Dr. Alfredo Rascón Ramírez

Coordinador del Departamento de Cirugía

Anatomía Gástrica

5 porciones:

Cardias

Fondo

Cuerpo

Antro

Píloro

Anatomía Duodenal

4 Porciones:

• 1ª porción Bulboduodenal

• 2ª porción (descendente)

•3ª porción (horizontal)

•4ª porción (ascendente)

Capas Histológicas

Irrigación Arterial Gástrica

1. A. gástrica izquierda

2. A. gástrica derecha

3. A. gastoepiploica derecha

4. A. gastoepiploica izquierda

5. A. gástricas cortos

Irrigación Arterial Duodeno

1. A. supraduodenal

2. A. infraduodenal

3. A. Retroduodenal

4. A. pancreaticoduodenal anterior

5. A. pancreaticoduodenal posterior

Tipos de Células Gástricas

1. Células epiteliales

2. Células muciformes

3. Células parietales

4. Células principales

5. Células G

6. Células APUD

Mecanismo de Defensa

HCO3-HCO3

-

HCO3-HCO3

-

HCO3- Na+

K+H+ Na+

HCO3- H+

H+

pH 2

pH 3

HCO3-

H+ H+

Capa acuosa H+ H+

Nutrientes

O2

defensapreepitelial

defensaepitelial

defensapostepitelial

Factores Agresores

Helicobacter pylori

AINE´S

Úlcera péptica gástrica y duodenal

Clasificación Johnson Úlceras PépticasTipo I:Es la más común 55 %, se localiza en la curvatura menor del estómago, cursan casi siempre conhipo acidez o acidez normal.

Tipo II:Úlcera en el cuerpo gástrico asociada con úlcera en el Duodeno, siendo lo mas común lahiperacidez y su incidencia es del 25 %.

Tipo III:Su incidencia es del 15 %, son úlceras de unos 3 cms de diámetro asociadas a hiperacidez, que seencuentran pre-pilóricas

Tipo IV:Su incidencia es del 5 %, asociadas a hipoacidez, se encuentran localizadas en fondo gástricocerca de la unión gastro-esofágica ó en la unión gastro/yeyunal en un paciente yagastrectomizado, tienen un gran potencial de malignidad

Tipo V:Asociadas a la administración de AINE´s, generalmente múltiples y localizadas en el cuerpogástrico, muy propensas a hemorragia

Úlcera Péptica

Afecta a un 10% de la población

La úlcera duodenal se localizan a 1 – 2 cm del Píloro

Las úlceras distales al bulboduodenal son raras(gastrinoma)

El 90% de las úlceras duodenales y el 75% de lasúlceras gástricas se asociad a Helicobacter pylori

Cuadro Clínico

Dolor crónico y recurenteEpigastrio

Urente o quemanteNáuseaVómitos

El dolor en úlcera duodenal puede aliviarse con la ingesta de alimentos y en la úlcera gástrica se

exhaceraba

Diagnóstico

Estudio de Contrate con Bario

Tratamiento Farmacológico

Helicobacter pylori

Complicaciones

HEMORRAGIA

PERFORACIÓN

OBSTRUCCIÓN

Sangrado de úlceras pépticas La úlcera duodenal tiene 5 veces más riesgo que la gástrica

Las úlceras duodenales generalmente se localizan en la pared posteriordel duodeno

Tratamiento: 1ª elección es la endoscopia terapéutica

Tratamiento Quirúrgico: duodenotomía, sutura, ligadura del vaso,vagotomía y piloroplastía

Las úlceras gástricas se tratan con resección en cuña para evitar lamalignización, vagotomía en algunas casos y piloroplastía

Otros procedimientos: Antrectomía y gastrectomía subtotal

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

INYECCIÓN DE SUSTANCIAS

HEMOSTATICAS

HEMOCLIPS

SONDA DE

CALOR

Úlcera péptica perforada

Las perforaciones suelen corresponder en un 60 % aúlceras duodenales, un 20 % a úlceras antrales y 20 % aúlceras gástricas.

Factores de Riesgo: AINE´s

Edad avanzada

Infección por Helicobacter pylori

Sexo Masculino / Femenino 15:1

Alcoholismo

Tabaquismo

Stress

CLASIFICACIÓN

SITIO HACIA DONDE OCURRE LA PERFORACIÓN:

Libre hacia la gran cavidad peritoneal

Hacia la transcavidad de los epiplones

Penetrante en un

órgano vecino:

○ Páncreas

○ Hígado

○ Colon.

CLASIFICACIÓN

SEGÚN TIEMPO DE PERFORACIÓN:

Perforación aguda: Es cuando se produce un cuadro deperitonitis y shock de gran intensidad.

Perforación subaguda: Es cuando por mecanismosdefensivos del paciente la perforación es cubierta por órganosvecinos que impiden la salida del contenido de estos órganoshacia la cavidad peritoneal.

Perforación crónica: Cuando la lesión ulcerosa penetra enotro órgano como el páncreas, son poco frecuentes.

CUADRO CLÍNICO

Horas antes de la perforación: molestias en epigastrio, acidez, ardor epigástrico yaerogastria

Cuando ocurre la perforación se presenta un dolor lancinante de gran intensidaden epigastrio que luego puede irradiarse a todo el abdomen con gran contracturaabdominal y deterioro rápido del estado general con deshidratación marcada yshock.

En algunos pacientes la instauración del dolor es gradual

El paciente presenta abdomen en tabla que no sigue los movimientosrespiratorios, puede o no tener fiebre inicialmente que luego se hace mantenida yelevada

La salida de contenido gastrointestinal produce además irritación del diafragmalo cuál hace que el dolor se irradie en ocasiones hacia la espalda y los hombros

EXAMEN FÍSICO

El paciente puede mostrar diferentes grados de shock, palidez mucocutánea,cifras bajas de tensión arterial, piel y mucosas secas el enfermo permanecerígido en el lecho con las piernas recogidas y evita todo tipo de movilización y elabdomen no sigue los movimientos respiratorios

A la palpación se encontrara el llamado abdomen en tabla que a veces resultaimposible palpar, a la percusión se encuentra pérdida de la submatidezhepática debido a acumulo de aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)llamado signo de Joubert.

El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se pueden encontrar los fondosde saco abombados y si la perforación es del duodeno retroperitoneal puedeencontrarse crepitación (signo de Battle).

EXÁMENES

Hemograma completoGlicemia

Pruebas de función renalElectrolitosGasometría

Tiempos de coagulaciónRadiografía de tórax de pie

UltrasonografíaLaparoscopía

Laparotomía exploradora

Radiografía PA de Tórax

Radiografía de Tórax Decúbito Lateral Izquierdo

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

PROCEDIMIENTO

Se procede a: Tomar muestra para cultivo y antibiograma.

Aspiración del contenido.

Realizar “toilette” amplia de la cavidad.

Úlcera duodenal: desbridar bordes, biopsia, cierre en 2planos (horizontal) ó parche de epiplón, vagotomía,erradicación de H. pylori

Úlcera gástrica: Resección en cuña de la úlcera, cierre en2 planos y parche de epiplón, vagotomía, piloroplastía,antrectomía y gastrectomía parcial en algunos casos

Dejar varios drenajes en parietocólicos, cerca de lasutura y fondo de saco de Douglas.

Piloroplastía Heineke-Mickulicz

VAGOTOMIAS

GASTRECTOMIA EN CUÑA

GASTRECTOMIA PROXIMAL

GASTRECTOMIA DISTAL

GASTRECTOMIA MAS BILLROTH I

GASTRECTOMIA Y BILLROTH II EN ASA

GASTRECTOMIA Y BILROTH II EN “Y” DE ROUX

Obstrucción del Vaciado Gástrico

Proceso crónico debido a fibrosis y retracción del duodeno ypíloro como consecuencia de una inflamación aguda sobre unacicatriz previa.

Vómitos recurrentes, tempranos, contenido alimentario sinapenas digerir, deshidratación, desnutrición.

Es importante descartar la obstrucción maligna.

Tratamiento: Gastroyeyunostomía y vagotomía supraselectiva,Antectomía o Gastrectomía parcial distal, dilataciones con balónendoscópico.