Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ... · Orotrakeal Entübasyon • ALveoler boşluktaki nitrojeni yıkar • Tüm hastalar preoksijenize edilmelidir • Ambu-maske

24.02.2012

1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

İLERİ HAVAYOLU AÇMA

Sunumu Hazırlayan

Prof. Dr. Özgür KarcıoğluAcıbadem Üniversitesi Acil Tıp AD

Yard. Doç. Dr. Sezgin SarıkayaYeditepe Üniversitesi Acil Tıp AD

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Olgu 1

� 29 y bayan hasta, intihar amaçlı Laroxyl 10 mg , 30 tablet almış.

� Acil Serviste;

� KB:90/60 mmHg, 122 atım/dk, SaO2 %89, SS:18/dk

� GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅

� GKS: E2M4V1

İlk müdahalede ne yapalım?


Olgu 2

� 25 y, erkek hasta, kafa travması

� Acil Serviste;



� GKS: E2M4V1



Olgu 3

� 35 y, erkek hasta, AİTK

� Acil Serviste;



� GKS: E1M5V1

� FAST: Hepatorenal serbest sıvı



Kaynaklar

24.02.2012

2


Öğrenim Hedefleri

� Havayolu Anatomisi

� Havayolu açma manevraları

� Orofaringial/nazofaringial havayolu kullanımı

� Entübasyon kararı verme

� İleri havayolu yöntemleri

� Orotrakeal entübasyon


Neyi neden yapıyoruz?

� TYD’de yanıtsız hastada: elle havayolu manevraları, çene itme (jaw thrust)

� Yetersiz olduğu durumda ek yardımcılar: airway, ek O2, bagging (pozitif havayolu basıncı gerekiyorsa)

� Bagging ile müdahale edilen hasta kısa sürede normale dönmediyse: kalıcı hava yolu gereksinimi (endotrakeal entübasyon)


Havayolu Anatomisi

Oral Kavite

EpiglotTiroid kartilaj

Vokal KordKrikoid kartilaj

Larinks

�Burun�Ağız�Çene�Tonsil ve uvula�Larinks ve �Trakea


HAVA YOLU EKİPMANLARI

� BVM

� Işık kaynağı

� Oksijen kaynağı

� Laringoskop

� ETT

� Esnek bir stile

� Aspiratör

� Magill pensi

� 10 luk boş enjektör

� Airway (oral-nasal)

� Bağlama/sabitleme materyali

� Eldiven

� Kayganlaştırıcı

� Krikotirotomi seti

� Kardiyoversiyon ekipmanı

� Pacemaker


A (C) BC

� Hava yolunu değerlendir�Gerekirse havayolu açma manevrası yap

(servikal yaralanma önlemlerini sürdür)

�Eğer hastanın bilinci yoksa oral airway....

� Erken servikal yaralanma önlemleri�Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu

immobilize et

�Sert boyunluk

�Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla..


A (Airway) - Havayolu

� Boyunluk+ Oksijen

� Havayolu yetersiz ise

manevralar

bilinçsiz hastada oral airway

� Solunum yetersiz ise

BVM (Ambu) ile destek

entübasyon

24.02.2012

3


Elle yapılan (aletsiz) manevralar

� Head tilt- neck lift (Başı sabitlerken enseden

kaldırma)

� Chin-lift (çene kaldırma)

� Jaw thrust (çene itme)


Havayolu Açma Manevraları

Bilinci kapalı hastalarda en önemli yabancı cisim dildir.

Baş-geriye, çene yukarıya manevrası Çeneyi öne ve yukarı itme manevrasıServikal vertebra yaralanma şüphesinde


Orofaringial/nazofaringial airway•Bilinci kapalı hastalarda•Öğürme refleksi olmayanlarda•Uygun boyda

•Ağız köşesinden-tragusa kadar

•Öğürme refleksi olanlarda


Bag-Valve-Mask (Ambu)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 201202.01.11

Bagging (Ambulama) ilkeleri

� Hastaya uygun torba ve maske seçilir.

� Airway yerleştirilir

� O2 torbanın arkasına adapte edilir ve hastaya uygun dozda devam edilir

� Sellick (cricoid bası) ??

� CE yöntemi ile maske ağıza oturtulur ve sıkıca bastırılır, hava kaçağı olmamalı

� Baş ekstansiyona getirilir, travmaya dikkat.

� Gerekliyse servikal collar ile uygulanır


• Saydam Maske• Kusma ve kanama durumlarının

erken farkedilmesini sağlar

Tek kişi Ambu-maske İki kişi Ambu-maske

24.02.2012

4


İleri havayolu girişimleri� Orotrakeal entübasyon (klasik yol)

� Hızlı (30 sn), servikal ekstansiyon!

� Nazotrakeal entübasyon� zaman alır, servikal hareket daha az, komplike

� Digital ETE � Son seçeneklerden, başarı yüzdesi?

� Retrograd ETE� invaziv, zaman alır, deneyim

� Fiberoptik asistans� Apneik vb. hastada hazırlıkları zaman alır


Havayolu Değerlendirmesi

LEMON Puan

L: Dış Bakı• Yüz Travması• Büyük ön kesici dişler• Sakal veya bıyık varlığı• Büyük Dil

1111

E: 3-3-2 Kuralı• Kesici dişler arası mesafe-3 parmak• Hyoid-mental mesafe-3 parmak• Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak

111

M: Mallampati (Mallampati skoru>3) 1

O: Obstrüksiyon (peritonsiller abse, epiglotit, travma, ödem, vb.) 1

N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık) 1

Toplam 10


Havayolu Değerlendirmesi

Mallampati SkorlamasıAmeliyathane için uygun ama Acil Servis için değil


LEMON LEON


Acil serviste entübasyon: klinik

endikasyonları*

� KKY- akut akciğer ödemi %37

� KOAH %14

� multipl travma %14

Genel gruplamada: solunumsal yetmezlik %74 ile en sık

* Dufour DG, Larose DL, Clement SC: Rapid-sequence intubation in the

emergency department. J Emerg Med 1995;13:705-710.


Entübasyon kararının verilmesi

� Temelde üç soruya cevap:

� Havayolunu koruyup, idame ettirebiliyor mu?

� Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetmezlik var mı?

� Beklenen klinik gidiş nasıl olacak?

Bu üç sorudan herhangi birine cevap ‘HAYIR’ ise , hastanızın kalıcı havayolunun sağlanması gereklidir?

24.02.2012

5


Kimlerde bilinç kaybı olduğu halde hemen ETE uygulanmaz?

� Spontan solunumu yeterli olan,

� Hipoglisemi,konvülziyon vb. bilinç kaybı episodu geçiren, hemen döneceği düşünülen olgular

� Bu kriterdeki olgular baş ekstansiyonu, SpO2 izlemi ile güvenli koşullarda izlenerek bilincin geri dönmesi ile düzelmesi beklenebilir.

� Bunun dışındaki solunumsal yetmezlik ve bilinç kaybı olgularının tümünde kalıcı havayolu gereksinimi vardır.


Hızlı Seri Entübasyon Şeması

Evreler Açıklama

Evre 1 Hazırlık

Evre 2 Ön oksijenlendirme

Evre 3 Ön tedavi

Evre 4 İndüksiyon ve paralizi

Evre 5 Koruma ve pozisyon verme

Evre 6 Entübasyon ve doğrulama

Evre 7 Entübasyon sonrası değerlendirme


RSI- işlem zamanları

� Saat 0 - 7’ preparation (ekipman)

� Saat 0 - 5’ preoksijenizasyon

� 0 - 3’ pretreatment (LOAD): lidokain,

opioid, atropin, defasikülasyon

0 paralizan (SCh) + indüksiyon

� 0 + 20-30’’ Sellick uygula-pozisyon

� 0 + 45’’ NMB’yi değerlendir

0 + 45’’’’’’’’-1’’’’ entübasyonu yap!


Neden RSI ? (Rapid Sequence Intubation -Hızlı Ardışık Entübasyon)

� RSI, sedatif-analjezik ve hipnotik ajanların kas gevşeticiler ile birlikte kullanılmasıyla hastanın paralizi, sedasyon, amnezi ve analjezisinin KISA ZAMANDA sağlanarak entübasyonun hastaya ve hekime zarar vermeyecek bir ortamda gerçekleşmesidir.


Hızlı İndüksiyon: Neden?

� Aspirasyon riskini çok azaltır

� Entübasyona karşı fizyolojik yanıt (KİBA, bradi/taşikardi, HT) silinir

� Hastaya daha az rahatsızlık verir

� Olayın daha az farkında olur (amnestik etki)

� AS çalışanlarının anksiete düzeyini azaltır

� Hasta BT’de başını oynatamaz ☺


Endotrakeal Entübasyon: kimlerde ilaçsız uygularız?

� Kardiak arrest olgusu, GKS skoru 3-4 düzeyindeki olgular: ilaçsız direkt uygulanır.

� Bunun dışındaki hemen tüm olgular hem otonomik reflekslerle, hem de çizgili kaslarıyla entübasyona karşı koyar.

24.02.2012

6


Ne zaman RSI? (koşullar)

1. Acil kalıcı hava yolu sağlama endikasyonu,

2. “dolu” mide, (acildeki hastalar %99 böyle)

3. entübasyonun gerçekleşeceğinin öngörülmesi

4. Başarısız entübasyon durumunda herhangi biryolla ventile edilebileceğinin öngörülmesi.

Walls RM. Airway management. In Rosen P, Barkin R. Emergency Medicine:Concept and Clinical Practice. Mosby-Year Book, Inc. St. Louis 1998,4th ed. vol 1. pp. 2-24.


RSI kontrendikasyonu

� Maske ventilasyonu ve/veya entübasyonuolanaksız kılacak durumlar

� Kişi faktörü!!


Orotrakeal EntübasyonEvre 1 Hazırlık

Ekipman Listesi� Laringoskop ve bıçakları

� Macintoch ve Miller

� Oksijen kaynağı ve ekipmanları

� Entübasyon tüpü

� Erkekler için = 8.0 – 8.5

� Kadınlar için = 7.5 – 8.0

� Çocuklar için = küçük parmaklarının çapı veya Yaş/4+4

� Zor entübasyon olasılığına karşı

küçük numaralı tüpler

� Yüze uygun maske

� Ambu

� Magill forceps

� 10 cc’lik enjektör

� İlaçlar (Anestezi ve resüsitasyon)

� Aspiratör ve kateteri

� Orofaringial havayolu

� Stile

� Pulse oksimetre

� ETCO2 tespit cihazı

� B planı için kullanılacak ekipman


Orotrakeal EntübasyonEvre 1 Hazırlık

Laringoskop

Stile

TüplerMaske

Enjektör

MillerEpiglotu kaldırır

MacintoshValleculaya yerleştirilir

•Tüm Malzemelerin hazır ve çalışır olduğundan emin olunmalıdır

•Tüplerin, balonları hava kaçağı açısından

değerlendirilledir


Orotrakeal Entübasyon

• ALveoler boşluktaki nitrojeni yıkar

• Tüm hastalar preoksijenize edilmelidir

• Ambu-maske ile %100 O2 15L/dk, 3 dakika

Kimler risk altında• Çocuklar• Gebeler• Obez hastalar• Hiperdinamik metabolik durumu olan hastalar

Evre 2 Ön Oksijenlendirme


Orotrakeal EntübasyonEvre 3 Ön tedavi

• Lidokain• Reaktif havayolu hastalığı ve artmış ICP• 1.5 mg/kg IV• Kanıt yok

• Opiyatlar (Fentanyl)• Sempatik tonusu baskılamak için• Artmış ICP, Aort diseksiyonu, SAK, Aort rüptürü, İKH• 3 µgr/kg IV

• Atropin• 10 yaş altı veya yaşlı hastalarda sekresyonların veya

bradikardik reflekslerin önlenmesi• 0.01 mg/kg IV• Rutin kullanımı artık önerilmiyor• Sadece semptomatik bradikardi gelişirse

• Defasikülan ajan (Vecuronium)• Özellikle artmış ICP durumlarında, anstabil kırıklarda• 0.01 mg/kg IV• Artık önerilmiyor

24.02.2012

7



Evre 4 İndüksiyon ve paraliziİndüksiyon ajanı ve nöromüsküler bloke edici ajan intravenöz yolla uygulanır

HAE’’’’da Sedatif Ajanlar

Ajan Doz Başlama Süre Fayda DikkatThiopental 3-5 mg/kg 30-40 sn 10 dk ICP ↓ KB↓, astım

Methohexital 1 mg/kg <1 dk 5 dk ICP ↓ KB↓, nöbet, astım

Propofol 0.5-1.5 mg/kg 20-40 sa 8-15 dkAntiemetik, ICP ↓,

AntikonvülzanICP↑

Midazolam 0.1 mg/kg 1-2 dk 20 dkGD, Amnestik,

Antikonv. Apne

Ketamine 2 mg/kg 1 dk 5 dkBronkodilatasyon

Amnestik-

Etomidate 0.3 mg/kg <1 dk 5 dk ICP↓, IOP↓Myokloni

kusma

ICP:İntrakranial basınç, KB: Kan Basıncı , IOP: İntraoküler Basınç


Evre 4 İndüksiyon ve Paralizi

HAE’’’’da Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar

Ajan Doz Başlama Süre

Succinylcholine 1.5 mg/kg 1.5-2 mg/kg 30-60 sn 3-8 dk

Vecuronium0.08-0.1 mg/kg

0.1 mg/kg 1.5-4 dk 25-40 dk

Pancuronium 0.1-1.5 mg/kg0.1-0.15 mg/kg

1-5 dk 30-90 dk

Atracurium 0.4-0.5 mg/kg 0.4-0.5 mg/kg 2-5 dk 20-45 dk



Evre 5 Koruma ve pozisyon verme

Evre 6 Entübasyon ve doğrulama

Boyun alt kısmına fleksiyon / Atlantooksipital ekleme ekstansiyon


ETE: püf noktalar

� Hasta yeterince sedatize değilse başlama.

� En deneyimli kişi yapmalı...

� Deneyimli kişi yoksa BVM ile devam et, bu başarısız entübasyon girişiminden iyidir.

� Her girişim en çok 30 sn sürmeli, her 30sn’den sonra hasta BMV ile ventile edilmeli...


ETT Boyutu

� Küçük yapılı yetişkin: 7.0-7.5

� İri yapılı yetişkin: 8.0-9.0

� Çocuk: 16+yaş/4

Çocuğun küçük parmağına eşit çapta

kullanılabilir.

� Nazotrakeal entüasyon için orotrakeale göre 0.5-1 mm küçüğü seçilir.



� Ağzın sağ köşesinden girilir� Dil sol tarafa doğru itilir� Dil üzerinden aşağıya doğru kayılır� Kaşık valleculaya yerleştirilir

Laringoskop yukarı ileri doğru ilerletilir

24.02.2012

8


Laringoskop pozisyonu


Laringoskop pozisyonu


Mandibula

Uvula

Dil

Dil Kökü

Vallecula

Epiglot

Mandibula

Dil

Uvula

Epiglot

VokalKordlar

Trakea

1

2

3



� BURP (geri, yukarı, sağa, bası)� Vokal kordların görülmesini kolaylaştırabilir

� Entübasyonu yapanın sağ eli ile görüntüyü yakalaması

� Sonrasında yardımcıya bırakması

� Tüpün balonunun vokal kordlardan geçtiğini gör

� Tüpü geçirmek için zorlama� Aritenoid kıkırdak avülziyonu

� Vokal kordlarda laserasyon

� Tüp balonunun basıncı 40 mmHg’nın altı (5 cc hava)



� Sellick Manevrası:

� Krikoid kıkırdak üzerine bası

� Ambu maske solunumunu

zorlaştırıyor

� Vokal kordların görülmesini

zorlaştırır

� Tüpün vokal kordlardan

geçirilmesini zorlaştırır

� Sellick manevrası sorun

yaratıyorsa yapma

Sellick manevrası artık rutin önerilmiyor



Evre 6-7 Entübasyon sonrası değerlendirme

Tüpün Pozisyonunun doğrulanması

Subjektif Yöntemler• Akciğer ve midenin

oskültasyonu

• Tüpte buharlaşma

• Göğüs kafesinin simetrik hareketi

Objektif Yöntemler• ETCO2

• Kalitatif• Kantitatif

• Özefagus tespit cihazı

• Tüpün yeri mutlaka objektif yöntemlerle doğrulanmalıdır

24.02.2012

9



ETCO2 cihazları Özefagus tespit cihazı

Özefagusun kas tabakası, Trakeanın kartilaj yapısı

Kalitatif: Renk değişimi

Kantitatif: Sayısal değer



ETCO2 cihazının kullanımı

• Tüp yerleştirilir ve tüp balonu şişirilir• Hasta 6 kez ambu ile solutulur• Sonrasında ölçüm yapılır

Yanlış Negatiflik•Düşük pulmoner akım•Kardiyak arrest•Masaj uygunsuz yapılıyorsa•Masif pulmoner emboli•Masif Obesite•Ciddi pulmoner ödem

Yanlış pozitif•Karbohidratlı besin tüketimi ( 6

kez solutup bakılırsa sorun olmaz)

•Isıtılmış buhar•Nebulizatör•Endotrakeal epinefrin


Komplikasyonlar

� Özefagus Entübasyonu

� Ana bronş entübasyonu

� Tüp ağzının sekresyonla tıkanması

� Tüp balonundan kaçak

� Aritenoid kıkırdak avülziyonu

� Faringio-özefagial perforasyon

� Subglottik stenoz


RSI için en sık kullanılan ilaçlar


Midazolam

� 0.05-0.1 mg/kg

� 1-2 dak etki başlangıcı

� Diazepam’a göre kısa etkili

� Amnestik (ne oldu bana?)

� antikonvülzan, anksiyolitik,

� analjezi?


Sodyum thiopental

� 3-5 mg/kg

� Pental / Pentothal sodium 500 mg ve 1 gr flakon

� Sedasyon ve indüksiyon sağlar

� 30-40 s etki başlar

� 10-30 dak sürebilir

24.02.2012

10


PROPOFOL

� Diprivan 10 mg/ml, 20 ml’lik ampul

� 0.5-1.5 mg / kg yükleme (60-100 mg veya 6-10 ml)

� 1 mg/kg/h idame

� hızlı etkili, 30 saniyede başlar; 8-15 dak

� ICP düşer, antikonvülzan; amnestik

� Farinks-larinxks tonusunu hepsinden iyi düşürüyor


ETOMİDATE

� Nonbarbiturat, nonreseptör hipnotik

� Acil RSİ uygulamasında seçilecek indüksiyon ajanıdır

� 2 mg/ml, 10 ml’lik ampul (toplam 20 mg)

� Uygulama: 0.3 mg / kg (titre edilir)

� 30 saniyede başlangıç

� Avantaj: kısa etki, vital organ iskemisi yok, hemodinamik stabil,

� Etomidat + fentanyl çok iyi bir kombinasyon.


Ketamine

� 1-2 mg/kg IV� 50 mg/ml 10 cc’lik flakonlarda (Ketalar)� 4-10 mg/kg IM olarak çocuklarda sedasyon-sistemik

analjezi için kullanılır

� <1 dak indüksiyon başlar


� Bronşial sekresyonları artırabilir

� Bronkodilatör

� Serebral vazodilatör: ICP artar

� Kötü uyanma : çocuk ve genç kadınlarda! (%30 görülür) (BZD eklenebilir)

� Katalepsi, nistagmus, hipertonus..

Ketamine


� ÖZET: mükemmel analjezi ve amnezi, kısa-orta etki. Şok ve refrakter astma...

� Dikkat: KAH, HT, KİBAS

Ketamine


Kombinasyon önerileri?

� Fentanyl*-etomidate (yaşlı, KVS fx bilinmiyor, travmalı)

� Fentanyl*-midazolam

� Fentanyl*-propofol (genç, KVS problemi yok, normotansif)

� ketamine-midazolam

� *Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidin uygulanabilir

24.02.2012

11


Paralizi: Nöromuskuler Blokerler� Depolarizan ajanlar

� Süksinilkolin

� Lysthenon® 100 mg amp 1.5-2 mg/kg IVP

� Non-depolarizan ajanlar

� Vecuronium

� Norcuron® 10 mg flk 0.1-0.15 mg/kg IVP

� Pancuronium Pavulon® 4 mg amp 0.05 mg/kg IVP

� Atracurium Tracrium® 25-50 mg amp 0.5 mg/kg/hr

� Rocuronium 1-1.2 mg/kg


Dikkat!

Kas gevşetici kullandığınız hastanın

MUTLAKA

SEDATİZE OLMASI, AMNESTİK VE İNDÜKSİYON AJANLARI ALMIŞ OLMASI GEREKLİDİR!!


Nöromuskuler Blokaj:

Succinylcholine

� Lysthenon® 100 mg

� 1.5-2 mg/kg IVP, çok kısa etkili

� 30-60 sn’de etki başlar

� 3-8 dak. sürer


Nöromuskuler Blokaj: Vecuronium

� Norcuron® 10 mg

� 0.1 mg/kg IVP, hızlı ve kısa etkili

� 1-3 dakikada etki başlar; max: 2-4 dak

� 30-120 dak. sürer, Tint: 25-40 dak (full blokaj)

� Pancuronium’daki vagolitik KV etki yoktur

� Defasikülan etki (priming) için de kullanılır (0.01 mg/kg)


Sonuçlar

�Anatomiyi değerlendirmeden işleme başlamayın

�Her zaman B planınız olsun

�Eksik malzeme başarı oranınızı düşürür

�Mutlaka tüpün yerini objektif doğrulayın

� İlaçlarınızı ve farmakolojisini bilin

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 201202.01.11

...ve..

� Cesur olan, entübe eden değil, etmeyendir!

Documents

Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ... · Orotrakeal Entübasyon • ALveoler boşluktaki nitrojeni yıkar • Tüm hastalar preoksijenize edilmelidir • Ambu-maske