i den sundhedsfaglige diplomuddannelse … · Web viewÅrsagen til apopleksi, skyldes hovedsagelig hypertension, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus, alkohol og tobaksrygning. Risikoen

Afgangsprojekt i den sundhedsfaglige diplomuddannelse udarbejdet af Rena Hoffmann VIA University Collage

29. juni 2012

Indhold1 Indledning.............................................................................................................................................................1

1.1 Hvordan dokumenters livsstil på Neurologisk afdeling?...................................................................................................2

1.2 Patientens forståelse af livsstil...........................................................................................................................................2

1.3 Livsstilssamtalens betydning i sundhedspersonalets hverdag............................................................................................2

1.4 Har befolkningens livsstil betydning for samfundsøkonomien?........................................................................................2

1.5 Kan vi ved nye tiltag til livsstilssamtalen i Neurologisk afdeling fremme udbyttet for patienten?...................................2

2. Problemformulering...........................................................................................................................................2

2.1 Begrebsafklaring................................................................................................................................................................2

2.2 Formål................................................................................................................................................................................2

2.3 Litteratursøgning................................................................................................................................................................2

3. Metode..................................................................................................................................................................2

4. Videnskabs teori..................................................................................................................................................2

4.1 Præsentation af Habermas..................................................................................................................................................2

4.2 Præsentation af Mezirow....................................................................................................................................................2

4.3 Præsentation af Miller, Rollnick, Butler og Mabeck..........................................................................................................2

5. Analyse og diskussion.........................................................................................................................................2

5.1 Anvendelse af Habermas i forhold til livsstilssamtalen?...................................................................................................2

5.2 Anvendelse af Mezirow......................................................................................................................................................2

5.3 Anvendelse af den motiverende samtale............................................................................................................................2

6. Konklusion...........................................................................................................................................................2

7. Perspektivering....................................................................................................................................................2

8. Referencer:...........................................................................................................................................................2

Bilag 1 litteratursøgning og søge historik.............................................................................................................2

Bilag 1.1 Søgehistorik til Habermas.........................................................................................................................................2

Bilag 1.1.2: Lifestyle, health and the ethics of good living. Health behaviour counselling in general practice” Artikel vedlagt......................................................................................................................................................................................2

Bilag 1.2 Søgehistorik til Mezirow og teorien transformativ læring.......................................................................................2

Bilag 1.2.1: Meaning perspective transformation following stroke: the process of change. Artikel vedlagt..........................2

Bilag 1.3 Søgehistorik til den motiverende samtale.................................................................................................................2

Bilag 1.3.1: Education in stroke prevention: efficacy of an educational counselling intervention to increase knowledge in stroke survivors. Artikel vedlagt..............................................................................................................................................2

Bilag 2 Neurologisk afdelings KRAM information..............................................................................................2

Bilag 3 Neurologisk afdelings pjecer til brug i livsstilsamtalen..........................................................................2

Bilag 4 Forberedelses skema ”change plan worksheet”......................................................................................2

Bilag 5 Beslutningsbalance skema ”decisional balance worksheet”...................................................................2

Bilag 6 Skema til afledning ved risiko for tilbagefald samt hvad man vil opnå i fremtiden............................2

0


29. juni 2012

1 Indledning.Gennem mit arbejde på Neurologisk afdeling med speciale i apopleksi1, ser jeg mange

patienter komme hver dag med apopleksi på flere niveauer. Ca. 50 % af patienterne har få

eller ingen neurologiske udfald ved indlæggelsen, ca. 40 % af patienterne har en moderat til

svær lammelse af den ene side af kroppen og er derfor afhængig af hjælp fra andre, mens

ca.10 % dør af sin apopleksi inden for den første måned. (Jette Ingerslev, 2003) Omkring

4000 danskere rammes hvert år af TCI og 12.400 danskere af apopleksi for første gang.

Apopleksi er den tredje hyppigste dødsårsag i Danmark. (apopleksi, 2005) (hjerteforeningen,

2011)I denne undersøgelse tages udgangspunkt i patienter med TCI2 eller en lille apopleksi

forårsaget af blandt andet livsstilssygdomme.

Det beskrives i litteraturen, at for få patienter ændrer livsstil efter en indlæggelse (DSFA,

2005). Derfor kunne det være spændende at se på, hvad vi som sundhedspersonale gør i dag,

for at få patienten til at ændre livsstil? Hvad kunne vi gøre anderledes for at fremme

patientens livsvilkår?

Når livsstil beskrives i undersøgelsen, tænker og operationaliserer jeg det ved, hvad patientens

daglige, sociale og kulturelle vaner er, med fokus på hvad patienten spiser, drikker, ryger,

dyrker af motion og om han er stresset. (Regeringen, 2002) Sundhedsfremme er kendt tilbage

til de gamle grækere fra Galen (ca. 130 – ca. 210) og Hippokrates, (ca. 460 – ca. 370) hvor

der dengang blev givet anbefalinger om, hvordan de skulle spise, drikke, træne og hvile.

Ligeledes tænkte de på, hvordan følelserne påvirkede sundheden, samt på hvordan den

enkelte skulle sørge for at udtømme forskellige kropsvæsker for at opnå balance.(Vallgårda

2009)

1.1Hvordan dokumenters livsstil på Neurologisk afdeling? Den Danske kvalitets model(DDKM) danner grundlag for Neurologisk afdelings arbejde med

livsstil. Modellens krav og anbefalinger er indarbejdet i den elektroniske patient journal(EPJ).

Det sundhedsfaglige personale på Neurologisk afdeling dokumenterer via dette redskab

1Apopleksi med vedvarende attak kaldes også infarkt eller en blodprop i hjernen

2TCI er en apopleksi med varighed <24 timer, der bruges betegnelsen transitorisk iskæmisk attak (TCI)

3 DSFA er Dansk selskab for apopleksi.

1


29. juni 2012

patientens levevis ved modtagelsen. Patienten bliver målt og vejet, ligeledes dokumenteres

det, hvor meget patienten ryger, eller har røget, samt i hvor mange år. Hvor meget alkohol

patienten drikker om ugen i gennemsnit, hvilken og hvor meget motion patienten dyrker om

ugen. Vi kan afslutningsvis i livsstilsdelen spørge ind til deres stress niveau, dette er ikke

fortrykt. Ovenstående spørgsmål stilles systematisk ved modtagelsen af alle patienter.

(DDKM, 2012)Vi har i mange år adspurgt og vejledt patienter i livsstil. Vi har via EPJ

mulighed for at dokumenterer en afholdt livsstilssamtale. Det er i afdelingen ikke beskrevet,

hvornår samtalen skal afholdes, hvem der afholder samtalen, og hvem der følger op efter

samtalerne. En stikprøve foretaget på Neurologisk afdeling af 10 forskellige patientjournaler

viser, hvordan det ser ud i dag. Dette beskrives nærmere i analyseafsnittet.

Det undrer mig, at der ikke er lavet en fælles politik nationalt, regionalt eller på

Hospitalsenheden Vest, der beskriver, hvordan vi taler til og med patienten om livsstil.

Der er lavet mange retningslinjer til KRAM3 (DDKM, 2012) (apopleksi, 2005)

(Folkesundhed), men ikke direkte en vejledning til samtalens opbygning.

1.2 Patientens forståelse af livsstil.Valg af livsstil har stor betydning for, hvordan patientens sundhedstilstand bliver fremad

rettet, idet valget danner grundlag for, hvordan patienten ønsker at leve sit liv. Trods både

skriftlig og mundtlig information ændrer en stor del af apopleksi patienterne ikke livsstil. Ca.

10 % altså 3100 patienter genindlægges med forværrede symptomer. (hjerteforeningen, 2011)

I trombolyse ambulatoriet på Neurologisk afdeling indkaldes trombolysepatienterne til 3

måneders kontrol, hvor der gennemføres en livsstilsamtale. Under kontrollen er der en

opfølgning af livsstilssamtalen fra indlæggelsen. I ambulatoriet oplever jeg, at ca. 30 % af

patienterne har ændret livsstil eller er på rette vej. Resten er endnu ikke kommet i gang eller

responderer ikke på de første sundhedsfaglige tiltag. Samtalen i ambulatoriet tager

udgangspunkt i, hvor de er nu, og hvordan de gerne vil have det i fremtiden. De tal er opgjort

via EPJ i ambulatoriet.

En række livsstilsfaktorer, herunder rygning, lav fysisk aktivitet og højt alkoholindtag, stress,

samt forkert kost indtag har vist sig at være associeret med en øget risiko for førstegangs-

apopleksi. (apopleksi, 2005) Undersøgelsen, der beskrives mere deltaljeret i analyse afsnittet,

3 KRAM er kost, rygning, alkohol og motion

2


29. juni 2012

viser tal, som synliggør at handling er tiltrængt og altafgørende, derfor må vi som

sundhedspersonale spørge os selv om, hvilken betydning samtalen har for patientens fremtid?

1.3 Livsstilssamtalens betydning i sundhedspersonalets hverdag. Vi informerer, vejleder og adspørger patienterne dagligt på Neurologisk afdeling som

tidligere beskrevet. Livsstilsamtalen er en del af vores virksomhedsområde. Dette gør vi for at

sundhedsfremme livet for patienten og forebygge genindlæggelse. Når vi modtager

apopleksipatienter, stiller vi ofte os selv følgende spørgsmål: Hvad kan vi som

sundhedsprofessionelle og samfundet gøre for at forhindre/minimerer disse indlæggelser og

genindlæggelser? Vi er forpligtet til at forebygge via DDKM4, love og paragraffer 5 samt

sygeplejeløftet.6 Når vi er forpligtet, må jeg spørge mig selv. Gør vi, hvad vi kan? Hvad er

årsagen til, at patienterne indlægges og genindlægges?

Hvordan bør vi handle, for at bidrage til at minimerer genindlæggelse? Sygeplejerskerne i

Neurologisk afdeling er en del af et team – bestående af social- og sundhedsassistenter, læger,

diætister, fysioterapeuter og ergoterapeuter - der vejleder i livsstil. Vi har i teamet forskellige

kulturer, der gør, at vores tilgang til patienten er meget forskellig. I undersøgelsen tages

udelukkende udgangspunkt i en kvindelig sygeplejerskes tilgang til patienten.

Patientens egen opfattelse af sin sundhedstilstand er ikke nødvendigvis i overensstemmelse

med sygeplejerskens viden og samfundets opfattelse af det ”sunde liv”. (sundhedsministeriet,

2002) Vi må lære, at patienter ikke følger vores råd og anvisninger, blot fordi vi selv synes, de

er gode. Patienten handler ikke på grundlag af informationer og sygeplejerskens

overbevisning. Patienten foretager en selvstændig tolkning af de givne informationer.

Resultatet af denne tolkning er afgørende for, hvordan han handler. (Carl Mabeck, 2001)

Hvad koster det samfundet, at patienten handler, som han mener, er rigtigt for ham?

1.4 Har befolkningens livsstil betydning for samfundsøkonomien?Lige nu er cirka 40 pct. af alle sygdomme relateret til livsstil, i 2020 ventes tallet at stige til 70

pct. af alle sygdomme ifølge Sundhedsstyrelsen. (Chemnitz, 2012)

Indlæggelser og genindlæggelser er forbundet med store samfundsmæssige omkostninger,

både for det offentlige i form af udgifter til behandling og lønkompensation, og for det private

4 DDKM (DDKM, 2012; sygeplejeråd, 2000)5 Sundhedsloven kapitel 5 § 16 (sundhedsstyrelsen, 2005)6 (sygeplejeråd, 2000)

3


29. juni 2012

i form af, at arbejdsgiver er forpligtet til at betale løn i en given periode, uden at få en

tilsvarende arbejdsydelse til gengæld. For den enkelte patient er indlæggelse tillige forbundet

med omkostninger i form af mistet indtægt. Sundhedsudgifter og tabt arbejdsfortjeneste var i

2008 ifølge Dansk sundhedsinstitut på 50 milliarder kr. (Glasdam, 2009)

1.5 Kan vi ved nye tiltag til livsstilssamtalen i Neurologisk afdeling fremme udbyttet for patienten? Afdelingsledelsen har udtrykt ønske om en fælles tilgang til, hvordan der i afdelingen tales

sundhedsfremme og forebyggelse med patienten, samt hvordan den enkelte patient motiveres

til helbredsmæssige relevante livsstils ændringer. (Peter Dalum, 2000) I afdelingen er alle

tilbudt undervisning i den motiverende samtale ved cand. Psych. Torsten Sonne. Den

motiverende samtale tager udgangspunkt i patientens ressourcer og egne forslag til løsninger.

(Stephen Rollnick W. R., 2004)

Som sygeplejerske kunne det være spændende at se nærmere på, om det gør en forskel at

medtænke den motiverende samtale, eller om der er andre tiltag, der kan medvirke til at bedre

sygeplejerskens kompetence i kommunikationen med patienten, så patientens muligheder for

at ændre livsstil fremmes.

I undersøgelsen underbygges den motiverende samtale med andre teoretiker for at gå i dybden

med nogle af begreberne i tilgangen.

Projektet er en undersøgelse af problemstillingen: Hvordan skal sygeplejersken vejlede og

handle for at få patienten til at tænke behov for ændring og forandre livsstil?

Disse overvejelser fører mig til følgende problemformulering:

2. ProblemformuleringProblemet er, at nuværende livsstilssamtale ikke er så succesfuld, som den kunne være.

Hvordan kan sygeplejersken i fremtidens livsstilsamtale, få flere patienter til at ændre livsstil?

Gør det en forskel at medtænke patientens motivation, refleksion og livs- og systemverden i

samtalen?

2.1 BegrebsafklaringSygeplejersken er en sygeplejerske ansat på Neurologisk afdeling.

4


29. juni 2012

Motivation er i den motiverende samtale, en tilstand af parathed til forandring.

Refleksion er kritisk refleksion ud fra Jack Mezirow (Mezirow). Han har det mål, at den voksne gennem forskellige former for refleksion bliver bevidst om, hvad der ligger til grund for egne handlinger.

Livsverden er ud fra Jürgen Habermas (Habermas) det, at vi lytter til patienten, ser på ham som en helhed og ud fra hans verden.

Systemverden består ud fra Habermas af det administrative og det økonomiske system, der bæres af penge og magt

2.2 FormålFormålet med denne undersøgelse er indledningsvist at analysere og klarlægge problemerne i

forbindelse med afholdelse af livsstilssamtaler, som de foretages i dag. Herefter vil jeg

gennemgå og inddrage relevant teoretisk materiale. Mit mål er afslutningsvist at nå frem til et

forslag til en fælles tilgang til samtalerne. En tilgang der kan være medvirkende til, at man

med større succes afholder livsstilssamtaler, der medfører varig ændring af patientens livsstil.

2.3 LitteratursøgningTil at folde egne praksiserfaringer og problemformuleringen ud, analyseres relevant litteratur.

Der kunne være udarbejdet en interviewundersøgelse, dette er fravalgt. Der foreligger allerede

en del viden om emnet, derfor anvendes den litteratur, der er fundet til at udarbejde en analyse

af problemfeltet. Der er løbende gennem hele undersøgelsen udført selektering med det

formål at finde relevant og aktuel empiri, forskningsartikler og projekter, der belyser og

dokumenterer livsstilsændring hos patienten. Der er opmærksomhed på, at der kan være fejl

og mangler ved den litteratur, der ikke er fundet gennem undertegnedes søgning. Litteratur

søgnings processen og søgehistorik findes i bilag 1.

3. MetodeProblemformuleringen ønskes belyst ved at se på teorien og på, hvilke redskaber den giver

sygeplejersken i samtalen. Hvilken rolle har patienten, og hvilken rolle har sygeplejersken i

samtalen, hvordan mødes de i en fælles forståelse, så der sker forandring? De tre teorier

Habermas, Mezirow og den motiverende samtale gennemgås individuelt i teoriafsnittet for at

opnå dybere teoriforståelse. Problemformulering belyses gennem analyser og diskussion af

teorierne ud fra problemstillingerne omkring, hvordan sygeplejersken får patienten til at

5


29. juni 2012

ændre livsstil. Afslutningsvis analyseres og diskuteres teorierne mod hinanden og med

udgangspunkt i to kritiske debattører professor i psykologi Signild Vallgårda (Vallgårda) og

Ph.d. Lisa Dahlager (Dahlager). For at belyse, hvilke udfordringer der kan være i en samtale,

hvor patienten skal håndterer egen forandring.

Empiri er teoribøger, artikler fra forsknings publikationer og peer- reviewed materiale der kan

ses bilag 1. Den analytiske tilgang til litteraturen kræver forståelse af teksterne i dybden, for at

kunne anvende de svar teksterne giver, ligesom det gør det muligt for mig at se kritisk på

anbefalingerne.

4. Videnskabs teoriI undersøgelsen anvendes et humanistisk syn på livsstilssamtalen for at få svar på

problemformuleringen. Hverdagen i afdelingen er mere nuanceret, idet der kan opstå

sammenstød mellem flere forskellige videns felter. Disse er ikke medtaget i undersøgelsen.

Den hermeneutiske tilgang er anvendt i undersøgelsen. Hermeneutik stammer fra det græske

ord hermeneuin. Det betyder læren om fortolkning, forforståelse og mening. Hermeneutikken

opstod omkring 1500-tallet som et forsøg på at angive nogle metoderegler for tekstfortolkning

for at finde sandhedsindholdet i bibelske og antikke tekster. I hermeneutikken er det

nødvendigt at kunne forstå og være i stand til at sætte sig i den andens sted eller situation.

Sygeplejersken er nødt til at sætte sig i patientens sted, forstå hans ståsted, ellers opstår en

kommunikation, der krydser hinanden. Målet er at undersøge tingene som de viser sig for dem

i deres umiddelbarhed og fremstille dem gennem en beskrivelse fra en lige så umiddelbar

position. (Rasmussen, 2006)

Habermas taler om idiologikritik i den hermeneutiske tilgang, Han ser teorien om den

hermeneutiske cirkel ud fra Gardamar omhandlende forståelsen af en situation, der er betinget

af fortolkerens sproglige og historiske forudsætning. Den teori vil han gerne uddybe ved at

medtænke forståelsen for et andet menneske, en forståelse der er opstået gennem de

grundopfattelser, der findes i ens egen livsverden (Christiansen, 2010) I stedet for at insistere

på, at den hermeneutiske cirkel skal være gældende for al forståelse, mener Habermas, at

hermeneutikken kun skal ses som én ud af flere forskellige erkendelsesformer, som

mennesket forstår verden ved. (Halding, 1999)

6


29. juni 2012

Den tyske teoretiker, filosof og sociolog Jürgen Habermas (1929-) anvendes i

problemformuleringen til at underbygge vigtigheden omkring nuancerer af patienten som et

helt menneske. Til at uddybe forståelsen for patientens livs- og systemverden samt de

præmisser, patienten lever under.

Refleksion er inddraget i problemformulering ud fra den amerikanske professor og teoretiker

Jack Mezirow, (1923-) der er inspireret af Habermas teorier. Mezirow anser det for

afgørende, at sygeplejersken får en forståelse for, hvad patienten har med af

meningsperspektiver, og hvordan han modtager ny information ud fra begrebet transformativ

læring. Det er ønskeligt at undersøge flere tilgange til at forstå patienten – herunder den

motiverende samtale til apopleksi patienter, da vi har behov for et dybere kendskab til

patientens virkelighed.

Den motiverende samtale bygger på en kognitiv-behavioristisk tilgang med et humanistiske

menneskesyn, der fremhæver patientens ansvar og selvbestemmelsesret. (Carl Mabeck, 2001)

Teorien er udviklet i 1991af professor i klinisk psykologi Stephen Rollnick (Rollnick),

professor i psykologi William R. Miller (1928-) (Miller) og dr. med. professor i almen

medicin og psykiatri Christopher C. Butler. (Butler) (Stephen Rollnick W. R., 2004) . Den

har en evidensgrad B. De er inspireret af professor Carl Roger. Metoden anvendes blandt

andet på livsstilsområdet, som tilfældet er i dette projekt. Den motiverende samtale er videre

gennemarbejdet på dansk af dr.med. professor Carl Erik Mabeck. (Mabeck, 2005)

Teoretikerne anvendes for at klarlægge, hvilke redskaber der eventuelt kan anvendes i

livsstilssamtalen for at minimerer genindlæggelse af patienten.

4.1 Præsentation af Habermas Habermas anvendes, da han forholder sig kritisk til samfundet og dets normer og regler. Han

har et dialektisk samfundssyn. Habermas anvendes i undersøgelsen til at forstå patienten i et

større samfundsmæssigt perspektiv. Det er ud fra Habermas teorier, kendskabet til patientens

liv udenfor hospitalet skabes ved at se det hele menneske. (Pedersen, Jürgen Habermas,

2010) I 1981 udarbejder Habermas begreberne livs- og systemverden. Habermas ser ikke, at

livs- eller systemverden kan stå alene, så vil samfundet gå til grunde, mener han. De to

systemer er dog styret af hver sin fornuft. (Johnsen T. K., 2006). Habermas nævner, at et hvert

samfund må blandt mange løse to opgaver. Livsverden styres og forstås gennem dialog, hvor

systemverden styres af penge og magt. (Johnsen T. K., 2006)

7


29. juni 2012

Habermas beskriver: Systemverden der består af det administrative og økonomiske system,

den bæres af penge og magt, under den er målorienteret handlen. Der er et bestemt mål med

opgaven, der skal udføres. Det kan være en rationel handling, der er tale om, hvor der findes

to, instrumentelhandlen hvor tekniske handlingsregler anvendes. For sygeplejersken kan det

være anvendelsen af EPJ. Den anden er strategisk handlen, der udgør et rationelt valg, kan

yderligere splittes op i skjulte strategiske handlinger, det vil sige, at man har en skjult hensigt

bevidst eller ubevidst i samtalen. Det kan her være vores spørgsmål ved indlæggelsen til

livsstil, hvor patienten ikke informeres om, hvad vi skal bruge oplysningerne om hans kost,

ryge, alkohol og motion vaner til. Den anden tilgang er de åbne strategiske handlinger, hvor

man erkender, at man har et mål og ønske for samtalen. (Pedersen, Jürgen Habermas, 2010)

Livsverden består af tre elementer, samfund (sociale normer, social integration,

samfundsmæssig solidaritet), kultur (mening dannes og formidles ved dette element) og

personlighed (jeg styrke, indre natur, identitets dannelse). (Nørgaard, 1996) Det er

kommunikativt funderet. Livsverden styres af dialog. I livsverden taler Habermas om

forskellige handlemåder til forståelsesorienteret handlen, det sygeplejersken ved og kan bruge

i samtalen med andre og kommunikativhandlen, hvor hun taler med andre ud fra hendes

mening om livet. Livsverden er ” taget- for -givet- viden” (Pedersen, Jürgen Habermas, 2010)

Habermas taler ligeledes om andre centrale begreber som magt og kommunikation. Sprog i

brug, er det centrale i magt, der er ikke tale om tegn eller system. Han mener, at

kommunikation kan indeholde en anden dimension. Han siger

”at det ikke blot og bar magt, der er tale om, for samtidig med at kommunikation er magt, så

stilles alle ytringer i princippet i spil med de fire gyldighedskrav: Sandhed, rigtighed,

vederhæftighed og forståelighed”. (Pedersen, Jürgen Habermas, 2010)

Habermas uddyber, at kommunikation ikke kun er magt, der er også en mulighed for

frigørelse. Habermas forsøger med denne udtalelse at fortælle, hvor de frigørende potentialer

ligger mellem mennesker ved ønske om at holde magt og undertrykkelse i ave. (Pedersen,

Jürgen Habermas, 2010) Habermas taler ligeledes om diskursbegrebet herunder diskursetik.

Den gensidige forståelsesorienterede og herredømmefri kommunikation, hvor der både er en

taler og en hører, de skal i fællesskab opnå fælles anerkendelse. (Scheel M. E., 2005)

8


29. juni 2012

Teoretikeren Mezirow er inspireret af Habermas tanke om det hele menneske set ud fra livs-

og system verden. Samt Carl Rogers syn på signifikant læring. Derfor er Mezirow ligeledes

medtaget i undersøgelsen. Han ser, at patienten og sygeplejersken har en mening om mødet,

før mødet starter ud fra tidligere erfaringer og oplevelser.

4.2 Præsentation af MezirowMezirows anvendes, da det i undersøgelsen umiddelbart er uundgåeligt ikke at medtænke en

teori, der bygger på mening og kritisk refleksion. Kritisk refleksion vil sige, hvilket problem

har relevans at overveje ændret? For at forstå dette beskrives Meningsstrukturen der består

ud af to elementer; meningsperspektiver og meningsskemaer. (Bjarne Wahlgren, 2008)

Meningsperspektiverne udgør en højere orden af skemaer, teorier, planer og målsætninger det

kaldes også argument netværk. Mezirow udtaler, at man anvender vanemæssige forventninger

til at fortolke erfaringer ud fra. Meningsperspektiverne kan også fungere som patientens

forsvarsmekanisme. De beskytter patienten ved at blokere eller gøre det område, der skaber

angst for patienten, mindre. Det er også i Meningsperspektiverne fordomme,

personlighedsreferencer, behov og hæmninger ligger. At sætte spørgsmålstegn ved et

meningsperspektiv man længe har taget for givet, patienten er måske nød til at afvise værdier

i livet, der har været centrale for hans selvopfattelse. Patientens spørgsmål til sig selv kan

være. Er det relevant at ændre livsstil? (Mezirow 2, 2012)Mezirow taler om, at vi alle har

behov for at se mening med ændringer for at forstå årsag til handling. I hver

meningsperspektiv er et sæt meningsskemaer. (Bjarne Wahlgren, 2008)

I meningsskemaerne dannes grundlag for beslægtede og vanemæssige forventninger, men der

kan også skabes nye. Hvis patienten eller sygeplejersken udsættes for en hændelse, der ikke

passer ind i de forståelsesskemaer de har, skaber de et nyt meningsskema for at integrere

oplevelsen. (Mezirow 2, 2012) Det er ligeledes muligt at ændre grundantagelser med plads til

nye synsvinkler og overvejelser. Der kan godt anlægges nye tanker og meninger, uden det

kolliderer med patientens grundopfattelse, en tænkt illustration kan beskrives på følgende

måde: (Bjarne Wahlgren, 2008)

9


29. juni 2012

figur 1 kilde: egen illustration

Patienten dykker ned i rygsækken, der er svær at komme ned i, hvor grundlæggende

meningsperspektiver lægger, de er skabt gennem livet, er placeret og han finder den, der

passer. Perspektivet vurderes via meningsskemaer, hvor det er let at komme op og ned.

Patienten reflekterer over den nye situation i virkeligheden. Det skaber ændringer tilbage i

meningsskemaerne, der ikke nødvendigvis danner grundlag for nye meningsperspektiver.

Hvis der er tale om mange blokeringer i samtalen, er det vigtigt at få klarlagt, hvad der ligger i

meningsstrukturen af holdninger til livsændring? Det er også vigtigt at medtænke, hvilke

oplevelser patienten har stået i før, og hvad modstanden skyldes? (Bjarne Wahlgren, 2008)

Ved modstand kan patienten med fordel støttes i at reflekterer.

Mezirow ser refleksion i fællesskab og hver for sig reflekterer patienten og sygeplejersken

over mødet, informationen og resultatet. Mezirow taler om fire forskellige former for

refleksion. Det kan være refleksion af en undersøgelse eller en situation, hvor patienten skal

se mening. Handling kan være reflekteret eller ikke reflekteret. Der kan også være tale om

transformative læring. Det beskriver Mezirow som tidligere erfaringer, der ses i et nyt lys i

forhold til tidligere grundlæggende antagelser. Hvis der ikke etableres mening dannes

disorienteringsdilemma, der gør handling svært. Den udløsende faktor for refleksion betegnes

triggerevent, denne triggerevent skaber ligeledes ændringer i figur 1. Triggerevent uddybes i

analyse afsnittet.

Al dybere gående læring kræver ifølge Mezirow refleksion. Han skelner mellem konfirmativ

læring og transformativ læring. Konfirmativ læring er, når for eksempel patienten ønsker at

lære noget, som ikke ændrer ved eller kræver revision af grundantagelser i menings-

perspektiver eller skemaer. Den viden indgår uden yderligere. Den transformative læring

som er mest aktuelt for dette projekt er, hvor læring finder sted, og hvor refleksion er

Meningsstruktur

meningsperspektiv meningsskemaVirkeligheden

10


29. juni 2012

nødvendig. Transformativ læring betyder, at tidligere erfaringer kan ses på nye måder. Sagt på

en anden måde, resultatet af den procesrefleksion der er foregået og det, den har skabt. Det

giver ændringer i meningsstrukturen. Endvidere mener Mezirow, at mennesket søger en

mening med alt, hvad der opleves. Selve refleksionen kan være rettet mod problemets

indhold, proces og præmis. Læringsområderne beskriver Mezirow ligesom Habermas som

todelt imellem instrumentel og kommunikativ læring, som i praksis ikke kan adskilles.

(Bjarne Wahlgren, 2008) I analyse afsnittet, bedømmes patientens meningsskemaer, hvad har

han med sig, hvad går vi ud fra? Hvad er muligt at bygge ovenpå i meningsperspektiverne, så

det bliver til refleksion og handling til forandring? Teorien har haft betydning for, hvordan

sygeplejersken kan forstå grundlæggende antagelser i den enkeltes opfattelse og handlinger.

Mezirow arbejder ud fra den teori, at sygeplejersken og patienten er nødt til at kunne forstå

egne oplevelser – for at kunne give oplevelserne mening – for at blive i stand til at handle.

(Mezirow, 2007) Et andet perspektiv til livsstilsamtalen er den motiverende samtale.

4.3 Præsentation af Miller, Rollnick, Butler og Mabeck.Den motiverende samtale bygger på professor i psykologi Carl Rogers principper fra 1951om

den klientcentrerede behandling, der afspejler et menneskesyn og en holdning til patienten.

Med fokus på, hvordan vi hjælper mennesker med at tale om og forstå deres ambivalens i

forhold til adfærdsændringer ud fra deres egen motivation, energi og engagement. Miller,

Rollnick, Butler og Mabeck har anvendt disse principper og videreudviklet tankegangen. De

præsenteres samlet i den motiverende samtale. Teoretikerne arbejder ud fra grundlæggende

principper, der ligger vægt på, at sygeplejersken ikke laver om på patienten, det kan kun

patienten selv. Patienten skal mødes der, hvor han er, og så skal samtalen starte der.

De beskriver det at fremkalde motivation til forandring frem for at få det pålagt.

Menneskelige, effektive og respektfulde samtaler om ændring af adfærd har betydning for

mange faggrupper i sundhedsvæsnet. (Mabeck, 2005)

Den motiverende samtale ligger op til, at det er sygeplejerskens pligt at:

sikre at patienten er informeret, så han kan træffe beslutninger på et kvalificeret

grundlag,

patienten skal kende de forhold, der indebærer en risiko for sygdom eller svækkelse af

helbredet,

11


29. juni 2012

hjælpe patienten til at få øje på de muligheder der er for at minimere risiko, og som er

forbundet med usund levevis eller andre helbredsrisici, for eksempel overvægt eller

forhøjet blodtryk.

Forsøge at påvirke patienten til at overveje en sundhedsfremmende adfærd.

Formålet med den motiverende samtale er, at patienten skal erkende, at der er et problem og

dermed gøres motiveret til at ændre livsstil. (Stephen Rollnick W. R., 2004) Dette uddybes

yderligere i analyseafsnittet ud fra bogen ”at tænke forandring”.

Teoretikerne beskriver at ”Motivation er de faktorer i et individ, som vækker, kanaliserer og

vedligeholder adfærd i retning mod et mål”. Motivation er således en tilstand af parathed til

forandring. De har ladet sig inspirerer af Prochaska, Notcross og DiClemente, der illustrerede

forandring i 1994 med forandringshjulet (Jørgensen, 2012)

Figur 2 (Peter Dalum, 2000)

Ovenstående model - ifølge hvilken samtalen tænkes som et hjul eller en spiral, her er valget

et hjul. Hjulet går ikke kun i en retning, men vil gå frem og tilbage mellem faserne alt efter

hvordan det går for patienten. Figuren er vigtig at have med sig i forståelsen af selve

processen i den motiverende samtale. Der vil i analyse afsnittet komme forslag til, hvordan

hjulet kan anvendes.

Den motiverende samtale arbejder også med begrebet Samarbejdsorienteret partnerskab

mellem patient og sygeplejerske. Sygeplejersken kender patientens perspektiv, det vil sige

patientens livserfaring, situation, overbevisning og forestillinger. (Stephen Rollnick W. R.,

2004) Mabeck beskriver det på en lidt anden måde, at det er en samtale mellem to mennesker

med hver deres ekspertise. Sygeplejersken har sin sundhedsfaglige ekspertise, patienten er

12


29. juni 2012

ekspert på eget liv. (Mabeck, 2005) At afholde en livsstilssamtale er en udfordring. Det

kræver opmærksomhed på patientens oplevelser og handling. Det er vigtigt, at sygeplejersken

i samtalen lytter aktivt, udviser empati og engagement. Sygeplejersken må ikke afbryde

patienten uden at sikre sig, at hun har forstået, hvad patienten siger. Hertil kommer, at

sygeplejersken skal være opmærksom på ikke at lytte selektivt. Derfor er det vigtigt at modstå

trangen til at afbryde og til at skifte emne på de mest kritiske steder. For patienten er det

frustrerende og hæmmende for den videre åbenhed at mærke, at sygeplejersken er temmelig

uinteresseret i det meste af det, han selv er optaget af. (Carl Mabeck, 2001) Det er vigtigt at

overveje og medtænke, hvilken metode patienten skal mødes med, så patienten ikke føler, han

ikke bliver hørt eller får den løftede pegefinger og efterfølgende føler sig forkert og

underlegen. (Jørgensen, 2012) Der gives forslag til, hvordan samtalen kan udføres i analyse

afsnittet.

Et tredje aspekt i den motiverende samtale er respekt for patientens autonomi. Sygeplejersken

skal have en vis distanceret holdning til samtalens resultat, med accept af, at patienter selv kan

og vil træffe valg om, hvordan han vil leve sit liv. Derved anerkender hun også patientens ret

og frihed til at afvise forandring. Denne anerkendelse er nogle gange udslagsgivende for

patientens interesse i forandring. (Stephen Rollnick W. R., 2004) I samtalen kan man risikere,

at patienten ikke ønsker at deltage. Denne problemstilling betragtes ikke af Miller og Rollnick

som en barrierer. Hvorimod modstand i den enkelte tolkes som barrierer. Et eksempel herpå

kan være, at den enkelte betragter egen adfærd som normal og acceptabel. Teoretikerne

anbefaler, at sygeplejersken anvender forskellige samtale teknikker for at fjerne en sådan

barrierer. Ligeledes mener de, at barrierer kan fjernes gennem det sociale netværk. (Stephen

Rollnick W. R., 2004)

Mabeck beskriver Personal awareness som et udtryk for, kendskab til sygeplejerskens

betydning af egne erfaringer, holdninger, følelser og reaktionsmønstre. Større bevidsthed om

hendes reaktioner og den måde, hun både verbalt og nonverbalt formidler hendes reaktioner

og følelser til andre mennesker, kan hjælpe hende til at afklare mange situationer i forhold til

patienten. Personal awareness kan også være overbevisninger og holdninger, der er

bestemmende for, hvordan sygeplejersken taler med patienten, hvilke informationer hun

interesserer sig for, og hvad hun definerer som noget, hun skal tage sig af. Det kan hjælpe til

13


29. juni 2012

at erkende vigtige barrierer mellem sygeplejersken og patienten. Jo bedre hun forstår sig selv

og egne reaktioner, desto bedre forstår hun patienten. (Carl Mabeck, 2001)

For at få en dybere forståelse for de nævnte teorier, om det gør en forskel for patienten at

medtænke livs- og systemverden, refleksion og motivation i livsstilsamtalen. Samt se på,

hvordan teorierne kan forbedre min praksis, analyseres og kritiseres teorierne ud fra flere

synsvinkler.

5. Analyse og diskussionPå den store sygeplejefagdag 12. maj 2012 afholdt af Dansk sygeplejeråd holder

sygeplejeteoretiker og professor Patricia Benner tale, hvor hun kommer med følgende

opfordring.

”Der er ved at ske et skifte i sundhedsvæsenet hen mod mere forebyggelse, mere fokus på

livstilssygdomme og pleje tæt på patienten. Her spiller sygeplejersker en nøglerolle, og vi skal

gribe den udfordring og gribe den med styrke," : The time is now! (sygeplejersken, 2012)

Den falder fint i tråd med denne undersøgelses ønske om forandring. I stedet for at

sygeplejersken fortæller patienten, hvad han skal gøre, er det vigtigt at give patienten

mulighed for selv at tage stilling til, hvad han beslutter på baggrund af den givne information.

Hvordan gør sygeplejersken så det? Hun skal være opmærksom på, hvem der støtter patienten

og hvilke udfordringer, der kan være i og omkring ham, der forhindre, at patienten laver en

livsstilsændring? Som støtte til denne forståelse anvendes blandt flere Habermas.

5.1 Anvendelse af Habermas i forhold til livsstilssamtalen?For at forbedre livsstilsamtalen i egen praksis sættes fokus på Habermas begreber, livsverden

og system i forhold til sygeplejerskens samtale med patienten. For sygeplejersken kan det ud

fra hendes system- og livsverden være svært at forstå, hvis patienten ikke ser relevansen i

livsstilsændring. Hun kender statistikken om, at ”halvdelen” af alle ryger dør af rygning, hun

har set patienter få nye svære apopleksier. Set fra patientens livsverden kan det være svært at

forholde sig til, at man skal holde op med at ryge, fordi ens egne bekymringer kan handle om

noget helt andet i livet.

Der er gennem de sidste årtier sket en øget udvikling i, hvad Habermas kalder kulturel

forarmning af livsverden. Det sker ved en ekspert- og videnskabeliggørelse af livsverden.

14


29. juni 2012

Habermas synes, at sygeplejersken og patienten ser sundhedsarbejdet ensidigt. Afdelinger

bliver specialiseret og effektiviseret. Der uddannes specialeansvarlige sygeplejersker på den

enkelte specialafdeling. Patienten rådfører sig med eksperter i patientforeninger og søger

oplysninger på nettet, for eksempel netdoktor eller sundhed.dk. Patienten og sygeplejersken

gør det for at følge med udviklingen. Hospitalet gør det, da de har et ansvar for kvalitets

udvikling. (DDKM, 2012) (jylland, 2012) Udviklingen kalder Habermas dobbelttydig, på den

ene side betyder videnskabeliggørelsen, at praksis bliver bedre begrundet, på den anden side

underminerer det folks tillid til egen dømmekraft. Den udvikling kan, hvis vi ikke passer på,

føre til meningsløshed og kriser, mener han. (Johnsen T. K., 2006)

Som jeg ser det, skaber specialisering et højt kompetenceniveau på det enkelte hospital, der er

til glæde og forandring for den enkelte patient. Samtidig vil patientens søgen efter viden skabe

grundlag for tryghed i patientens egen forståelse, patienten får mulighed for at reflekterer

over, hvad han mener, føler og tænker om det enkelte problem.

Sygeplejersken og patienten er to forskellige mennesker, med hver deres forståelse, der

befinder sig i hver deres verden, I den forståelses orienterede indstilling er det vigtigt, at

begge parter erkender, der er forskellige typer af mennesker. For at gennemføre vanskelige

forandringer kan det være af afgørende betydning, at sygeplejersken og patienten deltager i

dialog, der afspejler patientens individuelle værdier og normer. Samtidig med sygeplejersken

ser på, hvordan patienten interagerer med praktiske forhold, følelser og sociale

omstændigheder. Habermas understreger vigtigheden af at fortsætte en dialog, indtil en fælles

forståelse af værdiplanen er nået, for at en stærk kommunikativ handling kan finde sted.

Handlinger er baseret på etiske overvejelser, som sygeplejersken anvender i hendes ansvar for

livsstilsinterventionerne. Det er vigtigt i sådanne interventioner, at hjælpe patienten til at

skabe gode beslutninger og føre dem ud i livet. (Pedersen, Jürgen Habermas, 2010) I bogen

”at tale om forandring” taler de ligeledes om nye undersøgelser, der viser, at den individuelle

forebyggelse, hvor forebyggelsen foregår som dialog mellem få personer, har langt større

gennemslagskraft, specielt når det gælder komplicerede budskaber, der lægger op til

ændringer af livsstil og vaner. (Peter Dalum, 2000) Det vil sige den gamle tanke om fælles

undervisning er et afsluttet kapitel, når det gælder livsstil. Det slår Habermas og forfattere til

den motiverende samtale fast.

15


29. juni 2012

Sygeplejersken og patienten har forskellige historier med sig og de kommer måske også fra to

forskellige kulturer. Ved at etablere et fælles grundlag for samtalen, er muligheden for at tale i

gensidig respekt og anerkendelse. Det kalder Habermas diskursetik(samtale), det indbefatter,

at sygeplejersken i livsstilsamtalen medtænker fire gyldighedskrav til samtalen.

Sygeplejersken skal tale forståeligt, så patienten har mulighed for at forstå det, der bliver sagt.

Det er vigtigt at fortælle, hvilket reelt problem man står over for, ved behov bør det gentages.

Sygeplejersken skal være ærlig og oprigtig, samt være etisk ansvarlig i sine udtalelser.

(Scheel M. E., 2005) Disse gyldighedskrav er ikke nyt for sygeplejersken. Som jeg ser det, er

det grundlæggende for alle de samtaler, vi har med en patient. Det er af afgørende betydning,

at sygeplejersken er opmærksom på disse gyldighedskrav og medtænker dem i samtalen. Det

giver patienten en følelse af, at vi ser og hører ham, samtidig skal patienten have lyst til

ændring, ellers kan vi intet gøre i samtalen. Sygeplejerskerne gør alle det bedste i samtalen.

For at bedre resultatet, kan jeg se en fordel ved at nedskrive gyldighedsreglerne, så de bliver

en naturlig del af hverdagen. Nogle lærer det ved at have papiret i hånden, andre ved selv at

skrive det ned. Det er op til den enkelte at finde ud af, hvordan det skal være.

Habermas mener, at der gennem de seneste år har været en tendens til en kvalitets- og evidens

diskussion i livsstilsdebatten. Store dele af livstilsdiskussionen har været præget af en

instrumentel fornuft. Hvor følgende spørgsmål kommer op: kan vi måle virkningen? Virker

det efter hensigten? Kan vi rationalisere og effektivisere? Det er afgørende for mig, at

sygeplejersken i samtalen medtænker den sundhedsfaglige problemstilling. Den kan bestå af

en række livsstilsfaktorer, herunder rygning, lav fysisk aktivitet og højt alkoholindtag samt

forkert kost indtag, har vist sig at være associeret med en øget risiko for førstegangs-

apopleksi. Det er vigtigt at medtænke systemverdens værktøjer i analysen, som grundlag for

en dybere forståelse for udfordringerne.

Rygning er en velkendt risikofaktor for alle typer af apopleksi. Generelt er den relative risiko

for apopleksi mellem 2-4 gange højere for rygere end for ikkerygere og positivt associeret

med mængden af tobak, som ryges. Observationsstudier, herunder både followup- og case

kontrol studier, har vist, at rygeophør medfører et betydeligt fald i risikoen for apopleksi

allerede i løbet af få år. På baggrund af den omfattende viden om rygnings biologiske effekter

og rygning som risikofaktor for apopleksi, er rygeophør blandt patienter med apopleksi

ønskeligt.

16


29. juni 2012

I en række followupstudier ses det ligeledes, at fysisk aktivitet (gang, cykling, husligt arbejde

m.m.) medfører nedsat risiko for primær apopleksi. Den nedsatte risiko gælder for både

mænd, kvinder, for yngre og ældre. Det er ikke nødvendigt med intensiv aktivitet for at opnå

en risikoreduktion.

Et højt alkoholindtag eller alkoholmisbrug er i flere observationelle studier vurderet til at have

sammenhæng med en øget forekomst af primær apopleksi.

Hos patienter med apopleksi er et højt alkoholforbrug forbundet med øget risiko for ny

apopleksi, men der foreligger endnu ingen undersøgelser af effekten af en reduktion af

alkoholindtaget

Ved apopleksi frarådes et højt alkoholindtag (>7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder

og mænd)

Der er tydelige sammenhænge mellem forskellige fødevarer og risikoen for primær apopleksi.

Det er undersøgt i observationsundersøgelser. Et højt indtag af frugt og grønt er med til at

nedsætte risikoen for primær apopleksi. I et dansk followupstudie havde personer, som i

gennemsnit spiste >600 gram frugt og grøntsager dagligt en relativ risiko for primær

apopleksi på i forhold til personer, som i gennemsnit spiste <100 gram frugt og grøntsager

daglig. (DSFA, 2005)

Årsagen til apopleksi, skyldes hovedsagelig hypertension, hyperkolesterolemi, diabetes

mellitus, alkohol og tobaksrygning. Risikoen ved ikke at ændre livsstil og dermed få et nyt

cerebralt infarkt i de store kar ligger på 10-12 % det første år, hvor det ligger på 4 % for

småkarssygdom (Andersen m.fl. 2009)

I livsstilsdebatten vil Habermas anklage den del af kvalitetsdiskussionerne for at reducere

praksis til statistiske handlinger. Han vil beskylde sundhedsvidenskaben for at anskue verden

ensidigt. (Pedersen, Jürgen Habermas, 2010) Habermas mener, at der er stor fokus på

systemverden på trods af, at problemerne bedst løses gennem forståelsesorienteret

handlingskoordinering, hvor begge verdner medtænkes for at undgå, at det giver patienten

identitetstruende kriser eller sygdomstegn. (Christiansen, 2010) Hvis det kun er systemverden,

der anvendes, mener Habermas, at patienten kan rammes af meningsløshed,

selvtilstrækkelighed og identitetsløshed. Habermas pointe er at medtænke livsverden, som

indeholder livsressourcer: identitet, solidaritet og mening.(Pedersen, Jürgen Habermas, 2010)

For mig at se kan fejlen i dag godt være den, at vi måske ser systemverden for meget og skal

inddrage livsverden mere. Med den norske artikel I Patient Education and Counselling

17


29. juni 2012

(L.Walseth, 2010) beskriver de: Lifestyle, health and the ethics of good living. Health

behaviour counselling in general practice”, hvordan det er vigtigt at inddrage Habermas teori

om livsverden i samtalen med apopleksi patienten. Patienten analyserer, hvordan ændringer i

livsstil kan forebygge og begrænse en række sygdomme såsom apopleksi. Patientens livsstil

dvs. patientens daglige vaner og præferencer er dybt forankret i deres identitet, kultur og

struktur i hverdagen, indvævet med opfattelser af personlig frihed og glæde. Ændringer i

livsstil påvirker synlige og usynlige strukturer i menneskers personligheder og opfattelser af

et godt liv. Hverdagens mønstre og rutiner kan ses som'' naturlige'', og derfor er de vanskelige

at ændre. (L.Walseth, 2010) Ifølge Habermas, er en etisk forsvarlig beslutning, en beslutning

der bør have sin oprindelse i en respektfuld undersøgende dialog, hvor deltagerne overvejer

de relevante bekymringer fra tre samlede dimensionerne af patientens livsverdenen.

De objektive problemer, dem er der gør en beslutning praktisk,

De subjektive bekymringer, der betegner personlige ønsker og følelser.

De sociale problemer, der omfatter opfattelser af rigtige og forkerte måder at handle

mod andre mennesker på. (L.Walseth, 2010)

Disse er udtryk for patientens værdier og normer og kan afdækkes ved spørgsmål

sygeplejersken stiller til patienten som: Hvad er godt for dig at gøre? Hvad er rigtigt for dig at

gøre?

Ved at se på reference programmet og den norske artikel får sygeplejersken en fornemmelse

af, hvilken udfordring hun og patienten står med i samtalen. Hvordan de i fællesskab får livs-

og system verden til at mødes i en enhed men også deres fælles forståelsesramme. For mig at

se styrker det sygeplejerskens forståelse for, at der er behov for ændring ved at se betydningen

af emnerne i reference programmet samt patientens fordybelse og beskrivelse af egne

holdninger og verbalisering af egne tanker som beskrevet i artiklen. Vores udfordringer i

hverdagen og Habermas teori kan medføre et fælles møde, hvor forandringerne kan vurderes i

dialog. En dialog vil skabe lyst til forandring for patienten. Som Merry Scheel udtrykker det:

”Livsverden og systemverden eksisterer i sundhedsvæsenet som grundlæggende tilgange og

bør ved hjælp af diskursen fungere i et dialektisk forhold med udgangspunkt i omsorg og

egenomsorg, for at undgå unødig magtudøvelse over for patienten”. (Scheel, 2009)

Sygeplejersken og Patientens nye erfaringer fører til refleksion, der analyseres af næste

teoretiker.

18


29. juni 2012

5.2 Anvendelse af Mezirow Med udgangspunkt i et andet aspekt af problemformuleringen analyseres betydningen af

refleksion i livsstilsamtalen ud fra Mezirow og hans forståelsesramme. Refleksion er den

samtaleteknik, der er mest velegnet til at fremme udforskningen af ambivalens overfor

ændringer. (Peter Dalum, 2000) Sygeplejersken har bevidst eller ubevidst tillært sig evnen til

at møde patienten, hvor han er. Det giver hende en ressource i at forstå patienten og bruge den

viden, hun er i besiddelse af til at støtte patienten bedst. (Mezirow 2, 2012) Mezirow

anvendes for at give sygeplejersken en dybere forståelse af refleksion, der er en teknik til, at

sygeplejersken og patienten lytter og sætter ord på, at de hver især har hørt og forstået, hvad

de fortæller hinanden i samtalen.

Refleksion anvendes også i den motiverende samtale, da det er refleksioner, der ligger til

grund for forandring af adfærd. Refleksion skabes ved transformativ læring. En kognitiv

personlig udvikling gennem ændring af individets meningsperspektiver og referencerammer. I

artiklen Meaning perspective transformation following stroke: the process of change. er det

undersøgt, hvad transformativ læring gør i forhold til apopleksi patienter. Kessler beskriver,

hvordan apopleksi patienterne oplever et triggerevent, samt hvad der triggede til transformativ

læring. I artiklen beskrives en patients oplevelser af begrænsninger og følelsen af sårbarhed,

der hos ham udløste en omstillingsproces. Nogle patienter oplever, at de ikke længere kan

deltage i deres vanlige liv, som de gjorde før apopleksien. De bliver udsat for udfordringer.

Det medfører behovet for bistand fra andre. Følelsen af behov for livsændring afspejles

gennem bekymringer om sundhed med risikoen for et nyt infarkt samt muligheden for død og

tab af kontrol. I artiklen beskriver en patient endvidere behovet for støtte fra sygeplejersken,

pårørende og/eller venner. (D. Kessler, 2009)

Resultaterne af denne undersøgelse viser, at omdannelse af meningsperspektiverne også kan

forekomme efter apopleksi. Det var oplevelsen af begrænsninger og følelser af sårbarhed, der

udløste refleksion. Transformationen blev derefter lettere ved et dynamisk samspil mellem

viden og valg til handling.

Vigtige aspekter af viden og valg til handling i omstillingsprocessen var:

a) viden om sundhed med valget til at tage kontrol og ansvar for eget helbred,

b) viden om mulighederne for genopretning og for at leve med apopleksi

19


29. juni 2012

c) valg af en optimistisk tilgang til livet, som fører til løbende læring om evner og

begrænsninger og opbygning af kompetence gennem deltagelse i værdifulde

aktiviteter. (D. Kessler, 2009)

Det er sygeplejerskens opgave at medvirke til, at patienten har mulighed for at reflekterer over

egen livsstil og derved blive i stand til at handle. Patientens antagelser påvirker måske

patienten i negativ retning, når vi ser på livsstilsændring. Patienten forholder sig til, hvordan

han og familien ser på livet. Hvad spiser de, hvilken holdning har de til motion, alkohol og

rygning? Ser patienten mening med de tiltag, vi anbefaler, tillægger han dem i egne

meningsskemaer, og vi opnår måske læring/livsstilsændring ved hjælp af ændring i

meningsstrukturen. (Bjarne Wahlgren, 2008)

Artiklen samt viden om triggerevent giver sygeplejersken mulighed for i fremtiden at forstå,

hvornår patienten er klar til information. Det er vigtigt, at hun er opmærksom på øjeblikket og

griber den. Ved at være opmærksom på hvornår patienten er klar til samtale, bliver

muligheden for forandring større. Sygeplejersken kan via samtale og egen erfaring finde det

rette tidspunkt. Det er ikke nyt for mig, at sygeplejersken skal mærke, hvornår patienten er

klar til information, det nye er, hvor stor en betydning selve triggereventet har. Hvor rig

muligheden er for forandring, hvis patienten ser sig selv i et nyt lys og ved refleksion ændre

meningsperspektiverne, der medfører en ny forståelse. Det, der godt kan blive en udfordring i

en travl hverdag, er muligheden for at se tidspunktet for den enkelte sygeplejerske. Der vil det

være nærliggende at medtænke det lokale sundhedscenter til at overtage samtalen med

patienten, hvis det ikke er muligt at nå patienten under indlæggelsen. De pårørende kunne her

være fine sparingspartner til, hvornår patienten er klar til vejledning.

En fordel ved at anvende refleksion i livsstilssamtalen under indlæggelsen er, at teknikken

tvinger patienten og sygeplejersken til at lytte og samtidig sætte ord på, at de rent faktisk har

hørt og forstået, hvad hinanden siger Mezirow mener ”behovet for at forstå en oplevelse er at

se de mest karakteristiske træk ved mennesket. Vi er nød til at kunne forstå vores oplevelser-

og dermed kunne give dem mening- for at være i stand til at handle.” (Bjarne Wahlgren,

2008) Refleksion er en særlig form for tænkning, der udløses af en særlig begivenhed. Som

resultat kan skabes ny mening. Målet med Mezirows syn på refleksioner er at få patienten til

at se forskellige former for refleksion gennem livet og derigennem bliver bevidst om de

antagelser, som ligger til grund for egne handlinger. En refleksion kan tage fra få sekunder til

et årti. (Bjarne Wahlgren, 2008) Mezirows udgangspunkt er, at vi som mennesker i løbet af

20


29. juni 2012

opvæksten gradvist får opbygget grundlæggende antagelser også kaldet meningsstruktur.

Mezirows pointe er, at de grundlæggende antagelser forbliver ubevidste i voksenlivet,

medmindre der forekommer en situation, som kræver, at indholdet i meningsstrukturen tages

op til overvejelse, og patienten faktisk vælger at reflektere over den.

For at sygeplejersken kan støtte patienten bedst muligt, er det vigtigt, at hun er opmærksom på

patientens og egen forforståelse. Hvis sygeplejersken stiller patienten refleksive spørgsmål,

vil hun formentlig finde årsagen til, hvad der ligger til grund for patientens modstand. Måske

finder hun årsagen i hendes egen forforståelse. Det kan for mig være svært at sætte mig i

patientens sted, hvis det handler om store livsstilsændringer, og han ikke kan se det. Jeg

personligt værdsætter det sunde liv, samtidig har jeg oplevet mange patienter, jeg ikke når.

Ved at møde patienten, hvor han er og tage udgangspunkt i, hvor han står, så når jeg længst.

Vi skal give patienten mulighed for at tage kontrol og ansvar for eget helbred.

5.3 Anvendelse af den motiverende samtale. For at klarlægge det tredje aspekt i problemformuleringen, kunne det være interessant at

undersøge, om det gør en forskel for en apopleksipatient, at patientens motivation medtænkes

i samtalen. En stikprøve foretaget i Neurologisk afdeling på 10 forskellige patientjournaler d.

30. maj 2012 viste, at der er plads til forbedringer i sygeplejerskens arbejde, og der er behov

for nye tiltag, trods nuværende kreative tiltag. Der var i stikprøven afholdt livsstilssamtale

med 7 ud af 10 patienter, ligesom problemstillingerne var dokumenterede. 1 ud af 7 beskrev

hvilke tiltag og forslag til forandring, der var indeholdt i samtalen. I afdelingen er der en

KRAM gruppe, der har fokus på hvilke tiltag, der kan udføres for at fremme patientens lyst til

livsstilsændringer. Der er udarbejdet et informationsark med information om livsstils forslag,

den ligger på alle stuerne i afdelingen. (bilag 2) Endvidere er det i afdelingen besluttet hvilke

pjecer, vi udleverer under indlæggelsen.(bilag 3) Der kan være mange årsager, til at resultatet

fra stikprøven viser et resultat, som vi ser her. Jeg vil i undersøgelsen ikke gå dybere ind i

hvorfor, blot anvende den som inspiration til hvordan vi finder metoder til, at patientens egne

tanker om eventuelle ulemper ved hans livsstil kan udløse en ambivalens, der kan føre til

forandring. Det er dokumenteret, at den motiverende samtale signifikant øger succesen med at

fremme motivation til at ændre adfærd for patienten. (Peter Dalum, 2000)

I artiklen, ”Education in stroke prevention: efficacy of an educational counselling

intervention to increase knowledge in stroke survivors, er beskrevet en klinisk randomiseret

21


29. juni 2012

undersøgelse af, hvordan man anvender den motiverende samtale til apopleksi patienter.

Deres udgangspunkt har været de patienter, der kommer i et apopleksiambulatorium.

Konklusionen på undersøgelsen er, at selvom kontakten med apopleksipatienter i et

ambulantforløb foregår i kliniske omgivelser, hvor der er begrænsninger på grund af tidnød,

er det stadig muligt at forbedre kendskabet til og iværksætte livsstilsændringer ved anvendelse

af motivationssamtaler og en fase af forandring modellen. (T. Green, 2007) Undersøgelsen

konkluderer, som vi gør i Danmark, at apopleksi kan behandles, samt at sygdommen er

velegnet til forebyggelse. (apopleksi, 2005)

I artiklen nævnes en undersøgelse fra 1997 af patienter med potentiale for apopleksi. Næsten

40 % af de adspurgte kendte ikke symptomerne til apopleksi, ligesom de ikke kendte til

risikofaktorer, der kan udløse apopleksi. Deres undersøgelse viste ligeledes, at de ældre vidste

mindre om de enkelte risikofaktorer for apopleksi end de yngre patienter. Forskere har i 2003

efterfølgende undersøgt, om dette stadig var gældende. Det viser sig, at patienterne stadig har

manglende viden om årsagen til apopleksi.

De beskriver et konkret eksempel fra 2003, fra Heart and Stroke Foundation årsrapport Card

on Canadiere 'Health. Den afslørede, at kun en tredjedel af canadierne kunne nævne enten

hypertension, forhøjet kolesterol i blodet, eller familie disposition som en risikofaktor for

hjertesygdom eller apopleksi.

Som led i undersøgelsen blev patienterne tilbudt 15 til 20 minutters motivationssamtale, hvor

kun sygeplejersken og patienten var til stede. Samtalerne fandt sted kort tid efter apopleksien -

det vil sige under indlæggelsen - og 14 dage efter udskrivelsen. De gik ud fra

forandringscirkelen med de 6 faser fra den motiverende samtale. Resultatet blev, at patienten

blev mere positiv engageret i egen sygdom, ligesom muligheden for at forebygge en ny

apopleksi blev forbedret. De tog del i egen situation og kunne formulere spørgsmål til deres

personlige situation, når der blev fulgt op på samtalen pr. telefon efter 3 måneder. (T. Green,

2007)

Det er anbefalet i den motiverende samtale, at man gentager undervisningen flere gange for at

få en permanent ændring. (Peter Dalum, 2000) Patienterne blev ligeledes tilbudt et livsstils

kursus, hvor pårørende kunne komme med. Med på dette kursus var også diætister og

rygestop konsulenter. Efter endt kursus fik patienterne et spørgeskema, de skulle udfylde om

årsager til apopleksi, advarselstegn, symptomer, risikofaktorer, hvilke handlinger patienten

22


29. juni 2012

skulle udføre, hvis de fik symptomer. 80 % havde en bedre forståelse for vigtigheden af

forebyggelse af apopleksi efter forløbet. 70,8 % af rygerne ændrede sig fra at være i

overvejelsesfasen til handlingsfasen. 83.5 % af patienterne ændrede holdning til kost og

ændrede livsstil på dette område. 71,7 % ændrede deres aktivitetsniveau fra passiv til aktiv.

(T. Green, 2007)

Undersøgelsen fra Canada kunne tyde på, at en omlægning af samtaleteknikkerne og den

administrative organisering kan medføre flotte resultater. Hvis vi ser på, hvad vi gør i

Danmark problematiserer Mabeck den tilgang, der anvendes i Danmark i dag, hvor

sygeplejerskerne har ekspert- og rådgiverrollen. Det gør, at hun kun vurderer patientens

problem ud fra hendes faglige referenceramme. Det medfører en omdefinering af patientens

problem. Han foreslår, at sygeplejersken anvender en facilitator/katalysator rolle, det vil sige,

at hun tror på, at patienten handler på grundlag af sin opfattelse af problemet. Sygeplejerskens

rolle er at stimulerer patienten til at reflektere over sin situation og til at finde en løsning.

Ansvaret er patientens egen. (Mabeck, 2005)

Mabeck belyser i sin bog, hvordan metoden har effekt på patienterne. Han henviser til

afdelingslæge og lektor Sune Rubak, der har gennemført en metaanalyse baseret på 72

kontrollerede undersøgelser af den motiverende samtale. Analysen viste, at samtalen til

patienter med overvægt, hypercholesterolæmi, hypertension og alkohol misbrug havde en

tilsigtet og klinisk relevant positiv effekt på det biologiske problem på 72 % og de

psykologiske problemer på 75 %. (Mabeck, 2005)

Artiklen sætter også fokus på det sociale netværk. Sygeplejersken er nødt til at forholde sig til

patientens sociale netværk, og til hvordan netværkets holdning er til livsstilsændringerne.

Deres mening har også stor betydning for forandringsprocessen. (Peter Dalum, 2000)

Den motiverende samtale er for mig at se et arbejdsredskab, der kan være med til at forbedre

vores praksis og knække kurven for genindlæggelser af apopleksi samt forebygge sygdom. Da

den giver os redskaber til at se dybere og bredere på det enkelte problem.

I bogen at tale om forandring nævner de blandt mange en vigtig pointe, det at sygeplejersken

med sin adfærd og attitude sender et signal om, at hun er her for patienten, det vil under

samtalen sænker modstandsniveauet hos ham. Det kan også være første fase i

forandringshjulet figur 2 s. 12 førovervejelsesstadiet. Der skal i samtalen skabes en uformel

stemning. Den indledende samtale skal gerne udvise en medmenneskelig interesse uden at

virke manipulerende. Her har Habermas givet indblik i livs- og systemverden. Forslag til

23


29. juni 2012

spørgeteknikker kan være at stille åbne spørgsmål. For eksempel ”drikker du?” herefter ”har

du lyst til at fortælle om dine alkoholvaner?” Ved at spørge på den måde går sygeplejersken

videre til overvejelsesstadiet, kunne det være en mulighed at patienten begynder at reflekterer,

hvilket Mezirow tidligere har givet gode redskaber til at blive klogere på. Refleksionen består

i, at patienten svarer på sygeplejerskens spørgsmål, og sygeplejersken gengiver det, hun hører.

På den måde får hun patienten til at reflekterer. (Peter Dalum, 2000)

Anbefalingerne er også, at tonefaldet ikke går op til sidst som ved et spørgsmål, men går ned

for at tilkendegive forståelsen og for, at det ikke kommer til at virke som et spørgsmål.

Sygeplejersken kan gå videre til forberedelsesstadiet, hvor hun i samtalen også anvender fire

forskellige selvmotiverende spørgsmål. Problemerkendelse: ”På hvilken måde tror du, andre

kan være berørt af dit alkohol forbrug? ”eller bekymrende ”hvad tror du vil ske, hvis du ikke

stopper?” Hensigt med forandring ”hvad ville fordele være ved at stoppe med at nyde den

mængde alkohol på nuværende tidspunkt?” Optimisme ”Hvad tror du, vil fungere for dig,

hvis du beslutter at holde op?”. Sygeplejersken skal også medvirke til at styrke patientens

evne til at styre og regulere adfærd, der er forankret i tidligere oplevelser og præstationer eller

nederlag. Det er her patienten vurderer, om det bliver en let eller svær opgave at ændre

adfærd. Det kan sygeplejersken gøre ved at spørge til, om patienten kender til andres succes.

Fortælle at der i fremtiden er mulighed for at få rådgivning og støtte efter udskrivelsen. Det

vil være urealistisk at tro, at sygeplejersken når videre under indlæggelsen. Det vil fra denne

fase være det sociale netværk eller primær sektor, der overtager vejledningen. Det er vigtigt,

at patienten forbereder sig grundigt ved at afklare nuværende mønster, afhængighed, social

relation, fastsættelse af dato for ophør. Klarlægge støttende foranstaltninger og så træne

færdigheder.

Patienten går videre til handlingsfasen. Her er det vigtigt at rådgive om hvordan abstinenser,

svingende humør, smerter, manglende støtte fra det sociale netværk og manglende overskud

takles. Samtidig er det i denne fase, patienten mærker, hvad den nye adfærd har medført. Når

patienten når vedligeholdelsesfasen, er der et stort behov for bekræftelse fra det sociale

netværk, samt bekræfte sig selv i hvad der lå til grund for den oprindelige motivation og

ønsket om forandring. Ellers vil motivationen falde, og der vil være risiko for tilbagefald.

Forandringshjulet skal tænkes som en proces der går frem og tilbage i gennem hele forløbet.

Ved tilbagefald bør patienten spørge sig selv om, hvad der gik godt. Hvorfor gik det alligevel

galt? Hvad kan jeg gøre for at forebygge, at det går galt en gang til? (Peter Dalum, 2000) Det

24


29. juni 2012

er sygeplejerskens fornemmeste opgave at give positiv feedback, konkrete råd, klargøre

patientens mål og skabe valgmuligheder, mens sygeplejersken udviser empati i samtalen, og i

fællesskab kan de fjerne barrierer. Det er vigtigt, at sygeplejersken i processen spørger sig

selv, hvordan hun ønsker at hjælpe patienten til at udforske egne motiver og prioriteringer, så

forandring bliver et personligt valg. (Peter Dalum, 2000)

Der findes kritikere, der ikke kun ser det gode i den motiverende samtale. Vallgårda og

Dahlager har deres indsigelser retter sig mod, at der anvendes magt, trods det teoretikerne

ikke mener, der er tale om magt. De mener også, at patienten gives for stor en opgave.

Teorierne om magt ud fra deres synsvinkel stemmer ud fra mit synspunkt fint overens med

Habermas syn og fortolkning af magt, der er uddybet i teoriafsnittet.

Vallgårda kritiserer Mabecks syn på den motiverende samtale. Hun mener, han er direktiv i

sin definition. Den beskriver, at sigtet med samtalen er at ændre eller modificere adfærd hos

den hjælpsøgende til en sundere livsførelse (Mabeck, 2005), hvorved han efter hendes mening

udøver magt over patienten. Vallgårda problematiserer også hans udtalelse om, at sundhed

ikke er til diskussion eller overvejelse. Hun kritiserer, at patientens medbestemmelse

undermineres. Mabeck beskriver hvilken metode, der skal anvendes for, at patienten bliver

sundere, ikke om sundhed er det vigtigste. Det mener Vallgårda ligeledes er problematisk.

Mabeck ser efter hendes opfattelse ikke andre mål i tilværelsen, der er vigtigere end sundhed.

(Glasdam, 2009)

Mabeck mener ikke selv, han har den svaghed. Hans syn, fortæller han, er som Carl Roger en

non- direktiv vejledning. Det vil sige, at patienten er eksperten i eget liv og må tage ansvaret

for egne beslutninger. Magten ser han hos Miller og Rollnick og Butler. Han mener, deres

arbejde er direktivt, dvs. de forsøger at påvirke patienten i en bestemt retning, som de finder

bedst.(Mabeck, 2005)

Dahlager går videre med Vallgårdas kritik i sin Ph.d. afhandling ”i samtalens rum. En

magtanalyse med afsæt i den livsrelaterede forebyggelsessamtale og bogen folkesundhed i et

kritisk perspektiv. Hun ser en række problemer i anvendelsen af den motiverende samtale.

Miller og Rollnick og Butler kritiseres for den motiverende samtale jævnfør livsstilssamtalen

og KRAM, at samtalen ikke bare er at få patienten til at ændre adfærd i retning mod mere

sundhed, også at sundhed bliver en sandhed for den enkelte. Dahlager ser et problem i, at det

at få mennesker til at leve rigtigt bliver et mål, som for eksempel sygeplejersken må

25


29. juni 2012

underkaste sig og bidrage til, hvis ikke hun skal blive opfattet som uprofessionelle og risikere

eksklusion fra arbejdsfællesskabet. Dahlager ser en risiko for, at eksperten anvender magt for

at nå målet. Endvidere vil Dahlager se på, hvordan magt føres i den motiverende samtale?

Hun mener, at sygeplejersken ser patienten, som han er og noget han gøres til eller føres til.

Dahlager kritiserer deres opfattelse af, at sundhed gerne skal blive patientens eget individuelle

projekt. Dahlager taler om tre overordnede farer i livsstilsamtalen.

1. Der er tale om magtudøvelse, som ikke vil erkende sig selv som magtudøvelse, der er

usynlig.

2. Sygeplejersken betragtes ikke som vejleder eller samtalepartner. Sygeplejersken er

blot en person, der stiller de rigtige spørgsmål – hjælper den anden til at diskutere med

sig selv.

3. Fare er hvis patienten ikke ræsonnerer sig frem til sundhed som sandhed, så må der

bringes andre teknikker ind i samtalen, det kan påføre patienten skyld og skam.

(Glasdam, 2009)

Dahlager undre sig over, hvordan man får mennesker til at forvalte frihed sundt uden at

krænke selvsamme frihed? Hun afslutter med spørgsmålet, hvad vil det sige at leve rigtigt,

hvem kan svare på det?

For mig at se indeholder den motiverende samtale mange gode redskaber til at forbedre

praksis. Det har samtidig været interessant at bedømme Vallgårda og Dahlagers argumenter,

hvor de problematiserer magt og det at lytte aktivt. Det åbner øjnene for, hvor hårfin en

balance det er at afvikle samtalen til glæde for patienten, ud fra det han gerne vil opnå, ud fra

de betingelser han bliver givet. Problemstillingerne står vi i dagligt og er opmærksom på,

mens andet foregår ubevidst. Vi skal i hverdagen være opmærksom på ikke at gøre sundhed

til den evige sandhed.

6. KonklusionProblemet, der ligger til grund for denne undersøgelse, er, at nuværende livsstilsamtale ikke er

så succesfuld som ønskeligt. Den lille stikprøve foretaget på Neurologisk afdeling, der er

henvist til i analyseafsnittet viser, at der er plads til forbedringer. Med en meget travl hverdag

er jeg opmærksom på, at sygeplejersken taler mere forebyggende, end stikprøven giver et

billede af. Et andet dilemma er, at sygeplejersken er uddannet til at vejlede og undervise

patienten. Det er for sygeplejersken naturligt at påtage sig et ansvar for behandlingen af

26


29. juni 2012

patienten. Patienten forventer også at møde en ekspert, der kommer med forslag til

behandling. Sygeplejersken og patienten er dog nødt til at tænke ændring for at skabe

forandring. Patienten skal tage ansvar og være aktiv deltagende. (Malene Roland Pedersen,

2009) I artiklerne ”Lifestyle, health and the ethics of good living. Health behaviour

counselling in general practice” (L.Walseth, 2010) “Meaning perspective transformation

following stroke: the process of change”. (D. Kessler, 2009) “Meaning perspective

transformation following stroke: the process of change”. (D. Kessler, 2009) giver de enkelte

fagpersoner og patienter inspiration til, hvordan man kan gribe forandringerne an.

Med problemformuleringens spørgsmål: Hvordan kan sygeplejersken i fremtidens

livsstilsamtale, få flere patienter til at ændre livsstil? Giver det et billede af, at der skal nye

tiltag til i hverdagen. Det gør en forskel at medtænke patientens motivation, refleksion og

livs- og systemverden i samtalen. Gennem undersøgelsen er det min opfattelse, at hvis

Habermas og Mezirow medtænkes i samspil med den motiverende samtale, vil mange

apopleksipatienter blive hjulpet på vej ved livsstilsamtalen. De tre tilgange i fællesskab

vurderes at have en effektiv virkning på vores ønske om at flytte patienten i holdninger for

derved at ændre handling i samtalen. Der er behov for et bredere syn på patienten, da det ikke

er sikkert, at patienten har mulighed for forandring uden vores kendskab til deres liv, det de

omgiver sig af, samt hvad de har med sig i fortiden og nutiden. Ifølge Habermas er en etisk

forsvarlig beslutning, en beslutning der bør have sin oprindelse i en respektfuld undersøgende

dialog. Hvis vi ser på dette i forhold til praksis, så skal vi medtænke i samtalen, hvad det er,

der gør beslutningen praktisk for patienten, samt hvilket udfald de anbefalede tiltag får. Vi

skal lytte til, hvad er det er for ønsker og følelser, patienten har med sig, der gør, at tingene

bliver svære at håndterer. Samtidig er det vigtigt, at vi i samtalen lytter til, om der er nogle af

de forslag til forandring, vi kommer med, der virker rigtig eller forkert på patienten.

(L.Walseth, 2010)

Vigtige aspekter set ud fra Mezirow til viden, valg og handlinger i omstillingsprocessen er, at

patienten skal have lysten til forandring. Vi skal i dialogen om sundhed med udgangspunkt i

Referenceprogrammet for apopleksipatienter (apopleksi, 2005)samt sund hele livet

(sundhedsministeriet, 2002) give patienten mulighed for at tage kontrol og ansvar for eget

helbred. De skal informeres om, at der er mulighed for genopretning af apopleksiens skade

samt om, hvordan de lever med apopleksi. (apopleksi, 2005) (Peter Dalum, 2000) Hvis

27


29. juni 2012

patienten vælger en positiv tilgang til livet og forebyggelse, vil mange opleve evnen til at

opbygge kompetencer gennem styring af eget liv. (D. Kessler, 2009)

Den motiverende samtale giver sygeplejersken mulighed for at se patienten aktiv i egen

sundhed. Tilgangen tager udgangspunkt i, at patienten ønsker ændring, det er sygeplejerskens

opgave via information at skabe lysten til motivation. (Peter Dalum, 2000) (Mabeck, 2005)

Patienten tager en beslutning om at ville forandring i livet, han skal som beskrevet i artiklen

efficacy af an educational counselling intervention to increase knowledge in stroke survivors

støttes af professionelle, familie og omgivelser for at vedligeholde forandringerne. Samtidig

har omgivelserne en stor betydning for, at der ikke sker tilbagefald. Der skal være nogle til at

varetager de naturlige negative følelser, konflikter og det mulige sociale pres patienten kan

udsættes for. (Stephen Rollnick W. R., 2004) Det er vigtigt, at sygeplejersken i samtalen

informerer patienten og pårørende om, at livsstilsændring er en proces med mange risici og

udfordringer.

Ved at tænke alle tre tilgange ind i hverdagen, er det min opfattelse, at sygeplejersken er

klædt godt på til med åbent sind at vejlede patienten til livsstilsændring. Samtidig er det

vigtigt, at få patienten til at sætte pris på små ændringer ad gangen. Ingen er i stand til at

ændre mere end en ting af gangen.

7. PerspektiveringDenne undersøgelse giver associationer til den danske filosof og teolog Søren Kirkegaard.

Han er jo verdensberømt for citatet:

At man, når det i sandhed skal lykkes en at føre et menneske hen til et bestemt sted, først og

fremmest må passe på at finde ham, hvor han er og begynde der. Det er hemmeligheden i al

hjælpekunst. (Mabeck, 2005)

Sygeplejersken gør hvad hun kan, det er desværre ikke nok derfor vil jeg give forslag til, hvad

der kunne gøres anderledes.

28


29. juni 2012

Sygeplejersken har mulighed for at tænke hendes tilgang til patienten ud fra

Habermas, Mezirow, Miller, Rollnick, Butler og Mabeck.

Sygeplejersken kan indarbejde og nedskrevne faste rutiner, hvornår og hvordan

afholdes livsstilsamtalen.

Der kan udarbejdes en instruks der beskriver, hvordan sygeplejersken taler til og med

patienten om livsstil.

Man kan invitere patienten ind til en dialog, selv om det kræver tid. Tiden kan skabes

ved at tilbyde gentagne konsultationer, en helt ny tanke i sygeplejerskens hverdag, da

der i dag ikke findes et apopleksi ambulatorium på Hospitalsenheden, det kunne

overvejes i fremtiden, da nogle hospitaler i landet har det tilbud til patienterne. Det

kunne være et forebyggende aspekt i det lange løb. I Canada tilbydes ambulante forløb

for apopleksi patienter, så der følges op på patienternes livsstil ad flere omgange,

nogle pr. telefon, med tydelig positivt resultat. (D. Kessler, 2009) Dette anbefales

ligeledes af forfatterene til den motiverende samtale. (Stephen Rollnick W. R., 2004)

Der findes i dag et TCI dagafsnit som med fordel kunne tage telefonisk kontakt til

patienterne pr. telefon 14 dage og 3 måneder efter udskrivelsen. Dette kan give

mulighed for opfølgning på livsstilsamtalen. Denne positive drejning, med et

tidspunkt, hvor sygeplejersken og patienten sammen søger efter dybere forståelse af,

hvordan et godt og sundt hverdagsliv er for netop denne patient. Samarbejdet kunne

måske opnås trods en vanskelig og spændende udfordring, der er værd at kæmpe for.

(L.Walseth, 2010)

På sygehus Himmerland uddanner man KRAM-rådgiver. Det betyder, at en

medarbejder, fx en sygeplejerske, har til opgave at sikre procedurer for, hvordan

personalet taler om forebyggelse med patienter i afdelingen. Det er

sundhedskoordinatorer på sygehuse i Region Nordjylland, der understøtter

gennemførelsen af uddannelserne til KRAM-rådgivere og rådgivere af de enkelte

KRAM faktorer. (Chemnitz, 2012) Det kunne også være en spændende overvejelse at

medtænke i hverdagen.

Der kan anvendes tre arbejdsredskaber, der for nogle patienter kan skabe overblik via

det visuelle blik. ”Derved skabes refleksion over, Hvad problemet er, og hvor

problemet er”. Og hvilke handlinger skal der til for at skabe forandring. Første skridt

kunne være at lave et forberedelses skema, hvor de første spæde skridt tages. (Bilag 4)

29


29. juni 2012

Derefter kunne udarbejdes et beslutningsbalanceskema, i livsstilsamtalen hvor den

enkelte patienten har et skema, der er delt i fire felter, hvor de skal noterer fordele ved

at fortsætte aktuelle situation, ulemper ved at forsætte aktuelle situation. Ulemper ved

at ændre livsstil og fordele ved at ændre. (Bilag 5) Et sidste skema kunne være

strategier for afledning ved risiko for tilbagefald. Samt et skema hvor man beskriver,

hvad man vil opnå i fremtiden. (Bilag 6) Hvis man er til den form for læring, kunne

det være anvendelige metoder. (Peter Dalum, 2000) (group, 2012)

Vi kan blive bedre til, at kende mulighederne i nærmiljøet. De fleste kommuner har et

sundhedscenter, der meget gerne overtager den videre opfølgning af samtalen. I en

kommune har de følgende tilbud til deres borger. De tilbyder samtaler, der tager

udgangspunkt i borgerens ønsker. Den enkelte bestemmer, hvad der skal tales om:

kost, rygning, nedsættelse af alkoholforbrug, mangel på ideer til mere bevægelse i

hverdagen? Har den enkelte brug for at tale om bekymringer i hverdagen – det kan

være i forhold til borgeren selv eller pårørende? Deres tilbud er ud fra mottoet:

”Sammen finder vi frem til de områder i dit liv, der er vigtige og realistiske at tage fat

på for dig. Rådgivningen er gratis og uden henvisning”. Teamet bag åben rådgivning

består af sygeplejerske, ergoterapeut, rygestoprådgiver og diætist. (Ejstrup, 2011)

Undersøgelsen har vist, at der er mange nye udfordringer i en hverdag fuld af forandringer og

plads til læring gennem arbejdslivet. Det kunne være spændende at forske videre i emnet, der

lægger så meget materiale. Med engagement og kreativitet er det muligt at skabe forandring,

som kan fremme ændringer i patientens sundhedsadfærd. (Stephen Rollnick W. R., 2004) Vi

er kendt for at ville det bedste for patienten, så udfordringen er hermed givet!

8. Referencer:Primær litteratur:

Apopleksi, D. s. (2005). referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Hentede 27. april 2012 fra http://www.dsks.dk/filer/hoeringssvar/referenceprogram_for_behandling_af_patienter_med_apopleksi.pdf.

Bjarne Wahlgren, S. H. (2008). Refleksionsbegrebet hos Jack Mezirow. I S. H. Bjarne Wahlgren, Refleksion og læring (s. 157 - 170). Frederiksberg C: Samfundslitteratur.

30


29. juni 2012

Carl Mabeck, H. K. (januar 2001). klaringsrapport til den motiverende samtale. Hentede 11. juni 2012 fra Ugeskrift for læger: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/KLINISKE_VAERKTOEJER/KLARINGSRAPPORTER/Den%20motiverende%20samtale.pdf

Chemnitz, T. (18. januar 2012). http://www.rn.dk/SundhedOgSygehuse/Nyheder/Nyhedsarkiv/SnakMedPatienterSkalForebygge.htm. Hentede 31. maj 2012 fra Region Nordjylland.

Christiansen, K. (2010). Jürgen Habermas. I H. T. Pernille Tanggaard Andersen, Sundheds sociologi (s. 101 - 118). København: Hans Reizels forlag.

D. Kessler, C.-J. D. (15. juni 2009). Disability and Rehabilitation. Hentede 6. juni 2012 fra CINAHL: http://web.ebscohost.com.ez-aaa.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&hid=110&sid=7e969abc-67ae-4ca8-b715-9a150bce7226%40sessionmgr115

Dahlager, L. (2005). I samtalens rum. København: Københavns Universitet.

DDKM. (2012). Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Hentede 15. maj 2012 fra http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.-Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse.aspx.

DSFA. (2005). referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København: Sundhedsstyrrelsen.

Ejstrup, J. (6. oktober 2011). Holstebro kommune. Hentede 9. juni 2012 fra Åben rådgivning i sundhedscentret: http://www.holstebro.dk/aaben-raadgivning-1985.aspx

Folkesundhed, S. I. (u.d.). http://www.kram-undersoegelsen.dk/. Hentede 1. maj 2012 fra KRAM-enheden.

Fredslund, L. D. (2007). hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I L. o. Kock, Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (s. 157 - 181). København: Munksgaard Danmark.

Glasdam, S. (2009). Folkesundhed - menneskehedens interesse par exellence. I S. Glasdam, Folkesundhed - i et kritisk perspektiv (s. 10). København: Dansk sygeplejeråd Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.

Group, i. c. (2012). Den motiverende samtale. Hentede 27. juni 2012 fra http://www.denmotiverendesamtale.dk/TilPraktikere.html

31


29. juni 2012

Halding, M. (8. oktober 1999). (http://www.information.dk/37949). Hentede 10. maj 2012 fra Information.

hjerteforeningen. (3. maj 2011). fakta om apopleksi. Hentede 22. juni 2012 fra Hjerteforeningen: http://www.hjerteforeningen.dk/hjertestatistik/fakta_om_apopleksi/

Jette Ingerslev, L. o. (14. oktober 2003). http://www.sundhedsguiden.dk/da/temaer/alle-temaer/hjernen-og-nerverne/sygdom-i-hjernen-og-nervesystemet/sygdomme-i-hjernens-blodkar/apopleksi-blodprop-eller-blodning-i-hjernen/. Hentede 31. maj 2012 fra sundhedsguide.dk.

Johnsen, T. C. (november 2007). Sekundær profylakse efter apopleksi - livsstilsfaktorer. Ugeskr Læger, s. 3391 - 3394.

Johnsen, T. K. (2006). Forståelse og dømmekraft i mødet mellem borger og professionel. I T. K. Johnsen, Sundhedsfremme i teori og praksis (s. 64 - 70). Århus: Clementstrykkeri A/S Århus.

Jylland, R. m. (25. januar 2012). Referat fra regionsrådsmøde 25 januar 2012. Hentede 12. juni 2012 fra Region midtjylland: http://www.rm.dk/politik/regionsr%C3%A5dets+m%C3%B8der/visdagsorden?file=25-01-2012/Aaben_dagsorden/dagsorden.xml&Dag=1#Punkt13993

Jørgensen, K. (2012). Den motiverende samtale. I K. Jørgensen, Kommunikation for sundhedsprofessionelle (s. 172 - 184). København: Gad.

L.Walseth, E. A. (25. maj 2010). Patient Education and Counseling. Hentede 6. juni 2012 fra CHINAL: http://www.sciencedirect.com.ez-aaa.statsbiblioteket.dk:2048/science?_ob=MiamiImageURL&_cid=271173&_user=4758211&_pii=S0738399110003150&_check=y&_origin=search&_zone=rslt_list_item&_coverDate=2011-05-31&wchp=dGLbVBA-zSkWb&md5=77d813b6742e0dc6bf8c63533616c

Mabeck, C. E. (2005). Den motiverende samtale. København: Munksgaard Danmark.

Mahler, M. (7. august 2009). folkesundhed er ikke et entydigt begreb. sygeplejersken, s. 1.

Malene Roland Pedersen, G. S. (12. juni 2009). magt i den motiverende samtale. Sygeplejersken, s. 1.

Mezirow 2, J. (2012). Hvordan kritisk refleksion fører til transformativ læring. I K. Illeris, 49 tekster om læring (s. 156 - 172). Frederiksberg C: Samfundslitteratur.

Mezirow, J. (2007). Transformativ læring. I P. J. Knud Illeris, Læringsteorier - 6 aktuelle forståelser (s. 109-134). Frederiksberg C: Roskilde Universitetsforlag.

Nørgaard, B. (1996). Habermas i praksis. Arden: Arden bogtrykkeri A/S.

32


29. juni 2012

Oestrich, I. H. (2010). et kognitivt perspektiv. I M. S. Rom, Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner (s. 145). København: Munksgaard Danmark.

Pedersen, P. M. (2010). Jürgen Habermas. I S. G. Peter Møller Pedersen, Pædagogik i sociologisk perspektiv (s. 145 - 163). Viborg: Publizon A/S.

Pedersen, P. M. (2010). Jürgen Habermas. I S. G. Pedersen, Pædagogik i sociologisk perspektiv (s. 145 -162). Århus og København: VIAsystime.

Peter Dalum, T. F.-M. (2000). At tale om forandring. København: Tobakskaderådet.

Pisinger, F. C. (2011). Behanling af tobaksafhænigihed - anbefalinger til en styrket klinisk parksis. København: Sundhedsstyrelsen.

Rasmussen, T. H. (2006). I T. H. Rasmussen, Hermaneutik og pædagogik - en aktuel indføring (s. 10 - 26). København: Semi-forlaget.

Regeringen. (2002). Sund hele livet . København: Indenrigs- og sundhedsministeriet.

Rosdahl, G. (2011). Introduktion til den motiverende samtale. Implement consulting group, s. 7.

(2009). I T. S. Ruth Mach-Zagal, Sundhedspædagogik for praktikere (s. kapitel 4). Kbh.: Munksgaard Danmark.

Scheel, M. (21. april 2009). sygeplejerske uddannelsen Herlev. Hentede 20. juni 2012 fra sygepleje teori.dk: http://www.sygeplejeteori.dk/Default.htm

Scheel, M. E. (2005). Kommunikations og handlingsparadigmet. I M. E. Scheel, Interaktionel sygeplejepraksis (s. 85 - 97). København: Munksgaard Danmark.

Stephen Rollnick, W. R. (2004). Motivationssamtalen i sundhedssektoren. København: Hans Reitzels forlag.

sundhedsministeriet, I. o. (2002). Sund hele livet. København: Regeringen.

sundhedsstyrelsen. (2005). sundhedsloven. Hentede 2. maj 2012 fra https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#K5.

Sussie Laustsen, V. K. (2002). Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. København: Dansk sygeplejeråd.

sygeplejersken. (maj 2012). http://www.dsr.dk/Nyheder/Sider/Patrica-Benner-Stand-tall.aspx. Hentede 17. maj 2012 fra DSR.

sygeplejeråd, D. (juni 2000). http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-2000-23-47-2-Diverse.aspx. Hentede 1. maj 2012 fra DSR.

33


29. juni 2012

T. Green, E. H. (1. December 2007). Education in stroke pervention: efficacy af an educational counselling intervention to increase knowledge in stroke survivors. Canadian Journal of Neuroscience Nursing, s. 9.

Vallgårda, S. (2009). forebyggelse og sundhedsfremme – definitioner, historie og magtudøvelse. I S. Glasdam, Folkesundhed - i et kritisk perspektiv (s. 95 - 117). København: Dansk sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.

Wistoft, K. (2009). viden. I K. Wistoft, Sundhedspædagogik, viden og værdier (s. 89-106). København: Hans Reitzels Forlag.

Sekundær litteratur:

Riencker, L.(2006). Jørgensen P.S., Den gode opgave. Frederiksberg C: Forlaget Samfundslitteratur

Bilag 1 litteratursøgning og søge historik.

Indledningsvis startede søgningen på Afdelingen. Hvilke love og referencer ligger der, der

skal følges. Der blev fundet sundhedsloven, (sundhedsministeriet, 2002) DDKM (DDKM,

2012) samt referenceprogrammet til apopleksipatienter. (apopleksi, 2005) Efterfølgende blev

VIA University Collages database anvendt, på internationale bibliografiske databaser for

eksempel CINAHL med peer reviewed undersøgelser under hvert valgt emne.

Bilag 1.1 Søgehistorik til HabermasDet første valg var søgeord på Habermas det gav 93 resultater. Ved at afgrænse til Habermas

AND lifestyle, var 3 artikler til gennemlæsning, 1 artikel kunne anvendes i undersøgelsen

”Lifestyle, health and the ethics of good living. Health behaviour counselling in general

34


29. juni 2012

practice” (L.Walseth, 2010) Ved yderligere afgrænsning til Habermas AND lifestyle AND

stroke var 0 resultater, den valgte artikel var med inklusion af apopleksi patienter.

Bilag 1.1.2: Lifestyle, health and the ethics of good living. Health behaviour counselling in general practice” Artikel vedlagt

Bilag 1.2 Søgehistorik til Mezirow og teorien transformativ læring. Andet valg var søgeord på Mezirow, det gav 0 resultater. Ved søgeord transformative

learning var 98 søgeresultater. Ved afgrænsning til transformative learning AND stroke var 1

artikel til gennemlæsning og den godkendes. Meaning perspective transformation following

stroke: the process of change. (D. Kessler, 2009) Ved yderligere søgning på transformative

learning AND stroke AND lifestyle var 0 resultatet.

Bilag 1.2.1: Meaning perspective transformation following stroke: the process of change. Artikel vedlagt

Bilag 1.3 Søgehistorik til den motiverende samtale. Tredje valg af søgeord motivational interviewing det gav 1312 resultater. Ved at afgrænse til

motivational interviewing AND patient var resultatet 450 resultater. Yderligere afgrænsning til

motivational interviewing AND patient AND stroke blev resultatet 7 artikler til

gennemlæsning af artiklernes abstrakt er der udvalgt 3 artikler, til videre vurdering af relevans

i projektets analyse afsnit. The effect of motivational interviewing after ischemic stroke on

patient knowledge and patient satisfaction with care: a pilot study af Ann Marie Byers med

flere. “Enhanced stroke education using motivational interviewing increases patient

knowledge and satisfaction after dischange from an acute care setting” af A. Rosenberg and

Ann Marie Byres. Motivational interviewing early after acute stroke af CL. Watkins. Ved

yderligere søgning på søgeord stroke AND motivational interviewing AND lifestyle, blev

resultatet 2 artikler, hvoraf 1 var relevant og blev anvendt. ”Education in stroke prevention:

efficacy of an educational counselling intervention to increase knowledge in stroke survivors.

(T. Green, 2007)

Bilag 1.3.1: Education in stroke prevention: efficacy of an educational counselling intervention to increase knowledge in stroke survivors. Artikel vedlagt

35


29. juni 2012

Ved at søge den motiverende samtale på dansk og danske databaser kom 20 poster, hvorfra 9

er læst igennem, et lille uddrag nævnes her: SST anbefaling til ”behandling af

tobaksafhængighed” (Pisinger, 2011), anbefalinger fra tobaksskaderådet ”at tale om

forandring” (Peter Dalum ., 2000), For at få en anden vinkel på den motiverende samtale er

artiklerne ”magt i den motiverende samtale” af Malene R. Pedersen (Malene Roland

Pedersen, 2009), samt ”Folkesundhed er ikke et entydigt begreb” af Marianne Mahler

(Mahler, 2009). Marianne Mahler henviser til bogen ”folkesundhed- i et kritisk perspektiv” af

Stinne Glasdam og Signild Vallgårda, der anvendes to indlæg. (Vallgårda, forebyggelse og

sundhedsfremme – definitioner, historie og magtudøvelse, 2009) (Glasdam, 2009). Via

Google er fundet en klaringsrapport om den motiverende samtale af Dansk selskab for almen

medicin (Carl Mabeck, 2001) samt en ph.d. afhandling ”i samtalens rum. En magtanalyse

med afsæt i den livsrelaterede forebyggelsessamtale” (Dahlager, 2005). Der er desuden søgt

mere empiri på Bibliotek.dk, dette beskrives i metodeafsnittet.

I undersøgelsen anvendes litteratur til at analyserer praksis ud fra problemformuleringen. Der

anvendes primær og sekundær litteratur, Det er min opfattelse, at jeg med fordel kan anvende,

den tyske teoretiker, filosof og sociolog Jürgen Habermas (1929-) (Habermas) i

problemformuleringen til at underbygge vigtigheden omkring nuancerer af patienten som et

helt menneske. Der anvendes litteratur ud fra bøgerne ”Pædagogik i sociologisk perspektiv”

af Peter Møller Pedersen (Pedersen, Jürgen Habermas, 2010), ”Sundhedssociologi af P.

Andersen (Christiansen, 2010), ”Habermas i praksis” af Britta Nørgaard. (Nørgaard, 1996),

samt ”Perspektiver på kommunikation” af J. Johnsen (Johnsen T. K., 2006)

Refleksion er inddraget i problemformulering ud fra den amerikanske professor og teoretiker

Jack Mezirow, (1923-) (Mezirow). Det er belyst via litteraturen ”Læringsteorier” (Mezirow,

2007) samt ”Refleksion og læring” (Bjarne Wahlgren, 2008). I Mezirow teori anvendes

meningsskemaer, meningsperspektiver, transformativ læring samt transaktionsanalyse i

refleksionen. Motivationssamtalen anvendes til at besvare min problemformulering. Det er

relevant at tage fat i denne teori der har en evidensgrad B. Motivationssamtalen i

sundhedssektoren” er skrevet af professor i klinisk psykologi Stephen Rollnick (Rollnick),

professor i psykologi William R. Miller (1928-) (Miller) og dr. med. professor i almen

medicin og psykiatri Christopher C. Butler (Butler) (Stephen Rollnick W. R., 2004),

”Kommunikation for sundhedsprofessionelle” af Kim Jørgensen (Jørgensen, 2012),

36


29. juni 2012

”Introduktion til den motiverende samtale” af Gregers Rosdahl (Rosdahl, 2011). Teorien er

analyseret og beskrevet af den danske læge Carl Erik Mabeck i ”introduktion til den

motiverende samtale” (Mabeck, 2005)”

Bilag 2 Neurologisk afdelings KRAM information.

37


29. juni 2012

Bilag 3 Neurologisk afdelings pjecer til brug i livsstilsamtalen.

38


29. juni 2012

Bilag 4 Forberedelses skema ”change plan worksheet”

Bilag 5 Beslutningsbalance skema ”decisional balance worksheet”

Bilag 6 Skema til afledning ved risiko for tilbagefald samt hvad man vil opnå i fremtiden.

39


29. juni 2012

40

Documents

i den sundhedsfaglige diplomuddannelse … · Web viewÅrsagen til apopleksi, skyldes hovedsagelig hypertension, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus, alkohol og tobaksrygning. Risikoen