Sundhedsfagligt Råd Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin Marts … · 2014. 12. 11. · Marts 2014 . 2 Indledning Det sundhedsfaglige råd (SFR) for klinisk fysiologi og nuklearmedicin

Auditrapport 2013

Sundhedsfagligt Råd Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin

Marts 2014

2

Indledning

Det sundhedsfaglige råd (SFR) for klinisk fysiologi og nuklearmedicin i Region Hovedstaden har

siden 2003 gennemført audit på specialets afdelinger i RegionH med udgangspunkt i

kvalitetshåndbogen. Audit er gennemført med 15-18 måneders interval, i henhold til

Bekendtgørelse om anvendelse af åbne radioaktive kilder på sygehuse, laboratorier m.v. , BEK 954,

2000.

Målet er, at vi med kvalitetshåndbogen skal opfylde myndighedernes krav til kvalitet i vores

sundhedsfaglige arbejde. Efterhånden som regionens hospitaler skulle akkrediteres efter først

Joint Commission International (JCI) og siden Den Danske Kvalitets Model (DDKM), valgte SFR at

kvalitetshåndbogen skulle opfylde standarder svarende til de kvalitetssystemer hospitalerne skal

leve op til. Derudover er kvalitetshåndbogen også underlagt og opfylder kravene i Bekendtgørelse

om håndtering m.v. af radioaktive lægemidler på sygehuse, BEK 993, 2007.

Det sundhedsfaglige råd har besluttet at auditgruppen er sammensat af en ledende medarbejder

og nøgleperson fra regionens otte afdelinger. Derudover har auditgruppen fået mandat af SFR til

at tilføje relevante personer til auditgruppen, hvis dette skønnes nødvendigt.

Auditgruppen har i samarbejde med SFR besluttet at den afholdte audit afholdes som en ”anmeldt

audit”. Dette betyder at gruppen i samråd med SFR udarbejder og udmelder fokuspunkter for

årets audit.

Audit 2013 er gennemført efter følgende dagsorden:

Siden sidste audit – med deltagelse af ledelsen og kvalitetsmedarbejdere i afdelingen.

Opfølgning på rapporten fra 2012.

Kvalitetshåndbog.

Patientforløb – fra henvisning til svar, jf. kap 6 i kvalitetshåndbogen.

Afvigelser/UTH.

Afrapportering på audit.

Specialet klinisk fysiologi og nuklearmedicin er repræsenteret på 8 ud af 11 af Region

Hovedstadens hospitaler. Af praktiske grunde har auditgruppen valgt at auditere i to hold, der

hver auditerer fire hospitaler. Tilbagemelding er givet på dagen for audit til hver afdeling.

Rapporten er efterfølgende skrevet af samtlige medlemmer af gruppen.

Rækkefølgen af præsentationen i rapporten af de enkelte hospitaler er valgt efter dato for hvornår

audit er afholdt. Audit blev gennemført i efteråret 2013.

3

Deltagere i auditgruppe 1

Ledende bioanalytiker Linda Kragh, Rigshospitalet

Konst. afdelingsbioanalytiker Anette Møllebro, Gentofte Hospital

Afdelingsbioanalytiker Birthe Veje, Nordsjællands Hospital, Hillerød

Ledende bioanalytiker Pernille Lemvig, Hvidovre Hospital

Auditgruppe 1 auditerede Frederiksberg Hospital, Herlev Hospital, Bispebjerg Hospital og Glostrup

Hospital.

Deltagere i auditgruppe 2

Ledende bioanalytiker Jenny Rahbek, Herlev Hospital

Afdelingsbioanalytiker Lis Larsen, Glostrup Hospital

Ledende bioanalytiker Anita Larsen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Auditgruppe 2 auditerede Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Nordsjællands Hospital Hillerød og

Hvidovre Hospital.

4

Frederiksberg Hospital

Til stede

Afdelingsbioanalytiker Susanne Asmussen

Kvalitetskoordinator Ilias Jaaloul

Siden sidst

Fra januar 2013 er KFNMA på FH fusioneret med KFNMA på BBH og afdelingen har fået en ny

afdelingsledelse. Der er nedsat arbejdsgrupper bl.a. med henblik på at ensarte undersøgelserne på

de to afdelinger. Afdelingen har overtaget event-recording, holter-monitorering og distal tryk fra

KPLL og har fået overflyttet to sygeplejersker og en sekretær til at varetage disse undersøgelser. I

radiofarmacien er opsat ny LAF-bænk med indbygget dosiskalibrator. Cellemærkninger er pga.

problemer med trykforholdene i radiofarmacien ophørt, i stedet anvendes Leucoscan til

leukocytskintigrafier.

Afdelingen har ansat en bioanalytikerunderviser, og det er planen at 28 timers radiografhjælp fra

Radiologisk Afdeling skal overføres til KFNMA.

Afdelingen har fået tildelt timer til kvalitetskoordinator.

Det er et ønske at afsætte ugentlig tid til ansvarlige tovholdere, bl.a. med henblik på at skrive

instrukser etc. Der er indført frigivelsesskemaer til oplæring af ansatte på FH. Skemaerne

opbevares i personalesagen.

Afdelingen anvender QA Base, hvortil tidligere data er overført og overvejer desuden at lægge

kvalitetshåndbogen dér samt i VIP.

Afdelingen har fået nyt lungefunktionsudstyr og deltager i projekt - DALFUMAT- mhp nyt

referencemateriale til lungefunktion.

5

Opfølgning fra 2012

Afvigelser

BEK 954,§ 94 Dokumentstyring

Flere ældre dokumenter – tilbage fra 2002, der ikke ses opdateret i kvalitetsstyringssystemet. - Genfindes i 2013.

Afdelingen oplyser, at der findes en instruks, der navngiver 80

instrukser, der er gennemlæst og fundet uden rettelser, men

ikke opdateret i dokumentstyringssystemet. Disse instrukser

går tilbage til 2002. Instruksen er godkendt af DDKM, men er

imod RegionH SFR’s vejledning. - Dette dokument er ikke

opdateret. Der er vejledninger på listen, der er opdateret og

ikke fjernet fra listen.

BEK 993, § 12 Kvalitetskontrol

Der mangler instruks til fremstilling af 99mTc- HDP. 09.2. FRH bilag 1 er ikke opdateret i henhold til indlægsseddel i 99mTc- HDP med hensyn til max aktivitet. – Genfindes i 2013.

Der mangler dokumentation for udførelse af kvalitetskontrol. - gennemført.

Kvalitetshåndbog

Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem. Der findes de nødvendige instrukser og

vejledninger men en del er ikke opdaterede.. De foreligger både i papir-format og i elektronisk

form, dog findes visse uoverensstemmelser i de forskellige udgaver. Afdelingen anvender ikke

indholdsfortegnelser i hverken den lokale eller den centrale kvalitetshåndbog. Ved gennemgang i

afdelingen findes ikke-dokumentstyrede opslag, instrukser og vejledninger på arbejdspladserne og

i kvalitetshåndbogen.

Afdelingen har ikke lagt kvalitetshåndbogen i VIP men planlægger at gøre det.

Kvalitetskoordinatoren mangler den fornødne tid til opdatering og implementering af

kvalitetshåndbogen.

Personalet er ikke bekendt med dokumentet ”Opdatering af dokumenter 04.2.1. FRH” som

opdaterer 80 dokumenter.

6

På rotationslister dokumenteres det, at medarbejderne kender de nye instrukser og vejledninger.

Listerne opbevares hos afdelingssygeplejersken.

Patientforløb

Henvisninger til undersøgelser modtages på fax, pr. post og telefonisk. En del patienter henvist fra

egen læge ringer selv til afdelingen og får en tid til undersøgelse og medbringer henvisningen på

undersøgelsesdagen. Nuklearmedicinske undersøgelser visiteres af en læge før booking.

Fysiologiske undersøgelser visiteres ikke inden booking, men inden undersøgelsen foretages.

Sekretærer booker alle undersøgelser. Flere kliniske afdelinger har reserverede tider, hvor de selv

planlægger bookingen. Bioanalytikeren / sygeplejersken henter tidligere undersøgelsesvar frem

ved behov. Lægen orienterer sig i OPUS inden undersøgelsen. Lægerne skriver selv svar og sender

billederne til PACS. Undersøgelserne konfereres sidst på dagen. De kliniske afdelinger ser

besvarelserne i OPUS og i PACS. Sekretærerne sender besvarelserne via EDIFACT og i papirform til

praktiserende læger. Alle dokumenter indskannes og arkiveres elektronisk. Sekretærerne indtaster

SKS koder i GS mhp. indberetning til LPR.

UTH og afvigelser

Det er en speciallæge der definerer hvornår der er tale om en UTH eller en afvigelse. UTH

indberettes af den medarbejder der er involveret i hændelsen. Patienten orienteres om

hændelsen af den involverede læge. UTH gennemgås ikke regelmæssigt, men personalet

orienteres på personalemøder.

Tilbagemelding til afdelingen

Personalet tog godt imod os. Personalet følger instrukser og vejledninger i kvalitetshåndbogen.

Hvis lægen vurderer, at stressundersøgelsen ved myokardieskintigrafi er normal, kontakter

bioanalytikeren patienten og aflyser hvileundersøgelsen. Til dette er der udarbejdet et skema som

ikke er dokumentstyret. Denne nye procedure er ikke beskrevet i instruksen.

I flere instrukser ses der en del håndskrevne rettelser uden initialer og dato.

DXA betjenes fast af en bioanalytiker med DXA-kursus fra OUH. Instruktionen følges, og der

forevises meget fine data for kvalitetskontrol i QA.

7

Afvigelser 2013

BEK 993 § 12 Kvalitetskontrol

Der mangler instruktioner til fremstilling og kvalitetskontrol af

lægemidlet Tc-99m-HDP

BEK 954, § 94 Dokumentstyring

04.2.1. FRH Opdatering af dokumenter dato: 2012.02.06, en

instruks der opdaterer 80 dokumenter i kvalitetshåndbogen.

Personalet kender ikke dokumentet.

For mange gamle dokumenter, tid til opdatering.

13.2. FH.1 Persondosimetri fra 2004

Anbefalinger 2013

Det anbefales at lægge kvalitetshåndbogen ét sted og ikke både

i QA Base og i VIP, da der ikke kan oprettes links til VIP.

Det anbefales at genoptage tilbagemelding omkring UTH og

afvigelser for personalet.

Det anbefales at afse tid til kvalitetsarbejdet

8

Herlev Hospital

Tilstede

Ledende overlæge Lars Thorbjørn Jensen

Ledende bioanalytiker Jenny Rahbek

Kvalitetskoordinator Lillian Høghsbro Mikkelsen

Afdelingsbioanalytiker Nina Tietgen

Bioanalytiker, superbruger i radiofarmaci Karen-Lis Rygaard

Siden sidst

Afdelingen er flyttet fra P til Q, og ligger stadig i ombygning. Undersøgelser/apparatur er nu ved at

være på plads i de nye lokaler. Der har været vandskader af flere omgange, og det har betydet at

vægge flere steder nu mangler 25 cm fra gulvet og op.

I byggeperioden har patienterne haft vanskeligheder med at finde afdelingen.

Ombygningen har ikke resulteret i mere plads. Det har været nødvendigt at indrette kontorer til

læger, bioanalytikerunderviser og kvalitetsmedarbejder i en pavillon et stykke væk fra afdelingen.

Et nyt PET/CT-skannerafsnit er under opførelse tæt ved cyklotron- og radiokemiafdelingen. To

PET/CT-skannere er ved at være installeret, der mangler dog transportveje så sengeliggende

patienter kan komme frem til afsnittet.

Arbejdet med opdatering af kvalitetshåndbogen har været en udfordring pga. flytning af apparater

og rum.

Kvalitetskontroldatabasen QA Base er ved at være implementeret, og har fået navnet ”varme

kartofler”. Det er et flot og anvendeligt system til dokumentation af kvalitetsparametre.

Siden sidst har afdelingen overtaget lungefunktion og distal tryk fra KPLL, og har i den forbindelse

fået en medarbejder overflyttet fra KPLL til at varetage disse funktioner.

9


Afvigelser


Nummereringen er ikke entydig, eksempler: I kapitel 12.2. HEH findes 55 dokumenter med nummeret 12.2. HEH.xx. Dette er både instrukser og bilag (uden angivelse af bilagsnummer). En del bilag og formularer er ikke defineret ved bilagsnummer eller formularbogstav (f.eks. 12.2.HEH.1.3.8.9.1) (formular) og 12.2. HEH.9.2.10.3 (bilag). - Entydig nummerering gennemført.

Dokumenter uden angivelse af fagligt ansvarlig, dato og ufærdige med hensyn til forholdsregler ved graviditet og amning (samtlige Forte-instrukser, kapitel 06.2. HEH.2.alle). – Gennemført.

Håndskrevne rettelser uden dato og initialer generelt i kvalitetshåndbogen ved Gemini (rum 7) f.eks. 06.2.HEH.2.7.3.1 side 3 af 5: 06.2.HEH.2.7.3.1 samt ved rum 17+18. - Gennemført.

Manglende opdatering (Rum 10 (Medico-kamera). - Gennemført.

Ikke dokumentstyret opslag med ammepauser (rum 10). - Gennemført.

En del ikke opdaterede instrukser: (rum 10) diurese-renografi, ACE-inhibitor renografi, indgift af furix og MAG3 renografi. Børneundersøgelser er opdaterede. - Gennemført.

Instruks til stråleterapi og klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling (rum 7) kan ikke genfindes i den elektroniske kvalitetshåndbog. Instruksen bærer præg af ikke at være helt færdig. Instruksen bærer endvidere det håndskrevne notat ”skal vi det?”. - Gennemført.

10

Kvalitetshåndbog

Afdelingen har ansat en kvalitetskoordinator, som er ansvarlig for opdatering af


Afdelingen anvender SFR’s nummereringssystem, og har i numrene indbygget undersøgelsesrum-

numre. Dette overvejes dog ændret efter den igangværende ombygning af afdelingen.

Der er instrukser og vejledninger til afdelingens procedurer og de forefindes i print i grønne

mapper med fine indholdsfortegnelser i undersøgelsesrummene og elektronisk på det lokale P-

drev. På sigt overvejes at anvende VIP-portalen til kvalitetshåndbogen. Papirudgave og elektronisk

udgave stemmer stort set overens, se afvigelser. Dokumentstyringen af kvalitetshåndbogen er

entydig og i orden, der forefindes ikke flere udgaver af samme dokument. Der findes enkelte

dokumenter, der ikke er dokumentstyrede, se afvigelser og anbefalinger. Kvalitetshåndbogen er

delvist opdateret. Kapitel 6, patientforløb, er stort set opdateret. Se afvigelser og anbefalinger.

Medarbejderne orienteres om nye instrukser og opdateringer ved basisgruppemøder med

mødereferat og via superbruger til personale, som udfører undersøgelserne. Information til

medarbejderne dokumenteres ikke. Regionale vejledninger implementeres i afdelingens

kvalitetshåndbog via afdelingsledelsen til kvalitetskoordinator som implementerer disse.

Superbrugere i afdelingen udarbejder instrukser/vejledninger og kvalitetsmedarbejderen

varetager dokumentstyring, fordeling i mapper m v.

Patientforløb

Afdelingen har et bookingteam, der består af en sygeplejerske, som hovedsagligt tager sig af det

grønne system (GS), samt 5 erfarne bioanalytikere/sygeplejersker, der roterer i funktionen med 2

måneders interval. Derved opnås en optimal booking. En af de 5 er daglig koordinator i

bookingteamet.

Henvisning modtages i afdelingen via fax. En del ambulatorier har mulighed for selv at booke til

visse undersøgelser. Besked om bookede tider telefoneres til KFNM’s bookingkoordinator og

sendes ligeledes på fax. Ambulatorierne kan se de bookede tider i GS. Tider til undersøgelser, der

bookes af bookingteamet, ringes til henvisende afdeling.

Nuklearmedicinske undersøgelser visiteres af en læge før booking. Fysiologiske undersøgelser

visiteres ikke inden booking, men inden undersøgelsen foretages. Der findes ingen instruks for

visitering.

Alle undersøgelser bookes og registreres i GS. Bookingkoordinator gennemgår næste dags

program, og hvis der ikke foreligger en henvisning, printes oplæg/henvisning fra OPUS.

11

Koordinator planlægger dagens undersøgelsesprogram med hensyn til personalebemanding, og

hver morgen kl. 7.45-8.00 fremlægges ændringer m.m. i dagsprogrammet. Der er ikke udarbejdet

bookinginstruks. Tidligere undersøgelser fremskaffes af den medarbejder der har brug for svaret.

Patienten har fået skriftlig information via indkaldelse og bioanalytiker/sygeplejerske informerer

patienterne om undersøgelsen inden den gennemføres. Ved akutte undersøgelser foregår

information oftest kun mundtligt. Ved nyreundersøgelser giver personalet i patientmodtagelsen

patienter vand og følger op på om de drikker. Undersøgelsessvar skrives af lægerne i ARCUS, og

konfereres med speciallæge inden det frigives. Svar sendes fra ARCUS til OPUS. Alle

undersøgelsessvar sendes også i papirudgave. Svar på PET/CT- skanninger sendes via RIS/PACS.

Alle dokumenter arkiveres elektronisk.

UTH og afvigelser

Afdelingsledelsen definerer UTH og afvigelser, og ledende bioanalytiker indberetter UTH i

samarbejde med medarbejder. Når der har været en UTH orienteres patienten som regel af

afdelingens læger.

Ledende bioanalytiker gennemgår registreringerne og laver opgørelse en gang i kvartalet, og

gennemgår derefter hændelserne på personalemøde, hvorfra der skrives referat. På denne måde

sikrer man læring af hændelserne.


Flot afdeling trods byggeri og vandskader, og afdelingen har formået at rette op på sidste audits

afvigelser, samt gjort et stort arbejde for at opdatere kvalitetshåndbogen. I

undersøgelsesrummene svarer personalet villigt på alle vores spørgsmål, og strålehygiejnen findes

i orden.

I renografirum, er der fin orden og bioanalytiker forklarer kvalitetskontrol samt brug af

kvalitetshåndbog. I rummet findes vejledning/instruks til ”varme kartofler” og worklist til Mediso,

Disse er ikke dokumentstyrede.

I rum 11, XCT, hvor der primært udføres knogle- og lymfeskintigrafier er kvalitetshåndbogen

meget fin. Det fremgår tydeligt hvilke instrukser, der er gældende, og hvilke der er under

udarbejdelse. Injektion af radioaktivt lægemiddel foregår i skannerrummet af den medarbejder,

der udfører undersøgelsen.

I rum 12, Skylight trænger kvalitetshåndbogen til opdatering, se afvigelser.

12

I PET-optræksrum trænger mappe til dosiskalibrator til revision, og der konstateres at

dokumentation af kvalitetskontrol stopper 23/7 2013, hvilket skyldes opstart af QA Base.

I rum 8, DEXA ses nogle håndskrevne kommentarer uden initialer og dato på dokumenterne i

kvalitetshåndbogen. På indersiden af den grønne kvalitetshåndbog står der DEXA max 136 kg, og

på scanner står der max 200 kg, da der er kommet ny skanner. Der er et fint oplæringsskema til

DEXA, dette er dog ikke dokumentstyret.

Afvigelser 2013


Manglende opdatering af 12.2. HeH.17.16 Overførsel til ARCUS,

rum 13, 2009.12.01.

SKYLIGHT: Flere dokumenter er ikke opdaterede. Mange håndskrevne rettelser uden navn og dato.

DEXA (rum8): Nogle håndskrevne rettelser uden navn og dato., 12.2. HeH.17.4 og 06.2. HeH.2.13, bilag 1, 2 og 13. Dokumenter fremdateret til 10.04.2014, 12.2. HeH.17.1 og 17.2. Oplæring i DEXA er ikke dokumentstyret.

Når dokument 12.2. HeH.17.3 åbnes elektronisk fremkommer 06.2. HeH.2.13.1 Bilag 13, som ikke findes i kapitel 06.

Anbefalinger 2013

Instrukser/vejledninger til QA Base/ ”Varme kartofler”

dokumentstyres, og det skal tydeligt fremgå, når en

instruks/vejledning er en kladde.

Dokument 12.2 HEH 17.1 fra 2014.04.10 gennemgås, da det

ligner en instruks, men i hovedet står formular. Ligeledes skal

dato rettes.

Udarbejdelse af lokal vejledning/instruks for afdelingens

dokumentstyring.

13

Bispebjerg Hospital

Tilstede

Ledende overlæge Lars Friberg

Overlæge/formand for kvalitetsgruppen Ulrik Thalleruphus

Kvalitetskoordinator/underviser Jytte Nielsen

Siden sidst

1. januar 2013 fusionerede BBH og FH og afdelingerne blev én afdeling på to matrikler. Afdelingen

har fået todelt afdelingsledelse med ledende overlæge og ledende bioanalytiker og FH har fået

afsnitsledelse med egen stråleansvarlig overlæge samt afdelingssygeplejerske.

Der er påbegyndt interaktion mellem afsnittene på BBH og FH, bl.a. i forhold til

bioanalytikerundervisning, arbejdsmiljø, WEB/kommunikation mm. Afdelingen har nedsat fælles

LMU for begge afsnit.

Der er nedsat arbejdsgrupper på tværs. I første omgang med tre grupper, der skal se på GFR, distal

tryk og halskardoppler-undersøgelser, med læge som tovholder, der inddrager personer med

specielle kompetencer indenfor de pågældende områder.

Hvad angår kvalitetsarbejdet er det ønskeligt at oprette en samlet kvalitetsgruppe der skal

udarbejde en fælles kvalitetshåndbog. Ledelsen har et ønske om at oprette en fælles

kvalitetskoordinator-stilling for begge afsnit.

Siden sidste audit har arbejdstilsynet været på besøg, der var ingen anmærkninger.

18F-NAF-skanninger er indført siden sidste audit, primært på patienter fra urologisk afdeling, der

er flyttet til BBH.

14


Afvigelser BEK 954,§ 94 Dokumentstyring

Ammevejledning 09.1.regionh.bilag 2 findes i 3 forskellige

udgaver (2011-2010-2003). De seneste retningslinjer fra SIS skal

implementeres. – Gennemført.

Der foreligger dokumenter tilbage fra 2004 (14.2BBH.6

sikkerhedsprocedurer for centrifuger). – Genfindes i 2013.

BEK 954, § 101 Radioaktivitetsafmærkning

Manglende radioaktivitetsafmærkning af affaldskasser til

henfald før de er målt ikke-radioaktive

(henfaldsrum/affaldsdepot). – OK.

Manglende radioaktivitetsafmærkning af yderdør foran

affaldsdepot/henfaldsrum. Afdelingen anfører, at dette er

godkendt af SIS. OK.

BEK 993 §12 Kvalitetskontrol

Manglende kvalitetskontrol på alle lægemidler, der er

fremstillet på dagen. – Gennemført.

Manglende instruks til præparation og kvalitetskontrol af 99mTc-

DPD til knogleskintigrafi. Max. dosis i præparatet er ikke rettet

på arbejdsarket til præparation. – Gennemført.

Kvalitetshåndbog

Alle nye dokumenter i kvalitetshåndbogen lægges pr. 01.10.2013 i VIP. Dertil mangler

kvalitetskoordinator den fornødne tid. Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem og

overvejer at føre det med over i VIP. Der er de nødvendige instrukser og vejledninger i de rum,

hvor der er brug for dem. De forefindes på papir i mapper med indholdsfortegnelser, som dog

mangler opdatering, samt elektronisk på lokalt drev. Der er overensstemmelse mellem papir- og

elektronisk version. Dokumentstyringen af kvalitetshåndbogen er entydig og i orden, og ved

gennemgangen findes der ikke flere udgaver af samme dokument. Der findes mange ikke-

opdaterede dokumenter samt rettelser i instrukser uden signatur og dato. Kapitel 6 er dog næsten

opdateret.

15

Vedrørende indarbejdelse af nye regionale vejledninger har afdelingen ingen fast procedure, men

en handleplan er under udarbejdelse. Medarbejdere orienteres om nye instrukser og opdateringer

via mail. Det dokumenteres ikke, at medarbejderne kender de nye instrukser og vejledninger.

Der mangler afsat tid til kvalitetskoordinator til at kunne varetage opdateringen med


Patientforløb

Booking af undersøgelser fra hospitalets afdelinger og ambulatorier foretages af sygeplejersker og

bioanalytikere. Afdelingens sekretærer booker og indkalder patienter fra praktiserende læger.

Henvisninger fra hospitalets afdelinger og ambulatorier modtages i afdelingen via MEDOS, fra

lægepraksis modtages henvisninger på fax og i CVI. Efter booking i MEDOS modtager afdelinger og

ambulatorier automatisk et print med tid på deres egen printer.

Alle nuklearmedicinske undersøgelser visiteres af læge og fysiologiske undersøgelser visiteres af

den person, som booker undersøgelsen. Ved ambulante rutineundersøgelser rekvireres journal fra

afdeling og visitationsseddel/stikkeseddel udfyldes. Til PET-skanning og myokardieskintigrafi

rekvireres journal eller udskrift fra OPUS.

Den medarbejder, der udfører undersøgelsen, finder tidligere undersøgelsessvar frem og printer

journalnotat fra OPUS. Ligeledes kan lægen have behov for at se tidligere undersøgelsessvar fra

MEDOS og PACS. Rekvirerende afdeling informerer og forbereder patienten via pjece, der

rekvireres på klinisk fysiologisk afd. Sekretariatet har beskrevet procedurer og arbejdsgange, men

de er ikke opdaterede og ikke dokumentstyrede. Undersøgelsessvaret dikteres af lægen og skrives

derefter i MEDOS af sekretæren. Svarafgivelse sker efter konference og frigives i MEDOS,

hvorefter svaret printes på rekvirerende afdelings egen printer. Undersøgelsesresultater arkiveres

både på papir og elektronisk.

UTH og afvigelser

Det er den medarbejder, der er involveret i hændelsen, der i samråd med ledelsen og formanden

for kvalitetsgruppen indberetter UTH/afvigelsen. Patienten, der er udsat for hændelsen,

informeres af lægen. Afvigelser og UTH gennemgås med personalet ved personalemøder årligt og

efter behov alt efter karakter af UTH.

16


Afdelingen tager godt imod auditgruppen og personalet svarer villigt på spørgsmål. I sekretariatet

fortæller sekretærerne om arbejdsgangen fra henvisning til svar og viser, at det meste er fint

beskrevet, dog ikke helt opdateret og dokumentstyret.

Instruktionsbøgerne i undersøgelsesrummene indeholder de instrukser, der er behov for i de

pågældende rum, samt andre relevante instrukser. Fx findes fin instruks om brug af

gonadebeskytter samt instruks vedrørende håndtering af katetre og radioaktiv urin.

Der er indrettet fine rum til SPECT/CT i rum 24 og 25 med fælles betjenings rum. Der findes fine

overskuelige indholdsfortegnelser i bøgerne, ingen håndskrevne noter og grønne dokumenter der

signalerer at de er under udarbejdelse.

Afvigelser 2013


Manglende opdatering i stort set alle kapitler i

kvalitetshåndbogen, f.eks.

09.2.BBH.1.11 Injektionsprocedurer 2003.03.03

09.2.BBH.1.10.1 Hurtigskema injektionsrum Bispebjerg hospital

2006.12.21

Formular 12.2.BBH.20a Rengøring af injektionsborde

2004.06.04

12.2.BBH.4.4 Contamat FHT 111M

overfladekontamineringsmåler 2007.08.28.

BEK 954,§ 101 Radioaktivitetsafmærkning

PET-Hvilerum:

Manglende radioaktivitetsmærke på gule affaldsbøtter.

Afvigelse fra egen kvalitetshåndbog

Kontrol af klarhedsindikator og hjertestopkasse. 12.2.

BBH.16.1.a:

Ikke udført ifølge ovennævnte instruks.

17

Anbefalinger 2013

Sekretærerne opdaterer og dokumentstyrer vejledninger til booking og arbejdsgange i sekretariatet.

Opdaterer håndrettelser med manglende dato og signatur.

PET/CT-skanner - Herlev Hospital

18

Glostrup Hospital

Tilstede

Specialeansvarlig overlæge Peter Hovind

Ledende bioanalytiker Helle Hedegaard Lethmar

Ledende overradiograf Annette Tørnkvist

Fysiker Brian Haddock

Afdelingsbioanalytiker Lis Larsen

Kvalitetskoordinator Annette Foldager

Siden sidst

I januar 2012 blev klinisk fysiologisk afdeling fusioneret med radiologisk afdeling og klinisk

biokemisk afdeling (KBA) i en diagnostisk afdeling. Fusionsforløbet har krævet en stor indsats og

god vilje fra alle medarbejdere og er gået rigtig godt. Den daglige afsnitsledelse varetages af

ledende bioanalytiker og specialeansvarlig overlæge.

Der er et tæt samarbejde både på ledelse- og medarbejderniveau og i organisationen er tænkt

mange funktioner og tværfaglige fora ind. Kvalitetsarbejde, forskning/uddannelse, apparatur, IT-

systemer er nogle af de ting der er taget fat på, på tværs af specialerne.

Der afholdes fælles kursusaktivitet for alle i diagnostisk afdeling om kommunikation og

pædagogik. Der arbejdes på en fælles visitation med indførelsen af det nye RIS/PACS, der bliver

fælles for hele regionen.

Der er implementeret et nyt dokumentstyringssystem Qualiware, som i afdelingen hedder AKVA.

Dér skal alle vejledninger og instrukser ligge for hele diagnostisk afdeling. Layoutet er meget flot

med bl.a. billeder af alle undersøgelsesrummene.

Samarbejdet med KBA er styrket, således at de samme analyser ikke udføres begge steder. Et nyt

tiltag i samarbejdet med radiologisk afdeling om dopplerundersøgelse af halskar er startet op.

Undersøgelserne udføres nu på radiologisk afdeling; dog fortsat af personale fra klinisk fysiologisk

afdeling.

19

Afdelingen har fået nyt udstyr til vippelejetest. Har udstyr til distal tryk på prøve og har fået stillet

en DEXA-skanner til rådighed til et forskningsprojekt, hvor der skal udarbejdes et normalmateriale

på tab af muskelmasse hos ældre personer.

Afdelingen har overtaget distal tryk, døgnblodtryksmålinger og lungefunktionsundersøgelser fra

KPLL og har fået overflyttet en bioanalytiker til at varetage disse undersøgelser.

Det er indført, at der afgives Ca-score ved myokardieskintigrafi.

Afdelingen anvender QA Base, hvor der også fremover vil ligge vejledninger til kvalitetskontrol af

udstyr.


Afvigelser BEK 954 § 94 Dokumentstyring

Afdelingen har ikke beskrevet principperne for nummerering i en Glo-instruks. Den anvendte nummerering følger ikke RegH SFR vejledning 04.1. Regh.1. - Nummerering anvendes ikke i AKVA.

Afdelingens nummerering er ikke entydig og i enkelte tilfælde vildledende. Nummerering anvendes ikke i AKVA.

BEK 954 § 101 Radioaktivitetsafmærkning

Affaldsbeholder til slanger brugt til Technegas og kanyleboks er

ikke mærket med radionukleid (rum 7). - Gennemført.

BEK 954 Bilag 4.

Manglende kvalitetskontrol af dosiskalibratorerne CRC 15 og

VDC. (12.2. GLO). – Gennemført.

Kvalitetshåndbog

Afdelingen anvender ikke SFRs nummereringssystem. Alle instrukser og vejledninger findes, men

er ikke opdaterede i kvalitetshåndbogen på det fælles drev. Alle er opdaterede i AKVA, men er

ikke tilgængelige, da de endnu ikke er godkendt. Instrukser og vejledninger foreligger både i papir-

format og i elektronisk form.

20

Afdelingen anvender indholdsfortegnelser i kvalitetshåndbogen, men de er ikke opdaterede, og

der findes mange rettelser uden navn og dato. Dokumentstyringen er ikke entydig. Afdelingen

mangler en instruks, der definerer det nummereringssystem, der anvendes. Der findes enkelte

ikke-dokumentstyrede opslag bl.a. i sluse til radiofarmaci.

Regionale vejledninger indarbejdes i i afdelingens kvalitetshåndbog via ledelsen, der udvælger

dem, der er relevante for afdelingen. Afdelingen anvender VIP til dokumenter, der skal anvendes

af andre afdelinger, f.eks. patientinformation. Personalet orienteres på mail og ved

personalemøder om nye vejledninger, opdaterede instrukser m m.

Personalet anvender kvalitetshåndbogen både i papirform og i elektronisk form, og der findes de

relevante instrukser/vejledninger.

Bioanalytikerne får den fornødne tid til at revidere vejledninger og instrukser, men

kvalitetskoordinator mangler tid til at varetage arbejdet med kvalitetshåndbogen.

Patientforløb

Henvisninger til undersøgelser modtages på fax, via GS, pr. post og på mail. Alle henvisninger

visiteres af en læge. Sekretærer booker og indkalder ambulante patienter med relevant

patientinformation. Tider til indlagte patienter ringes til afdelingerne. Afdelingerne informerer selv

patienten til undersøgelsen ved hjælp af patientinformation der ligger på hospitalets intranet.

Ved enkelte undersøgelser fremfindes tidligere undersøgelsessvar og ellers anvendes udprint fra

OPUS. Bioanalytikeren informerer og forbereder patienten inden undersøgelsen.

Undersøgelsessvaret skrives af lægen i ARCUS. Konference sker løbende med speciallæge. Alle

svar, bortset fra svar på halskar-doppler-undersøgelse, sendes ud som papirsvar. Akutte svar

sendes med patienten tilbage til afdelingen. Alle henvisninger skannes og arkiveres elektronisk.

UTH og afvigelser

Alle afvigelser indberettes i DPSD2, scores efterfølgende og sendes evt. videre som UTH. Det er

den medarbejder, der har med undersøgelsen at gøre, der indberetter afvigelsen. Patienten

orienteres af personalet hvis det har indflydelse på patientforløbet. Afvigelser og UTH gennemgås

med personalet ved månedlige personalemøder.

21


Afdelingen har arbejdet meget målrettet med fusionsprocessen og fået organisationen på plads.

Arbejdet med AKVA er meget flot og opbygningen med billeder af undersøgelsesrum er tiltalende

og tilgængelig. Vi mødte et meget imødekommende personale i fint indrettede rum. I sekretariatet

er der udarbejdet fine vejledninger, der beskriver arbejdsgangene fra booking til svar. Afdelingen

har taget QA Base i brug, hvor der også fremover vil ligge vejledninger til kvalitetskontrol af udstyr.

Afvigelser 2013


Radiofarmaci, kap 09 er ikke opdateret og ligger ikke i det nye AKVA.

Mange indholdsfortegnelser er uoverskuelige med håndskrevne rettelser uden signatur og dato.

Håndskrevne rettelser også i nyere dokumenter f.eks. 12.2. Medikoteknisk Udstyr Symbia T2, daglig procedure.

Opslag i beskriverrum, Kontraindikationer ved myokardieskintigrafi 06.2. Glo Patientforløb, Hjerte og centrale kredsløb 2008. Nyere udgave fra 2012 findes elektronisk.

Anbefalinger 2013

Beskrive dokumentstyringen i AKVA.

Beskrive i kap 07 hvordan personalet indberetter en afvigelse/UTH. Fjerne SFR-afvigeskema fra mapperne.

22

Rigshospitalet

Tilstede

Klinikchef, professor Liselotte Højgaard

Ledende bioanalytiker Linda Mona Kragh

Fysiker Søren Holm

Afdelingsbioanalytiker Tim Lundby

Afdelingsbioanalytiker Kate Pedersen

Ledende sekretær Vibeke Rønn

Kvalitetskoordinator Tina Gade Jensen

Siden sidst

Der har været en del ombygning i afdelingen, specielt med etablering af SPECT/CT og PET/CT på

afsnit 4112 samt flytning af GFR og renografi. I den forbindelse er der indrettet et meget flot afsnit

for børneundersøgelser med optimale faciliteter for børnene og i meget flotte udsmykkede

omgivelser. Der er derudover planlagt en ombygning af lokaler til lungefunktionsundersøgelser.

Grundet travlhed i afdelingen har det været nødvendigt at udvide åbningstiden nogle dage til kl.

18, hvilket kan lade sig gøre grundet stor velvillighed fra personalet.

For at øge kapaciteten på PET-skannerne har der i PET-centeret været gennemført et LEAN-

projekt i forhold til optimering af arbejdsgange.

Dokumentstyringssystemet D4 indeholder nu samtlige dokumenter og er derfor versionslåst.

Der har været ekstern audit i radiofarmacien og i radiokemien. Opdaterede tilladelser fra SIS byder

på lidt udfordringer, hvad angår nummereringen fra SIS.

23


Afvigelser BEK 954, § 101 Radioaktivitetsafmærkning

Radioaktivitetsmærkning på injektionsrobotten til PET er ikke

synlig, da praktiske hensyn gør, at radioaktivitetsmærket er

dækket af utensilier. – Er gennemført.

Radioaktivitetsmærkning mangler på yderside af låge til

radioaktivt affald i PET 5. - Afvist af RH, da der er mærkat på

bøtte i skabet.

Kvalitetshåndbog

Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem. De relevante instrukser og vejledninger findes

både i papirudgave og ligger elektronisk i kvalitetsstyringssystemet D4. Der findes

indholdsfortegnelser i alle instruktionsbøger og dokumentstyringen er stort set i orden.

Kvalitetshåndbogen findes overordnet opdateret. I forhold til implementering af regionale

vejledninger vurderer ledende bioanalytiker hvilke vejledninger, der er relevante for afdelingen,

sender dem til udvalgte medarbejdere, der indarbejder dem i egen kvalitetshåndbog, mest i form

af links til overordnet dokument i VIP. Afdelingen anvender desuden VIP til patientvejledninger,

som opdateres dér. Medarbejdere får tilsendt mails via D4, når der er nye eller ændrede

dokumenter, for hvem det er relevant. Desuden orienteres om ændringer m. m. på

personalemøder og møder i kvalitetsgruppen.

Patientforløb

Afdelingen modtager elektroniske henvisninger til undersøgelser i RIS. Booking af lungefunktion,

clearance og MUGA på onkologiske patienter bookes uden forhåndsvisitering. Alle øvrige

undersøgelser visiteres af læge. Afdelingens sekretærer booker undersøgelserne i RIS. Enkelte

afdelinger har faste tider i bookingsystemet. Sekretærvejledning findes, men er ikke

dokumentstyret. Tidligere undersøgelser ligger i RIS og egne KF-journaler findes frem når

patienten møder til undersøgelse. De henvisende afdelinger indkalder patienten og sender

patientinformation og evt. spørgeskema til CT ud med indkaldelsen. Bioanalytikeren, der udfører

undersøgelsen, informerer og forbereder patienten.

Alle undersøgelser, bortset fra MUGA og clearance, besvares af læge. MUGA og clearance

besvares af bioanalytiker efter at svaret er kontrolleret af bioanalytiker/sekretær.

24

Normale lungefunktions-undersøgelser har standardskabelon og ses kun af bagvagt.

Undersøgelsesresultater arkiveres i RIS/PACS.

UTH og afvigelser

Ledende bioanalytiker definerer i følge regionens overordnede retningslinjer, om der er tale om en

UTH eller en afvigelse. Ved tvivl konfereres med klinikchefen. Ledende bioanalytiker indberetter

UTH, den enkelte medarbejder udfylder skema, hvis det er tale om en afvigelse. Disse afleveres til

hhv. ledende bioanalytiker og afdelingsbioanalytiker. Bioanalytikere og læger orienterer patienten

om hændelsen, alt efter hændelsens forløb og alvor.

UTH og afvigelser gennemgås med personalet på personalemøde en til to gange årligt. Ligeledes

gennemgås de på bioanalytikermøder og sektionsmøder. Afdelingen anvender den overordnede

regionale vejledning for UTH, hvorfor der ikke findes en lokal vejledning.

Tilbagemelding til afdelinger

Personalet tog godt imod auditgruppen og var villige til at svare på spørgsmål. Afdelingen fremstår

pæn og ryddelig i fine lokaler. Specielt det nyindrettede børneafsnit er rigtig flot og meget

imødekommende med flot kunst og avanceret loft-biograf i rummene.

Fine vejledninger i clearance. Blyholder på injektionsborde var med afskallet maling. Se

anbefalinger.

Der var usikkerhed blandt adspurgte bioanalytikere/radiografer om, i hvilket aldersinterval kvinder

spørges om eventuel graviditet i forbindelse med nuklearmedicinske undersøgelser.

I PET-centeret fortalte sekretærerne velvilligt om alle deres arbejdsopgaver. I forhold til det nyligt

gennemførte LEAN-projekt fortalte de, at de havde oplevet, at projektet havde givet dem en

bredere indsigt i alle de delelementer et undersøgelsesforløb består af og en større forståelse af

de enkelte faggruppers arbejdsopgaver. Selve LEAN-processen havde de dog oplevet som meget

tidskrævende.

I skanner-rummene blev personalet spurgt til indberetning af afvigelser og UTH. De adspurgte

medarbejdere havde helt styr på hvordan og til hvem dette skulle ske.

Fin dokumentstyring, dog fandtes i optræksrum ved skanner 1 og 3 opslag der ikke var

dokumentstyrede, enkelte fra 2012.

25

Afvigelser 2013

BEK 954 § 94 Dokumentstyring

Ingen lokal vejledning til UTH.

Manglende dokumenter 09.02. RH 2.03. dato 2009. Optræk af FDG fra blybeholder. Under udarbejdelse siden 2012 og findes ikke i D4.

Opslag om Tracer til humant brug, ikke dokumentstyret.

Opslag om Dosiskalibrator i PET (2 og 4), ikke dokumentstyret.

Sekretærvejledninger findes på P-drev og er ikke dokumentstyrede i KF, og i PET er de under udarbejdelse.

BEK 954 § 78 Strålebeskyttelse af patienter

Usikkerhed blandt personalet om i hvilket aldersinterval fertile

kvinder, skal spørges om evt. graviditet ved nuklearmedicinske

undersøgelser.

Anbefalinger 2013

At male blyholderne, der anvendes ved clearance-

undersøgelser.

Det nye børneafsnit på Rigshospitalet

26

Gentofte Hospital

Tilstede

Ledende overlæge Bente Schaadt

Konst. afdelingsbioanalytiker Anette Møllebro

Bioanalytiker Jonas Jørgensen

Medikotekniker Jesper Høegh

Siden sidst

På personalesiden er der sket stor udskiftning siden sidste audit. Flere er gået på efterløn

deriblandt den ledende bioanalytiker. Stillingen er konverteret til en afdelingsbioanalytiker og

besat af medarbejder på barsel. Der er konstituering i stillingen så længe. Der er ligeledes ny

medarbejder i stillingen som kvalitetskoordinator. Ny medarbejder fra KPLL i forbindelse med

overflytning af distal trykmåling.

Der har været ombygning i afdelingen, hvilket har medført flytning af DEXA-skanner og ekstra

injektionsrum til PET. Kvalitetshåndbogen er overflyttet til VIP, hvilket har medført, at personalet

anvender den elektroniske udgave frem for papirudgaven.

QA Tools er blevet udbygget med dokumentation af flere registreringer, bl.a. rengøring.


Ingen, da der ikke var afvigelser i 2012.

Kvalitetshåndbog

Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem. Alle vejledninger ligger i VIP, den samlede

kvalitetshåndbog står i papirudgave på ”kamera-gangen”. Der findes enkelte kopier ved enkelte

arbejdspladser f.eks. ved DEXA-skanner. Den elektroniske udgave anvendes.

Der er overensstemmelse mellem papirudgave og elektronisk version af kvalitetshåndbogen. Dog

indeholder instrukser/vejledninger i papirudgaven kun sidehoved på første side, hvilket er

uhensigtsmæssigt ved print af dokumenterne.

27

Der findes indholdsfortegnelser i bøgerne og dokumentstyringen er entydig.

Kvalitetshåndbogen er opdateret, og der har været afsat to personer til implementeringen i VIP.

Derudover er der afsat tid for en bioanalytiker til at tage sig af kvalitetsarbejdet.

Personalet orienteres om nye instrukser og opdateringer på personalemøde. Det dokumenteres i

referatet fra mødet. Ind i mellem bruges mail til orientering af personalet.

Patientforløb

Afdelingen modtager henvisninger i papirformat enten på fax eller pr. post. Efter visitering af

undersøgelser ved speciallæge, og booking der foretages af to bioanalytikere, sender

sekretærerne indkaldelse og informationspjece til patienterne. Booking af undersøgelser foregår i

RIS og ARCUS.

BMD-svar skrives af lægen, øvrige svar dikteres og skrives af sekretærer, der efterfølgende sender

svar ud pr. post eller fax.

Akutte svar ringes eller faxes. Undersøgelsesresultater gemmes i ARCUS og RIS. Henvisningen

arkiveres i papirformat.

UTH og afvigelser

Personalet indberetter UTH/afvigelser i samarbejde med læge eller afdelingsbioanalytiker.

Patienten orienteres om hændelsen af bioanalytiker eller læge, alt efter hændelsesforløb.

UTH/afvigelser drøftes i kvalitetsgruppen og derefter på personalemøder. Efterfølgende

iværksættes eventuelle ændringer.

Tilbagemelding til afd./Resume

Meget præsentabel afdeling med fine nye skilte og flot kunst. Der er ryddeligt og pæn orden alle

steder. Personalet er venligt og imødekommende og har fuldstændig check på hvor de finder

vejledningerne. Alle de adspurgte medarbejdere var bekendt med aldersintervallet for, hvornår de

skulle spørge om graviditet, og hvor det stod i vejledningen. Det nye IDC program til

dosiskalibrator virker nemt, overskueligt og sikkert. QA Tools er videreudviklet og fungerer rigtig

godt. Kvalitetsarbejdet er højt prioriteret. Denne prioritering har resulteret i det høje niveau for

dokumentstyringen og arbejdet med kvalitetshåndbogen. Afdelingen har lagt samtlige

dokumenter i VIP. Der er udarbejdet fine sekretærvejledninger, hvilke er meget anvendelige.

28

Afvigelser 2013

Ingen.

Anbefalinger 2013

Papirudgave af dokumenter i VIP har kun sidehoved på side 1.

Det anbefales at forbedre printet, således at sidehoved vises på

alle sider. Dette anbefales for at der ikke skal ske forveksling af

sider i de forskellige dokumenter.

Udarbejdelse af en visitationsvejledning, når/hvis yngre læger

skal visitere undersøgelser.

Personalet i ekspeditionen bruger kvalitetshåndbogen, frem for

personlige huskelister.

Vejviser til afdelingen på Gentofte Hospital

29

Nordsjællands Hospital, Hillerød

Tilstede

Ledende overlæge Anette Savnik

Overlæge Bent Kristensen

Overlæge Marianne Dreyer

Fysiker Erik Dupont

Ledende overradiograf Peter Flensborg

Afdelingsbioanalytiker Birthe Veje

Patientsikkerhedsansvarlig Lene Dalsgaard

Kvalitetskoordinator Jeanett Valery

Bioanalytiker/hygiejne- og patientsikkerhedsmedarbejder Tina Dreijer Jensen

Siden sidst

Hospitalets udflytning af specialer og ændrede optageområde har desværre betydet, at afsnittet

er blevet skåret med 2,5 bioanalytikerstilling. Afsnittet har store problemer med bookingsystemet

Rados, og der skal implementeres et nyt bookingsystem, KFNU som skal anvendes indtil det nye

regionale RIS/PACS system udrulles. Der bliver installeret en ny BMD skanner til efteråret. Der har

været audit fra SIS, som påpegede at bioanalytikere, der ikke har været på CT kursus, skal

gennemgå et kursus på hospitalet i røntgenhygiejne for at udføre DEXA scanninger.


Afvigelser BEK 954, § 94 Dokumentstyring

I kvalitetshåndbogen i optræksrum PET/CT findes håndskrevne

rettelser uden dato og signatur. – Er gennemført.

Udprintede undersøgelsesinstrukser mangler sidehoved (f.eks. 51Cr-EDTA i rum 13). – Genfindes i 2013.

30

Uoverensstemmelse mellem det elektroniske dokument og de

papirdokumenter, der står i instruksmappen (f.eks.

kvalitetskontrol af radioaktive lægemidler). Se afvigelser 2013


Manglende radioaktivitetsafmærkning på dør mod gang til

hvilerummet ved PET. – Er gennemført.


Manglende kvalitetskontrol af radioaktive lægemidler, der er

taget i brug. – Er gennemført.

Kvalitetshåndbog

Afdelingen anvender SFRs nummereringssystem, og der findes instrukser og vejledninger i de rum

hvor de anvendes. Der bruges både papirudgave og elektroniske opslag I BIQS, afdelingens

dokumentstyringssystem (Qualiware). Der er stort set overensstemmelse mellem papirudgave og

den elektroniske udgave. De printede dokumenter indeholder ikke sidehoved/sidefod, kun

sidenummerering. Der er indholdsfortegnelser i bøgerne og afdelingens kvalitetskoordinator

opbevarer en CD med den centrale kvalitetshåndbog. Dokumentstyringen er til dels entydig, se

afvigelser.

Kvalitetskoordinatoren vurderer vigtigheden af regionale vejledninger og disse bringes op på

møder i kvalitetsgruppen. Patientvejledninger ligger i VIP og på hjemmesiden. Implementering af

ændringer i patientundersøgelser sker hurtigere end opdatering i BIQS. Flere steder har man sat

en PDF fil ind i BIQS, for at sikre at de nyeste ændringer/instrukser er tilgængelige ved

undersøgelsen.

Ved opdateringer og ændringer af vejledninger og instrukser udsendes en nyhedsmeddelelse ud i

BIQS.

Fin kvalitetskontrolmappe med indholdsfortegnelse og med nogle instrukser der er på vej til BIQS,

hvor der korrekt er påført initialer og dato. Der findes ingen instruks vedr. regler for forespørgsel

om graviditet ved nuklearmedicinske undersøgelser. I alle rum ses skemaer til dokumentation af

rengøring og kontrol af apparatur mm. Alle skemaer er mangelfuldt udfyldt og ikke

dokumentstyrede.

31

I flere undersøgelsesrum er der opsat pengeskab, til opbevaring af radioaktive kilder til markering:

I PET/CT ses en fin opdateret kvalitetshåndbog med indholdsfortegnelse og ingen håndskrevne

rettelser.

Der mangler radioaktivitetsmærkning af affaldsbøtte til venflons og bøtte med slangesystem fra

injektionsvogn. Se afvigelser.

Kvalitetskontrol udføres af bioanalytiker/sygeplejerske/radiograf og noteres i afdelingens

elektroniske system BIQS. Der udføres kun månedlig fantomkontrol af CT-skanneren

Patientforløb

Afdelingen modtager henvisninger i papirformat via sekretær i radiologisk afsnit, som har

modtaget dem pr. post eller via EDIFACT. Sekretærerne stempler henvisningerne med tre

stempler, dato, evt. graviditet og et stempel med felter til andet f.eks. kreatinin. Lægerne visiterer

henvisninger mindst 3 gange om dagen. Der er en visiteringsvejledning under udarbejdelse.

Fysiologiske undersøgelser bookes af sekretær, og nuklearmedicinske undersøgelser bookes af

bioanalytiker. Alle tidligere undersøgelser findes i PACS. Der bliver sendt patientvejledninger ud

sammen med indkaldelsesbrevet, og bioanalytikerne informerer patienterne om

undersøgelsesforløbet inden undersøgelsen. Undersøgelsessvarene skrives af lægerne.

Sekretærerne sender svar via EDIFACT og sender ligeledes papirsvar ud med alm. post. Alle svar

gemmes i PACS. Henvisningerne skannes ind og arkiveres i OPUS.

32

UTH og afvigelser

Alle medarbejdere indberetter i DPSD2 og vurderer selv om det er en mild, moderat eller alvorlig

hændelse. Billeddiagnostisk afdelings patientsikkerhedsansvarlige ændrer i enkelte tilfælde den

oprindelige score. Den medarbejder det er involveret i hændelsen orienterer patienten. Dette sker

i samråd med læge i afdelingen. Personalet orienteres om UTH og afvigelser på ugentlige

personalemøder.


Personalet tog godt imod os og svarede velvilligt. Afdelingen virkede ordentlig og ryddelig. Enkelte

medarbejdere havde svært ved at svare på, i hvilket aldersinterval kvinderne udspørges om

eventuel graviditet i forbindelse med nuklearmedicinske undersøgelser. Der findes en fin

vejledning om forholdsregler ved nuklearmedicinske undersøgelse af gravide, men dog uden

retningslinjer for i hvilket aldersinterval man skal spørge om evt. graviditet. Se anbefaling.

Afdelingen får skannet alle henvisninger ind i OPUS/ONBASE. Her kan man se dato for modtagelse

af henvisning, visitation, evt. graviditet og undersøgelsesdato. På henvisningen findes også label

med oplysning om indgivet sporstof.

Lægerne visiterer henvisningerne efter gældende visitationsregler, som er beskrevet i instruks i BIQS. Undersøgelser på indlagte patienter betragtes som akutte og besvares samme dag.

Siden sidste audit er der lagt et stort arbejde i at opdatere kvalitetshåndbogen, hvilket er meget

fint. Man får indtryk af at kvalitetsorganisationen på hospitalet fungerer godt.

Afvigelser 2013


Der findes en del instrukser der ikke er opdaterede eks:

Injektion af radioaktive lægemidler, knogleskintigrafi og

myokardieskintigrafi.

Der findes ikke dokumentstyrede dokumenter eks.

rengøringsskemaer i undersøgelsesrum, diverse apparatur-

kontrolskemaer, og defibrillering af voksne/teenagere.

Der findes ikke vejledning til visitering og booking. - Findes i

kladdeform.

33

BEK 954 § 101 Radioaktivitetsafmærkning

Der mangler radioaktivitetsmærkning af affaldsbøtter til

venflons og slangesystem fra injektionsvogn.

Anbefalinger 2013

Indskrive i vejledning om forholdsregler for nuklearmedicinske

undersøgelser af gravide, i hvilket aldersinterval der udspørges

om evt. graviditet.

Det nye børneafsnit på Rigshospitalet

34

Hvidovre Hospital

Tilstede

Specialeansvarlig overlæge, professor Jens H. Henriksen

Ledende bioanalytiker Pernille Lemvig

Hospitalsfysiker Lasse Rye Søndergaard

Reservelæge/formand for kvalitetsråd Marie Øbroe Fosbøl

Hospitalsfysiker Stefan Fuglsang

Afdelingssygeplejerske Bente Ingvardsen

Bioanalytiker Birgitte Lundholm Ljungbeck (kvalitetskoordinator)

Bioanalytiker Louise Larsen (kvalitetskoordinator)

Siden sidst

Afdelingen har afsluttet udbedringerne efter den store vandskade i 2011. Man har været i gang

med planlægningen af byggeriet til den nye PET/CT skanner siden marts 2012. Skanneren er

placeret i store nyrenoverede lokaler i kælderen i forbindelse med røntgenafdelingen og blev taget

i brug i september måned.

Der er indrettet kontorer på 3.etage så hele FBE kommer til at sidde sammen. Dette giver

anledning til omrokering og nytænkning af arbejdsgange i afdelingen.

Afdelingen har overtaget en del undersøgelser fra KPLL, og der er fulgt personale med opgaverne.

Afdelingen har modtaget to bioanalytikere, en sygeplejerske, en sekretær og en overlæge, dygtigt

personale som er faldet godt til i afdelingen. Overdragelsen har medført en del omrokering i

afdelingen, man har udvidet med undersøgelsesrum og suppleret med nyt udstyr, herunder også

almindelige pc’er der er konvertible med regionens systemer.

Afdelingen har afholdt speciallægekurser i efteråret 2012.

Seminar afholdt for ledelserne i FBE, og temadag for hele personalet. Dette har medført fire

arbejdsgrupper, der skal arbejde med ny fælles geografi for hele FBE, uddannelse, forskning og

teams. Arbejdet i grupperne er gået i gang. Der er brugt en del tid på at opdatere patientpjecer i

XMedia. Én sekretær i hele FBE vil fremover sørge for at rette pjecer til i XMedia.

Alle dokumenter i kvalitetshåndbogen er lagt på VIP-portalen pr. 1.september 2013.

35


Afvigelser BEK 954, § 94 Dokumentstyring

Ved DEXA-skanner ses flere ikke-dokumentstyrede dokumenter både som opslag og på borde og hylder. Der er håndskrevne rettelser uden dato og initialer. – Gennemført.

I VIP er ud-daterede instrukser sat ind som bilag, der kan åbnes (f.eks. 06.2.HH.4.11, Orthostatisk blodtryksmåling) uden angivelse af, at de er ud-daterede. - Denne procedure er ændret pr. 1/9 2013 hvor alle dokumenter er lagt i VIP.

En del dokumenter er ikke opdateret i henhold til RegionH’s kapitel 4 (Dokumentstyring), da de er mere end 2 år gamle. – Gennemført.


Manglende angivelse af radionukleid i affaldsrummet (to stk.

mærket ”andet”), radiofarmaci (én uden radionukleid),

optræksrum (affaldskasse mangler radionukleid), injektionsrum

(hverken mærkat eller radionukleid). – Gennemført med

undtagelse af yderdør til affaldsrum.


Der mangler instruks til præparation af 99mTc-HDP. –

Gennemført.

Kvalitetshåndbog

Afdelingen har lagt et stort arbejde i at overføre kvalitetshåndbogen til VIP-portalen. Man har

bibeholdt SFRs nummereringssystem, men det har været nødvendigt at ændre nogle af

overskrifterne. Kun ved de arbejdspladser som ikke har direkte adgang til PC, findes instrukser og

vejledninger i papirformat, såsom i radiofarmacien og ved gammatælleren.

Personalet fremviste flere gange hvordan de anvender dokumenterne på VIP-portalen. Fordelen

ved at anvende den elektroniske udgave eliminerer problemer med uoverensstemmelser mellem

den elektroniske vejledning og vejledningen i papirformat.

36

Dokumentstyringen er entydig og i orden. Vi fandt ikke flere udgaver af samme

instruks/vejledning. Den udfordring, der er med at overføre skemaer til VIP-portalen, er løst ved at

linke fra VIP-portalen til P-drevet, hvor alle skemaer ligger.

Regionale vejledninger, der er relevante for afdelingen, videresendes til personalet via mail og

noteres i referatet fra de fælles ledelsesmøder. Disse referater rundsendes også til personalet.

Denne information dokumenteres ikke.

Patientforløb

Undersøgelser fra hospitalets afdelinger bestilles i MEDOS og bookes af sekretær. Bagvagt på

afdelingen visiterer en del undersøgelser inden booking, såsom leukocytskintigrafi, PET/CT,

radiojodbehandling med flere. Henvisende afdelinger kan se bookede tider i MEDOS og indkalder

selv patienterne. Henvisninger på undersøgelser fra praktiserende læger/speciallæger modtages i

CVI, på fax og pr. brev. Disse undersøgelser visiteres af bagvagt og bookes af sekretær, der sender

indkaldelse og relevant patientinformation til patienten.

Det er primært sekretærerne, der finder tidligere undersøgelsessvar frem.

Alle afdelingens patientpjecer ligger på hjemmeside/intranet.

Patienterne modtages i sekretariatet, hvorefter det er bioanalytiker/sygeplejerske, der forbereder

og undersøger patienterne.

Undersøgelsessvar dikteres af lægerne og sekretærerne skriver svaret. Alle undersøgelser, på nær

akutte undersøgelser som konfereres løbende, konfereres den følgende morgen inden de

udgives/afsendes. Billeder arkiveres i PACS og svar i MEDOS. Hospitalets afdelinger modtager en

papirudgave af svaret. Enkelte svar lægges i OPUS og svar sendes til praktiserende

læger/speciallæger elektronisk.

Alle undersøgelsessvar arkiveres både elektronisk samt i papirudgave.

UTH og afvigelser

Sektionsledelsen og de patientsikkerhedsansvarlige definerer UTH og afvigelser. UTH indberettes

af det personale som er involveret i hændelsen, ofte i samråd med den

patientsikkerhedsansvarlige i afdelingen. Når der har været en UTH i afdelingen, er det ofte den

læge, der er involveret, der orienterer patienten.

En gang om året gennemføres en systematisk gennemgang af alle hændelser. Situationer som

kræver handling med det samme behandles straks og tages altid op på ugentlige driftsmøder.

37


Medarbejderne udviste stor velvillighed og fortalte hvordan de bruger instrukser og vejledninger

på VIP-portalen. Under vores gennemgang i kamerarum fandt vi, at de ugentlige kontroller af

gammakameraerne dokumenteres, men vi fandt ingen fysiker-vejledninger i mapperne og der var

ingen kontrol af ”center of rotation” Ligeledes ingen dokumentation for daglig kontrol af kamera.

Afdelingen anvender ikke QA Base.

I radiofarmacien oplevede vi, at det samme rullebord blev brugt både ude i afdelingen og inde i

radiofarmacien. Se anbefaling.

Afvigelser 2013

BEK 954,§ 101 Radioaktivitetsafmærkning

Manglende radioaktivitetsmærkning på dør til affalds-

/henfaldsrum.

Forkert radioaktivitetsmærkning på dør til PET.

Anbefalinger 2013

Klar adskillelse af rent og urent i forhold til radiofarmacien, så

rulleborde, der anvendes ude i afdelingen, ikke køres ind i det

rene område.

Korrekt påklædning i renrum. Der må ikke være synlig hud

mellem kanten på handskerne og kanten på ærmerne, således

at forurening kan fjernes hvis man spilder.

Træsko i radiofarmacien skal kunne vaskes.

38

Oversigt over svarafgivelse samt lagring af billeder og svar

Hospital Svar skrives af Billeder gemmes i

Svar gemmes i

Rigshospitalet Sekretær/Bioanalytiker PACS RIS/PACS

Gentofte Hospital Sekretær PACS/ARCUS RIS/ARCUS

NoH Hillerød Læger PACS RIS/Rados/ PACS

Herlev Hospital Læger PACS/ARCUS ARCUS/PACS

Bispebjerg Hospital Sekretær MEDOS MEDOS/Arkiv/PACS

Frederiksberg Hosp. Læger/Sekretær KFNU/Medic/PACS KFNU

Hvidovre Hospital Sekretær PACS MEDOS/PACS

Glostrup Hospital Læger PACS/ARCUS ARCUS/PACS

Oversigt over dokumentstyringssystemer samt databaser til dokumentation af kvalitetsdata.

Hospital Dokument-

styringssystem

Dokumentation for QA

(Nuklearmedicin)

Dokumentation for

QA (Radiologi)

Rigshospitalet D4 Excel-dokument Excel-dokument

Gentofte Hospital VIP QA Tools QA Tools

NoH Hillerød BIQS (Qualiware) BIQS (Qualiware) BIQS (Qualiware)

Herlev Hospital Overgår til VIP QA Base QA Base

Bispebjerg Hospital Overgår til VIP Excel-dokument Excel-dokument

Frederiksberg Hosp. Overgår til VIP QA Base QA Base

Hvidovre Hospital VIP Dokument, ej elektronisk Dokument, ej elek.

Glostrup Hospital AKVA (Qualiware) QA Base( tilrettet) QA Base

39

Konklusion

I forbindelse med audit på kvalitetshåndbogen foreslog auditgruppen SFR at revidere den centrale

kvalitetshåndbog for RegionH. Dette set i lyset af, at der ved indførelsen af akkreditering efter

diverse kvalitetssystemer, var en del overlapning mellem det, der skulle akkrediteres efter, og

hvad der skulle auditeres på. Vi fik derved slanket den overordnede kvalitetshåndbog, der ligger til

grund for alle 8 afdelingers udgave af deres egen lokale håndbog, og derved optimeret og rettet

krav og standarder til, så de passer med det vi skal leve op til i DDKM.

Alle 8 afdelinger har meget fint arbejdet med kvalitetshåndbogen, og mange dokumenter er blevet

opdateret efter forskrifterne. Flere afdelinger arbejder på at lægge kvalitetshåndbogen på VIP-

portalen, enkelte har gjort det allerede, og som følge af det besluttet kun at arbejde i den

elektroniske version og helt opgive papirudgaven af kvalitetshåndbogen, som kræver meget

arbejde med vedligeholdelse, udskiftning i diverse mapper m.m.

I forhold til fokus på patientforløb, fra henvisning til svar, har det været spændende at møde

medarbejderne i afdelingerne. Vi har alle steder mødt et engageret og dygtigt personale, der

meget velvilligt og kyndigt har informeret os om deres arbejde med patienterne, undersøgelser,

papirgang og svar. Det har givet os det indtryk, at der trods forskelle i forhold til anvendelse af

systemer og rutiner på de enkelte hospitaler, afspejles en meget stor enighed om at patienten skal

tilbydes den mest optimale behandling, og alt skal håndteres professionelt efter standarder og

forskrifter i vores kvalitetshåndbog samt diverse kvalitetssystemer og retningslinjer.

Graden af kvalitetsarbejdet på de forskellige hospitaler bærer præg af tilgængelighed til diverse

systemer, kvalitetsdatabaser og ikke mindst manpower/normering som skal prioriteres og

planlægges, så arbejdet kan udføres tilfredsstillende. Dette er for alle de besøgte afdelinger en

konstant udfordring som løses på forskellig vis alt efter hospital og afdeling.

Som et fast fokuspunkt de senere år, er der også i år sat fokus på arbejdet med UTH og afvigelser.

SFR og auditgruppen ser stadig med stor vigtighed på, at alle medarbejdere har indsigt i hvordan

patientsikkerhedssystemet fungerer og anvendes, da det kan være med til undgå unødig skade og

dårlige forløb for patienterne. Alle afdelinger arbejder meget systematik med patientsikkerhed og

har indarbejdet læringsseancer i forhold til utilsigtede hændelser, så disse ikke gentages.

Generelt arbejder alle afdelinger meget systematisk og konstant med kvalitetsarbejdet. Ved den

gennemførte audit findes ganske få afvigelser i forhold til kvalitetshåndbogen, sammenlignet med

hvor mange undersøgelsesforløb der afvikles. Samtlige afdelinger har alle udfordringer i forhold til

fusioner, ombygninger, flytninger og IT-systemer. Alle afdelinger arbejder under disse

forudsætninger, og det kræver ekstraordinær prioritering og opmærksomhed også omkring

arbejdet med kvalitetshåndbogen.

40

Alle afdelinger skal have stor tak for deres imødekommenhed ved vores besøg. Som tidligere

nævnt mødte vi meget engagerede medarbejdere som lægger stor vægt på kvalitet og ordentlige

patientforløb. Dette er udover til gavn for patienterne også en styrkelse af samarbejdet mellem

personalet, afdelingerne og hospitalerne i Region Hovedstaden.

Næste audit forventes afholdt i foråret 2015.

Linda Kragh, Rigshospitalet Anette Møllebro, Gentofte Hospital

Birthe Veje, NoH, Hillerød Jenny Rahbek, Herlev Hospital

Lis Larsen, Glostrup Hospital Anita Larsen, Bispebjerg og Frederiksberg

Hospitaler

Pernille Lemvig, Amager og Hvidovre Hospitaler

Documents

Sundhedsfagligt Råd Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin Marts … · 2014. 12. 11. · Marts 2014 . 2 Indledning Det sundhedsfaglige råd (SFR) for klinisk fysiologi og nuklearmedicin