MR ved tidlig rectum cancer

Ellen Viktil

Overlege radiologisk avd

OUS Ullevål

Billeddiagnostikk ved tidlig rektum cancer

• Endorectal ultralyd ERUS regnet som beste metode

• MR fokus: Invasiv cancer og affeksjon av MRF

Histopatologisk klassifisering European guidelines Revised Vienna classification, WHO, TNM

• 1 Ingen neoplasi

• 2 Mucosal lavgradig neoplasi

• 3 Mucosal høygradig neoplasi – Carcinoma in situ

– pTis

• 4 Carcinoma

Mucosa

Submucosa

M mucosa

M propria

Histopatologisk klassifisering

Preoperativ klassifisering polypper

• TNM

– cTis eller mrTis

– cT0 eller mrT0

– ?

Endoskopisk klassifisering

Tidlig rektum cancer Kikuchi klassifikasjonen

Stadium T1

Risiko for lymfeknute metastaser

• Sm1 3 %

• Sm2 8 %

• Sm3 23 %

Lagdeling rektum vegg

Mucosa

Submucosa

M mucosa

M propria

Vekstmønster

• Sentral invasiv

vekst sone

• Vollformede kanter

MR protokoll

• Ax 3D T2 hele bekkenet med cor og sag MPR

– Oppløsning 1 x 1 x 1 mm

– Reformater i alle plan

• 2D T2 TSE vinklet på polyppbasis i 2 plan

– Oppløsning 0,5 x 0,5 x 3 mm

• DWI

– ax gjennom bekkenet

– Vinkelrett på tumorbasis

• Cor 3D T1

• Buscopan iv, Glucagon im

• Miniklyster?

Miniklyster?

Miniklyster?

3D eller 2D?

mrTis-T1

T2 3D 1 x 1 x 1 mm T2 2D 0,5 x 0,5 x 3 mm

3D eller 2D?

mrTis-T1 pT2

T2 3D 1 x 1 x 1 mm T2 2D 0,5 x 0,5 x 3 mm

Perpendikulært på tumorbasis

Parallelt med tumorbasis

Invasiv front

mrTis-T1sm1

Invasiv front

mrTis-T1sm1 pT1sm1

Bredbaset

mrTis-T1

Bredbaset

mrTis-T1 pT2 tangerer m propria

Bredbaset

mrT1 sm1-2

Bredbaset

mrT1 sm1-2 pT1 sm3

mrTis –T1 sm1

MR tidlig rektum cancer

mrTis –T1 sm1 pT1 sm1

MR tidlig rektum cancer

Store polypphoder

mrTis-T1 sm?

Store polypphoder

mrTis-T1 sm?

pTis

Bredbaset polypp

• Teppe tumor

– Lateral spreading tumors LST

Sammensatt polypp

• Polyppøs komponent

• Flat komponent

• Invasiv front?

Sammensatt polypp

mrT1sm3

Sammensatt polypp

mrT1sm3

pT3

Sammensatt polypp

Sammensatt polypp

MR versus ERUS ved tidlig rektum cancer

• Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging--a meta-analysis. Bipat S; Radiology 2004

Lymfeknutemetastaser - hyppighet og størrrelse fordelt etter T-stadium

Stage N pN+ Median metastasis Size (mm)

Median Lymph Node Size (mm)

pT1 21 6 (29%) 0,3 3,3

pT2 67 20 (30%) 4,1 6,2

pT3 44 20 (46%) 5,9 8,0

pT4 2 1 (50%) 3 6

• 134 pasienter radikal op uten CRT

• Landmann et al. Dis Colon Rectum oct 2007

Lymfeknute metastaser

mrT1 sm2N1 2 maligne lymfeknuter

Lymfeknute metastaser

mrT1 sm2N1 2 maligne lymfeknuter pT1sm2N2 5 maligne lymfeknuter

Risiko for lymfeknute metastaser

• J Gastrointest Surg. 2012 May; Meta-analysis of histopathological features of primary colorectal cancers that predict lymph node metastases. Glasgow SC

– Tumors infiltrasjonsdybde

– Lavt differensiert cancer

– Lymfatisk eller vaskulær innvekst

– Tumor “budding”

– Tumor differensiering ved invasiv front

MR tidlig rektum cancer

• Hvilke pasienter?

– Diameter > 10 mm

– Dybde > 5 mm

– Malignitets suspekte trekk G Brown

• Øke radiologens bevissthet for tidlige T-stadier

• Bruk T-stadium intervall ved usikkerhet, f.eks mrTis-T3

• Ikke glem Tis

MR tidlig rektum cancer

• Henvist til CRT

• mrT3-T4 med mulig

innvekst i m levator

ani

• Neg biopsi

MR tidlig rektum cancer

• Henvist til CRT

• mrT3-T4 med mulig

innvekst i m levator

ani

• Neg biopsi

• pTis

Alternativ T-klassifikasjonsinndeling

Cancer recti patologi møte

ToSee studien MR basert T-klassifikasjon av Overflatiske Svulster i EndEtarmen

• Oppstart 01.01.16

• Utvalg 55 pasienter

• ≤ mrT3b

• Endepunkt: Nøyaktighet for T-klassifikasjon for overflatiske svulster i endetarm vurdert ved ERUS og MR uten og med miniklyster

Sammendrag

• ERUS etablert som mest nøyaktige metode

• MR ved tidlig rektum cancer, få publikasjoner

– T1 subklassifikasjon?

– T1 – T2 klassifikasjon

• Øke radiologens bevissthet for tidlige T-stadier

• Begrenset mulighet for lymfeknuteklassifikasjon

• MR teknikk viktig

Takk for oppmerksomheten

Definisjon Early Rectal Cancer ERC

EAES European Assosciation for Endocopic Surgery clinical consensus conference 2014:

ERC is a rectal cancer with good prognostic features that might be safely removed preserving the rectum and that will have a very limited risk of relapse after excision.

Histopatologisk klassifisering, European guidelines Revised Vienna classification, WHO, TNM

• 1 Ingen neoplasi

• 2 Mucosal lavgradig neoplasi

• 3 Mucosal høygradig neoplasia – Carcinoma in situ

– pTis

• 4 Carcinoma

Mucosa

Submucosa

M mucosa

M propria

Histopatologisk klassifisering

Bredbaset

mrT0-T1 pT3 <1mm invasjon i mesorektum

Histopatologisk klassifikasjon

Mucosa

Submucosa

M mucosa

M propria

• Sag bilde med snittplan

• Ax bilde med snitt plan

mr

mrTis-T1sm1 pTis

SRUS Solitary Rectal Ulcer Syndrome

• Kronisk inflammatorisk ulcerasjon • Rektum prolaps • Kan være multiple • DD invasiv tumor

Egne resultater

Biopsi

• 18,5 % falsk negative biopsier – 433 colon polypper

– Absar MS 2004