Click here to load reader

Tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis ...ph.au.dk/fileadmin/ · Introduktion: Sekretorisk otitis media (SOM) er en tilstand med væske i mellemøret uden tegn

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis ...ph.au.dk/fileadmin/ · Introduktion:...

  • Tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved brneundersgelser

    i almen praksis

    - et litteraturstudie

    Udarbejdet af

    Barbara Lund Susanne Fischer Hansen

    Vejleder; Mogens Vestergaard

    September 2008

    1

  • Indholdsfortegnelse:

    Introduktion side 3 Forml med forskningsopgaven side 4

    Metode og materialer side 4

    Tympanometri side 5

    - Baggrund og tolkning side 5 - Udfrelse side 8 - Fejlkilder side 8

    Sensitivitet og specificitet af tympanometri ved SOM side 9

    Tidlig opsporing og behandling af SOM og betydningen

    for senere sprog- og adfrdsudvikling side 10

    Diskussion side 13 - Tympanometri side 13 - SOM og sprog- og adfrdsudvikling side 14 - Brn og forldre side 15 - Den praktiserende lge side 16 - Samfundet side 16 Konklusion side 18

    Litteratur side 19

    - Efterskrift side 21

    Bilag; Protokol side 22

    Forsidebillede: www.rcsullivan.com

    2

  • Introduktion: Sekretorisk otitis media (SOM) er en tilstand med vske i mellemret uden tegn p akut inflammation. De kliniske symptomer kan vre hrenedsttelse, svnproblemer og resmerter. Ofte er SOM en symptomfattig lidelse blandt brn, der hyppigt ses i efterforlbet af akut otitis media og vre luftvejsinfektioner SOM er en hyppigt forekommende tilstand med en prvalens blandt 1-3 rige brn p 10-30% og en kummuleret incidens ved 4-rs alderen p cirka 80%[1]. Hyppigheden aftager med alderen og ses sjldent efter 9-rs alderen. SOM er den hyppigste rsag til konduktivt hretab hos brn og giver anledning til et forbigende hretab p 10-20 dB[2]. Da der ofte er f symptomer p SOM, er diagnosen vanskelig at stille klinisk. En anerkendt metode i almen praksis er anvendelsen af et tympanometer, der med en sensitivitet og specificitet p henholdsvis cirka 90% og 60% kan pvise vske i mellemret[4]. Tilstanden er oftest kortvarig. Studier med gentagne tympanometrimlinger viser, at 50% normaliseres hver tredje mned. For langt de fleste brn er forlbet selvlimiterende og krver ingen behandling[3]. Det er baggrunden for, at DSAM i Vejledning om tympanometri[5] anbefaler en observationsperiode p tre mneder fr, at man henviser til re-, nse-, halslge med henblik p drnanlggelse. I Danmark lgges der p rsbasis 65.000 drn[28]. Effekten af drnanlggelse p brns sprog og udvikling har vret meget omdiskuteret[1]. Et klinisk randomiseret studie fra 1999 har vist effekt p sprogudviklingen efter drnanlggelse[16], mens andre studier ikke har kunnet vise nogen statistisk signifikant effekt af drnbehandling sammenlignet med konservativ behandling[8-14]. Persisterende SOM er blevet associeret til drlig sprogudvikling og adfrdsforstyrrelser[16] p grund af nedsat hrelse i en periode af barnets liv, hvor det netop begynder at tilegne sig sprog[2]. I frnvnte vejledning om tympanometri fra 2003 anbefales det derfor, at der foretages tympanometri som screening for SOM ved alle de profylaktiske brneundersgelser i alderen 1-4 r [5]. Anbefalingerne bliver langt fra altid efterlevet. I en evaluering af de forebyggende brneundersgelser i almen praksis udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2007 ansls det, at cirka 15% af brnene fr foretaget tympanometri ved brneundersgelserne[6]. Tympanometri anbefales ikke i Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggende brneundersgelser i almen praksis[7]. Der er stor forskel p de praktiserende lgers tilgang til tympanometri som screening blandt raske brn. Det er vsentligt, at alle praktiserende lger har en ensartet og evidensbaseret tilgang til brneundersgelserne. Sfremt tympanometri skal indfres som rutinemssig undersgelse, jvnfr vejledningen fra DSAM, br det bygge p svel faglige som etiske, konomiske og organisatoriske forudstninger.

    3

  • Forml med forskningsopgaven: Formlet med opgaven er at undersge evidensen for at anvende tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved brneundersgelserne i almen praksis.

    Der tages udgangspunkt i flgende delml;

    - At beskrive hvorledes tympanometri udfres og fortolkes - At angive sensitivitet og specificitet af tympanometri med hensyn til SOM - At belyse om tidlig opsporing og behandling af SOM medfrer frre brn med sprog

    eller adfrdsproblemer

    - At undersge om det er acceptabelt for brn og forldre at implementere tympanometri i brneundersgelsesprogrammet.

    - At vurdere om det har flere fordele end ulemper med hensyn til brns sundhed og trivsel at indfre regelmssig tympanometri.

    - At diskutere om det ud fra en samfundskonomisk betragtning er rimeligt at indfre tympanometri som screeningsvrktj.

    - At ansl om det er praktisk og konomisk muligt at indfre tilbagevendende tympanometri i almen praksis.

    Metode og materialer: Vi har med udgangspunkt i lrebogsmateriale[16] samt videnskabelige artikler[18] beskrevet udfrelsen og fortolkningen af tympanometri. Vi har sgt Acoustic impedance test p Pubmed, Tympanometri p sundhed.dk samt brugt google med sgeordene Jrgen Lous og Fiellau-Nikolajsen. Endelig har vi brugt noter fra re-, nse-, halslge Ulf Schnsted Madsen. Til vurdering af validiteten af tympanometri har vi systematisk sgt p Pubmed med sgeordene; Acoustic impedance tests and Sensitivity and specificity and Otitis media with effusion. Resultatet var 54 hits. Vi udvalgte fem artikler, hvor flere af flgende parametre er angivet eller kan beregnes; Sensitivitet: En tests sensitivitet eller flsomhed er dens evne til at klassificere alle syge korrekt (Svend Juul). En test med god sensitivitet medfrer alts f falsk negative resultater. Specificitet: En tests evne til at klassificere de ikke-syge korrekt (Svend Juul). En test med god specificitet medfrer alts f falsk positive resultater. Positiv prdiktiv vrdi (PPV): Sandsynligheden for at patienten faktisk er syg, hvis testen er positiv. Negativ prdiktiv vrdi (NPV): Sandsynligheden for at patienten ikke har sygdommen, nr testen er negativ. Likelihood ratio: LR = sensitivitet/falsk-positiv rate. Sandsynligheden for med et givet testresultat at vre syg i forhold til at vre rask. Uafhngigt af hvor hyppig sygdommen er, s kan likelihood ratio sige noget om, hvor god testen er.

    4

  • For at belyse sammenhngen mellem tidlig opsporing og behandling af SOM og sproglige eller adfrdsmssige vanskeligheder, har vi systematisk sgt PubMed og Cochrane med sgeordene Otitis media with effusion AND Language development,Mass screening,Child development,Development disorders. Vi har afgrnset sgningen til at inkludere dansk- og engelsksproget litteratur om brn fra 0 til18 r, klinisk randomiserede undersgelser, metaanalyser og reviews. Efterflgende har vi udvalgt artikler med klinisk randomiserede studier, der omhandler screening for SOM. Tympanometri:

    [www.primarycaresupplies.co.uk]

    Hndholdt tympanometer med ladestation og printer.

    Baggrund og tolkning: Tympanometri er en undersgelse, der giver information om vske og trykforhold i mellemret. Mellemret er en koblingsmekanisme, der overfrer den luftbrne lydenergi i regangen til vskefasen i det indre re. Denne funktion er bestemt af systemets mekaniske egenskaber og afhnger af et normalt mellemretryk, der under normale omstndigheder er tt p den omgivende atmosfres tryk. Tympanometri er en indirekte mling af stivheden og modstanden i trommehinde, reknogler, mellemre og regang, kaldet impedansen. Resultatet angives som compliance, hvilket er et udtryk for den reciprokke vrdi af impedansen. Der findes to typer tympanometre; det hndholdte (MicroTymp) og det stationre. Apparaterne er p strrelse med et otoskop og lette at hndtere. Det stationre tympanometer har en base, hvor der ofte er mulighed for print, lagring af data og dataoverfring til computer. De tekniske kvalifikationer ved mling af mellemretryk og sensitiviteten er stort set den samme, men det stationre apparat er noget dyrere.

    5

  • Spidsen af tympanometeret har tre kanaler til lydregistrering (mikrofon), lydkilde (hjttaler) og trykndring samt trykregistrering (pumpe og mleenhed). Se nedenfor.

    www.otoweb.dk

    Tympanometeret udsender en tone p 220HZ, hvor modstanden er afhngig af stivheden (impedansen) i systemet og ikke resonansen fra ret. Mikrofonen opfanger styrken af de lydblger, som reflekteres af trommehinden. Dette lydtryk afhnger af regangens volumen og trommehindens elasticitet. Ved at ndre trykket i regangen kontinuerligt, som regel fra +200 til 400daPa (1daPa=1.04mm vandtryk), ndres ogs regangsvolumen. Ved identisk tryk i regang og mellemre er eftergiveligheden strst. I tilflde af vske i mellemret er trommehinden stiv, p grund af vskens ueftergivelighed. Undersgelsens resultat aftegnes som en kurve i et tympanogram og afspejler ndringerne i impedansen. X-aksen er et udtryk for trykket bag trommehinden og mles i daPa (mm H20). Y-aksen er et udtryk for trommehindens eftergivelighed. Den mles i akustisk millimhos (mmhol, ml). Kurvens toppunkt afspejler mellemretrykket. Afhngigt af kurvens toppunkt kan kurverne inddeles i 4 typer efter Fiellau-Nikolajsens modifikationer af Jergers klassifikation fra 1970: A, B, C1, C2[19].

    6

  • Behandlingstiltag jvnfr de aktuelle retningslinier [5]: Type A: Normalt, luftfyldt mellemre. Kontrol ikke ndvendig. Type B: Med 90% sikkerhed vske i mellemret[19]. Kontrol efter 1 mned. I tilflde af persisterende B-kurver flges tilstanden i 3 mneder, hvorefter der henvises til otolog. Type C1: Let undertryk i mellemret som ses ved ganske let forklelse. Ingen yderligere kontrol. Type C2: Kan vre luftfyldt eller kan indeholde en blanding af vske og luft. Ses ved forklelse eller i rekonvalescensfasen efter en akut eller sekretorisk otitis media. Kontrol efter 1 mned. I tilflde af persisterende C2 kurve flges tilstanden i 6 mneder, hvorefter der henvises til otolog. Samtidig med at tympanogrammet optegnes, vil tympanometeret mle regangens volumen, kurvens hjde (compliance), trykket ved kurvens toppunkt og et ml for kurvens bredde eller fladhed kaldet gradienten.

    7

  • Udfrelse:

    www.lio.se

    Forud for tympanometri br der foretages otoskopi for at konstatere cerumen, retningen og strrelsen p regangen samt eventuelle sr eller huller p trommehinden. Barnet skal sidde op. Man tager en gummiprop, som er lidt strre end regangens kaliber og stter den p spidsen af apparatet. Herefter trkker man bagud og opad i auriklen. Proppen sttes efterflgende p apparatet og fres med en skruebevgelse ind i regangen, s der skabes et lufttt hulrum mellem spidsen af proppen og trommehinden. Mlingen starter automatisk, nr der er sikret lufttthed. Det tager i gennemsnit 2 minutter at lave undersgelsen[20] og udgr ikke nogen risiko for barnet. Undersgelsen kan vre forbundet med lidt ubehag ved at have en gummiprop i ret samt registrering af en brummetone og en let trykndring i regangen. Fejlkilder: Hvis proppen holdes imod regangsvggen eller okkluderende revoks fr man et falsk lavt regangsvolumen, og resultatet bliver en flad kurve. Man br derfor kontrollere volumenangivelsen p maskinen. Undersgelsen kan gennemfres ved sm mngder revoks. Manglende lufttthed ved for eksempel hul p eller drn i trommehinden medfrer ligeledes en flad kurve. Derudover kan skrig eller snak under undersgelsen medfre luft til mellemret. Undersgelsens sensitivitet og specificitet falder da ogs markant ved brn, der ikke kan samarbejde[20]. En hyppigt forekommende fejl hos smbrn er, at hullet i proppen str p regangsvggen, fordi denne er bld og let klapper sammen. Dette kan ofte undgs ved et let trk opad og bagud i ret.

    8

  • Sensitivitet og specificitet af tympanometri ved SOM: Vi har udvalgt fem artikler publiceret i perioden fra 1983 til 1993, som opfyldte flgende kriterier: 1) Formlet var at undersge for SOM og ikke AOM, 2) Tympanometri og operation (gold standard) blev udfrt af to forskellige personer, 3) Kirurgen kendte ikke resultatet p tympanometrien fr indgrebet, 4) Forfatterne benyttede tympanogram baseret p en modificeret udgave af Jergers klassifikation, 5) At databehandlingen var tydeligt fremstillet og, 6) at det klart fremgik, om man beregnede p antal brn eller antal rer. F.A.M. van Balen et al. (1993) Undersgelsen er lavet ved afdelingen for almen praksis, Utrecht Universitetet, Holland. Forskerne inkluderede 142 brn i alderen 7 mneder til 12 r henvist af praktiserende lge til paracentese eller tubulation som flge af SOM (65%), tilbagevendende vre luftvejsinfektion (17%), recidiverende AOM (9%), hre- eller taleproblemer (13%) og andre rsager (2%). Brn med kranielle- eller ansigtsmalformationer samt trisosomi 21 blev ekskluderet. Formlet var at finde sensitiviteten og specificiteten af hndholdt tympanometer sammenholdt med golden standard, som var operation. Det lykkedes at vurdere 233 rer. Frafald skyldtes forldrenes modvilje, manglende tympanogram, manglende operationsregistrering, fejl ved tympanometrien og uplidelige testresultater. Tympanometrien blev foretaget en time inden operation. Alle brn undergik svel tympanometri som paracentese, der var referencestandarden. Resultaterne var blindede for kirurgerne. Sensitivitet 94%, specificitet 48%. PPV: 78.6%, NPV: 80% LH+: 1,8, LH- : 1,963 Therese Ovesen et al. (1993) Undersgelsen er lavet ved re-, nse- og halsafdelingen, rhus Universitetshospital, Danmark. Forskerne inkluderede 220 brn i alderen 0.8 r til 14.8 r henvist p baggrund af SOM igennem 3 mneder, hretab eller symptomer fra det adenoide vv. Formlet var at finde sensitiviteten og specificiteten af et hndholdt tympanometer med henblik p diagnosticering af SOM. Tymanometri blev foretaget ved specialist lige fr operationen, der i vrigt blev varetaget af to andre re-, nse- og halsspecialister. Sensitivitet 94.4%, specificitet 52.9%. PPV: 92%, NPV: 12.9% LH+: 1.4, LH-: 0.78

    9

  • R. Vaughan-Jones et al. (1992) Undersgelsen er lavet ved afdeling for otolaryngologi, Ninewell Hospital, Skotland. Forskerne inkluderede 112 brn med diagnosen sers otitis media. 12 brn blev ekskluderet p grund af drlige oversigtsforhold til trommehinden eller drligt respons ved audiometrien. Formlet var at undersge stationr og hndholdt tympanometri samt audiometri med henblik p at diagnosticere SOM sammenholdt med paracentese indenfor 24 timer. Sensitivitet 90%, specificitet 63%. PPV: 85%, NPV: 74% LH+= 3, LH-= 0.52 M.L.Sassen et al. (1993) Undersgelsen er lavet ved afdeling for otorhinolaryngologi ved Universitetshospitalet i Leiden, Holland. Forskerne inkluderede 266 brn i alderen fra 5 mneder til 11 r henvist til drnanlggelse p indikationen kronisk sers otitis media, tilbagevendende otitis media eller tonsillektomi med paracentese som flge af recidiverende vre luftvejsinfektioner og sers otitis media. Brn med hul p trommehinden eller flere end seks paracenteser og/eller mere end tre tilflde af drnanlggelser blev ekskluderet fra studiet. Formlet var at teste validiteten af tympanometri. Man foretog tympanometri (stationr) fr operation. Sensitivitet (2-11 r og 5 mneder) 81%, specificitet 63%. Sensitivitet (5 mneder-2 r) 90%, specificitet 67%. Fiellau-Nikolajsen (1983) Undersgelsen er lavet i Hjrring, Danmark i 1978. Forskerne inkluderede en del af et strre kohorte studie i 70`erne, hvor formlet var at f strre forstelse for SOM, diagnostiske muligheder samt behandling. Man undersgte 463 brn, som blev fdt i perioden 1.8.1974-31.7.1975 i Hjrring og testede dem i alt fire gange i august, september og november i 1978 og februar 1979. 45 brn havde ikke normal tympanometri ved nogen af de fire test og fik tilbudt operation, et barn afslog (44 brn). Tympanometrien blev gentaget en halv time inden operationen (stationr tympanometri). Sensitivitet: 96%, specificitet 64%.

    10

  • Tidlig opsporing og behandling af SOM og betydningen for senere sprog- og adfrdsudvikling: Ved sgningen fremkom ingen studier, hvor brn var blevet randomiseret til enten screening for SOM eller konventionel behandling. Vi identificerede tre studier, der har screenet brn for SOM og efterflgende har randomiseret dem med SOM til enten drnanlggelse, observation uden behandling eller senere drnanlggelse efter en observationsperiode. Derefter har man undersgt deres sprogudvikling/kognitive udvikling og sammenlignet grupperne [8,9,10,11,12,13,14]. Paradises` studie gav anledning til fem publikationer [10,11,12,13,14]. Studiernes opbygning og resultater gennemgs kort herunder. Zielhuis et al. (1989) Hollandsk undersgelse med screening af 1249 brn fra 2 rs- til 4 rs alderen med tympanometri i hjemmet hver 3. mned. Ved persisterende SOM (3-6 mneder) blev brnene randomiseret til drnanlggelse eller observation. 288 havde persisterende SOM og blev henvist til egen lge, heraf mdte 194 op. Egen lge viderehenviste 152 til re-, nse-, halslge, hvoraf 144 blev vurderet og 84 havde bilateral SOM og kunne deltage i studiet. Kun 51 nskede at deltage og blev randomiseret til drnanlggelse eller observation. Deres sproglige formen blev vurderet ved Reynell sprogtest fr randomisering og efter 6 mneder. Testen, der vurderer impressivt og ekspressivt sprog, viste, at brn med persisterende SOM i 3-6 mneder havde signifikant nedsat ekspressiv, men ikke impressiv sprogudvikling i forhold til forventet. 6 mneder efter randomiseringen var der ingen statistisk signifikant forskel i forbedringen i det ekspressive og impressive sprog i de to grupper. P-vrdi henholdsvis 0,74 og 0,6. Rovers et al. (2000) Hollansk undersgelse, hvor 30.099 brn blev screenet for hrenedsttelse ved 9 mneders alderen. Brn, der ikke bestod hreprven tre gange i trk og siden fik konstateret bilateral persisterende SOM i 4-6 mneder, blev randomiseret til drnanlggelse eller observation. Brnene blev fulgt i 12 mneder, hvor man foretog tympanometri hver 3. mned og testede hrelse, ekspressivt- og impressivt sprog hver 6. mned. Efter 12 mneder kunne der ikke findes statistisk signifikant forskel i sprogudviklingen mellem de, der blev observeret og de, der fik anlagt drn. Der var taget hjde for confounders som barnets IQ-niveau, sprogniveauet fr randomiseringen og maters uddannelsesniveau. I denne undersgelse nskede kun 187 ud af 386 brn med persisterende SOM at deltage, heraf faldt 19 fra lige efter randomiseringen, og yderligere 11 faldt fra under studiet. 10 i observationsgruppen fik anlagt drn.

    11

  • Paradise et al. (2001), Paradise et al. (2003), Johnston et al. (2004), Paradise et al. (2005), Paradise et al. (2006) Amerikansk studie med screening af 6350 raske brn fra alderen 2-61 dage til 3 r med pneumatisk otoskopi og tympanometri hver mned. Pneumatisk otoskopi udfres med otoskopiudstyr, der er lufttt og med specielle retragte i forskellige strrelser, sledes at lufttthed i regangen kan opns. Ved at applicere et let over- og undertryk under otoskopien med en insufflationsballon fr man et indtryk af trommehindens stilling og dens bevgelse. Brn med persisterende bilateral SOM i 90 dage og brn med unilateral SOM i 135 dage blev randomiseret til drnanlggelse eller til observation ( seks mneder for bilateral SOM, ni mneder ved unilateral SOM), hvorefter der ved undret status blev lagt drn. Ved 3 og 4 rs alderen blev brnenes mellemrestatus, deres udvikling og deres hrelse testet [10,11]. Ved 5 r blev brnene undersgt med otomikroskopi med vurdering af trommehinden med henblik p sequelae og ved 6 r blev der foretaget hretest [12]. Ved 6 r og 9-11 r blev brnenes kognitive, adfrdsmssige og sproglige udvikling testet [13,14)]. Der var ikke signifikant forskel i ekspressivt eller impressivt sprog eller kognition mellem de to grupper af brn ved 3 rs alderen. Ved 4 r var der heller ingen forskel bortset fra en lille, men signifikant forskel ved Nonword repitition (impressivt sprog) til fordel for de sent behandlede. Ved 5 r fandt man langt hyppigere abnorme fund i en af trommhinderne ved de tidligt behandlede (72%) end ved de sent behandlede (42.5%) og en rask kontrolgruppe (9.5%). Hrelsen ved 6 rs alderen viste ingen signifikant forskel mellem de tidligt behandlede og de observerede. Udvikling, sprog og adfrd testet ved 6 r og igen ved 9-11 r (ved henholdsvis 30 og 48 parametre) viste ingen signifikant forskel mellem tidligt og sent behandlede [13,14]. 588 brn levede op til inklusionskriterierne, 429 deltog og blev randomiseret. 402 ( 94%) af disse deltog i 3-rs undersgelsen og 397 (93%) i 4 rs undersgelsen. 309(72%) deltog i 5 rs undersgelsen, 395 (92%) ved 6 r og 391 (91%) ved 9-11r.

    12

  • Diskussion Tympanometri: Tympanometri er et sikkert diagnostisk redskab, som kan konstatere forekomsten af vske p mellemret med en sensitivitet p 90% og en specificitet p omkring 60%. Resultaterne er i overensstemmelse med et review fra 2002 baseret p studier identificeret i Medline, Cochrane og Embase[21]. Der angives i dette review en sensitivitet p 89.1% og en specificitet p 58.2%. Ved at kombinere otoskopi med tympanometri ges sensitiviteten til 98.3%[22] Det er problematisk, at de nuvrende studier er baseret p brn, som allerede er fundet syge med vske p mellemret. De undersgte brn reprsenterer sledes ikke den gruppe, som en screeningsundersgelse er tiltnkt. Med en hj sensitivitet og en relativt lav specificitet risikerer man i gruppen af raske brn at finde mange falsk positive, og den positive prdiktive vrdi falder. Som flge heraf m man forvente et get antal henvisninger til speciallge med henblik p vurdering og mulig drnanlggelse. I en engelsk undersgelse er det vist, at efter indfrelsen af tympanometri blev 13.9% af brnene henvist til speciallge mod tidligere 5.1%[23]. Studierne omkring tympanometri blev udfrt af specialister p hospitaler, hvilket komplicerer generalisering af resultaterne til almen praksis. I et studie fra England [24], 2007, har man undersgt, hvor gode almen medicinere er til at konstatere abnorme tilstande i ret. Den korrekte identifikation af SOM ud fra lysbilleder (billeder af trommehinden) var fra 30-67.5% med en mean score p 53%. En sikkerhed p kun lidt over det almindelige gt. Bedre gik det med at afgre en patologisk trommehinde ud fra billeder, hvor mean score var 80%. Angivelsen af en specifik diagnose var kun korrekt i 41% af tilfldene. Generelt var lgerne usikre p deres diagnoser uafhngigt af karrierelngde. I et studie fra Holland [25], undersgte man, hvor gode praktiserende lger var til at lave tympanometri med hndholdt apparat og bagefter klassificere tympanogrammerne forudget af tre timers undervisning. 61% af de praktiserende lger hndterede tympanometeret korrekt. 74% af lgerne var i stand til at klassificere kurverne korrekt, dog med det forbehold at svarprocenten var meget lav. Efter et r var der ingen forbedring i tolkningen af kurverne, selvom lgerne havde brugt tympanometeret i yderligere et r. Der er sledes en risiko for fejldiagnostik ved at uddelegere en specialistopgave til generalister. Forudstningen for tympanometri m derfor vre undervisning inden implementering samt lbende opdatering og regelmssig anvendelse for at sikre rutine. Derudover er det ofte lidt uprcist, hvornr man undersger med henholdsvis et stationrt og hndholdt tympanometer. Sidstnvnte er billigst og let at hndtere i almen praksis. Konklusionen er, at et stationrt tympanometer har en lidt bedre sensitivitet end et hndholdt. Generelt for undersgelserne er, at hndholdt tympanometri ofte udfres efter den stationre tympanometri. P dette tidspunkt m man forvente, at barnet er utlmodigt og mere uroligt, hvormed man implicit fr drligere undersgelsesforhold og dermed drligere resultater.

    13

  • SOM og sprog- og adfrdsudvikling: De klinisk randomiserede undersgelser, der belyser sammenhngen mellem sekretorisk otitis media og sprog- og adfrdsudviklingen hos brn viser ingen signifikant effekt af tidlig drnanlggelse ved SOM frem for observation i en periode. Undersgelserne viser, at brn med SOM har forbigende nedsat hrelse og forsinket ekspressivt sprog sammenlignet med raske brn [8,9]. Om studierne br det nvnes, at ingen har randomiseret brn til screening/ikke screening og, at det drejer sig om SOM hos ellers raske brn. Alle studierne har screenet store populationer. Der er imidlertid ved Zielhuis og Rover et stort frafald. Kun 51 ud af 288 mulige brn deltog i Zielhuis` studie. Heraf faldt 8 siden fra. I Rovers studie[9] var det kun 187 af 386 brn med SOM, der nskede at deltage. Heraf faldt 19 fra umiddelbart efter randomiseringen, 11 faldt efterflgende fra under studiet og i observationsgruppen fik 10 anlagt drn undervejs. Det store frafald fr randomiseringen svkker den eksterne validitet og kan rejse tvivl om, hvorvidt resultaterne er kan generaliseres. Forldre til brn med svre symptomer p SOM kan have valgt ikke at deltage for i stedet at f anlagt drn p eget initiativ. Eller mske har flere veluddannede forldre valgt at lade deres brn deltage i studierne, hvilket kan medfre en undervurdering af effekten af drn, idet man ved, at social baggrund har stor betydning for brns sproglige udvikling. I studiet af Paradise[10-14] var tilslutningen og opflgningen god, men en ret stor andel i observationsgruppen fik anlagt drn under opflgningen. 11% af brnene randomiseret til observation havde ved 6 mneders alderen fet drn, 34% af brnene ved 3 rs alderen og 45% ved 9-11 rs alderen. I gruppen randomiseret til drn havde 82% ved 3 rs alderen og 84% ved 9-11 rs alderen fet drn. Ved at analysere resultaterne efter intention to treat fastholdes randomiseringen og confounding forsges minimeret. Der er mulighed for at undervurdere effekten af drn idet, en stor andel i observationsgruppen med tiden fik drn. Tidlig behandling ser ikke ud til at vre afgrende. Studiets resultater tyder p, at der kan undgs mange drnanlggelser ved at have en afventende holdning til SOM i mindst 6 mneder. Dette ligger til grund for de amerikanske vejledninger til almen praksis om observation i 6 mneder ved bilateral SOM og 9 mneder ved unilateral SOM fr drnanlggelse[14]. Ovenstende problemstilling er ogs undersgt af Maw et al.,1999[16]. Dette studie er ikke medtaget i vores litteraturgennemgang, da inklusionskriteriet var persisterende SOM, nedsat hrelse samt pvirkning af sprog, adfrd eller indlring. Sledes var brnene en selekteret gruppe, der ikke var identificeret ved screening i en normal population. Gennemsnitsalderen var knap 3 r. I studiet randomiseredes en gruppe brn med SOM og samtidig nedsat hrelse og pvirkning af sprog, indlring eller adfrd til enten drn eller observation i ni mneder. Resultaterne viste, at de, der havde fet drn, havde bedre sprogforstelse ved test efter 9 mneder,og det ekspressive sprog var lidt bedre.

    14

  • Ved 9 mneder blev der anlagt drn, hvis der forsat var SOM, og alle blev testet igen 18 mneder efter, at studiet var startet. Her fandt man ikke signifikant forskel mellem de to grupper. 85% i observationsgruppen fik lagt drn, alts en stor andel sammenlignet med studiet af Paradise. Maws` studie viser en lille effekt af drnanlggelse hos en selekteret gruppe af brn. En observationsperiode p 9 mneder inden drnanlggelse, og dermed forsinket behandling, havde ingen betydning for brnenes senere sprog. Ved indfrelse af af tympanometri som screening er der en mulighed for lead-time bias. Det er uvist, hvor mange brn med symptomatisk SOM, som man alligevel ville finde ved almindelig opflgning efter akut otitis media eller ved henvendelse fra forldre for herefter at henvise til re-, nse-, halslge. Brn med symptomer udgr en mindre gruppe af alle dem, der fik konstateret SOM i studierne beskrevet ovenfor. Det er muligt, at netop den gruppe med svrere SOM kunne have strre effekt af drn, hvilket Maw et als studie antyder. De ovenfor nvnte studier om SOM og tympanometri er alle foretaget blandt raske brn i den vestlige verden. Man har ekskluderet brn med handicaps som Downs syndrom, lbe-ganespalte, blindhed eller nedsat hrelse. De amerikanske guidelines anbefaler en mere offensiv tilgang til srbare brn med sygdomme i sanseapparatet for at sikre deres udvikling [26]. Egentlig screening vurderes mere relevant for denne gruppe brn, da tidlig diagnosticering og behandling kan vre af afgrende betydning for brnenes udvikling. Det er dog udenfor rammerne af denne opgave at hndtere ovennvnte problemstilling, som krver flere overvejelser. Der er for eksempel mistanke om, at brn med Downs Syndrom har strre infektionstendens ved drnanlggelse end andre brn, hvorfor det kan vre ndvendigt at udvide observationsperioden i stedet for denne gruppe brn. Brn og forldre Fra rapporten Evaluering af de danske brneundersgelser i almen praksis 2007[6] ved man ud fra sprgeskemaundersgelser, at forldre finder vurdering af brnenes hrelse og sprog af stor relevans. For brnene er undersgelsen med tympanometri smertefri og kan sammenlignes med almindelig otoskopi, hvilket hyppigt indgr i brneundersgelserne. Derudover er undersgelsen kortvarig. Vi mener, at forldre vil vre positivt indstillede overfor tympanometri, hvis det blev indfrt ved brneundersgelserne. Dog kunne man forvente undig bekymring hos forldre i den anbefalede ekspekterende periode efter, at de har fet at vide, at barnet har vske i mellemret. Undersgelser har vist, at veluddannede forldre til brn med akut otitis media, AOM, er indforstede med en observationsperiode[40]. Man kunne forestille sig, at det samme gr sig gldende hos forldre til brn med SOM. Observationsperioden ved SOM er lngere, typisk en til tre mneder, og der kan vre en risiko for, at de drligst uddannede forldre udebliver fra de aftalte kontroller, og at barnet, som konsekvens heraf, ingen behandling fr.

    15

  • Fordelen ved screening med tympanometri er, at alle brn tilbydes kontrol. Dette skal ses i lyset af, at forldre er tilbjelige til at overrapportere eller underrapportere symptomerne p SOM og har svrt ved at vurdere, om barnet har et hretab[54]. Ydermere synes der at vre et delay p op til 2 r fra frste mistanke om hretab til frste tid hos en speciallge[35]. Den praktiserende lge Man ved, at praktiserende lger finder brneundersgelserne vigtige[6]. Hver tiende lge foretager aktuelt tympanometri ved brneundersgelserne[27]. Tympanometeret er nemt og hurtigt at hndtere forudget af undervisning. Det er endvidere en undersgelse, der kan overdrages til hjlpepersonale i almen praksis. Et tympanometer er en omkostningseffektiv investering, hvilket nedenstende beregning illustrerer: Udgiften til anskaffelse af et tympanometer er omkring 20.000kr. Vedligeholdelse ansls til at udgre 1000kr/r. Afskrivningsperioden sttes til 5 r. Omkostningerne er sledes 5000kr/r. Iflge Danmarks Statistik er normtallet for den praktiserende lge 1600 patienter. Brn og unge under 14 r udgr omkring 18.7%. En praksis har sledes cirka 300 brn. I gruppen af brn fra 0-5 r vil den praktiserende lge se dem en gang rligt til brneundersgelserne, cirka 100 undersgelser/r. Iflge Danmarks Statistik har en praktiserende lge i gennemsnit to brneundersgelser om ugen. Det ndvendige antal patienter for driften 5000kr./r / 200kr./pt.(konsultation + tympanometri) = 25 patienter/r. Samfundet Da SOM er en hyppigt forekommende sygdom er det fornuftigt at overveje screening. Der eksisterer dog en risiko for overbehandling ved at anvende tympanometri som screeningsredskab p grund af den hje sensitivitet kombineret med sygdommens hyppighed, fluktuerende forlb og ofte spontane ophr. Pr. 1. januar 2008 var der i Danmark iflge Danmarks statistik 325.606 brn i aldersgruppen 0-4 r. Disse brn vil alle blive undersgt en gang rligt. Ydelsen for en brneundersgelse er 181.47kr. Ved indfrelse af screening med tympanometri ved brneundersgelserne, som det anbefales af DSAM, vil det betyde en ekstra ydelse for en konsultation p 123,02kr + tympanometri p 94.88kr. Sledes en ydelse p 399.37kr i stedet for 181.47kr. En udgiftsstigning til brneundersgelserne p (399,37-181,47/181,47) p 120%. Man ved, at der i 15% af brneundersgelserne fra 1-5 r udfres tympanometri. Ved at gennemfre et egentligt screeningsprogram, vil det betyde en merudgift p 325.606 x 217.90

    16

  • x 0.85 = 60 millioner kroner pr. r. Dog m man forvente, at en eventuel screening vil ndre ydelsen for brneundersgelser, s denne inkluderer tympanometri. Hertil kommer udgifter til et get antal kontrolkonsultationer i almen praksis eventuelt med audiometriundersgelse (118.60kr). Dertil indirekte omkostninger til barnets 1. sygedag, flere speciallgekonsultationer og et forventet get antal drnoperationer med efterflgende kontroller ogs i tilflde af komplikationer ssom otorr (43%), atrofi af trommehinden og tympanosklerose[47]. Der hersker nogen uenighed om, hvorvidt drnanlggelser kan have konsekvenser for hrelsen p sigt. Ny forskning antyder et hretab p et par decibel[1], som ikke har betydning i brne-ungdomsalderen men kan f det senere i livet. Man ved endvidere at 1 ud af 6, der fr anlagt drn, senere har behov for at f lagt drnet om[47]. Et drn har en gennemsnitlig liggetid p ca. 12 mneder[47]. Et hollandsk studie af Rovers et al., belyser forskellen i udgifter til brn randomiseret til henholdsvis drnanlggelse og observation. De specifikke tal kan ikke overfres til danske forhold, men overordnet er udgifterne for det frste r knap fire gange s store i drngruppen i forhold til observationsgruppen (454 dollars versus 120 dollars), og man har ikke kunnet pvise signifikant forskel i sprogudviklingen mellem grupperne. Forudstningerne for et screeningsprogram er delvist opfyldt idet, at tympanometri er en sikker test til at definere brn med SOM. Problemet er, jvnfr et Cochrane review fra 2005, at effekten af drn p brns hrelse er lille og aftagende efter et r[1]. Der er endvidere ikke afgrende effekt p brns udvikling ved tidlig diagnosticering og behandling af SOM, hvorfor det ikke er samfundskonomisk ansvarligt at implementere et screeningsprogram for SOM. Forldre oplever ofte markant bedring i deres brns trivsel og svn efter drnanlggelse. Det er pvist, at i ca. 50% af brneinstitutionerne er den gennemsnitlige middelrumsstj mindst 80db[51]. Dette stiller store udfordringer til barnets hrelse, der p grund af hjernens udviklingsniveau har brug for et kraftigere og til dels tydeligere talesignal i forhold til stj end voksne. Sfremt der tubuleres m man forvente en hurtig indsttende effekt, hvilket kan forklare den bedre trivsel i en periode. Dette skal dog sttes i relation til de negative effekter ved screening ssom risiko for overbehandling, risici ved operation, sequelae i form af komplikationer og muligt hretab p sigt. Interessant er det ogs i den sammenhng, at Danmark opererer 15 gange s mange brn som briterne og 3-4 gange s mange, som i USA og Canada[55].

    17

  • Konklusion: P baggrund af vores gennemgang af litteraturen omkring screening for og behandling af SOM, mener vi ikke, at der er evidens for at indfre tympanometri som screening for SOM hos raske brn, da man ved tidlig behandling ikke opnr strre sundhedseffekt. Derimod risikerer man at overbehandle en gruppe brn og at ge samfundsudgifterne til drnanlggelse, kontrolbesg samt ge de indirekte omkostninger i forbindelse med forldres fravr. Indtil der foreligger mere entydige forskningsresultater angende effekten af drn p brns adfrd og sprog, kan generel screening for SOM ikke anbefales. Det vurderes hensigtsmssigt, at man udfrer regelmssig tympanometri hos brn med sygdomme i sanseapparatet. Dog mangler der forskning, der kan definere denne gruppe brn. Tympanometeret er et godt diagnostisk redskab og br under de rette forudstninger forsat anvendes ved mistanke om SOM. Vi foreslr, at guidelines ndres sledes, at bilaterale B-kurver observeres i 6 mneder og unilaterale B-kurver observeres i 9 mneder fr henvisning til re-, nse-, halslge. Idet at SOM ofte er en symptomfattig lidelse, og forldrenes observationer varierer, er der brug for mere viden omkring brn i risiko samt yderligere redskaber, der kan skrpe den kliniske mistanke hos den enkelte lge. Et nyligt ph-D projekt[28] har undersgt anvendeligheden af GOST-testen (Genkendelse af Ord i Stj Test, Galkertesten). Det er en funktionstest, der fokuserer p brns talegenkendelse i stj. Den foregr ved en computer, hvor 50 ordpar med tilhrende, farverige billeder prsenteres for barnet. Ordene i testen udtales af en speaker med stj i baggrunden, og barnet skal lytte til ordene og herefter pege p det rigtige billede. Testen blev udfrt i brnehaver p brn fra 3 til 5 r. Varigheden var omkring 10 minutter. Man fandt en lille men signifikant sammenhng mellem GOST-testen og barnets mellemrestatus ved tympanometri. Endvidere oplevede man, at brnene i gruppen fra 3 r til 5 r kooperede godt til undersgelsen. GOST-testen skal sledes ses som et supplement til de nuvrende metoder med fokus p barnets kommunikative evner. Vi mener, at man m styrke den tvrfaglige indsats, nr det glder brn med SOM og i fremtiden diskutere muligheden for at uddelegere delelementer fra brneundersgelsen. Desuden br samarbejdet mellem almen praksis og speciallger i re-, nse-, halssygdomme til stadighed bevares og udbygges. .

    18

  • Litteratur: [1] J. Lous et al., Grommets for hearing loss associated with otitis media with effusion in children, Cochrane review, (2005) [2] J. Lous, Secretory otitis media in schoolchildren, is screening for otitis media advisable? Doktor disputats, rhus Universitet, Danmark, (1994). [3] G. Zielhuis et al., The natural course of otitis media with effusion in preschool children, European archives of otorhinolaryngology, 247(1989): 215-221 [4] J. Lous et al., Tympanometri, Ugeskrift for lger, 162(2000): 1908-11 [5] DSAM, Vejledning i tympanometri i almen praksis, 2003 [6] Sundhedsstyrelsen og Statens institut for folkesundhed, Evaluering af de danske brneundersgelser i almen praksis, 2007 [7] Sundheddstyrelsen, Sundhedsydelser til brn og unge, Sundhedsstyrelsen 2007 [8] G. Zielhuis et al., Screening for otitis media with effusion in preschool children, The Lancet, Feb.11(1989): 311-314 [9] M. Rovers et al., The effect of ventilation tubes on language development in infants with otitis media with effusion: a randomized trail, Pediatrics, 106(2000): E42 [10] J. Paradise et al., Effect of early or delayed insertion of tympanostomi tubes for persistent otitis media on developmental outcomes at the age of three years, New England Journal of Medicine, 19(2001): 1179-1187 [11] J. Paradise et al., Otitis media and tympanostomi tube insertion during the first three years of life: developmental outcomes at the age of four years, N. England Journal of Medicine, 112(2003): 265-277 [12] L. Johnston et al., Tympanic membrane abnormalities and hearing level at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomi tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial, Pediatrics, 114(2004): 58-67 [13] J. Paradise et al., Developmental outcomes after early or delayed insertion of tympanostomi tubes, New England Journal of Medicine, 11(2005): 576-586 [14] J. Paradise et al., Tympanostomi tubes and developmental outcomes at 9 and 11 years of age, New England Journal of Medicine, 356(2007): 22248-261 [15] S.A. Simpson et al., Identification of children in the first four years of life for early treatment for otitis media with effusion, Cochrane Review (2007) [16] Maw et al., Early surgery compared with watchful waiting for glue ear and effect on language development in preschool children: a randomised trial, Lancet, 353(1999): 99960-963 [17] Hartman and Rovers et al., Economic evaluation of ventilation tubes in otitis media with effusion, ARCH Otolaryngology head neck surgery, 127(2001): 1471-1476 [18] O. Jepsen et al., NH-sygdomme, Hoved og Hals kirurgi, 8. udgave, Munksgaard, 1992 [19] Y. de Boer et al., Vejledning i tympanometri i almen praksis, Sundhed.dk, nov. 2003 [20] P. Koivunen et al., Minitympanometry in detecting middle ear fluid, Journal of Pediatrics 131 (1997): 419-422 [21] G. Takata et al., Review; Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion, Pediatrics vol. 112, no 6 (2003): 1379-1387 [22] T. Finitzo et al., Tympanometry and otoscopy prior to myringotomy: issues in diagnosis of otitis media, International journal of pediatric otorhinolaryngology, 24 (1992): 101-110

    19

  • [23] R.C. Bredfeldt et al., The effect of an office tympanogram on referrals from a primary care setting, Family Medicin, 19(5), (1987): 380-382 [24] C. Buchanan et al., Recognition of paediatric otopathology by general practitioners, International journal of pediatric otorhinolaryngology, 72 (2008): 669-673 [25] F.A.M Van Balen et al., Tympanometry by general practitioners: reliable? International journal of pediatric otorhinolaryngology, 48 (1999): 117-123 [26] R. Rosenfeld et al., Clinical practice guideline: otitis media with effusion, Supplement to Otolaryngology-Head and Neck surgery, vol. 130, no.5, (2004): 95-118 [27] K. Lykke et al., Den forebyggende brneundersgelse i almen praksis hvad gr vi? Ugeskrift for lger 167, (2005): 1046-1049 [28] M. Glenn Lauritsen, Identification of the preschool child at risk of developmental effects from otitis media with effusion, Ph-D afhandling, Kbenhavns Universitet, Danmark, 2006 [29] A. Richard Maw, Using tympanometry to detect glue ear in general practice, BMJ, 304 (1992): 67-68 [30] L. Jung Johansen, Tympanometri: mling af mellemretrykket, oto-rhino-laryngologisk undersgelsesteknik, frdighedstrning, delkursus, 21, juni 2007 [31] E. Jung Johansen, Tympanometry for diagnosis and treatment of otitis media in genereal practice, Family Practice Vol. 17 no 4 (2000): 317-322 [32] U. Schnsted-Madsen, NH-sygdomme i speciallgepraksis, noter fra Lgedage, nov. 2005 [33] M. Fiellau-Nikolajsen, Tympanometry and secretory otitis media, Acta Oto-laryngolocia Supplementum 394 (1983) [34] M.F. Hunter et al., Screening microtympanometry, New Zealand Medical Journal, okt. (1993): 462 [35] A.R. Maw et al., Children with glue ear: how do they present? Clinical otolaryngology and allied sciences, 13(3), (1988): 171-177 [36] J. Higson et al., Parent versus professional views of the developmental impact of a multi-faceted condition at school age: Otitis media with effusion, British Journal of Educational Psychology, 75(2005): 623-643 [37] R. Vaughan-Jones et al., The Welch Allyn audioscope and microtymp: their accuracy and that of pneumatic otoscopy, tympanometry and pure tone audiometry as predictors of otitis media with effusion, The Journal of Laryngology and Otology, 106(1992): 600-602 [38] P. Cay-Thomasen et al., Myringotomy versus ventilation tubes in secretory otitis media: Eardrum pathology, hearing, and eustachian tube function 25 years after treatment, Otology and Neurotology, 00(2008): 1-9 [39] S. Juul, Epidemiologi og evidens, 1. udgave, Munksgaard, 2007 [40] J. Finkelstein et al., Watchful waiting for acute otitis media: are parents and physicians ready? Pediatrics 115(2005): 1466-1473 [41] F.A.M. van Balen et al, Validation of a portable tympanometer for use in primary care, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 29(1994): 219-225 [42] K. Blomgren et al., tympanometry by nurses can allocation of tasks be optimised? International journal of pediatric otorhinolaryngology 71(2008): 7-10 [43] T. Ovesen et al., Accuracy of an Automatic Impedance Apparatus in a population With Secretory Otitis Media: Principles in the Evaluation of Tympanometrical Findings, American Journal of Otolaryngology, Vol. 14, 2(1993): 100-104 [44] A. Palmu et al., Interrater agreement on tympanometry in infants, Scandinavian audiology, 29(2000): 260-265

    20

  • [45] J. Lous, Secretory otitis media in schoolchildren, is screening for otitis media advisable? Doktor disputats, rhus Universitet, Danmark,1994. [46] M. Laurant et al. Substitution of doctors by nurses in primary care (Review), Cochrane Library, issue 2(2008) [47] M. Pereira et al., Tympanostomy tube sequelae in children with otitis media with effusion: a three-year follow-up study, Brazilian journal of otothinolaryngology vol. 71, 4(2005): 415-420 [48] A. Palmu et al., Diagnostic value of tympanometry using subject-specific normative values, International journal of pediatric otorhinolaryngology 69(2005): 965-971 [49] M.L. Sassen et al., Validity of tympanometry in the diagnosis of middle ear effusion, Clinical Otolaryngology, 19(1994), 185-189 [50] S. Michelsen et al., Evaluering af de forebyggende brneundersgelser i almen praksis, Sundhedsstyrelsen, 2007 [51] J. Andreasen, S hr dog efter, Ugeskrift for lger, 164,48(2002): 5694-5697 [52] M. Holmelund Jacobsen, Drnbehandling af sekretorisk otitis media, Ugeskrift for lger, 167;17(2005): 1874 [53] A.Palmu, Diagnostic value of tympanometry using subject-specific normative values, International journal of pediatric otorhinolaryngology, 69(2005): 965-971 [54] R. Rosenfeld et al., How accurate is parent rating of hearing for children with otitis media? Archives of otolaryngology head and neck surgery, 124(1998): 989-992 [55] J. Lous, Smbrn for hurtigt under kniven, Berlingske Tidende, 25. januar 2005 Efterskrift Tak til professor Jrgen Lous for at tage sig tid til en god og udbytterig dialog.

    21

  • Bilag

    Protokol

    Titel: Tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved brneundersgelser i almen praksis. Forskningssprgsml: Er der evidens for at indfre tympanometri i det danske brneundersgelsesprogram med henblik p tidlig opsporing af sekretorisk otitis media? Baggrund: Sekretorisk otitis media (SOM) er en tilstand med vske i mellemret uden tegn p akut inflammation Det er en meget hyppig, men symptomfattig lidelse blandt brn. Enten spontant optrdende eller i efterforlbet af akut otitis media eller ved vre luftvejsinfektioner. Prvalensen blandt 1-3 rige er 10-30%, den kummulative incidens ved 4-rs alderen er cirka 80%[1]. Hyppigheden aftager med alderen, og ved 9-rs alderen ses det sjldent. SOM er den hyppigste rsag til konduktivt hretab hos brn og giver anledning til et hretab p 10-20dB[2]. Oftest er tilstanden kortvarig. Studier med gentagne tympanometrimlinger har vist en normalisering p cirka 50% hver 3. mned. For langt de fleste brn er forlbet selvlimiterende og krver ingen behandling[3] Persisterende SOM er blevet associeret til drlig sprogudvikling og adfrdsforstyrrelse p grund af nedsat hrelse i en periode af barnets liv, hvor det netop begynder at tilegne sig sprog[2]. Ofte er der f symptomer p SOM, og diagnosen er vanskelig at stille klinisk. En anerkendt metode i almen praksis til at stille diagnosen SOM er at anvende et hndholdt tympanometer, der med cirka 90% sikkerhed kan pvise vske p mellemret[4]. Behandlingen af SOM er drnanlggelse efter henvisning til re, nse, halslge. Effekten af drnanlggelse p brns sprog og udvikling har vret meget omdiskuteret[1]. I DSAMs vejledning om tympanometri fra 2003 anbefales det, at der foretages tympanometri som screening for SOM ved alle de profylaktiske brneundersgelser i alderen 1-4r[5]. Anbefalingerne bliver langt fra efterlevet. I en evaluering af de forebyggende brneundersgelser i almen praksis udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2007 ansls det, at cirka 15% af brn fr foretaget tympanometri ved brneundersgelserne[6]. Tympanometri indgr da heller ikke som en fast undersgelse i Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggende brneundersgelser i almen praksis[7]. Der er sledes stor forskel p den enkelte praktiserende lges tilgang til tympanometri som screening blandt raske brn. Vi mener, at det er hensigtsmssigt, at vi i almen praksis har en ensartet tilgang til brneundersgelserne, s alle brn sikres samme behandling. Derudover er det afgrende, at der er evidens for de undersgelser, som vi foretager. Endelig er der en rkke etiske, konomiske og tidsmssige perspektiver at tage hensyn til, nr en screeningsundersgelse, som for eksempel tympanometri indfres. Disse aspekter ved tympanometri som screeningsredskab vil vi i denne opgave forsge at belyse.

    22

  • Forml: Formlet med opgaven er at undersge evidensen for at anvende tympanometri som screeningsredskab for sekretorisk otitis media ved brneundersgelserne i almen praksis. Vi vil tage udgangspunkt i flgende delml:

    1. At beskrive hvorledes tympanometri udfres og fortolkes 2. At angive sensitivitet og specificitet af tympanometri med hensyn til SOM 3. At belyse om tidlig opsporing og behandling af SOM medfrer frre brn med sprog

    eller adfrdsproblemer 4. At undersge om det er acceptabelt for brn og forldre at implementere

    tympanometri i brneundersgelsesprogrammet 5. At vurdere om det har flere fordele end ulemper med hensyn til brns sundhed og

    trivsel at indfre regelmssig tympanometri 6. At diskutere om det ud fra en samfundskonomisk betragtning er rimeligt at indfre

    tympanometri som screeningsvrktj 7. At ansl om det er praktisk og konomisk muligt at indfre tilbagevendende

    tympanometri i almen praksis Materiale og metode: Vi vil systematisk sge i PubMed og Cochrane med sgeordene: otitis media with effusion, acoustic impedance tests, sensitivity and specificity, language development, child development and mass screening for at finde artikler p omrdet. Vi vil udvlge litteratur, der er relevant til besvarelse af de ovennvnte undersprgsml med vgt p nyere reviews, metaanalyser og klinisk randomiserede undersgelser for at sikre mest mulig evidens for resultaterne. Vi vil ogs gennemg danske vejledninger og anbefalinger (SST, DSAM) om brugen af tympanometri som screening, samt gennemg litteraturlister p centrale artikler og sttte os til specialister p omrdet. Hvor der ikke foreligger undersgelser, der kan ligge til grund for besvarelsen af sprgsmlene, vil vi forsge at komme med kvalificerede vurderinger. Tidsplan, aftaler, opgaver:

    1) Inden den 26. marts at f lavet et udkast til protokol, der kan accepteres af begge deltagere. Den skal sendes til gruppens vejleder, Mogens Vestergaard. I udgangspunktet vil gruppen samarbejde om opgaven, bde den mundtlige og den skriftlige del.

    2) Om muligt at f arrangeret et mde med vejleder den 26. marts, s protokollen kan evalueres, evt. revideres. Sfremt det ikke er muligt med et mde, da evaluering pr. mail.

    3) Forlbet forr/sommer. D. 26/3 + 14/4 kursusdage: Sge/udvlge litteratur, begynde kritisk artikellsning D. 29/4, 15/5-16/5, 3-4/6, 24/6: Artikellsning, begynde besvarelse af undersprgsml. Mdes med vejleder lbende 4) August/September: Vlge dage til at arbejde med skriftlig opgave og sluttelig

    mundtlig fremlggelse. Om muligt br vi sigte mod at opgaven er frdig midt i september.

    23

  • 24

    Kilder: [1] J. Lous et al., Grommets for hearing loss associated with otitis media with effusion in hildren, Cochrane 2003 [2] J. Lous et al., Secretory otitis media in schoolchildren, is screening for otitis media advisable? Doktor disputats, rhus Universitet, 1994 [3] G. Zielhuis et al., The natural course of otitis media with effusion in preschool children, European archives of otorhinolaryngology, 247(1989): 215-221 [4] J. Lous et al., Tympanometri, Ugeskrift for lger, 162(2000): 1908-1911 [5] DSAM, Vejledning i tympanometri i almen praksis, 2003 [6] Sundhedsstyrelsen og Statens institut for folkesundhed, Evaluering af de danske brneundersgelser i almen praksis, 2007 [7] Sundhedsstyrelsen, Sundhedsydelser til brn og unge, 2007

    Tympanometri som screeningsredskab forUdarbejdet af September 2008

    Indholdsfortegnelse:Fejlkilder:DiskussionSOM og sprog- og adfrdsudvikling:Brn og forldreLitteratur:EfterskriftBilag