OFTALMOLOGÍA
TEMA:
“CORRELACIÓN DE LOS CAMPOS VISUALES CON LA CAPA DE FIBRAS
NERVIOSAS EN EL GLAUCOMA”
TUTOR:
AÑO 2016
GUAYAQUIL-ECUADOR
I
R E P OS IT O R IO N A C ION A L E N C IE N C IA Y T EC N OL O G IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: “CORRELACIÓN DE LOS CAMPOS VISUALES CON LA CAPA DE FIBRAS
NERVIOSAS EN EL GLAUCOMA.”
GENERAL LUIS VERNAZA PERIODO 2015-2016.
AUTOR: MD. NÉSTOR ALEJANDRO
CHACÓN
ÁREAS TEMÁTICAS: APROXIMADA
PALABRAS CLAVE: GLAUCOMA-CAMPO VISUAL-OCT
RESUMEN: El objetivo es el Glaucoma, el campo de investigación son: los campos visuales y la
capa de fibras nerviosas retinianas, mi propuesta es llegar a un Diagnóstico Temprano del
Glaucoma mediante la correlación de los campos visuales realizados con el Campímetro de
Humphrey, con la capa de fibras nerviosas retinianas obtenidas con la Tomografía de Coherencia
Óptica para de esta manera detectar a tiempo los daños anatómicos y funcionales que se presentan
en el Glaucoma y así poder dar un tratamiento oportuno a nuestros pacientes evitando la rápida
progresión de la enfermedad y la ceguera irreversible de los enfermos con Glaucoma de la
Consulta Externa de Oftalmología del Hospital General Luis Vernaza.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
ADJUNTO PDF: × SI NO
Teléfono: 2288086
E-mail: egraduadosug@hotmail.com
: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y
Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
II
III
AGRADECIMIENTO
animaron y brindaron su apoyo
incondicional en mi lugar de trabajo, en la
Universidad, en el Hospital General Luis
Vernaza, en mi Hogar no puedo sino
agradecerles por haber sido participes con
éxito en la culminación de mi proyecto.
IV
DEDICATORIA
queridos.
V
VI
ABREVIATURAS
-AV: Agudeza Visual.
-CV: Campo Visual.
-DMRE: Degeneración Macular Relacionada con la Edad
-DE: Desviación Estándar.
-DSM: Desviación Stándard Media.
-ERG: Electroretinograma.
-FCF: Frecuencia crítica de Fusión
-FTM: Función de transferencia modulada.
-FVN: Fracción de verdaderos negativos.
-FVP: Fracción de verdaderos positivos.
VII
-HLV: Hospital Luis Vernaza.
-HID: Hemicampo Inferior Derecho.
-HII: Hemicampo Inferior Izquierdo.
-HSD: Hemicampo Superior Derecho.
-HSI: Hemicampo Superior Izquierdo.
-NFA: Analizador de la Capa de Fibras Nerviosas.
-NFL: Capa de fibras nerviosas de la retina.
-OCT: Tomografía de Coherencia Óptica.
-OD: Ojo Derecho.
-OI: Ojo Izquierdo.
-OMS: Organización Mundial de la Salud.
-OHTS: Estudio de Tratamiento de Hipertensión Ocular
-ONCE: Organización Nacional de Ciegos Españoles.
-PEV: Potenciales Visuales Evocados.
-PGFNRI: Promedio de Grosor de Fibras Nerviosas Retinianas Inferiores.
-PGFNRS: Promedio de Grosor de Fibras Nerviosas Retinianas Superiores.
VIII
-r: Coeficiente de correlación.
-RNR: Rodete neuroretiniano.
-S: Sensibilidad.
-RNR: Rodete neuroretiniano.
-S: Sensibilidad.
-SITA: Algoritmo Sueco de Umbrales Interactivo
-SM: Sensibilidad Media.
-SNC: Sistema Nervioso Central.
IX
-VP: Varianza de pérdida.
-VPN: Valor Predictivo Negativo.
-VPP: Valor Predictivo Positivo.
2
16
17
XI
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población 19
3.2 Diagnóstico de estudio o de campo
19
23
47
48
48
48
48
Gráfico No 1. Análisis de la muestra según la edad
20
Gráfico No 2. Análisis de la muestra según el género 20
Gráfico No 3. Análisis de la muestra según la DM y la DSM en OD 21
Gráfico No 4. Análisis de la muestra según la DM y la DSM en OI 22
Gráfico No 5. Correlación de HS con GPFNRI en ODI 24
Gráfico No 6. Correlación de HI con GPFNRS en ODI 25
Gráfico No 7. Correlación de PGFN con DM ODI
26
XIV
NERVIOSAS EN PACIENTES CON GLAUCOMA.
RESUMEN
El Glaucoma es una neuropatía óptica típica que se asocia a pérdida visual, representa la
tercera causa de ceguera en el mundo para la (OMS) constituyéndose en un importante
problema de Salud Pública. Existen exámenes como la (OCT) y la (CVC) para el
diagnóstico y seguimiento del Glaucoma. En el Glaucoma la pérdida anatómica del tejido
neuronal de la (CFNR) va paralelo al daño funcional del CV. Diversos estudios han tratado
de investigar esta asociación con varias variables que indiquen el grado del daño
glaucomatoso. El Objetivo general del estudio es determinar si existe correlación entre los
campos visuales tomados con Perimetría Humphrey, con la CFNR realizadas con la OCT
en pacientes diagnosticados de Glaucoma en la Consulta Externa del HLV. Metodología:
Se realizó una investigación de tipo descriptiva, correlacional no experimental,
longitudinal y retrospectiva basada en la revisión de Historias Clínicas de 99 pacientes con
diagnóstico de Glaucoma atendidos en el período comprendido entre 1 de junio del 2015 al
31 de mayo del 2016, en el HLV de la Ciudad de Guayaquil-Ecuador para el análisis
correlacional de las variables estudiadas se utilizó una hoja de cálculo de Excel con el
programa SPSS 16. El Método de investigación utilizado es el empírico. Resultados. El
estudio estableció que si existe correlación (-0,289 r) entre la lesión de las CFNR y el CV
en pacientes con Glaucoma. Conclusiones: La investigación que se realizó permite
controlar los cambios estructurales y funcionales en pacientes glaucomatosos.
Palabras clave: Glaucoma, Campo Visual, OCT.
XV
WITH GLAUCOMA.
ABSTRACT
Glaucoma is a typical optic neuropathy that is associated with visual loss, representing the
third cause of blindness in the world for the (WHO) being an important public health
problem. There are tests such as (OCT) and (CVC) for the diagnosis and follow-up of
Glaucoma. In Glaucoma the anatomical loss of the neuronal tissue of the (NRNR) is
parallel to the functional damage of the CV. Several studies have tried to investigate this
association with several variables that indicate the degree of glaucomatous damage. The
general objective of the study is to determine if there is correlation between the visual
fields taken with Humphrey Perimetry, and the CFNR performed with the OCT in patients
diagnosed with Glaucoma in the External Consultation of HLV. METHODS: A
descriptive, non-experimental, longitudinal, and retrospective correlational study was
conducted based on the review of Clinical Histories of 99 patients with Glaucoma
diagnosed during the period from June 1, 2015 to May 31, 2016, in The HLV of the City of
Guayaquil-Ecuador for the correlational analysis of the variables studied was used an
Excel spreadsheet with the SPSS program 16. The research method used is the empirical
one. Results. The study established that if there is a correlation (-0,289 r) between the
lesion of the NRWC and the CV in patients with Glaucoma. Conclusions: The research
carried out allows the control of structural and functional changes in glaucomatous
patients.
1
INTRODUCCIÓN
El Glaucoma es una neuropatía óptica progresiva que potencialmente se asocia a
pérdida visual, según la Organización Mundial de la Salud representa la tercera causa de
ceguera en el mundo, constituyéndose en un importante problema de Salud Pública.
Cerca del 80 % de las personas ciegas a nivel mundial tienen más de 50 años de
edad y en aproximadamente el 75% de los casos la ceguera es evitable (OPS, 2008).
La prevalencia del glaucoma en EEUU representa casi 2.22 millones de
afectados entre la población mayor de 40 años y en los países afrocaribeña mayor de 40
años de edad es superior al 7%, alrededor del 2% de este grupo son ciegos y en un tercio
de ellos la causa es el glaucoma, constituyendo., una causa principal de ceguera
irreversible.
En el Ecuador, al menos dos terceras partes de la ceguera y discapacidad visual
actual se deben a Glaucoma.
En el Glaucoma la pérdida anatómica de tejido neuronal va paralelo al daño
funcional; diversos estudios han tratado de investigar esta asociación con diferentes
variables que indiquen el grado del daño glaucomatoso del nervio óptico.
En la actualidad se utilizan exámenes especializados para el diagnóstico y
seguimiento del Glaucoma como la tomografía de la capa de fibras nerviosas y la
campimetría visual computarizada.
Por lo tanto, es de mucha importancia en este trabajo, valorar los resultados en
cuanto a las alteraciones de las fibras nerviosas retinianas y los defectos del campo
visual, realizados en un grupo de pacientes en el Hospital Luis Vernaza, para determinar
si existe correlación estructural y funcional.
2
El Glaucoma que se presenta en el Hospital Luis Vernaza trae como
consecuencia defectos en el campo visual y alteraciones en la capa de fibras nerviosas
retinianas, dichos acontecimientos si no son bien valorados, se verán reflejados en
alteración de la sensibilidad retinal y disminución o pérdida del espesor de la capa de
fibras nerviosas de la retina llevando a la disminución de la visión y a la progresión de
la enfermedad con la consecuente ceguera irreversible.
Por lo tanto, se plantea la siguiente interrogante, ¿existe correlación entre la capa
de fibras nerviosas y los campos visuales en pacientes con Glaucoma?
En vista de la importancia de saber si existe o no correlación entre estos dos
hechos que se presentan en los pacientes con glaucoma, revisando la literatura
especializada mundial, se justifica realizar un estudio similar en este Hospital General
con equipos diagnósticos (Campímetros Computarizados-Tomógrafos Retinianos) con
el fìn de poder en un futuro próximo tener un mejor control del Glaucoma para así evitar
la progresión rápida de la enfermedad, mantener y/o mejorar la calidad visual de los
pacientes glaucomatosos.
El objeto de estudio es el Glaucoma en los pacientes de la consulta externa del Hospital
Luis Vernaza y el campo de investigación es la correlación entre la estructura y función
de los campos visuales y la capa de fibras nerviosas retinianas.
Objetivo general:
Determinar si existe correlación entre los campos visuales tomados con perimetría
Humphrey, con la capa de fibras nerviosas retinianas realizadas con la Tomografía de
Coherencia Óptica en pacientes diagnosticados de Glaucoma en la Consulta Externa del
Hospital Luis Vernaza.
Objetivos específicos:
Evaluar las alteraciones de los campos visuales mediante la Campimetría de Humphrey.
Identificar las alteraciones de la capa de fibras nerviosas retinianas mediante la
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT).
Establecer si existe correlación entre las alteraciones del campo visual y la capa de
fibras nerviosas.
Se propone con los resultados de la investigación obtener una base de datos que
permita tener un mejor control de los cambios funcionales (alteración en campos
visuales) y estructurales (alteración de la capa de fibras nerviosas) que se presentan en
el curso del Glaucoma, de esta manera poder evitar la rápida pérdida de la visión y a su
vez mejorar la calidad visual de los pacientes glaucomatosos.
4
Ceguera y discapacidad visual
Definiciones: Con arreglo a la Clasificación Internacional de Enfermedades en la
que se basa la OMS (CIE-10, actualización y revisión de 2006), la función visual se
subdivide en cuatro niveles:
-Visión normal--Discapacidad visual moderada--Discapacidad visual grave--Ceguera.
La discapacidad visual moderada y la discapacidad visual grave se reagrupan
comúnmente bajo el término “baja visión” y la ceguera representan conjuntamente la
discapacidad visual.
En el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad
visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión.
Aproximadamente un 90 % de los casos de discapacidad visual se concentra en los
países subdesarrollados.
El 82% de las personas que padecen ceguera tienen 50 años de edad o más. En
términos mundiales, los errores de refracción (miopía, hipermetropía, astigmatismo y
presbicia) no corregidos constituyen la causa más importante de discapacidad visual. El
80% del total mundial de casos de discapacidad visual se pueden evitar o curar.
Las principales causas de discapacidad visual se distribuyen a nivel mundial de
la siguiente manera:
- Errores de refracción (miopía, hipermetropía o astigmatismo) no corregidos: 43%;
- Cataratas no operadas: 33%;
- Glaucoma: 2%.
Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se
5
concentra en los países subdesarrollados. Alrededor de un 65 % de las personas con
discapacidad visual son mayores de 50 años, si bien este grupo de edad apenas
representa un 20 % de la población mundial.
Con una población anciana en aumento en muchos países, más personas estarán
en riesgo de sufrir discapacidad visual por enfermedades oculares crónicas como el
Glaucoma. En términos generales, las tasas mundiales de discapacidad visual han
disminuido desde comienzos de los años noventa. Ello pese al envejecimiento de la
población en el mundo entero. Esa disminución se debe principalmente a la reducción
del número de casos de discapacidad visual por enfermedades infecciosas.
El 80% de todas las discapacidades visuales se pueden prevenir o curar. En los
últimos 20 años revelan que en muchos países se han logrado progresos importantes en
la prevención y cura de las discapacidades visuales.
En 2013, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el Plan de acción para la
prevención de la ceguera y la discapacidad visual, 2014-2019, a modo de hoja de ruta
para los Estados Miembros, la Secretaría de la OMS y los asociados internacionales,
con el objetivo de lograr una reducción mensurable de la discapacidad visual evitable de
un 25 % desde el 2013 al 2019.
En respuesta a la creciente morbilidad derivada de enfermedades oculares
crónicas, como el Glaucoma, la OMS coordina un esfuerzo mundial de investigación
orientada a identificar mejoras en políticas de lucha contra la RD, el Glaucoma, la
DMRE, y los errores refractivos (OMS, 2014).
6
1.2 Teorías Sustantivas
El término Glaucoma, proviene de un vocablo griego que significa verde claro,
esta referencia está relacionada con la coloración verdosa que adquiere la pupila por
esta enfermedad (Pérez, 2013).
También se lo conoce al Glaucoma como el ladrón silencioso de la visión, es una
patología que lesiona la papila y generalmente es asintomático, en otras palabras la
persona no siente nada, por lo tanto es de vital importancia que se diagnostique a tiempo
para evitar la progresión de la lesión y a su vez la ceguera del paciente glaucomatoso,
actualmente hay varios tipos de Glaucoma siendo los principales el Glaucoma de
Ángulo Abierto y Cerrado, de los dos el más frecuente es el Glaucoma de Ángulo
Abierto o también llamado Glaucoma Crónico Simple y generalmente aparece por
encima de los 40 años de edad. Dentro de los factores de riesgo para el Glaucoma los de
más interés son: la herencia, edad, presión intraocular, diabetes, cardiopatías,
hipermétropes, miopes (Valarezo, P. 2016).
El Glaucoma es una neuropatía óptica crónica que se asocia a pérdida visual.
Representa un importante problema de Salud Pública, la Organización Mundial de la
Salud (OMS), menciona que los diferentes tipos de glaucoma son responsables del 15%
de los casos de ceguera, representando así la tercera causa de ceguera en el mundo
(Academia Americana de Offtalmología, 2012).
En el día mundial de la visión celebrada en Panamá en el año 2007 se mencionó
que cerca del 80% de las personas ciegas tienen más de 50 años de edad y cerca del
75% de los casos de ceguera son evitable (Organización Panamericana de la Salud,
2008).
La prevalencia de Glaucoma en EE.UU. entre la población mayor de 40 años es
del 1.86 %. y representa casi 2.22 millones de afectados. Los cálculos basados en los
7
datos disponibles indican que entre 84.000 y 116.000 de ellos sufren ceguera bilateral.
Con el rápido envejecimiento de la población de EE.UU., se calcula que el número de
pacientes con glaucoma se incrementará un 50% hasta alcanzar los 3.36 millones de
afectados en 2020 (Academia Americana de Oftalmología, 2011-2012).
En los estudios efectuados en Barbados, en la región del Caribe, la prevalencia
de glaucoma en la población afrocaribeña mayor de 40 años de edad es superior del 7%,
mientras que alrededor del 2% de las personas mayores de 40 años son ciegas y en una
tercera parte de ellas, la causa es el Glaucoma, constituyendo principal causa de ceguera
irreversible (Pan American Health Organizatión, 2006).
En el Ecuador la frecuencia de Glaucoma es muy similar al de América Latina,
donde al menos dos terceras partes de la ceguera y discapacidad visual actual se deben a
problemas tratables como cataratas, ametropías, Glaucoma y retinopatía diabética. El
glaucoma constituye el 7.1 de las casos de ceguera irreversible siendo por lo tanto una
de sus principales causas (Organización Panamericana de la Salud, 2010).
En la actualidad se utilizan exámenes especializados como las Tomografías de
Coherencia Óptica (OCT) y la campimetría visual computarizada (CV) para el
diagnóstico y seguimiento del Glaucoma (www.iohoyos.com, 2015).
La OCT ha sido desarrollada hace más de 25 años según Fernández y colegas,
ellos encontraron su utilidad clínica en 1991, pero en 1993 se halló su aplicación
oftálmica. En base a ésto en 1996 introdujeron al mercado mundial la OCT
(Fernandez, 2009). De acuerdo a Gotzinger y cols. la OCT es un aparato que usa una
técnica no invasiva de imágen diagnóstica ocular que ofrece imágenes de alta resolución
de los tejidos en sección transversal (Gotzinger, 2011).
La OCT, es una técnica que utiliza un LASER (Light Amplification by
Stimulated Emisión of Radiación); (amplificación de luz por emisión estimulada de
8
radiación), es decir usa la interferometría de baja coherencia de una fuente luminiscente
de diodo o sea una luz infrarroja con una longitud de onda de 820 nm. de centrado y 25
nm. de ancho de banda, mediante el cual alcanza a ofrecer imágenes de los tejidos
oculares gracias al retardo del tiempo del eco y la magnitud de dispersión de luz en las
microestructuras retinales como la CFNR, validando el equipo para el estudio del
Glaucoma (Wollstein, 2007).
Diversas investigaciones han tratado de establecer las funcionalidades de la OCT
y llegaron a la conclusión que éste aparato proporciona imágenes de detección in vivo
de los cambios histológicos de la CFNR y de las células ganglionares de la retina
(CGR), además se menciona que según evidencia científica la OCT puede hacer
evaluaciones cuantitativas y cualitativas de las lesiones específicamente estructurales de
la papila y de la CFNR (Wollstein, 2007).
De acuerdo a varios investigadores en el 2012 y 2013 afirmaron que la OCT
permite analizar el grosor de la capa de fibras nerviosas retinales (Atsuya, 2013).
En el 2011 describen que la OCT enseña la imagen artificialmente como un
código de colores traducido por un programa de computación que trabaja con el
principio de reflectividad, es decir cuanto más es la reflectividad mayor es el color
(amarillo-verde), y cuanto menos es la reflectividad menor es el color (negro-azul)
(Vizzeri, 2011).
Es fundamental para la interpretación de la OCT tomar en consideración los
rangos normales para el grosor de la CFNR el mismo que es 128.4 um. con una
desviación estándar de 15.4 um. en personas normales, en enfermos glaucomatosos
disminuye a 86.6 um. con desviación estándar de 31.5 um. y en personas sospechosas
de glaucoma es de 102.0 um. con 25.4 um. de desviación estándar (Alavarez, 2010).
9
A lo largo del tiempo, se han desarrollado 3 tipos de OCT: La OCT de dominio
de tiempo (OCT-TD), la OCT de dominio de espectro (OCT-SD) y finalmente dentro
del grupo de OCT-SD se halla la OCT Spectralis (Espinoza Castaneda, 2014).
La OCT spectralis se diferencia de los otros aparatos porque tiene una rapidez de
40.000 scans por segundo, lo cuál lo convierte en el más veloz del mercado, además
funciona con un sistema especial de eye-tracking, para compensar los movimientos
microsacádicos durante la realización del exámen, con esto se evidencia una
disminución significativa de los artefactos producidos y por lo tanto mejora la precisión
de las medidas y ofrece la posibilidad de establecer diagnósticos mas precisos.
(Huijuan, 2012)
El análisis de los parámetros del disco óptico de la OCT nos permite detectar
daños glaucomatosos antes de que el campo visual y la visión del paciente se alteren,
pudiendo prevenir mucho más eficazmente su deterioro. La OCT puede identificar con
un alto índice de precisión, los discos ópticos normales y los glaucomatosos. A su vez
permite la detección de cambios significativos en un disco óptico a lo largo del tiempo
(www.iohoyos.com, 2015).
Campo visual es aquella porción del espacio en que los objetos son visibles
simultáneamente por un ojo con fijación estable (Sánchez, 2009).
Los defectos en el CV se la conoce desde el siglo V antes de Cristo y lo
describió Hipócrates, incluso en la antigua Grecia el CV fue descrito y reconocido.
Claudio Tolomeo fue el primero en indicar un sistema para valorar las lesiones del CV,
Mariotte en 1668 descubrió la mancha ciega, Boerhaave en 1708 describió los
escotomas, la primera medición del CV la hizo Young en 1801, Von Graefe en 1856,
introdujo la campimetría en la práctica clínica, describiendo las principales lesiones del
CV, desde entonces se empieza a usar varios equipos para estudiar las alteraciones del
10
CV por ej.: La Pantalla Tangente de Bjerrum (primer campímetro cuantitativo), en 1945
apareció el campímetro de Goldman (primer campímetro cinético manual), entre 1950 -
1960 se introdujo el campímetro de Tubingen creado por Heinrich (campimetría
cinetica y estática combinada (Anta, 2013).
Finalmente en 1960 a 1970 se descubrieron los campímetros computarizados
modernos. Franz Fankhauser descubrió el primer campímetro computarizado llamado
Octopus, Anders Heijl coloboró en el descubrimiento del campímetro de Humprey
siendo uno de los investigadores más importantes. El CVC ha evolucionado
significativamente siendo actualmente la técnica más usada para valorar las lesiones del
CV. Entre las etiologías más frecuentes que provocan lesiones del campo visual
tenemos al Glaucoma, y el examen que estudia las lesiones que se presentan en el
campo visual se llama campimetría o también conocida como perimetría visual (Anta,
2013).
La perimetría es un método para evaluar campo visual (Kanski, 2010), y los
defectos perimétricos en glaucoma, aparecen con mayor frecuencia en el hemicampo
superior antes que en el inferior (Ketnel JL et al., 2004). Habitualmente, se detectan en
un único hemicampo (Asman P,1992). Según avanza el glaucoma, la pérdida afecta a
todos los axones de un grupo de fibras, lo que aparece como un escotoma de Bjerrum
típico (Broadway DC 1999).
De acuerdo a un informe de la décima Reunión de la Asociación Mundial de
Glaucoma se mencionó que los cambios estructurales en la papila detectado por
Tomografía de Coherencia Óptica puede proporcionar información en sí mismos
suficientes para un diagnóstico de Glaucoma, incluso en ausencia de alteraciones
campimétricas (O'hEineachain, 2016).
11
Para el diagnóstico de Glaucoma la detección del adelgazamiento progresivo de
la CFNR y el estrechamiento del anillo neuroretiniano son los stándares de oro
disponibles en la actualidad dijo el MD Robert N Weinreb del Centro de Glaucoma de
Hamilton-San Diego California en una presentación en el Décimo Segundo Congreso de
la Sociedad Europea de Glaucoma en Praga, República Checa (O'hEineachain, 2016).
Si bien el diagnóstico de Glaucoma no siempre requiere la detección de
alteraciones del campo visual con la campimetría, pérdida del campo visual está
presente en la gran mayoría de éstos pacientes, es la opinión del Comité de Consenso de
la Asociación Mundial del Glaucoma (WGA) (O'hEineachain, 2016).
En el glaucoma, la alteración estructural del tejido neuronal va paralelo a la
lesión funcional; algunos trabajos han tratado de analizar esta asociación con algunas
variables que señalen el grado de lesión glaucomatosa de la papila (Méndez C., et al.
2005).
La Dra. Cordeiro menciona que cierto tipo de glaucoma progresa en 1.6
decibelios por año, añade que todo lo que se necesita para un estudio de ensayo sobre la
neuroprotección son 50 a 60 pacientes analizados en 12 meses, esto es una gran ventaja
sobre los 10 años que antes se consideraban útiles para un estudio de ensayo sobre la
neuroprotección en pacientes con Glaucoma Crónico (Cordeiro Francesca MD, 2016).
En Seúl Korea Min Cheol Seong, MD, Jae Wan Choi, MD y Cols. realizaron un
estudio sobre la relación entre los parámetros medidos por OCT e índices de campo
visual en el Hangil Hospital de Ojos, Incheon, Corea y Kangnman BS Eye Center, Seúl,
Corea. (Seong, 2015), analizaron 56 ojos glaucomatosos y 65 ojos sanos de control en
un estudio retrospectivo transversal, cada paciente tenía un examen campimètrico
Humphrey umbral completo 24-2 y una evaluación de OCT (Seong et. als.2008).
12
Los parámetros que utilizaron para el espesor de la CFNR y de la papila óptica
se analizaron mediante una curva ROC y ellos trataron de determinar la asociación de
estos parámetros con los índices del campo visual (Seong et. als. 2008).
Cvenkel en abril del 2011 correlaciona el espesor de la capa de fibras nerviosas
y los campos visuales en pacientes con diferentes estados de glaucoma, utilizando el
OCT de dominio spectral y la asociación entre los parámetros del campo visual y el
espesor de la capa de fibras nerviosas fueron evaluadas con análisis de regresión y
coeficiente de correlación de Pearson (Cvenkel B1, 2011).
En el 2005 Denk Po y cols. correlacionan los escotomas glaucomatosos de los
hemicampos visuales con el espesor de la capa de fibras nerviosas, utilizando el
Polarímetro laser scannig, parámetros GDX, índices del campo visual blanco blanco y
azul amarillo (Denk Po, et. als. 2005).
Un modelo lineal describe la asociación entre estructura y daño funcional donde
los coeficientes de correlación fueron más altos en el área del campo visual nasal
inferior, esto se evidencio en un trabajo investigativo sobre correlación de los defectos
del campo visual glaucomatosos y la pérdida del espesor de la CFNR medidas con OCT
de dominio spectral y Polarimetría Laser (Horn FK1, 2009).
En el 2014 en un estudio de investigación correlacionan la pérdida temprana de
CFNR y del CV en pacientes con glaucoma utilizando perimetrias blanco blanco,
perimetría de doble frecuencia y perimetría flicker, donde los parámetros campimétricos
que utilizaron para la correlación fueron el patrón de desviación estándar, desviación
media, sensibilidad y especificidad (Prokosch V1, 2014).
En modelos globales de regresión logarítmica y por sectores individuales se
evaluó la correlación del espesor de la CFNR, el área del borde neuroretiniano y la
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sensibilidad a la luz del campo visual en un trabajo de investigación realizado en el
2009 en pacientes con Glaucoma de Angulo Abierto (Bao, 2009).
En el XI Congreso de la SEG, la Dra. Blanca Ferrández Arenas y cols.
presentaron un trabajo en el cual evalúan la correlación entre estructura y función en
pacientes con Glaucoma, en la cual concluyen diciendo que la prueba funcional que
mejor se correlaciona con los parámetros anatómicos en los enfermos glaucomatosos es
la campimetría computarizada (Ferrández, 2016).
En México correlacionan los hemicampos visuales con el grosor de la CFNR
peripapilares (Valencia, H. et. als. 2009).
La correlación estructura-función casi nunca alcanzará 1,0 debido a factores
como la diversidad entre personas y las desconexiones temporales entre cambios
anatómicos y funcionales, esto fue mencionado en un estudio de correlación de índices
perimétricos con tres medidas de espesor de CFNR. (Goren, D. et als. 2014).
1.3 Referentes Empíricos.
En España, los autores Moreno Montañés J, Álvarez Vidal A y cols., analizaron
el espesor de la CFNR mediante OCT en un grupo de pacientes glaucomatosos y lo
compararon con los índices de campo visual valorados con campimetría Humphrey 24-
2, se comparó el grosor medio de la CFNR con la Desviación Media y la Desviación
Media Estándar del test DITA 24-2 del campo visual, la investigación obtuvo como
resultados una existencia significativa entre la CFNR y la DM y entre la CFNR y la
DMS (Moreno Montañès, 2009).
En este trabajo el OCT permitió encontrar diferencias entre los ojos sanos y
glaucomatosos en la mayoría de las zonas estudiadas de la CFNR y a su vez mostró una
relación con los defectos perimétricos, existió además un solapamiento entre ojos sanos
14
y glaucomatosos, lo que puede limitar la sensibilidad y especificidad de este examen
(Moreno Montañès, 2009).
Alejandro Cruz Almanza y cols. realizaron un trabajo investigativo para
determinar si existe correlación entre las CFNR medido por OCT y el grado de lesión
glaucomatosa obtenido por campimetría estándar, y a su vez determinar si el OCT
puede ser necesario como única herramienta para medir el daño patológico mencionado.
Entre los resultados obtenidos hallaron una significativa correlación entre el grosor de la
CFNR y el grado del daño, pero no pudieron establecer un rango exacto de micras para
asociarlo a la lesión glaucomatosa, debido a variaciones entre los grupos estudiados
(Almanza, 2014).
Por último, concluyen que el OCT de papila es una herramienta necesaria que
permite tener una noción del grado de lesión funcional glaucomatosa usando como
parámetro el grosor de la CFNR, permitiendo una valoración precisa del daño
(Almanza, 2014).
En Zaragoza España se realizó un estudio investigativo la Dra. Noemí Guerris
Monclus sobre la relación estructura-funciòn en el glaucoma, estudio topogràfico de
correlaciòn entre el grosor de la CFNR y Perimetrìa Automatizada Convencional, se
analizaron 104 ojos glaucomatosos en el 2009, encontrando altas correlaciones de la
CFNR en su sector inferior con las regiones del hemicampo superior (r = 0.5) y las más
débiles correlaciones se encontraron en el CV correspondiente con el grosor de la
CFNR en los cuadrantes superiores (r entre 0.1 y 0.2). (Guerri, N., 2009).
Tarek Alasil et als. realizaron un trabajo sobre la correlaciòn del grosor de la
CFNR y CV en Glaucoma encontraron que antes que se presente defectos en el CV es
sustancial una disminución del grosor de la CFNR, por lo que asocian el valor medio
del grosor de la CFNR con el CV. (Tarek, A., et als. 2014).
15
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, cuantitativo y de
correlación, para la recolección de los datos se utilizó una hoja de cálculo de excel
windows 2010. Se tomó de las historias clínicas los datos de filiación y los resultados de
las campimetrías computarizadas de Humphrey realizadas en la consulta externa de
oftalmología del Hospital General Luis Vernaza.
Los datos de las alteraciones de la capa de fibras nerviosas retinianas se
obtuvieron mediante, el exámen de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), realizados
en el mismo Hospital.
Se analizó los hallazgos observados en las campimetrías computarizadas para
luego determinar si existe correlación o no, con la pérdida de fibras nerviosas retinianas
encontradas en los resultados de las Tomografías de Coherencia Óptica.
Para el análisis de los datos y correlación se utilizó el sistema SPSS, versión 16.
2.2 MÉTODO:
El método empírico fue aplicado para el presente trabajo de investigación.
2.3 HIPÓTESIS:
¿Las alteraciones del campo visual observadas por campimetría computarizada se
correlacionan directamente con la pérdida de las capas de fibras nerviosas encontradas
en la tomografía de coherencia óptica en individuos diagnosticados con glaucoma?
2.4 UNIVERSO Y MUESTRA:
La población del estudio comprende a todos los casos de glaucoma que fueron
atendidos en la consulta externa del Hospital General Luis Vernaza de la Ciudad de
Guayaquil durante el periodo 1 de junio del 2015 al 30 de mayo del 2016. El universo
16
fue de 4.277 pacientes, el tamaño de la muestra según el universo con un margen de
error de 2.3% es de 99 pacientes, correspondientes a 198 ojos analizados.
Criterios de inclusión
Personas atendidas en la Consulta Externa del Hospital General Luis Vernaza periodo
2015-2016 con diagnóstico de glaucoma
Edad 40-89 años
Criterios de exclusión
Cirugía ocular previa
Patologías oculares concomitantes que alteren los resultados de los exámenes
complementarios
Incapacidad física e intelectual para realizar la campimetría y el OCT
2.5 CDIU:
Las categorías analizadas en el trabajo investigativo fueron para la variable dependiente
el Glaucoma y para la variable independiente los Campos Visuales Computarizados y las
Capas de Fibras Nerviosas Retinianas. Las dimensiones analizadas para el Glaucoma fueron
los defectos del CV de 0 a 30 decibeles y la excavación del nervio óptico > a 0.4 um. En
cambio, para los Campos Visuales las dimensiones fueron las alteraciones campimètricas
glaucomatosas como el escotoma arciforme.
En cuanto para la Capa de Fibras Nerviosas Retinianas las dimensiones analizadas
fueron: El Grosor y promedio de la CFNR < de 80 um. Para la edad las dimensiones
analizadas fueron en un intervalo de 9 años de 40 a 49, de 50 a 69 de 70 a 79 y de 80 a 89
años de edad. Para el Género las dimensiones fueron Masculino y Femenino.
17
Los instrumentos utilizados fueron, para el Glaucoma el Campìmetro de
Humphrey y el fondo de ojo, para el CV fue el Campìmetro de Humphrey, para la
CFNR fue la Tomografía de Coherencia Óptica, para la Edad y el Género fue la
Encuesta y la Unidad de Análisis que se emplearon fueron para el Glaucoma las
Historias Clínicas, para el CV y la CFNR fueron las historias clínicas y la hoja de
cálculo de Excel programa SPSS versión 16, para la Edad se empleó el Nivel Etario y
para el Género se utilizó la Historia Clínica.
2.6 GESTIÓN DE DATOS:
La recolección de datos se realizó de las historias clínicas, las campimetrías
computarizadas y de las Tomografías de la capa de fibras nerviosas retinianas de la
Consulta Externa del Hospital General Luis Vernaza, para lo cual se utilizó un
formulario que se diseñó para la investigación. Los resultados obtenidos se muestran en
forma de tablas y/o gráficos mediante la medición de datos y de intervalos. La
correlación de los resultados se realizó a través de la correlación de Pearson (r).
2.7 CRITERIOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN:
La Realización de este trabajo, de acuerdo a los criterios éticos de la
investigación, se sustenta en las siguientes leyes y reglamentos de la República del
Ecuador:
-Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador: “el Sistema de Educación
Superior tiene como finalidad (SI) la investigación científica y tecnológica; (SI), la
construcción de soluciones para los problemas del país (SI)” (Asamblea Constituyente).
-Art. 8. Inciso f. LOES, 2010: “(SI). ejecutar programas de investigación de carácter
científico, tecnológico y pedagógico que coadyuven al mejoramiento y protección del
ambiente y promuevan el desarrollo sustentable nacional; (Asamblea Nacional, 2010).
18
-Art 12, inciso d. LOES, 2010: “Fomentar el ejercicio y desarrollo de (SI) la
investigación científica en todos los niveles y modalidades del sistema;” (Asamblea
Nacional, 2010).
-Art. 138. LOES, 2010: “Las instituciones del Sistema de Educación Superior
fomentarán las relaciones interinstitucionales entre universidades, escuelas politécnicas
e institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y conservatorios
superiores tanto nacionales como internacionales, a fin de facilitar la movilidad docente,
estudiantil y de investigadores, y la relación en el desarrollo de sus actividades
académicas, culturales, de investigación y de vinculación con la sociedad” (Asamblea
Nacional, 2010).
El estudio realizado cumple con los requisitos de investigación del hospital y
tiene la autorización del departamento de investigación científica y del departamento de
oftalmología (anexo #).
3.1 ANTECEDENTES DE LA UNIDAD DE ANÁLISIS
El Hospital General Luis Vernaza es uno de los más concurrido por los pacientes
en la ciudad de Guayaquil, cuenta con varios profesionales en varias especialidades
médico-quirúrgicas, posee diversas herramientas diagnósticas y algunos departamentos
médicos, entre ellos el Departamento de Oftalmología donde se atienden diferentes
patologías oculares, además tiene el Centro de Diagnóstico Oftalmológico (CDO) con
última tecnología de punta sobre todo para el diagnóstico y control del Glaucoma.
3.2 DIAGNÓSTICO O ESTUDIO DE CAMPO
El universo fue 4.277 pacientes diagnosticados de Glaucoma en la Consulta
Externa de Oftalmología en el periodo comprendido entre el 1 de junio del 2015 al 30
de mayo del 2016 y para el análisis de la muestra se estudiaron 155 pacientes con
diagnóstico de glaucoma, de los cuales se excluyeron 56 pacientes por no cumplir con
los índices de confiablidad en sus resultados diagnósticos. Con un margen de error del
2.3 %. Los resultados que se obtuvieron se muestran a continuación.
20
GRÁFICO 1. ANÁLISIS DE LA MUESTRA SEGÚN LA EDAD
La edad mínima fue de 42 años y la edad máxima fue de 83 años con una media
de 59.68 años.
31,313
68,687
0
10
20
30
40
50
60
70
80
TOTAL
Según el análisis de género, se encontró que la predomino el género femenino
con un porcentaje de 68.6% sobre el género masculino 31.31%.
21
GRÁFICO 3. ANÁLISIS DE LA MUESTRA SEGÚN DM Y DSM EN OJO
DERECHO
En el análisis de la muestra según la DM y DMS del ojo derecho se determinó
que la DM máxima fue de 1.94 y la mínima fue -32.16, con una media de -3.38 y
desviación estándar de 5.8, En tanto que para la DSM se obtuvo un resultado mínimo
1.00 de y máximo de 14.00, con una media de 3.11 y desviación estándar de 2.50.
22
GRÁFICO 4. ANÁLISIS DE LA MUESTRA SEGÚN DM Y DSM EN OJO
IZQUIERDO
En el análisis de la muestra según la DM y DMS del ojo izquierdo se determinó
que la DM máxima fue de 1.23 y la mínima fue -29.89, con una media de -3.23 y
desviación estándar de 4.37. En tanto que para la DSM se obtuvo un resultado mínimo
0.98 de y máximo de 14.51, con una media de 2.90 y desviación estándar de 2.33.
23
IOD SOD NOD TOD IOI SOI NOI TOI
N Válido 99 99 99 99 99 99 99 99
Perdidos 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 123,7172 114,0202 71,8081 69,1414 120,3535 115,9091 70,8081 65,7172
Desviación
estándar 27,85716 20,10126 16,98179 13,92693 30,25919 24,70896 18,30171 14,53078
Mínimo 29,00 67,00 30,00 31,00 35,00 30,00 6,00 28,00
Máximo 172,00 173,00 129,00 103,00 172,00 186,00 114,00 129,00
En el análisis del valor total de la CFNR, medidos por cuadrantes inferior,
superior, nasal y temporal se encontró que la media para el ojo derecho fue para el
inferior 123.71, para el superior 114.02, para el nasal 71.80, para el temporal 69.14 y
para el ojo izquierdo se encontró que la media medidos por cuadrantes fue para el
inferior 120.35, para el superior 115.90, para el nasal 70.80 y para el temporal 65.71.
24
GRÁFICO 5. CORRELACIÓN DE HS CON GPFNI ODI
En el análisis correlativo del promedio del grosor de la CFNR Inferiores por
Hemicampos Superiores en ambos ojos, se evidencia que a mayor disminución del
espesor de la CFNR inferiores mayor es la pérdida de la sensibilidad retinal en los
respectivos hemicampos superiores.
GRÁFICO 6. CORRELACIÓN DE HI CON GPFNS ODI
En el análisis correlativo del promedio del grosor de la CFNR Superiores con los
Hemicampos Inferiores en ambos ojos, se evidencia que a mayor disminución del
espesor de la CFNR Superiores mayor es la pérdida de la sensibilidad retinal en los
respectivos hemicampos Inferiores.
GRÁFICO 7. CORRELACIÓN DE PGFN CON DM OD Y OI
En el análisis correlativo del promedio de la CFNR y la DM en ojo derecho e
izquierdo se evidencia que, a mayor disminución de la capa de fibras nerviosas
retinianas, mayor es la desviación media.
27
4.1 Contrastación empírica:
En el trabajo investigativo realizado por la Dra. Noemí Guerris la edad media
fue de 64,6, en nuestro estudio la media fue de 59,68, la DM y la DSM presentó una
media de -6.41 dB para la DM y de 5.02 para la DSM y evidenció una DE de 5.98 para
la DM y 3.57 para la DSM, en cambio en nuestro trabajo se observó valores para la DM
y DSM de 2.90 para la DM y 2.33 para la desviación estándar. En lo referente a la
CFNR en nuestro estudio la media medidos por cuadrantes fue para el sector inferior
120.35, el superior 115.90, el nasal 70.80 y para el sector temporal 65.71, estos valores
se asemejan en orden decreciente a los valores encontrados en el estudio realizado por
Dra. Guerris, los cuales fueron para el sector inferior 87.91, cuadrante superior 83.28,
sector nasal 55.32 y para el cuadrante temporal 53.89.
En un trabajo investigativo sobre correlación del daño perimétrico y grosor de
CFNR en Glaucoma realizado por Cruz Almanza et als. en México, se encontraron que
el grosor promedio de la CFNR de 97.76 um, a diferencia en nuestro estudio el grosor
promedio de la CFNR fue de 93.92 um.
En el trabajo realizado por Tarek Alasil et als. se publicó un estudio
correlacional del grosor de CFNR y CV en Glaucoma, donde encontraron que el valor
medio del grosor de la CFNR que se asocian con alteración del CV fue de 89 um., el
valor del grosor de la CFNR superior fue de 100 um. y el valor del grosor de la CFNR
inferiores fue de 73 um., a diferencia de nuestro trabajo los valores promedio de la
CFNR se analizaron por cuadrantes y sus valores fueron para el sector inferior 120.35
um., el superior 115.90 um., el nasal 70.80 um. y para el cuadrante temporal fue de
65.71 um., teniendo un promedio de GFNR de 93,92 um.
28
Los resultados encontrados en un estudio realizado por Moreno Montañés et als.
de las cifras de la media del grosor de la CFNR fueron para el sector temporal fue de
51.08 um., sector nasal 56.32 um. sector superior 74.01 um. y sector inferior 69.13 um.
mientras que en nuestro estudio los valores que se encontraron para media del espesor
de la CFNR por cuadrantes fueron: el sector temporal 65.71 um., para el nasal 70.80
um., el superior 115.90 y para el sector inferior 120.35.
Por último en nuestra investigación la correlación de Pearson (r) de los
resultados del OCT y CV fueron de -0,289 mientras que en los resultados del estudio de
los investigadores Cruz Almanza et als. fueron menos significativas mostrando un valor
de -0,590.
4.2 Limitaciones:
-El corto periodo de tiempo para la realización de este tipo de trabajo investigativo
-La falta de recursos económicos por parte de los pacientes glaucomatosos para la
realización de sus exámenes complementarios (OCT Y CV).
-La falta de comprensión por parte de los individuos con glaucoma para la realización
de pruebas subjetivas confiables (CV).
4.3 Líneas de investigación:
Los Resultados de la investigación cumple con la cuarta línea de investigaciòn
sobre Salud Humana, Animal y del Ambiente y además cumple con la cuarta sublìnea
de investigaciòn referente a las Metodologías Diagnósticas y Terapéuticas, Biológicas,
Bioquímicas y Moleculares.
4.4 Aspectos relevantes
En nuestro estudio las alteraciones anatómicas detectadas por OCT mediante los
parámetros de la CFNR resultaron útiles para tener una idea del nivel del daño funcional
glaucomatoso, a diferencia del trabajo realizado por Tarek Alasil et als. los defectos del
29
campo visual funcional no son necesarios antes de la disminución sustancial del espesor
del CFNR. En los resultados encontrados en el estudio de Alejandro Cruz el grosor de la
CFNR permite una valoración exacta del daño campimètrico. A su vez, en el estudio de
Moreno Montañés, el OCT mostró en las zonas analizadas de la CFNR un solapamiento
en ojos glaucomatosos lo que limito la sensibilidad y especificidad de esta prueba. Por
último, los resultados de la Dra. Guerri mostraron que la valoración del grosor de la
CFN medidos por OCT presentaron disminución significativa en su cuadrante inferior.
30
PROPUESTA
Correlación de los campos visuales con la capa de fibras nerviosas en el glaucoma.
ANTECEDENTES
El estudio de la relación entre el daño anatómico y funcional en el glaucoma ha
provocado y generado motivo de estudio en varias publicaciones ya mencionadas en las
teorías sustantivas, es obvio el interés ya que la patología glaucomatosa está relacionada
con daños anatómicos y funcionales (Guerri, N. 2009).
En el Glaucoma la alteración estructural del tejido neuronal va paralelo al daño
funcional; diversos trabajos han tratado de estudiar esta asociación con distintas
variables que indiquen el grado de la lesión de la papila (Méndez C., et al. 2005).
En la actualidad se utilizan exámenes especializados para el diagnóstico y
seguimiento del Glaucoma como la tomografía de la CFNR y la campimetría visual
computarizada. (Karanjit K., 2016).
El diagnóstico del Glaucoma en la consulta externa del Hospital General Luis
Vernaza de la ciudad de Guayaquil ha hido en incremento por varios motivos uno de los
cuales es la adquisición de equipos oftalmológicos de diagnóstico de última tecnología
por parte del Hospital, otra razón es el aumento de concurrencia de los pacientes que
llegan a la consulta externa de oftalmología para ser atendidos, tal es el caso que en el
periodo 2015 a 2016 llegaron un total de 4277 pacientes, esto se ve reflejado por cuanto
el Hospital recibe muchos pacientes de diferentes provincias del país y también por el
convenio que obtuvo el Hospital General Luis Vernaza con el Hospital del IESS.
Por todo lo antes mencionado, por la falta de evidencia estadística relacionada
con la presente tesis ¨Correlación de los Campos Visuales con la Capa de Fibras
Nerviosas en el Glaucoma¨ y por la necesidad de ofrecer una Guía que sirva de ayuda
para diagnosticar tempranamente a todos los pacientes con Glaucoma y sospecha de
Glaucoma se propuso elaborar éste tema de tesis.
OBJETIVO DE LA PROPUESTA
El objetivo de la propuesta es la prevención del Glaucoma, ya que lo más
importante es diagnosticar a tiempo a todos los pacientes con glaucoma y con sospecha
de glaucoma, para poder de esta manera dar un tratamiento oportuno, llevar un mejor
control de la enfermedad, mejorar la calidad visual y evitar la ceguera irreversible en la
que terminan todos los pacientes glaucomatosos.
Se justifica porque se ha visto que cada vez son más frecuentes las
complicaciones irreversibles que se presentan en la enfermedad por la falta del
diagnóstico temprano, además que no existe evidencia estadística en el Hospital
relacionada con este campo de investigación.
DESARROLLO DE LA PROPUESTA
En vista de la importancia local que tiene el Glaucoma en la consulta externa de
Oftalmología del Hospital General Luis Vernaza y la importancia también a nivel
nacional y mundial por las graves consecuencias visuales que conlleva padecer ésta
patología como la ceguera irreversible, se propone para el diagnóstico temprano de las
alteraciones anatómicas y funcionales que se presentan en el Glaucoma:
Dar información sobre la importancia de detectar ésta enfermedad a tiempo
mediante:
-Trípticos que incluyan en su contenido información generalizada pero
específica sobre lo que es el Glaucoma, Factores de Riesgo, como se
diagnostica, cuál es su tratamiento y su pronóstico, dicha información deberá ser
de fácil entendimiento para los pacientes que concurren al Hospital, éstos
32
folletos deben ser elaborados por el Servicio de Oftalmología en el área de la
subespecialidad de Glaucoma y estar en constante actualización, una vez
elaborados deberán ser entregados al personal de atención primaria, a los
médicos generales, endocrinólogos, cardiólogos, a los guardias, personal
administrativos y de esta forma difundir la información para que pueda llegar a
manos de todos los pacientes que asisten a la consulta externa de oftalmología de
este hospital, se recomienda hacerlo esto cada 3 meses, ya que es el tiempo que
acuden los pacientes al control de su enfermedad.
Como el Hospital cuenta con televisores en cada una de sus departamentos, se
propone colocar videos ilustrativos que enseñen lo que es el Glaucoma y como
esta enfermedad puede afectar a su vida diaria (Video de Laboratorios Sophía,
por ejemplo), se recomienda que estos videos se han proyectados una vez a la
semana en días diferentes para llegar con la información a más cantidad de
pacientes.
Se propone también que el Servicio de Oftalmología del Hospital incluya en su
educación médica continua que viene realizando el último viernes de cada mes,
a todo su personal de médicos residentes y tratantes, temas de actualización en el
glaucoma cada 3 meses y que sean debatidos tanto por los médicos residentes
como los especialistas en Glaucoma, recomendamos extender la invitación a
estas charlas a los médicos generales, endocrinólogos y cardiólogos por cuanto
que los antecedentes patológicos personales y familiares en oftalmología que se
ven con más frecuencia son la Diabetes y la HTA.
Se propone además, para todos los pacientes con enfermedades oculares o con
antecedentes de enfermedades oculares, que presenten síntomas que alteren su
visión normal y que por su condición social no pueden acudir al Hospital para
33
ser atendidos por el especialista en oftalmología, campañas gratuitas de atención
por lo menos una vez cada 3 meses y que el grupo de pacientes que será
beneficiado sea seleccionado por el personal de trabajo social para evitar que no
se filtren pacientes que si tengan recursos económicos y ésta atención gratuita
por parte del médico oftalmólogo sea rotativo con todo el personal médico para
que todos puedan contribuir con la ayuda social de la misma forma, la cantidad
de pacientes a ser atendidos no debe exceder al límite en la que se pierda la
calidad de atención.
Crear una página Web dentro del Blog de la página web del Hospital General
Luis Vernaza, para pacientes con diagnóstico de glaucoma y sospecha de
glaucoma, hacer una especie de club de pacientes con Glaucoma y sospechosos
de Glaucoma, para darles a conocer a travéz de esta red social todos los
beneficios que conlleva seguir al pie de la letra su tratamiento con su
oftalmólogo, recordarles la cita que tiene que acudir a su control, para que no
interrumpa el control de su enfermedad, también informarles a ellos y a sus
familiares sobre la importancia de realizare los exámenes que se les solicita para
su diagnóstico precoz.
Como ya se mencionó que el Glaucoma generalmente no produce síntomas al
comienzo, se propone elaborar un cuestionario de preguntas que están
relacionados a detectar problemas que alteren su visión normal y que están
vinculados con el Glaucoma, el cuestionario debe incluir éstas preguntas:
Sobre su visión general:
¿Ha notado algún cambio en su visión?
¿Puede hacer menos cosas de lo que le gustaría hacer debido a su visión?
¿Tiene dificultades para leer material impreso, tales como revistas o libros?
34
¿Tiene dificultad para leer las señales de tránsito?
¿Tiene dificultad para bajar por los escalones, escaleras o bordillos cuando la luz es
tenue o por la noche?
Al caminar, ¿tiene dificultad para notar objetos a los lados?
¿Tiene dificultad para ver cómo la gente reacciona a lo que usted dice?
¿Tiene dificultad para escoger y combinar su propia ropa?
¿Evita ir de visita debido a su visión?
¿Tiene dificultad para reconocer caras, incluso las caras de sus amigos y familiares?
¿Tiene la dificultad para hacer las compras?
¿Tiene dificultad para hacer llamadas telefónicas?
¿Tiene dificultad para tomar sus medicamentos?
¿Puede escribir cheques y realizar otros asuntos financieros?
¿Tiene problemas para conducir por la noche? Si es así, ¿en qué consiste la dificultad?
Pérdida de la función visual
¿Tiene zonas en su visión que son borrosas o distorsionadas?
¿Le afecta el resplandor al aire libre, en el interior o en ambos lados?
¿Tiene dificultades para ver bajo ciertas condiciones de iluminación?
¿Ha notado que tiene dificultad para ver objetos en situaciones de bajo contraste, como
suéter crema sobre una colcha blanca, o siluetas con ropa oscura al lado de la carretera
al atardecer?, ¿Ve las luces por duplicado?
¿Puede ver los objetos con mayor claridad cuando los mira desde un poco de lejos?
¿Tiene dificultades para ver las cosas en la periferia de su campo visual?
Campos visuales restringidos
35
¿Tiene dificultad para funcionar en poca luz?
Sensibilidad al contraste
¿Tiene problemas para conducir por la noche?
¿Tiene problemas para leer el texto en la pantalla de la computadora?
¿Se le hace difícil diferenciar entre los diferentes valores de los billetes?
Dichos cuestionarios deberán ser entregados a todos los pacientes que acuden a
la consulta externa del Hospital Luis Vernaza, por lo menos una vez cada semana y
deben ser advertidos que si tienen algunas de éstas dificultades en su vida diaria, acudir
tempranamente a la consulta de Oftalmología para que pueda ser valorado y sobre todo
que sea descartado la patología Glaucomatosa.
Además, se propone campañas de concienciación para el Glaucoma mediante
volantes que incluyan ésta información:
-VISIÓN Y VIDA recuerda que una visita a tiempo con tu OFTALMÓLOGO evitaría
el 80% de los casos de CEGUERA provocados por el
GLAUCOMA
Visión y Vida
36
No lo dejes
Visión y Vida
CAMPAÑA DE PROTECCIÓN OCULAR
Las volantes deberán ser repartidos a todos los departamentos de la consulta
externa y diferentes áreas del Hospital Luis Vernaza, para que puedan ser entregados a
todos los pacientes que acudan a la consulta externa del Hospital por lo menos una vez a
la semana.
Como ya se indicó que la Tomografía de coherencia óptica y el campímetro de
Humphrey son los métodos de diagnóstico objetivo y subjetivo respectivamente,
más fiables para detectar tempranamente las alteraciones anatómicas y
funcionales en el Glaucoma, y en base a los últimos estudios sobre diagnóstico
precoz del Glaucoma, se propone realizar:
-Tomografías de coherencia óptica de la capa de fibras nerviosas papilar y
peripapilares, a todos los familiares de pacientes glaucomatosos diagnosticados
en la consulta externa de oftalmología una vez al año y dependiendo del
resultado repetir el examen cada año, cada 2 años o cada 5 años para pesquisar
precozmente lesiones anatómicas iniciales que estos aparatos detectan antes de
que existan alteraciones en la función visual.
37
-Campimetrías visuales computarizadas de Humphrey, (perimetría SWAP) a
todos los pacientes sospechosos de glaucoma que acuden a la consulta externa
de Oftalmología de este Hospital y así mismo dependiendo del resultado del
examen repetir la prueba cada 3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años o 5 años.
38
CONCLUSIONES
-Las alteraciones campimètricas analizadas con el Perímetro Humphrey, que más se
observaron en nuestro estudio en los pacientes con glaucoma fueron los escotomas
arciformes superior e inferior y el aumento de la mancha ciega.
-La disminución del espesor de la CFNR medido por cuadrantes con la Tomografía de
Coherencia Óptica que más se presentaron en nuestro trabajo estuvieron asociados al
cuadrante inferior de la CFNR.
-La OCT demostró ser una prueba confiable para la detección temprana de las
alteraciones estructurales de la CFNR.
-La Campimetría Computarizada de Humphrey resultó ser una prueba subjetiva fiable
para la detección temprana de las alteraciones funcionales del CV.
-Los defectos de los CV encontrados en la Campimetría de Humphrey se
correlacionaron con las alteraciones de la CFNR observadas en la OCT.
39
RECOMENDACIONES
-Extender el estudio de investigación, con varios exámenes de OCT y CV en forma
seriada para obtener un mayor seguimiento y control de la progresión del Glaucoma.
-Colocar en la palestra de exámenes complementarios para el Glaucoma al (OCT y CV)
como pruebas indispensables, prioritarias, de rutina para el Diagnóstico temprano de las
alteraciones estructurales y funcionales en pacientes glaucomatosos y sospechosos de
Glaucoma.
-Realizar pruebas de OCT y CV en forma preventiva a todos los familiares de pacientes
glaucomatosos que presenten una excavación del nervio óptico mayor a 0.4 um.
-Promover el chequeo oftalmológico precoz a todos los pacientes con riesgo de
presentar Glaucoma.
-Academia Americana de Oftalmología (2012). Cursos de Ciencias Básicas y Clínicas,
Sección 10 Glaucoma. 1: 5-8 Editorial Elsevier.
-American Foundation for the Blind. (2016) www.visionaware.org/.../guía-del-paciente-
vivir-con-glaucoma/125.
-Anta López Leni, Máster en Enfermería Oftalmológica, (2013). Protocolo para la
realización de campimetría. Universidad de Valladolid. Trabajo de Fín de Máster.
España. Pág. 5.
-Alvarez, O. (2010). Descripción y análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas
retinianas obtenidos mediante tomografía de coherencia óptica en pacientes sometidos a
cirugía combinada de glaucoma (tesis doctoral). Barcelona. Universidad Autónoma de
Barcelona.España.Recuperado.http:/www.tdx.cat:www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/
32027.
-Arruga J. et al. (2002). Neuropatías ópticas diagnóstico y tratamiento. Diagnóstico
diferencial de las neuropatías ópticas de otros procesos patológicos. Capítulo 5. Pág. 99.
-Asman P, et al. (1992). Glaucoma Hemifield test. Automated visual field evaluation.
Arch. Ophthalmol.; 110:812-819.
-Atsuya, M., et als. (2013). Comparison of enhanced depht imaging and high-
penetration optical coherence tomography for imaging deep optic nerve head and
parapapillary structures. Dove Press Journal Clinical Ophthalmology, 2013(7), 1995-
2001.
-Broadway D.C. et al. (june 1999). Optic disc appearences in primary open angle
glaucoma. Surv. Opthalmol.; 43 Suppl 1:2178-2184.
-Cordeiro Francesca MD. PhD. (june 2016). Redefining Glaucoma Neuroprotection.
Medical Journal Eurotimes. Vol. 21. Issue 6. Pág. 5. International Editorial Board.
41
-Cruz Almanza, Alejandro et. als. (2014). Correlación entre daño perimétrico
relacionado con Glaucoma y espesor de la capa de fibras nerviosas retinianas medido
por tomografía óptica coherente. Rev. Mex. Oftalmol. 88(4):161---166.
-Cvenkel B1, Kontestabile AS. (april 2011). Correlation between nerve fiber layer
thickness measured with spectral domain OCT and visual field in patients with different
stages of glaucoma. Graefes Arch Clin. Exp. Ophthalmol.;249(4):575-84.
-Denk PO. et. als. (october 2005). Correlation between glaucomatous hemifield
scotomas and measurements of nerve fiber layer thickness using scanning laser
polarimetry. Ophthalmologe.;102(10):957-67.
-Espinoza, A., et.als. (2014). Descripciòn y anàlisis de las tecnologìas diagnòsticas
OCT, HRT y GDx en glaucoma. Rev. Ciencia y Tecnologìa para la Salud Visual y
Ocular. 12(2), 87-106.
-Fernández, L., et als. (2009). Sistemas de análisis digital de imágenes en el glaucoma.
Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas, 28(3), 102-111.
-Ferrández Arenas Blanca. (marzo 2016). Relación entre parámetros estructurales y
funcionales en el glaucoma. www.sociedadglaucoma.com/xi-congreso/comunicaciones-
orales-xi-congreso/
-Goren, D. Ph. D. et. als. (dec. 2014). Correlating Perimetric Indices With Three Nerve
Fiber Layer Thickness Measures. Optom. Vis. Sci., 90 (12) 1353-1360.
-Gotzinger, E., et als. (2011). Analysis of the origin of atypical scanning laser
polarimetry patterns by polarization-sensitive optical coherence tomography. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci., 49(12), 5366-5372.
-Guerri Monclus N. Dra. (2009). Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de
Oftalmología. Relación estructura-función en el glaucoma. Estudio topográfico de
correlación entre los espesores de la capa de fibras nerviosas de la retina y la perimetría
obtención del Título de Doctor en Medicina. Universidad de Zaragoza. España. Pág.
183-184.
-Horn FK. et. als. (may 2009). Correlation between local glaucomatous visual field
defects and loss of nerve fiber layer thickness measured with polarimetry and spectral
domain OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci.;50(5):1971-7.
-Huijuan, W., et als. (2012). Diagnostic capability of spectral-domain optical coherence
tomography for glaucoma. American Journal of Ophthalmology, 153(5), 815-826.
-Instituto Oftalmológico Hoyos. (2015). Tomografía de Retina. Barcelona-España.
www.iohoyos.com/hrt.
-Investigación Rápida de la Ceguera Evitable. (2010). Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, Organización Panamericana de la Salud, CBM. Quito-Ecuador; 16.
-Kanski, J. J. (2010). Oftalmología clínica. Quinta edición Glaucoma. Capítulo 9. Pág.
213.
www.visionaware.org/.../guía-del-paciente-vivir-con-glaucoma/125.
-Keltner JL et al. (2004). Ocular Hypertension Treatment Study Group. Types Of visual
field abnormalities that subsequently become visual field primary open-angle glaucoma
in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Poster 2134 ARVO.
-Li L, Zhao JL, Liu XL. (october 2009). Correlation between neuroretinal rim
area/retinal nerve fiber layer thickness and differential light sensitivity in visual field in
primary open angle glaucoma. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao.;31(5):607-11.
-Méndez Hernández Cármen. (2006). Análisis morfológico y funcional de la capa de
fibras nerviosas en glaucoma. Servicio de Publicaciones Universidad de la Laguna.
Serie Tesis Doctorales. Pág. 17.
-Moreno-Montañés J. et als. (september 2009). Comparison of retinal nerve fiber layer
thickness values using Stratus Optical Coherence Tomography and Heidelberg Retina
Tomograph-III. J Glaucoma.;18(7):528-34.
-Organización Mundial de la Salud. (agosto 2014). Ceguera y discapacidad visual.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/.
-Organización Panamericana de la Salud. Día mundial de la visión. (2008).
www.paho.org/pan/index.php?option=com_content&task=view&id=95&itemid=99999
999 - 23k.
-Pan American Health Organization. (2006). Technology and Health Services Delivery.
Health Services Organization Series: Eye Diseases in people 40-84. The Barbados Eye
Studies: A summary report. Washington, DC: OPS; (THS/OS/06).
-Pérez Porto Julián y Gardey Ana. Publicado: (2013). Definición de: Definición de
Glaucoma. (http://definición.de/glaucoma/#ixzz4Me5LUUIF).
-Prokosch V, Eter N. (october 2014). Correlation between early retinal nerve fiber layer
loss and visual field loss determined by three different perimetric strategies: white-on-
white, frequency-doubling, or flicker-defined form perimetry. Graefes Arch Clin. Exp.
Ophthalmol.;252(10):1599-606.
gold-estándar-structure-takes-the-fore-in-wga-consensus-glaucoma-definition/).
-Sánchez, M. et al. (2009). Estudio de correlación entre la capa de fibras nerviosas
peripapilar y macular y el campo visual en pacientes con Glaucoma. Pág. 40.
-Seong, Cheol, Min. MD. et. als. (2008). La relación entre los parámetros medidos por
Optical Tomografía de Coherencia e índices del campo visual. Hangil Hospital de Ojos
3, Incheon, Corea Kangnam BS Eye Center 4, Seúl, Corea.
-Tarek Alasil et als. (2014). Correlaciòn del espesor de la CFNR y campos visuales en
5. Pág. 953-959.
-Valarezo-Macías P. Cirujano Oftalmólogo. Supraespecialista en Glaucoma. (agosto-
diciembre 20016). El Glaucoma. “El ladrón silencioso de la visión”. Revista Mundo
Salud. Costa Rica-San Salvador. Distribución Gratuita. Edición Cuatrimestral No 21.
Pág. 12.
-Valencia-Santiago Hugo Dr. et. als. (marzo-abril 2009). Correlación de hemicampos
visuales con el grosor de la capa fibras nerviosas peripapilares. Rev. Mex. Oftalmol;
83(2):84-86.
-Vizzeri, G., et als. (2011). Role of imagining in glaucoma diagnosis and follow-up.
Indian Journal Ophthalmology.,59(1), 59-68.
229-237.
45
ANEXOS
ANÁLISIS
GLAUCOMA
um.
No.
SEXO DX OD OI OD OI PGFNR
años DM DSM DM DSM I S N T I S N T OD/OI
1 2 3
PGFNR: Promedio de Grosor de Fibras Nerviosas Retinianas
48
AUTOR EDAD (años)
TABLA No 5 PROMEDIO DE GÉNERO
AUTOR GENERO %
MASCULINO FEMENINO
TABLA No 6 PROMEDIO DE DESVIACIÓN MEDIA (DM)
AUTOR DM ODI (dB)
CRUZ A. et. als. -6
TABLA No 7 PROMEDIO DEL GROSOR DE CAPAS DE FIBRAS NERVIOSAS
RETINIANAS (CFNR)
TABLA No 8 CORRELACIÓN (r)
AUTOR CORRELACIÓN r
NIVELO N. -0,289
CRUZ A. et. als. -0,594
Fuente: Cruz Almanza, A. et. als. (2014). Correlación entre daño perimétrico
relacionado con Glaucoma y Espesor de la Capa de Fibras Nerviosas Retinianas
medido por Tomografía Óptica Coherente. Rev. Mex. Oftalmol. 88 (4): 161-166.
49
50
2 NUMEROS ROMANOS PARA CDcon certificados escaneados tesis Néstor.pdf (p.2-16)
3 CUERPO DE TESIS CORRECION PARA EMPASTAR.pdf (p.17-66)