidensgrundlag, de især interesserer sig for. Og de stiller mange spørgsmål i hverdagen. En anden forklaring kunne være, at det er nødvendigt at være godt inde i den lægefaglige viden for at kunne klare hverdagen – at det implicit er et succeskriterium, at man kan sva-re på lægernes spørgsmål og udføre forskellige opgaver omkring undersøgelser, obser-vationer m.m. Denne virkelighed er muligvis mere dominerende end de andre faglige in-teresser, som sygeplejerskerne måtte have, og understøttes indirekte af afdelingssyge-plejersken. Men sygeplejerskerne peger også selv på, at der ikke er tradition for at læse meget – slet ikke i den praktiske hverdag. Her er det de praktiske handlinger der er i forgrunden. Marit Kirkevold fremhæver, at sygepleje først og fremmest er en praksis, som har et socialt mandat og traditioner. Hun mener ikke at fagets legitimitet skal hentes i viden om faget,

241


men snarere viden i faget. Hun mener dog samtidig, at man i mange praktiske situationer trækker på teoretisk viden.(se kap 3 side 63) Afdeling alfa2s sygeplejersker har tydeligvis en omfattende erfaring med de faglige problemer, de arbejder med, og den måde de læ-rer praksis på, er ved at deltage i den, tæt på de andre kollegaer. Det er den måde man er legitim deltager på i plejefællesskabet, og det ser ikke ud til, at der er tradition for, at man beskæftiger sig aktivt med at søge teoretisk viden, eller igangsættes projekter, der evt. udfordrer denne praksis.76 Til gengæld har afdelingen adgang til mange læremestre, dvs. personer som har særlig erfaringer. Således kan man konkludere, at de erfarne sy-geplejersker i afdeling Alfa2 (jfr Dreier side 82) lærer ved at blive deltager i praksis, og ved at følge med i forandringer (især lægefaglige), mens de ikke er ret aktive i forhold til at udvikle den sygeplejefaglige praksis. Det er det Jarvis kalder for ikke - læring, og kan handle om, at ny viden ikke overvejes, fx. fordi der er for travlt, det er for usædvanligt eller er for vanskeligt etc. Sygeplejerskerne befinder sig tydeligvis mellem to faglige tradi-tioner - for det første den naturvidenskabelige viden og argumentationsform, som læger-ne repræsenterer og som indgår i de mange instrukser i afdelingen. For det andet den erfaringsbaserede og narrative viden, som både er knyttet til sygeplejefagets oprindelse og traditioner. Plejepersonalets egen måde at drøfte konkrete situationer på er erfarings-baseret, og er især præget af mange fortællinger og handlingsforslag.

8.7 Konklusion – hvordan lærer sygeplejersker i hverdagspraksis?

Jeg vil nu sammenfatte de pointer, jeg i dette kapitel er nået frem til vedrørende sygeple-jersker læreprocesser i hverdagspraksis. Det knytter an til praksisfællesskabet som en ramme for forståelse af læring i praksis, samt et særlig fokus på hvad der bidrager til at opretholde og udfordre sygeplejerskernes praksisfællesskab. Jeg vil dermed svare på forskningsspørgsmålene, afgrænset til sygeplejersker: Hvordan lærer sygeplejersker i den praktiske hverdag.? Hvordan opretholdes og udfordres sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis?

• Sygeplejerskernes virksomhed og ansvar – at være omkring det hele!

Sygeplejerskers arbejde består af mange forskellige opgaver, knyttet til at undersøge, behandle, pleje, informere, støtte syge mennesker, som er indlagt i en sengeafdeling eller er i ambulant behandling. Sygeplejerskerne planlægger, udfører ordinationer, samler op

76 Bortset fra den uddannelsesansvarlige sygeplejerske der er ansat til udvikle faget, samt den specialean-svarlige sygeplejerske, som også har en særlig rolle

242


på undersøgelsessvar, observerer patienterne og har en vigtig rolle i forhold til at sikre, at den samlede indsats er fagligt i orden. De tilbringer sammen med det øvrige plejeperso-nale meget tid sammen med patienterne, og skal opfange signaler på ændringer i patien-tens tilstand, følelsesmæssige reaktioner m.m. Det er en kompleks virksomhed, som ud-fordres af, at der løbende udvikles nye faglige rutiner, og at patientforløbene bliver korte-re og kortere. Sygeplejerskerne skal revurdere deres læringshistorier!

• Sygeplejerskernes læringsmiljø og engagement – orden, humor, spørgsmål. Sygeplejerskerne arbejder sammen i et kollektivt præget miljø. De har hver deres daglige opgaver, men arbejder tæt sammen med resten af plejegruppen, hvilket understøttes af, at de hele dagen bevæger sig ud og ind af afdelingens centrale rum – kontoret. For syge-plejerskerne betyder det meget, at der er en åben, spørgende og humoristisk stemning. Det er legitimt at være i tvivl og ikke – vidende, og det er let at få svar/hjælp til et problem. ” Alle kan her i afdelingen spørge alle om hvad som helst og når som helst ” Men det er også vigtigt at der er orden i tingene! Sygeplejerskerne kæmper for at skabe/fastholde orden og reducere kompleksiteten i hverdagen. Orden handler om at huske, hvad der skal gøres, at vide hvordan det skal gøres og at kunne svare på lægernes spørgsmål. De mener selv at det multifunktionelle kontor understøtter dette, dvs. sygeplejerskernes fag-lige sikkerhed er understøttet og reificeret i dette rum, som på den anden side bidrager til at øge kompleksiteten (at alle følger med i alt)

• At opretholde det faglige repertoire – erfaring, læremestre, instrukser Sygeplejerskernes faglige repertoire er udpræget erfaringsbaseret, dvs. båret af erfarne personers delvis tavse viden og med en kommunikationsform, som er meget fortællende, spørgende, handlende og kun i begrænset omfang kritisk reflekterende og analytisk ori-enteret. Det har den naturlige baggrund, at plejepersonalet oplæres til afdelingen og spe-cialet ved at deltage i hverdagen, men understøttes også af den løse organisering. De nyansatte får en god introduktion, som giver indblik i afdelingens faglige instrukser, men lærer især praksis ved at deltage i hverdagen, og ved at spørge afdelingens ” læreme-stre”. Der er ikke en uddannelse i specialet, dvs. det skal læres ved at deltage – se hvad andre gør, spørge og selv skaffe sig erfaringer. Denne læringsform er sårbar overfor ud-skiftning af personale (det tager 3 år at blive erfaren) og der er endvidere problemer med at sikre sammenhæng mellem den regelbaserede viden (instrukser) og de daglige rutiner. Strategien er at repetere/gentage via undervisning, huskekort, holde øje med, føre ske-maer. Men det ser ud til, at der mangler en fælles erkendelse og meningsforhandling i

243


forhold til at oversætte viden/regler til hverdagen. At alle tager stilling til hvordan praktiske rutiner kan opretholdes. Der er en ubalance mellem tempokravet (korte, effektive patient-forløb) og den måde sygeplejerskerne aktuelt forsøger at opretholde praksis på.

• At udvikle og udfordre praksis – sygdomslære eller sygeplejeudvikling. Der er i afdelingen uenighed om hvordan den sygeplejefaglige praksis skal udvikles. Le-derne, især oversygeplejersken har nogle ønsker om, at sygeplejerskerne er mere aktive i at udvikle faget, såvel udvikling af evidensbaseret sygepleje som styrkelse af vanskelige patientrelationer. ”Vi læser ikke, vi hører” siger en sygeplejerske, og det kan ses som et kulturelt mønster i afdelingen, at der ikke er tid/rum/tradition for at læse faglige tekster, udover det der knytter sig til den konkrete hverdag. Sygeplejerskerne vil gerne modtage undervisning i det, som de oplever at have mest brug for, bl.a. sygdomslære. I hverdagen er der en del situationer, som udfordrer sygeplejerskernes kompetencer, fx patientforløb, som rummer mange etiske spørgsmål, på den andens side fastholder sygeplejerskerne (og afdelingssygeplejersken) ikke de møder, som kunne skabe mere rum for at drøfte uafklarede følelser og faglig tvivl.

• Organisering af praksis – lægerne og plejegruppen Sygeplejerskernes daglige organisering er på den ene side styret af lægernes organise-ring og interne/eksterne krav om korte patientforløb (en effektiv organisation) og at der er orden i tingene. På den anden side ser det ud til at plejepersonalets egne værdier rum-mer en humanistisk organisationsopfattelse, med stor indflydelse på dagens forløb og prioritering af opgaver, konsensus omkring beslutninger (i plejegruppen) og vægt på det kollektive. Det betyder at de vedtagne planer ikke altid følges, og at der kun uformelt er kontrol med opgaveløsning. De to forskellige organisatoriske dagsordener skaber en in-dre modsætning i organisationen, som kommer til udtryk i pressede situationer og især presser afdelingssygeplejersken, som både skal relatere sig til medarbejderne og omver-den (ledelsen). Sygeplejerskerne tilpasser sig denne dobbelthed, og det ser ud til at den lægefaglige diskurs i hverdagen medfører, at sygeplejerskerne giver køb på egne møder. Omvendt fastholder sygeplejerskerne en verbal og handlingsorienteret kollektiv praksis, og afviser forventninger om at bevæge sig i retning af en mere specialiseret og teoretisk orienteret praksis.

244


• Hvordan udfordres sygeplejersker viden og praksis? Det ville være fristende at konkludere, at de modsatrettede tendenser i denne analyse handler om, at de erfarne sygeplejersker ikke ønsker at ændre ved en stærk erfaringsba-seret faglig identitet, og at de ikke er indstillet på at følge de nye strømninger med krav om evidensbaseret sygepleje og en mere teoretisk funderet sygepleje. Men der er tyde-ligvis også andre faktorer der spiller ind. Sygeplejerskerne har i realiteten ikke et afgræn-set fagligt rum, som giver mulighed for tid/rum til mere fordybelse – i form af at læse tek-ster eller diskutere patientsituationer mere grundigt. Der har ikke været tradition for dette i faget og de fysiske rammer og dagsrytmen, som i væsentligt omfang er styret af andre faggrupper, levner ikke meget rum for grundige diskussioner. Produktionslogikken er stærkere. Det er således både professionsinterne traditioner, som de eksterne organisa-toriske og samarbejdsmæssige betingelser, der skal udfordres, hvis sygeplejerskerne skal skabe mere rum for udvikling af faget.

245

Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.

Kapitel 9. Lægernes læreprocesser i hverdagspraksis.

9.1 Indledning. I dette kapitel er det lægernes læreprocesser, der er i forgrunden, dvs. perspektivet er lægernes praksisfællesskab, hverdagspraksis, viden og læring. Lægernes rolle i sygeple-jerskernes hverdag er også beskrevet i kapitel 8., men er set fra sygeplejerskernes hver-dag og perspektiv. I dette kapitel vil beskrivelsen tage udgangspunkt i såvel lægernes egne oplevelser af deres praksis, som mine observatøroplevelser sammen med lægerne som” forklædt forsker” i en lægekittel.77

Dette kapitel starter med en generel præsentation af lægefaget og de forskellige kontek-ster, lægerne bevæger sig i (mimesis 1.) Derefter følger 4 fortællinger som handler om

• lægernes læringsmiljø • læringssituationer og læringsrum • oplæring af yngre læger • videnskab, erfaring og udvikling.

Hver fortælling rummer en handling med beskrivelser af situationer og synspunkter (mi-mesis 2) og en efterfølgende analyse, hvor jeg udfordrer handlingen og inddrager teo-ri.(mimesis 3.) Kapitlet afsluttes med en sammenfatning af hovedtendenserne i lægernes praksislæring og relateres til forskningsspørgsmålene.

9.2. Hverdag, lægefag og læring (mimesis 1.)

Lægegruppen i afdeling Alfa fremtræder, som beskrevet i kapitel 7, som ét praksisfælles-skab, dvs. jeg opfatter alle lægerne som ét fællesskab, selvom de især er knyttet til et sengeafsnit. Fortællingerne om lægernes læreprocesser er især baseret på data vedrø-rende de færdiguddannede speciallæger knyttet til afdeling Alfa 2 og læger som vareta-ger tværgående funktioner (uddannelse, ledelse). Fortællingen rummer kun i begrænset omfang data fra de reservelæger, der er i gang med den kliniske uddannelse til reserve-læger, bl.a. fordi disse læger ikke tilhørte den fastansatte lægestab. 78 Lægefaget er en akademisk uddannelse på 5 år, som efterfølges af et en videreuddan-nelse til speciallæge indenfor et afgrænset speciale Denne uddannelse tager ca. 6 år, og 77 Denne kommentar refererer til, at jeg oplevede lægernes arbejde anderledes, når jeg mødte sammen med dem om morgenen og gik i en lægekittel – jeg fik færten af lægerollen! 78Der var skiftende reservelæger i observationsperioden og jeg havde derfor samme fokus på dem, som de studerende blandt plejepersonalet. Det er formentlig en svaghed i materialet, fordi man via de yngre læger kunne have fuldt processen med hensyn til at blive en del af lægernes praksisfællesskab. Denne problematik kunne dog anes i forhold til den sidst ansatte 1. reservelæge.

246


foregår samtidig med at lægen fungerer som ansat reservelæge i forskellige afdelinger. Uddannelsen veksler mellem teorikurser og praktisk oplæring i specialet. Læger, som er i gang med den kliniske videreuddannelse, er således kun ansat i afdelingen i ½- 1 år af gangen, og har dermed en mere løs tilknytning til de forskellige afdelinger end de øvrige faggrupper. Når lægen er færdiguddannet speciallæge, ansattes han/hun som 1. reserve-læge eller afdelingslæge og kan senere, når forskellige andre kriterier er opfyldt (f ex forskning) søge stilling som overlæge. Der er et fast lægeteam knyttet til Alfa 2, og teamet består af en overlæge, to 1. reserve-læger og 2 – 3 reservelæger under uddannelse. Overlægen har været ansat i afdelingen næsten siden afdelingen Alfas start, de to 1. reservelæger har været ansat i henholdsvis 3 år og én er lige startet. Teamet arbejder sjældent direkte sammen omkring konkrete patientrelaterede opgaver, og går stuegang i sengeafsnittet på forskellige dage. Læge-teamet afholder ikke egentlige teammøder. Som læge bevæger man sig rundt i en række forskellige rum i løbet af en arbejdsdag. Lægerne møder klokken 8 på lægegangen og starter dagen med en fælles morgenkonfe-rence for alle læger i afdeling Alfa. Her orienterer den vagthavende læge om nye patien-ter, og der sker en koordinering af lægernes arbejde, fx i forbindelse med sygdom mm. Så deles lægegruppen i teamgrupper, og går til morgenmøde i de respektive sengeafsnit og mødes igen til en fælles røntgenkonference i røntgenafdelingen. Lægerne går tilbage til afdelingen og drikker kaffe i den fælles kaffestue. Så fortsætter lægerne individuelt med forskellige opgaver – stuegang, undersøgelser, ambulante patienter, indlæggelses-samtaler etc. 79

Alle læger mødes igen klokken 12.30 til middagskonference og her gennemgår man kort alle afdelingens indlagte patienter. Mødet varer ca. ½ time. Lægerne fortsætter igen med individuelle opgaver, såsom at afslutte stuegang, ambulante samtaler, diverse skriveop-gaver m.m. En gang om ugen går lægerne om morgenen til tværfaglige konferencer (kon-ferencer med læger fra andre specialer) på hospitalet eller afholder selv en undervis-ningskonference, evt. med eksterne oplægsholdere. Endvidere afholdes der ca. en gang om måneden en litteraturkonference om eftermiddagen samt ad hoc andre faglige møder. Lægerne skiftes til at have vagt, dvs. de fortsætter i en døgnvagt som forvagt (er til stede

79 Jeg har især haft fokus på de aktiviteter der direkte eller indirekte har været relateret til patienterne i afde-ling Alfa 2 og har ikke fulgt lægerne i ambulante og undersøgelsesmæssige opgaver. Det er en svaghed i materialet, at jeg kun har fulgt lægerne i dele af deres opgavefelt, men da jeg har haft fokus på læreprocesser i en konkret kontekst – afdeling Alfa 2 , fravalgte jeg at følge lægerne til ambulante samtaler og undersøgel-ser

247


i afdelingen) – eller bagvagt (kan tilkaldes) Læger, som har forvagt, har derfor fridage på nogle hverdage, kun overlægerne er på arbejde alle hverdage.

9.3 Læringsmiljøet – selvstændighed, disciplin, spørgsmål og humor. (mimesis 2)

Lægernes praksisfællesskab og hverdag er præget af en vekslen mellem korte fælles-møder for alle lægerne og løsning af forskellige individuelle opgaver, som den enkelte læge varetager alene. Lægerne bevæger sig således meget – såvel fysisk mellem for-skellige rum og mentalt mellem forskellige mødeformer. Men der er ingen tvivl om, at læ-gernes tilhørsforhold er lægegruppen. Lægernes læringsmiljø i Alfa2 er præget af 4 karakteristiske træk, som umiddelbart kan lyde som paradoksale: Selvstændighed og disciplin på den ene side og spørgsmål og humor på den anden side. Men alle 4 faktorer er i spil på samme tid og værdsættes af alle de interviewede læger. Det ser dermed ud til at være centralt i afdelingens - og læ-gernes identitet og kultur. Selvstændighed og disciplin. Lægerne i afdeling Alfa arbejder alle meget selvstændigt og er primært knyttet til én af sengeafdelingerne, men har også andre opgaver, fx ambulante patienter og forskellige undersøgelser. Det er karakteristisk for lægernes hverdag, at de i langt højere grad end sygeplejerskerne arbejder individuelt, og at de i løbet af dagen skal træffe mange beslut-ninger, som de selv skal tage det fulde ansvar for, og kunne redegøre for overfor de øvri-ge læger. Lægernes stiller ikke spørgsmål ved denne selvstændighed. Det er en selvføl-gelighed knyttet til lægeprofessionen generelt og praksisfællesskabet i afdeling Alfa kon-kret, at man er i stand til at tage selvstændigt ansvar for de lægefaglige vurderinger og beslutninger. Der er som nævnt et konkret lægeteam knyttet til afdeling Alfa 2, men der er ikke teammøder i gruppen, og hvis den enkelte læge er i tvivl om en vurdering, er det ved lægekonferencen eller ad hoc man beder om hjælp/feed back. Et eks fra en middagskon-ference: Niels fortæller om en yngre patient, som ligger på et andet hospital, hvor han skal på tilsyn. For-tæller lidt om det han ved om patienten og en artikel som han har læst for at blive mere klar på, hvad det kan være patienten fejler. Flere læger fremkommer med alternative hypoteser og forslag og med flere forslag til artikler, som evt. kan belyse sagen.( L:17) Men selvom der er et tydeligt krav om, at man som læge arbejder selvstændigt, er der samtidig en vis disciplin i forhold til at deltage i lægernes praksisfællesskab – såvel i mø-

248


der, som overholdelse af vigtige værdier. Disciplinen handler om at deltage i lægernes faste daglige møder – til den aftalte tid, dvs. lægerne møder præcist til de aftalte konfe-rencer. Disciplinen handler også om en bestemt arbejdsmetode knyttet til den diagnosti-ske proces, som ser ud til at følge den kliniske beslutningsproces (Se Wulff, side 57) Endvidere handler det om at følge med i specialets faglige litteratur og forskning. Dette er ikke en forventning, som er formuleret direkte, men opleves af lægerne som en nødven-dighed for at kunne passe jobbet. En læge formulerer det som ” et personligt drive” at være inde i sagerne. En anden læge siger, at når man gentagne gange får stillet et spørgsmål, man ikke kan svare på, bliver man jo nødt til at sætte sig ind i det: Når man f.eks. går på tilsyn på gynækologisk afdeling, så er det irriterende at du ikke lige ved hvad det handler om, så kan du lige så godt opdatere dig på det område, så har du det bedre. (L:10) Disciplin, i forhold til de faglige metoder, ser også ud til at være en vigtig værdi for den administrerende overlæge og er et af læringstemaerne fra afdelingens første vanskelige år: Ja, det jeg har lært af det er – at sørge for at vore egne præmisser bliver efterlevet. Det må jeg sige – det kan godt være at det lyder forbilledligt, men der er jeg virkelig blevet ubøjelig- tror jeg. Vores egen medicinske præmisser skal vi efterleve. Det næste jeg så har lært er - at når man star-ter på noget nyt – så skal det være en succes fra starten. Man skal starte under ekstremt sikre forhold med en ekstrem overskuelig opgave Det er også temperamentsmæssigt helt i tråd med min egen mening fordi jeg er ikke troende på proceduren – jeg mener at proceduren har bevisbyr-den, så man skal starte med noget der går godt. ( Int:9:9)

De ”medicinske præmisser” er i den forbindelse relateret til sammenstødet med de ”kirur-giske præmisser”, som lægerne i afdeling Alfa havde store problemer med ved afdelin-gens start, og hvor lægerne i afdeling Alfa nu har lært at stille større krav til overholdelse af egne faglige vurderinger. Det handler om at give teamet selvtillid at vi kan det og det her – og så kan man jo efterhånden stramme skruen til noget værre og værre fordi vi ved at vi kan mestre det her – vi kan mestre det alene. Efterhånden kan man så knappe sin vejleder af – vi har jo haft vejledere oppe i starten, som var enormt hjælpsomme. I starten var der nogle mere” sportslige” specialister: ” Sådan noget pjat - vi kan jo selv ”sagde de. Men der har jeg været fuldstændig ubøjelig. Jeg vil blæse fuldstændig på jeres fine selvforståelse – der skal stå én ved siden af der kan – hver gang! ( Int:9:9) Dette er blevet et tydeligt tema i lægernes faglige værdier og metoder, at man har en fast procedure for opstart af nye projekter, og endvidere er der skabt en tradition for evalue-

249


ring af problematiske situationer. Man kan sige, at risikovurdering er tidligt blevet et tema i lægernes arbejdsform, pga. tidligere negative erfaringer. Disciplinen handler også om at have flow i indlæggelsesforløbene. Lægerne sørger for, at patientforløbene bliver kortere, bl.a. ved at effektivisere undersøgelsesprogrammerne og hurtigt flytte patienterne videre til andre afdelinger, daghospital, eller udskrivning. Dette har betydning for at kunne dække landsdelsfunktionen for specialet. Den administrerende overlæge lægger vægt på at høre om alle patienter til middagskonferencen og begrunder det med: Jeg lægger meget vægt på at alle patienter bliver gennemgået - for at sikre at der bliver truffet beslutninger, det har de nogle gange svært ved! ( L.14:3 )

Spørgsmål og humor. Lægerne lægger selv meget vægt på, at læringsmiljøet er præget af, at afdeling Alfa som helhed består af en relativ lille lægestab (ca. 15 læger i alt) og flere giver udtryk for, at der er et meget ” fladt hierarki”, som dels betyder, at der er stor ansvarlighed, dels at der er

let adgang til man kan spørge hinanden på alle niveauer. Ansvarligheden er større i en

lille afdeling siger en læge: Hvis man er 60 læger på en afdeling så kan det godt være svært at få øje på sin egen betydning i at det faglige fungerer – og at det der skal laves bliver gjort – at hvis man ikke er der kan det kom-me til at halte – der er større grad af korpsånd. ( L:11:10) Alle læger lægger endvidere meget vægt på, at der er en stor åbenhed og let adgang til at spørge andre læger, og at man kan spørge ”dumt”: Lise: Det er det, hvis jeg skal sige det, der er afdelingens styrke, at man kan frit spørge. Ja og det tror jeg er utroligt vigtigt, hvis du skal lære noget overhovedet, at du føler, at du skal lade være med at spørge, sæt at de nu synes, at jeg er åndssvag. Men alle kan spørge dumt hele dagen og det bruger vi alle sammen. Eva: Er der ikke nogen, der kommer fra nogle andre systemer, der skal vænne sig til, at det kan man her? Niels: Jo det kan man sige, det er jo det som alle folk siger, når de kommer på afd., at det er en utrolig åben atmosfære, der er her, både de medicinske studenter og forvagterne fra første dag, de får lov til at fortælle alt, hvad de har lyst til konferencen. Og hvad de kan bidrage med, det bliver der da lyttet til Lise: ja meget, vi er også opmærksomme på, at når man har sådan en afd., som har et speciale område, så skal man også passe på, at man ikke kun stirrer sig blind på det, der skal også være mulighed for, at andre i panelet er med. Det er meget vigtigt, at dem, der kommer med en eller

250


anden vinkel, fx en kardiologisk indstilling også får lov til at byde ind på tingene. Fordi der jo er ingen, der ved alt. (L.:10 )

Åbenheden handler således både om at spørge de andre læger om noget, men også om en imødekommenhed over for nye læger, der har anden specialiseret viden. At man ud-nytter den samlede viden der aktuelt er til rådighed. Men der er også en særlig værdi i at

være ”åben og dynamisk”. Det handler om at være lidt anderledes end andre afdelinger: Lise: Altså er vi meget fleksible, der er vi nok lidt anderledes end andre afd., hvor det er meget faste rammer, og man gør, som man plejer, hvor vi gerne vil være lidt dynamiske Eva: Så den udskiftning, der er i lægegruppen, kan være en fordel.? Niels: Det giver noget dynamik i afd., hvis de er dynamiske, dem der kommer. ( ler ) Lise: Det kan jo også give noget stille vand, men så må vi jo så døje med det.( L:10) Denne ordveksling utrykker et andet karakteristisk træk ved lægernes læringsmiljø. Der er en humoristisk stemning, som af og til grænser lidt ironi eller sarkasme 80 og dette går igen i såvel stuegang som ved konferencer m.m. Humoren/sarkasmen går dels på lægerne selv, (Jfr ”det stille vand ” man må døje med) dels på patienterne, som ikke altid kan se alvoren i deres sygdom: Lise fortæller på konferencen om en patient, som er afhængig af alkohol og har abstinenser. ”Han vil have præciseret i journalen at han ikke drak øl - men vin ”! Hvor er vi så henne siger hun?(L:17)

Endvidere er der en del kommentarer, der vedrører sygeplejerskerne. Lægerne opfatter sygeplejerskerne som en gruppe, der har et stort behov for at snakke meget med patien-terne, hvilket ofte får en ironisk kommentar, fx i en dialog om hvilken afdeling en ung mand, som har ondt i maven, skal ligge på: ”Jeg snakkede med ham i 1½ time i går siger Jørgen, som er overlæge i Alfa 1. ”Hvis der skal snakkes så skal han på Alfa 2 ” siger Lise. ”De har ikke nogen at tale med lige nu” siger hun og

lægerne ler. (L:14) Andre specialer får også jævnligt en humoristisk/ironisk kommentar, der fx kan handle om en kritik af de andre afdelingers faglige vurderinger eller stive måder at arbejde på.

Læringsmiljøet og lægernes forhandling af mening. (mimesis 3) Lægernes hverdag og læringsmiljø er præget af, at de konstant bevæger sig mellem for-skellige møder og forskellige lægeopgaver relateret til patienterne. De arbejder meget

80 Humor – latin ”umor” som betyder fugtighed, væske og er knyttet til opfattelsen af legemsvæskerne, som havende har vital betydning for livets muntre sider, positiv indstilling m.m. Ironi – Græsk ” forstillelse” , at man med skjult spot siger det modsatte af det man mener Sarkasme – græsk sar`kaszein , som betyder at sønderrive, bidende hån, spydighed. (Fremmedordbogen)

251


selvstændigt og oftest individuelt, og de træffer mange beslutninger i løbet af en dag. Selvstændighed og disciplin er to indbyrdes forbundne og stærke værdier i forhold til del-tagelse i lægernes fællesskab. På den ene side er der et implicit krav om at kunne funge-re selvstændigt i det daglige arbejde, på den anden side rummer den måde lægernes hverdag er organiseret på en bestemt ramme med tydelig disciplin i forhold til at følge afdelingen præmisser for faglige metoder og videnskab. Jeg vil i analysen udfordre læ-gernes læringsmiljø i forhold til temaerne medicinsk logik og produktionslogik samt indivi-dualitet og fællesskab.

Medicinsk logik og produktionslogik! Det er ikke lægerne selv, der betegner deres arbejdsform som ” selvstændig og discipli-neret! Det er min tolkning, måske også fordi arbejdsformen står lidt i kontrast til sygeple-jerskernes mere kollektive og løse arbejdsform. At alle lægerne møder frem til de aftalte konferencer til den aftalte tid, er ét af tegnene på disciplin indenfor lægegruppen, bl.a. i kontrast til at lægerne ikke har den samme tidsmæssige disciplin i forhold til møder med sygeplejerskerne. Men disciplinen handler især om at følge en bestemt faglig tankegang – som overlægen kalder de medicinske præmisser. Jeg vil her betegne det som en medi-cinsk logik, dvs. det er en tankegang som både knytter an til faget generelt og er indbyg-get i lægernes professionsidealer omkring videnskabelighed, procedurer og personlig erfaring. Det er dels indbygget i den måde lægerne kollektivt mødes og drøfter patientsa-ger på, men som lægerne selv udtrykker, er det også blevet ”et personligt drive” at have styr på tingene. Det er internaliseret som en selvfølgelighed i forhold til at være læge i denne afdeling. Overlægen fortæller, at der i afdelingen start har været nogle mere ”sportslige speciali-ster”, som mener de kan selv, og han har her været ubøjelig i forhold til afdelingens ar-bejdsform. Dvs. disciplinen er ledelsesmæssig styret. Og der var ikke tegn på oprør, men snarere fuld tilslutning til denne klare ramme omkring de faglige vurderinger. Men der er også tegn på at produktionslogikken styrer lægernes arbejde (jfr. Ellström side 109) Der skal være flow i patientforløbene, hvilket handler om, at der bliver truffet beslutninger om undersøgelser, udskrivning m.m. Lægernes ironi omkring sygeplejer-skernes ”snakkebehov”, kan indirekte også handle om tempo og desuden en faglig uenighed om, hvornår patienterne er klar til at blive udskrevet/flyttet. Dette uddybes nærmere i kapitel 10.

252


Individualitet og fællesskab. Et karakteristisk træk ved lægernes hverdag er, at de vandrer meget mellem forskellige møder og opgaver. I modsætning til sygeplejerskerne går lægerne ofte alene af sted og deltager i forskellige former for grænsemøder, som især handler om at én læge besøger et andet praksisfællesskab, fx plejegruppen. Lægerne i Alfa 2 er inddelt i teams, men disse teams fungerer primært som en arbejdsdeling og ikke som et afgrænset behand-lingsfællesskab. Denne selvstændighed og individualitet er således også et træk ved læ-gernes arbejdsvilkår og læringsmiljø. De kan i mange situationer ikke læne sig til en an-den lægekollega, men skal selv tage stilling og træffe beslutninger. I stedet for orienterer lægernes sig i forhold til det ” store” lægefællesskab, og selvom de i løbet af en dag løser mange opgaver i samarbejde med sygeplejersker m.fl., er der ingen tvivl om, at de er tæt knyttet til det lægefaglige praksisfællesskab. Lægerne i afdeling Alfa værdsætter meget det åbne faglige miljø med tradition for at stille spørgsmål og en hu-moristisk stemning. Det har ikke helt samme betydning som for sygeplejerskerne, som opfattede spørgsmålene som tegn på ligeværd og et godt arbejdsmiljø. For lægerne har det betydning, fordi det gør det muligt at være åbent i tvivl og usikker (spørge dumt), og fordi det åbner for en deling af den viden, der findes i afdelingen. Lægerne lægger meget vægt på afdelingens humoristiske stemning, som medfører at man tør vise tvivl, stille spørgsmål og afprøve synspunkter. Det fortæller dermed indirek-te, at sådan er det ikke altid i andre lægefaglige fællesskaber, hvilket de yngre læger be-kræfter i en diskussion efter et litteraturmøde. At denne afdeling har en speciel humori-stisk stil. Nogle gange har de humoristiske bemærkninger en sarkastisk undertone, rettet mod andre grupper, fx andre lægelige specialer og især i forhold til sygeplejerskerne. Den humoristiske stil rummer en dobbelttydighed og fungerer som en intern holdningstil-kendegivelse, fx i forhold til patienternes manglende sygdomsforståelse og sygeplejer-skerne behov for at snakke meget med patienterne. Det rummer en form for anarki, som gør det muligt, at udtrykke kritik (jfr Weick side115). Og det fungerer som en legitimering af billedet af, at være en lidt anderledes og dynamisk afdeling end andre afdelinger. Spørgsmålet er, om der så alligevel er noget, man ikke kan tale åbent om, eller stille spørgsmål om i lægefællesskabet? Jeg vil her gentage Hatch´ (1991) tese om, at spon-tan humor altid er relateret til en konkret kontekst og kan illustrere paradoksale modsæt-ninger og uoverensstemmelser i en organisation. Det er antydet, at der er uoverens-stemmelser mellem lægerne og sygeplejerskerne i forhold til det at ” snakke meget” med patienterne. Dette vil jeg vende tilbage til senere.

253


9.4 Læringssituationer og læringsrum. Lægerne bevæger sig rundt i forskellige rum, dels i forskellige former for konferencerum, dels til møder med sygeplejerskerne i form af morgenmøde og stuegang. Hvert rum og møde har sin egen form og sproglige udtryk. Jeg vil især fokusere på læringssituationer i lægernes eget konferencerum og i forbindelse med stuegang i sengeafdelingen. Konferencerne. Lægerne har deres eget møderum – konferencerummet, som ligger på lægegangen - en etage ovenover sengeafdelingerne. Det er et stort rum med et stort bredt konferencebord midt i rummet og plads til ca. 14 – 16 personer. Der er en opslagstavle med mange op-slag om igangværende forskningsprojekter, en wyteboardtavle samt overheadprojektor. Der er reoler med medicinske bøger og tidsskrifter samt en computer. Der er orden i rummet, bortset fra en bunke papirer midt på bordet. Lægerne mødes som nævnt til kon-ference 2 gange dagligt. Konferencerne afholdes på bestemte faste tidspunkter og disse tidspunkter styrer dagens øvrige aktiviteter.(i hele afdelingen) Møderne bliver ikke udsat selvom der er travlt, men gennemføres hver dag præcist på det tidspunkt der er tradition for (Kl 8.30 og 12.30 ). Konferencerne refereres ikke skriftligt, men kan medføre notater i patientjournaler. Hvis man har været væk fra afdelingen i nogle dage (hvilket især de vagtbærende læger ofte er) vil man ikke kunne opfange diskussioner og beslutninger fra konferencerne, medmin-dre de afspejler sig i patientjournalerne. Middagskonferencen er et samlende punkt på dagen og det er især her den kollektive lægefaglige udveksling foregår. Alle bringer læ-gerne patientsager med fra den afdeling, hvor man har gået stuegang, og en overlæge styrer mødet via en liste over alle indlagte patienter. Plejepersonalet kan deltage i mø-derne, men tilsyneladende er det kun oversygeplejersken og en projektsygeplejerske, der deltager. Afdelingssygeplejersken deltager en gang imellem. Formen på konferencerne er både afslappet, kort og faktaorienteret, men indimellem er der lidt længere diskussio-ner, som får karakter af feed back, supervision, evt. inddragelse af teori. Et karakteristisk eksempel, som både illustrerer arbejdsformen, spørgsmål og humoren:

Middagskonferencen starter denne onsdag præcist til tiden og en enkelt læge haster ind efter starttidspunkt. Lægerne spiser madpakker under konferencen og hver læge fortæller kort om pati-

254


enterne som han/hun har set denne formiddag. Der kommenteres, stilles spørgsmål og der opstår flere gange små diskussioner, fx om ét mavesårspræparat er bedre end et andet. Grete spørger: Vi har Hansen på Alfa 2 som venter på en plejehjemsplads – og der skal være møde om ham med hjemmeplejen. Hvad er egentlig forskellen på behovs- og stormøde når en patient skal på plejehjem? Der er flere som giver forslag til forskellene på de forskellige møder. ”De holder det ene møde efter det andet – når jeg hører ordet behovsmøde trækker jeg mine luger ” siger Peter, og hele gruppen ler. Lise vil gerne drøfte en patient, hvor der er mange i familien, som døde af kræft og mener at pati-enten skal have taget en koloskopi (undersøgelse af tyktarmen). Niels siger, at hvis det er en 3 – 2 – 1 tilfælde – altså når der er 3 tilfælde i 2 generationer, som er døde af koloncancer laver man en genetisk vurdering! Lise spørger Jørgen – hvornår har du en tid til coloskopi ? Det kan først blive den 21. november (om 3 uger) siger Jørgen. Jensen – en patient på Alfa2 nævnes kort –” han forlanger en samtale med Hans” ( neurolog) siger Grete – ”han vil ha en diagnose nu” ! ”Diagnosen er vist afhængighed af pleje” siger Peter!

Konferencerne bruges således også til konkret planlægning og der træffes aftaler, hvis andre læger skal involveres i et behandlingsforløb. Møderne er styret af den administre-rende overlæge og er lidt mindre strukturerede, når han ikke er til stede. Overlægen hol-der øje med at alle patienter bliver nævnt og kan blive irriteret, hvis der er patienter, som ingen kan redegøre for. Sproglig udtryk – kommunikation. Kommunikationsformen på konferencerne er oftest meget kortfattet med få kommentarer, spørgsmål og i få tilfælde er der en lidt længere udveksling af synspunkter. Og humor indgår ofte i kommunikationen. Kommunikationsformen på konferencerne har et tilbage-vendende mønster, som virker selvfølgeligt og kendt af alle:

• Patienterne præsenteres kortfattet af den læge der har gået stuegang, fx: Jensen en patient som er indlagt på grund af vægttab og til observation for diagnosen xxx

• Kort opsummering af den aktuelle problematik – i dette tilfælde et patientønske om en samtale med en læge fra en anden afdeling.

• Sagerne kommenteres kortfattet og det kan fx være spørgsmål eller et forslag om en alternativ hypotese /diagnose. Nogle gange refereres der til en faglig artikel, dvs. de øvrige læger bidrager med den viden og de erfaringer de har.

• Der konkluderes ikke altid – det er op til den læge der rejser et spørgsmål at kon-kludere og handle ud fra de råd han/hun har fået.

• Enkelte sager udløser mere holdningsprægede diskussioner - hvor der er en an-den type kommentarer, som nogle gange er mere dobbelttydige – humori-

255


stisk/ironisk/sarkastisk, og udtrykker indirekte holdninger til en bestemt problema-tik – fx at en patients diagnose kunne være afhængighed af pleje - underforstået behov for omsorg frem for behandling. Eller ordet behovsmøde får en overlæge til at trække sin luger”, hvilket kunne antyde en vis irritation over disse møder.

Den korte analytiske form virker som en selvfølgelig sproglig orden, som alle orienterer sig i forhold til. Hvis en ny læge, fx en yngre reservelæge falder lidt udenfor formen, korri-geres han i en venlig tone. Morgenmøder og stuegang som læringssituationer. Lægerne mødes med plejepersonalet ved morgenmødet i afdelingen og i forbindelse med stuegangen. Derudover kan der være en række opgaver omkring konkrete patienter i forbindelse med indlæggelse, akutte problemer, aftenstuegang m.m. I det følgende fo-kuseres kun på morgenmødet og stuegangen, set fra forskellige lægeperspektiver. Dels de yngre speciallægers perspektiv, dels den erfarne overlæges perspektiv. Gretes perspektiv. Grete er 1.reservelæge og deltager i morgenmødet starter umiddelbart efter morgenkon-ferencen sammen med 2 -3 andre læger (teamet). I dag er der 4 læger til ”morgenluft” og på kontoret er der 3 sygeplejersker og en studerende. På tavlen har sygeplejerskerne skrevet patienternes navne på under overskriften: AFKLARET og UAFKLARET. I dag handler morgenmødet især om noget uafklaret omkring Jensen og et PETscanningsvar81. En sygeplejerske fortæller, at Jensens hustru i aftes var meget vred over, at de ikke har fået svar på undersøgelsen – det skulle kun tage få dage og har nu taget adskillige dage, fordi PETafdelingen ville afvente en konference med nogle læger. Hustruen er også vred over at neurologerne ikke følger sagen som de lovede. Der er ved morgenmødet lidt diskussion om man kunne have givet svaret til aftenstuegang. Ind imellem patientgennemgangen fortæller - og spørger overlægen de yngre læger om faglige emner. ( L.14:.1 )

Mødet afsluttes efter ca. 10 minutter og lægerne går videre til røntgenkonference, og på vejen ned til røntgenafdelingen fortsætter de med at diskutere Jensen og hvem, der skal give svar på prøverne. I røntgenkonferencen deltager der kun læger og her er der en gennemgang af røntgenbilleder der vedrører afdeling ALFA s patienter, af og til også en enkelt anden patient fra andre afdelinger som røntgenlægerne gerne vil have en specia-

81PET betyder Positron-Emissions-Tomografi. Positroner udsendes af visse radioaktive stoffer med meget kort levetid (2 timer). Ved en PET-skanning undersøges dele af kroppen efter indgift af et radioaktivt sporstof, som udsender positroner. Positronerne medfører stråling (emission) som opfan-ges af skanneren. Ved hjælp af en computer kan der herefter dannes snitbilleder af kroppen (tomo-grafi).( fra patientinformation i afd.)

256


listvurdering på. Billederne bliver vist frem og kommenteret. Stemningen er også her uformel og gennemgangen går hurtigt, af og til med spørgsmål til yngre læger eller stu-denter. Lægerne går nu tilbage til afdelingen og drikker kaffe i kaffestuen. Grete, der skal gå stuegang i dag, drikker kaffe i ca. 6 minutter før hun går tilbage til Alfa 2 og starter stuegangen sammen med Karin, en erfaren sygeplejerske. Grete fortæller at hun går stuegang ca. 1 gang om ugen i afdelingen, dvs. der er altid mange nye patienter, hun skal lære at kende, eller der kan være taget mange nye beslutninger i forhold til pati-enter hun kender. Grete og Karin starter stuegangen med at snakke kort om alle patienterne på kontoret og går derefter ind til Jensen for at give svaret fra PETscanningen: Jensen sidder op i sengen og starter straks med at spørge om hvad svaret viste. Før Grete får sagt noget, fortæller han om sin egen opfattelse af forløbet, som snart har varet i lang tid. Grete fortæller, at svaret ikke er klart – der kan være der er noget med den ene hofte og derfor skal der nu tages nogle flere prøver for at be- eller afkræfte om der kan være noget der betyder noget.( L:14)

Grete og Karin går tilbage til kontoret og bliver enige om at anbefale en lungeundersøgel-se. Grete snakker med lungemedicinerne, som forlanger at hun laver en gennemgang82 af forløbet. Det er et længere indlæggelsesforløb - på ½ år og Grete bruger en del tid på at se journalen og kopier fra andre afdelinger igennem, for at kunne lave en henvisning til lungemedicinerne(L:14) Efterfølgende fortæller Grete, at der ofte er sådanne vanskelige

forløb, hvor det er svært at finde ud af hvad patienten fejler: Det er både frustrerende og spændende med disse patienter - det er næsten mysterier. Det er ikke som på fx en kardiologisk afdeling., hvor det oftest er ret ligetil hvad der skal ske. Det er fx nogle symptomer, som en anden afdeling ikke kan finde årsagen til, og hvor patienten kommer på Alfa2 fordi der er ernæringsproblemer - det er vi skrappe til. Men der er også svært med den PETscan-

ning - det er en ny - måske usikker metode. ” (L:14 ) Grete efterlyser mere kontinuitet i disse patientforløb og mener, at det skaber mange fru-strationer for patienterne og personalet at vente på afklaring. Så snart diagnosen er klar, falder der mere ro over det. Så ved alle hvad der skal ske. Stuegangen fortsætter resten af formiddagen, og Grete mangler fortsat at gå stuegang i forhold til 4 patienter. Hun vir-ker presset og har hele formiddagen brugt meget energi på at sætte sig ind i de komplek-se problemstillinger, og er ikke blevet færdig med stuegangen. Hun må vende tilbage efter middagskonferencen. Sådan er det, siger hun på vejen op til konferencen ... der er ikke 5 minutter til kollegial snak (L:14) 82 Det betyder at Grethe skal lave et resume af hele indlæggelsesforløbet.

257


Niels´s perspektiv. Niels er også 1. reservelæge og går stuegang hver anden uge i afdelingen og har denne dag en student med. Morgenmødet er denne dag noget forvirret. Der er brugt en forkert spritpen på tavlen og der er kun mødt én sygeplejerske fra 7 – 8, så sygeplejerskerne har ikke fået skrevet op hvilke patienter der er afklaret/uafklaret. Mødet improviseres og der snakkes lidt med studenten om et medicinpræpa-rat. Plejepersonalet fortæller om en patient som i aftes og om natten har været meget vred og ” opkørt”. De fortæller også at en udskrevet ung patient kommer til en samtale med Niels ( L:15)

Efter røntgenkonferencen og en kort kaffepause starter Niels stuegang sammen med en erfaren sygeplejerske. En patient skal overflyttes til en anden afdeling. Niels griber jour-nalen og dikterer straks en epikrise. Der er meget forvirring omkring denne patients af-gang - journalen skal kopieres, og der blir lavet et ekstra notat pga. at patienten har smer-ter i brystet. Portøren står længe og venter. Stuegangen fortsætter med gennemgang af de øvrige patienter og er dels præget af, at der er mange uafklarede patienter, og at Niels underviser studenten. De uafklarede pati-enter handler om mange forskellige ting, fx Jensen som er underernæret, en patient som venter på en diagnose, flere ældre patienter med diffuse symptomer og en patient, som er indlagt med en forgiftning: Kvinden er indlagt med medicinforgiftning. Hun fortæller at hendes forlovede har gennembanket hende og derefter skred - og så havde hun drukket 10 genstande og spist ca 15 Pamol dagligt i nogle dage - for at kunne klare det. Hun vil ikke anmelde manden - det plejer at være mig der lan-ger ud efter ham fortæller hun. Hun har Nacdrop83 og er forskrækket over, at det er så farligt at spise Pamol - græder lidt og ber om at få noget smertestillende. (L:14) Niels snakker med patienten om alvoren i at tage for meget af den slags medicin og fore-slår et psykiatrisk tilsyn. Det accepterer patienten lidt modvilligt - siger at hun har kontakt til distriktspsykiatrien, har hjemmestøtte og får antabus 3 gange om ugen. Niels fasthol-der, at der skal være tilsyn, fordi hun har taget de mange piller. Niels når ikke at gennemgå alle patienter for middagskonferencen og må senere vende tilbage og afslutte stuegangen. Det har været en meget almindelig dag, siger han, det særlige var, at han ikke nåede alle patienter om formiddagen. Men der har også været mange udfordringer, fx når en patient med en uafklaret diagnose skal udredes. Det kan være lidt vanskeligt at fortælle patienten om hvor de er i forløbet, og han synes det er en

83 Pateinterne får en modgift ved forgiftningstilstande, som kan være meget alvorlige og medføre varige organskader.

258


udfordring at finde ud af, hvordan han kan håndtere patienternes angst. At gå stuegang kræver meget koncentration fordi det er meget forskellige sygdomsforløb han skal forhol-de sig til: Det er spændende at gennemføre undersøgelserne - de mange forskellige muligheder for hvad de kan fejle. Og det kræver koncentration. Alfa2 er heldig med at Lise har stuegang 2 gange ugentligt - mandag og torsdag - hun sikrer kontinuiteten (L: 15) Om samarbejdet med plejepersonalet siger han: Det er da ikke lige meget hvem der går stuegang - det er især vigtigt, at de er godt inde i patien-terne - kender undersøgelserne og ved hvilke svar der er kommet. Og at patienterne er vejet - alle de der faglige ting. Men det er også vigtigt at kemien er god - jeg mener man helst skal grine 3 gange i løbet af en stuegang. ( L: 15) Lises perspektiv. To dage om ugen er det afdelingens overlæge Lise, som går stuegang på Alfa2: Ved morgenmødet i afdelingen deltager Lise, en 1. reservelæge og 3 sygeplejersker. Der er igen fokus på Jensen, som har fået lavet mange undersøgelser, som ikke har vist noget bortset fra en antagelse om at der er en måske alkoholisk betinget polyneurit84 Han skal hjem siger Lise – og han skal snakke med neurologen i dag. Jamen han kan ikke selv styre sondemaden siger en sy-geplejerske og det diskuteres om Jensen er dement eller er blevet hospitaliseret? Har vi ikke de der 30 spørgsmål til udredning af demens spørger en sygeplejerske? Det ved jeg ikke siger Lise. ( :17 ) Efter røntgenkonferencen og en kort kaffepause går Lise videre til stuegang, som i dag er sammen med en ung sygeplejerske Tina. Igen starter stuegangen med en kort gennem-gang af patienterne, og derefter ruller de sammen stuegangsvognen ud på gangen og besøger hver patient på stuerne. Lise snakker lidt med hver patient – om medicin, kostregistrering, undersøgelsesresultater – flere gang må Lise svare at de ikke ved endnu, hvad patienten fejler, dvs. nogle patientforløb er midt i en diagnostisk afklaring, mens andre patientforløb er mere afklarede: En midaldrende patient som lige er blevet overflyttet fra intensiv afdeling og ikke kan huske noget om indlæggelsen, får en grundig forklaring om forløbet og sygdommen, som betyder at han ikke kan tåle alkohol. Manden fortæller at han fik et par øl til en fest to dage for inden - det er altså 0 øl siger han? Ja helt sikkert siger Lise og så skal du spise sundt, masser af æggehvider. Manden nikker og Lise siger at der skal laves nogle flere undersøgelser og så skal han snart hjem igen ( L:13 )

84 Betændelse i nervebaner.

259


På gangen siger Lise – ”det er et meget typisk tilfælde, dem har vi mange af. Han går nok ud og drikker igen hvis ikke han får noget støtte”. Stuegangen fortsætter på denne måde, hvor Lise er den, der stiller spørgsmål til sygeplejersken og patienterne. Hun læser lidt i journalen, diskuterer lidt med sygeplejersken og konkluderer til sidste hvad der skal ske efterfølgende – nogle gange skal man afvente prøvesvar. Hun kender de fleste patienter og har tydeligvis et stort fagligt overblik. Lise taler meget direkte til patienterne i danske formuleringer (ikke latin, som ofte er jour-nalens sprog.) Hun opfordrer dem til at spise mere sundt og nogle patienter opfordres til at stoppe med at drikke alkohol. Og denne dag er der flere patienter, der venter på en diagnose. Lise fortæller konkret, hvad det næste er der skal ske, fx en ny undersøgelse. Dialogen med sygeplejersken er humoristisk, og Lise forklarer forskellige undersøgelser mm. Skiftende læger – overblik og kontinuitet. De skiftende læger som går stuegang betyder, at 3 – 4 læger i løbet af en uge skal sætte sig ind i alle patienters problemstillinger. Ofte møder de en helt anden patientgruppe end sidst de var der, fordi mange indlæggelser er korte. De har dog oftest hørt kort om patien-terne på konferencen. Lægerne støtter sig meget til sygeplejerskernes observationer, og samtidig må de hver gang forsøge at få overblik over hver enkelt patient, så de ikke over-ser noget væsentligt. Lægerne skal på den ene side koble sig på de planer der allerede er lagt, på den anden side hele tiden vurdere om der er nye undersøgelsesfund eller symptomer, som kræver at man sætter noget nyt i værk, undersøgelser eller behandling. Denne struktur skyldes dels at lægerne indgår i andre opgaver, fx forskellige undersøgel-ser og ambulant arbejde, men er også begrundet i de yngre læger skal lære at gå stue-gang, og det kan man kun lære ved at gøre det selv. De erfarne læger ser ikke strukturen som et problem, idet mange patientforløb ligner hinanden, og de har let ved at skabe sig et her og nu overblik over den enkelte patient, mens de mindre erfarne læger tydeligvis bruger mere energi på analysere den enkelte patientsag. Mysterier. Nogle patientforløb er vanskeligere end andre. Patienten har nogle symptomer, men der er ikke et mønster, som klart peger i en bestemt retning. Én af lægerne kalder det for ” mysterier”, hvilket både er spændende forløb, men også kan være frustrerende, bl.a. fordi det gør det vanskeligt at give svar til bekymrede patienter og pårørende. Andre læger kalder det for ” knastpatienter” eller ”nødder” som udtryk for, at den diagnostiske proces

260


er vanskelig. Disse patienter gennemgår mange undersøgelser og får løbende svar, og det ser ud til at lægerne er lidt usikre på hvordan de skal informere i denne uafklarede fase. En særlig type ” mysterie” patienter, er tilfælde hvor der er en psykisk eller psyko-somatisk problematik. Afdelingen har, formentlig pga. specialets karakter, mange patien-ter som er misbrugere og nogle kan være begyndende demente. Det diskuteres i afdelin-gen om afdelingens læger skal sættes sig ind i en demens test, som er udarbejdet af psykiatere, eller om patienterne skal henvises til en psykiater, dvs. i hvilket omfang skal lægerne lære nogle af de psykiatriske metoder. Nogle af de patienter som har en psykisk problematik, kaldes af overlægen for ”snakke patienter”. Det er især sygeplejerskerne, som går ind i dette, og som beskrevet mener nogle af lægerne, at sygeplejerskerne er for optaget af dette. Lægerne bliver dog ofte involveret i at skulle snakke med disse patienter og deres pårørende. Det ser ud til, at de yngre læger er mest interesserede i den problematik, og de har deltaget i kurser vedrø-rende vanskelige samtaler og taler om det indbyrdes på kontorerne. Overlægerne mener at afdelingen skal afgrænse sig i forhold til disse patienter pga. stort pres på specialet: Vi forsøger at holde os fuldstændig fra det psykiatriske, fordi vi er en somatisk afdeling, og vi for-søger at tage det på den virkelige mekanikermæssige måde, bl.a. for at fokusere opgaven… Vi hjælper dem med deres organproblemer og formidler kontakt til nogen der har forstand på deres basale problemer -. Mere gør vi ikke. Og mere kan vi ikke gøre – vi kan ikke rumme – mere kan vi ikke holde til. Der er altid nogen sygeplejersker med store hjerter der gerne vil følge dem hjem til mor, men det er altså – så forsvinder vores organ.( L:.9)

Læringssituationer – hvordan lærer lægerne? (mimesis 3) Lægerne tilbringer store dele af dagen sammen med plejepersonalet og arbejder overve-jende alene, men har samtidig de lægelige konferencer som mulighed for at lære af - og sammen med kolleger. Jeg vil i det følgende uddybe/udfordre analysen af læringssituati-oner ved at fokusere på temaerne læringsrum og grænsemøder og sammenhæng. Læringsrum. Lægerne har et meget etableret ” rum” for faglig udveksling - i mere end én forstand. For det første er der et konkret RUM, som lægerne har fortrinsret til at bruge. Det er et rum, som i indretningen afspejler aspekter af lægernes kultur, fx faglige tidsskrifter, opslag om forskningsprojekter m.m., og afspejler de reificerede elementer i lægernes fællesskab. Rummet er mere nøgternt end den fælles kaffestue. Konferencerummet danner i vid ud-strækning også rammen om lægernes fælles mentale rum for faglig udveksling. Konfe-

261


rencerne har en socialiserende funktion i lægegruppen, som både kommer til udtryk i forhold til en disciplin omkring mødernes afholdelse og i forhold til den måde man drøfter tingene på. Konferencen virker således som en meget etableret institution, som sikrer at alle læger der er på arbejde mødes og kan drøfte faglige problemstillinger, evt. korrigere hinanden, og sikre at arbejdet bliver gjort og er i orden. Andre faggrupper kan deltage, men vil være gæster i den forstand at det er lægernes form der præger mødet. At alle lægerne mødes til 2 – 3 daglige konferencer, har den betydning, at de hver dag oprethol-der og koordinerer afdelingens lægefaglige holdninger, at de styrker den faglige kvalitet ved at flere involveres i patientsagerne, og at den lægelige ledelse har et overblik over afdelingens faglige problemstillinger. Konferencerne fungerer tydeligvis også som en form for kvalitetskontrol, en tradition som ser ud til at være grundlagt i afdelingens første vanskelige år. I lægegruppen fremtræder den tidligere omtalte ” flade struktur” dermed knap så tydeligt, som i sygeplejerskegrup-pen. Der er en fast daglig organisering, som tilsyneladende fastholdes uanset hvor travlt der er, eller akutte situationer mm, og der fastholdes en disciplineret arbejdsform i forhold til gennemgang af patienterne. Begge dele fungerer så selvfølgeligt, at lægerne ikke selv tilskriver det en særlig betydning, og det er dermed næppe til forhandling i praksisfælles-skabet. Endvidere sker der her en socialisering til en bestemt analytisk arbejdsform, som er base-ret på den naturvidenskabelige logik og præger den måde konferencerne foregår på, og hvor der stilles spørgsmål til faglige vurderinger og evt inddrages nyere videnskabelige resultater i vurderingen. Det lever helt op til principperne i den kliniske beslutningsproces, (jfr. Wulff side 57) dvs. en deduktiv slutning ud fra genkendelse af mønstre i forløbet , som afdækkes ved hjælp af forskellige undersøgelser. Lægegruppen støtter hinanden i den diagnostiske proces, såvel i forhold til mønstergenkendelse (symptomer koblet med erfaringer), som en deduktiv slutning (symptomer relateret til teoretisk viden) og bidrager til at foreslå andre undersøgelser eller behandlingstiltag.. Når det handler om mere komplicerede forløb, er processen lidt anderledes. Lægerne bruger selv metaforen ” mysterier” eller ”knastpatienter” og starter et undersøgelsespro-gram med henblik på at løse ” mysteriet”! Det er noget af det der er spændende i jobbet, siger flere læger, dvs. her bliver de udfordret på deres viden. Hvis ikke den ene undersø-gelse viser noget afprøver man andre undersøgelser, fx ud fra forslag og hypoteser fra andre læger, evt. baseret på litteratur. Jensen er et eksempel på sådan en proces. Her modsiger lægerne i Alfa Schön tese om, at læger ikke går nok ind i at problemformulere

262


en kompleks og flertydig patientsituation. Lægerne diskuterer, eksperimenterer eller ”fu-sker” sig frem til en brugbar behandlingstrategi. (jfr. Hargreaves kapitel 3) Det ser ud til, at nogle af de patienter, som har psykiske problemer også udfordrer læger-ne, fx at kunne snakke med angste patienter der venter på en – måske alvorlig diagnose, eller er indlagt pga. forgiftning/selvmordsforsøg. Men her en interessen mere ambivalent. Nogle af disse sager, især patienter med psykiske reaktioner, udløser humoristiske og dobbelttydige kommentarer på konferencerne, og lægerne taler jævnligt om, at det er nødvendigt at afgrænse sig i forhold til disse problemstillinger (psykosomatik, psykiatri) samtidig med at disse patienter ofte er indlagt i længere tid, og hvor plejepersonalet pres-ser på i forhold til at lægerne går ind i disse relationelle problemstillinger. Der er dermed områder i lægernes arbejde, som ikke tildeles ret meget tid/rum på konferencerne og af-delingen som helhed, selvom det fremstår, som noget der fylder meget i hverdagen og selvom afdelingen netop har fået en kritisk vurdering af den måde patienterne informeres på.(se kapitel 10) Det er et område, hvor lægerne – eller nogle af lægerne ikke – lærer, dvs. de afviser at udvide deres viden og kunnen på dette område. Måske fordi det er for besværligt, vanskeligt, måske fordi det er tidskrævende såvel i det daglige arbejde som i forhold til længere patientforløb. Det er et område, hvor lægerne har lidt forskellige hold-ninger, idet de yngre læger udtrykker, at de psykosociale problemstillinger og vanskelige samtaler er interessante. De læreprocesser, som kan relateres til konferencerne, er både en erfaringsbaseret ikke- reflekteret læring og reflekteret læring. Den ikke- reflekterede læring er social læring knyt-tet til at tilegne sig en bestemt måde at indgå i lægefællesskabet på, et bestemt videns-syn og relaterede måder at argumentere/ræsonnere på. Den reflekterede læring handler om, at lægerne både reflekterer over de praktiske handlinger og ind i mellem inddrager en teoretisk refleksion. Men formen rummer i kraft af denne faglige logik og tempoet (ca. 30 patienter nævnes i løbet af ½ time) også nogle udelukkelsesaspekter – at der er om-råder, som ikke tildeles så meget tid og opmærksomhed. Grænsemøder og sammenhæng. Morgenmødet og stuegangen kan betegnes som grænsemøder mellem lægernes og ple-jepersonalets praksisfællesskaber. Disse møder rummer også potentielle læringssituatio-ner for lægerne. Morgenmødet rummer planlægningsaspekter, men fungerer især som en klassisk mesterlæresituation, hvor der er både erfarne og mindre erfarne læger og plejepersonale til stede. Der er derimod ikke meget mesterlæreproces i stuegangen fordi lægerne typisk går stuegang alene. I nogle tilfælde er det måske en erfaren sygeplejer-

263


ske som er ”mesteren”, dvs. hun ved hvilke symptomer, der skal handles hurtigt på, hvil-ke undersøgelser man plejer at bruge etc. Det er tydeligt, at jo mere erfarne lægerne er i forhold til specialet, jo lettere er denne proces, dels i form af spørgsmål til sygeplejer-skerne, dels ved at kigge i journalen, spørge patienten og danne sig et overblik. Lægerne bliver meget trænet i at gå hurtigt fra én sag til en anden, og de bliver trænet i at analyse-re forskellige data – i form af undersøgelsesresultater og træffe beslutninger på det grundlag. Lægegruppen er formelt inddelt i afsnitsteams, dvs. der er en konkret gruppe af læger, som er knyttet til afdeling Alfa 2. Men på trods af, at den administrerende overlæge gerne vil udvikle tværfaglige teams, kan man ikke sige at lægeteamet knyttet til Alfa 2 fungerer som et team i organisatorisk forstand. Lægerne mødes ikke i dette team og drøfter eller koordinerer patientforløb, men deles om at gå stuegang i afdelingen på forskellige dage. I realiteten er det journalen og til dels sygeplejerskerne, der skaber sammenhæng i disse grænsemøder. Men det er både forskellige læger og forskellige sygeplejersker, der går stuegang, dvs. hver dag etableres et ”ad hoc” team, som via læge – og plejejournaler skal sikre kontinuitet i alle patientforløb. Overlægen går stuegang 2 gange om ugen, men alli-gevel er journalen et meget vigtigt ”grænseobjekt”, fordi den både skal sikre sammen-hæng og opfange forskellige fejl. Det gør det ikke lettere, at der både skrives i en læge- og plejejournal. Selvom patienterne nævnes på hver middagskonference, kan der sag-tens mistes noget kontinuitet og endvidere mulighed for at lære af hinanden i lægetea-met. Der er ikke et forum, hvor lægerne kan drøfte mere følelsesmæssige og relationelle problemstillinger vedrørende patienterne. Det sker i noget omfang sammen med den sy-geplejerske der går stuegang. Sygeplejerskerne rejser ofte den type problemer, og i den konkrete stuegangsdiskussion går lægerne ind i problematikken, men disse emner brin-ges kun i begrænset omfang videre til resten af teamet, fx. den læge der skal gå stue-gang næste dag. Lægerne erkender, at den faglige kvalitet er meget afhængig af plejepersonalets indsats, og har satset meget på at udvikle fælles instrukser. Spørgsmålet er blot, om det alene sikrer afdelingens kvalitet, hvis ikke instrukserne omsættes i praksis. Og her ser det ud til at lægernes og plejepersonalets praksisfællesskaber ikke når sammen. Stuegangen virker som en etableret ” institution”, som har en bestemt form, der både er knyttet til lægefagets traditioner og traditioner i den konkrete afdeling (f ex stående mor-genmøde) Det er det forum, som rummer mest plads til mere grundig refleksion, især i forhold til de relationelle/psykiske problemstillinger. Til gengæld er det oftest et meget lille

264


forum – en læge og en sygeplejerske, dvs. det fungerer ikke som et kollektivt læringsfo-rum.

9.5 Oplæring af yngre læger. Efter afslutning af den lægelige grunduddannelse uddanner lægerne sig indenfor et spe-ciale, hvor de er under uddannelse, samtidig med at de er ansat som reservelægerne. Uddannelsen i intern medicin tager 6 år med skiftende perioder på forskellige afdelinger. Afdeling Alfa satser meget på at styrke såvel den prægraduate praksisuddannelse og den kliniske videreuddannelse og har en uddannelsesansvarlig overlæge som fungerer som planlægger og koordinator af den praktiske uddannelse, samt andre læger som har sær-lige opgaver som vejledere. Praksisuddannelsen rummer både noget mesterlære/social læring, hvor lægerne deltager i det praktiske arbejde og hvor de erfarne læger fungerer som rollemodeller. Endvidere består den praktiske uddannelse af forskellige former for refleksive processer, i form af samtaler med vejledere og i form af selvevaluering i en logbog, hvor lægerne selv skal registrere hvilke læringssituationer de har deltaget i (f ex bed - side undervisning, konfe-rencer, journalskrivning, stuegang, samtaler etc.). Den uddannelsesansvarlige overlæge har endvidere tager initiativer i forhold til at bringe elektronikken ind i uddannelsesområ-det, så lægerne får udover en uddannelsesbog en lille håndholdt computer, hvor dels uddannelsesbogen er tilgængelig, dels alle afdelingens instrukser. Det særlige ved læringsmiljøet er også at vi prøver på at bruge den nye teknik – jeg tror da ikke der er mange steder hvor man får udleveret en uddannelsesbog, hvor der også er gennemgået hvordan man underviser om det – det har jeg aldrig set andre steder. Vi har i hvert fald gjort nogle tanker om hvad skal der til – vi har forskellige projekter, hvor folk kommer ind på fridage, men får betaling for det fordi vi har fået nogle fondsmidler.( L:11)

I en lille afdeling er det, ifølge den uddannelsesansvarlige overlæge, vigtigt at de nye læ-ger hurtigt bliver i stand til at arbejde selvstændigt. De får straks tildelt en vejleder, som skal sikre at de kommer igennem flest mulige opgaver i afdelingen, men også de øvrige læger deltager i oplæringsforløbet: Det er alle – alle er i princippet oplærere – og rollemodeller – af vidt forskellig observans – det er de, fordi den uddannelse man tager som yngre læge – det er vidtgående en mesterlære og social indlæring der foregår, plus selvfølgelig også på et teoretisk niveau. Kunnen der kommer af at man applicerer sin teoretiske viden på praktiske problemer. Procedurer - jeg er meget bevidst om, at det gælder om at opnå færdigheder meget hurtigt, både det man kalder ” hårde” færdigheder men også bløde færdigheder i form af vurderingsevne og evne til at omgås patienter. ( L:11)

265


Den uddannelsesansvarlige læge mener, at der for de yngre læger er meget læring i stuegangen, og at det er en form for mesterlæresituation: Overordnet set ville oplæringsmæssigt være en fordel for læger under uddannelse, at der var normeret én mere end man skulle ifølge vagtplanen – men problemet er, at man ikke lærer at gå stuegang ved at se andre gå stuegang, men lærer det ved at gå stuegang hvor en anden er med – og hvor man reflekterer over det man gør. ( L:11)

Lægerne under uddannelse i afdeling Alfa oplæres ud fra en bestemt pædagogisk model, som alle uddannelsesansvarlige læger i amtet er blevet uddannet i.85 Modellen handler om at enhver træningssituation struktureres i tre dele – Preparation– doing – review, dvs. en forberedelsesfase, udførelse og vurdering/det videre forløb. Denne model er alle læ-ger i afdelingen introduceret til, fordi de alle fungerer som vejledere for yngre læger, Det har ifølge lægerne også inspireret til, at de færdiguddannede læger i nogle situationer træner og oplærer hinanden ved først at introducere (fx en undersøgelse), dernæst at demonstrere handlinger og efterfølgende selv udføre handlingen og slutte med evalue-ring. Men også i forhold til at evaluere et forløb som er gået skævt. Et eks: Ved en middagskonference fortæller én af lægerne om en undersøgelse han har gennemført og hvor patienten begyndte at bløde voldsomt, og efterfølgende overflyttet til intensiv afdeling. Hæn-delsen drøftes og flere stiller spørgsmål til forskellige aspekter ved situationen. Diskussionen slut-ter med at lægen selv beder én af kollegaerne om at overvære den næste undersøgelse han skal foretage, så han får tjekket om proceduren er korrekt.(L.13:3) Et andet uddannelsesaspekt, som også er inspireret af denne pædagogiske model og bidrager til alle lægers vidensudvikling er en form for litteraturkonferencer, Donut rounds86, som er diskussion af videnskabentlige artikler.

Donut rounds. Der er indkaldt til næste Donut møde, som afholdes med ca en måneds mellemrum. Alle afdelingens læger har fået udleveret 3 videnskabentlige artikler og skal før mødet formu-lere 10 spørgsmål til materialet – hvor svaret på spørgsmålet skal findes i artiklen. Mødet ledes af en facilitator og foregår som en runde, hvor 1. person stiller et spørgsmål til 2. person, som svarer og dernæst stiller et spørgsmål til nr. 3, osv. indtil alle spørgsmål er

85. Kontinuerlig Individuel Kompetenceudvikling . Nogle metoder til lægelig videreuddannelse. Internt notat om læringsmetoder, baseret på Christopher Bulstrudes materiale ( Bulstrude og Hunt ) 86 Donut er en metafor for, at man mødes i en rundkreds og stiller spørgsmål kredsen rundt .

266


besvaret. Det følgende er illustration af et Donut møde, hvor der deltager ca. 10 læger, såvel yngre som erfarne læger: Facilitator starter med at introducere formen – at én stiller et spørgsmål, den næste svarer og alle vurderer om svaret er rigtigt. Der er i starten lidt diskussion om, hvad man skal stille spørgsmål om. En ung læge har især forholdt sig kritisk til artiklerne, men får at vide, at han kun skal stille spørgsmål, som kan besvares ud fra artiklen. Der bliver alligevel i starten stillet spørgsmål som falder udenfor rammen, fx. l ” hvor lang tid er kronisk ”? Efterhånden blev formen klar – at man kun skal spørge og svare i forhold til det der står i artiklerne og runden kører med spørgsmål og svar. Ind imellem går diskussionen alligevel udenfor artiklens tekst. H kommer med eksempler fra artik-ler i cochrane review – og forklarer hvordan en bestemt fysiologisk proces virker. Andre gange ser lægerne i lægemiddelfortegnelsen – nogle af dem har en minicomputer som de bruger. En ung læge spørger: ”Hvordan gør vi her på afdelingen med hensyn til xxx undersøgelse – Der udspiller sig en lille diskussion om hvad de gør og hvor i huset trykmåling foregår – ”det kan I evt. bruge en uddannelsesdag på ”siger Grete. ”Gå op til sygeplejersken der foretager trykmåling!” Nummer to artikel er en dårlig artikel siger en læge – men igen korrigeres der– det er ikke det vi skal vurdere. De fleste kan svare på spørgsmålene – men når de ikke kan svare griner de andre og driller ven-ligt ... Stemningen er i det hele taget meget munter. I løbet af en halv time får lægerne stillet ca. 30 spørgsmål til de 3 artikler og seancen er slut – nogen starter straks med at pakke sammen – andre bliver siddende.(L:18)

I den efterfølgende feltsamtale fortæller lægerne samstemmende, at det har taget ca. 3 timer på at læse artiklerne og en 1. reservelæge siger ” Ja jeg var noget fjendtlig i sofaen derhjemme i aftes ”. Jeg spørger om, hvordan det er at skulle afgrænse sig til artiklen – og ikke inddrager erfa-ringer fra dagligdagen? Flere læger mener, at det ville være godt at inddrage erfaringer og den unge læge, som har læst artiklerne med et kritisk blik, mener også dette bør indgå – en kritisk stillingtagen til indholdet. Lægerne er enige om, at de har læst artiklerne langt mere grundigt, end de ellers ville have gjort. Jeg spørger om betydningen af den stemning der er i mødet – at det kunne være en hård lidt eksamensagtig form hvis ikke stemningen var så humoristisk. Det kommenterer flere af dem med at sige, at det er meget afgørende for processen: Ja jeg er meget positivt overrasket ” siger den læge der har læst artiklerne med kritiske øjne. Så-dan er det bestemt ikke alle steder – andre steder hvor de holder Do- nut møder er det meget strengt med faste placeringer i rummet og overlægerne eksaminerer nærmest deltagerne.( (L:18 )

267


Så fortsætter gruppen, der er tilbage med at diskutere hvordan de kan udvikle mødet Én af de yngre læger har en bestemt artikel, som han gerne vil have diskuteret og flere me-ner, at det ville være godt at vurdere artiklerne kritisk – så de tager stilling til artiklernes videnskabelige værdi.

Oplæring af yngre læger – påvirker det læringsmiljøet? (mimesis 3) Afdeling Alfa lægger meget vægt på uddannelse af nye læger og alle læger er i princippet involveret i denne proces, som er integreret i lægernes hverdag og både rummer mester-lære og refleksive processer. Den lærings- model som anvendes overfor læger under uddannelse - at høre- se - afprøve- at evaluere, kender alle læger, og de bruger den i noget omfang selv, hvis der skal realiseres nye metoder eller hvis de bliver usikre på en konkret situation/procedure. Derved har uddannelsesfunktionen fået lægerne til at tænke i didaktiske baner og har også en betydning for den måde lægerne evaluerer deres prak-sis på. Det ser ud til, at afdelingens disciplin også indeholder uddannelsesområdet. De fleste læger deltager i Donut møderne, som har en meget stram form, med krav om kun at stille spørgsmål indenfor teksten. Det er en form, som sikrer, at deltagerne får læst nogle vi-denskabelige artikler og kan betegnes som social læring eller en form for ikke - reflekteret læring, som Jarvis kalder ”memorizing”, dvs. man lærer at huske noget ved at gentage det sprogligt eller ved at udføre det. Flere af de yngre læger insisterer på, at indarbejde en mere kritisk stillingtagen til de videnskabelige artikler. Det er åbenlyst vanskeligt at overholde formen, og det kan undre, at lægerne ikke diskuterer artiklerne i et kritisk vi-denskabeligt perspektiv (som også er et aspekt i den kliniske beslutningsproces jfr. Wulff) Men mødet bidrager på den anden side til, at lægerne får læst nogle videnskabelige artik-ler, og de nye læger sætter meget pris på den afslappede stemning i afdelingen – som er i modsætning til oplevelser på andre afdelinger. Afdelingen lægger vægt på at fremstå som en moderne uddannelsesafdeling og der an-vendes computerteknologi til at sikre at lægerne har let adgang til procedurer, medicinfor-tegnelse m.m. Det er dog svært at vurdere hvorvidt de yngre læger har let adgang til at lære af de erfarne læger - udover konferencerne.87

87 Som tidligere beskrevet har jeg ikke haft meget fokus på de skiftende yngre læger i observationsperiode og det er begrænset hvad jeg kan sige om den praktiske del af uddannelsen. Det var dog tydeligt at de yngre læger befandt sig godt i forhold til afdelingens uformelle stemning og lette adgang til at få svar på spørgs-mål.

268


9. 6 Videnskab – erfaring og udvikling. Der er tydeligvis tradition for, at lægerne deltager i videnskabelige projekter, og at de læ-ser meget fagligt stof. Afdelingens overlæge er ifølge de øvrige læger meget velorienteret i nye faglige artikler, og han sørger ofte for at de får en artikel, hvis der dukker en pro-blemstilling op på konferencen. Alle de fastansatte læger er involveret i adskillige forsk-ningsprojekter, som ofte består eksperimentelle projekter og handler om forskellige nye undersøgelses- og behandlingsmetoder, som man har fået kendskab til via konferencer og litteratur og overvejer at indføre i afdelingen. Som tidligere beskrevet lægger den ad-ministrerende overlæge en klar linie for, hvordan man igangsætter nye metoder i afdelin-gen, men selvom der er et stærkt fokus på videnskab og lægerne mener, at deres praksis generelt er evidensbaseret, oplever de ikke at videnskab kommer før praksis - men at man søger viden når der opstår praktiske problemer. Nogle gange ”strikker vi også selv noget sammen” siger én af lægerne: Altså tit har vi et meget specielt problem, som virkelig er specielt, som du måske ikke engang kan finde nogen steder, du er nødt til selv at lave din egen løsning fra de præmisser, du nu kan dyrke op. Vi har efterhånden en eller anden erfaring, som vi kan lægge sammen og få et eller andet bil-lede ud af det. Der er nogle patienter som vi behandler – så at sige på fri hånd. Du kan ikke slå op, hvordan det skal gøres, du må ligesom ekstemporere dig frem. Det er ikke sådan, at vi går og leger små troldmænd, men vi har altså nogen problemer, som nogen gange er ret sjældne, hvor vi så fx sammen med andre specialister som D (radiolog) sommetider strikker noget sammen, som ikke helt er til at læse i bøgerne, men det findes, det kan man da sagtens. (L:10)

Nogle nye metoder handler således om selv at producere nye metoder ved at eksperi-mentere med de erfaringer man allerede har. I nogle situationer får lægerne hjælp fra andre lægelige specialister, dels ved at deltage i fælles konferencer, og engang imellem ved at indkalde en specialist til deres egne konferencer. Formen ligner lægernes daglige konferencer bortset fra, at der er afsat mere tid. En læge indleder med at give et kort re-sumé og derefter bidrager de indkaldte specialister med deres vurderinger og gruppen diskuterer sammen, hvad der vil være hensigtsmæssigt at gå videre med. De psykiske problemstillinger. Det sker som nævnt jævnligt at patienterne har nogle psykiske problemstillinger sammen med den somatiske sygdom, men her er det sjældent, at der udvikles eksperimenter eller afholdes møder. Man rekvirerer i stedet en psykiater eller afslutter forløbet: Vi kan slet ikke gå ind i de somatiserende patienter. Vi kan ikke tilbyde dem nogen opfølgning, vi skal om man så må sige, sluset hen, hvor de er bedst anbragt. Og så skal vi lukke forløbet her. Og

269


det synes jeg også at man skal gøre, der er jo ingen grund til at fastholde dem her i en eller anden form for, at nu må vi hellere lige rektoskopere, nu må vi hellere lige… Det er meget bedre, at de kommer over i et rent psykologisk forløb. Det har vi slet ikke nerver til. ( L: 10) Lægerne har lidt forskellige begrundelser for, at de ikke gå ind i disse sager og er klar over, at sygeplejerskerne ofte gerne vil drøfte de patienter der har psykiske problemer. Tid – er én af begrundelserne, men også en afgrænsning af den faglige indsigt - at det ikke er afdelingen opgave at tage sig af disse problemstillinger i længere tid. Vi prøver så hele tiden på at afgrænse og få det kogt ned til et eller andet, vi kan sende videre. Afd. er ikke - det vil man måske gøre på et centralsygehus eller praktiserende læge Jeg synes ikke, at det er vores opgave.(L:10:11) Udvikling af afdelingen. Lægerne er meget optaget af at udvikle afdelingen fagligt. Udover de interne faglige di-skussioner og deltagelse i forskellige forskningsprojekter, sker den måde lægerne efter-uddanner – og kvalificerer sig på, især via deltagelse i internationale forskningskonferen-cer, hvor de selv deltager med en artikel eller oplæg/posters. Lægerne deltager kun i be-grænset omfang i lokale faglige kurser. Overlægerne har deltaget i flere lederudviklings-forløb, nogle af reservelægerne har deltaget i kurser om ” den vanskelige samtale”, og den uddannelsesansvarlige overlæge har deltaget i flere pædagogiske kurser i amtet eller i lægeforeningen. Der er ikke meget tid til at forske og fordybe sig fagligt i hverda-gen. Voksende antal administrative opgaver medfører, at lægerne ofte har lange dage. Udvikling af afdelingen er også meget afhængig af, om plejepersonalets indsats er i or-den og den administrerende overlæge mener, at dette både har stor betydning for kvalite-ten og tempoet i afdelingen: Vi har jo et faglig forbedringspotentiale – vi er jo center for Vestdanmark, dvs. det samlede team skal kunne levere noget der er bedre end det de andre team kan. det kan vi også nu, men det er ikke godt nok. Der er altså specielt på plejesiden behov for en specialisering – det er et relativt ømt emne- og vi opdager igen og igen, at vi taber vores tungeste patienter – vores mest komplicerede tunge patienter. Det er sådan noget med, at de procedurer der skal sættes i værk, når man opda-ger noget er slemt – kommer for langsomt. Vi taber dem ikke så de dør – vi taber dem så tempoet falder.( L:9:)

Patientflowet, dvs. afdelingens kapacitet, er et emne som optager overlægen meget. Der er en uafklarethed i forhold til plejepersonalet omkring dette punkt, som også spiller ind i forhold til diskussioner om hvor længe patienterne skal være indlagt. Men det handler også om plejepersonalets faglige kompetencer. På den ene side mener lægerne, at der i

270


Alfa 2 er en meget erfaren og dygtig plejestab i forhold til de kendte rutiner og patient-grupper, på den anden side mener de, at der er mange usikre rutiner i de komplicerede forløb. Afdelingen har de senere år arbejdet meget med at forbedre afdelingens procedu-rer. Den uddannelsesanvarlige læge har sammen med den uddannelsesansvarlige syge-plejerske gennemført flere audits, som viste at der var store huller i rutinerne. Den admi-nistrerende overlæge mener, at den eneste måde man kan løse dette på er ved at etable-re tværfaglige teams og hvor sygeplejerskerne specialiserer sig. Men sygeplejersker vil ifølge lægerne helst fortsætte med at være generalister og er ikke selv ret aktive i forhold til at søge viden. En læge siger: Der er vi nok forskellige – de vil hellere stikke hovedet i busken og sige – gad vide om ikke der er andre der ordner det. Men det er utilfredsstillende, at man hele tiden føler at der er et hul, når man kommer til et eller andet sted. Så er det jo nemmere at fylde hullet ud engang imellem. ( L:10)

Afdelingens faglige niveau og tempo er således meget afhængig af plejepersonalets ind-sats og organisering, og her støder lægerne ind i en barriere – plejepersonalet vil noget andet eller har andre traditioner.

Vidensgrundlaget og udvikling af lægernes praksisfællesskab. (mimesis 3)

Lægerne i afdeling Alfa er meget interesserede i være på forkant med den videnskabeli-ge udvikling og sikre afdelingens status som vestdansk center indenfor specialet. Jeg vil denne analyse diskutere to temaer, dels lægernes vidensgrundlag dels lægernes o gani-satoriske grænserelationer.

r

Lægernes vidensgrundlag. Der er en klar tradition for at lægerne i afdeling Alfa selv producerer ny viden, evt. i sam-arbejde med andre specialer. De fastansatte læger i afdeling Alfa er videnskabeligt aktive og deltager i mange forskellige forskningsprojekter. Det er en del af deres selvbillede at de skal være på forkant med den videnskabelige udvikling indenfor specialet og gerne være længere fremme end andre afdelinger, fordi de er et vestdansk center for en række sygdomme. Det ser ikke ud til at der er uenighed i lægegruppen på dette punkt. Derimod kan der godt anes lidt forskellige interesser i forhold til den videnskabelige grænseflade, dvs. hvilke former for teorier og videnskab der skal inddrages i lægernes praksis.

271


Den naturvidenskabelige tænkning og evidensbaseret medicin er lægernes primære inte-resseområde, og præger den måde de bruger viden på i hverdagen. Lægerne sætter sig løbende ind i ny viden om afdelingens sygdomstilstande, såvel via artikler som via egen videnskabelig produktion. Afdelingen har en videnskabelig aktiv overlæge i spidsen, som bruger sin viden om faglige artikler i forhold til konkrete patientforløb, der drøftes på kon-ferencen. Der er overvejende fokus på de fysiske symptomer. Centralt i arbejdet er den diagnostiske proces og den kliniske beslutningsproces, som præger den måde lægerne ræssonerer på ved konferencer. Formen er som nævnt tæt forbundet med den kliniske beslutningsproces som udspringer af en naturvidenskabelige tænkning og er dermed et eksempel på, at den videnskabelige diskurs påvirker lægernes metoder og analytiske tænkning. Overlægen lægger meget stærkt vægt på, at de medicinske præmisser efterle-ves og der er høj grad af sikkerhed og dokumentation i forbindelse med nye projekter. Lægerne er meget optaget af vanskelige diagnostiske patientforløb – mysterierne. Det udspringer af konkrete praksisproblemer, hvor det eksisterende faglige repertoire ikke slår til. Det motiverer lægerne til at søge litteratur og i nogle situationer afklares det via forskellige undersøgelser, mens det i andre situationer og på trods af den videnskabelige indstilling til arbejdet, fører til behandlingsmæssige eksperimenter, evt. sammen med andre specialister. Det svarer til Hargreaves tese om ” tinkering”, dvs. at de professionelle begynder at eksperimentere/fuske når de i hverdagen støder ind i situationer, hvor hver-ken den videnskabelige eller praktiske viden slår til. Dette kan i nogle situationer kan væ-re motivation i forhold til selv at starte et mere systematisk eksperiment. Man kan derfor se afdelingens læger som klar fortaler for evidensbaseret medicin- og praksis, en praksis der ser ud til at være godt indarbejdet i afdelingen, længe før det blev markeret på den politiske - og ledelsesmæssige dagsorden. Endvidere er lægerne, som beskrevet i kapitel 7 meget aktive i forhold til at der udarbejdes instrukser, dvs. regelba-seret viden, som skal sikre at alle arbejder ud fra det samme grundlag. Der er ingen modsætning er mellem videnskab/teori og praksis for lægegruppens vedkommende når

det gælder det specifikke sygdomsområde. På et område ønsker lægerne at afgrænse sig vidensmæssigt, og det er i forhold til pati-enter med psykiske problemer/lidelser. Det er paradoksalt fordi der er mange psykosocia-le problemstillinger i afdelingen. Denne afgrænsning træder frem i forskellige situationer, dels som en klar markering fra overlægerne, som mener, at afdelingens begrænsede kapacitet medfører, at man må sende disse patienter videre. Spørgsmålet er, om det ale-ne handler om kapacitet, eller om det også handler om en faglig usikkerhed, som læger-ne så vælger at afgrænse sig fra. Når det gælder somatiske tilstande har lægerne ofte

272


faglige diskussioner med andre specialister og deltager i tilbagevendende tværfaglige konferencer. Men der er ikke den samme tradition i forhold til de psykiatriske og psykoso-ciale problemstillinger. Her rekvirerer man et tilsyn. Konsekvensen er som beskrevet, at den viden der knytter sig til psykosociale problemstillinger ikke tildeles meget opmærk-somhed, hverken i de skriftlige procedurer eller som noget der tildeles meget tid og rum på konferencerne. Omvendt er den enkelte læge ofte involveret i samtaler med patienter og sygeplejersker omkring de psykosociale problemstillinger, og dermed udgør det et dilemma i lægernes hverdag. Organisatoriske grænserelationer. Afdelingen har i sine første år oplevet hvad der sker, hvis ikke metoder og dokumentation er i orden – og har taget ved lære. Det står som et tydeligt signal – med overlægen i spid-sen, at det ikke må ske igen, at afdelingen skal stoppe et prestigefyldt behandlingspro-gram. Derfor er der indbygget meget videnskabelig og kvalitetsmæssig sikkerhed i ar-bejdsformen. Da det er en lille afdeling, bliver alle involveret i de faglige diskussioner. Lægernes egen forskningsaktivitet medfører, at de har en stærk interesse i at realisere disse resultater i den daglige praksis. Lægerne er derfor som udgangspunkt godt rustet i forhold til at arbejde med utilsigtede hændelser, når det handler om fejl i faglige procedu-rer og handlinger praksis. Men lægernes faglige udvikling er meget afhængige af forskellige former for grænserela-tioner. For det første er deres udvikling afhængig af hvilke rammer, der stilles til rådighed. De kan kun udvikle faget indenfor en bestemt organisatorisk ramme, som handler om budgetter, fysiske rammer m.m. Rammerne må konstant forhandles, og det er faktisk lykkedes for afdelingen af udvide den behandlingsmæssige ramme ved at afkorte patient-forløbene. Men hvis afdelingens behandlingstilbud intensiveres vil det formentlig også give øgede udgifter til undersøgelser, medicin m.m. En ond cirkel er startet. En anden vigtig grænserelation er plejepersonalet, som er dem der i praksis skal gen-nemføre mange af lægernes beslutninger om undersøgelse og behandling. Selvom der er en meget god stemning mellem læger og plejepersonale, er der også noget der ikke passer sammen. Lægerne ønsker at sygeplejerskerne bliver mere specialiserede, at de er mere aktive i forhold til at søge viden og faggrupperne er uenige i hvor meget afdelin-gen skal fokusere på de psykosociale problemer. På nogle områder er læger og plejeper-sonale tydeligvis i ubalance! Det sætter grænser for den samlede indsats og kvalitet – der er brug for et mere overordnet grænsemøde mellem læger og plejepersonale.

273


9.7. Hvordan lærer lægerne i den praktiske hverdag - Konklusion Jeg vil nu sammenfatte nogle pointer, som tegner et billede af lægernes læreprocesser og læringsmiljø. Det vil, som i forrige kapitel, knytte an til begrebet ”praksisfællesskaber”, som en analytisk ramme for at forstå læring i praksis, og med fokus på at svare på spørgsmålene: Hvordan lærer læger i den praktiske hverdag.? Hvordan opretholdes og udfordres lægers vidensgrundlag og praksis?

• Lægernes virksomhed og ansvar – diagnostik og behandling. Lægernes arbejde går især ud på at undersøge og ordinere behandling til patienterne. De har en lang akademisk grunduddannelse og endvidere en lang specialistuddannelse, som både består at kliniske erfaringer og teoretiske kurser. Lægerne møder patienterne i relativt korte øjeblikke og baserer især arbejdet på forskellige former for undersøgelser, som de selv varetager eller andre specialafdelinger (biokemisk, røntgen, skopier m.m.) Sygeplejerskerne udfører ordinationer og samler op på resultaterne sammen med læger-ne. Lægernes arbejde består således af mange analytiske processer, som oftest relateret til en hypotese (diagnose) og lægerne træffer mange konklusioner og beslutninger. De arbejder mest alene sammen med plejepersonalet, men med en daglig tæt kobling til det samlede lægefællesskab.

• Lægernes læringsmiljø – disciplin, selvstændighed, humor, spørgsmål. Lægerne arbejder meget selvstændigt, og skal kunne træffe mange beslutninger vedrø-rende patienterne. Det er en selvfølgelighed i lægerollen, men samtidig har lægerne i afdeling Alfa et lægefagligt bagland, som understøttes af at det er en lille lægestab. Her er der indbygget krav om disciplin, både i forhold til at deltage i de lægefaglige konferen-cer og i forhold til at følge de faglige præmisser. For lægerne betyder det meget, at der er tradition for at stille spørgsmål, at det er i orden at være i tvivl – og ikke vidende. Dette understøttes af afdelingens humoristiske stemning, som også nogle gange har en sarka-stisk undertone, der gør det muligt at udtrykke kritik (især af andre specialer, sygeplejer-skerne) og opretholde et billede af at være lidt anderledes end andre afdelinger.

• At opretholde det faglige repertoire – medicinsk logik og konferencer. Lægernes faglige repertoire er tæt knyttet til det medicinske speciale og en naturviden-skabelig tænkning. Lægerne har et meget etableret fagligt RUM. At alle lægerne mødes til 2 – 3 daglige konferencer, har den betydning, at de hver dag opretholder og koordine-

274


rer afdelingens lægefaglige holdninger. De styrker den faglige kvalitet ved at flere involve-res i patientsagerne, og at den lægelige ledelse har et overblik over afdelingens faglige problemstillinger. Dette faglige rum har også den betydning, at lægerne har udviklet og fastholder et bestemt form for faglig ræsonnement – knyttet til den kliniske beslutnings-proces, og medfører at denne kortfattede strukturerede argumentationsform, er blevet den selvfølgelige måde at reflektere og argumentere på. Lægerne går på skift stuegang i afdelingen og skal hver gang forholde sig til mange patientforløb og problemstillinger, og ofte træffe nye beslutninger. Det er en form, som er velkendt og ukompliceret for de er-farne læger, mens det er en mere krævende proces for de mindre erfarne læger. Det er sårbart i forhold til kontinuitet og betinger, at lægerne kan forvente at sygeplejerskerne bærer noget af kontinuiteten og husker, det der skal gøres (hvad de som beskrevet ikke altid gør) Lægernes faglige kvalitet er dermed meget afhængig af, at grænserelationer til plejegruppen fungerer. Lægerne afgrænser sig delvis fagligt i forhold til patienter med en psykisk problematik, hvilket er et dilemma i afdelingen, fordi der er mange patienter, der har psykosociale problemer. Det er en form for ikke - viden i lægernes repertoire, dvs. de udvikler ikke her den samme professionalitet, som de tydeligvis gør på det specifikke speciale område.

• At udvikle den lægefaglige praksis – forskning og uddannelse Lægerne er meget optaget af at udvikle deres speciale og der er to ting, som især præger dette. Det ene er at afdelingen har en veletableret tradition for at forske, og anvende så-vel egen forskning som andres forskning. Det er tydeligt, at overlægen står i spidsen for denne udvikling, men det er samtidig blevet til en etableret norm i hele lægegruppen. Af-delingen har desuden en bevidst uddannelsesstrategi i forhold til studenter og yngre læ-ger og har som en lille gruppe valgt at introducere alle læger til dette. Det medfører at den læringstænkning, der er knyttet til uddannelse også i nogen omfang anvendes når de erfarne læger kommer i tvivl og anvender modellen - høre- se - afprøve – evaluere sam-men med en kollega.

• Organisering af praksis – afhængighed af plejegruppen. Lægernes måde at organisere hverdagen på ser ud til at være en veletableret orden, som har betydning for de andre faggruppers daglige organisering. De etablerede konferencer danner ramme om hele afdelingens struktur. Det samme gør stuegangen, som er struktu-reret således, at lægerne hver dag skal skabe sig overblik over de fleste patienter. Læ-gearbejdet er tæt forbundet med plejegruppens arbejde. Man kan næsten sige at det er

275


komplementært og derfor har faggrupperne da også satset på at udvikle mange fælles instrukser og rutiner. Men der er dele at plejegruppens arbejde, som lægerne kun har lidt indflydelse på og der er på nogle områder forskellige holdninger. Det kan undre hvorfor det ikke er muligt at etablere teams (også i lægegruppen) Det kan evt. skyldes at læge-gruppen selv er præget af bestemte traditioner for hvordan lægearbejdet er organiseret.

• Hvordan udfordres lægers viden og praksis ? Lægernes vidensgrundlag er primært baseret på naturvidenskab og empirisk forskning. Lægernes praksis udfordres i nogen grad af gruppen selv ved at have en mødeform, der inviterer til feed back og spørgsmål. På nogle områder lader de sig også udfordre af an-dre specialer, fx ved at invitere dem til konferencer og selv deltage i tværfaglige konfe-rencer. Der er tilsyneladende enighed og opbakning omkring denne form. På nogle fagli-ge områder afgrænser lægerne sig og det kan ses som de vidensområder der er knyttet til psykosociale problemstillinger – psykiatri, psykosomatik, psykologi mm, Lægernes er tæt forbundet med det lægefaglige praksisfællesskab og har mange møder med andre læger. Der er knyttet en bestemt faglig logik og sproglighed til det lægefaglige fællesskab og det ser ud til, at læger især lærer af læger! Måske kan lægerne udfordres mere ved at gå mere ind i de vidensområder, som andre faggrupper er præget af. Det vil stille krav om at anerkende andre vidensdomæner og sproglige udtryksformer.

276

Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres 277

Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres.

10.1 Indledning. I dette kapitel vil jeg vende tilbage til de organisatoriske processer og præsentere nogle fortællinger om særlige begivenheder i de to praksisfællesskaber. De illustrerer både nogle begivenheder i hverdagen som er potentielle læringssituationer, men også nogle grænsemøder mellem faggrupperne. Det er fortællinger som både handler om faggrup-pernes vidensgrundlag og organisering af praksis. Fortællingerne viser, at læger og sy-geplejersker har en fælles interesse i at udvikle deres fælles praksis og organisation – men ofte med forskelligt fokus. Fortællingerne indeholder temaer, som er nævnt i de fo-regående kapitler, og har det fælles træk, at her udfordres de professionelle ud over de-res kendte praksis. Alle fortællinger indeholder aspekter, der kan forbindes med en patienttilfredshedsunder-søgelse, som afdelingen netop havde fået resultaterne fra, da jeg startede mine observa-tioner. Denne undersøgelsen havde udgangspunkt i nogle amtslige målsætninger vedrø-rende patienternes oplevelse af forskellige forhold omkring indlæggelse eller ambulant behandling, og konklusionen var udformet således, at det blev tydeliggjort hvor den en-kelte afdeling kunne have et ” forbedringspotentiale”. Afdeling Alfa havde, sammenlignet med de øvrige afdelinger, et forbedringspotentiale, især i forhold til information af patien-terne, sammenhæng og en rød tråd i indlæggelsesforløbet, antal kontakter med læger og plejepersonale, udskrivningstidspunkt og samspil med praktiserende læge.88 Undersøgel-sen var ikke specielt meget i fokus i det år jeg fulgte afdelingen, men blev senere et ind-satsområde. Alle fortællinger i dette kapitel handler om nogle patientforløb, som der på forskellig må-de var en særlig opmærksomhed omkring, og relaterer sig således kun indirekte til un-dersøgelsen. Det er især baseret på gruppeinterviews, som har haft et narrativt tema i form af en opfordring til at fortælle om en faglig begivenhed, som har gjort meget indtryk på personalet. Det er særlige problemstillinger og patientforløb som der, udover inter-viewene, også blev snakket en del om i hverdagen, dvs. mine observationer indgår også i fortællingerne. Alle fortællinger blev præsenteret på den afsluttende temadag, hvor delta-gerne på tværs af faggrupper diskuterede disse ” læringshistorier”, som kort blev præsen-

88 Der var flere forbehold i forhold til denne undersøgelse, dels at svarprocenten kun var 44 %, dels at pati-entgruppen i afdelings Alfa havde markante forskelle i forhold andre afdelinger. Flere patienter var akutte patienter og en større andel af yngre patienter (19 – 59 år) Men afdelingen havde fået til opgave at se nærme-re på tallene og undersøge hvordan resultatet kunne blive bedre inden næste undersøgelse (2 år senere) ( Kilde: Patienttilfredshedsundersøgelse, Service og Kvalitetskontoret )

277


teret af mig. Dele af denne diskussion indgår også i fortællingerne. Hver fortælling består af en indledning, en midte med såvel observationer som deltagernes fortællinger, samt til sidste en afrunding. Hver fortælling analyseres samlet i forhold til plottet og der inddrages nogle teoretiske overvejelser.(mimesis 3)

10.2. Vanskelige patientforløb og mysterier. Meget af hverdagen i en sygehusafdeling er som beskrevet, præget af en selvfølgelig hverdagslogik og mange praktiske handlinger følger et mønster, som er kendt og ikke giver anledning til megen diskussion. Men ind i mellem dukker der problemstillinger op som bryder med denne selvfølgelighed. Det er hændelser, som bliver til et særligt punkt på lægekonferencerne, eller der bliver fortalt mange små historier om hændelserne på stuegang eller blandt plejepersonalet. Ofte handlede det om patienter, som havde et længere indlæggelsesforløb end de fleste andre patienter, og ofte var der en psykisk pro-blematik oven i den somatiske sygdomshypotese. Det var eventuelt vanskeligt at stille en præcis diagnose og enkelte situationer handlede om, at patienterne nægtede udredning eller behandling. Det var begivenheder, som antalsmæssigt udgjorde et mindretal i for-hold til de indlagte patienter, på den anden side var det begivenheder, som krævede mange ressourcer. Når hændelser bliver til begivenheder skyldes det, at ”de tillægges betydning i kraft af deres indhold, som er kulturelt signifikant” mener Helle Ploug Hansen(1995:23) Hverda-gen rummer mange hændelser, som ikke får nogen særlig opmærksomhed, fordi de for-løber som forventet. Visse begivenheder har en særlig betydning, og kan pege på særli-ge faglige interesser eller handler om det uforståelige, som ofte er anledning til at perso-ner og fællesskaber begynder at fortælle historier.( Hastrup1988, Bruner1999) Flere or-ganisationsforskere peger også på, at særlige situationer rummer et læringspotentia-le.(Weick & Westley 1999; Roth 1999) Det ser ud til, at lægernes interesser og analysemønstre i forhold til disse begivenheder er meget forskellige fra sygeplejerskernes interesser og mønstre. Lægerne kaldte patient-forløb, som fik karakter af begivenheder, for ”mysterier” eller ”nødder” og betragtede det som noget af det spændende ved lægearbejdet, at finde frem til en præcis diagnose i et lidt uafklaret patientforløb, eller blive i stand til at reducere symptomerne eller helbrede patienten. Plejepersonalet var også meget engagerede i at løse de samme ” mysterier”, som lægerne var optaget af, men det som de især talte meget om i hverdagen og gjorde til begivenheder, kaldte de for ”vanskelige patientforløb”. Det var ofte patientforløb, som

278


rummede mange følelser, tvivl og krævede handlinger, der lå udenfor - eller på kanten af deres erfaringsviden. Jeg vil præsentere 4 fortællinger om ” mysterier” og ”vanskelige patientforløb”, som ser ud til at rumme læringsaspekter i forhold til kommunikation og rummelighed i forhold til patienterne. Det er situationer, som især handler om relationer mellem de professionelle og patienter og kan relateres til teoretisk/empirisk viden om psykiske reaktioner, empati, kommunikation m.m., men også til den praktiske erfaring i forhold vanskelige relationer, dvs. den etiske og konkrete, personlige stillingtagen til særlige situationer (fronetiske vi-den). Men fortællingerne viser også sammenstød eller manglende sammenhæng mellem forskellige faglige perspektiver.. Fortællingerne er ” polyfoniske” dvs. de er fortalt af man-ge stemmer, herunder også min stemme.

10.3 Patienten der ikke spiste. Indledning. Denne fortælling har både karakter af ”mysterium” og ”vanskeligt patientforløb” og er alle-rede delvis beskrevet i kapitel 9, som aspekter ved morgenmøder og stuegang. Jensen er en gift mand på omkring 50 år, som sidder i en god stilling i et privat firma. Han blev indlagt for ca. 3 måneder siden på en anden medicinsk afdeling, fordi han havde nogle diffuse symptomer, bl.a. synkebesvær. Her blev han undersøgt for forskellige ting, men medicinerne kunne ikke finde frem til en præcis diagnose. I mellemtiden havde han tabt sig meget og havde forøgede synkeproblemer, så han blev overflyttet til afdeling Alfa, med det formål at forbedre hans ernæringstilstand. Forløbet. Lægerne i afdeling Alfa fortsatte med at undersøge Jensen og det betød, at han gen-nemgik forskellige undersøgelser i form af blodprøver, scanning, biopsi m.m.. Lægerne havde en række hypoteser, heraf var flere af dem ret alvorlige diagnoser (kræft) som dog efterhånden blev afkræftet. En læge skal fortælle Jensen om et undersøgelsessvar på en Pet scanning: Jensen sidder op i sengen og starter straks med at spørge om, hvad svaret viste. Før Grete (læge) får sagt noget, fortæller han om sin egen opfattelse af forløbet, som snart har varet i lang tid. Grete fortæller, at svaret ikke viser noget klart – der er måske noget med den ene hofte og derfor skal der nu tages nogle flere prøver for at be- eller afkræfte, om det betyder noget.( L:14)

279


Der iværksættes nu flere undersøgelser, som kan underbygge det tvetydige undersøgel-sessvar. Jensen får sondeernæring, fordi han fortsat har synkebesvær. På trods af dette bliver han i løbet af nogle uger mere og mere afmagret og bleg. Jensen er endvidere af og til vred, fx under stuegang, hvor han ofte straks tager ordet og styrer samtalen med lægen: Jensen ligger på en enestue og ser tynd og bleg ud. Han er afkræftet og skal bruge en rollator for at komme ud på toilettet. Han lægger straks ud med at sige, at skal han til samtale med Hans i dag (læge på 1. medicinske afdeling) og at han og hans kone er enige om, at de ikke går, før de ved hvad der skal ske - før de får et svar! ”Nu har jeg været her i 5½ måned og er blevet behandlet af 3 professorer her og 1 på et andet sygehus - og det er jo søde og venlige mennesker, som bare er lidt for stressede .....og det har nok kostet mig mange penge at ligge her.” Jensen taler vredt men behersket. Lise (læge) kigger lidt i journalen og spørger til det brud han har haft - han fortæller at han faldt, fordi han skulle skynde sig på toilet og var usikker på benene. Han opdagede ikke selv, at det var et brud - havde ondt i 5 dage. Lise fortæller, at da det blev set på PETscanningen fik lægerne en mistanke om, at det kunne være metastaser fra noget malignt. ”Men det har vi jo droppet nu ”slut-ter hun. Lise spørger, om Jensen selv kan passe sondemaden, så han kan komme hjem – ” du kan jo snart komme hjem, eller evt. på rekreationsophold – men så skal du selv kunne passe son-demaden” slutter hun. .( L:17) Lægerne og sygeplejerskerne brugte en del tid på at diskutere Jensens forløb under stuegang, og han blev også jævnligt drøftet på middagskonferencen, hvor nye hypoteser blev lanceret. Efterfølgende blev der iværksat flere undersøgelser, som heller ikke skabte mere afklaring. Der var ingen hypoteser der holdt stik, og på trods af sondemaden fortsat-te Jensen med at tabe sig, hvilket personalet undrer sig over. Plejepersonalet forsøgte at motivere ham til selv at passe sondemaden samt at spise almindelig mad. Jensen ville gerne passe sonden selv, men mente ikke, at han kunne spise selv. Lægerne og sygeplejerskerne foreslog efter nogle uger, at han kom hjem til hustruen – det følte Jensen slet ikke han var klar til. Hustruen spiller en rolle i baggrun-den, det samme gør en tese om, at Jensen måske har haft et alkoholmis-brug.(synspunkter i forbindelse med stuegang) Efter ca. 4 uger på afdeling Alfa uden ret meget ændring i Jensens tilstand og mange undersøgelser, som ikke viser noget specifikt, bliver Jensen flyttet tilbage til den første medicinske afdeling. Her opdager man nu, at Jensen har en form for anorexi og at han formentlig er deprimeret. Han fortæller også, at han ikke ønsker at vende hjem til hustru-en og han under indlæggelsen på Alfa2 har kastet op efter alle måltider!

280


Efterforløbet. På temadagen drøftes dette patientforløb i en tværfaglig gruppe, og her begynder mange at fortælle om de fornemmelser, observationer og oplevelser, man havde haft undervejs i forhold til patienten og hustruen – oplevelser som kun i nogen omfang var blevet til fælles viden under forløbet. Med den nye viden om, at Jensen har en depression og anoreksi, kan både læger og plejepersonale i et tilbageblik godt se, at der var anorektiske tegn og at patienten desuden havde et vanskeligt forhold til sin ægtefælle. Under forløbet blev alle disse observationer og oplevelser ikke samlet fælles op, og i stedet fortsatte man med at undersøge patienten ud fra nye somatiske hypoteser. Flere ansatte fortæller, at de under indlæggelsesforløbet var påvirket af Jensens vrede og plejepersonalet giver udtryk for, at de ikke mente at Jensen skulle have været flyttet på Alfa2 og at den første medicinske afdeling selv burde kunne håndtere ernæringsproblematikken. Nu er dette ”mysterium” løst, om end det ikke var afdeling Alfa der løste det. På temada-gen konkluderer en læge følgende, som gruppen tilslutter sig: ” Vi må stoppe mere op – få lagt en fælles plan – diskutere hvad gør vi her – hvordan hjælper vi ham?( F:6)

Gruppen beslutter efterfølgende, at der skal udpeges en gennemgående kontaktperson og afholdes ad hoc tværfaglige fællesmøder, når der er patientforløb, som er uafklarede i længere tid.

Plotanalyse. Denne fortælling handler om Jensen, som indlægges i afdelingen med en række somati-ske symptomer. Lægerne arbejder med flere hypoteser, bl.a. at der kan være tale om en ondartet sygdom. De har ikke fokus på, at der kan være en psykisk problematik og pati-entens vrede præger forløbet noget. Fortællingen viser, at lægernes og sygeplejersker-nes hverdagsrutiner og faglige repertoire ikke helt slår til. Lægerne forfølger hypotesen ”alvorlig sygdom”, og gør det de plejer at gøre, hvis de første undersøgelser ikke giver klare svar - de udvider undersøgelsesrepertoiret. Sygeplejerskerne bruger sammen med diætisten deres viden om ernæring og fokuserer på at motivere Jensen til selv at tage ansvar for sin ernæringstilstand. Jeg vil i den følgende analyse diskutere to temaer i for-hold til dette mysterium/patientforløb. Det handler dels om afdelingens kollektive videns-grundlag og kompetencer, dels handler om afdelingens grænsemøder

281


Vidensgrundlag og grænsemøder. Set i bakspejlet er det vidensgrundlag faggrupperne anvender i denne case for snævert, idet de ikke forfølger de mere diffuse hypoteser om det psykiske aspekt. Patientens man-ge fysiske symptomer (herunder mistanke om kræft) samt offensive og vrede adfærd, som set i bakspejlet kan tolkes som en krisereaktion eller et symptom på en depression, får måske betydning for, at ingen går tættere på at forstå Jensens reaktioner og proble-mer. Det bliver en lidt besværlig patient og plejepersonalet problematiserer overflytningen til deres afdeling. Den fronetiske viden. dvs. at fange det komplekse og detaljer i Jensens situation, får ikke tilstrækkeligt plads i forhold til den mere rutinebundne praksis. Det kan tolkes på flere måder: 1. At viden omkring psykiske og psykosomatiske problemstillinger ikke er en udviklet del af lægernes og sygeplejerskernes professionelle vidensdomæne. Det er en del af deres grunduddannelse, men det er ikke videreudviklet i den specialiserede praksis de arbejder i. Det medfører, at de enten ikke ved nok til at kunne udvikle og arbejde med psykiske hypoteser, eller at de fravælger at gå ind i det, fordi det er for besværligt eller vanskeligt at gå ind i (fx pga. Jensens vrede). Det ligger ikke indenfor deres erfaringsområde – og er altså en form for ikke – læring, hvor man afviser at lære noget nyt, fordi det er for vanske-ligt eller fordi det ikke indgår i praksisfællesskabets forhandlede repertoire.(Se Wenger og Jarvis kapitel 4) Det kunne være et eksempel på Juul Jensens og Wackerhausens hypo-tese om, at der ikke er tilstrækkeligt fokus på den humanistiske viden i sundhedsvæse-net. At der er ikke tilstrækkelig lydhørhed og fantasi, som Nussbaum fremhæver (Kapitel 3 side ) 2. En anden hypotese kunne være, at den fronetiske – etiske og situationsbundne prak-sisviden ikke har tilstrækkeligt tid/rum i en travl sygehusafdeling. At der ikke er nogen, der har givet/kan give sig mere tid til at gå bag ved Jensens vrede, eller forholde sig kri-tisk til hele forløbet. Hverdagen effektivitet medfører, at der i stedet tages udgangspunkt i afdelingens kendte repertoire af undersøgelser og ernæringsprogram, og derved overser man nogle mere individuelle og psykosociale tegn. Det viste sig som beskrevet bagefter, at afdelingen samlet set, havde et nuanceret billede af Jensen, men det blev ikke til et samlet billede, mens han var i afdelingen. 3. En tredje tese handler om, at den eksisterende organisering i form af møder i faggrup-perne samt grænsemøder mellem læger og sygeplejersker ikke kan håndtere sådanne

282


komplekse problemstillinger, hvor det er nødvendigt at få mange observationer og hypo-teser i spil. Lægerne og plejepersonale i Alfa 2 har en række møder med skiftende delta-gere (stuegang), som sammen med journalen skal skabe kontinuitet i Jensens indlæg-gelsesforløb. Sygeplejerskernes manglende gruppekonferencer medfører, at deres fælles oplevelser heller ikke bliver diskuteret mere samlet, og lægerne tildeler ikke Jensens psy-kiske problemer tid/rum på konferencen. Der stoppes ikke op og stilles kritiske spørgsmål til forløbet! Lægerne og sygeplejerskerne får på temadagen på relativ kort tid en fælles erkendelse af situationen og opdager, at de tilsammen har haft mange små brikker til en mere nuanceret forståelse af Jensens situation. Det ser ud til, at de samlet set har et me-re nuanceret billede af Jensen, men at de eksisterende organisatoriske processer og grænserelationer ikke bidrager nok til, at de særlige og komplekse patientforløb tildeles nok tid/rum i afdelingen. De får ikke aktiveret det samlede erfaringsgrundlag. Diskussionen på temadagen bliver til en læringssituation, hvor personalet tage fat i den ene dimension, at sikre en bedre organisering af de patientforløb, der trækker ud. De har skabt grundlag for at styrke grænserelationerne mellem faggrupperne.

10.4. Den forgiftede patient. Indledning. Der var især én patient - Jens, som plejepersonalet snakkede meget om gennem ca. ½ år. I forbindelse med to gruppeinterviews med sygeplejersker og sygehjælpe-re/assistenter, hvor alle uafhængig af hinanden skulle overveje hvilken patient de mente passede til kategorien ” et vanskeligt patientforløb ”, valgte de fleste at fortælle om Jens, som var en yngre veluddannet mand, der havde en kronisk sygdom og havde været i behandling i afdelingen gennem flere år. Jens var i starten af indlæggelserne velfunge-rende med god kontakt til familien, men blev efterhånden fysisk og mentalt dårligere og blev ved forrige indlæggelse udskrevet til et plejehjem. Han fik her noget nyt medicin, som han ikke kunne tåle og blev igen indlagt på Alfa 2. Indlæggelsesforløbet. Jens bliver indlagt i en fysisk dårlig tilstand og har det også psykisk dårligt. Det udviklede sig under indlæggelsen til en psykoselignende tilstand: M: Og han nægtede at tage medicin og bad, og det endte jo så med, at vi blev nødt til at tvangs-behandle ham, og alle som var omkring ham, kunne egentlig godt forstå og sætte os ind i, hvis han virkelig ikke havde lyst til at leve. Der var et dilemma, for vi kunne godt sætte os ind i, at han ikke havde lyst til at leve, fordi hans liv var endt sådan. Det var også noget med, at han havde

283


hørt, at de sidste scanningsbilleder, der var taget, de var ikke blevet bedre, og det var noget, der var sket for nylig, og vi forestillede os, at det var det, der havde gjort, at han var blevet psykotisk Han var også kommet på plejehjem sammen med en hel masse gamle mennesker. Y: Det er svært for en mand på 43 år, specielt hvis der ikke er nogen udsigter til, at det bliver bed-re.(S:27)

Situationen udvikler sig efterhånden så voldsomt, at Jens ind imellem bliver bæltefikseret fordi han er urolig, og senere bliver han tvangsbehandlet, fordi han ikke vil tage medicin eller spise noget. Det er udløser nogle situationer som de fleste i plejegruppen ikke har prøvet før, og med en tvivl om hvorvidt det var i orden, den måde de håndterer det på: M: Så det der med at tvangsmedicinere mod hans ønske, det er svært. Men så kom det lidt hen med, at han blev psykotisk, men det troede jeg nok ikke på i lang tid, at han var, men det endte med, at jeg sagde til mig selv: Jeg kan simpelthen ikke passe ham, hvis ikke jeg tror på, at han er psykiatrisk pt., altså en psykotisk patient! Og der er erfaringen med psykotiske patienter i afd. ikke særlig stor- vel! Og så også det der med, at man løb panden mod en mur, for der var ikke nogen, der ville tage ansvar. Han fik psykiatrisk tilsyn og én af dem, der var her, han gad ikke en gang at kigge ind til Jens. Han sad bare og læste hans journal, og sagde et eller andet, og så gik han igen. Og lægerne i afdelingen var også for-holdsvist magtesløse, så de forsvandt også lige så stille. Vi havde fast vagt til Jens og nogle af de faste vagter, der var her, de kom simpelthen ikke, for de kunne ikke holde ud at passe ham. (S:27)

Plejepersonalet oplevede det som meget ubehageligt og grænseoverskridende, at skulle tvinge en patient til noget, og fik også voldsomme reaktioner fra Jens i form af råb, slag m.m. Samtidig havde de en fornemmelse af, at Jens forsøgte at holde op med at leve, fordi hele hans tilværelse var faldet sammen pga. sygdommen, en truende skilsmisse mm. Y: I en af de perioder, hvor han var der sidst, hvor han lagde sig på gulvet, hvor han havde et klart øjeblik, gik Karen hen og sagde til ham – ”det passer ikke det her Jens, enten så spiller du kome-die – eller.. Det kan ikke passe, at du kan skifte fra det ene øjeblik til det andet ”?, og hvor han så brød totalt sammen og de fik en længere snak om, hvor ulykkelig han egentlig var. C: Det var første gang, nogen så ham græde. Y: Han græd virkelig som pisket.

Jens´ voldsomme følelsesudbrud af vrede og sorg påvirkede personalet meget, og de følte selv længe efter en blanding af medfølelse, magtesløshed, samt vrede, som de ret-tede mod lægerne, som de mente skulle overflytte patienten til psykiatrisk afdeling, fordi de heller ikke havde styr på det:

284


C: Jeg tror også, at jeg følte på et tidspunkt, at han var et eller andet forskningsobjekt. Og at det var grunden til at de beholdte ham i afdelingen, i stedet for at få ham et sted hen, hvor de kunne tackle de ting, hvor de var meget mere fagligt dygtige til det, der var hans problem. Det jo ikke var dem der skulle ind og tvangsmade eller give Peter bælte på. (S:28)

Plejepersonalet var ikke helt enige om, hvorvidt Peter burde forblive i afdelingen eller han skulle flyttes til psykiatrisk afdeling, men havde en fælles fornemmelse af ikke at kunne slå til: M: Jeg syntes til sidst at det bare fyldte så meget her for os alle sammen. Vi følte ikke, at de lytte-de til os, vi kunne bare ikke passe ham. Den der manglende kompetence, som vi følte, utilstræk-kelighed, vi følte ikke, at vi havde en viden omkring det. Og så netop, når det blev bekræftet af nogen af de faste vagter, som var tilknyttet psykiatrien, og sagde til os, at vi var slet ikke gearet til at passe sådan en som ham. Og det var nok noget, der gjorde, at det var ikke helt galt, hvad vi selv følte.(S:27)

Der var flere psykiatriske tilsyn, som ikke hjalp noget, men en speciel psykiater var en god støtte, og på et tidspunkt fik de også vejledning af en psykiatrisk sygeplejerske. Alli-gevel oplevedes det som et forløb, hvor der blev krævet noget, der var langt fra persona-lets kompetencer. Der var blandt flere af sygeplejerskerne en stærk identifikation med denne yngre mand, som indtil for kort tid siden havde været velfungerende og havde små børn (som sygeplejerskerne selv) og hvor familien kunne ikke klare situationen. Jens så nu ud til at have en fremtid på et plejehjem. Sygeplejerskerne diskuterer om det havde hjulpet at få noget supervision. Det er der ikke helt enighed om i gruppen: C: Det kan godt være at jeg falder uden for normen i den situation. Jeg bryder mig ikke om at sid-de blandt andre og sige hvad jeg gjorde forkert – jeg ved godt at det kan være styrkende og udvik-lende, men det er ikke lige mig (S:29)

Forløbet slutter med, at Jens blev overflyttet til psykiatrisk afdeling og derefter flyttet tilba-ge til plejehjemmet. I månederne efter Jens´s indlæggelse er plejepersonalet fortsat me-get vrede over forløbet, og de føler ikke, at lægerne tidligt nok har bakket nok op om de-res krav om overflytning til psykiatrisk afdeling. De følelser, som har fyldt i dette forløb er især vrede og afmagt. Flere havde også været bange for Jens, fordi han kunne eksplode-re og smide med tingene. Om forløbet siger de bl.a.: Y: Jeg tror nok, at man skal slå bak noget før. Og vi må markere os stærkere som enig personale-gruppe og sige – det magter vi simpelthen ikke. Vi var jo ved at blive kørt ned i hele afdelingen. M: Men jeg oplevede alligevel, at der ikke var nogen, der blev splittede over det – vi var jo faktisk alle sammen enige.

285


C: Jamen hvad kan vi gøre når vi ikke får opbakning. Så kan vi ikke gøre noget som helst. Jeg har aldrig oplevet indenfor det her hospitalsvæsen, at der er nogen der står sammen og siger, at det vil vi ikke være med til. Jo Jonna kan godt banke i bordet, men jeg synes ikke det hjælper nok. (S:27)

Genindlæggelsen: 4 måneder senere bliver Jens indlagt igen på afdelingen. Personalet har hørt, at han har fået det bedre og at han har fået noget nyt medicin, hvilket betyder, at han er begyndt at fungere bedre og snart kan bo i egen lejlighed. En sygeplejerske fortæller: - det er helt utroligt - han kom gående ind i afdelingen helt fredeligt - der er bare så meget der er

faldet på plads - han er helt anderledes, men kan huske det hele! (S: 38) Lidt efter går alle til kaffepause og i hele pausen går snakken om Jens. Grete fortæller, at han kan huske det hele. Han har lagt mærke til deres navne og kan huske, hvem der be-handlede ham godt og hvem der ikke gjorde, f eks afløsere og lægen der mente, at han var åndssvag. Gruppen fortæller en del historier om denne psykiater, der sagde at Jens var åndssvag og som ikke ville gå ind til patienten.

- det kunne han da se i journalen at han ikke var åndssvag sagde Karen - jeg sagde, at det var der

absolut ikke andre der mente. Han fik også en omgang af Jette (en anden meget støttende psykia-ter) da hun hørte om det. Jens har været taknemmelig over vores tålmodighed - han ved nu, at han var helt sindssyg - på plejehjemmet var han bare umulig fordi han ikke kunne fordrage at være der.(S:38)

Den kaffepause varer længe – alle fortæller og spørger og især den sygeplejerske, som havde den bedst kontakt med Jens fortæller. Mange genfortæller også situationer fra den psykotiske periode, og har mange meninger om familiens rolle og det videre forløb. Alle er utroligt lettede over at se Jens´s fremskridt, og det ser ud til at den vanskelige begi-

venhed langsomt falder på plads. Også lægernes rolle ses nu i et nyt lys: Han kan ikke huske at han gav Lise et dask - men han grinede meget af det. Så sagde fruen - nu skal han på psyk - selvom vi havde råbt om det i 14 dage, så skulle hun selv mærke det før det blev. Så blev han flyttet! Lise er pavestolt! ” I skal se ham - det er nok de der E vitaminer der har gjort det”, sagde hun før han blev indlagt igen. Det var en ide hun fik på et seminar, hvor hun til-fældigt sad ved siden af en dame som kendte til de der E vitaminer - måske er det det der får rettet op på ham.(S:47)

286


Lise siger senere i et interview, at hun ikke opfattede dette forløb som et mysterium og at

det med vitaminerne har personalet misforstået: Han har jo en sygdom, som er veldefineret og velbeskrevet og velforstået, men så blev han så pludseligt meget dramatisk syg og så blev han så raskere og det er heller ikke uforståeligt, men det var bare frygteligt forløb. Det med vitaminerne er måske noget, de har lagt som et mysterium, men det er ikke det alene, der har gjort det. Det er en sygehistorie, hvor han var velbehandlet i mange år med penicillin. Så skif-ter han til et andet præparat, og så måske fordi han har en særlig mutation. Det har været uhen-sigtsmæssigt, men det er så ikke beskrevet nogen steder. Du kan ikke slå op nogen steder, at når du har den mutation, som han immun overfor, må du ikke skifte. Han blev så forgiftet og blev eks-tremt syg, så fik han en psykose oveni. Om det så er betinget af dette eller det er hans situation,

som har gjort ham fortvivlet, det ved jeg ikke (L:10)

Oversygeplejersken ser forløbet med Jens som vanskeligt men vellykket, fordi der var meget stort engagement i at håndtere den vanskelige situation. Der blev holdt mange gruppekonferencer, og der blev i det hele taget snakket meget om forløbet undervejs. Især to sygeplejersker har spillet en særlig aktiv rolle i dette, men oversygeplejersken mener samtidig også, at sådanne forløb kunne styrkes via faglig vejledning/ supervision.

Plotanalyse: Denne fortælling om Jens handler om, at plejepersonalet får en opgave, der ligger helt udenfor deres erfaringsområde – at skulle pleje en psykotisk og meget vred patient. Det er en patient, de kender på forhånd, og alle forsøger at gøre, hvad de kan for at håndtere situationen, men samtidig efterlader det mange følelser bagefter. Det er i det først be-skrevne indlæggelsesforløb en uafsluttet fortælling, hvor mange er i tvivl om, hvorvidt de har gjort det rigtige. De føler deres grænser overskredet og har ikke følt sig tilstrækkeligt hørt af lægerne. Lægerne ser selv forløbet som en vanskelig, men fagligt set en afklaret situation. Patientens tilbagevenden i en bedre tilstand får alle brikkerne til at falde på plads, man kan sige at fortællingen slutter nogenlunde godt, og fortælles færdig med en humoristisk distance.

Viden, kompetencer og følelser. Det, der står mest tydeligt i denne fortælling, er plejepersonalets oplevelse af manglende kompetence og de mange følelser, der udtrykkes i forhold til situationen.

287


Personalet skal for det første vurdere, om det er en almindelig krisereaktion/vrede eller om patienten er psykotisk. De har ikke tilstrækkelig viden/erfaring i et teorifelt, som hand-ler om grænseflader mellem psykiatri og psykologisk forståelse af krisereaktioner. Det psykiatriske tilsyn bidrager i første omgang ikke med noget, først da de får råd om de konkrete handlinger, oplever de at få støtte fra dette vidensområde. Men situationen handler ikke alene om viden og konkrete handlinger. Der er en stærk følelsesmæssig identifikation og medfølelse med en mand, som indtil for nylig har været velfungerende og har mindreårige børn, men nu er på vej til en tilværelse på et plejehjem. Plejepersonalet forstår hans vanskelige situation og kan indleve sig i, hvor stort hans tab er. Det er en stærk medfølelse, som den professionelle rolle ikke kan afgrænse. De skal kunne rumme patientens åbenlyse fortvivlelse og afmagt. Det er også en meget stærk vrede, der udtrykkes i fortællingen. Det er svært at håndtere patientens voldsomme vre-de, både fordi den er uforudsigelig og medfører angreb, og fordi de selv er vrede og mag-tesløse i forhold til at skulle tvangsbehandle patienten. De forsøger at løse det ved at snakke meget sammen, og føler at de bakker hinanden op. Men eftersom de fortsat er meget engageret i situationen ca. 4 måneder efter begivenhe-derne 89, ser det ud til at de er blevet personligt ramt. Holm (2003) mener, at relationer mellem patienter og behandlere både stiller krav om en professionel holdning og empati, dvs. en evne til at indleve sig i patientens situation og følelser, og samtidig være i stand til at afgrænse dette fra egne følelser og behov. At man som professionel bevarer så meget distance, at man ikke selv bliver opslugt og identifice-rer sig med patienten. Denne distance lykkes ikke helt for plejepersonalet, som formentlig både er blevet ramt af patientens fortvivlelse/afmagt og samtidig af en identifikation med en familie, der kunne være deres egen familie. Vreden går videre til lægerne, som pleje-personalet ikke oplever hører dem eller træffer de rigtige beslutninger (flytter patienten) Plejepersonalets voldsomme fortælling står lidt i kontrast til lægens mere nøgterne be-skrivelse af en sygehistorie, der handler om at Peter ikke kunne tåle noget medicin. Som læringshistorie ender forløbet med at være en god historie, både fordi personalet har en god oplevelse af at have bakket hinanden op, men især fordi Jens får det bedre og under genindlæggelsen giver dem positiv respons på deres indsats. Selvom forløbet med Jens ligger udenfor afdelingens faglige repertoire klarer de det, og det ser ud til, at de håndterer det ved at fortælle hinanden, hvad de oplever. Fortællingerne bidrager til at

89 Der gik ca 4 måneder fra dette indlæggelsesforløb til personalet blev interviewet. Ca 14 dage senere blev Jens genindlagt og havde fået det bedre.

288


give forståelse og mening i situationen, ved at mobilisere de erfaringer der findes i prak-sisfællesskabet.90 Endvidere bliver gruppen tvunget til at eksperimentere, for at klare si-tuationen. De udvikler dermed praksisfællesskabets faglige repertoire. Men på trods af dette, går mange af personalets eftertanker fortsat på, at lægerne ikke hjalp nok til at klare situationen. Selvom plejegruppen ikke har stor tiltro til lægerne i dis-se ”psykiske” situationer, har de et stort ønske om, at lægerne støtter mere og løser pro-blemet. De er i denne situation meget afhængige af lægerne, fordi det er dem kan beslut-te, at patienten skal flyttes.(løse problemet) Plejepersonalet er klart mest belastede, fordi de tilbringer mange timer og situationer sammen med denne patient. Plejepersonalet kla-rer den vanskelige situation, især via gruppens interne ressourcer, men mangler selv at værdsætte og udvikle denne ekspertise. Fortællingerne og eksperimenterne er ikke til-strækkeligt i forhold til, at de bliver i stand til at rumme og skabe afstand til de voldsomme oplevelser, som har påvirket dem helt personligt. De har formentlig mere brug for super-vision end råd fra lægerne. Lægernes og plejegruppens opfattelser og konklusioner når således ikke helt sammen, så der skabes fælles mening. Det er lidt uklart hvordan lægerne oplever situationen, må-ske er de ambivalente, fordi patienten klart hører til i deres somatiske speciale, mens den aktuelle situation hører til i det psykosociale felt, som de forsøger at afgrænse sig fra.

10.5 Den unge kvinde med smerter. Indledning. Denne case handler om en ung kvinde Nina, som er indlagt med diffuse smerter i maven. Den fortælles især af to unge, relativt nyuddannede sygeplejersker, suppleret med obser-vationer, der handlede om dette forløb. Det er især en fortælling som sygeplejerskerne er optaget af. Nina er en patient som bliver overflyttet fra et andet sygehus, som ikke kan finde ud af hvad hun fejler. Sygeplejerskerne fortæller: Forløbet: B: Nina var en 23-årig pige med pludseligt opståede smerter på vej til en charterrejse, hvor hun pludseligt fik ondt over symfysen, og så blev hun sat i behandling for en urinvejsinfektion og det havde ikke hjulpet. Så tog hun hjem før tiden fra en rejse til Marokko for at blive behandlet her-hjemme. Hun blev indlagt på sygehuset., hvor hun gik igennem en hel masse udredning, alt mu-ligt, gynækologisk, ortopædkirurgi, abdominalkirurgi og hun lå også på en medicinsk afdeling der.

90 Også interviewet fik en erkendelsesfunktion, fordi der her var plads til at fortælle historien igen og få den mere på plads, gav flere udtryk for.

289


D: Og de kunne ikke finde noget, og så valgte Nina og hendes mor, at hun skulle overflyttes her til vores afd., for at få nogle nye øjne på hendes sygdom. E: Kunne Nina og moderen bestemme det? D: Der står i journalen., at de har valgt os pga. frit sygehusvalg, og så også fordi de var - det kom så frem senere, at de var begyndt ligesom at snakke om deroppe, om det kunne være noget psy-kisk. Men det tror jeg ikke, at de havde lyst til at høre om. Så derfor flyttede de hertil. Og i starten, i hvert fald for mit vedkommende, så tog jeg det meget roligt, jeg syntes da, at hun, at det har jeg sgu egentlig gjort hele tiden, haft det sådan lidt, at jeg tror reelt, at hun havde ondt. Man måtte da kunne finde en eller anden måde - og i starten, vi havde det nok meget sådan i starten, at lægerne så på hende, og de havde snakket med dem fra Randers.(S:29)

Plejepersonalet kender denne forhistorie før Nina indlægges, og der er lidt delte mening i forhold til hvad Ninas smerter handler om: B: Jeg kan i alt fald huske, at der var en af vores kolleger, der kom og sagde, at på fredag kommer der en pt., ligesom een vi har haft tidl., og det har jeg så forstået, at det havde været en problema-tisk forløb, men hende har jeg så ikke oplevet. De siger, at der kommer en med diffuse smerter og det er højest sandsynligt psykisk, så man koblede det meget hurtigt derover, synes jeg i alt fald. Og det skal man nok også passe lidt på med, ikke at blive farvet. D: Det syntes jeg ikke, at jeg var i starten, men så blev det bare mere og mere, hendes smertekla-ger. .(S:29) Nina starter nu på en ny række undersøgelser, og bliver ifølge de to sygeplejersker mere og mere ked af det, og kontakter ofte moderen når hun er mest ked af det eller har smer-ter. Så ringer moderen til plejepersonalet, som efterhånden er mere og mere i tvivl om hvad Nina fejler og bliver irriterede på, at moderen ringer. Ditte mener ikke at lægerne tager Nina alvorligt: Jeg synes - den dag oplevede jeg, at det hele bare - jeg havde virkelig, synes jeg, forsøgt virkelig at tage hende alvorligt og forsøgt ligesom at prøve at beskrive smerterne og prøve at få lægerne til at tage en nyt syn på hende, hvad kan det være? Der gik jeg på stuegang med en af vores læger og det var ikke en ordentlig kommunikation, der foregik på den stuegang. Hun kom ind og så sagde hun, nå må jeg så høre, hvad du fejler, og så sagde hun: ”Du ved hvor Marokko er, jamen jeg kender heller ikke nogen, der har været i Marokko, uden at have fået ondt i maven”, fejede hun hende af. Og prøvede ligesom at lade være med at gøre det, jeg tror, at det var hendes måde at få situationen til at være knap så alvorlig i hendes øjne, fordi hun havde læst journalen og havde dannet sig et indtryk af, hvordan og hvorledes. Og så kan jeg ikke huske, hvad der så skete, jo det var så første gang, og så blev hun diskuteret på konferencen senere. Og så var der en af lægerne, som måske fik den ide, at hun havde et Fal-

290


cet - syndrom, så hun lige skulle have et led, som skulle knækkes rundt og så kunne det måske være det, der havde givet hende smerterne. Pludseligt kommer der en ny læge ned, og kigger på hende og vender og drejer på hende og siger, hendes ryg sidder vist heller ikke helt lige, så lad os nu se her i løbet af de næste par timer, om det så aftager. Det var frustrerende.(S:29)

Ditte mener, at det er meget vigtigt at lægerne og sygeplejerskerne samarbejder tæt om denne patient, bl.a. for at kunne bevare en tillidsfuld relation: Så havde Lise(læge) i forvejen også have en snak med hende, uden at være omkring mig, som var stuegangsgående og som skulle forsøge, at…. Altså forsøger jeg ligesom at være hendes advokat som sygeplejerske. Så var Lise så gået ned uden omkring mig for at snakke med hende om der kunne være noget. Om havde hun det godt der hjemme? Og så kom jeg derned efterføl-gende, og så var hun jo helt færdig over, at hun var blevet spurgt om det, og det kunne da godt være. Og der var hendes mor der, og hun var også helt oppe at køre. Hvordan vi kunne finde på at spørge om sådan noget. Når hun nu havde haft så langt et forløb, så kunne man da godt forstå, at hun lå og græd hele tiden, fordi man ikke kunne finde ud af, hvad hun fejlede. Så var der ikke no-get at sige til, at hun havde det psykisk dårligt. Og der synes jeg ligesom, at der mistede jeg - at Nina følte, at jeg havde sådan – vidst alt det der … mistede tilliden til mig.( S:29)

Det psykiske er en underliggende dagsorden under hele forløbet, men det er blevet lidt tabu at snakke med Nina om det. Både lægerne og sygeplejerskerne diskuterer i forløbet ofte, hvorvidt det er noget alvorligt somatisk, eller om det er noget psykisk og flere mener, at moderen fastholder, at det må være noget somatisk. De kredser dels rundt om det psykiske, som især moderen ikke vil høre tale om. Samtidig fortsætter afdelingen med at gennemføre forskellige undersøgelser: B: Men det som vi hele tiden snakker om, tænk nu, hvis hun er syg. D: Ja det ville være forfærdeligt. B: At vi så har gået her, det ville være frygteligt simpelthen, men det er bare så svært at tænke sig til, hvor skulle det være. Altså mangler hun stadig at blive undersøgt af kardiologerne, det er det eneste sted, hun ikke har været og neurologerne også. .(S:29)

Sygeplejerskerne fortæller, at Ninas baggrund er, hun kommer fra en familie, hvor mode-ren en blevet gift med en ny mand og de har fået to børn, heraf er især den ene af bør-nene meget urolig. Manden er endvidere sygemeldt og moderen mener, at Nina skal flyt-te hjemmefra fordi hjemmet er så uroligt. De to sygeplejersker har, udover bekymringen for om Nina fejler noget alvorligt, derfor en anden hypotese: B: Jeg ser bare, at hun har brug for at være syg, for at passe ind i sin familie.(S:29)

291


Men de to sygeplejersker synes ikke, de ved ret meget om psykosomatik og mener heller ikke at Nina og moderen ønsker at gå den vej - det viser hele forløbet jo. Afdelingen har heller ikke mulighed for at tilbyde Nina samtaler med en psykolog. Det er kun kræftpatien-ter der gennem kræftens bekæmpelse kan få adgang til psykologsamtaler, mener syge-plejerskerne! I stedet forsøger de at arrangere samtaler med nogle af de læger, som de mener er bedst til at snakke med patienterne om det psykiske: D: Og jeg gik med Grete på stuegang og inden…, altså fik ligesom afsluttet med moderen, at det ikke var hende - at vi skulle nok snakke med Nina, og Nina skulle ikke ringe hjem til hende og be-de om smertestillende, så måtte hun sige det til os. Og så går Grete så ind på stuegangen og jeg har sat hende ind i situationen og ligesom fortalt hende lidt omkring, hvad jeg havde fået at vide af moderen og så snakker Grete, så lidt frem og tilbage, moderen bliver til stuegang, og Grete siger så, at vi jo har stadigvæk ikke kunnet finde noget og om der måske var noget, - ikke sådan direkte fik sagt, om det var noget psykisk i det, hun fik det pakket ind, så hun faktisk aldrig fik brugt ordet psykisk. Men hun fik sagt, at mennesker kunne godt have ondt, uden at der var noget aktuelt, der gav dem smerten, men at man kunne fokusere så meget på den smerte, at den blev ved med at være der, konstant blev ved med at være der. Og hun fik det sagt på sådan en god måde, så jeg tror faktisk, at Nina er enormt glad for Grete, som fik sagt det på en god måde, trykkede hende på maven,( S 29).

Forløbet med Nina dukker op i mange af de faglige udvekslinger på kontoret og en sy-geplejerske henviser en dag til en bog om psykosomatik ” Ondt i livet ”91 og synes at Nina passer på flere af eksemplerne. Flere mener, at moderen spiller for stor en rolle i indlæg-gelsesforløbet, og andre mener at Nina forsøger at få opmærksomhed. De unge sygeple-jerskers forhold til Nina bliver efterhånden mere og mere belastet, og de undgår efter-hånden at komme ind på den stue, som Nina ligger på og forstår ikke hvorfor det psyki-ske er så farligt at snakke om: D: Men igen - jeg tror, at det er en af de der psykolog/psykiater, psykoting, som afskrækker dem utroligt meget. Og der er ligesom om, at de er på vagt. Vi skal ikke der ind og slet ikke af bagveje, de skal nok holde øje med os. Og det er også det, jeg synes er enormt svært. Fordi de siger ja tak til de værste undersøgelser, personligt ville jeg gøre alt for at undgå en koloskopi, jeg ville gøre alt for at undgå, at der var nogen, der skulle til at skære i mig på nogen måde, og gastroskopi, men de siger ja til alt med somatik, men siger nej tak til alt, hvad der har med det menneskelige, det psykiske at gøre.( S:29) Ninas forløb drøftes ofte under stuegang og når der opstår problemer. Endvidere drøftes hun jævnligt på lægekonference, men der afholdes ikke et fælles møde hvor plejeperso-

91 Ondt i livet. Skrevet af en neuropsykolog. Lise Ehlers.

292


nalet og lægerne diskuterer sagen. Sygeplejerskerne oplever ikke, at lægerne er interes-serede i at drøfte sådanne sager, evt. med eksperter udefra – det er der ikke prestige i. Men måske er det alligevel en mulighed: B: Vi gør det med nogen af dem, og måske burde man - og det er måske også det med, at vi star-ter forløbet med, at der kommer en og siger, det er sådan en pige, som har ondt, så hende kan vi have i flere mdr. I hvert fald, inden vi finder ud af, hvad hun fejler. Allerede der burde der måske være nogle alarmklokker, der ringede, men igen skal man også passe på med at farve, at blive farvet. ( S:29)

Lægerne siger om dette forløb, at de forsøger at slutte indlæggelsesforløbet hurtigst mu-ligt: Vi kan slet ikke gå ind i de somatiserende patienter. Vi kan ikke tilbyde dem nogen opfølgning, så vi skal have dem sluset hen hvor de er bedst anbragt (L:10)

Efter nogle uger uden resultater fra de forskellige undersøgelser, udskrives Nina til dag-hospitalet. Så sker der en ændring. Nina kommer nogle måneder senere på besøg i afde-lingen – en sygeplejerske fortæller: Du skulle have set hende. Hun så rigtig godt ud og fortalte at hun gik til samtaler med en psykolog, var flyttet hjemmefra og skulle i gang med en uddannelse (S:47).

Plotanalyse: Denne fortælling om Nina handler om, at to faglige hypoteser samtidig forfølges. Den somatiske hypotese bliver det dominerende, bl.a. fordi patienten og moderen ikke ønsker at sætte fokus på det psykiske. Der gennemføres en række forskellige undersøgelser. De unge sygeplejersker ser ud til at identificere sig meget med patienten og har svært ved at rumme de følelser der opstår i mødet med Nina og balancen mellem de to meget forskel-lige hypoteser der opereres med. Lægerne spiller lidt forskellige roller i denne fortælling. Negativ forforståelse og to hypoteser. Allerede før Nina indlægges er der en forforståelse, som spiller en rolle. Plejegruppen sammenligner Nina med en tidligere patient, hvor det havde været et problematisk forløb. Hvad det problematiske var, er uklart. En sygeplejerske siger i en kaffepause, hvor der, der blev snakket om Nina:” Det er altså svært når patienterne ikke fejler noget bestemt”. Og at man skal passe på ikke at ”blive farvet.” Marianne Horsdal mener, at når vi fortæller om noget, drager vi ofte sammenligninger (simile) med andre lignende situationer, og gør det for at blive klogere på livet. Den nye

293


situation (Nina) tolkes og præges således af den gamle situation. Det er en form for erfa-ringsbaseret ” evidens”, men med den ulempe, at den nye situation bliver negativt farvet af tidligere oplevelser. Denne situation viser, at plejepersonalet har haft andre oplevelser, hvor det var svært at håndtere at en patient måske enten fejler noget alvorligt somatisk – eller har psykiske problemer. Så Ninas indlæggelse rummer et dilemma fra starten. Den somatiske hypotese har afdelingen en klar strategi for – man starter med et under-søgelsesprogram og viser omsorg, mens det psykiske er vanskeligere. Det er på grænse-fladen af afdelingens professionalitet og viden, at forfølge den psykosomatiske hypotese lige så konsekvent som den somatiske. Måske fordi det ikke er en legitim viden i afdelin-gen pga. lægernes afgrænsning af denne problematik, som noget der hører til i afdelin-gen og måske fordi der er et tidligere problematisk forløb, som ikke er evalueret og derfor spiller en indirekte rolle. I forløbet engagerer de unge sygeplejersker sig meget i patientens situation og forsøger at fastholde begge perspektiver – at det både kan være noget alvorligt somatisk, og at det kan være noget psykisk. Men de får ikke meget støtte til dette. Udover afdelingens grund-indstilling til de psykiske problemstillinger, har Nina og måske især moderen meget mod-vilje mod at forfølge den psykosomatiske hypotese og både læger og sygeplejersker har svært ved at håndtere dette. Det skaber usikkerhed, at Ninas smerter måske kan relate-res til en familiedynamik og reaktionerne medfører, at alle får svært ved være uenige med patienten/moderen. De går med listesko og forsøger at pakke tingene ind. Der er for de unge sygeplejersker en stærk identifikation med den unge kvinde og de forsøger at påvir-ke lægerne, så de taler ”forsigtigt ” til Nina, hvilket ikke lykkes hver gang. I stedet for fort-sættes undersøgelsesprogrammet indtil alle de somatiske hypoteser er afkræftet. De un-ge sygeplejersker har svært ved at befinde sig midt i dilemmaet – og trækker sig fra pati-enten. Også her mangler der en fælles drøftelse af hele historien. Sagen drøftes i brudstykker på stuegang og på kontoret og lægerne forfølger et undersøgelsesprogram for at være på den sikre side. Måske kunne Nina have undgået nogle ubehagelige undersøgelser. Dette forløb forøger næppe afdelingens faglige repertoire, fx i forhold til patienter med psykosomatiske smerter. Lægerne får igen rollen, som dem der skal løse dilemmaet, fx tale med patienten og moderen. Men det kunne formentlig godt være sygeplejerskerne, der udviklede en ekspertise på dette område. Både smertetemaet og psykosomatik kun-ne være et ekspertområde i plejegruppen. Det har tidligere været et indsatsområde i ple-

294


jegruppen, fortæller den uddannelsesansvarlige sygeplejerske, men eksperten er rejst, og siden er det ikke noget der har taget fat i opgaven.

10.6 At informere om en kritisk diagnose Indledning. Nogle af de patienter, der var indlagt i afdeling Alfa, gennemgik et længere udrednings-forløb, før man fandt frem til en endelig diagnose. En del patienter blev undersøgt for meget livstruende sygdomme (bl.a. kræftsygdomme) og undervejs i et undersøgelses-program kunne det være vanskeligt for lægerne at informere patienterne, fordi man ikke vil gøre dem mere bekymrede end højest nødvendigt. Samtidig var information af patien-terne sat på dagsordenen, fordi den amtslige tilfredshedsanalyse ikke var faldet særligt positivt ud. Tre Informationssituationer. På forstuegangen snakker lægen og sygeplejersken om hvilke undersøgelser, der er fo-retaget og hvilke svar, der indtil nu er kommet. De har ofte en mistanke om at det er no-get ondartet, længe før de snakker med patienten om det. En situation under stuegang

ved en ældre kvinde indlagt med diarre:

Kvinden ligger ovenpå dynen og lægen Niels fortæller lidt om de undersøgelser, der er i gang og hvor der mangler nogle svar endnu. Marie (sygeplejerske) spørger, om hun får nok smertestillende Kvinden svarer, at hun kun vil have noget når det er helt slemt - får noget om aftenen. Hun græder over at ligge her - hendes mand er indlagt et andet sygehus og kan ikke besøge hende. Niels spørger lidt til dette - at det må være svært at ligge her når han også er syg. Kvinden svarer, at det er hende der plejer at tage sig af tingene - også svigermoderen og børnene. Niels bliver forstyrret under samtalen af en anden læge, som har brug for et akut råd. Marie bliver tilbage ved patienten. Niels vender senere tilbage og snakker lidt igen med patienten og vi går ud. Ude på gangen begynder Niels at diktere - der er larm og vi går ind i linned depotet. Niels fortæl-ler, at kvinden med stor sandsynlighed har kræft i galdegangene. De snakker lidt om hvem der skal med til samtalen, hvor hun får diagnosen.( L:14)

I en anden tilsvarende situation har patienten selv en mistanke om, at der er noget galt, og har sikret sig at ægtefællen er på stuen under stuegang. Grete går ind på stuen, hvor en midaldrende kvinde ligger i sengen og holder ægtefællen i hån-den. Patienten er glad for at se Grete, som deltog i hendes indlæggelse. Grete forklarer, at de ikke har fundet noget – bortset fra, at der kan være noget der trykker på tarmene. Ægtefællen spørger

295


flere gange, om det kan være en infektion - og om de har set sådan et forløb før? Grete svarer at det ikke er afklaret og fortæller om nogle nye undersøgelser, der skal foretages – fordi der endnu ikke noget svar der siger noget endnu. Patienten siger, at så må hun jo afvente dette - ” men man får sådan nogle dumme tanker” siger hun med et lille smil. Ude på gangen dikteres der til journalen og Grete fortæller, at patienten er til observation for en tumor. ”Skal man fortælle mere?” siger Grete – ”man kan næsten kun fortælle det man ved.”(L:14)

Når lægerne er nået frem til en endelig diagnose, har de en særlig procedure, som hand-ler om at invitere pårørende med efter patientens ønske og at give sig god tid til at infor-mere om diagnosen og konsekvenserne af den. Flere af lægerne har taget et kursus i ”den vanskelige diagnostiske samtale” og er interesserede i at berolige patienterne og vise, at de kan håndtere deres angst. Alligevel synes de, at det kan være vanskeligt at håndtere informationerne i et længere udredningsprogram, fordi de ofte selv har en hypo-tese, fx at det er noget alvorligt, men mangler klare undersøgelsessvar og ikke vil skræmme patienterne, før der er en hel præcis diagnose. N: Det er et spørgsmål om at finde ud af hvor patienten er henne. Om de vil høre noget, hvad kender de til deres sygdom situation. Virkelig forsigtigt stikke fingeren i jorden og mærke hvor de er henne, og mærke hvordan samtalen skal foregå. Om det skal være alvorligt, stille eller om man kan tillade sig at smile, grine, at have en bemærkning(L:10). Lægerne lærer især disse færdigheder ved at blive kastet ud i det – der har hidtil ikke været en formaliseret uddannelse i den vanskelige samtale i lægeuddannelsen. Måske har de overværet, hvordan en anden læger tager disse samtaler, før de selv står midt i det: N: Og så er det noget med at være åben overfor de signaler, som patienten sender og så ikke være bange for det, ikke være bange for, at de bliver vrede, kede af det, eller græder, eller bliver ulykkelige. ( L:10)

Efter disse vanskelige samtaler snakker læger og sygeplejersker sammen om forløbet, eller lægerne snakker om det indbyrdes i lægegruppen, får det vendt og fortalt om hvor trist det var – og bliver dermed færdig med situationen. Det drøftes sjældent på lægekon-ferencen. Lægerne kan altså godt håndtere den vanskelige samtale, når de har en præ-cis diagnose – det vanskelige er at informere undervejs i et længere undersøgelsespro-gram. En læge siger: Det gode ved ventetiden er, at de bliver indstillet på, at det kan være noget alvorligt.( F:6)

296


Gør vi det godt nok? På temadagen drøftes dette tema i de tværfaglige grupper, og der er enighed om, at det helt klart er et problem i afdelingen, hvordan man skal håndtere information af patienter, som skal igennem et længere udredningsprogram og hvor det er svært at give et klart svar på spørgsmål.. Dialogen er bl.a. følgende spørgsmål og synspunkter: Hvad skal vi sige til dem? - Vi informerer lidt løbende. - Vi går som katten om den varme grød – - Det er ofte de pårørendes initiativ, der udløser en samtale ... - Har holdningen ikke været, at vi skal have et svar før vi giver en diagnose? - Er det et reelt håb vi kan servere for dem - synd at give negative tanker for tidligt ... man må føle hvor man er henne..... - Skal afdelingen have en fast politik mht. hvad vi gør midtvejs? - Skal vi have fast kontaktlæger/sygeplejersker? - Vi forsøger en tovholder af og til – vi skal have struktureret forløbet så der er en person der ved hvad der bliver sagt – skal vi f eks sige noget efter 2 uger? - Det behøver ikke at være så formelt – vi skal snakke med dem om hvad der er fundet – så de får nogle tanker i retning af... Vi skal passe på berøringsangst ... de har jo selv nogle tanker ...vi skal snakke med dem om angsten

Diskussionen slutter med en slags konklusion om, at alle skal være opmærksomme på, at informere tidligere i forløbet – evt. en kort tværfaglig snak i starten af konferencen om, hvordan dette skal ske. Fx ved at udpege en tovholder.

Plotanalyse. Denne fortælling om information af patienterne, mens de venter på undersøgelsessvar, er et område, som der er stor opmærksomhed omkring, og afdeling Alfa har også en strate-gi for hvad man gør, når man ved hvad diagnosen er. Men det er vanskeligere i proces-sen undervejs, hvor læger og sygeplejersker ofte har en stærk mistanke, men ikke har prøveresultater. Hvornår skal man snakke åbent? Der er en fælles diskussion, som både viser, at det opleves som et fælles problem, men også, at det rejser mange spørgsmål og lidt forskellige holdninger. Gode intentioner og tvivl. Lægerne har mange gode intentioner i forhold til de vanskelige samtaler, og var meget opmærksomme i de konkrete situationer, samtidig med at de ofte havde en viden, som ikke blev kommunikeret direkte til patienterne. De siger selv at de nogle gange går som

297


”katten om den varme grød” og er bange for at sige noget før de er sikre. Der har i den faglige debat været en stigende opmærksomhed omkring læge- patientrelationer, og der er efterhånden en del forskningsresultater som viser, at god kommunikation og grundige forklaringer har meget betydning for om patienternes oplever det som en positiv relation. God kommunikation handler bl.a. om hvorvidt lægen er i stand til at håndtere patientens forventninger og evt. uro for sygdommen (Holm 2003:31). Holm mener endvidere, at fø-lelser, der undertrykkes alligevel kommer til udtryk - siver ud i adfærden. Så den tvivl, som lægerne udtrykker i forhold til, hvad de kan sige, mens patienten undersøges, vil formentlig være mærkbar hos patienten. Diskussionen om, hvornår patienten skal informeres viser, at lægerne og plejepersonalet hver især oplever det som et vanskelig dilemma at være i dialog med patienterne i en uafklaret fase, men også at den måde arbejdet er organiseret på, forstærker problemet og tvivlen om hvem der siger hvad. Det er forskellige personer der fra dag til dag går stuegang, og beslutningen om at få et fælles fokus i starten eller en tovholder vil forment-lig løse noget af problemet. Men tilbage er fortsat spørgsmålet, hvorvidt lægerne har brug for mere støtte, i forhold til at kunne rumme disse uafklarede etiske situationer, som rummer umulige dilemmaer. Flere af lægerne er meget interesserede og reflekterende omkring i dette felt i lægearbejdet, og det ser også ud til at der et etableret en fælles samarbejdsform med sygeplejerskerne. Her er et felt, hvor tvivlen bruges til at forbedre indsatsen og hvor de to praksisfællesskaber i fællesskab forhandler hvordan praksis skal ændres.

10.7. Vanskelige patientforløb og mysterier. Konklusion. Disse 4 begivenheder illustrerernogle situationer, som har været lidt usædvanlige, men også meget energikrævende for såvel læger som plejepersonale. Det er situationer præ-get af uorden, dvs. patienterne passer kun delvis ind i afdelingens specialiserede og tem-pofyldte hverdag. Fortællingerne viser, at det er vanskeligt at afgrænse patienter med psykiske problemstillinger fra specialets primære målgruppe. Weick & Westley (1999) mener, at særlige begivenheder rummer mulighed for at udfor-dre og bryde etablerede erfaringssystemer og dermed bidrage til læring i en organisation. Så spørgsmålet, der igen kan stilles er: Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?

298


Forskellige metaforer – hvilken betydning? Læger og sygeplejersker har en fælles opgave de skal løse, men ser delvis forskelligt på de her beskrevne patientforløb, som har det til fælles er der ikke er et tydeligt mønster, eller der er noget mere på spil end den kendte sygdom. Forskellighederne ligger næsten implicit i de metaforer92 som faggrupperne anvender. Lægerne taler som beskrevet i ind-ledningen om ”mysterier” og ”nødder”, som signalerer, at de faglige problemer skal ” af-sløres” eller ” knækkes”, dvs. det lægger op til en analytisk proces – sagen skal undersø-ges. Og det lægerne gør i disse situationer er, at de gennemfører forskellige undersøgel-ser, og hvis disse ikke giver noget klart svar, afprøver man andre undersøgel-ser/hypoteser. Wulff kalder det en deduktiv slutning ud fra teoretisk viden. Sygeplejer-skerne taler i stedet om ” vanskelige patientforløb”, hvilket signalerer at der er ”noget der skal klares” eller ”overkommes”. At det er noget, der kan være svært at være i. Og den måde sygeplejerskerne håndterer disse situationer på er som beskrevet at bruge tidligere erfaringer og prøve sig frem. Nogle gange forsøger de også at undgå - eller flytte proble-met (flytte patienten på en anden afdeling) Lakoff & Johnsson (2002:13) mener, at de begreber vi anvender i hverdagen ofte har metaforisk karakter, og siger noget om måden vi tænker og oplever på. At de indgår i – og danner sammenhængende systemer i den kultur, vi tilhører. Men hvilken betydning har så lægers og sygeplejerskers forskellige me-taforer? Jeg har i kapitel 8 og 9 vist en række eksempler på, at læger og sygeplejersker angriber mange situationer på forskellige måder, og at bl.a. det kan relateres til faggruppernes forskellige vidensgrundlag og uddannelse. I disse 4 fortællinger viser der sig tydeligt en anden faktor, som også har betydning. Det handler om, at faggrupperne er sammen med patienterne i meget forskellige situationer. Sygeplejerskerne tilbringer væsentlig mere tid sammen med patienterne og bliver derfor mere påvirket og konfronteret med patienternes følelser, smerter, relationer til familie m.m. Det er derfor meget forståeligt, at sygeplejersker og sygeplejefaget har fokus på omsorg, samtaler, følelser mm. Det er nødvendigt og betydningsfuldt for at kunne være i dette felt i mange timer om dagen. Det ser ud til, at plejegruppen godt kunne have brug for at arbejde mere systematisk med at professionalisere dette område, fx ved at styrke vidensgrundlaget (smerter, psykosomatik), og arbejde med at håndtere vanskelige relati-oner til patienter og pårørende i supervision eller i gruppemøder. Det er klart et tema i

92 Metaforens væsentligste egenskab er at den lader os forstå og opleve en slags ting ved hjælp af en anden.( Lakoff og Johnsson 2002:15)

299


oversygeplejerskens visioner og der kan være mange årsager til, at det ikke skete i den periode jeg fulgte afdelingen, fx at sygeplejerskerne ikke har tid/overskud til at gøre noget ekstra, men det kan også skyldes en bekymring for at vise sin tvivl/usikkerhed overfor kollegagruppen. Endelig kan det handle om, at det ikke er et legitimt vidensområde - hvis ikke lægerne bakker op på dette område. Jeg ved ikke om sygeplejerskerne kender læ-gernes flertydige humoristiske bemærkninger om deres ” snakkebehov”, men de kender tydeligvis lægernes holdninger. Lægerne er oftest kun sammen med patienterne i kortere øjeblikke, som de fx bruger til at stille spørgsmål eller give svar på undersøgelser. De er optaget af at analysere situati-onen. Det betyder ikke, at lægerne ikke er interesserede i at snakke med patienterne og stemningen var oftest meget venlig og humoristisk under stuegang. Men lægerne bliver ikke på samme omfang som sygeplejerskerne konfronteret med patienternes reaktioner og udtryk i hverdagen. De hører ofte om situationer via sygeplejerskerne. Og det viser en sammenhæng mellem lægernes arbejdsopgaver og relationer til patienterne. På den an-den side slipper lægerne ikke for at forholde sig til disse uafklarede og nogle gange følel-sesmæssigt kaotiske processer. Der vil være situationer, der er uafklarede, fx når patien-terne er i gang med en udredning og venter på en diagnose. Derfor kunne lægerne også have behov for at professionalisere det psykosociale felt, men det kræver, at det bliver legitimt i lægernes praksisfællesskab! Afdeling Alfa har meget gode erfaringer med at enkeltpersoner udvikler særlig ekspertise på nogle områder. Det er udpræget blandt lægerne, og uformelt er det også sådan i ple-jegruppen, at der er nogen, der kan noget mere end andre. Diætisten har en klar rolle som bannerfører på ernæringsområdet. Afdeling Alfa mangler en legitim ”mental diætist”, dvs. én eller flere fagpersoner, som har en særlig rolle i forhold til at professionalisere det psykosociale område. På temadagen var gruppen ikke afvisende overfor ideen – men afdelingssygeplejersken havde denne slutkommentar: ”Men hun skal også kunne bestille noget!” (F:6) Så spørgsmålet er, om de psykosociale problemstillinger kan få en plads i en travl somatisk afdeling. Grænsemøder – fællesmøder og tovholdere. De beskrevne begivenheder viser alle, at mere komplekse, følelsesladede og uafklarede patientforløb stiller særlige krav til organisering af arbejdet, dvs. grænserelationer og grænsemøder mellem de forskellige praksisfællesskaber. I afdeling Alfa er der daglige

300


grænsemøder – morgenmøder og stuegang, som kan håndtere de fleste problemstillin-ger, som rummer et forudsigeligt mønster. Men de slår ikke til i de mere komplicerede tilfælde, og det var der faktisk en klar erkendelse af i afdelingen. De skiftende møderela-tioner fra dag til dag og ingen fælles møder mellem læger og plejepersonale betyder, at det er lægejournalen, der skal bære kontinuiteten (eller patienterne, som fx Jensen, der startede hver stuegang med at repetere sit forløb) Lægejournalen vil formentlig heller ikke opfange de mange nuancer (bl.a. fordi plejepersonalet ikke skriver i journalen) Om en kommende elektronisk patientjournal vil være i stand til at præsentere et komplekst bille-de, kan jeg ikke vurdere. Afdeling Alfas læger og sygeplejersker foreslår selv, at de ud-peger en tovholder, når der er særligt uafklarede situationer. Eller der afholdes ad hoc møder. Dette kunne være et potentielt ”udviklingsrum”, hvis det anvendes til at undersø-ge et ”mysterium” mere grundigt og udfordre deltagernes erfaringer. Drivkraften skulle være, at afdelingen kun kan løse disse komplekse problemstillinger, ved at stoppe op og diskutere dem i fællesskab. Kravet om at kunne forebygge - og lære af utilsigtede hæn-delser kunne være den ydre anledning, men hvis det skal lykkes skal faggrupperne udvik-le en fælles praksis (rutine) som er lige så stabil som den daglige stuegang. Dette vil for-mentlig gribe ind i de eksisterende deltagelsesformer og reifikationer. ( rum, journaler) Der er tydeligvis mange udfordringer og dermed et læringspotentiale i de begivenheder, der ikke passer helt ind i den travle hverdag. Patienterne udfordrer praksis, fordi de ikke altid passer ind i det faglige repertoire i afdelingen – dvs. alle de professionelle kan lære noget af patienterne, hvis de har en tilstrækkelig åbenhed og interesse. Faggrupperne har forskellige opgaver og forskellige relationer til patienterne, og de ser derfor noget for-skelligt. Dette rummer en mulighed for at de kan supplere og udfordre hinandens erfa-ringssystemer. Afdeling Alfa har faktisk nogle værdier i forhold til at være et åbent, spør-gende og humoristisk miljø, som skaber gode betingelser for at faggruppernes forskelle kan komme i spil. Men der er en manglende fælles retning, struktur og perspektivering i forhold til afdelingens opgaver og udfordringer, hvilket medfører, at vanskelige begiven-heder skal løses fra situation til situation.

301

Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.


11.1. Indledning. I dette kapitel vil jeg afslutte min fortælling om lægers og sygeplejerskers læreprocesser. Jeg Indledte med at præsentere min særlige forskningsinteresse – at undersøge i et kul-turelt forskningsperspektiv, hvordan to professionsgrupper lærer i den praktiske hverdag i, og det har vist sig, at det er der mange svar på. Jeg har taget udgangspunkt i den an-tagelse, at nogle aktuelle strategiske og faglige udspil i sundhedsvæsenet, fx evidensba-seret praksis og utilsigtede hændelser, vil udfordre faggruppernes vidensgrundlag og praktiske handlinger, men har samtidig den antagelse, at nye strategier ikke uden videre kan omsættes til den praktiske hverdag. At nye faglige initiativer ofte støder mod de etablerede vaner og rutiner i en sygehusafdeling. Jeg har derfor valgt at gå tæt på en konkret sygehusafdeling, for at få et konkret indblik i, hvordan forandringer og læring generelt udfolder sig, såvel de læreprocesser som sikrer opretholdelse af den eksisterende praksis, som de læreprocesser der udfordrer denne praksis. Undersøgelsen er gennemført i en medicinsk sygehusafdeling, som er udvalgt som en potentiel ”best case”, dvs. det er en afdeling, som både lægger vægt på at være forsk-ningsorienteret og at udvikle et godt læringsmiljø – kort sagt at være på forkant med den faglige udvikling. Jeg har undersøgt et afgrænset afsnit og de ansatte knyttet til dette af-snit, men med et særligt fokus på lægers og sygeplejerskers læreprocesser. Dette valg er truffet, fordi det er to store faggrupper, som er meget involveret i de aktuelle forandringer, og det er faggrupper, som har mangeårige faglige traditioner, både hver for sig og sam-men i hverdagen i en sygehusafdeling. De spørgsmål jeg har ønsket at belyse er følgen-de: Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.? Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis? Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring? I afhandlingen har jeg både fulgt nogle teoretiske og empiriske spor, som jeg har koblet i de 4 empiriske kapitler. Jeg vil fortsætte med at diskutere sammenhænge mellem de teo-retiske og empiriske iagttagelser i dette kapitel, både med henblik på at kunne konkludere på forskningsspørgsmålene, og for at kunne skitsere nogle fremtidsperspektiver, som jeg mener, kan udledes af undersøgelsen. Jeg vil her diskutere de empiriske iagttagelser på tværs af hele materialet men opdelt i to temaer. Det første tema handler om, hvordan læring i praksis er tæt forbundet med traditioner indenfor faggrupperne og i lokale prak-

302


sisfællesskaber. Det handler om fagets viden og metoder, samt hvordan det lokalt er for-ankret via deltagelse i en fælles hverdagspraksis i et praksisfællesskab. Jeg vil her tyde-liggøre de forskelle, der er mht. hvordan læger og sygeplejersker lærer, samt vurdere hvordan læreprocesserne bidrager til at opretholde eller udfordre faggruppernes praksis. Det er følgende temaer:

• Professionernes vidensgrundlag og fagkulturer • Praksisfællesskaber udvikler særlige læringshistorier

Det næste tema handler om læring i praktisk relateret til professionernes samspil med hinanden og omgivelserne og har dermed især fokus på organisatorisk læring. Jeg vil jeg diskutere de organisatoriske læreprocesser i følgende tre temaer:

• Rum og geografi som rammer for læring • Grænsemøder, grænserelationer og begivenheder i hverdagen. • Sygehusafdelingen som organisatorisk ramme for læring

11.2. Professionernes vidensgrundlag og fagkulturer. Læger og sygeplejersker mødes hver dag sammen med andre faggrupper i en sygehus-afdeling for at løse en fælles opgave – at undersøge, pleje og behandle syge mennesker. De er knyttet sammen i én organisation, en afdeling og har en fælles ledelse, fælles rum og fælles budget. Alligevel er det forskellene mellem de to faggrupper, der står som en mest klar erkendelse efter mødet med den medicinske afdeling. Det burde egentlig ikke komme som en overraskelse for mig, at læger og sygeplejersker er forskellige - efter 30 års nær kendskab til sygehusvæsenet. Som tidligere sygeplejerske har jeg levet midt i denne forskel, og erkendelsen handler også snarere om at se forskellene mere tydeligt og endvidere at fortolke, hvilken betydning det har for faggruppernes praksis og lærepro-cesser. Jeg har den antagelse (Kapitel 3), at lægers og sygeplejersker vidensperspektiver og legitimitet er ved at forandre sig, og at begge grupper har brug for at styrke deres profes-sionsstatus og omdømme i omverden. Fælles for professionsgrupper er, ifølge Wacker-hausen (2002), at de kontinuerligt er i gang med en identitetsdannelsesproces, som handler om at finde et stå - og handlested i det videnskabentlige felt – et professions-mæssigt perspektiv med anerkendelse, rettigheder og et bestemt vidensdomæne. Et per-spektiv handler her om, at have et koordineret sæt af antagelser og handlinger rettet mod nye og problematiske situationer i det faglige felt. At ændre et fagligt perspektiv handler således om at være i stand til at ændre på faggruppens viden og kunnen. Det er en pro-

303


ces, som er påvirket af forskellige samfundsmæssige forhold, såsom videnskab generelt, sociale forhold, køn og autoritet m.m., men er også påvirket indefra af fagets egne pro-cesser og faglige diskussioner, samt lokale organisatoriske processer. Begrebet viden er et mangefacetteret begreb, som både omfatter den teoretiske/ ekspli-citte viden og den praktiske handlingsorienterede, samt etiske viden. Denne analytiske skelnen mellem forskellige vidensformer har udgangspunkt i Aristoteles´ tre intellektuelle dyder – episteme, techne og fronesis.(Aristoteles/Porsborg 2000) Denne tredeling af vi-den indgår også som særlige kendetegn ved professioner – at professioner både bygger fagligheden på teoretiske perspektiver og på praktiske handlinger, som både handler om praktiske - og holdningsmæssige/etiske færdigheder.(Rasmussen 2004) Jeg har den op-fattelse, at alle former for viden er situeret i en konkret praksis, dvs. der knytter sig en bestemt kulturel logik til såvel teoretisk/empirisk viden som den praktiske viden. Dette rummer dermed også stillingtagen til tavse sider ved fagets vidensgrundlag, fx en be-stemt måde at sprogliggøre faget på. Jeg vil kort skitsere de to faggruppers vidensgrund-lag:

Lægernes vidensgrundlag. Læger har en akademisk uddannelse, som dels består af en universitetsuddannelse på 5 år og efterfølgende en praksisorienteret specialeuddannelse. Det betyder, at lægerne har tilegnet sig den akademiske tænkning og fra starten er socialiseret ind i et videnskabeligt miljø. For lægerne er kravet om en mere evidensbaseret praksis ikke noget, der ligger langt fra den tradition de er uddannet i. Lægerne har endvidere også tradition for at spe-cialisere sig, og de senere år er der vokset flere og flere subspecialer frem. Man kan sige, at afdeling Alfas start og udvikling er et eksempel på denne specialiseringsproces, som går ud på at skabe sig et afgrænset fagligt domæne og en faglig identitet, knyttet til et subspeciale. Denne specialisering understøttes også af lægernes kliniske videreuddan-nelse, hvor lægerne gennemgår 5 – 6 års uddannelse til speciallæge. I den professionsin-terne diskussion blandt læger (kapitel 3), er lægerne optaget af at styrke evidensbaseret medicin baseret på en naturvidenskabelig videnslogik, herunder at træffe rationelle klini-ske beslutninger (Bl.a. Wulff & Gøtzsche 2004; Mainz 1999 mfl.) Det blev endvidere tyde-liggjort i flere undersøgelser, at lægerne også er stærkt forankret i de praktiske erfaringer, og at der er traditioner for, at lægerne handler ud fra en lokal og kollektiv konsensus, før man starter på nye metoder. Den situationsbestemte og etiske viden knyttet til konkrete handlinger er også en viden, som betragtes som et grundlæggende aspekt i lægernes

304


professionsgrundlag, men ifølge flere filosoffer (Jensen og Wackerhausen 2002) har det-te vidensområde ikke så meget status i det aktuelle lægefaglige professionsperspektiv. I den empiriske undersøgelse blev det tydeligt, at lægerne følger ovennævnte tendenser, dog med nogle variationer. Lægerne i afdeling Alfa lægger stor vægt på at arbejde på et videnskabeligt grundlag, og videnskabelige resultater inddrages ofte i de faglige diskussi-oner. At deltage i videnskabelige undersøgelser indgår også i lægernes arbejdsopgaver i det praktiske felt, og dette stilles der ikke spørgsmålstegn ved, tværtimod værdsætter lægerne det aktive forskningsmiljø, selvom der er tidsmæssige problemer. Det er blevet en del af lægernes identitet, at de skal være på forkant med udviklingen på specialets kerneområder og at videnskabelige forsøg følges tæt af protokoller. Lægerne er også aktive i forhold til at omsætte den videnskabelige viden til regler – i form af procedurer, som de selv og andre faggrupper skal følge. Kerneområdet for lægerne er sygdommenes biologiske natur og behandling, og det er også et område, hvor der af og til gennemføres mere praktiske eksperimenter, når hverken evidens eller rutiner slår til. ”Vi strikker selv noget sammen” som en læge udtrykte det. Lægerne er således konsekvente overfor pro-fessionens naturvidenskabelige grundlag, og det er især overlægerne, der står i spidsen for denne tradition, som delvis har baggrund i en alvorlig faglig krise i afdelingens historie, hvor lægerne lærte betydningen af, at holde fast i egne medicinske præmisser. Afdeling Alfa er en lille afdeling, og derfor er det muligt for alle lægerne, at diskutere de faglige metoder i fællesskab, dvs. der kan skabes konsensus omkring nye metoder og gives feed back på de faglige beslutninger. For lægerne er der sammenhæng mellem forskning og praksis. Lægerne er til gengæld ikke videnskabeligt - eller teoretisk orienteret i forhold til de psyki-ske og sociale problemstillinger, der knytter sig til specialets patientgrupper. Det er end-videre holdningen blandt lægerne, at afdelingen skal afgrænse sig fra dette felt, bl.a. be-grundet i pladshensyn i afdelingen (korte indlæggelser), men også fordi lægerne ikke selv mener, de er ”gode til det”. Derved afgrænser lægerne sig fra en viden, der har ud-gangspunkt i andre forskningstraditioner end den medicinske eller er udviklet i lægespe-cialet psykiatri. På den anden side er de ofte nødt til at handle i praktiske situationer, der rummer en psykosocial problematik, enten fordi sygeplejerskerne beder dem om det, eller fordi en patientsituation stiller krav om det. Lægerne bliver således hver især tvunget til at gøre sig individuelle erfaringer med f ex vanskelige patientsamtaler, eller psykoso-ciale problemstillinger, men har kun begrænset opbakning i form af viden/tid/rum i det

305


lægefaglige fællesskab. Dette kan understøtte tesen om, at lægefællesskabet ikke priori-terer den humanistiske - og etiske viden særlig højt. Der ser således ud til at være en klar sammenhæng og overensstemmelse mellem læ-gernes naturvidenskabeligt baserede vidensgrundlag og den faglige udveksling i læge-gruppen i afdeling Alfa. Der er ikke en modsætning mellem evidensbaseret medicin og den daglige praksis, tværtimod forsøger lægerne at styrke denne del i det daglige arbej-de. Dvs. lægerne forsøger udfordre deres praksis og at styrke deres faglige legitimitet ved at være særdeles forskningsaktive indenfor specialet. Lægernes afgrænsning af fagligheden fra de psykosociale problemstillinger, kan ses som en konsekvens af lægernes naturvidenskabelige orientering – at det specialiserede fokus medfører tydelige grænser for, hvad der gives opmærksomhed. Det er dog et tydeligt dilemma i casen, at lægerne ofte konfronteres med disse problemstillinger og er nødt til at handle i praktiske situationer. Det psykosociale er dermed et område, som kunne pro-fessionaliseres, såvel i forhold til vidensgrundlaget, som i de praktiske handlinger i kon-krete patientsituationer. Det ville udfordre lægernes vidensmæssige grundlag.

Sygeplejerskernes vidensgrundlag. Sygeplejersker har en mellemlang videregående uddannelse, som nu er ændret, så det er en bacheloruddannelse, som orienterer sig mod det videnskabelige miljø. Men syge-plejerskernes tradition er anderledes. Det er ca. 100 år siden man startede en sygeple-jerskeuddannelse, og det har især været en praktisk baseret uddannelse.(Petersen 1989) Første indenfor de sidste 25 år har sygeplejerskegruppen startet en professionaliserings-proces, med forsøg på at etablere sit eget vidensdomæne og professionel identitet, fx med fokus på omsorg, sygeplejeteorier mm. (Kirkevold 2000) Aktuelt afspejler debatten i sygeplejefaget, at der skal udvikles en forskningsbaseret praksis – evidensbaseret sygepleje, hvilket indebærer, at faggruppen skal tilegne sig nog-le videnskabelige færdigheder og sikre, at videnskabelige resultater anvendes i sygeple-jerskernes daglige praksis. At sygepleje skal bygge på ” den sikreste og bedst dokumen-terede viden”, frem for den bedste overbevisning og rutiner.(Se kapitel 3) Andre sygeple-jersker, bl.a. Marit Kirkevold (1996) mener, at sygepleje som fag er en praksis, som er socialt etableret og knyttet til handlinger og oplevelser, og Kirkevold mener ikke, at viden-skab skal være præmisleverandør for praktiske handlinger. Der hvor de to vidensformer mødes – den teoretiske og den praktiske viden, er ifølge Kirkevold i refleksioner over handlinger, og Kirkevold tilføjer, at den kritiske refleksion er vigtig for at undgå vanetænk-ning. Man kan sige, at sygeplejeprofessionens teorigrundlag og handleperspektiv for al-

306


vor er til diskussion, en udvikling der kan ses som udtryk for, at sygeplejersker ønsker at have en stærkere legitimitet i forhold til andre professioner, fx lægerne. I den empiriske undersøgelse af sygeplejerskerne er det den praktiske viden og erfaring, der er i forgrunden. Sygeplejerskerne i afdeling Alfa er bærere af forskellige traditioner i grunduddannelsen og har primært en praktisk orienteret uddannelse i specialet. De har lært specialet ved et at deltage i de daglige opgaver og ved at læse faglige instrukser og stille spørgsmål til hinanden og lægerne. De fleste af sygeplejerskerne i casen er erfarne og er derfor godt forankrede i afdelingens rutiner. Afdelingens viden tilegnes primært ved at deltage i praksis, og der er mange forskellige læremestre, fx kolleger, diætisten, læ-gerne mfl. De nyansatte introduceres til lidt litteratur om afdelingens speciale, men der er ikke en egentlig uddannelse i specialet. Introduktionsperioden er 3 måneder, men lederne mener, at det tager ca. 3 år før sygeplejerskerne er erfarne i forhold til afdelingens vi-densrepertoire. Sygeplejerskerne er ikke involveret i videnskabelige projekter og læser ikke mange faglige tekster. ” Vi læser ikke – vi hører” som en sygeplejerske udtrykker det. Men sygeplejerskerne er interesserede i den nye medicinske viden, og får den især ved at stille spørgsmål til personer der har særlig ekspertise. Sygeplejerskerne får også ny viden i forbindelse med nye – eller ændrede procedurer, som præsenteres via undervis-ningsforløb i afdelingen, eller informeres om via forskellige former for tekster. Der er i afdelingen meget fokus på at styrke den regelbaserede viden, dvs. vedligeholdelse af faglige rutiner eller ændringer i de faglige rutiner, som følger bestemte procedurer fx er-næringsområdet. Hvordan den videnskabelige/teoretiske og regelbaserede viden over-sættes til praktiske handlinger er derimod mere uklart. Der tales ofte om, at nu skal vi ” stramme op”, at der udformes ” huskekort” eller at der skal udarbejdes skemaer. Det ser ud til at det er den enkelte sygeplejerske der fortolker, hvordan hun skal ændre sine handlinger, og der er kun indirekte etableret et feedback system, som går ud på, at hver især holder øje med at tingene bliver gjort.(fx at veje patienterne) Det er et svagt punkt i sygeplejerskernes læringsmiljø – jeg har kaldt det ” ufuldendte læreprocesser”, som kun-ne tyde på, at sygeplejerskerne befinder sig mellem en langsom, konsensus- og erfa-ringsbaseret tradition93, der dels kolliderer med en lægernes krav, dels med et højt tem-po. Sygeplejerskerne er mere interesserede i de psykosociale problemstillinger end lægerne. De bliver i langt højere grad end lægerne konfronteret med patienternes reaktioner, og 93 Det er min antagelse, at mange rutiner i en erfaringsbaseret praksis bliver sikret via de forskellige vagt-hold, der holder øje med, om tingene er gjort. Dette fungerer ikke helt i en tempopræget hverdag, hvor pati-enterne kun er indlagt i få dage.

307


har derfor endnu mere behov for at kunne håndtere relationelle problemstillinger. Også på dette område er sygeplejerskernes viden overvejende erfaringsbaseret og knyttet til konkrete situationer. Mange sygeplejersker har en særlig interesse i dette felt, men har kun i begrænset omfang skabt et særligt vidensområde/ekspertise. Sygeplejerskerne tilegner sig således især afdelingens praktiske viden ved at deltage i praksis, ved at stille spørgsmål og ved at modtage undervisning. Afdelingens vi-densmæssige repertoire tilegnes over længere tid, og der er især interesse for - og fokus på den lægevidenskabelige viden om sygdomme, undersøgelser m.m., som understøttes af skriftlige procedurer. Sygeplejerskerne er således ikke optaget af at udvikle evidens-baseret sygepleje og at deltage i forskningsprojekter, men udfordres især af den nye læ-gefaglige viden. Der er blandt sygeplejerskerne meget interesse for den kommunikative og psykosociale viden, men der skabes ikke tid/rum til at udvikle området, måske fordi de praktiske handlinger, tempoet og lægernes videnspræferencer sætter den primære dags-orden.

Professionernes og vidensgrundlag – fælles og komplementært. Når man fokuserer på lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag er det tydeligt, at der er to forskellige traditioner: Lægernes videnskabelige orientering og sygeplejerskernes prak-tiske/ erfaringsbaserede orientering. Endvidere lægernes afgrænsning af det psykosocia-le område og sygeplejerskernes nødvendige interesse for dette område. Forskellen på de to faggruppers uddannelsesbaggrund vil naturligvis også have betydning i hverdagen. De to faggrupper er skolet i hver sin tankegang gennem uddannelsen, hvilket giver sig ud-slag i forskellige faglige prioriteringer og sproglige udtryksformer, hvilket jeg senere skal vende tilbage til. Faggrupperne har også forskellige betingelser for at tilegne sig det teo-retiske/praktiske grundlag for specialet. Lægerne lærer det gennem en lang teore-tisk/praktisk uddannelsesproces, og vælger en specialiseringsretning, mens sygeplejer-skerne overvejende lærer specialet i den praktiske hverdag og forbliver generalister. Men det er tankevækkende at faggrupperne ikke i højere grad udfordrer fagenes vidensmæs-sige perspektiv, især sygeplejerskerne som ikke er særligt aktive i forhold til at udfordre deres vidensgrundlag. En overvejelse kunne være, at hvis lægerne ikke anerkender et vidensområde, er sygeplejerskerne ikke selv i stand til at fastholde det, eller skabe til-strækkelig tid/rum til at arbejde med det. Det kan også handle om faggruppernes forskellige historie. Lægerne har et solidt fagligt fundament (lang uddannelse) og har endvidere haft kontinuitet i deres læringshistorie via

308


de fastansatte overlæger og 1. reservelæger. Sygeplejerskegruppen, i afdeling Alfa som helhed, har haft flere brudflader i deres læringshistorie og har i en periode haft stor ud-skiftning i staben, hvilke har haft alvorlig konsekvenser for det faglige niveau, fordi oplæ-ring til specialet tager lang tid. Alfa2 er lige nu en ret stabil afdeling med mange erfarne sygeplejersker, men også med en løbende udskiftning af sygeplejersker. Det betyder, at gruppen kontinuerligt er i gang med at oplære nye kolleger – at gruppen bruger mest energi på at opretholde en praksis. I afdeling Alfa medfører faggruppernes forskellige faglige niveauer, at det fælles faglige grundlag potentielt er i ubalance. Ønsket om at have en højt faglig kvalitet, lykkes kun hvis den samlede stab har styr på de faglige rutiner. Afdelingen forsøger at skabe sam-menhæng mellem de forskellige faglige vidensniveauer ved at udarbejde fælles faglige instrukser og ved at have et åbent spørgende miljø, men det er mere usikkert hvordan - og hvor hurtigt dette forankres i de praktiske handlinger. Det er et komplementært billede, der tegner sig, og der er en tydelig gensidig afhængighed mellem faggrupperne. Det er et samspil, som også vil blive udfordret i fremtiden, hvis sygeplejerskerne begynder at ar-bejde med evidensbaseret sygepleje eller styrker den relationelle del af faget. Det kan også blive udfordret, hvis lægerne fortsætter med at udvikle specialet, eller hvis de i øget grad bliver konfronteret med patientreaktioner.

11.3 Praksisfællesskaber udvikler særlige læringshistorier. Faggruppernes læreprocesser i hverdagen afspejler, at de tilhører forskellige praksisfæl-lesskaber, som har hver sit kulturelle udtryk. Teorien om praksisfælleskaber bidrager til at uddybe hvordan dannelse af - og opretholdelse af bestemte praksisformer sker i hver-dagslivet. Wenger (1998) kalder det fælles læringshistorier, hvor den faglige identitet for-ankres i fællesskabet gennem denne fælles historie og praksis. Når man ser på de to professionsgrupper i et socialt læringsperspektiv handler det om at tydeliggøre hvordan den enkeltes gruppes læringshistorie ser ud. Praksisfællesskaber udgør et grundlæggende kompleks af viden, rutiner, vaner og reifika-tioner, som spiller en væsentlig rolle, både når nye medlemmer skal tilegne sig de fælles-skabets deltagelsesformer, men også når der skal ske forandringer – faglige som organi-satoriske. Praksisfællesskaber rummer tre karakteristiske dimensioner - fælles virksom-hed, fælles repertoire og gensidigt engagement. Det er ikke en stabil praksis – den rum-mer både kontinuitet og diskontinuitet og er både påvirkelig og modstandsdygtig overfor forandringer. Det, der binder praksisfællesskabet sammen, er forhandling af mening, som

309


er en proces der veksler mellem deltagelse og reifikation.(Wenger 1998) Man kan også se praksisfællesskaber som kollektive erfaringssystemer og med fokus på erfaringsdan-nelse og sprogets rolle i forhandling af mening såvel indenfor fællesskabet, som mellem forskellige praksisfællesskaber. I praksisfællesskabet sker læring via deltagelse i fælles-skabet, men i et erfaringsperspektiv er det ikke alle situationer, der fører til læring. Det kan fx handle om at der er for lille en forskel til de nuværende kompetencer, eller at en situation er for usædvanlig eller vanskelig. (Jarvis 2002) Det kan evt. også ligge udenfor praksisfællesskabets repertoire (fx det psykosociale tema eller evidensbaseret sygepleje)

Lægernes praksisfællesskab. Lægerne i casen indgår både et tæt praksisfællesskab, som består af alle lægerne og samtidig bevæger hver enkelt læge sig individuelt rundt til andre praksisfællesskaber. Det sidste vil jeg vende tilbage til i næste afsnit (grænsemøder) Lægernes praksisfællesskab har især de daglige konferencer som omdrejningspunkt. Her sker der en koordinering af det faglige grundlag og der sker en socialisering til et bestemt fagligt fokus, som knytter an til naturvidenskab og rationelle kliniske beslutninger. Lægerne i Alfa har udviklet en social stil, som bl.a. er præget af disciplin, humor/sarkasme. Et andet træk er, at lægerne i de fleste opgaver arbejder selvstændigt og alene som læge, og derfor er den lægefagli-ge feed back især indirekte, fx i form af konferencediskussioner og hvis en læge beder en kollega om at overvære en handling eller lytte til et problem. Lægernes læreprocesser er således sociale læreprocesser knyttet til deltagelsen i læger-nes konferencer og en bestemt rolle knyttet til at besøge andre praksisfællesskaber. Det er sociale læreprocesser, som både kan være ”ikke – reflekteret læring”, dvs. lægerne lærer at handle på bestemte måder uden at tænke over det, mens andre læreprocesser rummer mere bevidste refleksioner. Noget af det, der træder tydeligt frem i casen er, at lægernes måde at ræsonnere/reflektere og diskutere faglige problemstillinger på, er knyt-tet til gruppens vidensgrundlag. Det er den form der kendetegner de kliniske beslutnings-proces (Wulff 1997) og kan ses som en delvis tavs dimension knyttet til lægernes videns-grundlag. Det er en klassisk lineær årsag - virkning og hypoteseafprøvende argumentati-onsform, som er en kortfattet, afgrænset og præcis måde at fremstille en patientsag på og dette udspiller sig både på konferencer, i undervisning og under stuegangen. Et andet karakteristisk træk er, at lægerne henter mange af de faglige begrundelser i den empiriske viden: Lægerne lærer ved at læse og diskutere eksplicit viden. På nogle om-råder er dette som beskrevet anderledes, idet lægerne ikke søger meget viden eller for-sker i det psykosociale område. I stedet forsøger de at afgrænse sig i forhold til dette,

310


enten ved at videregive det til sygeplejerskerne eller henvise til specialister. Det kan med henvisning til Jarvis (2002) betegnes som ikke- læring, som er begrundet i en kulturel afgrænsning af et felt. Der er dog individuelle forskelle i den undersøgte lægegruppe, idet enkelte læger giver udtryk for større interesse for dette område og danner sig personlige erfaringer. Endelig er lægerne meget optaget af at løse diagnostiske ” mysterier”. Her bygger de dels på den grundlæggende faglige viden, men kobler det med den individuelle erfaringsbaserede viden evt. også intuition. Mysterier signalerer, at det er problemer der skal ”afsløres” og at det kræver en analytisk proces. Lægerne producerer selv nogle gan-ge en praktisk viden via eksperimenter, som evt. senere føres videre til videnskabelige eksperimenter.

Sygeplejerskernes praksisfællesskab. Sygeplejerskerne indgår i et plejefællesskab i det konkrete afsnit de arbejder i og med en vis kontakt til andre plejefællesskaber. Hvert afsnit udgør et praksisfællesskab, og i Alfa2 er det et tæt arbejdsfællesskab, der har en særlig læringshistorie, idet afsnittet blev etab-leret for 5 år siden (på undersøgelsestidspunktet) Det er en del af denne historie, at det er en latent risiko for, at der kan ske ændringer i antallet af senge/afsnit og at plejefælles-skabet dermed brydes op. (Afsnittet blev faktisk lagt sammen med naboafdelingen for 2 år siden) Plejegruppen arbejder i hverdagen tæt sammen i et fysisk afgrænset område og har dermed et mere kollektivt læringsfællesskab end lægerne. De arbejder fx sammen i et fælles kontor og er ofte flere, der deltager sammen i konkrete plejeopgaver. Det betyder, at der er mange sociale – ikke refleksive læreprocesser, dvs. man lærer af hinanden ved at se og høre hvad andre gør. Gruppen bruger meget energi på at skabe orden og læg-ger meget vægt på afdelingens særlige humor. Endvidere at der er let adgang til at få et konkret svar fra de mere erfarne. Der er også mange refleksive læreprocesser i form af ad hoc diskussioner og spørgsmål, som foregår overalt i afdelingen – på kontoret, gan-gen, sengestuer og i kaffestuen. Plejegruppen har meget få afgrænsede møder, hvor de drøfter faglige problemstillinger mere grundigt. Når de afholder møder sammen, er det præget af en karakteristisk diskussionsform, som nærmer sig en narrativ hverdagssprog-lig form. Dvs. der fortælles om mange observationer, episoder og gruppen forsøger at finde en fælles mening i oplevelserne. I modsætning til lægernes fokuserede form, er det en mere bred måde at diskutere på – med mange nuancer og ud af mange tangenter. Når plejegruppen diskuterer med lægerne tilpasser de delvis diskussionen til lægernes form, med fokus på data, observationer og hypoteseafprøvning mm.

311


Praksisfællesskaber og læringsmiljøer. Det er i det foregående blevet tydeligt at både læger og sygeplejersker opretholder deres respektive fag via meget etablerede erfaringssystemer – i veletablerede praksisfælles-skaber. Udfordringerne består især af mange små justeringer i hverdagens praksisformer og rummer læreprocesser, som er integreret i deltagelse i fællesskabets daglige praksis. Her oplæres nye medlemmer, og de erfarne sætter sig ind i nye metoder i takt med at de indføres. Lægernes og sygeplejerskernes praksisfællesskaber fremstår som meget for-skellige, hvilket kan tilskrives nogle generelle faktorer, såsom forskellige fag, opgaver og uddannelser. Det afspejler sig i den måde faggrupperne ræsonnerer/reflekterer på, hvor lægerne er præget af en medicinsk logik, dvs. en hypoteseafprøvende argumentations-form, som er en kortfattet, afgrænset og præcis måde at fremstille en sag på, mens sy-geplejerskerne har en narrativ hverdagssproglig form, dvs. der fortælles om mange ob-servationer, episoder og gruppen forsøger at finde en form for mening i oplevelserne. De sproglige forskelle kan have betydning, når faggrupperne holder møder, eller er måske en indirekte begrundelse for, at faggrupperne ikke holder mange møder sammen. En anden karakteristisk forskel er, at lægerne arbejder meget selvstændigt og individuelt (med lægegruppens normer i ryggen) men sygeplejerskerne overvejende arbejder i en kollektiv sammenhæng og har let adgang til at få hjælp i konkrete situationer. Disse vilkår og karakteristika ser ud til at afspejle sig i faggruppernes normer, dvs. sygeplejerskerne trænes i at arbejde kollektivt i en gruppe og lægerne trænes i at være selvstændige/klare sig selv. Det er en velkendt forskel, som imidlertid kan blive udfordret, hvis der sker æn-dringer i faggruppernes arbejdsform. Det kunne fx handle om en individualisering af sy-geplejerskearbejdet (flere specialister, evt. klinisk forskning), eller at der etableres en me-re gruppeorienteret og tværfaglig arbejdsform (tværfaglige teams). Fælles for begge faggrupper er, at de værdsætter afdelingens humoristiske stil og åben-hed overfor at kunne stille spørgsmål meget højt. Det ser ud til at have en generel betyd-ning i forhold til det gensidige engagement (uformelt miljø), men har også en rolle i for-hold til at håndtere forskelle og eventuelle latente konflikter mellem faggrupperne.( jfr. Weick & Westley 1999)

11.4 Rum og geografi som rammer for læring. Jeg vil nu uddybe rammerne for lægers og sygeplejersker arbejde og læreprocesser. En sygehusafdeling består af en masse forskellige rum, som har bestemte funktioner og ind-

312


retningen af rummene fortæller implicit en historie om, hvordan patienter, læger, sygeple-jersker mfl. historisk set er tildelt bestemte domæner og roller. Der er formentlig sket mange ændringer af de fysiske rammer gennem historien og en nyere sygehusafdeling ser på nogle områder anderledes ud end de afdelinger, der er placeret i bygninger der er 150 år gamle. Alligevel kan der skimtes overleverede kulturelle vaner og reifikationer i den nuværende rumstruktur, hvilket får betydning for hverdagslivet og læreprocesserne. Adskillelse og fællesskab mellem faggrupperne. I afdeling Alfa ”bor” lægerne og sygeplejerskerne i hver sit område. Sygeplejerskerne bor sammen med patienterne i sengeafdelingen og lægerne bor lidt længere væk på læge-gangen, dvs. de er ikke en del af den pulserende sengeafdeling hele tiden. Lægerne kommer og går i sengeafdelingen, mens sygeplejerskerne er der hele tiden. Adskillelsen i den måde rummene anvendes på, ser således ud til at være en institutionel vane, som har den underliggende betydning, at det bidrager til at bevare adskillelsen mellem læger-ne og sygeplejerskerne (og andre faggrupper) og afgrænser dermed de monofaglige fag-kulturer. I afdeling Alfa har man valgt at bygge bro mellem de forskellige faggrupper via en fælles kaffestue for alle de ansatte. Rummet og traditionen fastholdes af ledelsen og har fået sin egen legitimitet. Det har en symbolsk betydning i forhold til at opfatte sig som én afdeling, men har også betydning i forhold til dannelse af uformelle relationer mellem faggrupper-ne, og det opfattes som et tegn på mindre afstand og mere tværfaglighed. De åbne og de lukkede/afgrænsede rum. Lægernes og sygeplejerskernes rum har forskellig karakter. Lægerne har personlige rum i form af kontorer, og de har deres eget konferencerum, som er beliggende sammen med kontorerne. Lægerne kan lukke døren og afholder møder som er afgrænsede i både tidog rum. Sygeplejerskerne befinder sig overvejende i åbne rum, dvs. rum hvor alle har adgang hele tiden og hvor der er et konstant flow af mennesker, der bevæger sig ud og ind af døren. I kontoret, på sengestuerne, i forskellige birum m.m. Der findes ikke dispo-nible rum i plejegruppens domæne

94, hvor døren kan lukkes, bortset fra afdelingssygeple-jerskens og oversygeplejerskens kontorer. Rummenes karakter er selvfølgelige for fag-grupperne, dvs. lægerne har en kulturelt forankret tradition for at holde møder i lukkede

94 Den undersøgte afdeling er beliggende i et ældre sygehus, som er præget af pladsmangel I nyere sygehus-byggeri er der altid indrettet flere samtalerum og møderum.

313


/afgrænsede rum uden forstyrrelser, mens sygeplejerskerne er vant til at befinde sig i åbne rum med mange forstyrrelser og meget socialt liv. Organisationens rum som læringsrammer. Læger og sygeplejersker har således forskellige rum som rammer for læring og har for-skellige bevægemønstre. Lægerne bevæger sig dels gennem forskellige faggruppers domæner og har mere afgrænsede rum, mens sygeplejerskerne overvejende befinder sig på ét geografisk sted og overvejende arbejder i åbne rum, hvor der kommer og går man-ge mennesker. Det er min tese, at rummene understøtter kulturelle vaner indenfor fag-grupperne samt forskelle mellem faggrupperne. Lægernes rum og hverdag understøtter afgrænsede refleksioner over praksis - såvel in-dividuelle som kollektive og teoretiske refleksioner. Lægernes individuelle bevægelse rundt fra sted til sted og fra sag til sag kræver mange individuelle analytiske refleksioner og beslutninger. Konferencerummet bidrager til at lægegruppen udvikler et fælles læ-ringssystem, og at gruppen følger et bestemt fagligt fokus, som er lagt af de lægelige ledere. Sygeplejerskernes mere kollektive traditioner og uafgrænsede rum præger også gruppens mødeformer. Det er vanskeligt at fastholde møderne, og det er vanskeligt at fastholde fokus i møderne pga. mange forstyrrelser. Til gengæld har sygeplejerskerne rig mulighed for sociale læreprocesser, fordi de ofte opholder sig i de samme rum i løbet af arbejdsdagen. Rummene bidrager således til, at lægerne udvikler mere afgrænsede og fokuserede faglige refleksioner, mens sygeplejerskerne udvikler mere åbne og flertydige faglige refleksioner. Rummene bidrager også til at fastholde de monofaglige kulturer, selvom afdeling Alfa forsøger at bygge bro via et fælles socialt rum. Rum og geografi i afdeling Alfa giver således et tydeligt billede af, at etablerede deltagel-selsesformer og reificerede vaner, såsom fysiske domæner og anvendelse af rum, kan bidrage til at fastholde faggrupperne i bestemte roller og arbejdsmønstre, som også kan have betydning for læreprocesser.

11.5. Grænsemøder, grænserelationer og begivenheder. Samtidig med at faggrupperne er meget forskellige og befinder sig i forskellige rum, er de også meget afhængige af at kunne få opgaver omkring patienterne til at nå sammen. Det-te sker bl.a. via forskellige former for grænsemøder og grænserelationer mellem praksis-fællesskaberne, herunder særlige begivenheder i hverdagen. Praksisfællesskaber udvik-ler fælles læringshistorier og danner dermed grænser omkring fællesskabet, som skaber en potentiel diskontinuitet mellem dem der deltager og dem der ikke deltager.(Wenger

314


1998) Men alle fællesskaber interager også med omverden, fx med organisationens for-skellige praksisfællesskaber eller med andre faglige fællesskaber udenfor organisationen. Der er både grænser og forbindelser mellem fællesskabet og omverden. Dette kommer både til udtryk via grænseobjekter (f ex lægejournalen) og via grænsemøder, hvor men-nesker mødes og forhandler de forskellige faglige perspektiver (f ex stuegangen) (Wen-ger 2004) Jeg vil i det følgende diskutere, hvorvidt faggrupperne i kraft af de faglige for-skelle kan udfordre hinandens erfaringssystemer via grænsemøder. Grænseobjekter og møder – forskellige faglige og sproglige traditioner. I afdeling Alfa er der mange grænseobjekter, fx de forskellige tekster, som har til formål at sikre en fælles indsats, såsom fælles procedurebeskrivelser, observationsskemaer, me-dicinskemaer. Disse tekster er udarbejdet i fællesskab mellem læger, sygeplejersker, diætist mfl., dvs. der har gennem tiden været mange forhandlinger mellem udvalgte nøg-lepersoner, inden det blev omsat til tekst. Efterfølgende er det op til faggruppen, at få resten af staben til at anerkende og anvende teksten som grundlag for praktiske handlin-ger. Afdelingens mange procedurer kan ses som grænseobjekter der skal sikre, at alle følger fælles faglige retningslinier, men i hverdagen blev de kun fulgt delvis. Det skyldtes fx at de ikke var omsat til praktiske rutiner i hverdagen, at rutinerne blev glemt eller at medarbejderne har egne fortolkninger af rutinerne ” på rygmarven”. Lægejournalen er også et meget velkendt grænseobjekt og giver ikke anledning til meget diskussion. Der er en klar grænse mellem lægejournalen – og plejejournalen, selvom af-delingen om kort tid skal arbejde ud fra en fælles elektronisk patientjournal. At have fælles grænseobjekter kræver ifølge Wenger mediation og grænsemøder – dvs. sproglige forhandlinger mellem personer og fællesskaber. Lægernes møder og pleje-gruppens møder rummede som udgangspunkt store forskelle, fx i den sproglig udtryks-form og i den måde grupperne afholdte møder på (tid/rum) Oftest var det lægerne, der som enkeltpersoner deltog i grænsemøder i plejegruppens domæne og selvom det var veletablerede møder med en tilbagevendende bestemt form, var grænserelationerne ty-delige. Lægerne udtrykker sig som beskrevet rimeligt kortfattet og ud frabestemt faglig logik, som relaterer sig til den kliniske beslutningsproces. Sygeplejerskernes stil er en mere praktisk logik og sproget er mere fortællende og præget hverdagssproget. Sproget afspejler således fagenes indre logik jfr. Gergen, der mener, at de kulturelle forståelser leder til – eller præger den måde vi taler på.(Side 114) Når lægerne og sygeplejerskerne mødtes i forbindelse med morgenmøde og stuegang, var det primært den medicinske logik der slog igennem i sproget og sygeplejerskerne

315


tilpassede sig dette. Der blev under stuegang også fortalt historier og her har lægerne mulighed for at diskutere faglige dilemmaer, f ex hvordan og hvornår man skal informere en patient om en alvorlig diagnose. Lægerne og sygeplejerskerne lærer altså af hinanden og tilpasser de forskellige traditioner til hinanden i konkrete grænsemøder, men når de vender tilbage til eget praksisfællesskab, vender de også tilbage til den faglige logik og sprogform som her er gældende. Der var ikke udviklet en fælles kollektiv mødeform, der tog højde for begge gruppers særpræg i faglige perspektiver og sprogliggørelse. Og der-med er der en form for gråzone mellem de to fællesskaber, når den sædvanlige måde at forhandle på ikke slår til, fx når der opstår særlige situationer/begivenheder. Begivenheder som læringssituationer. Der er mange situationer og begivenheder i en sygehusafdeling, som kan udfordre fag-gruppernes rutiner og vaner. Begivenheder er ifølge Hastrup (1988)hændelser, som til-lægges en særlig betydning, måske fordi de er uforståelige, eller besværlige og derfor i særlig grad italesættes. Bruner(1999) mener, at der især fortælles historier om usædvan-lige begivenheder, og at historierne kan bidrage til at skabe sammenhæng mellem det sædvanlige og det usædvanlige. Weick & Westley (1999) mener at særlige læringssitua-tioner kan udfordre de etablerede erfaringssystemer, hvis man fokuserer på forskellighed og tvivl. Men hvordan udnyttede afdeling Alfa de særlige begivenheder? I afdeling Alfa blev der fortalt mange historier om patientforløb, som brød med de fastlag-te rutiner og diagnostiske grupper, og hvor der opstod faglig tvivl! Det var ofte specielle patientforløb, som både var meget tidskrævende og rummede forskellige problemstillin-ger (fx både en somatisk og en psykisk problematik). Det var især er plejepersonalet, der er optaget af disse begivenheder og det skyldes formentlig, at de tilbringer langt mere tid sammen med patienterne og bliver mere berørt af følelser og etiske dilemmaer. Der var i hverdagen sjældent afsat tid til længere fælles drøftelser af særlige patientforløb. Det blev i stedet for drøftes ad hoc på kontoret, i kaffestuen, under stuegang, men sjældent som fælles drøftelser i plejegruppen og hele det tværfaglige behandlerteam. På en fælles temadag, hvor flere af de særlige begivenheder blev drøftet, fik deltagerne en fornem-melse af, at patientforløb med mange psykosociale og etiske problemer, burde styrkes i form af tværfaglige drøftelser eller via udpegning af kontaktpersoner. Flere af de beskrevne begivenheder kunne betegnes som utilsigtede hændelser, dvs. forløb, hvor patienterne ikke får den rigtige behandling, fordi den samlede viden ikke akti-veres. Alle sygehuse er som beskrevet i kapitel 1. i gang med at indføre rutiner i forbin-delse med indberetning af utilsigtede hændelser, som handler om at reagere på patient-

316


forløb som medfører komplikationer, fejlbehandlinger, forsømmelser m.m. Samtidig er der krav om at disse hændelser skal skabe læring i organisationen. I afdeling Alfa blev det tydeliggjort, at særlige begivenheder som stiller andre krav end afdelingens fastlagte ruti-ner, nødvendiggør at afdelingen udvikler nye dialogformer og ekspertiser. At der udvikles nye former for faglige møder, som kan udfordre den umiddelbare oplevelse og skabe et nuanceret billede af situationen. Men også at netop disse begivenheder rummer et læ-ringspotentiale, fordi faggruppernes erfaringssystemer bliver udfordret.

11.6. Sygehusafdelingen som organisatorisk ramme for læring Til sidst vil jeg diskutere hvordan læreprocesser i en organisation er påvirket af de ledel-sesmæssige og organisatoriske krav og forventninger. Læger og sygeplejersker og de praksisfællesskaber de tilhører, indgår i en fælles organisation, med en fælles ledelse, økonomi, og forskellige krav fra omverden, fx kravet om at arbejde evidensbaseret, fore-bygge utilsigtede hændelser, kortere patientforløb etc. Spørgsmålet er, hvilken sammen-hæng der er mellem de indre processer i praksisfællesskaberne og de krav og forvent-ninger, der stilles fra organisationen. Det er dels fra afdelingens egen ledelse, dels fra hospitalets ledelse (og i den sammenhæng mere overordnede politiske krav til sund-hedsvæsenet). Jeg har i undersøgelsen taget udgangspunkt i et løst koblet organisati-onsperspektiv, hvilket betyder at organisationen opfattes som processer, der udfolder mellem forskellige fællesskaber og personer, frem for som stabile strukturer og fælles mål. (Weick 1995) Det betyder at der kan være mere eller mindre løse koblinger mellem ledernes krav og det, der foregår i den praktiske hverdag. Samtidig vil enhver organisati-on være påvirket af de ledelses- og organisationsperspektiver, der gennem tiden har ud-foldet sig i organisationen, hvilket betyder, at afdelingen kan være præget af forskellige former for organisatorisk læring, som indgår som kulturelle træk i hverdagslivet. (er blevet en del af afdelingens indre logik og værdier) Jeg fremhæve to forskellige organisatoriske dilemmaer, som udspillede sig i afdeling Alfa, og diskutere hvilken betydning det havde for organisatorisk læring. Mellem rationalitet og professionstraditioner. Alle sygehusafdelinger i Danmark er underlagt nogle fælles styringsvilkår, som danner en overordnet organisatorisk ramme. Der er på den ene side rammestyring med deraf føl-gende decentraliseret ansvar og økonomi lagt ud til sygehusene og de enkelte afdelinger. Her kan den enkelte afdelings ledelse i princippet selv beslutte hvorledes afdelingen skal organiseres og ledes. På den anden side er der en række politiske beslutninger og mål-

317


sætninger, som griber ind i denne proces. Der er stærk styring af ressourcer og produkti-vitet (antal patienter der behandles) og der foregår i stigende omfang ekstern måling af den faglige kvalitet, jfr. kvalitetsudvikling, evidensbaseret praksis, akkreditering, utilsigte-de hændelser, m.m. Disse eksterne krav signalerer især et rationelt organisationsperspektiv, med fokus på rationelle målemetoder og krav om eksplicitering af resultater til konkrete tal.( Sahlin – Andersen 2003) Konkret medfører det et stærkt fokus på effektivitet og rationelle ar-bejdsprocesser – eller det som Ellström kalder en produktionslogik, som implicit stiller krav om at tilpasse medarbejdernes kompetencer til organisationens behov, og kun rum-mer lidt plads til at udfordre organisationens faglige rutiner.(Ellström 2001) I afdeling Alfa var der tegn på, at lederne forsøgte at balancere imellem denne eksterne styring og interne faglige ambitioner/krav. Afdelingen har en økonomisk ramme, som det er vanskeligt at ændre væsentligt på, og samtidig vil lægerne gerne udvide afdelingens behandlingstilbud, så det dækker landsdelens behov for afdelingens speciale. Oversyge-plejersken vil gerne udvikle evidensbaseret sygepleje og styrke den relationelle del af plejegruppens indsats. Allerede her tegner der sig en modsætning mellem økonomiske rammer og de faglige ambitioner. Der er dog en række tegn på, at afdelingen har taget den rationelle logik på sig. Der sker justeringer i forhold indlæggelsestid og dermed effektivitet/tempo i patientforløbene og dette løser noget af kapacitetsproblemerne. Men kortere patientforløb medfører at hvert indlæggelsesforløb skal være meget effektivt, struktureret og afgrænset, så patienterne hurtigst muligt går videre til anden behandling/udskrivning. Og dette får betydning for til-rettelæggelsen og indholdet af arbejdet. Afdelingen har endnu ikke indført omfattende rationelle styringssystemer, fx kvalitetsregistreringssystemer, men lægerne følger proto-koller og plejepersonalet udfylder (mere eller mindre konsekvent) forskellige observati-onsskemaer. Patienterne udskrives som hovedregel, når den somatiske diagnostik er afklaret, selvom der kan være andre uafklarede problemer. Men der er også tegn på, at det rationelle perspektiv og tempo støder sammen med professionernes faglige værdier og traditioner. Lægerne er aktive i forhold til at skabe kortere patientforløb, at sikre de faglige rutiner (instrukser) og afgrænsning af patientgruppen/ den faglige indsats. Umiddelbart ser den rationelle logik ud til at kunne tilpasses lægeprofessionens faglige traditioner, om end der kan skimtes tegn på at lægerne kan få svært ved fortsat at udvikle faget (forskning) hvis

318


tempoet øges. Lægerne søger i stort omfang eksterne forskningsmidler for at kunne fast-holde det udviklingsmæssige i faget. Sygeplejerskerne tilpasser sig også situationen, idet de forsøger at få hverdagen til at nå sammen. Men de kortere patientforløb stiller krav om en klar struktur, systematik, tempo og orden og denne orden bryder af og til sammen i plejegruppen, selvom det er en del af afdelingens selvforståelse, at have orden i tingene. Sygeplejerskerne forsøger at leve op til kravene om at rutinerne er i orden, men den erfaringsbaserede arbejdsstil og lærings-form ser ud til at komme til kort. De effektive korte patientforløb passer heller ikke til nogle af de mere relationelle krav, fx tid til samtaler med patienterne, eller de uafklarede pati-entforløb. Det er et sammenstød mellem en rationel kvalitetsorienteret logik (gøre det rigtige og effektivt) og en traditionsbaseret hverdagslogik, som er mere person – og erfa-ringsbaseret. Sygeplejerskerne håndterer dilemmaet ved at reducere egne møder (fag-gruppens tid) og ved at repetere de faglige rutiner via undervisning og huskestrategier. Dilemmaet bidrager måske til, at gruppen ikke er særligt aktive i forhold til at videreudvik-le eget fag. Generelt kan det konkluderes at den ledelsesmæssige rationalitet slår igennem i tempoet i afdelingen, hvilket betyder at de eksisterende faglige processer forstyrres og ændres. Hvorvidt det også vil slå igennem, når det handler om direkte at ændre de faglige meto-der, er det næste spørgsmål. I casen arbejdede lægerne evidensbaseret, fordi det var en del af lægegruppens faglige identitet at arbejde forskningsbaseret. I plejegruppen var der på undersøgelsestidspunktet ikke meget interesse for evidensbaseret sygepleje, selvom hospitalet og oversygeplejersken sendte klare signaler. Det ser ud til at en afgørende faktor er, at der indenfor faggruppen (og ledernes) giver mening at ændre praksis, men også at der skabes den fornødne tid/rum . Mellem konsensus og konflikt. Et andet organisatorisk dilemma, som udspiller sig i afdeling Alfa er mellem konsensus og konflikt. Der er en del træk ved afdelingen, som tyder på at et humanistisk organisati-onsperspektiv indgår som kulturelle værdier blandt både ledere og medarbejdere. Der er tegn på, at fællesskab betyder meget og at tillid og ligeværdig dialog har betydning for samarbejdet mellem faggrupperne og indenfor faggrupperne. Personalet kan komme med ønsker til uddannelse og i forbindelse med undervisning skabes der konsensus for hvordan arbejdet skal foregå. I afdeling Alfa skete disse processer primært indenfor de forskellige faglige fællesskaber. Bagved denne konsensustradition kan der skimtes for-skellige potentielle uenigheder/konflikter i organisationen. Der er for det første en potenti-

319


el konflikt mellem læger og plejepersonale – en konflikt der udspillede sig ved afdelingens start og første krise, men også dukker op som små konflikter i hverdagen, når formelle og uformelle aftaler ikke forløber som forventet. Denne konflikt handler dels om tid og effek-tivitet og det handler om beslutningsprocesser i forhold til dette. En anden potentiel kon-flikt, er faggruppernes forskellige fokus på patienternes psykiske og psykosomatiske pro-blemer en problematik, som rummer konfliktstof. Afdeling Alfa er der imidlertid ikke man-ge åbne konflikter, de optræder snarere i forskellige konkrete diskussioner primært mel-lem faggrupperne og håndteres i noget omfang via humor/sarkasme. Måske kunne der være et udviklingspotentiale i at faggrupperne diskuterer de forskellige mål og faglige ambitioner – at uenighed og forskelle bliver legitimt og grundlag for fælles diskussioner. Organisationen som ramme for læring. Der er således flere forskellige organisationsperspektiver som spiller en rolle på samme tid i afdeling Alfa. Der er ingen tvivl om at den rationelle logik er en stærk faktor, som altid har præget den måde sygehuse er blevet administreret på, og bliver forstærket at det stigende krav om ” produktivitet” – dvs. mange patienter hurtigt igennem. Denne tendens vil formentlig blive forstærket i fremtiden, hvor krav om kvalitetssikring og dokumentation vil medføre flere rationelle processer og deraf følgende krav til, at medarbejderne tilslutter sig dette. Denne logik kolliderer delvis med den erfaringsbaserede mesterlæretradition, hvor nye generationer læres op af de erfarne og hvor de faglige rutiner sikres via de uformelle individuelle og kollektive rutiner, frem for via systematiske og evidensbaserede bevidste overvejelser. Afdeling Alfa ser ud til at bevæge sig i retning af en mere rationel logik, samtidig med at der tegn på, at især sygeplejerskerne fastholder en erfaringsbase-ret arbejdsform. Der er behov for en fælles reformulering af afdelingens fremtid og faglige processer.

11.7 Forskellige fagkulturer og organisering – stabilitet og opbrud. Jeg har i denne afsluttende diskussion fokuseret på forskelle og sammenhænge i forhold til lægers og sygeplejersker læreprocesser, knyttet til de daglige praksisfællesskaber. Hver faggruppe tilhøre hver sit praksisfællesskab, hvor der er en etableret praksis, som ser ud til at hænge sammen med faggruppernes forskellige uddannelser, viden, opgaver og domæner. Hver faggruppe søger dels at opretholde egen faglig praksis og udfo drer også egen praksis, især i form af små justeringer af de faglige rutiner.

r

320


Men faggrupperne indgår også i en veletableret fælles hverdag, der rummer forskellige former for kollektive vaner, som både er knyttet til den måde hverdagen er struktureret på og de forskellige roller, som deltagerne indtager. Faggruppernes samspil i hverdagen udgør en form for veletableret ” kulturmøde”, dvs. der en skabt et etableret kulturelt møn-ster for, hvilke roller faggrupperne har (læge og sygeplejerske), hvordan de interagerer og kommunikerer med hinanden, og hvordan de på nogle områder undgår at blande sig i hinandens hverdag. Det er en selvfølgelig orden, som man ikke lægger mærke til, når hverdagen forløber som forventet, og for læger og sygeplejersker er det en orden, som historisk set er baseret på mere end 150 års fælles virksomhed. Det er en orden, som både bidrager til at arbejdet ofte forløber som en velsmut maskine, men det er også en orden der kan fastholde faggrupperne i bestemte roller og relationer som er begrænsen-de. Men både faggrupperne og sygehusene ændrer sig. Sygeplejeprofessionen er som fag på vej til at blive et mere videnskabeligt orienteret fag. Hvis sygeplejerskerne skal udvikle et mere selvstændigt fagligt grundlag, vil det formentlig stille andre krav til tid/rum og af-grænsethed. Det er begrænset hvor meget dette kan ses i afdeling Alfa, hvor såvel den faglige oplæring som rum og arkitektur, afspejler de faglige traditioner, der har eksisteret i mange år. Hvis lægernes faglige specialisering og relationer til patienterne skal styrkes, stiller det både krav om nye processer indenfor faget og at de andre faggrupper fagligt kan følge med. Faggruppernes udvikling rummer dermed en gensidig afhængighed. Og faggruppernes forskellige perspektiver rummer et udviklingspotentiale for hele organisati-onen. Det er min opfattelse, baseret på mødet med denne medicinske afdeling, at de forskellige faglige fællesskaber, der til sammen danner en organisation – en sygehusaf-deling, i langt større grad må skabe rum til at forhandle den fælles praksis, hvis faglighe-den skal udvikle sig.

10.8 Perspektivering Hvad kan denne undersøgelse så bidrage til i udvikling af de sundhedsfaglige praksisfæl-lesskaber og organisationer? Jeg har indledt afhandlingen med en ambition om at kunne bidrage med ny viden om hvordan den faglige praksis opretholdes og udfordres, og har valgt at belyse dette via fortællinger fra en medicinsk sygehusafdeling, som er udvalgt som en potentiel ”best case”, dvs. en afdeling, som både lægger vægt på at være forsk-ningsorienteret og at udvikle et godt læringsmiljø – kort sagt at være på forkant med den faglige udvikling. Jeg vil her pege på to fremtidsperspektiver, som samtidig rummer nogle paradokser:

321


Praksisfællesskaber – mellem stabilitet og udfordring. Hverdagens virkelighed er, som Schutz (1975) beskriver det, en dominerende virkelig-hed, som er voldsom, påtrængende og maser sig ind på bevidstheden – er umulig at ig-nore. Den kan ikke reduceres til et skema eller en procedure, til en videnskabelig artikel eller en bog – den skal opleves, for blot at indfange noget af den. Det betyder samtidig, at det rummer en rigdom af læreprocesser, og som min undersøgelse har illustreret det, er det et komplekst system af vaner, rutiner, interaktionsmønstre, som tilsammen rummer meget erfaring og viden. At praksisfællesskaber over tid udvikler en fælles læringshisto-rie, som skaber sammenhæng og stabilitet i de faglige handlinger. Det betyder samtidig, at man ikke uden videre kan ændre et praksisfællesskab, fx ved at lægge afdelinger sammen, flytte rundt på specialer eller personale, uden at det vil ændre på denne sam-menhæng og stabilitet. Det kan forstyrre praksisfællesskabets sammenhængskraft, og evt. for en periode nedbryde et velfungerende erfaringssystem, hvilket blev illustreret i afdeling Alfas tidlige historie. Paradoksalt nok rummer stabile praksisfællesskaber samtidig en risiko for at stagnere og blive fastlåst i bestemte organisatoriske rutiner og måder at lære. Så det handler om at finde en balance mellem stabilitet og udfordring i praksisfællesskaber. Det handler dels om de organisatoriske processer, hvor man skal bruge tid på at forhandle mening og etablere nye faglige rutiner, når der sker radikale ændringer. Og det handler om de fagli-ge processer, som kan forandre faggruppernes praksis. Jeg tror fx at evidensbaseret sy-gepleje kan udfordre sygeplejefaget, fordi der er indbygget en kritisk stillingtagen til grundlaget for de faglige handlinger og fordi det rummer nogle strukturer, som kan under-støtte de faglige rutiner. Og samtidig tror jeg at en styrkelse af den relationelle viden og praksis kan udfordre både lægernes og sygeplejerskernes faglighed. Fremtidens brugere vil stille krav om tid/rum til at blive informeret og inddraget i deres behandling og pleje.

Kulturmøder mellem praksisfællesskaber - dialog og kritisk refleksion. Rummenes geografi, indretning og anvendelse har betydning for lægers og sygeplejer-skers læreprocesser er min konklusion i denne analyse. Det er i noget omfang udtryk for en historisk form for indretning af sygehuse, med adskillelse af faggrupperne og adskillel-se mellem læger og patienter. Det kan synes meget fornuftigt, at der er denne afgræns-ning, fordi det betyder at faggrupperne styrker egen faglighed og at lægerne ikke forstyr-res af patienterne hele tiden. Men der er også åbenlyse ulemper. Geografien understøtter fastholdelse af monokulturers risiko for lukkethed overfor andre kulturer – at gruppens

322


egen form bliver vanskelig at udfordre. Og geografien medfører, at faggrupperne har for-skellige oplevelser i forhold til patienterne. Man kan forsøge at reducere denne forskel med et fælles socialt rum og det har nogen betydning i de samarbejdsmæssige relatio-ner. En fremtidig overvejelse kunne være (når der fx bygges nye sygehuse), at udvide de fælles faglige rum, ikke alene som fysiske rum, men også som faglige rum, som både rummer mulighed for faglige diskussioner og sociale læreprocesser. Læger og sygeplejersker vil fortsat have et primært tilhørsforhold til egne faggrupper og praksisfællesskaber, fordi det er forskellige fag og forskellige praksisformer. Men det er samtidig blevet meget tydeligt, at faggruppernes forskellige faglige perspektiver, kunne være frugtbare at udnytte bedre. Lægernes og sygeplejerskernes nuværende grænse-møder og øvrige grænserelationer ser ud til at være blevet institutionaliserede, dvs. har en bestemt form, hvor man ikke i større omfang udfordrer hinanden. Med strategien util-sigtede hændelser, hvor faggrupperne skal rapportere og lære af de fejl der sker, og an-dre strategiske overvejelser i forhold til dannelse af tværfaglige teams, er der en oplagt mulighed for at udfordre de eksisterende grænserelationer. Men det vil kræve at faggrup-perne kan indgå i en ligeværdig dialog, hvor der både er plads til faggruppernes forskelli-ge sproglige udtryk og vidensmæssige præferencer, og en kritisk udforskning af konkrete begivenheder – såvel mysterier som vanskelige patientforløb. Det ser endvidere ud til, at humor og spørgsmål er en vigtig faktor i et godt socialt miljø.

323

Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner

Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner Hvordan ved man, om man har spillet en smuk koncert eller fortalt en interessant og un-derholdende historie? Og hvordan ved jeg, om det er det lykkedes at skabe et tydeligt billede af, hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske hverdag, og hvorvidt analysen er understøttet af et veldefineret teoretisk grundlag? Kan jeg leve op til mine egne krav om størst mulig gennemsigtighed i datamaterialet og i analyseprocessen? Alle spørgsmålene kan i realiteten kun besvares af publikum – af læseren, men jeg vil foregri-be denne proces og præsentere mine egen refleksioner i forhold til det teoretiske grund-lag og anvendte metoder. Teorigrundlaget. Jeg har valgt et teorifundament, som relaterer sig til kulturelle og sociale processer i den praktiske hverdag. Centralt har været at fokusere på både viden og læring og hvor den sociale teori om læring og begrebet praksisfællesskaber, har været et styrende teorifelt. Det har brugbart som optik i forhold til at finde mønstre i lægers og sygeplejerskers lære-processer i hverdagen. Men som enhver anden teori har det krævet noget at ” oversætte” teorien til begreber, der kunne anvendes som indikatorer i den analytiske proces. Det har været absolut nødvendigt for mig, at gå bagom teorifundamentet, for at kunne forstå en del af begreberne. Mine ambitioner om at udfordre Wengers teorimodel ved at inddrage teorier, der hen-holdsvis fokuserer på de organisatoriske forhold og den situerede erfaring i hverdagen, har skabt et større teoriperspektiv, som jeg mener nødvendigt, for at kunne indfange læ-reprocesser i en sygehusafdeling. Men det har også bidraget til at øge kompleksiteten i analysen, og selvom det nogenlunde kan begribes i mit eget univers, kan jeg være i tvivl om, hvorvidt læseren kan følge alle mine spor og om de er blevet samlet til et nyt fokus i afhandlingens konklusion. Jeg har bevæget mig rundt i flere forskningstraditioner og har valgt at lægge forskellige teoretiske perspektiver på denne case. Jeg vil håbe, at andre forskere og praktikere vil blive inspireret af mine forsøg på at indfange kompleksiteten i lægers og sygeplejerskers arbejde og læreprocesser i hverdagen, og evt. tage tråden op og udforske nogle at de temaer jeg har berørt mere grundigt. Design og metoder. Jeg introducerede mine egne krav om metodisk stringens/ kvalitet samt gennemsigtighed i analyseprocessen. Jeg har i metodeafsnittet haft mange overvejelser omkring undersø-gelsens validitet i forhold til udvælgelse af case og casetype – et single case studie med

324


flere analyseenheder. Jeg forventede at afgrænsning af fokus til læger og sygeplejersker vil afgrænse feltet, men blev konfronteret med en omfattende virkelighed. Afgrænsningen er alligevel sket i forhold til mit observationsfokus, og jeg kan i bakspejlet se, at især de konkrete praktiske handlinger sammen med patienterne (udover stuegang) ikke er belyst ret meget. Denne case er unik, og undersøgelsen vil ikke kunne gennemføres på en lig-nende afdeling på et andet tidspunkt med det samme resultat. Derfor skal undersøgel-sens validitet vurderes i forhold til valg og anvendelse af metoder i undersøgel-sen.(Analytisk generalisering) Jeg har valgt at koble deltagerobservation med en narrativ tilgang til organisationsstudier, og har dermed vovet mig ud i et metodisk felt, hvor der endnu ikke er etablerede traditio-ner og forskellige opfattelser af, hvad narrativ forskning indebærer. Det har været en spændende erkendelsesproces, som imidlertid også har været vanskelig. Det var ikke så svært at identificere fortællinger i lægers og sygeplejerskers hverdag, for der blev fortalt historier hele tiden, især om patienterne. Det var ikke historier, der levede op til den klas-siske fortællestruktur – det var fragmenterede og polyfoniske historier, som over tid dan-nede en helhed og indgik som en del af de professionelles erkendelsesprocesser. Forlø-bet af mit feltarbejde, som af praktiske grunde var noget spredt, har medført, at jeg kun i begrænset omfang har kunnet danne disse fortættede historier, som blev fortalt over tid. En styrkelse af denne del kunne have været at observere og interviewe mere koncentre-ret, fx i en 2 -3 måneders periode, både processen i sengeafdelingen og i lægernes mø-der. Til gengæld er jeg blevet meget bekræftet i, at fortællinger i hverdagen åbner meget spændende indsigter, i forhold til hvordan professionelle håndterer og fortolker forskellige situationer i hverdagen, især de usædvanlige begivenheder. Og dermed også giver ind-blik i de læreprocesser, der udfordrer den rutinebundne praksis. Datamaterialet består dels af deltagernes fortællinger og beretninger i en interviewsituati-on, og af fortællinger og begivenheder som er opfanget ”in situ”, dvs. er filtreret af mine egne forestillinger og derefter omsat til feltnoter. I løbet af processen, og især bagefter i analyseprocessen (desværre) blev det klart, at de sproglige udtryk har en stor betydning, og at datamaterialet ville have været styrket, hvis jeg havde anvendt båndoptager i en række situationer. Mange dialoger og fortællefragmenter vil blive tydeligere. Jeg har der-for kun valgt at fremstille begivenheder, som kunne genfindes flere steder i materialet, f x både i interviews og forskellige feltnoter. Den sproglige optagethed har medført, at jeg i mindre grad har fokuseret på de praktiske handlinger i hverdagen. Jeg har især fulgt processer hvor der blev ” snakket” og der er

325


ingen tvivl om, at flere observationer af faggruppernes praktiske handlinger, kunne harve skabt mere indblik i andre former for læreprocesser. Det vanskelige i de metodiske valg har især handlet om at omsætte datamaterialet til sammenhængende tekster, dvs. fremstilling af materialet og analyseprocessen. Der er i etnografien meget etablerede traditioner, i forhold til hvordan man omsætter deltagerob-servation til tekst (om end der også her er meget variation), mens jeg ikke har fundet me-get støtte i litteraturen i form af metoder til at fremstille og analysere organisatoriske for-tællinger. Jeg valgte især at lade mig inspirere af Davis Bojes plotanalyse og med en kobling af Ricoeurs mimesisbegreb og dekonstruktion og har dermed skabt min egen analysemodel. Jeg har selv ønsket at skabe størst mulig gennemsigtighed i analyseprocessen, dvs. at præsenterer tilstrækkelig dokumentation for, hvordan analysen er foretaget, og hvordan jeg er nået frem til undersøgelsens konklusioner og dermed præmisserne for den analyti-ske generalisering. Jeg har derfor valgt at fremstille datamaterialet ret omfattende. Det er dels en konsekvens af at fokusere på fortællinger, men er også et forsøg på at tydeliggø-re det materiale jeg baserer analysen på. Måske er det for omfattende – det må læseren vurdere.

326

Bilag

Bilag: Bilag 1. Dataoversigt Bilag 2. Observationer og interviews Bilag 3. Temadag Bilag 4. Analyseskema Bilag 5. Analyse display

327

Bilag

Dataoversigt ( Bilag 1 ) Møder: 4 Feltobservationer: 24 dage á 4 – 6 timer Interviews: 13 Temadag for alle ansatte: 1 Tekstmateriale: ca. 150 sider Fælles materiale (F) Noteres i teksten som F.1 Datakilde nr sider Dataform Intromøde 29/11 2000 1. 2 tekstfil Intromøde den 23/3 2001 2. 3 tekstfil referater fra instruksudvalg bilag til møder

3. 5 20

kopier

Møde med projektgruppe august 4. 2 tekstfil Hjemmesidetekst 5. 10 internettekst Temadag oplæg diskussioner (bånd + udskrift + noter)

6. 12 Tekstfil + powerpo-int

Procedurebog om – - ernæring, alkohol - diverse sygdomme - modtagelse af patienter - plejeplan, sygdomme - smertebehandling

7. 50 sider Kopier

Hospitalets strategier, visioner, Pati-enttilfredshedsundersøgelse Voldspolitik

8. 20 26 36

Kopier

I alt 186 sider Lægerne. (L). Noteres i teksten som L.1 Data kilde nr Sider Dataform Interviewudskrift - overlæge 9 18 tekstfil Interviewudskrift - læger 10 18 tekstfil Interviewudskrift - læge 11 11 tekstfil feltsamtale - overlæge 12 1 tekstfil Feltnote 31/5 13 3 tekstfil Feltnote 10/10 14 7 tekstfil Feltnote 17/10 15 4 tekstfil Feltnote24/10 16 4 tekstfil Feltnote 1/11 17 4 tekstfil Feltnoter om Donut møde 18 2 tekstfil Materiale til Donut møde 19 21 kopi Materiale om lægeuddannelse 20 12 kopi Videnskabsetisk komitésystem 21 10 kopi Læger i alt 115

328

Bilag

Datanøgle sygeplejersker (S) Noteres i teksten som S.1

Datakilde Nr. Sider dataform

Interviewudskrift - oversygeplejerske 22 18 tekstfil Interviewudskrift -afdelingssygeplejerske 23 16 tekstfil Interviewudskrift - tidl. afdelingssygeple-jerske

24 5 tekstfil

Feltsamtale - afdelingssygeplejerske 25 10 tekstfil Interviewudskrift – uddannelsesansvarlig og specialeansvarlig sygeplejerske

26 22 tekstfil

Interview – gruppe 1 27 49 tekstfil Interview - gruppe 2 28 25 tekstfil Interview – gruppe 3 29 20 tekstfil Interview patienthistorier (aflyst) 30 tekstfil Interview diætist 31 18 tekstfil Interview sygeplejerske 32 4 tekstfil feltnoter den 2. april 2001 33 5 tekstfil Feltnoter den 3. april 34 4 tekstfil feltnoter den 5. april 2001 35 4 tekstfil feltnoter den 6. april 2001 36 4 tekstfil feltnoter den 17. april - møde i instruks-udvalget

37 1 + tekstfil

feltnoter den 18. april 38 3 tekstfil personalemøde 15 maj fokus patienttinformation

39 4 + 20 Tekstfil + materiale

Feltnoter + materiale undervisning 22.maj 40 2 + Tekstfil + materiale feltnoter den 29. maj 41 3 tekstfil Feltnoter den 30/5 aftenvagt 42 2 tekstfil Feltnote 4. september 43 1 tekstfil feltnoter 5/9 + undervisning med repræ-sentant medicinalfirma

44 1 + Tekstfil + materiale

feltnoter den 6/9 45 2 tekstfil Feltnoter 12/9 45 3 tekstfil Feltnoter 18/9 47 2 tekstfil Feltnoter 20/10 + materiale om undervis-ning ernæring

48 2 Tekstfil + materiale

feltnoter 25/9 Undervisning – sonde + skema

49 2 Tekstfil + materiale

Feltnoter madvogn 21/1 50 2 tekstfil Feltnote 13/2 51 2 tekstfil Funktionsbeskrivelser + døgnrytme 52 30 sider kopi Oversigt over ansatte og kurser 53 1 tekstfil Sygeplejersker i alt 267 sider I alt materiale 568 sider

329

Bilag

Observationer og interviews

I dette bilag vil jeg præsentere nogle af de planlagte metodiske overvejelser, i form af forskningsplaner, observationstemaer samt interviewguides. Materialet følger det tids-mæssige i forskningsforløbet.

1. Indledningsfase: (november 2000 – juli 2001) Denne fase startede med de første møder med afdelingen, og er desuden de første må-neders observationer samt interviews med afdelingens øverste ledelse og feltsamtaler med afdelingssygeplejersken og afsnittets overlæge. De første måneder tog udgangs-punkt i modellen ”den sorte box ”, som byggede på den antagelse, at organisatorisk læ-ring befinder sig i spændingsfeltet mellem ny viden og den eksisterende viden og praksis i organisationen. Model: Den sorte box.

Ny viden:

Ny viden kan være alle former for viden om den faglige praksis, dvs. viden som kommer fra forskning, nye teorier, viden som nye medar-bejdere bringer med ind I afdelin-gen, krav fra omgivelser f eks patienttilfredshed m.m. I projektet afgrænses til videns-former som har relation til patien-terne, dvs der er ikke hovedfokus på uddannelse, administration, ledelse m.m., som dog sagtens kan indgå som en faktor i analysen

Organisatoriske læreprocesser

Dette er så undersøgelsens inte-ressefelt, dvs. at afdække hvordan den konkrete implementering af ny viden foregår Med fokus på hvordan det sker og afdækning af underliggende kulturelle faktorer som indirekte har betydning for hvad der reelt kan lade sig gøre.

Eksisterende viden og praksis: Afdelingen har en bestemt viden og praksis, som de enkelte med-lemmer af organisationen er bærere af og indgår i organisati-onens fælles repertoire.

Eksempler fra første formøde – Kostens betydning Ny undersøgelsesmetode Ny behandlingsmetode

Hvad gør de konkret ? Hvad er deres intention , hvad vil de gerne ? Hvad giver kulturen svar på ?

Hvilke kompetencer rummer afdelingen? Er de kendte for hele afdelingen – evt lederne? Er de formulerede eller er der meget tavs viden? Hvilke historier fortælles der om afdelingens faglige udvikling

330

Bilag

Observationsfokus i indledningsfasen: Den første observationsperiode havde som udgangspunkt at observere ” læring” i forhold til: Artefakter: Arkitektur- rum, fysisk placering af de ansatte, påklædning, tekster om afdelingen Handlingssymboler: Hverdagens rytmer, ritualer, samspilsmønstre, rutiner Verbale symboler: Historier, myter, metaforer, talemåder, forklaringer, legitimering af handlinger Sagaer: Organisationens historie, tekster om historien

I samme periode blev afdelingsledelsen, dvs. administrerende overlæge og oversygeple-jerske samt afdelingssygeplejerske interviewet. Interviewguide 1. – afdelingsledelsen (maj 2001) Formål: At få viden om afdelingens historie og de historier der fortælles om fortiden. At få viden om afdelingsledelsens visioner og intentioner i forhold til afdelingens fremtidige udvik-ling og læring. 1.Vil du fortælle om din ankomst til afdelingen og din faglige baggrund? 2.Hvilke oplevelser havde du af afdelingens faglige udvikling dengang og hvilke historie blev der især fortalt om afdelingen? 3.Hvilke særlige historier kan du fortælle om den tid hvor du selv har været leder her? 4.Hvordan ser du afdeling Alfas s faglige udvikling i fremtiden? 5.Hvad er den gode historie? Hvad skal udvikles i fremtiden? 6.Hvilke tanker har du med hensyn til organisering og læring i forhold til afdelingens fremtidige udvikling? 7.Skriftligt materiale om afdelingen?

Interviewguide 2. Feltsamtale med afdelingssygeplejerske (april 2001)

Formål med samtalen: At få mere overblik over hvilke strukturer afdelingen har for udvikling og hvem der har initiativet ? Grænseflader mellem afdelingssygeplejerske og uddannelsesansvar lig sygeplejerske. Hvordan er afdelingen døgn - uge - års rytme mht. faglig udveksling - hvad er planlagt og formali-seret? Hvilke andre former for faglig udveksling mener du der sker? Hvilke rum er der for faglig udveksling / læring? Hvilke forskellige faglige niveauer er der i afdelingen? Undren * hvordan hænger afdelingen sammen - de mange mennesker, møder etc. * hvorfor hedder kontoret ”grupperum”? Spørgsmål: Afdelingens reaktion på min rolle i afdelingen? Etiske overvejelser - at blive observe-ret, kan det bruges undervejs, så det ikke bliver en overraskelse?

331

Bilag

2. Fokuseret fase (september 2001 – marts 2002 ) Også denne fase startede med at drøfte det reviderede design med repræsentanter fra afdelingen og blev efterfølgende sammenfattet i følgende forsknings-plan:

Læringstemaer – plan for phd projekt i 2. fase. Casestudiet vil fra september 2001 - maj 2002 fokusere på udvalgte læringstemaer, som følges med en mere aktiv deltagerrolle, dvs. observationerne gives tilbage til aktørerne, med det formål at give muligheder for at udfordre afdelingens læreprocesser. Der foku-seres på 5 læringshistorier, som udspringer af aktuelle diskussionsemner i afdelingen: Sygeplejersker:

1. Observation af læring i hverdagspraksis Følge én sygeplejerske af gangen, såvel nye sygeplejersker som erfarne med fo-kus på forskellige deltagelsesformer. Fortsat at observere rum – f eks kontoret, kaffestuen, gangen.

2. Fokus på vanskelige patientforløb. Sættes ind i en fast ramme i form af et refleksionsmøde hver anden måned. Vil foregå som er mere aktivt interview med det formål at styrke den umiddelbare re-fleksion og den teoretiske refleksion. Disse patientforløb følges om muligt i den fortsatte observation i dagligdagen .

3. Undervisning i praksis - fokus på ernæringsproblemer - følges i hele perioden med observationer af hvordan undervisningen foregår, hvordan det bliver modta-get og evt. synlig spor i praksis. Også denne del udfordres via et gruppeinterview med de personer som har en særlig rolle i forhold til faglig udvikling, dvs. de sy-geplejefaglige ledere, den uddannelsesansvarlige sygeplejerske, den kliniske specialist samt diætisten og evt. et par læger.

Lægerne: 4. Deltagerobservation af lægerne med henblik på at vurdere lægernes læreproces-

ser i hverdagen. Derefter fokuseres mere afgrænset på to temaer som lægerne selv er optaget af, dels via observationer, dels via interviews.

5. Lægernes etablerede undervisning i praksis – observationer af strukturerede un-dervisningssituationer og interviews.

Hele afdelingen: 6. Patienttilfredshedsundersøgelsen og implementering. Fokus på udefra kom-

mende udviklingskrav - som er et amtsligt/politisk initieret projekt og handler om at afdelingen er forpligtet på at handle på undersøgelsens resultater.

Interviewguide 3. Afdelingens første afdelingssygeplejerske. ( september 2002 )

332

Bilag

Formål: At få viden om afdelingens historie og de historier der fortælles om afdelingen start med hensyn til læreprocesser. - Hvordan startede du i afdeling Alfa?

- Hvilke traditioner skabte plejegruppen med hensyn til oplæring og kvalificering?

- Krisen omkring den nye behandlingsform set fra dit perspektiv

Interviewguide 4. Gruppeinterview med medarbejdere Formål: At få viden om medarbejdernes opfattelse af læringskulturen i afdelingen, samt viden om hvilke læringsmæssige problemstillinger " vanskelige patientforløb " rummer. Gruppens baggrund (15 min) Forberedelse: Udfylde baggrundsdata Fortæl hver især kort om deres faglige baggrund for at arbejde i afdelingen - Uddannelsesår og joberfaringer - Efteruddannelser, kurser relateret til afdeling V - Baggrund for at blive ansat i afdelingen. - Særlig ansvarsområder Læringskulturen (30 minutter) - Hvordan hører I om ny viden i afdelingen? - Hvordan bliver det omsat til praksis? Kan I give et eller flere eksempler ? - Hvordan bliver den viden og de færdigheder du har brugt i afdelingen? - Er der særlige initiativtagere i afdelingen i forhold til ovenstående? Vanskelige patientforløb (45 min) Forberedelse: Tænk på et forløb, som du har været særligt optaget af? - Skriveøvelse i 5 minutter - Et vanskeligt patientforløb jeg kommer til at tænke på er . - Undersøge hvad der er vanskeligt for den enkelte og inddrage gruppens refleksioner Afslutning - kommentarer og spørgsmål til interviewet (5 min) Interviewguide 5: Interview med diætist Formål: At få uddybet problemstillinger vedrørende kost og ernæring i afdelingen Historien om diætistens ansættelse og start i afdelingen Hvorfor er der en diætist i afdelingen ? Initiativ ? Hvordan blev jobbet en del af afdelingens be-handlingstilbud ? Generelt om kostråd og ernæring – hvad er din opgave i afdelingen? Analyse og vejledning af patienter ? Undervisning og vejledning af personale? Konkret om kostpolitik til patienter og implementering i dagligdagen Hvordan bliver (ny) viden om kost/ernæring introduceret for personalet?

333

Bilag

Hvem samarbejder du især med? Hvordan ved du/I at de nye principper bliver fulgt? Hvilken rolle har du når der kostregistreres? Hvis du skulle sammenfatte dine erfaringer, hvad har så især betydning for om viden omsættes til konkret praksis og fastholdes over længere tid ?

Interviewguide 6. Gruppeinterview med læger ved afdelingen: Formål: At få uddybet nogle af de problemstillinger jeg har observeret ved at følge lægerne Hvordan er læringskulturen i lægeteamet knyttet til afdeling Alfa ? Hvordan blir man introduceret til afdelingens faglige standarder? Hvordan hører I om ny viden i afdelingen? Hvordan bliver det omsat til praksis? Kan I give et eller flere eksempler Hvordan bliver den viden og de færdigheder du har brugt i afdelingen? Er der særlige initiativtagere i afdelingen i forhold til ovenstående? Hvordan lærer I af hinanden? Hvilke samarbejdspartnere på hospitalet lærer i især noget af? Mysterier - dvs. når diagnosen er vanskelig at stille. Vanskelige samtaler med patienter der venter på en - måske alvorlig diagnose. Afslutning - kommentarer og spørgsmål til interviewet (5 min)

Interviewguide 7. Interview med uddannelsesansvarlig overlæge Formål: At få uddybet uddannelse af yngre læger, samt oplæring af plejepersonalet. Historien om ansættelse af uddannelsesansvarlig overlæge. Hvornår blev du ansat i afdelingen? Hvornår blev du uddannelsesansvarlig overlæge. Hvilke ram-mer har du i forhold til opgaven? Hvor mange læger uddannes løbende i afdelingen? Hvilke læringsmuligheder og aktiviteter er der i afdelingen for yngre læger Tilrettelagte aktiviteter Uformelle aktiviteter Evaluering Hvordan indgår afdelingens øvrige læger i denne proces? Hvordan lærer afdelingens fastansatte læger om ny viden? Tilrettelagte aktiviteter, uformelle aktiviteter Hvilken rolle har du i forhold til oplæring/uddannelse af plejepersonale? Procedurer, undervisning, uformelle aktiviteter

Er der noget som er særligt ved læringsmiljøet i afdelingen?

334

Bilag

Interviewguide 8. Uddannelsesansvarlig – og specialeansvarlige sygeplejerske. Formål: At få uddybet nogle af de problemstillinger jeg har observeret i afdelingen Hvilke læringstraditioner er der i afdeling Alfa2? a. Hvordan blir man introduceret til afdelingens faglige standarder? b. Hvordan bringes ny viden ind i afdelingen? c. Hvordan bliver det omsat til praksis? Gerne belyst via nedenstående temaer. d. Hvordan bliver den viden medarbejderne har brugt i afdelingen? e. Hvordan følges implementering af ny viden f. Er der særlige initiativtagere i afdelingen i forhold til ovenstående? g. Hvordan lærer I af hinanden? h. Hvilke samarbejdspartnere på hospitalet lærer I især noget af? 2. Fokusområder De vanskelige patientforløb Ernæringsterapi Information af patienter der venter på en diagnose 3. Afslutning - kommentarer og spørgsmål til interviewet

Interviewguide 9. Interview med afdelingssygeplejerske ved afdeling Alfa: Formål: At få uddybet nogle af de problemstillinger jeg har observeret i afdelingen med et særligt fokus på ledelse. Hvilke læringstraditioner (kultur) er der i afdelingen– og hvilken rolle har du især? Oplæring og læringsforløb. Hvordan bringes ny viden ind i afdelingen? Kan du giv et aktuelt ek-sempel ? Hvordan lærer I af hinanden? Hvordan bruger I den viden som folk kommer med , særlige interesser, kompetencer m.m. Hvilke læringsrum ser du i afdelingen– dagligdag, formaliseret, eksterne kurser andet? Hvad er der brug for hvis den del skal styrkes – altså tid og rum til læring? Den nuværende afdelingssygeplejerske er (desværre) ikke blevet interviewet om afdelingens start fordi hun ikke var leder dengang, der er dog nogle få kommentarer i de interviews der er gennem-ført.

Interviewguide 10. Interview med medarbejder om afdelingens historie Formål: At få uddybet afdelingens start fra en medarbejderposition Vil du fortælle om hvordan du oplevede afdelingens start? Hvordan oplevede du som medarbejder den situation, hvor de nye behandlinger stoppede? Har det haft en betydning for afdelingen i de efterfølgende år? Hvordan ser du afdelingens læringsmiljø i dag.

335

Bilag

Læringskulturer og læringshistorier (bilag 3 )

Temadag for afdeling Alfa 2 Torsdag den 21.marts kl 8.30 – 15.15

Sted: Temadagen afholdes i afdelingen Deltagere: Læger og plejepersonale ved afdeling Alfa 2, Formål med dagen: At deltagerne får indblik i projektets data og foreløbige analyser, og vurdering af datamaterialets interne validitet. Endvidere håber jeg at dagen kan give nye ideer til den fremtidige udvikling af afdelingen. Kl 8.30 Indledning til dagen Præsentation af projektets teoretiske udgangspunkt, problemstillinger og metode Kaffepause Kl 9.30 Kulturanalysen: Hvordan lærer man i afdeling Alfa? Oplæg med foreløbig analyse af observationer og interviews Faggruppediskussioner på baggrund af oplægget:

- Er billedet genkendeligt ? Supplerende eller alternative opfattelser ? - Skal kulturen og læringstraditionerne ændres ? - Fælles - eller faggruppekulturen ? Fælles diskussion af gruppernes synspunkter.

Kl 11.30 Frokost

Kl 12.30 Læringshistorier – oplæg om udvalgte temaer: - De psykisk vanskelig patienter - Sygdom og ernæringsterapi - Mysterierne – den diagnostiske proces - En alvorlig diagnose – information af patienter og pårørende - Tværfaglige gruppediskussioner om de 4 temaer - Er historierne genkendelige ? Supplerende eller alternative opfattelser ? - Er der behov for nye strategier ?

Kl 14.00 Kaffepause Fælles diskussion af gruppernes synspunkter.

Kl 15.00 Afslutning af dagen. Jeg vil fungere som mødeleder under diskussionerne og en etnografistuderende vil deltage som observatør på processen. Jeg glæder mig til dagen sammen med jer!

Venlig hilsen fra Eva Just

336

Bilag

Analysedisplay: ( bilag 4 ) Analysetema Datanr. Lærings-

tema : Viden og læ-ring

Hverdag og læring

Organisering og læring

Dette skema er anvendt som redskab i analyseprocessen. Efter kodning i datamaterialet er alle analyse emner skrevet ind i skemaet og tematiseret i forhold til de tre teori katego-rier (teorikapitler)

337

Bilag

Samlet display: (bilag 5 ) Teoretiske begreber Læringstemaer Læringsmønstre

(indikatorer) Fortællinger

Viden i praksis (Kap 3) - empirisk viden - teoretisk viden - praktisk erfaringsviden - etisk, narrativ viden

Vidensgrundlag Empirisk/teoretisk viden Erfaringsviden Ny viden Regelbaseret viden - in-strukser Etisk viden/situationer

Viden i praksis. Empirisk/teoretisk viden Praktisk erfaring Ny viden. Læse, høre, se, prøve Fra tekst til praksis - undervis-ning og Instrukser. Undervisning og huskestrategier Fortællinger

Fortællinger om hver fag-gruppe (Kapitel 8 + 9) - synspunkter om læring - oplæring Viden som tekster og syns-punkter i organisationen (Ka-pitel 7)

Læring i praksis (Ka-

pitel 4) praksisfællesskaber

- fælles virksomhed - gensidigt engagement - fælles repertoire - meningsforhandling - erfaringslæring - sprogets rolle

Praksisfællesskaber - Virksomhed, ansvar, opgaver - Engagement -læringsmiljø - Repertoire - rutiner og rytme - Forhandle praksis

Læring i praksis Lægers og sygeplejerskers op-gaver og kompetencer Læringsmiljø: forvirring/orden, humor, disciplin, spørgsmål Deltagelse i hverdagen: hdagsrytme, samspil, rutiner, erfaring, procedurer, læreme-stre,

ver-

Mødeformer: fortælling, beret-ning, spørgsmål forhandling

Fortællinger om hver fag-gruppe (Kapitel 8 + 9 )

- små historier fra hverdagen

- synspunkter - situationer

Læring i organisering (Kapitel 5) - løse koblinger/ fælles-skaber - grænsemøder/ organi-zing - entacment/erfarings-systemer - læringssituationer - sprog organisationsperspektiver

Organisering og læring Omverdens krav Rum og læring Hverdag og travlhed Grænsemøder – og relati-oner Legitimitet– historier om fortiden Særlige begivenheder

Organisering og begivenheder Krav Effektivitet, patienttilfreds-hed, evidens Tekster og visioner om organi-sation og fag Rum. Åbne og lukkede rum. Individuelle og fælles rum. Grænsemøder – mellem fag-grupper, stil, indhold Fortællinger om afdelingens start og en krise Særlige begivenheder – patient-forløb, mysterier

Fortællinger om organisering og begivenheder (Kapitel 7 + 10) - Tekster og rum - Hverdagsliv og deltagelse Polyfoniske fortællinger om - afdelingens start - grænsemøder - begivenheder

338

Litteraturliste

Litteraturliste Agyris Chris, Bryt forsvarsrutinerne. Universitetsforlaget 1990 Agyris Chris, Donald A. Schön. Organizational learning II. Addison- Wesley Publishing Company. 1996. Akre Victoria & Sten R Ludvigsen. At lære medicinsk praksis.. I Mesterlære – lærings som social praksis. Red Nielsen, Kvale 1999. Alvesson. Mats Organisationskultur: organisation som fælles referenceramme Virksomheden og det udviklende arbejde – et kritisk blik. Red. Bruno Clematide, Morten Lassen 1999 Andersen Heine. Konstruktivisme set i sociologisk perspektiv. Paper Sociologisk Institut 2000 Andersen Ib &, Finn Borum, Peer Hull Kristensen, Peter Karnøe .Om kunsten at bedrive feltstudi-er. Samfundslittertur. 1992 Andersen Karsten Bøjesen og Claus Agø Hansen. Intern læring – tayloristisk praksis eller hel-hedsorienteret udvikling. Tidsskrift for Arbejdsliv 1.årg.nr 4.1999. Aristoteles. Red. Porsborg. Etikken Det lille forlag 2000 Bang, Susanne & Ken Heap. Skjulte ressourcer. Supervisionsgruppen og dens arbejdsmåder. Socialpædagogisk Bibleotek Munksgaard 1999. Bartunek Jean, Jordi trullen, Euduard Bonet & Alfonso Sauquet. Sharing and expanding academic and practitioner knowledge in health care. Journal of health Services research & policy Vil 8 Suppl 2,2003:S2:62-68) Bateson Gregory. De logiske kategorier for læring og kommunikation. Fra læringens horizont. Red. Mads Hermansen 1998 Klim 1998. Bech - Jørgensen Birte. Når hver dag bliver hverdag. Akademisk forlag1994 Benner Patricia. Fra Novice til ekspert. Munksgaard 1995 Benner Patricia & Judith Wrubel. Omsorgens betydning i sygepleje. Munksgård 2001. Berger og Luckmann, Den samfundsskabte virkelighed Lindhardt og Ringhoff 1966 Bertilsson Margareta & Margaretha Järvinen.Social konstruktivisme, Bidrag til en kritisk diskussion Hans Reitzels Forlag A/S København 1998. Binder Thomas og Bente Elkjær. Nye læreskabeloner - nye lærerum tættere på og længere væk fra praksis. Tidskrift for arbejdsliv, 2.årg, nr 3, 2000 Bjerknes og Bjørk. Å reflektere gjennom skrivning. Praktiske studier. Perspektiver på refleksion og læring. Tano 1994. Bjørk Ida Torunn Sykehusafdelingen – et miljø for læring? Vård i Norden 4/2001 No 62 vol 21 Bjørnsson Kirsten. Seks store sygdomme skal overvåges. Sygeplejersken 38, 2002 Boje David M.Narrative methods for organisational & Communication research. Sage Publications 2001 Borum Finn Ledelse I sygehusvæsenet Handelshøjskolens forlag 2003 Borum Finn. Den uforberedte rejse ind i hospitalsverdenen. Kunsten at bedrive feltstudier. Sam-fundslitteratur 1992

339

Litteraturliste

Born Asmund. Weber og det organisationsteoretiske problem med forholdet mellem organisation og individ. Internt notat Handelshøjskolen København Februar 2003 Borum Finn. Strategier for organisationsændring Handelshøjskolens Forlag 1995 Bottrup Pernille. Læringsrum i arbejdslivet Forlaget sociologi 2001. Brandt: Berit Gruppeinterview Perspektiv, relasjoner og kontekst I Holter/Kalleberg. Kvalitative metoder i samfundsforskningen 1996 Brock Steen. Evidensbegrebet i filosofihistorisk belysning. Tidsskrift for Sygeplejeforskning. nr 2 2001 Bruner Jerome Uddannelseskulturen. Gyldendalske forlag, Nordisk forlag 1998 Bøjesen Andersen Karsten & Claus Agø Hansen. Intern læring – tayloristisk praksis eller helheds-orienteret udvikling? Tidsskrift for arbejdsliv, 1.årg. nr. 4 1999 Bruner Jerome. Mening i handling, Klim 1999 Bruner Jerome. Uddannelseskulturen Socialpædagogisk Bibliotek, Gyldendal 1999 Buch Anders. Social læringsteori. Roskilde universitetsforlag 2002. Bulstrude Christopher. & Victoria Hunt. Changing the Culture. University of Oxford NOTAT. Buus Niels Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet. Sygeplejersken 48 2000 Callwaert Staff På vej mod en generel teori om professionel viden og handlen. Praktikker i erhverv og uddannelse. Akademisk forlag 2001 Callwaert Staff Tavs viden er ikke regelviden. Praktikteori i sundhedsvidenskab 1995 Christensen Doris. Evidensbaserede kliniske retningslinier. Sygeplejersken 17/2000. Collin Finn. Konstruktivisme. Roskilde Universitetsforlag 2003 Cullberg Johan: Dynamiske Psykiatri. Hans Reitzel 1984 Czarniawska Barabara A narrative approach to organization studies Sage publications 1998 Czarniawska Barabara. Narratives in Social Science Research Sage publications 2004 Czarniawska, Barbara. Narrating the organization. The University of Chicago Press 1997 Dicenso Alba, Nichy Cullum, Donna Cliska. Implementing evidence -based nursing: Some mis-conceptions. Evidensce-Based Nursing April 1998 Vil 1 No 2 Digmann Annemette. Iscenesættelse af læring. Lærende organisationer Red.S. Hildebrandt & Brandi Børsenforlag 1998 Dreier Ole. Læring som ændring af personlig deltagelse i sociale kontekster. Mesterlære. Lærings som social praksis. Hans Reitzels forlag 1999. Easterby- Smith Mark, John Burgoyne, Luis Araujo. Organizational learning and the Learning Or-ganization Sage Publications 1999 Ellström Per Erik, Henrik Kock Kompetensutvikling I offentlig verksamhet. Allmänna Förlaget Stockholm 1993 Ellström Per Erik Lärande och innovation i organisationer. Lärdilemman i arbetslivet. Studenterlit-teratur 2001. Ellström Per Erik Time and the Logics of Learning. Lifelong learning in Europe 2/2002

340

Litteraturliste

Ellström Per Erik. Integrating Learning and Work. Problems and Prospects. Human Resource De-velopmenr Quarterly vol 12 no 4 Winter 2001 Engestrøm Yrje Udviklingsarbejde som uddannelsesforskning Illeris Tekster om læring Roskilde universitetsforlag 2000 Eriksson Katie, Tina Nordman og Inger Myllymäki. Den trojanske hest. Evidensbasering og syge-pleje Gads forlag 2002 Ferlie Ewan, Louise Fitzgerald, Martin Wood. Getting evidence into clinical practice: A organiza-tional behavior perspective. Journal of Health Services research Vol. 5 No 2, 2000: 96-102 Fibæk Laursen Per Hvad er egentlig pointen ved professioner. De professionelle. Roskilde univer-sitetsforlag 2004 Floss nordisk netværk http://www.flos.cbs.dk/forskernet/index.htmlFlyvbjerg Bent Rationalitet og magt - det konkretes videnskab Akademisk forlag 1991 Flyvbjerg, Bent . Sokrates brød sig ikke om case - metoden: Dansk pædagogisk tidsskrift. Nr. 2 1993 Flyvbjerg, Bent. Case studiet som forskningsmetode. Institut for samfundsudvikling og planlæg-ning Ålborg Universitet 1988 Focault Michel Viljen til viden Det lille forlag 1998. Fog Jette Case historien. Artikler om interviews. Red Jette Fog og Steinar Kvale Center for kvalita-tiv metodeudvikling. Psykologisk institut 1995 Folke Harrits Kirsten, Ditte Scharnberg. Ind i faget Dansk Sygeplejeråd 2002 Frönes Ivar. Handling, kultur og mening. Fakbokforlaget 2001 Gabriel Yiannis . Storytelling in organizations. Oxford University Press 2000 Geir Lundbye. Narrativ terapi Gyldendalske boghandel, Nordisk forlag A/S 2000 Gergen Kenneth J. Gergen. Virkelighed og relationer. Dansk psykologisk forlag 1994 Gergen Kenneth Organisationsteori i den postmoderne æra. Oversættelse af Reed &Hughes (Eds) Rethinking Organization Sage, London 19992. Gheradi Silvia Nicolini D. The sociological Foundations of Orgainzational Learning. Dierkes mf. Handbook og organizational Learning and Knowledge. 2001 Gherardi Silvia Knowing in Practise. A Practise – Based Approach 2003 Gherardi Silvia Learning as problemdriven or learning in the face of mystery. Organization Studies 1999 – 20/! Gherardi Silvia. Leraning the trade. A culture of Safety in Pracise.2002 Gibbons Michael The new production og knowledgeSage publication 1994 Guldbrand Nielsen Dorthe, Gitte Wickmann- Hansen. Færdighedstræning:fra laboratorium til kli-nikophold.. Ugeskrift for læger 166/21 2004 Gustavsson Bernt, Vidensfilosofi Klim 2001 Hamar Susan mfl. Red. Bydam. Evidensbaseret praksis Nyt nordisk forlag 2003 Hammersly Martyn, Paul Atkinson Feltmetodik. Ad Notam, Gyldendal 1996 Hansen Helle Ploug. I grænsefladen mellem liv og død. Gyldendal 1995.

341

http://www.flos.cbs.dk/forskernet/index.html

Litteraturliste

Hansen Kasper Fogh. Krisen er et barn af firserne. Kommunikationsforum dec. 2003 Hansen Marianne Nord. Frau holdninger til sikker viden. Sygeplejersken nr 27 1998 Hansen, Helle Ploug. Hvad er en fortælling? Klinisk sygepleje nr 1 1994 Harder Ingegerd. Sygepleje ud fra grundlæggende behov. Sygeplejersken 44, 2000 Haslebo Gitte. Relationer i organisationer.2004. Hastrup Kirsten Feltarbejde. Oplevelse og metode i etnografien. Akademisk forlag 1988 Hatch Mary Jo. Where there is smoke: Spontaneous Humor as an Indicator og Paradox and Am-biguity in Organizations. Papers in Organization Cobenhagen Business School no.7 1991 Hatch Mary Jo.The Dynamics of Organizational Culture. Paper in Organization nr 4 Copenhagen Business School 1991 Heggen Kristin. Sykehuset som klasserom. Universitetsforlaget 1995 Hellebæk Annemarie, Beth Lilja Pedersen 2001. Klinisk risikostyring. Ugeskrift for læger nr 39 2001:5 333 Helleshøj Hanne Refleksion og sygeplejepraksis.Læring i sundhedsvæsenet Munksgård 2000 Henderson Virginia. The nature of nursing. Munksgaard 1995 Hermann Niels, Henning Boje Andersen, Thomas Schiøler, Marlene Dyrlev Madsen, Doris Øster-gaard. Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse. DSI Institut for Sundhedsvæsen Forskningscenter Risø. 2002 Hermansen Mads Omlæring Klim 2003 Hermansen Mads. Den fortællende skole Klim 2001 Hicks C. Barriers to evidence-based care in nursing: Historical legacies and conflicting curltures. Helath Services Management 1998; Aug. 11- Hildebrandt Steen. Lærende organisationer. Børsen 1998 Hjorth Katrin. De professionelle Roskilde universitetsforlag 2004. Holm Petersen Christina. Evidensbaseret sundhedsvæsen DSI rapport 1998 Horsdal Marianne Livets fortællinger Borgen 1999 Hospitalets Værdigrundlag og visioner Hounsgård Lise,John Juul Eriksen. Læring i sundhedsvæsenet Gyldendal Uddannelse 2000 Hølge- Hazelton Bibi. En klassisk profession skifter køn. De professionelle Roskilde Universitets-forlag 2004 Illeris Knud. Læring – aktuel læringsteori I spændingsfeltet mellem Piaget, Freud og Marx Roskilde Universitetsforlag 2000. Jarvis Peter Adult learning in the social context Croom Helm 1987 Jarvis Peter Praktiker forskeren Alinia København 2002 Jarvis Peter Erfaringsbaseret læring og begrebet erfaring. Asteriks 6 2003 Just Eva Den aktive bruger. Klinisk sygepleje nr. 1 1997 Just Eva Evidensbaseret sygepleje udfordrer praksisrutiner og plejekulturen. Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet Århus Sygehus 2004

342

Litteraturliste

Just Eva Faglig ledelse. Kobling af faglighed og organisatoriske læreprocesser. Klinisk sygepleje 2001 Just Eva. En lærende organisation - læreprocesser og faglig ledelse. Faglig ledelse i sundheds-væsenet. Gyldendal uddannelse 2000 Just Eva. Viden og læreprocesser i sygehuse. I viden om læring. Red Erik Laursen. Videncenter for læreprocesser, Ålborg Universitet 2002 Juul Jensen Uffe. Humaniora og sundhedsvidenskab. Philosophia 2002 Kalleberg Ragnvald. Forskningsoplegget og samfundsforskningens dobbeltdialog. Universitets-forlaget Oslo1996 Kemp Peter. Tid og fortælling. Introduktion til Paul Ricoeuer. Socialanalytik Århus Universitetsfor-lag 1999 Kirkevold Marit. Sygeplejeteorier Munksgaard 2000 Kirkevold Marit. Vitenskap for praksis. Ad notam Gyldendal 1996 Kjærbeck Susanne Historiefortælling i praktisk kommunikation Roskilde Universitetsforlag 2004 Kjærgaard Johan, Jan Maintz & Torben Jørgensen. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser. Klaringsrapport , DADL 1999 Kjærgård Johan, Jan Mainz, Torben Jørgensen, Ingrid Williang. Kvalitetsvurdering i sundhedsvæ-senet. Munksgaard 2001. Klausen Kurt Klaudi. Offentlig Organisation Strategi og Ledelse. Odense Universitetsforlag 1996 Kolb David A. Experiential learning. Eglewood Cliffs.Pretce Hall 1984 Kolb David A. Organizational behavior. Prentice - Hall International 1995. Kristiansen Søren & Hanne Kathrine Krogstrup. Deltagende observation.Hans Reitzel København 1999 Kruse Søren Konstruktionismens ide og forvandling. I Værdsættende samtale i teori og praksis. red Charlotte Dalsgaard, Tine Meisner, Kaj Voetmann Krøll Vibeke.Total Quality Mangement- en faglig ledelsesfilosofi. Faglig ledelse i sundhedsvæse-net. Gyldendal uddannelse 2000 Kvale. Interview. Hans Reitzels forlag 2000 Lakoff George & Mark Johnson. Hverdagens metaforer Hans Reitzels Forlag 2002. Larsen Kristian. Den praktiske sans og skoleviden - Et observationsstudie. Praktikteori i sund-hedsvidenskab. Akademisk forlag 1995 Laursen Erik Billeder af læring- udvikling af læringsadfærd i organisationer.Det lærende Perspek-tiv. Ålborg Univeristetsforlag 2000 Laustsen, Sussie, Vibeke Krøll, Inge Madsen, Birgit Ottsen. Grundlag og metode for måling og dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Dansk Sygeplejeråd 2002 Lave Jean & Etienne Wenger. Situeret læring og andre tekster. Hans Reitzels forlag 2003 Lave Jean og Etienne Wenger. Situated learning – legitimate peripheral participation. Cambridge University Press 1991 Liep John og Karen Fog Olwig. Kulturel kompleksitet. Akademisk forlag København 1994

343

Litteraturliste

Linden West. Doctors on the edge. Free Association book 2001. Lipczak Henriette, Thomas Schiøler. Ugeskrift for læger nr 39. 2001. Lundby Geir. Narrativ terapi. Socialpædagogisk bibliotek 2000 Lunde Inga Marie. Patienters egenvurdering – et medicinsk perspektivskift Fadls forlag 1990 Maintz Jan, Johan Kjærgård, Janne Lehman Knudsen. Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis- statusartikler om kvalitetsudvikling. Ugeskrift for læger 160/47 1999 Manen Max Van. Researching Lived Experience.The State of University of New York 1990. Martinsson Kari. Omsorg , sykepleje og medicin. Oslo Tano 1989. Mattingly Cheryl. Healing dramas and clinical plots. kap 4. Cambridge university press 1998 Mortensen Mortensen Nils;Gorm harste. Sociale samhandlingsteorier. Klassisk og moderne sam-fundsteori. Red. Heine Andersen, Lars Bo Kaspersen. Hans Reitzels forlag 2000 Matzen Peter Hvor evidensbaseret er medicinen? Ugeskrift for læger 165/4 2003 Mejlby Peter, Kasper Ulf Nielsen, maiken Schultz. Introduktion til organisationsteori. Samfundslit-teratur 1999 Michell D. Power, professions and evidence-based guidelines: lessons from an organizational case study. Journal of Nursing Managment 6, 275-280.1998 Morgan Gareth. Images of organizations Sage publications. 1997 Morsing Mette. Omstigning til paradis. Handelshøjskolesn forlag 1995. Mulhall Anne. Nursing research and nursing practice: an exploration of two different cultures. In-tensive and Critical Care Nursing 2002 18 ( 48 – 55 ) Munck Karin. Sundheds- og sygdomssyn i 18 faglige artikler. Sygeplejersken 41,2001 Maaløe Erik .Case-studier – af og om menneskeri organisationer. Akademisk forlag 1996. Newman, Papadopoulos, Sigsworth. Barriers to evidence- based practice. Intensive Critical Care Nursing 1998; Okt.14. Nicolini Davide, Silvia Gherardi,and Dvora Yanow. Toward a practise – based View of Knowing and learning in Organizations. Knowing in Organizations M.E. Sharpe, Inc 2003. Nielsen Birthe Kamp. Evidensbaseret sygepleje – eller kejseren nye klæder. Klinisk sygepleje nr 3, 2002. Nielsen Dorte Guldbrand mfl. Færdighedstræning: fra laboratorium til klinikophold. Ugeskrift for Læger maj 2004 Nielsen Klaus, Steinar Kvale. Red. Mesterlære. Lærings som social praksis. Hans Reitzels forlag 1999. Nielsen Klaus, Steinar Kvale. Red. Praktikkens læringslandskab, Akademisk forlag 2003 Olesen Henning Salling. Har professioner en fremtid og kan de professionelle skabe den ? De professionelle Roskilde universitetsforlag 2004 Olesen Jan Brødslev. Læringsrum Systime 2001. Pedler Mike& John Burgoyne, Tom Boydell. Den lærende virksomhed. Forlaget Ankerhus 1997 Pedersen Anne Reff. Den udfoldende praksis. Roskilde universitetscenter 1999

344

Litteraturliste

Pedersen Tom, Christian N. Gluud, Peter C. Gøtzshe, Peter Mat zen & Peer A. Wille-Jørgensen. Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskrift for læger nr 27 2001 Petersen Esther. Fra kald til fag DSR 1989 Petersen Karin Anna. Om teoriens rolle i professionspraktikker og uddannelser hertil. Praktikker i erhverv og uddannelse. Akademisk forlag 2001 Petersen Karin Anna. Ligheder og forskelle i nyere teorier om praktikernes erkendelsesgrundlag. Praktikteori i sundhedsvidenskab Akademisk forlag 1995 Polkinghorne Donald e. Narrative Knowing and the Human Sciences. State of University of New York 1988 Polyani Michael. The Tacit dimension 1966 ( London ) Prange Christina Organizational Learning- desperately Seeking Theory. Organizational learning and the Learning Organization Sage Publications 1999 Ramhøj Pia. Fortællingens muligheder i sygeplejeforskningen. Overvejelser og metoder i Sund-hedsforskningen Akademisk forlag 1993 Rasmussen Lisbeth m fl Nip, SfR, DGMA og den danske model. Tidsskrift for dansk sundhedsvæ-sen 2/2003 side 56 – 61 Rasmussen Palle. Professionsprojekt og vidensudvikling. De professionelle Roskilde universitets-forlag 2004 Retsas Andrew . Barriers to using research evidence in nursing practice: Journal of advanced Nursing 31. Ringsted Charlotte. Det gode kliniske ophold. Ugeskrift for læger 1.sep 2003 ( 3393 -3518) Roth George, Art Kleiner. Learning histories. Creating a reflective infrastructure. I Peter Senge. The dance of change. Doubleday New York 1999. Rönnquist Dan, Thunborg, Ellström Arbete, kompetenskrav och lärande inom hälso- och sjuk-vården. Institutionen för pedagogik och psykologi. Linköbing universitet 1999 Sackett David L, Sharon E. Straus, W Scott Richardson, William Rosenberg, R Brian Haynes. Evidence – based medicine. Churchill Livingstone 2000 Sandberg Jörgen. Konstruktioner av social konstruktionism. Osynlig företagsledning. Red. Sven- Erik Sjöstrand m.fl EFI Sweden 1999 Sahlin Andersen. I forandringers krydsfelt. Ledelse på distance. Ledelse i sygehusvæsenet. Han-delshøjskolens forlag.2003 Saugstad .Toni Læring i skole og praksis. Praktikkens læringslandskab. Akademisk forlag 2003 Schiøler, Thomas. Den danske kvalitetsmodel – skal implementeres på alle sygehuse i 2006. Tids-skrift for dansk sundhedsvæsen 2, 2003 Schiøler Thomas. Den danske kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Nyhedsbrev nr 2. 2003 Schultz Majken. Kultur i organisationer. Handelshøjskolens forlag 1990. Schutz Alfred. Hverdagslivets sociologi Reitzel København 1975 Schwartzman Helen B. Ethnografy in organizations. Sage Publications 1993

345

Litteraturliste

Schön Donald A. Den reflekterende praktiker. Klim 2001 Senge Peter. The dance of challenge Doubleday, 1999 Senge Peter. The Fift diciplin.Century Business, 1990 Shein Edgar H. Organisationskultur og ledelse. Valmuen 1986 Sitzia John. Barriers to research utilisation: the clinical setting and nurses themselves Smircich Linda Concepts of Culture and Organizational Analysis. Administrative Science Quar-terly. vol 28 1983. Sørensen Lene. Sygeplejestuderendes læring i studieunit. Speciale Ålborg Universitet 1993. Thorning Marion, Faglige vejledning for sygeplejersker. Gyldendal undervisning 1995 Thorsen Thorkil. Kan sundhedsfaglige påvirkes til at agere evidensbaseret . Evidensbaseret sund-hedsvæsen DSI rapport 98.04. 1998. Tomm Karl Systemisk intervjumetodik. Mareld 1997 Utilsigtede hændelser. Intern strategi for implementering Vesterdal Anne. Primærsygepleje I Nykøbing Mors. Sygeplejersken 45,2000 Vesterdal Anne. Sygepleje er et biologisk fag. Sygeplejersken 44, 1999 Wacherhausen Steen og Birgitte. Tavs viden, pædagogik og praksis. Læring i sundhedsvæsenet. Munksgaard 2000 Wacherhausen Steen Professionsidentitet, lægeuddannelse og humanisme. Humaniora og sund-hedsvidenskab. Philosophia 2002. Wadel Cato. Feltarbeid i egen kultur. Seek Flekkefjord 1991 Wahlgren Bjarne, Høyrup, Kim Petersen, Pernille Bottrup Refleksion og læring Samfundslitteratur 2002 Bech - Jørgensen Birte. Når hver dag bliver hverdag. Akademisk forlag1994 Weber Kirsten. Videnskab eller hverdagsbevidsthed. De professionelle Roskilde Universitetsforlag 2004 Weich Karl. & Frances Westley Organizational Learning. Affirming an Oxymoron. Studying Or-ganization Theory & Method. Sage Publications Weich Karl. Sensemaking in organizations. Sage publications 1995 Weich Karl.The Social Psycholygi of organizing. 1979 Wenger Etienne Communities of practice. Learning, meaning and identity. Cambridge University Press 1998 Wenger Etienne. Praksisfællesskaber Hans Reitzels forlag 1998 Wenger Etienne. Communities of practice. The social fabric of a Learning Organization.Healthcare Forum Journal, july-august 1996. Wenger Etienne: Knowledge management as a doughnut: Shaping your knowledge startegy through communities of practice. Ivey Business Journal January/February 2004 Wenneberg, Søren Barlebo. Socialkonstruktivisme, positioner, problemer og perspektiver. Sam-fundslitteratur 2002 Wichmann Gitte – Hansen Praktik i lægeuddannelsen. Det sundhedsfaglige fakultet 2004

346

Litteraturliste

Wulff, Henrik, Peter C. Gøtzsche. Rationel Klinik. Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger Munksgård 1997 og 2004 Yin. Robert K. Casestudy research. design and Methods. sage pulications 1997 Zacharia Bobby. Det vellykkede eksperiment. Munksgård 1998

347

Dansk resumé

Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber. Resumé: Denne afhandling handler om lægers og sygeplejerskers læreprocesser i den praktiske hverdag. Undersøgelsen tager sit afsæt i den opfattelse, at sundhedsvæsenet aktuelt udfordres på mange områder, såvel af strukturelle som faglige krav, fx kravet om at styr-ke vidensgrundlaget og udvikle en ”evidensbaseret praksis”, eller at forebygge og lære af fejl, som kaldes ” utilsigtede hændelser”. Disse nye faglige strategier skal realiseres i den praktiske hverdag – der skal læres noget nyt. Der er indtil videre ikke produceret ret me-get dansk forskning, som belyser hvordan de erfarne professionsgrupper lærer i den praktiske hverdag, og hvordan der skabes sammenhæng mellem nye faglige strategi-er/viden og de lokale læringsmiljøer. Der tales om at ” implementere” ny viden eller stra-tegier, men også tegn på, at det kan støde imod de professionelles kultur, vaner, erfarin-ger og praktiske organisering af arbejdet. Formålet med denne undersøgelse er derfor, at sætte fokus på hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske hverdag, og hvor-dan de forholder sig til ny viden/nye faglige strategier. Undersøgelsen er styret af følgen-de forskningsspørgsmål: Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.? Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og hverdagsprak-sis? Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?

Teoretiske perspektiver. Det teoretiske udgangspunkt er et kulturelt perspektiv på læring og organisering. Dette har både betydning for valg af metoder og det læringsteoretiske udgangspunkt. Der er tre teoretiske vinkler, som danner grundlag for den empiriske undersøgelse: Viden, praksis-fællesskaber og organisatorisk læring. I kapitel 3 belyses sammenhænge mellem profession og viden , med udgangspunkt i den antagelse, at de to professionsgrupper kontinuerligt er i gang med at forme og omforme, såvel fagets teoretiske/videnskabelige fundament , som de praktiske handlinger. Denne proces belyses og diskuteres med udgangspunkt i en analytisk skelnen mellem forskelli-ge vidensformer, med afsæt i Aristotelses´ tre begreber episteme, techne og fronesis, som kan relateres til de klassiske elementer i professionsbegrebet – knowing, doing, hel-ping. Samtidig tages der udgangspunkt i den opfattelse at viden altid er situeret i en kon-kret kontekst, hvor det afgøres hvilken viden (teoretisk som praktisk), der danner grund-lag for de praktiske handlinger.

348

Dansk resumé

Kapitel 4 har udgangspunkt i social læringsteori, især med udgangspunkt i Wengers teori om praksisfællesskaber og meningsforhandling. I praksisfællesskaber udvikler deltagerne en fælles læringshistorie, som handler om gruppens fælles virksomhed og ansvar, enga-gement og faglige repertoire. Det er en proces, som veksler mellem forskellige processer, fx deltagelse og reifikation, mellem homogenitet og forskellighed og rummer både konti-nuitet og diskontinuitet. Dette perspektiv uddybes med teorier om erfaringslæring og at sproget har en vigtig rolle i meningshandling indenfor fællesskabet og mellem forskellige praksisfællesskaber. Kapitel 5 handler om organisatorisk læring, og fokuserer dermed på, hvilken betydning organisering har for læring praksis. Det belyses her hvordan forskellige organisationsper-spektiver producerer forskellige former for organisatorisk læring og evt. indgår som træk ved hverdagslivet. Det løst koblede organisationsperspektiv på organisatorisk læring ud-dybes, især med fokus på, hvordan forskellige grupper i en organisation kan udfordre organisatoriske rutiner og erfaringssystemer.

Design, metoder og materiale. Undersøgelsen er gennemført som et single case studie i en medicinsk afdeling . I casen fokuseres der på kulturelle og læringsmæssige aspekter ved det sociale liv. Metoderne er etnografiske og kvalitative, med deltagende observation af læger og sygeplejersker og med særlig fokus på fortællinger I hverdagslivet, indsamling af dokumentarisk materiale som har relevans for læringstemaet, samt individuelle og fokusgruppeinterviews. Den empiriske undersøgelse er fremstillet som 4 fortællinger, som handler om læring i organisering af praksis, sygeplejerskernes læreprocesser i hverdagspraksis, lægernes læreprocesser i hverdagspraksis, samt læreprocesser i grænseflader mellem faggrup-perne – når hverdagspraksis udfordres. Diskussion og konklusioner. Undersøgelsens hovedkonklusion går ud på, at lægers og sygeplejerskers læring i prak-sis dels knytter sig til traditioner og holdninger indenfor professionerne og de daglige praksisfællesskaber, dels til traditioner og holdninger/krav knyttet til de organisatoriske processer, der påvirker og sætter rammer for professioner/praksisfællesskaberne. De to professionsgrupper fremtræder som to meget forskellige fagkulturer, som løser forskellige faglige opgaver og har forskellige uddannelser. Lægerne har en akademisk uddannelse/ videreuddannelse og faget bliver i stigende grad specialiseret, hvilket også

349

Dansk resumé

præger den undersøgte afdeling. Sygeplejerskerne har en mellemlang uddannelse, har tradition for at være generalister og lærer primært specialet via deltagelse i den praktiske hverdag og ved at stille spørgsmål. Faggruppernes forskelle understøttes af rum og geo-grafi, hvor sygeplejerskerne især befinder sig i åbne rum med et konstant flow af menne-sker, mens lægerne dels kommer og går i sengeafdelingen og har mere afgrænsede rum uden forstyrrelser. Forskelle i opgaver, uddannelser og rum bidrager til at grupperne ud-vikler forskellige former for faglige refleksioner. Professionsgrupperne har delvis et forskelligt vidensgrundlag og forskellige vi-densperspektiver. Lægerne er klart forankret i et naturvidenskabeligt og empirisk videns-grundlag, og videnskab indgår såvel i lægernes arbejde, som i de faglige diskussioner i lægernes praksisfællesskab. Lægerne afgrænser sig fra psykosociale problemstillinger og dermed også fra teorier/videnskab, der stammer fra andre videnskabelige traditioner. Sygeplejerskerne er især forankret i et erfaringsbaseret vidensgrundlag koblet med de faglige rutiner, der er baseret på lægernes viden (instrukser). Sygeplejerskerne er ikke optaget af evidensbaseret sygepleje og har mere fokus på de psykosociale problemstil-linger end lægerne, samtidig med at de har svært ved at skabe tid/rum til at udvikle om-rådet. Læger og sygeplejersker tilhører forskellige praksisfællesskaber, som danner ramme om dannelse og opretholdelse af faggruppernes praksisformer i hverdagen. Lægernes prak-sisfællesskab er især knyttet sammen af de daglige konferencer, og miljøet rummer fæl-les værdier, som handler om selvstændighed, disciplin, åbenhed overfor spørgsmål samt humor. Lægernes faglige argumentation er præget af ”den kliniske beslutningsproces” og er en kortfattet, afgrænset og præcis måde at fremstille en patientsag på. Lægerne er optaget af at udvikle det faglige repertoire, dog primært indenfor den specialrelaterede viden. Sygeplejerskernes praksisfællesskab er et tæt kollektivt arbejdsfællesskab, som indebærer at flere personer ofte arbejder sammen omkring konkrete plejeopgaver eller løser opgaver i samme rum. Gruppens fælles værdier handler om at skabe orden, mulig-hed for at få svar på spørgsmål samt humor. Sygeplejerskerne har kun få afgrænsede møder og foretrækker uformelle udvekslinger i kontoret og andre rum. Den faglige argu-mentation er præget af en fortællende og flertydig diskussionsform. Sygeplejerskerne faglige repertoire er især erfaringsbaseret, og indebærer forskellige huskestrategier. De er især optaget af at håndtere vanskelige patientrelationer og at være ajour med den me-dicinske viden indenfor specialet.

350

Dansk resumé

Undersøgelsens fokus på læring i organisering af praksis handler om samspillet mellem forskellige organisatoriske niveauer samt grænsemøder mellem forskellige professioner og praksisfællesskaber. Organisationen i form af ledere forsøger at påvirke de faglige miljøer i bestemte retninger, f x i form af effektivitet, evidensbaseret praksis, patienttil-fredshed m.m. Dette har især gennemslagskraft, hvis det indgår aktivt i de interne di-skussioner og giver mening for deltagerne. Der er mange grænsemøder og grænserelati-oner mellem læger og sygeplejersker. De kan bidrage til at opretholde faggruppernes erfaringssystemer og roller, men kan også bidrage til at faggrupperne udfordrer hinanden, fx via drøftelse af særlige begivenheder og faglig tvivl.

351

Summary

Knowledge and Learning in Health Communities in Practice.

Summary: This thesis describes learning processes in medical doctors and nurses in everyday prac-tice. The study is based on the perception, that the health service area is currently challenged in many ways, both structurally and professionally. An example is the demand for strengthening of the knowledge basis and the development of evidence-based practice; another is prevention of and learning from mistakes –so called adverse events. The new professional strategies must be implemented in every day practice – new learn-ing must take place. So far, Danish studies are scarce on learning in every day practice in experienced professions and on establishment of connections between professional strategies/knowledge and local learning environments. The discussion is focused on ’im-plementing’ new knowledge or strategy, but also that this can clash with professional cul-ture, habits, experiences and practical organisation of the work. The purpose of this study was to focus on how doctors and nurses learn in everyday practice, and how they deal with new knowledge/new professional strategies. The study is centred on the following research questions: How do doctors and nurses learn in every day practice? How can you maintain and challenge the knowledge basis and every day practice in doctors and nurses? How is the professional practice maintained and challenged through organisational learning?

Theoretical perspectives The theoretical starting point is a cultural perspective concerning learning and organisa-tion. This influences choice of methods and the starting point of learning theory. Three theoretical angles form the basis of the empirical study: knowledge, communities in prac-tice and organisational learning. In chapter 3 the connections between profession and knowledge are described based on the assumption that the two profession groups are constantly shaping and re-shaping both the theoretical/scientific basis and the practical actions. This process is described and discussed on the basis of an analytical distinction between different knowledge types based on Aristotle’s three concepts: Episteme, techne and fronesis, which can be related

352

Summary

to the classic elements in the concept of profession – knowing, doing and helping. At the same time, the starting point is the perception, that knowledge is always situated in a concrete context, which decides which knowledge (theoretical as well as practical) forms the basis of the practical actions. Chapter 4 takes its starting point in social learning theory, especially focusing on Wengers theory of communities in practice and negotiation of meaning. In communities of practice participants develop a common learning story concerning the group’s mutual engagement, joint enterprise and shared repertoire. It is a process changing between different processes such as participation and reification, between homogeneity and diver-sity. The process includes both continuity and discontinuity. This perspective is elabo-rated through theories of experience learning and the importance of language in opinion action within the community and between different communities of practice. Chapter 5 is about organisational learning and focuses on the importance of organizing learning in practice. The chapter sheds light on how different organisation perspectives produce different types of organisational learning and how they might influence every day life. The chapter elaborates on the loosely linked organisation perspective on organisa-tional learning, especially focusing on how different groups in an organisation challenge routines and experience systems in an organisation.

Design, methods and material. The study design is a single case study in a medical ward. The case focuses on the cul-tural and learning aspects of the social life. The methods are ethnographic and qualita-tive, with participant observation of doctors and nurses and with special focus on storytel-ling in everyday life, collection of documentary material of relevance to the theme of learning, and individual and focus group interviews. The empirical study is presented through fours stories: learning in organisation of prac-tice, learning processes in every day practice among nurses, learning processes in every day practice among doctors and learning processes in the boundary encounters between staff groups, when every day practice is challenged.

Discussion and conclusions. The main conclusion of the study is that learning in practice among doctors and nurses is partly connected to traditions and attitudes in the professions and the daily communities

353

Summary

of practice – and partly to traditions and attitudes/demands attached to the organisational processes influencing and constituting the framework for professions/communities of practice. The two professions appear as two very different professional cultures solving different professional tasks and with different educations. Doctors have academic educa-tion/postgraduate training and the profession is increasingly specialised, which also char-acterises the medical ward in this study. Nurses have a medium-cycle education, are tra-ditionally generalists, and learn primarily through participating in everyday practice and by asking questions. The differences between the two professions are supported by space and geography; nurses are in open space surrounded by a constant flow of people, while doctors come and go in the bed section and have more defined space without distur-bances. Differences in tasks, education and space contribute to the development of dif-ferent types of professional reflection in the groups. The professions have partly a different knowledge base and different knowledge perspec-tives. Doctors are clearly influenced by natural science and empirical knowledge and sci-ence is part of doctors’ work and professional discussions in their communities of prac-tice. Doctors delimit themselves from psycho-social problems and thus also from theo-ries/science based on other scientific traditions. Nurses are especially influenced by ex-perience-based knowledge linked to professional routines based on doctors’ knowledge (instructions). Nurses are not preoccupied with evidence-based nursing and focus more on psycho-social problems than doctors; at the same time, they have difficulties creating time/space for developing nursing. Doctors and nurses belong to different communities of practice which form the basis of establishing and maintaining types of practice in the every day life of the two professions. The community of practice among doctors is made up of daily conferences and the envi-ronment has common values like independence, discipline, openness to questions and humour. The professional argumentation among doctors is influenced by’ the clinical de-cision process’ and is a brief, limited and precise way of presenting a patient case. Doc-tors are preoccupied with developing the professional repertoire, primarily within special-ist knowledge. The community of practice among nurses is a close collective work community where more people often work together on concrete nursing tasks or they work together in the

354

Summary

same room. The common values in the group are creating order, the possibility of getting answers to questions and humour. Nurses only have few defined meetings and prefer informal exchanges in the office or other places. The professional argumentation is influ-enced by a storytelling and ambiguous type of discussion. The professional repertoire of nurses is primarily experience - based and include different memory strategies. They are especially preoccupied with managing different patient relations and with being updated on medical knowledge within the speciality. The focus on learning in organisation of practice in this study is about the interaction be-tween different organisational levels and the boundary encounters between different pro-fessions and communities of practice. The organisation, in this case managers, try to in-fluence the professional environments in a specific way, e.g. concerning efficiency, evi-dence-based practice, patient satisfaction etc. This has a particular clout if it is an active part of the internal discussions and if it makes sense to the participants. There are many boundary encounters and boundary relations between doctors and nurses. They can con-tribute to maintaining the experience systems and roles of the professions but they can also contribute to the professions challenging each other e.g. through discussions of par-ticular events and in case of professional doubts.

355

Documents

Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber ... · 6.2 Metoder - etnografi i organisationer 127 Feltstudier – adgang til feltet 128 4 . Indholdsfortegnelse At etablere