PROTOCOLO DEÚLCERAS CUTÁNEAS

CRÓNICAS

Ana González

Carretero Mölnlycke Health Care

ÚLCERAS VASCULARES

CLASIFICACIÓN DE ULCERAS VASCULARES

ULCERAS VENOSAS ULCERAS ARTERIALES

MIXTAS(arteriovenosas)

-Insuficiencia venosa crónica

-Hipertensiva de Martorell o Angiodermitis necrótica:Pacientes con HTA diastólica mal controlada de larga evolución.

-Presentan signos y síntomas compuestos.

SIGNOS VENOSOS ARTERIALES

PERCEPCIÓN CLARA DE PULSOS Si No

EXPLORACIÓN OBJETIVA

SÍNTOMAS VENOSOS ARTERIALES

DOLOR NOCTURNONo Si

MEJORA AL CAMINARSi No

CLAUDICACIÓN INTERMITENTENo Si

EXPLORACIÓN SUBJETIVA

INDICE TOBILLO-BRAZO

Se calcula dividiendo la presión sistólica del tobillo por la presión sistólica del brazo del mismo lado.

En condiciones normales, la TAS será la misma, manteniendo una diferencia fisiológica de 20mm/Hg.

T.S. Tobillo Índice T/B: --------------

T.S. Brazo

ISQUEMIA PLANTAR DE SAMUELS

Se pone al paciente en decúbito supino y se le hace levantar las piernas en ángulo recto de 45 grados, respecto a la camilla.

Se le pide que haga movimientos de flexión-extensión y de rotación con los pies.

Si hay isquemia se ve una palidez importante en la planta del pie afectada.

Si la sospecha se confirma, derivar al servicio de cirugía vascular.

VALORES NORMALES

O,8- 1,3 Componente venoso

>0,8-<0,5 Isquemia a un solo territorio

<0,5 Isquemia a más de un territorio

ULCERA VENOSA ULCERA ARTERIAL

ASPECTO

Bordes delimitados excavados.Contornos irregulares.Fondo granulo matoso.Sangrantes.Tienden a aumentar de tamaño.

ASPECTO

Bordes planos y definidos.Fondo atrófico.Tendencia a profundizar.No suelen sangrar.Tamaño pequeño.

LOCALIZACIÓN

1/3 inferior de la pierna.Cara interna por encima de maleolo.Unilateral.(en caso de ser múltiple tienden a unirse entre si)

LOCALIZACIÓN

Sobre prominencias óseas.Cabezas metatarsianos.Dedos y talón.Maleolar y supramaleolar externa.

ETIOLOGIA

Insuficiencia venosa crónica.

ETIOLOGIA

DislipémiaHtaTabaquismo ObesidadDiabetesSedentarismoCardiopatía isquémica

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

ULCERA VENOSA ULCERA ARTERIALPULSOS DISTALES

Conservados, normales.

PULSOS DISTALES

Ausentes o débiles.

CLÍNICA

Dolor que se alivia con la elevación de la extremidad.

CLÍNICA

Dolor que aumenta en decúbito.Generalmente aparecen más de una en el mismo miembro.

OTROS SIGNOS

Edema firme.Decoloración rojizo-pardusca.Enrojecida, con ezcema. Dermatitis ocre.Calor local.Varicosidades, prurito.

OTROS SIGNOS

Piel delgada, atrófica y sin vello.Brillante y seca.Blanquecina.Descenso de la temperaturaUñas engrosadas

SISTEMAS DE CODIFICACIÓN

TAMAÑOPequeño ( 1-3cm)Mediano (3-6 cm)Grande (más de 6 cm)

FORMACircularOvaladaIrregular

TIPO DE TEJIDOEsfacelado, necrótico o granulación

BORDESRegulares, definidosIrregulares

• ETIOLOGIAVenosaArterialPor presión

• DOLORAusenteLeveMalestarFuerteInsufrible

• INFECCIÓNLocal, regional oSistémica

• SECRECCIÓN ÚLCERAEscasaProfusaPurulentaHemorrágicaSerosa

• PIEL PERILESIONALIntegraLaceradaMaceraciónEczemaCelulitis

PREVENCIÓN ULCERAS VENOSAS

Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

Reducción peso en caso obesidad. Realizar ejercicio regular que impliquen la

flexión de los tobillos, para activar el bombeo muscular.

Utilizar medias y vendajes elásticos. Dormir con los pies de la cama elevados unos

15 cm. Evitar:

Traumatismos. Tacones altos. Exposiciones prolongadas al sol.

PREVENCIÓN ULCERAS ARTERIALES

Suprimir el tabaco. Ejercicio regular durante 30-60 minutos.

Contraindicado cuando hay un trastorno cardio-respiratorio importante o signos de isquemia severa.

Protección de la piel para evitar úlceras e infecciones: Evitar traumatismos en los pies. Utilizar zapatos cómodos. No exponer los pies a temperaturas

excesivamente altas o bajas. Cuidado meticuloso de las uñas. En caso de aparecer callos y durezas, acudir a

podólogo.

ÚLCERAS POR PRESIÓN

DEFINICIÓN DE ÚLCERA POR PRESIÓN

Toda lesión isquémica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presión prolongada, fricción o cizallamiento entre dos planos.

ESTADIO IEritema cutáneo que no cede la desaparecer la presión, en piel intacta. Suele ser indoloro y afecta solo a epidermis.En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local.

ESTADIO III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo llegando hasta incluso la dermis profunda e hipodermis.

ESTADIO IIPérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

ÚLCERA IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén.

Estadios de ulceras por presión

PREVENCIÓN DE LA UPP

1. Aporte nutricional2. Cuidados de la piel3. Reducción de la presión: colchón antiescaras y cambios posturales

1. CUIDADOS DE LA PIEL

Higiene diaria de la piel con agua y jabón neutro para la piel. Observar la integridad de la piel (especialmente en las

prominencias óseas) durante cada sesión de higiene o cambio postural, protegiéndolas en caso necesario.

Secado meticuloso y sin fricción, haciendo especial hincapié en las zonas de pliegues.

No usar alcohol ni colonias. Usar cremas hidratantes procurando su completa absorción.

Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutáneo.

No realizar masajes sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas. Empleo de crema de óxido de Zinc, para proteger las zonas

expuestas a la humedad. Para reducir la fricción, usar apósitos protectores y levantar al

enfermo sin arrastrar.

Se considera necesario utilizar un colchón antiescaras en aquellos casos de alto riesgo, con un Braden menor de 13 puntos.

No usar flotadores. Utilizar lencería de tejidos naturales y ropa de cama de algodón. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones,

cojines, almohadas, protecciones locales... Recordar que el material complementario no sustituye a la

movilización. Se realizarán cambios posturales cada 2-4 horas. En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo

de forma autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 min. Mantener la alineación corporal, distribución de peso y equilibrio. Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí. No levantar el cabezal de la cama más de 30º.

2. REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN

3. APORTE NUTRICIONAL

Controlar la ingesta de alimentos, la desnutrición es un factor de riesgo importante para la formación de UPP.

Valoración nutricional en analítica:Albúmina (3’4 – 4’8 g/dl).

Proteínas (6’6 – 8’7 g/dl)         Hemoglobina (12’3 – 15’3 g/dl hembras);

(14 – 17’5 g/dl varones).         Linfocitos 20 - 40% del valor de Leucocitos

(4400 – 11300 mm3). Estimular la ingesta de líquidos; si es necesario usar espesantes. Proporcionar:

Aporte hídrico de 30 cc/Kg. de peso/día

Calorías 30-35 Kcal/kg de peso/día.Proteínas 1.25-1.50 gr/kg de peso/día.

Si fuera necesario, administrar suplementos proteicos.

PIE DIABÉTICO

COMPONENTES DEL PIE DIABÉTICO

PIE NEUROPÁTICO: La presencia de neuropatía es la complicación mas importante y la que produce más lesiones en el pie diabético, incluso cuando la

circulación arterial está intacta. Signos de neuropatía: tiene aspecto sano, pie caliente, con vello, pulsos distales palpables, presenta deformidades e hiperqueratosis en puntos de presión, no dolor, úlceras inflamatorias, pronóstico bueno, con tratamiento.

PIE ISQUÉMICO:Signos de vasculopatía: claudicación intermitente, dolor, piel fina y atrofiada, ausencia pulsos, pie frío, úlceras necróticas, pronóstico desfavorable.

PIE NEUROISQUÉMICOComponente neuropático y vasculopático. Poco frecuente.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL PIE DIABÉTICO

WAGNER, establece 6 grados

Grado 0Superficial

No hay lesión abierta.

Grado ISuperficial

Lesión superficial limitada al grueso de la piel.

Grado IIProfunda, no complicada

Úlcera profunda que involucra al tejido subcutáneo, tendones y/o ligamentos.

Grado IIIProfunda, no complicada

Existencia de abscesos profundos, osteomielitis o artritis séptica.

Grado IVProfunda complicada

Gangrena limitada a los dedos o parte delantera.

Grado VProfunda complicada

Gangrena extensa que afecta también a la parte posterior del pie.

Grupos Terapéuticos para el cuidado de heridas

Espumas.hidrocelulares e hidropoliméricos

Son apósitos semipermeables, impermeables a líquidos y permeables a gases.

Aportan alto poder de absorción y mantienen un ambiente húmedo

No se descomponen en contacto con el exudado. Evita maceración de la zona perilesional, las fugas,

manchas y olores. Son adaptables y flexibles.

POLIURETANOS film

Lámina adhesiva transparente y flexible. Permiten ver la evolución de la úlcera, sin necesidad de cambiar el apósito No absorbe el exudado. Indicado en úlceras por presión como medida preventiva y como medida terapéutica, en estadio I y II. Contraindicado en úlcera infectadas, altamente exudativas y profundas.

HIDROCOLOIDES

Su principio activo es la carboximetilcelulosa , son sustancias con gran afinidad por el agua.

Si está recubierto de poliuretano le confiere propiedades oclusivas.

Son desbridantes auto líticos, extraen y absorben exudados de la úlcera y evitan la formación de costras. Las sustancias hidrocoloideas junto con el exudado de la lesión crean un gel que mantiene un ambiente húmedo de la herida.

Contraindicado en úlceras de origen infeccioso , no favorecen las condiciones idóneas para la asepsia de la herida.

Marcas Comerciales Comfeel, Alione, Phisiotulle

( Coloplast) Varihesive ( Convatec) Sureskin ( Salvat) Hidrocoll ( Hartmann) Algoplaque ( Urgo)

Apósitos de Colágeno

Polvos formados por macromoléculas naturales de colágeno. Indicado para heridas en última fase de cicatrización. Muy importante aplicar previa limpieza de herida. A veces es necesario mezclarlos con otros productos (geles) para que se quede fijado a la herida. Es necesario la aplicación de un apósito de silicona.

Marcas Comerciales. Catrix (Valeant) Septocoll E ( IQL)

APOSITOS BACTERICIDAS;Apósitos de Plata

El componente básico y común es la plata, que podemos encontrar como único componente o junto con carbón activado o hidrofibra. Cura en ambiente seco. La plata se inactiva en contacto con las proteínas del exudado. La duración del tratamiento es de tiempo limitado.Controlan la colonización e infección del lecho de la herida.

POMADAS ENZIMÁTICAS

POMADA COLAGENASA: Posee la acción de limpieza enzimática de heridas. Indicada en todo tipo de úlceras. Debe aplicarse en contacto con la herida, excepto cuando éstas tengan necrosis. No debe mezclarse con otros preparados enzimáticos.Iruxol monoPOMADA FIBRINOLISISNA Y DESOXIRRIBONUCLEOSA: Indicada también en el desbridamiento enzimático.

HIDROFIBRAS

Contienen una capa de carbón activado que actúa como filtro desodorante y como barrera bacteriana.Controlan y neutralizan el olor de la lesión, absorbiendo y reteniendo cantidades elevadas de exudado.

Indicado en úlceras altamente exudativas, infectadas y malolientes.

APOSITOS ABSORBEOLORES

Son muy absorbentes.Se retiran fácilmente por lo que no dejan restos en la lesión. Presentan propiedades hemostáticas favorables, por lo que son útiles en hemorragias menores. Favorece desbridamiento auto lítico.

Se extraen de las algas pardas ( alginato sódico y cálcico) Absorben el exudado, y reaccionan con él para formar un gel

hidrófilo. Son muy absorbentes (hasta 20 veces su peso). Contraindicado en heridas no exudativas.

Indicados en heridas de moderada-alta exudación . Se pueden utilizar en heridas infectadas, son bacteriostáticos.

ALGINATOS

Marcas Comerciales:Melgisorb ( Molnlycke)Algosteril ( J&J)Seasorb ( Coloplast)Algisite ( Smith)Sorbalgon (Hartmann)Sorbsan (Braun)

HIDROGELES

Están diseñados para el desbridamiento auto lítico de tejido necrosado y esfacelo, mejorando con ello, las condiciones para una cicatrización eficaz de las úlceras. Destinado también heridas en fase de granulación y epitelización.

Su función principal es proporcionar humedad a la herida así como limpiar y desbridar

Marcas Comerciales

Normlgel ( Molnlycke) Hypergel ( Molnlycke) Askina Gel ( Braun) Purilon Gel ( Coloplast) Varihesive gel (Convatec) Intrasite gel ( Smith) Nugel ( J&J) Iruxol ( pomada) (Smith)

POMADAS CICATRIZANTES

POMADAS BACTERIOSTÁTICA-BACTERICIDA

PREPARADO A BASE DE EXTRACTO DE CENTELLA ASIÁTICO: Es un compuesto indicado cuando no hay tejido necrótico y quiere acelerarse el proceso de regeneración. Actúa incorporando y fijando al colágeno dos aminoácidos fundamentales para estimular el tejido de granulación. Puede provocar un crecimiento exagerado, formando mamelones que hemos de eliminar para conseguir una correcta epitelización.

Indicada en todo tipo de úlceras infectadas. Compuesta por antimicrobianos incorporados a excipientes de efecto exudativo y depurador que no alteran las condiciones normales de la piel y favorecen la cicatrización.Furacin.

Tules

Redes de contacto con la herida impregnadas o bien de sustancias grasas o bien de hidrocoloides cuyo objetivo principal es el evitar que el apósito se quede pegado a la herida

-Marcas ComercialesPhisiotulle (Coloplast)Urgotul ( Urgo)Linitul ( Bama Geve)Intrasite Conformble ( Smith&Nephew)

APOSITOS SILICONA

Apósitos con capa de contacto con la herida de suave silicona Safetac, la silicona al ser hidrófoba hace que el apósito no se pegue a la herida y sin embargo se adhiera suavemente a la piel de alrededor

Mantiene el grado de humedad idóneo y acelera el proceso de cicatrización.

Asegura la retirada sin traumatismo. Evitan la maceración.

Indicada en heridas en fase granulación, úlceras dolorosas, piel frágil y fijación injertos.

Marcas Comerciales: Mölnlycke Health Care

Mepitel. Lámina de contacto de silicona

Mepilex. Apósito absorbente de silicona para heridas exudativas

MepilexLite. Apósito absorbente y flexible de silicona para heridas poco exudativas

MepilexBorder. Autoadhesivo absorbente de silicona para heridas muy exudativas

MepilexBorderLite. Autoadhesivo extrafino absorbente para heridas poco exudativas

Mepiform. Lámina autoadhesiva de silicona para disminuir cicatrices hipertróficas y queloides