ALVEOLER HEMORAJİSEDROMLARI

Dr.Füsun TOPÇUDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

ÇIKAR ÇATIŞMAM BULUNMAMAKTADIR

ALVEOLER HEMORAJİ SENDROMLARI

DİFFÜZ ALVEOLER HEMORAJİ (DAH)

DİFFÜZ PULMONER HEMORAJİ

PULMONER ALVEOLER HEMORAJİ

İNTRAPULMONER HEMORAJİ

PULMONER KAPİLLER HEMORAJİ

ALVEOLER KANAMA

MİKROVASKÜLER PULMONER HEMORAJİ

TANIM

• DAH; alveol boşluklarının kırmızı kan hücreleri ile dolmasıyla karakterize bir sendromdur

• KAYNAK; pulmoner mikrovasküler dolaşım– Alveoler kapillerler– Prekapiller arterioller– Postkapiller venüller

ACİLLERİMİZDEN

AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ %50’İ YOĞUN BAKIM

MORTALİTE; %20-30 bazen %50-60

ERKEN VE DOĞRU TANI AGRESSİV

TEDAVİ1-Picard C,ET AL.. Respiration 2010; 80: 313–320.2. Lin Y, et al.. J Clin Rheumatol 2009; 15: 341–344.4-Rabe C, et al. J Crit Care 2010; 25: 230–235.5. Kwok SK,et al.. Lupus 2011; 20:102–107.7-Jin SM, et al. Respirology 2009; 14: 290–294.

HAYATİ TEHLİKE

KLİNİK TABLO

KLASİK TRİAD;1. Akciğer grafisinde

diffüz alveoler opasiteler

2. Hemoptizi3. Anemi

En az iki bulgu varsa; DAH şüphesi !

DAH klasik triad: tümü %34’ünde (38/112)

1. Akciğer grafisinde yeni pulmoner infiltratlar: %93 (104/112)

2. Hemoptizi: %66 (74/112)

3. Anemi (Hb:<12 g/dl) %59 (66/112)

Patoloji-DAH

3 histopatolojik patern tanımlanmış

• Pulmoner kapillarit

• Hafif pulmoner hemoraji

• Diffüz alveoler hasar

HİSTOPATOLOJİK TİP-DAH NEDENLERİPULMONER KAPİLLARİT HAFİF ALVEOLER HEMORAJİ DİFFÜZ ALVEOLER HASAR

VASKÜLİTLER• Granulömatöz Polianjit (WG)• Mikroskopik polianjit (MPA)• Pauci-immün pulmoner kapillarit• Henoch-Schönlein purpura• Behçet sendromu• Goodpasture Sendromu• Krioglobulinemi

İdiopatik Pulmoner Hemosiderozis

Goodpasture Sendromu

Üremi

Subacute bacterial endocarditis

Polyglandular autoimmune syndrome

Multiple myeloma

Kemik İliği transplantasyonu

Kokain inhalasyonu

Radyasyon tedavisi

ARDS

BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI• Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)• Romatoid Artrit• Sistemik skleroz • Miks Bağ Dokusu Hastalığı• İdiopatik inflamatuar Myopatiler

İLAÇLAR•Amiodaron•Nitrofurantoin•Penisilamin•Antikoagülanlar•Trombosit glikoprotein IIb/IIIa•Trimellitik anhidrid

İLAÇLAR

Sitotoksik ilaçlar

İLAÇLAR • Propiltiourasil• Difenilhidantoin• Retinoik asit

BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI• SLE

KALP HASTALIKLARI

Mitral stenoz, konjestif kalp yetmezliği

BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI• SLE•Polimyozit

DİĞERLERİ• Kemik iliği transplantasyonu•Solid organ Transplantasyonu• Leptospirozis•Myastenia Gravis•İdiopatik pulmoner fibrozis•Pimer antifosfolipid sendromu

HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI•Trombositopeni•Antifosfolipid sendromu•Hemofili•Dissemine intravasküler koagülasyon•Trombotik Trombositopenik purpura

OLGU• 33 yaşında kadın hasta, • Ev hanımı, • 7 aylık hamile, • “HELLP sendromu” ön tanısıyla, Kadın Doğum Kliniğine yatırılmış• Şikayetleri: karında kasılma, öksürük, balgam, ateş, hemoptizi • Ateşi 39 C: kan ve idrar kültürü alınarak, • İntaniye görüşü; seftriakson• Öz geçmiş, soy geçmiş: özellik yok

• Laboratuar: – TAM KAN: WBC: 14.6 K/uL, Hb:13.3 g/dl, Htc:37.2, Plt:68.7 K/uL – BİYOKİMYA: ALT:44 U/L, AST:62 U/L, LDH:363 U/L, Total Bilr: 2.2

mg/dl, indirekt bilr:0:6 mg/dl, – CRP:23.8 mg/dl– Tam idrar: normal

Hikaye-DAH• İlaç hikayesi (amiodaron,sitotoksik ajanlar, antikoagülan antiagregan gibi)

• Komorbiditeler; valvüler kalp hastalığı, malignite, bağ dokusu hastalıkları

• Sosyal hikaye, özellikle kokain alışkanlığı• Toksik maddelere maruziyet (hidrokarbonlar, izosyanatlar)• Tropikal ülkelere seyahat• Enfekte hayvanlara, idrarlarına maruziyet• Kontamine su ile temas (yüzme, sel, balık avlama) • Sistemik sorgulama:

– Genel (ateş, kilo kaybı)– Deri (palpabl purpura, subkutan nodül) – Göz hastalıkları (episklerit, retinal vaskülit)– Nörolojik (mono / polinörit)– Kas-iskelet (artralji, myalji)

OLGU

• Yatışının 3. günü; sezeryanla erken doğum (uterusda kontraksiyonlar ve vajinal açıklık nedeniyle)

• Seftriakson 3. günü, kan kültürü Staphylococcus hominis

• Ateşi düşmediği için meropenem, antibiyogram sonucuna göre de klindamisin

• Trombosit düzeyi 33.900’e, Hb: 10.1 g/dl, Htc:%28.3 • Periferik yayma;

– eritrositler normokrom normositer ,– toksik granulasyon (++), – trombositler 2’li, – atipik ve fragmente hücre yok

• Sepsise sekonder trombositopeni

OLGU

• Yatışının 4. günü, nefes darlığında artma, öksürük, balgam, hemoptizi

• Sağ akciğer alt zonda infiltrasyon, solunumsal YBÜ transfer

• YBÜ lezyonlarda artış,

• Trombositleri 20,000

02.Mart.2014

04.03.2014

• Oda havası solurken; – SO2:%70 , – P02/Fi02: 147,

• SS:38/dak ,TA:100/60 mmHg

• Oksijen desteği NIMV;

• Aferez trombosit süspansiyonu

OLGU

• Akciğer ödemi? Kardiyoloji konsültasyonu

• D-ECHO: – LVEFf:%60 ,– sağ kalp boşluklarında

normalin üst sınırda genişleme ,

– orta triküspit yetersizliği – PHT (PAP max:45 mmhg)

• Kardiyoloji tarafından ac ödemi düşünülmedi.

DAH-Akciğer Grafisi

• BUZLU CAM • KONSOLİDASYON • Hava bronkogramı• Bilateral simetrik • Bazen unilateral asimetrik • Hızlı progressive • Apeksler ve kostofrenik

açılar nisbeten korunmuş • Hafif AH de normale yakın• Plevral effüzyon nadir

RADYOLOJİ-BT

• KONSOLİDASYON / BUZLU CAM OPASİTELERİ / KORUNMUŞ NORMAL ALANLARI

• Santral tutulum, perifer korunmuş • Neden olan hastalığa bağlı

bulgular;– Kaviteleşen nodüller, kitleler– SLE’de plevral effüzyon

• Rezolüsyon; arnavut kaldırımı görünümü (1,2)

• Rezolüsyon;– birkaç gün-hafta – akciğer ödeminden daha yavaş, – pnömonilerden daha hızlı

1.Castaner E, et al Radiographics. 2010; 30(1):33–532.Hansell DM. Radiology. 2002; 225(3):639–53.

03.03.2014OLGU-1

DAH-TANISI

1. DAH varlığı: bronkoskopi + BAL

2. DAH nedenini

DAH Varlığı-BRONKOSKOPİ

2 Amacımız var;

1. Havayolu kaynaklı kanamayı ekarte etmek

2. BAL; İntraalveoler kanın varlığını kanıtlamak

KANAMABRONŞİAL / ALVEOLER

BRONŞİAL ALVEOLERBronşial dolaşımdan, bronşa Pulmoner mikrodolaşımdan, alveoler

boşluklara

Havayolu hast. (bronşektazi, tümör, enfeksiyon)

Mikrovasküler hasar

Hemoptizi hemen her zaman Hemoptizi her zaman yok (%33 yok)

Asfiksi; Hipoksemi

Genellikle anemi yapmaz Anemi (ağır)

Lokalize alveoler dolum Diffüz alveoler dolum

BAL-DAH TANISI

• Ardışık BAL sıvıları giderek daha kanlı

• Hemosiderin yüklü makrofajların oranı; total makrofaj sayısının >%20

• Golde skoru >100

Rabe C, et al. J Crit Care 2010; 25: 230–235.Jin SM, et al. Respirology 2009; 14: 290–294.

De Lassence A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 157–163

Kahn FW, et al. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 155–160.

Hem hemosiderin içeren makrofajların yüzdesi ve hem de, boyanma yoğunluğu skalası 0-4

Sonuç 0-400 arasında değişmekte

OLGU-1

• Diffüz Alveoler Hemoraji ? • Bronkoskopi: endobronşiyal lezyon

saptanmadı.

• BAL: Sağ üst lob anterior segmente

• BAL: hemosiderin yüklü makrofajlar %50, bol eritrosit

DAH-TANISI

1. DAH varlığı: bronkoskopi + BAL

2. DAH nedenini

DAH: EN SIK NEDENLER

NONİMMÜN

•SOL KALP HASTALIKLARI– Sol ventrikül yetm– Mitral stenoz

•İNFEKSİYONLAR•İLAÇLAR •KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI

İMMÜN

•KÜÇÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ– Mikroskopik Polianjitis (MPA)– Polianjitisli granulomatoz (WG)

(GPA)

•SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS •GOODPASTURE SENDROMU

Picard C, et al. Respiration 2010; 80: 313–320.de Prost N, et al. Eur Respir J 2010; 35: 1303–1311.

DAH-NEDENİ ANCARenal FonksiyonlarANCA ANA; Anti-ds DNAAGBMA; Anti-CCP; RF; Antifosfolipid antikorları

Tam KanKoagülasyon paneli İDRAR

Proteinüri, hematüri

Sol Vent yetmezliği Valvüler Kalp Hastalığı

İmmün DAH

Koagülasyon Bozuklukları

EKO Nt-pro-BNP

İmmün-DAH

C-ANCA

AGBMA

1. İlk solunumsal semptomun süresi >11 gün (2 puan)

2. Konstitüsyonel semptomlar (aşırı başedilemeyen

yorgunluk ve/veya son 1 ay içinde >%5 kilo kaybı gibi) (2 puan)

3. Artraljiler veya artrit (3 puan)

4. Proteinüri ≥1 g/L (3 puan)

İmmün DAH ≥4

İMMÜN DAH KLİNİK SKORLAMA:

HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI

• TROMBOSİTOPENİ,• Dissemine intravasküler koagülasyon• Anti-phospholipid sendromu• Trombotik trombositopenik purpura, • Hemofili • İlaçlar

– oral antikoagulanlar– antiagreganlar– anti-glikoprotein IIb/IIIa– fibrinolitik ajanlar

Lazor R. Eur Respir Mon 2011; 54: 15–31.

İNFEKSİYONLAR

• LEPTOSPİROZİS• Invaziv aspergillozis, • Sistemik kandidiazis,• Strongyloidiasis,• STAFİLOKOKLAR• Lejionellozis, • Mikoplazma,

• Sitomegalovirus,• Herpes simpleks virusu,• Hantavirus,• AIDS, • H1N1• İnfluenza• Malarya,• Strongyloides sterkoralis, • Stachybotrys chartarum

Lazor R. Eur Respir Mon 2011; 54: 15–31.

Staphylococcus Aureus

• Panton-Valentine Leukocidin (PVL) üreten • S. aureus suşlarının <%5’i üretir,• Nekrotizan pnömoni • Hemoptizi sık• Etkili antibiyotiklerle yüksek mortalite (ilk 2 gün

%38, tamamında %75)

90. Gillet Y, et al. Lancet 2002;359: 753–759.91. Boussaud V, et al. Intensive Care Med 2003; 29:1840–1843.

• BAL yapılan 97 ARDS/ALI hastası

• 27 olguda BAL DAH ile uyumlu

•DAH hastaları ARDS gibi yoğun bakıma yatabilir,• BAL yapılıncaya kadar şüphelenilmez (4,7)

4-Rabe C, et al. J Crit Care 2010; 25: 230–235.7-Jin SM, et al. Respirology 2009; 14: 290–294.

ETİOLOJİ

4 klinik seride;

• İmmün DAH; olguların %19-42’de,

• Nonimmün DAH; olguların %58-81

• Yarıdan fazlası nonimmün orijinli; Picard C,ET AL.. Respiration 2010; 80: 313–320.Rabe C, et al. J Crit Care 2010; 25: 230–235.Jin SM, et al. Respirology 2009; 14: 290–294 de Prost N, et al. Eur Respir J 2010; 35: 1303–1311.

ETİYOLOJİ

28 yıllık retrospektif

kohort çalışması

72/112 olgu

30 yıl boyunca 112 DAH hastası

İmmün: 39 olgu

Nonimmün: 73 olgu

• Trombosit suspansiyonu, • Antibiyotik, • Oksijen (BIPAP,nazal O2)

• WBC:14,6 - 8.2 K/uL,• PLT: 20,000 - 336,000 K/uL, • CRP:23,8 mg/dl - 0.64 mg/dl• Seroloji, ANCA negatif• PA akciğer grafisinde belirgin

gerileme

08.03.2014

13.03.2014

OLGU-1

İMMÜN ALVEOLER HEMORAJİ

1-3 gün Puls Metilprednizolon (500-2000mg/gün) + CYC

PLAZMAFEREZ (7x60mL/kg-2hafta)

Rekombinant Aktive Faktör VII Stone JH, et al. Last update February, 2010 U. Specks.Update Eur Respir Mon, 2009, 46, 251–264Klemmer PJ. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1149–1153.Jayne, DR, J Am Soc Nephrol 2007; 18:2180Gallagher H. Am J Kidney Dis 2002; 39: 42–47.Betensley AD. Factor VIIa. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1291–1292Henke D. Factor VIIa. Ann Intern Med 2004; 140: 493–494.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER