Efüzyonlu Otitis Media

Onur Çelik

Otitis media denildiği zaman timpanik kavite, mastoid hava hücreleri ve östaki tüpünden oluşan orta

kulak havalı boşluklarını çevreleyen mukozanın ve bazen bu mukozanın altında bulunan periostun

enflamasyonu anlaşılır. Bu enflamasyon enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan bir nedene bağlı olabilir.

Otitis media çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur. Kendiliğinden iyileşen doğasına

rağmen, çok sık görülmesi ve ciddi komplikasyon ve sekellere neden olması nedeni ile global bir sağlık

sorunu oluşturmaktadır. Sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde birinci basamak sağlık kuruluşlarında

çalışan hekimlere yılda 24 milyonun üzerinde hasta bu hastalık nedeniyle başvurmaktadır ve ciddi bir

maliyete neden olmaktadır.

Herhangi bir spesifik etiyoloji veya patogeneze işaret etmeyen genel bir jenerik terim olan otitis

media kavramı altında süpüratif ve efüzyonlu olmak üzere iki temel hastalık formu vardır. Hastalık süresi

esas alınarak her iki temel formu için de akut, subakut ve kronik tanımlamaları kullanılmaktadır. Buna göre,

otitis medianın klinik semptom ve bulguları 3 haftadan daha az bir süreden beri varsa akut, 4-8 haftadan beri

varsa subakut, 9 hafta veya daha uzun süreden beri varsa kronik otitis mediadan söz edilmektedir. Pratikte

ise subakut kavramı kullanılmamakta, akut kavramına dahil edilerek ifade bulmaktadır (Şekil 1). Buna göre

klinikte efüzyonlu otitis medianın akut ve kronik iki temel formu ile karşılaşmaktayız.

Efüzyonlu otitis media akut enfeksiyonun sistemik ve lokal belirti ve bulgularını göstermeksizin

intakt bir timpanik membran varlığında orta kulak havalı boşluklarında enflamatuar bir sürece sekonder

gelişen sıvı birikimi ile karakterize hastalık tablosudur. Bu sıvı kan, beyin omurilik sıvısı veya irin gibi

kendine ait bir adı olmayan nonspesifik bir sıvıdır. Gerek sıvı birikimi ve gerekse timpanik membran

mobilitesindeki azalma nedeniyle iletim tipinde bir işitme kaybına neden olur. Spontan düzelme eğilimi

oldukça yüksek olan bu hastalık, bazen de ve özellikle uygun ve yeterli tedavi uygulanmadığında birtakım

sekellere ve komplikasyonlara yol açabilir.

Hastalık seröz otitis media, sekretuar otitis media, mukoid otitis media, kataral otitis media,

tubotimpanik nezle, nonsüpüratif otitis media ve glue ear isimleriyle de bilinmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Efüzyonlu otitis media her yaştan insanı etkileyebilir; ancak, çoğunlukla küçük çocukları etkileyen

bir hastalıktır. Literature bakıldığında yaşamlarının ilk 5 yılında olan çocuklar arasındaki prevalansı %15-

%40 arasında verilmektedir. Prevalansın en yüksek olduğu yaş aralığı 0-2 yaştır. Çocuklar büyüdükçe, yaş

ileledikçe prevalans düşmektedir. 6 yaşından sonra prevalansta keskin bir düşüş görülmektedir. Kreş

yaşındaki prevalans %50-%60 arasında iken okul çağında bu oran %25’e inmektedir. Yaşamın ilk 10 yılında

çocukların yaklaşık %80 kadarı en az bir efüzyonlu otitis media atağı geçirmektedir. Herhangi bir zaman

diliminde 2-4 yaş arasındaki çocukların %5’i 3 ay ya da daha uzun süreli işitme kaybı yaşamaktadırlar.

Akut otitis media geçiren çocukların hastalıktan 1 ay sonra %30-%45 kadarında, 3 ay sonrasında

%10 kadarında efüzyonlu otitis media vardır.

Şekil 1. Otitis medianın bir formu olarak efüzyonlu otitis media. Mirenjit ise enflamasyonun timpanik membran ve

ona çok yakın dış kulak kanalı derisine ve timpanik membran mukozasına sınırlı olduğu bir otitis media formudur.

Klinik olarak akut (süpüratif) otitis mediadan her zaman ayrılması kolay değildir.

Amerikan yerlilerinde diğer ırklardakine göre prevalans yüksektir. Beyaz ve siyah ırk arasında fark

yoktur. Erkeklerde daha sık görüldüğüne dair bildirimler var olmakla birlikte aslında cinsiyet ayrımı

yapmayan bir hastalıktır.

Hastalıkla ilgili birçok risk faktörü bildirilmiştir (Tablo I). En önemli ilk üç risk faktörü sırasıyla

yaşın küşük olması, rinit, sinüzit, nazofarenjit gibi akut üst solunum yolu enfeksiyonları ile kreş, okul gibi

kalabalık yerlerde yaşamadır.

ETİYOPATOGENEZ

Etiyoloji multifaktöryeldir. En önemli etiyolojik faktör akut üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır.

Çoğu viral olan bu mukozal enfeksiyonlar nazofarenksin anatomik ve histolojik devamlılığı olan östaki

tüpüne ve daha sonra timpanik kaviteye ve mastoide etki etmektedir. Nazal kavitede ve nazofarenkste

başlayan ve ilk etapta östaki tüpü mukozasını etkileyen enflamasyon, tüpün fonksiyonlarını bozmakta ve bu

da orta kulakta efüzyonlu otitis media tablosunun gelişmesine yol açmaktadır.

Tablo I. Efüzyonlu Otitis Media İçin Risk Faktörleri

Yaşın küçük olması Akut üst solunum yolu enfeksiyonunun varlığı

Kalabalık yerlerde yaşama (kreş, okul) Yakın zamanda (son 90 gün içinde) akut otitis media geçirilmiş olması

Kardeş sayısı Mevsim (kış, sonbahar)

Doğum ağırlığı, prematürite Tütün kullanımı (aktif, pasif) Biberonla beslenme, anne sütünden erken (6 aydan önce) kesilmesi İlk atağın erken yaşta geçirilmesi Sosyoekonomik durum Evde viral enfeksiyonun varlığı Kardeş veya anne-babada AOM öyküsü Yetersiz sağlık koşulları Adenoid hipertrofisi Irk Çeşitli patolojik durumların varlığı (alerji, bağışıklık yetersizliği, yarık damak, siliyer diskinezi, Down Sendromu, kistik fibrozis) Cinsiyetin erkek olması Diğer (posterior tampon, perforasyon veya ventilasyon tüpü varlığında yüzme, dalma)

Burada kısaca östaki tüpü fonksiyonlarından söz etmekte yarar olabilir. Östaki tüpünün;

havalandırma (basınç regülasyonu), koruma ve temizleme (klirens) olmak üzere üç temel fonksiyonu vardır

(Şekil 2). Bu fonksiyonlar kulak fizyolojisinin sürdürülmesinde oldukça önemlidir.

Östaki tüpünün sözü edilen akut rino-nazofarengeal enfeksiyonlara bağlı mukozal ödem, siliyer

hasar; tümör, adenoid hipertrofisi veya adenoidit veya negatif intratimpanik basınçla etkilenmesi, hatta alerji

tüpün fonksiyonlarını bozarak, enfeksiyonun farenks yoluyla timpanik kaviteye doğrudan yayılmasına ve

efüzyonlu otitis media gelişmesine neden olur.

Timpanik kavitenin mukozal yüzeyini etkileyen mekanik faktörler de önemlidir. Bunlar, timpanik

kaviteye timpanik membran perforasyonu veya östaki tüpü yoluyla giren yabancı cisimlerdir. Örneğin;

banyo yaparken veya yüzerken kulağa kaçan ve temiz olmayan su, perforasyondan timpanik kaviteye

girebilir veya larengofarengeal regürjitasyona bağlı mide içeriği östaki tüpünden timpanik kaviteye

ulaşabilir. Barotravmalar, normal timpanik kavite basıncında düzensizlik yarattığı için mukozada değişime

ve lokal enflamasyon gelişimine yol açabilir.

Şekil 2. a. Havalandırma (basınç regülasyonu) fonksiyonunda, östaki tüpü açılır ve timpanik kaviteye nazofarenksten

yeni hava girişi olur. b. Koruma fonskiyonunda, tüp kapalı konumda iken timpanik kaviteye reflü materyali giremez.

c. Temizleme (klirens) fonksiyonunda, timpanik kavitedeki sekresyonlar ve patojenler mukosiliyer aktivite ile

süpürülerek nazofarenkse atılır.

Hastaların bir kısmında ise öncesinde aynı yapıların aynı natürde başka bir patolojisi olan ve daha gürültülü

bir klinik tablo oluşturan akut (süpüratif) otitis mediaya sekonder olarak gelişmektedir. Bu durum yukarıda

epidemiyolojik bilgiler verildiğinde ve etiyopatogenez bölümünde risk faktörleri arasında dördüncü sırada

vurgulanmıştır (Tablo I). Şekil 3’te akut otitis medianın olası sonuçları arasında efüzyonlu otitis media ifade

edilmiştir. Efüzyonlu otitis media düşünülen hastaların öyküsü alınırken yakın geçmişte akut otitis media

saptanması bu mekanizmayı akla getirmelidir. Akut otitis media sonrası hastalığın doğal gidişinde kulakta

efüzyon kalması beklenen bir olaydır. Bu kulakların %65’inde efüzyon 2 hafta, %40’ında 1 ay, %25’inde 3

ay kadar kalabilir. Akut otitis media geçirmiş ve bu süre içinde görülen kulaklarda bir efüzyonun tedavisinde

cerrahi karar için acele etmemek ve medikal tedavi ve gözlem ile hastayı 3 aylık süre doluncaya kadar

izlemek uygun olur.

Şekil 3. Akut otitis medianın olası sonuçları (AOM: Akut otitis media, OM: Otitis media, EOM: Efüzyonlu otitis

media, KEOM: Kronik efüzyonlu otitis media, KOM: Kronik otitis media)

Erişkin bir hastada görülen tek taraflı bir efüzyonlu otitis media varlığında akla ilk gelmesi gereken

patoloji tek taraflı olarak Eustachi tüpü disfonksiyonuna neden olan bir nazofarenks kanseri olmalıdır.

MİKROBİYOLOJİ

Akut otitis medianın genel olarak bakteriyel fakat hemen daima enfeksiyöz bir enflamatuar hastalık

olduğu genel kabul görmektedir. Efüzyonlu otitis media ise daha düşük şiddette bir enflamatuar hastalıktır

ve her zaman enfeksiyöz bir orijin söz konusu olmayabilir. Orta kulak havalı boşluklarında birikmiş olan

sıvının analizinde her zaman mikrobiyolojik ajan saptanamamaktadır. Hatta olguların yarısından azında

üreme olmaktadır (Şekil 4). Konvansiyonel tekniklerle bakteri saptanan olgularda sık karşılaşılan etken

patojenler akut otitis media ile benzerlik göstermektedir, fakat sıklık sırasında bir farklılık söz konusudur

(Şekil 5). PCR teknikleri kullanıldığında ise canlı olmasa da bakteri ürünlerinin saptandığı kulakların oranı

%90’ların üzerine çıkabilmektedir. Belki de mikroorganizmalar bazen enfeksiyöz, bazen ürünlerine

sekonder gelişen immünolojik mekanizmalarla enflamasyon başlatabilmektedir. Buradaki enflamatuar süreç

hastada akut enfeksiyonun sistemik veya lokal belirti ve bulgularına yol açabilecek şiddette olmamaktadır.

Efüzyonlu otitis medialı hastaların timpanik kavitelerindeki sıvıdan yapılan kültürlerde en sık olarak

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis saptanmaktadır. Bunları

stafilokoklar, anaerob gram pozitif koklar, provitella suşları ve Propionibacterium acnes izlemektedir (Şekil

5).

Şekil 4. Aerob ve anareob bakteri araştırılmasında efüzyonlu otitis medialı kulakların yarısından azında bakteri

üretilebilmektedir. Bu oran, 2 yaşından küçük hastalarda 2 yaşından büyük hastalara göre daha yüksektir.

TANI

Efüzyonlu otitis mediada akut otitis mediaya göre daha silik bir klinik tablo vardır. Akut

enfeksiyonun ateş, iştahsızlık, irritabilite, diare gibi sistemik ve kulak ağrısı, akıntı, timpanik membranda

hiperemi gibi lokal belirti ve bulgularını göstermeyen bu hastalık sinsi seyreder. Bu nedenle tanınması daha

zordur. Çok sık görülmesine rağmen hastalığın toplumda ve hekimler arasında bilinirliği ne yazık ki azdır.

Bu da farkındalığı zorlaştırmaktadır.

Şekil 5. Kültür pozitif efüzyonlu otitis media olgularında bakteriyel etkenlerin görülme oranları (aksis üzerindeki

0102030405060708090100

Kültür+,%41 Kültür-,%59

ÜremeYok

Anaerob

Mikst

Aerob

0

5

10

15

20

25

sayılar % oranlardır).

Gereksiz tedavi morbiditesinden ve masrafından kaçınmak için, hastalığın komplikasyonlarına maruz

kalmamak için zamanında ve doğru tanı önemlidir. Başka birçok hastalıkta olduğu gibi efüzyonlu otitis

mediada tanı algoritması önce öykü, sonra fizik muayene ve gereken hastalarda uygun laboratuvar tetkikleri

şeklinde işlemektedir.

Küçük çocuklarda öykü, çocuğu doktora getiren erişkinlerden (genellikle annesinden) alınabilir.

Yeterince büyük çocuklarda veya erişkinlerde ise öykü doğrudan hastanın kendisinden alınır. Efüzyonlu oti-

tis media zengin bir semptomatoloji göstermez.

Semptomlar

Efüzyonlu otitis media semptomları Tablo II’de sunulmuştur.

Tablo II. Efüzyonlu Otitis Media Kliniği

Yakınmalar Otoskopik Bulgular Laboratuar Bulguları

İşitme kaybı Bombeleşme, retraksiyon İletim tipi işitme kaybı

Kulakta dolgunluk hissi Işık reflesinin kaybolması Tip B timpanogram

Tinnitus Matlaşma Stapes refleks alınamaması

Dengesizlik / sakarlık Kapilleritede artış Stapes refleks eşik yükselmesi

Otofoni Hava – sıvı seviyesi Stapes refleks amplitüd azalması

Hava kabarcıkları

İmmobilite

İşitme kaybı: Genel bir ifade olarak, hastalar doktora işitme kaybı yakınmasıyla gelirler veya getirilirler.

Başvuru yakınması işitme kaybıdır. Çoğu küçük çocuk olan hastaların yakınmalarını kendilerinin ifade

edebilmeleri mümkün olmadığı için aileler işitme kaybını dolaylı belirtilerle fark edince çocuklarını doktora

götürmektedirler. Bu belirtiler televizyonu yakından izleme, sesini artırma, seslenildiğinde tekrarlatma

gereği, okul veya kreşte davranış değişikliği, başarı düşmesi, yaramazlık yapmaya başlaması; konuşmanın

gecikmesi veya kelimelerin güzel telaffuz edilememesi olarak sıralanabilir. Elbette bunlar ortam seslerinin

iyi kulakla duyulabilir olmasından dolayı ancak bilateral işitme kaybı yapmış hastalarda görülebilir.

Unilateral olgularda bu belirtiler olmaz. Erişkin veya yakınmalarını kendileri ifade edebilecek kadar

büyümüş olan çocuklar ise Tablo II’deki yakınmaları belirtirler. Bu hastalar unilateral veya bilateral

etkilenişlerde yakınmalarını net olarak ifade edebilirler. Tabloya bakıldığında hastalıkta görülebilen

yakınmaların işitme kaybından ibaret olmadığı açıkça görülmektedir.

Kulakta dolgunluk hissi: Subjektif niteliğinden dolayı hastanın direkt kendisinden öykü alınabiliyorsa

saptanan bir yakınmadır. Erişkinler özellikle akut başlangıçlı durumlarda net olarak bu yakınmayı ifade

ederler. Bazen işitme kaybı değil de bu yakınma başvuru nedenidir. İşitme kaybı hafif derecede olduğu için

bazı hastalar bu yakınmayı konforu daha fazla bozan bir yakınma olarak dile getirirler.

Tinnitus: Çocuklar ve erişkinler bilinen bazı seslere benzeterek kulaklarındaki subjektif ses yakınmasını

anlatmaya çalışırlar. Sıkça görülen bir semptomdur. Rüzgar sesi, araba sesi, akan su sesi, düdük sesi gibi

muhtemelen farklı frekans ve şiddetlerde hissedilen ses algısı görülebilmektedir.

Dengesizlik / sakarlık: Olduğundan daha az fark edilen bu yakınma önemlidir. Bazı anneler çocuklarının

son zamanlarda sakarlaşmasından, daha sık etraftaki eşyalara çarptığından veya düştüğünden söz

edebilmektedirler. Aslında bu durum dikkat edildiğinde fark edilebilecek ciddiyettedir ve çok çocuk hızlı bir

vestibüler adaptasyon gösterdikleri için dikkatlerden kaçabilmektedir.

Otofoni: Kısa sürede ortaya çıkan bu iletim tipi işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi nedeniyle konuşma,

çiğneme gibi vücut içindeki sesler daha net, gürültülü hatta bazen rahatsız edici bir biçimde hissedilir. Hasta

kendi sesinin kulağından yankılandığını, dış sesleri az duyduğu halde kendi sesini daha şiddetli duyduğunu

söyleyebilir. Hastalık kronikleştikçe geçen bir yakınmadır.

Fizik Muayene

Efüzyonlu otitis media tanısında öyküden sonra fizik muayene yapılır. Muayenenin temel noktası dış

kulak kanalının ve timpanik membranın aydınlatma ile muayenesidir. Aydınlatma alın aynası, kafa lambası,

otoskop, mikroskop veya endoskop ile yapılabilir. İşlem de buna göre isimlendirilir: Otoskopi,

otomikroskopi veya mikroskopik otoskopi, otoendoskopi veya endoskopik otoskopi gibi. Bu muayeneler

sırasında saptanması beklenen bulgular Tablo II’de verilmiştir. Otoskopik muayene uygulanması kolaydır;

ancak yorumlanması bir miktar bilgi ve deneyim gerektirir. Efüzyonlu otitis media genellikle küçük

çocuklarda görülen bir hastalık olduğu için, hasta uyumu zorlukları nedeniyle bu hastalarda otoskopi özellik

göstermektedir. Gerekiyorsa dış kulak kanalının temizlenmesi kolay olmayabilir. Ağlayan ve muayeneden

kaçmaya çalışan bir çocukta görüntünün stabilizasyonu ile başa çıkmak özen, sabır ve deneyim ister. Bu

nedenle deneyimi kısıtlı bir hekim için klasik kitaplarda tarif edilen otoskopik muayene bulgularının tespiti

her hastada kolay olamamaktadır.

Efüzyonlu otitis medianın başlangıcında havalı boşluklarda birikmiş sıvının itmesi nedeniyle

timpanik membran bombe görülür. Timpanik membranın medial tabakası orta kulaklarını döşeyen

mukozanın devamı niteliğinde olduğu için ve mukoza enflamasyonu söz konusu olduğu için timpanik

membran enflamedir, normalde sedefi beyaz renkte ve parlak olan görünüm değişmiştir. Mat görünür, ışık

reflesi dağılmış ve parlaklığını yitirmiştir. Membran üzerindeki kapillerler belirginleşmiştir. Radiyal

yerleşimli olan ve belirginleşmiş bulunan bu kapillerler nedeniyle membranın otoskopik görünümü araba

tekerleğine ve Japon donanma bayrağına benzetilmiştir. Bu görünümün varlığı efüzyonlu otitis media

tanısını çok kuvvetli destekler ancak her zaman var olmayabilir. İncelmiş bir timpanik membran arkasında

hava sıvı seviyesi, sıvı içerisinde hava kabarcıkları, mavimsi koyu renkte refle veren efüzyon görünümü de

var olabilir (Şekil 6).

Şekil 6. Efüzyonlu otitis media otoskopik görünüm. Solda timpanik membranda retraksiyon, renk değişikliği ve

matlaşma, ışık reflesinde dağılma dikkati çekmektedir. Ortada ise hava kabarcıkları, ışık reflesinin tamamen

kaybolmuş olması, timpanik membranda retraksiyon ve pars flaksidada retraksiyon cebinin oluşması söz konusudur.

Sağdaki resimde hava sıvı seviyesi açıkça görülmektedir. Timpanik membranda retraksiyon, renk değişikliği ve

matlaşma, ışık reflesinde dağılma diğer bulgulardır. Hastadan hastaya, bilateral bir olguda aynı hastanın iki kulağı

arasında, hatta aynı kulakta farklı zamanlarda yapılan değerlendirmede farklı görüntülerle karşılaşılabilir. Doktorlar

otoskopik görünümlerin geniş yelpazesine aşina olmalıdır.

Otoskopik muayene sırasında pnömatik otoskopi ile timpanik membran hareketlerinin

değerlendirilmesi, orta kulak havalı boşluklarında sıvı varlığını tespit için önemlidir. Burada otoskopun

spekulumu ile tamamen tıkanan dış kulak kanalındaki basıncı değiştirerek timpanik membranın hareketliliği

muayene edilir. Hareketi kısıtlanmış bir timpanik membranın medialinde sıvı varlığı düşünülmelidir; bu

bulgu tanı için çok değerlidir. Bununla birlikte pnömatik otoskopi hem zaman almaktadır hem de

uygulanması ve yorumlanması uzmanlık gerektirmektedir. Kliniklerde kullanımı sanıldığı kadar yaygın

değildir.

Laboratuvar

Subjektif bir yöntem olan otoskopiyi, objektif bir yöntem olan timpanometri ve stapes refleks

ölçümleriyle, yani admittansmetri ile desteklemek tanıyı büyük ölçüde kesinleştirir. Timpanometri dış kulak

kanalı ve orta kulak hacmi, orta kulak basıncı ve timpanik membran geçirgenliği hakkında objektif bilgi

veren kantitatif bir yöntemdir. Tipik timpanometrik bulgu tip B timpanogramdır (Tablo II, Şekil 7). Ancak

timpanometrik bulguları otoskopik muayene bulguları ile birlikte değerlendirmek gerekir; tanı koymada tek

başına yeterli değildir.

Odyolojik inceleme efüzyonlu otitis media etkilerini anlamak, hastalığın gidişini ve tedavinin

etkinliğini dokümante etmek ve cerrahi tedavi kararı vermek açısından gereklidir. Beklenen bulgu hafif

derecede ve iletim tipinde bir işitme kaybıdır (Şekil 7). Her hastada işitme kaybı saptanması söz konusu

değildir. İşitme durumu hastalığın seyri sırasında dalgalanma gösterebilir. Üst solunum yollarının akut

enfeksiyonları olumsuz etki gösterebilir, alınan tedaviler veya mevsimin yaza dönmesi gibi faktörler olumlu

etki gösterebilir. İşitme kaybı varsa bile 30-40 dB’i geçmeyen bir kayıptır; 50 dB’den fazla bir kayıpta

mutlaka başka bir hastalık daha aranmalıdır.

Hastalığın tanısını kesinleştirecek tek yöntem miringotomi (miringotomi bıçağı ile timpanik

membran kesisi) veya timpanosentez (ince bir iğne ile timpanik membranın geçilmesi) ile orta kulak havalı

boşluklarından aspirasyon yapılmasıdır. Sıvı geliyorsa tanı kesinleşmiştir (Şekil 8). Ancak poliklinik

muayenesi şartlarında uygulanması güç ve tehlikeli olan bu yöntemler günümüzde genel anestezi altında ve

tanıdan çok tedavi amaçlı kullanılmaktadır.

Şekil 7. Bilateral efüzyonlu otitis media varlığında beklenen odoyolojik veriler. Stapes refleksi bilateral alınamamıştır.

Bilateral tip B timpanogram ve pes tonlarda biraz daha belirgin bilateral hafif iletim tipi işitme kaybı görülmektedir.

TEDAVİ

Küçük çocuklarda işitme kaybı ile seyreden efüzyonlu otitis medianın tedavi edilmesi temel olarak

iki nedenle gereklidir.

Birincisi var olan işitme kaybının çocuğun günlük hayatında yarattığı zorluklar ve ileriki hayatında

neden olacağı sekel ve olumsuzluklardır. İşitme kaybı klinik düzeylere vararak çocuğun ve ailenin günlük

yaşamını aksatabilir, yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Efüzyonlu otitis medianın işitme ve üst düzeyde

işitsel algılama üzerindeki olumsuz etkisininin büyük kısmı 0-3 yaş arasında olmaktadır. Özellikle bu yaş

grubundaki hastaların tedavisinde gecikilmemelidir.

Şekil 8. Sağ timpanik membrana yapılan bir miringotomi açıklığından yoğun mukoid sekresyonun aspire edilmesi. Bu

bulgu efüzyonlu otitis media tanısının kesin kanıtıdır.

Efüzyonlu otitis media tedavisini gerektiren ikinci temel neden ise efüzyona bağlı timpanik membran

ve orta kulak havalı boşluklarında, yani timpanik kavite, mastoid hava hücreleri ve östaki tüpünde oluşacak

kalıcı yapısal değişikliklerdir. Efüzyon ve negatif basınç orta kulakta ses enerjisinin iletimini kısıtlayacak

bridler ve atelektatik alanlara neden olabilir. Daha da önemlisi timpanik membranda atrofiye ve retraksiyon

ceplerinin oluşmasına yol açabilir. Uç noktası retraksiyon ceplerinde kolesteatoma gelişmesidir. Bir ucunda

spontan iyileşme beklentisi oldukça yüksek olan bir hastalık, diğer ucunda orta kulak için neredeyse en kötü

hastalık diyebileceğimiz kolesteatoma olan süreç söz konusudur. Her efüzyonlu otitis mediadan

kolesteatoma gelişmez elbette; ancak her edinsel kolesteatomanın başlangıcı bir efüzyonlu otitis mediadır.

Bu hastalığın tedavisinde bekle-gör yaklaşımından ameliyata kadar varan, geniş bir yelpazede çok

farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Efüzyonlu otitis media tedavisindeki bu değişik yaklaşımların

uzun vadede birbirlerine üstünlüğünü gösteren bilimsel veri yoktur.

Efüzyonlu otitis media tedavisinde altta yatan hazırlayıcı faktörlerin ortadan kaldırılmasına

çalışmak tedavinin ilk basamağıdır. Günümüzde cerrahi gerektiren olgular dışında sadece bu önlemlerin

alınmasını yeterli bulan izlemden ibaret bir yaklaşımı uygulayanlar bulunmaktadır. Bununla birlikte,

patolojinin olası sekel ve komplikasyonlarını, yarattığı morbiditeyi dikkate alarak hastaya bir kürden ibaret

medikal tedavi olanağının sağlanması daha doğru olacaktır.

Medikal Tedavi

Medikal tedavi antibiyotik kullanılması ve eşlik eden akut üst solunum yolu enfeksiyonu, miyastenia

gravis gibi herhangi bir hastalık varsa onların tedavisi şeklindedir.

Hastaların yarıdan çoğunda etken bir bakteriyel ajan patojen olmadığı bilgisine rağmen, hangi

hastalarda bu durumun geçerli olduğu öngörülemediği için, çoğu çocuk olan hastalara 10 gün süreyle ve üç

eşit parçaya bölünmüş olarak 40-50 mg/kg/gün Amoksisilin önerilmesi genel kabul görmektedir. Son

zamanlarda ise, özellikle gelişmiş ülkelerde, enfeksiyon ajanlarının antibakteriyel ilaçlara karşı

geliştirdikleri direnç sorunu ve hastalığın spontan düzelme potansiyeli dikkate alınarak hiçbir tedavi

verilmeksizin 3 ay süreyle izlenmesi biçiminde bir yaklaşım benimsenmektedir. Antibiyoterapi önerilmişse,

tedavi sonrasında iyileşmeyen hastalarda başka antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Fazladan yapılan

antibiyoterapilerin prognoza olumlu hiçbir etkisinin olmadığı bilinmelidir.

Profilaktik antibiyotik kullanımının tedavide yeri yoktur. Medikal tedavide peroral veya nazal topikal

olarak kullanılan dekonjestanlar, antihistaminler, mukolitikler, fizyolojik serum gibi ilaçların kullanıldığı

görülmektedir. Bu ilaçların kullanılma gerekçeleri bozulmuş olan östaki tüpü fonksiyonlarını düzeltme

beklentisidir. İlaçların nazal ve nazofarengeal mukozadaki ödemi çözerek ve sekresyonların akışkanlıklarını

artırarak ve temizleyerek etki edecekleri beklenmektedir; ancak tedavide yararlı olduklarına dair bilimsel

veri yoktur. Söz konusu ilaçlar, hastada eşzamanlı rinit, rinosinüzit, alerji gibi burun tıkanıklığına neden olan

ve yaşam konforunu bozan, dolayısıyla bu ilaçların kullanılmasını gerektiren durumların varlığında kendi

endikasyonları kapsamında tedaviye eklenebilirler. Bugün için standart bir efüzyonlu otitis media

tedavisinde yerleri yoktur. Aynı durum sistemik steroid tedavisi için de geçerlidir.

Mevcut risk faktörlerinin mümkünse eliminasyonu tedavide önemlidir. Örneğin bazı çocuk

hastalarda enfeksiyonların daha sık yaşandığı kış süresince çocuğun kalabalık bir kreşten alınarak evde

bakılması, ya da çok kuru iklime sahip coğrafi yörelerde yatak odası havasının nem oranının normale

yükseltilebilmesi için buhar makinesi kullanılması gibi önlemler hastalığın tedavisini kolaylaştırabilir.

Cerrahi Tedavi

Akut formu medikal olarak tedavi edilen bu hastalığın kronik formunda cerrahi tedavi gerekliliği

olabilir. Bu tedavide orta kulaktaki enflamatuar sürecin iyileşmesine olanak sağlayacak bir ortamın

yaratılması, işitme kaybının düzeltilmesi, hastalığın nüksünün önüne geçilmesi ve sekel ve

komplikasyonlarının önlenmesi amaçlanmaktadır.

Cerrahi tedavide uygulanabilecek yöntemler miringotomi, ventilasyon (basınç eşitleme) tüpü

uygulaması ve adenoidektomidir. Miringotomi orta kulaktaki efüzyonun direnajı amacı ile özel bir bıçak ile

TM’de bir kesi yapılmasıdır. Bu işlem bir anlamda orta kulakta sıvı varlığının kanıtlanmasını sağlamaktadır.

Timpanik membranda açılan bu delik normal olarak 3-5 gün içinde kendiliğinden kapanacağı için orta kulak

havalanmasına katkısı ancak 3-5 gün süreyle olur. Dolayısıyla tek başına günümüzde tedavi amacıyla seyrek

olarak kullanılmaktadır. Ventilasyon tüpü veya havalandırma tüpü veya basınç eşitleme tüpü ise ortasında

küçük bir deliği olan, aslında çok farklı biçimlerde tasarlanmış olan farklı tipleri olmasıyla birlikte kabaca

minyatür bir iplik makarası şeklinde olan protezlerdir. Miringotomi ile açılmış olan deliğin normal sürede

kapanmasına engel olmak ve böylece açıklığın yarattığı yararların uzun süreli olması amacıyla miringotomi

deliğinde timpanik membrana takılmaktadır (Şekil 9).

Şekil 9. Solda sol timpanik membrana, sağda sağ timpanik membrana takılmış ventilasyon (basınç eşitleme) tüpü.

Beyaz renkli olan tüp floroplastik, diğer kulaktaki ise altın kaplama metal materyalden yapılmıştır ve her ikisi de

grommet tipindedir.

Basınç eşitleme tüpleri efüzyonlu otitis mediayı tedavi etmez; orta kulakta östaki tüpü

disfonksiyonuna sekonder oluşan negatif basıncı ortadan kaldırarak bu negatif basınca bağlı nazofarenks

sıvılarının timpanik kaviteye aspirasyonunu ve mukozadan intraselüler sıvının transüdasyonu ile efüzyon

oluşumunu engeller. Tüpten orta kulağa giren hava, efüzyonun östaki tüpü aracılığı ile nazofarenkse

direnajını kolaylaştıracaktır ve orta kulaktaki basıncı ve gaz değişim sürecini normalleştirerek mukozada

oluşan sekretuar değişiklikleri normale döndürecektir.

Adenoidektomi ise kulak hastalığı nedeniyle kulak dışında bir yapıya müdaheledir; bu özelliği ile

basınç eşitleme tüpü uygulamasından farklıdır. Efüzyonlu otitis mediada adenoidektomi yapılmasının iki

amacı vardır. Birincisi adenoid dokusu hipertrofiye uğrayarak östaki tüpünü mekanik olarak kapatabilir ve

bu mekanik engelin kaldırılması için adenoidektomi gerekebilir. İkincisi adenoid dokusu patojen

mikroorganizmalar için bir rezervuar oluşturabilmektedir. Bu mikroorganizmaların neden olabilecekleri

enfeksiyonlar ise östaki tüpü mukozasında oluşan enflamatuar ödem ve konjesyon ile östaki

disfonksiyonuna neden olabilir; rezervuarın ortadan kaldırılması östaki disfonksiyonuna sekonder gelişen bu

hastalığın iyileşmesine olumlu etki yapacaktır. Bu nedenle efüzyonlu otitis media nedeniyle cerrahi

geçirecek olan hastalarda sıklıkla basınç eşitleme tüpü uygulaması adenoidektomi ile kombine edilmektedir.

Beklentilerin üzerinde bir işitme kaybı varlığında, yarık damak, miyastenia gravis, hiperaktivite,

dikkat eksikliği gibi komorbidite varlığında, unilateral 6 aydan uzun süren, bilateral 3 aydan uzun süren

hastalıkta, hastalığın seyrinde akut otitis media ataklarının süperpozisyonu varsa, dengesizlik/sakarlık

yakınması varsa cerrahi tedavi açısından hastalar uzman doktora yönlendirilmelidir.

Sekel ve komplikasyonlar: Efüzyonlu otitis medianın prognoz beklentisi hastalığın akut formunda iyidir.

Kronik formu için, prognoz beklentisinin değişmiş olması nedeniyle daha özel bir değerlendirme ve izlem

gereklidir. Bu uzun ve progresif süreçte miringoskleroz, timpanik membran atrofisi, retraksiyon cebi, adeziv

otit, kemikçik nekrozu, kolesteatoma gibi sekel ve komplikasyonlar gelişebilir. Bunların hemen tamamı

irreversibl değişikliklerdir. Muayene sırasında bu bulgulardan bir veya birkaçının görülmesi hastalığın uzun

süreden beri var olduğunu ve bu kronik süreçte söz konusu değişikliklere yol açtığını anlatır. Tedavi

planlaması ve zamanlaması buna göre yapılmalıdır. Hastalığın bu aşamasında tedavi seçenekleri arasında

cerrahi girişimler söz konusu olduğu için değerlendirmeyi uzman bir doktorun yapması yerinde olacaktır.

ÖNERİLEN KAYNAKLAR

1. Akyol U. Efüzyonlu otitis media. Otoloji ve Nöro-otoloji, Çelik O (ed), Cilt 1 içinde. İstanbul: Elit Ofset,

2013: 199-214.

1. Bluestone CD, Klein JO. Otitis Media in Infants and Children. Philadelpma: W.B. Saunders Co, 2001:1-

15.

2. Çelik O. Akut süpüratif otitis media. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Çelik O

(ed); 2. Baskı, Cilt 1 içinde. İzmir: Asya Tıp Kitabevi, 2007: 154-71.

3. Çelik O. Akut otitis media. Otoloji ve Nöro-otoloji, Çelik O (ed), Cilt 1 içinde. İstanbul: Elit Ofset, 2013:

215-38.

4. Çelik O. Akut otitis medianın komplikasyonları. Otoloji ve Nöro-otoloji, Çelik O (ed), Cilt 1 içinde.

İstanbul: Elit Ofset, 2013: 239-54.