Utilisation rationnelle des antibiotiques - AIPSQ

Utilisation rationnelle des antibiotiques

Jeannot Dumaresq, M.D.Microbiologiste infectiologue

CISSS-CA – CHAU de LévisCongrès de l’AIPSQ 2019

Objectifs

Reconnaître les risques associés à l’utilisation des antibiotiques.

Faire des choix judicieux en antibiothérapie pour les problèmes ambulatoires courants.

Proposer une conduite prudente en antibiothérapie.

Apprendre à gérer l'allergie à la pénicilline dans les problèmes ambulatoires courants

• Je n’ai aucun conflit d’intérêt.

Conclusion

• Les antibiotiques sont dangereux pour la santé.

• Nous sommes en train de les épuiser.

• Ça prend de bonnes raisons pour les utiliser.

• L’allergie à la pénicilline est surestimée.

• Les alternatives aux β-lactamines font moins bien.

• ≈ 50% des prescriptions AB sont inappropriées 1

• Génère de la résistance– Antibio = seuls Rx ayant un impact sur toute la population

– « Pas d’action aujourd’hui, pas de traitement demain » 2

• Beaucoup d’effets secondaires

1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)2 Organisation mondiale de la santé (OMS)

Pourquoi cette présentation?

Risques associés aux antibiotiques

• Émergence de résistance

Pression sélective(ou loi de la jungle)

Antibiotique

Populationsélectionnée

Populationinitiale

Nouvellepopulation

Bactérie sensible

Bactérie résistante ou ayant un potentiel de résistance

Évolution de la résistance en quelques jours

https://youtu.be/yybsSqcB7mE

carbapénèmases

* En comptant 4 antibiotiques ayant complétés phase 3 et qui sont à l’étude à la FDA

• Seulement une dizaine ciblent les bactéries critiques

– Plusieurs en phase 1 de développement

• AB de phase 1 qui finissent par être approuvés: 14%

Sources: Antibacterial agents in clinical development (OMS, 2017)The Critical Need for New Antibiotics (Pew Charitable Trusts, 2018)



• Effets secondaires

5-25% d’effets secondaires avec les AB 1

• Effets secondaires sérieux: 1 patient sur 1000

• © à l’urgence pour effets 2e : 1 sur 5 liée aux AB

• Patients hospitalisés: 20% d’effets secondaires 2

1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)2 JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315.

Mort subite et azithromycine

Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012 May 17;366(20):1881-90.

La FDA a fait retirer des monographies des quinolones la cystite non compliquée, la sinusite non compliquée et l’EAMPOC non compliquée.

Risques à moyen/long terme

• Diminution de l’efficacité de l’immunothérapie

• Augmentation du risque d’infection urinaire

• Maladies inflammatoires de l’intestin?

• Augmentation du risque de sepsis?

• Obésité?

• Diabète?

• Polypes/cancer du colon?

• Dépression/anxiété?



• Effets secondaires

• Clostridium difficile

Antibiotiques et risque de DACD

Int J Infect Dis. 2012 Nov;16(11):e768-73; AAC 2013 May;57(5):2326-32; UpToDate; CMAJ. 2008 Oct 7; 179(8): 767–772;Health PEI Provincial Antibiotic Advisory Team; Ann Intern Med. 2017 Aug 1;167(3):152-158.

Fréquent Occasionnel Rare

Clindamycine Macrolides Tétracyclines

Fluoroquinolones Triméthoprime Aminosides

Pénicillines* Sulfonamides Métronidazole

Céphalosporines* Vancomycine

Carbapénèmes Fosfomycine

Nitrofurantoïne* Surtout celles à large spectre.

Association importante avec souches de C. difficile hypervirulentes

• Risque ↑ avec l’exposition cumulative

• Incidence des infections multi-récidivantes en ↑

Antibiothérapie: principes généraux

• Antibiotique non indiqué = contre-indiqué

• Fièvre ≠ toujours infection

• Fièvre ≠ toujours infection bactérienne

• Fièvre ≠ indication d’antibiothérapie

• Cultiver (avant antibio le cas échéant)

• Rétrécir le spectre dès que possible

• Spectre + large n’est pas toujours + efficace

• Traiter le moins longtemps possible

• Réévaluer régulièrement l’antibiothérapie

Traitement court ou long?

• Pas ou peu de différence pour ces infections non compliquées:

– Otite moyenne aiguë (âge > 2 ans)

– Sinusite bactérienne aiguë

– Pneumonie

– Exacerbation aiguë de MPOC

– Cystite

– Pyélonéphrite

– Cellulite

Donc les antibiotiques c’est…

• Le moins souvent possible

• Le moins longtemps possible

Les pièges classiques

• Pharyngite

• Sinusite

• Otite

• Bronchite

• Dermite de stase

• Hématome

• Bactériurie asymptomatique

www.inesss.qc.ca

Pour plus d’informations voir la version complète de la présentation qui vous a été remise.

http://www.inesss.qc.ca/

Le port du cerveau est recommandé lors de l’application des recommandations suivantes.

Infections urinaires

Infections urinaires: règles de base

• Ne pas rechercher/traiter la bactériurie aSx

– Exceptions:

1) femme enceinte

2) pré-procédure urologique avec instrumentation,

incluant RTUP

aSx: asymptomatique; RTUP: résection transurétrale de la prostate

Traiter une bactériurie asymptomatique augmente le risque d’infection urinaire récidivante

Traitées,Récurrence: 47%

Non traitées,Récurrence: 13%

Clin Infect Dis. 2012 Sep;55(6):771-7.


Une culture de « contrôle » post traitement n’est jamais requisesauf chez la femme enceinte.


• Analyse d’urine (bâtonnet/dipstick):– Bonne VPP en présence de symptômes classiques– Bonne VPN

• Indications culture d’urine:– Symptômes classiques mais bâtonnet/SMU négatif– Cystite récidivante en moins de 1 mois– Exposition à antibio large spectre ≤ 6 mois– Antécédent de cystite avec germe résistant– Voyage hors Canada/États-Unis ≤ 6 mois– Hospitalisation récente– Suspicion de PNA– Infection urinaire compliquée

VPN, valeur prédictive négative; VPP, valeur prédictive positive


• Attention à la pyurie chez la personne âgée:– Excellente VPN, mais VPP ≈ 45% 1

• Attention à urine trouble ou odeur nauséabonde isolée(s)

– Symptôme peu spécifique d’infection urinaire

• La cystite ne cause pas de fièvre

1 Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:889-91VPN, valeur prédictive négative; VPP, valeur prédictive positive


• Retirer rapidement la sonde urinaire

• Sonde urinaire:

– SMU: bonne VPN mais si positif ne veut rien dire

– Prévalence bactériurie ≈ 100% après 1 semaine

– Possible infection si: fièvre, douleur nouvelle région suspubienne ou flanc, frissons, ou délirium nouveau

Infection urinaire compliquée: définition

• Femme enceinte• Homme• Anomalie urinaire anatomique ou fonctionnelle• Sonde urinaire• Manipulation récente des voies urinaires• Immunosuppression• Diabète mal contrôlé

N.B. Ménopause ≠ infection compliquée

Pathogènes urinaires habituels

> 80%

• Pathogène inhabituel en absence de sonde urinaire,cathétérismes, obstruction urinaire ou chirurgie récentedes voies urinaires.

• Contaminant très fréquent dans le mi-jet chez la femme1

• Idem pour streptocoque du groupe B1

Tableau adapté du guide de l’INESSS1 N Engl J Med. 2013 Nov;369(20):1883-91.

Sensibilité des souches urinaires de E. coliFemmes 16-60 ans, urgences/cliniques/prélèvements

CISSS de Chaudière-Appalaches, 2017

Mise en garde: ces données surestiment la résistance

Sensibilité des souches urinaires de E. coliFemmes 18-50 ans, urgences/externesCISSS de Chaudière-Appalaches, 2018

TMP-SMX: si ≥80%, c’est adéquat comme tx empirique

pour la cystite

ANTIBIOTIQUE % SENSIBILITÉ

Ampicilline 66Amoxicilline-clavulanate 91Céphalexine (Keflex) 96Céfuroxime oral (Ceftin) 96Céfuroxime IV 92Céfixime (Suprax) 96Ceftriaxone 97Tobramycine 96Ciprofloxacine 92TMP-SMX (Bactrim) 83Nitrofurantoïne (Macrobid) 98Fosfomycine (Monurol) 99

Analyse basée sur plus de 800 isolats

Critères pour le traitement de la cystite

Cipro: si ≥90%, c’est adéquat comme tx empirique

pour la PNA

E. coli

Infections urinaires: tx empiriqueSituation clinique Options thérapeutiques† Durée (jrs)

Cystitenon compliquée

• Nitrofurantoïne (MacrobidMD)100 mg PO BID• TMP-SMX (BactrimMD/SeptraMD) DS PO BID• Fosfomycine (MonurolMD) 3 g PO (1 sachet)

Alternatives de 1ère intention:• Céphalexine (KeflexMD) 500 mg PO QID• Céfadroxil (DuricefMD) 500 mg PO BID• Céfuroxime (CeftinMD) 500 mg PO BID• Cefixime (SupraxMD) 400 mg PO DIE• Amox./Clav. (ClavulinMD) 500 mg PO BID

Alternative de 2ième intention:• Ciprofloxacine 250 mg PO BID (ou XL 500 PO die)

53

1 dose

77777

3

† Ajuster la posologie selon la fonction rénale.






53

1 dose

77777

3


Nitrofurantoîne adéquate ad ClCr de 40 ml/min.ClCr < 40 ml/min: données plus limitées, alternative à privilégier.


Cystite non compliquée




53

1 dose

77777

3


Infections urinaires: tx empirique

Si les premières options ne peuvent être utilisées en raison de :

• Allergie(s)/intolérance(s)• Interaction(s)• Utilisation récente (< 3 mois)• Résistance

Situation clinique Options thérapeutiques† Durée (jrs)





53

1 dose

77777

3

Situationclinique

Options thérapeutiques† Durée (jrs)‡

PNA non compliquée

chez la femme

Orales• Ciprofloxacine 500 mg PO BID (ou 1g XL DIE) 1er choix• Céfixime 400 mg PO DIE§

Alternatives orales• TMP/SMX DS PO BID§

•Céfuroxime 500 mg PO BID§

• Amox./Clav. 875 mg PO BID§

Parentérales• Tobramycine 5-7 mg/kg IV q 24h ± ampi**

Alternative: ceftriaxone 1-2 g IV q 24h ± ampi** Relais PO selon antibiogramme

710-14

10-1410-1410-14

‡

† Ajuster la posologie selon la fonction rénale.‡ La durée dépend de l’antibiotique, la sévérité et la vitesse de réponse au traitement.§ Une dose initiale de tobramycine ou en alternative de ceftriaxone est suggérée selon la sévérité, et il

faut confirmer la sensibilité.** Couverture entérocoque avec ampi n’est généralement pas nécessaire en absence de sonde

urinaire, cathétérismes, obstruction urinaire, anomalie des voies urinaires, chirurgie récente desvoies urinaires ou condition mettant le patient à haut risque d’endocardite.


L’homme est fragile

• Cystite non compliquée chez l’homme: privilégier cipro ou TMP-SMX pour 7 jours.– Toucher rectal à la moindre suspicion de prostatite:

• Fièvre/frissons

• Douleur périnéale

• Douleur qui irradie au bout du pénis

• Difficulté à uriner/obstruction (dysurie)

• Prostatite chronique: tx de 4 à 6 semaines

(6 semaines ± tx initial parentéral à privilégier si quinolone ou TMP-SMX ne peuvent être utilisés).

Infection urinaires: méthodes préventives prouvées

• Abstinence

• Ne pas utiliser de spermicides

• Boire 1.5 L (6 tasses) d’eau de plus par jour

– ↓ cystites de 50%, et ↓ prise d’antibiotique1

• Estrogène vaginale si ménopausée

• Antibioprophylaxie en dernier recours

1 Hooton T, et al "Prevention of recurrent acute uncomplicated cystitis by increasing daily water in premenopausal women : A prospective randomized controlled study" IDWeek 2017; abstract LB-7.

Bronchite aiguë

Bronchite aiguë

• Majorité = virale (incluant influenza)– Rechercher et traiter influenza chez patients à risque de complications

– Sécrétions purulentes = neutrophiles mais pas nécessairement bactéries

– Durée moyenne des symptômes: 24 jours1

• Étiologies bactériennes occasionnelles:– Mycoplasma pneumoniae

– Chlamydophyla pneumoniae

– Bordetella pertussis (coqueluche)

À rechercher / traiter seulement dans des contextes

épidémiologiques particuliers ou situations cliniques particulières

1 N Engl J Med. 2005;353(15):1555.

Bronchite aiguë de l’adulte sans MPOC:

Ø antibiotique

• Effet de l’antibiothérapie1:• ↓ durée toux de 0.5 jour (une demi-journée)

• ↑ de 20% des effets secondaires

• ↑ résistance2

1 Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6:CD000245.2 Clin Infect Dis. 2005 May 1;40(9):1288-97.

pour une personne en santé


• Antibiotique envisageable seulement si :

• Comorbidités majeures• Âge ≥ 75 ans• Toux non améliorée après 3-4 sem

Rechercher coqueluche!

Source: INESSS GUO bronchite aiguë 2017


• Traitement de support :

• Hydratation, humidité

• Promouvoir arrêt tabagique

• ± Antitussif

• ± Bronchodilatateur

• Corticostéroïdes inhalés non recommandés

Immunisation si indiquée :• Influenza• Pneumocoque• Coqueluche

PIQ

Exacerbation aiguë de la MPOC

Exacerbation aiguë de la MPOC: notions de base

• Fièvre généralement absente

– Si présente: penser à influenza/virus, pneumonie

• Vous avez un doute?

Une option = culture d’expecto et attendre résultat

• Attention aux plans d’autogestion

Source: INESSS GUO EAMPOC 2017




Spectres plus étroits

Azithro↑ davantage

résistance



Mise en garde

Moxifloxacine (AveloxMD):

• semble comporter un risque accru d’infection à C. difficile• semble engendrer plus d’effets secondaires.

Pneumonie acquise en communauté


• Pneumonie improbable avec tous ces critères:– Âge inférieur à 70 ans et en bonne santé

– RC inférieur ou égal à 100/min

– RR inférieur ou égal à 24/min

– Température buccale inférieure à 38 °C

– Examen pulmonaire normal

• Un doute? radiographie

ACP, American College of Physicians; CDC, Centers for Disease Control and PreventionAnn Intern Med. 2016;164(6):425-434.

ATTENTION: azithro génère davantage de résistance

Allergie à la pénicilline?

• Les alternatives aux β-lactamines sont généralement:

– Moins efficaces

– Plus toxiques

– Associées à plus de développement de résistance

Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):904-910.J Allergy Clin Immunol. 2016 Apr;137(4):1148-1153.Clin Infect Dis. 2018 Jun 18;67(1):27-33.






?

?Mise en garde

Moxifloxacine (AveloxMD):

• semble comporter un risque accru d’infection à C. difficile• semble engendrer plus d’effets secondaires.


• Durée tx minimale: 5 jours

• Cesser AB si afébrile x 48-72h et stable– Toux, dyspnée ou fatigue peuvent persister > 1 mois

comme séquelles de la pneumonie

• Vaccination pneumocoque et influenza– Selon indications du PIQ

– Planifier vaccination aussitôt que ça va mieux

– Immunosuppression ou asplénie:

Prevnar-13 d’abord, et Pneumovax-23 deux mois plus tard

Pharyngite

Pharyngite

• Étiologie virale dans la plupart des cas

• Strepto du groupe A (SGA) présent seulement chez :– 20-30% des enfants– 5-15% des adultes

• Ne pas rechercher SGA si clinique et épidémiologie suggèrent IVRS classique :– rhinorrhée, toux, dysphonie, et/ou ulcères oraux

• Si suspecté, rechercher SGA avant de traiter

Exceptions: complication suspectée, contact étroit prouvé

• Scores cliniques servent seulement à exclure le Dx

Pharyngite

Enfant < 3 ansEnfant/adolescent≥ 3 ans et < 18 ans

Adulte

Ne pas rechercher le SGA*

SGA: streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes)

Test rapide

Traiter

Culture

Ne pas traiter

Test rapide

Culture

Considérer traiter

Ne pas traiter

* Sauf si contact étroit avec un cas de pharyngite prouvée à SGA (ex.: grand frère).

Sources principale: IDSA Guideline for GAS Pharyngitis (Clin Infect Dis 2012), INESSS 2016

Clinique suggestive de pharyngite à SGA

++

ou ou

+ +

INESSS 2016

Azithro génère davantage de

résistance

Préciser « allergie pénicilline » sur la requête de culture si utilisation d’une

alternative

Rhinosinusite aiguë

Rhinosinusite bactérienne• Seulement 0.5-2% des patients avec rhinosinusite virale

développent une rhinosinusite bactérienne

• Sinusite bactérienne : ≥ 50% de résolution spontanée

• Pus = neutrophiles (Ø nécessairement bactéries)

ABRS: acute bacterial rhinosinusitis

Source: Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis, 2011.

La radiographie des sinus n’est pas utile pour le diagnostic de la sinusite bactérienne aiguë.

Rhinosinusite bactérienne aiguë: dx cliniqueP Douleur/Pression facialeO Obstruction nasaleD Odorat (hyposmie/anosmie)S Sécrétions nasales ou post-nasales purulentes

Symptômes majeurs

≥ 2 PODS incluant au moins O ou S :• Sx persistants ≥ 10-14 jours• Détérioration des Sx après 5-7 jours• Sécrétions purulentes et fièvre ≥39°C ≥ 3-4 jours

Diagnostic

SévéritéLégers à modérés

(Sx occasionnels ou permanents mais bien tolérés)

Graves(Sx difficilement tolérables,

pouvant gêner activités/sommeil)

• Antibiotique à considérer• ± Corticostéroïde intranasal

Traitement de support:• Analgésique/antipyrétique• Irrigation nasale• Hydratation• Décongestionnant topique• ± Corticostéroïde intranasal

Ø amélioration après 72h: considérer AB

Traitement

Sources: Canadian practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis, IDSA practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis, Bugs and Drugs, INESSS 2016

Antibiotiques pour la sinusite aiguë non compliquée chez les adultes

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006089.

• 10 études, 2450 patients

• Avec ou sans antibio:– 47% guéris à 7 jours, 71% guéris à 14 jours

• Antibio peut p-ê accélérer légèrement guérison– Nb nécessaire à traiter (NNT): 18

– Nb nécessaire pour nuire (NNN): 8

• 1 seule complication– Abcès cérébral, survenu chez un pt traité avec antibio!!

• Conclusion: antibiothérapie très peu utile

1 g PO BID ?

• Contact étroit avec enfant < 2 ans en garderie• Tabagisme• Âge > 65 ans• Prévalence régionale élevée de résistance

Non problématique dans Chaudière-Appalaches

À suspecter si céphalée intense

1 g PO BID ?

Si l'administration prudente avec une pénicilline est l'option choisie, opter pour l'Amoxicilline-Clavulanate au lieu de l'Amoxicilline si : suspicion de résistance élevée, patient immunosupprimé ou sinusite frontale ou sphénoïdale.

Otite moyenne aiguë

Définition:

1) Épanchement mucopurulent oreille moyenne

ET

2) Inflammation

Formation continue est primordiale:• https://www.youtube.com/watch?v=-6DZJ6Q6N9s (NEJM)• https://enseignement.chusj.org/fr/Formation-continue/Autoformations-

(e-Learning)/Liste-des-cours-offerts/Otite-moyenne-aigue

(lien raccourci: http://bit.ly/2G0C6k9)

• Guide de l’INESSS 2016

https://www.youtube.com/watch?v=-6DZJ6Q6N9s

https://enseignement.chusj.org/fr/Formation-continue/Autoformations-(e-Learning)/Liste-des-cours-offerts/Otite-moyenne-aigue

https://enseignement.chusj.org/fr/Formation-continue/Autoformations-(e-Learning)/Liste-des-cours-offerts/Otite-moyenne-aigue

http://bit.ly/2G0C6k9

Otite moyenne aiguë

Traitement: voir guide de l’INESSS mars 2016

Cellulite bactérienne

Choix très difficile à justifier.Utilité très limitée pour cette indication.

S. aureus et streptocoque du groupe B: 20-25% de résistance à la clindamycine

Autre alternative:Céfuroxime (Ceftin) 500 mg PO BID céphalosporine différente de la pénicilline

Messages clés sur le traitement de la cellulite bactérienne non compliquée

• Tx de 5 jours suffisant si amélioration clinique

– On peut prescrire d’emblée 5 jours avec conseils

• Malgré tx adéquat, rougeur peut augmenter pendant 24-72h– Consulter à nouveau s’il n’y a aucune amélioration après 2-3 jrs, ou si

DEG/frissons apparaissent ou persistent après 24 heures.

• Malgré une ↑ (ou absence de ↓) fréquente de la rougeur dans les 1ères 24-48 h, habituellement la douleur ↓ et l’EG ↑

• Dermite inflammatoire résiduelle très fréquente– Préciser qu’il peut rester de la rougeur en fin de tx

– On ne peut se fier à la disparition de la rougeur pour la durée du tx

• Traitement adjuvant :

– Surélever la jambe (ou le bras)

– AINS à envisager si Ø contre-indication

• Prévention– Bas de compression si insuffisance veineuse / lymphœdème

– Traitement du tinea pedis PRN

– Nettoyer blessures / soins de plaie

– Perte de poids si embonpoint/obésité

– Traiter les maladies dermatologiques


OU

CMAJ. 2019 Mar 4;191(9):E257-E259.

J’ai cessé les antibiotiques 5-7jours avant la prise de cesphotos, alors que la jambeétait encore beaucoup plusérythémateuse et enflée.Traitement? Compression.

Piège classique: qui suis-je?• Je suis:

– Rouge et chaude, parfois douloureuse;

– Habituellement bilatérale, mais pas toujours symétrique;

– Habituellement aux membres inférieurs, mais parfois même à l’abdomen.

• J’ai tendance à disparaître lorsqu’on me lève au-dessus du niveau du corps.

• Habituellement je ne donne ni fièvre ni leucocytose.

Je suis la dermite de stase aiguë

et je n’ai pas besoin d’antibiotique.

Le patient veut un AB: que faire?

• http://canada.ca/antibiotiques

• http://infoantibio.ca/

– Blocs d’ordonnance et scénarios

• Prise de décision partagée: http://bit.ly/2AhMWNp

• Prescription différée lorsqu’applicable1

• http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/enfantmalade/index.htm

• http://www.francais.dobugsneeddrugs.org/

On peut en commander

1 Ann Intern Med. 2016 May 17;164(10):JC50.

http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/enfantmalade/index.htm

http://infoantibio.ca/

http://bit.ly/2AhMWNp

http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/enfantmalade/index.htm

http://www.francais.dobugsneeddrugs.org/





Conclusion

• Les antibiotiques sont dangereux pour la santé.

• Nous sommes en train de les épuiser.

• Ça prend de bonnes raisons pour les utiliser.

• L’allergie à la pénicilline est surestimée.

• Les alternatives aux β-lactamines font moins bien.

Merci pour votre attention.

Questions? Commentaires?Suggestions? Insultes?

Présentation disponible en ligne au lien suivant (en minuscules) :

bit.ly/antibio-aipsq2019

Informations supplémentaires

Quelques notions de base en infectiologie

• Les bactéries

• Le labo

• Les antibiogrammes

• Les antibiotiques

AérobiesCocci Gram +

Staphylocoques (en amas) Streptocoques (en chaînes, hémolyse : , ß, ) Entérocoques Autres: Micrococcus, Macrococcus, Stomatococcus,

Lactococcus, Aerococcus, Pediococcus, Leuconostoc, Weissella, Gemella, Abiotrophia, Granulicatella, ...

Cocci Gram – Neisseria spp Moraxella spp

Bacilles Gram + Corynebacterium spp (corynéformes/diphtéroïdes) Listeria monocytogenes Erysipelothrix rhusiopathiae Lactobacillus spp Gardnerella vaginalis (Gram variable) Bacillus spp (spores) Rhodococcus equi Nocardia spp (embranchés)

Bacilles Gram – Entérobactéries : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, ... Bacilles non fermentaires (BNF) :

Pseudomonas, Stenotrophomonas, Acinetobacter, Burkholderia,... Incurvés :

Vibrio spp Microaérophiles: Campylobacter spp, Helicobacter spp

Autres : Aeromonas spp, Plesiomonas shigelloides

Bacilles Gram – fastidieux groupe HACEK Pasteurella spp Capnocytophaga spp Brucella spp Francisella tularensis Bartonella spp Bordetella pertussis Legionella spp Streptobacillus moniliformis

Intracellulaires obligatoires Chlamydia/Chlamydophila sppMycoplasma / Ureaplasma spp Coxiella burnetii Rickettsia spp, Orientia tsutsugamushi Ehrlichia sppAnaplasma phagocytophilum Tropheryma whipplei

Spirochètes : Treponema pallidum Leptospira spp Borrelia spp

AnaérobiesCocci Gram +

Peptostreptococcus spp Finegoldia magna

Cocci Gram – Veillonella spp

Bacilles Gram + Bacilles Gram –

Bacteroides spp Fusobacterium spp Porphyromonas spp Prevotella spp

Non sporulés Propionibacterium spp Actinomyces spp

Sporulés Clostridium spp

http://www.textbookofbacteriology.net

Provenance des bactéries

• Flore endogène

• Flore résidente

• Flore transitoire

• Flore exogène

• Environnement

• Animaux (incluant les autres humains qui nous entourent)

• Types de pathogènes

• Fréquents

• Opportunistes

• Obligatoires

Laboratoire de microbiologie: culture bactérienne

Tout est standardisé par des protocoles:

• Réception d’un spécimen

• Ensemencement sur géloses spécifiques

• Incubation

• Repiquage au besoin

• Identification et décompte

• Antibiogramme (si indiqué)

• Émission du rapport final

Les antibiogrammes

• Les méthodes

– Microdilutions (surtout dans les labos de référence)

CMI: concentration minimale inhibitrice

Les antibiogrammes

• Les méthodes

– Kirby-Bauer (diffusion à partir de disques)

Les antibiogrammes

• Les méthodes

– Epsilométrie (bandelettes comme les Etest®)

Les antibiogrammes

• Les méthodes

– Automates

• VITEK 2• Microplaques• Extrapolation de la sensibilité

selon la vitesse de croissance

• MicroScan• Microplaques• Microdilutions standard

Les antibiogrammes

• Les interprétations sont basées sur:– Recommandations des CLSI (référence principale)– Parfois autres organismes (ex.: LSPQ, EUCAST)– Parfois monographie (Santé Canada ou FDA)

• Résultats possibles:– Sensible– Intermédiaire– Résistant– Non sensible– CMI sans interprétation

• Certains antibiotiques sont validés uniquement pour une ou des espèces précises– Ex.: fosfomycine et E. coli

Antibiogrammes: commentaires possibles

• Commentaires généraux:

– Certains des antibiotiques testés n'ont pas de critère d'interprétation validé.

– Antibiogramme sous réserve (avec la raison)

– Souche expédiée au LSPQ pour confirmation

– Souche conservée pour antibiogramme ultérieur au besoin


• Quelques exemples de commentaires spécifiques:

– E. coli O157 (ou autre E. coli shigatoxine +)• Traitement antibiotique non indiqué pour ce germe

– Streptocoques bêta-hémolytiques• Organisme connu sensible aux pénicillines/céphalosporines

– Citrobacter sp. (sauf C. koseri), Enterobacter sp., Serratia sp ou Morganella morganii• Cette bactérie peut devenir résistante pendant un traitement

avec des céphalosporines. Une alternative est à considérer en cas d'infection sévère.

– Souches urinaires de E. coli, K. pneumoniae et P. mirabilis• Céphalexine (& céfuroxime oral): bactérie sensible uniquement

pour le traitement d'une infection urinaire non compliquée.



– Strepto groupe B dans l’urine d’une femme enceinte• Clindamycine: sensibilité fournie à titre indicatif pour la

prophylaxie intrapartum chez les femmes ayant une allergie sévère à la pénicilline. La clindamycine n'est pas efficace pour le traitement d'une infection urinaire.

– Bacille Gram négatif résistant dans le SNC• L'utilisation d'une quinolone pour une infection du SNC requiert

l'accord d'un microbiologiste-infectiologue.

– Rifampin• RIFAMPIN: ne pas utiliser seul (synergie seulement)

– Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)• Profil compatible avec une origine communautaire (SARM-C)



– Staphylococcus saprophyticus dans l’urine• Antibiogramme non requis: cette espèce est habituellement

sensible à la nitrofurantoïne, au TMP/SMX et aux quinolones, mais elle est toujours résistante à la fosfomycine.

– Shigella sp et Salmonella sp• Ce germe est résistant aux céphalosporines de 1ère et 2ème

générations, ainsi qu'aux aminosides.

– Entérobactérie productrice de carbapénémase• Le traitement optimal d'une infection à entérobactérie

productrice de carbapénèmase (EPC) est mal défini. Une consultation en infectiologie est recommandée.

– Bactériémie à Staph aureus• Avis en infectiologie suggéré

Antibiogrammes

• Antibiogramme d’un pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) isolé d’un site normalement stérile

– CMI pénicilline et ceftriaxone fournies avec un tableau

___________________ |____S____ |_____I_____ |____R____ | | Pénicilline | | | | | IV, pour méningite | <= 0.06 | - | >= 0.12 | | IV, sans méningite | <= 2 | 4 | >= 8 | | PO, sans méningite | <= 0.06 | 0.12 à 1 | >= 2 | | Ceftriaxone | | | | | Pour méningite | <= 0.5 | 1 | >= 2 | | Sans méningite | <= 1 | 2 | >= 4 | ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

Fièvre: appétit, frissons solennels et risque de bactériémie

Proportion consommée du dernier repas

Frissons solennels

Taux de bactériémie

> 80 % (élevée) Absents 2 %

> 80 % (élevée) Présents 4 %

< 80 % (faible) Absents 14 %

< 80 % (faible) Présents 48 %

J Hosp Med. 2017 Jul;12(7):510-515.

Infections urinaires: soins de longue durée

• Symptômes non spécifiques d’infection (urinaire ou autre): – détérioration de l’état fonctionnel– détérioration de l’état mental/cognitif– augmentation des chutes

• Déshydratation occasionne souvent ces symptômes.

• Sauf si détérioration rapide de l’état général, on peut augmenter l’hydratation pendant 24 heures et réévaluer.

• Un traitement est recommandé seulement si des symptômes spécifiques à l’infection urinaire se développent ou si les symptômes persistent malgré l’hydratation et que l’analyse et la culture d’urine sont anormales.

• Si les symptômes persistent mais que l’analyse et la culture d’urine sont normales, une autre cause doit être recherchée.

Situation clinique Options thérapeutiques† Durée (jrs)

Cystite ou bactériurie aSx

femme enceinte

(faire culture avant et après le traitement, et chaque mois ensuite)

• Nitrofurantoïne (MacrobidMD)100 mg PO BID À éviter après 36 semaines de grossesse

• Céphalexine (Keflex) 500 mg PO QID• Céfixime (Suprax) 400 mg PO DIE• Fosfomycine (Monurol) 3 g PO (1 sachet)

Alternatives :• Amox./Clav. 500 mg PO BID• Céfuroxime 500 mg PO BID• TMP-SMX DS PO BID

À éviter au 1er trimestre et après 32 sem

• Amoxicilline selon antibiogramme seulement

5

77

1 dose

773

7


† Ajuster la posologie selon la fonction rénale.Références principales: INESSS, IDSA, Bugs and Drugs, UpToDate, Briggs’ Drugs in

Pregnancy and Lactation 8th edition, NEJM 2012;366:1028-1037.

Infection urinaire chez l’adulte, INESSS 2017

• Cystite non compliquée chez l’homme: privilégier ciprofloxacine ou TMP-SMX pour 7 jours.

• Prostatite aiguë: tx de 2 à 4 semaines selon l’évolution des symptômes (réévaluer patient après 2 semaines ou l’aviser de consulter à nouveau afin de prolonger le traitement de 2 semaines supplémentaires s’il est toujours symptomatique).

• Prostatite chronique: tx de 4 à 6 semaines

(6 semaines, et tx initial parentéral à privilégier si quinolone ou TMP-SMX ne peuvent être utilisés)

L’homme est fragile

Références: Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15 ; Sanford Guide ; Bugs and Drugs


• Tx de 5 jours suffisant si amélioration clinique– Mais pas nécessairement résolution complète des signes inflammatoires

– Après 2-3 jrs de tx IV, relais oral pour la très grande majorité

– Durée totale (IV et/ou PO) devrait être de 5 jrs pour la plupart, max 10 jrs

• Si tx PO, on peut prescrire d’emblée 5 jours en disant au patient:– Que ça peut prendre jusqu’à 3 jrs avant de s’améliorer;

– Que la rougeur peut même augmenter dans les 1ères 24-48 heures;

– De consulter à nouveau s’il n’y a aucune amélioration après 3 jrs, ou si DEG/frissons après 24 heures.

• Malgré une ↑ ou absence de ↓ fréquente de la rougeur dans les 1ères 24-48 h, habituellement la douleur ↓ et l’EG ↑

• Dermite inflammatoire résiduelle très fréquente– On ne peut se fier à la disparition de la rougeur pour la durée de tx

Tx infections post morsures félines, canines ou humaines

• NE PAS DONNER DE céfazoline ou clindamycine

• Traitement oral (infection légère ou prophylaxie)– Amoxicilline-clavulanate (Clavulin)

– Alternative: doxycycline + métronidazole (Flagyl)

– NE PAS DONNER de céphalexine, céfadroxil ou clinda

• Traitement parentéral (infection modérée)– Ceftriaxone

• Traitement parentéral (infection sévère)– Pip-tazo ou méropénème

DACD et antibiotiques inutiles

Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 34, No. 2 (February 2013), pp. 109-116

Documents

Utilisation rationnelle des antibiotiques - AIPSQ