Guia Ulceras

Gua de cuidados

enfermeros. , Ulceras por

. , pres1on

Edita: Instituto Nacional de la Salud Subdireccin General de Coordinacin Administrativa Servicio de Documentacin y Publicaciones Alcal, 56 28014 Madrid

Diseo de Cubierta: Enrique Snchez-Maroto M. Depsito Legal: M-39.826-1996 ISBN: 84-351-0227-0 NIPO: 352-96-016-3 N Pub. INSALUD: 1.688 Imprime: artes grficas iberoamericanas, s.a. (AGISA)

Toms Bretn, 51. 28045 Madrid

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

Gua de cuidados

enfermeros. ,

Ulceras por . , pres1on

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD SUBDIRECCION GENERAL DE COORDINACION ADMINISTRATIVA

Madrid, 1996

COORDINACION

Da. Begoa Elorriaga Ameyugo Da. Dolores Royo Pascual

INDICE DE AUTORES

INSALUD.

Doa Begoa Elorriaga Ameyugo. Diplomada en Enfermera. Extinguida Subd. G. de Relaciones Internas

INSTITUTO CARLOS 111- ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD.

Doa Dolores Royo Pascual. Directora Cursos de Enfermera. Escuela Nacional de Sanidad. Madrid.

ESCUELA DIPLOMADOS DE ENFERMERA.

Doa Martina Garca Hontoria. Diplomada en Enfermera. Directora de la Escuela de Enfermera de Guadalajara.

Doa Cristina Cuevas Santos. Diplomada en Enfermera. Profesora de la Escuela de Enfermera. La Paz. Madrid.

AREA 1 Doa Yolanda Martnez Cervantes.

Diplomada de Enfermera. A. P.Area l. Madrid.

Doa Pilar Cayn Cuarenta!. Diplomada en Enfermera. Supervisora. H. Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Doa Raquel Buisn Pelay Diplomada en Enfermera. Supervisora de Formacin Continuada e Higiene. H. Virgen

de la Torre. Madrid.

7

Gua de Cuidados Enfermeros. Ulceras por presin

AREA 11 Doa Mercedes Martnez Marcos

Diplomada en Enfermera. Asesora Direccin de Enfermera. A. Primaria. Madrid.

D. Luis Martnez Fuertes. Diplomado de Enfermera. H. de la Princesa. Madrid.

AREA 111 Doa Concepcin Arribas.

Diplomada en Enfermera. A.Primaria. Alcal de Henares. Madrid.

Doa Mar Campo Garca Diplomada en Enfermera. H. Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

AREAIV Doa Manuela Medina Fernndez

Diplomada en Enfermera. A. Primaria Centro de Salud Monovar. Madrid.

Doa Laura Morn Marn Diplomada en Enfermera. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

AREA V Doa Blanca Garra Meana.

Diplomada en Enfermera. Atencin Primaria. Madrid.

Doa Alicia Campo Lpez. Diplomada en Enfermera. Atencin Primaria. Madrid.

Doa Mara Isabel Najar Godoy. Diplomada en Enfermera. Atencin Primaria. Madrid.

Doa Constanza Garca Viejo. Diplomada en Enfermera. Supervisora Garanta de Calidad. Hospital La Paz. Madrid.

Doa Nieves Jimnez Dvila. Diplomada en Enfermera. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin.

Hospital La Paz. Madrid.

8


Doa Yolanda Recio del Olmo. Diplomada en Enfermera. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin. Hospital

La Paz. Madrid.

Doa Teresa Snchez Mayor. Diplomada en Enfermera. Superv. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin. H.

La Paz. Madrid.

Doa Inmaculada Gonzlez Guerra. Diplomada en Enfermera. Miembro de la Comisin de Ulceras por Presin. Hospital

La Paz. Madrid.

AREA VI

Doa M F Hernando Martnez Diplomada en Enfermera. Responsable de Formacin Continuada. H. Puerta de

Hierro. Madrid.

Doa Carmen Caamao Vaz Diplomada de Enfermera. Supervisora de Area de Garanta de Calidad y Formacin

Continuada. H.Puerta de Hierro. Madrid.

AREA VIl Doa Antonia Hidalgo Garca

Diplomada de Enfermera. A.Primaria. Madrid.

Doa Cristina Quiralte Castaeda. Diplomada en Enfermera. Unidad de Ulceras por Presin. H. Universitario de San

Carlos. Madrid.

Doa Rosa M Martnez Prieto. Diplomada en Enfermera. Unidad de Ulceras por Presin. H. Universitario de San

Carlos. Madrid.

Doa Adoracin Garca Carrillo Diplomada en Enfermera. Supervisora. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

9


Doa Ana M Gmez Martnez Diplomada en Enfermera. Supervisora. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

AREA VIII Doa lgnacia Sagastume Larraaga

Diplomada de Enfermera. A.P.Area VIII. Madrid.

Don Salvador Mazo Pascual Diplomado de Enfermera. Supervisor. H. Mstoles. Madrid.

AREAIX Don Rosendo Mateas Mateas

Diplomado de Enfermera. Responsable de enfermera. C.S. Los pedroches. Legans. Madrid.

Doa Isabel Daz Caro Diplomada en Enfermera. H. S. Ochoa. Legans. Madrid.

AREAX Don Carlos Bermejo Zaja

Diplomado en Enfermera. Tcnico de Salud. A Primaria. Getafe. Madrid.

Doa Milagros Beamud Diplomada en Enfermera. A. Primaria Centro de Salud "EL Greco". Getafe. Madrid

10

Doa Encarna Daz Gonzlez Diplomada en Enfermera. H.U. Getafe. Madrid

AREA XI. Doa Beatriz Menndez Cordero

Diplomada en Enfermera. A. Primaria Centro de Salud "Perales del Ro". Madrid.

Doa Mara Jos Garca Junquera. Diplomada de Enfermera. Responsable de Calidad. Hospital12 Octubre. Madrid.

Doa Amelia Mendoza Edroso Diplomada de Enfermera. Supervisora. Hospital 12 Octubre. Madrid.


Doa M Jos Dur Jimnez Diplomada de Enfermera. Supervisora. Hospital 12 Octubre. Madrid.

OTROS CENTROS

Don Juan Mariano Conde Antn Diplomado en Enfermera. H. de la Fuenfra. Cercedilla. Madrid.

Don Julio Params Gonzlez Diplomado en Enfermera. H. de la Fuenfra. Cercedilla. Madrid.

Doa Lucia Sobrino Vega. Diplomada en Enfermera. Instituto Epidemiolgico deii.Carlos 111. Madrid.

Doa Concepcin Gonzlez de la Calle. Diplomada en Enfermera. Supervisora. Hospital CIC y MP Carlos 111. Madrid.

Doa Rosana Sanjuan Fernndez Diplomada de Enfermera. Hospital CIC y MP Carlos 111.

Madrid.

Apoyo Administrativo. Doa Isabel Snchez-Campins Villota.

Asesores de Calidad Dra. Doa Ana Sainz Rojo. Unidad de Calidad. lnsalud

Dra. Doa Beln Martnez Mondjar. Unidad de Calidad. lnsalud Dra. Doa Paz Rodrguez Prez. Instituto Carlos 111. Escuela Nacional de Sanidad.

Madrid

Asesores de Nutricin Dra. Doa Carmen Gmez Candelas

Dra. Doa Consuelo Lpez Mondedeu

Asesora Metodologa de Investigacin

Doa M. Teresa Moreno Casbas

11


CENTROS COLABORADORES

ARAGON H. GENERAL SAN JORGE DE HUESCA.(ARAGON). H. CLNICO UNIVERSITARIO DE ZARAGOZA.(ARAGON). CENTRO DE SALUD ANDORRA DE TERUEL.(ARAGON). H. GENERAL OBISPO POLANCO DE TERUEL.(ARAGON ). H. COMARCAL DE ALCAIZ DE TERUEL.(ARAGON). H. DE CALATAYUD.(ARAGON).

ASTURIAS - A. P. DEL AREA SANITARIA 3 DE AVILES.(ASTURIAS).

CENTRO DE SALUD CASTRILLN AVILES.(ASTURIAS). H. SAN AGUSTN DE AVILES.(ASTURIAS). H. CENTRAL DE ASTURIAS DE OVIEDO.(ASTURIAS). C. DE SALUD DE MIERES SUR.(ASTURIAS). H. ALVAREZ BUYLLA DE MIERES.(ASTURIAS). H. CARMEN Y SEVERO OCHOA DE GANGAS DE NARCEA.(ASTURIAS). A. PRIMARIA AREA SANITARIA 8 SAMA DE LANGREO.(ASTURIAS).

BALEARES - H. SON DURETA. PALMA DE MALLORCA. (BALEARES) - H. CAN MISSES. IBIZA (BALEARES). - H. VIRGEN DE MONTE TORO. MENORCA. (BALEARES).

CANARIAS COMPLEJO H. NUESTRA S. DE CANDELARIA. STA.CRUZ DE TENERIFE. (CANARIAS)

- H. LAS PALMAS SUR. (GRAN CANARIA-CANARIAS). - H. GENERAL DE LANZAROTE. ARRECIFE DE LANZAROTE. (CANARIAS).

CANTABRIA. - H. UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA. SANTANDER. (CANTABRIA).

CASTILLA-LEON

12

- H. SANTIAGO APSTOL. MIRANDA DE EBRO. BURGOS. (CASTILLA-LEON). A. PRIMARIA AREA 3. LEN. (CASTILLA-LEON). H. VIRGEN BLANCA. LEN. (CASTILLA-LEON). H. GENERAL RO CARRIN .PALENCIA. (CASTILLA-LEON). H. DE SALAMANCA. (CASTILLA LEON). C. H. SEGOVIA. (CASTILLA-LEON).


- A. PRIMARIA AREA 7. SEGOVIA. (CASTILLA-LEON). - H. CLNICO UNIVERSITARIO. VALLADOLID. (CASTILLA-LEON). - H. RO HORTEGA. VALLADOLID. (CASTILLA-LEON).

CASTILLA-LA MANCHA - C. HOSPITALARIO. ALBACETE. (CASTILLA-LA MANCHA).

A. PRIMARIA AREA 5. GUADALAJARA. (CASTILLA-LA MANCHA). C. DE SALUD DE SIGENZA. GUADALAJARA. (CASTILLA-LA MANCHA). C. DE SALUD BALCONCILLO. GUADALAJARA (CASTILLA-LA MANCHA}. H. GENERAL UNIVERSITARIO. GUADALAJARA. (CASTILLA-LA MANCHA). C. DE SALUD DE SANTA BRBARA. TOLEDO. (CASTILLA-LA MANCHA). A. PRIMARIA AREA 7.TOLEDO.(CASTILLA-LA MANCHA). H. VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO.(CASTILLA-LA MANCHA). H. PARAPLEJICOS. TOLEDO. (CASTILLA-LA MANCHA).

EXTREMADURA - H. INFANTA CRISTINA. BADAJOZ. (EXTREMADURA).

H. SAN PEDRO DE ALCNTARA. CACERES. (EXTREMADURA). H. CAMPO ARAUELO.NAVALMORAL DE LA MATA. CACERES. (EXTREMADURA). H. VIRGEN DEL PUERTO. PLASENCIA. CACERES. (EXTREMADURA). H. CIUDAD DE CORIA. CORIA. (CACERES)

LA AlOJA - C. DE SALUD. ARNEDO. (LA RIOJA).

MADRID H. UNIVERSITARIO GREGORIO MARAN. (MADRID)

- H. DE LA PRINCESA. (MADRID). H. PRNCIPE DE ASTURIAS. ALCALA DE HENARES. (MADRID). H. LA PAZ. COMISIN CENTRAL DE ULCERAS POR PRESIN. (MADRID). H. DE LA FUENFRIA. CERCEDILLA. (MADRID). CLINICA PUERTA DE HIERRO. (MADRID). H. UNIVERSITARIO SAN CARLOS. (MADRID). H. DE MSTOLES. (MAQRID). H. SEVERO OCHOA. LEGANS. (MADRID}. H. 12 DE OCTUBRE. (MADRID).

MURCIA - C. HOSPITALARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. EL PALMAR. (MURCIA}. - H. RAFAEL MNDEZ DE LORCA (MURCIA}.

13

NDICE

Pag.

PROLOGO .......................................................................................... . 17

l. PRESENTACION ................................................................................ .. 19

11. INTRODUCCION ................................................................................. . 21

111. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ULCERAS ... 25

IV. VALORACION ESPECIFICA .............................................................. .. 27 IV.1 ASPECTOS A TENER EN CUENTA ............................................. . 27 IV.2 ESCALA DE NORTON MODIFICADA ........................................... . 28

A. VALORACION DEL ESTADO FISICO GENERAL ..................... . 30 A.l. NUTRICION .................................................................... . 30 A.ll. INGESTA DE LIQUIDOS ................................................ .. 34 A.lll. TEMPERATURA CORPORAL ......................................... . 34 A.IV. HIDRATACION Y ESTADO DE LA PIEL Y MUCOSAS ..... . 34

B. VALORACION DEL ESTADO MENTAL ................................... .. 36 C. VALORACION DE LA ACTIVIDAD ........................................... . 37 D. VALORACION DE LA MOVILIDAD ......................................... .. 38 E. VALORACION DEL GRADO DE INCONTINENCIA .................. . 39

V. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ASOCIADOS AL PROBLEMA .... . 41 ALTERACION DE LA NUTRICION POR EXCESO .............................. .. 41

- ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO ............................. . 42 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR/HISTICA ........................ . 43 - ALTERACION DE LA MUCOSA ORAL ................................................ .. 44 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA .................................... .. 45 - RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA ................ . 46 - RIESGO DE INFECCION ..................................................................... . 47 - DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA ............................................ .. 48

15


VI. PLAN DE CUIDADOS .......................................................................... 51 - PREVENCION. ... .. ... . .. ... ......... ... ... ... ... .......... ...................................... 51 - ALTERACION DE LA NUTRICION POR EXCESO.............................. 51 - ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO............................ 51 -RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA................ 53 - RIESGO DE INFECCION ................................................................. 54 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA ........................................... 55 - POSICIONES TERAPEUTICAS. ......................................................... 56 - OTROS MATERIALES ..................................................................... ~.. 58 - CURACION . .. .......... ........ ......... ...... ... ... ... ........................................... 61 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA .................................... 62 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR/HISTICA ....................... 62

VIl. EVALUACION A TRAVES DE LOS INDICADORES DE CALIDAD..... 65 - METODOLOGIA DE EVALUACION................................................... 67 - MONITORIZACION........................................................................... 68

._ VALORACION DE INFORMES Y ANALISIS DE RESULTADOS........ 76

VIII. INVESTIGACION .. .............................................................................. 79

ANEXOS................................................................................................... 81 ANEXO O. Encuesta Diettica............................................................... 83

ANEXO 0.1. Recogida de Datos. Cculo de Caloras. ..................... 84 ANEXO 0.2. lngestas Recomendadas ............................................. 85 ANEXO 0.3. lngestas recomendadas segn Edad y Sexo............... 86 ANEXO 0.4. Sustancias Nutritivas................................................... 87

ANEXO l. NORMOGRAMA DE NORTON .............................................. 99

APENDICES ... :................... .......................... ............................................. 101 APENDICE l. Curacin en cada Grado................................................. 103 APENDICE 11. Productos Especficos para el Tratamiento..................... 111

IX. BIBLIOGRAFIA.... .............................................................................. 123

16


PROLOGO

Los progresos del conocimiento humano se aplican hoy en da de una forma inme-diata al campo de la atencin a la salud; este hecho es debido sin duda, a la altsima valoracin que la Sociedad otorga a tener salud. Como consecuencia de dicha aplica-cin se deriva la aparicin de nuevos mtodos y tcnicas que tratan de solucionar o paliar viejos problemas del ser humano.

Dentro de estos mtodos y tcnicas cobran un papel absolutamente relevante los cuidados de enfermera. De ellos depende, en gran medida, la calidad asistencial de los Servicios Sanitarios y con frecuencia, la misma evolucin final de los pacientes. Es el caso de los cuidados enfermeros de las lceras por presin el ejemplo mas representa-tivo de lo anteriormente expuesto.

El Instituto Nacional de la Salud, ha coordinado el trabajo de un nutrido grupo de expertos en este problema, cuyo resultado es esta Gua de Cuidados Enfermeros de las Ulceras por Presin, elaborada y distribuida en modo de pautas y recomendaciones. El INSALUD busca que sus directirices permitan prevenir la aparicin de lceras por pre-sin y, en su caso, su cuidado eficaz y seguro.

Por ltimo, agradecer la labor realizada por el Dr. Jos Manuel Rodrguez Roldn, titular de la extinta Subdireccin General de Relaciones Internas, as como la de todos aquellos profesionales que han trabajado exhaustivamente en la elaboracin de la pre-sente gua y en especial a las Coordinadoras de la misma Doa Begoa Elorriaga Ameyugo y Doa Dolores Royo Pascual, a las Enfermeras Doa Mercedes Martnez Marcos, Doa Cristina Quiralte Castaeda, Doa Rosa Mara Martnez Prieto, Doa Cristina Cuevas Santos y a Doa Isabel Snchez-Campins Villota, apoyo Administrativo de la desaparecida Subdireccin General de Relaciones Internas.

17


l. PRESENTACION.

El objetivo primordial que persigue la edicin de esta Gua de Cuidados Enfermeros en lceras por presin (C.E.U.P.), ha sido el de proporcionar una orientacin sobre las pautas a seguir por los profesionales de enfermera, en la valoracin e identi-ficacin de problemas en aquellos pacientes susceptibles de desarrollar o presentar lceras por presin, con el fin de prevenirlas, o en su caso aplicar los cuidados enfer-meros mas adecuados y eficaces para cada individuo.

La elaboracin y publicacin de esta gua C.E.U.P., forma parte de uno de los obje-tivos del INSALUD, cuya responsabilidad fue delegada en la extinguida Subdireccin General de Relaciones Internas. Los antecedentes de dicha elaboracin se remontan al ao 1993, cuando se decidi convocar a un grupo de profesionales de enfermera de Atencin Primaria y Atencin Especializada, con el objetivo de elaborar una Gua Prctica que sirviera en un futuro como documento bsico de actuacin en los dos nive-les asistenciales. La filosofa que presidi la confeccin de aquel documento, fue la de garantizar y mejorar la calidad asistencial, la continuidad de los cuidados de enfermera en los dos niveles asistenciales, y adecuar el uso racional de los recursos.

El Grupo de Trabajo estuvo formado en una primera fase por profesionales de enfermera de los dos niveles asistenciales, este grupo recopil y revis todos los docu-mentos existentes en las instituciones relativos a las lceras por presin, detectando que, en la mayora de estas instituciones, empleaban los parmetros de la Escala de Norton como valoracin del paciente de riesgo, por lo que decidi utilizar dichas direc-trices. Se definieron los parmetros de dicha escala y se aplicaron las medidas preven-tivas y de planificacin de cuidados enfermeros segn necesidades del paciente.

Una vez elaborada la primera Gua Prctica sobre Prevencin y Cuidados de las lceras por presin, se procedi a su difusin por toda la red para su discusin y anli-sis. Tras esta fase, se form un segundo Grupo de Trabajo constituido tambin por pro-fesionales de enfermera asistenciales, gestores y docentes de la Comunidad de Madrid, facilitando de esta forma el desarrollo completo de la Gua, mejorando en un futuro su implantacin, seguimiento y evaluacin.

El proceso seguido por el segundo Grupo, est basado en utilizar la Gua Prctica existente, con el objetivo inicial de unificar criterios en las definiciones de los parme-tros para valoracin del paciente de riesgo y redefinir la Escala de Norton, especifican-do sus parmetros y valorando su utilidad clnica, as como establecer criterios devalo-racin diagnstica, de planificacin de cuidados, de monitorizacin y registro, evaluacin

19


e investigacin, obteniendo la publicacin de la presente Gua de Cuidados Enfermeros que ahora ponemos a disposicin de los profesionales.

Esta publicacin que, adems ofrece una visin integrada, sistemtica y sintetiza-da de los conceptos bsicos sobre estrategias que facilitan a los profesionales de enfer-mera una metodologa para planificar los cuidados bsicos y su tratamiento, aporta los elementos necesarios para la valoracin del paciente de riesgo y la planificacin de cui-dados enfermeros.

Este documento cuya elaboracin ha finalizado en el mes de Abril de 1996, estar sujeto a las revisiones y especificaciones que la prctica y la investigacin de enferme-ra determinen.

Por ltimo, queremos expresar el agradecimiento a las enfermeras que han hecho posible la publicacin de esta Gua, a la Escuela Nacional de Sanidad, a la Direccin del INSALUD, Direcciones de Enfermera, Auxiliares Administrativos y muy especialmente al titular de la desaparecida Subdireccin General de Relaciones Internas.

20


11. INTRODUCCION.

El paciente que presenta riesgo de lceras por presin, constituye un rea de cui-dados de enfermera, tanto para prevenir su aparicin, como para conseguir su curacin.

11.1. Definicin.-Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con prdida

de sustancia cutnea y producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros.

11.2. Etiologa.-Uiceras producidas por mecanismos que alteran la integridad de la piel:

-Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).

La presin capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presin superior a 32 mm. de Hg., ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

-Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, producien-do roces, por movimientos o arrastres.

-Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y fric-cin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provo-car friccin en sacro y presin sobre la misma zona).

11.3. Clasificacin de las lceras segn grados.-Segn la afectacin de la piel, las lceras por presin se clasifican en los Siguien-

tes grados:

-GRADO l. Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin en los 30 segundos

siguientes de aliviar sta. Afecta a la epidermis.

-GRADO 11. Piel con prdida de solucin de continuidad, vesculas y flictenas. Afecta a la epi-

dermis y dermis superficial.

21


22

-GRADO 111. Prdida de tejido que se extiende en profundidad a travs de la piel , llegando hasta incluso la dermis profunda e hipodermis. Se presenta en forma de crter profundo a menos que se encuentre cubierto por tejido necrtico.

-GRADO IV. Prdida total del grosor de la piel con frecuente destruccin, necrosis del tejido o lesin en msculo, huesos o estructuras de sostn (por ej.: tendn cpsula arti-cular). Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

GRADO 1 GRADO 11

GRADO 111 GRADO 111. PLACA NECROTICA

GRADO IV GRADO IV. INFECCION


11.4. Localizacin.-

Las lceras por presin, normalmente, se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes seos.

Los puntos ms susceptibles de aparicin de lceras por orden de frecuencia son:

-Sacro -Taln - Malolos externos -Glteos - Trocnteres -Omplatos - lsquion -Occipucio -Codos - Crestas ilacas -Orejas - Apfisis espinosas - Cara interna de rodillas - Cara externa de rodillas - Malolos internos - Bordes laterales de los pies

23


III.FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ULCERAS.

FACTORES DESENCADENANTES: Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden agruparse

en cuatro grandes grupos.

A.- Fisiopatolgicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud. - Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. - Trastorno en el Transporte de Oxgeno: Trastornos vasculares perifricos, sta-

sis venoso, trastornos cardiopulmonares ... -Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin,

obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin .... -Trastornos Inmunolgicos: Cncer, infeccin ....... - Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor, confusin, coma ...... - Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis ....... - Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin dolorosa .... -Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intes-

tinal.

B.- Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos. -Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas:

Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores .......... -Tratamientos o Frmacos que tienen accin inmunopresora: Radioterapia,

corticoides, citostticos ..... . -Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos: Sondaje vesical, nasogs-trico ......

C.- Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos,

etc. -Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs ..... -Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de roce, etc ..

D.- Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduracin. -Nios Lactantes: rash por el paal. .. - Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida .....

25


IV. VALORACION ESPECIFICA.

IV.1. ASPECTOS A TENER EN CUENTA: VALORAR: - Descripcin y localizacin de la lesin:

Extensin-tamao. . Profundidad. . Coloracin de los tejidos.

- Estudio de la piel y los tejidos circundantes. Color: pigmentada, plida, cianosis, sonrosada. Textura: (ruda, gruesa, fina). Turgencia: (buena, mala). Temperatura: fra (37). Normal. Humedad: seca, hmeda, normal. Edema: grado y localizacin.

- Dolor: localizacin e irradiacin. - Factores que contribuyen al desarrollo o destruccin de los tejidos (valorado por):

Trastornos sensoriales: disminucin del nivel de conciencia, confusin, hipoes-tesia, parestesias. Inmovilidad. Irritantes qumicos, incontinencia (heces, orina). Estado nutricional: delgadez, obesidad, deshidratacin. Enfermedades que pueden favorecer las lesiones hsticas: Trastornos neurolgicos, vasculares, endocrinos (diabe~es mellitus), cncer, infecciones, alteraciones nutricionales y/o de hidratacin.

- Hbitos higinicos inadecuados o insuficientes: utilizacin de jabones, hidratacin de la piel, secado de pliegues etc.

- Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los tejidos y la forma de evitarlos.

- Tratamientos: Mecnicos: escayolas, frulas, tracciones, prtesis, sondas, tubos endotraquea-les. Farmacolgico.

- Efectos sobre el estilo de vida. Laborales. Econmicos. Sexuales. Sociales.

27


IV.2. ESCALA DE NORTON MODIFICADA.

Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desa-rrollar lceras por presin; su objetivo se centra en la deteccin del citado riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala ordinal que incluye cinco aspectos.

A - Valoracin del Estado Fsico General. B - Valoracin del Estado Mental. C - Valoracin de la Actividad. D - Valoracin de la Movilidad. E - Valoracin de la Incontinencia.

Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categoras con una puntuacin que va desde 1 a 4, siendo "1" el que corresponde a un mayor deterioro y "4" el que corres-ponde a un menor deterioro. La puntuacin que se puede obtener oscila entre "5" (mxi-mo riesgo) y "20" (mnimo riesgo). Se considera que una puntuacin por debajo de "14" supone una situacin de riesgo.

28

La clasificacin de riesgo segn la escala sera:

-lndice de 5 a 11, muy alto riesgo. -lndice de 12 a 14, riesgo evidente. -lndice > 14, riesgo mnimo/no riesgo.

Se consideran personas en riesgo:

- Las que tienen parlisis cerebral o lesin medular debido a su extensa prdida de funcin sensorial y motora.

- Las que tienen una disminucin del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura estn redu-cidas o ausentes.

- Las que tienen deficiencia del estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteco. - Las que tienen ms de 85 aos, debido a la mayor frecuencia de problemas de

movilidad, incontinencia, delgadez y disminucin de la capacidad del sistema cir-culatorio.

- Las que estn encamadas o en silla de ruedas especialmente si dependen de los dems para moverse.

LA ESCALA DEBE UTILIZARSE DE FORMA CONTINUADA O SEGN CRITERIO DE LA ENFERMERA

DIR

ECTR

ICES

PAR

A LA

PUN

TUAC

IN

NU

MR

ICA

DE L

A E

SCAL

A DE

NOR

TON

MO

DIFI

CADA

A. E

STAD

O FI

SICO

GEN

ERAL

BUEN

O

4 -N

utric

in:

Pers

ona

que

real

iza 4

com

idas

di

aria

s. T

oma

todo

el m

en,

una

med

ia de

4 ra

cione

s de

pro

ten

as/d

a y

2.0

00

Kcal.

l. M

.C. e

ntre

20

y 25

. %

est

nda

r 90.

-ln

gest

e lq

uido

s: 1

.500

-2.0

00 c

c/dfa

(8-

10 v

asos

). -Te

mpe

ratu

ra c

orp

oral

: de

36 a

37"

C.

-H

idra

taci

n: P

erso

na q

ue ti

ene

peso

m

ante

nido

con

rel

leno

cap

ilar r

pido

, m

ucos

as h

med

as, r

osad

as y

re

cupe

raci

n r

pida

del p

liegu

e cu

tne

o po

r pinz

amien

to.

B. E

STAD

O M

ENTA

L

ALER

TA

4 -Pa

cient

e or

ient

ado

en

tiem

po,

luga

r y

pers

onas

. -Re

spon

de a

decu

adam

ente

a

estm

ulos

: vis

uale

s, a

uditiv

os y

tcti

les.

-Co

mpr

ende

la in

form

acin

. VA

LORA

CION

: So

licita

r al

pacie

nte

que

refie

ra s

u no

mbr

e, fe

cha,

luga

r y h

ora.

MED

IAN

O

31 A

PTI

CO

3 -N

utric

in:

Per

sona

que

real

iza 3

co

mid

as d

iaria

s. T

oma

ms

de

la m

itad

del m

en,

una

med

ia d

e 3

racio

nes

de

prot

eina

s/dfa

y 2

.000

Kca

l. I.M

.C.

=50

% e

stn

dar 6

0.

-ln

gest

a de

lqu

idos

:

~~

:::::

IXl

0:

~o:

w

z.

~-

z~

.

~a,

~-

o

Z~g

co

o

ALIM

ENTO

S

Jam

n m

agro

50 g

rs.

Mor

tade

la. 5

0 grs

. Sa

lchich

n. 5

0 grs

. Sa

lchich

as

Fran

cfort.

80

grs.

Mor

cilla.

1 00

grs.

Un

hue

vo

Aren

ques

fres

cos

1 00

grs. l

impio

s At

n fr

esco

80

grs.

lim

pios

Baca

lao fr

esco

1 0

0 grs

. lim

pios

Besu

go fr

esco

10

0 grs

. lim

pios

Bonit

o fre

sco

1 00

grs. l

impio

s Bo

3uer

ones

1

O grs

. lim

pios

Caba

lla fr

esca

1 0

0 grs

. lim

pios

CALO

R lAS

PRO

TEIN

AS

(grs.)

150

9

95

10

210

13

160

12

160

15

80

6

160

19

144

16

75

17

100

17

120

16,8

170

20

175

20

ANEX

O 0.4

(Con

tinua

cin)

GRAS

AS

CALC

IO

HIER

RO

VIT.

A (gr

s.) (m

g) (m

g) (U.

I.)

13

7 1

-

6 7,

5 1

-

18

5 2,1

-

11,2

7,

2 1,

8 -

10

15

40

-

6 20

1,

5 50

0

8 10

0 1,1

-

8 30

0,

9 80

0,5

20

0,6

-

3,6

30

0,8

-

4 28

0,

08

-

10

500

1 10

0

10

40

12

100

VIT.

8 1

(mg)

VIT.

8 2

(mg)

0,35

0,

8

0,10

0,

03

0,12

0,

10

0,15

0,

16

0,05

0,

10

0,07

0,

15

0,05

0,

15

0,08

0,

16

0,06

0,

08

0,06

0,

08

0,04

0,

08

0,08

0,

20

0,08

0,

20

NIAC

INA

(mg)

2,5 1,2

1,5

- 3 0,5 3,5 2 2,2

2,2 2 2,7

2,7

VIT.

C (U.

l.)

- - - - - - - - - - - - -

C>

e ;

c..

CD

n

e e:

m

c..

o

tn

m

:::::1 ar 3 CD a !11 e g g Q -e :; tn o: :::::1

ANEX

O 0.4

(Con

tinua

cin)

ALIM

ENTO

S CA

LOR l

AS P

ROTE

INAS

GR

ASAS

CA

LCIO

HI

ERRO

VI

T. A

(grs.)

(grs.)

(mg)

(mg)

(U.I.)

Chich

arro

s y

Jure

les

1 00

grs. l

impio

s 17

0 20

10

20

1

100

Calam

ares

1 0

0 grs

. lim

pios

80

14

1 14

4 1,

7 25

0

Gallo

s 1 0

0 grs

. lim

pios

85

18

1,3

30

0,8

-

Gamb

as y

sim

ilare

s 1 0

0 gr

s. lim

pios

100

18

3 11

o

1,8

-

Lang

osta

1 O g

rs. li

mpio

s 90

17

2

100

0,5

-

Lang

ostin

os

1 O g

rs. li

mpio

s 11

5 18

4,

3 19

0 1,

7 -

Leng

uado

1 O

grs.

lim

pios

100

19

2,5

22

0,8

-

Mer

luza

1 00

grs. l

impio

s 80

19

0,5

30

0,8

-

Mer

o 1 0

0 grs

. lim

pios

90

19

0,7

30

1,5

-

Palom

eta

100

grs. l

impio

s 12

5 19

0,7

30

1,

5 -

Pesc

adilla

1 0

0 gr

s. lim

pios

75

17

0,5

28

0,8

-

ce

_.

VIT.

B 1

VIT.

B 2

NIAC

INA

(mg)

(mg)

(mg)

0,08

0,20

2,

7

0,07

0,

07

2

0,07

0,

07

2

0,08

0,15

2,

4

0,13

0,

60

1,9

0,08

0,

15

2,4

0,07

0,08

2

0,05

0,

10

3

0,10

0,

05

3

0,05

0,

08

2,2

0,06

0,08

2

VIT.

C (U.

I.)

- - - - - - - - - - -

G>

e ;

a.

(1) (")

e e:

D>

a

. o

Ul m

::;, ar 3 (1) a !11 e g ii3 Ul Q "C m

o:

::;,

CD

1\)

ALIM

ENTO

S

Sard

inas

1 00

grs. l

impio

s Tr

ucha

1 0

0 grs

. lim

pios

Pumo

1

O gr

s. lim

pios

Ra8e

1

O grs

. lim

pios

Baca

lao s

eco

80 g

rs.

Atn

y bo

nito

en a

ceite

. 50

grs.

Sard

inas

en

aceit

e. 50

grs.

Ga

rban

zos.

80 g

rs.

Judia

s se

cas

blanc

as o

pinta

s 80

grs.

Le

nteja

s. 80

grs.

Ace~

as

15

grs. l

impio

s Ajo

s. 25

grs.

en

un

gu1s

o

CALO

R lAS

PRO

TEIN

AS

(grs.)

160

22

262

18

60

13

886

19

247

49,6

150

11,5

150

12,5

288

16

264

16

286

17

33

3

25

1 '1

ANEX

O 0.4

(Con

tinua

cin)

GRAS

AS

CALC

IO

HIER

RO

VIT. A

(gr

s.) (m

g) (m

g) (U.

I.)

6,5

100

3 10

0

10

30

1 -

0,3

40

2,5

-

1 '1

30

1,5

-

-74

2

-

11

21

0,6

50

11

170

1,1

50

5,6

104

6,4

120

2 10

4 5,

6 24

1,6

48

5,6

80

0,45

15

0 3,

8 4.

200

0,05

5

0,05

-

VIT.

8 1

(mg)

VIT.

8 2

(mg)

0,08

0,2

1

0,05

0,

05

0,02

0,

07

0,10

0,

05

0,09

0,

2

0,02

0,1

0,02

O,

19

0,36

0,

14

0,28

0,

16

0,32

0,

16

0,08

0,

09

0,05

0,

02

NIAC

INA

(mg) 3 2,8

2,3 3 4,8 5 3,5

1,2

1,6

1,6

0,6

0,1

VIT.

C (U .

l.)

- - - - - - - - - -

52,5

2,2

C')

e ;

a.

C1) (')

e e:

01

a.

o

(/) m

:::1 r 3 C1) a !" e 2 g

"C

Q "C

; (/) o:

:::1

Documents

Guia Ulceras