UDK 616 - respiron.rs · Ružica Beljanski-Čonkić, Vesna Kuruc: Autonomni nervni sistem i neuro-transmiteri u bronhijalnoj astmi — Autonomic Nervous System and Neuro-transmitters

YU ISSN 0350--684S

UDK 616.24

PNEUMONRaniji naziv:

»SAOPSTENJA INSTITUTA ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU«,Sremska Kamenica — Novi SadČASOPIS ZA PULMOLOGIJU I SRODNE BOLESTI

»COMMUNICATIONS OF THE INSTITUTE OF LUNG DISEASESAND TUBERCULOSIS«, Sremska Kamenica — Novi SadPERIODICAL OF CHEST DISEASES AND RELATED DOMAINS

VOLUMEN: 31VOLUME: 31

BROJ:NUMBER:

3-4SEPTEMBARDECEMBARSEPTEMBERDECEMBER

1993.

PNEUMON, 1993; 31 (3-4)

IZDAVAČ:

PUBLISHED BY:

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,Sremska Kamenica, SR JugoslavijaTHE INSTITUTE OF LUNG DISEASES AND TUBERCU-LOSIS, Sremska Kamenica, FR Yugoslavia

OSNIVAČ I PRVI GLAVNI UREDNIK:FOUNDER AND THE FIRST EDITOR IN CHIEF:

Akad. prof, dr STEVAN GOLDMAN

GLAVNI IODGOVORNI UREDNIK:EDITOR IN CHIEF:

ZAMENICI GLAVNOG UREDNIKA:DEPUTY EDITORS:

TEHNIČKI UREDNIK:TECHNICAL EDITOR:

UREĐIVAČKI KOLEGIJUM:EDITORIAL STAFF:

REDAKCIONI ODBOR:EDITORIAL BOARD:

TEHNIČKI SARADNIK:TECHNICAL ASSOCIATE:

SEKRETARREDAKCIJE I KOREKTOR:EDITORIALSECRETARY AND PROOFREADER:

ADRESA UREDNIŠTVA:EDITORIAL OFFICE ADDRESS:

ŠTAMPA:PRINTED BY:

TIRAŽ:COPY PRINTING:

ĐORĐE TABORI (Sremska Kamenica)

RUŽICA BELJANSKI-ČONKIC (Sremska Kamenica),SLOBODAN PAVLOVIĆ (Sremska Kamenica)

RUŽICA BELJANKI-ĆONKIĆ (Sremska Kamenica)

ŽIVKA ERI (Sremska Kamenica), ĐORĐE POVAŽAN (Srem-ska Kamenica), NADA ŽAFRAN (Sremska Kamenica), NE-VENA SEČEN (Sremska Kamenica), VESNA KURUC (Srem-ska Kamenica), ŽITA MAJOR-ZORIČIĆ (Sremska Kameni-ca), BRANISLAV PERIN (Sremska Kamenica).

DRAGIŠA ATANACKOVIĆ (Sremska Kamenica), VLADI-MIR BALTIC (Sremska Kamenica), VESNA BOŠNJAK-PE-TROVIĆ (Beograd), TOMISLAV ĐOKIĆ (Priština), DRAGANĐORĐEVIĆ (Ndš), OLGA ĐURIĆ (Beograd), BRANISLAVĐURIĆ (Sremska Kamenica), JOŽEF HANCKO (SremskaKamenica), SVETOZAR KORDIĆ (Zrenjanin), VIDOJE KU-LIĆ (Sombor), BORISLAVA LOVODIĆ-SIVČEV (SremskaKamenica), MIOMIR MAKSIMOVIĆ (Nikšić), STAVRENOLCEV (Skopje), MIROSLAVA PETROVIĆ (Sremska Ka-menica), DUŠAN POPOVAC (Beograd), BILJANA PRAŽIĆ(Sremska Kamenica), NINOSLAV RADOVANOVIĆ (Srem-ska Kamenica), UUBOMIR STEFANOVIĆ (Sremska Kame-nica), DOBRIVOJE ZECEVIć (Sremska Kamenica), TAMA-RA ŽIKIĆ (Sremska Kamenica)

BRANISLAVA VUJAKLIJA (Sremska Kamenica)

JASENKA CIGIĆ (Sremska Kamenica)

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU21204 Sremska Kamenica, YugoslaviaTel.: (021) 27-077; Fax: (021) 27-960

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,Zavod za rehabilitaciju, Sremska Kamenica

300 primeraka

SADRŽAJ — CONTENTS 3-4ORIGINALNI RADOVI — ORIGINAL WORKS

Tinka Labrović, Branislav Perin, Vesna Kuruc: »P-pulmonale« u elektrokar-diogramu bolesnika s hroničnim opstruktivnim plućnim bolestima — »P-pulmonale«in the Electrocardiogram of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Diseases 121

Zdravko Kosjerina: Histomorfologija tuberkuloze i sarkoidoze u brohobiopsi-jama — Histomorphology of Tuberculosis and Sarcoidosis in Bronchobiopsy Samples 125

Zdravko Kosjerina, Vesna Kosjerina: Morfologija granuloma kod egzogenogalergijskog brohnioloalveolitisa — Granuloma, Morphology in Extrinsic AllergicBronchioloalveolitis — — — — — — — — — — — — — — — — 131

Zdravko Kosjerina, Vesna Kosjerina: Histologija pluća u mitralnoj stenozi— Histology of the Lung in Mitral Stenosis — — — — — — — — — — 135

Nevena Gačić, Tomislav Jovanović, Vesna Škodrić, Ranđel Petrović, MaricaBašić Dragana Vujadinović: Rane postoperativne plućne komplikacije kod bo-lesnika sa i bez prethodnog plućnog oboljenja — Early Postoperative PulmonaryComplications in Patients with and without Previous Lung Disease — — — — 1 3 9

Ružica Beljanski-Čonkić, Vesna K u m e : Značaj vršnog protoka (peak flow-a)u terapiji hroničmh opstruktivnih bolesnika — Significance of the Peak Exspira-tory Flow (PEF) in the Therapy of Chronic Obstructive Lung Diseases — — — 143

Slavica Obradović-Anđelić, Nada Aranicki, Božidar Anđelić, Biljana BogdanovĐurđica Radaković, Stoj a Krunić, Svetlana Jovanović: Klinički i radiološki aspektipneumonija lečenih tokom 1992. godine u Institutu za plućne bolesti i tuberkulozu,Sremska Kamenica — Clinical and Radiological Aspects of the Pneumonias Treatedin the Institute of Lung Diseases and Tb, Sremska Kamenica in 1992 — — — — 147

Đurđica Radaković, Mirjana Dickov, Vesna Kuruc, Borislava Lovodić-Sivčev,Vesna Kosjerina: Tuberkuloza pluća i diabetes mellitus lečenih u Institutu 1992.godine — Lung tuberculosis and Diabetes Mellitus in Patients Treated in the Insti-tute of Lung Diseases and Tuberculosis in Sremska Kamenica in 1992 — — —

OPŠTI PREGLED — GENERAL REVIEW

Jelena Stanić, Živka Eri, Branislav Perin: Radijacioni pneumonitis — Radia-tion Pneumonitis — — — — — — — — — — — — — — — — —

Božidar Kozić, Branislav Perin: Patofiziologija i farmakoterapija bola kodmalignih oboljenja — Pathophysiology and Pharmacotherapy of Pain in Patientswith Malignant Diseases — — — — — — — — — — — — — — —

Ružica Beljanski-Čonkić, Vesna Kuruc: Autonomni nervni sistem i neuro-transmiteri u bronhijalnoj astmi — Autonomic Nervous System and Neuro-transmitters in Bronchial Asthma — — — — — — — — — — — —

Đorđe Tabori: Uticaj gojaznosti na disajne organe — Effects of Obesity onthe Respiratory System — — — — — — — — — — — — — — —

Eva Panic: Epidemija Q groznice u Stapani 1991/1992. godine — The epide-mic of Q Fever in the Village of Stapar in 1991/1992 — — _ — __ — —

157

163

171

177

183

PRIKAZI SLUČAJEVA — CASE REPORTS

Nada Vasić, Gordana Radosavljević, Dragana Jovanović, Vesna Kačar, LuoijaRajner: Kardiomiopatija izazvana antitumorskim antibioticima — CardiomyopathyCaused by Antitumor Antibiotics — — — — — — — — — — — — —

Nada Vasić, Olga Đurić, Dragica Pešut, Svetlana Krstić: Sarkoddoza mokarda(Prikaz slučaja) — Myocardial Sarcoidosis (A case report) — — — — — —

Biljana Zvezdin, Živka Eri, Jelena Stanić: Herpes simpleks pneumonija (Pri-kaz slučaja) — Herpes Simplex Pneumonia (A case report) — — — — — —

Slavica Obradović-Anđelić, Nada AranicM, Aleksandar Milovančev, Živka Eri,Svetlana Jovanović: Tuberkuloddna forma aspergiloze pluća s metastatskim apsce-som u malom mozgu — Tuberculoid Form of Aspergillosis of the Lungs with Meta-static Cerebellar Abscess — — — — — — — — — — — — — — —

189

193

199

203

AKTUELNI PROBLEMI — ACTUAL PROBLEMS

Milica Dautović, Gaja Pozojević: Epidemiologija astme u opštini Zrenjaninod 1980. do 1993. godine — Epidemiology of Asthma in the Communitv of Zrenianinin the Period between 1980—1993 — — — — — — _ _ " _ _ _ _

Zdravko Kosjerina, Vesna Kosjerina: Morfologija granuloma kod granulo-matoznih oboljenja — Morphology of Granulomas in Granulomatous Diseases

209

213

IZVEŠTAJ SA KONGRESA — CONGRESS REPORTS

Olga Đurić: Prvi miting menadžera za tuberkulozu za istočnu Evropu i bivšiSovjetski Savez održan u Varšavi juna 1994. godine — The first meeting of mana-gers for Tuberculosis for East European Contries and Former Soviet Union, War-saw, June, 1994 — — — — — — — —

UPUTSTVO AUTORIMA — PREPARATION OF THE MANUSCRIPT — — — —

215

217

Originalni radovi — Original works

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

STRUČNI RAD — PROFESSIONAL PAPER

UDK 616.24-008.4:616.12-073.97

»P PULMONALE« U ELEKTROKARDIOGRAMU BOLESNIKASA HRONIČNIM OPSTRUKTIVNIM PLUĆNIM BOLESTIMA

»P PULMONALE« IN THE ELECTROCARDIOGRAM OF PATIENTSWITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES

Tinka Labrović*, Branislav Perin, Vesna Kuruc

Sažetak

Za vreme dispnoičnog napada kod bolesnika sa hroničnim opstruktivnimbolestima pluća (HOPB), kada je povećan endobronhijalni otpor a smanjen par-cijalni pritisak kiseonika i saturaoija kiseonika u arterijskoj krvi, dolazilo je dopojave »P pulmonale« talasa u elektrokardiogramu. Ova pojava je bila reverzi-bilna, tj. posle adekvatne terapije »P pulmonale« je nestajao.

Ključne reći: dispneja, elektrokardiogram, »P pulmonale«.

Summary

»P pulmonale« wave has been evidented in the electrocardiogram of pati-entes with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) during a dyspneicattack, when endobronchial resistance is increased and partial oxygen pressureand oxygen saturation in the arterial blood are decreased. The phenomenon wasreversible, i.e. after an adequate therapy, the »P pulmonale« wave disappeared.

Key words: dyspnea, electrocardiogram, »P pulmonale«.

Dr med. univ. mr sci med. Tinka Labrović, lekar specijalista pneumoMziolog — subspec. kardiolog,šef Odseka pulmološkog odeljenja Instituta za plućne bolesti i TBC, Sremska Kamenica

UvodP talas u elektrokardiogramu (EKG-u) visok

preko 2,5 mm u normalnom trajanju od 0,10sec. odraz je hipertrofije ili dilatacije desnepretkomore u bolesnika sa hroničnim plućnimsrcem (HPS) ili akutnog opterećenja desnogsrca, i naziva se »P pulmonale« (1).

U toku egzacerbacije HOPB ili interkurent-ne pneumonije pogoršanje alveolarne hipoksi-je dovodi do akutnog povećanja pritiska uplućnoj arteriji. Ovo se reperkutuje na istovre-meno povećanje pritiska u desnoj komori ipretkomori što se manifestuje pojavom »Ppulmonale« u EKG-u (2).

Još su Einthoven 1906. god. i Pardee 1917.god. zapazili da su nenormalnosti P talasa naEKG-u odražavale promene depolarizacije pret-komora. Berliner i Master 1938. godine su refe-risali da su visoke i šiljaste P talase u D2 i D3

našli često kod proširenja desne pretkomore.Kahn je 1972. godine prvi zabeležio da se takviP talasi nalaze kod pacijenata sa hroničnimplućnim oboljenjima i bronhijalnom astmom.Nekoliko drugih ranih studija su to potvrdile(3).

Bolesnici i metođ rađa

Analizirali smo EKG promene i plućnufunkciju kod 50 bolesnika koji su bolovali odhroničnog bronhitisa, bronhijalne astme i pluć-nog emfizema za vreme egzacerbacije dispnoič-nih tegoba. Pomenuti bolesnici sačinjavali suoglednu grupu. U kontrolnoj grupi bilo je 30bolesnika koji su bili pod dezopstruktivnomterapijom i nisu imali dispneju a parametriplućne funkcije su im u momentu ispitivanjabili u granicama referentnih vrednosti.

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—1 121

Svi su lečeni u Institutu za plućne bolestii tuberkulozu u Sremskoj Kamenici tokom1988—1990. godine. Mereni su sledeći plućni pa-rametri kod ispitanika: endobronhijalni otpor(Rt), parcijalni pritisak kiseonika u arterijskojkrvi (PaOa), parcijalni pritisak ugljen-dioksidau arterijskoj krvi (РаСОг) i saturaoija arterij-ske krvi kiseonikom (SaOž). Plućna funkcija jeispitivana u Zavodu za kliničku patofiziologijudisanja pomenutog Instituta (4).

Znaci za opterećenje desnog srca su odre-đivani prema preporukama Komiteta stručnja-ka Svetske Zdravstvene Organizacije (WHO)(5).

Snimanje EKG-a je vršeno na aparatuHELLIGE 300i-c-Ei a čitanje je vršeno po kri-terijumima Minnesota Code (6).

Visina amplitude P talasa je korelirana savrednostima parametara plućne funkcije kodbolesnika ogledne grupe. Korelacija je urađe-na programom STATGRAPHICS ver. 4.0 napersonalnom kompjuteru.

Rezultati rađa

Svi bolesnici ogledne grupe su imali pove-ćan endobronhi jalni otpor, hipoksemiju i sni-ženu saturaciju arterijske krvi kiseonikom,dok su kod bolesnika u kontrolnoj grupi nalaziplućne funkcije bili u referentnim vrednosti-ma (tabela 1).

Od 50 bolesnika ogledne grupe, njih 38(76%) su imali na EKG-u »P pulmonale«.. U 27bolesnika (54%) se »P pulmonale« javio samo-stalno a u 11 (22%) u sklopu HPS. U kontrol-noj grupi ni kod jednog bolesnika nije eviden-tiran »P pulmonale«, što je statistički značajno(p<0,001).

Korelacijom visine amplitude P talasa saparametrima plućne funkcije u bolesnika Og-ledne grupe se vidi da postoji međusobna za-visnost ovih pokazatelja, odnosno da se sa po-većanjem vrednosti РаОг i SaOž smanjuje am-plituda P talasa na EKG-u, a da sa povećanjemPaCO« amplituda P talasa raste (grafikon 1, 2 i3).

Tabela 1.

5 i -

u

3N

0.

S.I 4.1 7.1

PaO2Grafikon 1 — Opadanje amplitude P talasa

u odnosu na povećanje РаОг

4 -

KJ 2 "

if-rх

73 77 81 SS 89

SaO2 A\i

Grafikon 2 — Opadanje amplitude P talasau odnosu na SaO2

Diskusija

U jednom od eksperimenata izvršenih u o-voj ustanovi ispitivan je EKG u zdravih osoba.Posle zadržanog dubokog inspirijuma, izvođen

Srednje vrednosti parametara plućne funkcije (X) sa standardnomdevijacijom (SD)

Bronchitis Asthma Emphysema Kontrolnachr. bronchiale pulmonum grupa

RtPaOsРаСОгSaOa

1,08+0,387,59+1,345,83 ±0,68

87,62 + 6,07

1,18 ±0,548,11 ±1,445,93+1,3

88,50±7,07

l,10±0,587,52 ±1,166,18 ±1,45

87,63 ±6,30

0,24± 0,109,80± 1,475,18 ± 0,60

94,1 ±3,51

122 P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4

Grafikon 3 — Povećanje amplitude P talasau odnosu na povećanje РаСОг

je forsirani ekspirijum zatvorenih usta i nosa,pri čemu se povećao intraalveolarni pritisak.Za to vreme na EKG-u su registrovane poveća-ne amplitude P talasa, koji je postajao šiljasti imao je izgled pravog »P pulmonale«. Po za-vršetku ekspirijuma P talas se normalizovao(7).

Poznato je da u toku napada dispneje do-lazi do povećanja endobronhijalnog otpora iintraalveolarnog pritiska, čime se povećava re-zistanca u plućnom krvotoku i pritisak u pluć-noj arteriji a samim tim u desnoj pretkomorii komori (8).

Calataynd sa saradnicima je ispitivao EKGpromene kod bolesnika koji su bolovali odHOPB. Našli su da je »P pulmonale« imalo55% bolesnika kod kojih je plućna funkcijabila znatnije oštećena (9).

Rezultati našeg ispitivanja se slažu sa o-vim rezultatima.

Zaključak

»P pulmonale« se javljao u 76% ispitivanihbolesnika u toku egzacerbacije HOPB kao po-sledica nastale endobronhijalne opstrukcije,smanjenja vrednosti РаОг i SaO2 i povećanjavrednosti РаСОг.

LITERATURA

1. Barić Lj. Elektrokardiograma u praksi.Libelli medici 1976; 5:23—31.

2. Sokolow M, Me Ilroy MB. Klinička kar-diologija. Beograd, Savremena administracija1989; 596—603.

3. Philiphs JH, Burch GE. Problems in thediagnosis of cor pulmonale. Am Heart J 1963;66:818—823.

4. Ulmer WT, Reichel G, Nolte D. Die Lun-genfunktion. TMeme Suttgart 1970.

5. Dorđević BS. Hronično plućno srce. U:Danilović V. (Edt). Plućne bolesti. Beograd, Me-dicinska knjiga, 1982; 574—586.

6. Standards and procedures for measure-ment and classification. University of Minneso-ta. 1982.

7. Zečević D, Mijatović M, Mirković S,Tabori Đ. ČonHć B. Kardijalne promene u to-ku statusa astmatikusa. Saopštenja 1975; oct:

8. Daum S, Keine H, Hornyh A, Wong D,Steger A. New aspects in the aethiology of thehipoxic pulmonary vasoconstriction. Saopšte-nja 1989; 1—2:8—9.

9. Calataynd JB, Abad MJ, Khoi NB. P-wa-ve changes in chronic obstructive pulmonarydisease. Am Heart J 1970; 79:444—453.

Rad je primljen 10. 11. 1993. god.

P N E U M O N, Vol. 31 № 3—4123

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SAD NAUČNI RAD — SCIENTIFIC PAPERINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI i TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA UDK 612.2:616.24-002.5:616.076

HISTOMORFOLOGIJA TUBERKULOZE I SARKOIDOZEU BRONHOBIOPSIJAMA

HISTOMORPHOLOGY OF TUBERCULOSIS AND SARCOIDOSISIN BRONCHOBIOPSY SAMPLES

Zdravko Kosjertna*

Sašetak

U radu je semikvantitativnom metodom analizirano 36 bronhobiopsija uze-tih od tuberkuloznih i sarkoidoznih bolesnika. Infiltrati inflamatornih i imuno-kompetentnih ćelija u lamim propriji bronha kod tuberkuloze su najčešće obilni(72,22%), a kod sarkoidoze najčešće oskudni (83,33%), sa predominacijom limfocitakod oba oboljenja. Epitel kod tuberkuloze pokazuje metaplaziju (33,33%), a kodsarkoidoze je uvek pseudostratifikovani cilindrični. Granulomi su kod tuberkulozenajčešće lokalizovani neposredno ispod bazalne membrane (32,14%), a kod sarko-idoze u srednjoj trećin lamine proprije (31,42%). U centralnom delu granulomadominiraju epiteloidne ćelije kod oba oboljenja, a na periferiji granuloma su plaz-ma ćelije znatno brojnije kod tuberkuloze.

Ključne reci: tuberkuloza, sarkoddoza, bronhobiopsije, patohistologija.

Summary

There are 36 bronchobiopsy samples obtained from patients with tubercu-losis and sarcoidosis analyzed in this paper by a semiquantative method. Rich in-filtrates of immunocompetent and inflammatory cells in the lamina propria of thebronchus are most frequently found in cases with tuberculosis (72,22%), while insarcoidosis they are poor in the majority of cases (83,33%), with lymphocytes asthe prevailing cell type in both disorders. In tuberculosis, epithelium of the bron-chus exhibits metaplasia (33,33%) and in sarcoidosis it is always of the pseudo-stratified cylindrical structure. Granulomas are most often localized just belowthe basel membrane in cases with tuberculosis (32,14%), while in sarcoidosis theyoccupy the middle third of the lamina propria (31,42%). Epithelioid cells are do-minant in the central part of granulomas in both diseases and to the peripheryplasma cells are considerably larger in number in tuberculosis.

Key words: tuberculosis, sarcoidosis, bronchobiopsy, pathohistology.

' Zdravko Kosjerina, dr sci med. šef odseka za plućnu patologiju, Institut za plućne bolestii tuberkulozu, Sremska Kamenica, Yugoslavia

Tuberkuloza je kronična infektivna bolestkoju izaziva Mycobacteiium tuberculosis (1),dok je sarkoidoza multisistemsko granuloma-tozno oboljenje nepoznate etiologije (2).

Zajednička karakteristika oba oboljenja jeprisustvo granuloma u histološkoj slici. Granu-loma su građeni od epiteloidniih. ćelija, džinov-skih ćelija, makrofaga i limfocita (3). Tuberku-lozni granulomi (tuberkuli) mogu u centru i-mati kazeoznu nekrozu, a sarkoidozni granulo-mi fibrinoidnu nekrozu. Histološka slika tuber-kuloze i sarkoidoze može biti veoma slična, a

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4

u nekim slučajevima skoro istovetna, pa se pa-tolog nalazi pred teško rešivom zagonetkom di-ferencijalne dijagnoze tuberkuloze i sarkoido-ze. Zbog toga smo odlučila da analiziramo ikompariramo histološke karakteristike ova dvaoboljenja, a dobijene rezultate iskoristimo zapoboljšanje diferencijalne dijagnoze. Ovo bi, u-jedno, bio i osnovni cilj rada.

Materijal i metode

Materijal za ispitivanje predstavlja 18 bron-hobiopsija urađenih kod tuberkuloznih bolesni-

125

ka* i 18 bronhobiopsija urađenih kod sarko-idoznih bolesnika*. Svi bolesnici su lečeni naInstitutu za plućne bolesti i tuberkulozu uSremskoj Kamenici, od 1991. do 1992. godine.Od 18 tuberkuloznih bolesnika, 8 (44,44%) subili muškarci, a 10 (55,55%) žene, starosti od 21do 66 godina, prosečne starosti 42,38 godina.Svi bolesnici su bili BK pozitivni (17 u kulturi,a 1 direktnom baciloskopijom). Od 18 bolesnikaobolelih od sarkoidoze, 4 (22,22%) su bili muš-karci, a 14 (77,78%) žene, starosti od 26 do 62godine, prosečne starosti 42,1 godina. Nijedanbolesnik nije bio BK pozitivan.

Uzeti materijal je perfundovan 10% forma-linom, ukalupljen u parafin, a parafinski rezo-vi su bojani metodama: HE, alcian blau PAS,PAS, po Zeihl Neelsen-u i po Mallory-ju.

Količina, sastav i distribucija pojedinih će-lijskih elemenata su određivani semikvantita-tivno. U odnosu na količinu ćelijskih, odnosnovezivnih elemenata, razlikovali smo 3 stepena:

a. oskudan (malo, lako) — kada su ćelijskii vezivni elementi umnoženi manje od 1/3 u od-nosu na normalan nalaz;

b. srednje obilan (umeren) — kada su ćelij-ski i vezivni elementi umnoženi više od 1/2 uodnosu na normalan nalaz i

c. obilan (puno, jako) — kad su ćelijski ivezivni elementi umnoženi više od 1/2 u odno-su na normalan nalaz.

Količina, sastav i distribucija pojedinih će-lijskih elemenata u granulomu su analiziranitakođe semikvantitativnom metodom. U odno-su na količinu ćelijskih elemenata, razlikovalismo 4 stepena:

a. retko — kada je nađen po koji ćelijskielement u granulomu;

b. malo — kada ćelijski elementi zauzima-ju manje od 1/3 površine granuloma;

c. umereno — kada ćelijski elementi zauzi-maju manje od 1/2, a više od 1/3 površine gra-nuloma.

Tabela 1.

Rezultati istraživanja

U segmentu udaljenom od granuloma, epi-tel bronha je u 11 (61,11%) biopsija tuberkulozepseudostratifikovani oilindrični, u 6 (3333%)biopsija delom metaplastični pločasto-slojevitii jedanput (5,55%) većim delom deskvamovansa očuvanim slojem bazamih ćelija; kod sarko-idoze je epitel u svih 18 biopsija pseudostratifi-kovani cilindrični. Neposredno iznad granulo-ma epitel je kod tuberkuloze 5 (27,77%) putametaplastičan pločasto-slojeviti i 3 (16,66%) pu-ta delimično deskvamovan.

Peharaste ćelije su kod tuberkuloze umno-žene u 15 biopsija: 10 (55,55%) puta lako, 3(16,66%) puta umereno i 2 (11,11%) puta jako.Kod sarkoidoze su peharaste ćelije u svim biop-sijama umnožene: 10 (55,55%) puta u lakoj i po4 (22,22%) puta u srednjoj i jakoj meri.

Bazalna membrana bronha je kod tuberku-loze zadeljala u 14 (77,77%) slučajeva: 2(11,11%) puta lako, 5 (27,77%) puta umereno i7 (38,88%) puta jako; kod sarkoidoze je bazal-na membrana 12 (66,66%) puta zadeljala u la-kom i 3 (16,66%) puta u umerenom stepenu.

Infiltrati inflamatornih i imunokompetent-nih ćelija u lamini propriji bronha su u svimslučajevima tuberkuloze difuzni: jedanput(5,55%) oskudni, 4 (22,22%) puta srednje obimii 13 (72,22%) puta obilni; kod sarkoidoze su na-vedeni infiltrati 15 (83,33%) puta oskudni i 3(16,66%) puta srednje obilni. Od svih inflama-tornih i imunokompetentnih ćelija kod oba o-boljenja su neuporedivo najbrojniji limfociti,zatim plazma ćelije, dok je makrofaga, neutro-filnih i eozinofilnih granulocita daleko manje(tabela 1).

Pored inflamatornih i imunokompetentnihćelija, kod tuberkuloze su u lamini proprijibronha nađeni lako unoženi fibroblasti u 2(11,11%) biopsije i lako umnoženo vezivo u 4

Inffltrati inflamatornih i imunokompetentnih ćelija u lamini proprijibronha (izraženo u %)

Oskudni Sred. obimi ObilniTbc Sar. Tbc Sar. Tbc Sar.

1. limfociti2. Plazma ćelije3. Makrofagi4. Neutrofilni granulociti5. Eozmofflni garnulociti

5,55 88,88 44,44 11,11 50,00 —38,88 94,44 27,77 5,55 33,33 —66,66 16,66 — — — —50,00 5,55 — — — —11,11 5,55 — — — —

* TBC — SarkoidoHt

126

(22,22%) biopsije; kod sarkoidoze su lako umno-ženi fibroblasti i fibrociti u jednoj (5,55%) biop-

PNEUMON, Vol. 31 №3—4

šiji, a lako umnoženo vezivo u 3 (16,66%) biop-sije.

Hipertrofija bronhijalnih žlezda je prisut-na u 16 (88,88%) biopsija tuberkuloze: 6(33,33%) puta laka, 5 (27,77%) puta umerena i5 (27,77%) puta jaka. Kod sarkoidoze je hiper-trofija žlezda nađena u 12 (66,66%) biopsija: 4(22,22%) puta laka, 3 (16,66%) puta umerena i5 (27,77%) puta jaka.

Između bronhijalnih žlezda su kod oba o-boljenja prisutni infiltrati inflamatornih i imu-nekompetentnih ćelija. Kod tuberkuloze su 14(77,77%) puta oskudni, 3 (16,66%) puta srednjeobilni i jedanput (5,55%) obilni. Kod sarkoido-ze su ovi infiltrati 7 (38,88%) puta oskudni, asrednje obilni i obimi infiltrati nisu nađeni. Odnavedenih ćelija su kod oba oboljenja najbroj-niji limfociti, zatim plazma ćelije. Između bron-hijalnih žlezda je u 2 (11,11%) biopsije tuberku-loze i u jednoj (5,55%) biopsiji sarkoidoze pri-sutno lako umnoženo vezivo.

Histološke promene kapilara u lamini pro-priji bronha su prikazane u tabeli 2.

U pregledanim biopsijama je nađeno ukup-no 28 tuberkuloznih i 35 sarkoidoznih granulo-ma.

Granulomi su kod tuberkuloze najčešće lo-kalizovani neposredno ispod bazalne membra-ne, a kod sarkoidoze u srednjoj trećini lamineproprije. Ostale lokalizacije su prikazane utabeli 3.

Granica granuloma prema periferiji je kodtuberkuloze najčešće nejasna — 20 (71,42%) pu-ta, zatim relativno jasna — 5 (17,85%) puta ijasna — 3 (10,71%) puta. Kod sarkoidoze jegranica granuloma prema periferiji najčešćejasna — 21 (60,00%) put, relativno jasna — 10(28,58%) puta i nejasna — 4 (11,42%) puta.

Kod oba oboljenja su u centralnom delugranuloma nađene epiteloidne ćelije, džinovskećelije, makrofagi, limfocti i plazma ćelije (ta-bela 4).

Tabela 2.

Histološke promene kapilara u lamini propriji bronha

Tuberkulozabroj

Šarkoidozabroj %

1. Prošireni kapilari 3 16,66 3 16,662. Nabubrele endotelne ćelije 6 33,33 2 11,113. Neutrofilni i eozdnofilni granulociti

u lumenu kapilara 5 27,77 2 11,114. Redukcija kapilara 6 33,33 — —

Tabela 3.

Lokalizacija granuloma u lamini propriji bronha

1. Neposredno ispod bazalne membrane2. Spoljna trećina lamine proprije3. Srednja trećina lamine proprije4. Unutrašnja trećine lamine proprije5. Između broiihi jalnih žlezda

Tuberkulozabroj

9478

o/o

32,1414,2825,0028,58

Šarkoidozabroj

2101148

%5,71

28,5731,4211,4222,85

Tabela 4.ĆelijsM elementi u centru granuloma

RetkoTbc Sar.

MaloTbc Sar.

UmerenoTbc Sar.

PunoTbc Sar.

1. Epiteloidne ćelije2. Džinovske ćelije3. Makrofagi4. Limfociti5. Plazma ćelije6. Neutrofilni granul.

—22151382

2223327

12—

2—4

131

—

3—

324——

12 15 14 17

PNEUMON, Vol. 31 №3-4 127

U odnosu na smer duže osovine jedra, epi-teloidne ćelije su kod oba oboljenja najčešćebez posebne orijentacije: kod tuberkuloze 24(85,71%) puta, a kod sarkoidoze 33 (94,28%)puta. U palisadnom rasporedu epiteloidne će-lije su nađene u 3 (10,71%) tuberkulozna i jed-nom (2,85%) sarkoidoznom granulomu, dok suu koncentričnom rasporedu epiteloidne ćelijeprisutne u po jednom granulomu tuberkuloze,odnosno sarkoidoze.

Od 28 pregledanih tuberkuloznih granulo-ma, džinovske ćelije su nađene u 22 (78,57%),granuloma, i to ukupno 47 ćelija tipa Lang-hans. U citoplazmi džinovskih ćelija je 3 putaprisutno konhoidalno telo. U 3 biopsije su na-đene pojedinačne džinovske ćelije u lamani pro-priji, a van granuloma. Kod sarkoidoze je u 35granuloma nađeno ukupno 114 džinovskih ćeli-ja, od čega 112 (98,24%) tipa Langhans i 2(1,75%) tipa »oko stranog tela«. U citoplazmidžinovskih ćelija je 2 puta nađena krupna va-kuola i 3 puta konhoidalno telo.

Na periferiji granuloma su kod oba obolje-nja nađeni sledeći ćelijski elementi: limfooiti,plazma ćelije, makrofagi, fibroblasti i fibrociti(tabela 5).

plastični pločasto-slojevit, kako iznad granulo-ma, tako i u segmentu udaljenom od granulo-ma. Kod sarkoidoze je epitel uvek pseudostra-tifikovani cilindrični. Strukov (4) analizira 273bronhobiopsije bolesnika obolelih od tuberku-loze i nalazi plooasto-slojevitu metaplaziju, a uretkim slučajevima i ćelijsku atipiju. Kod du-gotrajne sarkoidoze je moguća pločasto-slojevi-ta metaplazija bronhijalnog epitela (5).

Peharaste ćelije su kod oba oboljenja umno-žene najčešće u lakom stepenu. Bazalna mem-brana je kod tuberkuloze najčešće zadebljala ujakom stepenu, a kod sarkoidoze u lakom ste-penu. Kod tuberkuloze Strukov (4) nalazi pove-ćanje broja peharastih ćelija kao prvi znakhipersekrecije, a Morgenroth (6) opisuje meta-plastičan epitel kod sarkoidoze. Isti autor (6)nalazi da je bazama membrana kod tuberkulo-ze 6 do 8 puta deblja nego u normalnom bron-hu.

Inffltrati mflamatomih i imunokompetesn-tnih ćelija u lamini propriji bronha su u svimbiopsijama tuberkuloze difuzni, najčešće jakogintenziteta (13/18 puta). Kod sarkoidoze su oviinfiltrati najčešće oskudni (15/18 puta). Kod oba oboljenja limfociti su najbrojniji i najčešće

Tabela 5.

1. Limfooiti2, Plazma ćelije3. Makrofagi4. Fibroblasti5. Fibrociti

Ćelijski elementi

RetkoTbc Sar.

3161832

110191210

na periferiji granuloma

Malo UmerenoTbc Sar. Tbc Sar.

59

11

7 62 1

12

PunoTbc Sar.

14 15

Umnoženo vezivo oko tuberkuloznih granu-loma je nađeno 9 (32,14%) puta u lakoj meri.U centru 4 (14,28%) granuloma je prisutna ka-zeozna nekroza. Acridorezistentni bacili su na-đeni u 4 biopsije, a mali broj partikula kojedvolome svetlost u 2 (11,11%) biopsije

Umnoženo vezivo oko sarkoidoznih granu-loma je nađeno 4 puta u maloj količini. Jedan(2,85%) granulom je bio lako edematozno ras-tresen, a u centru 2 (5,71%) granuloma je nađe-na fibrinoidna nekroza. Ni u jednoj biopsijinisu nađeni acidorezistentm bacili niti partiku-le koje prelamaju svetlost u polarizacionommikroskopu.

DiskusijaEpitel bronha je kod tuberkuloze najčešće

pseudostratifikavani cilindrični, zatim meta-

zastupljeni, slede plazma ćelije, dok je makro-faga, neutrofilnih i eozinofilnih granuocita znat-no manje. U lamini propriji brohna kod tuber-kuloze Strukov (4) nalazi ćelijski infiltrat razli-čitog intenziteta i lokalizacije. Od upalnih infil-trata preovlađuju limfociti i granulociti.

Bronhijalne žlezde su kod oba oboljenja hi-pertrofične: kod tuberkuloze 16/18 puta, naj-češće u lakom stepenu, a kod sarkoidoze 12/18puta, najčešće u jakom stepenu. Povećanje đi-jametra bronhijalnih žlezda sa hipersekrecijomopisuje i Strukov (4) kod tuberkuloze, a Kol-lerstrom (7) kod sarkoidoze.

Tuberkulozni granulomi su lokalizovaninajčešće neposredno ispod bazalne membrane,a sarkoidozni najčešće u srednjoj trećini lami-ne proprije. U 8 biopsija sarkoidoze granulomisu nađeni između bronhijalnih žlezda, dok kod

128 P N E U М O N, Vol. 31 № 3—*

tuberkuloze ovakva lokalizacija nije nađena.Grujić (8) navodi da se tuberkulozni čvorići u-glavnom nalaze u sluzokoži bronha, a po Bu-ricu (9) sarkoidozni granulomi su pretežno udubljim partijama, tj. između bronhijalnih žlez-da.

Kod oba oboljenja najveći deo površinecentralnog dela granuloma zauzimaju epiteloidne ćelije. Pored njih se nalaze i džinovske će-lije, makrofagi, limfociti i plazma ćelije. Hadžić(10) navodi da su epiteloidne ćelije osnovni ele-ment tuberkuloznog granuloma, a po Katzen-stein-ovoj (11) su često aranžirane u palisad-nom rasporedu. Većina autora smatra da su e-piteloidne ćelije osnovni sastavni element sar-koidoznih granuloma (12).

Na periferiji granuloma kod oba oboljenja,neuporedivo najčešći i najgušći su infiltrati lim-focita. Plazma ćelija, makrofaga, fibroblasta ifibrocita ima znatno manje. Frazer (13) navodida su tuberkulozni granulomi okruženi limfoci-tima, a Grčević (14) da se na periferiji tuberku-loznih granuloma nalazi sloj stastavljen od lim-fooita i nešto plazma ćelija. Đurić (9) navodida se limfociti obično nalaze na rubu samoggranuloma u vidu venca, ali ih ima i izmeđuepiteloidnih ćelija, što je u skladu sa našim na-lazima.

Zaključci

1. Promene u epitelu bronha su kod tuber-kuloze raznovrsnije i intenzivnije.

2. Bazalna membrana bronha je kod tuber-kuloze češće zadebljala u jakom stepenu.

3. Infiltrati inflamatornih i imunokompe-tentndh ćelija u lamini propriji bronha su kodtuberkuloze znatno intenzivniji. Limfociti sunajbrojniji kod oba oboljenja, a plazma ćelijesu brojnije kod tuberkuloze.

4. Bronhijalne žlezde su kod oba oboljenjanajčešće hipertrofične, a između bronhijalnihžlezda su česti infiltrati, pre svega limfocita.

5. Granulomi su kod tuberkuloze najčešćelokalizovani neposredno ispod bazalne mem-brane, a kod sarkoidoze u srednjoj trećini la-mine proprije.

6. Granica granuloma prema periferiji jekod tuberkuloze najčešće nejasna, a kod sarko-sairkoddoze najčešće jasna.

7. Najveći deo površine centralnog dela gra-nuloma kod oba oboljenja zauzimaju epiteloid-ne ćelije, a na periferiji granuloma su najbroj-niji limfociti.

8. Za postavljanje decidirane dijagnoze tu-berkuloze i sarkoidoze potrebno je i poznava-nje relevantnih kliničkih podataka.

LITERATURA

1. Grange JM. Tuberculosis. In: Grange JM.(Edt). Mycobacterial Diseases. London: EdwardArnold, 1980; 67—79.

2. Thomas PD, Huninghake GW. CurrentConcepts of Pathogenesis of Sarcoidosis. AmRev Respir Dis, 1987; 135:747—760.

3. Crystal RG. et al. Interstitial Lung Dise-ase of Unknown Etiology: Disorders Characte-rized by Chronic Inflammation of the LowerRespiratory Tract. N Engl J Med, 1984; 310:154—156.

4. Strukov AJ. Osobennosti legocnogo i un-leoocnogo tuebrkuleza v sovremmenih usloviah.In: Strukov AJ, Solveva AP. (Eds). Morfologiatuberkuleza v sovremmenih usloviah. Moskva:Medicina, 1986; 85—161.

5. Trap BF. et al. The Respiratory Epithe-lium. Hystiogenesis of Epidermoid Metaplasiaand Carcinoma in Situ in the Human. J NatlCancer Inst, 1978; 61:563—575.

6. Morgenroth K, Newhouse MT. Bronchitis.Miinchen: P.V.G. 1983.

7. Kollerstrom N, Lord PW, Whimster WF.Distribution of Acid Mucus in the Bronchialmucous Gland. Thorax, 1977; 32:160—162.

8. Grujić M. Anatomopatološke odlike tu-berkuloznog tkiva i razvoj tuberkuloznih pro-mena kod čoveka. U: Grujić M. (Edt). Tuberku-loza pluća. Beograd: Naučna knjiga, 1967; 103—154.

9. Đurić B. Sarcoidosis. Monografija. NoviSad: Medicinski fakultet, 1978.

10. Hadžić M. i sar. Praktikum iz patološkehistologije. Novi Sad: Medicinski fakultet, 1985;242.

11. Katzenstein AL. Mycobacterial Infecti-ons and Fungal and Protozoal Disease. In:Thurlbeck MW. (Edt). Pathology of the Lung.New York: Thieme, M. P. 1987; 221—232.

12. Ferluga D. Histomorfološki aspekti sar-koidoze različitih organa. Pluć Bol Tuberk,1973; 1—2:40—54.

13. Fraser and Pare. Diagnosis of Diseaseof the Chest, Vol II. Philadelphia: SaundersCompany, 1978; 731—671.

14. Grčević N, Hirtzler R, Kopač Z, NikulinA, Zimolo A. Opća patološka anatomija. Zagreb:Medicinski fakultet, 1976.


P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 129

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,SREMSKA KAMENICA

NAUČNI RAD — SCIENTIFIC PAPER

UDK 616.233-002:616-022.8:616-092:572.784:616.002.7

MORFOLOGIJA GRANULOMA KOD EGZOGENOG ALERGIJSKOGBRONHIOLOALVEOLITISA

GRANULOMA MORPHOLOGY IN EXTRINSIC ALLERGICBRONCHIOLOALVEOLITIS

Zdravko Kosjerina*, Vesna Kosjerfna**

Sažetak

U radu su analizirane morfološke karakteristike granuloma nađenih u 19transbronhijalnih biopsija pluća uzetih od bolesnika obolelih od egzogenog aler-gijskog bronhioloalvealitisa. Granulomi su uglavnom lokalizovani u međualveolar-nim pregradama i perdvaskularno. U centralnoj zoni granuloma se nalaze epitelo-idne ćelije, džinovske ćelije, makrofagi, limfociti i plazma ćelije. U perifernoj zonigranuloma su prisutni limfociti, plazma ćelije, makrofagi i fibroblasti. U citoplaz-mi džinovskih ćelija (koje su uglavnom tipa Langhans) se nalaze retke inkluzije.

Ključne reći: egzogeni alergijski bronhioloalveolitis, morfologija granuloma.

Summary

Morphologic characteristics of the granulomas obtained from 19 patientswith extrinsic allergic bronchioloalveolitis by transbronchial biopsy are analyzedin the paper. Granulomas were primarily localized in linteralveolar septa and peri-vascularly. The following cells were found in the central granuloma region: epi-thelioid cells, giant cells, macrophages, lymphocytes and plasma cells. In the peri-pheral granuloma region the following cell types were present: lymphocytes,plasma cells, macrophages and fibroblasts. Occasional inclusions were observedin the cytoplasm of giant cells (mostly Langhans ones).

Key words: extrinsic allergic bronchioloalveolitis, granuloma morphology.

* Zdravko Kosjerina, dr sci med, patolog, šef odseka za plućnu patologiju, Institut za plućne bolestii tuberkulozu, Sremska Kamenica

** Vesna Oštrić-Kosjerina, dr med. pulmolog, Instituta za plućne bolesti i tuberkulozu. SremskaKamenica

Egzogeni alergijski brohioloalveolitis(EABA) je klinički sindrom uzrokovan ponavljanim inhalacijama raznih organskih materija,pre svega gljivčnih produkata i proteina živo-tinjskog porekla (1). Karakteriše se prisustvomspecifičnih precipitinskih antitela, granulom-skih formacija u akutnom stadijumu i restrik-tivnim poremećajem disanja (2). U većini slu-čajeva je posledica profesionalnog udisanja or-ganskih alergena (3).

Histološki se kod EABA nalazi alveolitis,granulomi, intraalveolarni pupoljci, interstici-jalna fibroza, kao i promene na krvnim sudo-vima i bronhiolama. Granulomi su prisutni u2/3 pacijenata.

Cilj ovoga rada je detaljna analiza histološ-kih karakterstika granuloma kod EABA, a do-

bijeni rezultati se mogu iskoristiti u postavlja-nju dijagnoze i diferencijalne dijagnoze EABA.

Materijal 1 metode

Materijal za ispitivanje predstavlja 19transbronhi jalnih biopsija pluća uzetih od 19pacijenata obolelih od EABA, 11 (57,9%) muš-karaca i 8 (42,1%) žena, prosečne starosti 43,5godina. Uzeti materijal je fiksiran, inkludovanu parafin, a parafinski rezovi su bojeni meto-dama HE i po MaUory-ju.

Količina, sastav i distribucija ćelijskih ivezivnih elemenata u granulomu su analiziranisemikvantitativnom metodom, pri čemu smorazlikovali 4 stepena intenziteta promena:

P N E U М O N, Vol. 31 № 3--4 131

a. retko — kada je nađen po koji ćelijskielement u granulomu,

b. malo — kada ćelijski elementi zauzimajumanje od 1/3 površine granuloma,

c. umereno — kada ćelijski elementi zauzi-maju manje od 1/2, a više od 1/3 površine gra-nuloma, i

d. puno — kada ćelijski elementi zauzima-ju više od 1/2 površine granuloma.

Rezultati rada

U 19 pregledanih biopsija pluća nađeno jeukupno 25 granuloma (od jednog do 4 po biop-siji), i to 23 pojedinačna i 2 slivena granuloma.Lokalizacija granuloma unutar lobulusa je bilasledeća: u intraalveolarnim septama 11 (44%)granuloma, perivaskularno 5 (20%) granuloma,peribronhiolamo 4 (16%), peribronhijalno 2(8%), u lumenu bronhiole 2 (8%) i u lumenualveole 1 (4%) granulom.

Granica granuloma prema periferija je bilajasna kod 3 (12%) granuloma, relativno jasnakod 7 (28%) i nejasna kod 15 (60%) granuloma.

U centralnoj zoni granuloma su nađeni sle-deći ćelijski elementi: epiteloidne ćelije, džinov-ske ćelije, makrofagi, limfociti i plazma ćelije(tabela 1).

U perifernoj zoni granuloma su nađeni sle-deći ćelijski elementi: Mmfooiti, plazma ćelije,maikrofagi i fiibroblasti (tabela 2).

Epiteloddne ćelije su nađene u centralnomdelu svih pregledanih granuloma: 10 granulo-ma je sadržalo puno epiteloidnih ćelija, 9 gra-

nuloma umereno, 5 granuloma malo, a jedangranulom je imao retke epiteloidne ćelije.

Pored epiteloidnih ćelija, u centralnom de-lu: 14 granuloma nađene su džinovske ćelije, a11 granuloma ne sadrži džinovske ćelije. Od 14granuloma sa džinovskim ćelijama, jedan jeimao istovremeno džinovske ćelije Langhans--ovog tipa i tipa »oko stranog tela«, dok je 13granuloma sadržalo isključivo džinovske ćelijetipa Langhans.

Broj džinovskih ćelija se kretao od jednedo osam, a ukupno je u 14 granuloma nađena41 džinovska ćelija. U citoplazmi jedne džinov-ske ćelije je nađeno konhoidalno telo, a u cito-plazmi 3 ćelije su nađena translucentna nebire-frigentna vlakna. Ostale džinovske ćelije su bilebez inkluzija.

Limfoaiti su nađeni u svih 25 granuloma,kako u centralnoj, tako i u perifernoj zoni gra-nuloma. U centralnoj zoni granuloma su nađe-ni retki limfociti 5 puta, malo limfocita 13 pu-ta, i umereno 7 puta. U perifernoj zoni granulo-ma je nađeno malo limfocita 4 puta, umereno9 puta, i puno limfocifci 12 puta.

Plazma ćelije su u centralnoj zoni granulo-ma nađene 8 puta: 7 puta retko i jedanputmalo. Na periferiji granuloma plazma ćelije suznatno češće i brojnije: retke su nađene 9 pu-ta, malo 12 puta, umereno 3 puta i puno plaz-ma ćelija jedanput.

Makrofagi su prisutni u centralnom delu 16granuloma: retki 13 puta i malo makrofaga 3puta.

Tabela 1.

Ćelijski elementi u centralnoj zoni granuloma

Retko Malo Umereno Punobroj % broj % broj % broj %

1. Epiteloidne ćelije2. Džinovske ćelije3. Makrofagi4. Limfociti5. Plazma ćelije

1 4,0 5 20,0 9 36,0 10 40,0— — — 41 — — — —13 81,3 3 18,7 — — — —5 20,0 13 52,0 7 28,0 — —7 87,5 1 12,5 — — — —

Tabela 2.

Ćelijski elementi u perifernoj zoni gnanulomaRetko Malo Umereno Puno

broj % broj % broj % broj %

1. Limfociti2. Plazma ćelije3. Makrofagi4. Fibroblasti

— — 4 16,0 9 36,0 12 48,09 36,0 12 48,0 3 12,0 1 4,09 75,0 3 25,0 — — — -6 60,0 3 30,0 1 12,0 1 —

132 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

Na periferiji 6 granuloma su prisutni retkifibroblasti. Malo fibroblasta je nađeno 3 puta,a umereno jedanput. U centralnom delu granu-loma fibroblasti nisu nađeni.

Diskusija

Granulomi su kod EABA najčešće lokalizo-vani u interalveolarnim septama, a njihova gra-nica prema periferiji je najčešće nejasna. Seal(4) analizira 5 slučajeva EABA i nalazi granulo-me lokalizovane peribronhiolarno i perivasku-larno, a Sutinen (5) u 14 biopsija EABA opisujegranicu granuloma prema periferiji kao nejas-nu, što je u skladu sa našim nalazima.

U granulomima se najčešće nalazi punoepiteloidnih ćelija, dok su džinovske ćelije na-đene u 56% granuloma. Znatno su brojnijeLanghansove džinovske ćelije od džinovskih će-lija tipa »oko stranog tela«. Inkluzije u oito-plazmi džinovskih ćelija su retke. Reyes (6) u42 biopsije EABA nalazi ukupno 65 granuloma,od kojih je 46% sadržalo džinovske ćelije. Gra-nulomi su bili građeni od nakupina epiteloidnihćelija i džinovskih ćelija tipa Langhans i tipa»oko stranog tela«. Ovi naazi su u skladu sa na-šim nalazima.

U centralnom delu granuloma najčešće imamalo ili umereno limfocita, a na periferiji gra-nuloma najčešće ima puno limfocita. Sutien (5)je u svih 14 slučajeva EABA našao limfocite ugranuloma, a Kawanami (7) ih nalazi razbaca-ne po granulomu.

Plazma ćeMje su u centralnom delu granu-loma retke, a na periferiji su nešto brojnije.Sutien (5) je našao plazma ćelije u 100% gra-nuloma, a Kawanami (7) u granulomima EABAne opisuje plazma ćelije.

Makrofagi su i u centru i na periferiji gra-nuloma najčešće retki, a retki fibroblasti sunađeni samo na periferiji granuloma. Kawana-mi (7) ne opisuje makrofage u granulomimaEABA, dok Sutien (5) nalazi makrofage u svimpregledanim granulomima EABA.

Zaključci

1. Granulomi su kod EABA najčešće lokali-zovani u interalveolarnim septama, a njihovagranica prema periferiji je najčešće nejasna.

2. Najveći deo površine centralne zone gra-nuloma zauzimaju epiteloidne ćelije.

3. Džinovske ćelije su prisutne u više odpolovine granuloma, najčešće su Langhans-ovogtipa i retko imaju inkluzije.

4. Limfocita su najzastupljeniji ćelijski ele-ment u perifernoj zoni granuloma, dok su ucentralnoj zoni znatno redi.

5. Makrofagi, plazma ćelije i fibroblasti ni-su prominentni ćelijski elementi u granulomi-ma.

LITERATURA

1. Могпех JF, Cordier G, Pages J, VergnonJM, Lefebre P. Activated lung lymphocytes inhypersensitivity pneumonitis. J Allergy ClinImmunol, 1984; 74:718—728.

2. Aranjo AT. et al. Pigeon breder's lung, afollow-up survey. In: XIV International Confe-rence on Sarcoidosis, Los Angeles, 1993; pp. 56.

3. Kosjerina Z. Analiza i komparacija pato-loško-histoloških pramena kod idiopatskog fi-brozdrajućeg alveolitisa, egzogenog alergijskogb h i l l l i t i i k i d luća, Magi-

d 1989

j g , g g gbronhioloalveolitisa i sarkoidoze pluća,starski rad, Medicinski fakultet, Beograd, 198pp:29—31.

4. Seal RN. et al. The pathology of the acu-te and chronic stages of farmer's lung. Thorax,1968; 23:469-489.

5. Sutien S, Reijula K, Huhti E, KarakolaP. Extrinsic allergic bronchioloalveolitis: serology and biopsy findings. Eur J Respir Dis,1983; 64:271—282.

6. Reyes CN, Wenzel MB, Lawton BR. Ema-nuel DA. The pulmonary pathology of farmer'slung disease. Chest, 1982; 81:142—146.

7. Kawanami O, Basset F, Barrios R, Lac-ronique J, Ferrans VJ, Crystal RG. Hypersen-sitivity pneumonitis in man. Am J Pathol, 1983;110:275—289.


P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4 133

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SAD STRUČNI RAD — PROFESSIONAL PAPERINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESi i TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA ш ж 616.126.42:616-091:616.24

HISTOLOGIJA PLUĆA U MITRALNOJ STENOZI

HISTOLOGY OF THE LUNGS IN MITRAL STENOSIS

Zdravko Kosjerina*, Vesna Kosjertna

Sažetak

U radu su analizirane morfološke promene u plućima 33 obdukovana slučajarnitralne stenoze. U mišićnim arterijama je nađena hipertrofija medije i neštorede fibroza intime sa suženjem lumena. Siderofagi u lumenu alveola su prisutniu svim slučajevima, hronični alveolarni edem 9 puta, intraalveolarni edem 21 puti siderotični noduli 19 puta.

Ključne reci: mitrama stenoza, plućna hipertenzija, plućna histologija.

Summary

Morphologic lung changes are analyzed in 33 autopsies of cases with mitralstenosis. Hypertrophy of the media and in fewer cases fibrosis of the intima aredetected in the muscular arteriae. Siderophages are found to be present in the alve-olar lumen of all the cases while chronic alveolar edema is detected in 9 cases,intraalveolar edema in 21 and siderotic nodules in 19 cases.

Key words: mitral stenosis, pulmonary hypertension, lung morphology.

Zdravko Kosjerina, dr sci med. patolog, šef ođseka za plućnu patologiju, Institut za plućne bolestii tuberkulozu Sremska Kamenica

Mitrama stenoza najčešće nastaje srasta-njem mitralnog zaliska na komisurama u tokuisceljenja endokarditisa. Zbog pojačanog rada,leva pretkomora tonogeno dilatira i zatim ubr-zo hipertrofiše. Plućne vene imaju proširen lu-men, a mišićne arterije u plućima pokazuju ka-rakteristične znake za plućnu hipertenziju. Ulumenu alveola se nalazi edematozna tečnost, akasnije i siderofagi (ćelije srčane mane). U od-maklim slučajevima se javlja inters ticij ska fi-broza i umnožavanje glatkog mišića u zidubronhdola (1).

Cilj rada je analiza histoloških promena uplućima kod mitralne stenoze.

(54,55%) žene, starosti od 39 do 77 godina, pro-sečne starosti 50,5 godina.

Količina, sastav i distribucija ćelijskili ele-menata su određivani semikvantitativnom me-todom, pri čemu smo razlikovali tri stepenaintenziteta promena:

a. oskudan (malo, lako) — kada su ćelijski ivezivni elementi umnoženi manje od 1/3 u od-nosu na normalan nalaz;

b. srednje obilan (umereno) — kada su će-lijski i vezivni elementi umnoženi više od 1/3, amanje od 1/2 u odnosu na normalan nalaz; i

c. obilan (puno, jako) — kada su ćelijski ivezivni elementi umnoženi više od 1/2 u odno-su na normalan nalaz.

Materijal i metode

Ovo istraživanje je sprovedeno na Institutuza plućne bolesti i tuberkulozu u Sremskoj Ka-menici u periodu od 1991. do 1993. godine. Ma-terijal za ispitivanje predstavljaju isečci plućauzeti od 33 obdukovana bolesnika čija je osnov-na bolest bila mitralna stenoza. Od 33 obduko-vana kazusa, 15 (45,45%) su bili muškarci a 18

Rezultati rađa

Osnovna bolest kod svih obdukovanih jebila mitralna stenoza, i to 4 (12,12%) puta la-kog, 19 (57,57%) puta umerenog i 10 (30,30%)puta jakog stepena.

Uzroci smrti su biH sledeći: hipertrofija idilatacdja moikarda leve srčane komore 12(36,39%) puta, akutni edem pluća 6 (18,18%)

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 135

puta, poremećaj ritma 3 (9,09%) puta i po 2(6,06%) puta infarkt miokarda, akutna bronho-pneumonija, posthemoragična anemija i trom-boembolija pluća.

Interalveolarne pregrade su u okolini na-kupina siderofaga zadebljale kod 31-og slučaja:20 (60,60%) puta lako, 8 (24,24%) puta umerenoi 3 (9,09%) puta jako. U delovima pluća uda-ljenim od nakupina siderofaga, septa su 20(60,60%) puta lako i jedanput (3,03%) umerenozadebljala.

U mteralveolamim septama su najčešće na-đeni u lakoj meri umnoženi limfociti, kao ivezivo. Značajno je i prisustvo siderofaga useptama, kao i siderotačnih nodula koji su na-đeni u 57,57% slučajeva. Inkrustacija septa so-lima kalcijuma i intersticijski edem su prisutniu po jednom (3,03%) slučaju.

U tabeli 1 je dat ćelijski i vezivni sadržajmeđualveolarnih pregrada.

U lumenu alveola je nađen niz ćelijskih inećeMjsMh elemenata, od kojih su najbrojnijisiderofagi i eritrociti, kao i bledo-acidofilni ma-terijal koji odgovara intraalveolarnom edemu(tabela 2).

Pored akutnog edema, prisutan je i hronič-ni alveolarni edem, i to 9 (27,27%) puta. Kubo-iddzacija alveolarnih ćelija je nađena 21 put.

Tabela 1.

Umnoženi ćelijski i vezivni elementiu međualveolarnim pregradama

Malobroj

Umerenobroj %

1. Iimfooiti2. Plazma ćelije3. Makrofagi4. Glatki mišić5. Fibroblasti6. Fibrociti7. Vezivo8. Siderofagi

192

113

11112519

57,576,06

33,339,09

33,3333,3375,7557,57

9,09

6,06

Krvni kapilari pokazuju sledeće histološkepromene: aneunizmalnu dilataciju (10 puta lakai po jedanput umorena i jaka), kongestiju (22puta laka, 8 puta umerena i 2 puta jaka) i na-bubrele endotelne ćelije (5 puta u lakom ste-penu).

Histološke promene mišićnih arterija sudate u tabeli 3:

Plućna hipertenzija je nađena u svim slu-čajevima. Najčešće je prisutna plućna hiper-tenzija prvog stepena — 19 (57,57%) puta, za-

Tabela 2.Sadržaj u lumenu alveola

1. Makrofagi2. Limfociti3. Plazma ćelije4. Neutrofilni granulomi5. Eritrociti6. Siderofagi7. Fibrin8. Sluz9. Aniiloidna telašca

10. Edemska tečnost

Tabela 3.

Malobroj

241657

2318725

21

%72,7248,4815,1521,2169,6954,5421,21

6,0615,1563,63

Umerenobroj

61

—15

11

—

Histološke promene mišićnih arterija

1. Hipertrofija medije2. Fibroza intime3. Hijalinizacija intime4. Perivaskularni upalni infiltrati5. Perivaskularno umnoženo vezivo6. Organizovani tromboemb. u lumenu7. Suženje lumena8. Potpuna obMteracija lumena

Malobroj

2911

125277

193

%87,8733,33

3,0375,7587,8121,2157,57

9,09

%18,183,03—3,03

15,15

зззз

—

Umerenobroj

42

—22

—7

—

%12,126,06—6,066,06—

21,21—

Jakobroj %

3 9,09— —— —— —— —

4 12,12—

—— —

Punobroj %

— —— —— —— —— —— —

4 12,12— —

136 P N E U M O N, Vol. 31 № 3—4

tim drugog stepena — 13 (39,39%) puta, a naj-ređe trećeg stepena — jedanput (3,03%).

U bronhiolama je umnožen glatki mišić 30(90,90%) puta, umnoženo peiibronhiolarno ve-zivo 22 (66,66%) puta, peribronhiolarni upalniinfiltrati 19 (57,57%) puta i umnožene peharastećelije 9 (27,27%) puta. Sve promene u bronhio-lama su lakog stepena.

Diskusija

Kroz suženi mitralni otvor leva pretkomo-ra ubacuje krv u levu komoru, pri čemu, prisvakoj sistoM, zaostaje mala količina krvi u le-voj pretkomori.. Zbog toga plućne vene ne mo-gu da se isprazne u potpunosti, te u njima sveviše zaostaje krv. Usled stajanja i pridolaskanove krvi iz plućnih kapilara, plućne vene sepune većom količinom krvi i u njima se pove-ćava krvni pritsak. Povećani krvni pritisak seprenosi na plućne kapilare, zbog čega se onidilatiraju (2). U lumenu normalnih plućnih ka-pilara se nalaze do dva eritrocita, a u aneuriz-matski dilatiranim kapitalima na desetine eri-trocita (3). Pod povećanim pritskom iz kapilaraizlazi tečnost u lumen alveola, pri čemu nasta-je intraalveolarni plućni edem, koji vremenommože preći u hronični. Izlaskom tečnosti u me-đualveolarne pregrade nastaje intersticijski e-dem. Eritrociti napuštaju proširene krvne ka-pilare i nakupljaju se u uiteralveolarnim sep-tama i lumenu alveola. Alveolarni makrofagifagocituju i destruišu eritrocite, pri čemu senagomilavaju siderofagi u alveolama i septa-ma. Oslobođeni feri joni mogu biti deponovanina retikularna i elastična vlakna alveolarnihsepta, gde mogu provocirati gigantocelularniodgovor (4). Alveolarne ćelije mestimično po-kazuju kuboidizaciju, a u interalveolarnimseptama se umnožava vezivo, što vodi ka inter-stioijskoj fibrozi. U zidu bronhiola se umno-žava glatki mišić.

Promene se dešavaju i na sitnijim arterij-skim krvnim sudovima. U prvom stadijumiiplućne hipertenzije, po Heath-Edwards-u, na-staje hipertrofija medije u arterijama, dijamet-ra do 1000 mikrona. Ovoj promeni se pridru-žuje fibroza intime (drugi stadijum), kao i hi-jalinizacija intime sa suzenjem lumena krvnogsuda (treći stadijum). Promene intenzivnije odtrećeg stadijuma se skoro nikada ne nalaze kodmiitraine stenoze (5).

U našem materijalu su nađene sve gore na-vedene promene: siderofagi u lumenu alveolau svim slučajevima, inkrustacija septa solimakalcijuma jedanput, hronični alveolarni edem 9puta, intraalveolarni edem 21 put, intersticijsMedem jedanput, siderotični noduM 19 puta, in-tersticijska fibroza 27 puta i kuboidizacija al-veolarnih ćelija 21 put. Krvni sudovi pokazujuznake za plućnu hipertenziju, najčešće stepenaI.

Zaključci

1. Međualveolarne pregrade su znatno in-tenzivnije i češće zadebljale u okolini nakupi-na siderofaaga nego u delovima alveolarnogtkiva gde nema siderof aga. Zadebljanje je nasta-lo kako zbog umnoženosti veziva, tako i zbogpojačanih infiltrata upalnih ćelija u septama.

2. Siderofagi su prisutni u lumenu alveolau svim slučajevima, a siderotični noduli se na-laze u oko 60% slučajeva mitralne stenoze.

3. Intraalveolarni edem je čest (63% sluča-jeva), dok su hronični alveolarni edem i inter-sticijski edem relativno retki.

4. Kongestija kapilara je prisutna u 97%slučajeva, a aneurizmalna dilatacija u 36%.Nabubrele endotelne ćelije kapilara i mikro-trombi se nalaze znatno rede.

5. Hipertrofija medije mišićnih arterija jeprisutna u svim slučajevima, kao i suženje lu-mena arterija. Fibroza intime je nađena u 40%slučajeva. Perivaskularni upalni infiltrati i pe-rivaskularno umnoženo vezivo su česti nalazi.Histološki je najčešće prisutan prvi stepenplućne hipertenzije.

6. Hipertrofija glatkog mišića u bronhiola-ma je nađena u preko 90% slučajeva, a kuboidi-zacija alveolarnih ćelija u 63% slučajeva.

LITERATURA

1. Anderson WAD. Patologija. Beograd, Na-učna knjiga, 1985.

2. Ignjačev Ž. i sar. Specijalna patološkaanatomija. Beograd—Zagreb, Medicinska knji-ga, 1988.

3. Spencer H. Pathology of the Lung. Ox-ford, Pergamon Press, 1985.

4. Zečević D. i sar. Plućna hipertenzijaNovi Sad, Medicinski fakultet, 1988.

5. Thurlbeck WM. Pathology of the Lung.New York, Thieme Medical Publishers, 1988.1988.


P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4 137

URGENTNI CENTAR KCS, BEOGRAD STRUČNI RAD — PROFESSIONAL PAPERUDK 616-089.5:616489.168:616.24

RANE POSTOPERATIVNE PLUĆNE KOMLIKACIJE KOD BOLESNIKASA I BEZ PRETHODNOG PLUĆNOG OBOLJENJA

EARLY POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONSIN PATIENTS WITH AND WITHOUT PREVIOUS LUNG DISEASE

Nevena Gačić*, Tomislav Jovanović**, Vesna Škodrić***,Ranđel Petrović****, Marica Bašić, Dragana Vujađlnović

Sažetak

Rane postoperativne plućne komplikacije su veoma česte, naročito kod bo-lesnika sa hroničnim plućnim oboljenjima. Mi smo ispitivali njihovu pojavu kod20 prethodno zdravih i 20 bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća(HOBP) koji su bili u remisiji, a podvrgnuti su elektivnoj abdominalnoj operacijiu opštoj endotrahealnoj anesteziji (OETA). Uočili smo da je došlo do pada vred-nosti pH, рОг i SaOa i povećanja vrednosti рСОг neposredno posle ekstubacije, ito kod svih bolesnika. Pola sata kasnije su svi praćeni parametri (pH, рСОг, рОгi SAT) bili u granicama referentnih vrednosti, ali je grupa bolesnika sa prethod-nom HOBP, koja je postoperativno oksigenirana, imala brži i potpuniji oporavak.

Ključne reci: opšta endotrahealna anestezija, hronične opstruktivne bolestipluća, postoperativne komplikacije.

Summary

Early postoperative pulmonary complications frequent especially inpatients with chronic lung diseases. We examined the appearance of complica-tions in 20 patients without and in 20 patients with a COLD in remission. All thepatients, undergoing an elective abdominal surgery in general anaesthesia, as weobserved, had a decrease in pH, рОг and SaOs values and an increase in pCOsvalues immediately after extubation. Half an hour later, all investgated parame-tres (рСОг, рОг, SAT) were within normal limits, but the postoperatively oxyge-nated group (patients with a preexisting COLD) had faster and better recoverythan the other one.

Key words: general endotracheal anaesthesia, chronic obstructive lung dise-ase, postoperative complications.

* Mr. Sci. Nevena Gačić, spec, anesteziolog, Urgentni Centar KCS, Beograd** Prof. Dr. Sci. Tomislav Jovanović, Institut za fiziologiju Medicinskog fakulteta, Beograd

*** Mr. Sci. Vesna Škodrić, spec, pneumoftiziolog, Institut za plućne bolesti i Tbc KCS, Beograd**** p r . Ranđel Petrović, spec, za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Zavod za prevenciju i lečenje

plućnih bolesti, Soko Banja

Uvod u gornjem spratu abdomena, utiču na nju, naj-češće u negativnom smislu (4), čime se ostva-

Prilikom pripremanja bolesnika za opera- г а ј ц d u s l o v i z a r a z v o j p o s t o p e v a t i v n i h ш .čiju, mora se misliti na mtraoperativne i post- r

operativne efekte anestezije na plućnu funkci- пш komplikacija. Kategorije bolesnika koje suju (1, 7, 13), tim pre što nekada i samo hirur- v i š e sklone njihovom razvoju, označene kaoško oboljenje i hirurška intervencija, naročito »rizične grupe«, su svakako: pušači, gojazni,

PNEUMON, Vol. 31 № 3-4 « ,g

stariji i bolesnici sa prethodnim hroničnimplućnim oboljenjem (2, 3, 5, 6).

Rane postoperativne plućne komplikacijeodnose se na period neposredno posle ekstuba-cije. Tu spadaju: hipoksemija, koja je najčeš-ća (12, 21), retencija sputuma, koja je više svoj-stvena pušačima i bolesnicima sa prethodnimrespiratornim oboljenjem (hronični opstruktiv-ni bronhitis), a takođe i atelektaze koje se jav-ljaju neposredno posle uvoda u anesteziju iperzistiraju nekoliko sati posle anestezije (8, 9,15). Jedino ketamin hlorid ne daje atelektaze(16).

Ove komplikacije se povlače najkasnije 24sata posle operacije. Ukoliko i dalje perzistira-ju, što je naročito izraženo kod hirurških inter-vencija u gornjem spratu abdomena, onda seove iste komplikacije mogu svrstati i u kasne,u koje još spadaju: proruktivni kašalj, egzacer-bacija hroničnog bronhitisa, bronhopneumoni-ja i respiratorna insuficijencija (1, 2, 9, 11, 12,21).

Cilj rađa

Cilj rada je bio da se utvrdi pojava, učes-talost i trajanje ranih postoperativnih plućnihkomplikacija kod bolesnika sa i bez prethod-nog plućnog oboljenja koji su podvrgnuti elek-tivnoj abdominalnoj operaciji u opštoj endo-trahealnoj anesteziji (OETA), kao i efekti post-operativne oksigenacije.

Bolesnici i metod rađa

A. BOLESNICI

Tabela 1

Karakteristike grupe

Karak. grupe

Br. bolesnikaPolŽivotna dobTelesna masaHb (g/dl)

Bolesnicibez HOBP

2010m + lOž

51,3 god.72,5 kg.

12,8

Bolesnicisa HOBP

20lOm + lOž

55,6 god.78,1 kg.

12,1

Imali smo 40 bolesnika podeljenih u dvegrupe. Prvu grupu sačinjavali su bolesnici bezprethodnog plućnog oboljenja i pripadali su,po ASA-klasifikaciji (American Society of Anae-sthesiologists), prvoj ili dragoj grupi, tj. osimaktuelnog hirurškog oboljenja nisu imali dru-gih oboljenja, ili su imali neki lak ili umeren

sistemski poremećaj. Drugu grupu sačinjavalisu bolesnici koji su bolovali od hroničnih op-struktivnih bolesti pluća (HOBP) i pripadali sudrugoj grupi, po ASA-klasifikaciji. Važno je na-pomenuti da su svi bili u remisiji.

Bilo je podjednako muškaraca i žena u o-be grupe, približno jednakog životnog doba. Iz.istraživanja su bili isključeni bolesnici starijiod 65 godina i anemični (Hb je kod svih bioveći od 10 g/dl), s obzirom da su to faktori ko-ji dodatno doprinose razvoju postoperativnihplućnih komplikacija.

B. METOD RADA

Svi bolesnici su premedicirani na isti na-čin: 0,5 mg Atropin-a i 0,15 mg/kg/TT Midazo-lam-a; uvođeni u anesteziju na isti način: 5 mi-nuta preoksigenacije 100% kiseonikom sa pro-tokom 10 l/min, na masku, Tiopenton 4 mg/kg/TT, Succinil-holin 1 mg/kg/TT, intubacija,arteficijelna ventilacija. Takođe su za održava-nje anestezije, analgeziju i mišićnu relaksacijukorišćeni isti agensi: azot-oksidul i kiseonik uodnosu 2:1, uz dodatak 0,5 vol. % halotana,Fentanyl, Pancuronium-bromid. Obezbeđen jestandardni monitoring (arterijska tenzija, puls,EKG). Pre ekstubacije svi su 5 minuta udisali100% Ог, sa protokom 10 l/min; a ekstubiranisu pri minutnom volumenu ventilacije od 5—7l/min; kada više nisu tolerisali endotrahealnitubus. Rizična grupa (grupa II) je još 15 minu-ta oksigenirana u sobi za buđenje, preko mas-ke sa protokom 6 l/min. Radi praćenja gasnihanaliza svima je, pre premedikacije, uvođenakanila u a. radialis posle izvođenja Allen-ovogtesta. Uzorak krvi za gasne analize uziman jetri puta: pre premedikacije (početna, bazičnavrednost), 5 min. posle ekstubacije i pola sataposle ekstubacije. Praćena je dinamika unutargrupa u pomenutim vremenima, kao i među-grupna razlika.

Rezultati i diskusija

Početne, bazične vrednosti parametara kojiukazuju na stanje respiratorne komponente a-cido-baznog statusa bile su u granicama refe-rentnih vrednosti kod obe grupe bolesnika sazanemarljivom međugrupnom razlikom, sempOa, koji je bio statistički značajno niži koddruge grupe.

Merenja istih parametara, izvršena 5 min.posle ekstubacije, pokazuju pad vrednosti pH,рОг i SaO2 i povećanje, vrednosti рСОг kod obegrupe bolesnika, usled hipoventilacije koja jeposledica depresivnog dejstva primenjenih nar-kotika i anestetika na respiratorni centar.

140P N E U М 0 N, Vol. 31 № 3—4

Tabela 2.

Dinamika oscilacija ispitivanih parametara za obe grupe bolesnikau posmatranim vremenima

I grupa II grupaI mer. II mer. III mer. I mer. II mer. III mer

pHрСОгpO2

SAT .

7,414,92

13,197,1

7,315,99

10,596,2

7,335,90

11,396,6

7,374,60

11,296,7

7,306,129,60

95,9

7,355,80

11,697,1

Pola sata kasnije, u sobi za buđenje, kod Igrupe (koja nije postoperativno oksigenirana)dolazi do korekcije vrednosti posmatranih pa-rametara, tako da su vrednosti pH, рОг i SaOsviše, a vrednosti рСОг niže u odnosu na prethodne, ali još uvek nisu jednake početnim.Kod druge grupe, koja je kao rizična grupa, 15min. postoperativno oksigenirana, došlo je dopotpune korekcije vrednosti praćenih parame-tara, tako da je, npr. vrednost parametra рОг(11,6 kPa) čak nešto viša u odnosu na početnuvrednost (11,2 kPa) i u odnosu na isto merenjeu kontrolnoj grupi (11,3 kPa) koju su sačinja-vali prethodno zdravi ispitanici.

Svi bolesnici su bili dobro dekurarizovaniposle anestezije, imali su očuvane reflekse ka-šlja i gutanja, tako da retencija sputuma nijezapažena. Rentgenska snimanja nisu vršena,tako da eventualnu pojavu atelektaza u nepo-srednom postoperativnom toku nismo pratili.

Nalaz postoperativne hipoksemije opisujumnogi autori (12, 21). Ona je u mnogo manjojmeri izražena kod regionalne anestezije (18),kod mlađih osoba, a zavisi i od vrste i doze u-potrebljenih anestetika (19), kao i od prirodehirurškog oboljenja (4) i intenziteta postopera-tivnog bola (10). Postoperativna oksigenacijazauzima značajno rnesto u prevenciji i terapijihipoksije (10, 17, 22).

Zaključak

Svi naši bolesnici su neposredno posle eks-tubacije imali pad vrednosti parametara pH,рОг i SaO2 kao i povećanje vrednosti рСОг.Drugih ranih postoperativnih plućnih kompli-kacija nije bilo. Pola sata posle ekstubacije do-šlo je do poboljšanja koje je bilo značajnijekod rizične grupe zahvaljujući postoperativnojoksigenaciji.

LITERATURA

1. Wiener-Kronish JP, Matthay MA. Preope-rative evaluation. In: Nadel JA, Murray JF.(Edts). Textbook of respiratory medicine. Edin-burgh, Churchil Livingstone, 1988; 32:683—98.

2. Milledge JS. Assessment for surgery ofpatients with respiratory disease. In: BrevisJL. (Edt). Respiratory medicine II ed. London,W.B. Saunder Company, 1990; 46:1458—66.

3. Nunn JF. Anaesthesia for patients withrespiratory disease. In: Nunn JF, Utting JE,Brown BR. (Edts). General anesthesia 5-th ed;London, Butterworths 1989; 57:696—703.

4. Campbel IT. Anaesthesia for abdominalsurgery. In: Nunn JF, Utting JE, Brown BR.(Edts). General anaesthesia 5-th ed. London,Butterworths 1989; 70:823—33.

5. Jense HG, Dubin SA, Silyerstein PI. Ef-fect of obesity on safe duration of apnea inanesthesied humans. Anest. Analg. 1991; 72:89—93.

6. Vaughan RW, Vaughan MS. Anaestheticmanagement of patients with massive obesity.In: Nunn JF, Utting JE, Brown BR. (Edts). Ge-neral anaesthesia 5-th ed. London, Butter-worths 1989; 63:749—59.

7. Nunn JF. Effect of anaesthesia on respi-ration. In: Nunn JF, Utting JE, Brown BR.(Edts). General anaesthesia 5-th ed. London,Butterworths 1989; 14:185—98.

8. Bewan DR. Acid-base balance in relationto anaesthesia. In: Nunn JF. Utting JE, BrownBR. (Edts). General anaesthesia 5-th ed. Lon-don, Butterworths 1989; 22:294—309.

9. Cormack RS. Postoperative recovery. In:Nunn JF, Utting JE, Brown BR. (Edts). Gene-ral anaesthesia 5-th ed. London, Butterworths1989; 93:1113—22.

10. Dodson ME. Postoperative pain relief.In: Nunn JF, Utting JE, Brown BR. (Edts). Ge-neral anaesthesia 5-th ed. London, Butter-worths 1989; 94:1123—40.

11. Spence AA. Postoperative pulmonarycomplications. In: Nunn JF. Utting JE, BrownBR. (Edts). General anaesthesia 5-th ed. Lon-don, Butterworths 1989; 96:1149—59.

12. Nunn JF, Payne JP. Hypoxemia aftergeneral anaesthesia. London, Lancet 1962;p:631.

13. Nunn JF, Milledge JS, Chen D, Dore C.Respiratory criteria of fitness for surgery andanaesthesia. Anaesthesia 1988; 43:543.

14. Milledge JS, Nunn JF. Criteria of fit-ness for anaesthesia in patients with chronicobstructive lung disease. Br J Anaesth 1982;54:819.

15. Mattews HR, Hopkins RB. Treatment ofsputum retention. Br J Surg 1984; 71:147.

16. Brismar B, Hendenstierna H, Strand-berg A, Svensson L, Tokic L. Pulmonary den-sites during anaesthesia with muscular relaxa-

PNEUMON, Vol. 31 № 3--4 141

tinon — a proposal of atelectasis. Anaesth 1985;62:422—428.

17. Fairley HB. Oxygen therapy for surgi-cal patients. Am Rev RespDis 1980; 122 (Suppl):37—44.

18. Ravin MB. Comparison of spinal andgeneral anaesthesia for abdominal surgery inpatients with chronic obstructive pulmonarydisease. Anaesth 1971; 35:319—22.

19. Boutros AR, Weisel M. Comparison ofeffects of three anaesthetic techniques on pa-tients with severe pulmonary obstructive dise-ase. Can Anaesth Soc J 1971; 18:286—92.

20. Bay J, Nunn JF, Prys-Roberts C. Fac-

tors influencing arterial рОг during recoveryfrom anaesthesia. Br J Anaesth 1968; 40:398—407.

21. Marshall BE, Wyche MC. Hypoxemiaduring and after anaesthesia. Anaesthesiology1972; 37:178—209.

22. Fairley HB, Ker JH, Laws AK, SelleryGR. The avoidance of postoperative hypoxe-mia. An assessment of three techniques foruse during anaesthesia. Can Anaesth Soc 1968;15:152—62.


142 P N E U M O N, Vol. 31 №

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SAD STRUČNI RAD — PROFESSIONAL PAPERINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA Ш>К 616.24:616-036.1:66.088

ZNAČAJ VRŠNOG PROTOKA (PEF) U TERAPIJI HRONICNIHOPSTRUKTIVNIH BOLESNIKA

THE SIGNIFICANCE OF PEAK EXPIRATORY FLOW IN THETREATMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PATIENTS

Ružica Beljanski-čonkić* i Vesna Kuruc

Sažetak

Ispitivane su vrednosti ekspiratomog vršnog protoka (PEF) kod 70 bolesnikas opstmktivnim bolestima. Procentualne vrednosti PEF-a upoređivane su sa pro-centualnim vrednostima FEVi, IGV-a te vrednostima Rt i SRt, kao i vrednostimaPaO:> i SaOs. Dobijem rezultati ukazuju na visoku korelaciju PEF i FEVi sa r =0,85, dok su sa Rt r = —0,67 a sa SRt je r = —0,62 korelacije značajne, ali neštomanje. Dobra korelacija je sa РаОг r = 0,69. Slabija je korelacija sa IGV r =—0,46 i sa SaO? r = 0,50.

Praćene su vrednosti PEF-a i ostalih parametara nakon desetodnevne terapi-je klasičnom dezopstruktivnom terapijom i laserskom biostimulacijom kod 20bolesnika. Ustanovljeno je poboljšanje PEF-a za 92,28% p<0,001. Poboljšanje FEVije bilo 66,7% p<0,01, poboljšanje Rt je 56,26% p<0,001, poboljšanje SRt-a je 62,2%P<0,001. dok se IGV smanjio samo za 20,45%.

Ključne reci: vršeni ekspiratorni protok, laserska biostimulacija, opstruktiv-ne bolesti pluča.

Summary

Peak expiratory flow (PEF) was examined in 70 patients with an obstruc-tive pulmonary disorder. Its percentual values were compared to the values ofFEVi, IGV, Rt, SRt, РаОг. Obtained results show that there exists a high correla-tion between PEF and FEVi with r = 0.85. A significant correlation with РаОг wasalso noted (r = 0.69). Less ingnificant correlation has been detected with IGV (r =—0,46) and with SaO2 (r = 0,50).

The values of PEF and other parameters were analyzed in 20 patients aftera ten.day treatment with a usual disobstructive therapy compined with laser bio-stimulation. An improvement of the following parameters was registered: PEFfor 92.26%, (p<0.001), FEVi for 66.7% (p<0.01), Rt for 66.26%, (p<0.001), SRt 62.2%(pO.001) while IGV decreased for only 20.45%.

Key words: peak expiratory flow, laser biostimulation, obstructive pulmonarydiseases.

Prof, dr med. sci Ružica Beljanski-conkić, načelnik Zavoda za rehabilitaciju plućnih bolesnikaInstitut za plućne bolesti i TBC, Sremska Kamenica

Uvod

Značajan metod u ispitivanju i praćenjukako dispnoičnih tegoba, tako i efekta terapijeu hroničnih opstruktivnih bolesnika je mere-nje vršnog ekspiratomog protoka (PEF) (1, 2).»Peak expiratory flow«, ili sraćen PEF, se možeregistrovati na krivulji protok-volumen, kada

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

se izražava u L/sec; ili pomoću džepnih priruč-nih aparata, koji se zovu »Peak flov metri«, ka-da se izražava u L/min, i kojih ima više vrsta(Wright) iz Engleske, Assessen Healthscan NJ. izSAD-a i Pocket J.R. iz Frankfurta). Za svaki odovih aparata postoje tabele iz kojih se, na os-novu pola, visine, težine i starosti pacijenta,izračunavaju i njegove norme. Promene PEF-a u

143

smislu smanjenja njegovih vrednosti se javlja-ju kod hroničnih opstruktivnih bolesnika, alije isto tako uočena i njegova dnevna promena,odn. prisutan je cirkadiani ritam veličinePEF-a, kako kod opstruktivnih bolesnika, takoi kod zdravih osoba.

Cilj rađa

U cilju potvrđivanja efikasnosti PEF-a kaokriterijuma u praćenju veličine bronhoopstruk-cije i efekta terapije, najpre smo uporedilivrednosti PEF-a sa veličinom otpora u disaj-nim putevima, kako totalnim tako i specifič-nim, kao i sa forsiranim ekspiratornim proto-kom u prvoj sekundi (FEVi), intratorakalnimgasnim volumenom (IGV), saturacijom kiseo-nika i parcijalnim pritiskom kiseonika.

Radi utvrđivanja efikasnosti primenjeneterapije (dezopstruktivne, kineziterapije i la-serske biostimulacije), vršeno je poređenje is-pitivanih parametara pre i po završetku dese-todnevnog tretmana.

Materijal i metođ rada

Ispitivanjem je obuhvaćeno 70 pacijenatakoji su zbog hronične opstruktivne bolesti le-čeni u Institutu za plućne bolesti i tuberkulo-zu u Sremskoj Kamenici. Kompletno ispitiva-nje plućne funkcije (vitalografsko, pletizmo-grafsko i merenje gasne razmene), uz merenjePEF-a pomoću mini Wright-ovog floumetra, ra-đeno je pre započinjanja i po završetku terapi-je i dobijene vrednosti su poređene pomoću Hikvadrat testa, uz određivanje statističke značajnosti. Određivanje PEF-a je rađeno tri putauzastopno i uzimana je najbolja vrednost. Svaispitivanja su rađena u jutarnjim časovima.

Rezultati rada

Poređenjem vrednosti PEF-a i ostalih ispi-tivanih parametara plućne funkcije i gasne raz-mene, uočeno je da postoji najveća korelacijaizmeđu PEF-a i FEVi, koja je pozitivna i viso-ka, r = 0,853. Visoka i negativna korelacija jenađena između PEF-a i SRt-a (r = 0,627) (gra-fikon 1 i 2).

Poređenjem vrednosti PEF-a i parametaragasne razmene, dobijena je dobra, ali nešto ni-ža korelacija. Kod vrednosti РаОг ona je pozi-tivna i r = 0,692, a kod SaCh je takođe pozitiv-na, r = 0,506 (grafikon 3).

Najniža korelacija je dobijena za vrednostiPEF-a i IGV-a, i to negativna, a r = 0,462.

U drugom delu ispitivanja smo poredilivrednosti merenih parametara pre i po zavr-

Grafikon 1

«b so

PEF %

Grafikon 2

X axis title a i — •Grafikon 3

šetku terapije i dobili sledeće rezultate: vred-nosti PEF-a su se popravile za 92,28%, što je

144 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-i

statistički veoma značajno na nivou p<0,001, atakođe je uočeno i kolebanje vrednosti PEF-amerenog neposredno pre i posle biostimulaci-je, sa poboljšanim vrednostima posle tretma-na, kao i njegovo dnevno kolebanje.

Vrednosti FEVi su se popravile za 66,7%,što je značajno na nivou p<0,01, vrednostiIGV-a su se smanjile za 20%, što je statističkitakođe značajno na nivou p<0,001, a isti je nivo statističke značajnosti za smanjenje Rt-asa (0,71 na 0,31 kPad/s), kao i SRt-a sa (4,57 na1.72 kPa/s) (grafikon 4 i 5).

Grafikon 4

Grafikon 5

Diskusija

Veličina vršnog protoka je u korelaciji saostalim parametrima plućne funkcije (3, 4, 5).Naši rezultati su slični onima koje su dobiliKleine i sar. (6), kod kojih je koeficijent korela-cje između PEF-a i FEVi r = 0,84. Clough (3)je utvrdio da se merenje PEF-a može koristitiza praćenje veličine bronhoopstrukcije kod de-ce između 7 i 9 godina. Prema ovom autoruPEF je kod dece neatopičara smanjen za 15%od norme, a u atopičara za 26% od norme. De-ca astmatičari su imali smanjenje za 57% odnorme.

Hetzel je uočio jasno smanjenje PEF-a ujutarnjim časovima u odnosu na vrednosti do-bijene kasnije u toku dana (oko 14 časova).Zbog postojanja tog cirkadijanog ritma vred-nosti PEF-a, Magnussen i sar. (7) su predložilikontrolu PEF-a više puta u toku dana. Kelkel

i sar. (8) su pratili vrednosti PEF-a pre i poslebronhodilatatora na 2. 8 i 10 časova od dobija-nja terapije. Osterman i sar. (9) su pratili re-zultate lečenja Brikanilom pomoću PEF-a pu-nih 6 nedelja. Henneberger i sar. (10) su meriliPEF 15 dana kod 70 ispitanika pod sumnjomda boluju od profesionalne astme, vršeći mere-nja pre početka rada, po njegovom završetku,kao i u dane odmora.

Zaključak

S obzirom na visoku korelaciju vrednostiPEF-a sa ostalim parametrima plućne funkcijekao i na njegovo veoma signifikantno pobolj-šanje nakon primene bronhodilatatorne terapi-je, određivanje ovog parametra nam može veo-ma korisno poslužiti u praćenju efekta tera-pije opstruktivnih bolesnika. S obzirom na ve-ličinu džepnih priručnih aparata i jednostavnost rukovanja, ovo može biti veoma koristanmetod, naročito u praćenju stanja bolesnikakoji se lece ambulantno, jer se svaki pacijentmože veoma brzo obučili da sa njim sam ruku-je i postignute vrednosti upisuje u za to pred-viđene tabele, na osnovu kojih se može pratitiefekt i vršiti korekcija primenjene terapije.

LITERATURA

1. Pistelli R, Fuso L, Bevignani G, PatalanoF, Ciappi G. Comparison of the performanceof two mini peak flow meters. Resp 1989; 56:103—109.

2. Murray AB, Hardwick DF, Kirie GE. etal. Assessing severity of asthma with Wrightpeak flow meter. Lancet 1977; 2:708.

3. Clough JB, Williams JD, Holgate ST. Ef-fect of atopy on the natural history of symp-toms. Peak respiratory flow and bronchial res-ponsiveness in 7 and 8 year-old chldren withcough and wheeze. Am Rev Resp Dis 1991; 143:755—760.

4. Hetzel MR, Clark TJH. Comparison ofnormal and asthmatic circadian ryhthms inpeak expratory flow rate. Thorax 1980; 35:732—738.

5. Hetzel MR, Cark TJH, Houston K. Phy-siological patterns in early morning asthma.Thorax 1979; 32:418—423.

6. Kleine-Tebbe J, Siebert B, Mexsel U,Miiller R, Kuwkel G. Vergleichende Untersuc-hung vom drei Peak-flow Metern. Atemw Lun-genkrkh A 1991; 17, 9:458—463.

7. Magnussen H, Litt M. Selbstkontrolleder Lungenfunktion beim Asthma bronchiale.Das Peak-flow-Meter. Dtsch med Wschr 1984;109:1533—1537.

8. Kelkel E. Pison C, Pin J, Paramelle B,Brambilla C. Effects du Salbutamol nebuliseches 26 subjects hospitalises pour attaqued'asthme. Rev Mai Resp 1990; 7:135—140.

9. Osterman K, Stahl E, Kallen A. BricanylTurbuhaler in the treatment of asthma: a sixweek multi-centre study carried out in Sweden,


the United Kingdom, Denmark, Norway and flow meters in the surveillance of occupationalFinland. Eur Resp J 1991; 4:175—179. asthma. Chest 1991; 100:1515—21.

10. Henneberger PK, Stanbury MJ, Trim-bath LS, Kipen HM. The use of portable peak Rad je primljen: 02. 10. 1994. god.

146 PNEUMON, Vol. 31№3-»

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SAD STRUČNI RAD — PROFESSIONAL PAPERINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI i TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA XJDK 616.24-002:615.859:615.849

KLINIČKI I RADIOLOŠKI ASPEKT PNEUMONIJA LECENIH TOKOM1992. GODINE U INSTITUTU ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,

SREMSKA KAMENICA

CLINICAL AND RADIOLOGICAL ASPECTS OF PNEUMONIAS TREATEDAT THE INSTITUTE OF LUNG DISEASES AND TUBERCULOSIS

IN SREMSKA KAMENICA DURING THE YEAR 1992

Slavica Obradović-Anđelić*, Nada Aranicki, Božidar Anđelić

Sažetak

Pneumonije su još uvek često oboljenje, uprkos antibiotskoj eri, ali oboljenjemenja svoj lik, što je uslovljeno i patogenim osobinama mikroorganizama. Zbogtoga je ovim ispitivanjem obuhvaćena ćela 1992. godina, tokom koje je praćen kli-nički i radiološki aspekt obolelih. Značajno je napomenuti da je više od polovinebolesnika imalo neku pridruženu hroničnu bolest koja je mogla biti predisponira-jući faktor. Međutim, konačan ishod bolesti, i pored energične antibiotske terapijerezultirao je visokom smrtnošću koja odgovara statistikama drugih evropskihzemalja.

Ključne reci: pneumonija, mikroorganizam.

Summary

Although we live in the era of antibiotics, pneumonia is still a frequent disea-se that is, however, changing its appearance depending on the host organism andpathogenic characteristics of microorganisms. This investigation includes all thepatients with pneumonia treated in 1992, analyzing both the clinical and radio-logic aspects of the disease in each patient. It is important to point out that morethan a half a the examined patients had a coexisting chronic disease of somekind which might be a predisposing factor. In spite of a prompt and adequate an-tibiotic treatment, the disease had a high mortality rate, correlating to similar ten-dencies in the European countries.

Key words: pneumonia, microorganism.

* Doc. dr med. sci Slavica Obradović-Anđelić, načelnik Drugog pulmološkog cdeljenja,Institut za plućne bolesti i Tbc, Sremska Kamenica

Uvod

Danas živimo još uvek u euforiji antibiot-ske ere i skloni smo i pneumonije uvrstiti uona oboljenja izazvana mikroorganizmima ko-ja polako nestaju, odumiru, prestaju da pred-stavljaju značajan medicinski, a još manje so-cijalni problem. Mora se priznati da su anti-biotici izvršili izvesnu selekciju među mikroor-ganizmima, odnosno promenila se biološka rav-noteža među njima, tako da se sve više susre-ćemo s ranije manje virulentnim mikroorga-nizmima, pa čak i sa izrazitim saprofitima, kaouzročnicima pneumonija, a koji su cesto rezi-stentni na uobičajene antibiotike (1).

Svakako da i stanje domaćina diktira na-stanak, tok i ishod oboljenja, pa je vredno po-mena da je sve veći broj obolelih regrutovaniz starijeg životnog doba kada je već organi-zam svakako »opterećen« nekom pratećom hroničnom bolešću, ili pak tretiran kortikosteroi-dima, citostaticima, diureticima, i imunosupre-sivnim lekovima koji opet značajno utiču naimunološki sistem obolelog, što se reflektujena klinički, pato-anatomski i radiološki »odgo-vor« organizma (2).

Naša ispitivanja

Kada smo pristupili obradi naših pneumo-nija, nismo imali nikakvih predrasuda u poglt.-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 147

du kliničke podele pneumonija. Obradili smopneumonije lečene u Institutu tokom 1992. go-dine, a to je ukupno 300 bolesnika. Napominje-mo da je naša analiza retrospektivna, pa je opterećena izvesnim nedostacima u anamnezi,kao i u upornom traganju za etiologijom. Pro-sečna starost bolesnika je iznosila 54 godine, abilo je više muškaraca nego žena. Više od polo-vine bolesnika ima pridružene bolesti, u smisluhronične opstraktivne bolesti pluća, kardiovas-kularne bolesti i si. (73%). Interesantan je po-datak da je pušenje slabije uticalo na razvojpneumonija, jer je bio dominantan broj nepu-šača.

Od ćele ispitivane grupe bolesnika, svega20% je bilo okarakterisano kao pleuropneumo-nija, dok su ostalo bile pneumonije. Najvećibroj bolesnika od simptoma navodi kašalj ipovišenu temperaturu (grafikon 1). U svega

SIMPTOMfltOLOGIJfl

50 100 150 200 250Bro)

Grafikon 1

15% bolesnika izolovan je uzročnik pneumoni-je, a što se tiče virusoloških proba, u 5% jebio povišen antivirusni titar. Najčešće izolova-ni bacili su bili Streptokokus pneumonije, He-mofilus influence i Pseudomonas aeruginoza(grafikon 2). Što se tiče radiološkog nalaza, on

ukazuje na češću lokalizaciju bolesti sa desnestrane, i to donji režanj, odnosno donji režnje-vi levo i desno. Najčešća primenjena antibiote-rapija se sastojala od kombinacije penicilina iaminoglikozida.

Bronhološka obrada je urađena kod 39%obolelih a pozitivan patohistološki nalaz u smi-slu pneumonije je kod 37 bolesnika (29,6%).Trajanje bolničkog lečenja je najčešće iznosilo10—20 dana.

U našoj grupi bolesnika, i pored intenzivneantibiotske terapije, procenat smrtnosti je biovisok (8,3%), što bi se moglo tumačiti starosiiom strukturom stanovništva i znatno većimbrojem udruženih oboljenja (grafikon 3).

ISHOD

Grafikon 2

Oidukov^no 12 (<3 X) umrlih

Grafikon 3

Zaključak

Uprkos antibioticima, pneumonije su i da-lje često oboljenje koje ugrožava stariju popu-laciju, i to osobito onu koja je stigmatiziranadrugim bolestima, posebno plućnim oboljenjima. U pogledu lokalizacije i proširenosti zna-čajno je napomenuti da nema neke signifikant-ne razlike između obolelih od pleuropneumoni-je i grupe bolesnika kod kojih je postojao na-laz koji je govorio u prilog pneumonije (bron-hopneumonije). Ni u literaturi nismo pronašlislična upoređenja, mada sigurno postoje (3, 4,5). Najčešći bakterijski uzročnik je bio Strep-tokokus pneumonije, što se slaže sa podacimaiz literature (6. 7).

I pored intenzivne antibiotske terapije pro-cenat smrtnosti je bio visok, što opet sugerišeda se ne može govoriti o nestanku pneumonijai da one bez obzira na kontrolisanu terapiju,upozoravaju da i danas predstavljaju obolje-nja na koja treba misliti i blagovremeno pre-duprediti njen tok (8, 9, 10).

148 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

LITERATURA

1. Lesch R, Lutz W, Koch H. Lungenfibro-sen — Probleme der atiologischen und morpho-logischen Diagnostik. Prax Pneumol 1976; 30:606.

2. Liebow AA. New concepts and entitiesin pulmonary diseases. In: Liebow AA, SmithDE. (Edts.). The Lung. Baltimore, Williams andWilkins 1968;332.

3. Stanley Robbins: Patologijske osnovebolesti. Školska knjiga, Zagreb, 1973.

4. Fraser GA, Pare JAP. Diagnosis of dišease of the chest Second Edition. PhiladelphiaWB 1978.

5. Steppling H, Lorenz J. Bacterielle Pneu-monien im Alter. Atemw-Lungenkrkh. 1990; 16:480-^84.

6. Ebright JR, Rytel MW. Bacterial pneu-monia in the elderly. J Am Geriatr Soc 1980;28:220—223.

7. Lorenz J, Herzog KD, Ferlinz R. Klinikund Therapie Stacionar Behandlungsbediir-fitiger Pneumonien (community acquired). FAC1987; 6—7:1109—1116.

8. Anđelić B, Obradović-Anđelić S, TaboriĐ. Poremećaj plućne funkcije kod akutnihpneumonija. Saopštenja 1991; 4:153—56.

9. Areus PJ. Pneumonie in der Praxis. AtemLungenkrakh 1991; 17, 1:18^20.

10. Worth H. Konmplikationen bei Pneu-monien. Atem Lungenkrankh 1990; 16, 6:230—233.

Rad je primljen: 03. 04. 1994. god.

P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4 149

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SAD STRUČNI RAD — PROFESSIONAL PAPERINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA UDK 616-002Л:616.379-008.б4

TUBERKULOZA PLUĆA I DIABETES MELLITUS LEČENIHU INSTITUTU 1992. GODINE

LUNG TUBERCULOSIS AND DIABETES MELLITUS IN PATIENTSTREATED IN THE INSTITUTE OF LUNG DISEASES AND

TUBERCULOSIS IN SREMSKA KAMENICA IN 1992

Đurđica Radaković*, Mirjana Dickov,Vesna Kuruc, Borislava Lovodić-Sivčev, Vesna Kosjerina

Sažetak

U ovom radu iznete su osnovne karakteristike tuberkuloze koja je udruženasa šećernom bolešću, a podaci su uzeti iz istorija bolesti i mikrobiološke kartotekebolesnika koji su lečeni u Institutu tokom 1992. godine. U tom periodu lečeno jeukupno 294 bolesnika sa aktivnom tuberkulozom, od kojih su 22 (7,5%) bili dijabe-tičari, prosečne sarosti 60 godina — mlađih od 40 godina nije bilo. Među obolelimaje najviše bilo radnika i domaćica (po 7 bolesnika). Od simptoma, najdominantnijisu bili kašalj, mršavljenje, povišena temperatura i noćno znojenje. Što se radiološ-kog nalaza tiče, u 68% bolesnika su promene bile veoma proširene, u 72,7% sa ka-vernom, dok su 4 bolesnika imala specifični pleuritis (18,5%). 86,4% bolesnika suimali BK pozitivne kulture sputuma, a čak 78,9% su bili ARB direktno pozitivni.Najveći broj bolesnika je bio bacilaran od 30—120 dana (ukupno 14). Bolesnici sulečeni standardnom kombinacijom AT lekova, 16 sa trojnom a 6 sa četvornom kom-binacijom, dok je kod dva pacijenta utvrđena rezistencija na neke od lekova (INHi PZA). Dobijeni rezultati su poređeni sa onima u bolesnika sa tuberkulozom, alibez dijabetesa.

Ključne reci: Tuberkuloza, dijabetes.

Summary

Main characteristics of tuberculosis accompanied with diabetes are given inthis study. Relevant data are taken from histories of the disease and microbiolo-gical files of patients treated at the Institute during the year 1992. In this period294 patients with active tuberculosis were treated at our hospital and 22 of them(7,5%) had diabetes. The patients were at the mean age of 60 yrs, none of themunder 40 yrs of age. Most of them (14 patients) were workers and housewives. Do-minant symptoms were cough, loss of weight, high temperature and night swea-ting. Radiologicaly, 68% of them had wide spread chages, 72,7% cavernas, while 4of them were with specific pleuritis. 86,4% of the parients had positive cultures onTB and even 78,9P/o were smear positive. Most of them were bacilliferous over aperiod from 30 to 120 days. They were all treated with a standard combination ofAT drugs, 16 with three and 6 with four medicaments, and in two patients theresistance to some drugs (INH and PZA) was found. Finally, these results werecompared to those in patients with tuberculosis but without diabetes.

Key words: Tuberculosis, diabetes mellitus.

* Dr med. Đurđica Radaković, spec, pneumoftiziolog. Institut za plućne bolesti i Tbc, Srem. Kamenica

Uvod poziciju za nastanak tuberkuloze nego osobesa normalnim metabolizmom. U preinsulinskoj

Poznato je da osobe sa poremećenim meta- eri tuberkuloza u dijabetičara je imala izrazitobolizmom ugljenih hidrata imaju veću predis- nepovoljan tok i najčešće letalan ishod. Otkri-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3--4 ч C 1

ćem i primenom insulina u lečenju dijabeta o-pao je morbiditet dijabetičara od tuberkulozeali je još uvek ostao viši od morbiditeta tuber-kuloze osoba sa normalnim metabolizmom ug-ljenih hidrata. Obe pomenute bolesti svojimpatogenetskim mehanizmom nepovoljno delujujedna na drugu, što se odražava kako u ispo-ljavanju težih kliničkih formi tako i u poteško-ćama pri lečenju. Plućna tuberkuloza, delujućistresogeno, pogoršava šećernu bolest aktivira-njem nadbubrežne žlezde u smislu odbrambe-ne reakcije. Lučenjem adrenalina i glikokorti-koida razvija se hiperglikemija koja dodatnoopterećuje insularni aparat pogoršavajući većpostojeći dijabetes, ili pak latentni prevodi umanifestni Šećerna bolest pogoršava pluć-nu tuberkulozu delujući nepovoljno na imuno-loški odgovor, obzirom da poremećeni acidobaz-ni i metabolički odnosi remete celularne i hu-moralne mehanizme odbrane.

Materijal i metodi rađa

U toku 1992. godine u Institutu za plućnebolesti, Sr. Kamenica hospitalizovano je 4534bolesnika; aktivna tuberkuloza pluća dijagno-stikovana je u 294 slučaja (6,5%), među kojimaje 22 dijabetičara, što je 7,5% od svih tuberku-loza, a što je i predmet ovog rada.

Podaci su uzeti iz istorija bolesti i iz kar-toteke Zavoda za medicinsku mikrobiologijuInstituta. Od 22 tuberkulozna dijabetičara, 13 jemuškaraca (59%) i 9 žena (41%). Prosečna sta-rost obolelih je 60 godina. Najmlađi je imao 42,a najstarija 82 godine. Starosna struktura jedata na tabeli 1.

Tabela 1

Starost dijabetičara lečenih od Tbc 1992. god.

Godine starostiBolesnika

Broj %

Do 4041—5051—6061—70Preko 70

05683

0,022,727,336,413,6

Ukupno: 22 100,0

Svi oboleli od Tbc i dijabetesa su starostipreko 40 godina, i to najviše u dobi od 61—70godina.

Kod 19 (86%) obrađenih, Diabetes mellitusje prethodio tuberkulozi, a kod troje (14%) ne.Novootkrivene tuberkuloze se ispoljavaju kod19 (86%) bolesnika, a 3 su recidiva (14%).

Profesionalna zastupljenost je data na ta-beli 2.

Tabela 2

Zanimanje dijabetičara lečenih od Tbc1992. godine

Zanimanje

RadnikDomaćicaPenzionerZemljoradnikSlužbenikNezaposlen

Ukupno:

Br. bolesnika

773311

22

Najviše je tuberkuloznih dijabetičara me-đu radnicima (7) i domaćicama (7). Slede pen-zioneri (3) i zemljoradnci u istom broju. Jedanoboleli je službenik i jedan nezaposlen.

Povod za otkrivanje bolesti kod svih su bi-li tuberkulotoksični simptomi. U kliničkoj sliciposmatrane grupe obolelih od tuberkuloze i di-jabeta ispoljili su se sledeći simptomi: kašalj,mršavljenje, povišena telesna temperatura, noć-no znojenje, bolovi u grudima, gušenje i herno-ptizije. Učestalost simptoma je data na tabeli 3.

Tabela 3

Pojava i učestalost simptoma kod dijabetičaralečenih od Tbc 1992. godine

Simptomi

KašaljMršavljenjePovišena telesna temperaturaNoćno znojenjeBolovi u grudimaGušenjeHemoptizijeBez simptoma

Ukupan broj lečenih:

BolesnikaBroj

171110107550

22

%

77,050,045,045,032,023,023,0

0,0

100,0

Kašalj je najdominantniji simptom, prisu-tan kod 77% obolelih. 50% pacijenata je navo-dilo mršavljenje, a u nešto manjem procentu— njih 45% je imalo povišenu telesnu tempera-turu i noćno znojenje (45%). Bolove u grudimai gušenje navodi po pet pacijenata, što je 23%

Što se tiče radiološke slike, posmatrana jeproširenost, kvalitet, lokalizacija plućnih pro-

152 P N E U M O N, Vol. 31 № 3--4

mena, kao i prisustvo pleuralnog izMva. Prošire-nost plućnih promena je data na tabeli 4.

Tabela 4

Proširenost plućnih promena kod dijabetičaralečenh od Tbc 1992. godine

Proširenostplućnih promena

Malo prošireneUmereno prošireneVeoma proširene

Ukupno:

BolesnikaBroj %

07

15

22

0,031,868,2

100,0

Dvostruko je više (68%) veoma proširenihlezija na plućima od umereno proširenih. Nijedan oboleli nije imao malo proširene prome-ne. Radiološki nalaz je pokazivao kod 16 (73%)bolesnika prisustvo kaverni, a svega 6 je beznjih, što je dato na tabeli 5.

Tabela 5

Kvalitet plućnih promena kod dijabetičaralečenih od Tbc 1992. godine

Kvalitetplućnih promena

Bez kaverneSa kavernom

Ukupno:

BolesnikaBroj %

616

22

27,372,7

100,0

Bilo bi dobro da je dat prikaz broja i pro-mer kaverni, ali u odsustvu tomografskih sni-maka (nestašica) to nije bilo moguće.

U odnosu na lokalizaciju (tabela 6), polovi-na njih je imala promene desno, 6 levo, petoroobostrano.

Tabela 6

LokaHzaoija plućnih promena kod dijabetičaralečenih od Tbc 1992. godine

Lokalizacijaplućnih promena

LevoDesnoObostrano

Ukupno:

BolesnikaBroj %

6115

22

27,350,022,7

100,0

Specifični pleuritis je dijagnostikovan kod4 bolesnika, od kojih troje nije imalo promeneu plućnom parenhimu (tabela 7).

Tabela 7

Specifični pleuritis kod dijabetičara lečenihod TBC 1992. godine

Specifični pleuritis Bolesnika

Bez lezija u plućnom parenhimu 3Sa lezijama u plućnom parenhimu 1

Podaci o BK kulturama prikazanih boles-nika i o rezultatima testova osetljivosti na ATlekove dobijeni su iz kartoteke Zavoda za me-dicinsku mikrobiologiju Instituta, a sadrže rezultate ispitivanja materijala tokom hospitali-zacije u Institutu i rezultate pregleda materija-la poslatih iz ATD-a.

Bolesnici sa nalazom mikobakterija imalisu 2—26 pozitivnih kultura. Jedan bolesnik i-mao je samo 1 pozitivnu kulturu — nalaz pleuralnog punktata bez istovremenog nalaza i usputumu. Od 19 bolesnika sa nalazom mikobak-terija u sputumu, kateter bioptičnom materija-lu, pleuralnom punktatu, negativizirano je 15;tri bolesnika, po podacima iz kartoteke, nema-ju evidentiranu ni jednu negativnu kulturu po-sle pozitivnog nalaza. Svi rezultati testova oset-ljivosti na AT lekove su saglasni, kako za oset-Ijive sojeve, tako i za sojeve rezistentne na ATlekove.

Na tabeli 8 je prikazano nalaženje Мусо-bacterium tuberculosis u bolesnika lečenih oddijabetesa i hospitalizovanih u Institutu tokom1992. godine. Od ukupno 22 bolesnika sa klinič-kom slikom tuberkuloze, u 19 (86,4%) nađenesu mikobakterije kulturom, a u svega tri bo-lesnika (13,6%) nisu bile iskultivisane mikobak-terije.

Tabela 8

Nalaženje Мусо. Tbc u bolesnika lečenihod dijabetesa 1992. godine

Nalaz kulture

PozitivniNegativni

Ukupno:

BolesnikaBroj %

193

22

86,413,6

100,0

Pregled broja bolesnika sa nalazom ARB urazmazu sputuma, bojeno po Ziehl-Neelsen-u,

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 153

dat je na tabeli 9. Od 19 bolesnika od kojih sumikobakterije bile nađene kulturom, u 15(78,9%) AR bacili su bili nađeni i u direktnomrazmazu obojenog preparata.

Tabela 9

Bolesnici lečeni od dijabetesa sa nalazommikobakterija 1992. godine

Pozitivan nalazARB Dir. +Kulturom +Ukupno:

BolesnikaBroj Ч

1519

10

78,9100,0

100,0

Rezultati testova osetljivosti na AT lekoveprikazani su na tabeli 10. Od ukupno 19 boles-nika sa pozitivnim kulturama, 17 su imali so-jeve osetljive na AT lekove. Dva bolesnika suimala izolate rezistentne na neke AT lekove.

Jedan bolesnik je imao sojeve rezistentnena INH. Iz anamnestičkih podataka se doznaloda nikada nije bolovao niti se lečio od tuber-kuloze pa se može zaključiti da je bio inficiranINH rezistentnm sojem; u ovom slučaju radilose o takozvanoj primarnoj rezistenciji. Drugibolesnik je imao sojeve rezistentne na INH iPZ.

Tabela 10

Osetljivost bacila Мусо. Tbc na ATL bolesnikalečenih od dijabetesa 1992. godine

Osetljivost na ATL Sojevi BolesnikaSR

172*

Ukupno: 19

*) jedan bolesnik INH-R je bio primarno rezi-stentan, a drugi je imao sojeve rezistentnena INH i PZADužina bacilarnosti prikazanih bolesnika je

data na tabeli 11. Bacilarnih do 5 dana je bilo3 bolesnika. Jedan je umro 12 dana posle pri-jema, drugi je imao samo 1 pozitivan nalaz ito pleuralnog punktata, a treći bolesnik je i-mao nalaz BK u sputumu i kateter bioptičnommaterijalu. Oba uzorka bila su data na pregledistog dana.

Bacilarnih od 30 do 60 dana bilo je 7 bo-lesnika. Bacilarnih od 61 do 120 dana bilo je 7,s tim što su iz te grupe tri bolesnika ostala po-zitivna (u evideciji kartoteke laboratorij ama ne-

ma ni jedna negativna kultura koja bi nazna-čila bakteriološko izlečenje).

Bacilarnost u trajanju od 121—186 danaimala su samo dva bolesnka.

Tabela 11

Dužina bacilarnosti u bolesnika lečenihod dijabeta 1992. godine

DanaDo 530—6061—120

121—186

Ukupno:

Bolesnika3*77**2

19

*) 1 — umro, 1 — pleuralni punktat, 1 — ka-teter bioptički materijal i sputum

**) 3 — osali i dalje pozitivni

Svi bolesnici sa nalazom Mycobacteriumtuberculosis su bili u zreloj i starijoj životnojdobi. Starosna struktura BK pozitivnih je datana tabeli 12. četiri bolesnika je starosti 42—50godina; 12 je imalo starost između 51 i 70 go-dina. Od 21 do 82 godine imalo je samo trojebolesnika.

Tabela 12

Starost bolesnika lečenih od dijabetesasa nalazom Мусо. Tbc 1992. godine

Godine starosti

42—5051—7071—82

Ukupno:

BolesnikaBroj %

4123

19

21,063,215,8

100,0

Lečenje aktivnog tuberkuloznog procesa naplućima kod dijabetičara je sprovedeno kod16 (73%) bolesnika kombinacijom tri ATL, akod 6 (27%) bolesnika kombinacijom 4 ATL. Unajvećem procentu su oboleli lečeni trojnomAT terapijom, i to kombinacijom INH, RFD,EMB — njih 9. Pet tuberkuloznih dijabetičaraje lečeno sa INH, RFD, PZA, a dvoje sa INH,RFD, SM. Kombinacija 4 ATL bila je kod tribolesnika sa INH, RFD, PZA, EMB, a kod osta-la tri sa INH, RFD, PZA, SM (tabela 13).

154 PNEUMON, Vol. 31 № V4

Tabela 13 Zaključci

Piimenjena terapija antituberkulotioima koddijabetičara lečenih od TBC 1992. godine

Broj ATL

4 ATL

3 ATL

Ukupno:

KombinacijaINH, RFD, PZ, EMB

INH, RFD, EMB, SMINH, RFD, EMBINH, RFD, PZINH, RFD, SM

Bolesnika

3

3952

22

Kombinacija antituberkulotika najvećimdelom je zavisila od stanja na tržištu lekova, ane od našeg terapijskog stava.

Terapija šećerne bolesti uglavnom je bilaoralnim antidijabeticima, uz higijensko-dijetet-ski režim (kod 12 bolesnika). Na insulinu, uz di-jetalnu ishranu, bilo je šest bolesnika, a četvo-ro samo na dijeti (tabela 14).

Tabela 14

Piimenjena antidijabetična terapija koddijabetičara lečenih od Tbc 1992. godine

TerapijaInsulinOralni dijabeticiSamo dijetaUkupno

Broj bolesnika6

124

22

Kod većine obolelih u početku lečenja ŠUKje bio neregulisan te je bilo porebe za poveća-njem doze insulina kod insulin zavisnih, ili po-trebe da se ranija terapija oralnim antidijabe-ticima zameni insulinskom. Kako se primenji-vala antituberkulotska terapija šećerna bolestse stabilizovala.

Na primenjenu terapiju antituberkulotici-ma i antidijabeticima 21 bolesnik se poboljšao.Jedan letalan ishod je nastupio 12og dana odprijema kod 71-godišnje bolesnice koja je ima-la novootkrivenu veoma proširenu, BK pozitiv-nu tuberkulozu pluća i novootkriveni insulinnezavisni dijabet.

Prosečan broj dana lečenja tuberkuloznihdijabetičara u Institutu je bio 102 dana. Prose-čan broj dana lečenja kod svih obolelih od tu-berkuloze je 68 dana. Znači da su tuberkuloznidijabetirari za 50% duže bolovali u Institutuod prošeka.

1. Od ukupnog broja lečenih od tuberkulo-ze, 7,5% je imalo dijabetes;

2. Dijabetični muškarci nešto češće obolje-vaju od tuberkuloze nego žene;

3. Dijabetes u velikom procentu prethodituberkulozi;

4. Svi naši tuberkulozni dijabetičari su sta-riji od 40 godina;

5. Kod svih dijabetičara u posmatranoj godinj bolest je otkrivena povodom tuberkuloto-ksičnih simptoma, što ukazuje na težu kliničkusliku;

6. U najvećem procentu plućne promenekod tuberkuloznih dijabetičara su bile veomaproširene sa kavernama i češće na desnoj stra-ni;

7. Specifični pleuritis je imao mali broj di-jabetičara (18%);

8. Među dijabetičarima sa aktivnom tuber-kulozom pluća ima više BK+ nego među tu-berkuloznim nedijabetičarima;

9. U tuberkuloznih dijabetičara mogućnostpostizanja konverzije sputuma je približna o-nim u nedijabetičara, ali se konverzija postižesporije (vreme negativizacije je duplo duže ne-go kod tuberkuloznih nedijabetičara);

10. Postignuti rezultati lečenja su bolji ustabilizovanih dijabetičara i onih koji su u u-stanovi kompenzovani, nego kod labilnih;

11. Prosečna dužina lečenja tuberkuloznihdijabetičara je veća za 50% od prosečne dužinelečenja svih tuberkuloznih bolesnika;

12. Ishod lečenja je uglavnom povoljan;13. Saradnja pneumoftiziologa i dijabetolo-

ga u svim slučajevima plućne tuberkuloze u-družene sa dijabetesom treba da bude dobrajer samo u takvoj saradnji lečiće se obe bole-sti na najbolji mogući način.

LITERATURA

1. Považan Đ, Radaković Đ, Budišin E, Pav-lović-Popović Z. Savremena klinička slika pluć-ne tuberkuloze. Saopštenja 1992; 30:251—253.

2. Grujić M. Hrisafović Z. Diabetes melli-tus i plućna tuberkuloza. Med Arhiv 1999; 3:123—127.

3. Atlas Đ. Diabetes mellitus i tuberkulozau Institutu za tbc. u Sremskoj Kamenici. Saop-štenja 1964.

4. Atlas Đ. Razni aspekti odnosa tuberkulo-ze i dijabetesa. Saopštenja 1968; 3:62—68.

5. Atlas Đ. Tuberkuloza kod dijabeta. Saop-štenja 1964; 2:32—41.

6. Dandlović V. Plućne bolesti, Medicinskaknjiga, Beograd—Zagreb 1982.

7. Grujić M. Tuberkuloza pluća. Medicin-ska knjiga, Beograd—Zagreb 1974.


P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4 155

Opšti pregled — General reviewMEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

UDK 616.24.002:615.849

RADIJACIONI PNEUMONITIS

RADIATION PNEUMONITIS

Jelena Stanlć*, Živka Eri

Sažetak

Pojava ili pogoršanje već postojećih respiratornih simptoma nakon radiote-rapije malignoma pluća pobuđuje sumnju na radijacioni pneumonitis, ali i nadruga interkurentna oboljenja pluća (infekcija, plućni edem, plućna tromboembo-lija itd.). Dobro poznavanje patofiziologije radijacionog oštećenja pluća, kratkevremenske distance u njegovom sdmptomatskom ispoljavanju i toku olakšava di-jagnostički i diferencijalno-dijagnostički pristup ovim bolesnicima.

U radu su opisani histološki stadijumi u razvoju plućnih promena u toku iposle zračenja, rendgenološka i klinička slika radijacionog pneumonitisa, kao iterapija.

Ključne reci: radijacioni pneumonitis, histološke promene, rendgenološka sli-ka, klinička slika.

Summary

Appearance of respiratory symptoms or exacerbation of the allready exhi-bited ones after radiotherapy of the lung malignoma cause suspicion about radia-tion pneumonitis as well as about other intercurrent lung diseases (infections,pulmonary oedema, pulmonary thromboembolism, etc.). Good knowledge of patho-physiology of radiation lung deffect, short time distance from its appearance andits course, contribute to an easier diagnosis and differential-diagnostic approach tothese patients.

This paper describes histologic stages in the development of pulmonarychanges in the course and after the irradiation, radiologic and clinical symptomsof radiation pulmonitis, as well as its therapy.

Key words: radiacion pneumonitis, histologie changes, radiology, clinicalsymptoms.

* Jelena Stanić, dr med. lekar Instituta za plućne bolesti i tuberkulozu, Sremska Kamenica

Radijacioni pneumonitis (RP) je termin ko-jim se označava postojanje histoloških, funk-cionalnih, kliničkih i radioloških promena uplućima nastalih nakon ekspozicije jonizuju-ćem zračenju. Prvi opis RP je zabeležen 1920.godine. Brojni slučajevi nakon tragedije u Hi-rošimi, obogatili su, nažalost, saznanjima i is-kustvom ovaj problem. U naše vreme RP se uvećem ili manjem procentu sreće nakon zračneterapije primarnih i sekundarnih malignih tu-mora pluća, karcinoma dojke i jednjaka, ma-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4

lignih limfoma, tumora medijastinuma i kičme-ne moždine ili se razvija nakon ozračenja čita-vog tela (akutne leukoze).

U terminu RP nisu obuhvaćene promene uplućima koje nastaju neposredno nekoliko satinakon ekspozicije zračenju niti radijaciona fi-fibroza koja se, kao komplikacija, razvija kas-nije, a zapravo su međusobno uslovljene poja-ve i nedeljiva celina. Zato se sve češće koristitermin radijacione pneumopatije, ili radijacio-

157

na pleuropneumopatija kojom se mogu ozna-čiti sve razvojne faze plućnog oštećenja.

Radijacionia terapija primenjena samostal-no, u kombinaciji sa hemioterapijom ili nakonhiirurškog lečenja, u manjem ili većem stepenuneminovno oštećuje zdravo plućno tkivo. Stogaje opravdano interesovanje za sprečavanje raz-voja kliničkih manifestnih oblika RP, lečenje,podizanje praga tolerancije prema jonizujućemzračenju i mogućnosti uticaja na stepen fibro-ze u konačnom ishodu.

Signifikantna doza zračenja i dovoljno dugvremenski period nakon završetka zračne te-rapije su dva osnovna uslova za ispoljavanjepostradijaoionog oštećenja pluća. Ovo se naro-čito odnosi na radij acionu fibrozu kojoj možepredhoditi asimptomatski, neprepoznat ili ne-otkriven period oštećenja. Sem ova dva uslova.u razvoju potradijacionog oštećenja pluća u di-rektnoj proporciji sa težinom oštećenja su: za-premina ozračenog dela pluća, ukupna dozazračenja, broj frakcija u njenoj aplikaciji, os-novna bolest (vrsta malignoma) i postojanjepotenoirajućih okolnosti kao što su prethodnaili kasnija pramena citostatika, ranija zračnaterapija, prethodno plućno oboljenje, konku-rentna infekcija i prekid kortikosteroidne te-rapije.

Zbog brojnosti i različitosti u gradaciji o-vih uslova kao i načina postavljanja dijagnozegrupa za radio-terapiju (RTOG), simptomatskisvi RP ne mogu svesti pod isti imenitelj, nji-hova incidenca (klinička, radiološka, funkcio-nalna, histološka) obično se izražava u odnosuna osnovnu bolest.

Prema podacima koje navodi Onkološkagrupa za radio-terapiju (RTOG) simptomatskipneumonitis nakon zračne terapije karcinomapluća sreće se u manje od 10% slučajeva (1).Podaci se odnose na poslednjih 12 godina. Uče-stalost RP posle zračne terapije karcinoma doj-ke je različita, od nekoliko do 70% klinički ma-nifestnih oblika. Ova visoka incidenca dovodise u vezu sa ostalim potencirajućim okolnosti-ma (2). Većina autora spominje nisku inciden-cu radiacionog pneumonitisa nakon zračne te-rapije karcinoma dojke što je prihvatljivo sobzirom na malu zapreminu ozračenog pluća(vrhovi i paramedijastinalni delovi plućnog pa-renhima neposredno ispod prednjeg zida grud-nog koša) (3). Nasuprot ovom, u bolesnika samalignim limfomima, rnedijastinalnim tumori-ma i karcinomom jednjaka koristi se veća n-kupna doza zračenja nad širim plućnim poljemšto rezultira u 6% klinički, 65% radiografskimanifestnih i u 0,25% radiacionih pneumoniti-sa sa smrtnim ishodom (2). Ne navodeći osnov-nu bolest Fajerdo i Berthorong nakon iradija

oije toraksa beleže incidencu kliničkog pneu-monitisa u 5—20% od kojih je 8% neposrednoizazvalo smrt (4). U palijativnoj terapiji proši-renih metastatskih promena u plućima incidenca RP (33% kao i smrtnost (6%) je očekivanovisoka.

Radijacija izaziva oštećenja pluća koje jepo mnogo čemu slično onom koje se vidi na-kon ekspozicije visokim koncentracijama kiseo-nika (udisanje čistog kiseonika duže od 24 h),NO2, CCL4, ozona, nakon trovanja paraquat-om,ili upotrebe antraciklinskih citostatika, bleomi-cina, ili pak nitrofurantoina (8, 9).

Ova grupa jatrogeno ili toksinima izazva-nih oštećenja pokazuje jednoobrazan model uevoluciji histoloških, a prema tome i kliničkihpromena (šema 1).

Šema 1

— Udisanje visokih cone O2— Ozon— Azot dioksid (NO2)— Ugljen tetrahlorid (CCI4)— Antraciklinski oitostatioi

AdrijamicinDaunorubicin

— Bleomycin— Nitrofurantoin— Paraquat— Radijacija

O х i d a n t i

Slobodni radikali

SuperoxidVodonik peroxidOH radikal

Oštećenje alveolaI

IфOštećenje endotela

I

Difuzno oštećenje avleolarnog tkiva

U nastanku inicijalnih promena najvažnijuulogu imaju stvoreni ili oslobođeni superoksid,vodonik peroksid, hidroksilni radikali itd. Ovematerije, jednim imenom poznate kao oksidantiili slobodni kiseonični radikali, predstavljajuvisokoaktivna i toksična jedinjenja i grupe ko-je izazivaju oštećenja u gotovo svim biološkimmaterijama (belančevine, masti) i sistemimaenzima i enzimskih inhibitora. Njihov efekt seočituje difuznim oštećenjem alveola i endotelakapilara, što rezultira pojavom plućnog edema.

158 PNEUMON, Vol. 31 JA 3-4

Kada je reč o ukupnom radijacionom ošte-ćenju, onda se na ovaj inicijalni, nadovezuje iefekt poznat kao radiološki efekt na živu ćeliju.

Radijaoiono oštećenje ili smrt ćelije nasta-je zbog cepanja hromozoma i lanca DNA. će-lije u fazi mitoze su najosetljivije na ovo ošte-ćenje. Zračenje u ovom ćelijskom ciklusu nemi-novno dovodi do njihove smrti. Radioterapijamalignih ćelija u intenzivnoj proliferaciji i deo-bi zasniva se na ovom principu, a radiosenzibil-nost tumora je direktno proporcionalna inten-zitetu te proliferacije.

Ćelije koje je zračenje »zateklo« u postmi-totskoj fazi mogu reparisati jednostruke preki-de u lancu DNA bez evidentnog oštećenja. Dvo-struki i višestruki prekid u pokušajima repara-cije su praćeni gubitkom genetskih informacijai mutacijom, a ćelijska smrt se odlaže za slede-ću ili nekoliko narednih mitoza. U sistemimasa brzim obnavljanjem ćelija (turnover) kaošto su kostna srž, epitel gastrointestinamogtrakta, efekt ozračenja viđa se već nakon ne-koliko dana. U sistemima sa dužim »turnover--om« ćelija kao što su koža, sluzokože i većinaorgana među kojima i pluća, oštećenje se ma-nifestuje kasnije.

Za potpuno razumevanje postradijacionogoštećenja pluća mora se imati u vidu i to dapreživele ćelije menjaju svoj prirodni turnover,ili se dediferencijacijom vraćaju na niži ćelij-ski oblik što je prikazano na tabeli 1.

Tabela 1

ćelijskepopulacijePneummociti

т

1

PneumoctiII

Endotel

AlveolarnimakrofagBronhijalniepitel

»Turno-ver«

25-35 d*

8 neđelja*

3 nedelje

1-3 ned.

Odgovor na radiacio-oštećenjePrelazak u P-II

Rapidna proliferacijapopunjavanje ošteće-nih P-I i P-IIRedukcija turno-ver-a na polovinu

1 nedelja?

Reduc. »turnover-a«* u eksperimentalnih životnnjaP-I — pneumotici tipa IP-II — pneumotici tipa II

РпешпосШ 1 (P-I) su fiksne ćelije koje ob-lažu alveolarne prostore i pojedinačne bivaju»uhvaćene« u mitozi, ostale se reparišu, ispoljesmrt u nekoj od narednih mitoza, mutiraju iliprelaze u pneumocite II kao niži ćelijski oblik.

Pneumociti II (-II) kao matične ćelije alve-olarnog epitela pokazuju rapidnu proliferacijukojom se popunjavaju oštećeni P-I i P-II.

Endotelne ćelije se polako dele, a kao od-govor na oštećenje mogu ispoljiti skraćenjesvog prirodnog »turnover-a« na polovinu vreme-na.

Alveolarni makrofagi (AM) imaju kratkovreme obnavljanja, a kako nisu fiksne ćelije,nije sigurno da li je to stvarni »turnover« ili vre-me ulaska iz cirkulacije.

Ćelije bronhijalnog epitela brže se obnav-ljaju kao odgovor na zračenje.

Funkcijski najinteresantnije su alveolarnećelije i ćelije endotela kapilara. Kako ove će-lije imaju »turnover« između 1—2 meseca, i kakopojedine moraju proći kroz jednu ili više deo-ba, radijaciono oštećenje ćelija ispoljava se od2og do 4-og meseca. U medijastinumu smrt po-jedinih ovih ćelija izaziva proliferaoiju drugihšto rezultira jednim »kreščendo efektom« i po-javom simptomatskog pneumonitisa.

Histološke promene

Ispitivanje histoloških promena u najve-ćem broju RP odnosi se na poslednji stadijumbolesti. Rani stadijum viđa se jedino u slučajukada se učini otvorena biopsija pluća. Eksperi-mentalni radovi i klasični opisi nakon tragedi-je u Hirošimi govore da se u ranoj fazi (nepo-srednoj, inicijalnoj, akutnoj) već 24—48 h na-kon ekspozicije viđa alveolarno oštećenje saveoma izraženim promenama na krvnim sudo-vima. Zbog povećane propustljivosti kapilaradolazi do izlivanja fibiinskog eksudata u alveo-larne prostore, (preteča hijalinskih membrana),edemskog zadebljanja endotela, mikrotrombo-ze i veoma izražene kongestije (5).

U alveolama se vide i pojedinačne deskvamovane ćelije i makrofagi.

Ova faza se označava i kao eksudativnafaza, klinički je latentna, a s pojavom ćelijskihoštećenja izazvanih radiobiološkim efektomzračenja polako prelazi u fazu simptomatskogpneumonitisa.

Faza simptomatskog pneumonitisa, kojanastupa od 2—6-tog (9-tog) meseca nakon zavr-šene radioterapije, karakteriše infiltracija al-veolarnih zidova fibroblastima i mastocitima, au alveolarnm prostorima nalaze se umnoženiP-I i P-II. Visok stepen ćelijske atipije (bizarnai velika jedra), hiperplazije i metaplazije karakteristične su za RP. Hronična faza, reparativnaili faza fibroze razvija se od 9-og meseca nakonekspozicije. Karakteriše je alveolarna, kapilar-na skleroza, fibroza mterlobularnin septa, orga-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 159

nizacija intraalveolarnog fibrina i rekanalizaci-ja začepljenih maHh krvnih sudova.

Većina autora se slaže da je diferencijalnadijagnoza između RP i pneumonitisa nastalogtoksičnim efektom lekova veoma teška i da sebazira na kliničkim informacijama (3), Nije ret-ka ni pojava da citotoksici dati kasnije mogubiti »okidač« (trigger) za razvoj postradijacio-nog pneumonitisa, a fenomen je poznat kao»Radium recall«. Kao osobenosti u RP koji gačine donekle različitim (u histološkom smislu)u odnosu na onaj izazvan toksičnim efektomlekova, hiperoksije i si. su:

1. Veoma izražena vaskularna komponentau eksudativnoj fazi bolesti koju karakterišemikrotromboza, kongestija i ponekad alveolar-na hemoragija.

2. Naznačena ćelijska atipija, hiperplazija,metaplazija (mutante).

3. U fazi fibroze: dominatna skleroza krv-nih sudova.

Poremećaji u plućnoj funkciji

Bronhijalna iritacija i denudacija epitelakoja se viđa u neposrednom postiradijacionomperiodu može dati astmatiformne napade pro-laznog karaktera. Bronhijalna reaktibilnost uradijacionom oštećenju pluća nije naročito is-pitana oblast.

Kada je reč o ostalim funkcionalnim pore-mećajima, mora se naglasiti da su ona udirektnoj vezi sa volumenom iradiranog plućakao i postojanjem potencirajućih okolnosti iprethodnih funkcionalnih poremećaja (tabela2).

Kod iradijacije malog plućnog volumena(karcinom dojke) regionalni poremećaji u ven-tilaciji i perfuziji javljaju se od 25-tog dana na-kon iradijacije. Od statičkih plućnih volumena,beleži se neznatan pad FVC i RV (2). U sluča-jevima kada je zračen veći deo pluća, razumlji-vo je da se beleži i pad VC, TLC, RV, FEVi iIC sa izraženijim poremećajima u ventilaciji,perfuziji, a prema tome i difuziji.

Svi poremećaji se normalizuju od 6—18-togmeseca nakon iradijacije.

U graničnim slučajevima konvencionalnitestovi ne pokazuju odstupanja. Tada se prepo-ručuju senzitivnije metode kao što je radioizo-topska detekcija perfuzionih poremećaja (obe-leženim mikrosferama albumina). Rezultat o-vog testa je dijagnostički i prognostički znača-jan.

Closing volumen je smanjen i pre pojaveradiograf skih promena, te mu se u tome prida-je dijagnostički značaj. Posledica je smanjenjeplućne komplijanse koja je u inicijalnom pe-riodu nastala zbog obilne pletore u iradiranompodručju.

Klinička slika

Intenzitet kliničkih pojava nakon iradija-oionog oštećenja pluća srazmeran je volumenuiradiranog područja, ukupnoj dozi, broju frak-cija, vremenskom intervalu itd. Upotreba frak-cionisanih doza ispod 20 Gy ne rezultira simp-tomatskim pneumonitisom. U uslovima iritaci-je većeg područja većim dozama i potenciraju-ćih okolnosti, radijacioni pneumonitis postajeklinički, radiološki i funkcionalno manifestan.

Tabela 2

Poremećaji plućne funkcije

Zapreminairadiranog pluća

M a l a

Veća od 1/3

Poremećaj Pojava

Neznatno smanjenje— Regionalne perfuzije EVC 25—30

RV dana— Regionalne ventilacije

Znatno smanjenje— Perfuzije— Ventilacije— Difuzije

VCTLCRVFEViIC

25—30dana

Normalizacija

9a 6—18 meseci

160 P N E U M O N, Vol. 31 № 3—4

Uopšteno uzevši u odnosu na volumen ira-diranog područja postiradijaciono oštećenjepluća biva manifestno klinički (simptomatski)tek kod ozračenja većih volumena (tabela 3).

Tabela 3

Odnos između volumena iradiranog plućai simptomatskog RP

Mali volumenpluća

Volumen do 1/3jednog pluća

Histološke promeneRadiografske promeneHistološke promeneRadiografske promenePromene u ventilacijii perfuziji

Volumen od 1/3 do1/2 jednog pluća

Simptomatski pneumonitis

Volumen jednogpluća

Daje veoma izražene simp-tome ili smrt

Ovo se odnosi na okolnost kada se volu-men iradiranog pluća stavlja u funkciju jedi-nog uslova za pojavu RP. Kako je ranije reče-no u direktnoj proporciji nameću se i drugeokolnosti (doza, broj frakcija) kao i potpornažući faktori (primena citostatika). Ukoliko po-stoje, onda se simptomatski pneumonitis možerazviti i u malom plućnom volumenu.

Fizički znaci i radiografski nalaz na plući-ma su oskudni. Kod iradijacije većih područjamogu se javiti znaci konsolidacije, maglušastesenke, manji pleuralni izlivi. Promene ovakvogkaraktera se viđaju unutar prva 3 meseca. Ne-kroza ne prati postradijaoiono oštećenje pluća,ako se vidi, onda je u području tumora. Post-radijaciona fibroza radiografski se manifestujetrakastim senkama sa trakcijom hilusa ili u-vlačenjem pleure, ako su iradirana donja pluć-na polja viđa se i povlačenje dijafragme. Većapodručja postradijacione fibroze mogu izazvatii dislokaciju medijastinuma sa trakcijom tra-ћеје. Fibrozne promene u apikalnim delovimapluća mogu podsećati na sekundarnu plućnufibrozu nakon tuberkuloze. Cistične i bronhiek-tatične promene se takođe viđaju.

U prvih mesec dana nakon zračenja mogupostojati samo simptomi bronhijalne iritacijeSuv kašalj ili kašalj praćen slabom produkci-jom beličastog ili ružičastog ispljuvka razvijase obično 6-te nedelje posle radijacije.

Ukoliko je zračen veći deo pluća, kašaljprati dispneja, tahipneja i groznica.

Pneumonitis kod iradijacije celog pluća ilivećih delova oba pluća prati jaka dispneja, ci-janoza, tahipneja i povišena temperatura. Simp-tomi su progredijentnog toka i ako ne ispolje

promptno povoljan odgovor na kortikosteroid-nu terapiju završavaju smrću.

Pluća koja su bila izložena radijaciji poka-zuju naročitu sklonost ka infekciji. U takvimslučajevima, ako se radi o akutnoj fazi, uz po-stojeće simptome javlja se mukopurulentnaekspektoraoija i povišena temperatura. U spu-tumu se može identifikovati uzročnik. Ukolikose infekcija javi u hroničnoj fazi pneumonitisadijagnoza i diferencijalna dijagnoza se lakšepostavlja, obzirom da u hroničnoj fazi već sa-ma pojava temperature ukazuje na infekciju.

Terapija

Simptomatska terapija RP zahvata prime-nu:

1. Kortikosteroida2. Antibiotika3. Antikoagulanasa4. Ostalih simptomatika5. Oksigenoterapije uključujući i mehanič-

ku ventilaciju u slučaju razvoja ARDS-a.Kortikosteroidi se daju u dozi od 60—100

mg (Prednizon — Pronison). Reakcija u vidupromptnog povlačenja svih simptoma (kašlja,dispneje, tahnipeje i smanjenja groznice i Rdgpromene) je dobar znak za povoljan ishod. Od-ložena ili slabija reakcija upućuje na moguć le-talan završetak. Iako ima autora koji smatrajuda u takvim slučajevima treba prekinuti korti-kosteroidnu terapiju. Većina je ipak za njennastava (2)

U slučajevima povoljnog odgovora na kor-tikosteroide preporučuje se kontinuirana pr!mena 4 nedelje uz postepeno smanjivanje doze.

Postoje eksperimentalni dokazi da antioksi-dansi dati u akutnoj fazi oštećenja povoljnodeluju. U tu svrhu korišteni su Ceruloplasmin,vitamin A, vitamin C i alfa tokoferol (8).

LITERATURA

1. Сох J. Radiation therapy in the manage-ment of carcinoma of the lung. In: Pulmonarydiseases and disorders, Fishman A. (Edt.) MeGraw-Hill. New York 1988. Vol. 3. p.p. 2001—2011.

2. Phillips T. Radiation fibrosis. In: Pulmo-nary diseases and disorders. Fishman A. (Edt.)Me Graw-Hill. Vol. 1, p. p. 773—792.

3. Bedrossian C. Iatrogenic and toxic in-jury. In: Pulmonary pathology, Dail D, Ham-mer S. (Edts.) Springer-Verlag. New York 1978;p. p. 529—531.

4. Thurlbeck W, Wright J. Saldona M. Dif-fuse diseases of the lung. In: Principles andpractice of surreal pathology. Selverberd S.(Edt.) Churchill Livingstone. New York 1988:Vol 1, p.p. 87—95.

5. Dunnill MS. Pulmonary natholosrv. Sec.ed. Churchill-Livingstone. New York 1987; p. p.278—281.

P N E U M 0 N, Vol. 31 № 3—4 161

6. Fechner R. The surgical pathology ofiatrogenic lesions. In: Principles and practicesof surgical pathology. Silverberg S. (Edt.) Chur-chill-Livingstone, New York 1988; Vol. 1, p.p.87—98.

7. Janković J, Šobić V, Brzaković P, Ddmi-trijeyic D. Komplikacije posle radioterapijekarcinoma bronha. Radiol Yugosl 1976; Vol. 3:429—438.

8. Laurent G. Oxidants and antioxidants inthe lung. In: Respiratory medicine. Brewis R,Gibson G. and Geddes D. (Edts.) Bailliere Tin-dall, London 1990; p. p. 91—96.

9. Gibson G. Adverse pulmonary effects ofdrugs and radiation. In: Respiratory medicineBrewis R, Gibson G. and Geddes D. (Edts.)Bailliere Tindail. London 1990; p.p. 1159—1162.

10. Salvador R, Fiedler-Nagy C, Coffey J.Biochemical basis of drug therapy to preventpulmonary fibrosis in ARDS. In: Acute respira-tory failure. Zapol W, Falke K. (Edts). MarcelDekker New York 1985; Vol. 24 p.p. 447—506.


162 PNEUMON, Vol. 31 № 3-4


UDK 616.8-009.624-^616-085:616006.04

PATOFIZIOLOGIJA I FARMAKOTERAPIJA BOLAKOD MALIGNIH OBOLJENJA

PATHOPHYSIOLOGY AND PHARMACOTHERAPY OF PAININ PATIENTS WITH MALIGNANT DISEASES

Božiđar Kozić*. Branislav Perin**

Sedare dolorem divinum opus est.Ublažavanje bola božansko je delo.

Sažetak

Bol je poseban neprijatan osećaj koji nastaje zbog mehaničkih, termičkihili hemijskih povreda tkiva. Bol koji nastaje u toku malignih bolesti pre svegaje posledica nadraživanja nociceptora mehaničkim ili hemijskim nadražajima. Zauspešno lečenje bola kod malignih bolesti važno je poznavati patofiziologiju bolakoja je ukratko izneta u ovom radu. U radu je dat kraći pregled lekova koji sekoriste u suzbijanju bola, a takođe su iznesene preporuke Svetske zdravstveneorganizacije o stepenastom lečenju bola kod malignih oboljenja.

Ključne reci: bol, maligna oboljenja, terapija bola, analgezija.

Summary

Pain is a peculiar unpleasant sensation produced by mechanical, thermal orchemical damages of the tissue. Pain that appears in the course of malignantdiseases predominantly results from stimulation of nociceptors by mechanical orchemical stimuli. For an efficient treatment of pain in malignant diseases it isimportant to be familiar with its pathophysiology, which is the subject of thispaper. It also gives a review of the drugs to be administered in pain elimination.Recommendations for the gradual pain elimination in maligant diseases, sug-gested by the World Health Organization, are reported as well.

Key words: pain, malignant diseases, treatment of pain, analgesia.

* Dr Božidar Kozić, lekar specijalista pneumoftiziolog, načelnik V odeljenja Instituta za plućnebolesti i TBC, Sremska Kamenica

'* Dr med. univ. mr sci med. Branislav Perin, lekar specijalista pneumoftiziolog, šef Odsekabronhološkog odeljenja Instituta za plućne bolesti i TBC, Sremska Kamenica, asistent Medicinskogfakulteta Novi Sad

Uvod

Bol se može definisati kao poseban osećajkoji nastaje zbog mehaničkih, termičkih ili he-mijskih povreda tkiva. Najčešći simptom zbogkojeg se pacijent obraća lekaru je bol. Bol sig-nalizira svest o opasnosti koja preti organiz-mu, s ciljem da se izazovu odbrambeni reflek-si usmereni na to da odstrane draži koje suizazvale bol. Zbog toga je Volter još pre 200godina napisao da se »bol javlja kao vernistražar u sredini svih naših opasnosti«. Među-

P N E U M O N, Vol. 31 № 3^t

narodno udruženje za izučavanje bola (IASP)deli bol na akutni i kronični. Hronični bol jeonaj koji traje duže od tri meseca. Bol se mo-že percipirati kao oštar, dobro lokalizovan, uvidu uboda, probada, opeklina, štipanja i svr-beža, i tada pripada grupi jasnih bolova. Grupinejasnih bolova, koji se teže lokalizuju, pripadaju mukli ili tupi bolovi. Individualne reakci-je na bol su ekstremno različite. Na njih moguda utiču mnogi psihosocijalni i kulturni fakto-ri. Bol je najčešće prvi, a često i jedini simp-tom bolesti nekog organa. Ne postoji uvek

163

sklad između intenziteta bola i težine oboljenja. Ozbiljna oštećenja unutrašnjih organa če-sto idu bez bola, a ponekad se i najjači boljavi kod malih oštećenja unutrašnjih organa,koja nisu opasna po život i bolovi su tada glav-ni uzrok patnje bolesnika. Zbog toga Jonh Mil-ton kaže da je »bol savršenstvo jada najgoreod svih zala«.

Nociceptori ili receptori za bol su slobodninervni završeci tankih, finih, nemijelinskih Cnervnih vlakana i tankih mijelinskih Ађ vlaka-na. Nemijelinska C vlakna debljine do 2 тдprovode bolne impulse brzinom 1—2 m/s, a mi-jelinska A<3 vlakna debljine 2—5 rn«, prenoseimpulse brzinom do 20 m/s (1, 2). Impulsi kojedonose A<3 vlakna se osećaju kao oštar bolkoji se dobro lokalizuje, a impulsi koje donoseC vlakna se osećaju kao tup difuzan bol. Gusti-na nociceptora je različita u pojedinim organi-ma. Koža je vrlo senzibilan organ i na 1 cm2

u prošeku ima 170 bolnih tačaka, u odnosu na25 tačaka za dodir, 7 za hladno i 1—2 za toplo.Ni unutražnji organi nisu svi podjednako bol-no osetljivi. Najveća gustina nociceptora nalazise u prugastim mišićima, spoljnim ovojnicamakrvnih sudova, periostu, parijetalnoj pleuri,peritoneumu, perikardu, dok su drugi paren-himatozni organi — pluća, jetra, parennim bub-rega, manje bolno osetljivi.

Nociceptori su nespecifični prema nadraža-jima, tako da osećaj bola mogu izazvati meha-nički, termički, hemijski i drugi nadražaji ka-da imaju dovoljan intenzitet i dovoljno dugotraju. Nadražaji takvih karakteristika dovodedo lokalnog oštećenja tkiva oko nociceptorapo čemu su oni i dobili ime (noceo, nocere =oštetiti, naškoditi, ozlediti). Oštećenje ćelija utkivu ima za posledicu oslobađanje algezičnihsupstanci, tzv. PPS (pain production substan-ce) (3). U te supstance spadaju supstanca P.bradikinin, serotonin, histamin, hidrogen, pro-staglandini, leukotrijeni i nagomilani produktimetabolizma zbog poremećene cirkulacije, kaošto je mlečna kiselina. Razni joni isto tako mo-gu delovati kao algezične suptsance (slika 1).Ove supstance remete lokalnu cirkulaciju, po-većavaju permeabilnost krvnih sudova, te dovo-de do eksudacije u endoneuralni prostor. Iz oš-tećenih ćelija se oslobađa kalijum, nagomilava-ju se kiseli produkti sa sledstvenim padompH, što sve povećava osetljivost nociceptora.Pomenute supstance izazivaju depolarizacijunociceptora i time počinje provođenje impulsado viših moždanih centara (4). Oslobođeni pro-staglandini, naročito prostagandin E2, u ošte-ćenom i inflamiranom tkivu deluju indirektnona nociceptore na taj način što snižavaju pragosetljivosti, te tako pojačavaju dejstvo drugih

supstanci na nociceptore. Leukotrijeni delujusličnim mehanizmom kao i prostaglandini jeri oni vode poreklo od arahidonske kiseline o-štećene membrane nervne ćelije (5). SupstancaP pored lokalnog dejstva na nociceptore omo-gućava ulaz bolnih impulsa u centralni nervnisistem (6). Nociceptori se ne ponašaju po zako-nu »sve ili ništa« kao poprečno-prrugasta mus-kulatura, što znači da nadražaj slabijeg inten-ziteta pri kratkom dejstvu ne dovodi do raz-draživanja nociceptora, ali zato slabije dražipri dužem dejstvu mogu izazvati razdraženjenociceptora.

Provodni putevi bolnih impulsa od nocicep-tora do kore velikog mozga, koja je odgovornaza saznanje bola, vode preko tri neurona: pe-rifernog, centralnog i kortikalnog. Nervna ćeli-ja perifernog neurona je smeštena u spinal-nom ganglionu zadnjih korenova kičmene mož-dine. Dendritski produžeci ovih ćelija polaze iznociceptora kože i unutrašnjih organa a aksonska vlakna se završavaju u zadnjem rogu sivemase kičmene moždine i to najviše u trećoj ičetvrtoj lamini (ranije nucleus đorsalis), prola-zeći prethodno kroz drugu laminu (substanciagelatinosa đorsalis Rolandi), gde stupaju u sin-aptički kontakt sa gelatinoznim ćelijama kojeregulišu ulaz senzornih informacija. Centralnineuron je smešten u petoj, šestoj i sedmoj la-mini kičmene moždine. Nemijelinski aksoni o-vih ćelija prelaze na suprotnu stranu i obrazu-ju tractus spinothalamicus lateralis Edingeri izavršavaju se u ventroposterolateralnom jedrutalamusa. U moždanom stablu se ovom putupridružuju i aksoni centralnog neurona bolnogsenzibiliteta glave iz n. spinalis-a, n. trigemi-nus-a. Pored tractus spinothalamicus lateralis-abolni impulsi se prenose i preko tractus spino-tectalis-a i tractus spinoreticulothalamicus-a.Treći, ili kortikalni neuron svih senzitivnih pu-teva koji su se završili u talamusu, pruža se

164 P N E U М 0 N, Vol. 31 № 3-4

Slika 1

od talamusa do elementarnih senzitivnih zonau kori parijetalnog lobusa velikog mozga, tj.do girus postcentralis-a i zadnje trećine girusprecentralis-a. Oni polaze kao peduculi thalamisuperior i kroz zadnji krak capsula interna-e u-laze u koru velikog mozga (slika 2). Modulacija

Slika 2

bolnih impulsa je moguća na celoj dužini nje-govog puta, tj. od zadnjih korenova kičmenemoždine do kore velikog mozga. Modulacijabolnih impulsa na nivou kičmene moždine kojisu došli perifernim neuronom objašnjava seteorijom vrata (Gate Theory) koju je dao Mel-zack 1965. g. (1). Siva masa kičmene moždinepodeljena je na devet arhitektonskih slojeva ililamina, prema sinaptičkim vezama, veličini će-lija, njihovoj gustim itd. U drugoj i trećoj la-mini nalaze se male ćelije koje čine substanciagelatinosa dorsalis Rolandi (slika 3). U petoj la-mini nalaze se T ćelije koje vrše transmisijuimpulsa u supraspinalne delove CNS-a. T ćelijeprimaju takođe i descedentne impulse iz moz-ga. Ćelije substancia gelatinosa-e u normalnimuslovima vrše inhibiciju T ćelija u petoj lami-ni i sprečavaju provođenje impulsa do višihcentara CNS-a tako što se stalno luči inhibitor -ni medijator (enkefalin). Sistem sinaptičkih iakso-aksonskih veza među pojedinim lamina-ma kičmene moždine omogućava modulacijusenzornih impulsa i to:

1. ako se stimulišu A<5 i C vlakna, bolni im-pulsi dolaze u zadnje rogove kičmene moždinedovodeći do ekscitacije substancia gelatinosa-e,te zbog naglog lučenja inhibitornog medijatora(enkefalin) na akso-aksonskim sinapsama nemanormalnog regenerisanja medijatora i izostaje

Slika 3

inhibitorni uticaj na T ćelije pete lamine i»vrata su otvorena«, pa se impulsi pronose doviših centara;

2. nizak nivo stimulacije Аб i C vlakana ni-je u stanju da ekscitira substancia gelatinosa-u,te i dalje postoji njen inhibitorni uticaj na Tćelije, »vrata su zatvorena« i impuls ne prolazido viših centara. Ukoliko istovremeno dolazeimpulsi i putem vlakana sa niskim pragom na-dražaja (Aa i у vlakna) koje aktiviraju bezbol-ne draži (mehanoreceptori, presoreceptori idr.), takođe neće doći do ekscitacije substanciagelatinosa-e, odnosno impulsi neće proći u višecentre;

3. ako istovremeno sa bolnim impulsimakoji dolaze pute A<5 i C vlakana stižu i bezbol-ni impulsi sa ka i у vlakana, ovi potonji će pu-tem kolaterala (takođe akso-aksonske sinapse)sprečiti provođenje impulsa, tako da i u ovomslučaju neće doći do provođenja bolnih impul-sa u više centre jer su »vrata zatvorena«.

Prihvatajući »teoriju vrata« možemo kazatida se bol na nivou kičmene moždine može mo-difikovati na dva načina:

1. smanjenjem ili izostankom priliva bol-nih impulsa putem A3 i C vlakana; i

2. povećanjem priliva bezbolnih senzornihimpulsa putem A« i у vlakana.

Smanjenje priliva bolnih impulsa možemopostići analgeticima i blokadom perifernih ne-rava a povećanje priliva bezbolnih impulsa

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 165

draženjem mehanoreceptora, presoreceptora(mehaničke vibracije, masaža, termalne kupke,toplim i hladnim oblozima) a takođe i transku-tanom električnom nervnom stimulacijom(TENS).

Električni impulsi stimulišu debela A« i уvlakna, što se događa kod elektroakupunkturei laserske stimulacije (7). Pri akupunkturi senajverovatnije oslobađaju endogeni opijati, enkefalini i endorfini, o kojima će kasnije bitireci.

Modulacija bolnih impulsa na drugom nivou transmisije događa se u moždanom stablui talamusu, gde se završava centralni neuronsprovodnih puteva. Talamus, po Hed-u označa-va poseban senzitivni centar koji o površin-skom bolu daje samo grube, difuzne osećajebola. Talamus nije samo pasivni relej za pre-nos bolnih impulsa do viših centara jer se i unjemu moduliraju bolne informacije. Mnogiimpulsi pri normalnim fiziološkim uslovimaovde se i završavaju, izazivajući određene refleksne reakcije koje se permanentno ponavlja-ju, a kojih nismo ni svesni. Oslobođeni neuro-transmiteri iz talamusa imaju ulogu okidačakoji aktiviraju vegetativni nervni sistem kao Ižlezde sa unutrašnjim lučenjem. Zbog toga do-lazi do širenja ženica, vazokonstrikcije krvnihsudova, što izaziva bledilo kože, podizanje kivnog pritiska, povećano lučenje hormona nadbubrežne žlezde u bolu. Usled promenjenog sta-nja razdražljivosti i talamusa, mnogi impulsi,koji ne dolaze normalno do svesti, probijaju sedo kore velikog mozga, »vrata su i tu otvore-na«. Oštećenja talamusa dovode do tzv. hiper-estezije, odnosno pojačane osetljivosti na bolne nadražaje. U takvim situacijama nadražajimogu da izazovu teške, nepodnošljive bolove,sve do čulnih halucinacija. Aktivacijom korevelikog mozga, sugestijom, mogu se prigušitibolni osećaji, što se koristi kod bezbolnog po-rođaja.

Opioidnl receptori

Pre dvadesetak godina došlo se do jednogod velikih naučnih saznanja kada se ubrizgava-njem malih količina morfina u okolinu trećemoždane komore ili u sivu supstancu oko aque-ductus cerebri Silvii — mezencefalon, izazvaovrlo visok stepen analgezije. Kasnije se doka-zalo da na membranama neurona u tim nerv-nim područjima postoje specifični receptori zamorfin ili za supstance slične morfinu, te sujednim imenom nazvani opioidni receptori. O-pioidni receptori se mogu naći u zadnjim rogovima kičmene moždine (supstancija gelatinosaRolandi), u diencefalonu, talamusu, globus pa-

lidus-u, striatumu, limbičnom sistemu, kao i ukori velikog mozga. Odmah se pretpostavilo dau ovim regijama CNS-a postoje prirodne sup-stance koje su slične morfinu i izazivaju anal-geziju. Konačno, pre nekoliko godina, otkrive-ne su dve supstance koje imaju farmakološkeosobine kao i morfin i produkuju se uvek kadase organizam nalazi u bolnom stresu. To su en-dorfini i enkefalini, ili endogeni morfini. Njiho-va hemijska struktura je slična morfinu, te injihova sposobnost da se vežu uz opioidne re-ceptore objašnjava njihov analgetički efekt.

Postoje 4 grupe opioidnih receptora uCNS-u, i to: mi, kapa, delta i sigma. Endorfinii enkefalini koji se oslobađaju oko opioidnihreceptora deluju kao neuromodulatori u CNS-ui utiču na oslobađanje neurotransmitera, kaonpr. supstance P, u talamusu, produženoj moždinini i zadnjim korenovima kičmene moždine.Efekt ekscitacije opioidnih receptora je trojak.Prvo, ekscitacijom mi receptora izaziva se spinalna i supraspinalna analgezija, respiratornadepresija, euforija i fizička zavisnost. Drugu,ekscitacijom kapa receptora izaziva se spinal-na analgezija, mioza i sedacija. Treće, ekscita-cija sigma receptora izaziva disforiju a pone-kad i halucinacije. Uloga delta receptora nijeobjašnjena i oni ne učestvuju u analgeziji (8, 9).

Lečenje hroničnog bola kod malignih obo-ljenja zahteva multidisciplinarni pristup, zbogčega se u poslednje vreme u većim medicinskimcentrima osnivaju posebne jedinice za lečenjebola. Naš cilj je nepodnošljivi bol učiniti pod-nošljivim a kompletno otklanjanje bola može bi-ti samo lekarov cilj, ali konačno ispunjenje togcilja ne može očekivati ni lekar ni bolesnik (10).

Karcinomski bol je vodeći simptom kod 40%bolesnika koji imaju lokalizovan tumor unutraš-njih organa, a kod 60—70% kod onih koji ima-ju metastatske promene. Ublažavanje ili otkla-njanje bola može se postići dobro izabranimmedikamentima, blokadama nerava, zračnomterapijom, hirurškim intervencijama, brojnimfizikalnim merama, kao i TENS-om.

Farmakološke supstance za uklanjanje bo-la dele se u tri grupe:

— nesteroidne analgetičke supstance (NAS),— opioidi, i— adjuvantni lekovi, kao kortikosteroidi,

neuroleptici, antidepresivi i spazmolitici.

NAS se dele u 11 grupa:

I. Derivati salicilne Wseline (MD 8—12 g/dan)

1. tbl ACISAL a 500 mg »Galenika«2. tbl ACETISAL PH8 a 500 mg »Galenika«3. tbl MIDOL a 300 mg »Panfarma«

166 PNEUMON, Vol. 31 №3-4

II. Derivat paraaminofenola — paraceta-mol (MD 10 g/dan)

1. tbl FEBRICET a 500 mg »Panfarma«2. tbl PARACET a 500 mg »Zdravlje«3. tbl PARACETAMOL a 500 mg »Jugoreme-

dija«

III. Derivati pirazolonaA phenilbutazon (MD 800 mg/dan)1. tbl FENILBUTAZON a 150 mg »Galenika«

amp FENILBUZATON a 600 mgB. aminophenazon (MD 1,5 g/dan)1. tbl AMINOPYRIN a 100 mg, 300 mg »He-

mofarm«C. azapropazon (MD 1,5 g/dan)1. tbl XANI a 300 mg »Farmakos«D. metamizol (noraminofenazon) (MD 5 g/

dan)1. tbl ANALGIN a 500 mg »Alkaloid«2. amp NOVALGETOL a 5 ml »Galenika«

IV. Derivati propionske i sirćetne kiselineA. ibuprofen (MD 2,4 g/dan)1. tbl BRUFEN a 200, 400 i 600 mg »Gale-

nika«2. tbl NUROFEN a 200 mg »Galenika«B. ketoprofen (MD 300 mg/dan)1. caps NIFLAM a 50 i 100 mg »Alkaloid«

amp NIFLAM a 100 mg2. caps KETONAL a 50 mg »Lek«

amp KETONAL a 50 i 100 mgC. flurbiprofen (MD 300 mg/dan)1. tbl FLUGALIN a 50 i 100 mg »Galenika«D. naproksen (MD 1—2x500 mg/dan max.

14 dana)1. tbl NAPROSYN a 500 mg »Krka«

amp NAPROSYN a 500 mg

V. Diklofenak (derivat aminofenil-sirćetnekiseline) (MD 150 mg/dan)

1. tbl DIKLOFENAK a 50 mg »Hemofanr.«amp DIKLOFENAK a 75 mg

2. amp DIKLOFENAK NATRIJUM a 3 ml(75 mg) »Galenika«

3. tbl VOLTAREN a 25 i 50 mg »Pliva«amp VOLTAREN a 75 mg

4. tbl NAKLOFEN a 50 mg »Krka«amp NAKLOFEN a 75 mg

VI. Mefenaminska kiselina (MD 1,5 g/dan)1. caps PONSTEN a 250 mg »Zdravlje«

VII. Derivati indol-sirćetne kiselineA. indometacin (MD 200 mg/dan)1. caps INDOCIN a 25 i 100 mg »Lek«B. sulindak (MD 400 mg/dan)1. tbl LESKOSUL a 100 mg »Zdravlje«2. tbl KLINORIL a 200 mg »Lek«

VIII. Tiaprofenska kiselina (MD 600 mg/dan)

1. tbl TURGANIL a 300 mg »Jugoremedija«

IX. Derivat tiaprofenske kiseline (MD 400mg/dan)

1. tbl TARLIN a 200 mg »Srbolek«

X. OksimiA. piroksikam (MD 40 mg/dan)1. caps ERAZON a 10 i 20 mg »Krka«2. caps REMOXIKAM a 10 i 20 mg »Alka-

loid«3. tbl ROXIKAM a 10 i 20 mg »Zdravlje«B. teniksikam (MD 40 mg/dan)1. caps TENIKAM a 10 i 20 mg »Srbolek«

XI. Derivati fenilcinhonske kiselineA. hlorohin (MD 500 mg/dan)1. tbl CHLOROCHIN a 250 mg »Galenika«

amp CHLOROCHIN a 100 i 200 mg

NAS — Tačan mehanizam analgetičkog i an-tiinflamatornog delovanja NAS nije u potpuno-sti razjašnjen. Zna se da oni deluju kao snažniperiferni i slabi centralni analgetici. Oni antagonizuju dejstvo bradkinina, supstance P kao inekih proteolitičkih fermenata koji se nalaze upovređenom tkivu, a smatraju se uzročnikombola. Pored toga, oni inhibiraju sintezu prosta-glandina, naročito prostaglandina E2, koji sen-zibiliše nociceptore i na taj način smanjuje nji-hov prag osetljivosti na dejstvo PPS supstanci.Iz toga vidimo da je njihovo dejstvo periferno,na samom mestu nastanka bola, zbog čega se inazivaju periferni analgetici (slika 1). Smanje-njem sinteze prostaglandina u moždanom stab-lu i talamusu kao centru bola, objašnjava senjihov centralni analgetioki i antipiretički e-fekt.

Salicilati su bili i ostali šampion svih kate-gorija NAS u lečenju bola otkada su otkrivenipre više od 90 godina. Danas se u svetu proiz-vode 34 tone tabletiranih salicilata, odnosno 3,5milijarde tableta godišnje. Oni su ostali proto-tip delovanja svih NAS u terapeutskom opsegudo 8 grama. Posle uzimanja većih doza od 10grama pojavljuju se znaci salicilizma: zujanjeu ušima, vrtoglavica, metabolna acidoza, muka,povraćanje, krvarenje iz gastrointestmalnogtrakta, produženo vreme krvarenja i oštećenjebubrežne funkcije.

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta na-staje verovatno zbog lokalnog dejstva salicila-ta na sluzokožu želuca, a po drugom objašnje-nju zbog inhibicije stvaranja prostagandinakoji štiti sluzokožu creva i želuca. Upotreba sa-licilata u febrilnim stanjima kod dece do 14godina je zabranjena u nekim zemljama zbog

PNEUMON, Vol. 31 № 3—* 167

pojave Rejovog sindroma koji se karakterišeletargijom i stuporom, do kome. Zbog pojavealergijskih manifestacija u 0,1% zdrave popu-lacije i 2—5% astmatičara, njihova upotreba јзlimitirana, te se svakodnevno pronalaze noveNAS koje ne bi imale sporedno dejstvo salici-lata.

Salicilati stupaju u interreakciju sa dru-gim NAS, te ih nikada ne treba primenjivatizajedno. Sintezom acetisala PH8, koji se oslo-bađa samo u alkalnoj sredini duodenuma, ne-željena dejstva na gastrontestinalni trakt sumanja. Upotreba drugih NAS, kao npr. deriva-ta pirazolona i paracetamola, takođe je limitirana zbog pojave hemolitičke anemije, renalnepapilarne nekroze, intersticijalnog nefrita i a-granulocitoze.

Paracetamol u dozi do 10 g na dan, delujeisto tako analgetički i antipiretički kao i salici-lati, ali nema antiinflamatorno dejstvo. Indiko-van je kod bolesnika koji imaju ulkusnu bolesti ne mogu uzimati salicilate. Sa njihovom upo-trebom treba biti vrlo oprezan zbog neželjenihefekata koji su gore spomenuti.

Sva tri derivata pirazolona (fenilbutazon,metamizol, aminofenazon) imaju analgetički e-fekt nešto veći od salicilata. Aminofenazon uterapijskoj dozi od 1,5 g na dan (aminopirin100—200 mg) deluje kao analgetik kod slabijihbolova. Metamizol u dozi od 5 g na dan je če-sto upotrebljavani analgetik (analgin, novalge-tol). Sva tri navedena derivata pirazolona dajupodjednako neželjene efekte kao i salicilati, uzpojavu agranulocitoze koja može biti fatalna.Obzirom na ovako moguće ozbiljne komplikaci-je, nema razloga za njihovu primenu i ne srne-ju se nikad upotrebiti zajedno sa drugim NASzbog interreeakcije.

Svi derivati propionske kiseline, kao što jeibuprofen (brufen) u dozi do 2,5 g na dan, ke-toprofen (niflam, ketonal) u dozi do 300 mg nadan, flurbiprofen (flugalin) do 300 mg na dan,naproksen (naprosin) do 500 mg na dan, delu-ju isto kao i salicilati, ali sa manje izraženimneželjenim dejstvima na gastrointestinalnitrakt.

Derivati indolsirćetne kiseline, kao indome-tacin (indocid) u dozi do 200 mg na dan, sulin-dak (leskosul) do 400 mg na dan, postižu anal-getički efekt isto kao i salicilati. Zbog izraženetoksičnosti na gastrointestinalni trakt, leukope-nije i agranulocitoze, poremećaja vida, ove le-kove ne bi trebalo primenjivati u suzbijanjubola kod karcinoma, već samo za bolesti košta-nozglobnog sistema.

Diklofenak (voltaren, naklofen) u dozi do150 mg na dan ima isti analgetički efekt kao isalicilati.

Piroksikam (roksikam, erazon) u dozi do40 mg na dan ima jedinu prednost nad salicila-tima što je vreme eliminacije duže, te se možeupotrebljavati 1—2 puta na dan.

Opijati i opioidikao centralni analgetici

Lekovi iz ove grupe vrše analgetički efektpreko opioidnih receptora CNS-a, smanjujućioslobađanje neurotransmitera, kao npr. sup-stancije P, ili stabilizacijom ćelijske membra-ne receptora, smanjujući tako njenu propust-ljivost za jone kalcijuma.

Dele se na prirodne alkaloide opijuma isintetske opioidne analgetike.

P r i r o d n i s u :

I. MORFIN 10—100 mg/dan1. amp Morphina Hydrochloric! a 10 i 20

mg »Galenika«2. tbl Morphin Hydrochlorid e 30 i 60 mg

»Galenika«

II. CODEIN do 300 mg/dan1. tbl Codeini Phosphas a 30 mg »Alkaloid«

S i n t e t s k i s u :

I. METADON do 45 mg/dan1. amp Heptanon a 10 mg »Pliva«2. sol Heptanon 1 ml = 10 mg = 40 kapi

»Pliva«3. tbl Heptanon a 5 mg »Pliva«4. sol Metadon 1 ml = 10 mg = 40 kapi

»Hemofarm«

II. PENTAZOCIN do 600 mg/dan1. tbl Fortral a 50 mg »Krka«2. amp Fortral a 30 mg »Krka«

danIII. PETIDIN — MEPERADIN do 300 mg/

i1. amp Dolantin a 100 mg »Hoechst«

IV. TILIDIN do 400 mg/dan1. caps Valoron e 50 mg »Hemofarm«2. amp Valoron a 50 i 100 mg »Hemofarm«3. sol Valoron 1 ml = 100 mg = 40 kapi

»Hemofarm«

V. TRAMADOL do 400 mg/dan1. caps Trodon a 50 mg »Zorka«2. sol Trodon 1 ml = 100 mg = 40 kapi3. amp Trodon a 50 i 100 mg »Zorka«4. caps Sintradon a 50 mg »Zdravlje«5. sol Sintradon 1 ml = 100 mg = 40 kapi

»Zdravlje«6. amp Sintradon a 50 i 100 mg »Zdravlje«

168 PNEUMON, Vol. 31 № 3-i

VI. BUTORFANOL do 16 mg/dan1. amp Moradol a 2 mg »Galenika«

Dejstvo pojedinih opijatnih lekova na poje-dine opioidne receptore je prikazano na tabeli

Tabela 1.

Dejstvo pojedinih opijatnih lekova na opioidnereceptore CNS-a

LekMi Kapa Sigma

repeptor receptor receptorMorfin agonist agonist Bez dejstvaButorfanol Bez dejstva agonist agonistPentazocin antagonist agonist agonist

Ovi lekovi se mogu podeliti po jačini njiho-vog analgetičkog delovanja u tri grupe:

1. sa jakim analgetičkim dejstvom — mor-fin, metadon (Heptanon),

2. sa srednje jakim analgetičkim dejstvom— tramadol (Trodon), pentazocin (Fortral), bu-torfarol (Moradol) i meperidin — petidin (Do-lantin), i

3. sa slabim analgetičkim dejstvom — co-dein.

Opiodidi deluju analgetički na više nivoasprovodnog puta bola. U kičmenoj moždini,agonizovanjem presinaptičkih i postsinaptičkihopioidnih receptora, omogućavaju najranijumodifikaciju ili inhibiciju prenošenja bolnihimpulsa. U produženoj moždini, retikularnojformaciji i talamusu takođe dolazi do sinaptič-ke blokade prenošenja bolnih impulsa. Takođeizazivaju moduloaciju bolnih impulsa na putuod talamusa do kore velikog mozga. Poznavaju-ći nepovoljne efekt opioida, smatra se da ti le-kovi nisu univerzalni za lečenj bola svih vrsta.Problem se sastoji u tome što oni izazivaju de-presiju respiratornog centra, sedaciju, euforiju,a u većim dozama disforiju, miozu opstipaciju,muku, povraćanje kao i stvaranje zavisnosti.

Morfin je referentni lek za ovu grupu leko-va. U terapijskoj dozi od 100 mg na dan imasnažno analgetičko dejstvo, a da pri tome nepokazuje opštu depresiju CNS-a, niti menjapercepciju drugih čulnih utisaka. Mehanizamnjegovog dejstva se sastoji u tome što on po-većava prag za percepciju bola, menja emocio-naln tip reakcije na bol, tj. deprimira psihičkodoživljavanje bola. Pored toga, deluje i lakosedativno. Bol i morfin su u međusobnoj za-visnosti, naime što je veći bol, potrebna je iveća doza morfina da bi se on suprimirao. U-koliko postoji bol, morfin dovodi do euforič-

nog raspoloženja, dok ista doza morfina prime-njena na osobi koja nema bol dovodi do su-protnog efekta — disforije. Veće doze morfinaizazivaju depresiju centra za disanje sa Cheine--Stokes-ovim disanjem, a nadraživanjem jeda-ra vagusa u produženoj moždini, muku i povra-ćanje. Inhibicijom crevne peristaltike izazivaopstipaciju, a zbog pojačanog tonusa Oddi-je-vog sfinktera i sfinktera mokraćne bešike us-lovljava retenciju žuči i urina. Pojave toleran-cije i zavisnosti su vrlo izražene pri upotrebimorfina. Viši stepen tolerencije se javlja većposle dve nedelje njegove upotrebe, što dovodido potrebe za većom dozom koja ostvaruje istianalgetički efekt. Tolerancija se pojavljujekao posledica smanjenog lučenja endorfina ienkefalina kao prirodnih unutrašnjih opi jata imože biti toliko izražena da se može apliko-vati i doza od 5000 mg/dan da bi se postiglaanalgezija, što je, međutim nedozvoljeno zbogtoksičnosti. Tolerancija na morfin je uvekukrštena na druge opioidne lekove, ali je,na svu sreću, reverzibilna. Aplikacija više od100 mg odjednom izaziva akutno trovanje morfinom koje se karateriše komom, depresijomdisajnog centra, jakom miozom. U tom slučajutreba primeniti Nalokson u dozi 0,4—0,8 mgjer je on antagonist svih opioidnih receptora.

Kodein takođe spada u grupu prirodnihopijata i ima dvanaestinu analgetičke snagemorfina, a doza od 30 mg kodeina je ekviva-lentna dozi od 600 mg salicilata. Meperidin —petidin ima jednu osminu analgetskog efektamorfina, odnosno 100 mg je ekvivalentno 15mg morfina. Za razliku od svih ostaih, on jejedini opioidni analgetik koji izaziva midrijazu.Metadon ima slično dejstvo kao i morfin. Pen-tazocin u dozi od 50 mg dat parenteralno izazi-va efekt kao 10 mg morfina.

Preporuke SZO za lečenje bolakod malignih oboljenja

Svetska zdravstvena organizacija je 1986.godine izdala preporuke za suzbijanje bola kodmalignih oboljenja. Po ovim preporukama, bolse suzbija stepenasto.

Na prvoj stepenici, kada bol nije jako izra-žen, analgezija se provodi nesteroidnim analge-tičkim susptancama, tj. analgeticima perifer-nog dejstva, a nikako opioidima. Standardnilek su preparati acetilsalicilne kiseline. Da bi sepostigao analgetički efekt potrebno je da kon-centracija salicilata u serumu dostigne 20 mg/del. Osim salicilata, mogu se upotrebiti i drugiNAS. Pored NAS, za suzbijanje bola slabijeg in-tenziteta mogu se upotrebiti i adjuvantni le-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 169

kovi, kao što su kortikosteroidi, spazmolitici,neuroleptiei i antidepresivi.

Na drugoj stepenici analgezije, za suzbija-nje bolova srednjeg intenziteta, dolaze u obziropioidi koji su slabo potentni, kao npr. kodeindo 300 mg/dan. On je pogodan kao dobar anti-tusik za bronhijalne karcinome koji se nalazeu tusigenim zonama. Njegov analgetički efektse povećava u kombinaciji sa NAS. Pored ko-deina, mogu se primeniti i opioidi sa srednjejakim analgetičkim dejstvom, kao što su pen-tozacin, tramadon i tilidin. Analgetički efektpomenutih opioida se povećava dodavanjemNAS. I na ovoj stepenici se mogu dodati adju-vantni lekovi.

Za lečenje najjačih bolova, na trećoj stepe-nici analgezije, upotrebljavaju se visoko po-tentni opioidi, kao morfin i metadon. I na tre-ćoj stepenici analgezije mogu se dodati NAS iadjuvantni lekovi.

Lečenje treba uvek početi tabletiranim,kapsuliranim ili lekovima u soluciji zbog nji-hovog jednostavnijeg davanja i ravnomernijekoncentracije u serumu, a ampulirane lekovetreba aplikovati samo kod akutnih bolova. Svianalgetici se moraju davati u tačno određenimvremenskim razmacma, od 8, 6 ili 4 sata, uskladu sa farmakokinetikom leka vi krvi, a ni-kako prema potrebi, odnosno kada se bol većpojavio. Vremenske razmake za aplikaciju lekatreba odrediti kod svakog bolesnika individual-no. Kod nekih bolesnika se postiže analgezijasa uzimanjem leka na 8 sati, kod nekih na svakih 6 sati, a kod nekih i na svaka 4 sata. Pridužim razmacima aplikacije leka u odnosu naoptimalan razmak aplikacije, dolazi do padakoncentracije leka u serumu ispod nivoa kojiobezbeđuje analgetički efekt, te do pojave boladok ne dođe do porasta koncentracije leka userumu na terapeutski nivo, prouzrokovane sledećim uzimanjem leka, što se vidi na slici 4.To znači da se lek mora davati u razmacimakoji obezbeđuju stalan nivo koncentracije lekau serumu u analgetičkog opsegu. Svako nekon-trolisano uzimanje analgetika »prema potrebi«podstiče stvaranje tolerancije na lek i stvara-nje zavisnosti na lek. Odnos između doze upo-trebljenog leka i njenog analgetičkog dejstvapokazuje da se povećanjem doze iznad terapeutskog nivoa ne postiže toliko bolja analge-

zija, koliko se povećava ispoljavanje neželjenihdej stava analgetika. Ukoliko se primenom jed-nog od lekova iz grupe NAS ne postigne analge-tički efekt pri njegovom optimalnom doziranjuza 4 dana, ne treba povećavati dozu jer je po-nekad dovoljno samo zamenuti analgetik dru-gim analgetikom iz grupe NAS, npr. saMcilatezameniti pirazolonima, da bi se dobio nalgetič-ki efekt.

Pri prelasku sa NAS na opijate mora sevoditi računa o indikacijama, nastupajućoj to-leranciji, fizičkoj zavisnosti, optimalnoj tera-pijskoj dozi, kao i o načinu aplikovanja leka.Takođe treba imati na umu da nije indikovanaistovremena aplikacija dva ili više leka iz gru-pe opijata zbog njihove sterospecifičnosti, od-nosno kompeticije na opioidnim receptorima,što znači da se neće postići veći analgetički e-fekt. U terminalnoj fazi lečenja opijatima, ka-da su vremenski intervali postali kratki i kre-ću se izpod 4 sata, a tolerancija je izražena,preporučuje se primena opijata aplikovanjemdirektno u subarahnoidalni prostor putem pla-stičnog silikonskog katetera u sterilnim uslo-vima, koji se povezuje sa aparatom koji ornogućuje kontinuiranu instalaciju leka.

LITERATURA

1. Melzack R, Wall PD. Pain mechanism: Anew theory. Science 1965; 150:971—979.

2. Bajić M. Fiziologija nervnog sistema.Med. fakultet Novi Sad 1986; 241—258.

3. Nikolić B. Osnovi fiziologije čoveka. Me-dicinska knjiga. Beograd.

4. Rakić Lj. Fiziologija bola. U: Okrugli stoo bolu. 111 reumatološki dani. Zadar, 1982.

5. Chan WY. Prostaglandins and nonstero-idal anti-inflammatory drugs in dysmenorrhea.Ann Rev Pharmacol Toxicol 1983; 23:131.

6. Liesi P, Gronbald M, Korkala O, Kara-harju E, Rusanen M. Substance P: A neuropep-tide involved in low back pain. Lancet 1983;11:1328—1329.

7. Orhel N. Fiziološki osnovi lečenja aku-punkturom. Liječ vjes 1978; 100:601—604.

8. Varagić V, Milosevic M. Farmakologija,Medicinska knijga, Beograd 1986; 135—147.

9. Guy ton A. Medicinska fiziologija, Medi-cinska knjiga, Beograd 1986; 823—843.

10. Hannington-Kiff JG. Pain. In: KallasJ. (Edt.). Update postgraduate centre series.London, Update Publications Ltd. 1981; 30—32.


170 P N E U М O М, Vol. 31 № 3-4

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SAD Ш К 616.839:577.175.8:616.248INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

AUTONOMNI NERVNI SISTEM I NEUROTRANSMITERIU BRONHIJALNOJ ASTMI

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM AND TRANSMITTERSIN BRONCHIAL ASTHMA

Ružica Beljanski-Čonkić*, Vesna Kuruc

Sažetak

Kod zdravih osoba usaglašen je rad adrenergičnog (A), holinergičnog (H) ineadrenergičnog i neholinergičnog nervnog sistema (NANC). Disbalans kompone-nata autonomnog nervnog sistema dovodi do kašlja, otežanog disanja i ekspekto-racije. Simptomatologija zavisi od prevage ekscitatora ili inhibitora ovih sistema.

Adrenergični (A) medijatori neurotransimiteri — norepinefrin, epinefrin —adrenalin — se vezuju za Alfa i Beta receptore i izazivaju bronhodilataciju, vazo-konstrikciju i tahikardiju.

Holinergični (H) medijator acetilholin izaziva bronhokonstrikciju, hipersek-reoiju i vazodilataciju.

Medijatori neurotransmiteri NANC-a uzrokuju ako su ekscitatori — supstan-ca P, SP, Neurokinin A (NA) — bronhospazam, edem sluznice bronha i edem krvnihsudova uz povećanu propustljivost krvnih sudova, ili, ako su inhibitori — vazoak-tivni intestinalni peptid (VIP) i peptid histamin izoleucm (PHI) — bronhodilataciju.

Ključne reci: neurotransmiteri, neholinergični i neadrenergjčni nervni sistem,autonomni nervni sistem, astma.

Summary

In healthy subjects theactivity of adrenergic (A) and cholinergic (C) nervoussystem is coordinated with the nonadrenergic and noncholinergic (NANC) nervoussystem function . A disbalance among the components of the autonomie nervoussystem causes cough, breathlessness and expectoration. Symptomatology dependsOD the prevalency of either the excitants or the inhibitors of these systems.

Adrenergic (A) mediator neurotransmitters (norepinephrine, epinephrine —adrenaline) bind to Alpha and Beta receptors and induce bronchodilatation, vaso-constriction and tachycardia.

Cholinergic (C) mediators (acetylchoMne) induce bronchoconstriction, hyper-secretion and vasodilatation.

NANC mediator neurotransmitters elicit various disorders depending onwhether they are excitants or inhibitors. Excitans — substance P, SP, neuro-kinin A (NA) — induce bronchial spasm, edema of the bronchial mucosa, dilatationof blood vessels and increased permeability. Inhibitors — vasoactive intestinalpeptide (VIP), histidine isoleucine peptide (HIP) — cause bronchodilatation.

Key words: neurotransmitters, noncholinergic and nonadrenergic nervoussystem, autonomie nervous system, asthma.

* Prof, dr med. sci Ružica Beljanski-Čonkić, Institut za plućne bolesti i Tbc. Sremska KamenicaUniverzitet u Novom Sadu

Uvod kroz sluznicu, permeabilitet li protok krvi, bron-hijalnu i pulmonalnu cirkulaciju. Autonomna

Autonomni nervni sistem regukse rad glat- . , . , , , .ke muskulature bronha, sekreciju mukusa u k o n t r o l a respiratornog trakta je kompleksna isubmukoznim žlezdama, transport tečnosti J o š u v e k m J e sasvim razjašnjena (1).

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 171

Inervaoija respiratornog trakta ide prekosimpatičnih i parasimpatičnih pre- i postgang-lijskih neurona u odnosu 1:32, kao i NANC-a,neadrenergičnih i neholinergičnih aferantnihnervnih završetaka. Simpatična inervaoija poti-če iz 6 torakalnih gornjih postanglijskih nerv-nih sinapsi, iz IV simpatičnog torakalnog gan-gliona, anteriornog i posteriornog hilarnog plek-susa, kao i penibronhijalnog i periarteri jalnogpleksusa. Parasimpatična inervacija potiče odogranaka n. vagusa.

Histološkom analizom disajnih puteva u-stanovljene su nervne fibrile, neuroblasti, neu-roendokrine ćelije i specifična enolaza još uosmoj nedelji gestaoijske starosti. Pojava holi-nergičnih nerava i acetil-holina, uočena je u10—12. nedelji. Adrenergični nervi sa detekci-jom dopamin-beta-hidroksilaze, vide se u 20.gestacijskoj nedelji. Imunoreaktivni nervi(NANC) sa vazoaktivnim intestinalnim pepti-dom (VIP) javljaju se posle tog perioda gesta-cijske starosti (2).

Kod zdravih osoba usaglašen je rad adre-nergičnog, holinergičnog i NANC sistema. Dis-balans između ovih komponenata autonomnognervnog sistema dovodi do raznih promena ikarakterističnih simptoma — kašlja, teškog di-sanja i manje ili veće ekspektoracije. Uzrok o-težanog disanja — bronhospazma, je prevelikaaktivnost muskarinskih receptora M-l i M-2,odnosno holinergika i neholinergičnih ekscita-tora, ili inhibicija adrenergika i njihovih recep-tora i neadrenergičnih inhibitora (2).

Holinergični mehanizam bronhospazma i se-krecije se sprovodi kroz eferentne mijelinskenerve koji potiču iz vagusnih nukleusa i prekopresinaptičnih niti, ganglija i postsinaptičnihniti dopiru do glatke muksulature, sluznice ibronhijalnih žlezda. Holinergične niti se ne na-laze u epitelu i zidovima krvnih sudova.

Električnom stimulacijom na holinergič-nim sinapsama u pre- i postsinaptičkim neuro-nima, vide se (elektronskom mikroskopijom)svetle agranularne acetilholinske vezikule (3).Acetil-holin se oslobađa iz presinaptičnih nitivezujući se za nikotinske receptore M-l, a izpostsinaptičnih fibrila acetil-holin se vezuje zamuskarinske receptore tipa M-2. Muskarinski re-ceptori tipa M-l nalaze se u epitelu submukoz-nih žlezda, dok se muskarinski receptori tipaM-2 nalaze u glatkim mišićima. Dejstvo acetil--holina se može kupirati atropinom i ipratropi-jum-bromidom — Atroventom®.

Adrenergični mehanizam disajnih putevasprovodi se preko norepinefrina koji se osloba-đa iz simpatičnih nerava i epinefrina, koji seoslobađa iz medule nadbubrega. Norepinefrinse vezuje za alfa-1 i beta-1 receptore izazivajući

172

bronhodilataoiju kod zdravih i kod astmatiča-ra. Epinefrin je antagonist histaminskoj bron-hokonstrikciji. Ovi receptori se mogu naći naraznim ćelijama pluća. Nalaze se na glatkimmišićima od traheje do terminalnih bronha ibronhiola. Odnos beta-1 i beta-2 receptora utraheji i termmalnim bronhiolama humanihpluća je 3:1. Više od 90% svih beta receptoorapluća lokalizovano je u alveolarnim zidovima.Kod astmatičara su beta receptori u defektu ilisu hronično blokirani, zbog čega dolazi dobronhijalne hiperreaktivnosti, bronhokonstrikčije, edema, lučenja gustog sekreta iz submu-koznih žlezda, oslobađanja medijatora iz mast--ćelija, povećane mikrovaskularne permeabil-nosti u plućima.

Aferentni senzorni nervi imaju tri tipa receptora (4) sa endokrinim ćelijama. Senzornefibnile završavaju u nukleusu n. vagusa i nodal-nim ganglijama:

a) Sporoadaptirajući receptori pritiska ima-ju mijelizirana nervna vlakna. Stimulišu se pro-menom pritiska — Hering-Breuer-ov inflacionirefleks. Ovaj bronhodilatatorni refleks uzrokujepovećanje plućnog volumena uz prolongiranekspirijum.

b) Brzoadaptirajući iritativni receptori i-maju mijelinska vlakna i stimulišu se raehanički i hemijskim supstancama. Ovi receptori subrojni u larinksu i traheji i izazivaju kašalj,zbog čega ih neki nazivaju »receptorima kaš-lja«. Njih stimulišu dim cigarete, SO2, ozon,NO2, mnogi inflamatorni medijatori, kao štosu histamin, serotonin, prostaglandin Fa-alfa.Bradikinin i prostaglandin E2 imaju mali uti-caj na glatku muskulaturu bronha (5). Stimu-lacija iritativnih receptora uzrokuje bronho-konstrikciju. Inhalacija histamina izaziva plit-ko disanje sa skraćenim inspiratornim vreme-nom (6).

Slika 1 — Nemijelinizirane C-fibrile

P N E U M O N, Vol. 31 № 3-

c) Nemijeliniziram nervni završeci se na-laze između epitelnih ćelija bronha, šubmukoz-nih žlezda, endotela krvnih sudova i na glatkimmišićima. Nemijelizdrani nervni završeci u odnosu na mijelizirane su brojniji, 3:1.

Nemijelizirani nervni završeci se stimulišuhemijski i električnom stimulacijom. Stimula-cija capsaicinom i elektrostimulacija bradiki-ninom, histaminom, prostaglandinom Fa-alfa,prostaglandinom E-2, prostaglandinom 1-2 kaoi sa SO2, dovodi do bronhospazma i hipersekre-cije mukusa. Stimulacijom C fibrila ovim me-dijatorima, dolazi do oslobađanja neurotrans-mitera sa nervnih završetaka. Bronhoopstruk-cija izazvana preko C fibrila može se kupiratinatrijevim hromoglikatom (Intalom®) i antiho-linergicima.

Neuroendokrine ćelije lokalizovane u okraj-cima aferentnih nerava sprečavaju direktnikontakt aferentnih ogranaka i raznih antigena.One luče i razne medijatore kao što su seroto-nin, bombesin, kalcitonin, katakalcin, kalcito-ninu sličan peptid i leucin-enkefalin (7).

Sa okrajka C fibrila luče se razni medija-tori — neurotransmiteri, koji se prema svojojfunkciji mogu svrstati u inhibitore bronhospaz-ma ili njegove ekscitatore. U grupu inhibitoraspadaju VIP, peptid histidin izoleucin (PHI),galanin i dr.

Tabela 1

Neuropeptidi (NANC-a)Vasoaktivni intestinalni pepidVIPPeptid histadtn metionin PHMPeptid histidin izoleucin PHI

Inhibitori: Neuropeptid YGalaninLeucinEnkephalin

—SpPSupstanca P —SpE

—Sp-IRKalcitonin gene related petpidCGRP —a-CGRP

—Д-CGRPEkscitatori: Neurokinin A

Gastrin releasing peptid GRP/bombesin-IRCholecvstokmin CCK-8Neurotenzin

Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) se na-lazi u manjim količinama i u ganglijama holi-nergičmh nerava, a većim đelom je u okrajci-

ma C fibrila u glatkoj muskulaturi, epitelu,submukoznim žlezdama i respiratornim krvnim sudovima. In vitro je 50 puta jači bronho-dilatator od izoproterenola, ali je in vivo slabbronhodilatator. Deluje preventivno na bronho-konstrikciju izazvanu histaminom, prostaglan-dinom F-2-̂ lfa, kalikreinom, leukotrijenom D-4,neurokininomA i B i serotoninom. Inhibira fa-gocitozu i produkciju superoksidnih radikala izalveolarnih makrofaga. Stimulira produkcijucikličnog AMP (7, 8), a inhibira mitozu i proli-feraciju T limfooita i oslobađanje interleukina2. Inhibira oštećenje pločastog epitela i sekre-ciju serotonina i trombocit-aktivirajućeg fak-tora PAF (9).

Drugi inhibitorni medijator iz C fibrila jepeptid histidin izoleucin (PHI). Potentni je bron-hodilatator i vazokonstriktor.

Peptid histidin metionin (PHM) ekvipotentan je sa VIP-om. Luči se na istim mestimakao i VIP. Bronhodilatator je i vazokonstrik-tor. VIP i PHM inhibišu polje električne sti-mulacije (10).

Masi cei м troFiL E šino i'L

Slika 2 — Uloga VIP-a i PHM

Galanin je lokalizovan kao i VIP, ali mu jeuloga znatno manja, jer je slabijeg dejstva.

Uloga ovih inhibitora se smanjuje ošteće-njem neutralne endopeptidaze ili enkefalina(NEP). Ona se nalazi u bazalnim ćelijama bron-hijalnog epitela, oko krvnih sudova, glatkih mi-šića i žlezda. Predstavlja membranu receptori-ma za tahikmine (11). Ovaj enzim modulirakontrakciju glatke muskulature, sekreciju žlez-da, vaskulamu propusti jivost i adheziju neutro-fila. Pad NEP-a manifestuje se oštećenjem epi-tela u toku virusnih infekcija, kod izlaganja đi-

P N E U М O К, Vol. 31 № 3-4 173

mu cigarete, raznim mehaničkim i hemijskimagensima. NEP supresorno deluje na kašalj,neurogenu inflamaciju i oslobađanje supstanceP.

KONTRAUCIOASlika 3 — Oštećeni epitel i smanjeni NEP

Ekscitatorni neuropeptidi su brojni. Zajed-no sa medijatorima inflamatornih ćelija stva-raju međuspojeve koji nadražuju terminialneneutralne fibrile, izazivajući lokalne i akcesor-ne refleksne reakcije (12). Aktivacija aksonskogrefleksa prouzrokuje vazodilataciju, edem i in-tracelularnu i postkapilarnu ekstravazadju uvenulama od 7—80 mikrometara, dok nema eks-travazacije iz arteriola, kapilara i većih venula(13).

Slika 4 — Aksonski reflex

Od ekscitatornih neuropeptida je najvišeproučavana supstanca P. Lokalizovana je nanemijelinizovanim senzornim nervnim vlakni-ma i u ganglijama (14). Ima značajnu ulogu urazvoju inflamacije u astmi. Nalazi se u glat-kim mišićima, potentni je stimulans mukoznesekreoije u disajnim putevima, stimuMše mi-krovaskularni permeabilitet i eksudaciju plazme u lumen bronha. Preko makrofaga stimuli-še razgradnju arahidonske kiseline, oslobađaju-ći prostaglandin E-2, leukotrijene C-4 i tronibo-

ksan B-2. Supstanca P je vrlo potentna i vezujese za receptore na sluznici bronha NK-1 u viduSP-P. Izlučuje se u tri oblika u vidu SP-A-neu-rokinin A i veže se za receptore NK-2 lokalizo-vane na glatkim mišićima. SP--A je potentnijivazodilatator od čiste SP, a uzrokuje mikrovas-kularnu ekstravazaciju, ali i bronhoopstrukciju.Eledoizin SP-E, derivat SP koji se, kao i SP-P,veže za receptore NK-1, potentniji je bronho-konstriktor od SP-P. Pored toga, uočena je isupstanca neurokinin B koja ima ulogu pove-ćanja protoka hlora kroz sluznicu bronha u lu-men (15). SP sa svojim derivatima SP-A i SP-Pima ulogu u sekreciji submukoznih žlezda po-red VIP i bombesina. Uloga SP je jasno vidlji-va u drugoj fazi sekrecije mukusa, odnosno uizbacivanju sekreta iz glandularnih duktusa(16). Ovaj bronhospazam se kupira atropinomili neostigminom (slika 3, tabela 1).

Kalcitondnu sličan peptid, Calcitonin GeneRelated Peptid (CGRP), lokalizovan je u okraj-cima senzornih nerava. Inhibira sekreciju peharastih ćelija nosa i traheje. Potentni je vazo-dilatator i bronhokonstriktor (17). Njegova predominantna uloga je na krvnim sudovima disajnih puteva, što prouzrokuje hiperemiju udisajnim putevima astmatičara. CGRP nema u-ticaja na mikrovaskularnu ekstravazaciju u di-sajnim putevima (18).

Neuropetpid Y (neuropeptid lizozim) NPYima primarni efekt na krvne sudove. Lokalizo-van je sa norepinefiinom u adrenergičnim ner-vima. Reducira protok krvi u bronhima.

Holecistokinin ektopeptid (CCK-8) potentnije bronhokonstriktor u proksimalnim disajnimputevima. Lokalizovan je u postganglijskim ho-linergičnim nervima. Njegov konstriktorni uti-caj je izražen samo kada je oštećena neutralnaendopeptidaza.

Galanin je novi peptid (GRP), javlja se naograncima disajnih puteva kao i bombesin.

Opijati inhibiraju oslobađanje ekscitator-nih tahikinina tj. SP. Ustanovljena je smanjenaneurogena ekstravazacija i neholinergična bron-hoopstrukcija pod uticajem GABA-a (gama ami-no-buterna kiselina). Hromoglikat (Intal®) nesmanjuje bronhoopstrukciju izazvanu tabikini-nima, ali dat kao preventivni lek, sprečava datahikinini dovedu do opstrukcije.

Kod astmatičara brojni agensi dovode dooslobađanja medijatora iz mast ćelija i do dis-funkoije i oštećenja neutralne endopeptidaze(NEP). Triptaza iz mast ćelija dovodi do cepa-nja VIP-a i aktivacije CGRP-ia, a himaza čepaVIP i potpomaže oslobađanje SP (19).

Oslabljena inhibitorna uloga NANC-a i ne-dostatak ili deficit VIP-a omogućuje, pored lo-kalnih neuromedijatorskih spojeva i reakcija, i

174 PNEUMON, Vol. 31 №3-4

aksonski refleks. On predstavlja odgovor kola-teralnih nervnih ogranaka C fibrila pod utica-jem medijatora u vidu akcionog potencijala(slika 4).

Zaključak

Aksonski refleks je značajna karika u lan-cu patoloških zbivanja kod astme.

LITERATURA

1. Richardson JB. Nerve supply to thelungs. Am Rev Resp Dis 1979; 118:785—802.

2. Barnes PJ. Neural control of human air-ways in health and disease. Am Rev Resp Dis1986; 134:1289—1314.

3. De Groot J, Chusid JG. Korelativna neu-roanatomija i funkcionalna neurologija. Savre-mena administracija, Beograd 1990; 17—20.

4. Inone H, Ichmose M, Miure M. et al.Nonadrenergic Inhibitory Nervous System inthe Airways. Am Rev Resp Dis 1991; 143:15—17.

5. Coleridge HM, Coleridge JCG. Impulseactivity in afferent vagal C fibers with endingsin the intrapulmonary airways in dogs. RespPhysiol 1977; 29:143—150.

6. Pardy RL, RMngston RN, Milic-Emili J,Martols JP. Control of breathing in chronic ob-structive pulmonary disease. The effect of his-tamin inhalation. Am Rev Resp Dis 1982; 125:6—11.

7. Cutz E. Neuroendocrine cells of the lung.An overview of morphologic characteristics anddevelopment. Exp Lung Rev 1982; 3:185—208.

8. Lazarus SC, Basbaum CB, Barnes PJ,Gold WM. Mapping of VIP receptors by use ofan immunocytochemical probe of the intracel-lular mediator cyclic AMP. Am J Physiol 1986;251:115—119.

9. Said SJ. VIP as a modulator of lung in-flammation and airway constriction. Am RevResp Dis 1991; 143:22—24.

10. Palmer JBD, Cuss FMC, Barnes PJ. VIPand PHM and their role in non-^adrenergic inhi-bitory responses in isolated human airway. JAppl Physiol 1986; 61:1322—1328.

11. Nadel J, Borson B. Modulation of neu-rogenic inflammation by neutral endopepti-dase. Am Rev Resp Dis 1991; 143:33—36.

12. Widdicombe JG. Neural control of air-way vasculature and edema. Am Rev Resp Dis1991; 143:18—21.

13. Lundberg JM, Saria A. Capsaioin indu-ced desensitization of airway mucosa to ciga-rette smoke, mechanical and chemical irritants.Nature 1983; 302:251—253.

14. Anggard PA. Coexistance of multplepeptides and classic transmitters in airway neu-rons: functional and pathophysiological as-pects. Am Rev Resp Das 1987; 136:16—32.

15. Yager D, Shore S, Dražen YM. Sourcesand role as an amplifier of bronchoconstric-tion. Am Rev Resp Dis 1991; 143:52—54.

16. Shimura S, Sasaki T, Ikeda K, IshiharaH, Sato M, Sasahi H, Takishima T. Neuropep-tides and airway submucosal eland secretion.Am Rev Resp Dis 1991; 143:25—27.

17. Palmer JBD, Cuss FMC, Mulderry PK.Calcitionin-gene-related peptide is localised inhuman airway nerves and potently constrictshuman airway smooth muscle. Br J Pharmacol1987: 91:95—101.

18. Rosjers DF, Carstairs JR. Alton EWFW.Dewar A, Barnes PJ. Tachvkinms and mucussecretion in human bronchi in vitro. Am RevResp Dis 1988; 137:12.

19. Miura M, Ichinoe M, Kimura K, Katsu-mata V. Takahashi T, Inone H, Takishima T.Nbncholinergic inhibitory system after antigeninhalation in actively sensitized cat airways.Am Rev Resp Dis 1992; 145:70—74.


P N E U M O N, Vol. 31 № 3—4 175


UĐK 6162:613.25

UTICAJ GOJAZNOSTI NA DISAJNE ORGANE*

EFFECTS OF OBESITY ON RESPIRATORY SYSTEM

Đorđe Tabori*

Sažetak

Prikazani su štetni efekti gojaznosti na respiracijski sistem čoveka. Posebnosu razmatrani oblici ovih poremećaja, kao što je nekomplikovana gojaznost, zatimPikvik-sindrom i najzad, opstruktivna apnoja u toku spavanja. Prikazana je pato-fiziologija, klinika, komplikacije i veze s drugim organskim poremećajima i bole-stima, te dijagnostika i terapija pojedinih oblika respiracijskih sindroma nastalihkao posledica prekomernog povećanja telesne mase.

Ključne reci: gojaznost, plućna funkcija, Pikvik-sindrom, opstruktivna apno-ja za vreme spavanja.

Summary

The paper deals with deleterious effects of an extremly increased body masson the respiratory system. Three groups of possible respiratory disorders, i.e. (1)uncomplicated obesity with dyspnoea (2), the Pickwick-Syndrome and (3) the Ob-structive Sleep Apnoea Syndrome are discussed in detail. Special emphasis is givento the pathophysiology, clnical symptoms and signs, complications, as well as tothe diagnosis and therapy of these disorders. The necessity to improve the educa-tion on this chapter is stressed.

Key words: obesity, lung function, Pickwick-Syndrome, ostructive sleepapnoea.

Prof, (emeritus) Dr. med. Đorđe Tabori, Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, Sremska Kamenica

Uvod

Otežano disanje gojaznih osoba (osobitoprilikom napora) odavno je poznata i anegdo-tama činjenica. »For some of us are out ofbreath, and all of us are fat...« (neki od nassu bez daha, a svi smo debeli...) kaže LewisCaroll (»The Walrus and the Carpenter«) (1).Charles Dickens je u »Pickwick Papers«, roma-nu objavljenom 1837. godine, opisao lik po ko-me se danas u medicini naziva sindrom alveol-ne hipoventilacije, gojaznosti i dnevne somno-lencije. Dispneja gojaznih se većinom pripisi-vala lipomatozi srca (»Cor adiposum«, »Fet-therz«, »lipomatosis cordis destruens«). S dru-ge strane, kliničari su nailazili na EKG znakeplućnog srca bez oboljenja disajnih organa ilidrugog jasnog uzroka.

Interes za efekte gojaznosti na disajne or-gane i disajnu funkciju se javio nakon što suBurwell i sar. (2), godine 1956. (119 godina po-

sle Dickens-ovog »Pickwick«-a), u Američkommedicinskom žurnalu opisali totalnu (globalnu)respiracijsku insuficijenciju ekstremno gojaz-nih osoba, a bez ikakvog oboljenja pluća. Onisu tu pojavu nazvali Pickwick-sindromom (ne-ispravno: Pickwick-ov sindrom). Zapravo, većsu 1955. godine publikovani radovi Sieker-a isar. (3), te Auchincloss-a, Cook-a i Renzetti-a(4), o »kardio-pulmonalnim« promenama u go-jaznih.

Vrste disajnihporemećaja gojaznih osoba

Da li će se u gojazne osobe javiti primetmporemećaj respiracije zavisi prvenstveno od in-tenziteta gojaznosti, ali i od nekih drugih fak-tora (npr. osetljvosti respiracijskih centara idr.). Poremećaji mogu biti različiti:

P N E U М O N, Vol, 31 № 3-4 177

A) Gojaznost s poremećajem disajne funk-cije, bez alveolne hipoventilacije (tj. bez arte-rijske hiperkapnije);

B) Pickwick-sindrom, tj. ekstremna gojaz-nost, alveolna hipo ventilacija (hipoksemija + hi-perkapnija), dnevna somnolencija, policitemija(1, 2, 3, 4).

C) Opstruktivna (ev. i centralna) apnejaza vreme spavanja (u snu) engl. = Obstructi-ve Sleep Apnea Syndrome — OSAS) (1, 5, 6).

Pored ovih najznačajnijih i složenih pore-mećaja, postoji još ceo niz pojava i poremećaja bilo disajnih organa, bilo kao posledica uti-caja prekomerne telesne mase na respiraciju.Ovde se pominju:

D) Jako hrkanje (7);E) Dnevna somnolencija;F) Češći saobraćajni udesi (8);G) Učestalost atelektaza nakon laparato-

mije (9);H) Disfunkcije glasnih žica (10);I) Sklonost ka bronhitisu.Jaka gojaznost s disajnim poremećajima

može dovesti, putem hipoksičnih mehanizama,do:

J) Plućne hipertenzije;K) Hroničnog plućnog srca, a kod OSAS,

putem pojačanog lučenja kateholamina, do:L) Sistemne arterijske hipertenzije. Završ-

na faza je:M) Dekompenzacija desnog srca ili global-

na dekompenzacija, poremećaji srčanog rit-ma; i

N) Znatno povećana smrtnost ovih boles-nika (1).

Konačno, treba reći da gojaznost lakšeg iumerenog stepena ne uzrokuje neminovno izrazite poremećaje disajne funkcije.

Učestalost

Gojaznost je česta pojava u industrijskirazvijenim zemljama, kao i u zemljama u raz-voju. Prema Walkera (cit. po T. Đapić — 11),procent gojaznih dostiže 40,5% stanovništvaSAD i 50% u Švedskoj. Mirilov nalazi da 33%Vojvođana ima suficit telesne mase preko 10%(cit. po 11). Učestalost disajnih poremećaja gojaznih nije poznata, ali se prevalencija OSAS uopštoj populaciji ceni na oko 0,7 do 1,3%. Pre-valencija se naglo povećava povećanjem gojaz-nosti, kao istarenjem (12). Tako su neki autorinosti, kao i starenjem (12). Tako su neki autori(Ancoli-Israel et al. cit. po 5). Podatke o učesta-losti OSAS navodi i D. Atanacković (13).

Patofiziološki osnovi

Respiracijski poremećaji usled gojaznostibez hiperkapnije

A) Gojaznost predstavlja znatno, često iekstremno povećanje telesne mase, te je takvom organizmu potrebno više kiseonika. Pove-ćana je potrošnja kiseonika i produkcija ug-ljen-dioksida, kako u mirovanju, tako još višeza vreme opterećenja mišićnim radom. Visokokalorijska ishrana takođe povećava produkcijuugljen-dioksida (14). Za održanje normalne gas-ne razmene i očuvanje acido-baznog balansapotrebna je povećana ventilacija, tj. povećamdisajni rad.

B) Povećane mase masnog tkiva na grud-nom košu redukuju pokretljivost i komplajens(popustljivost ili rastegljivost) toraksa kojiima funkciju »pumpe« respiracijskog sistema(15). Pri tome se pod toraksom podrazumeva-ju, pored grudnog koša u užem smislu, još i di-jafragma i abdominalne strukture koje učest-vuju ili utiču na rad respiracijske pumpe. Po-većana intertansa i rezistencija (otpor), sma-njeni komplajens i smanjena pokretljivostgrudnog koša, uz istovremenu potrebu poveća-nja disajnog rada, predstavljaju opterećenjerespiracijske pumpe, odnosno respiracijskih mi-šića, što izaziva subjektivni osećaj đispneje.Gojazne osobe pojačavaju respiraciju poveća-njem frekvencije disanja, uz nepromenjen di-sajni volumen.

C) Povećan disajni rad zahteva povećanmetabolizam i povećanu potrošnju kiseonikarespiracijske muskulature, iako je njena efi-kasnost smanjena (16). Organizam troši većideo udahnutog kiseonika za samu disajnu mus-kulaturu nego kod normalno uhranjene osobe.

D) Opterećenje telesnom masom i prome-na položaja dijafragme (kranijalno) dovode doizvesnih promena plućnih volumena i kapacite-ta, te poremećaja u funkciji malih, perifernihdisajnih puteva, usled ćega nastaje poremećajodnosa ventilacije (V') i perfuzije ((У) pluća(17), što stvara efekt sličan desno-levom santu,povećava se »venska primesa« arterijske krvi inastaje art. hipoksemija.

Vitalni i Totalni kapacitet pluća (VC i TLC)su očuvani ili lako smanjeni, slično kao i for-sirani ekspirijumski volumen u 1. sekundu(FEVi. Tifno (Tiffeneau) — indeks (100. FEVi/VC) je normalan, a normalan je i specifični ot-por disajnih puteva (SRaw = Raw x ITGV). Vi-sok položaj dijafragme i abdominalni pritisaksmanjuju funkcioni rezidualni kapacitet ili tzv.intratoraksni gasni volumen na kraju mirnogizđaha (FRC = ITGV = ERV + RV) i ekspiri-jumski rezervni volumen (ERV), dok se rezidu-

178 P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4

alni volumen (RV) uglavnom ne menja. U leže-ćem položaju su ove promene još jače izraže-ne, jer se dijafragma još jače pomera kranijal-no, FRC (ITGV) se praktično izjednačava saERV. Disajni volumen (VT) je sasvim ur RV.Disanje pri malim volumenima pluća (blizuRV) ima dalekosežne posledice na distribucijuudisanog volumena i odnos V'/Q' (17). Bazalnepartije pluća su relaksirane smanjene retrak-tibilnosti, usled čega se bazalne, dependentnebronhiole prerano zatvaraju. Protok vazduhaje kroz te bronhiole usporen, a pre završetkaekspirijuma čak i zaustavljen, usled ćega na-staje redukcija forsirane ekspirijumske strujevazduha na malim plućnim zapreminama(FEFso, FEF25, FEF52-75), a povećava se volumenpluća, kod kojeg dolazi do (preranog) zatvara-nja bronhiola ili tzv. »closing volume« (CV), u-sled čega se smanjuje ventilacija ovih delovapluća, dok je perfuzija očuvana. Rezultat jesmanjenje V/Q' odnosa koji postaje manji odnormalne vrednosti (= 0,8). Nastaje poreme-ćaj distribucije i hipoksemija ili parcijalna —distribucijska — respiracijska insuficijencijabez hiperkapnije, ali s potencijalnim posledica-ma, kao što su plućna hipertenzija, kompenza-cijska policitemija i dr (18). Inače, gojazna licanaginju bronhitisu, pa i opstruktivnom. U timslučajevima su FEVt i Tifno-inđeks smanjeni, aotpor disajnih puteva i tzv. specifični otpor(Raw i SRaw) su povećani. Pomenuti poreme-ćaji ventilacije i distribucije udisanog vazduhasu posledica promena u anatomiji i mehanicizida grudnog koša, a javljaju se kako u usprav-nom, tako i ležećem položaju tela, ali su ranijei jače izražene u vodoravnom položaju i prili-kom opterećenja.

Pickwick sindrom (Pikvik-sindrom) — serazlikuje od ovih pomenutih efekata gojaz-nosti prvenstveno po tome što, uz opisane po-remećaje, postoji hipoventilacija celog alveol-nog prostora sa rezultirajućom arterijskom hi-perkapnijom, tj. globalnom plućnom insufici-jencijom. Hipoksemija je obično intenzivnija,razvija se kompenzacijska sekundarna eritoci-toza. Postoji znatna dnevna somnolencija, a br-že se razvija plućna hipertenzija i plućno srce.Somnolencija bi se, pored ostalog, mogla dove-sti u vezu s dejstvom hiperkapnije. Eritrocito-za se razvija zbog hipoksemije.

Pitanje je zašto se u nekih gojaznih razvi-ja Pikvik-sindrom a u drugih ne. Prema Lam-bertsen-u, u normalnoj, zdravoj populaciji po-stoji nekih 5% osoba sa urođeno manje osetlji-vim respiracijskim centrima na ugljen-dioksid.Gojazne osobe iz ove grupe sa smanjenim od-govorom na CO2 mogu razviti Pikvik-sindrom(1).

Opstruktivna apneja za vremespavanja (u snu) — Obstructivesleep apnea syndrome (OSAS)

Ovaj poremećaj respiracije se javlja pre-težno u gojaznih pacijenata. OSAS pobuđujesve veće interesovanje (5, 6, 13), jer se sve češće otkriva, posledice mogu biti fatalne, a leče-nje je moguće. Pored opstruktivne, postoji icentralna apneja, svakako reda od prvo pome-nute. Oba oblika se često javljaju udruženoKod OSAS opstrukcija se javlja u gornjim di-sajnim putevima (farinks, baza jezika) kao po-sledica disfunkcije u inervaciji faringealnihmišića sa disproporcionalnom aktivnošću m.genioglossus-a i dijafragme (19), usled hipertro-fije i sukulencije mekih tkiva (meko nepce, u-vula, jezik), klizanja baze jezika natrag i dole,te usled anatomskih suženja posteriornih delo-va ovog segmenta disajnih puteva. Povećaninazalni otpor može takođe doprineti nastankuOSAS (20, 21).

Tokom sna se uz intenzivno hrkanje javlja-ju periodi potpuno apneje ili hipopneje (reduk-cija vazdušne struje za 50% ili više). Patološ-kim se smatraju periodi koji traju >10", a jav-ljaju se > 10/sat. To je tzv. apnoično-hipopno-ični indeks, koji se dobij a deljenjem ukupnogbroja apnoičnih perioda s totalnim vremenomspavanja (TST) u satima. Tokom jedne noći,kod OSAS se može javiti i do stotinu periodaapneje-hipopnoje. Za vreme opstrukcije gornjih disajnih puteva inspirijumska muskulatu-ra se napreže da savlada otpor, stvarajući jaknegativan intratoraksni pritisak koji može uz-rokovati bradikardiju, gastro-ezofagealni refluks (22) i dr. Za vreme faze apneje nastajesniženje arterijske saturacije kiseonikom:(SaOž) za >4%, a može se javti i hiperkapniia.Česta hipoksična stanja uzrokuju pulmonalnuhipertenziju i opterećenje desnog srca. Nakonšto je inspirijumski negativni pritisak savladaootpor u gornjim disajnim putevima, dolazi dodubokog udaha. Istovremeno nastaje tahikardija i porast krvnog pritiska, verovatno usledaktivnosti vegetativnog sistema i lučenja kate-holamina (24, 25). Nakon apneje, pacijenti sečesto kratkotrajno bude. Danju postoji eksce-sivna somnolentnost. Cerebralni krvotok je us-poren (verifikovano Dopler-sonografijom, 26).Dalji tok evolucije nelečene bolesti su plućnahipertenzija, sistemna hipertenzija, sekundarnaeritrocitoza, kardiovaskularni poremećaji, de-kompenzacije i smrt (5).

Noćna apneja centralnog porekla (CNS) ta-kođe je češća u gojaznih osoba, a verovatno ječesto pridružena opstruktivnom tipu apneje usnu.

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 179

Klinika

Koliki će biti uticaj gojaznosti na disajneorgane i kakvi će se simptomi manifestovati,zavisi u prvom redu od intenziteta (stepena)gojaznosti, a zatim od osetljivosti disajnih cen-tara (na udisanje CO2, odnosno udisanje hipoksične gasne smeše). Dalji faktori su: pridruže-ne bolesti, stanje disajne muskulature, stanjedisajnih organa u užem smislu, starost i dr.

Gojazne osobe se obično žale na dispneju,naročito prilikom napora, ali i u mirovanju,kod neprikladnog položaja tela. Većinom nemadrugih simptoma od strane respiracijskih or-gana, sem u slučajevima pridruženih oboljenjapluća. Bolesnici imaju često pletoričan izgled,a kod jačih napora ili u ležećem položaju možese pojaviti cijanoza. Disajni šumovi su većinomoslabljeni zbog debelog sloja potkožnog tkivana toraksu. U nekomplikovanim slučajevimase retko nalaze adventicijski popratni šušnjevi,sem eventualnog ranoinspirijumskog pucketa-nja bazalno. Srčani tonovi su obično tihi, aprema evoluciji bolesti, može postojati aritmi-ja. Čest nalaz je arterijska hipertenzija usledgojaznosti, hipoksemije i dr. Pregledom plućnefunkcije se nalaze promene ventilacijskih sta-tičkih i dinamičkih parametara, kako je to po-menuto kod patofiziologije, zatim hipoksemijabez hiperkapnije i povećani alveolo-arterijskigradijent kiseonika. Za vreme lakog optereće-nja hipoksemija se može poboljšati (distribu-cijski poremećaj!), dok se za vreme jačeg na-pora oksigenacija pogoršava.

Pikvik-sindrom karakteriše jaka, ekstrem-na gojaznost, pletora, znatna somnolencija (pa-cijent može zaspati za vreme govora i obavlja-nja nekih radnji). Često se nalazi povećani krv-ni pritisak. Laboratorijski se, uz već pomenuteporemećaje respiracije, nalazi globalna alveol-na hipoventilacija tj. hipoksemija, hiperkapni-ja i respiracijska acidoza, koja je većinomkompenzovana metaboličkom alkalozom. Hi-perkapnija može biti ponekad odsutna usledneke stimulacije (npr. uboda radi uzimanja u-zorka krvi), ali se nalazi kompenzacijska meta-bolička alkaloza kao znak povremenih, dugo-trajnijih hiperkapničnih stanja.

Opstruktivnu apneju (OSAS) karakterišugojaznost, somnolencija, a u anamnezi hrkanje,obično ekscesivno. Jedan hrkač je nedavno u-šao u Ginisovu knjigu rekorda: intezitet zvukahrkanja je u okolini pacijenta iznosio čak 87decibela, a supruga bolesnika je bila potpunogluva na jedno uvo (20). Arterijska hipertenzijaje čest nalaz u bolesnika sa OSAS. U literaturise navodi da su ti pacijenti česti učesnici sao-braćajnih udesa. U odmaklim slučajevima se

manifestuju poremećaji kardio-vaskularnog si-stema.

Dijagnostika

Anamneza je veoma važna. Dispneja prinaporu, eventualno i u nekim neugodnim položajima tela (npr. sednje na niskim stolicama,foteljama), ukazuje na postojanje nekih respi-racijskih poremećaja. Dalja pitanja se usmera-vaju u pravcu sna, hrkanja, dnevne somnolenčije, eventualne pojave cijanoze, te u pravcuplućnih i kardiovaskularnih simptoma. Važnesu vremenske relacije pojave gojaznosti i po-jave respiracijsko-kardijalnih simptoma. Anamnezu dopunjava opšti fizički pregled i određe-na laboratorijumska ispitivanja.

Kod gojaznih osoba, pogotovo sa dispno-jom ili drugim simptomima, treba načiniti spi-rometrijski pregled plućne funkcije, gasnu ana-lizu arterijske krvi, po mogućstvu i u mirova-nju i s umerenim opterećenjem, ponovljenamerenja krvnog pritiska, EKG, hematološka is-pitivanja, radiološki pregled grudnog koša iglave i dr.

Sumnja na OSAS se može postaviti na os-novu anamneze i heteroanamneze, a potkrepitise da nekim jednostavnijim dijagnoznim po-stupcima s raspoloživim instrumentarijemKapnografijom se npr. donekle može verifikovati apneja tokom sna, a puls-oksimetrom usta-noviti hiposaturacija. Ciljana anamneza (i he-teroanamneza) ima, po nekim podacima, viso-ku senzitivnost od blizu 90 pa do 100%, aliznatno nižu specifičnost: 50 do 70%. Relativnojednostavnim ambulantnim monitoringom(puls-oksimetrom, kapnografijom, termistor-skim registrovanjem vazdušne struje pred no-som, eventualno induktivnom pletizmogralijom) specifičnost ovakvog skrininga se poveća-va na blizu 80 do 90% (27).

Tačna dijagnoza OSAS se postavlja poli-somnografijom u specijalizovanim laboratori-jama za ispitivanje spavanja (sleep laboratory),gde se kontinuirano monitorišu elektroencefalo-gram (EEG), elektrookulogram (EOG), elektro-miogram (EMG) i to submentalno, interkostal-no i tibijalno, nadalje se kontinuirano registru-je vazdušna struja pred nosom termistorimaili ev. pneumotahografijom i/ili induktivnompletizmografijom (merenjem grudne i abdo-minalne impendance). Kontinuirano se meriSaOž puls-oksimetrom ili parcijalni pritisci ki-seonika i ugljen-dioksida (PaO> i РаСОг) trans-kutanim elektrodama. Tibijalni EMG služi zaregistraciju noćnog mioklonusa. Obrada ovakovelikog broja podataka se vrši upotrebom ra-čunara (28). U slučaju negativnog nalaza poli-

180 P N E U М O N, Vol. 31 № 3—*

somnografije a valjane indikacije (anamneza,fizički nalaz), ispitivanja se moraju ponoviti,jer jedan negativan nalaz ne isključuje sa sigur-nošću OSAS (28).

S obzirom da su uz OSAS povezani brojniorganski poremećaji, ispitivanja bi trebalo pro-širiti i u tim pravcima. Ovde se pominju: sma-njena osetljivost respiracijskih centara na hi-perkapniju (i hipoksemiju), sistemna i pulmo-nalna hipertenzija, plućno srce i hipertenzivnosrce, poremećaj hemodinamike u CNS, rino-la-ringološke promene, gastrointenstinalni refluksi dr.

Terapija

Etiološko lečenje je redukcija prekomernetelesne mase. To je mučan, ali veoma efikasanmetod lečenja. Imali smo prilike da se uveri-mo u to kod Pikvik-sindroma, gde su pojedin-ci, svakako dosta retki, uspeli da dovoljno re-dukuju telesnu masu. Respiracijska funkcijase u tim slučajevima normalizuje uz nestanakhipoksemije i hiperkapnije, tj. respiracijske in-suficijencije. Recidiv gojaznosti dovodi do po-novne pojave svih simptoma i poremećaja res-piracije, a ponovna redukcija težine ponovonormalizuje gasnu razmenu i respiraciju. Pritome se mršavljenjem poboljšava i arterijskahipertenzija.

Poremećaj respiracijskih centara (smanje-na reakcija na udisanje hiperkapnično-izooksič-ne i hipoksično-izokapnične gasne smeše) možese delimično poboljšati aplikacijom tzv. respi-racijskih stimulansa, kao što je npr. teofiln ilialmytrine bismesylat (Arminal®), ali je to sva-kako samo augzilijarna terapija. Noćna oksige-noterapija može biti od koristi ukoliko ne po-goršava hiperkapniju, u šta se moramo uveritigasnom analizom. Ni jedan od tih drugorazred-nih terapeutskih postupaka ne može da zame-ni osnovno lečenje, a to je redukcija telesnemase. Uz dijetetske mere, savetuje se izbegava-nje uzimanja alkohola, sedativa i hipnotika.

U lečenju OSAS se isto tako savetuje re-dukcija telesne težine (uz uklanjanje alkohola,sedativa i hipnotika (27). Metod izbora terapijeje primena nazalnog kontinuiranog pozitivnogpritiska u đisajnim putevima — nCPAP (nasalContinous Positive Airway Pressure) (23). Pove-ćani pritisak se probija lakše kroz opstruiraneregije i uklanja samu opstrukciju. Obično seaplicira pritisak od oko 5,0 do 12 cm ЊО. Ovajmetod je veoma efikasan, efekti su kontroli-sano delotvorni: nestaje dnevna somnolencija,smanjuje se apnojično-hipopnojični indeks, noć-ni periodi apneje/hipopneje i hiposaturacije seprorede ili nestaju, smanjuje se sistemni i pul-

monalni pritisak, nestaje orofaringealna suku-lencija i hrkanje. Nestaju čak i znaci srčanedekompenzacije. Mentalni status se poboljšava.FRC-ITGV i plućni komplajens se povećavaju(23, 27). Nekim bolesnicima povećani pritisakotežava ekspirijum, te im se primenjuje većipritisak u inspirijumu a manji u ekspirijumu,tzv. BIPAP (29). Metodi lečenja OSAS pomoćunCPAP i BIPAP su ranije preporučenu trahe-stomu učinli uglavnom izlišnom. Ipak, u sluča-jevima intolerancije, nekomplajatnost ili uop-šte neuspeha opisanih postupaka i nepovoljneevolucije OSAS, koriste se hirurški metodi le-čenja i to: A) uvulo-faringo-plastika i, u retkimslučajevima, traheostomija (27).

Zaključak

Gojaznost jačeg i jakog stepena ima izra-zito štetan uticaj na disajne organe i njihovufunkciju. Efekti su poremećaj ventilacije plućai distribucije udisanog vazduha, poremećaj od-nosa ventilacije i perfuzije pluća sa konseku-tivnom hipoksemijom. Ponekad nastaje i glo-balna hipoventilacija alveolarnog prostora saglobalnom respiracijskom insuficijencijom(Pikvik-sindrom, OSAS). Ovi poremećaji izazi-vaju dalje posledice na kardiovaskularnom si-stemu, u hematopoezi i dr. Gojazni bolesnicinaginju opstruktivnim bolestima pluća. Poredtoga se javljaju i drugi medicinski i socijalniproblemi (poremećaji mentalnog statusa, sao-braćajni udesi, smetnje u socijalnim kontaktima i dr.). Smrtnost je povećana usled samihrespiracijskih i kardijalnih posledica gojazno-sti. Ova stanja se mogu uspešno lečiti. Naža-lost, na respiracijske posledice gojaznosti seretko misli, naročito je sindrom opstruktiv-ne apneje u snu (OSAS) nedovoljno poznatširim medicinskim krugovima. Gojazni hrkačipre su predmet blagog i dobronamernog hu-mora negoli medicinskog pregleda i lečenja.Pošto se dijagnoza retko postavlja, to je boles-nicima uksraćena adekvatna terapija. Svakakoje u nas egzaktna dijagnostika otežana (poredostalog) i zbog nedostatka tehničkih i materijalnih sredstava. Na tom polju medicine se za-sada ogleda i kriza edukacije, te se u budućno-sti postavljaju obimni zadaci za dalji timskiistraživački, edukativni, dijagnostički i tera-peutski rad u cilju poboljšanja sudbine ovihbolesnika.

LITERATURA

1. Bates DV, Macklem PT, Christie RV. Res-rwratarv functon in disease. II Ed. Saunders,Philadelphia, 1971; pp 100—101 i pp 353—360.

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 181

2. Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bic-kelmann AG. Extreme obesity associated withalveolar hypoventilation. Pickwickian Syndro-me. Am J Med 1956; 21:811.

3. Sieker HO, Estes EH, Kelsei GA, Me In-tosh HD. A cardio-pulmonary syndrome as-sociated with extreme obesity. J Gin Invest1955; 34:916.

4. Auchincloss HJr, Cook E, Renzetti AD.Clinical and physiological aspects of a case o£obesity, polycythemia and alveolar hypoventila-tion. J Clin Invest 1955; 34:1537.

5. Haponik EF. Obstructive sleep apnea inthe elderly: Challenges for chest physicians.ACCP Pulm Perspect 1993; 10/3:1.

6. Fischer J. Schlaf-Apnoe-Syndrom. Patho-physiologische Grundlagen und Diagnostik.Atemw Lungenkrkh 1992; Suppl. 1-.S-57.

7. Williams AJ, Santiago SJr. The nose andobstructive sleep apnea. Chest 1993; 104/4:993.

8. Findley JL. Automobile crashes and sleepapnea ACCP. Pulm Perspect 1989; 6/1:4.

9. Tisi GM. Atelectasis after abdominal sur-gery. ACCP Pulm Perspect 1985; 2/4:3.

10. Neuman KB. Vocal cord dysfunction:An asthma-mimic. ACCP Pulm Perspect 1993;

)/11. Đapić T, Žikić M. Planojević M. Epide-

miologija i prevencija kardiovaskularnih obo-ljenja. Med. fakultet Novi Sad, Monografije 5,1990.

12. Klink ME, Sethi GK, Copeland JG, QuanSF. Obstructive sleep apnea in heart transplantpatients. Chest 1993; 104/4:1090—92.

13. Atanacković D. Sindrom apneje u tokuspavanja. Saopštenja Inst pluć bol-Tbc, 1986;24/1—2:43—46.

14. Talpers SS, Romberger DJ, Bunce SB,Pingleton SK. Nutritionally associated increa-sed carbon dioxide proportion. Chest 1992;102/2:551—55.

15. Naimark A, Cherniack RM. Complianceof the respiratory system and its componentsin health and obesity. J Appl Physiol 1960; 15:377.

16. Cherniack RM, Guenter CA. The effici-ency of the respiratory muscles in obesity.Cand J Biochem Physiol 1961; 39:1215.

17. Milic-Emili J, Henderson JAM- DolovichMB, Trop D, Kaneko K. Regional distributionof inspired gas in the lung. J Appl Physiol1966; 21:749—59.

18. Holley AS, Milic-Emili J, Becklake MR,Bates DV. Regional distribution of pulmonaryventilation and perfusion in obesity. J Clin In-vest 1967; 46:475—81.

19. Burki NK, Albert RK. Sleep and venti-lation. ACCP Cardiopulm Medic 1982; 21/2:37.

20. Shepard JW. Excessive daytime sleepi-ness, upper airway resistance and nocturnalarousals. Chest 1993; 104/3:665.

21. Guilleminault C, Sooks R, Clerk A, CetelM, Maistros P. A cause of excessive daytimesleepiness. The upper airway resistance syndro-me. Chest 1993; 104/3:781—87.

22. Kerr P, Shoemit JP, Millar T, Buckle P,Kryger HK. Nasal CPAP reduces gastroesopha-geal reflux in obstructive sleep apnea syndro-me. Chest 1992; 101/6:1539—44.

23. Shivaram U, Cash ME, Beal A. Nasalcontinous positive airway pressure in decom-pensated hypercapnic respiratory failure ofsleep apnea. Chest 1993; 103/3:770—74.

25. Layie P, Yoffe N, Berger J, Peled R. Therelationship between the severity of sleep ap-nea syndrome and 24-h blood pressure in pati-ents with sleep apnea. Chest 1993; 103/3:717—21.

26. Marrone O, Riccobono L, Salvaggio A,Mirabella A, Bonanno A. Catecholamines andblood pressure in obstructive sleep apnea syn-drome. Chest 1993; 103/3:722—27.

27. Ruhle KH. Schlaf-Apnoe-Syndrom. Am-bulantes Monitoring und Therapie. AtemwLungenkrkh 1992; 18 Suppl. S-58.

28. Meyer TJ, Eveloff SE, Klive LR, Mil-lman RP. One negative polysomnogram doesnot exclude obstructive sleep apnea. Chest 1993;103/3:750-^0.

29. Kellner C, Kircheiner T, Burbach R,Ruhle KH. BIPAP als Alternative zur CPAP--Therapie bei Patienten mit Schlaf-Apnoe Syn-drom. Atemw Lungenkrkh 1992; 18/9:387—89.


182 P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4

ZDRAVSTVENI CENTAR »Dr RADIVOJ SIMONOVIĆ«, SOMBORGRUDNO ODELJENJE

UDK 616.981.71:616-036.22

EPIDEMIJA Q GROZNICE U STAPARU 1991—1992. GODINE

THE EPIDEMIC OF Q FEVER IN THE VILLAGE OF STAPARIN 1991/1992.

Eva Panic*

Sažetak

U radu je prikazana prva epidemija Q groznice na teritoriji opštine Sombor.U periodu između decembra 1991. i aprila 1992. godine u selu Stapani, zabeleženaje prva epidemija Q groznice na ovoj teritoriji. Obolelo je ukupno 38 osoba, odtoga većina muškaraca, i to u produktivnoj životnoj dobi. Dijagnoza je kod obole-lih potvrđena serološkim testom (RVK). Ukazano je takođe na značaj dijagnostiko-vanja Q groznice u Vojvodini koji je višestruk, kako za pacijenta tako i za zdrav-stvenu službu.

Ključne reci: Q groznica, epidemiologija.

Summary

The aim of the paper is the analysis of the first epidemic of Q fever in theregion of Sombor. In the period between December 1991 and April 1992 in the vil-lage of Stapar, the first epdemic of Q fever was noticed in our area. There were3S affected persons, most of them men in the productive age. The diagnosis wasconfirmed by serological testing (complement fixation reatction). The importanceof diagnosing Q fever in Vojvodina is discussed as well, both for the benefit of thopatients and the health service of our area.

Key words: Q fever, epidemiology.

Dr Eva Panic, lekar specijalista pneumoftiziolog. Zdravstveni centar »Dr Ratlivoj Simović«, SomborGrudno odeljenje

Uvod

Q groznica je prouzrokovana rikecijomCoxiellom Burnetti i obično se javlja u oblikuakutne sistemske bolesti sa naglim početkom isimptomima generalizovane slabosti, jezom, vi-sokom temperaturom, mijalgijom i teškom gla-voboljom (1). Uzročnik bolesti je jedan od naj-otpornijih nesporogenih mikroorganizama kojipokazuje visoku rezistenciju prema fizičkim ihemijskim agensima. Antropozoonoza koju pro-uzrokuje raširena je u mnogim zemljama sve-ta. U prirodnim žarištima rezervoari zaraze sukrpelji a za čoveka su glavni izvor zaraze do-maće životinje. Infekcija se najčešće događaaerogenim putem, a manje ili veće epidemijejavljaju se uglavnom u zimskim meseahna (2).

Nakon inkubacije koja traje 2—4 nedelje,javlja se faza jasne infekcije za vreme koje senajčešće razvija intersticijelna pneumonija. Utom periodu može da se javi i afekcija jetre,generalizovana limfadenopatija, artritis, peri-

karditis, miokarditis i neke druge manifestaci-je na visceralnim organima. Hronični oblik Qgroznice karakteriše endokarditis, ali se uz nje-ga mogu javiti i promene na jetri, bubrezima,kao i oštećenja endotela krvnih sudova sa sled-stvenom trombozom i eventualnom posledič-nim embolizacijama (2, 3).

Dijagnoza bolesti postavlja se najčešće se-rološkim pregledom, reakcijom vezivanja kom-plenta (RVK), tj. četverostrukim porastom titraantitela.

Optimalna antibiotska terapija akutne Qgroznice nije dovoljno jasno definisana, alibrojne studije pokazuju da rano lečenje odgo-varajućim antibioticima smanjuje težinu i du-žinu trajanja bolesti. Najšire prihvaćena grupaantibiotika su tetraciklini. Alternativa ovom te-čenju je hloramfenikol, a dolazi u obzir i konvbinovano lečenje sa rifampicinom i eritromici-nom. Trimetoprim — sulfametoksazol može dase koristi kod obolelehi kod kojih prethodno

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 183

navedeni preparati, iz nekog razloga, ne dolazeu obzir (4).

Prognoza akutne Q groznice je, uprkos po-nekad teškoj kliničkoj slici (teške dehidrataci-je, veliki gubitak u telesnoj težini), uglavnomdobna.

Suzbijanje i sprečavanje bolesti vrši seraznim veterinarskim, merama (kontrola uno-šenja domaće stoke u jednom kraju, elimina-cija bolesne stoke, zabrana kretanja stoke ulica-ma) (4), zatim higijenskim merama (higijenskipostupak sa placentom i postpartalnim izluče-vinama, nošenje radne obuće i odeće, prokuva-vanje mleka) (5), kao i vakcinisanjem osobakoje su pod visokim rizikom od infekcije (npr.stočari) (6).

Cilj rađa

Cilj ovog saopštenja je prikaz i analiza prveepidemije Q groznice u somborskoj opštini —u selu Stapam.

Metod rada

S obzirom da smo krajem decembra 1991.godine u našem dispanzeru primetili nagli pri-liv većeg broja oboleMh iz sela Stapara koji supokazivali simptome oboljenja i imali radiološ-ke nalaze grudnog koša koji su bili karakteris-tični za Q groznicu, posumnjali smo da se radio masovnijem obolevanju od ove antropozo-onoze te smo odmah započeli serološke pregle-de kod obolelih. Kod svakog sumnjivog slučajavađena je krv a serum je slat u Pasterov za-vod u Novom Sadu, gde je vršena RVK.

Rezultati rađa

U selu Stapani, u toku decembra 1991. go-dine, kao i januara, februara, marta i aprila1992. godine, bilo je ukupno 38 pacijenata obo-lelih od Q groznice. Karakteristike ove epide-mije prikazane su na sledećim tabelarna:

Tabela 1

Distribucija obolelih prema polu

BolesniciMuškarciŽeneUkupno:

Broj231538

%60,539,5

100

para većinu obolelih predstavljaju muškarci

(60,5%).

Tabela 2

Distribucija obolelih prema godinama starosti

Starost bolesnika20 god.21—30 god.31-^И) god.41—50 god.51—60 god.60 god.

Broj

—3

121175

%

—7,8

31,629,018,413,2

Većinu bolesnika predstavljali su oboleliizmeđu 30 i 60 godina starosti, tj. osobe pro-duktivne životne dobi, što se takođe slaže sapodacima iz literature (2). Najmlađi bolesnikimao je 29, a najstariji 78 godina. Q groznicaje inače u dečjem uzrastu veoma retka (2). Niu našem slučaju nije bilo ni jedno obolelodete.

Tabela 3

Distribucija obolelih prema mesecu kada jebolest počela

Mesec BrojNovembar 1991.Decembar 1991.Januar 1992.Februar 1992.Mart 1992.April 1992.Maj 1992.

1010972

26326323,718,45.3

U našoj pokrajini Q groznica je pretežnooboljenje muškog pola (2). I u slučaju sela Sta-

U Vojvodini Q groznica pokazuje sezonskikarakter, što je slučaj i u selu Staparu, tj. o-boljenje se javilo u zimskim i ranim prolećnimmesecima. To je inače vreme jagnjenja i jare-nja kada se postpartakiiim izlučevinama zaraže-nih životinja izbacuju ogromne količine C. Bur-netti u spoljašnju sredinu (2).

U obolevanju od Q groznice prioritetni zna-čaj se pridaje ovcama, govedima i kozama. Po-zitivni reaktori nađeni su i među drugim živo-tinjama (živina, svinje, psi, mačke), ali je nji-hov značaj u epidemiologiji Q groznice ogra-ničen. U našoj pokrajini stočarstvo je, ako neglavna, ono bar sporedna delatnost stanovništ-va u selima i na periferiji gradova. Ušorenasela sa velikim brojem stanovnika, kretanjestoke ulicama u mnogim selima, ispasanje sta-da u blizini naselja, duž puteva, reka i kanala

184 P N E U М O N, Vol. 31 № J-4

koji služe za odmor i rekreaciju, stvaraju uslo-ve u kojima je praktično nemoguće izbeći kon-takt sa domaćim životinjama, bez obzira namesto stanovanja i osnovnu vrstu delatnostistanovništva, širenje bolesti je najčešće aero-geno, putem primarnog i sekundarnog aerosola(opisana je čak epidemija Q groznice kod rad-nika robne kuće u Minhenu u koju je C. Bur-netti uneo na odeoi jedan ćobanin) (2).

U staparskoj epidemiji najveći procenat o-bolelih imao je permanentan kontakt sa ovca-ma i govedima, dok su to manjem broju sluča-jeva bile svinje, koze i živina (domaće životinjesu bile ili u kući, Ш u neposrednom susedstvu).U jednoj porodici bilo je čak četvoro obolelih(dvoje iz domaćinstva i dve osobe koje su iz-beglice iz Hrvatske u tom domaćinstvu). Ta po-rodica je inače nosila rnleko iz susedstva, gdeje takođe bio jedan oboleli. Iz iste ulice bilo jepo 4, 5 i 6 obolelih lica.

Tabela 6

Tabela 4

Najčešći simptomi bolesti

Simptom Broj %Groznica, jeza, visoka temp. 31 81,5Bol. u kostima, mišić, i zglob. 24 63,2Slabost, malaksalost 27 71,0Glavobolja 11 29,0Kašalj 14 36,8Krvav ispijuvak 4 10,5Bez simptoma 1 2,6Ukupno: 38 100

Kao što se iz tabele broj 4 vidi, vodećisimptomi kod naših bolesnka bili su groznica,jeza, visoka temperatura, slabost, malaksalosti bolovi u kostima, mišićima i zglobovima.

Tabela 5

Postojanje radiološkog nalaza

Radiološki nalaz

Bolesnci sa radiol. nalazomBolesnici bez radiol. nalazaUkupno:

Broj362

38

%

94,75,3

100

Dve bolesnice (5,3%) supruge obolelih udva domaćinstva, imale su pozitivne RVK bezpatološkog radiološkog nalaza na plućima.

Radiološke promene su uglavnom bile jed-nostrane (91,7%), što se takođe nalazi u litera-turi (8).

Lokacija radiološkog nalaza

Lokacija

JednostranoObostranoUkupno:

Broj333

36

%91,783

100

Tabela 7

Karakteristike radiološkog nalaza

Karakterističan radiološki nalaz — stakla-sto transparentna, delom gusta, mrljasto slive^na, ponekad multipla žarišta sa retkim zahva-tanjem hilusa i perihilarnog regiona (7) nađe-na su kod većine onih koj su imali patološkiradiogram grudnog koša. Najviše je bilo neho-mogenih, rastresitih, mrljičastih zasenčenja(63,9%), što inače predstavlja najčešći radiološ-ki nalaz kod ovog oboljenja (7, 8).

Tabela 8

Karakteristike seroloških pregleda kod obolelih(reakcije vezivanja komplementa)

Visina titra AT Broj1:161:321:64

62012

15,852,631,6

Ukupno: 38 100

Kretanje visine titrava AT bilo je u opseguniskih vrednosti. S obzirom da se radi o prvojmasovnoj pojavi ovog oboljenja u našoj opšti-ni, t j . u selu Stapam, nisu rađene kontrolne se-rološke probe, tj. utvrđivanje četvorostsrukogporasta titra AT, pošto za epidemiološka istra-živanja zadovoljava nalaz bilo kakvog prisu-stva antitela (AT) u sreumu (5).

90% bolesnika lečeno je samo ambulantno.Četiri bolesnika, t j . 10% obolelih, lečeno je bol-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4 185

Vrsta zasenčenja Broj %Homogena zasenčenja 3 8,3Nehomogeena, rastresita,magličasta zasenčenja 23 63,9Nehomogena, mrljasta,trakasta i pegasta zasenčenja 10 27,8Ukupno: 36 100

Tabela 9

Lečenje obolelih

Vrsta lečenja

Ambulantno lečeniBolnički lečeniUkupno:

Broj344

38

%

9010

100

iučkd. Pacijenti su lečeni uglavnom tetraciklin-skim preparatima, kao i trimetoprim sulfame-toksazolom, uz simptomatsku terapiju.

Diskusija

Q groznica je dobila karakter kosmopoht-skog oboljenja tek za vreme Drugog svetskograta, kada su izbijale velike epidemije ove bo-lesti među nemačkim i američkim vojnicimakoji su bili stacioniram u mediteranskim i bal-kanskim zemljama. Nakon Drugog svetskog ra-ta, uočene su prave razmere ove antropozoono-ze koja je danas praktično raširena u ćelomsvetu (izuzev skandinavskih zemalja, Islanda,Irske, Mađarske, Poljske, čehoslovačke i NovogZelanda) (1, 9), s tim da u nekim delovima sve-ta, kao što je npr. Sredozemlje, ima hiperen-demski karakter (2).

U grupi antropozoonoza, Q groznica zauzi-ma vodeće mesto u našoj pokrajini. Zahvalju-jući primeni brojnih opštih i specifičnih pre-ventivnih mera, broj obolevanja se u Vojvodiniod svih antropozoonoza smanjuje, izuzev Q groz-nice. Mada potencijalna opasnost od izbijanjai širenja epidemije postoji u celoj pokrajini,najveći broj slučajeva otkriven je na već poz-natim endemoepidemijskim područjima, dužreke Dunava i Tise (2).

Prema podacima Zavoda za epidemiologijuMedicinskog fakulteta u Novom Sadu, između1948. i 1977. godine npr; u Vojvodini je bilo registrovano 28 epidemija Q groznice u kojima jeserološki verifikovano 1460 obolelih (9). Mnogobrojni vojvođanski autori tako opisuju npr. e-pidemiju u Čurugu 1965. godine (10), 1976. go-dine opisana je epidemija na području MalePijace i Oroma a iste godine i u Neradinu uSremu (8, 9). 1985. godine objavljen je opis epi-demije u Krsturu, u opštini Novi Kneževac (11).a 1990. godine opisana je epidemija u fabriciobuće u Ranjiži (8).

Na teritoriji somborske opštine je do sadabilo samo povremenog, sporadičnog i to veomaretkog prijavljivanja obolevanja od Q groznice.Epidemija u Staparu predstavlja prvo masov-nije obolevanje od ove antropozoonoze u našoj

sredini. Do pojave ove epidemije u Staparu ni-je bilo ni sporadičnog javljanja Q groznice.

Zaključak

U periodu između decembra 1991. i aprila1992. godine u somborskoj opštini, u selu Sta-paru, zabeležena je prva epidemija Q groznicena ovoj teritoriji. Obolelo je ukupno 38 osoba,od toga većina muškaraca, i to u produktivnojživotnoj dobi. Većina bolesnika imala je karak-terističnu kliničku sliku bolesti kao i radiološ-ki nalaz intersticijelne pneumonije. Većina pa-cijenata imala je permanentan kontakt sa ov-cama i govedima, a u manjem broju i sa dru-gim domaćim životinjama — kozama i živinom(domaće životinje su bile ili u kući ili u nepo-srednom susedstvu). Dijagnoza je kod obolelihpotvrđena serološkim testom (RVK). 90% obo-lelih lečeno je samo ambulantno.

Na kraju, treba nešto reći i o značaju di-jagnostikovanja Q groznice u Vojvodini. Tajznačaj je višestruk — kako za pacijenta tako iza zdravstvenu službu — i sastoji se u slede-ćem:

1. Postavljanjem dijagnoze u ranoj fazi bo-lesti postižemo da se lečenje odmah započneodgovarajućim antibioticima (tetraciklini, tri-metoprim-sulfametoksazol). Time se izbegava-ju mnogi potencijalno štetni, tj. toksični anti-biotici (npr. gentamicinski preparati) ili skupilekovi (pr. cefalosporini) koji se inače čestoprimenjuju u lečenju teških pneumonija neraz-jašnjene etiologije.

2. Blagovremenim odgovarajućim lečenjemsmanjujemo mogućnost pojave komplikacijaakutne Q groznice (peiikarditis, miokarditis,tromboze velikih krvnih sudova) (2, 12), kao ipojavu hrončnih oblika ove bolesti koji zazdravstvenu službu predstavljaju ogroman tro-šak (npr. hirurški zahvat na valvulama kod Qendokarditisa), a za bolesnika praktično uveknepovoljnu prognozu sa fatalnim ishodom (3).

3. Ranim izvođenjem RVK i postavljanjemdijagnoze izbegavamo masu daljih, nepotreb-nih, a ponekad i skupih laboratorijskih pregle-da (krv, sputum), tomografskih snimanja imnogih drugih dijagnostičkih postupaka, svedo onih invazivnih kao što je bronhoskopija.

4. Q pneumonije imaju Često protrahirantok (traju i do nekoliko nedelja) i ako se nemisli na Q groznicu nego se dijagnostika usme-rava u drugom pravcu, bolesnik će možda neo-pravdano duže vremena biti hospitalizovan, štoveoma poskupljuje lečenje. Svi lakši oblici Qgroznice mogu se, uz određen higijensko-dije-tetski režim, lečiti kod kuće (što pokazuje i naš

186 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

primer) a treba da se hospitalizuju samo sluča-jevi sa teškom kliničkom slikom.

Iz svih navedenih razloga, a u prvom reduza dobrobit naših bolesnika, pri svakom sluča-ju intersticijelne pneumonije koja je praćenaburnom, akutnom sunptomatologijom na na-šem terenu tj. u Vojvodini, treba misliti na Qgroznicu i u tom pravcu usmeriti dijagnostič-ke postupke.

LITERATURA

1. Horstfall F, Tamm I. Virusne i rikecij-ske infekcije čoveka, IV izdanje, Beograd, »VukKaradžić«, 1970; 798—807.

2. Šeguljev Z. Problem Q groznice u SAPVojvodini. Magistarski rad. Medicinski fakultetUniverziteta u Novom Sadu, 1982.

3. Đokić M, Kapulica I. Hronična Q grozni-ca. Vojnosanitetski pregled, 1986; 43/4:308—310.

4. Conn J. Current Therapy. In: Rakel R. Qfever, Philadelphia, London, Toronto, Montreal,Sydney, Tokyo, W.B. Saunders Company 1990.

5. Stantić-PavMnić M, Rekić S. Značaj i di-jagnoza Q groznice. Vojnosanitetski pregled1988; 45/1:27—29.

6. Conn J. Current Therapy. In: Rakel R. Qfever, Philadelphia, London, Toronto, Montreal,Sydney, Tokio, W.B. Saunders Company. 1991.

7. Teschendorf W, Anacker H, Thurn P.Rontgenologische Differentialdiagnostik, BandI: Thoraxorgane.Teil l :Lung und pleura, Stut-tgart, Georg Thieme Verlag, 1975; 122.

8. Dobrić Ž, Leszmeister V, Тогбк T, Voli--Mijatović E, Aradski-Sakač I, Balog E. Q pne-umonije u trogodišnjem materijalu Odeljenjaza tuberkulozu i plućne bolesti Opšte bolnice uSubotici. Saopštenja Instituta za plućne bole-sti i tuberkulozu, Sremska aKmertica, 1990, 28/1—2:31—34.

9. Kosanović M, Đurić B, Jovanović M, Ra-pajić M, Atanacković D, Janjić M. EpidemijaQ groznice u Neradinu 1976. godine. SaopštenjaInstituta za plućne bolesti i tuberkulozu, Srem-ska Kamenica, decembar, 1978; 42—44.

10. Acketa M, Đurić B, Bošković R, Kova-čević R. Kliničko-rentgenološki aspekti pneu-moničnih infiltrata u toku Q grozmce. SaopSte-nja Instituta za plućne bolesti i tuberkulozu,Sremska Kamenica, mart, 1966; 57—61.

11. Lazar F, Kovačević N, Mošorinac K,Harmati K, Bodo A, Živanov D, Lazar A. Epi-demija Q groznice na teritoriji sela Krstur, SON. Kneževac. Zbornik radova I kongresa epide-miologa Jugoslavije, Zadar, 1986; 77—78.

12. Wolf H. et al. Q Fieber und seine Kom-plikationen. Deutsch. med. Wschr. 1976; 101—173.


P N E U M O N, Vol. 31 №. 3-4 187

Prikazi slučajeva — Case reports Ш>К 612.12-008.46:616.006:615-616-085:577.181

СКС INSTIUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TBC REPUBLIKE SRBIJE, BEOGRAD

KARDIOMIOPATIJA IZAZVANA ANTITUMORSKIM ANTIBIOTICIMA(Prikaz slučaja)

CARDIOMYOPATHY CAUSED BY ANTITUMOR ANTIBIOTICS(A case report)

Nada Vasić*, Gorđana Radosavljević,Dragana Jovanović, Vesna Kačar, Lucija Rajner

Sažetak

U radu je dat prikaz dva bolesnika sa subkliničkom i izraženom srčanominsuficijencijom, nastalom u toku i posle lečenja mikrocelularnog karcinomabronha antraciklinskim antibioticima — epirubicinom i doksorubicinom. Prvislučaj je bolesnik sa zdravim srcem pre hemioterapije (HT), kod koga se u tokuprimene epirubinicina u dozi od 1200 mg/m2 tel. površine razvija lezija miokarda(smanjenje komplijanse leve komore — eho srca, smetnje u repolarizaciji naEKG-u). Drugi slučaj je bolesnik sa hipertenzivnim srcem, kod koga se, dva me-seca po primeni VI kure HT sa doksorubicinom u ukupnoj dozi od 600 mg/m*tel. površine, razvija klnički izražena srčana insuficijencija, sa radiološkom kar-diornegalijom i zastojnim promenama u plućima i EKG-skom mikrovoltažom QRSkompleksa, uz aplatirane T talase. Ovi bolesnici zahtevaju kardiološki monitoringi frakcionirano davanje antitumorskih antraciklinskih antibiotika u cilju preven-cije kardiotoksičnosti i omogućavanja nastavka specifičnog onkološkog lečenja.

Ključne reci: kardiomiopatija, karcinom bronha, antraciklini, adriamicin.

Summary

The report of two cases with a subclinical and significant cardiac insuffi-ciency occuring during and after the treatment of small cell lung carcinoma byantracycline antibiotics, epirubicin and doxorubicin is presented. The first patientwho had a healthy heart before the initiation of chemiotherapy (CT) developeda myocardial lesion (decreased compliance of the left chamber — cardiac echo,disorders in repolarizations documented by ECG), during the application of epirubi-cin in a dose of 1200 mg/m2 of the body surface. The second was a patient with ahypertensive heart who developed cardiac insufficiency with remarkable clinicalsymptoms two months after the completition of the VI CT course with the totaldoxorubicin dose of 600 mg/m2 of the body surface, accompanied with radiolo-gical cardiomegaly and congestive changes in the lungs, as well as ECG microvol-tage of QRS complex with lowered T waves. These patients necessitate cardiolo-gical monitoring and fractionated administration of antitumor antracycline anti-biotics in order to prevent cardiotoxicity and make a continuation of the speci-fic oncological therapy possible.

Key words: cardiomyopathy, bronchial carcinoma, antracyclines, adriamycin.

* Dr. Nada Vasić, kardiolog Instituta za plućne bolesti i Tbc Srbije, UKC, Beograd

Uvod skih kiselina i mitoze. Doksorabicin (Adriamy-cin) ima veću opštu i kardijalnu toksičnost od

Antraciklinski antibiotici su heterogena gru- epirubicina (Farmorubicin). Mehanizam ošteće-pa citotoksičnih supstanci koji svoj antitumor- nja miokarda nije sasvim jasan. Opisane suski efekt postižu inhibicijom sinteze nuklein- tranzitorne aritmije, ali i trajne fibrozne pro-

PNEUMON, Vol. 31 № 3-4 1 OQ

mene, uz insuficijenciju srca kao pumpe (1, 2,3). Srčano oštećenje zavisi od kumulativne do-ze leka, režima davanja, starosti bolesnika iprethodnih kardiovaskularnih bolesti.

U vezi sa neophodnošću široke primeneovih lekova u lečenju mnogih malignih obolje-nja, potrebno je uočiti probleme profilakse irane dijagnostike radi adekvatnog lečenja kar-diotoksičnosti izazvane ovim preparatima.

Prikaz slučaja

1. Bolesnik A. S., 39 god. Dg.: Ca microcel-lulare pulm. sin. Klinički, radiografski i elektrokardiografski nalaz na srcu uredan. Ehc-kardiografski je nađena manja količina tečno-sti u perikardu. Ostali nalaz je normalan. Poli-kardiografija nije rađena. Započeta hemiotera-pija (HT) (cysplatil, oncovin, epirubicin). PosleVI kure dolazi do potpune radiografske regre-sije tumora, klinički nalaz na srcu je uredan,radiografski takođe, dok na elektrokardiogra-mu postoji sinusna tehikardija uz aplatiraneT talase. Na ehokardiografiji su nađene nor-malne dimenzije leve komore (EDD 4,9 cm —ESD 3,0 cm) i leve pretkomore (2,4 cm — 3,1cm). Funkcionalni parametri su takođe u refe-rentnim vrednostima (EF 69% : FS 39%). Uoče-no je diskretno smanjenje komplijanse leve ko-more (DE 0,46 — E F 0,72). Nije viđeno postoja-nje perikardnog izliva. Bolesnik je primio jošdve terapijske kure i time je završeno onkološ-ko lečenje uz potpunu radiografsku regresijutumora, a sa elektrokardiografskim znacimafibroze donjeg zida (qR u D2, D3, aVF uz apla-tirane T-talase). Bolesnik sa zdravim miokar-dom, po primeni epirubicina (Farmorubicin) ukumulativnoj dozi od 1200 mg/m2 razvio je le-

Slika 1

ziju miokarda — smanjenje komplijanse levekomore i fibrozu donjeg zida — u toku prime-ne HT.

2. Bolesnik J.V., 54 god. Dg.: Ca microcel-lulare pulm. sin. Kardiološki nalaz: Hyperten-sio art. Cor hypertensivum comp. Radiografskii elektrokardiografski znaci pokazuju hipertro-fiju miokarda leve komore (slika 1 i slika 2).

Slika 2

Konzilijarno je odlučeno da se primeni HT poCAV protokolu. Dva meseca posle završenogspecifičnog onkološkog lečenja, razvija se kli-nički jasna srčana insuficijencija: radiografskiuvećana srčana senka sa zastojnim promena-ma u plućima (slika 3), a elektrokardiografski

190

Slika 3

PNEUMON, Vol. 31 №3-4

niža voltaža QRS kompleksa uz aplatirane T ta-lase (slika 4). Bolesnik je primio ukupno 600

Slika 4

mg/m2 Adriamycina i razvio klinički manifest-nu insuficijenciju i miokardiopatiju dva meseca po prestanku HT, kao znak poznog ošteće-nja miokarda.

Diskusija

Antraciklinski antitumorski antibiotici ci-toksično dejstvo postižu interakcijom u DNK(4). česte toksične pojave vezane za primenuovih lekova su: alopecija, depresija kostne srži,stomatitis, ulceracije u ustima, mučnina, po-vraćanje, proliv, a izrazita kardiotoksičnost o-nemogućava im potpunu terapijsku primenu (2,3). Iako mehanizam oštećenja miokarda nijesasvim jasan, smatra se da su aglikonski meta-boliti odgovorni za kardiotoksične učinke. Oviprodukti inhibišu sintezu DNK u miokardu ikoče oksidativne enzime u mitohondrjama kojikatalizuju energetski metabolizam u srcu (3).Toksična nekroza, bez znakova zapaljenja, do-vodi do degeneracije i smanjenja broja srčanihmišićnih ćelija uz gubitak kontraktilne substan-ce. Promene su u početku fokalne, zatim difuz-ne. Razvija se dilatacija miokarda, sklonost kaprizidnoj intrakomorskoj fibrozi, fibroza levekomore, septuma i papilarnih mišića (3).Desna komora je retko i znatno manjeoštećena od leve. Najviše korišćeni lekovi izgrupe antraciklinskih antibiotika su doksorubi-

cin (Adriamycin) i noviji preparat epirubicin(Farmorubicin) koji je manje opšte i kardijal-no toksičan.

Faktori rizika koji potenciraju razvoj kar-diotoksičnosti su: kumulativna doza leka, režimdavanja, postojanje srčane bolesti i starost bo-lesnika (preko 65 godina). Osnovni faktor rizi-ka za razvoj zastojne srčane insuficijencije jepovećanje kumulativne doze leka (Adriamycin450—550 mg/m2, Farmorubicin 1000 mg/m*).Pri davanju kumulativnih doza Adriamycina is-pod 550 mg/m2 (3) kardiomiopatija se razvijau 0,3%, a pri većim dozama od 550 mg/m2 u30% bolesnika. Kod bolesnika koji nisu pret-hodno primali doksorubicin, srčana insuficijen-cija bila je primećena samo kod kumulativnedoze epirubicina veće od 2000 mg/m2. Odnoskumulativne doze doksorubicina i epirubicinakoji dovodi do oštećenja srčanog mišića je 2 : 1 .Režim davanja leka ima značaj u razvoju kar-diotoksičnosti. Uobičajena doza za doksorubi-cin je 40—75 mg/m2, a za epirubicin 75—90mg/m2. Uvođenje nižih doza (Šhvacabaja pred-laže 12 mg/m2 jedanput sedmično) garantujenižu koncentraciju preparata u krvi i smanje-nje rizika za razvoj kardiotoksičnosti (3). Godi-ne bolesnika (preko 65) povećavaju mogućnostjavljanja srčane insuficijencije, a naročito prikumulativnim dozama od 500 mg/m2 doksora-bioina. Prethodno oboljenje srca ograničava do-zu doksorubicina na 400 mg/m2. Bolesnici leče-ni nekim oitotoksičnim preparatima (oncovin,ciclofosfamid) ili zračeni zbog Ca bronha ima-ju potencirane kardiotoksične efekte antitumor-skih antibiotika.

Oštećenje miokarda može biti akutno ilihronično, rano ili pozno. Najraniji znak lezijemiokarda su: perikardno-miokardni sindrom iaritmije, koji mogu da se jave nekoliko sati poiniciranju leka. Mehanizam nastanka je neja-san, mada se misli da je vezan za elektrolitniđisbalans u komori (1) sa akutnom srčanom in-suficijencijom. Ove promene iščezavaju 1 do 2meseca po prestanku lečenja. Pozne lezije mio-karda, subklinička i klinički jasna srčana insu-ficijencija posledica su kumulativne kardiotoksičnosti, a javljaju se u 0,4% do 6,1% bolesni-ka. Vreme njihovog ispoljavanja je od 0-tog do231-og dana, u prošeku 33-eg dana posle prim-ljene poslednje terapijske doze (3).

Dijagnoza subkliničke insuficijencije mio-karda otežana je kod bolesnika sa Ca bronhazbog manje izraženih kliničkih znakova popu-štanja srca i propagacije osnovne bolesti. Za di-jagnostiku se uglavnom koriste neinvazivnemetode: radiografija grudnog koša, EKG, Hol-ter monitoring, lab. nalazi — znaci nekroze mio-karda (sgot, cpk, cpk-Mb), ehokardiografija i ra-

P N E U М 0 N, Vol. 31 № 3-4 191

dionuklearna ventrikulografija kao metoda iz-bora za procenu sistolnih inter\'ala leve komo-re i ejekcione frakcije (5, 6). Radiografija srcai pluća omogućava praćenje veličine, oblika sr-čane senke i zastojnih promena na plućima.Elektrokardiografski znaci kardiotoksičnostidoksorubicina javljaju se kod 1% do 4% boles-nika (3). Rano se javljaju spuštanje ST segmen-ta, aritmije i smetnje u provođenju, ali nisurazlog za prekidanje terapije. Treba imati u vi-du i to da su ove promene nespecifične jer mo-gu biti izraz invazije srca tumorom, elektrolit-nih promena, evolutivnosti koronarne bolesti idr. Veći značaj u proceni kardiotoksičnosti imanalaz snižene voltaže QRS kompleksa na EKG-u(3, 5). Signifikantno je sniženje voltaže QRSkompleksa za 30% u odnosu na inicijalne vred-nosti. Rizik razvoja kardiomiopatije povećavase za 30% do 50% pri registrovanju sniženevoltaže QRS kompleksa na EKG-u (3). U slu-čaju da su promene reverzibilne, EKG se nor-malizuje posle nekoliko dana do dva mesecapo prestanku HT. Ehokardiografija, kao neinvazivni metod, prvenstveno se koristi za procenuejekcione frakcije (EF). Najpouzdaniji metodza procenu i akutne (od 4 do 24 h) i hraničnekumulativne kardiotoksičnosti jeste rađionu-klearna ventrikulografija — merenje ejekcionefrakcije i sistolnih intervala LVET/PEP. Endo-miokardna biopsija, kao invazivna metoda, ko-risti se zasada retko u dijagnostici srčanih lezi-ja posle HT, jer su promene većinom lokalizo-vane u levoj komori, ali se na indirektan načinmože proceniti smanjenje broja miofibrila irasprostranjenosti lezsija (3, 5, 6).

Terapija

Srčana insuficijencija, aritmije i smetnje uprovođenju, kao posledice rane ili pozne kar-diotoksičnosti antitumorskih antibiotika, le-ce se na uobičajen način i punom terapijskomdozom odgovarajućih kardioloških lekova (kar-diotonik, diuretik, vazodilatatori, antiaritmici idr., a neki autori preporučuju i kortizol). Primenu kardiotoksičnih lekova treba obaveznoprekinuti. Ako se navedene mere preduzmu, prenego što se javi teška kardijalna dekompenza

eija, prognoza je dobra, a loša je ako se »štet-ni« lek daje i nakon manifestne rane kardio-toksičnosti. Blaga do umerena kardijalna de-kompenzacija, uz potpornu kardiotonično-diu-retsku terapiju, postepeno prolazi nakon pre-kida davanja kardiotoksičnih lekova. Ako sepak oni ne mogu izbeći zbog vitalne ugroženo-sti bolesnika malignim procesom, preporučujuse manje doze i frakcionirano davanje antitu-morskih antibiotika.

Zaključak

Kod bolesnika koji primaju hemioterapijusa kardiotoksičnim antitumorskim antibiotici-ma mogu se javiti akutna ili hronična ošteće-nja miokarda, ali i fatalan ishod. Četvrtina pa-cijenata (4 do 15) koji primaju hemioterapijuu velikim dozama može za vreme lečenja u-mreti od akutne mio-perikardne disfunkcije, pe-rikardnog izliva, kardijalne dekompenzacije ilisrčanih aritmija (7). Zato treba imati u viduznačaj ranog otkrivanja lezija miokarda, uz bla-govremeno uključivanje potporne kardiološketerapije i smanjenje doze kardiotoksičnog leka,sa ciljem da se omogući nastavak onkološkoglečenja.

LITERATURA1. Lefrak E, Pitha J, Rosenheim S, Gottlieb

J. A Clinicopathologic Analysis of AdriamycinCardiotoxicity. Cancer 1973, 32:302—314.

2. Benjamin R, Wiernik P, Bachur N. Ad-riamycin Chemoterapy — Efficacy, Safety andPharmacolofical Basis of an Intermittent Sin-gle High-Dose Schedule. Cancer 1974, 33:19—27.

3. Šhvacbaja L, Valvere V, Nekljudova V.Kardiotoksično dejstvo adriamicina. Kardiolo-gija 1988, 4:110-^113.

4. Stefanović S. Hematologija. Beograd—Zagreb, Medicinska knjiga, 1981, 663.

5. Nedeljković S. Kardiologija — izabranapoglavlja. Zrenjanin, NIUO »Zrenianin«, 1986,226.

6. Sokolov M, Malkolm M. Klinička kardio-logija. Beograd, Savremena administracija,1989, 547—548.

7. Appelbaum et al. Acute lethal carditiscaused by high dose combination chemothera-py: A uniaue clinical and pathological entity.Lancet, 1976, 1:58.


192 P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4

INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TBC REPUBLIKE SRBIJE, BEOGRAD UDK 616.2-002:611,12

SARKOIDOZA MIOKARDA(prikaz slučaja)

MYOCARDIAL SARCOIDOSIS(case report)

Nada Vasić*, Olga Đurić, Dragica Pešut, Svetlana Krstić

Sažetak

Prikazane su dve bolesnice sa sarkoidozom miokarda i povećanim rizikomod iznenadne smrti usled A—V bloka III stepena i kompleksne ventrikulske eks-trasistolije. Jedna je bolesnica bila u III stadijumu sarkoidoze, sa stalnim guše-njem, lupanjem srca i jednom epizodom gubitka svesti sličnom Adams-Stokes na-padu. Na elektrokardiogramu se beleži sinusna tahikardija, ehokardiografski sunađene granulacije u septumu i vrhu srca, a Holter zapisom u toku 24 sata regi-strovan je intermitentni A—V blok III stepena, zbog čega je indikovana hitnaugradnja pace-makera. Druga bolesnica je bila u I—II stadijumu sarkoidoze. Go-dinu dana posle postavljanja dijagnoze i primene steroidne terapije dobija aritmije,omaglice, uvećanje srčane senke na rentgenogramu, ventrikularne ekstrasistole uvidu bigeminije i trigeminije, a scintigram miokarda sa Talijumom-201 pokazao jedefekte perfuzije u području septuma i prednjeg i lateralnog zida leve komore.Kod bolesnika s histološki potvrđenom sarkoidozom i bilo kojom srčanom nenor-malnošću (aritmije, smetnje provođenja, srčana insuficijencija) potrebno je šireispitivanje srca, uključujući ehokardiografiju i scintigrafiju, radi ranog otkrivanjasarkoidnih miokardnih lezija i sprečavanja ozbiljnih oštećenja i naprasne smrti

Ključne reci: sarkoidoza miokarda.

Summary

This is a case report of two female patients with myocardial sarcoidosis andan increased risk of a sudden death from A—V block (III degree) and complexventricular extrasystole. One patient had stage III sarcoidosis with persistent dys-pnea, palpitations and an episode of the loss of consciousness resembling to Adams--Stokes attack. ECG revealed sinus tachycardia, granulations in the septum andapex on echocardiography, while the 24-hr-Holter monitoring recorded a transientA—V block, III degree, indicating an urgent pace-maker implantation. The secondpatient had sarcoidosis of stage I—II. A year after the diagnosis had been esta-blished and the steroid therapy applied, she developed arrhythmias, spells of diz-ziness, enlargement of the cardial shadow on the X-ray, paired ventricular extra-systole suggesting bigeminy and trigeminy, while the myocardial scintigraphy withThallium-201 showed perfusion defects in the septum, anterior and lateral leftchamber wall. In patients with histologically proved sarcoidosis and some cardiacabnormality (arrhythmias, conduction disorders, cardiac insufficiency), an exten-siye investigation of the cardiovascular system is needed , including echocardio-graphy and scintigraphy, in order to detect myocardial lesions and prevent severedeffects and a sudden death.

Key words: myocardial sarcoidosis.

* Dr Nada Vasić, kardiolog Instituta za plućne bolesti i TBC, UKC Beograd

Uvod stacije sarkoidoze zavise od organa koji je za-hvaćen i od aktivnosti procesa. Stvarna inci-

Sarkoidoza je mutisistemska granulomatoz- denca sarkoidoze miokarda nije poznata. Bern-na bolest nepoznate etiologije. Kliničke manife- štajn i saradnici su 1929. godine opisali sarko-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 193

idne promene u srcu, a Gentzen je 1937. godineprvi ustanovio smrtni slučaj izazvan sarkoido-zom miokarda (1). Silverman i saradnici su1978. godine kod obdukovanih sarkoidoza našli»kardijalno učešće u sarkoidozi« u oko 25%slučajeva, iako je kliničko otkrivanje promenabilo kod manje od 5% slučajeva (2). Sarkoidnigranulomi mogu biti lokalizovani u različitimdelovima srca, ili se, usled izraženih sarkoidnihpromena u plućima sa nastankom difuzne fi-broze i plućne hipertenzije, razvija cor pulmo-nale. Bez obzira što je sarkoidoza miokardavrlo često klinički latentna, ona je potencijal-no ozbiljna manifestacija bolesti koja može do-vesti do aritmije, srčane insuficijencije i na-prasne smrti.

Prikaz slučajeva

1. Bolesnica M. G., stara 35 godina, ima utoku prve hospitalizacije u Institutu za plućnebolesti i Tbc u Beogradu (jun—jul 1993. god.)dijagnozu Sarcoidosis pulmonum gr II, postav-ljenu transkarinalnom iglenom biopsijom ko-ja je patološkim pregledom i verifikovana. Po-stojao je zamor, dispneja, noćno znojenje i gu-bitak u telesnoj težini. Fizikalni kardiološkinalaz bio je uredan. Na radiografiji normalanizgled srčane senke. U EKG-u se nalazi sniže-nje zupca R od VI do V3, a ehokardiografskise otkrivaju hiperehogene granulacije u mio-kardu komorskog dela septuma i u predelu vr-ha srca. Bolesnica je otpuštena sa preporukomza primenu (1) steroidne terapije (pronison 30mg) i (2) kardiološke kontrole zbog suspekt-ne invazije miokarda sarkoidnim granulomima.Pri drugoj hospitalizaciji, oktobra 1993. (dvameseca kasnije), zbog progresije osnovne bo-lesti, čestih napada lupanja srca i gušenja prinajmanjem naporu, bolesnica je tahipnoična,cijanozna, tahikardna (fr 120—140/min.), sa mezosistolnim klikom na vrhu srca i krvnim pri-

tiskom 150/90 mmHg. U EKG-u sinusna tahi-kardija, mikro R od VI do V3 (slika 1). U Hol-ter zapisu od 24 časa beleži se intermitentanA—V blok III stepena (slika 2). Neposredno po

Slika 1

Slika 2

skidanju Holtera lekar evidentira kratkotrajnigubitak svesti sa konvulzijama (Adams-Stokes).Uz povećanu dozu kortikosteroida i kiseoničkuterapiju, bolesnici se omogućava hitna ugrad-nja trajnog veštačkog vodiča srčanog ritma, zakoji postoji apsolutna indikacija. Dijagnoza sar-koidoze miokarda je u ovom slučaju, kod bo-lesnice sa histološki dokazanom sarkoidozom ubioptičkom materijalu pluća, postavljena naosnovu kliničkih manifestacija bolesti od stra-ne srca (lupanja, gušenja, gubitka svesti), elek-trokardiografskih promena u standardnoroEKG-u i Holter zapisu i ehokardiografske po-tvrde lezije mokarda.

2. Bolesnica M. M., stara 32 godine. Dija-gnoza sarkoidoze I—II stadijuma postav-ljena je histopatološkim pregledom tkivauzetog transkarinalnom biopsijom pri pr-voj hosptalizaciji u Institutu za plućnebolesti i Tbc u Beogradu. Kardiološki kliničkinalaz bio je uredan. Na radiografiji grudnog

194 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

koša srčana senka nije uvećana. Elektrokardio-gram bez osobitosti. Ordinirana kortikostero-idna terapija i redovne ambulantne kontrole.Nakon godinu dana od otkrivanja bolesti ispo-ljava se aritmija, uz omaglice, brže zamaranje,zbog čega je ponovo hospitalizovana. Fizikalnose nalazi ritam bigemije, TA 130/80 mmHg, p60/min. Na radiografiji grudnog koša postojiumereno uvećanje srčane senke (slika 3). EKG

SHka 3

registruje ventrikularne ekstrasistole u vidubigeminije, trigeminije (slika 4). Ehokardiograf-ski nalaz je uredan. Perfuziona scintigrafijamiokarda Thalliumom 201 pokazuje slabiju per-fuziju anteriorno, anteroseptalno i lateralno.Procenjeno je da postoji sarkoidoza miokarda.Povećana je doza kortikosteroida i uveden jeantiaritmički lek meksiletin (3x200 mg). Po-

Slika 4

P N E U М O N, Vol. 31 № 3—4

stignuto je regulisanje i održavanje normalnogsrčanog ritma. Bolesnica je bez subjektivnihtegoba, redovno se kontroliše, stanje kardiovas-kularnog sistema u periodu praćenja od 36 me-seoi je stabilno.

Diskusija

Dijagnoza sarkoidoze miokarda zaživotnose teško postavlja, jer je kardijalno oštećenjeu većini slučajeva minimalno, nejednako i čestonezapaženo. Simptomi i znaci oboljenja zaviseod broja i lokalizacije granuloma u miokardu(3). Sarkoidni granulomi mogu zahvatiti bilokoji deo srca, posebno slobodni zid leve komo-re, papilarne mišiće i intraventrikularni sep-tum. Sprovodni sistem je najčešće zahvaćenekstenzivnom fibrozom (1). Transmuralne pro-mene na srcu su česte i mogu dovesti do for-miranja ventrikularne aneurizme. Zahvatanjepapilarnih mišića može dovesti do papilarne dis-funkcije i mitralne insuficijencije. Perikard jerede zahvaćen i izliv se nalazi u 5—15% sluča-jeva. Opisan je i slučaj tamponade perikardakoja je, kao i konstriktivni perikarditis, izuzet-no retka (4). Zalisci, koronarne arterije, aorta,šuplje i plućne vene su rede zahavaćene (3).

Sarkoidoza miokarda se obično nalazi kodmladih i osoba srednjeg životnog doba, bez ob-zira na pol, i to najčešće u onih s generalizova-nom sarkoidozom. Ona je veliki imitator raz-nih neobičnih srčanih bolesti, pogotovo onih sateškim poremećajima ritma, neobjašnjivim bo-lovima ili srčanom insuficijencijom (5). Zahva-ćenost srca sarkoidozom prozvodiće sledeće kli-ničke manifestacije: srčanu insuficijenciju, a-ritmije i iznenadnu smrt. Česta je kongestivnasrčana insuficijencija usled ekstenzivne mio-kardne granulomatoze. Dilatativna i restriktiv-na miokardiopatija sa povećanim end-dijastol-nim pritiskom u desnoj i levoj komori javljase kao posledica difuzne lezije miokarda. Usledplućne fibroze, kao posledica morfološke trans-formacije granuloma (kod nekih bolesnika),nastaje plućna hipertenzija i hronični cor pul-monale. Kongestivna srčana insuficijencija jeuzrok smrti kod 25% bolesnika sa sarkoidozom,Incidenca elektrokardiografskih promena većaje kod bolesnika sa sarkoidozom u odnosu nakontrolnu grupu i beleži se kod 50% slučajeva(2). Visoka je učestalost bloka desne grane, si-nusne bradikardije, supraventrikularnih ekstra-sistola, promena na ST-T segmentu, ali one ni-su specifične za sarkoidozu, već mogu biti po-sledica neke druge bolesti srca. KompletanA—V blok se javlja kod sarkoidoznih bolesnikamnogo češće nego u drugoj populaciji. Flemingga nalazi kod 30—35% bolesnika sa sarkoido-

195

zom (5). Manji stepeni smetnji provođenja,kao A—V blok I stepena i varijabilni intraven-trikularni blokovi, mogu biti u početku tranzi-torni, a uz progresiju osnovne bolesti prelaze iu kompletan A—V blok sa Adams-Stokesovimnapadima. Ventrikularne aritmije, posebno ven-trikularna tahikardija (vezana ili nevezana),kao i ventrikularne ekstrasistole, su drugi naj-češći oblik disritmije sa učestalošću od oko 22%kod bolesnika sa miokardnom sarkoidozom.Ove aritmije se otkrivaju češće pred smrt i uz-rok su iznenadne smrti ovih bolesnika (7). At-rijalne aritmije, kao i blok grane, takođe moguprethoditi iznenadnoj smrti. Uporna sinusna ta-hikardija ili blok grane nejasnog uzroka mogubiti jedini znak sarkoidoze miokarda. Supraventrikularne ekstrasistole i atrijalne aritmijesu manje opasne i manje zabeležene kod kar-dijalne sarkoidoze. Iznenadna smrt može bitiprvi i jedini događaj kod sarkoidoze miokarda(3). To je najčešći način umiranja u sarkoidozi,u 30—60% slučajeva, i to usled ventrikularnetahiaritmije ili bloka provođenja (1).

Dijagnoza miokardne sarkoidoze se običnopostavlja na osnovu prisustva jedne ili više kli-ničkih manifestacija srčane bolesti kod bolesni-ka sa histološki potvrđenom multisistemskorasarkoidozom. Pacijenti sa progresivnom sarko-idozom zahtevaju kardiološko ispitivanje kojeuključuje teleradiografiju srca, elktrokardio-gram i Holter, ehokardiografiju, radionukleid-no ispitivanje srca, magnetnu rezonancu i kate-terizaciju srca s endomiokardnom biopsijom.Na rentgenskom snimku uočava se blago dosrednje uvećanje srčane senke ili desnih srča-nih šupljina. Evidentna kardiomegalija sreće sekod 5% bolesnika sa sarkoidozom srca (2). Jed-na polovina bolesnika sa sarkoidozom ima nekeEKG nepravilnosti: smetnje provođenja, arit-mije, promene na ST-T segmentu (3). Holterzapis može dokumentovati i objasniti promeneu toku 24 časa. Holter je idealan za praćenjeabnormalnosti EKG-a kod sumnje na prisustvomiokardne sarkoidoze (2). Ehokardiografsko is-pitivanje može otkriti morfološke promene usrčanom mišiću, hemodinamske promene u ve-zi sa sistolnom i dijastolnom funkcijom, pro-mene u motorici zida miokarda, uvećanje srca,Ш postojanje perikardnog izliva. Ehokardiogra-fija nije dovoljno senzitivna za otkrivanje ma-lih i ranih lezija u miokardu kod bolesnika sasarkoidozom (1). Radionukleidno ispitivanje sThalliumom 201 može omogućiti izdvajanje pri-marne miokardne sarkoidoze od srčanih dis-funkcija usled drugih pulmonalnih bolesti (6).Postojanje perfuzionih defekata u srčanom mi-šiću kod bolesnika sa sarkoidozom ukazuje nazahvaćenost srca. Za razliku od koronarne is-

hemije koja daje iste defekte, u testu fizičkognapora se smanjuje veličina perfuzionog defek-ta kod bolesnika sa sarkoidozom. Magnetna re-zonanca je superiornija od ehokardiografje zarazlikovanje zahvaćenosti perikarda od mio-kardne infiltracije (2). Kateterizacija srca sa en-domiokardnom biopsijom korisna je za postav-ljanje dijagnoze. Pozitivan nalaz biopsije je u-vek dijagnostički i pouzdan, a negativan nalazne isključuje mogućnost da je srce zahvaćenosarkoidozom (5). Kada su sprovedeni svi dija-gnostički postupci, potvrda sarkoidoze miokar-da može izostati. Apsolutna dijagnoza sarkoido-ze srca može se postaviti samo na obdukciji(7).

Iskustva u dugotrajnom lečenju sarkoidozesrca su ograničena (2). Produžena upotreba kor-tikosteroida u visokim dozama može biti odkoristi ako je započeta u ranoj fazi bolesti.Smatra se da je odgovor sarkoidnih granulomau srcu na kortikosteroidnu terapiju mnogo bo-lji u odnosu na druge organe. Srčana insufici-jencđja i aritmije lece se uobičajenim lekovima,uz kortikosteroide, mada su ove aritmije vrločesto refrakterne na sve antiaritmike. Neki auto-ri izdvajaju amiodaron kao lek izbora kod re-zistentnih aritmija (5). Zbog rizika od iznenad-ne smrti, kod bolesnika sa sarkoidozom i bi- itrifascikularnim blokom, indikovan je pace-ma-ker, a kod bolesnika sa ventrikularnim tahiarit-mijama antitahikardni kardioverter defibrila-tor (AICD). Hirurška resekcija ventrikularneaneurizme može sprečiti ventrikularnu tahikar-diju, ventrikularnu fibrilaciju i naprasnu smrt.Kod mladih osoba sa ireverzibilnom srčanominsuficijencijom transplantacija srca uz steroidnu terapiju dolazi u obzir (1).

Postavljanje dijagnoze sarkoidoze srca nosisa sobom odgovarajuću prognozu. Roberts isar. ograničavaju prognozu srčane sarkoidozeu pogledu preživljavanja na dve godine, dokFleming nalazi da prognoza nije tako loša (51.Rana dijagnoza i rano započinjanje odgovara-jućeg lečenja su najvažniji prognostički para-metri.

Zaključak

Incidenca sarkoidoze miokarda kreće se od5—30% u bolesnika sa ovom granulomatozom.Treba uvek misliti na ovo stanje kod mladihosoba umrlih iznenada usleđ srčane slabosti iliporemećaja ritma. Sarkoidoza srca može da postoji i u klinički latentnoj formi. Blagovremenopostavljanje dijagnoze i otpočinjanje lečenjapre nastanka ozbiljnih oštećenja može pomoćiu otklanjanju loše prognoze kod ovih bolesni-ka.

196 P N E U М O N, Vol. 31 № 3--i

LITERATURA1. Alton M, Anders JD, Kenneth Pehrsson

S, Ryden L. Sarcoid Heart Disease. Sarcoidosis,1992; 9:147—149.

2. Gurdup SF, Sharma OP. Myocardial Sar-coidosisi, a Review. Sarcoidosis, 1989; 6:97—106.

3. Sharma OP. Sarcoidosis. Clinical Mana-gement. Butterworths. London, 1984; 97—101.

4. Edilberto GG. et al. The Heart in Sarco-idosis. Chest, 1971; 60-4:379—388.

5. Fleming HA. Sarcoid Heart Disease. Sar-coidosis, 1985; 2:20—24.

6. Bernanddne HB. et al. The Use of 201Thallium for Myocardial Perfusion Imagingin Sarcoid Heart Disease. Chest, 1977; 72—1:27—32.

7. Bascour FA. et al. Myocardial Sarcoido-sis. Disease of the Chest, 1968; 53—4:413—420.


P N E U M O N, Vol. 31 M> 3—4 197


UDK 616523:616.24-002

HERPES SIMPLEX-PNEUMONIJA (Prikaz slučaja)

HERPES SIMPLEX-PNEUMONIA (A case report)

Biljana Zvezdin*, Živka Eri, Jelena Stanić

Sažetak

U radu smo opisali slučaj herpes simplex infekcije donjeg respiratornogtrakta i jednjaka u 59 godina starog muškarca, dugogodišnjeg potatora i obolelogod šećerne bolesti. Oboljenje je počelo naglo, pojavom hematemeze, vrtoglavice, apotom febrilnosti i hemoptizija. Definitivna dijagnoza je postavljena na autopsiji,dokazom virusnih inkluzija u isečcima koji su uzeti sa područja mikroskopski uo-čenih lezija u plućima i jednjaku.

Ključne reci: herpes simpleks virus, herpes simpleks-ezofagitis, pneumonija.

Summary

In this paper we have described a case with respiratory tract and esophagusinfection caused by herpes simplex virus in a 59 year old man with a long historyof alcohol consumation and diabetes. The disease started suddenly, with hemate-rnesis, dizzines subsequently accompanied with fever and hemoptyses. A definitediagnosis was made on autopsy, when viral inclusions were confirmed in biopsysamples taken from areas of macroscopically found lesions in the lungs and eso-phagus.

Key words: herpes simplex virus, herpes simplex-esophagitis, pneumonia.

' Biljanp Zvezdin, lekar na specijalizaciji iz pneumoftiziologije. Institut za plućne bolesti i Tbc,Srcmska Kamenica

UvodInfekcije respiratornog trakta izazvane

herpes simpleks virusom (HSV) javljaju se uosoba kod kojih su narušeni lokalni ili opštiodbrambeni mehanizmi. Ova vrsta virusa imasposobnost da nakon jednom izazvane primar-ne infekcije, perzistira u domaćinu u stanjumirovanja i da se reaktivira pod određenim v-slovima. Stoga jednom inficirane osobe stičusklonost prema oboljevanju.

Inflamatorna reakcija u respiratornomtraktu može nastati kao rezultat inhalacije če-stica virusa ili u toku hematogene diseminaci-je.

Mi prikazujemo slučaj 59-togodišnjeg bo-lesnika kod kojeg je nalazom karakterističnihintranuklearnih inkluzija, postmortalno postav-ljena dijagnoza herpes simpleks ezofagitisa ipneumonije.

Prikaz slučajaMuškarac star 59 godina, penzioner, pre-

mešten je u Institut za plućne bolesti i Tbc sa

uputnom dijagnozom infiltracije u plućima de-sno. Anamnestički se saznalo da bolesnik dugogodina konzumira žestoka alkoholna pića, daje dve godine ranije bolnički lečen zbog infark-ta miokarda, kojom prilikom je dijagnostiko-vana šećerna bolest.

Iz medicinske dokumentacije se saznalo daje sadašnja bolest počela naglo deset dana ra-nije, povraćanjem obilnog krvavog sadržaja uzosećaj slabosti, vrtoglavice i nadutosti. Pome-nute tegobe su bile povod hospitalizaciji na Odeljenju za gastroenterologiju Interne klinikeu Novom Sadu, sa kojeg je, istog dana, preme-šten u Institut za hirurgiju pod sumnjom naileus. Konzervativnim tretmanom uspostavlje-na je crevna peristaltika i isključeno akutnohirurško oboljenje. Tada je rutinski načinjenradiogram grudnog koša ukazivao na uredannalaz (slika 1).

Kako su se u daljem toku bolesti pajavile tegobe u smislu febrilnosti i hemo-ptizije, ponovljen je PA snimak grudnog košana kome su uočene obostrane nehomogene in-

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 199

Slika 1

filtrativne promene u donjim partijama pluća(slika 2).

Pri prijemu u našu ustanovu, pacijent jeadinamičan, teže aktivno pokretan, febrilan i

Slika 2

bled. Laboratorijske pretrage su otkrile ubrza-nu sedimentaciju eritrocita (58/90), srednje teš-ku anemiju, te lako povišene vrednosti LDH iŠUK-a. Započeto je lečenje kombinacijom an-tibiotika i ostalom simptomatskom terapijom.

Kontrolni radiogram grudnog koša poka-zao je regresiju obostranih plućnih promena

(slika 3). Subjektivno stanje bolesnika se po-boljšalo. Međutim, ponovo dolazi do pogorša-nja opšteg stanja, uz pojavu hemoptizija i kli-ničke slike plućnog edema. Analiza respiracij-

Slika 3

skih gasova u arterijskoj krvi je pokazala teš-ku parcijalnu plućnu insuficijenciju (РаОг —4,49 kPa, PaCO2 — 4,19 kPa, SaO2 — 72,2%). Ul-trasonografskim pregledom gornjeg abdomenaviđena je u celini uvećana jetra, uredne eho-strukture. Pregledom KKS uočava se još izra-ženija anemija (ER — 2,83xlOi2/l Hg — 91g/l). Pored intenzivne terapije diureticima, kar-diotonicima, kortikosteroidima, antibioticima iostalom simptomatskom terapijom, uz oksige-noterapiju i ponavljane trasfuzije krvi, stanjese sve više pogoršava. Bolesnik postaje ponovofebrilan, tahikardan, sa niskim vrednostimakrvnog pritiska, sve više dispnoičan. Potom po-činje da izbacuje svetlu, svezu krv na »punausta«, što se privremeno zaustavlja primenjenom terapijom, da bi se još obilnija hematemeza ponovila neposredno pred letalni ishodObdukcija je urađena.

Obdukcioni nalaz: lumen jednjaka u celojdužini jako proširen, zid zadebljan, sluznicatamno smeđe prebojena, sa brojnim ulceraci-jama, naročito u distalnom delu. U dnu jednogod ulkusa nalazi se zjapeći krvni sud prekri-ven mlitavo koagulisanom krvlju. Ista oblaže ipojedine delove sluznice. Obostrano je u plući-ma nađena masivna akutna fibrinozno-gnojnabronhopneumoni j a.

200 P N E U М O N, Vol. 31 № J-4

Histološki, u isečcima iz jednjaka nalazi-mo sliku herpes simplex-ezofagitisa, sa karak-terističnim intranuklearnim inkluzijama, nekro-zom i ulkusima površnog epitela i submukoze,nekrozom i trombozom krvnih sudova i gustiminfiltratima plazma ćelija, limfočita, granuloci-ta i histiooita u submukozi. U plućima se nalazislika nespecifične fibrinozno-gnojne bronhopneumonije sa nekrotičnim ulceroznim bronhio-litisom i bronhitisom. Samo u nekim bronhi-ma se nalazi pločasto slojevit metaplastičanepitel na bazalnoj membrani, uglavnom na ru-bu ulkusa. U mnogim pločastim epitelnim će-lijama viđene su tipične intranuklearne inkluzi-je Cowdry — tip 1 (slika 4).

Slika 4 — Pločaste metaplastične epitelne ćelijesa intranuklearnim inkluzijama (strelice),

HEX420

Osnovna bolest je bila generalizovana ate-roskleroza sa aterosklerotskim srcem. Uzroksmrti je iskrvarenje, zbog teškog krvarenja izulkusa jednjaka u donjoj trećini.

Diskusija

Više od dve stotine serološki različitih vi-rusa prouzrokuje infekcije respiratornog trak-ta koje su čest uzrok morbiditeta u svim uz-rastnim dobima, ali i mortaliteta u dece, stari-jih i imunodeficijentnih osoba (6, 3, 1). Pravaincidenca ovih infekcija nije pouzdana. Većinapodataka potiče od onih slučajeva koji su hos-pitalizovani, te je uzročnik dokazan. Smatra seda virusne pneumonije čine 10% od ukupnogbroja pneumonija u populaciji (5, 65).

Rod herpes virusa spada u grupu DNA vi-rusa, a obuhvata više vrsta: herpes simpleks,varičela — zoster, citomegalovirus (CMV) i Ep-stein-Barrov virus. Herpes simpleks virus večina ljudi nosi u obliku latentne infekcije tri-geminusnog stabla i sakralnih ganglija (4). Po-stoje dva serološka tipa ovog virusa: tip I izazi-

va gingivo-stomatitis, faringitis, ezofagitis, ence-falitis i respiratorne infekcije, a tip II primar-no infekcije genitourinarnog trakta, mada i onu sklopu diseminacije može izazvati plućne le-zije. Kada jednom izazovu primarnu infekciju,ostaju latentni u ganglijama, odakle se mogupovremeno reaktivirati (3).

Herout i sar. su prvi sugerisali da su her-petični traheobronhitis i pneumonija mnogočešći nego što se pretpostavlja. Nash je poka-zao da je 9 od 10 slučajeva respiratorne infekčije izazvane HSV »promašeno« u kliničkom ipatološkom smislu, jer je na 1000 autopsija na-šao 10 slučajeva herpetičnih infekcija, od kojihje samo jedna bila dijagnostikovana zaživotno(3).

Većina infekcija respiratornog trakta izaz-vanih HSV se javlja u osoba sa kompromitova-nim odbrambenim mehanizmima. Imunološkiodgovor na ovaj virus sadrži i humoralnu i ce-lularnu komponentu, mada se smatra da ovadruga ima važniju ulogu, pogotovu u preven-ciji rekurentne infekcije. Predisponirajući faktori su različiti, a infekcija nastaje reaktivira-njem virusa, što se najčešće viđa u osoba sakompromitujućim oboljenjima, imunosupresivnom terapijom, dugotrajnom traheostomijom,različitim hroničnim bolestima srca i pluća, ualkoholičara, nakon transplantacije organa, ubolesnika sa AIDS-om (Acquired Immunodefi-ciency Syndrome) itd. (2, 6, 3). U bolesnika satraheostomom ili endotrahealnom kanilom, ko-je oštećuju mukozni integritet, narušen je lo-kalni odbrambeni mehanizam, što stvara pre-dispoziciju prema virusnim infekcijama (3). Ne-ki autori ističu da herpesnoj infekciji traheo-bronhijalnog stabla prethodi skvamozna meta-plazija respiratornog epitela (1).

Herpes simpleks infekcija najčešće počinjeu gornjem respiratornom traktu, a odatle seširi u bronhe, bronhiole i parenhim. Stoga, her-petične lezije u nazofarinksu mogu sugerisativirusnu etiologiju eventualno postojećih pluć-nih promena. Nešto rede, uglavnom kod imu-nokompromitovanih bolesnika, širenje je he-matogeno, a promene su u parenhimu multiple.Ramsey i saradnici su utvrdili da se difuznainter stici jalna pneumonija javlja u sklopu pro-širene infekcije, dok fokalna pneumonija čestonastaje uz postojeće lezije u bronhima i traheji(3, 6).

Način širenja i mesto inokulacije može i-mati ulogu u ispoljavanju prodromalnih simp-toma: groznice, povišene telesne temperature,malaksalosti, glavobolje, mijalgije, nazalne kon-gestije. Sistemski znaci infekcije se javljajuzbog oslobađanja solubilnih medijatora inflamacije. Znaci i simptomi virusne infekcije na-

P N E U М 0 N, Vol. 31 № 201

staju kao rezultat citopatogenog efekta i sledstvenog inflamatornog odgovora. U respirator-nom traktu može nastati sedam različitih kli-ničkih sindroma: rinitis, faringitis, laringitis,laringo-traheo-bronhitis, traheo-bronhitis, bron-hiolitis, pneumonija, pojedinačno ili u kombi-nacijama (2).

Morfološki, herpes simpleks lezije traheo-bronhijalnog stabla se karakterišu nekrotičnimulceracijama prekrivenim fibrinozno-purulent-nim eksudatom, odakle se infekcija može proširiti i u submukozne žlezde. U inflamatornomodgovoru učestvuju mononuklearne ćelije. Ne-kroza većih površina epitela može izazvati for-miranje pseudomembrana koje dovode do op-strukcije dela disajnih puteva, što ima značajau kliničkom ispoljavanju. Parenhimska reakci-ja se karakteriše fokusima nekroze i hemora-gije. U slučajevima hematogene diseminacije,parenhimske promene su peribronhiolarne ipravilno distribuirane. Nešto rede, javlja se di-fuzni intersticijalni pneumonitis sa difuznimalveolarnim oštećenjem. Histološki se nalaziintersticijalni edem sa Hmfocitnom infiltraci-jom uz destrukciju alveola, intraalveolarni e-dem i hemoragiju (3, 6). Promene koje se videmorfološki su nespecifične, jer se nalaze i kodpneumonija izazvanih bakterijama i drugimnoksama.

Makroskopski, obično se nađu »teža pluća«sa naglašenom intersticijalnom šarom i pod-ručjima hemoragije. Rede se mogu videti no-dularne i mikronodularne promene (u segmen-tu ili lobusu) (3).

Radiološki nalaz kod virusnih pneumonijanije tipičan, a između ostalog, može se ispoljitipenihilarnim linearnim senkama, naglašenošćubronhovaskularnog crteža ili krpičastim (»pat-chy«) infiltracijama u delu lobusa uni- ili mul-tifokalno raspoređenim. Za neke virusne infek-cije i dobni uzrast opisuju se i karakteristič-riija radiološka ispoljavanja, pa se tako u in-

fekciji sa RSV (respiratorni sincicijelni virusiu dece mogu otkriti hiperinflatorna i atelektić-na područja zbog obliterantnog bronhiolitisa.U varicella infekciji može postojati hilarnaadenopatija sa retikulonodularnim infiltratimau plućnom parenhimu. U influenca pneumonijiradiološki nalaz na plućima može potsećati naonaj u ARDS-u (Adult Respiratory Distress Syn-drome) i biti predstavljen difuznim obostraniminfiltratima (5).

Dijagnoza herpes simpleks infekcije se po-stavlja na osnovu izolacije virusa u kulturi, se-rološke potvrde i nalaza intranuklearnih inklu-zija u bioptičkom materijalu. Izolacija virusase najčešće vrši iz nazalnog sekreta, sputuma,transtrahealnog i plućnog aspirata ili bioptata.

Uzorci bi vremenski trebali odgovarati počet-ku bolesti, kada je ekskrecija virusa najveća.Nalaz virusa u respiratornom sektoru sam posebi nema dijagnostički značaj jer ga 1—5%»zdrave populacije« ekskretuje iz orofarinksa.Od seroloških testova mogu se koristiti razli-čite metode, pri čemu se četvorostruki pad ni-voa titra antitela između akutne faze i rekon-valescencije uzima kao signifikantan. Premamišljenju većine, međutim, serološka potvrdase ne može uvek ostvariti jer postoje osobe savisokim titrom antitela, pri čemu nemaju akut-ne znake oboljenja već su latentni nosioci vi-rusa (3, 5).

Svi virusi izazivaju biohemijske alteracijeu inficiranim ćelijama koje rezultiraju stvara-njem inkluzija. Kod HSV infekcije one su lo-kalizovane intranuklearno i dokazuju se u tkiv-nom, rede citološkom preparatu. Nach i Foleysu ukazali na postojanje dve vrste inkluzija. Uranijim stadijumima infekcije inkluzija nastaje sjedinjavanjem manjih u centralnu eozino-filnu nuklearnu masu, okruženu svetlim ha-loom i perifernim zrnastim hromotinom (Cow-dry-tip 4 ili »ground-glass«). Starenjem inklu-zije, centralna masa postaje manja, halo širi, azrnasti karakter hromatina se gubi (tip B) (3,1). Ultrastrukturahio, inkluzije sadrže viralnideoksiribonukleoprotein i nukleokapsidu.

Dokazivanje inkluzija je teško u infekcijigde postoje obimna područja nekroze. Najlak-še se otkrivaju u intaktnim ćelijama sa perife-rije ulceracije ili nekrotičnih fokusa, a mogu senaći i u submukoznim žlezdama. Takođe, inklu-zije su najbrojnije u ranom stadijumu infekci-je, a u kasnom se mogu i prevideti ako se netraže pažljivo (6, 3).

LITERATURA

1. McDowell EM, Beals TF. Biopsy Patho-logy of the Bronchi. London, Chapman andHall Medical 1986: 79—89.

2. Douglas RG, Edelson PJ. Respiratory Vi-ral Infections. In: Pulmonarv disorders and di-seases. Fishman A. (Edt). New York, McGraw--Hill Book Company 1988; 1583—1594, 1752—1755.

3. Hamraar SP, Dail DH. Pulmonarv Patho-logy. New York, Springer-Verlag 1987; 259—264,271—273.

4. Karakašević B. Mikrobiologija i parazi-tologiia. Beograd—Zagreb, Med. knjiga, 1987;1269-1272.

5. Kauffman R. Viral pneumonia. In: Res-oiratory infections. Diagnosis and menagement.Penninston J. (Edt). New York, Raven Press,1983: 320.

6. Miller RR. Viral Infections of the Respi-ratory Tract. In: Pathologv of the Lung. Thurl-beck WM. (Edt). New York, Thieme Med. Pup-lishers Inc. 1988; 147—167.


202 P N E U М 0 N, Vol. 31 № 3-4


UDK 616.24-003.6:612.827:616-002.3

TUBERKULOIDNA FORMA ASPERGILOZE PLUĆASA METASTATSKIM APSCESOM U MALOM MOZGU — (Prikaz slučaja)

TUBERCULOID PULMONARY ASPERGILLOSIS WITH METASTATICABSCESS CEREBELLUM INVOLVEMENT — (A case report)

Slavica Obradović-Anđelić*, Nada Aranicki,Aleksandar Milovančev, Živka Eri, Svetlana Jovanović

Sažetak

Povećana incidenca mikotičnih oboljenja navela nas je da prikažemo slučajbolesnice u koje je tek posle dugotrajnijeg »lutanja« dijagnostikovana aspergilozapluća, i to odmakla forma bolesti sa metastazama u mozgu. Pretpostavlja se da ćesistemska mikozna infekcija produžiti da bude značajan i sve češći uzrok humanihoboljenja, osobito iz razloga što pojedinačni slučajevi često nisu prepoznati jersami simptomi nisu specifični, pa svojim tokom, tj. kliničkom slikom, mogu dazavedu čak i iskusnog klindoara, te da tek fudroajantan tok bolesti, refrakteran nauobičajenu antibiotsku terapiju, pobudi sumnju na ovo nimalo bezazleno oboljenje.

Ključne reci: tuberkuloidna forma aspergiloze pluća, metastatski apsces umozgu.

Summary

The increased incidence of mycotic diseases has made us present a case ofa female patient in whom the diagnosis of pulmonary aspergillosis was establihedafter much »wandering« around. On detection, the disease was already in its latestage with cerebral metastases. It is assumed that a systemic mycoid infectionwill persist as an important and increasingly frequent cause of diverse humandisorders. This is especially due to the fact that particular cases are often unrecog-nized because the symptoms are nonspecific and can easily mislead even an expe-rienced clinician. Unfortunately, it is not before the disease takes a foudroyantcourse that it is suspected and diagnosed.

Key words: tuberculoid pulmonary aspergillosis, metastatic cerebral abscess.

Doc. dr Slavica Obradović-Anđelić, pulmolog, načelnik II ođeljenja Instituta za plućne bolestii tuberkulozu, Sremska Kamenica

Uvod

Razvoj epidemiologije i histopatološke teh-nike, kao i pojava amfotericina B, efikasnog an-timikrobnog leka, doveli su do izvanrednogupoznavanja medicinskog problema sistemskihmikozmh oboljenja. U poslednje vreme se sveveći značaj pridaje gljivičnim oboljenjima uop-šte, a samim tim i plućnm mikozama. Poveća-na incidenca mikotičnih oboljenja se može ob-jasniti tzv. »progresom medicine«, odnosno bo-ljim dijagnostičkim mogućnostima sa jednestrane, ali i sve češćim predisponirajućim fak-torima za razvoj mikoza, kao što su bolesti istanja koja dovode do imunodeficijencije, te

dugotrajna upotreba antibiotika, kortikosteroi-da, citostatika, imunosupresiva i dr. (1).

Diskusija

Sve mikoze se mogu svrstati u dve grupe:sistemske i oportune plućne mikoze (2, 3, 4, 5).

Sistemske mikoze se javljaju kao endem-ska oboljenja u određenim neevropskim bioto-mima. Uzrokovane su obligatno patogenim glji-vicama iz grupe bifaznih gljivica, koje dovodedo sledećih oboljenja:

— Histoplazmoze (Histopasma capsulatum);— Kokcidiodomikoze (Coccidioides immi-

tis);

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 203

— Parakokcidioidomikoze (Paracoccddioidesbrasiliensis);

— Blastomikoze (Blastomyces dermatiti-dis);

— Sporotrihoze (Sporothrix Schencki).Izuzev histoplazmoze (koja je opisana i

kod nas) ostala oboljenja se javljaju u određe-nim vanevropskim endemskim predelima, te zanaše podneblje nisu od većeg značaja (6, 7).

U daljem izlaganju bi se zadržali na opor-tunim plućnim mikozama od kojih je afekcijaAspergilus fumigatus-om zaokupila našu pažnju, pa u daljem izlaganju ona dominira jerobuhvata i naš prikaz slučaja.

Inače, oportune plućne mikoze izazivajuprimarno nepatogene gljivice. U slučaju da do-đe do narušavanja odbrane organizma ove sa-profitne gljivice mogu postati uzročnici bolesti(1, 8). Uzročnici najčešćih oportunih mikoza su:

1. iz roda kvasnica — Candida species— Criptococcus neoformans;

2. iz grupe gljivica plesni — Aspergilus spe-cies — Mucoracea species.

Aspergiloza je sistemska mikoza sa najčeš-ćom lokalizacijom u plućima, a uzrokovanagljivicom iz roda Aspergilus. Oboljenje je prvoopisano kao bolest ptica, a 1940. godine ga Be-nnet opisuje i kod čoveka (9, 10). Gljivice iz ro-da Aspergilus su ubikvitarni saprofiti koji semogu izolovati iz zemlje, istrulele vegetacije idrugog raspadnutog organskog materijala, analaze se i kao saprofiti usne duplje i ždrela.Dokazana je i profesionalna predispozicija kodzemljoradnika, radnika na proizvodnji stočnehrane, kod golubara i vlasuljara.

Najčešći izazivači oboljenja su: A. fumiga-tus, A. flavus, A. niger. Čovek se zarazi aeroge-nim putem inhalacijom konidiospora. Međutim,da bi se oboljenje razvilo, neophodno je posto-janje i određenih favorazujućih faktora. Favo-rizujući faktori za nastanak plućne aspergilozemogu biti:

1) Opšti, tj. oni koji narušavaju opšti imu-nološki mehanizam: maligna oboljenja, prime-na citostatika, radioterapija, primena imuno-supresiva, nekritična primena kortikosteroida iantibiotika (1, 11);

2) Lokalni (respiratorni), favorizujući fak-tori su: prisustvo rezidualnih šupljina u plući-ma (Tbc kaverna, plućne ciste, ispražnjenaapscesna šupljina, šupljine nekrotičnih karcino-ma, bronhiektazije). Redi favorizujući faktorisu hronična zapaljenja disajnih puteva i pluć-nog parenhima, arteficijelna ventilacija i dr.

Ukoliko aspergiloza nastane kod prethodnozdravih osoba, tj. kod kojih nije prethodno po-stojao neki od gore navedenih favorizujućihfaktora, govorimo o primarnoj aspergilozi plu-

ća, mada neki autori negiraju primarni karakter ovog oboljenja. Klinički aspekti plućne as-pergiloze su:

1. Aspergilom,2. Alergijska bronho-pulmonalna aspergi-

loza,3. Invazivna aspergiloza pluća i, kao pose-

ban entitet, hronična nekrotizirajuća invazivnaaspergiloza (9, 10).

Aspergilom je kompaktni konglomerat hi-fa fibrina i ćelijskog detritusa koji se razvijau rezidualnim plućnim šupljinama pasivnimprocesom kolonizacije i progresivnim neinvaziv-nim rnicelijumskim rastom. Aspergilomom sekomplikuju mnoge kavitarne bolesti pluća anajčešće Tbc, te je samim tim lokalizacija as-pergiloma najčešće u plućnim vrhovima. Kli-nička dijagnoza se zasniva na trijasu: hemopti-zije, pozitivna serološka dijagnostika i radio-loški nalaz. Alergijska bronhopulmonalna asper-giloza se klinički manifestuje u dva oblika, kao:

— alergijska aspergilusna astma,— alergijski aspergilusni alveolitis.Alergijska aspergilusna astma nastaje sen-

zibilizacijom na prisustvo gljivica u disajnimputevima. Na dijagnozu upućuje pozitivan kož-ni test i test precipitacije na aspergilus.

Alergijski aspergilusni alveolits se razvijakod bolesnika koji udahnu veliku količinu spo-ra, te usled senziblizacije organizma dolazi dorazvoja difuznog alergijskog alveoMtisa sa stva-ranjem granulacionog tkiva koje se karakterišeprisustvom brojnih džinovskih višejedarnih će-lija u čijoj se oitoplazmi nalaze spore aspergi-lusa, zatm histiocita, Mmfocita i neutrofilnihgranulocita. Lezije vrlo liče na tuberkulome(12). Invazivna aspergiloza pluća je fulminant-na, oportunistička infekcija imunodeficijentnihbolesnika. Razlikuju se tri forme:

— pneumonijska difuzna,— generalizovana, i— hronična nekrotizirajuća invazivna as-

pergiloza pluća.Pneumonijska difuzna aspergiloza pluća se

manifestuje veoma izraženom nekrotiziraju-ćom pneumonijom, te hemoragijskim in-farkcijama, usled invazije i tromboze malihkrvnih sudova. Ide sa teškim opštim sta-njem, febrilnošću, perzistiranjem i pojavomnovih plućnih infiltrata i pored upotrebe anti-biotika širokog spektra. Iznenadni napad pleu-ralnog bola i hemoptizije sugerišu akutniplućni infarkt i povećavaju sumnje na invaziv-nu aspergilozu pluća, Radiološke promene supolimorfne i ^karakteristične, u vidu nodular-nih, bilateralnih zasenčenja, perifernih klina-stih senki, rede bilateralnih milijarnih zasenče-nja, a moguće su i ekskavacije.

204 P N E U М 0 N, Vol. 31 № 3-4

Generalizovana invazivna aspergiloza plućanastaje u toku invazije krvnih i limfnih sudova,te limfo-hematogene diseminacije u udaljeneorgane (koža, CNS, digestivni trakt) u kojimase razvijaju inflamatorne i nekrotične prome-ne. Test precipitacije na Aspergilus je najčešćenegativan zbog opšte anergije organizma. Bo-lest je fulmiinantnog toka i u najvećem brojuslučajeva dijagnoza se postavlja tek na autop-siji.

Hronična nekrotizirajuća invazivna asper-giloza pluća je izdvojena kao poseban entitet,a po nekima se svrstava u prelazne oblike iz-među kolonizirajuoih'i invazivnih formi asper-giloze. Javlja se kod umereno imunokompromi-tovanih bolesnika kod kojih je imunodeficijen-oija posledica malnutricije ili duže primenemanjih doza kortikosteroida. Dominantni simp-tomi su groznica, produktivan kašalj, gubitaktelesne težine. Na radiogramu grudnog koša senalaze okrugli parenhimski mfiltrati i kavitetidebelih zidova, a u oko 40% slučajeva se u o-vim novoformiranim kavernama razvija gljivič-na lopta (1, 10).

Dijagnoza

1. Nalaz uzročnika u sputumu ili kultivisa-nje na podlogama, što nije siguran metod jerse aspergilus može naći i kao saprofit gornjegrespiratornog trakta.

2. Dokazivanje aspergilusa u bronholavatu(pouzdaniji metod).

3. Kutana alergijska proba je uvek pozitiv-na kod alergijske aspergiloze, u 20% slučajevakod aspergiloma, a kod invazivne aspergilozeje negativna.

4. Test precipitacije je u visokom procentupozitivan kod svih oblika aspergiloze izuzevkod invazivnih oblika.

5. Perkutana i peribronhijalna biopsija plu-ća je najsigurniji dijagnostički metod.

6. Autopsija.

Terapija aspergiloze pluća

Lečenje ovog neobičnog oboljenja je dvo-jako:

1. Hirurško, i2. Konzervativno.Hirurško lečenje dolazi u obzir kod lokali-

zovanih oblika, kao što je aspergilom, a meto-da izbora je resekcija.

Konzervativna terapija može biti:— simptomatska,— specifična antimikotčna.Spektar antimikotika koji se nalaze u upo-

trebi je dosta ograničen, sa prilično suženim

terapijskim efektom i velikom učestalošću ne-željenih i toksičnih efekata (13, 14).

Amfoterdcin B je izolovan iz aktinomiceteStreptomyces nodosus. U prometu se nalazi uobliku sterilnog liofiziranog praška u bočicamaod 50 mgr. Za rastvaranje se koristi 5% gluko-za jer elektroliti talože Amfotericin B. Daje seu vidu i. v. infuzije u 500 ml 5% glukoze u do-zi od 0,25—0,5 mgr/kg/dan. Lečenje se obavez-no sprovodi u stacionarnim ustanovama, a du-žina lečenja zavisi od prirode i težine infekcije,kao i od pojave toksičnih simptoma. Posle i.v.davanja, česte nuspojave su jeza, groznica, po-vraćanje i glavobolja. Opisan je i čitav niz aler-gijskih reakcija, supresija kostne srži, ošteće-nje funkcije jetre i bubrega.

Flucitozin je derivat pirimidina, u prometuse nalazi u obliku kapsula od 250 i 500 mgr. adaje se u dozi od 50—150 mgr/kg, podeljeno učetiri pojedinačne doze. Često se daje u kombi-naciji sa Amfotericinom.

Ketokonazol je imidazolski derivat, delujetako što menja propustljivost ćelijske membra-ne. Primenjuje se i.v. u dozi od 200—400 mgr.dnevno, rastvoren u 100 ml 5% glukoze.

Nistatin je polienski antibiotik koji delujeviše fungistatski nego fungicidno i ispoljava lo-kalni antimikotični efekt (12, 13).

Prikaz slučaja

H. M., domaćica, stara 30 godina, iz Teme-rina. Dolazi u našu ustanovu 29. 10. 1992. godi-ne sa uputnom dijagnozom: Tbc miliaris bil.Plućno oboljenje otkriveno je povodom tegobakoje su nastale postepeno, septembra iste go-dine, u vidu malaksalosti, febrilnosti uz bržezamaranje. Posle kraćeg ambulantnog antibiot-skog lečenja bez rezultata, indikovano je bol-ničko ispitivanje.

Pri prijemu, bolesnica je bila visoko febril-na, tahikardna, tahipnoična i dispnoična. Rent-genogram grudnog koša je ukazao na postoja-nje submilijarnih i imilijarnih čvorića difuznorasutih po celim plućima (slika 1). U krvnojslici je postojala leukocitoza, uz trocifrenu se-dimentaaiju. UZ abdomena je registrovao lakouvećanu slezinu. Kako endoskopski i patobisto-loški nalaz materijala sa bronhoskopije nijerazjasnio etiologiju bolesti, a i forsirano dava-nje sputuma na BK je bilo negativno kao i he-mokultura, uvedeni su ATL uz pronison. Stanjebolesnice se po uvođenju terapije popravlja,afebrilna je. Posle šest nedelja ističu negativnekulture zasejane na BK, pa se ponavlja bron-hoskopija, a TTB iz desnog gornjeg režnja u-kazuje na alveolitis sa znacima fibroze. Imuno-loški status je bio uredan, a u BAL-u se našlo

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 205

50% makrofaga, 49°/o limfooita (Th : 69%, Ts :21%, B Ly<l%) i 1% neutroffla. Radiološki se

Slika 1

konstatovala zadovoljavajuća regresija infiltra-tivnih promena u plućima, pa je bolesnica ot-puštena na ambulantni tretman sa terapijomPronisona (u dozi od 15 mgr) i EUTB-6 kaps.

Posle mesec dana sledi druga hospitaliza-cija, zbog opšteg i radiološkog pogoršanja (sli-ka 2). Sada se bolesnica žali i na bolove u le-voj dojci, zbog čega se radi punkcija. U punk-tatu je nađena granulomatozna upala i indiku-je se šira hirurška intervencija. Biopsijompleure, resekcijom rebra i iincizijom i resekci-jom apscesa u dojci je dokazana tuberfculoidnaforma aspergiloze zida grudnog koša, dojke,pleure i pluća (slika 3). Napominjemo da smoi u toku prvog boravka davali sputum na gljivi-ce koji je bio negativan, a i serološki titar nijebio povećan. Dalje je nastavljeno lečenje ATL.Daktarinom, uz ponavljane incizije i refene-stracije ispod dojke sa postavljanjem drena.Novembra 1993. godine zbog simptomatologijekoja je ukazivala na intrakranijalnu ekspanzi-ju, načinjen je CT glave, a zatim i operacijakojom je iz leve hemisfere malog mozga, od-stranjena lezija koja histološki odgovara tuber-kuloidnoj formi aspergiloze.

Dalja terapija je produžena sa Amfoterici-nom B (u vidu tableta i sirupa), što dovodi dopoboljšanja radiološkog nalaza, normalizovanjaopšteg stanja bolesnice, s tim što su na koži

206

hemitoraksa zaostale sekvelarne fistule iz ko-jih je u nekoliko mahova uzet bris na gljivicekoji je bio negativan. Međutim, zbog bakterij-ske infekcije, lečenje je kombinovano i antibio-tikom (prema antibiogramu). Bolesnica je u

Slika 2

SUka 3

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

dobrom opštem stanju, pod antimikotičnom te-rapijom, otpuštena na ambulantni tretman, uzenergične kontrole krvne slike, hepatalne i bu-brežne funkcije. Radiološki nalaz je u pobolj-šanju (slika 4).

Zaključak

Plućne mikoze, koje su do skora predstav-ljale relativno retka oboljenja, danas sve češćedolaze diferencijalno dijagnostički u obzir i i-maju sve veći značaj, ne samo zbog povećane u-čestalosti, već i zbog teškoća u dijagnostici ivelike terapijske ograničenosti. Kod svih sum-njivih pneumopatija, naročito u uslovima imu-nodeficijencije, treba pomisliti na gljivična o-boljenja pluća i pmmeniti dijagnostičke po-stupke koji će potvrditi ili isključiti postojanjeove vrste infekcije.

Naš slučaj bi se mogao uklopiti u sliku in-vazivne aspergiloze pluća po tome što kliničkitok i rentgenološM izgled promena odgovaraopisima iz literature, a i po tome što je doku-mentovan nalazom uzročnika u bioptičnim u-zorcima pleure, rebara, pluća, kao i u mekimstrukturama grudnog koša, i u CNS-u.

Retko javljanje ovog nimalo bezazlenog o-boljenja, osobito u bolesnika koji nisu imuno-deflcijentni, zbog svog fudroajantnog toka nasobavezuje da na njega mislimo uvek kad bo-

lest uzme nepovoljan tok i pored piimenjeneantibiotske terapije.

LITERATURA

1. Smyllie HC, Conolly CK. Incidence of se-rious complications of corticosteroid therapvin respiratory disease. Thorax 1986; 23:571—81.

2. Fostikov B, Stefanović M. Kandikomiko-za pluća. Saopštenja 1972; 2:10—31.

3. Karakašević B. Mikrobiologija i parazito-logija. Beograd—Zagreb 1987; 756—772.

4. Azanjac R, Bojanić N. Aspergiloza pluća.Tuberkuloza 1963; 15:66—73.

5. Obradović-Anđelić S, Vulanović J, Alek-sić N. Povodom jednog slučaja hronične histo-plazmoze pluća. Saopštenja 1983; 3—4:75—78.

6. Kulić V, Budakov P, Đurić V. Aspergilo-za (povodom jednog slučaja invazivne aspergi-loze pluća). Saopštenja 1985; 3:23—187.

7. Labunđždja M, Kučanda F. Plućna asper-giloza. Saopštenja 1987; 4—5:172—176.

8. Basserman R. Das Aspergillus-Myzetomder Lunge. Ргах Pneumolog 1972; 26:82—99.

9. McCarthy DS, Pepys J. Allergic bronc-hopulmonary aspergillosis. CMnical immunolo-gy: (1), Clinical features. CMn Allergy 1971; 261—86.

10. Varagić V. i sar. Farmakologija u piil-mologiji. Beograd—Zagreb, Medicinska kniiga1988: 318—352.

11. Research Committee of the British Tho-racic Association. Inhaled beclomethasone di-propionate in allergic bronchopulmonary asper-gillosis. Br J Dis Chest 1979; 73:349—56.



Aktuelni problemi — Actual problemsZAVOD ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU »Dr VAŠA SAVIC«, ZRENJANIN

UDK 616248:6164(36.22

EPIDEMIJA ASTME U OPŠTINI ZRENJANIN OD 1980. DO 1993. GOD.

EPIDEMIOLOGY OF ASTHMA IN THE MUNICIPALITYOF ZRENJANIN FROM 1980 TO 1983

Milica Dautović*, Gaja Pozojević

Sažetak

Analiziram su epidemiološki podaci o prijavljenim slučajevima astme uATD-u Zrenjanin za period od 1980. do 1993. godine, sa ciljem prikaza kretanja o-vog oboljenja u opštini Zrenjanin. Zapaženi su porast godišnje stope incidence,porast godišnje stope prevalence, veća zastupljenost osoba mlađeg životnog doba iveća zastupljenost osoba ženskog pola. Povećan broj novootkrivenih slučajeva ast-me je posledica kako povećanog broja obolelih, tako i rezultat poboljšanja dija-gnostike astme od 1987. godine, od kada u ATD-u Zrenjanin, pored redovne ambu-lantne službe, radi i alergološka ambulanta. Ova ambulanta se bavi dijagnostikomastme, ambulantnim lečenjem i edukacijom obolelih.

Ključne reći: astma, incidenca, prevalenca, ambulantno lečenje, edukacija.

Summary

The epidemiological data on the cases with asthma registered at the OutpatientTuberculosis Clinic in Zrenjanin in the period from 1980 to 1993 have been analy-sed to show the epidemiology of this disease in the municipality of Zrenjanin. Theincrease in the annual rate of both the incidence and prevalence has been noti-ced. Younger population and females prevailed among these cases. The increasednumber of the newly discovered cases of asthma is the consequence of the increa-sed number of the diseased as well as the result of a better diagnosetics of asthmasince 1987. Since then, beside the regular outpatient department, the polyclinic forallergy has started working at the Outpatient Tuberculosis Clinic in Zrenjanin.This polyclinic is engaged in the diagnostics of asthma, outpatient treatment andeducation of the diseased.

Key words: asthma, incidence, prevalence, outpatient treatment, education.

* Dr med. Milica Dautović, specijalista pneumoftiziolog, šef Odseka za patofiziologiju disanja, Zavoda zaplućne bolesti i TBC »Dr Vaša Savić«, Zrenjanin

Uvod

Astma se definiše kao »hronični inflama-cijski poremećaj (proces) disajnih puteva u ko-me značajnu ulogu imaju mnoge ćelije, poseb-no mastociti i eozinofili. U osetljivih osoba in-flamacija uzrokuje simptome koji su u vezi sadifuznom opstrukcijom vazdušnog protoka udisajnim putevima, koja je obično varijabilna,bilo spontano ili pod lekovima (bronhodilatato-ri, glikokortikoidi). Inflamacija takođe dovodido povećane osetljivosti disajnih puteva narazne stimulanse (1). Sa svojom multifaktori-jelnom etiopatogenezom i varijabilnom klinič-kom slikom, astma predstavlja dijagnostički

problem, naročito u odnosu na hronične op-strukcijske bolesti pluća. Potreba za individual-nim pristupom lečenju svakog bolesnika uzro-kuje dodatne poteškoće u praćenju ove bolesti.Iako su poslednje decenije donele veliki napre-dak u poznavanju astme, kako u pogledu etio-patogeneze tako i lečenja, njen morbiditet idalje ima trend porasta. Cilj ovog rada je dasa epidemiološkog aspekta prikažemo kretanjeastme u našoj sredini, u periodu od 1980. do1993. godine.

Opštinu Zrenjanin, sa oko 148500 stanovni-ka, pokriva ATD Zrenjanin koji radi u sastavuZavoda za plućne bolesti i TBC »Dr Vaša Sa-vić«, ustanove regionalnog karaktera. U okviru

P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4 209

redovne ambulantne službe Dispanzera za pluć-ne bolesti i TBC (ATD), od 1987. godine je ufunkciji i alergološka ambulanta koja se bavidijagnostikom astme, ambulantnim lečenjem iedukacijom obolelih.

Za postavljanje dijagnoze astme i rešava-nje diferencijalno-dijagnoznih problema, poredbrižljivog uzimanja anamneznih podataka i de-taljnog fizičkog pregleda, imamo mogućnostiza sledeće dijagnozne postupke: rentgen dijag-nostika, ispitivanje plućne funkcije uključujućispirometriju, krivulju protok-volumen, telesnupletizmografiju, određivanje transfer-faktora.gasne analize arterijske krvi u miru i pod op-terećenjem, farmakodinamsko testiranje —bronhodilatacijski test i nespecifični bronho-provokacijski test koji smo prvo radili sa ace-til-holinom, a posle sa meta-holinom, metodompo Tacishimi sa kumulativnom dozom 1 mg/l/min. Zatim radimo kožne alergološke probe(prick testiranje) na standardne inhalacione inutritivne alergene, a pored ostalih laboratorij-skih analiza vršimo i određivanje imunoglobu-lina, uključujući IgE.

U pristupu lečenju obolelih od astme pri-državamo se smernica preporučenih sa višihmedicinskih instanci, koliko nam to uslovi ra-da dozvoljavaju. Poštujemo multidisciplinarnipristup lečenju astme i redovno konsultujemolekare drugih specijalnosti (ORL, neuropsihija-tar, kardiolog i dr.).

Pod edukacijom bolesnika podrazumevamoupoznavanje obolelog sa prirodom bolesti i po-stupkom Iečenja i obavezno obučavanje za pra-vilno korišćenje terapije u inhalacionom obli-ku.

Na žalost moramo da napomenemo da je,kao posleđica opšte krize u zemlji, usledio inešto slabiji kvalitet rada ove ambulante u po-slednje dve godine.

Materijal i metodi rađa

Analizirani su epidemiološki podaci o pri-javljenim slučajevima astme u ATD-u Zrenja-nin za period 1980—1993. godine. Izračunate sugodišnja stopa incidence i godišnja stopa pre-valence. Posmatrani su životno doba i pol no-vootkrivenih, procentualna zastupljenost pre-valence astme u okviru prevalence nespecifič-nih bolestni respiratornog sistema i broj danahospitalizacije obolelih od astme.

Rezultati rada

Godišnja stopa incidence astme u perioduod 1980. do 1993. godine (tabela 1) ima tenden-ciju porasta. Kretala se od najniže 1,43 u1983-oj godini do najviše 36,37 u 1991-oj godini

(k = 100000). Porast incidence astme je više iz-ražen od 1987. godine.

Tabela 1.Godišnja stopa incidence astme 1980—1983.

God.

1980.1981.1982.1983.1984.1985.1986.

"k =

Incidenca"

5,562,165,761,435,027,174,15

100000

God.

1987.1988.1989.1990.1991.1992.1993.

Incidenca"

103213,7625,3814,81363727,6122,22

Godišnja stopa prevalence astme u istomperiodu (tabela 2) takođe je u porastu i kretalase od najniže 69,98 u 1986-oj godini do najviše169,07 u 1993-oj godini (k = 100000).

Tabela 2.Godišnja stopa prevalence astme 1980—1993.

God.

1980.1981.1982.1983.1984.1985.1986."k =

Prevalenca"

75,8181,4287,9181,1186,8683,9969,98

100000

God.

1987.1988.1989.1990.1991.1992.1993.

Prevalenca"

101,82113,52137,69113,16125,28167,05169,07

Tabela 3.životno doba i pol novootkrivenih 1980—1993.

God.

1980.1981.1982.1983.1984.1985.1986.1987.1988.1989.1990.1991.1992.1993.

14—24m.

111

—125211716143

ž.

111123126611056

25—44m.—

2122—134110610

ž.

2—3

232651010878

45 im.3—1—111

2—2443

višež.

11—————1221653

U podacima o životnom dobu novootkrive-nih slučajeva astme (tabela 3) zapazili smo da

210 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

su osobe od 14 do 44 godina života češće za-stupljene nego osobe od 45 i više godina života.

što se tiče pola novootkrivenih, poredećigrupe istog životnog doba, zapazili smo većuzastupljenost osoba ženskog pola. Jedino međuonima životne dobi 14—24 godine preovladava-ju muškarci (tabela 3).

Procenat zastupljenosti prevalence astmeunutar prevalence svih nespecifičnih bolesti re-spiratornog sistema ima tendenciju porasta,naročito od 1987. godine (tabela 4).

Tabela 4.

Zastupljenost astme (A) unutar svihnespecifičnih bolesti respiratornog sistema

(NBRS)

god.

1980.1981.1982.1983.1984.1985.1986.

"k =

NBRSpreval."

1428,031502,481552,201473,071527,631409,181216,08

100000

(A)O/o

5,305,415,665,505,685,965,75

god.

1987.1988.1989.1990.1991.1992.1993.

NBRSpreval."

1841,871936,822108,461595,061713,361851,021729,10

(A)0/6

5,525,866,537,097,319,029,77

Broj dana hospitalizacije obolelih od ast-me u periodu od 1980. do 1993. godine (tabela5) dosta je varijabilan. Ipak, zapazili smo na-gli pad broja ovih dana u 1988-oj i 1989-oj go-dini i porast u 1993-oj godini.

TabelaBroj

God.

1980.1981.1982.1983.1984.1985.1986.

5.dana hospitalizacije obolelih

Danihospital.

1422888424548215290

1980—1993.

God.

1987.1988.1989.1990.1991.1992.1993.

od astme

Danihospital.

2187427140251167318

Diskusija

Prema podacima iz literature, morbiditet imortalitet astme i dalje imaju trend porasta,uprkos velikom napretku u poznavanju etiopa-togeneze i lečenja ove bolesti (2). Tako se i unašoj sredim povećanje incidence i prevalenceastme u posmatranom periodu od 14 godina

može objasniti povećanim brojem obolelih. Me-đutim, s obzirom na izraženiji porast ovih epidemioloških pokazatelja u periodu posle 1987.godine, smatramo da određenu ulogu ima i sa-vremeniji pristup dijagnostici ove bolesti.

Istraživanja američkih autora su pokazalada je poslednjih godina sve veći broj mladihkoji obolevaju od astme (3). Za razliku od hroničnih opstrukcijskih bolesti pluća koje su češ-će u muškaraca, od astme češće boluju žene(4). Ove podatke su utvrdili i naši rezultati.

Prema epidemiološkim podacima o pluć-nim bolestima u Vojvodini, poslednjih godinase konstatuje stalni porast broja novih slučaje-va hroničnih nespecifičnih bolesti respirator-nog sistema (5). Tako i procenat prevalenceastme u okviru prevalence svih nespecifičnihbolesti respiratornog sistema u našoj srediniima tendenciju porasta. S obzirom na trendporasta morbiditeta astme, ovo oboljenje zau-zima sve značajnije mesto u patologiji plućnihbolesti.

Broj dana hospitalizacije obolelih od astmeu našem Zavodu je sigurno veći od prikazanogu ovom radu, s obzirom da je to ustanova re-gionalnog karaktera, ali smo mi, zbog nepotpu-ne medicinske dokumentacije bolesnika van op-štine Zrenjanin, mogli obraditi samo one kojipripadaju ATD-u Zrenjanin. Za porast broja o-vih dana u 1993-oj godini pretpostavljamo daje posledica opšte krize u zemlji, prisutne ne-stašice lekova i neadekvatnog ambulantnog le-čenja. Nasuprot ovome, relativno nizak brojdana hospitalizacije obolelih od astme u 1988-oji 1989-oj godini mogao bi biti rezultat kvalitet-nog ambulantnog lečenja i edukacije obolelih.Naime, poznat je značaj pravilnog ambulant-nog korišćenja lekova u prevenciji težih napa-da bronhoopstrukcije koji iziskuju hospitaliza-ciju, kao i blagovremenog prepoznavanja ovihnapada od strane bolesnika i njegove bliže oko-line. U ovome veliku ulogu ima zdravstvenoprosvećivanje, odnosno edukacija obolelih odastme (6, 7).

Zaključak

Godišnja stopa incidence i godišnja stopaprevalence astme u opštini Zrenjanin u periodu od 1980. do 1993. godine imaju tendencijuporasta, što je kako posledica povećanog brojaobolelih, tako i rezultat savremenijeg pristupadijagnostici ove bolesti. Među novootkrivenimslučajevima astme češće su zastupljene osobemlađeg životnog doba i ženskog pola. S obzi-rom na multifaktorijelnu etiopatogenezu i va-rijabilnu kliničku sliku astme, te potrebu zaindividualnim pristupom lečenju svakog boles-

P N E U М 0 N, Vol. 31 № 3—4 211

nika, smatramo opravdanim postojanje ambu-lante za dijagnostiku astme, ambulantno lece-nje i edukaciju obolelih.

LITERATURA

1. Vermiere AP. Differential diagnosis in as-thma and chronic obstructive pulmonary dise-ase. In: Anticholinergic therapy in obstructiveairways disease. Gross NJ. (Edt.). FranclinScientific Publications, 1993; pp 48—61.

2. Stevanović M. Hronične opstrukcijskebolesti pluća i astma. U Zbornik radova Sim-pozijuma o hroničnim opstrukcijskim bolestimapluća i astmi. Stevanović M. (Edt.). Beograd,13—14 maja 1994; pp 8—13.

3. Lenfant C, Hurd S. National Asthma Education Program. Chest 1990; 98:226—227.

4. Hodgin JE . Epidemiology of ChronicObstructive Pulmonary Disease. In: ChronicObstructive Pulmonary Disease. Hodgin JE.(Edt.). Clin in Chest Med 1990; 11/3.

5. Pavlqvic S. Kretanje epidemije tuberku-loze i hroničnih nespecifičnh plućnih bolesti uVojvodini. U: Zbornik radova XXXVI saveto-vanja pulmologa Srbije, novembra 1990.

6. Lazić Z. Značaj prevencije i edukacje bo-lesnika sa HOBP i astmom. U: Zbornik radovaSimpozijuma o hroničnim opstrukcijskim bole-stima pluća i astme. Stevanović M. (Edt.), Beo-grad, 13—14. maja 1994; pp 97—100.

7. Bošnjak-Petrović V. Farmakoterapijabronhijalne astme i dragih opstrukcijskih bo-lesti. U: Farmakoterapija u pulmologiji. Vara-gić MV, Stevanović M. (Edt.), Beograd, Medi-cinska knjiga, 1990; pp 310—334.


212 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4


UDK 572.784:616.002.7:616.24

MORFOLOGIJA GRANULOMA KOD GRANULOMATOZNIH OBOLJENJA

MORPHOLOGY OF GRANULOMAS IN GRANULOMATOUS DISEASES

Zdravko Kosjerina*, Vesna Kosjerina

Sažetak

U radu je prikazan literaturni pregled podataka vezanih za morfologiju gra-nuloma kod sledećih granulomatoznih oboljenja: infekcije, sarkoidoza, Wegener-ovagranulomatoza, silikoza, hipersenzitivni pneumonitis, bronhocentrična granulomato-za i berilioza.

Ključne reci: granulomatozna oboljenja, morfologija granuloma.

Summary

The paper gives a survey of the literary data about morphology of granulo-mas in the following granulomatous diseases: infections, sarcoidosis, Wegener'sgranulomatosis, silicosis, hypersensitivity pneumonitis, bronchocentric granuloma-tosis and berylliosis.

Key words: granulomatous diseases, morphology of granulomas.

•\ss, dr sci med. Zdravko Kosjerina, patolog, šef odeseka za plućnu patologiju, Institut za plućneholesti i TBC, Sremska Kamenica

Granulomatozna oboljenja su inflamatorniodgovori na različite antigene, pre svega intra-celularne parazite, bakterije i gljivice, stranatela, solubilne proteine, organske materije ineorganske soli. Osnovna histološka karakteris-tika svih granulomatoznih oboljenja je granulom koji služi kao prepreka za dalje širenjeiritansa, a granulomatozna reakcija traje toli-ko dugo koliko perzistira iritans (1, 2).

Tip granuloma zavisi od osobina antigena.Tako, inertne materije izazivaju granulomeoko stranog tela koji se sastoje od džinovskihćelija tipa »oko stranog tela«, a imunološkigranulomi nastaju kao odgovor organizma uokviru reakcije kasne preosetljivosti. U centrugranuloma se može javiti nekroza (kazeozna,fibrinoidna ili purulentna). U zavisnosti od in-tenziteta ćelijskog saobraćaja između granulo-ma i njegove okoline, granulomi mogu biti vi-sokog i niskog »turnovera«.

Granulomi se nalaze kod čitavog niza granulomatoznih reakcija, odnosno oboljenja:

1. Granulomi kod infektivnih bolesti;2. Hipersenzitivni pneumonitis;3. Hemijski uzrokovani granulomi;4. Granulomi u okolini tumora;

5. Idiopatski granulomi;6. Granulomi »oko stranog tela« i7. Granulomi kod »drugih« bolesti.

1. Granulomi kod infektivnih bolesti nasta-ju pod dejstvom sledećih izazivača: bakterije,mikobakterije, gljive, spirohete, protozoe imetazoe.

2. Hipersenzitivni pneumonitis obuhvataniz oboljenja od kojih su najčešća sledeća: far-merska pluća, pluća pečurkara, bagasoza, plućapaprikara, pluća golubara, suberoza, plućašumskih radnika i pluća radnika sa kafom.

3. Hemijski uzrokovani granulomi se jav-ljaju kod berilioze i silikoze.

4. Granulomi u okolini tumora (»sarcoid-li-ke« reakcija) su prisutni kod karcinoma, dis-germinoma i sarkoma.

5. Idiopatski granulomi (bolesti nepoznatoguzroka): sarkoidoza, Crohn-ova bolest, Wege-ner-ova granulomatoza i primarna bilijarna ci-roza.

6. Granulomi kod »drugih« bolesti: seba-cealne ciste i panikulitis.

Granulomi kod infekcija sadrže dosta dži-novskih i epiteloidnih ćelija, kao i limfocita naperiferiji. Kazeozna nekroza je česta, a mogu

P N E U M O N, Vol. 31 № 3-4 213

se naći i mikroorganizmi — izazivači oboljenja(3).

Sarkoidozni granulomi su elipsoidnog ob-lika, veličine oko 300 mikrona, a sastoje se odbrojnih epiteloidnih ćelija i ređih džinovskihćelija. Limfociti su lokalizovani na periferiji, afibrinoidna nekroza je retka (4).

Granulomi kod Wegener-ove granulomato-ze su slabo formiram, angiocentrični, sa pod-ručjima ekstenzivne nekroze, naročito u zidukrvnih sudova (5).

Silikotični noduli su građeni od brojnihhistiocita koji sadrže kristale silicijuma. Prisu-tan je i antrakotični pigment. U ranoj fazi senalaze redi imfociti, a u kasnoj fazi dolazi dokoncentrične fibroze granuloma (6, 7).

Hipersenzitivni pneumonitis ima epiteloid-no-ćelijske granulome sa retkim džinovskim će-lijama koje sadrže translucentna, nebirefrigent-na vlakna. Limfociti su brojni u početnom sta-dijumu, a kasnije se javlja fibroza (8).

Kod bronhocentrične granulomatoze gra-nulomi su građeni od histiocita poredanih upalisadnom rasporedu. Limfociti i eozinofilnigranulociti su brojni, a nekroza često u zidubronha. U granulomima i oko njih se nalazehife gljivica (5).

Granulomi kod berilioze veoma podsećajuna sarkoidozne. Sastoje se od epiteloidnih i

džinovskih ćelija sa limfočitima na periferiji.U oitoplazmi džinovskih ćelija su često prisut-ne inkluzije (6).

LITERATURA

1. Lenert G, Lenert P. Imunopatogenezagranuloma. U: IX Kongres imunologa Jugosla-vije. Zbornik radova, Beograd, 1992; 225—229.

2. Spector WC. Experimental granulomas.Path Res Pract 1988; 175:110—117.

3. Ridley DS: The histological spectrum ofMycobacteriosis. In: Retladge G. (Edt). TheBiology of the Mycobacteria, London AP Vol 2,1983; pp. 129—175.

4. Kosjerina Z. Analiza i komparacija pa-tološko-histoloških pramena kod idiopatskogfibrozirajućeg alyeolitisa, egzogenog alergijskogbronhioloalveolitisa i sarkoidoze pluća. Magi-starski rad, Medicinski fakultet Beograd, 1989;pp. 59—113.

5. Spencer H. Pathology of the Lung. Ox-ford, Pergamon Press, 1985; pp. 725—732.

6. Robbins SL. Patologijske osnove bolesti.Zagreb, Školska knjiga, 1987; pp. 559—567.

7. Kosjerina Z. Silikoza pluća u bioptičkommaterijalu. U: y i l l Kongres imunologa i aler-gologa Jugoslavije sa međunarodnim učešćem,Zbornik radova, Novi Sad, 1988; pp. 83.

8. Kawanami O. et al. HypersensitivityPneumonitis in Man. Am J Pathol 1983; 110:275—289.


214 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

Izveštaj sa kongresa — Congress reports

PRVI MITING MENADŽERA ZA TUBERKULOZU ZA ISTOČNUEVROPU I BIVŠI SOVJETSKI SAVEZ ODRŽAN U VARSAVI JUNA 1994.

THE FIRST MEETING OF MANAGERS FOR TUBERCULOSIS FOREAST EUROPEAN COUNTRIES AND FORMER SOVIET UNION

WARSAW, JUNE 1994

Posle 40 godina stalnog smanjivanja oboljevanja od tuberkuloze,ona u poslednjim godinama pokazuje uzlazni trend oboljevanja, zbogčega je SZO (Svetska zdravstvena organizacija), sazvala prvi miting me-nadžera za borbu protiv tuberkuloze za istočnu Evropu i bivši SovjetskiSavez u Varšavi.

Bili su pozvani predstavnici 25 zemalja, s ciljem da se procenistanje tuberkuloze i daju predloži i preporuke za dalji rad koji bi biliuneti u nacionalne programe.

Pre održanog sastanka, poslat je cirkular sa upitnikom koji je bioisti za sve zemlje. Svaka zemlja je prikazala svoje stanje tuberkuloze saodgovorom preko postera.

Izveštaji za poslednje 3 godine su dokazali globalno uzevši, pove-ćanje u incidenciji i mortalitetu od tuberkuloze, i to među stanovni-štvom u najproduktivnijem životnom dobu.

U Moskvi se incidenca tuberkuloze praktično udvostručila za po-slednje dve godine, od 27/100000 na 50/100000.

U Bugarskoj incidenca tuberkuloze (svi oblici), smanjivala se do1991. god. (25,1/10000), da bi u 1993. god. ponovo porasla na 38/100000i to uglavnom među decom.

U Mađarskoj je situacija, takođe, pogoršana. Postoje regioni (Sza-bolcs) gde je incidenca 65/100000. Ovo je, uglavnom, uzrokovano nesta-bilnom ekonomskom situacijom (ne imigrantima i HIV infekcijom).

U Poljskoj, tuberkuloza ostaje i dalje značajan zdravstveni pro-blem. Povećana je incidenca, od 4?,3/100000 u 1990: na 43,1/100000 u1993. Među novooktrivenim slučajevima bilo je više mladih hroničara,i to pretežno alkoholičara.

U Rusiji je došlo do porasta incidence i ona globalno iznosi 42,9/100000, mada varira po regionima od 10 do 100/100000.

Rumunija je prikazala, da ima najveću incidencu, 90/100000 za1993. god., dok je incidenca za prvi kvartal u 1994. god. iznosila 100/100000. Na osnovu ovog izveštaja, Rumunija je ušla u prvih 10 zemaljau svetu gde je incidenca tuberkuloze najveća. Razlog za ovo je siroma-štvo, ilegalni imigranti iz istočnih zemalja (Kambodža, Pakistan, Kina,Vijetnam itd.), kao i nedostatak kvalifikovanih lekara. HIV infekcija ne-ma značajnijeg uticaja.

Kod nas, incidenca iznosi 42/100000, ali je smrtnost porasla za400% za poslednjih 7 godina, kavernozni oblici za 25%. Procent direktnopozitivnih je porastao, kao i vanplućni oblici tuberkuloze.

Među azijskim zemljama bivšeg Sovjetskog Saveza, povećanje in-cidence zabeleženo je u Kirgistanu, Turkmeniji, Kazahstanu i Uzbekista-nu za oko 5,5% godišnje.

Što se tiče baltičkih zemalja, u Estoniji postoji povećanje sputumpozitivnih, od 12,4 u 1989, na 13,5/100000 u 1991. U Letoniji je prisutanporast incidence od 34,1/100000 u 1989. na 35,9/100000 u 1991. Postojigodišnji porast za 4,1% između 1989. i 1992. godine.

Podaci za sve zemlje nisu bili validni, te se za neke nisu mogliuzeti u obzir.

P N E U М 0 N, Vol. 31 № 3—4 215

216

Najniža incidenca zabeležena je u Češkoj Republici i Albaniji. In-cidenca oboljevanja od tuberkuloze nastavila je da se smanjuje u Alba-niji, Hrvatskoj i Sloveniji.

Mortalitet, koji je poslednjih decenija bio u padu, poslednjih go-dina je u porastu u Jermeniji (godišnje povećanje za 29% u periodu1985—1991), Kirgistanu (6,3% u 1988—1991), Letoniji (2,5% u periodu1985—1991) i Turkmenistanu (6,3% u 1987—1991), dok je ostao statičanili se blago smanjivao u ostalim zemljama.

Najniži mortalitet, po poslednjem izveštaju, bio je u SlovačkojRepublici (0,4/100000) i u Češkoj Republici (1,0/100000), a najviši u Ka-zahstanu (10,7/100000) i Turkmeniji (10,6/100000). Sa izuzetkom Alba-nije, Bugarske, Češke i Slovačke Republike i Slovenije, mortalitet u is-točnim zemljama i bivšem Sovjetskom Savezu bio je daleko iznad mor-taliteta u Zapadnoj Epropi, a gde je maksimum smrtnosti u 1990. bio uPortugalu (2,8/100000).

Zaključci i preporuke

1. Otkriti 40% BK pozitivnih slučajeva2. Izlečiti 85% BK pozitivnih tuberkuloznih slučajevaSZO insistira na:1. Neophodnosti pasivnog iznalaženja slučajeva (ukinuti mas. ra-

diografiju). Intenzivirati baciloskopiju.2. Uvođenju standardne kratkotrajne šestomesečne hemioterapije

za sve novootkrivene sputum pozitivne tuberkulozne bolesnike, sa stro-go kontrolisanim uzimanjem lekova u inicijalnoj fazi, da be se izbeglarezistencija.

3. Brizi za redovnim snabdevanjem lekovima.4. Uvođenju sistematske kontrole za praćenje lečenja, kao i ishoda

lečenja, i njegovo svrstavanje u određene kategorije po preporuci SZO.

Terapija

Prioritet treba dati lečenju novootkrivenih, sputum pozitivnih bo-lesnika, i to dva meseca INH+RIF+PZA /4 meseca INH+RIF, a za re-zistentne 3 meseca INH + RIF+PZA+EMB + S /5 meseci INH+RIF+EMB.

Evaluacija — kohortne analize

Treba proceniti efikasnost terapije praćenjem bolesnika do izle-čenja.

BCG vakcinacija

Treba obavezno sprovoditi BCG vakcinaciju novorođene dece. Uzemljama gde ona nije napuštena 85% se vakciniše. Ima zemalja gde sevrši revakcinacija, mada nema naučnih dokaza o efikasnosti revakcina-cije i, najverovatnije, da će ona uskoro biti napuštena.

Neophodna je izrada nacionalnih programa i njihova revizija, kaoi davanje prioriteta tuberkulozi i odgovarajuća budžetska sredstva.

Prof, dr Olga Đurić

Univerzitetski klinički centar, BeogradInstitut za plućne bolesti i tuberkulozu, Beograd

PNEUMON, Vol. 31 № 3-4

UPUTSTVO SARADNICIMA

TEHNIČKA UPUTSTVA

HARTIJA: Treba da bude pisaća, da bi se mogle mastilom ispravljatigreške pri lektorisanju i davati tehnička uputstva za štampariju u pogledu sla-ganja. Na nekvalitetnoj hartiji se mastilo razliva.

KUCANJE: Kucati na mašini čija su slova čista i traka ispravna (čitavai ne stara). Kucati s dvostrukim proredom i s marginom po dva cm levo i desno,takođe zbog tehničkih uputstava štampariji. Poslati dva primerka, original i prvukopiju. Na jednoj strani ne treba da bude više od 25 redova kucanog teksta.

PRILOGE: Fotose, crteže, grafikone (koji se kliširaju, može biti najviše 5— preko 5 ide na teret autora) ne treba lepiti na hartiji gde je kucan tekst rada,nego u tekstu samo naznačiti gde treba da dođe taj prilog, na primer: ... »Postojiveći broj modela modifikacija sondi« (slika 1). Priloge treba staviti u poseban ko-verat, a na pozadini priloga napisati mastilom prezime autora i skraćeni naslovrada; takođe, treba na poleđini strelicom naznačiti položaj priloga, ukoliko se toiz samog priloga ne vidi (ovo naročito kod histoloških i patoanatomskih snimaka),kao i redosled priloga, posebno za svaku vrstu priloga: slika 1, crtež 1, grafikon 1itd. Tabele kucati na određenom mestu u tekstu; tabele ne davati u foto-obliku,jer se one neće kliširati, a za slog su neupotrebljive. Tabele tako sačiniti da buduza jedan stubac, zbog lakšeg preloma. Isto tako treba izbegavati i velike prilogekoji će se kliširati. Sve priloge koji će se kliširati dati u crno-beloj tehnici, a po-sebno obratiti pažnju na to da snimci (ako se radi o fotosima) budu oštri, a crteži,grafikoni i sheme čitko izvučeni tušem. Ako prilozi predstavljaju fotose pacijenta,treba se pridržavati ovih pravila: ako je na fotosu ime pacijenta, treba ga precr-tati tušem; ako je fotos lica, treba preko očiju prevući crtu tušem; ako se radi ookulističkom slučaju, onda treba izbeći ostale delove lica, kako bi pacijent ostaoneprepoznatljiv.

KOMPOZICIJA RADOVA

1. Ustanova iz koje dolazi rad kuca se verzalom, u blok ulevo.

2. Naslov se kuca na sredini, verzalom. Prvo se kuca naslov na srpskobrvat-skom, ispod njega naslov na engleskom. Naslov ne sme imati skraćenicu (na pri-mer, ATD).

3. Imena autora pišu se punim imenom i prezimenom, ali bez titula i kucajuse u blok udesno.

4. Tekst Sažetka i Summary-a prvo na srpskohrvatskom jeziku, bez abzaca(samo na početku). Najviše jedna strana na istoj strani gde je kucan naslov. Nakraju strane treba otkucati ključne reci (na primer, epidemiologija tuberkuloze).Na drugoj strani treba otkucati tekst Summary-a, pa takođe na toj strani na kraju

P N E U М 0 N, Vol. 31 №. 3-4 217

Key words (isti primer: tuberculosis, epidemiology). To znači da tekst rada poči-nje sa 3. stranom.

5. Na kraju te treće strane treba dati adresu autora (ako ih je više, ondaodabrati jednog), s punim imenom i prezimenom, ovog puta sa punom akadem-skom titulom.

6. Na početku treba dati kratki uvod, u kome se iznosi razlog ili povod zaštoje izabrana ta tema.

7. Materijal i metodi rada je druga tema koju takođe treba kratko izneti.

8. Rezultati je deo na koji treba obratiti posebnu pažnju. U tom delu trebadati srž rada i on, prema tome, ima dominantan značaj, te zauzima najveći pro-stor. No, u tom delu ne treba se pozivati na tuđe radove, osim naravno, kod opštegpregleda, jer je to tu glavna tema.

9. Diskusija treba da zauzme mnogo kraći prostor. Pozivajući se na tuđeradove, treba samo označiti redni broj iz literature, a redni broj treba da ozna-čava redosled pominjanja (1, 2 itd.) u zagradi.

10. Zaključak treba da bude kratak i da sadrži samo najhitnije stvari, jer ćesažetak biti na jednoj strani i on će dati mogućnosti da se nešto više kaže.

11. Literatura (bibliografija) se navodi prema redosledu navođenja u radu.Radove pisati prema VANKUVERSKIM PRAVILIMA. Citiranje rada iz časopisa:Prezimena i početna slova autora, razdvojena samo zarezom. Posle poslednjegautora sledi tačka, razmak, pun naslov članka, skraćeni naziv časopisa (premaIndex Medicus-u), godina, volumen, prva i zadnja stranica navedenog članka.Primer: Gribbin HR, Gardiner IT, Heinz GJ jr, Gibson GJ, Pride NB. Role of iro-pared inspiratory muscle function in limiting the ventilatiory response to carbondioxide in chronic airflow obstruction. Clin. Sci; 1983; 64:487—485. Knjige se na-vode na sledeći način: Prezime i početno slovo autora, naziv knjige, redni br©jizdanja, mesto izdanja, izdavač, godina i broj stranice (pp). Primer za knjigu:Petro W, Netzer N. Schlafapnoe Screening II ed., Miinchen, Dustri, 1991, pp 22—9.Poglavlja Ш radovi iz Zbornika ili knjiga sa mnogo autora: Prezime i početnoslovo imena urednika (ako ga ima) sledi iza naslova poglavlja ili rada, navedenogna uobičajeni, napred navedeni način, s tim da se ispred stavi In: odnosno U:, aiza (Edt — Edts), zatim puni naziv knjige — zbornika. Ako se radi o knjizi zavr-šava se kao obično stranom (pp) a kod Zbornika se navodi mesto i vreme odr-žavanja kongresa — sastanka. Primer: Daves GS. Transition to extrauterine life.In: Respiratory Adaptation, Oliver TK (Edt.) US Public Health Service Publication1432, Washington DC, 1988, pp 1158 6. Primer: Ulmer WT. Akute respiratorischeInsuffizien bei obstruktiven Syndrom. U: Symposium o akutnoj respiratornoj in-suficijenciji hroničnih plućnih bolesnika. Tabori Đ, čonMć B, Lazić D. (Edts.),Sremska Kamenica, 1—3 aprila 1971. pp. 19—24.

12. Rubrike1. Van rubrike 6. Aktuelni problemi2. Originalni radovi 7. Osvrti3. Opšti pregled 8. In Memoriam4. Terapija 9. Vesti5. Prikaz slučajeva 10. Izveštaj sa kongresa, sastanka

11. Prikazi knjiga i članaka

218 P N E U М O N, Vol. 31 № 3-4

Documents

UDK 616 - respiron.rs · Ružica Beljanski-Čonkić, Vesna Kuruc: Autonomni nervni sistem i neuro-transmiteri u bronhijalnoj astmi — Autonomic Nervous System and Neuro-transmitters