Ugd, Icu, Gordon

8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon

1/37

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Model pengkajian di UGD, poliklinik, Instensif, !ang kepea"atan

#ang la$i% dig!nakan di&andingkan dengan %odel pola f!ngsi Godon

2.1.1 Pengkajian dan proses keperawatan

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan

pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/

pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan

kaidah-kaidah Keperawatan sebagai suatu proesi yang berdasarkan ilmu

dan kiat keperawatan! bersiat humanistic!dan berdasarkan pada kebutuhan

objekti klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

Proses keperawatan adalah susunan metode pemecahan masalah

yang meliputi pengkajian! analisa!perencanaan !implementasi dan e"aluasi.

The american association of critical care nurses (AACN) menyusun

standar proses keperawatan sebagai asuhan nkeperawatan kritikal.

Standar proses AACN ditunjukkan pada tabel

#abel standar proses american association o critical care nurses

Keperawatan kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan

asuhan keperawatan

1$ Data akan dikumpulkan secara terus menerus pada semua pasien yang sakit

kritis dimanapun tempatnya

2$ %dentiikasi masalah /kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada

data yang dikumpulkan

&$ 'encana asuhan keperawatan yang tepat harus diormulasikan

($ 'encana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritasdari identiikasi masalah atau kebutuhan

)$ *asil asuhan keperawatan harus die"aluasi secara terus-menerus.

A. Pengkajian

Komponen kunci dan pondasi proses keperawatan adalah

pengkajian. Pengkajian membuat data dasar dan merupakan proses

dinamis. +uatu pengkajian yang mendalam memungkinkan


2/37

perawatan kritikal untuk mendeteksi perubahan cepat melakukan

inter"ensi dini dan melakukan asuhan.

1$ Pengkajian awal , pengkajian yang dibuat secara cepat

selama pertemuan pertama dengan pasien yang meliputi

A , airway !breathing ! dan circulation.

2$ Pengkajian dasar pengkajian lengkap pada pasien dimana

semua sistem dikaji.

&$ Pengkajian terus- menerus , suatu pengkajian ulang secara

terus- menerusyang dibutuhkan pada status perubahan

pasien yang sakit kritis.

+tatus pasien akan mengatur waktu dan kedalaman

pengkajian#erdapat bermacam- macam tipe pendekatan

pengkajian. Dua pendekatan yang paling digunakan yakni ,

pendekatan dari kepala sampai kaki head to toe$ dan

pendekatan sistem tubuh. Pendekatan dari kepala sampai

kaki merupakan pendekatan simetris yang sistematis

dimulai dengan kepala dan diakhiri dengan kaki.

Pendekatan sistem tubuh mengkaji masing- masing sistem

tubuh secara bebas. anyak perawat kritcal menggunakan

suatu kombinasi pendekatan dimana pendekatan dari kepala

sampai kaki dan pendekatan sistem tubuh terintegrasi ,

yakni perawat memulai pengkajian dengan kepala dan

menge"akuasi sistem neurologi ! kemudian mengkaji dada

dan meliputi sistem kardio"askuler dan sistem pernapasan .

pendekatan ini memberikan suatu perkembangan yang logis

untuk pengkajian.Pengkajian menghasilkan data dasar. Data dasar

dirumuskan dari riwayat keperawatan ! pengkajian isik dan

sumber lain dari pengkajian data.

. 'iwayat Keperawatan

'iwayat keperawatan terdiri dari dat subjekti yang memasukkan

pandangan pribadi paien terhadap masalahnya sendiri. 'iwayat

secara khusus diambil dengan wawancara ! tetapi riwayat

memerlukan proses yang harus dimodiikasi untuk menemukan


3/37

deisit pasien sakit kritis. Anggota keluarga dan orang terdekat

merupakan sumber inormasi. *al ini penting untuk mendapatkan

keluhan utama pasien ! mengidentiikas inormasi riwayat penyakit

saat ini ! rwayat kesehatan masa lalu ! riwayat keluarga! riwayat

pola hidup dan tinjauan dari sistem.

. Pemeriksaan 0isik

Pemeriksaan isik menghasilkan data objekti melalui

inspeksi!palpasi! perkusi dan auskultasi pada pasien.

D. +umber ain Pengkajian Data

Data objekti lain yang berasal dari pengukuran di tempat tidur

seperti alat pengawasaan ! pemeriksaan laboratorium ! prosedur

diagnosis! dan pemeriksaan radiograi.. Analisa

+etelah data dikumpulkan ! data dianalisa . dari pengkajian data

dasar! masalah yang aktual potensial dan beresiko tinggi

diidentiikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan

kebutuhan keperawatan pasien kritis. *al ini mungkin merupakan

masalah yang kompleks disebabkan oleh beratnya kondisi pasien.

Prioritas paling tinggi diberikan pada masalah yang mengancam

kehidupan.0. Perencanaan

Pembuatan tujuan! diidentiikasi dari tindakan keperawatan yang

tepat dan pernyataan atas hasil yang diharapkan merumuskan

rencana keperawtan.

3. %mplementasi

Perencanaan dimasukkan dalam tindakan selama ase

implementasi. *al merupakan ase kerja aktual dari proses

keperawatan.

*. "aluasi+uatu perbandingan anatara hasil aktual pasien dan hasil yang

diharapkan terjadi dalam ase e"aluasi. Pada bagian ini

menunjukan pentingnya modiikasi dalam rencana keperawatan

atau pengkajian ulang total dapat terindentiikasi.

Proses keperawatan adalah siklus! saling ketergantungan ! saling

berhubungan dan dinamik. +ebagaimana status keperawatan pasien

kritis yang mengalami perubahan ! demikian juga proses

keperawatan yang memenuhi tantangan.


4/37

2.1.2 4#5D P63KA7%A6

Pengkajian yang "ita pada pasien adalah riwayat pasien lengkap.

%normasi ini memberikan dasr untuk pengkajian isik. Keduanya!

baik riwayat dan pengkajian isik dan memberikan dasar bagi

proses keperawatan. %ni merupakan langkah awal untuk

merumuskan dan mengembangkan suatu diagnosa keperawatan

dan rencana keperawatan.

2.1.2.1 'iwayat Pasien

Pada situasi keperawatan kritis !lamanya dan urutan dari riwayat

standar memerlukan proses yang harus diselesaikan untuk

memenuhi kebutuhan pasien yang sakit kritis. 4acamnya mungkin

penting tergantung pada beratnya kondisi pasien.2.1.2.2 keluhan utama

keluhan utama merupakan perpepsi pasien terhadap penyakit ,

seringkali juga meliputi catatan mengenai kemungkinan dari

sumber seseorang yang dapat dipercaya.

2.1.2.& %dentiikasi %normasi

6ama lengkap

#empat tinggal alamat dan nomor telepon $

7enis kelamin

#anggal lahir dan umur

#empat lahir

Asal suku bangsa dan etnik

+tatus perkawinan dan orang terdekat

Agama

Pekerjaan

%dentiikasi nomor nomor keamanan sosial $

Diagnosa medis

Pendidikan

2.1.2.( 'iwayat Penyakit +ekarang

Perjalanan penyakit sekarang

•

#imbulnya masalah• #anggal timbulnya

• entuk serangan tiba-tiba atau berharap $

• 0aktor pencetus

3ambaran keadaan

• okasi

• Kualitas desakkan! sakit! rasa terbakar! rasa tertekan $

• Kuantitas intensitas!beratnya penyakit$


5/37

• 8aktu dan rekwensi setiap hari !periodik!terjadi terus-

menerus$

• 0aktor menghilang atau pemberat obat! latihan tirah

baring ! psikoterapi $amanya

Kejadian atau aktor yang berhubungan enomena

yang berhubungan dengan gejala$

ek pada gaya hidup

2.1.2.) 'iwayat Kesehatan aluPenyakit Pada 4asa Kanak- Kanak

%munisasi

Perawatan dirumah sakit terakhir

Prosedur pembedahan terakhir

Alergi

'iwayat pengobatan obat-oatan yang diberikan sekarang dan reaksi

pemakaian yang berlebihan dan obat- obatan yang diresepkan pada masa

lalu

2.1.2.9 'iwayat Keluarga

Kencendrungan keluarga hipertensi!kanker!penyakit alergi!gout!

penyakit jantung$ gangguan keturunan

huntington:s!chorea!diabetes!anemia sel sabit$ penyakit

lingkungan tuberkulosis$

2.1.& P5A *%D;PDiet

Pola eliminasi

atihan

#idur

'ekreasi

#embakau

Alkohol

5bat- obatn

Pola seksual

2.1.( #%67A;A6 +%+#4

;mumKeadaan umum kesehatan

Kelemahan

Keringat malam

Alergi

Penurunan atau penambahan berat badan

Kulit

Perubahan pada warna suhu! turgor! tekstur! kulit!

kelembaban

Pertumbuhan

4engelupas /bersisik


6/37

uka memar

Pendarahan

esi lokasi$

Pruritus

ksim 'ambut

Alopesia

Perubahan dalam distribusi

8arna rambut

Penggunaan cat rambut

#ekstur

Kuku

8arna

ekukan

rapuh

Kepala

+akit kepala

#rauma kepala

Pingsan

Pusing

Kejang


7/37

pistaksis

+ekret

0ungsi olaktori

5bstruksi

ersin#etesan postnatal

Prekwensi demam

4ulut dan tenggorokan

4asalah gigi

3usi berdarah

kstraksi saat ini

3igi atau lapisan gigi

Pengkajian gigi terakhir

3angguan dalam rasa menelan! menguyah

+erak atau perubahan suara

+akit tenggorokan eher

6yeri

Kaku

3erakan terbatas

Pembesaran kelenjar

Pembesaran tiroid

gondok

Payudara

6yeri

Pembesaranenjolan

Keluar cairan

3inekomastia

Prosedur pembedahan

Pengkajian payudara sendiri

Pernapasaan

6yeri

6apas pendek

Dispenea saat istirahat atau saat kerja $

5rtopenea

+putum jumlah dan karakter$ronkitis

Pnemonia

#uberkolusis

Pengkajian poto dada terakhir

Kardio"askular

6yeri

Palpitasi

#ekanan darah

dema

6apas pendek

%ntermitten cluaudication


8/37

atuk

5rtopnea

Penyakit arteri koroner

lektrokardiogram terakhir

3astrointestinal 6apsu makan

Perubahan dalam berat badan

Pola makan kultur ! agama ! pembatasaan !atau alergi $

4ual! muntah

Asites

6yeri abdomen

7aundis kuning $

;lkus

Perubahan dalam kebiasaan bab diare konstipasi

!inkontinensia$5stomi

Kondisi rektal hemoroid!pendarahan !latus$

Perubahan eses

Penggunaan kartatik atau antasida

3injal dan genitourinaria

6yeri panggul

Pola urinaria

8arna urin

Poliuria

5liguria

6okturiaDisuria

AK tiba- tiba urgensia$

'etensi

0rekuensi

inkontensia

8anita

4enarke timbul!pola! jumlah!lamanya$

#anggal periode menstruasi terakhir

Dismenorea! cairan "aginal atau gatal

'iwayat gar"idan dan para ! keguguran! aborsi !

komplikasi$

4enopause

#anggal dari papanicolau:s smear terakgir dan hasilnya.

Pria

Perubahan ukuran skrotal

esi

4asalah prostat

%mpoten

Pengkajian testicular sendiri

+eksual

#idak nyaman


9/37

%mpoten

Dorongan

0ertilitas! perubahan atau masalah

4etode kontrasepsi

4uskuluskeletal 6yeri

Kram

Kaku

Perubahan gerak rentang sendi atau keterbatasan

engkak

Kelemahan

6eurologik

Perubahan perilaku

*ilang kesadaran

Perubahan minat atau aek

+tatus mental

Kejang

#remor

3angguan bicara

Paralisis

Koordinasi

4emori

*ematopoetik

Pendarahan atau kencenderungan luka memar

3olongan darah

#ransuse dan reaksi'iwayat 'ho D$ pemberian imun =globulin 'ho3A4$

Anemia

#erapi antikoagulan

Ketidakseimbangan darah keaadaan umum tak normal

karena adanya toksin dalam darah $

'iwayat inspeksi

ndokrin

'iwayat pertumbuhan

Diabetes

Karakteristik seksual secara sekunder

Penyakit tiroid

Distribusi rambut

%ntoleran suhu

'ambut atau kulit kering

2.1.(.1 #eknik Pengkajian 0isik

%neksi! palpasi! perkusi!dan askultasi adalah ( teknik yang

digunakan perawat dalam pengkajian isik untuk mengumpulkan

data objekti mengenai penyakit pasien secara kritis. Kondisi


10/37

pasien akan menentukan asek pengkajian yang seharusnya

dilakukan dan perlunya pencegah umum.

2.1.) %60K+%

%neksi mengunakan indera pengelihatan!pendengaran !

penciuman. %neksi umum dilakukan saat pertama pasien. +uatu

gambaran untuk kesan umum mengenai keadaaan kesehatan yang

dibentuk. Karakteristik yang menonjol atau berbeda juga dicatat

pada saat ini.

Pemeriksaan maju kemudian maju kesuatu ineksi local yang

berokus pada suatu system tunggal atau bagian . penggunaaan alat

khusus membantu dalam ineksi local ini ,

+ebagai contoh , oktamuskop !otoskop !speklum!dannasoskop sering digunakan

*al pokok untuk diingat saat melakukan ineksi meliputi

sebagai berikut,

2.1.).1 +ecara rutin

4enggunakan pendekatan yang sistematis baik suatu pendekatran

system ! pendeekatan dari kepala sampai ke kaki atau kombinasi

dari keduanya.

2.1.).2 erlanjut dari anterior lateral ke posterior

2.1.).& +elama ineksi umum perhatikan keadaan tubuh! prilaku! cara

bicara ! akti"itas motorik! dan adanya beberapa malormasi.

2.1.).( 5bser"asi mengenai simetri ! ukuran !bentuk ! warna! posisi!

gerakan ! dan abnormallitas perhatian diokuskan pada system

tunggal atau bagian

2.1.9 PAPA+%

Pemeriksa! mengunakan indera peraba! melekatkan tangan pada

bagian tubuh yang dapat dijangkau tangan. *al yang diteksi adalah

adalah suhu! kelembaban! tekstur! gerakan! ibrasi! pertumbuhanatau massa! edema! krepitasi dan sensasi.

Pembedaan area pada tangan yang digunakan pada palpasi

Pembedaan rasa agian sensiti"e dari tangan

Pembedaan ketajaman taktil

#ekstur kulit

;jung jari

Pembedaan umum

, ujung jari

Pembedaan

ketajaman ,

punggung tangan

dan jari


11/37

4etode pengkajian meliputi palpasi ringan ! palpasi dalam! pengkajian

ringan lepas ballottment dan gelombang cairan.

a. Palpasi ringan

Dengan permukaan telapak tangan dan tangan sejajar dengan kulit

tekan dengan hati- hati dengan kedalaman 1-2 cm. gerakkan bantalan

jari dengan gerakan memutar. 'asakan seluruh nyeri tekan! nyeri !

kekakuan! atau spasme! otot ! atau krepitasi dan edema.

b. Palpasi dalam palpasi tangan tunggal dilakukan dengan sisi telapak

tangan pada kulit dengan gerakan menekan kebawah bantalan jari

ditekan (-) cm

Kuatkan palpasi dengan kedua tangan permukaan tangan diletakkan

pada kulit. 7ari tangan kedua melakukan tekanan pada sendiinterpalangeal tangan pertama. 3erakkan kebawah dan kedepan

dilakukan pada kedalama (-) cm. bila massa terpalpasi catat lokasi!

ukuran !bentuk !konsistensi permukaan tekstur mobilitas nyeri tekan

dan palpasi

c. 6yeri lepas

#ekan dengan perlahan dan kuat kulit abdomen dengan jatri kmudian

lepaskan jari dengan cepat. Pelepasaan yang tiba-tiba ini akan

menyebabkan suatu nyeri yang jtajam pada daerah implamasi. 6yeri

lepas merupakan tanda positi pada imlamasi peritonia.

d. allottememnt

Pada tempat yang diyakini berisi air bebas polotemen membantu

dalam mempalpasi struktur dibawahnya. Dengan blotement satu

tangan! jari-jari pada salah satu tangan memegang tegag lurus terhadap

permukaaan tubuh dan dengan cepat memasukkan kedalam abdomen

dan tahan. 7ika struktur dibawahnya dapat bergerak dengan bebas! ini

akan lepas keatas dan dapat dirasakan dengan ujung jariallottement bi manual menggunakan kedua tangan . satu tangan

mendorong dinding abdomen anterior!

e. 3elembang cairan

#empatkan kedua tangan pada panggul abdomen. Ketuk pada salah

satu sisi abdomen. +uatu gelombang dalam cairan akan

ditransmisasikan ketangan pada sisi yang berlawanan.

2.1.> P'K;+%

Perkusi meliputi perketukan permukaan tubuh untuk

menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam penentuan


12/37

densitas! lokasi !ukuran ! struktur dibawah tubuhnya.

4enggunakan pendekatan sistematis!pemeriksa melakukan

perbandingan bilateral pada bunyi! yang didapatkan dari area

dengan resonan tinggi ke area pekat.

Perkusi langsung tidak langsung dan kepalan tangan

merupakan metode perkusi yang paling umum.

2.1.>.1 Perkusi langsung segera $

Permukaan tubuh dikertuk dengan satu jari atau lebih atau

lebih pada satu tangan.

2.1.>.2 Perkusi #ak angsung 7ari #engah Pada +atu #angan

pleksimeter$

*ipertensi dan alangdistal jari ditempatkan berlawanan

dengan petrmukaan tubuh. #elapak tangan dan jari- jari

ditegakkan terhadap kulit . dengan suatu gerakan pergelangan

tangan yang dilek ! ujung jari tengah atau jari telunjuk pada

tangan yang lain pleksor $ mengetuk dasar dari persendian

inter"al regial distal pleksimenter daerah antara sendi

pertama dan kulit luar pangkal kuku $.

2.1.>.& Perkusi tertutup

Perkusi kepalan tangan dilakukan dengan mengetuk secara

langsung permukaan tubuh dengan satu genggaman tangan

atau secara langsung mengetuk permukaan tubuh. %ni

dilakukan dengan menepatkan satu tangan berlawanan dengan

permukaan tubuh! kemudian mengarahka ketukan yang keras

pada permukaan dorsal pada tangan ini kepalan tangan pada

tangan lain

2.1.? A;+K;#A+%

Adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan pada tubuh. Dengan

auskultasi langsung! telinga ditekankan pada permukaan tubuh

dimana bunyi dimana bunyi dapat didengar. Auskultasi

meliputi pengunaan alat bantu menemukan bunyi- bunyi

tubuh . instrument yang dipilih untuk auskultasi adalah

stetoskop.

a. el

Auskultasi bunyi rendah seperti murmur


13/37

4enepatkan bel dengan ringan diatas permukaan

tubuh .terlalu kuat menekan menarik kulit! balikkan bel

kediagragma

b. DiagragmaAuskultasi bunyi rekuensi seperti paru =paru

4elakukan tekanan kuat pada kulit.

el dan diagragma kediagtrik dapat membuat bunyi

lebih baik.

2.?.1 Pemeriksaan diagnostic

1. #es nanpalidasi riwayat keperawatan awal! menguji hasil

dari pengkajian isik dan merupakan data yang paling

objekti dalam proses pengkajian

Pertimbahkan hal berikut ini saat menggunakan tes atau prosedur,

a. 6ilai normal berhubungan dengan dengan tes atau

prosedur

b.


14/37

perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. *al tersebut

merupakan tantangan besar bagi perawat! yang juga harus membuat

catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

Dari pengalaman pasien gawat darurat! yang diharapkan dari

perawat terdatar '6$ adalah cukup berkompeten untuk melakukan

semua aspek proses keperawatan denan terampil di bawah tekanan

yang tinggi

+ema pentingnya dengan kompetensi! komunikasi! dan ketepatan

waktu adalah tangung jawab perawat gawat darurat untuk bertindak

sebagai ad"okat pembela$ pasien dengan mengetahui standar

perawatan yang dapat diterapkan untuk kondisi tertentu. +tandar

tersebut adalah tolak ukur pasien dan komunitas dalam menilai kinerja

dan tanggung jawab perawat.

Di lingkungan gawat gawat darurat! hidup dan mati seseorang

ditentukan dalam hitungan menit. +iat gawat darurat kasus

memokuskan konstribusi keperawatan kepada hasil yang dicapai

pasien! dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi

proessional mereka. ab ini membahas pentinnya dokumentasi yang

akurat! mencantumkan beberapa tips untuk menyelesaikan

pendokumentasian! dan menjelaskan beberapa konsekuensi bagi

mereka yang tidak melakukannya.

2.2.1 Standa Pea"atan

+tandar perawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang

perawatnya memegang tagging jawab! dan dideinisikan sebagai

cara seorang perawat yang bujaksana akan memeberikan

perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1@?&!

emergency 6urses Association 6A$ membuat standar

perawatan untu semua perawat proessional yang bekerja

dilingkungan gawat darurat. +tandar tersebut menjadi landasan

bagi praktik keperawatan gawat darurat saat ini +elridge-

#homas! +hea! 1@@($. +elanjutnya standar tersebut berungsi

sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat

gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien

yang merugikan.


15/37

#anung jawab setiap perawat proesional berlisensi adalah

mengetahui kebijakan rumah sakit atau standar internal yang

berkaitan dengan perawatan pasien. erikut ini adalah contoh

dari standar internal,

Deskripsi kerja ;3D untuk sta perawat dan pemberi

perawatan nonlisensi

Kebijakan berkaitan dengan pengobatan pasien

Deskripsi melakukan prosedur

Protocol penatalaksanaan scenario klinis yang spesiik

4engikuti kebijakan dan prosedur institusi tidak

mengurangi tanggung jawab '6 untuk berungsi di tinkat yang

lebih tinggi dari yang diset oleh institusi. Proesional

keperawatan bertangung jawab untuk melaksakan standar yang

ditetapkan oleh organisasi kekhususan! jurnal periodic! dan

penelitian. Pembahasan tentang kebijakan dan prosedur institusi

setidaknya merupakan titik awal pemahaman perawat tentang

dokumentasi yang tepat! karena standar internal merinci harapan

tertentu yang harus dipenuhi oleh '6. Dengan membandingka

kebijakan institusi dengan standar perawatan nasional yang berkaitan denan kekususan! perawat dapat memperbaiki praktik

keperawatan di institusi mereka melalui kolaborasi proesioal dan

perbaikan atau pengembangan kebijakan.

2.2.2 (!j!an )eka% Medis

'iwata kesehatan pasien terdiri dari inormasi yang paling

penting bagi pasien dan pemberi pelayanan kesehatan. Data

tersebut digunakan untuk menjaga kesehatan atau meningkatan

kualitas hidup dengan menge"aluasi pasien secara sistematik dan

membandingkan riwayat yang ada dengan temuan yang terbaruB

oleh karena itu keakuratan dan kelengkapan dokumentasi

merupakan suatu hal yang sangat penting. atatan medis gawat

darurat memiliki tiga manaat utama,

1. 'ekam medis aat darurat adalah catatan penting inormasi

pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan.


16/37

2. 'ekam medis gawat darurat digunakan untuk mempermudah

penggantian biaya untuk institusi. Dalam hal ini! catatan

harus mencerminkan pengobatan apa yang telah

diindikasikan! bagaimana hasilnya! dan apakah dilakukan

inter"ensi lebih lanjut. 7oint ommission 0or the

Accreditation o *ealthcare 5raniCations 7A*5$

menggunakan dokumentasi keperawatan untuk menge"aluasi

mutu perawatan ketika mengakreditasi asilitas. ebih jauh

lagi pendapat dari 7oint ommission 7$ berdampak

langsung pada kelangsungan hidup institusi pelayanan

kesehatan dan kehidupan ratusan karyawannya.&. 'ekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang

pasien. eberapa inormasi mungkin saja diperlukan tidak

dalam kaitannya dengan perjalanan klinis! seperti untuk

in"estigasi orensic yang melibatkan pernyataan korban!

mekanisme cedera! pola luka! dan pola residu bubuk mesiu!

dsb.

2.2.* Pentingn#a Dok!%entasi

4elakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis

adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela

diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian

perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang

mencerminkan standar nasional berperan sebaai alat manajemen

risiko ai perawat ;3D. *al tersebut memunkinkan peninjau yang

objekti menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan

pemantauan dengan tepat dan mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.

Pemahaman perawat tentan tanggun jawab proesionalnya

yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional!

akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi

sebagai alat pembuktian bahwa perawat klinis telah memenuhi

tugas-tugasnya terhadap pasien. Pencatatan! baik dengan

komputer! catatan narati! atau lembar alur harus menunjukkan

bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan


17/37

komunikasi! perencanaan dan kolaborasi! implementasi dan

e"aluasi perawatan yang diberikan! dan melaporkan data-data

penting pada dokter selama situasi serius. ebih jauh lagi! catatan

tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat

bertindak sebagai ad"okat pasien ketika terjadi penyimpangan

standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.

2.2.+ Nilai 'e%an!siaan dan Adokasi Pea"at di Unit Ga"at

Da!at

6ilai kemanusiaan merupakan ide mendasar dibalik peran

perawat gawat darurat sebagai ad"okat pasien. Penunjukkan rasa

hormat terhadap martabat manusia! otonomi! dan indi"idu di

lingkungan gawat darurat sedang banyak die"aluasi dalam

penelitian kepuasan pelanggan dan penelitian 7 dari segi etik

dan manajemen risiko. +elain di ;3D tidak ada bidang

keperawatan lain yang perawatnya berinteraksi dengan begitu

banyak orang! mulai dari berbagai spesialisasi medis dan unit

penunjang! atau dengan begitu banyak sisi kemanusiaan. Pasien

dari segala usia memelukan pengobatan yang cepat untuk setiap

jenis penderitaan yang mereka alami.

4enghormati nilai kemanusiaan hanya salah satu aspek

dari tuas perawat gawat darurat sebagai ad"okat pasien.

4elindungi kerahasiaan dan keselamatan pasien setelah

pemulangan merupakan bagian dari tanggung jawab ini! begitu

juga dengan melindungi pasien dari praktik medis yang tidak

aman! seperti instruksi yang membahayakan dan waktu respon

obat yang tidak tepat. Kesempatan dan tangung jawab perawat pada area ini menjadi hal yang sangat penting dalam tuntutan

kelalaian rumah sakit dan untuk menjaga lisensi perawat

proesional. agian penting lain yang harus ditambahkan pada

pendekatan proses keperawatan untuk memenuhi standar 6A

dan mengatasi masalah dokumentasi adalah peran perawat sebaai

ad"okat pasien.

2.2.- Pengg!naan Diagnosis 'epea"atan di Unit Ga"at Da!at


18/37

Pasien ;3D sering mengalami gejala yang dramatis!

jumlah pasien terkadang mencapai ? sampai @ orang dalam 2(

jam untuk rumah sakit yang sibuk$! dan kecepatan perubahan

kebutuhan isiologis dan psikosisial selama periode kritis

merupakan tantangan besar untuk menentukan diagnosis

keperawatan.

erdasarkan akta bahwa diagnosis keperawatan adalah

komponen dari proses keperawatan adalah komponen dari proses

keperawatan! datar diagnosis yang disetujui 6orth American

6ursing Diagnosis Association 6A6DA$ digabungin ke dalam

6A ore urriculum pada 1@?>. Perawat ;3D dianjurkanuntuk menyimpan datar tersebut di unitnya sebagai reerensi dan

mengetahui cara penggunaannya. +emakin banyak penggunaan

dokumentasi keperawatan terkomputerisasi! diagnosis 6A6DA

semakin siap pakai! dan konsistensi pemakaian diagnosis

keperawatan tersebut akan meningkay. ontoh diagnosis

keperawatan di ;3D adalah

Pasien berusia 9) tahun dengan riwayat gagal jantun

kongesti! menunjukkan galaja sesak napas. *asil pengkajian

perawat adalah adanya ronkhi dan mengi! takikardia! bentuk

dengan sputum berbuih! serta cemas dan gelisah. Kulit pasien

pucat,

Diagnosis Keperawatan,

1. Ketidakeektian pembersihan jalan naas berhubungan

dengan kongesti pulmonar.

2. 3anguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti

pulmonary.2.2. /o%at Ba&

ab ini membahas proses keperawatan dalam kaitannya

dengan asuhan pasien gawat darurat dan standar praktik 6A!

yang diringkas berdasarkan komponen proses keperawatan yang

tepat.

Pengkajian dan komunikasi ditekankan selama pengobatan

karena tanpa disampaikannya inormasi tersebut kepada dokter

dan anggota tim lainnya! pengkajian keperawtan akan sangat


19/37

terbatas dan tidak bermakna bagi pasien dan rencana perawatan

yang komprehensi tidak dapat dibuat atau diimplementasikan.

#ermasuk dalam komponen akhir proses keperawatan

adalah contoh masalah hokum di mana dokumentasi keperawatan

berperan penting! dan disertai tips pencatatan yang rele"an. Pada

beberapa kasus! tindakan perawat sebagai ad"okat pasien secara

actual melindungi rumah sakit dari tuntunan sekalipun dokternya

yang bersalah. Dalam scenario lain! kurangnya dokumentasi

memperjelas memperjelas akta bahwa perawat ;3D gagal

melaksanakan kewajibannya terhadap asien jika dilihat dari

standar keperawatan gawat darurat. iaya yang berhubungandengan pelaksanaan system hokum! seperti biaya pengacara!

waktu yang diperlukan untuk memberi pernyataan dan

menghadiri pengadilan! serta trauma emosi krena dituduh

melakukan kelalaian! harus ditekankan karena tidak di cermikan

dalam penyelesaian putusan juri.

Dalam Praktiknya perawat ;3D harus siap menghadapi

biaya yang keluar akibat kegagalan mematuhi standar. ontoh

yang ada memperjelas bahwa hasil pasien yang buruk sering

terjadi akibat kegagalan perawat menggunakan satu atu lebih

elemen proses keperawatan. ebih jauh lagi! contoh tersebut

menggambarkan kontribusi perawat pada hasil yang dicapai

pasien dan perlunya akuntabilitas proessional! seperti yang

tercermin dalam dokumentasi keperawatan.

2.2.0 Pengkajian dan ko%!nikasi2.2.0.1 (iase

erdasarkan standar praktik 6A! EPerawat gawat darurat

harus memberlakukan triase untuk semua pasien yang masuk ke

;3D dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan

kebutuhan isik dan psikologis! dan juga aktor-aktor lain yang

memengaruhi pasien sepanjang system tersebut: 6A!1@@)b$.

2.2.0.2 Pentingn#a (iase


20/37

Pentingnya prosestriase yang eekti dan signiikasi

keterampilan keperawatan dalam triase tidak dapat ditekankan.

Keterlibatan '6 dalam peran ini melekat pada keberhasilan

rancangan triase. Perawat triase harus sangat berpengalaman

dalam praktik keperawatan umum dan sangat terampil dalam

melakukan pengkajian yang cepat. *al ini memungkinkan

perawat untuk menge"aluasi dengan benar urgensi gejala pasien

dan menentukan dengan cepat siapa di antara pasien penderita

penyakit akut tersebut yang paling memerlukan pertolongan

segera. Perawat harus mampu menghadapi stress akibat telepon

yang bordering dan terinterupsi berulang dari para pengunjung!

anggota keluarga! dan pasien lain yang dating untuk

mendapatkan pelayanan. '6 gawat darurat harus menunjukkan

keterampilan komunikasi yang baik! empati! dan kesabaran

karena interaksi antara perawat triase dan pasien akan

menentukan pengalaman indi"idu di ;3D

2.2.0.* Poses (iase

Proses triase mencakup dokumentasib hal-hal berikut,

• 8aktu dan datangnya alat transportasi• Keluhan utama missal, EApa yang membuat anda dating

kemari:$

• Pengkodean prioritas atau ketakutan perawatan

• Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

• Penempatan di area pengobatan yang tepat.

• Penempatan di area pengobatan yang tepat msl. Kardiak

"ersus trauma! perawatan minor "ersus perawatan kritis$

• Permulaan inter"ensi msl. balutan steril! es! pemakaian

bidai! prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar-F!

elektrokardiogramK3$! atau gas darah arteri 3DA$

Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu ;3D.

Perawat triase harus mulai memperkenalkan diri! kemudian

menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.

4isalnya! melihat sekilas kea rah pasien yang berada di brankar

sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.

Pengumpulan data subjekti dan objekti harus dilakukan dengan


21/37

sangat cepat-tidak lebih dari ) menit-karena pengkajian ini tidak

termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triase bertanggung

jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepatB

misalnya! bagian trauma dengan peralatan khusu! bagian jantung

dengan monitor jantung dan tekanan darah! atau area pengobatan

cepat untuk keluhan minor! seperti sakit tenggorok tanpa demam!

sakit gigi! atau terkilir. #anpa memikirkan di mana pasien

pertama kali ditempatkan setelah triase! setiap pasien tersebut

harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 9

menit. ;ntuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang

Emendesak: atau Egawat darurat: pengkajian ulang dilakukan

setiap 1) menit atau lebih bila perlu. +etiap pengkajian ulang

harus didokumentasikan dalam rekam medis. %normasi baru

tentang kondisi pasien dapat mengubah kategorisasi keakutan

dan lokasi pasien di area pengobatan. 4isalnya! kebutuhan untuk

memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan

minor ke tempat tidur bermonitorketika pasien tampak mual atau

mengalami sesak naas! sinkop! atau diaphoresis.

2.2.0.+ a"anaa (iase #ang Ideal

8awancara dan dokumentasi triase yang ideal

mencakuphal-hal berikut,

• 6ama! usia! jenis kelamin! dan cara kedatangan

• Keluhan utama

• 'iwayat singkat termasuk awitan! derajat intensitas! kondisi

yang sama sebelumnya! dan masalah medis sebelumnya$

• Pengobatan

• Alergi

• #anggal imunisasi tetanus terakhir

• #anggal periode menstruasi terakhir bagi wanita usia subur

termasuk graida! para! dan aborsi! jika perlu$

• Pengkajian tanda "ital dan berat badan

• Klasiikasi pasien dan tingkat keakutan

2.2.0.- Pioitas 'eak!tan


22/37

eberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat

triase yang mengindikasikan kebutuhan untuk klsiikasi prioritas

tinggi. Petunjuk-petunjuk tersebut meliputi,

• 6yeri *ebat• Perdarahan akti

• +tupor atu mengamuk

• Disorientasi

• 3angguan emosi

• Dispnea saat istirahat

• Diaphoresis yang ekstrem

• +ianosis

• #anda "ital di luar batas normal

2.2.0. S#ste% 'lasifikasi Pasien

Ketika perawat menerima peran sebagai perawat triase! ia

harus memiliki pemahaman yang lengkap tentang system yang

dilakukan oleh institusi tersebut. eberapa system yang

digunakan adalah #raic Director! +pot heck! and

omprehensi"e. +etiap system berbeda dalam hal kualiikasi sta

klasiikasi keakutan dan kebutuhan dokumentasi.

Dalam system #raic Director! perawat hanya

mengidentiikasi keluhan utama dan memilih antara statusEmendesak: atau Etidak mendesak:. erdasarkan klasiikasi ini

pasien dikirim ke ruang tunggu atau ke area perawatan akut.

#idak ada tes diagnostic permulaan yang diinstruksikan dan tidak

ada e"aluasiyang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.

Pada model +pot heck! perawat mendapatkan keluhan

utama bersama dengan data subjekti dan objekti yang terbatas!

dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas

pengobatan berikut ini, Egawat darurat:! Emendesak: atu

Editunda:. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic pendahuluan!

dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang

tunggu. #idak ada e"aluasi ulang yang direncanakan sampai

dilakukan pengobatan.

+ystem omprehensi"e adalah system yang paling maju!

dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran

triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan


23/37

kebutuhan pelayanan kesehatan primer! keluhan utama! serta

inormasi subjekti dan objekti. #es diagnostic pendahuluan

dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atu

ruang tunggu. 7ika pasien ditempatkan di ruang tunggu! pasien

harus dikaji ulang setiap 1) sampai 9 menit rea!1@?>$. 'entang

tingkat keakutan dari % sampai < dengan masalah yang paling

tidak serius mendapat nomor paling rendah.

2.2.0.0 Pengkajian Ulang dala% (iase

%ngat selalu bahwa semua klasiikasi keakutan memerlukan

pengkajian ualng. Dokumentasi pengkajian ulang harus

mencakup waktu! tanda "ital! dan perubahan kategorisasi

keakutan. +ebagai contoh! perhatikan keadaan triase yang

terpaksa mengajukan pembelaan karena memberikan tingkat

keakutan tidak mendesak pada pasien yang menderita inark

moikard ketika menunggu di ruang tunggu selama ( jam tanpa

dilakukan pengkajian ulang dan komunikasi oleh perawat dan

dokter yang ada pada saat itu. Perawat akan merasa sangat tidak

nyaman bila penyelidikan yang dilakukan memutuskan bahwa

riwayat dan gejala yang ditanyakan pada saat kedatangan sudah

menunjukkan bahwa pasien tersebut seharusnya ditempatkan

pada kategori gawat darurat. Demikian juga pada pasien yang

gejalanya meliputi sesak napas yang secara tidak benar

diklasiikasikan ke dalam triase tidak mendesak yang akan

meniadakan kesempatan dilakukannya pemeriksaan! seperti

e"aluasi 3DA atau oto thoraks! atu inter"ensi! seperti oksigen

atau obat-obat lain untuk kondisi medis yang serius msl. gagal

jantung kongesti$. hal ini dapat terjadi jika perawat triase gagal

mempertimbangkan riwayat dan gejala pasien secara cermat$.

*ampir sama dengan hal tersebut! seorang pasien denganpatah

tungkai dapat kehilangan ekstremitasnya jika ia ditahan di triase

setelah dikategorikan sebagai pasien tidak mendesak maka

setelah dilakukan pengkajian yang tepat ditemukan adanya

pembengkakan! perubahan warna dan nadi tidak teraba.


24/37

2.2.0.3 (iase adala4 Ge&ang Pengo&atan

Perawat triase harus menyadari bahwa dating ke pelayanan

medis gawat darurat emergency medical ser"ices! 4+$ tidak

otomatis menjamin pasien untuk segera mendapatkan akses ke area

pengobatan karena banyaknya pasien yang menyalah gunakan

ungsi transportasi ambulans. +ama banyaknya dengan jumlah

pasien yang sakit parah atau cedera yang dating ke ;3D. Perawat

triase yang eekti mengkaji dan menentukan status klinis untuk

memastikan bahwa pasien dengan penyakit yang lebih parah harus

dilihat dan diobati terlebih dahulu.

Perawat triase memasilitasi arus pasien di ;3D dan

mengomunikasikan inormasi yang rele"an kepada pemberi

perawatan kesehatan yang tepat! pasien dan keluarga atau teman.

Keakutan pasien menentukan kecepatan pasien untuk die"aluasi

oleh dokter! begitu jiga prioritas pasien untuk mendapat asuhan

keperawatan. Perawat triase dapat menjadikan suasana ruang

tunggu menjadi ramai karena menenangkan pasien yang Etidak

mendesak: sambil memasilitasi e"aluasi pasien yang Emendesak:

dan gawat. Dengan menginstruksikan pemeriksaan rontgen ninor

pada ekstremitas dan K3! perawat triase juga dapat

meningkatkan arus pasien sambil memperoleh inormasi yang dapt

digunakan perawat utama untuk membuat prioritas keakutan.

Perawat utama adalah '6 yang ditugaskan untuk merawat pasien

setelah melewati triase. +elama pasien berada di ;3D!

keakutannya dapat berubah dengan cepat! dan inter"ensi yang

dilakukan harus disesuaikan dengan tepat terhadap perubahan

tersebut. Pada saat pembagian tempat disposisi$! keakutan harus

dikaji ulang oleh '6 utama. Pasien dengan tingkat keakutan yang

lebih tinggi dari saat masuk tidak boleh dipulangkan.

(ips penatatan5 engkapi catatan gawat darurat!

termasuk obat! alergi! suhu! nadi! tekanan darah! saturasi oksigen

sesuai indikasi $berat badan! periode menstruasi terakhir jika

perlu$! imunisasi! riwayat! waktu kedatangan! waktu triase! dan


25/37


26/37

kali permenit dan rekuensi naas ( kali per menit. %a

mendokumentasikan Etidur: sebagai tingkat kesadaran.

'iwayat kongesti dan pilek sebelumya tidak ditanyakan!

begitu juga akta bahwa bayi tersebut sudah mendapatkan

e"aluasi medis & hari sebelumnya. Dokter anak tidak diberi

tahu! dan klasiikasi triasenya adalah nonurgen tidak

mendesak$

ayi dipulangkan setelah () menit di ;3D tanpa

pemeriksaan pada demamnya dan tanpa pemberian

antibiotik. %a terus dalam keadaan keadaan Etidur: selama di

;3D. +epuluh jam kemudian! ia kembali ke ;3D dengan

henti jantung dan meninggal akibat sepsis streptokokus yang

tidak diatasi! yang secara klinis didiagnosis oleh dokter ;3D

yang berbeda dan dikonirmasikan lagi melalui kultur darah.

(ips Penatatan5 Perawat triase menyusun tahapan

tragedi akibat gagal mendokumentasikan riwayat-riwayat

yang penting. #idak ada catatan yang dibuat menyatakan

Elaporan diberikan kepada perawat utama : atau berisi

komunikasi dengan dokter! dan tidak ada bukti yang

menunjukan pengkajian ulang dan pengkategorian ulang

untuk mempercepat perawatan. 4eskipun

mendokumentasikan semua percakapan dengan sta untuk

semua pasien gawat darurat tidak diperlukan! namun perawat

yang bijaksana akan mendokumentasikan apa dan kepada

siapa ia berkomunikasi ketika diperoleh hasil klinis yang berpotensi serius.

4enurut standar praktik 6A yang berkaitan dengan

pengkajian! EPerawat gawat darurat harus melakukan

pengkajian yang akurat dan kontinu terhadap masalah isik

dan psikososial pasien di ;3D: 6A! 1@@)b$

2.2.0.6 'eaga%an Meng4adikan 'ek4!s!san

dan Gejala


27/37

;nit gawat darurat harus selalu dalam keadaan siap siaga.

%ndi"idu dari berbagai usia dengan masalah pada satu atau semua

pasien tubuh dapat datang kapan saja ke ;3D. Perawat gawat

darurat harus siap mengenali adanya abnormalitas pada sistem

dan berpartisipasi dalam penatalaksankan medis yangtepat! baik

untuk pengobatan dan pembedahan umum! maupun pediatri!

remaja dan geriatri. Kodisi khusus dapat juga terjadi! seperti

gagal ginjal! trauma! maksiloasial! dermatologi msl luka bakar$!

neurologis! psikiatri! kardiak! obsetri! nenonatus! onkologi!

otalmologi! dental dan jenis kasus lainnya. #idak ada batasan

terhadap jenis pasien yang boleh datang ke ;3D. 5leh karena itu

tidak ada alasan bagi perawat yang tidak dapat mengkaji

pasienya dengan tepat.

2.2.0.17 Pendekatan Pengkajian #ang (eoganisasi

4engikuti pendekatan pengkajian yang terorganisasi

merupakan hal yang sangat prnitng! tetapi yang paling penting

adalah gagasan bahwa setiap perawat harus membuat dan

menggunakansecara konsisten prndekatann yang bermakna bagi

setiap indi"idu. Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian

seistem kardi"askuler dan respirasi! termasuk tanda "ital.

Pengkajianntersebut merupakan pengkajian utama yang

dimandatkan pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan

pada semua pasien! tanpa memedulikan keluhannya.

Pemeriksaan ini hanya membutuhkan waktu & detik! dan

sudahtermasuk pengkajian jalan napas! pernapasan! dan sirkulasi.

#anda "ital merupakan indikator yang signiikan dari kondisi saat

ini dan kondisi berikutnya. #ubuh memiliki mekanisme

kompensasi yang luar biasa! dan tanda "ital berperan sebagai

indikator yang menunjukan ungsi mekanisme kompensasi

tersebut. #anda "ital selalu menjadi tren diulang dari waktu ke

waktu$ dan sering didokumentasikan di lingkungan gawat darurat

sehingga dapat menggambarkan status pasien secara akurat dan

dapat memperkiraan hasil secara eekti.


28/37

Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan

dengan pemeriksaan utama! meluas ke area seperti tingkat

kesadaran! kualitas bicara! organisasi pikiran! tampilan umum

msl. Pakaian! higiene! warna kulit! ekspresi wajah! postur!

akti"itas motorik pada saat pasien duduk atau dilepas

pakaiannya! bau kulit atau bau napas$! dan tingkat distres. +atu

aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan

hubungan terapeutik. Perawat harus memberikan pri"asi ketika

berbicara dengan pasien! dan ia harus menggunakan sentuhan

dan penjelasan "erbal untuk meyakinkan pasien sebelum

melakukan pemeriksaan dan prosedur.2.2.0.11 Pioitas Pengkajian pada saat 'edatangan

Perawat triase atau sta 4+ Emengirim: pasien ke area

pengobtan perawat utama yang bertanggung jawab untuk

perawtan indi"idu selama berada di ;3D. Gang harus dimasukan

dalam perawatan dan harus dilakukan oleh perawat utama adalah

pengkajian pasien yang tepat waktu dan penetapan bukti tertulis

pengkajian keperawatan sejalan dengan perkembangan pasien

melewati proses e"aluasi. #etapi! hal ini tidak berarti bahwa

perawat harus melakukan pengkajian isik lengkap pada setiap

pasien. ksplorasi patoisiologi terkait dan riwayat sebelumnya!

selanjutya didokumentasikan juga keluhan utama dan pengkajian

tanda "ital. +ebagai contoh! pasien yang datang dengan nyeri

abdomen harus dikaji untuk adanya mual! muntah! diare dan

konstipasi. +elain itu dikaji juga selera makan! penurunan berat

badan! masalah perkemihan! dan turgor kulit. Abdomen juga

harus diperiksa untuk adanya kekerasan! distensi! titik nyeri

tekan! lokasi dan penyebaran nyeri. 7ika mungkin! pasien harus

mengukur nyeru tersebut dengan mengguakan skala nyeri

1sampai 1 misl 1 adalah nyeri yang paling berat! 1 untuk

nyeri paling ringan$ dan identiikasi jenis nyeri msl. 6yeri

terbakar! nyeri tusuk! perih! kram$! awitan dan durasi nyeri.

*arus dikaji juga nadi dan pembengkakan di ekstemitas bawah.


29/37

'iwayat gagal jantung! obstruksi usus! lu! kemungkinan

mengonsumsi makanan basi! penyakit ulkus! perdarahan

gastrointestinal! sirosis! kanker usus! dan harus dikaji juga

kondisi serupa lainnya.

Prioritas pengkajian lainnya berkenaan dengan pasien

trauma. Pemeriksaan utama terhadap ADstatus airway/jalan

napas! breathing/pernapasan! circulatiaon/sirkulasi dan disability

neurologic/ kerusakan neurologis$ harus dikaji dan

didokumentasikan pada saat kedatangan sebagai data dasarharus

mencerminkan konsistensi di semua pengkajian medis dan

keperawatan. 7ika tidak! mungkin suatu hari nanti perawat perlumemberikan penilaian mengapa ia mencatat tidak adanya bunyi

napas selama pengkajian utama tetapi tidak menyampaikannya

pada dokter.

Pengkajian mekanisme cedera juga merupakan hal yang

sangat penting msl. Apakah pasien direstrein dengan sabuk

pengaman atau tidak! apakah terdorong keluar! apakah pasien

pengemudi atau penumpang! dan jumlah kerusakan pada

kendaraan di dalam dandiluar$. Dalam hal ini petugas 4+ dapat

sangat membantu. %normasi ini dapat menghemat waktu dan

menyelamatkan kehidupan dengan mengarahkan okus klinis ke

struktur internal dan sistem tubuh yang paling rentan terhadap

jenis cedera tertentu. Pada saat pasien datang! buat catatan

tentang adanya Etempat insersi: msl. Alat intra"ena H%


30/37

cedera kepala. Pengkajian minimal yang dapat diterima

mencakup pengkajian status mental! tingkat kesadaran! gerakan

motorik! postur dan status pupil.

Pengkajian di ;3D dirancang untuk mengenali kegawat

daruratan yang mengancam kehidupan dan mengumpulkan

cukup data untuk menentukan prioritas perawatan dalam waktu

yang sangat sempit. +etiap saat! dan untuk setiap pasien perawat

gawatdarurat diharapkan dapat memperoleh dan

mengomunikasikan temuan yang tepat kepada dokter! termasuk

abnormalitas! pemburukan gejala atau perubahan tingkat

keakutan agar dapat dilakukan penatalaksanaan pasien lebihlanjut. Dokumentasi harus mencerminkan bahwa hal ini sudah

dilakukan.

2.2.0.12 Pe%anta!an

anya pasien yang dipasangkan alat monitor jantung!

tekanan darah! dan saturasi oksigen oleh perawat utama pada saat

pasien datang di area pengobatan. *al ini dapat ditentukan atas

dasar riwayat klinis saja atau digabung dengan keluhan terbaru.

Ketika menggunakan monitor jantung! pada strip yang pertama

harus dituliskan waktu dan ditempel didalam catatan

keperawatan. 7ika pemakain monitor jantung tersebut tetap

diperlukan!maka perawat harus mendokumentasikan bahwa

monitor tersebut terus digunakan selama periode ketika pasien

keluar dari ;3D kecuali jika dicatat bahwa dokter

memerintahkan sebaliknya$. 4isalnya! perawat akan mencatat

hal-hal berikut,• ;ntuk # scan! '6 dan ahli terapi pernapasan

mempertahankan jalan napas dengan Ambu ag dan

oksigen. Dipasang juga monitor jantung! saturasi

oksigen! dan tekanan darah.

Pada standar perawatan dicantumkan bahwa tanda "ital

di ;3D harus dikaji setiap ( jam! dan lebih sering lagi

sesuai kondisi klinis msl. +etiap menit! jika perlu$.


31/37

Kasus berikut ini menggambarkan pentingnya

mengomunikasikan hasil pengkajian kpada dokter ;3D ,

+eorang wanita berusia ( tahun dibwa ke ;3D oleh

4+. %a mengeluh mengalami nyeri panggul bagian kanan

dengan awitan tiba-tiba yang disertai mual dan muntah

yang terjadi pada saat mengemudi dari loridan sampai

kerumahnya. Pada saat kedatangan pasien di ;3D! dokter

melaporkan keyakinannya bahwa pasien menderita batu

ginjal! sehingga perawat triase mengelompokkannya ke

dalam pasien nonkritis. Perawat menerima paseien

berkeras ingin berbicara langsung dengan pasien dengan

keluarganya! dan dengan segera mencatat bahwa pasien

dalam keadaan pucat! diaoretik! dengan nadi yang cepat

dan tekanan darah yang rendah. +uaminya menyatakan

bahwa biasanya keadaan kesehatan pasien sangat baik! dan

kondisinya saat ini sangat membingungkan. +epuluh menit

setelah kedatangannya! perawat menghubungi dokter!

setelah 2 menit pasien berada di ;3D! pasien dipasang

%

disaksikan oleh residen bedah. # scan abdomen pasien

menunjukan adanya abnormalitas dekat ginjal kanan.

Kondisi pasien memburuk sampai titik yang membutuhkan

resusitasi cairan karena syok dan transusi sel darah merah

darurat karena kadar hemoglobin yang sangat rendah.

Diagnosis! yang dibuat menggunakan angiograi adalahruptur aneurisma arteri renalis kanan. 6yawa pasien

berhasil diselamatkan dan tuntutan hukum berhasil

dihindari laporan anekdot! 1@@>$.

(ips Penatatan5 Pengkajian '6 serta keterangan dokter

dan sta proesional lain dalam e"aluasi dan perencanaan

perawatan dinyatakan dengan jelas dalam catatan! begitu juga

waktu awal pemasangan %


32/37

darah! jumlah upaya insersi %

dan "eri"ikasi letaknya! serta insersi kateter 0oley dengan teknik

steril.

2.* Pola 8 Pola /!ngsional 'ese4atan Godon9s

Kerangka pengkajian keperawatan yang digunakan secara luas untuk

menghasilkan diagnosis keperawatan yang akurat adalah Kerangka Pola

Kesehatan 0ungsional 3ordon!2>$. Kerangka ini mencakup 11 pola indi"idu!

keluarga! kelompok dan komunitas.

1. Persepsi-Kesehatan-Pola 4anajemen-Kesehatan! menggambarkan pola

pemahaman klien tentang kesehatan ! dan kesejahteraan! dan bagaimana

kesehatan mereka tidur.

2. Pola 4etabolik-6utrisi menggambarkan konsumsi relati terhadap

kebutuhan metabolik dan suplai giCi! meliputi pola konsumsi makanan dan

cairan! keadaan kulit! rambut! kuku! dan membran mukosa! suhu tubuh!

tinggi dan berat badan.

&. Pola liminasi menggambarkan pola ungsi ekskresi usus besar! kandung

kemih dan kulit$ termasuk pola indi"idu sehari-hari! perubahan atau

gangguan! dan metode yang digunakan untuk mengendalikan ekspresi.

(. Pola Akti"itas-5lahraga! menggambarkan pola olahraga! akti"itas!

pengisian waktu senggang! dan rekreasi! termasuk akti"itas kehidupan

sehari-hari! tipe dan kualitas olahraga dan aktor-aktor yang

mempengaruhi pola akti"itas seperti otot sara! respirasi! dan sirkulasi$.

). Pola #idur-%stirahat menggambarkan pola tidur! istirahat! dan relaksasi dan

setiap bantuan untuk merubah pola tersebut.

9. Pola Persepsi-Diri-Konsep =Diri menggambarkan pola persepsi =sensori

dan pola kogniti! meliputi keadekuatan bentuk sensori pengelihatan!

pendengaran ! perabaan ! pengecapan dan penghidung$! pelaporan

mengenai persepsi nyeri ! dan kemampuan ungsi kogniti.

>. Pola Persepsi-Diri-Konsep-Diri menggambarkan bagaimana seseorang

memandang dirinya sendiri! kemampuan mereka! gambaran diri dan

perasaan.


33/37

?. Pola *ubungan Peran menggambarkan polaa keterikatan peran dengan

hubungan ! meliputi persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawab

dalam situasi kehidupan saat ini.

@. Pola 'eproduksi=+eksualitas menggambarkan kepuasan atau

ketidakpuasan dalam seksualitas! termasuk status reproduksi wanita.

1. Pola koping-#oleransi stres menggambarkan pola koping umum! dan

keeektian ketermapilan koping dalam mentoleransi stres.

11. Pola 6ilai-Kepercayaan menggambarkan pola nilai! tujuan atau

kepercayaan termasuk kepercayaan spiritual$ yang mengarahkan pilihan

dan keputusan gaya hidup.

2.+ Pengkajian Pada Pea"atan Intensif

2.+.1 'epea"atan Intensif

American Association o ritical are 6urses AA6$ menyatakan bahwa

asuhan keperawatan kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan

respons manusia terhadap penyakit yang actual atau potensial yang

mengancam kehisupan AA6!1@?@$. ingkup praktik asuhan

keperawatan kritis dideinisikan dengan interaksi perawat kritis! pasien

dengan penyakit kritis! dan lingkungan yang memberikan sumber-sumber adekuat untuk pemberian perawatan.

Pasien yang masuk kelingkungan keperawatan kritis menerima asuhan

keperawatan intensi untuk berbagai masalah kesehatan. +erangkaian

gejala memiliki rentang dari pasien yang memerlukan pemantauan yang

sering dan membutuhkan sedikit inter"ensi sampai pasien dengan

kegagalan ungsi multisystem yag memerlukan inter"ensi untuk

mendukung ungsi hidup yang mendasar. Pada umumnya lingkungan yang

mendukung rasio perbandingan perawat-pasien yaitu 1,2 tergantung dari

kebutuhan pasien$! satu perawat dapat merawat tiga pasien dan! terkadang

seorang pasien memerlukan bantuan lebih dari satu orang perawat untuk

dapat bertahan hidup. Dukungan dan pengobatan terhadap pasien-pasien

tersebut membutuhkan suatu lingkungan yang inormasinya siap tersedia

dari berbagai sumber dan diatur sedemikian rupa sehingga keputusan dapat

diambil dengan cepat dan akurat. ingkungan keperawatan kritis memiliki

siat teknis yang tinggi.


34/37

#antangan dokumentasi di area keperawatan kritis berkaitan dengan

intensitas asuhan keperawatan! kinerja yang berulang sangat tinggi! tugas-

tugas tekhnik dengan inter"al waktu yang sangat dekat! dan masalah

pasien yang kompleks. Dokumentasi yang tepat waktu! kompherensi! dan

bermakna merupakan tantangan! sekalipun bagi perawat keperawatan kritis

yang paling kompeten dan berpengalaman.

+ementara keuntungan rekam medis yang terkomputerisasi dan pencatatan

otomatis disamping tempat tidur untuk lingkungan keperawatan kritis

sudah banyak diketahui! namun hamper seluruh system dokumentasi yang

sekarang digunakan dilingkungan ini terdiri rekam medis manual.

omputer yang terhubung dengan peralatan disamping tempat tidur dapatmemberikan data yang kontinu. *al tersebut juga membanu dalam

pengobatan pasien karena hanya membutuhkan sedikit inter"ensi isk oleh

perawat. +ebagai contoh! para peneliti sudah membuat system loop

terbuka yang menghubungkan pompa inuse dengan monitor disamping

tempat tidur. +ystem tersebut secara otomatis mengalirkan dosis secara

tepat obat "asoakti sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah.

Perhitungan baik yang sederhana maupun yang kompleks diselesaikan

dengan cepat. *asil tes laboratorium dan inormasi penting lainnya siap

tersedia di samping tempat tidur! yang menghilangkan keperluan perawat

untuk mencari bagian-bagian inormasi penting dalam pengambilan

keputusan lebih lanjut. +elain keuntungan tersebut! system inormasi

keperawatan kritis yang terkomputerisasi belum banyak diterima! mungkin

karena biaya yang harus dikeluarkan untuk system tersebut. biayanya

mencakup biaya perangkat keras dan dukungan tekhnik berkelanjutan yang

diperlukan untuk memelihara system tersebut$.

Pengenalan mikroprosesor pada tahun 1@>an menimbulkan ledakan

penggunaan alat-alat yang berbasis computer sampai tahun 1@@an. Alat =

alat ini juga memengaruhi lingkungan keperawatan kritis dan dokumentasi

pemberian perawatan. +eni dari system pemantauan pasien yang

terkomputerisasi dan alat-alat lain penyelamat kehidupan! seperti

deibrillator eksternal! memilki kapasitas untuk menangkap! merekam dan

menyimpan data tanda "ital pasien dan peristiwa signiikan lainnya. 5leh


35/37

karena itu! perawat sering mengandalkan system tersebut! terutama system

pemantau disamping tempat tidur pasien! untuk mengukur tanda "ital yang

sangat diperlukan dalam perawatan akti pasien yang sangat tidak stabil.

Pada kasus ini perawata akan mendokumentasikan secara retrospekti

berdasarkan inormasi yang dicatat dan disimpan oleh alat tersebut.

Perawat sering mengguakan hasil cetakannya sebagai lampiran pencatatan

lembar alur. *asilnya! tinajuan dokumentasi keperawatan meliputi

campuran antara rekam medis manual dan terkomputerisasi.

2.+.2 :e%&a Al! di Sa%ping (e%pat (id!

embar alur merupakan dasar dokumentasi keperawatan kritis. embar

alur yang di buat dengan baik dan kompherensi mengomunikasikan dan

mencerminkan standar perawatan populasi pasien utama yang dilayani

oleh unit. Data harus diatur sedemikian rupa sehingga pengkajian dan

inter"ensi rutin dapat ditentukan sebelumnya dan perawat diminta untuk

memastikan bahwa dokumntasinya lengkap dan mencakup semua area

penting inter"ensi keperawatan. tergantung dari populasi pasien yang

dilayani! petunjuk tersebut bisa ber"ariasiB misalnya! lembaar alur

perawatan intensi kardio"askuler cardio"ascular intensi care unit!


36/37

tanda "ital! pemberian obat! data laboratorium! dan pengkajian kontinu

lainnya serta inormasi inter"ensi! umumnya ditempatkan dengan sangat

jelas. 'utinitas lainnya atau inormasi skenario! seperti inter"ensi

keperawatan atau pengkajian seluruh tubuh! akan tersimpan lebih strategis

dalam ormat tersebut. Kolom waktu umumnya dikosongkan! yang

memungkinkan perawat untuk merancang sendiri rekuensi pengukuran

tanda "ital atau kejadian lainnya berdasarkan status pasien. *asilnya! satu

ormat atau kumpulan banyak ormat dapat mewakili dokumentasi periode

2( jam. Pencatatan tepat waktu ini dilakukan untuk menceritakan semua

kejadian dalam waktu tersebut! dan berlawanan dengan pencatatan siste

blok! yang umumnya digunakan dalam catatan narati sebagai dari

diskripsi! atau gambaran umum kondisi pasien selama periode waktu

tertentu.

#ujuan lembar alur adalah memberikan catatan status pasien yang

berkelanjutan dan kontinu. *al ini berarti terjadi peningkatan rentang dari

beberapa menit sampai sekali setiap jam. #etapi! perawat harus ingat

bahwa lembar alur hanya selembar gambaran total dokumnetasi proses

keperawatan! yang digunakan untuk membantu catatan perkembangan dan

lembaran dokumentasi lain untuk menggambarkan secara lengkap

pemberian pelayanan keperawatan kepada klien. Dokumentasi harus

mencakup perhatian semua aspek proses keperawatan! yaitu, pengkajian!

diagnosis! perencanaan! inter"ensi! dan e"aluasi. Dokumenetasi respons!

perkembangan! atau perburukan pasien serta hasil yang sudah dicapai

pasien juga merupakan bagian yang diperlukan dari dokumentasi.

Kotak 11-(%normasi = inormasi yang dapat dipertimbangkan ketika membuat lembar alur keperawatan

kritis

• Dokumentasi standar American 6urse Assocation A6A$ dan A6

• +tandar perawatan spesiik! seperti yang dideinisikan oleh organisasi spesialis dan

literatus terbaru.

• Pertimbangan peralatan misalnya. Kalibrasi! pengesetan alarm dan kewaspadaan!

pengesetan ungsi$.

• Kebijakan dan prosedur unit.

• 4asalah keselamatan pasien yang utama misalnya. 'estrein! protocol perawatan kulit!


37/37

pengkajian nutrisi$.

• Data klinis misalnya! asupan dan haluaran! tanda "ital! pengkajian! A3D! pemberian

obat dan %

Documents

Ugd, Icu, Gordon