PRESENTASI KASUS

MIOMA GEBURT

Oleh:

Amora fadila

Noniek Rahmawati

Christine Notoningtiyas S. G9911112038

Nunik Wijayanti

Pembimbing :

DR. Dr. Supriyadi Hari Respati, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2013

ABSTRAK

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya. Mioma uteri merupakan tumor terbanyak dari uterus. Prevalensinya

mencapai 20% populasi wanita > 30 tahun dan 35-40% pada wanita > 50 tahun. Mioma uteri

belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar

20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada

semua penderita ginekologi yang dirawat. Selain usia, faktor predisposisi lain yang

berpengaruh terhadap angka kejadian mioma uteri adalah ras, genetik, paritas dan fungsi

ovarium.

Uterus fibroids banyak menimbulkan gangguan tapi ada juga yang tidak menimbulkan

keluhan dan bahkan akan mengecil pada usia menopause. Tetapi beberapa fibroids akan

menimbulkan gejala nyeri, gejala penekanan pad organ viscera yang lain, perdarahan dan

anemia atau menyebabkan permasalahan kehamilan (Wiknjosastro dkk, 2007; POGI, 2006).

Diagnosis mioma uteri ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas,

paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang

membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Jadi

tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan bedah.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya. Dalam kepustakaan, mioma dikenal juga dengan istilah fibromioma,

leiomioma atau pun fibroid (Wiknjosastro dkk, 2007). Tumor jinak ini dilipat oleh

pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos yang imatur. Mioma uteri memiliki konsistensi

padat kenyal, batas jelas, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel (POGI, 2006).

B. Epidemiologi

Mioma uteri merupakan tumor terbanyak dari uterus. Prevalensinya mencapai 20%

populasi wanita > 30 tahun dan 35-40% pada wanita > 50 tahun. Novak menemukan 27%

wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam

ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars.

Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia, mioma

uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat (Wiknjosastro

dkk, 2007; POGI, 2006).

Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya

mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil.

Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau

hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras,

kegemukan dan nullipara (Edward, 2007)

Lokasi terbanyak pada intramiral (menyebabkan uterus berbenjol-benjol). Mioma sub

mukosum jarang (5-10%) tetapi secara klinik sangat penting karena hampir selalu

menimbulkan syptom/gejala. Mioma subserosum dapat timbul retro peritoneal/ intra

ligamenter.

C. Etiologi

Penyebab pasti mioma uteri belum diketahui. Namun ada beberapa faktor yang diduga

sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, antara lain (Edward, 2007):

Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun. Prevalensinya mencapai 20%

populasi wanita > 30 tahun dan 35-40% pada wanita > 50 tahun. Gejala klinis paling

sering dikeluhkan pada pasien usia 35-45 tahun.

Paritas

Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil

atau hanya hamil 1 kali. Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif

infertil.

Faktor ras dan genetik

Pada ras kulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Kejadian tumor ini juga tinggi

pada wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma.

Fungsi ovarium

Terdapat hubungan antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma. Mioma uteri

muncul setelah menars, berkembang setelah kehamilan dan mengalami kemunduran

(regresi) setelah menopause.

D. Patofisiologi

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan

Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan

tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.

Puukka dan kawan – kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak

didapati pada miometrium normal. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin

berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan

lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan

epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson, telah

mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma

daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma

(Wiknjosastro, 2007; Edward, 2007).

E. Patologi Anatomi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus, yaitu hanya 1 – 3 %, sisanya

dalah dari korpus uterus. Berikut adalah klasifikasi mioma berdasarkan lokasinya:

Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina, dapat menyebabkan infeksi.

Isthmica (7,2%), menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala.

Pada daerah korpus uteri, menurut lapisannya mioma uteri dapat dibagi menjadi 3 yaitu:

Mioma submukosum

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosa

dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks

disebut mioma geburt. Mioma submukosum walaupun hanya kecil selalu memberikan

keluhan perdarahan melalui vagina.

Mioma intramural

Mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Disebut juga sebagai

mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus,

tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan

berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali

rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Tumor

berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah

dilepaskan.

Mioma subserosum

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi

oleh serosa. Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,

dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Miomq

subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum

atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/

parasitic fibroid.

Mioma yang dibelah akan tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos dan

jaringan ikat yang tersusun seperti konde/ pusaran air (whorl like pattern) dengan

pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan

sarang mioma ini. Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat

mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata dapat tumbuh cepat.

Mioma uteri dapat mengalami perubahan sekunder, yaitu:

Atrofi: sesudah menopause atau sesudah kehamilan, mioma uteri menjadi kecil.

Degenerasi hialin: pada pasien usia lanjut.

Degenerasi kistik: sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan

yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat terjadi pembengkakan yang luas dan

bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Pada keadaan ini tumor sukar

dibedakan dari kista ovarium atau adanya suatu kehamilan.

Degenerasi membatu (calcareous degeneration): pasien usia lanjut karena gangguan

dalam sirkulasi. Pengendapan garam kapur membuat mioma menjadi keras dan

memberikan bayangan pada foto rontgen.

Degenerasi merah (carneous degeneration): pada kehamilan dan nifas. Karena nekrosis

suubakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan tampak seperti daging merah

oleh penumpukan hemosiderin dan hemofusin. Tampak khas pada kehamilan muda

dengan emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri

pada perabaan.

Degenerasi lemak: merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin.

F. Gejala Klinis

Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks

(intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut:

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat

juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini:

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya

dengan baik.

2) Rasa nyeri

Timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis

setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan,

pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga

dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung

kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada

ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat

menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe

dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

Infertilitas dan Abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis

tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena

distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas

sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan

suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Mioma Uteri dan Kehamilan

Mioma uteri dapat memperngaruhi kehamilan, misalnya menyebabkan infertilitas; risiko

terjadinya abortus bertambah karena distorsi rongga uterus, khususnya pada mioma

submukosum; letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks

uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca

persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan

plasenta sukar lepas dari dasarnya; dan mengganggu proses involusi dalam nifas.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain:

Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang

kadarnya meningkat.

Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas.

Mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gerjala dan tanda sindrom

abdomen akut.

G. Diagnosis

1. Anamnesis

Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut

bagian bawah.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan

pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas,

tidak sakit.

Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak

di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma

subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus.

Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan

pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba dengan

jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada permukaan

kavum uteri.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang

berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan

adalah Darah Lengkap terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan laboratorium

lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b. Pencitraan

i. Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus.

Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan

pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

ii. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

iii. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun

biaya pemeriksaan lebih mahal.

H. Diagnosis Banding

1. Adenomiosis (Stovall, 1992)

2. Neoplasma ovarium

3. Kehamilan

I. Pengobatan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri

tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya

mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang

diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas

penanganan konservatif dan operatif.

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa

gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut:

Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

Bila anemia.

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah

pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan

misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.

Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai.

Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan

akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang

umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau

pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa

dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah

prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila

terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

J. Komplikasi

Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32- 0,6% dari seluruh

mioma; serta merupakana 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru

Besar < 14 mgg Besar > 14 mgg

Tanpa keluhan Dengan keluhan

Konservatif Operatif

Mioma

ditemukan pada pemeriksaan histologis uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan

keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang

mioma dalam menopause.

Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi

terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan

suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum/

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan

sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan

berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan0gangguan yang disebabkan

oleh infeksi dari uterus sendiri.

K. Prognosis

Umumnya baik, bervariasi tergantung besar dan lokasi mioma

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pasien pada kasus ini mengalami gangguan perdarahan berupa menoragi yaitu gangguan

haid dengan perdarahan banyak dan lama yang terjadi pada siklus haid normal/ tidak teratur.

Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini akibat adanya mioma uteri, antara

lain adalah :

-Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma

endometrium.

-Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

-Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

-Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya

dengan baik.

Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan

ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan

bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan infertilitas. Secara umum, penanganan mioma

uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Pada pasien ini dilakukan operasi

pembedahan histerectomi (mystectomi supracervical) mengingat pasien sudah memiliki cukup

anak, multipara, ukuran tumor yang cukup besar, serta tidak memerlukan fungsi reproduksi lagi.

Akibat perdarahan dalam jumlah banyak dan lama pasien mengalami anemia. Sehingga

terapi utama pada anemia ini adalah mengobati penyakit dasarnya, yaitu dilakukan mystectomi

supracervical dan dilakukan tranfusi darah 4 kolf PRC. Perbaikan keadaan umum dan kuretase

diagnostik untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan uterus dilakukan untuk persiapan

operasi yang telah direncanakan.