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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO EN PARTOS A
TERMINO CON USO DE MISOPROSTOL EN HOSPITAL ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO EL 2015.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
CECILIA CAROLINA CHIAVASSA CHALÁ
NOMBRE DEL TUTOR
DR. JOSE ANTONIO PILATAXI MOREIRA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Taquipnea Transitoria del Recién Nacido en partos a término con
uso de Misoprostol en Hospital Alfredo Noboa. Estudio realizado en el Hospital Alfredo Noboa
Montenegro de Guaranda, Ecuador.
AUTOR/ ES: Cecilia Carolina Chiavassa Chala. REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil. FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina.
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
RESUMEN: La taquipnea transitoria del recién nacido es causa común de dificultad
respiratoria en período neonatal inmediato. Aunque se considera una condición benigna,
auto limitada, cada vez hay más datos sugerentes que aumenta el riesgo en el recién
nacido de desarrollar este síndrome al nacer. El propósito de esta investigación es
demostrar cuan frecuente se ha presentado la taquipnea transitoria del recién nacido en
partos a término con el uso de misoprostol del Hospital Alfredo Noboa Montenegro
durante el periodo enero – diciembre del 2015, mediante la revisión de historias clínicas.
El estudio fue descriptivo, de frecuencia, tipo retrospectivo y de corte transversal. Se
analizó las historias clínicas de recién nacidos a término cuyas madres recibieron
tratamiento con misoprostol intravaginal para la inducción del parto en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el 2015. Entre los resultados de la
investigación de 100 partos están los siguientes resultados: En total 27 recién nacidos
desarrollaron taquipnea transitoria.
El grupo que no recibió misoprostol presentó un mayor porcentaje de neonatos con
Apgar entre 7-10 puntos e indica condiciones excelentes en el momento del nacimiento
donde se evaluó: coloración de la piel, irritabilidad, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y tono muscular. Otro porcentaje de los neonatos nació sin asfixia con
puntuación de Silverman de 0 puntos, donde se evaluó: quejido respiratorio, respiración
corta, respiración costal, retracción esternal, concordancia toraco-abdominal. El tiempo
de duración fue menor de 18 horas y solo 1 caso con duración entre 19-36 horas.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:0980109649 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de
Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR EL SRTA. CECILIA CAROLINA CHIAVASSA
CHALA CON C.I. # 0923064679
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RECIEN NACIDO EN PARTOS A TERMINO CON USO DE
MISOPROSTOL EN HOSPITAL ALFREDO NOBOA EL 2015.
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO DE GUARANDA, ECUADOR.
REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________________
DR. JOSE ANTONIO PILATAXI MOREIRA
TUTOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Cecilia Carolina
Chiavassa Chalá, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar por el título de médico.
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
I
DEDICATORIA
A Dios por permitirme llegar a este momento tan especial en mi vida. Por los triunfos y
los momentos difíciles que me han ensenado a valorarlo cada día más.
A mi madre por ser la persona que me ha acompañado durante este arduo camino para
convertirme en una profesional.
A mi padre que aunque ya no está físicamente conmigo, desde el cielo ha sabido
guiarme para culminar mi carrera
A mi hermano por ser mi motor principal para ser mejor cada día.
A mi familia y amigos que gracias a su cariño y confianza me ayudaron a llegar hasta el
final del camino.
A mis docentes, médicos residentes y tutores gracias por impartirme todos los
conocimientos adquiridos hasta el momento.
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios ser maravilloso que me dio fuerza y fe para creer lo que me parecía
imposible terminar.
A mi madre por su cariño e impulsarme cada vez que me quería dar por vencida, sentó
en mi las bases de responsabilidad y deseos de superación, en ella tengo el espejo en el
cual me quiero reflejar pues sus virtudes infinitas y su gran corazón me llevan a
admirarla cada día más.
A mi padre que confió en que lo lograría desde el primer día, y aunque se fue hace
mucho fue siempre mi Ángel Guardián durante toda mi carrera.
A mi hermano José María que fue mi motor para ser mejor cada día, y darle el mejor
ejemplo.
A mi familia por su apoyo incondicional durante todo este tiempo en especial a mi Tía
Chany, mi Madrina Rosita y mis primos Silvia y Oscar.
A mis amigos por ser mi pilar fundamental durante la última década y por creer en mi
todo el tiempo, sin ustedes no lo hubiese logrado. Gracias infinitas Stephania, Gandy,
Yha Nhy, Lore, Xavi, Juan Miguel y Nati. Y como no mencionar a mis queridas colegas
las hermanas que la Universidad me regalo Made, Prisci y Lili.
A mi Universidad por acogerme y darme la oportunidad de ser una profesional, a mis
docentes, médicos residentes y tutores por todas las enseñanzas impartidas. Gracias Dr.
Omar López, Dra. Maritza Izquierdo, Dr. Antonio Pilataxi por ser mi ejemplo a seguir,
por darme los mejores consejos en esta carrera tan difícil y convencerme siempre que lo
lograría los admiro mucho.
Por ultimo pero no menos importante quiero agradecer a Fernando por ser mi amigo, mi
compañero, mi consejero, mi talón de Aquiles que llego al final del camino para no
dejarme dar ni un paso atrás.
No fue fácil, pero lo logre
III
RESUMEN
La taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) es causa común de dificultad
respiratoria en período neonatal inmediato y aunque es una condición auto limitada
benigna, hay más datos sugestivos que aumenta el riesgo de la vida en el recién nacido.
El propósito de esta investigación es establecer la prevalencia de la taquipnea transitoria
del recién nacido en cien (100) partos a término con uso de misoprostol en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro entre enero a diciembre del 2015, mediante la revisión de
historias clínicas. El estudio es descriptivo de frecuencia, de tipo retrospectivo y corte
transversal. Se obtuvo información de H.C de recién nacidos a término cuyas madres
recibieron tratamiento con misoprostol intravaginal para la inducción del parto.
Entre los resultados de la investigación de los 100 partos están: 27 recién nacidos
desarrollaron taquipnea transitoria, mientras que el grupo que no recibió misoprostol
presentó mayor porcentaje de neonatos con Apgar entre 7-10 puntos e indica
condiciones excelentes al momento de nacer donde se evaluó: coloración de la piel,
irritabilidad, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tono muscular. Los demás
neonatos nacieron sin asfixia con puntuación de Silverman de 0 puntos y se evaluó:
quejido respiratorio, respiración corta, respiración costal, retracción esternal,
concordancia toraco-abdominal. El tiempo fue duración menor a 18 horas y solo un
caso con duración entre 19-36 horas.
Se encontró relación estadísticamente significativa en los resultados del Test de Apgar
con el uso de misoprostol (p < 0,05); reporta un porcentaje elevado de RN sin depresión
respiratoria cuando se utilizó el medicamento para la inducción del parto. También se
apreció entre los resultados del Test de Silverman con el uso de misoprostol (p < 0,05),
reportando un porcentaje elevado RN sin depresión respiratoria cuando se utiliza el
medicamento para la inducción del parto.
Palabras clave: Distréss respiratorio. Pulmón húmedo. Dificultad respiratoria neonatal.
Taquipnea benigna. Misoprostol.
IV
ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA ............................................................................................................... I
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... II
RESUMEN ...................................................................................................................... III
INDICE GENERAL........................................................ Error! Bookmark not defined.
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... IV
.............................................................................................................................................
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 2
1. PROBLEMA ............................................................................................................. 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 2
1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 3
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................. 3
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 4
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 5
1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................. 5
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 6
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 7
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ..................................................................... 8
2.2 BASES TEÓRICAS ............................................................................................ 9
2.3 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 12
2.4 VARIABLES ..................................................................................................... 24
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 29
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................... 29
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.................................... 29
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................... 30
3.3 VIABILIDAD .................................................................................................... 30
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................. 31
V
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
................................................................................................................................. 32
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 33
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 36
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................ 37
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................ 37
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................ 37
3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN ................................................... 38
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............. 38
CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 39
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................. 39
4.1 RESULTADOS ................................................................................................. 39
4.2 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 43
CAPÍTULO V ................................................................................................................. 44
5. CONCLUSIONES ................................................................................................... 44
CAPÍTULO VI ................................................................................................................ 45
6. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 45
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 46
VI
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Edad Materna.
.....................................................................................................................................
Tabla 2. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Edad
gestacional. ..................................................................................................................
Tabla 3. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Uso de
Misoprostol. .................................................................................................................
Tabla 4. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Taquipnea
tranitoria del recién nacido. .........................................................................................
Tabla 5. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Tiempo de
evolución de la TTRN..................................................................................................
1
INTRODUCCIÓN
La taquipnea transitoria del Recién Nacido (TTRN), enfermedad de pulmón húmedo o
distress respiratorio tipo II, es un trastorno respiratorio que aparece al nacer o poco
después, de evolución benigna y corta duración, que dura entre 19 a 36 horas; es causa
común de dificultad respiratoria en el recién nacido. Se caracteriza por un desorden auto
limitado del parénquima pulmonar provocado por edema secundario a una reabsorción
inadecuada por la aclaración disminuida del líquido pulmonar fetal al momento de
trabajo de parto, al administrar a la madre misoprostol intravaginal. (Behrman R, 2013).
Entre los factores que aumentan el riesgo de presentar distréss respiratorio en el recién
nacido, se encuentran los recién nacidos con menor edad gestacional, cesárea sin trabajo
de parto, antecedentes en hijos anteriores, hemorragia materna previa al parto, asfixia
perinatal, hijo de madre diabética, eritroblastosis fetal, sexo masculino y el segundo
gemelar (Behrman R, 2013) (Gomella N, 2011).
El propósito de la investigación es establecer la frecuencia de aparición de taquipnea
transitoria del recién nacido en partos a término con el uso del misoprostol del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro durante el periodo 2015. De esta manera se espera
actualizar información sobre esta patología con demanda del medicamento en el
hospital y proporcionar recomendaciones que sirvan para elaborar estrategias de
prevención de complicaciones y minimizar el impacto negativo de esta alteración.
En el estudio retrospectivo se analizará frecuencias y proporciones de taquipnea
transitoria en recién nacidos según archivos del Departamento de Neonatología del
Hospital Alfredo Noboa Montenegro, entre enero a diciembre del 2015. Se utilizan las
variables clínicamente relevantes capturadas para evaluar los factores de riesgo prenatal
y perinatal. Los resultados del estudio permitirán conocer las características
demográficas de la población estudiada, los factores de riesgo y complicaciones.
Permitirá comparar con la estadística internacional de la región y determinar los
resultados de los métodos de diagnóstico y tratamientos utilizados, con lo que se espera
establecer un mejor manejo de esta dificultad respiratoria en los neonatos.
2
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La taquipnea transitoria del recién nacido es la principal causa de morbilidad y
mortalidad de origen respiratorio y la incidencia es inversamente proporcional a la edad
gestacional y al peso al nacer. Afecta alrededor del 60 al 80 % de los neonatos de menor
de 28 semanas de gestación y entre 15 y 30 % de los que tienen entre 32 y 36 semanas;
es rara en recién nacidos a término (Jongitud-Aguilar A, 2011). Su incidencia aumenta
inversamente respecto a la edad de gestación de manera que afecta al 60 % en menores
de 28 semanas; de 32 a 36 semanas, en 15 a 20 % y en los de 37 semanas o más, en un
5%. De acuerdo con el peso, la frecuencia aproximada en neonatos de 1.000 a 1.500 g
es de 20 % (Riskin A, 2014).
La realización de este estudio se fundamenta en la necesidad de identificar los factores
de riesgo de las taquipnea transitoria del recién nacido y sus complicaciones, que
permitirá ofrecer un diagnóstico y tratamiento adecuado, acortar el tiempo de
hospitalización y evitando secuelas funcionales. Además debido al aumento de la
población de pacientes que consultan a esta institución, y siendo una enfermedad que
afecta a un grupo etario susceptible ocasiona la necesidad del de estudio.
En las revisiones bibliográficas realizadas acerca del tema se encontraron pocas
investigaciones sobre taquipnea transitoria del recién nacido en Ecuador y países
vecinos; pero estudios que hagan referencia a la utilidad del misoprostol en la
prevención de TTRN no se encontró en los archivos de la Biblioteca de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, razón por la cual es de suma
importancia que la investigación se llevó a cabo.
En el Hospital Regional Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, según los reportes
estadísticos internos de los últimos 5 años se observa un incremento significativo del
número de neonatos con taquipnea transitoria, además de no contar con investigaciones
actualizadas sobre esta enfermedad, motivo por el cual se plantea una propuesta de
investigación que permita en forma documentada identificar los factores de riesgo que
puedan motivar un desenlace desfavorable de esta patología.
3
1.2 JUSTIFICACIÓN
Un número limitado de estudios han descrito la epidemiología del distress respiratorio
del recién nacido, y la epidemiología de la taquipnea transitoria no es una excepción.
Por lo tanto, los factores de riesgo asociados a esta enfermedad no se han evaluado
ampliamente.
El presente estudio permitirá identificar los factores de riesgo locales y generales de la
taquipnea transitoria y sus complicaciones en los neonatos ingresados en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro. La identificación de los factores de riesgo y una propuesta
de recomendaciones de medidas sencillas y eficaces para reducir el riesgo con la
utilización de misoprostol intravaginal para inducir el parto, ayudaría a los servicios de
salud local y de este hospital a reducir la morbimortalidad entre los neonatos de este
hospital.
Este estudio es conveniente por que no existen datos actualizados en los últimos 5 años
en nuestro hospital del comportamiento demográfico, factores de riesgo, complicaciones
de la taquipnea transitoria del recién nacido, según consta en los archivos de la
Universidad de Guayaquil y del Departamento de Docencia del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro. Además no existe un programa de vigilancia epidemiológica eficiente, por
lo que no contamos con datos confiables con los cuales se puedan realizar estudios
epidemiológicos sobre esta enfermedad y otros tipos de distress respiratorio en RN.
Esto crea la necesidad de implementar formas de evaluación en nuestro servicio de los
factores de riesgo y complicaciones, para contar con estadísticas actualizadas que nos
ayuden a determinar si los manejos que empleamos son adecuados y cuál de ellos da
mejores resultados en bienestar de los recién nacidos.
A través un estudio descriptivo, correlativo, observacional, utilizando un medicamente
que ayudará a prevenir la taquipnea transitoria en los recién nacidos, se determinará y
caracterizará la población susceptible a complicaciones de esta enfermedad. Mediante la
determinación de factores de riesgo y presentación de complicaciones se podrá
implementar medidas para mejorar los resultados del manejo de los neonatos
hospitalizados, disminuyendo al mínimo la prevalencia de secuelas, así como el
planteamiento de estrategias de prevención que ofrezcan seguridad y mejor estado
4
clínico para los neonatos ingresados en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de
Guaranda.
El presente trabajo se lo realizará para recompensar en forma recíproca los
conocimientos otorgados por la Universidad de Guayaquil, la cual dio todas las
facilidades necesarias para mi formación y su elaboración es requisito previo a la
obtención del título de Médico general.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo.
Campo: Salud pública.
Área: Pediatría y Neonatología.
Aspecto: Taquipnea transitoria del recién nacido.
Tema de investigación: Taquipnea Transitoria del recién nacido en partos a término
con el uso de misoprostol entre el periodo de enero a diciembre del 2015. Estudio
realizado en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, Ecuador.
Lugar: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la frecuencia presentada de desarrollo de taquipnea transitoria en los recién
nacidos con uso de Misopostrol, en el Servicio de Pediatría del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro durante el año 2015?
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son las características prenatales y perinatales de los recién nacidos del
estudio?
2. ¿Cuál es la utilidad de la aplicación de misoprostol intravaginal previo para inducir el
trabajo de parto en pacientes por cesárea?
5
1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la presencia de Taquipnea Transitoria del recién nacido en partos a término
con el uso de misoprostol en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el
2015, mediante la revisión de historias clínicas.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Establecer las características prenatales y perinatales de los recién nacidos del
estudio.
2. Determinar la utilidad de la aplicación de misoprostol intravaginal previo para inducir
el trabajo de parto en pacientes que se les realiza cesárea.
3. Evaluar el índice de maduración cervical antes y después de la aplicación de
misoprostol en pacientes que van a ser intervenidas por cesáreas.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
La Taquipnea transitoria del recién nacido se presenta con mucha frecuencia en las
primeras horas del nacimiento. Por partos a término o casi a término de 35 a 36 semanas
con sufrimiento respiratorio de comienzo temprano, transitorio o de leve evolución su
mejoría puede darse entre 2 a 5 días. (Mahoney AD, 2013).
Al nacer presentan dificultad respiratoria que incluye dos o más de estos síntomas:
aleteo nasal, tiraje subxifoideo, quejido respiratorio, tiraje intercostal, y balanceo
toraco- abdominal , pacientes con un cuadro así deberían tener mejoría en un lapso de
48 a 72 horas sin otra causa adyacente. (Montoya C, 2011).
La población en estudio fueron mujeres embarazadas de entre 20 a 35 años, de partos a
término o casi término mayores de 35 semanas con y sin trabajo de parto.
En mi estudio realizamos la investigación en 100 casos de los cuales 27 fueron cesáreas
de emergencia, 59 partos normales y 14 cesáreas programadas, todas ellas con una edad
gestacional de más de 35 semanas.
En este estudio incluimos:
. Todas las cesáreas a término o casi a término.
. Feto único vivo
Excluimos:
. Embarazo menor de 35 semanas
. Embarazo Múltiple
. Malformaciones fetales
.Muerte fetal
7
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
El porcentaje del grupo de taquipnea transitoria del recién nacido entre todos los recién
nacidos, por lo que es la enfermedad más común de los recién nacidos en el hospital En
la comparación entre estos 3 grupos, no hubo diferencias significativas en el sexo o la
edad materna, pero los días de gestación promedio fueron altos en el grupo de TTR, en
el grupo en menor porcentaje no-TTR, y en el grupo control, que era significativamente
menor en el grupo de TTR. El peso medio al nacer fueron 2,795.7 g en el grupo TTR,
2,951.5 g en el grupo de no-TTR, y 2,989.8 g en el grupo de control; el peso al nacer
fue significativamente menor en el grupo TTR que en el grupo control. Las
proporciones de la cesárea fueron del 24% en el grupo de TTR, el 14% en el grupo no-
TTR, y el 10% en el grupo control; esta tasa fue significativamente mayor en el grupo
TTR que en el grupo control.
Las proporciones de la ruptura prematura de membranas fueron del 21% en el grupo de
TTR, el 31% en el grupo no-TTR, y el 14% en el grupo control; esta tasa fue
significativamente mayor en el grupo de no-TTR que en el grupo control. No hubo
diferencia significativa en el sufrimiento fetal entre estos 3 grupos. La mediana de las
puntuaciones de Apgar a 1 min fue de 8 en el grupo de TTR, y 9 en el grupo de no-TTR
y el grupo de control, que fueron significativamente diferentes; la puntuación fue más
baja en el grupo de TTR, intermedia en el grupo no-TTR, y la más alta en el grupo de
control. La mediana de las puntuaciones de Apgar a los 5 min fueron de 9 en el grupo
de TTR y 10 en los grupos no-TTR y control; que fue la más baja en el grupo de TTR.
Cuando se combinaron las condiciones de gestación semana ≤38 semanas de gestación
(día ≤272), puntuación de Apgar a 1 min ≤8, y la puntuación de Apgar a los 5 min ≤9,
la prevalencia de la TTR fue del 59% (10 de cada 17 bebés); por otra parte, que era 7%
(24 de los 369 bebés), que fue significativamente diferente. Los investigadores
concluyeron que la edad gestacional, peso al nacer, parto por cesárea, y la puntuación de
Apgar se relacionaron con TTR en este estudio. Cuando la edad gestacional de ≤38
semanas, la puntuación de Apgar a 1 min ≤8, y la puntuación de Apgar a los 5 min ≤ 9
se combinaron, la prevalencia de la TTR era más del 50%. (Fukushima M y col, 2014)
Golshantafti M y col, en su estudio sobre el riesgo de ataques de sibilancias en lactantes
con taquipnea transitoria recién nacidos, que se realizó en Yazd, Irán. En un estudio de
8
cohortes históricas, se registraron las características de 70 bebés nacidos en el Hospital
Kargar Shohadaye entre marzo de 2005 y marzo de 2009 y que fueron hospitalizados
debido a taquipnea transitoria del recién nacido (TTR) en la unidad de cuidados
intensivos neonatales. Se contactaron a los padres, al menos, cuatro años después de que
los bebés fueron dados de alta del hospital y se les preguntó si habían ataques de
sibilancias. Otros setenta infantes con problemas de salud durante el período neonatal se
incluyeron en el estudio como grupo de control. La tasa de ataques de sibilancias en los
recién nacidos con taquipnea transitoria fue más que los pacientes sin diagnóstico de
TTR (P = 0,014). TTR se encontró que era un factor de riesgo independiente de ataques
después de sibilancias (riesgo relativo [RR] = 2,8). Concluyeron que el hallazgo más
evidente de este estudio fue que TTR fue un factor de riesgo independiente para los
ataques de sibilancias. Así que el cuidado médico a largo plazo se recomienda para
estos pacientes que pueden estar en riesgo, debido a que la TTR puede no ser tan
transitoria como se había pensado previamente. (Golshantafti M y col, 2016)
Sin embargo, no hubo aumento en el riesgo de TTR en cualquiera de estos subgrupos
cuando los bebés nacidos en 38 semanas de gestación fueron comparados con los de ≥
39 semanas (p> 0,05). En todas las edades gestacionales investigadas en el estudio, los
recién nacidos por parto vaginal eran menos propensos a desarrollar TTR que los que
nacieron por CS + trabajo departo o CSE. Los investigadores concluyeron que a menor
edad gestacional, parto CS, y el sexo masculino son factores de riesgo independientes
de la TTR. La realización de CSE no antes de las 38 semanas de gestación puede
disminuir el riesgo de TTR. El trabajo de parto antes de CS no es suficiente para
disminuir la frecuencia de TTR, incluso después de 37 semanas de gestación, mientras
que el parto vaginal parece tener un efecto protector contra la TTR. (Derbent A y col,
2011)
9
2.2 BASES TEÓRICAS
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO. DEFINICION
La taquipnea transitoria del recién nacido (TTR) es una enfermedad autolimitada
comúnmente vista en los recién nacidos en todo el mundo, es un trastorno del
parénquima pulmonar caracterizada por edema pulmonar resultante de retraso en la
reabsorción y el aclaramiento de fluido alveolar fetal. TTR es una causa común de
dificultad respiratoria en el período neonatal inmediato (Cunningham F, 2010).
La taquipnea transitoria del recién nacido afecta a los bebés prematuros, bebés a
término nacidos por cesárea electiva, y los niños nacidos con depresión respiratoria,
todos los cuales tienen un retraso en el aclaramiento del líquido pulmonar fetal. Parte de
la causa es la inmadurez de los canales de Na en las células epiteliales del pulmón; estos
canales son responsables de la absorción de Na (y por lo tanto el agua) de los alvéolos.
(Mecanismos de reabsorción normal del líquido pulmonar fetal son la función
pulmonar.) Otros factores de riesgo incluyen macrosomía, la diabetes materna y / o
asma, menor edad gestacional y el sexo masculino del bebé (Cunningham F, 2010).
La TTR se sospecha cuando el bebé presenta dificultad respiratoria poco después del
nacimiento. Los síntomas incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subcostales,
gruñidos, aleteo nasal, y la posible cianosis. La recuperación generalmente se produce
dentro de 2 a 3 días. El tratamiento es de apoyo y consiste en dar O2 con mascarilla y
revisión primaria de seguimiento, o la oximetría de pulso. En raras ocasiones, los bebés
extremadamente prematuros, aquellos con depresión neurológica al nacer, o ambas
cosas requieren una presión positiva continua en la vía aérea y ventilación mecánica en
ocasiones (Asociación Española de Pediatría, 2010).
FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad respiratoria aguda no infecciosa se desarrolla en aproximadamente el
1% de todos los recién nacidos y en los que ingresan a una unidad de cuidados
intensivos. La taquipnea transitoria del recién nacido es el resultado de un retraso en la
depuración del líquido pulmonar fetal. En el pasado, se pensaba que la dificultad
respiratoria era un problema de la deficiencia relativa del agente tenso activo pero ahora
10
se caracteriza por una carga de fluido en el espacio aéreo secundario a la incapacidad
para absorber líquido pulmonar fetal (Guyton A, 2010).
En experimentos in vivo se ha demostrado que el epitelio pulmonar segrega Cl- y
líquido durante toda la gestación pero se desarrolla la capacidad de reabsorber
activamente Na + sólo durante la gestación tardía. En el nacimiento el pulmón madura,
cambia de secreción activa Cl- (líquido) a la absorción activa de Na + (líquido) en
respuesta a las catecolaminas circulantes; la evidencia sugiere que los glucocorticoides
juegan un papel en este interruptor (Guyton A, 2010). Los cambios en la tensión de
oxígeno aumentan la capacidad de transporte de Na + del epitelio y aumentan la
expresión del gen para el canal epitelial de Na + (CENa). La imposibilidad de cambiar
de la secreción de líquido a absorción de líquido del pulmón fetal inmaduro resulta
principalmente debido a inmadurez en la expresión de CENa que puede ser regulada por
glucocorticoides. Los glucocorticoides inducen la reabsorción pulmonar de Na +
probablemente a través del CENa alveolar de los pulmones del feto a finales de la edad
gestacional (Gomella N, 2011) (Behrman R, 2013).
Tanto el bloqueo farmacológico del canal CENa del pulmón y experimentos
eliminatorios genéticos con ratones deficientes en la subunidad formadora de poros
CENa han demostrado la importancia fisiológica crítica de transporte de pulmón de Na
+ en el nacimiento (Behrman R, 2013). Cuando el transporte de Na + es ineficaz, los
animales recién nacidos desarrollan dificultad respiratoria; hipoxemia; retención de
líquidos; y, en el caso de los CENa en ratones, la muerte. Los estudios bioeléctricos de
epitelio nasal de bebés humanos demuestran que tanto la taquipnea transitoria del recién
nacido y síndrome de dificultad respiratoria (SDR) implican defectuosa transporte de
Na + sensible a amilorida (Gomella N, 2011).
Los recién nacidos maduros que tienen transiciones normales de fetal a la vida postnatal
tienen surfactante y sistemas epiteliales del pulmón maduros. La taquipnea transitoria
del recién nacido se produce en los recién nacidos maduros con vías de tensioactivos
maduros y escaso desarrollo del epitelio respiratorio en el transporte de Na +, mientras
que el SDR neonatal se produce en lactantes con ambas vías de tensioactivos
prematuros e inmaduros del transporte de Na + (Mhairi G. MacDonald, 2015). A pesar
de que los recién nacidos a término pueden tener recuentos de cuerpos lamelares más
11
bajos, lo que sugiere la disminución de la función de surfactante y la asociación con
taquipnea prolongada de los recién nacidos (Asociación Española de Pediatría, 2010).
El líquido pulmonar fetal se despeja 35% unos pocos días antes del nacimiento, debido
a los cambios en el CENa; alrededor de un 30% durante el trabajo de parto activo,
debido a fuerzas mecánicas transpulmonar y aumento de catecolaminas; y alrededor del
35% después del nacimiento durante el llanto activo y la respiración (Gomella N,
2011). Un bebé nacido por cesárea está en riesgo de tener fluido pulmonar excesivo
como consecuencia de no haber experimentado todas las etapas del parto y la posterior
falta de aumento de catecolaminas apropiadas, que resulta en una baja liberación de
hormonas contra-reguladoras en el parto. El resultado es alvéolos con líquido retenido
que inhiben el intercambio de gases (Asociación Española de Pediatría, 2010).
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 1% de los niños tienen algún tipo de dificultad respiratoria que no
está asociado con la infección. La dificultad respiratoria incluye tanto SDR y taquipnea
transitoria del recién nacido. De este 1%, aproximadamente el 33-50% tiene taquipnea
transitoria del recién nacido (Riskin A, 2014).
En una revisión de 33,289 partos a término (37 a 42 semanas), la incidencia de TTR fue
de 5,7 por 1000 nacidos. Aunque se piensa que es una condición benigna, autolimitada,
cada vez hay más datos que sugieren que TTR aumenta el riesgo de un recién nacido de
desarrollar un síndrome de sibilancias precoces en la vida (Cunningham F, 2010).
Morbilidad/mortalidad
La taquipnea transitoria del recién nacido es generalmente un trastorno autolimitado con
un excelente pronóstico. Con frecuencia se resuelve durante un periodo de 24 horas a 72
horas (Asociación Española de Pediatría, 2010).Sin embargo, esta condición se ha
asociado con morbilidad respiratoria posterior, con un aumento significativo del riesgo
de un trastorno de sibilancias en la infancia (Mhairi G. MacDonald, 2015).
No se ha reportadopredilección racial. Los neonatos varones son más afectados que las
mujeres.Clínicamente, la taquipnea transitoria del recién nacido se presenta como
dificultad respiratoria en recién nacidos a término o prematuros (Mahoney AD, 2013).
12
FACTORES DE RIESGO
El trastorno resulta de retraso en la absorción de líquido pulmonar fetal después del
parto. La taquipnea transitoria del recién nacido se observa con frecuencia después del
nacimiento por cesárea (Mhairi G. MacDonald, 2015).
Parto por cesárea
El parto por cesárea se asocia con un mayor riesgo de la taquipnea transitoria del recién
nacido independientemente de si el parto por cesárea fue precedida por el trabajo de
parto o no. El trabajo de parto antes de la cesárea no es un indicador de protección de la
taquipnea transitoria del recién nacido (Cunningham F, 2010).
Se realizaron estudios con mediciones mecánica pulmonar en recién nacidos por parto
vaginal o por cesárea. Se observó que el volumen de gas torácico media 32,7 mL/kg en
recién nacidos por vía vaginal y 19,7 mL/kg en recién nacidos mediante cesárea. Es
importante señalar que la circunferencia de pecho era los mismos. Se observó también
que los recién nacidos por cesárea tenían mayores volúmenes de líquido intersticial y
alveolar en comparación con los nacidos por vía vaginal, aunque los volúmenes en
general torácicos estaban dentro del rango de referencia (Cunningham F, 2010).
La liberación de epinefrina durante el parto afecta líquido pulmonar fetal. A la vista de
los niveles de epinefrina elevada, la bomba de cloruro responsable de la secreción de
líquido pulmonar se inhibe, y los canales de sodio que absorben líquido se estimulan
(Cunningham F, 2010). Como resultado, se produce el movimiento neto de fluido desde
el pulmón en el intersticio. Por lo tanto, el parto por cesárea sin labor y posterior falta de
este aumento normal de las hormonas contra-reguladoras limitan la excursión de fluido
pulmonar (Mhairi G. MacDonald, 2015).
Asma materna y el tabaquismo
En un análisis de cohorte histórica de los nacidos vivos en los hospitales de New Jersey,
1989-1992. Después de controlar los efectos de las variables de confusión importantes,
los bebés de madres con asma eran más propensos a exhibir la taquipnea transitoria del
recién nacido que de los bebés de las madres en el grupo de control (Riskin A, 2014).
13
Se realizó también un estudio a un grupo de 294 mujeres embarazadas con asma y un
grupo de 294 mujeres embarazadas que no tenían asma. Ambos grupos obtuvieron
resultados normales de las pruebas de función pulmonar y fueron agrupados por edad y
tabaquismo. La taquipnea transitoria del recién nacido fue encontrado en 11 recién
nacidos (3,7%) de las madres con asma y en 1 (0,3%) de una madre del grupo de
control. No se observaron diferencias significativas entre los sujetos de control y
asmáticos, en otros se observaron factores de riesgo taquipnea transitoria de los del
recién nacido (Tutdibi E y col, 2010).
Bebés prematuros
Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de desarrollar taquipnea transitoria del
recién nacido en comparación con los niños nacidos a término, probablemente debido a
la inmadurez de la transición (canal epitelial de Na) CENa, la falta de cuerpos
lamelares para la producción de surfactante, y la inmadurez general del epitelio
pulmonar (Riskin A, 2014).
El sexo masculino y la macrosomía
El sexo masculino y niños macrosómicos nacidos de madres diabéticas se han asociado
con un mayor riesgo de la taquipnea transitoria del recién nacido. La macrosomía fetal
ha sido definida de varias maneras diferentes, incluyendo el peso al nacer de 4000-4500
g (8 libras 13 oz a 9 lb 15 oz) o superior al 90% para la edad gestacional después de
corregir por sexo y origen étnico neonatal. Sobre la base de estas definiciones, la
macrosomía afecta a 1-10% de todos los embarazos (Riskin A, 2014).
El riesgo de macrosomía también varía con el origen étnico. Incluso cuando se controla
la diabetes, los estudios han demostrado que las mujeres hispanas tienen un mayor
riesgo de macrosomía fetal en comparación con las mujeres blancas, afroamericanas o
asiáticas. Los factores genéticos, como la altura y el peso de los padres, también pueden
desempeñar un papel en determinar el peso al nacer del recién nacido (Riskin A, 2014).
A pesar de la identificación y caracterización de factores de riesgo, ninguna
combinación de estos factores de riesgo puede predecir la macrosomía con precisión
suficiente para ser utilizado clínicamente. Gran parte de la variación de peso al nacer
permanece sin explicación, y la mayoría de los bebés macrosómicos no tienen factores
14
de riesgo identificables. Por último, se informa macrosomía asocia con una morbilidad
neonatal, neonatal lesiones, lesiones materna y parto por cesárea (Mahoney AD, 2013).
Otros factores
La sedación excesiva materna, asfixia perinatal y la cesárea electiva sin precedentes de
trabajo de parto, las puntuaciones de Apgar bajas, y la rotura prolongada de membranas
están asociados con taquipnea transitoria del recién nacido (Riskin A, 2014).
PRESENTACION CLINICA
La historia materna en la taquipnea transitoria del recién nacido (TTR) consiste en el
parto por cesárea sin trabajo de parto o precipitada (Socasi M, 2012).
Los signos de dificultad respiratoria por ejemplo (Perez M, 2010):
✓ Taquipnea
✓ Aleteo nasal
✓ Roncus
✓ Retracción costal
✓ Hipoxia
✓ Aumento de las necesidades de oxígeno
✓ Cianosis en casos extremos, se hacen evidentes poco después del nacimiento.
Taquipnea: se define como respiraciones muy rápidas, vistos sobre todo en fiebre alta
cuando el cuerpo trata de deshacerse del exceso de calor. La tasa de respiración aumenta
en una proporción de alrededor de ocho respiraciones por minuto por cada grado
Celsius encima de lo normal (Mhairi G. MacDonald, 2015). Otras causas incluyen la
neumonía, la alcalosis respiratoria compensatoria, cuando el cuerpo trata de "soplar" el
exceso de dióxido de carbono, insuficiencia respiratoria, lesiones en el centro de control
respiratorio del cerebro, y la intoxicación por salicilato (Perez M, 2010).
Aleteo nasal: el aleteo nasal es cuando las fosas nasales se ensanchan mientras que una
persona está respirando. Es una señal de que el paciente tiene dificultades para respirar.
Se observa con mayor frecuencia en niños y lactantes; en esos casos el aleteo nasal
puede indicar la dificultad respiratoria (Mhairi G. MacDonald, 2015).
15
El aleteo nasal puede ser causada por una serie de condiciones, que van desde
enfermedades temporales a enfermedades a largo plazo (Riskin A, 2014).
Roncus: son sonidos roncos, cortos, profundos, anormales en la exhalación que a
menudo se acompañan de dolor agudo en el pecho. El roncus se produce porque en la
glotis se detiene brevemente el flujo de aire, deteniendo el movimiento de los pulmones
y de sus estructuras circundantes o de apoyo. El roncus se oye más a menudo en una
persona que tiene neumonía, edema pulmonar, o las costillas fracturadas o golpeadas.
La atelectasia en el recién nacido también causa roncus, que resulta de los esfuerzos
necesarios para llenar los pulmones (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
Retracción costal: son una retracción de la piel entre o alrededor de los huesos del
tórax durante la inspiración. Las retracciones pueden ocurrir en varias zonas del pecho y
son una señal de un mayor uso de los músculos del pecho para respirar. Esto por lo
general es un signo de dificultad para respirar (Montoya C, 2011).
A medida que la respiración se hace más difícil, las áreas del pecho, donde se pueden
ver las retracciones aumenta. La dificultad para respirar leve puede causar la retracción
en el vientre, justo debajo de la caja torácica (subcostal) y en la parte inferior del
esternón (subesternal) (Mhairi G. MacDonald, 2015).La dificultad para respirar
moderada puede causar la retracción en las mismas áreas del pecho y el vientre como
una leve dificultad para respirar, pero ahora la retracción entre las costillas (tiraje
intercostal) también está presente (Asociación Española de Pediatría, 2010).
La dificultad para respirar severa puede causar la retracción de las áreas del pecho y el
vientre como la dificultad leve y moderada para respirar, pero ahora observamos
retracción en el cuello, justo por encima de la clavícula (supraclavicular) o justo por
encima del esternón (esternal) (Asociación Española de Pediatría, 2010).
Hipoxia: cuando el cuerpo no tiene suficiente oxígeno, se puede desarrollar hipoxemia
o hipoxia. Estas son condiciones peligrosas. Sin oxígeno, el cerebro, el hígado y otros
órganos pueden ser dañados pocos minutos después de que comiencen los síntomas.
La hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en la sangre) puede causar hipoxia (bajo nivel
de oxígeno en los tejidos) cuando la sangre no transporta suficiente oxígeno a los tejidos
16
para satisfacer las necesidades de su cuerpo. La palabra hipoxia se utiliza a veces para
describir a ambos problemas (Asociación Española de Pediatría, 2010).
Aunque pueden variar de persona a persona, los síntomas de hipoxia más comunes son:
✓ Los cambios en el color de la piel, que van desde el azul al rojo cereza
✓ Confusión
✓ Tos
✓ Frecuencia cardíaca rápida
✓ Respiración rápida
✓ Dificultad para respirar
✓ Transpiración
✓ Sibilancias
Cianosis: la cianosis es un tinte azulado o púrpura en la piel y las membranas mucosas.
Antes de la era de la gasometría arterial, los médicos a menudo evaluaban la hipoxemia
por la clínica, principalmente mediante la búsqueda de cianosis en la zona peribucal y
los dedos. La evaluación clínica de la hipoxemia es ahora conocida por ser notoriamente
poco fiable (Behrman R, 2013).
Una gran cantidad de factores, como el pigmento natural de la piel a la luz de la
habitación, puede afectar a la detección de la cianosis. Al igual que con muchos otros
hallazgos del examen físico, variación interobservador significativa se produce en la
detección de la cianosis (Behrman R, 2013). Los médicos pueden diagnosticar la
cianosis como un indicador de la hipoxemia cuando el paciente tiene la saturación de
oxígeno normal. Por otra parte, los médicos pueden pasar por alto la cianosis cuando
debería estar presente (el paciente tiene la saturación de oxígeno muy baja con la
hemoglobina normal) (Cunningham F, 2010).
Aproximadamente 5 g/dl de hemoglobina desoxigenada en los capilares genera el color
azul oscuro apreciado clínicamente como cianosis. Por esta razón, los pacientes que son
anémicos pueden ser hipoxémicos sin mostrar ninguna cianosis (Riskin A, 2014).
Los signos y síntomas auxiliares de la hipoxemia (por ejemplo, taquicardia, taquipnea,
cambios del estado mental) son inespecíficos y no tienen valor en la detección fiable de
17
hipoxemia. Por ejemplo, los pacientes pueden presentar disnea en reposo por razones
distintas de la hipoxemia (es decir, tienen la PaO2 normal y SaO2). Por el contrario,
muchos pacientes que tienen hipoxemia crónica (PaO2 baja y / o baja SaO2) están
perfectamente lúcidos y sin signos físicos evidentes de su estado bajo en oxígeno (al
menos mientras están en reposo) (Secretaria de Salud de Mexico, 2009).
La TTR es, en efecto transitoria, por lo general dentro de las 72 horas después del
nacimiento. El bebé generalmente no parece estar en peligro agudo y a menudo se
describe como taquipnea "tranquila". Los casos extremos pueden presentar hipoxia
severa y cianosis (Secretaria de Salud de Mexico, 2009).
Un estudio de investigación de los factores de riesgo para la duración de la taquipnea en
pacientes con taquipnea transitoria del recién nacido informó que la frecuencia
respiratoria pico de más de 90 respiraciones por minuto durante las primeras 36 horas
de vida se asoció con taquipnea prolongada que dura más de 72 horas (Riskin A, 2014).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No se debe asumir que la dificultad respiratoria es la única causa de la taquipnea
transitoria del recién nacido (TTR) y no un trastorno más grave (por ejemplo, sepsis,
neumonía, hipertensión pulmonar persistente, enfermedad cardíaca congénita cianótica).
Este supuesto limita la evaluación del niño, potencialmente resultando en un mal
diagnóstico y el tratamiento inapropiado para la verdadera causa de la dificultad
respiratoria (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
La neumonía congénita
Se presenta dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento. La neumonía es un
proceso pulmonar inflamatorio que puede tener su origen en el pulmón o ser una
complicación focal de un proceso inflamatorio contiguo o sistémico. Las anomalías de
la vía respiratoria, así como la ventilación alveolar y la perfusión se producen con
frecuencia debido a varios mecanismos (Socasi M, 2012). Estas alteraciones a menudo
alteran significativamente el intercambio de gases y el metabolismo celular dependiente
en los muchos tejidos y órganos que determinan la supervivencia y contribuyen a la
calidad de vida (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
18
Tales problemas patológicos, superpuestos a las dificultades subyacentes asociados con
la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, plantean desafíos críticos para el
organismo humano inmaduro. El reconocimiento, la prevención y el tratamiento de
estos problemas son factores importantes en el cuidado de los recién nacidos de alto
riesgo (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
Aunque la neumonía es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los
lactantes y recién nacidos, sigue siendo una enfermedad difícil de identificar y tratar con
prontitud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas. Los hallazgos físicos pueden ser
pulmonares, sistémicos o localizados. Todos los hallazgos pulmonares no
necesariamente están presentes en todos los niños afectados. Muchos hallazgos
extrapulmonares son específicos y pueden ser vistos en muchas otras enfermedades
neonatales comunes. Algunos signos de dificultad respiratoria no se pueden manifestar
si el bebé se ve afectado por otros procesos que dan lugar a la apnea, como la mala
tolerancia del trabajo, la exposición a los depresores respiratorios transplacentarios, o
anomalías del SNC o lesión. Los hallazgos radiológicos y de laboratorio han limitado
valor predictivo (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
La terapia en niños con neumonía neonatal es multifacética e incluye tanto la terapia
antimicrobiana y el soporte respiratorio. Los objetivos del tratamiento son erradicar la
infección y proporcionar el apoyo adecuado de intercambio de gases para garantizar la
supervivencia del ser y la eventual bien del bebé (Mhairi G. MacDonald, 2015).
Síndrome de aspiración de meconio
La primera descarga intestinal de los recién nacidos es el meconio, que es una sustancia
viscosa, de color verde oscuro compuesto por las células intestinales epiteliales, lanugo,
mucosidad y secreciones intestinales (por ejemplo, la bilis). Las secreciones intestinales,
células de la mucosa, y los elementos sólidos de líquido amniótico de ingestión son los
3 principales constituyentes sólidos de meconio (Riskin A, 2014). El agua es el
componente líquido principal, que comprende 85-95% de meconio. El meconio es
estéril y no contiene bacterias, el factor principal que lo diferencia de las heces. El
sufrimiento fetal intrauterino puede causar pasaje en el líquido amniótico. Los factores
19
que promueven el paso en el útero incluyen insuficiencia placentaria, hipertensión
materna, preeclampsia, oligohidramnios, y el abuso de drogas, especialmente de tabaco
y cocaína (Behrman R, 2013).
El meconio del líquido amniótico puede ser aspirado antes o durante el parto. Debido a
que el meconio rara vez se encuentra en el líquido amniótico de gestación antes de las
34 semanas, la aspiración de meconio afecta principalmente a los bebés nacidos a
término y postérmino (Behrman R, 2013).
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es una perturbación clínica caracterizada por un aumento de la
acidez del plasma. La acidosis metabólica debe considerarse como un signo de una
enfermedad subyacente. La identificación de esta condición subyacente es esencial para
iniciar el tratamiento apropiado (Asociación Española de Pediatría, 2010).
La comprensión de la regulación del equilibrio ácido-base requiere la apreciación de las
definiciones y principios fundamentales que subyacen a este proceso fisiológico
complejo (Asociación Española de Pediatría, 2010).
La acidosis metabólica se clasifica típicamente como teniendo un anión GAP (AG)
normal (es decir, no-AG) o un alto AG. La no acidosis metabólica se caracteriza
también por hipercloremia y se refiere a veces como la acidosis hiperclorémica. El
cálculo de la AG es por lo tanto útil en el diagnóstico diferencial de la acidosis
metabólica (Asociación Española de Pediatría, 2010).
La sepsis neonatal
La sepsis neonatal puede ser categorizada como de aparición temprana o de aparición
tardía. De los recién nacidos con sepsis de aparición temprana, el 85% se presenta
dentro de las 24 horas, 5% presente en 24-48 horas, y un porcentaje más pequeño se
presenta dentro de las 48-72 horas. El inicio es más rápida en los recién nacidos
prematuros (Asociación Española de Pediatría, 2010).
La sepsis de aparición temprana se asocia con la adquisición de los microorganismos de
la madre. La infección transplacentaria o una infección ascendente del cuello del útero
puede ser causada por organismos que colonizan el tracto genitourinario de la madre; el
20
recién nacido adquiere los microorganismos a medida que pasa a través del canal del
parto colonizado. Los microorganismos más comúnmente asociados con la infección de
aparición temprana incluyen los siguientes (Asociación Española de Pediatría, 2010):
✓ Estreptococo del grupo B (GBS)
✓ Escherichia coli
✓ Staphylococcus coagulasa negativos
✓ Haemophilus influenzae
✓ Listeria monocytogenes
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) se define como el
fracaso de la transición circulatoria normal que ocurre después del nacimiento. Es un
síndrome caracterizado por hipertensión pulmonar marcada que causa hipoxemia
secundaria a la derivación de derecha a izquierda de la sangre (Behrman R, 2013).
Signos y síntomas
HPPRN se asocia a menudo con los siguientes signos y síntomas de sufrimiento
perinatal (Gomella N, 2011):
✓ Asfixia
✓ Taquipnea, dificultad respiratoria
✓ En voz alta, el sonido segundo corazón individual (S2) o un soplo sistólico duras
(secundaria a la regurgitación tricúspide)
✓ Las puntuaciones bajas de Apgar
✓ Teñido de meconio
✓ Cianosis; mala función cardiaca y la perfusión
✓ Hipotensión sistémica
✓ Síntomas de shock
La hipertensión pulmonar persistente idiopática del recién nacido puede presentarse sin
signos de sufrimiento perinatal agudo. La labilidad marcada en la oxigenación es a
menudo parte de la historia clínica (Gomella N, 2011).
Neumomediastino
21
El neumomediastino fue descrito por primera vez por Laennec en 1819 como
consecuencia de una lesión traumática. El neumomediastino espontáneo se informó en
1939 por Hamman, por quien se nombra el signo de Hamman (Gomella N, 2011).
El neumomediastino es una entidad infrecuente en la práctica pediátrica. Se define
como el aire libre o gas contenido dentro del mediastino, que se origina casi siempre
desde el espacio alveolar o de las vías aéreas de conducción. La etiología es
multifactorial (Gomella N, 2011).
Muchos autores distinguen al neumomediastino espontáneo como una forma de
neumomediastino que no está asociado con un objeto contundente o un traumatismo
torácico penetrante, procedimientos endobronquiales o esofágicos, enfermedad
pulmonar neonatal, la ventilación mecánica, o cirugía de pecho u otros procedimientos
invasivos. Debido a la aparición poco frecuente de neumomediastino, la literatura
relacionada con neumomediastino consiste en informes de casos individuales o
pequeñas series de casos y es de naturaleza retrospectiva (Mhairi G. MacDonald, 2015).
Neumotórax
El neumotórax, es la presencia de aire en el espacio pleural, se considera que es una de
las formas más comunes de la enfermedad torácica. Se clasifica como espontánea (no
causado por un trauma), traumática o iatrogénica (Mhairi G. MacDonald, 2015).
El neumotórax espontáneo puede ser primario (se producen en personas sin clínica
aparente de enfermedad pulmonar o radiológicamente) o secundaria (en el que la
enfermedad pulmonar está presente y aparente). La mayoría de los individuos con
neumotórax espontáneo primario (NEP) no se les ha reconocido enfermedad pulmonar;
muchas observaciones sugieren que el neumotórax espontáneo a menudo resulta de la
rotura de una ampolla subpleural (bleb) (Mhairi G. MacDonald, 2015).
El neumotórax traumático es causado por la penetración o trauma directo en el pecho,
con el aire que entra en el espacio pleural directamente a través de la pared torácica, a
través de la penetración de la pleura visceral, o por medio de una ruptura alveolar
resultante de la compresión súbita del pecho (Mhairi G. MacDonald, 2015).
22
El neumotórax iatrogénico es resultado de una complicación de una intervención
diagnóstica o terapéutica. Con el uso creciente de procedimientos diagnósticos
invasivos, el neumotórax iatrogénico es probable que se vuelva más común, aunque la
mayoría de los casos son de poca importancia clínica (Mhairi G. MacDonald, 2015).
Síndrome de Dificultad Respiratoria
El síndrome de dificultad respiratoria, también conocida como enfermedad de la
membrana hialina, se produce casi exclusivamente en los bebés prematuros. La
incidencia y la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria están relacionados
inversamente con la edad gestacional del recién nacido (Guyton A, 2010).
Los enormes avances que se han hecho en la comprensión de la fisiopatología y el
tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria, conduce a mejoras en la morbilidad
y la mortalidad en niños con esta afección. Los avances incluyen los siguientes:
✓ El uso de esteroides prenatales para mejorar la madurez pulmonar
✓ Reanimación adecuada facilitada por la transfusión placentaria y la utilización
inmediata de la presión positiva continua en vía aérea (PPCVA) para el
reclutamiento alveolar
✓ La administración temprana de surfactante
✓ El uso de modos más suaves de la ventilación, incluyendo el uso temprano de la
"burbuja" PPCVA nasal para minimizar el daño a los pulmones inmaduros
✓ Las terapias de apoyo, tales como el diagnóstico y tratamiento del conducto
arterioso permeable , la gestión de fluidos y electrolitos, la alimentación trófica
y la nutrición, y el uso de fluconazol profiláctico (Guyton A, 2010).
Estas terapias también han dado lugar a la supervivencia de los recién nacidos
extremadamente prematuros, algunos de los cuales continúan enfermas con
complicaciones de la prematuridad (Guyton A, 2010).
DIAGNOSTICO
Estudios de laboratorio
Los siguientes estudios se indican en la taquipnea transitoria del recién nacido (TTR):
Gasometría arterial
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Una evaluación por gasometría arterial es importante para determinar el grado de
intercambio de gases y el equilibrio ácido-base.Considerar un catéter intrarterial, como
un catéter en la arteria umbilical, si la fracción inspirada del bebé de oxígeno supera el
40% (Asociación Española de Pediatría, 2010).
La hipoventilación es muy poco común, y las tensiones parciales de dióxido de carbono
suelen ser normales a causa de la taquipnea. Sin embargo, una tensión de dióxido de
carbono en un lactante con taquipnea puede ser un signo de fatiga e insuficiencia
respiratoria inminente o una complicación como un neumotórax (Riskin A, 2014).
La oximetría de pulso
Es necesario un seguimiento continuo de los RN con oximetría de pulso para la
evaluación de la oxigenación.La oximetría de pulso permite al médico ajustar el nivel
de apoyo oxígeno necesario para mantener la saturación apropiada (Riskin A, 2014).
Una mayor necesidad de oxígeno persistente (FiO 2> 40%) puede ser una indicación
para reemplazo de surfactante (Jongitud-Aguilar A, 2011).
Estudios de imagen
La radiografía de tórax
La radiografía de tórax es el estándar de diagnóstico para la taquipnea transitoria del
recién nacido.Los hallazgos característicos incluyen prominente rayas perihiliares, que
se correlacionan con la congestión del sistema linfático con retención de líquido
pulmonar, y el líquido en las fisuras. Pequeños derrames pleurales pueden ser vistos.
Los infiltrados irregulares también se han descrito (Moreno A, 2013).
El seguimiento de la radiografía de tórax puede ser necesario si la historia clínica
sugiere síndrome de aspiración de meconio o neumonía neonatal o si empeora el estado
respiratorio (Moreno A, 2013).
Ecografía pulmonar
Un estudio demostró la utilidad de la ecografía de pulmón en el diagnóstico de la
taquipnea transitoria del recién nacido con sensibilidad y especificidad de 100%. Se
describió el hallazgo ecográfico hito de la taquipnea transitoria del recién nacido como
"punto doble de pulmón" (Moreno A, 2013).
24
Ecocardiografía
La ecocardiograma se justifica en un lactante con taquipnea persistente durante más de
5-6 días para descartar anomalías congénitas y la función cardíaca (Riskin A, 2014).
TRATAMIENTO
Atención médica
La atención médica de la taquipnea transitoria del recién nacido (TTR) es de apoyo. A
medida que la retención de líquido pulmonar es absorbida por el sistema linfático del
bebé, el estado pulmonar mejora (Secretaria de Salud de Mexico, 2009).
La atención de apoyo incluye líquidos intravenosos y la alimentación con sonda hasta
que la frecuencia respiratoria ha disminuido lo suficiente para permitir la alimentación
oral. El oxígeno suplementario para mantener una adecuada saturación de oxígeno
arterial, el mantenimiento de la termo neutralidad, y un ambiente de estimulación
mínima son las terapias necesarias en estos recién nacidos (Behrman R, 2013). Las
evaluaciones con gasometría arterial deben repetirse periódicamente, especialmente si la
condición del bebé empeora. Del mismo modo, la radiografía de tórax se debe repetir si
se observa una descompensación clínica (Secretaria de Salud de Mexico, 2009).
A medida que la taquipnea transitoria del recién nacido se resuelve, el niño mejora,
disminuye la necesidad de oxígeno y radiografía de tórax muestra la resolución de las
rayas perihiliares (Secretaria de Salud de Mexico, 2009).
Los bebés con taquipnea transitoria del recién nacido pueden tener signos que duran
desde unas pocas horas hasta varios días. En raras ocasiones, un bebé se desarrolla un
cuadro de empeoramiento de insuficiencia respiratoria después de varios días. Esto
puede requerir un apoyo más agresiva que incluye el uso de presión positiva continua en
vía aérea (CPAP) o ventilación mecánica (Secretaria de Salud de Mexico, 2009).
ALIMENTACION
Los bebés con taquipnea transitoria del recién nacido son generalmente compatible con
líquidos intravenosos o la alimentación con sonda. Los bebés con sufrimiento
significativo tienen mala motilidad intestinal y requieren terapia intravenosa. La
alimentación oral es retenida hasta que la respiración mejore (Guyton A, 2010).
25
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El uso de medicamentos en la taquipnea transitoria del recién nacido (TTR) es mínimo.
Es difícil descartar sepsis o neumonía clínicamente, en la presencia de signos de
dificultad respiratoria, especialmente en ausencia de factores de riesgo para la infección
en el recién nacido. Por lo tanto, antibióticos empíricos se utilizan a menudo durante 48
horas después del nacimiento, hasta que la sepsis se ha descartado (Guyton A, 2010).
Estudios recientes sugieren que el uso rutinario de antibióticos empíricos no puede
justificarse en los bebés prematuros y a término con taquipnea transitoria del recién
nacido en ausencia de factores de riesgo específicos infecciosas. Los lactantes que
recibieron antibióticos permanecieron más tiempo en el hospital. Los diuréticos no se
han demostrado ser beneficioso (Asociación Española de Pediatría, 2010).
Antibióticos
Estos agentes se utilizan cuando se sugiere clínicamente sepsis. Los antibióticos
generalmente consisten en una penicilina (por lo general a la ampicilina) y un
aminoglucósido (por lo general gentamicina). Las opciones se basan en la flora y la
sensibilidad a los antibióticos. Las cantidades de dosificación y los intervalos se basan
en la edad post-menstrual, medido en semanas, y la edad posnatal, medido en días.
Ampicilina
Un antibiótico de penicilina con actividad contra bacterias gram-positivas y algunas
bacterias gram-negativas. La ampicilina se une a proteínas de unión a penicilina, que
inhiben el crecimiento de la pared celular bacteriana (Golshantafti M y col, 2016).
Gentamicina
Proporciona una cobertura aeróbica gram-negativos. La gentamicina también
proporciona una actividad sinérgica con penicilinas contra bacterias gram-positivas,
incluyendo Streptococcus del grupo B y Enterococcus. La gentamicina inhibe la síntesis
de proteínas mediante la unión irreversible a bacterianos 30S y 50S ribosomas.Se da en
infusión IV por bomba de jeringa durante 30 min. Administrar la infusión como algo
separado de compuestos que contienen penicilina. La inyección IM se asocia con una
absorción variable, especialmente en bebés con bajo peso al nacer (Riskin A, 2014).
26
SEGUIMIENTO
Transferencia
Se necesita un personal de apoyo debidamente capacitado para tratar a los bebés con
taquipnea transitoria del recién nacido. Los bebés con taquipnea transitoria del recién
nacido y neumonía o la aspiración de meconio pueden tener presentaciones clínicas
similares. Por lo tanto, los miembros del personal deben ser competentes en el
reconocimiento de empeoramiento de insuficiencia respiratoria o la amenaza de fracaso
y debe ser capaz de resucitar de manera apropiada al lactante (Mahoney AD, 2013).
La transferencia se indica generalmente por la necesidad de un mayor nivel de
observación y / o cuidado (Mahoney AD, 2013).
En un estudio sobre la seguridad en el trasporte de un neonato con TTR se ha
recomendado la "regla de 2 horas", se observa el recién nacido durante 2 horas después
de la aparición de dificultad respiratoria. El bebé puede ser referido hacia un centro de
mayor nivel si la radiografía de tórax no parece normal, el bebé está empeorando
clínicamente, el bebé necesita más del 40% de oxígeno para mantener la saturación de
oxígeno normal, o si no hay mejoría después de 2 horas de todas las intervenciones
factibles (Mahoney AD, 2013).
PREVENCIÓN
No hay manera de prevenir la taquipnea transitoria definitivamente. Sin embargo, puede
aumentar sus probabilidades de dar a luz a un bebé sano por (Derbent A y col, 2011):
✓ Programar la cesárea electiva hasta 39 semanas de gestación o posterior, o
esperar a que el inicio del parto sea espontáneo.
✓ Además, se debe considerar el establecimiento de la madurez fetal según sea
apropiado para el parto por cesárea electiva antes de la semana 39 de gestación.
✓ Comer una dieta saludable durante el embarazo, que incluye muchas frutas,
verduras y granos enteros
✓ Ver a un médico regularmente para chequeos prenatales
✓ Dejar de fumar
✓ No consumir alcohol o medicamentos que no son recetados por un médico.
27
COMPLICACIONES
Algunos bebés pueden desarrollar hipoxia, distréss respiratorio y acidosis. De vez en
cuando, las fugas de aire (por ejemplo, un pequeño neumotórax o neumomediastino) se
pueden observar en bebés que han incrementado el trabajo respiratorio. Por lo tanto,
cualquier niño que no sigue el curso típico de la taquipnea transitoria del recién nacido y
se desarrolla cualquier síntoma preocupante debe ser reevaluado (Riskin A, 2014).
Los bebés nacidos por cesárea electiva antes de las 39 semanas de gestación pueden
desarrollar hipertensión pulmonar y puede requerir la oxigenación por membrana
extracorpórea (OMEC) (Derbent A y col, 2011).
Varios informes sugieren que la taquipnea transitoria del recién nacido es un factor de
riesgo para síndromes de sibilancias a futuro en la infancia y puede no ser tan transitoria
como se pensaba anteriormente. Aunque un estudio realizado arrojo una hipótesis de
que las interacciones genéticas y ambientales de forma sinérgica predisponen a estos
niños para la aparición de sibilancias en el futuro, se requieren estudios prospectivos
para definir mejor esta asociación (Derbent A y col, 2011).
Educación del paciente
Se debe informar a los padres que la taquipnea transitoria del recién nacido suele ser un
trastorno auto limitado y no amenaza la vida. Nuevos datos enlazan la taquipnea
transitoria del recién nacido para el posterior desarrollo de asma infantil (Cunningham
F, 2010).
Investigadores estudiaron la asociación entre el asma infantil y la taquipnea transitoria
del recién nacido en una cohorte de 2137 recién nacidos a término que fueron
diagnosticados posteriormente con asma y un número similar de controles emparejados
por fecha de nacimiento. Después de ajustar por factores de confusión, taquipnea
transitoria del recién nacido se asoció significativamente con el diagnóstico de asma
infantil. La razón de probabilidad ajustada fue de 1,5 (IC 95%, 1,13-1,99; p = 0,005). La
asociación de la taquipnea transitoria del recién nacido y el asma fue estadísticamente
más fuerte entre los niños varones no blancos cuyas madres vivían en una dirección
urbana y no tienen asma. Por lo tanto, los padres deben ser conscientes de que su hijo
28
tiene un pequeño riesgo de asma infantil posteriormente en desarrollo, especialmente si
el niño es masculino (Derbent A y col, 2011)
2.3 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN
H0: El uso de misoprostol en gestantes a término no disminuye la frecuencia de
taquipnea transitoria del recién nacido.
H1:El uso de misoprostol en gestantes a término si disminuye la frecuencia de taquipnea
transitoria del recién nacido.
Se trabajará con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se
utilizará la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de
asociación entre variables cualitativas. Se utilizó Odds Ratio para tener una estimación
relativa del riesgo asociado a una variable independiente.
Nuestra regla de decisión será:
• Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho.
• Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho.
2.4 VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: Administración de Misoprostol.
VARIABLE DEPENDIENTE: Taquipnea Transitoria del Recien Nacido.
VARIABLES INTERVINIENTES:
- Antecedentes obstétricos.
- Embarazo mayor a 35 semanas
- Factores de riesgo.
- Dilatación cervical.
- Características del líquido amniótico.
- Administración misoprostol: dosis, vías de administración, frecuencia
29
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital Provincial Docente “Alfredo Noboa Montenegro”, localizado en la ciudad
de Guaranda, Provincia de Bolívar, es una unidad de salud del Sistema Regionalizado
de Servicios de Salud del Ministerio de Salud Pública con finalidad social; forma parte
de los servicios locales de salud y ofrece a la población de la provincia de Bolívar y su
área de influencia, atención de salud de tipo ambulatorio y hospitalización (Hospital
Provincial Docente Alfredo Noboa Montenegro. , 2015).
El hospital se encuentra ubicado en el segundo nivel de complejidad del Sistema
Nacional de Servicios de Salud del Ministerio de Salud Pública, localizado en las
calles José María Cisneros y Selva Alegre, con una cobertura poblacional aproximada
de 178089 habitantes de la provincia de Bolívar, la misma que está distribuida en
cuatro áreas de salud que son Guaranda, San Miguel, Chillanes y Echeandía (Hospital
Provincial Docente Alfredo Noboa Montenegro. , 2015).
El hospital brinda un tipo de atención general en las especialidades que son cirugía,
medicina interna, pediatría, gíneco obstetricia, neonatología, traumatología,
cardiología, emergencia, consulta externa y además servicios de laboratorio, rayos X,
EKG, etc., además se incluyen estos servicios los de mantenimiento y otros. Por ser un
hospital docente asistencial colabora con la formación y capacitación permanente de
personal y desarrolla actividades de investigación científica y operativa.
El hospital diariamente atiende a un promedio de 283 personas, lo que indica que está
en correcto funcionamiento, sin embargo, se brindaría una mayor atención mejorando
tanto el aspecto institucional como la capacitación del personal. Dispone de una
adecuada y moderna infraestructura física con una dotación de 120 camas de las
cuales funcionan 98 camas, con un promedio de camas disponibles a nivel
hospitalario de 75.2 en relación a las 98 instaladas, el porcentaje de camas
restantes no están disponibles posiblemente a factores como baja demanda de
30
pacientes en ciertas áreas y falta de lencería (Hospital Provincial Docente Alfredo
Noboa Montenegro. , 2015).
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
El universo estará formado por todas las mujeres gestantes que presenten embarazos a
termino, sin inicio de labor de parto atendidas en el Hospital Provincial Docente
“Alfredo Noboa Montenegro” desde el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del
2015.
3.2.2 MUESTRA
De tipo no probabilística cuantitativa, constituida por 100 las mujeres con embarazo a
termino , que se les aplicó misoprostol y se aumentaron las probabilidades de tener
taquipnea transitoria en los recién nacidos que cumplan con los criterios de inclusión de
la investigación y que recibieron tratamiento en el Servicio de Gineco - Obstetricia
durante el periodo de estudio.
3.3 VIABILIDAD
Este trabajo de titulación es un estudio viable porque tiene la aprobación del
Departamento de Docencia del Hospital Provincial Docente “Alfredo Noboa
Montenegro” que permitirá el acceso a las historias clínicas.
Cuenta con el área de emergencia, hospitalización y consulta externa de Pediatría y
neonatología, personal de salud (residente, especialistas, posgradistas y enfermeras),
equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación. Además laboro
en la institución en calidad de Interna de medicina.
Es de interés de la institución que existan datos estadísticos que demuestren la utilidad
del misoprostol en la evolución de la taquipnea transitoria del recién nacido. Además se
cuenta con el apoyo de los representantes de la Universidad de Guayaquil y existen las
correspondientes autorizaciones para su ejecución.
31
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Todas las mujeres con un embarazo a término de 35 a 41 semanas de gestación.
• Mujeres sin labor de parto y que firmaron el consentimiento informado conociendo
el procedimiento al cual van a ser sometidas.
• Mujeres sin comorbilidades conocidas.
• Pacientes con historia clínica completa.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes con embarazo menor a las 35 semanas o mayor a las 41 semanas de
gestación.
• Malformaciones fetales
• Muerte Fetal
• Mujeres con parto múltiple.
• Corticoterapia (Maduración Fetal)
32
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
V. Independiente Misoprostol: análogo de prostaglandina E1 (PgE1)
inicialmente indicado para el tratamiento de la ulcera
péptica, especialmente en la gastropatía por anti-
inflamatorios no esteroideos. Causa un estímulo uterino que
provoca contracciones uterinas, su indicación médica es
para la inducción del trabajo de parto o inducción del aborto
retenido, con feto muerto
Parámetros de Score
Bishop
Dilatación
H. Clínica
Administración
Misoprostol
Acortamiento
Consistencia
posición
Altura de presentación
Interpretación de
Score Bishop
> 7 puntos
H. Clínica 4-6 puntos
< 3 puntos
V. Dependiente Definición: dificultad respiratoria que aparece al nacer o
poco despues, de evolución benigna y de corta duracion,
caracterizado por un desorden autolimitado del parénquima
pulmonar
TTRN
Presencia
H. Clínica
Taquipnea
transitoria del
recién nacido
Ausencia
Test de Apgar: prueba de evaluación del cuadro de
vitalidad de un bebé, justo cuando acaba de nacer. Test de Apgar
0-3 puntos
4-6 puntos H. Clínica
7-10 puntos
Test Silverman: examen que valora la función respiratoria
de un recién nacido, basado en cinco criterios. Cada
parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en
función de dificultad respiratoria.
Test de Silverman
0 puntos
1-3 puntos H. Clínica
4-6 puntos
7-10 puntos
Factor de riesgo: Cualquier rasgo, característica o
exposición de un individuo, que aumente su probabilidad de
desarrollar una evolución desfavorable de una enfermedad.
Factores de riesgo Obstétricos
H. Clínica Neonatales
Tiempo de duración de la sintomatología de la taquipnea
transitoria del recién nacido
Tiempo de evolución
de TTRN
< = 18 horas
H. Clínica
19-36 horas
37-53 horas
54-72 horas
> 72 horas
33
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACIÓN
Se utilizaron historias clínicas del área de Neonatolgia y Gineco - Obstetricia, como el
instrumento principal para la recolección de datos. En las historias clínicas se describen
los antecedentes clínicos, clasificación, métodos de diagnóstico, evolución, edad
gestacional, test de capurro, test de Silverman, antecedentes prenatales y perinatales y
protocolo clínico utilizados en el Hospital Provincial Docente “Alfredo Noboa
Montenegro”.
Se elaboró una hoja de recolección de datos, en la cual se introdujeron los datos
obtenidos de las historias clínicas de cada paciente, posteriormente fueron ingresados a
una hoja de cálculo de Excel para su tabulación y análisis. Los equipos médicos
utilizados por parte del investigador fueron las epicrisis, protocolos operatorios,
historias clínicas, los archivos digitales, libreta de anotaciones y computadora personal.
Para realizar este estudio de investigación, se contará con los recursos materiales
bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos necesarios para el desarrollo y
ejecución del mismo.
Técnica de selección de los pacientes neonatos: Se evaluaron las historias clínicas de
todos las pacientes que atendidos durante el periodo del 1 de enero hasta el 31 de
diciembre del 2015 con diagnóstico de Taquipnea transitoria del recién nacido, cuyas
madres recibieron misoprostol para la inducción del parto, y que fueron ingresados en
los expedientes clínicos con la denominación CIE-10:
- (P22) Dificultad respiratoria del recién nacido
- (P22.0) Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
- (P22.1) Taquipnea transitoria del recién nacido
- (P22.8) Otras dificultades respiratorias del recién nacido
- (P22.9) Dificultad respiratoria del recién nacido, no especificada
Técnica de selección de las pacientes gestantes: Se evaluaron las historias clínicas de
todos las gestantes atendidas durante el periodo del 1 de enero hasta el 31 de diciembre
del 2015 con diagnóstico de Gestación a término, cuyas madres recibieron misoprostol
34
para la inducción del parto, y que fueron ingresados en los expedientes clínicos con la
denominación CIE-10:
- (O80) Parto único espontáneo
- O82) Parto único por cesárea
- (O83) Otros partos únicos asistidos
Recolección de datos: Se utilizó los formularios 008 y 003 de las historias clínicas y el
sistema informático intrahospitalario para analizar los datos de anamnesis, examen
físico, exámenes de laboratorio y de imagen. Recabando información sobre la evolución
y resultados de las gestantes que recibieron misoprostol y los recién nacidos con
taquipnea transitoria.
Protocolo de estudio: Se seleccionaron 100 mujeres entre 18-43 años de edad con
embarazo a término (37-41 semanas de gestación), las cuales fueron divididas en 2
grupos de pacientes: Grupo A conformado por mujeres que no recibieron misoprostol
para la inducción del parto y Grupo B conformado por las mujeres que recibieron
misoprostol para la inducción del parto. Posteriormente se analizó en cada grupo las
siguientes variables:
• Recién nacidos con taquipnea transitoria
• Score Bishop
• Test de Apgar
• Test de Silverman-Anderson
• Tiempo de duración de la TTRN
Score Bishop: Este sistema valora, mediante el tacto vaginal, las características
cervicales (dilatación, acortamiento, consistencia, posición en la cúpula vaginal y altura
de la presentación en la pelvis) con una puntuación del 0 al 3. La suma de la puntuación
permite predecir el éxito de la inducción del parto que, según la Sociedad Española de
Obstetricia y Ginecología (SEGO), se sitúa en:
• Bishop >7, éxito del 95%.
• Bishop 4-6, exito del 80-85%.
35
• Bishop <3, exito del 50%.
Puntuación 0 1 2 3
Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 5-6
Acortamiento (%) 0-30 40-50 60-70 >= 80
Consistencia Dura Media Blanda
Posición Posterior Media Centrado
Altura de la
presentación Libre o 0 I II III
Test de Apgar: Es un examen que se realiza al primer y quinto minuto después del
nacimiento del bebé. La puntuación en el minuto 1 determina si el bebé toleró bien el
proceso de nacimiento, mientras que la puntuación al minuto 5 le indica al médico como
va la evolución del bebé tras el nacimiento. Este examen se hace para determinar si un
recién nacido necesita ayuda con la respiración o está teniendo problemas cardíacos.
Los parámetros a evaluar son:
• Esfuerzo respiratorio
• Frecuencia cardiaca
• Tono muscular
• Reflejos
• Color de la piel
Signos 0 1 2
Color Azul p
pálido Acrocianosis
Totalmente
rosado
Frecuencia
cardíaca Ausente < 100/minuto > 100/minuto
Irritabilidad refleja Sin
respuesta Muecas
Llanto o
retirada activa
Tono muscular Flácido Ligera flexión Movimiento
activo
Respiración Ausente Llanto débil,
hipoventilación
Llanto
enérgico
Interpretación:
RN con 0-3 puntos: Asfixia o depresión severa.
RN con 4-6 puntos: Asfixia moderada.
36
RN con 7-10 puntos: Condición excelente.
Test de Silverman-Anderson
Es un examen que valora la función respiratoria de un recién nacido, basado en cinco
criterios. Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de
dificultad respiratoria. Contrario a la puntuación de Apgar, en la prueba de Silverman y
Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor pronóstico que la puntuación más
elevada.
Signos 2 1 0
Quejido espiratorio Audible sin
fonendo
Audible sin
fonendo Ausente
Respiración nasal Aleteo Dilatación Ausente
Retracción costal Marcada Débil Ausente
Retracción esternal Hundimiento del
cuerpo
Hundimiento de
la punta Ausente
Concordancia toraco-
abdominal Discordancia
Hundimiento de
tórax y el
abdomen
Expansión de
ambos en la
inspiración
Interpretación: La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación se
interpreta así:
• Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.
• Recién nacido con 1a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
• Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.
• Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa.
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio retrospectivo, observacional, documental, bibliográfico y estadístico de
corte transversal. Se analizó todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de
Gestación a término en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Provincial
37
Docente “Alfredo Noboa Montenegro” de Guaranda entre el 1 de enero hasta el 31 de
diciembre del 2015. Se analizó el índice de morbimortalidad, su evolución según la
administración de misoprostol y tiempo de duración de la taquipnea transitoria en los
recién nacidos.
• Según la intervención: Observacional.
• Según la planificación de la toma de los datos: Retrospectivo.
• Según el número de ocasiones que se mide la variable de estudio: Transversal.
• Según el número de variables analíticas: Descriptivo.
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La presente investigación no represento riesgo alguno para los participantes, los datos
obtenidos fueron solo utilizados con fines investigativos, no hubo contacto con el
paciente, ya que la investigación fue de tipo observacional, a través de la revisión de
historias clínicas.
Se respetó la confidencialidad y anonimato de los pacientes, considerándose una
investigación sin riesgo, ya que la información recogida será almacenada en los
archivos de la Jefatura de Gastroenterología y en el Departamento de Docencia e
Investigación del Hospital Provincial Docente “Alfredo Noboa Montenegro”.
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2015-
2016
NOV DIC ENE FEB MAR
DISEÑO DEL PROYECTO X
APROBACIÓN DEL PROYECTO X
EJECUCIÓN DEL PROYECTO X
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN X X
ANALISIS ESTADÍSTICO X
RESULTADOS X
PRESENTACION DEL PROYECTO X
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.10.1 RECURSOS HUMANOS
- Investigador.
38
- Tutor de tesis.
- Revisor de tesis.
3.10.2 RECURSOS FÍSICOS
- Libros de Neonatología
- Libros de Pediatría.
- Libros de Ginecología y Obstetricia.
- Revistas de medicina.
- Laptop y Scanner.
- Impresora.
- Cuadernos y carpetas
3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN
La información requerida se obtuvo mediante del departamento de archivo clínico y
estadística del Hospital Provincial Docente “Alfredo Noboa Montenegro” de Guaranda
que proporcionó el número de historia clínica de todos las pacientes con embarazo a
término que conformaron el estudio. Se recabó la información necesaria en una hoja de
recolección de datos (ver anexos), con la cual se conformó una base de datos de los
pacientes en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y en el programa estadístico SPSS
21.0. Los instrumentos utilizados por su descripción, precisión, confiabilidad y validez
fueron:
- Ficha de observación
- Historias clínicas
- Formulario de recolección de datos
- Paquete informático: Microsoft Excel 2010, Paquete estadístico: SPSS 21.0.
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se realizará en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos
se expresaran como frecuencia absoluta y porcentaje posteriormente la información
será ingresada en el programa estadístico IBM SPSS 19.0. Se utilizará estadística
descriptiva y pruebas no paramétricas para el análisis de los datos. Para la descripción
de las variables se emplearan frecuencias simples, porcentajes, promedios, desviación
39
estándar e intervalos de confianza al 95%. Para la determinar la relación entre variables
cualitativas se empleará la prueba de Chi cuadrado considerándose significativos
valores de P < 0.05
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Edad
Materna.
Grupos de
edades
Grupo A Grupo B Total
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
< 20 años 26 52% 13 26% 39
20-40 años 19 38% 36 72% 55
41-60 años 5 10% 1 2% 6
Total 50 100% 50 100% 100
Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Autor: Cecilia Carolina Chiavassa Chala.
Interpretación: Se evaluaron 100 pacientes con embarazo a término, se clasificó a las
pacientes en grupos de edades según lo recomendado por la OMS en adolescentes,
adultos joven y adultos intermedios. El promedio de edad fue de 20,3 años, observando
una edad mínima de 17 años hasta la edad máxima de 42 años. Se observó una mayor
frecuencia en el grupo de menores de 20 años (adolescentes) que correspondió al 52%
(26 casos), seguido en menor proporción por el grupo de adultas jóvenes(20-40 años)
con el 38% (19 casos) y se observó un pequeño porcentaje en el grupo de adultas
intermedias con el 10% (5).
40
Tabla 2. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Edad
gestacional.
Edad gestacional Grupo A Grupo B
Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Temprano (37-38 SG) 31 62% 26 52% 58,14
Intermedio (39-40 SG) 13 26% 21 42% 34,68
Tardío (41 SG) 6 12% 3 6% 9,18
Total 50 100% 50 100% 102 Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Autor: Cecilia Carolina Chiavassa Chala.
Interpretación: El total de la muestra estudiada (100 pacientes) tenían embarazo a término
entre las 35 y 41 semanas de gestación, observando un predominio de mujeres con embarazo a
termino temprano (37-38 SG) con el 62% (31)
Tabla 3. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Uso de
Misoprostol.
Tratamiento Frecuencia Porcentaje
Grupo A (Sin misoprostol) 50 50%
Grupo B (Con misoprostol) 50 50%
Total 100 100% Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Autor: Cecilia Carolina Chiavassa Chala.
Interpretación: Del total de la muestra estudiada de 100 pacientes con embarazo a término, se
dividió la muestra en dos grupos por aleatorización simple en Grupo A con 50 pacientes a los
que no se le aplicó misoprostol y Grupo B constituido por las 50 pacientes restantes a las que se
les aplicó misoprostol para la inducción de parto y posterior determinación de recién nacidos
con taquipnea transitoria según los parámetros establecidos en el capítulo de metodología
41
Tabla 4. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Taquipnea
transitoria del recién nacido.
Pacientes con
taquipnea transitoria
Grupo A Grupo B Total
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Si 8 16% 3 6% 11
No 42 84% 47 94% 89
Total 50 100% 50 100% 100 Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Autor: Cecilia Carolina Chiavassa Chala.
Interpretación: Hubieron 27 recién nacidos desarrollaron taquipnea transitoria, de los cuales se
observó un menor porcentaje de neonatos con esta patología en el grupo B que recibió
misoprostol intravaginal con el 6% (3), a diferencia del grupo A que reportó un 16% de RN con
TT con el 16% (8). Al realizar el análisis de asociación, se encontró relación estadísticamente
significativa de la TTRN con el uso de misoprostol (p < 0,05)..
Tabla 5. Distribución de las 100 pacientes con Embarazo a término, en el Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. 2015, según: Tiempo de
evolución de la TTRN.
Tiempo de
evolución
de TTRN
Grupo A (p Grupo B Total
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
< = 18 horas 0 0% 2 67% 2
19-36 horas 1 13% 1 33% 2
37-53 horas 2 25% 0 0% 2
54-72 horas 2 25% 0 0% 2
> 72 horas 3 38% 0 0% 3
Total 8 100% 3 100% 11 Fuente: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Autor: Cecilia Carolina Chiavassa Chala.
Interpretación: Del total de recién nacidos con taquipnea transitoria se observó que el grupo
que recibió misoprostol (Grupo B) tuvo mayor tiempo de evolución de la dificultad respiratoria,
a diferencia del grupo A (sin misoprostol) que el total a el tiempo de duración fue menor de 18
horas y solo 1 caso con duración entre 19-36 horas.
El análisis de asociación, no encontró relación estadísticamente significativa entre el tiempo de
evolución de la TTRN con el uso de misoprostol a pesar que el grupo que uso misoprostol
reportó mayor tiempo de duración de la taquipnea transitoria.
42
43
4.2 DISCUSIÓN
La investigación reporta la relación entre el uso de misoprostol con la taquipnea
transitoria del recién nacido a término en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro
durante el periodo 2015. En la actualidad la tasa de natalidad está en aumento, con el
aumento del número de casos nuevos de taquipnea transitoria en recién nacidos,
convirtiéndose en un verdadero reto para el médico prevenir y controlar esta patología
neonatal.
Pasquel K, evaluó la maduración cervical con misoprostol en pacientes adolescentes de
11-17 anos con embarazo a término, en trabajo de parto con Bishop menor a 6 realizado
en la maternidad ''Enrique C. Sotomayor'', secundariamente reportó el estado de los
recién nacidos, encontrando un 78,26% (90) con puntuaciones altas del test de Apgar
(7-10 puntos) (Pasquel K, 2013). Ochoa Y, analizó la inducción de trabajo de parto de
embarazos a término en pacientes de 15-25 anos Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.
Sotomayor, reportó una tasa alta de recién nacidos en condiciones excelentes (99,4%
(155) con Test de Apgar > 7 puntos cuando se utilizó misoprostol (Ochoa Y, 2013). En
los resultados de la presente investigación el uso de misoprostol también se asoció con
una mayor cantidad de recién nacidos con puntuación elevada del test de Apgar de 94%
(Apgar 7-10 pts).
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CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
En base a los resultados de la investigación, se concluye que la administración de
misoprostol intravaginal en mujeres con embarazo a término:
• Se asocia a mayor prevalencia de taquipnea transitoria en los recién nacidos.
• Puntuación alta del score Bishop con altas tasas de éxitos en la inducción del parto.
• Porcentaje elevado de recién nacidos (94%) con puntuación de Apgar entre 7-10
puntos que indica condiciones excelente en el momento del nacimiento y un
porcentaje bajo de RN con Apgar < 7 puntos.
• Asociación de una mayor frecuencia de RN con mejor función respiratoria,
observándose una menor cantidad de neonatos con dificultad respiratoria en los RN
de madres que no recibieron misoprostol intravaginal (Grupo A).
• El uso de misoprostol se asoció con menor tiempo de evolución de la dificultad
respiratoria.
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CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES
Utilizar misoprostol en mujeres con embarazo a término para la inducción del parto y
prevención de la taquipnea transitoria del recién nacido, para mejorar el pronóstico de la
gestación.
Fomentar la educación médica continua del personal de salud del Hospital Alfredo
Noboa Montenegro como parte del manejo integral del embarazo y del recién nacido.
Realizar seguimiento de los pacientes a largo plazo con el objetivo de evaluar los
resultados a largo plazo y las complicaciones tardías.
Monitorización mediante parámetros de Bishop la inducción del parto en las
embarazadas y con el Test de Apgar la función respiratoria de los recién nacidos
Implementar medidas preventivas basadas en guías internacionales publicadas para
disminuir la incidencia de taquipnea transitoria en recién nacidos.
Entregar los resultados de la investigación al Departamento de Docencia y las
autoridades del Hospital Alfredo Noboa Montenegro para que sirvan de referencia para
futuras investigaciones y creación de políticas de salud.
Desarrollar en el servicio de Ginecología y Obstetricia el hábito de investigación,
además de la continuidad del presente trabajo de investigación a los médicos del
hospital.
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