Akutte sykdomssymptomer

”Tidlig oppdagelse av forverret tilstand”

Annika Kragh Ekstam

MD, PhD, geriater

2019-03-26

Tidlig oppdagelse av forverret tilstand- i hjemmetjeneste og sykehjem

3

Tidlig oppdagelse av forverret tillstand

• Pasientene i sykehjem og hjemmetjeneste er dårligere enn før

• Sendes raskere hjem fra sykehus

• Når vi oppdager kritisk syke pasienter er vi sjelden i tvil om at de er syke – men mange med alvorlig sykdom har tydelige tegn i tiden før

• Klarer vi å oppdage disse, kan vi forhindre en del sykdom – det kan vi gjøre ved systematisk observasjoner

Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

• Forverring i pasientens kliniske tilstand oppstår ofte gradvis både for pasienter som behandles hjemme, på sykehjem og i sykehus

• Det er avgjørende å kunne identifisere tegn til endringer/forverring på et tidlig tidspunkt, slik at utvikling av akutt kritisk sykdom kan begrenses

• Tidlig oppdagelse av klinisk forverret tilstand, etterfulgt av rask ogeffektiv handling, kan redusere forekomsten av uønskede hendelser, sykdomsforverring, organsvikt, funksjonstap og hjertestans

Akronymer

• ABCDE: general oversikt over vurdering av fysisk tilstand

• NEWS2: måle med poeng, skår og respons; besluttnings verktøy

• ACVPU: vurdering av bevissthetsnivå, orientering og nevrologi

• ISBAR: kommunikasjons verktøy

Fem tiltak

1. Etabler tverrfaglig undervisning og simulering

2. Bruk validert verktøy for observasjon, skåring

og respons

3. Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon

4. Tilkall kvalifisert hjelp ved forverret tilstand

5. Involver pasienter og pårørende

Sikre at alt helsepersonell har kompetanse innen

• Kliniske observasjoner etter ABCDE-prinsippene: - NEWS2

• ABCDE

– A – Airway (luftveier)

– B – Breathing (respirasjon)

– C – Circulation (sirkulasjon)

– D – Disability (bevissthetsnivå) - ACVPU

– E – Exposure (helkroppsundersøkelse)

• Sikker muntlig kommunikasjon – ISBAR

• Bruk av validerte verktøy knyttet til observasjon, skåring og respons

1. Etabler tverrfaglig undervisning og simulering

Formålet er å sikre gode rutiner for overvåkning av pasientens vitale funksjoner

• Systematisk vurdering av fysiologiske parametere• minimum respirasjonsfrekvens, oksygensaturasjon, systolisk blodtrykk,

puls, bevissthetsnivå og temperatur, NEWS

• Observasjonsfrekvens• Målingene oppsummeres i en skår som utløser forhåndsdefinerte tiltak

• Respons• Definere og følge lokal respons for videre oppfølging

2. Bruk validert verktøy for observasjon, skåring og respons

SKÅR POENG

SKÅR = Neste tidspunkt NEWS, tiltak, respons

NEWS skår 5 eller mer?

Tenk sepsis!

Hos pasienter med en NEWS skår 5 eller

infeksjon, tegn og symptomer på infeksjon

infeksjon,

Tenk "kan dette være sepsis" , vurder

pasienten kan ha sepsis og i så fall

sepsisbehandling.

FOR EKSEMPEL, 5 POENG TENK SEPSIS

3. Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon

Formålet er sikker muntlig

kommunikasjon mellom

helsepersonell ved bruk av

metoden ISBAR

I – IDENTIFISERING

S - SITUASJON

B - BAKGRUNN

A – AKTUELL TILSTAND

R – RÅD

4. Tilkall kvalifisert hjelp

Formålet er å sikre at akuttfaglig

kompetanse er tilgjengelig når pasienters

tilstand forverres og etablere rutiner for å

tilkalle hjelp. Lokal tilpassning av rutiner.

5. Involver pasient og pårørende

Formålet er å legge til rette for

• Forutsigbar dialog og god kommunikasjonmellom helsepersonell, pasient og pårørende

• Tydelig hvem de kan kontakte ved endringer/forverret tilstand

ISBAR - Hvorfor skal vi satse på tidlig oppdagelse av sykdom?

• I-dentitet: Vi er her fra kommune helsetjeneste for å studere metoder for at oppdage tidlige symptomer på forverret tilstand og lindre sykdom. Vi kan bli bedre!

• S-ituasjon: Vi ansvarer for og pleier individer med ofte stor sykdomsbyrde, lite reserver ved akutt sykdom oghøy risiko for forverret tilstand. Vi trenger å vite mer hvordan vi tidlig kan oppdage tegn på forverret tilstand

• B-akgrunn: Hvis vi kan hindre eller lindre akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom kan vi gi bedrelivskvalitet og helse til våres pasienter. Det gjør vi ved å lære at tidlig oppdage forverring av tilstand

• A-ktuell: Det finnes verktøy for vurdering av vitale funksjoner og nå begynner vi med undervisning for oss i kommune helsetjeneste

• R-åd til videre behandling: ABCDE, NEWS2, ACVPU og ISBAR - Dem må vi bruke for å lindre sykdom og bedrelivskvalitet!

Hun er trett. Vi venter å ser hvis det blir bedre?

Eller vi finner ut hvor syk hun er og følger opp?

Hvor syk er hun?Hvordan vet vi det?

Hva skal vi gjøre?

Pasientcase Aina, 82 år• Bur ensligt, en nabo og hjemmepleiere sjekker henne daglig, hjelper

med rengjøring, å vaske opp og mat. Klar og orientert.

• I de siste 2 dagene vært mer svak, spiser lite av maten – Dag 1 og 2

• I det siste døgnet har hun ikke stått opp, blitt liggende i sengen – Dag 3

• På forespørsel sier hun at hun er trett og uten appetitt. Ingen tegn på andre problemer. Hun vill vente og se hvis det ikke blir bedre i morgen

• Hvor syk er hun? Hva er risikoen hvis vi venter?

• Hva skjedde med Aina?

• Dag 4 – høy feber, bevisstløs og blek

• Blev sendt in til sykehus

Hvordan gikk det for Aina?

• På sykehuset; dehydrering, infeksjon, akutt nyresvikt. Behandles.

• På sengepost: urolig, forvirring om natten, falt ut av sengen, hoftebrudd, operasjonUrinkateter, febril urinveisinfeksjon

Trykksår på sæte og hæler

Blødning, blodoverføring

Forvirring under hele oppholdet

• Tre uker på sykehus, så til korttidsoppehold

• Døde der etter 4 uker

2019-03-29

Hvis vi brukt ABCDE

• A ( eng; airway), frie luftveier

• B (eng; breathing), pusting

• C (eng; circulation), blodsirkulasjon

• D (eng; disability), bevissthetsnivå, vurdering nevrologi, forvirring,

• E (eng; exposure), helkroppsundersøkelse

Hvis vi brukt ABCDE• A (airway), frie luftveier – vurdere tal

• B (breathing), pusting - mål pust/min, oksygensaturasjon

• C (circulation), blodsirkulasjon - mål systolisk blodtrykk, puls/min

• D (disability), bevissthetsnivå, vurdering nevrologi, forvirring - mål med ACVPU

• E (exposure), helkroppsundersøkelse - mål temperatur

Hvis vi brukt NEWS2?

• A (airway), taler uhindret

• B (breathing), puster - pust/min, oksygensaturasjon %

• C (circulation), blodsirkulasjon - syst blodtrykk, puls/min

• D (disability), bevissthetsnivå, vurdering nevrologi, forvirring - mål med ACVPU

• E (exposure), helkroppsundersøkelse - mål temperatur

• NEWS skår angir tidspunkt for neste kontroll og respons

Hvis vi brukt ACVPU

• ALERT

• CONFUSION – NYTILKOMMET FORVIRRING

• VERBAL STIMULI

• PAIN STIMULI

• UNRESPONSIVE

Pasient case Aina

Hvis vi brukt ABCDE allerede når Aina begynte å må dårlig ogfølgt opp noen dager? + NEWS2, + ACVPU

DAG 1 – vitale funksjoner kl 20.00

• A: (airways): snakker uten problem

• B: (breathing): puster 20/minutt, oksygen måling (SpO2) 94 % (0 p, 1 p)

• C: (circulation): blodtrykk 123/70, puls 112/minutt, (0 p, 2 p)

• D; (disability): trett men orientert, ikke svekket i kognisjon (A)

• E: (exposure): temperatur 37,3° (0 p)

• NEWS2: 3 poeng (A) urine? - vet ikke helt, hun går selvstendig på do

• Verdier og poeng føres in på liste med tidspunkt for neste måling etablert

0 p – hver 12 time

1-4 p – 4-6 time

Skår 3 p i ett parameter – kontakt spl

5 p eller mer – kontakt lege

7 p eller mer

Overvåkningsfrekvens

Aina – Dag 2: morgen, NEWS2

• DAG 2 – vitale funksjoner kl 07.00

• A (airways): snakker lite og med svak stimme

• B (breathing): puster 24/minutt, oksygen måling (SpO2) 92 % (2 p, 2 p)

• C (circulation): blodtrykk 120/67, puls 115/minutt, (0 p, 2 p)

• D (disability): er trett men orientert, sovner innimellom (V)

• E (exposure): temperatur 37,7° (0 p)

• NEWS2: 6 poeng + (V) urine – ikke gått på do sier hun

• Verdier og poeng føres in på liste med tidspunkt for neste måling etablert

Aina – Dag 2: 5 timer senere, NEWS2

• DAG 2 – vitale funksjoner kl 12.00

• A (airways): snakker med svak stimme, tørr i munnen

• B (breathing): puster 24/minutt, oksygen måling (SpO2) 91 % (2 p, 3 p)

• C (circulation): blodtrykk 109/67, puls 115/minutt (1 p, 2 p)

• D (disability): sovner lett, responderer på tal, litt forvirret (C, V)

• E (exposure): temperatur 38,3° (1 p)

• NEWS2: 9 poeng (C, V) og en målepunkt med 3 poeng

• Verdier og poeng føres in på liste og kontakt med sykepleier og legevakt

NEWS2 Aina

• Dag 1: 3 poeng (A)

• Dag 2, 07.00: 6 p (V)

• Dag 2, 12.00: 9 p (C, V)

• Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

Aina - vedtak Dag 2

• Dag 2, kl 07.00: kontakt med spl, råd ny NEWS om 4-6 timer

• Dag 2, kl 12.00: Kontakt med sykepleier som ringer legevakten

• Kommunikasjon med ISBAR og rapport med NEWS2 verdier, forløp

• Råd om akutt transport til sykehus

Aina for i.v væske, antibiotika og overvåkning

Etter 3 dager er hun hjemme igjen og i godt stand

Aina - oppsummering

• Gradvis forverring av tilstand som kan oppdages

• Forverring gikk raskt

• Sykehus opphold er ikke alltid gunstig for eldre

• Med tidlig oppdagelse av forverring av tilstand sparer vi Aina:• Lidelse

• Organsvikt

• Funksjonstap

• Livskvalitet

• Risiko for alvorlig sykdom

Hva ska vi bruke ABCDE og NEWS poeng til?

• Tidlig opdage forverring i tilstand

• Følge forløpet ved svekket tilstand

• Sammenligne over tid, fra normale verdier til ved sykdom

• Vurdere alvorlighetsgrad

• Hjelp for å ta beslutninger kring tiltak og tidpunkt for kontakter

• Tydelig kommunikasjon mellom instanser og kompetanser

• Rask og kyndig hjelp for våres pasienter ved rett tid, på rett nivå ogmed rett kompetanse

AKUTTE SYMPTOMER – TILTAK??• Kramper

• Bevisstløshet

• Synkopering

• Hodepine

• Svettig, klam, blek

• Feber

• Forvirring, angst, uro

• Blødninger

• Hovne ben og ledder

• Tung i pusten

• Brystsmerter…………

• Hva ska jeg gjøre her og nå?

• Kan dette vente til senere?

• Det er veldig travelt akkuratt nå!

• Hvem ska jeg spørre og kontakte?

• Hvem har ansvar for pasienten? Er det meg?

• Jeg trenger verktøy for dette!

AKUTTE ALVORLIGE SYKDOMSTILSTAND• Sjokk tilstand - akutt sirkulasjons katastrofe

• Infeksjon – urinveier, lungebetennelse, nyrebekkenbetennelse, sår, tarm

• Sepsis – infeksjon med alvorlig sirkulasjonssvikt

• Blødninger - fordøyelse kanalen (øvre og nedre), urinveier, skader – Marevan m fl

• Stroke – hjerneinfarkt, hjerneblødning, subdural hematom

• Dehydrering – elektrolytt forstyrrelser

• Hjerte – hjertestans, infarkt, rytmforstyrrelser, hjertesvikt,

• Diabetes – hypoglykemi, hyperglykemi, hyperosmolært koma

• Lunger – KOLS forverring, astma, pneumothoraks

• Sirkulasjon – lungeembolus, venetrombose

• Anafylaksi – urtikaria, allergisk reaksjon

Fra Panikk til Pro!

ABCDE!

ACVPU!

NEWS2!

ISBAR!