Marts 2014
2
Indledning
Det sundhedsfaglige råd (SFR) for klinisk fysiologi og nuklearmedicin i Region Hovedstaden har
siden 2003 gennemført audit på specialets afdelinger i RegionH med udgangspunkt i
kvalitetshåndbogen. Audit er gennemført med 15-18 måneders interval, i henhold til
Bekendtgørelse om anvendelse af åbne radioaktive kilder på sygehuse, laboratorier m.v. , BEK 954,
2000.
Målet er, at vi med kvalitetshåndbogen skal opfylde myndighedernes krav til kvalitet i vores
sundhedsfaglige arbejde. Efterhånden som regionens hospitaler skulle akkrediteres efter først
Joint Commission International (JCI) og siden Den Danske Kvalitets Model (DDKM), valgte SFR at
kvalitetshåndbogen skulle opfylde standarder svarende til de kvalitetssystemer hospitalerne skal
leve op til. Derudover er kvalitetshåndbogen også underlagt og opfylder kravene i Bekendtgørelse
om håndtering m.v. af radioaktive lægemidler på sygehuse, BEK 993, 2007.
Det sundhedsfaglige råd har besluttet at auditgruppen er sammensat af en ledende medarbejder
og nøgleperson fra regionens otte afdelinger. Derudover har auditgruppen fået mandat af SFR til
at tilføje relevante personer til auditgruppen, hvis dette skønnes nødvendigt.
Auditgruppen har i samarbejde med SFR besluttet at den afholdte audit afholdes som en ”anmeldt
audit”. Dette betyder at gruppen i samråd med SFR udarbejder og udmelder fokuspunkter for
årets audit.
Siden sidste audit – med deltagelse af ledelsen og kvalitetsmedarbejdere i afdelingen.
Opfølgning på rapporten fra 2012.
Kvalitetshåndbog.
Patientforløb – fra henvisning til svar, jf. kap 6 i kvalitetshåndbogen.
Afvigelser/UTH.
Afrapportering på audit.
Specialet klinisk fysiologi og nuklearmedicin er repræsenteret på 8 ud af 11 af Region
Hovedstadens hospitaler. Af praktiske grunde har auditgruppen valgt at auditere i to hold, der
hver auditerer fire hospitaler. Tilbagemelding er givet på dagen for audit til hver afdeling.
Rapporten er efterfølgende skrevet af samtlige medlemmer af gruppen.
Rækkefølgen af præsentationen i rapporten af de enkelte hospitaler er valgt efter dato for hvornår
audit er afholdt. Audit blev gennemført i efteråret 2013.
3
Konst. afdelingsbioanalytiker Anette Møllebro, Gentofte Hospital
Afdelingsbioanalytiker Birthe Veje, Nordsjællands Hospital, Hillerød
Ledende bioanalytiker Pernille Lemvig, Hvidovre Hospital
Auditgruppe 1 auditerede Frederiksberg Hospital, Herlev Hospital, Bispebjerg Hospital og Glostrup
Hospital.
Afdelingsbioanalytiker Lis Larsen, Glostrup Hospital
Ledende bioanalytiker Anita Larsen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Auditgruppe 2 auditerede Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Nordsjællands Hospital Hillerød og
Hvidovre Hospital.
Siden sidst
Fra januar 2013 er KFNMA på FH fusioneret med KFNMA på BBH og afdelingen har fået en ny
afdelingsledelse. Der er nedsat arbejdsgrupper bl.a. med henblik på at ensarte undersøgelserne på
de to afdelinger. Afdelingen har overtaget event-recording, holter-monitorering og distal tryk fra
KPLL og har fået overflyttet to sygeplejersker og en sekretær til at varetage disse undersøgelser. I
radiofarmacien er opsat ny LAF-bænk med indbygget dosiskalibrator. Cellemærkninger er pga.
problemer med trykforholdene i radiofarmacien ophørt, i stedet anvendes Leucoscan til
leukocytskintigrafier.
Afdelingen har ansat en bioanalytikerunderviser, og det er planen at 28 timers radiografhjælp fra
Radiologisk Afdeling skal overføres til KFNMA.
Afdelingen har fået tildelt timer til kvalitetskoordinator.
Det er et ønske at afsætte ugentlig tid til ansvarlige tovholdere, bl.a. med henblik på at skrive
instrukser etc. Der er indført frigivelsesskemaer til oplæring af ansatte på FH. Skemaerne
opbevares i personalesagen.
Afdelingen anvender QA Base, hvortil tidligere data er overført og overvejer desuden at lægge
kvalitetshåndbogen dér samt i VIP.
Afdelingen har fået nyt lungefunktionsudstyr og deltager i projekt - DALFUMAT- mhp nyt
referencemateriale til lungefunktion.
BEK 954,§ 94 Dokumentstyring
Flere ældre dokumenter – tilbage fra 2002, der ikke ses opdateret i kvalitetsstyringssystemet. - Genfindes i 2013.
Afdelingen oplyser, at der findes en instruks, der navngiver 80
instrukser, der er gennemlæst og fundet uden rettelser, men
ikke opdateret i dokumentstyringssystemet. Disse instrukser
går tilbage til 2002. Instruksen er godkendt af DDKM, men er
imod RegionH SFR’s vejledning. - Dette dokument er ikke
opdateret. Der er vejledninger på listen, der er opdateret og
ikke fjernet fra listen.
BEK 993, § 12 Kvalitetskontrol
Der mangler instruks til fremstilling af 99mTc- HDP. 09.2. FRH bilag 1 er ikke opdateret i henhold til indlægsseddel i 99mTc- HDP med hensyn til max aktivitet. – Genfindes i 2013.
Der mangler dokumentation for udførelse af kvalitetskontrol. - gennemført.
Kvalitetshåndbog
Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem. Der findes de nødvendige instrukser og
vejledninger men en del er ikke opdaterede.. De foreligger både i papir-format og i elektronisk
form, dog findes visse uoverensstemmelser i de forskellige udgaver. Afdelingen anvender ikke
indholdsfortegnelser i hverken den lokale eller den centrale kvalitetshåndbog. Ved gennemgang i
afdelingen findes ikke-dokumentstyrede opslag, instrukser og vejledninger på arbejdspladserne og
i kvalitetshåndbogen.
Afdelingen har ikke lagt kvalitetshåndbogen i VIP men planlægger at gøre det.
Kvalitetskoordinatoren mangler den fornødne tid til opdatering og implementering af
kvalitetshåndbogen.
Personalet er ikke bekendt med dokumentet ”Opdatering af dokumenter 04.2.1. FRH” som
opdaterer 80 dokumenter.
På rotationslister dokumenteres det, at medarbejderne kender de nye instrukser og vejledninger.
Listerne opbevares hos afdelingssygeplejersken.
Patientforløb
Henvisninger til undersøgelser modtages på fax, pr. post og telefonisk. En del patienter henvist fra
egen læge ringer selv til afdelingen og får en tid til undersøgelse og medbringer henvisningen på
undersøgelsesdagen. Nuklearmedicinske undersøgelser visiteres af en læge før booking.
Fysiologiske undersøgelser visiteres ikke inden booking, men inden undersøgelsen foretages.
Sekretærer booker alle undersøgelser. Flere kliniske afdelinger har reserverede tider, hvor de selv
planlægger bookingen. Bioanalytikeren / sygeplejersken henter tidligere undersøgelsesvar frem
ved behov. Lægen orienterer sig i OPUS inden undersøgelsen. Lægerne skriver selv svar og sender
billederne til PACS. Undersøgelserne konfereres sidst på dagen. De kliniske afdelinger ser
besvarelserne i OPUS og i PACS. Sekretærerne sender besvarelserne via EDIFACT og i papirform til
praktiserende læger. Alle dokumenter indskannes og arkiveres elektronisk. Sekretærerne indtaster
SKS koder i GS mhp. indberetning til LPR.
UTH og afvigelser
Det er en speciallæge der definerer hvornår der er tale om en UTH eller en afvigelse. UTH
indberettes af den medarbejder der er involveret i hændelsen. Patienten orienteres om
hændelsen af den involverede læge. UTH gennemgås ikke regelmæssigt, men personalet
orienteres på personalemøder.
Tilbagemelding til afdelingen
Personalet tog godt imod os. Personalet følger instrukser og vejledninger i kvalitetshåndbogen.
Hvis lægen vurderer, at stressundersøgelsen ved myokardieskintigrafi er normal, kontakter
bioanalytikeren patienten og aflyser hvileundersøgelsen. Til dette er der udarbejdet et skema som
ikke er dokumentstyret. Denne nye procedure er ikke beskrevet i instruksen.
I flere instrukser ses der en del håndskrevne rettelser uden initialer og dato.
DXA betjenes fast af en bioanalytiker med DXA-kursus fra OUH. Instruktionen følges, og der
forevises meget fine data for kvalitetskontrol i QA.
7
lægemidlet Tc-99m-HDP
instruks der opdaterer 80 dokumenter i kvalitetshåndbogen.
Personalet kender ikke dokumentet.
13.2. FH.1 Persondosimetri fra 2004
Anbefalinger 2013
Det anbefales at lægge kvalitetshåndbogen ét sted og ikke både
i QA Base og i VIP, da der ikke kan oprettes links til VIP.
Det anbefales at genoptage tilbagemelding omkring UTH og
afvigelser for personalet.
8
Ledende bioanalytiker Jenny Rahbek
Kvalitetskoordinator Lillian Høghsbro Mikkelsen
Siden sidst
Afdelingen er flyttet fra P til Q, og ligger stadig i ombygning. Undersøgelser/apparatur er nu ved at
være på plads i de nye lokaler. Der har været vandskader af flere omgange, og det har betydet at
vægge flere steder nu mangler 25 cm fra gulvet og op.
I byggeperioden har patienterne haft vanskeligheder med at finde afdelingen.
Ombygningen har ikke resulteret i mere plads. Det har været nødvendigt at indrette kontorer til
læger, bioanalytikerunderviser og kvalitetsmedarbejder i en pavillon et stykke væk fra afdelingen.
Et nyt PET/CT-skannerafsnit er under opførelse tæt ved cyklotron- og radiokemiafdelingen. To
PET/CT-skannere er ved at være installeret, der mangler dog transportveje så sengeliggende
patienter kan komme frem til afsnittet.
Arbejdet med opdatering af kvalitetshåndbogen har været en udfordring pga. flytning af apparater
og rum.
Kvalitetskontroldatabasen QA Base er ved at være implementeret, og har fået navnet ”varme
kartofler”. Det er et flot og anvendeligt system til dokumentation af kvalitetsparametre.
Siden sidst har afdelingen overtaget lungefunktion og distal tryk fra KPLL, og har i den forbindelse
fået en medarbejder overflyttet fra KPLL til at varetage disse funktioner.
9
BEK 954, § 94 Dokumentstyring
Nummereringen er ikke entydig, eksempler: I kapitel 12.2. HEH findes 55 dokumenter med nummeret 12.2. HEH.xx. Dette er både instrukser og bilag (uden angivelse af bilagsnummer). En del bilag og formularer er ikke defineret ved bilagsnummer eller formularbogstav (f.eks. 12.2.HEH.1.3.8.9.1) (formular) og 12.2. HEH.9.2.10.3 (bilag). - Entydig nummerering gennemført.
Dokumenter uden angivelse af fagligt ansvarlig, dato og ufærdige med hensyn til forholdsregler ved graviditet og amning (samtlige Forte-instrukser, kapitel 06.2. HEH.2.alle). – Gennemført.
Håndskrevne rettelser uden dato og initialer generelt i kvalitetshåndbogen ved Gemini (rum 7) f.eks. 06.2.HEH.2.7.3.1 side 3 af 5: 06.2.HEH.2.7.3.1 samt ved rum 17+18. - Gennemført.
Manglende opdatering (Rum 10 (Medico-kamera). - Gennemført.
Ikke dokumentstyret opslag med ammepauser (rum 10). - Gennemført.
En del ikke opdaterede instrukser: (rum 10) diurese-renografi, ACE-inhibitor renografi, indgift af furix og MAG3 renografi. Børneundersøgelser er opdaterede. - Gennemført.
Instruks til stråleterapi og klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling (rum 7) kan ikke genfindes i den elektroniske kvalitetshåndbog. Instruksen bærer præg af ikke at være helt færdig. Instruksen bærer endvidere det håndskrevne notat ”skal vi det?”. - Gennemført.
10
Kvalitetshåndbog
Afdelingen har ansat en kvalitetskoordinator, som er ansvarlig for opdatering af
kvalitetshåndbogen.
Afdelingen anvender SFR’s nummereringssystem, og har i numrene indbygget undersøgelsesrum-
numre. Dette overvejes dog ændret efter den igangværende ombygning af afdelingen.
Der er instrukser og vejledninger til afdelingens procedurer og de forefindes i print i grønne
mapper med fine indholdsfortegnelser i undersøgelsesrummene og elektronisk på det lokale P-
drev. På sigt overvejes at anvende VIP-portalen til kvalitetshåndbogen. Papirudgave og elektronisk
udgave stemmer stort set overens, se afvigelser. Dokumentstyringen af kvalitetshåndbogen er
entydig og i orden, der forefindes ikke flere udgaver af samme dokument. Der findes enkelte
dokumenter, der ikke er dokumentstyrede, se afvigelser og anbefalinger. Kvalitetshåndbogen er
delvist opdateret. Kapitel 6, patientforløb, er stort set opdateret. Se afvigelser og anbefalinger.
Medarbejderne orienteres om nye instrukser og opdateringer ved basisgruppemøder med
mødereferat og via superbruger til personale, som udfører undersøgelserne. Information til
medarbejderne dokumenteres ikke. Regionale vejledninger implementeres i afdelingens
kvalitetshåndbog via afdelingsledelsen til kvalitetskoordinator som implementerer disse.
Superbrugere i afdelingen udarbejder instrukser/vejledninger og kvalitetsmedarbejderen
varetager dokumentstyring, fordeling i mapper m v.
Patientforløb
Afdelingen har et bookingteam, der består af en sygeplejerske, som hovedsagligt tager sig af det
grønne system (GS), samt 5 erfarne bioanalytikere/sygeplejersker, der roterer i funktionen med 2
måneders interval. Derved opnås en optimal booking. En af de 5 er daglig koordinator i
bookingteamet.
Henvisning modtages i afdelingen via fax. En del ambulatorier har mulighed for selv at booke til
visse undersøgelser. Besked om bookede tider telefoneres til KFNM’s bookingkoordinator og
sendes ligeledes på fax. Ambulatorierne kan se de bookede tider i GS. Tider til undersøgelser, der
bookes af bookingteamet, ringes til henvisende afdeling.
Nuklearmedicinske undersøgelser visiteres af en læge før booking. Fysiologiske undersøgelser
visiteres ikke inden booking, men inden undersøgelsen foretages. Der findes ingen instruks for
visitering.
Alle undersøgelser bookes og registreres i GS. Bookingkoordinator gennemgår næste dags
program, og hvis der ikke foreligger en henvisning, printes oplæg/henvisning fra OPUS.
11
Koordinator planlægger dagens undersøgelsesprogram med hensyn til personalebemanding, og
hver morgen kl. 7.45-8.00 fremlægges ændringer m.m. i dagsprogrammet. Der er ikke udarbejdet
bookinginstruks. Tidligere undersøgelser fremskaffes af den medarbejder der har brug for svaret.
Patienten har fået skriftlig information via indkaldelse og bioanalytiker/sygeplejerske informerer
patienterne om undersøgelsen inden den gennemføres. Ved akutte undersøgelser foregår
information oftest kun mundtligt. Ved nyreundersøgelser giver personalet i patientmodtagelsen
patienter vand og følger op på om de drikker. Undersøgelsessvar skrives af lægerne i ARCUS, og
konfereres med speciallæge inden det frigives. Svar sendes fra ARCUS til OPUS. Alle
undersøgelsessvar sendes også i papirudgave. Svar på PET/CT- skanninger sendes via RIS/PACS.
Alle dokumenter arkiveres elektronisk.
Afdelingsledelsen definerer UTH og afvigelser, og ledende bioanalytiker indberetter UTH i
samarbejde med medarbejder. Når der har været en UTH orienteres patienten som regel af
afdelingens læger.
Ledende bioanalytiker gennemgår registreringerne og laver opgørelse en gang i kvartalet, og
gennemgår derefter hændelserne på personalemøde, hvorfra der skrives referat. På denne måde
sikrer man læring af hændelserne.
Tilbagemelding til afdelingen
Flot afdeling trods byggeri og vandskader, og afdelingen har formået at rette op på sidste audits
afvigelser, samt gjort et stort arbejde for at opdatere kvalitetshåndbogen. I
undersøgelsesrummene svarer personalet villigt på alle vores spørgsmål, og strålehygiejnen findes
i orden.
I renografirum, er der fin orden og bioanalytiker forklarer kvalitetskontrol samt brug af
kvalitetshåndbog. I rummet findes vejledning/instruks til ”varme kartofler” og worklist til Mediso,
Disse er ikke dokumentstyrede.
I rum 11, XCT, hvor der primært udføres knogle- og lymfeskintigrafier er kvalitetshåndbogen
meget fin. Det fremgår tydeligt hvilke instrukser, der er gældende, og hvilke der er under
udarbejdelse. Injektion af radioaktivt lægemiddel foregår i skannerrummet af den medarbejder,
der udfører undersøgelsen.
I rum 12, Skylight trænger kvalitetshåndbogen til opdatering, se afvigelser.
12
I PET-optræksrum trænger mappe til dosiskalibrator til revision, og der konstateres at
dokumentation af kvalitetskontrol stopper 23/7 2013, hvilket skyldes opstart af QA Base.
I rum 8, DEXA ses nogle håndskrevne kommentarer uden initialer og dato på dokumenterne i
kvalitetshåndbogen. På indersiden af den grønne kvalitetshåndbog står der DEXA max 136 kg, og
på scanner står der max 200 kg, da der er kommet ny skanner. Der er et fint oplæringsskema til
DEXA, dette er dog ikke dokumentstyret.
Afvigelser 2013
rum 13, 2009.12.01.
SKYLIGHT: Flere dokumenter er ikke opdaterede. Mange håndskrevne rettelser uden navn og dato.
DEXA (rum8): Nogle håndskrevne rettelser uden navn og dato., 12.2. HeH.17.4 og 06.2. HeH.2.13, bilag 1, 2 og 13. Dokumenter fremdateret til 10.04.2014, 12.2. HeH.17.1 og 17.2. Oplæring i DEXA er ikke dokumentstyret.
Når dokument 12.2. HeH.17.3 åbnes elektronisk fremkommer 06.2. HeH.2.13.1 Bilag 13, som ikke findes i kapitel 06.
Anbefalinger 2013
dokumentstyres, og det skal tydeligt fremgå, når en
instruks/vejledning er en kladde.
ligner en instruks, men i hovedet står formular. Ligeledes skal
dato rettes.
dokumentstyring.
13
Kvalitetskoordinator/underviser Jytte Nielsen
Siden sidst
1. januar 2013 fusionerede BBH og FH og afdelingerne blev én afdeling på to matrikler. Afdelingen
har fået todelt afdelingsledelse med ledende overlæge og ledende bioanalytiker og FH har fået
afsnitsledelse med egen stråleansvarlig overlæge samt afdelingssygeplejerske.
Der er påbegyndt interaktion mellem afsnittene på BBH og FH, bl.a. i forhold til
bioanalytikerundervisning, arbejdsmiljø, WEB/kommunikation mm. Afdelingen har nedsat fælles
LMU for begge afsnit.
Der er nedsat arbejdsgrupper på tværs. I første omgang med tre grupper, der skal se på GFR, distal
tryk og halskardoppler-undersøgelser, med læge som tovholder, der inddrager personer med
specielle kompetencer indenfor de pågældende områder.
Hvad angår kvalitetsarbejdet er det ønskeligt at oprette en samlet kvalitetsgruppe der skal
udarbejde en fælles kvalitetshåndbog. Ledelsen har et ønske om at oprette en fælles
kvalitetskoordinator-stilling for begge afsnit.
Siden sidste audit har arbejdstilsynet været på besøg, der var ingen anmærkninger.
18F-NAF-skanninger er indført siden sidste audit, primært på patienter fra urologisk afdeling, der
er flyttet til BBH.
Ammevejledning 09.1.regionh.bilag 2 findes i 3 forskellige
udgaver (2011-2010-2003). De seneste retningslinjer fra SIS skal
implementeres. – Gennemført.
sikkerhedsprocedurer for centrifuger). – Genfindes i 2013.
BEK 954, § 101 Radioaktivitetsafmærkning
henfald før de er målt ikke-radioaktive
(henfaldsrum/affaldsdepot). – OK.
affaldsdepot/henfaldsrum. Afdelingen anfører, at dette er
godkendt af SIS. OK.
BEK 993 §12 Kvalitetskontrol
fremstillet på dagen. – Gennemført.
DPD til knogleskintigrafi. Max. dosis i præparatet er ikke rettet
på arbejdsarket til præparation. – Gennemført.
Kvalitetshåndbog
Alle nye dokumenter i kvalitetshåndbogen lægges pr. 01.10.2013 i VIP. Dertil mangler
kvalitetskoordinator den fornødne tid. Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem og
overvejer at føre det med over i VIP. Der er de nødvendige instrukser og vejledninger i de rum,
hvor der er brug for dem. De forefindes på papir i mapper med indholdsfortegnelser, som dog
mangler opdatering, samt elektronisk på lokalt drev. Der er overensstemmelse mellem papir- og
elektronisk version. Dokumentstyringen af kvalitetshåndbogen er entydig og i orden, og ved
gennemgangen findes der ikke flere udgaver af samme dokument. Der findes mange ikke-
opdaterede dokumenter samt rettelser i instrukser uden signatur og dato. Kapitel 6 er dog næsten
opdateret.
15
Vedrørende indarbejdelse af nye regionale vejledninger har afdelingen ingen fast procedure, men
en handleplan er under udarbejdelse. Medarbejdere orienteres om nye instrukser og opdateringer
via mail. Det dokumenteres ikke, at medarbejderne kender de nye instrukser og vejledninger.
Der mangler afsat tid til kvalitetskoordinator til at kunne varetage opdateringen med
kvalitetshåndbogen.
Patientforløb
Booking af undersøgelser fra hospitalets afdelinger og ambulatorier foretages af sygeplejersker og
bioanalytikere. Afdelingens sekretærer booker og indkalder patienter fra praktiserende læger.
Henvisninger fra hospitalets afdelinger og ambulatorier modtages i afdelingen via MEDOS, fra
lægepraksis modtages henvisninger på fax og i CVI. Efter booking i MEDOS modtager afdelinger og
ambulatorier automatisk et print med tid på deres egen printer.
Alle nuklearmedicinske undersøgelser visiteres af læge og fysiologiske undersøgelser visiteres af
den person, som booker undersøgelsen. Ved ambulante rutineundersøgelser rekvireres journal fra
afdeling og visitationsseddel/stikkeseddel udfyldes. Til PET-skanning og myokardieskintigrafi
rekvireres journal eller udskrift fra OPUS.
Den medarbejder, der udfører undersøgelsen, finder tidligere undersøgelsessvar frem og printer
journalnotat fra OPUS. Ligeledes kan lægen have behov for at se tidligere undersøgelsessvar fra
MEDOS og PACS. Rekvirerende afdeling informerer og forbereder patienten via pjece, der
rekvireres på klinisk fysiologisk afd. Sekretariatet har beskrevet procedurer og arbejdsgange, men
de er ikke opdaterede og ikke dokumentstyrede. Undersøgelsessvaret dikteres af lægen og skrives
derefter i MEDOS af sekretæren. Svarafgivelse sker efter konference og frigives i MEDOS,
hvorefter svaret printes på rekvirerende afdelings egen printer. Undersøgelsesresultater arkiveres
både på papir og elektronisk.
UTH og afvigelser
Det er den medarbejder, der er involveret i hændelsen, der i samråd med ledelsen og formanden
for kvalitetsgruppen indberetter UTH/afvigelsen. Patienten, der er udsat for hændelsen,
informeres af lægen. Afvigelser og UTH gennemgås med personalet ved personalemøder årligt og
efter behov alt efter karakter af UTH.
16
Afdelingen tager godt imod auditgruppen og personalet svarer villigt på spørgsmål. I sekretariatet
fortæller sekretærerne om arbejdsgangen fra henvisning til svar og viser, at det meste er fint
beskrevet, dog ikke helt opdateret og dokumentstyret.
Instruktionsbøgerne i undersøgelsesrummene indeholder de instrukser, der er behov for i de
pågældende rum, samt andre relevante instrukser. Fx findes fin instruks om brug af
gonadebeskytter samt instruks vedrørende håndtering af katetre og radioaktiv urin.
Der er indrettet fine rum til SPECT/CT i rum 24 og 25 med fælles betjenings rum. Der findes fine
overskuelige indholdsfortegnelser i bøgerne, ingen håndskrevne noter og grønne dokumenter der
signalerer at de er under udarbejdelse.
Afvigelser 2013
kvalitetshåndbogen, f.eks.
2006.12.21
2004.06.04
Afvigelse fra egen kvalitetshåndbog
BBH.16.1.a:
17
Opdaterer håndrettelser med manglende dato og signatur.
PET/CT-skanner - Herlev Hospital
Ledende overradiograf Annette Tørnkvist
I januar 2012 blev klinisk fysiologisk afdeling fusioneret med radiologisk afdeling og klinisk
biokemisk afdeling (KBA) i en diagnostisk afdeling. Fusionsforløbet har krævet en stor indsats og
god vilje fra alle medarbejdere og er gået rigtig godt. Den daglige afsnitsledelse varetages af
ledende bioanalytiker og specialeansvarlig overlæge.
Der er et tæt samarbejde både på ledelse- og medarbejderniveau og i organisationen er tænkt
mange funktioner og tværfaglige fora ind. Kvalitetsarbejde, forskning/uddannelse, apparatur, IT-
systemer er nogle af de ting der er taget fat på, på tværs af specialerne.
Der afholdes fælles kursusaktivitet for alle i diagnostisk afdeling om kommunikation og
pædagogik. Der arbejdes på en fælles visitation med indførelsen af det nye RIS/PACS, der bliver
fælles for hele regionen.
Der er implementeret et nyt dokumentstyringssystem Qualiware, som i afdelingen hedder AKVA.
Dér skal alle vejledninger og instrukser ligge for hele diagnostisk afdeling. Layoutet er meget flot
med bl.a. billeder af alle undersøgelsesrummene.
Samarbejdet med KBA er styrket, således at de samme analyser ikke udføres begge steder. Et nyt
tiltag i samarbejdet med radiologisk afdeling om dopplerundersøgelse af halskar er startet op.
Undersøgelserne udføres nu på radiologisk afdeling; dog fortsat af personale fra klinisk fysiologisk
afdeling.
19
Afdelingen har fået nyt udstyr til vippelejetest. Har udstyr til distal tryk på prøve og har fået stillet
en DEXA-skanner til rådighed til et forskningsprojekt, hvor der skal udarbejdes et normalmateriale
på tab af muskelmasse hos ældre personer.
Afdelingen har overtaget distal tryk, døgnblodtryksmålinger og lungefunktionsundersøgelser fra
KPLL og har fået overflyttet en bioanalytiker til at varetage disse undersøgelser.
Det er indført, at der afgives Ca-score ved myokardieskintigrafi.
Afdelingen anvender QA Base, hvor der også fremover vil ligge vejledninger til kvalitetskontrol af
udstyr.
Afdelingen har ikke beskrevet principperne for nummerering i en Glo-instruks. Den anvendte nummerering følger ikke RegH SFR vejledning 04.1. Regh.1. - Nummerering anvendes ikke i AKVA.
Afdelingens nummerering er ikke entydig og i enkelte tilfælde vildledende. Nummerering anvendes ikke i AKVA.
BEK 954 § 101 Radioaktivitetsafmærkning
ikke mærket med radionukleid (rum 7). - Gennemført.
BEK 954 Bilag 4.
VDC. (12.2. GLO). – Gennemført.
Afdelingen anvender ikke SFRs nummereringssystem. Alle instrukser og vejledninger findes, men
er ikke opdaterede i kvalitetshåndbogen på det fælles drev. Alle er opdaterede i AKVA, men er
ikke tilgængelige, da de endnu ikke er godkendt. Instrukser og vejledninger foreligger både i papir-
format og i elektronisk form.
20
Afdelingen anvender indholdsfortegnelser i kvalitetshåndbogen, men de er ikke opdaterede, og
der findes mange rettelser uden navn og dato. Dokumentstyringen er ikke entydig. Afdelingen
mangler en instruks, der definerer det nummereringssystem, der anvendes. Der findes enkelte
ikke-dokumentstyrede opslag bl.a. i sluse til radiofarmaci.
Regionale vejledninger indarbejdes i i afdelingens kvalitetshåndbog via ledelsen, der udvælger
dem, der er relevante for afdelingen. Afdelingen anvender VIP til dokumenter, der skal anvendes
af andre afdelinger, f.eks. patientinformation. Personalet orienteres på mail og ved
personalemøder om nye vejledninger, opdaterede instrukser m m.
Personalet anvender kvalitetshåndbogen både i papirform og i elektronisk form, og der findes de
relevante instrukser/vejledninger.
Bioanalytikerne får den fornødne tid til at revidere vejledninger og instrukser, men
kvalitetskoordinator mangler tid til at varetage arbejdet med kvalitetshåndbogen.
Patientforløb
Henvisninger til undersøgelser modtages på fax, via GS, pr. post og på mail. Alle henvisninger
visiteres af en læge. Sekretærer booker og indkalder ambulante patienter med relevant
patientinformation. Tider til indlagte patienter ringes til afdelingerne. Afdelingerne informerer selv
patienten til undersøgelsen ved hjælp af patientinformation der ligger på hospitalets intranet.
Ved enkelte undersøgelser fremfindes tidligere undersøgelsessvar og ellers anvendes udprint fra
OPUS. Bioanalytikeren informerer og forbereder patienten inden undersøgelsen.
Undersøgelsessvaret skrives af lægen i ARCUS. Konference sker løbende med speciallæge. Alle
svar, bortset fra svar på halskar-doppler-undersøgelse, sendes ud som papirsvar. Akutte svar
sendes med patienten tilbage til afdelingen. Alle henvisninger skannes og arkiveres elektronisk.
UTH og afvigelser
Alle afvigelser indberettes i DPSD2, scores efterfølgende og sendes evt. videre som UTH. Det er
den medarbejder, der har med undersøgelsen at gøre, der indberetter afvigelsen. Patienten
orienteres af personalet hvis det har indflydelse på patientforløbet. Afvigelser og UTH gennemgås
med personalet ved månedlige personalemøder.
21
Afdelingen har arbejdet meget målrettet med fusionsprocessen og fået organisationen på plads.
Arbejdet med AKVA er meget flot og opbygningen med billeder af undersøgelsesrum er tiltalende
og tilgængelig. Vi mødte et meget imødekommende personale i fint indrettede rum. I sekretariatet
er der udarbejdet fine vejledninger, der beskriver arbejdsgangene fra booking til svar. Afdelingen
har taget QA Base i brug, hvor der også fremover vil ligge vejledninger til kvalitetskontrol af udstyr.
Afvigelser 2013
BEK 954, § 94 Dokumentstyring
Radiofarmaci, kap 09 er ikke opdateret og ligger ikke i det nye AKVA.
Mange indholdsfortegnelser er uoverskuelige med håndskrevne rettelser uden signatur og dato.
Håndskrevne rettelser også i nyere dokumenter f.eks. 12.2. Medikoteknisk Udstyr Symbia T2, daglig procedure.
Opslag i beskriverrum, Kontraindikationer ved myokardieskintigrafi 06.2. Glo Patientforløb, Hjerte og centrale kredsløb 2008. Nyere udgave fra 2012 findes elektronisk.
Anbefalinger 2013
Beskrive i kap 07 hvordan personalet indberetter en afvigelse/UTH. Fjerne SFR-afvigeskema fra mapperne.
22
Rigshospitalet
Tilstede
Fysiker Søren Holm
Afdelingsbioanalytiker Tim Lundby
Afdelingsbioanalytiker Kate Pedersen
Siden sidst
Der har været en del ombygning i afdelingen, specielt med etablering af SPECT/CT og PET/CT på
afsnit 4112 samt flytning af GFR og renografi. I den forbindelse er der indrettet et meget flot afsnit
for børneundersøgelser med optimale faciliteter for børnene og i meget flotte udsmykkede
omgivelser. Der er derudover planlagt en ombygning af lokaler til lungefunktionsundersøgelser.
Grundet travlhed i afdelingen har det været nødvendigt at udvide åbningstiden nogle dage til kl.
18, hvilket kan lade sig gøre grundet stor velvillighed fra personalet.
For at øge kapaciteten på PET-skannerne har der i PET-centeret været gennemført et LEAN-
projekt i forhold til optimering af arbejdsgange.
Dokumentstyringssystemet D4 indeholder nu samtlige dokumenter og er derfor versionslåst.
Der har været ekstern audit i radiofarmacien og i radiokemien. Opdaterede tilladelser fra SIS byder
på lidt udfordringer, hvad angår nummereringen fra SIS.
23
Radioaktivitetsmærkning på injektionsrobotten til PET er ikke
synlig, da praktiske hensyn gør, at radioaktivitetsmærket er
dækket af utensilier. – Er gennemført.
Radioaktivitetsmærkning mangler på yderside af låge til
radioaktivt affald i PET 5. - Afvist af RH, da der er mærkat på
bøtte i skabet.
både i papirudgave og ligger elektronisk i kvalitetsstyringssystemet D4. Der findes
indholdsfortegnelser i alle instruktionsbøger og dokumentstyringen er stort set i orden.
Kvalitetshåndbogen findes overordnet opdateret. I forhold til implementering af regionale
vejledninger vurderer ledende bioanalytiker hvilke vejledninger, der er relevante for afdelingen,
sender dem til udvalgte medarbejdere, der indarbejder dem i egen kvalitetshåndbog, mest i form
af links til overordnet dokument i VIP. Afdelingen anvender desuden VIP til patientvejledninger,
som opdateres dér. Medarbejdere får tilsendt mails via D4, når der er nye eller ændrede
dokumenter, for hvem det er relevant. Desuden orienteres om ændringer m. m. på
personalemøder og møder i kvalitetsgruppen.
Patientforløb
clearance og MUGA på onkologiske patienter bookes uden forhåndsvisitering. Alle øvrige
undersøgelser visiteres af læge. Afdelingens sekretærer booker undersøgelserne i RIS. Enkelte
afdelinger har faste tider i bookingsystemet. Sekretærvejledning findes, men er ikke
dokumentstyret. Tidligere undersøgelser ligger i RIS og egne KF-journaler findes frem når
patienten møder til undersøgelse. De henvisende afdelinger indkalder patienten og sender
patientinformation og evt. spørgeskema til CT ud med indkaldelsen. Bioanalytikeren, der udfører
undersøgelsen, informerer og forbereder patienten.
Alle undersøgelser, bortset fra MUGA og clearance, besvares af læge. MUGA og clearance
besvares af bioanalytiker efter at svaret er kontrolleret af bioanalytiker/sekretær.
24
Undersøgelsesresultater arkiveres i RIS/PACS.
UTH eller en afvigelse. Ved tvivl konfereres med klinikchefen. Ledende bioanalytiker indberetter
UTH, den enkelte medarbejder udfylder skema, hvis det er tale om en afvigelse. Disse afleveres til
hhv. ledende bioanalytiker og afdelingsbioanalytiker. Bioanalytikere og læger orienterer patienten
om hændelsen, alt efter hændelsens forløb og alvor.
UTH og afvigelser gennemgås med personalet på personalemøde en til to gange årligt. Ligeledes
gennemgås de på bioanalytikermøder og sektionsmøder. Afdelingen anvender den overordnede
regionale vejledning for UTH, hvorfor der ikke findes en lokal vejledning.
Tilbagemelding til afdelinger
Personalet tog godt imod auditgruppen og var villige til at svare på spørgsmål. Afdelingen fremstår
pæn og ryddelig i fine lokaler. Specielt det nyindrettede børneafsnit er rigtig flot og meget
imødekommende med flot kunst og avanceret loft-biograf i rummene.
Fine vejledninger i clearance. Blyholder på injektionsborde var med afskallet maling. Se
anbefalinger.
spørges om eventuel graviditet i forbindelse med nuklearmedicinske undersøgelser.
I PET-centeret fortalte sekretærerne velvilligt om alle deres arbejdsopgaver. I forhold til det nyligt
gennemførte LEAN-projekt fortalte de, at de havde oplevet, at projektet havde givet dem en
bredere indsigt i alle de delelementer et undersøgelsesforløb består af og en større forståelse af
de enkelte faggruppers arbejdsopgaver. Selve LEAN-processen havde de dog oplevet som meget
tidskrævende.
I skanner-rummene blev personalet spurgt til indberetning af afvigelser og UTH. De adspurgte
medarbejdere havde helt styr på hvordan og til hvem dette skulle ske.
Fin dokumentstyring, dog fandtes i optræksrum ved skanner 1 og 3 opslag der ikke var
dokumentstyrede, enkelte fra 2012.
Ingen lokal vejledning til UTH.
Manglende dokumenter 09.02. RH 2.03. dato 2009. Optræk af FDG fra blybeholder. Under udarbejdelse siden 2012 og findes ikke i D4.
Opslag om Tracer til humant brug, ikke dokumentstyret.
Opslag om Dosiskalibrator i PET (2 og 4), ikke dokumentstyret.
Sekretærvejledninger findes på P-drev og er ikke dokumentstyrede i KF, og i PET er de under udarbejdelse.
BEK 954 § 78 Strålebeskyttelse af patienter
Usikkerhed blandt personalet om i hvilket aldersinterval fertile
kvinder, skal spørges om evt. graviditet ved nuklearmedicinske
undersøgelser.
undersøgelser.
26
Siden sidst
På personalesiden er der sket stor udskiftning siden sidste audit. Flere er gået på efterløn
deriblandt den ledende bioanalytiker. Stillingen er konverteret til en afdelingsbioanalytiker og
besat af medarbejder på barsel. Der er konstituering i stillingen så længe. Der er ligeledes ny
medarbejder i stillingen som kvalitetskoordinator. Ny medarbejder fra KPLL i forbindelse med
overflytning af distal trykmåling.
Der har været ombygning i afdelingen, hvilket har medført flytning af DEXA-skanner og ekstra
injektionsrum til PET. Kvalitetshåndbogen er overflyttet til VIP, hvilket har medført, at personalet
anvender den elektroniske udgave frem for papirudgaven.
QA Tools er blevet udbygget med dokumentation af flere registreringer, bl.a. rengøring.
Opfølgning fra 2012
Kvalitetshåndbog
Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem. Alle vejledninger ligger i VIP, den samlede
kvalitetshåndbog står i papirudgave på ”kamera-gangen”. Der findes enkelte kopier ved enkelte
arbejdspladser f.eks. ved DEXA-skanner. Den elektroniske udgave anvendes.
Der er overensstemmelse mellem papirudgave og elektronisk version af kvalitetshåndbogen. Dog
indeholder instrukser/vejledninger i papirudgaven kun sidehoved på første side, hvilket er
uhensigtsmæssigt ved print af dokumenterne.
27
Der findes indholdsfortegnelser i bøgerne og dokumentstyringen er entydig.
Kvalitetshåndbogen er opdateret, og der har været afsat to personer til implementeringen i VIP.
Derudover er der afsat tid for en bioanalytiker til at tage sig af kvalitetsarbejdet.
Personalet orienteres om nye instrukser og opdateringer på personalemøde. Det dokumenteres i
referatet fra mødet. Ind i mellem bruges mail til orientering af personalet.
Patientforløb
Afdelingen modtager henvisninger i papirformat enten på fax eller pr. post. Efter visitering af
undersøgelser ved speciallæge, og booking der foretages af to bioanalytikere, sender
sekretærerne indkaldelse og informationspjece til patienterne. Booking af undersøgelser foregår i
RIS og ARCUS.
BMD-svar skrives af lægen, øvrige svar dikteres og skrives af sekretærer, der efterfølgende sender
svar ud pr. post eller fax.
Akutte svar ringes eller faxes. Undersøgelsesresultater gemmes i ARCUS og RIS. Henvisningen
arkiveres i papirformat.
UTH og afvigelser
Patienten orienteres om hændelsen af bioanalytiker eller læge, alt efter hændelsesforløb.
UTH/afvigelser drøftes i kvalitetsgruppen og derefter på personalemøder. Efterfølgende
iværksættes eventuelle ændringer.
Tilbagemelding til afd./Resume
Meget præsentabel afdeling med fine nye skilte og flot kunst. Der er ryddeligt og pæn orden alle
steder. Personalet er venligt og imødekommende og har fuldstændig check på hvor de finder
vejledningerne. Alle de adspurgte medarbejdere var bekendt med aldersintervallet for, hvornår de
skulle spørge om graviditet, og hvor det stod i vejledningen. Det nye IDC program til
dosiskalibrator virker nemt, overskueligt og sikkert. QA Tools er videreudviklet og fungerer rigtig
godt. Kvalitetsarbejdet er højt prioriteret. Denne prioritering har resulteret i det høje niveau for
dokumentstyringen og arbejdet med kvalitetshåndbogen. Afdelingen har lagt samtlige
dokumenter i VIP. Der er udarbejdet fine sekretærvejledninger, hvilke er meget anvendelige.
28
Anbefalinger 2013
Papirudgave af dokumenter i VIP har kun sidehoved på side 1.
Det anbefales at forbedre printet, således at sidehoved vises på
alle sider. Dette anbefales for at der ikke skal ske forveksling af
sider i de forskellige dokumenter.
Udarbejdelse af en visitationsvejledning, når/hvis yngre læger
skal visitere undersøgelser.
personlige huskelister.
29
Siden sidst
er blevet skåret med 2,5 bioanalytikerstilling. Afsnittet har store problemer med bookingsystemet
Rados, og der skal implementeres et nyt bookingsystem, KFNU som skal anvendes indtil det nye
regionale RIS/PACS system udrulles. Der bliver installeret en ny BMD skanner til efteråret. Der har
været audit fra SIS, som påpegede at bioanalytikere, der ikke har været på CT kursus, skal
gennemgå et kursus på hospitalet i røntgenhygiejne for at udføre DEXA scanninger.
Opfølgning fra 2012
I kvalitetshåndbogen i optræksrum PET/CT findes håndskrevne
rettelser uden dato og signatur. – Er gennemført.
Udprintede undersøgelsesinstrukser mangler sidehoved (f.eks. 51Cr-EDTA i rum 13). – Genfindes i 2013.
30
papirdokumenter, der står i instruksmappen (f.eks.
kvalitetskontrol af radioaktive lægemidler). Se afvigelser 2013
BEK 954, § 101 Radioaktivitetsafmærkning
hvilerummet ved PET. – Er gennemført.
BEK 993, § 12 Kvalitetskontrol
taget i brug. – Er gennemført.
Kvalitetshåndbog
Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem, og der findes instrukser og vejledninger i de rum
hvor de anvendes. Der bruges både papirudgave og elektroniske opslag I BIQS, afdelingens
dokumentstyringssystem (Qualiware). Der er stort set overensstemmelse mellem papirudgave og
den elektroniske udgave. De printede dokumenter indeholder ikke sidehoved/sidefod, kun
sidenummerering. Der er indholdsfortegnelser i bøgerne og afdelingens kvalitetskoordinator
opbevarer en CD med den centrale kvalitetshåndbog. Dokumentstyringen er til dels entydig, se
afvigelser.
møder i kvalitetsgruppen. Patientvejledninger ligger i VIP og på hjemmesiden. Implementering af
ændringer i patientundersøgelser sker hurtigere end opdatering i BIQS. Flere steder har man sat
en PDF fil ind i BIQS, for at sikre at de nyeste ændringer/instrukser er tilgængelige ved
undersøgelsen.
Ved opdateringer og ændringer af vejledninger og instrukser udsendes en nyhedsmeddelelse ud i
BIQS.
Fin kvalitetskontrolmappe med indholdsfortegnelse og med nogle instrukser der er på vej til BIQS,
hvor der korrekt er påført initialer og dato. Der findes ingen instruks vedr. regler for forespørgsel
om graviditet ved nuklearmedicinske undersøgelser. I alle rum ses skemaer til dokumentation af
rengøring og kontrol af apparatur mm. Alle skemaer er mangelfuldt udfyldt og ikke
dokumentstyrede.
31
I flere undersøgelsesrum er der opsat pengeskab, til opbevaring af radioaktive kilder til markering:
I PET/CT ses en fin opdateret kvalitetshåndbog med indholdsfortegnelse og ingen håndskrevne
rettelser.
Der mangler radioaktivitetsmærkning af affaldsbøtte til venflons og bøtte med slangesystem fra
injektionsvogn. Se afvigelser.
elektroniske system BIQS. Der udføres kun månedlig fantomkontrol af CT-skanneren
Patientforløb
modtaget dem pr. post eller via EDIFACT. Sekretærerne stempler henvisningerne med tre
stempler, dato, evt. graviditet og et stempel med felter til andet f.eks. kreatinin. Lægerne visiterer
henvisninger mindst 3 gange om dagen. Der er en visiteringsvejledning under udarbejdelse.
Fysiologiske undersøgelser bookes af sekretær, og nuklearmedicinske undersøgelser bookes af
bioanalytiker. Alle tidligere undersøgelser findes i PACS. Der bliver sendt patientvejledninger ud
sammen med indkaldelsesbrevet, og bioanalytikerne informerer patienterne om
undersøgelsesforløbet inden undersøgelsen. Undersøgelsessvarene skrives af lægerne.
Sekretærerne sender svar via EDIFACT og sender ligeledes papirsvar ud med alm. post. Alle svar
gemmes i PACS. Henvisningerne skannes ind og arkiveres i OPUS.
32
UTH og afvigelser
Alle medarbejdere indberetter i DPSD2 og vurderer selv om det er en mild, moderat eller alvorlig
hændelse. Billeddiagnostisk afdelings patientsikkerhedsansvarlige ændrer i enkelte tilfælde den
oprindelige score. Den medarbejder det er involveret i hændelsen orienterer patienten. Dette sker
i samråd med læge i afdelingen. Personalet orienteres om UTH og afvigelser på ugentlige
personalemøder.
Tilbagemelding til afdelingen
Personalet tog godt imod os og svarede velvilligt. Afdelingen virkede ordentlig og ryddelig. Enkelte
medarbejdere havde svært ved at svare på, i hvilket aldersinterval kvinderne udspørges om
eventuel graviditet i forbindelse med nuklearmedicinske undersøgelser. Der findes en fin
vejledning om forholdsregler ved nuklearmedicinske undersøgelse af gravide, men dog uden
retningslinjer for i hvilket aldersinterval man skal spørge om evt. graviditet. Se anbefaling.
Afdelingen får skannet alle henvisninger ind i OPUS/ONBASE. Her kan man se dato for modtagelse
af henvisning, visitation, evt. graviditet og undersøgelsesdato. På henvisningen findes også label
med oplysning om indgivet sporstof.
Lægerne visiterer henvisningerne efter gældende visitationsregler, som er beskrevet i instruks i BIQS. Undersøgelser på indlagte patienter betragtes som akutte og besvares samme dag.
Siden sidste audit er der lagt et stort arbejde i at opdatere kvalitetshåndbogen, hvilket er meget
fint. Man får indtryk af at kvalitetsorganisationen på hospitalet fungerer godt.
Afvigelser 2013
Der findes en del instrukser der ikke er opdaterede eks:
Injektion af radioaktive lægemidler, knogleskintigrafi og
myokardieskintigrafi.
rengøringsskemaer i undersøgelsesrum, diverse apparatur-
kontrolskemaer, og defibrillering af voksne/teenagere.
Der findes ikke vejledning til visitering og booking. - Findes i
kladdeform.
33
venflons og slangesystem fra injektionsvogn.
Anbefalinger 2013
undersøgelser af gravide, i hvilket aldersinterval der udspørges
om evt. graviditet.
34
Ledende bioanalytiker Pernille Lemvig
Hospitalsfysiker Lasse Rye Søndergaard
Hospitalsfysiker Stefan Fuglsang
Afdelingssygeplejerske Bente Ingvardsen
Bioanalytiker Louise Larsen (kvalitetskoordinator)
Siden sidst
Afdelingen har afsluttet udbedringerne efter den store vandskade i 2011. Man har været i gang
med planlægningen af byggeriet til den nye PET/CT skanner siden marts 2012. Skanneren er
placeret i store nyrenoverede lokaler i kælderen i forbindelse med røntgenafdelingen og blev taget
i brug i september måned.
Der er indrettet kontorer på 3.etage så hele FBE kommer til at sidde sammen. Dette giver
anledning til omrokering og nytænkning af arbejdsgange i afdelingen.
Afdelingen har overtaget en del undersøgelser fra KPLL, og der er fulgt personale med opgaverne.
Afdelingen har modtaget to bioanalytikere, en sygeplejerske, en sekretær og en overlæge, dygtigt
personale som er faldet godt til i afdelingen. Overdragelsen har medført en del omrokering i
afdelingen, man har udvidet med undersøgelsesrum og suppleret med nyt udstyr, herunder også
almindelige pc’er der er konvertible med regionens systemer.
Afdelingen har afholdt speciallægekurser i efteråret 2012.
Seminar afholdt for ledelserne i FBE, og temadag for hele personalet. Dette har medført fire
arbejdsgrupper, der skal arbejde med ny fælles geografi for hele FBE, uddannelse, forskning og
teams. Arbejdet i grupperne er gået i gang. Der er brugt en del tid på at opdatere patientpjecer i
XMedia. Én sekretær i hele FBE vil fremover sørge for at rette pjecer til i XMedia.
Alle dokumenter i kvalitetshåndbogen er lagt på VIP-portalen pr. 1.september 2013.
35
Afvigelser BEK 954, § 94 Dokumentstyring
Ved DEXA-skanner ses flere ikke-dokumentstyrede dokumenter både som opslag og på borde og hylder. Der er håndskrevne rettelser uden dato og initialer. – Gennemført.
I VIP er ud-daterede instrukser sat ind som bilag, der kan åbnes (f.eks. 06.2.HH.4.11, Orthostatisk blodtryksmåling) uden angivelse af, at de er ud-daterede. - Denne procedure er ændret pr. 1/9 2013 hvor alle dokumenter er lagt i VIP.
En del dokumenter er ikke opdateret i henhold til RegionH’s kapitel 4 (Dokumentstyring), da de er mere end 2 år gamle. – Gennemført.
BEK 954, § 101 Radioaktivitetsafmærkning
mærket ”andet”), radiofarmaci (én uden radionukleid),
optræksrum (affaldskasse mangler radionukleid), injektionsrum
(hverken mærkat eller radionukleid). – Gennemført med
undtagelse af yderdør til affaldsrum.
BEK 993, § 12 Kvalitetskontrol
Gennemført.
Kvalitetshåndbog
Afdelingen har lagt et stort arbejde i at overføre kvalitetshåndbogen til VIP-portalen. Man har
bibeholdt SFRs nummereringssystem, men det har været nødvendigt at ændre nogle af
overskrifterne. Kun ved de arbejdspladser som ikke har direkte adgang til PC, findes instrukser og
vejledninger i papirformat, såsom i radiofarmacien og ved gammatælleren.
Personalet fremviste flere gange hvordan de anvender dokumenterne på VIP-portalen. Fordelen
ved at anvende den elektroniske udgave eliminerer problemer med uoverensstemmelser mellem
den elektroniske vejledning og vejledningen i papirformat.
36
Dokumentstyringen er entydig og i orden. Vi fandt ikke flere udgaver af samme
instruks/vejledning. Den udfordring, der er med at overføre skemaer til VIP-portalen, er løst ved at
linke fra VIP-portalen til P-drevet, hvor alle skemaer ligger.
Regionale vejledninger, der er relevante for afdelingen, videresendes til personalet via mail og
noteres i referatet fra de fælles ledelsesmøder. Disse referater rundsendes også til personalet.
Denne information dokumenteres ikke.
Undersøgelser fra hospitalets afdelinger bestilles i MEDOS og bookes af sekretær. Bagvagt på
afdelingen visiterer en del undersøgelser inden booking, såsom leukocytskintigrafi, PET/CT,
radiojodbehandling med flere. Henvisende afdelinger kan se bookede tider i MEDOS og indkalder
selv patienterne. Henvisninger på undersøgelser fra praktiserende læger/speciallæger modtages i
CVI, på fax og pr. brev. Disse undersøgelser visiteres af bagvagt og bookes af sekretær, der sender
indkaldelse og relevant patientinformation til patienten.
Det er primært sekretærerne, der finder tidligere undersøgelsessvar frem.
Alle afdelingens patientpjecer ligger på hjemmeside/intranet.
Patienterne modtages i sekretariatet, hvorefter det er bioanalytiker/sygeplejerske, der forbereder
og undersøger patienterne.
udgives/afsendes. Billeder arkiveres i PACS og svar i MEDOS. Hospitalets afdelinger modtager en
papirudgave af svaret. Enkelte svar lægges i OPUS og svar sendes til praktiserende
læger/speciallæger elektronisk.
UTH og afvigelser
Sektionsledelsen og de patientsikkerhedsansvarlige definerer UTH og afvigelser. UTH indberettes
af det personale som er involveret i hændelsen, ofte i samråd med den
patientsikkerhedsansvarlige i afdelingen. Når der har været en UTH i afdelingen, er det ofte den
læge, der er involveret, der orienterer patienten.
En gang om året gennemføres en systematisk gennemgang af alle hændelser. Situationer som
kræver handling med det samme behandles straks og tages altid op på ugentlige driftsmøder.
37
Medarbejderne udviste stor velvillighed og fortalte hvordan de bruger instrukser og vejledninger
på VIP-portalen. Under vores gennemgang i kamerarum fandt vi, at de ugentlige kontroller af
gammakameraerne dokumenteres, men vi fandt ingen fysiker-vejledninger i mapperne og der var
ingen kontrol af ”center of rotation” Ligeledes ingen dokumentation for daglig kontrol af kamera.
Afdelingen anvender ikke QA Base.
I radiofarmacien oplevede vi, at det samme rullebord blev brugt både ude i afdelingen og inde i
radiofarmacien. Se anbefaling.
/henfaldsrum.
Anbefalinger 2013
Klar adskillelse af rent og urent i forhold til radiofarmacien, så
rulleborde, der anvendes ude i afdelingen, ikke køres ind i det
rene område.
Korrekt påklædning i renrum. Der må ikke være synlig hud
mellem kanten på handskerne og kanten på ærmerne, således
at forurening kan fjernes hvis man spilder.
Træsko i radiofarmacien skal kunne vaskes.
38
Hospital Svar skrives af Billeder gemmes i
Svar gemmes i
NoH Hillerød Læger PACS RIS/Rados/ PACS
Herlev Hospital Læger PACS/ARCUS ARCUS/PACS
Bispebjerg Hospital Sekretær MEDOS MEDOS/Arkiv/PACS
Frederiksberg Hosp. Læger/Sekretær KFNU/Medic/PACS KFNU
Hvidovre Hospital Sekretær PACS MEDOS/PACS
Glostrup Hospital Læger PACS/ARCUS ARCUS/PACS
Oversigt over dokumentstyringssystemer samt databaser til dokumentation af kvalitetsdata.
Hospital Dokument-
NoH Hillerød BIQS (Qualiware) BIQS (Qualiware) BIQS (Qualiware)
Herlev Hospital Overgår til VIP QA Base QA Base
Bispebjerg Hospital Overgår til VIP Excel-dokument Excel-dokument
Frederiksberg Hosp. Overgår til VIP QA Base QA Base
Hvidovre Hospital VIP Dokument, ej elektronisk Dokument, ej elek.
Glostrup Hospital AKVA (Qualiware) QA Base( tilrettet) QA Base
39
Konklusion
I forbindelse med audit på kvalitetshåndbogen foreslog auditgruppen SFR at revidere den centrale
kvalitetshåndbog for RegionH. Dette set i lyset af, at der ved indførelsen af akkreditering efter
diverse kvalitetssystemer, var en del overlapning mellem det, der skulle akkrediteres efter, og
hvad der skulle auditeres på. Vi fik derved slanket den overordnede kvalitetshåndbog, der ligger til
grund for alle 8 afdelingers udgave af deres egen lokale håndbog, og derved optimeret og rettet
krav og standarder til, så de passer med det vi skal leve op til i DDKM.
Alle 8 afdelinger har meget fint arbejdet med kvalitetshåndbogen, og mange dokumenter er blevet
opdateret efter forskrifterne. Flere afdelinger arbejder på at lægge kvalitetshåndbogen på VIP-
portalen, enkelte har gjort det allerede, og som følge af det besluttet kun at arbejde i den
elektroniske version og helt opgive papirudgaven af kvalitetshåndbogen, som kræver meget
arbejde med vedligeholdelse, udskiftning i diverse mapper m.m.
I forhold til fokus på patientforløb, fra henvisning til svar, har det været spændende at møde
medarbejderne i afdelingerne. Vi har alle steder mødt et engageret og dygtigt personale, der
meget velvilligt og kyndigt har informeret os om deres arbejde med patienterne, undersøgelser,
papirgang og svar. Det har givet os det indtryk, at der trods forskelle i forhold til anvendelse af
systemer og rutiner på de enkelte hospitaler, afspejles en meget stor enighed om at patienten skal
tilbydes den mest optimale behandling, og alt skal håndteres professionelt efter standarder og
forskrifter i vores kvalitetshåndbog samt diverse kvalitetssystemer og retningslinjer.
Graden af kvalitetsarbejdet på de forskellige hospitaler bærer præg af tilgængelighed til diverse
systemer, kvalitetsdatabaser og ikke mindst manpower/normering som skal prioriteres og
planlægges, så arbejdet kan udføres tilfredsstillende. Dette er for alle de besøgte afdelinger en
konstant udfordring som løses på forskellig vis alt efter hospital og afdeling.
Som et fast fokuspunkt de senere år, er der også i år sat fokus på arbejdet med UTH og afvigelser.
SFR og auditgruppen ser stadig med stor vigtighed på, at alle medarbejdere har indsigt i hvordan
patientsikkerhedssystemet fungerer og anvendes, da det kan være med til undgå unødig skade og
dårlige forløb for patienterne. Alle afdelinger arbejder meget systematik med patientsikkerhed og
har indarbejdet læringsseancer i forhold til utilsigtede hændelser, så disse ikke gentages.
Generelt arbejder alle afdelinger meget systematisk og konstant med kvalitetsarbejdet. Ved den
gennemførte audit findes ganske få afvigelser i forhold til kvalitetshåndbogen, sammenlignet med
hvor mange undersøgelsesforløb der afvikles. Samtlige afdelinger har alle udfordringer i forhold til
fusioner, ombygninger, flytninger og IT-systemer. Alle afdelinger arbejder under disse
forudsætninger, og det kræver ekstraordinær prioritering og opmærksomhed også omkring
arbejdet med kvalitetshåndbogen.
40
Alle afdelinger skal have stor tak for deres imødekommenhed ved vores besøg. Som tidligere
nævnt mødte vi meget engagerede medarbejdere som lægger stor vægt på kvalitet og ordentlige
patientforløb. Dette er udover til gavn for patienterne også en styrkelse af samarbejdet mellem
personalet, afdelingerne og hospitalerne i Region Hovedstaden.
Næste audit forventes afholdt i foråret 2015.
Linda Kragh, Rigshospitalet Anette Møllebro, Gentofte Hospital
Birthe Veje, NoH, Hillerød Jenny Rahbek, Herlev Hospital
Lis Larsen, Glostrup Hospital Anita Larsen, Bispebjerg og Frederiksberg
Hospitaler