Tutorial mioma uteri.docx

7/25/2019 Tutorial mioma uteri.docx

1/33

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

MIOMA UTEI

!isusun Ole"

#aken Tenni$ar Toena

%&'(()*&'%%))*'%*

Sri +a",uni

%-%-%.(%)&

embimbing

dr' #and, +irad"arma0 S1' OG

!ibawakan !alam angka Tugas Ke1aniteraan Klinik ada

SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

rogram Studi ro2esi !okter

Fakultas Kedokteran 3 Universitas Mulawarman

4%.)

1


2/33

5A5 I

E6!A#ULUA6

.'. Latar 5elakang

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid

ataupun leiomioma.1Mioma uteri adalah neoplasma jinak otot polos yang

terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan

kolagen.5,6Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ

reproduksi wanita, sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (!"-

5"#, di mana prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari $!" dengan

pemeriksaan patologi anatomi uterus, ini membuktikan banyak wanita yang

menderita mioma uteri asimptomatik. %alaupun jarang terjadi mioma uteri

bisa berubah menjadi malignansi (&1"#.1, 'ejadian mioma uteri sebesar

!"-!" pada wanita yang berusia lebih dari )5 tahun dan sering

menimbulkan gejala klinis berupa menorrhagia dan dismenorrhea.

*ingginya kejadian mioma uteri antara usia )5-5! tahun, menunjukkan

adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan

belum pernah terjadi sebelum menar+he dan menopause. elain itu mioma

uteri juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius, sehingga

dapat menimbulkan gangguan berkemih maupun tidak dapat menahan

kemih. al ini se+ara medis dan sosial +ukup meningkatkan tingkat

morbiditas penyakit ini. i /ndonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan

,)0"-11,$" dari semua penderita ginekologi yang dirawat. i 23, kulit

hitam )-0 kali lebih tinggi menderita mioma uteri dibandingkan dengan kulitputih.),

4enatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian

obat-obatan (medisinalis# maupun se+ara operatif. 4emberian n analog

merupakan terapi medisinal yang bertujuan untuk mengurangi gejala

perdarahan yang terjadi dan mengurangi ukuran mioma uteri.6

4enatalaksanaan operatif terhadap gejala-gejala yang timbul atau adanya

pembesaran massa mioma adalah histerektomi. i 3merika erikat,

diperkirakan 6!!.!!! histerektomi dilakukan tiap tahunnya. engan

2


3/33

semakin berkembangnya teknologi kedokteran, tindakan operatif pada

mioma uteri dapat dilakukan dengan bantuan alat laparoskopi maupun

histeroskopi.$ Mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk

dilakukan histerektomi di 23 (sepertiga dari seluruh angka histerektomi#.

Massa di ovarium yang paling umum ditemukan adalah kista

ovarium fisiologis. 'ista ini disebabkan oleh karena kegagalan folikel untuk

pe+ah atau regresi. e+ara umum kista ovarium fisiologis ukurannya kurang

dari 6 +m, permukaan rata, mobile dan konsistensi kistik. 'eluhan yang

dapat terjadi selain adanya massa di daerah pelvik dapat juga terjadi

ketidakteraturan menstruasi.0

2ntuk mengetahui asal massa tersebut maka harus dilakukan

pemeriksaan menyeluruh. 4emeriksaan palpasi bimanual merupakan suatu

metode praktis untuk mendiagnosa massa di adneksa. 7ila dijumpai massa

di adneksa, maka karakteristik dari massa harus dievaluasi dengan sebaik-

baiknya, sehingga asal massa tersebut dapat diketahui dengan pasti untuk

penanganan lebih lanjut. 'arakteristik massa yang harus dievaluasi meliputi8

lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, massa unilateral atau bilateral

dan temuan-temuan lain yang bermakna, seperti demam, asites, dan lain-

lain. etiap massa di adneksa memerlukan pemeriksaan dan penanganan

yang berbeda pada setiap kasusnya, namun se+ara umum dapat dikatakan

bahwa penanganan konservatif terhadap massa di adneksa bila massa

tersebut bersifat asimptomatik dan hanya berupa kista fungsional. 7ila

ukuran kista lebih besar dari 6 +m biasanya dibutuhkan penanganan se+ara

operatif. 4rosedur pembedahan perlu dilakukan untuk mengetahui asal

massa bila dari pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang, seperti

sonografi, 9* s+an atau M/ sulit menetukan asal massa.0,1!

:leh karena itu, pada laporan kasus kali ini akan dibahas mengenai

mioma uteri baik dari segi prosedur anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosis dan juga penatalaksanaannya.

.'4 Tu7uan enulisan

3


4/33

Mengetahui prosedur anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan kasus miomauteri

Mengkaji ketepatan penegakan diagnosis dan penatalakasanaan mioma

uteri

5A5 II

LAOA6 KASUS

I' Identitas asien

;ama 8 ;y. ;r


5/33

4endidikan 8 M3

4ekerjaan 8 /*

uku 8 'utai

3lamat 8


6/33

). *umor kandungan 8 tidak didapatkan riwayat tumor kandungan pada

keluarga

iwa,at #aid

Menar+he sejak usia 15 tahun, siklus haid teratur )! hari, lama haid =$ hari.

;amun sejak tahun !!, haid menjadi sekitar 0-1! hari. anti pembalut 5>

dalam sehari

iwa,at Kontrase1si

*idak pernah '7

iwa,at ernika"an

Menikah pada usia )) tahun, pernikahan pertama dan sudah menikah selama $

tahun.

iwa,at Obstetri

7elum mempunyai anak hingga usia pernikahan $ tahun

III' emeriksaan Fisik

Status Generalis

'eadaan umum 8 akit edang

'esadaran 8 9ompos mentis, 9 ?@5M6

Tanda vital

Arekuensi nadi 8 1!! >Bmenit, reguler, kuat angkat, isi +ukup

*ekanan darah 8 1!B6!mmg posisi berbaring pada lengan

kanan

6


7/33

4ernafasan 8 >Bmenit, reguler

uhu 8 )6.$

o

9 (per a>iller#

Status Gi$i

7erat badan 8 5! kg

*inggi badan 8 15 +m

Ke1ala dan Le"er

Mata

'elopak 8 ?dema (-B-#

'onjungtiva 8 3nemis (CBC#

klera 8 /kterik (-B-#

4upil 8 7ulat, isokor )mmB)mm, refleks +ahaya

(CBC#

Telinga

4endengaran normal

#idung

4ernafasan +uping hidung (-#

Mulut

7ibir pu+at (-#, sianosis (-#

Le"er

4embesaran '7 (-#, pembesaran tiroid (-#, tra

7


8/33

7atas kiri8 /9 @ ) jari lateral M9F inistra

3uskultasi 8 1tunggal, regular, bising jantung (-#, isi +ukup

Abdomen

/nspeksi 8 9embung

4alpasi 8 oepel, nyeri tekan (-#

4erkusi 8*impani

3uskultasi 8 72 (C# normal

Ekstremitas Atas

3kral dingin, edema (-B-#

Ekstremitas 5awa"

3kral dingin, edema (-B-#, varises (-B-#, refleks patella normal

I


9/33

Trombosit:?&='%%%/mm)

G!S : .)(

Ur : 4)0%

@r : %0-

6a : .?%

K : ?0.

@l : .%&


10/33

1).!!

lab darah 8 b8 ),5 grBdl

Fapor dr. p.:8- 49 kantongBhari sampai b G 1! grBdl

- *ivila> 1>1 tab

ilakukan 4emeriksaan @ital ign 8

*ekanan darah 8 1!B! mmg

Arekuensi ;adi8 5 kali per menit, reguler, isi +ukup

Arekuensi nafas8 kali per menit, reguler

suhu8)6,$!9 (per a>iller#

7ising 2sus 8 menurun

Fapor dr. iller#

5A5 III

TI6;AUA6 USTAKA

?'. MIOMA UTEI

?'.'. !e2inisi

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel

jaringan otot polos, jaringan fibroid dan kolagen.5,67eberapa istilah untuk

mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma,

fibroleiomioma, fibroma dan fibroid.1

e+ara umum, uterus mempunyai ) lapisan jaringan yaitu lapisan

terluar perimetrium, lapisan tengah miometrium dan yang paling dalam

adalah endometrium.11 Miometrium adalah yang paling tebal dan

merupakan otot polos berlapis tigaH yang sebelah luar longitudinal, yang

sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua lapisan ini

10


11/33

beranyaman.Miometrium dalam keseluruhannya dapat berkontraksi dan

berelaksasi.1*umor jinak yang berasal dari sel otot polos dari myometrium

dipanggil leiomioma. *etapi kerana tumor ini berbatas tegas maka ianya

sering dipanggil sebagai fibroid.1) Mioma uteri juga adalah berasingan,

bulat, berbatas tegas, warna putih hingga merah jambu pu+at, bersifat jinak

dan terdiri dari otot polos dengan kuantiti jaringan penghubung fibrosa

yang berbeda-beda. ebanyak 05" mioma uteri berasal dari +orpus uteri

dan lagi 5" berasal dari serviks. Mioma uteri juga adalah tumor pelvis

yang sering terjadi dan diperkirakan sebanyak 1!" kasus ginekologi

umumnya.1

?'.'4 E1idemiologi

7erdasarkan otopsi, ;ovak menemukan $" wanita berumur 5

tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam

ditemukan lebih banyak.


12/33

didapatkan pada usia )5 tahun, di mana insidensi terjadinya mioma uteri

adalah sebanyak 6!" untuk wanita 3frika-3merikaH insidensi ini

meningkat hingga !" pada usia 5! tahun. %anita ras kaukasoid

mempunyai insidensi setinggi !" pada usia )5 tahun dan meningkat

hingga $!" pada usia 5! tahun.15

ari penelitian dilakukan oleh an :k et-al di 4usan t. 7enedi+t

ospital 'orea yang dilakukan terhadap 15 kasus mioma uteri diketahui

bahwa kasus mioma uteri tebanyak terjadi pada kelompok usia !-0 tahun

dengan usia rata-rata ,0$ tahun. 'eluhan utama terbanyak pada penderita

mioma uteri adalah perdarahan pervaginam abnormal (,1"#. Mioma uteri

tipe intramural adalah yang terbanyak dari tipe mioma uteri se+ara patologi

anatomi (51,)"#. 'adar haemoglobin (b# rata-rata penderita mioma uteri

adalah 1!,0 gr" dan )$,6" diantaranya dilakukan transfusi darah.

isterektomi total ditemukan sebagai tindakan penatalaksanaan terbanyak

pada kasus-kasus mioma uteri (01,5"#.16

?'.') Etiologi dan atogenesis

Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut

teori onkogenik maka patogenesisnya dibagi menjadi dua faktor yaitu

inisiator dan promotor. Aaktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan

mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. ari penelitian

menggunakan glu+ose-6-phosphatase dihidrogenase diketahui bahwa

mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. *ransformasi neoplastik dari

miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somati dari miometrium

normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan faktor

pertumbuhan lokal.6,1$

*idak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai

penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam

pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan

konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun

konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. ormon progesteron

meningkatkan aktifitas miotik dari mioma pada wanita muda, namun

mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui se+ara

12


13/33

pasti. 4rogesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan +ara down-

regulation apoptosis dari tumor. ?strogen berperan dalam pembesaran

tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.6,1

Meyer dan e noo mengajukan teori cell nest atau teori

genitoblast. 4er+obaan Fips+hutE yang memberikan estrogen kepada kelin+i

per+obaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan

maupun pada tempat lain dalam abdomen. ?fek fibromatosa ini dapat

di+egah dengan pemberian preparat progesterone atau testosterone. 4uukka

dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih

banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma

adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.1

?'.'? Faktor isiko

a# 2sia penderita

%anita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia

!-anH tetapi, masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi

adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran

se+ara sekunder terhadap perubahan hormon pada rentang usia tersebut.

Aaktor lain yang bisa mengganggu insidensi kasus mioma uteri adalah

kerana dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut

untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah tidak

melahirkan anak.15

7erdasarkan otopsi, ;ovak menemukan $" wanita berumur 5

tahun mempunyai sarang mioma. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi

sebelum menar+he dan setelah menopause hanya 1!" mioma yang masih

bertumbuh.1

b# ormon endogen (Endogenous Hormonal#

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil

dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa

hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar

yang rendah atau sedikit.15 3wal menar+he (usia di bawah 1! tahun#

13


14/33

dijumpai peningkatan resiko ( 1,# dan menar+he lewat (usia setelah

16 tahun# menurunkan resiko ( !,6# untuk menderita mioma uteri.

+# iwayat 'eluarga

%anita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita

mioma uteri mempunyai peningkatan ,5 kali kemungkinan risiko untuk

menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan

penderita mioma uteri. 4enderita mioma yang mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma uteri mempunyai kali lipat kekuatan ekspresi

dari @?A-I (a myoma-related growth factor) dibandingkan denganpenderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita

mioma uteri.15

d# ?tnik

ari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien

mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi

menunjukkan golongan etnik 3frika-3merika mempunyai kemungkinan

risiko menderita mioma uteri setinggi ,0 kali berbanding wanita etnik

+au+asia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang

lain. idapati juga wanita golongan 3frika-3merika menderita mioma

uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan

lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. ;amun masih belum

diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah genetik atau

perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau

peran faktor lingkungan. %alau bagaimanapun, pada penelitian terbaru

menunjukkan @alB@algenotype untuk enEim essensial kepada metabolisme

estrogen,catechol-O-methyltransferase (9:M*# ditemui sebanyak $"

pada wanita 3frika-3merika berbanding hanya 10" pada wanita kulit

putih. %anita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma

uteri. /ni menjelaskan mioma uteri dikalangan wanita 3frika-3merika

lebih tinggi.15

e# 7erat 7adan

14


15/33

atu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko

menderita mioma uteri adalah setinggi 1" untuk setiap kenaikan 1! kg

berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. *emuan yang

sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan )!" kelebihan lemak

tubuh. /ni terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi

androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding

globulin. asilnya menyebabkan peningkatan estrogen se+ara biologikal

yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma

uteri dan pertumbuhannya.15

7eberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan

peningkatan insiden mioma uteri. uatu studi di arvard yang dilakukan

oleh r. Fynn Marshall menemukan bahwa wanita yang mempunyai

/ndeks Massa *ubuh (/M*# di atas normal, berkemungkinan )!,)" lebih

sering menderita mioma uteri. os dkk, (106# mendapatkan risiko mioma

uteri meningkat hingga 1" untuk setiap 1! 'g kenaikan berat badan dan

hal ini sejalan dengan kenaikan /M*.16

f# iet

3da studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma

uteri dengan konsumsi daging sapi atau daging merah atau ham bisa

meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa

menurunkannya. tudi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi

ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar

informasi saja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat

atauphytoestrogenberhubungan dengan mioma uteri.15

g# 'ehamilan dan paritas

4eningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri.

Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium

yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi

extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan

hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran

darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. 4roses

15


16/33

remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan

ukuran mioma uteri. *eori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di

uterus kembali kepada keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini

menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi

untuk terus membesar. idapati juga kehamilan ketika usia

midreproductive (5-0 tahun# memberikan perlindungan terhadap

pembesaran mioma.15

h# 'ebiasaan merokok

Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. 7anyak faktor

yang bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan

seperti8 penurunan konversi androgen kepada estrone dengan

penghambatan enEim aromatase oleh nikotin.15

?'.'( Klasi2ikasi berdasarkan atologi Anatomi

Mioma uteri umumnya bersifat multipel, berlobus yang tidak

teratur maupun berbentuk sferis, biasanya berbatas jelas dengan

miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat

dilepaskan dengan mudah dari jaringan miometrium disekitarnya.6,1

arang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus hanya 1-

)", sisanya adalah dari korpus uterus. Menurut letaknya, mioma dapat kita

dapati sebagai81

a# Mioma submuosum8 berada di bawah endometrium dan menonjol ke

dalam rongga uterus.

b# Mioma intramural8 terdapat di dinding uterus di antara serabut

miometrium.+# Mioma subserosum8 apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga

menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.

16


17/33

ambar ).1.5.1 7erbagai jenis mioma uteri berdasarkan letaknya.

Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,

kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myomgeburt#. Mioma

subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum

menjadi mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh

menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan

kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut

wandering!parasitic fibroid.


18/33

ambar ).1.5. ambaran myomgeburtpada mioma sumukosum (pedunculated

submucosal fibroid# dan wandering!parasitic fibroidpada mioma subserosum

(pedunculated subserosum fibroid#.

4ernah ditemukan !! sarang mioma dalam satu uterus, namun

biasanya hanya 5-! sarang saja. engan pertumbuhan mioma dapat

men+apai berat lebih dari 5 kg. 4ertumbuhan mioma diperkirakan

memerlukan waktu ) tahun agar dapat men+apai ukuran sebesar tinju, akan

tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh +epat. etelah menopause mioma

menjadi lisut, hanya 1!" saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.1

Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nulipara atau yang

kurang subur. Aaktor keturunan juga memegang peran. 4erubahan sekunder

pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. al ini

terjadi karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.1

?'.'& eruba"an Sekunder 1ada Mioma Uteri

a# 3trofi

esudah menopause ataupun sesudah kehamilan, mioma uteri

menjadi ke+il.

b# egenerasi hialin

18


19/33

4erubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut.

*umor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. apat meliputi

sebagian besar atau sebagian ke+il daripadanya seolah-olah

memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya

+# egenerasi kistik

apat meliputi daerah ke+il maupun luas, di mana sebagian dari

mioma menjadi +air, sehingga terbentuk ruangan yang tidak teratur

berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan

bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. engan

konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovariumatau suatu kehamilan.

d# egenerasi membatu (calcareous degeneration#

*erutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh kerana adanya

gangguan dalam sirkulasi. engan adanya pengendapan garam kapur

pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan

bayangan pada foto rontgen.

e# egenerasi merah (carneous degeneration#

4erubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas.

4atogenesis terjadinya diperkirakan kerana suatu nekrosis subakut

sebagai gangguan vaskularisasi. 4ada pembelahan dapat dilihat sarang

mioma seperti daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen

hemosiderin dan hemofusin. egenerasi merah tampak khas apabila

pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan,

tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.

f# egenerasi lemak.


20/33

mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur.

Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma

uteri. 4erdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi

besi.

4ada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma

uteri dengan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa

wanita dengan perdarahan abnormal se+ara bermakna menderita mioma

intramural (5" banding 1)"# dan mioma submukosum (1" banding

1"# dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang

asimptomatik. 4atofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang

berhubungan dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti.

7eberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari

beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai

efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. 4erubahan-

perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat disregulasi

struktur vaskuler di dalam uterus.6,10

Mekanisme perdarahan abnormal pada mioma uteri8!

4eningkatan ukuran permukaan endometriumH

4eningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterusH

angguan kontraktilitas uterusH

2lserasi endometrium pada mioma submukosumH

'ompresi pada pleksus venosus di dalam miometrium.

b# ;yeri panggul

asa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul kerana

gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis

setempat dan peradangan.1

;yeri panggul yang disebabkan mioma uteri bisa juga disebabkan

degenerasi akibat oklusi vaskuler,infeksi,torsi dari mioma yang

bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan

mioma subserosum.*umor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan

menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga

menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan

ekstremitas posterior.1

20


21/33

+# 4enekanan

angguan ini tergantung pada tempat dan ukuran mioma uteri.

4ada mioma uteri yang berukuran besar dapat menimbulkan penekanan

terhadap organ-organ di sekitarnya. 4enekanan pada kandung kemih

akan menyebabkan gangguan berkemih seperti, poliuri, pada uretra

dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan

hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan

obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah vena pada pelvik akan

menyebabkan kongesti dan penekanan pada pembuluh limfe di pangguldapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.1,1

d# isfungsi reproduksi

ubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih

belum jelas. ilaporkan sebesar $-!" wanita dengan mioma uteri

mengalami infertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu dapat

menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio

akibat terjadinya oklusi tuba bilateral.!

Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus

yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma di dalam uterus.

4erubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat

menyebabkan disfungsi reproduksi. angguan implantasi embrio dapat

terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi

endometrium di mana terjadi atrofi karena kompressi massa tumor.!

Mekanisme gangguan fungsi reproduksi dengan mioma uteri8!

angguan transportasi gamet dan embrioH

4engurangan kemampuan bagi pertumbuhan uterusH

4erubahan aliran darah vaskulerH

4erubahan histologi endometrium.

?'.'- !iagnosis

apat ditegakkan dengan8

a# 3namnesis

21


22/33

ari proses tanya jawab dokter dan pasien dapat ditemukan penderita

seringkali mengeluh rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian

bawah, kadang mempunyai gangguan haid dan ada nyeri.

b# 4emeriksaan fisik

4emeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang

umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali

teraba terbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai

yang berhubung dengan uterus.1

+# 4emeriksaan 4enunjang

2ltra onografi (2#8 mioma uteri yang besar paling bagus

didiagnosis dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal

sonografi. ambaran sonografi mioma kebiasaanya adalah

simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic dan degenerasi kistik

menunjukkan anechoic.

Magnetic Resonance "magine (M/#8 lebih baik daripada 2 tetapi

mahal. M/ mampu menentukan ukuran, lokasi dan bilangan mioma

uteri serta bisa mengevaluasi jarak penembusan mioma submukosa

di dalam dinding miometrium.15

?'.'* !iagnosis 5anding

iagnosa banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen di

bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilanH

mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio

uteriH mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis,

khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri.1

?'.'.% Abortus dan In2ertilitas

/nfertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau

menekan pars interstisialis tuba, sedangakn mioma submukosum juga

memudahkan terjadinya abortus oleh kerana distorsi rongga uterus.1

?'.'.. Mioma Uteri dalam Ke"amilan

22


23/33

elain dari potensi mioma untuk menyebabkan infertilitas dan

abortus, kehamilan itu sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma

uteri seperti8

a# *umor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh

estrogen yang kadarnya meningkat.

b# apat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas.

9 Meskipun jarang mioma uteri bertangkai tetapi dapat juga mengalami

torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.1

?'.'.4 Kom1likasia# egenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya !,)-

!,6" dari seluruh mioma, serta merupakan 5!-$5" dari semua sarkoma

uterus. 'eganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi

uterus yang telah diangkat. 'e+urigaan akan keganasan uterus apabila

mioma uteri +epat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang

mioma dalam menopause.1

b# *orsi (4utaran *angkai#

arang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul

gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. engan demikian

terjadilah sindrom abdomen akut.


24/33

ambar ).1.1.1 Fokasi mioma uteri yang menimbulkan komplikasi

ambar ).1.1. ingkasan komplikasi Mioma 2teri

?'.'.) enatalaksanaan

*idak semua mioma uteri memerlukan tindakan bedah, 55" dari semua

mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun,

terutama apabila mioma itu masih ke+il dan tidak menimbulakan gangguan.

%alaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap )-6 bulan.1

24


25/33

4enanganan mioma uteri menurut usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi

kepada8

a# *erapi medisinal (hormonal#

aat ini pemakaian #onadotropin-releasing hormone (n# agonis

memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. *ujuan

pemberian n agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan

mengurangi produksi estrogen dari ovarium. 4emberian n agonis sebelum

dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor

sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. *erapi hormonal yang lainnya

seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala

pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri.1

b# *erapi pembedahan

/ndikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut $merican %ollege of

obstetricians and #yneclogist (39:# dan $merican &ociety of Reproductive

Medicine (3M# adalah

a. 4erdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

b. angkaan adanya keganasan

+. 4ertumbuhan mioma pada masa menopause

d. /nfertilitas kerana gangguan pada +avum uteri maupun karena oklusi tuba

e. ;yeri dan penekanan yang sangat menganggu

f. angguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g. 3nemia akibat perdarahan1

*indakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. *indakan ini dapat

dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan +ara ekstirpasi lewat

25


26/33

vagina. 3pabila miomektomi ini dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak,

maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah )!-5!".1

*indakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi

maupun dengan laparoskopi. 4ada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding

abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. 'eunggulan melakukan

miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga

penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan

miomektomi dapat ditangani dengan segera. ;amun pada miomektomi se+ara

laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi

faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih

lama, sekitar -6 minggu.

4ada miomektomi se+ara histeroskopi dilakukan terhadap mioma

submukosum yang terletak pada kavum uteri.'eunggulan tehnik ini adalah masa

penyembuhan paska operasi sekitar hari. 'omplikasi yang serius jarang terjadi

namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit

dan perdarahan.

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi.

Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah se+ara

laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga

dapat diangkat dengan tehnik ini. 'eunggulan laparoskopi adalah masa

penyembuhan paska operasi sekitar -$ hari. esiko yang terjadi pada

pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti

usus, ovarium,rektum serta perdarahan. ampai saat ini miomektomi dengan

laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang

masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.1

. isterektomi

isterektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan

terpilih.1 *indakan histerektomi pada mioma uteri sebesar )!" dari seluruh

kasus. isterektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia,

metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar

26


27/33

usia kehamilan 1-1 minggu.1*indakan histerektomi dapat dilakukan se+ara

abdominal (laparotomi#, vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.

isterektomi perabdominal dapat dilakukan dengan +ara yaitu total

abdominal hysterectomy (*3# dan subtotal abdominal histerectomy (*3#.

Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. *3

dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan

yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. ;amun

dengan melakukan *3 kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan

timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. 4ada *3, jaringan granulasi yang

timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan

perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang

menjalani *3.

isterektomi juga dapat dilakukan pervaginanm, dimana tindakan operasi

tidak melalui insisi pada abdomen. e+ara umum histerektomi vaginal hampir

seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi

sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. elain itu kemungkinan

terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih

+epat dibandng histerektomi abdominal.

isterektomi laparoskopi ada berma+am-ma+am tehnik. *etapi yang

dijelaskan hanya iaituH histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi

('aparoscopically assisted vaginal histerectomy B F3@# dan classic intrafascial

serrated edged macromorcellated hysterectomy (9/# tanpa +olpotomy.

4ada F3@ dilakukan dengan +ara memisahkan adneksa dari dinding

pelvik dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian

bawah, pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina. 9/ pula

merupakan modifikasi dari *3, di mana lapisan dalam dari serviks dan uterus

direseksi menggunakan morselator. engan prosedur ini diharapkan dapat

mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada

pelvik untuk men+egah terjadinya prolapsus. 'eunggulan 9/ adalah

27


28/33

mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih

minimal,waktu operasi yang lebih +epat, resiko infeksi yang lebih minimal dan

masa penyembuhan yang +epat.


29/33

ari anamsesis didapatkan ;y.;r berusia ! tahun datang dengan keluhan

keluar darah berwarna merah segar disertai gumpalan darah. 'eluhan perdarahan

dialami pasien sejak seminggu yang lalu, namun perdarahan semakin banyak 1

hari sebelum masuk rumah sakit. 4erdarahan tersebut disertai gumpalan darah dan

darahnya berwarna merah segar. 4asien juga mengeluh pusing dan lemas. 4asien

merasa kesulitan 737 dan 73' sejak 1 minggu. 4asien mengaku memiliki siklus

menstruasi yang normal hingga sekarang. 4asien ini belum memiliki anak selama

masa perkawinan $ tahun. 4asien telah didiagnosis dengan mioma uteri

sebelumnya dan telah dilakukan operasi, namun pengangkatan uterus tidak dapat

dilakukan karena uterus terlilit oleh usus. 7iasanya pasien akan datang dengan

benjolan pada bagian bawah perut dan disertai dengan adanya beberapa gejala

klinis, berupa nyeri panggul, perdarahan uterus abnormal, penekanan pada organ

sekitar, yang ditandai dengan gangguan miksi dan defekasi, dan juga disfungsi

reproduksi.

ari literatur didapatkan beberapa faktor risiko mioma uteri yang

didapatkan pada pasien ini, seperti usia pasien, dikatakan bahwa mioma uteri

jarang sekali ditemukan pada wanita berumur di bawah ! tahun, paling banyak

pada umur )5-5 tahun (kurang lebih 5"#. 4asien tidak memiliki keluarga

dengan riwayat mioma uteri.

4eningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri,

sedangkan pada pasien ini didapatkan paritas yang rendah, dengan tidak memiliki

anak.

ari pemeriksaan fisik status ginekologi yaitu pada regio abdomen teraba

massa di daerah suprapubik, padat, berbatas tidak tegas, terfiksir, berukuran = 15

+m, dan tidak didapatkan nyeri tekan pada massa tersebut. 4emeriksaan bimanual

akan mengungkap adanya tumor pada uterus, yang umumnya terletak di garis

tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol.

?'4 Analisis enatalaksanaan

ari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan didapatkan diagnosis berupa mioma uteri.

29


30/33

4ada pasien tersebut telah dilakukan operasi laparatomi pada bulan ;ovember,

namun dalam pelaksanaan operasi terdapat kesulitan dalam pengangkatan mioma

karena uterus terlilit oleh usus.

:leh karena itu, pada penatalaksanaan diren+anakan perbaikan kondisi

umum terutama pemberian transfusi darah karena pasien mengalami anemia.

*indakan operatif seperti histerektomi tidak atau belum dapat dilakukan.

30


31/33

5A5

Documents

Tutorial mioma uteri.docx