GIMNAZIJA I SS PETAR KOI ZVORNIK

Maturski rad iz hirurgije -Tumori plua-

Uenik Aleksandra Vukajlovi Mentor dr Dejan Mii

Zvornik, mart 2015. god.

2

Sadraj

1. Anatomija i fiziologija plua . str. 3-4

2. Tumori plua str. 5

3. Benigni tumori plua ... str. 5

3.1. Klinika slika benignih tumora plua str. 6

3.2. Dijagnoza benignih tumora plua str 6-7

3.3. Terapija benignih tumora plua ... str. 7

4. Maligni tumori plua str. 8

4.1. Karcinom bronha .. str. 8-9

4.1.1. Klinika slika karcinoma plua . str. 9-12

4.1.2. Dijagnoza karcinoma plua . str. 12-13

4.1.3. Terapija karcinoma plua . str. 13

5. Zakljuak .. str. 14

6. Literatura . str. 15

3

1. Anatomija i fiziologija plua

Plua su sredinji deo disajnog sistema oveka, a smetena su u desnoj i levoj grudnoj duplji. Zatiena su rebrima. Sastoje se od levog (lat. pulmo sinister) i desnog (lat. pulmo dexter) plunog krila. Levo pluno krilo ima dva, a desno tri renja

(lat. lobus). Spolja su plua obavijena opnom koja se naziva pleura (pluna maramica). Unutranji deo te opne, koji prekriva pluna krila, zove se visceralna pleura, a vanjski koji oblae unutranjost grudnog koa naziva se parijetalna pleura. Plua su donjim delom naslonjena na miinu pregradu koja se nalazi izmeu grudne i trbune upljine.

Dunice ili bronhi (lat. bronchus) nastaju na donjem kraju dunika (lat. trachea) koji se podeli na levi glavni bronh koji vodi u levo pluno krilo i desni glavni bronh koji vodi u

desno pluno krilo. Svaki glavni bronh ulazi u pluno krilo, gde se dalje grana u lobarne bronhe (bronhi 2. reda). Glavni levi bronh deli se u dva lobarna bronha, a desni glavni bronh u tri lobarna bronha, svaki za jedan reanj. Dalje se svaki lobarni bronh unutar svoga renja deli u

4

segmentalne bronhe, koji se dalje dele u bronhe 3. reda, od kojih nastaju bronhiole

(lat. bronchioli), te dalje u terminalne bronhiole (lat.bronchioli terminales). Bronhiole se razlikuju od bronha po tome to ne sadre hrskavice i lezde u svojim zidovima. Daljim grananjem bronhiola dolazi se do duktalnih vodova (lat. ductuli alveolares) koji se sastoje od alveola kojih ima oko 150 miliona. To ini povrinu kojom diemo velikom, ali i omoguava veliko isparavanje vode zbog ega je izdahnuti vazduh zasien vodenom parom. Velika respiratorna povrina takoe uzrokuje i veliki gubitak toplote tim putem. Razmena gasova se vri na nivou alveola. Kroz plua se udahnuti vazduh bogat kiseonikom unosi u krvotok i odatle u sve organe i tkiva naeg tela, dok se vazduh bogat ugljen dioksidom, koji se krvlju doprema iz organa, izdie nazad u atmosferu.

Svakodnevno udahnemo oko 8 000 litara vaduha, a istovremeno kroz plua proe 10 000 litara krvi. Plua su puna elastinog tkiva zbog ega su sklona stezanju. Ali, negativni pritisak koji vlada u grudnoj upljini onemoguava kolaps plua.

Pri roenju plua su svijetlo-ruiaste boje, ali tokom ivota u njima se nataloe razliite materije pa su plua odraslog oveka obino siva.

Osnovna jedinica grae plua je acinus.

Osim izmene gasova plua uestvuju u drugim za ivot vanim funkcijama kao to su:

reguliranje acidobazne ravnotee u telu

reguliranje telesne temperature

konvertovanje angiotenzina I u angiotenzin II

izluivanje nekih tetnih matrija iz organizma

filtriranje manjih krvnih ugurke iz vena

fiziki titi srce od naglih pokreta

5

2. Tumori plua

Tumorom se smatra nekontrolisano bujanje i rast tkiva, to tkivo neprestano raste i razmnoava se stvarajui sve vei tumorski izraaj. Tumor se u organizmu ponaa kao parazit, a tumorske elije su atipine, razlikuju se od normalnih elija od kojih su nastale, one infiltriraju i razaraju normalno tkivo, irei se po organizmu.

Tumori plua mogu biti :

Benigni Maligni Primarni Sekundarni

3. Benigni tumori plua

Tumori benignog porekla u punom tkivu mogu da budu papilomi, polipi, fibromi, lipomi, hondromi, sklerozirajui hemagniomi, hamartomi, teratomi, ksantomi, adenomi... Gotovo bio koje tkivo koje se nalazi u pluima moe da dovede do razvoja benignih tumorskih promena.

Iako benignu tumori plua ne mogu da metastaziraju, mogu da predstavljaju znaajan zdravstveni problem, jer mogu da prouzrokuju opstrukciju (zaepljenje disajnih puteva) plua, da dovode do javljanja pneumonije, atelektaze i hemoptizija.

Ne treba zaboraviti da svaki benigni tumor ima odredjeni maligni potencijal. Taan uzrok nastanka benignih tumora u pluima nije u potpunosti poznat. Pretpostavlja se da izloenost nekim supstancama, puenje, odredjene bolesti plua mogu da doprinesu razvoju ovih tumora.

Statistiki podaci pokazuju da benigni tumori plua predstavljaju oko 15% svih tumora plua, kao i 2% primarnih tumora na pluima. Tana incidenca nije u potpunosti poznata, jer je veliki broj ovih tumora potpuno bez simptoma i ne predstavlja nikakav zdravstveni problem za pojedinca. Proseno vreme kada se ovi tumori dijagnostikuju je oko 50 godina starosti, ali se mogu javiti u bilo kom uzrasnom dobu.

6

3.1. Klinika slika benignih tumora plua

Klinike manifestacija tumora u pluima zavise od njegove lokalizacije i veliine. Veliki procenat ovih tumora je potpuno asimptomatski.

Najee su simptomi i znaci benignih tumora pluima trajan i uporan kaalj, oseaj pitanja i itanja (vizing) u pluima, oseaj oteanog disanja i nedostatka daha (dispnea), hemoptizije (iskaljavanje krvi), poviena telesna temperature i sl.

Benigni tumori plua mogu da se komplikuju pneumonijom, a postoji i ansa da benigni tumori prerastu u maligno tkivo.

3.2. Dijagnoza benignih tumora plua

Anamneza sa klinikom slikom i objektivnim pregledom u velikoj meri pomae da se postavi dijagnoza benignih tumora plua.

Rendgenski snimak grudnog koa u dve projekcije pomae da se postavi dijagnoza.

Od laboratorisjkih ispitivanja poeljno je uraditi kompletnu krvnu sliku sa biohemijom i statusom elektrolita.

Moe se raditi ispitivanje sputuma i tuberkulinski testovi kako bi se iskljuilo postojanje tuberkuloze.

Funkcionalna ispitivanja plua (spirometrija) pomae da se ustanovi stepen oteenja plune funkcije.

Skener (kompjuterizovana tomografija CT) i nuklearna magnetna rezonanca definitivno postavljaju dijagnozu benignih tumnora plua.

7

Bronhoskopija (posmatranje unutranjosti disajnih puteva posebnom sondom sa kamerom), torakoskopija i biopsija sa uzimanjem uzroka tkiva za histopatoloki pregled takodje postavlja definitivnu dijagnozu benignih tumora plua.

3.3. Terapija benignih tumora plua

Benigni tumori plua mogu da se prate redovnim redngenskim snimcima i bronhkoskopijama.

Ukoliko se tumor uvea duplo za godinu dana praenja, potrebno je njegovo leenje.

Jedina metoda izbora u leenju benignih tumora plua predstavlja hirurko odstranjivanje tumora, ili delova plua. Veoma retko, tumori toliko porastu i destruiu normalno tkivo da je potrebno otklanjanje velikih delova itavih plunih renjeva i krila.

Endoskopska resekcija je rezervisana za tumore koji se nalaze u disajnim putevima.

Poeljno je da se naini redngenski snimak na svaka tri meseca u toku prve godine nakon operacije, na svakih 6 meseci u toku druge godine nakon operacije, i nakon toga, jednom godinje.

4. Maligni tumori plua

Maligni tumori plua mogu biti:

Karcinom bronha

Sarkom

Metastaze u pluima

8

Sarkom je rak koji se razvija od vezivnog tkiva. Moze biti fibrosarkom, miosarkom, angiosarkom, hondrosarkom, limfosarkom, retikulosarkom.

Metastaze u plua mogu stici:

Hematogeno iz upljih vena (glava, vrat, karlica), sistemom vene porte (eludac, kolon, pankreas).

Limfogeno

Per kontinuitatem

Najee su metastaze iz gastrointestinalnog trakta, dojke, prostate i bubrega.

Radiografski se metastaze vide kao homogene krune peatne senke razne veliine.

Terapija je hirurka.

4.1. Karcinom bronha

Karcinom bronha je maligni tumor loe prognoze i malih terapijskih mogunosti. Ukupna incidenca pokazuje da je u pitanju najea maligna bolest kod mukaraca, a

oboljevanje je u stalnom porastu. Vrh oboljevanja je u 6. deceniji ivota.

Uzronik oboljenja nije poznat. Uoeno je da razni respiratorni iritansi, puenje, aerozagadenje, profesionalna izloenost hemijskim agensima, zraenja poveavaju rizik

9

oboljevanja od karcinoma plua. Kod puaa rizik je 5 do 10 puta vei nego kod nepuaa, a kod onih koji pue preko 40 cigareta dnevno, incidenca oboljevanja se poveava 30 puta, posebno ako je puenje praeno bronhitisom. Bivi puai izjednaavaju se s nepuaima tek 10 godina po prestanku puenja.

Histoloka klasifikacija primarnih pulmonalnih karcinoma, po preporuci Svetske zdravstvene organizacije, sadri oko petnaestak histolokih tipova tumora, od kojih etiri ine 95%. To su:

Planocelularni karcinom Mikrocelularni karcinom

Adenokarcinom Karcinom velikih elija

Planocelularni karcinom je najei, ini 30 do 60% svih karcinoma plua. Lokalizovan je u veim bronhima, ima najdui rast u grudnom kou, najkasnije daje hematogene (putem krvi) metastaze i najbolje je prognoze.

Mikrocelularni karcinom se nalazi u 20 do 25% sluajeva, takoe je najee centralno lokalizovan, rano daje sistemske metastaze i ima najloiju prognozu.

Adenokarcinom (10 do 20% sluajeva) i gigantocelularni karcinom (3 do 10% sluajeva) ee rastu na periferiji plua, relativno sporo, ali rano daju sistemske metastaze, zbog ega su loije prognoze od planocelularnog karcinoma.

4.1.1. Klinika slika karcinoma plua

Simptomatologija karcinoma bronha zavisi od lokalizacije tumora, naina intratorakalnog rasta, hematogenih metastaza i paraneoplastinog sindroma.

Kod centralno lokalizovanih tumora lokalni simptomi vezani su za opstrukciju bronha, a kod perifernih za pleuru i torakalni zid. Kaalj je rani i najei simptom bolesti. Moe biti suv, iritativan, promenjenog ritma kod puaa, ih pak produktivan, sa purulentnom ekspektoracijom (iskaljavanjem) zbog tumorske opstrukcije bronha i distalne inflamacije.

10

Hemoptizije (iskaljavanje krvi) su est simptom kod tumora u veim bronhima. Ponavljanje hemoptizije kao i recidivirajue pneumonije iste lokalizacije kod puaa, vrlo su indikativne za karcinom plua.

Dispnea (oteano disanje) moe biti jedan od ranih simptoma kod tumora u glavnim i lobarnim bronhima, s atelektazom dela ili celog plua, a uvek je prisutna kod odmaklih karcinoma s invazijom medijastinalnih organa, kompresijom traheje ili masivnim pleuralnim izlivom.

Bol je takode est simptom - bilo zbog afekcije pleure, medijastinuma, bilo zbog invazije kotanih struktura, kao kod karcinoma plunog vrha sa Pancoast sindromom.

Simptome i znake intratorakalnog irenja tumora ine: promuklost kod lezije nervusa recurensa, dispnea kod paralize dijafragme zbog lezije nervusa frenicusa, sindrom gornje uplje vene kod kompresije, hipoksemija kod zaepljenja arterije pulmonalis, disfagija kod infiltracije ezofagusa (jednjaka), poremeaji ritma, tamponada i srana slabost kod invazije miokarda ili perikarda, dispnea i hipoksemija kod opstrukcije limfne drenae plua, bol kod invazije kime i dr.

Hematogene (putem krvi) metastaze se najee nalaze u jetri, centralnom nervnom sistemu, kostima i nadbubregu. Brojne metastaze u jetri uzrokuju bol u hipohondrijumu, temperaturu, znojenje i slabost, dok kod pojedinanih promena nema simptoma.

Kod metastaza u mozgu postoje glavobolja, hemipareze (oduzetost jedne strane tela), hemiplegije, poremeaj ponaanja, epilepsija itd. Ograniena pokretljivost, patoloke frakture (prelomi) i bol karakteriu osteolizne metastaze u kostima. Kod metastaza u kostnoj sri, izraena je adinamija, anemija itd.

Paraneoplastini sindrom obuhvata nespecifine metabolike i endokrine manifestacije tumora, grupisane u 4 grupe: neuromiine, kao to su karcinomska miopatija slina miasteniji, periferne neuropatije, cereberalna degeneracija, vezivno-tkivne: hipertrofina

11

pluna osteartopatija sa subperiostalnim slaganjem kotane mase i bolom du dijafiza dugih kostiju, otokom mekih tkiva i zglobova; maljiasti prsti izolovani ili u sklopu hipertrofine artropatije, brojne endokrino-metabolike manifestacije: ginekomastija, hipoglikemija, hiperkalcemija, Kuingov sindrom itd., vaskularne i hematoloke paraneopla-tine manifestacija kao to su: migratorni tromboflebitis, trombocitoza, poremeaj koagulacije.

Ovi paraneoplastini simptomi zajedniki su za sve maligne procese i mogu prethoditi dijagnozi malignog tumora.

Uznapredovalu bolest prate i opti simptomi: anoreksija, kaheksija (mravljenje), febrilnost, adinamija itd., gde je teko razlikovati koji su simptomi poreklom od metastaza, koji paraneoplastini, a ta komplikacije bolesti.

Van grudnog koa, patoloki fiziki nalaz najee ine metastatski izmenjene supraklavikularne (iznad kljune kosti) limfne lezde, maljiasti prsti i simptomi hematogenih metastaza.

Za razliku od uobiajene kliniko-radiografske slike raka plua, neto specifiniji nalaz ima karcinom traheje, karcinom plunog vrha, zatim tumori sa sindromom gornje uplje vene i bronhiolo-alveolarni karcinom.

Karcinom traheje najee je lokalizovan na ravi traheje. Kliniki dominira progresivna dispnea s vizingom slinim bronhijalnoj astmi. Na standardnom snimku plua nema vidljivog patolokog nalaza, a tumor se otkriva tek na tomografiji traheje ili bronhoskopijom (snimanje unutranjosti disajnih puteva posebnom sondom).

Karcinom plunog vrha, ili Pancoast-tumor, inicijalno se manifestuje kao bolno rame", najee bez respiratornih tegoba. Rastom u grudnom kou uzrokuje destrukciju zadnjih okrajaka prva dva rebra, leziju brahijalnog i simpatikog nervnog pleksusa sa propagacijom (irenjem) bola du ruke.

Sindrom vene kave superior nastaje kod kompresije, invazije i tromboze velike vene, s karakteristinim izgledom bolesnika zbog zastoja venske krvi u gornjem delu tela. Moe biti prvi kliniki nalaz kod karcinoma.

Bronhioloalveolarni karcinom je specifian i sa histolokog i sa klinikog aspekta. Radiografski se moe prikazati kao periferni nodul" - okrugla senka bez simptoma,

12

zatim kao pneumonina" senka s ekstenzivnom sekrecijom mucina i kao multicentrian tumor - aspekta difuznih metastaza.

4.1.2. Dijagnoza karcinoma plua

Dijagnoza se postavlja na osnovu :

Anamneze Klinike slike Lab. i drugih analiza

Neophodna je histoloka ili citoloka potvrda karcinoma bronha, kako zbog pouzdane dijagnoze maligniteta tako i zbog planiranja terapije.

Bronhoskopija je najvaniji i nezaobilazan dijagnostiki postupak. Sa bronhoskopom dobijaju se pozitivni nalazi u preko 90% sluajeva.

Kod perifernih tumora dijagnoza se moe postaviti i perkutanom iglenom biopsijom.

Histoloka dijagnoza moe se postaviti i biopsijom limfnih lezda na vratu, biopsijom pleure, medijastinoskopijom, pleuroskopijom, torakotomijom itd. Dijagnoza se moe zasnivati i na citolokom pregledu ispljuvka i pleuralnog izliva, ali bez uslova za diferenciranje tipa tumora.

Rade se opste lab. pretrage kao i tumor markeri.

13

Od radiolokih analiza radi se RTG snimak plua, kompjuterizovana tomogtafija CT kao i magnetna rezonanca MRI.

4.1.3. Terapija karcinoma plua

Mogunosti leenja karcinoma bronha su ograniene. Preovlauje miljenje da polovina bolesnika u momentu postavljanja dijagnoze ve ima sistemske metastaze.

Kod nemikrocelularnog karcinoma, najvie ansi za produenje ivota bolesnika prua operacija, manje zraenje, dok je efekat citostatske terapije slab.

Kod mikrocelularnog karcinoma, osnovni terapijski pristup je hemoterapija, koja se moe kombinovati sa zraenjem. Uslove za hirurko leenje, uprkos sve boljoj dijagnosticj ima najvie 15 do 20% bolesnika.

Petogodinje preivljavanje kod operisanog 1. stadijuma iznosi oko 50%. Prognoza je znatno loija kod nalaza metastaza u limfnim lezdama medijastinuma. Leenje se postoperativno moe nastaviti zraenjem ih citostaticima. Recidiv bolesti se, i posle radikalne operacije, najee javlja u vidu sistemskih metastaza.

Radioterapija je osnovni metod leenja neoperisanih karcinoma bez sistemskih metastaza. Radikalna doza zraenja iznosi 60 Gy (60 Greja). Manje doze se primenjuju u palijativne svrhe, da bi se smanjio bol kod Pancoast sindroma, metastaza u kostima i kimi, simptoma metastaza u CNS, kod sindroma gornje uplje vene i dr.

Citostatska terapija kod nemikrocelularnih karcinoma je graninog znaaja, s povoljnim efektom u oko 20% bolesnika.

Leenje mikrocelularnog karcinoma vri se prvenstveno sistemskom hemoterapijom, kojom se moe postii potpuna regresija tumora, mada privremena. Koriste se razliite kombinacije citostatika radi poveanja efekta a redukcije toksinosti. Citostatici koji su pokazali najvei uinak su ciklofosfamid, doksorubicin, etopozid, cisplatina i vinkristin. Rezultati su neto bolji ako se hemoterapija kombinuje sa zraenjem.

Pokuaji s imunoterapijom nisu dali zadovoljavajue rezultate.

14

5. Zakljuak

Tumori plua mogu biti primarno ili sekundarno oboljenje u zavisnosti od toga da li se tumorski proces javio na pluima ili je u pitanju metastaza sa drugih organa. Najei primarni tumor plua je karcinom bronha.

Mehanizam nastanka nije dovoljno poznat, ali se pouzdano zna da puai dosta ee oboljevaju, kao i osobe koje su izloene dejstvu otrovnih isparenja. Tako da u cilju prevencije bolesti treba obratiti panju na faktore rizika.

Simptomi bolesti se javljaju kasnije nego sama bolest a karakteriu ih kaalj, oteano disanje, promuklost, gubitak na telesnoj masi, bledilo i sl. Napredovanjem bolesti simptomi postaju izraeniji.

Tumori plua najee se otkrivaju u svojoj poodmakloj fazi kada simptomi budu drastino izraeni ili prilikom nekih pregleda koji ukljuuju radioloka ispitivanja (RTG snimak plua ili CT).

Karcimom plua najee metastazira u CNS jetru i druge organe.

Za postavljanje dijagnoze neizostavna je bronhoskopija kao i patohistoloka analiza uzorka tkiva.

Leenje podrazumeva operaciju, ukoliko je tumor operabilan to zavisi od njegove lokalizacije i rasprostranjenosti. Primenjuje se jos i radioterapija i hemioterapija.

Prognoza bolesti je nepovoljna, naroito ako su vec prisutne metastaze ili se sam tumor dijagnostikuje tek u poodmakloj fazi bolesti.

15

6. Literatura

Dr Zoran Komljenovi, Hirurgija sa negom za etvrti razred medicinske kole, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd

Dr Ivan Anelkovi, dr Aleksandar Stojkovac, dr Aleksandar Ili, Anatomija i fiziologija za 1. razred medicinske i zubotehnike kole, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2005.

Dr Jovan Teodorovi, dr Lidija Burg, dr Zorica Rai, dr Jelena Tica, dr Gradimir Golubovi, dr Stevan Pljea, dr Stanko ori, Olga Jovanovi, Nada Budimir, Interne bolesti sa negom za etvrti razred medicinske kole, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd

www.stetoskop.info ; www.porodicnamedicina.com ; www.simptomi.rs ; www.wikipedia.com

Tumori plua, dijagnostika i hirurko leenje Radoslav M. Jakovi, Vojkan Stani, Vesna Martinovi

16