Presentasi Kasus Bedah UmumULKUS DIABETIKPembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.BThedi Darma Wijaya406127089

Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Identitas PasienNama : Tn. JSNo CM: 221952Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur : 51 tahunPekerjaan: -Pendidikan: SLTPAlamat: Tengiri 7 no 17, Semarang UtaraSuku Bangsa: JawaAgama: IslamStatus : Menikah

AnamnesaTanggal pemeriksaan : 05 Oktober 2013Keluhan Utama : luka pada kaki kanan

Riwayat Penyakit SekarangEnam hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku kaki kanannya terasa nyeri; selain itu terdapat luka lecet di belakang kaki kanan setelah tergores kayu, namun diabaikan oleh pasien. Pasien membeli obat langsung di apotik dan diberi obat untuk pereda nyeri berupa obat racikan tanpa nama berbentuk kapsul dan obat oles balsam pereda nyeri, kemudian pasien meminum obat tersebut satu kali sehari sebanyak lima butir dan mengoleskan balsam tersebut pada seluruh kaki kanan.

Riwayat Penyakit SekarangSetelah tiga hari mengoleskan obat tersebut, pasien mengeluh demam dan kaki kanan melepuh kemerahan, semakin hari luka tersebut menjadi parah sehingga pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 02 Oktober 2013 pukul 13.00 dengan keluhan kaki kanan terdapat luka dan bengkak. Pasien mengatakan lukanya berkroak dan dari lukanya keluar nanah dan darah. Pasien juga mengeluh mual dan kedua kaki terasa kebas dan kesemutan.

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, dimana pasien merasa nafsu makan bertambah, sering minum, sering terbangun malam untuk buang air kecil. Pasien juga merasa ada penurunan berat badan dimana pasien mengatakan dulu badannya lebih gemuk dibanding sekarang. Pasien minum obat untuk kencing manis tidak teratur selama 3 tahun ini. Pandangan kabur, nyeri dada kiri, kelemahan pada kaki, penekanan yang lama pada kaki, nyeri pada kaki saat beraktifitas dan menghilang saat istirahat disangkal oleh pasien. Pasien mengaku kencing lancar dan berak juga lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan yang sama sebelumnya: pasien mengaku pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya pada tahun 2012R. Darah tinggi: disangkal R. Kelemahan tubuh kiri (Stroke): disangkalR. Kencing manis: Sejak 2010 - sekarangR. Mengi: disangkalR. Alergi obat: disangkalR. Batuk lama : disangkalR. Gangguan kencing: disangkalR. Operasi : Tahun 2012 (operasi pembersihan luka)

Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien sebelumnya.Mengi ()Darah tinggi ()Alergi ()Kencing manis ()

Riwayat KebiasaanPasien makan 3 kali sehari. Pola makan pasien yakni nasi dengan lauk daging dan sayur.Menurut pengakuan, pasien suka makan makanan yang manis-manis seperti kue dan roti. Pasien setiap hari minum teh manis sebanyak dua gelas, yaitu pada pagi dan siang hari. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok 4 batang per hari.

Riwayat Sosial-Ekonomi Pasien sebelumnya bekerja sebagai karyawan pabrik di bagian percetakan, sekarang sudah tidak bekerja. Tinggal bersama istri, memiliki 3 orang anak Biaya pengobatan pasien ditanggung Jamkesmas.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : baik Kesadaran : CMBB : 70 kg TB : 168 cmIMT : 24,80 (overweight)

Tanda Tanda Vital

Kepala : mesocephal (+) alopecia (-)Mata : conjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, kekeruhan lensa -/-Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/-Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -Mulut : sianosis -, mukosa tidak kering

Thoraks

AbdomenInspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-)Auskultasi : BU (+), normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -Ekstremitas : Ekstremitas atas: akral hangat, edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak /-Ekstremitas bawah: akral hangat, edema -/+, nyeri tekan -/-, nyeri gerak /-

Fungsi nervus cranialis dalam batas normalRefleks fisiologis:Refleks Biceps: +/+Refleks Triceps: +/+Refleks Patella: +/+Refleks patologisBabinski: -/-Oppenheim: -/-

Fungsi SSP: fungsi motorik: ekstremitas atas: normotrofi, normotoni, kekuatan 5/5 ekstremitas bawah: normotrofi, normotoni, kekuatan 5/5fungsi sensorik: ekstremitas atas: pin prick test & cotton wool test normoestesiekstremitas bawah: pin prick test & cotton wool test hipoestesi regio cruris & pedis (pada daerah dermatom L4, L5, S1 dan S2)Kesan : edema kaki kanan + neuropati perifer tungkai bawah

Status LokalisRegio : 1/3 distal cruris dextra posterolateral + pedis dextra lateralSebelum perban dibuka:Inspeksi : Tampak luka terbalut perban, rembesan darah (+), rembesan pus (+), swelling (+)

Palpasi:Pulsasi a. Dorsalis pedis (+)Teraba hangat

Setelah perban dibuka: Inspeksi:tampak skuama putih kasar; swelliing (+) dan luka berupa erosi; ekskoriasi; ulkus sebanyak tiga buah. Ulkus I: 2 x1,5 cm dan kedalaman 0,5 cm, tepi hiperemis dan dinding tidak rata, isi berupa darah bercampur pus.Ulkus I

Ulkus II : 3 x 2 cm & kedalaman belum diketahui karena tertutup pus, tepi hiperemis tidak rata. Ulkus III : 5 x 3 cm & kedalaman belum diketahui karena tertutup jaringan nekrotik, tepi hiperemis tidak rata. Ulkus IIUlkus III

Palpasi:Pulsasi a. Dorsalis pedis (+) & pulsasi a. Tibialis posterior (+)Teraba hangat (+)Krepitasi (-)

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumTanggal 02 Oktober 2013 :

Kesan: Hiperglikemi, Leukositosis

Tanggal 03 Oktober 2013

Tanggal 05 Oktober 2013

Kesan: Hiperglikemi

EKG: Tanggal 02 Oktober 2013Kesan: EKG dalam batas normal

ResumeEnam hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku kaki kanannya terasa nyeri; selain itu terdapat luka lecet di belakang kaki kanan setelah tergores kayu, namun diabaikan oleh pasien. Pasien membeli obat langsung di apotik dan diberi obat untuk pereda nyeri berupa obat racikan tanpa nama berbentuk kapsul dan obat oles balsam pereda nyeri, kemudian pasien meminum obat tersebut satu kali sehari sebanyak lima butir dan mengoleskan balsam tersebut pada seluruh kaki kanan.

ResumeSetelah tiga hari mengoleskan obat tersebut, pasien mengeluh demam dan kaki kanan melepuh kemerahan, semakin hari luka tersebut menjadi parah sehingga pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 02 Oktober 2013 pukul 13.00 dengan keluhan kaki kanan terdapat luka dan bengkak. Pasien mengatakan lukanya berkroak dan dari lukanya keluar nanah dan darah. Pasien juga mengeluh mual dan kedua kaki terasa kebas dan kesemutan.

ResumePasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, dimana pasien merasa nafsu makan bertambah, sering minum, sering terbangun malam untuk buang air kecil. Pasien juga merasa ada penurunan berat badan dimana pasien mengatakan dulu badannya lebih gemuk dibanding sekarang. Pasien minum obat untuk kencing manis tidak teratur selama 3 tahun ini. Pandangan kabur, nyeri dada kiri, kelemahan pada kaki, penekanan yang lama pada kaki, nyeri pada kaki saat beraktifitas dan menghilang saat istirahat disangkal oleh pasien. Pasien mengaku kencing lancar dan berak juga lancar.

ResumePasien suka minum teh manis dan makan makanan yang manis-manis serta memiliki kebiasaan merokok 4 batang per hari.RPD : Pasien pernah menderita hal yang sama seperti ini sebelumnya pada tahun 2012 dan telah dilakukan operasi pembersihan luka di RSUD kota Semarang. Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu dan tidak teratur minum obatRPK : -

ResumeTelah dilakukan pemeriksaan pada pasien dan didapatkan status generalisata BMI over weight, status generalis lain didapatkan edema kaki kanan dan neuropati perifer tungkai bawah, pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemi, selain itu dilakukan pemeriksaan status lokalis pada pasien sebagai berikut :

ResumeRegio : 1/3 distal cruris dextra posterolateral + pedis dextra lateralSebelum perban dibuka:Inspeksi : Tampak luka terbalut perban, rembesan darah (+), rembesan pus (+), swelling (+)Palpasi:Pulsasi a. Dorsalis pedis (+)Teraba hangat

ResumeSetelah perban dibuka: Inspeksi: tampak skuama putih kasar; swelliing (+) dan luka berupa erosi; ekskoriasi; ulkus sebanyak tiga buah. Ulkus I: 2 x 1,5 cm dan kedalaman 0,5 cm, tepi hiperemis dan dinding tidak rata, isi berupa darah bercampur pus. Ulkus II: 3 x 2 cm dan kedalaman belum diketahui karena tertutup pus, tepi hiperemis tidak rata. Ulkus III: 5 x 3 cm dan kedalaman belum diketahui karena tertutup jaringan nekrotik, tepi hiperemis tidak rata

ResumePalpasi:Pulsasi a. Dorsalis pedis (+) & pulsasi a. Tibialis posterior (+)Teraba hangat (+)Krepitasi (-)

Diagnosis Kerja DM tipe 2 dengan neuropati diabetik pada tungkai bawah dan ulkus diabetik pada 1/3 distal cruris dextra posterolateral + pedis dextra lateralOverweight

Diagnosis bandingUlkus diabetikUlkus tropicumUlkus dekubitus

Penatalaksanaan Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan, komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis.Non Farmakologi : Untuk Ulkus Diabetik:Perawatan lukaUntuk DM tipe 2, neuropati diabetik dan overweight:kontrol metabolik dengan mengatur pola makan; stop merokok

Penatalaksanaan Farmakologi : Untuk Ulkus Diabetik:inj. Ceftriakson 2 x 1 gramClindamicin 3 x 300 mgUntuk Neuropati diabetik:Neurobion 5000: 1 x 1 tabUntuk DM tipe 2 dan mual:Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jamSliding scale / 6 jam humalogGludepatic 3 x 500 mg (bersamaan makan)Glimepiride 1 x 4 mg

Operatif : untuk ulkus diabetik: Debridement luka tanggal 07 Oktober 2013

KomplikasiKomplikasi ulkus diabetik: Gas gangrenOsteomielitisKomplikasi DM tipe 2:Katarak diabetikRetinopati diabetikPenyakit Jantung KoronerPenyakit pembuluh darah periferNefropati diabetik

Prognosis Ad vitam : ad bonamAd sanationam : dubia ad malamAd fungtionam : dubia ad bonam