SEREBRAL TUZ KAYBI

Prof. Dr. Bülent AltunHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

1950 Peters et.al Hiponatremi SSS Natriürez Dehidrtasyon Hipertansif

1952 Cort et.al. Hiponatremi SSS Natriürez Normotansif, Tuz kıstlaması CSW

1953 Leaf et al Vasopressin uygulaması: Hiponatremi Su birikimi Natriürez

1957 Schwartz et.al SIADH

1961 Cartee et al 1961 SIADH

1981 Nelson et al CSW

SAK VE Travma sonrası gelişen hiponatremilerin % 6-10.5 CSW

Serebral Tuz Kaybı Sendromu Var mı ?

Dahiliye Asist.Dr.Saliha Hanım, Nefrolog Dr. Tolga’ya

‘Hocam, Hocam’ BCDB bir hasta konsultasyonu geldi

Sodyum Değeri 121 mEq/l imiş.

Dr.Tolga Ne Yapacaktır?

BİR KONSULTASYON HİKAYESİ

Olgu

• 53 yaşında erkek hasta 6 gün öncesinde intrakranial hemoraji tanısı ile opere ediliyor. Genel durumunda düzelme olan hasta ekstübe ediliyor.

• Öyküsünde HT ve RA olan hastanını yatışının 6. Gününde sodyum değeri 121 mEq/l olarak saptanmış.

• Yatışından beri aralıklı SF kullanılan hastanın başlangıçta serum sodyumu 140mEq/l imiş.

• FM: A:36.5 C KB:115/70 mmHg N:90/dak,Övolemik

• Serum Na 121 meq/L, K: 5.2 meq/L,

• BUN 13 mg/dl, Kreatinin 0.6 mg/dl, Ürik asid 3.4 mg/dl ,

• Serum osmolalitesi 256 mosmol/l

• İdrar osmaliletesi 588 mosmol/l,

• İdrar Na: 89 meq/L, K: 20 meq/L,

• Adrenal ve tiroid fonksiyonları norrmal

Olgu

HİPONATREMİ

PLAZMA OZMOLALİTESİ

<280 280-285 >285

HİPOTONİKHİPONATREMİ

İZOTONİKHİPONATREMİ

HİPERTONİKHİPONATREMİ

HiperlipidemiHiperproteinemi

HİPONATREMİ

HİPONATREMİ

PLAZMA OZMOLALİTESİ

<280 280-285 >285

HİPOTONİKHİPONATREMİ

İZOTONİKHİPONATREMİ

HİPERTONİKHİPONATREMİ

HiperglisemiMannitolGlisin

HiperlipidemiHiperproteinemi

HİPONATREMİ

Olgu

• 53 yaşında erkek hasta 6 gün öncesinde intrakranial hemoraji tanısı ile opere ediliyor. Genel durumunda düzelme olan hasta ekstübe ediliyor.

• Öyküsünde HT ve RA olan hastanını yatışının 6. Gününde sodyum değeri 121 mEq/l olarak saptanmış.

• Yatışından beri aralıklı SF kullanılan hastanın başlangıçta serum sodyumu 140mEq/l imiş.

• FM: A:36.5 C KB:115/70 mmHg N:90/dak,Övolemik

HİPOTONİK HİPONATREMİ

EKSTRASELLÜLER SIVI VOLÜMÜ

NORMALARTMIŞAZALMIŞ

HİPOVOLEMİKHİPONATREMİ

HİPERVOLEMİKHİPONATREMİ

NORMOVOLEMİKHİPONATREMİ

Na ve Su kaybıNa kaybı > Su kaybı

Na ve Su kazancıSu kazancı > Na kazancı

Su kazancıNa değişmemiş

HİPONATREMİ

• Serum Na 121 meq/L, K: 5.2 meq/L,

• BUN 13 mg/dl, Kreatinin 0.6 mg/dl, Ürik asid 3.4 mg/dl ,

• Serum osmolalitesi 256 mosmol/l

• İdrar osmaliletesi 588 mosmol/l,

• İdrar Na: 89 meq/L, K: 20 meq/L,

• Adrenal ve tiroid fonksiyonları norrmal

Olgu

İZOVOLEMİK HİPONATREMİ

İDRAR OZMOLALİTESİ

>100 mOsm/kg H2O <100 mOsm/kg H2O

İDRAR OZMOLALİTESİ > 200 mOsm/kg H2O

UYGUNSUZ ANTİ-DİÜRETİK HORMON SALINIM SENDROMU

HİPONATREMİ

İzovolemik Hipotonik Hiponatremi

UYGUNSUZ ANTİ-DİÜRETİK HORMON SALINIM SENDROMU

GLUKOKORTİKOİD EKSİKLİĞİ

HİPOTİROİDİZM

FİZİKSEL VE EMOSYONEL STRES

PRİMER (PSİKOJENİK) POLİDİPSİ

POSTOPERATİF HİPONATREMİ

İlaçlar

Neoplaziler

Akciğer Hastalıkları

MSS Hastalıkları

Etyoloji

Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı

Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı

Plazma ozmolalitesi < 275 mOsm/kg H2O

İdrar ozmolalitesi > 100 mOsm/kg H2O

Klinik olarak normovolemik

İdrar Na+ konsantrasyonu > 30 mEq/L (NTA)

Sürrenal ve tiroid fonksiyonları normal

Yakın zamanda diüretik kullanımı yok

Zorunlu

Supraoptik Nucleus

Paraventriküler Nucleus

ADH Yapımı

ADH, Salınır

HÜCRE DIŞI SIVININ OZMOLALİTESİ

VAZOPRESSİN

Bazolateral

Lüminal

Toplayıcı Kanallar

KAN VOLÜMÜ VE BASINCI

BARORESEPTÖRLER

BulantıAğrıEmosyonel stresHipoglisemiAkut hipoksiHiperkapni

ANG II

ANG II

SUSAMAHİSSİ

V2 reseptör

NON OZMOTİK ADH SEKRESYONU

Plazma A

DH (pg

/ml)

Değişiklik (%)

İzovolemik ozmotik artışİzotonik volüm azalması•

o

OZMOTİKADH

SEKRESYONU

NONOZMOTİK ADH

SEKRESYONU

HİPOTONİSİTE HİPERTONİSİTE

SUSAMA SUSAMA ADH

BÖBREK

Elektrolitsiz su atılımı

NORMOTONİSİTE

Elektrolitsiz su atılımı

TONİSİTE

ADH (+)65 %

20 %0.5 %

5 %

9.5 %

SU REABSORBSİYON VE EKSKRESYONU

Apikal

Bazolateral

cAMP

Toplayıcı kanal “principal” hücre

vazopressinVazopressinV2 antagonist

V2 reseptörü

Protein kinaz A

Akuaporin 2

fosforilasyon

İdrarla atılım

PATOFİZYOLOJİ

PATOFİZYOLOJİ

PNa 118-122 mEq/l

PNa 108-112 mEq/l

Kontrol

PATOFİZYOLOJİ

PATOFİZYOLOJİ

Hücre içi Hücre dışı

Su artışı

Hücre içi Hücre dışı

Osmolitlerde Azalma

YENİ DENGE

PATOFİZYOLOJİ

Plazma ürik asit düzeyi <4mg/dl

Serum üre <21.6 mg/dl

Fraksiyonel Na ekskresyonu >%0.5

Fraksiyonel üre ekskresyonu >%55

Fraksiyonel ürik asid atılımı >%12

Sıvı kısıtlaması ile hiponatreminin düzelmesi

%0.9SF ile hiponatremi düzelmemesi

Uygunsuz Antidiürez Sendromu TanısıTanıyı Destekler

Hipovolemik Hiponatremi

•% 30’unda UNA> 30 mEq/l

•FeNA<%0.5 tanı değeri yüksek

•%80’inde FeUre < %50

SIADH

•%42 FeNA < %0.5

•%48 FeUre < %50

Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

TANI

TANI

SIADH tanısı için

FeNA > %0.5

FeUre > %55

U/P kreat >140 olanlarda

FeNA > %0.15

FeUre > %45

Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

Yaşlı

Ortalama sÜre 29 mg/dl

Ortalama FeÜre >%44

Genç

Ortalama sÜre 18 mg/dl

Ortalama FeÜre >%58

TANI

Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

Tip A:Düzensiz salınım

Tip B:Bazal salınımda artış osmalaliteye uygun cevap

Tip C:Reset Osmostat

Tip D:Düşük ADH

Uygunsuz Antidiürez Sendromu

TANI:Saline infüzyon testi

•Tanıda güçlük hastalarda uygulanmalı•Hızlı düzelmelere dikkat edilmeli•24 saatte 2L saline infüzyonu

SIADH•PNa artış olmaz (<5mEq),Fe Na artış (>% 0.5) •Tip B’ lerde artış gözlenmiş (Uosmol= 300mosmol/kg) •Uosmol>500mosmol/kg PNa düşebilir Test ?

Hipovolemik Hiponatremide•PNa artış •Fe Na değişmez

Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

Su Yüklemesine Cevap

Uygunsuz Antidiürez Sendromu: Tip A

Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip B

Su Yüklemesine Cevap

Su Yüklemesine Cevap

Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip C

Su Yüklemesine Cevap

Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip D

• Hastada Uygunsuz Antidiürez sendromu düşünülerek sıvı kısıtlaması yapmaya karar veriliyor.

• Ancak iki gün içinde serum sodyumu 116 meq/l kadar düşüyor.

• Dr. Tolga nerede hata yapmıştı?

• Yeniden düşünmeye başladı.

Olgu

Olgu

Ödem Olmayan Hiponatremi

İdrar Sodyum Değerlendirmesi

<20 mEq/l >20 mEq/l

Normal Böbrek FonksiyonuVolüm Kaybı

Uygunsuz ADHSerebral Tuz Kaybı

Serum Ürik Asit Fraksiyonel Ürik Asit Ekskresyonu

HiperürisemiFraksiyonel Ürik Asit

Ekskresyonu < 10%

Serum Ürik Asit <4mg/dlFraksiyonel Ürik Asit

Ekskresyonu > 10%

SSS Hastalıkları

EnsefalitMenenjit Subaraknoid kanama Beyin tümörü Kafa Travması SSS cerrahisi

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Nedenler

Diğer nedenler

Pnömoni Kalça cerrahisi sonrası AIDS

PATOFİZYOLOJİ

Renal VasodilatasyonProximal Na Reabsorbsiyon

inhibisyonu

Venoz Dönüş İnotropik Etki

PATOFİZYOLOJİ

NPR-A

NPR-B

NPR-C

ANP

> CNP

> BNP

GTP cGMP

GC

GC

NEP

Lizozomlarda Parçalanma

Natriürez

Diürez

KVS etkileri

CNP

ANP

>BNP

Natriüretik Peptidler

Atrial /ventriküler gerilme Akım stresi

ANP BNP CNP

GFH

Natriürez Diürez

Renin, Ang II, Aldo

Mezanjial kontraksiyon

ADH salınımı

Sempatik aktiv.

Susama

Vasodilatasyon

Barorefleks aktiv.

Natriüretik Peptidler

Anjiotensin II Sempatik aktivite

Aldosteronc

Natriüretik peptidADH

Prostoglandinler

Angiotensin II

Aldosteron Kaçış Fenomeni

PATOFİZYOLOJİ

Santral Sinir Sistem Hastalığı

Sempatik Sinir Sistemi Akışı

BNP/ANP Natriüretikler

Proksimal sodyum geriemilimi

Renin

Distal tübüle ulaşan sodyum

Potasyum Kaybı Olmaksızın Natriüerez

Proksimal ürat geriemilimi

Hipoürisemi Aldosteron

Efektif Arteryel Kan Volüm

IMCD Na Emilimi

ADHİdrar

Konsantrasyon

Hiponatremi

UADS Serabral Tuz Kaybı

Serum osmalitesi Düşük Düşük

İdrar Osmolalitesi Yüksek Yüksek

İdrar Na meq/l >40meq/l >40meq/l

Serum ürik asid Düşük Düşük

Fraks. ürik asit atılımı Yüksek Yüksek

Ekstraselluler Volüm Normal/Artmış Azalmış

CVP/PCWP Normal/Artmış Azalmış

BUN Azalmış/Normal Artmış/Normal

BUN/ Kreatinin Oranı Azalmış/Normal Artmış/Normal

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı

Ekstrasellüler Volüm Değerlendirmesi

Biyoimpedans Spektroskopi: Prensipleri

Düşük frekans

(hücre akımı iletmez) Cell

Orta frekans

(50 kHz)

(hücre akımı kısmen iletir)

Yüksek frekans

(Hücre sıradan bir iletken gibi davranır)

ECW

ECW

ECW

Cell

Cell

i(t)

~

AC

Voltaj ölçümü

Işık kaynağı

Algılayıcı

OPTİK

Kan

Transmitter

Kan

SES HIZI

Algılayıcı

Relatif Kan Volüm (RBV) monitörü

Pulmoner Konjesyonda Göğüs USG

Uygunsuz ADH Sendromu: Saline Infüzyon Testi

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı

SF İNFÜZYONU

Gritti ve ark. J Anesth (2014) 28:687–695

Serabral Tuz Kaybı:Sodyum ve Su Dengesi

UADS Serabral Tuz Kaybı

PRA Düşük Düşük

P. Aldosteron Düşük Düşük

ADH Artmış Normal/Artmış

ANP/BNP Normal/Artmış Artmış

Hb/Htc Normal Hemokonsantasyon

İdrar Na meq/l Artmış Belirgin Artmış

Fraks. fosfor atılımı Normal Yüksek

Tedavi Sonrası Fraks. Urik Asit atılımı

Normal Artmış

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı

PATOFİZYOLOJİ

Serabral Tuz Kaybı:Sodyum ve Su Dengesi

Serabral Tuz Kaybı:Sodyum ve Su Dengesi

HİPONATREMİ

FE urik asid

< %4

Psikojenik polidipsiReset Osmostat

Volüm KaybıAddison HastalığıÖdematöz Durumlar

KKYKronik KC HastalığıNefrotik Sendrom

% 4-11 > % 11

Normonatremi

FE urik asid < %11 FE urik asid > %11 Uygunsuz ADH Sendromu

TiyazidSerebral/Renal Tuz Kaybı

Normonatremi

HİPONATREMİ

• Hastada Serebral Tuz Kaybı düşünülerek önce iv SF ile sonrasında oral tuz ile Serum Na 137meq/l kadar yükseliyor.

Olgu

Eve Götürülecek Mesajlar

Hastanızın volümünü iyi değerlendirin

Hastane yatışı süresince tuz ve su alımı/kaybı grafiği yapın

Hiponatremi /Normonatremi de FE Urik asit / FEFosfat

Erken dönemde tuz verin

Su Tedavi / Furosemid tedavi aşaması?

Öncelikle UADS düşün

The kidney presents in the highest degree the

phenomen of ‘sensibility’ the power of reacting

various stimuli in a direction which is appropriate

for the survival of the organism; a power of

adaptation which gives one the idea that its

component parts must be endowed with intellegence

E.H Starling The Fluids of the Body/The Harter Lectures 1909

En Zeki Organ:Böbrek