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CÁTEDRA DIETOTERAPIA DEL ADULTO

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO 2013 Si bien el ESÓFAGO no posee funciones digestivas ni absortivas, su integridad anatómica y funcional es vital para el logro de una alimentación adecuada. Anatómicamente, se observa el: 1. Esfínter Esofágico Superior (EES): zona de hiperpresión que evita al reflujo de alimentos hacia la boca. Se relaja durante la deglución por 1 o 2 seg para permitir el pasaje del bolo alimenticio. Esta relajación también se produce frente al vómito o los eructos. 2. Unión gastroesofágica, también llamada Esfinter Esofágico Inferior (EEI) permite que el bolo alimenticio se desplace hacia el estómago. Una vez que el bolo llegó al estómago y en los momentos de reposo, este esfínter impide el pasaje desde el estómago al esófago del quimo o de los jugos gástricos.

Figura 1: Anatomía del esófago

Deglución: es el proceso por el cual se traga el alimento y atraviesa el tubo esofágico a través de ondas peristálticas que permiten su progreso hasta el EEI, se divide en 4 etapas: 1. Preparatoria oral: consiste en la masticación y la mezcla de los alimentos con la saliva para formar un bolo alimenticio adecuado para ser deglutido. 2. Etapa Oral: o de propulsión voluntaria, consiste en el movimiento de la lengua hacia atrás, del velo del paladar y la laringe para arriba con cierre de la glotis. 3. Etapa faringea: se inicia con la presencia del bolo en la faringe y es simultanea o secundaria con la relajación del EES. Al mismo tiempo se suspende la respiración para evitar la aspiración de los alimentos. 4. Etapa esofágica: aparición de ondas peristálticas primarias en la porción superior del esófago con cierre del EES. Por el peristaltismo, el bolo se desplaza hacia el EEI, y luego pasa el estómago por relajación de la zona. PATOLOGÍAS DEL ESÓFAGO: Numerosas son las patologías que pueden afectar al esófago, este capítulo pretende enfocar aquellas que podremos observar con mayor frecuencia en nuestros pacientes, y que requieren un cuidado alimentario especial. Entre ellas podemos citar: 1. Trastornos motores Esofágicos Primarios: Acalasia esofágica. 2. Trastornos motores esofágicos secundarios: a) Enfermedades extraesofágicas………..ai) Esclerodermia aii) Neuropatías aiii) Miopatías b) Anomalías orgánicas propias del esófago….Estenosis 3. CANCER (Ca) de esófago ó Tumores de esófago. 4. Hernia de Hiato 5. Patologías proias de la mucosa esofágica: � Esofagitis infecciosa: cándida, herpética � Esofagitis cáustica � Esofagitis por reflujo – REFLUJO GASTROESOFÁGICO. 6. DISFAGIA –Odinofagia

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7. Divertículos esofágicos 8. Várices esofágicas SÍNTOMAS QUE PUEDEN APARECER COMO COMÚN DENOMINADOR DE LAS PATOLOGÍAS

ESOFÁGICAS SON:

- Disfagia: Dificultad en el pasaje de los alimentos. Se tratará más adelante como tema específico. El paciente aprende a realizar ciertas maniobras que mejoran este síntoma y le permiten terminar de “pasar” los alimentos, como por ejemplo: Hacer degluciones repetidas, comer pequeñas cantidades, beber agua después de tragar, realizar inspiraciones profundas acompañado de elevación de los brazos. - Adelgazamiento: esta relacionado directamente con el grado de disfagia, lo que induce a reducir voluntariamente la ingesta o también suele estar asociado al temor a comer por las posteriores molestias que esto le produce. - Regurgitación: regreso del alimento deglutido hacia la boca. Expresa la dificultad del vaciamiento esofágico. Suele producirse durante o después de las comidas. Cuando el esófago se dilata, el alimento puede ser regurgitado horas después de la ingestión en forma pasiva, estado además relacionado con la posición del paciente. El material regurgitado no es ácido, y esta sin digerir. Estos episodios de regurgitación pueden ocasionar bronco aspiraciones y originar complicaciones pulmonares de tipo infeccioso. - Dolor retroesternal: se manifiesta como una sensación de nudo, suele aparecer a medida que el esófago se dilata. Suele manifestarse tras la ingesta de comidas sólidas o pastosas, o alimentos muy fríos (el paciente lo puede referir como un espasmo, que recorta hasta la respiración). En ocasiones suele mejorar con maniobras que modifiquen la presión esofágica. - Reflujo: El reflujo es una condición que consiste en que el contenidos ácido del estómago se devuelven al esófago causando ardor, dolor en el área torácica. Este reflujo, por lo general, se produce por un debilitamiento del esfínter muscular que está entre el esófago y el estómago. Quedarse de pie o sentado después de una comida puede ayudar a reducir el reflujo. La irritación continua del revestimiento o mucosa del esófago, como sucede en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, es un factor de riesgo para manifestar, esofagitis, estrechez, adenocarcinoma.

DESCRIPCIÓN CLINICA DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍA ESOFÁGICAS

1. ACALASIA DEL ESÓFAGO: Trastorno motor del esófago, caracterizado por la incapacidad del músculo para poder relajarse, particularmente en el caso del esfínter esofágico inferior (EEI). Significa “insuficiencia para relajarse” siendo la característica principal la mala relajación del EEI. Esta produce una obstrucción funcional del esófago y tiene como síntoma característico la disfagia para sólidos, y en un porcentaje bajo de pacientes también para líquidos. . Se acompaña de regurgitaciones de alimentos no digeridos (en especial de noche) durante o después de las comidas, dolor torácico, pérdida de peso (según severidad y tiempo de duración). La acalasia es un desorden primario de la motilidad esofágica que se caracteriza por ausencia de ondas peristálticas y falla en la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). La causa es desconocida pero se han encontrado alteraciones en los ganglios mientéricos del esófago. Hay menor cantidad de células ganglionares. Patológicamente, lo característico es la dilatación esofágica. Algunos pacientes muestran todo el esófago dilatado (megaesófago), pero esto no es un hallazgo específico de la acalasia. La edad más común de afectación es entre los 20 y 40 años y lo son en igual número hombres y mujeres. Se presenta con disfagia lenta y progresiva para líquidos y sólidos. Puede haber dolor de pecho y pérdida de peso. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO: Las radiografías del esófago efectuadas en el momento de la deglución de bario evidencian la ausencia de peristaltismo. El esófago se encuentra dilatado, con frecuencia en enormes proporciones, pero es estrecho a nivel del esfínter esofágico inferior. La medida de las presiones dentro del esófago (manometría) indica una ausencia de contracciones, un incremento de la presión de cierre en el esfínter inferior y una apertura incompleta del esfínter cuando la persona traga. La esofagoscopia (examen del esófago a través de un tubo flexible de visualización con una videocámara) muestra un ensanchamiento pero no una obstrucción. A menudo la causa de la acalasia no es importante y no condiciona ningún problema grave. El pronóstico no es tan bueno si hubo aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones, dado que las complicaciones pulmonares son difíciles de tratar. EL TRATAMIENTO depende de la sintomatología de cada individuo. El objetivo del tratamiento es conseguir que el EEI se abra con más facilidad. La primera aproximación consiste en ensanchar el esfínter mecánicamente (por ejemplo, inflando un balón dentro de él). Los resultados de este procedimiento son satisfactorios en alrededor del 40 % de los casos, pero se pueden necesitar dilataciones repetidas. A modo de alternativa a la dilatación mecánica, el médico puede inyectar toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior. Este nuevo tratamiento es tan eficaz como la dilatación mecánica, pero los efectos a largo plazo todavía no se conocen. Si el tratamiento de dilatación con la toxina botulínica no es eficaz, generalmente se realiza cirugía para cortar las fibras musculares del esfínter esofágico inferior. Esta cirugía resulta positiva en cerca del 85 % de los casos. Sin embargo, alrededor del 15 % de las personas experimentan episodios de reflujo de ácido tras la cirugía.

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2. TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS SECUNDARIOS:

2.1 Enfermedades esofágicas: ai) Esclerodermia: afecta vasos sanguíneos y tejido conectivo. Se caracteriza por una degeneración fibrosa del tejido conectivo de piel, pulmones y órganos internos especialmente esófago y riñones. Al progresar la enfermedad el paciente puede presentar dificultad para masticar y deglutir. aii) Neuropatía: trastorno caracterizado por inflamación y degeneración de los nervios periféricos aiii) Miopatía: Trastorno caracterizado por debilidad anormal de un músculo o grupo de músculos, resultante de una alteración neuromuscular sistémica, que puede afectar no solo a los músculos de la cara, sino también cuerdas vocales, garganta, imposibilitando la deglución. Trastorno del músculo esquelético caracterizado por debilidad y pérdida de masa muscular y alteraciones histológicas del tejido muscular. Lo que hace que el paciente vaya perdiendo la movilidad. Clínica: La aparición de los síntomas suele ser gradual, con ptosis (caída del párpado superior que puede limitar e incluso bloquear una visión normal, puede afectar uno o ambos párpados), diplopía (visión doble), debilidad de los músculos faciales, que se puede extender hacia los músculos del cuello, garganta y respiratorios con lo cual se agrava el cuadro. El proceso es irreversible y progresivo, por lo que la alimentación de estos pacientes se va dificultando, debiendo acompañar este proceso con las modificaciones correspondientes, tanto en la consistencia, como en volumen, métodos y técnicas correctas de preparación. Cuando la vía oral ya no es posible de utilizar se recurre a la vía enteral. Muchos médicos prefieren realizar una yeyunostomía con el objeto de no solo mantener o recuperar el estado nutricional, sino además evitar la aparición de complicaciones pulmonares como consecuencia de las bronco aspiraciones. Otros sugieren la gastrostomia tomando los recaudos necesarios de posturas y controles a fin de evitar la aparición de dichas complicaciones. 2. 2 Anomalías orgánicas propias del esófago: Estenosis: trastorno caracterizado por estrechez de una abertura o vía de paso de una estructura corporal. En esófago se pueden presentar las siguientes situaciones:

� Estenosis péptica es el resultado de reflujo gastroesofágico patológico. En casos de reflujo severo esta estenosis puede ser tan larga que puede impedir el paso de endoscopio flexible y de alimentos, casi todas las lesiones de estenosis van acompañadas de cambios histopatológicos de metaplasia (Barrett), siendo necesario realizar un estudio cuidadoso endoscópico tomando en cuenta largo, localización, vascularidad y friabilidad de la estenosis características importante para llegar a un correcto diagnostico.

� Esófago de Barrett en algunos casos las estenosis encasilladas como benignas pueden estar

enmascarando una neoplasia, en especial en los casos en que este presente un cambio epitelial. El esófago de Barrett es una condición premaligna, es importante reconocer la existencia de este epitelio durante la endoscopia inicial.

3. CÁNCER (CA) DEL ESÓFAGO ó TUMOR. En nuestro país, los cánceres digestivos de mayor incidencia son: el cáncer de estómago, de vesícula biliar, colorrectal y luego el cáncer de esófago y el de páncreas. Definición: Es un tumor maligno (canceroso) en el esófago. Fisiopatología: El esófago es el tubo hueco, muscular por el cual se transportan los alimentos y los líquidos desde la garganta al estómago. La pared del esófago comprende varias capas de tejido, incluidos membrana mucosa, músculo y tejido conjuntivo. El cáncer del esófago comienza en el recubrimiento interior del esófago y se disemina hacia afuera a las otras capas a medida que crece. Las dos formas más comunes de cáncer del esófago se denominan de acuerdo con el tipo de células que se tornan malignas, y asi se clasifican en: a) carcinoma escamoso y b) adenocarcinoma. a) El cáncer escamoso está asociado con el tabaquismo y el consumo de alcohol. Se forma en células escamosas, células delgadas, planas que recubren el esófago. Este tipo de cáncer se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y mediana del esófago, pero puede presentarse en cualquier sección del mismo. Se denomina también carcinoma epidermoide. b) Adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. Los factores de riesgo: para el adenocarcinoma son, entre otros: el hecho ser de sexo masculino, la obesidad, la dieta occidental, el tabaquismo y el alcohol. El esófago de Barrett, una complicación de la enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE), es un factor de riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma del esófago. Esto puede ser ocasionado por un proceso en la cual las células que recubren la parte inferior del esófago han cambiado o se han reemplazado con células anormales que podrían producir el cáncer del esófago. El reflujo gástrico (el retorno del contenido del estómago a la sección inferior del esófago) puede irritar el esófago y, con el transcurso del tiempo, producir esófago de Barrett. Los signos más comunes del cáncer del esófago comprenden dolor o dificultad al tragar y pérdida de peso. Debe consultarse a un médico ante cualquiera de los siguientes problemas: � Dolor o dificultad al tragar sólidos o líquidos � Pérdida de peso. � Dolor detrás del esternón o Dolor torácico no relacionado con los alimentos � Ronquera y tos. � Indigestión y acidez estomacal. � Vómitos de sangre � Regurgitación de alimentos

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Exámenes complementarios: se pueden solicitar diferentes estudios para examinar el esófago y realizar el Diagnóstico entre los que podemos nombrar: � Radiografía de tórax � Exploración con bario: Consiste en una serie de radiografías del esófago y el estómago. El paciente ingiere un

líquido que contiene bario (componente metálico color blanco plateado). Este líquido baja por el esófago hacia el estómago. Después se toman radiografías en búsqueda de áreas anormales

� Esofagoscopía: Procedimiento para observar la parte interior del esófago en busca de áreas anormales. Se

inserta un esofagoscópio (tubo delgado, con iluminación) a través de la boca o la nariz bajando por la garganta hasta el esófago. Se pueden tomar muestras de tejidos para una biopsia. Consiste en un tubo delgado con iluminación que se inserta por la boca hacia el esófago para buscar áreas anormales

� Biopsia: procedimiento en el cual se extirpan células o tejidos y se examinan bajo un microscopio para comprobar

si existen células anormales, y si estas son benignas o malignas. La biopsia generalmente se lleva acabo durante una esofagoscopía. En algunas ocasiones, la biopsia muestra cambios en el esófago que no son cáncer pero que pueden llevar a este.en el futuro.

� EGD (esofagogastroduodenoscopia) y biopsia � IRM torácica o TC de tórax (que generalmente se utiliza para ayudar a determinar la etapa en la cual se encuentra la enfermedad) � Tomografía computarizada por emisión de positrones (TEP), (algunas veces es útil para determinar la etapa de la enfermedad y si la cirugía es posible. � Ciertos factores repercuten en el pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento, los cuales se deben considerar: � La etapa del cáncer (si afecta parte del esófago todo el esófago o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo). � El tamaño del tumor. � La salud general del paciente.

Cuando se detecta el cáncer del esófago muy tempranamente, es más alta la posibilidad de recuperación. El cáncer del esófago se encuentra a menudo en una etapa avanzada cuando se lo diagnostica, por lo que podrá tratarse pero en raras ocasiones curarse. ESTADIOS DEL CÁNCER DEL ESÓFAGO Se utilizan los siguientes estadios para clasificar el cáncer del esófago: � Estadio 0 (Carcinoma in situ) � Estadio I � Estadio II � Estadio III � Estadio IV La información obtenida a partir del proceso de clasificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el mismo a fin de planear el mejor tratamiento.

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Figura: Estadios para el cáncer del esófago

En la medida en que el cáncer esofágico evoluciona del estadio 0 al IV, las células cancerígenas crecen a través de las capas de la pared esofágica y se diseminan hacia los ganglios linfáticos y otros órganos. Estadio 0 (Carcinoma in situ): En el estadio 0, el cáncer se encuentra solamente en la capa interna de células que recubren el esófago. El estadio 0 también se conoce como carcinoma in situ. Estadio I: En el estadio I, el cáncer se ha diseminado más allá de la capa interna de células hasta la siguiente capa de tejido en la pared del esófago. Estadio II: El cáncer del esófago en el estadio II se divide en estadio IIA y estadio IIB, según del lugar dónde se ha diseminado. � Estadio IIA: El cáncer se ha diseminado a la capa de músculo del esófago o a la pared exterior del esófago. � Estadio IIB: El cáncer puede haberse diseminado a alguna de las tres primeras capas del esófago y a los ganglios

linfáticos circundantes. Estadio III: En el estadio III, el cáncer se ha diseminado a la pared exterior del esófago y puede haberse diseminado a los tejidos o a los ganglios linfáticos cerca del esófago. Estadio IV: El cáncer del esófago en el estadio IV se divide en estadio IVA y estadio IVB, de acuerdo con el lugar dónde se ha diseminado. � Estadio IVA: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos circundantes o distantes. � Estadio IVB: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos distantes u órganos en otras partes del cuerpo. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

� Los pacientes que padecen cáncer del esófago tienen diferentes tipos de tratamiento a su alcance. � Se utilizan cinco tipos de tratamientos estándar: Cirugía Radioterapia Quimioterapia Terapia láser

Electrocoagulación � Otros tipos de tratamiento se están analizando en ensayos clínicos.

a) Cirugía La cirugía es el tratamiento más común para el cáncer del esófago. Parte del esófago puede extirparse en una operación denominada esofagectomía. El médico conectará la parte sana restante del esófago al estómago de manera que el paciente pueda aun tragar. Se puede utilizar un tubo plástico o parte del intestino para realizar la conexión. Es posible extirpar también los ganglios linfáticos cerca del esófago y estudiarlos al microscopio para determinar si presentan células anormales. Implante esofágico: Si el esófago está parcialmente bloqueado por el tumor se coloca un implante metálico extensible (tubo) en el esófago para mantenerlo abierto y permitir que los líquidos y alimentos pasen al estómago.

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b) Radioterapia: La radioterapia es un tratamiento para el cáncer el cual utiliza rayos x de alta energía u otros tipos de radiación para eliminar células cancerosas. Existen dos tipos de radioterapia:

� La radioterapia externa utiliza una máquina fuera del cuerpo la cual envía radiación al área donde se encuentra el cáncer.

� La radioterapia interna utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente dentro o cerca del cáncer.

La forma en que se administra la radioterapia va a depender del tipo o estadio en que se encuentre el cáncer bajo tratamiento. Se inserta un tubo plástico en el esófago para mantenerlo abierto durante la radioterapia. Esto se denomina intubación y dilatación intraluminal. c) Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento que utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación. La forma en que se administre la quimioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y afectan las células cancerosas en todo el cuerpo se llama quimioterapia sistémica. Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente sobre las células cancerosas en esas áreas se llama quimioterapia regional. d) Terapia láser: En este tratamiento, se dirige un rayo láser al cáncer a través de la punta de un endoscopio. El láser abre el esófago al vaporizar y coagular el tejido canceroso. f) Electrocoagulación: La electrocoagulación es el uso de una corriente eléctrica para matar células cancerosas. COMPLICACIONES: Pérdida de peso severa causada por la ingesta insuficiente de alimentos por la dificultad para deglutir ,o por los efectos secundarios sobre el aparato digestivo que producen la radioterapia y la quimio, que dificultan una ingesta calórica adecuada. Diseminación del tumor a otras áreas del cuerpo (metástasis), PREVENCIÓN: Evitar el consumo de cigarrillo y reducir o eliminar el consumo de alcohol pueden ayudar a disminuir el riesgo de desarrollar cáncer escamoso del esófago. La vigilancia con una EGD (esofagogastroduodenoscopia) y una biopsia en individuos con esófago de Barrett pueden conducir a una detección temprana del cáncer y a aumentar la posibilidad de supervivencia, y deberán acudir a un gastroenterólogo al menos cada año. Las personas con síntomas de reflujo severo deben buscar atención médica. PRONOSTICO: El cáncer esofágico es una enfermedad difícil de tratar, aunque se puede curar en los pacientes que padecen la enfermedad sólo en el esófago. Para los pacientes que han experimentado la metástasis del cáncer fuera del esófago, generalmente, no es posible la curación y el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas. El cáncer de esófago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: - su contigüidad con el árbol respiratorio - y la diseminación linfática precoz y multidireccional. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. Aparte del estudio diagnóstico, la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. La tendencia terapéutica actual tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando cirugía con quimio y radioterapia. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes, sin que exista consenso. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible.

DIETOTERAPIA DE PACIENTES CON CA DE ESÓFAGO

Los pacientes tienen necesidades nutricionales especiales tanto en el inicio y duración de la enfermedad,

como durante el tratamiento del cáncer del esófago.

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Uno de los principales síntomas es la dificultad de comer por vía oral porque tienen problemas para tragar los alimentos. El esófago se torna más estrecho en algunos casos por el tumor o como efecto colateral del tratamiento. Se debe tener en cuenta el tipo de tratamiento al que será sometido el paciente a fin de valorar los síntomas que estos producen y que van a condicionar no solo la ingesta alimentaria sino los cambios en el EN. Es común la aparición de disfagia, nauseas, vómitos, diarreas, olores y sabores se intensifican, rechazo a las carnes, otros. El enfoque dietoterápico puede ser muy variado, se partirá del conocimiento del estado particular de cada paciente y el compromiso del EN, a partir de allí podremos encontrar que algunos pacientes pueden estar indicado: - SNP debido al tipo y malignidad del cáncer, complicaciones para alimentarse, depleción nutricional. - Otros tal vez necesiten SNE hasta que puedan comer por sí mismos. En estos casos se aprovecha el momento de la cirugía de esófago para realizar una gastrostomia hasta que pueda utilizar la vía oral. Las alternativas de tratamiento nutricional varían según cada caso particular. Se deberá realizar una valoración con el equipo de salud tratante a fin de seleccionar la estrategia mas adecuada a cada paciente. - Otros tratamientos que se pueden emplear para mejorar la capacidad de un paciente para deglutir son, entre otros: la dilatación endoscópica del esófago (algunas veces con la colocación de un stent o endoprótesis vascular o la terapia fotodinámica. En esta última, se inyecta una droga especial dentro del tumor, el cual es expuesto luego a la luz, y ésta, a su vez, activa el medicamento que ataca el tumor. De una u otra manera nuestro principal objetivo será buscar la vía de alimentación más fisiológica posible, a fin de realizar un aporte de nutrientes precoz, y evitar que siga reduciendo su peso y pueda dar una respuesta positiva y su evolución sea favorable. Si la vía oral estuviera indicada pero no se logran cubrir los requerimientos, se podrá complementar con el aporte por otra vía. Para planificar y seleccionar la vía de alimentación más conveniente para el paciente se deberán considerar los siguientes aspectos:

� Grado o capacidad para poder alimentarse por vía oral � Estadio de la patología y sintomatología presente. � Estado nutricional actual � Tratamiento que esta recibiendo ( condiciona la aparición de síntomas digestivos en relación a la terapia

utilizada) � Preparación o no para la cirugía � Evolución y pronóstico � Trabajo interdisciplinario con el médico, oncólogo, psicólogo, enfermero y nutrición. � Partiendo de esto, nuestros objetivos serán: � Adaptar la alimentación (cualquiera sea la vía seleccionada), al cuadro clínico y general del paciente. � Evitar la aparición de complicaciones � Mantener, mejorar el estado nutricional. � Control y seguimiento � Realizar los ajustes necesarios en función al tratamiento que reciba � Educación Alimentaria: Medidas higiénico dietéticas.

VALORACIÓN NUTRICIONAL (VN): este aspecto toma un rol muy importante, por cuanto no solo se debe realizar la valoración actual, sino los cambios de peso sufridos en el tiempo y realizar una estimación de lo que puede perder si no es tratado de manera precoz y oportuna. Considerando además la patología altamente catabólica y los tratamientos que pueda recibir que obviamente afectaran no solo la ingesta sino también el estado nutricional. Por ello se hace necesario que al ingresar el paciente se realice la prueba de Screening Nutricional, para determinar Riesgo, y luego Valoración Global Subjetiva (VGS) y Valoración Global Objetiva (VGO) para conocer el compromiso nutricional y plantear el soporte o la alimentación mas conveniente. Debiendo tener siempre presente la necesidad de la implementación precoz, es decir dentro de las 36hs posteriores a la internación si la vía de alimentación nutricional seleccionada fuese la enteral o parenteral. VCT: Se planificará en función de la VN, del estadio, la sintomatología, tratamiento y estado general que presente. Según los objetivos y la evaluación realizada al paciente, se podrá comenzar cubriendo TMB, y lo antes posible y según tolerancia llegar a cubrir el requerimiento, siempre teniendo en cuenta que hay situaciones individuales que por el grave compromiso metabólico presente no se deberán superar las 2000 cal (2400 cal) si estaría recibiendo SNE o SNE. Es importante realizar un aporte adecuado y correcta progresión a fin de evitar el síndrome de realimentación, recordando que estos pacientes por lo general vienen desde hace un tiempo con ingestas calóricas bajas, e incluso sin alimentarse días antes de la cirugía y posteriores a esta. Solo en casos de ayuno muy prolongado, mayores a un mes y/o en pacientes desnutridos, se puede tener en cuenta el siguiente cuadrito al comenzar a alimentar a un paciente:

Dias Calorías (kg. PA)) 1-2 TMB x 0,8 3-4 TMB x 1 4-6 TMB x 1,2 (1,5 si se desea ganancia

de peso) 6 o más TMB x 2 *(o hasta 3 en la

progresión).

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El requerimiento lo podrá determinar a través de HB teniendo en cuenta el F act. y el F patología, o también a través del método del pulgar o mediante el planteo de los objetivos calóricos para realimentar al paciente y evitar el síndrome de realimentación (SR), en especial en aquellos pacientes que vienen con períodos de ayuno prolongados. En aquellos que evolucionaron favorablemente y que reciben alimentación oral progresiva luego de la cirugía se progresara en calorías hasta cubrir el requerimiento teniendo siempre en cuanta la tolerancia individual.

ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL Se deberán tener en cuenta aquellos períodos asintomáticos, de mayor apetito, o lejos de los tratamientos para tratar de aumentar el aporte de calorías y la ingesta de alimentos. Recordar aportar una buena cuota de H de C y de proteínas. H de C: Deben cubrir los requerimientos del paciente. Considerar según la forma de realimentación seleccionada, las concentraciones de los mismos, como así también la exclusión de todos aquellos que puedan provocar alguna intolerancia. Proteínas: De alto valor biológico. Pueden estar aumentadas en función al estado nutricional del paciente, y del tipo de cirugía. Tener en cuenta las intolerancias a las carnes rojas, ya que los pacientes con Ca suelen presentar intolerancia y rechazo a las mismas. Grasas: Según tolerancia ya que suelen producir molestias digestivas, como sensación de pesadez postprandial, y saciedad por lo que se manejaran con cuidado. Evitar las modificaciones por calor. Si utiliza otra vía de alimentación seleccionarlas adecuadamente. Recordar que en la vía parenteral no es necesaria su indicación diaria, que al administrarlas dos veces por semana se cubren los requerimientos de ácidos grasos esenciales. CARACTERES FÍSICOS Consistencia: esta adquiere importancia, por cuanto deberá adaptarse a la sintomatología y tolerancia del paciente, la cual podrá variar desde una consistencia líquida completa, semilíquida, semisólida, blanda o normal. Volumen y Fraccionamiento: estarán en función a la tolerancia y apetito del paciente, pudiendo variar desde una distribución normal, hasta muy fraccionado de 6 a 8 tomas. Se evitaran grandes volúmenes a fin de no distender y evitar el reflujo. Adquiere importancia también la ubicación del paciente a la hora de comer o ingerir los alimentos, tratar de que su posición sea sentado o en un ángulo de 45ª. Temperatura: puede variar desde las frescas, templadas, evitando las muy extremas en especial las calientes que pueden irritar la mucosa y convertirse en otro factor agresor de la misma, y por la saciedad que suelen producir los líquidos calientes antes del plato principal. Residuos: Normales modificados por calor y subdivisión o no según la tolerancia y tipo de alimentación que reciba el paciente. CARACTERES QUÍMICOS: Sabor y aroma: Sápidos, estimulantes del apetito. Excluyendo aquellos que tengan algún efecto irritante o agresor de la mucosa o que no sean tolerados. La misma consideración se realizará con respecto a los ácidos orgánicos, en los cuales se probara tolerancia. Recordar que en estos pacientes el gusto y olfato están alterados, no solo por la patología en sí, sino también por el tratamiento que puedan estar recibiendo, por lo que se hace necesario realizar un buen interrogatorio. Purinas: se contemplara la aceptación o no a las carnes ya que es muy común en estos pacientes el rechazo a las mismas. Lactosa: probar tolerancia en el paciente, y luego se manejará según su gusto y/o hábito. Las recomendaciones higiénico dietéticas y los cuidados especiales se adaptarán a cada paciente en particular. 4. HERNIA DE HIATO Es la protución (que se produce sin causa aparente) de una parte del estómago desde su posición normal en abdomen a través del hiato diafragma, quedando este a nivel toráxico. Se pueden observar dos modalidades: 1) La hernia por deslizamiento, es aquella que se produce por un desplazamiento de la unión del esófago y el estómago, donde una porción de éste, que normalmente están debajo del diafragma, protruyen por encima de él. 2) En una hernia hiatal paraesofágica, la unión entre el esófago y el estómago está en su posición normal debajo del diafragma, pero una porción del estómago es empujada hacia arriba hasta atravesar el diafragma y situarse al lado del esófago.

Hernia de Hiato por deslizamiento, o paraesofágica

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CAUSA: la causa de la hernia de hiato generalmente es desconocida; puede tratarse de un defecto congénito o deberse a: � debilidad a nivel del hiato � aumento de la presión intra abdominal � tracción hacia el tórax � falla en los ligamentos de fijación visceral Más del 40 % de las personas presenta una hernia hiatal por deslizamiento, pero la mayoría no tiene síntomas y cuando éstos existen suelen ser de poca importancia. Una hernia hiatal paraesofágica generalmente no produce síntomas. Sin embargo, puede quedar atrapada o comprimida por el diafragma y no llegarle suficiente sangre. Se trata entonces de un trastorno grave y doloroso, llamado estrangulamiento, que requiere cirugía inmediata. En raras ocasiones, en ambos tipos de hernia hiatal puede ocurrir una hemorragia microscópica o masiva del revestimiento de la hernia. CLÍNICA: la mayoría de las hernias diafragmáticas no producen molestias, y en el caso de que aparezcan son comunes a otras patologías como en el caso de úlceras, gastritis aguda, esofagitis por reflujo (debido al reflujo ácido del estómago al esófago conocido con el término de Reflujo Gastroesofágico) dando síntomas entre las que se puede citar: pirosis, dolor, puede haber vómitos.

Reflujo y acidez detrás del esternón (pecho) son los más frecuentes. Las comidas grasas, el tabaco y alcohol empeoran y agravan los síntomas. En casos avanzados se puede presentar disfagia (dificultad para tragar).

Hernia hiatal y Reflujo Gastroesofágico (RGE) son las condiciones clínicas más frecuentes del esófago

TRATAMIENTO: a.-Tratamiento médico y nutricional: La mayoría de los pacientes (90%) responde al tratamiento médico, acompañado con modificación del estilo de vida, evitando el tabaco, alcohol y algunas recomendaciones en cuanto a la ingesta de algunos alimentos en especial los grasos. Dentro de los medicamentos, se incluye antiácidos, antagonistas H-2 y otros inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol. b) Tratamiento quirúrgico: No es frecuente, pero si es indicado cuando los síntomas persisten luego de un tiempo de buen tratamiento médico supervisado por un profesional, o pacientes que desarrollan una complicación. Hernias hiatales grandes deben ser corregidas precozmente. Existen muchas técnicas quirúrgicas pero la más popular es la fundoplicatura de Nissen, con más de un 90% de éxito. Los pacientes pueden pasar años asintomáticos y sin saber que presentan hernia hiatal, hasta que por otra causa o síntoma se realizan un estudio y aparece en el informe.

5. TRASTORNOS DE LA MUCOSA ESOFÁGICA: ESOFAGITIS: Es la inflamación de la mucosa esofágica, que puede deberse a diferentes causas, con grado variable de sintomatología. Es la afección en la que el epitelio esofágico se encuentra dañado macro o microscópicamente por diferentes noxas de variada etiología, entre las que podemos citar: i) Esofagitis infecciosa: Cándida, herpética. En el primer caso producida por la cándida albican que puede diseminarse a nivel de toda la mucosa del aparato digestivo, como una capa blanquecina que produce mucho dolor y ardor al ingerir alimentos en especial los calientes o aquellos que progresen en forma mas lenta y estén mas tiempo en contacto con la mucosa lesionada. Por infecciones: micóticas, virales o bacterianas: se presenta usualmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es con antibióticos y adaptación de la alimentación a la tolerancia del paciente. ii) Esofagítis cáustica: producida por el efecto de algún compuesto que al ser ingerido de manera accidental o voluntaria produjo lesión en la mucosa del tracto digestivo alto. La severidad de la lesión dependerá de la naturaleza del cáustico, del volumen ingerido y del tiempo de contacto con los tejidos. Los cáusticos de ingestión mas frecuente son: soda cáustica, HCL, los cuales producen daños o lesiones importantes, el amoníaco y detergente producen lesiones superficiales y edemas. En algunos casos cuando la ingesta fue abundante y produje gran daño en la mucosa, se indica reposo absoluto del órgano a fin de favorecer su curación, y se suspenderá la ingesta por vía oral. En los casos mas leves la alimentación será oral con selección de preparaciones que fluyan rápida y suavemente por el esófago, selección de temperaturas templadas y frías, evitar alimentos duros o con partículas duras que puedan irritar y dañar mas la mucosa. Condimentos suaves. Consistencia líquida, semilíquida, tipo papilla.

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Eliminar todo agente mecánico, químico o térmico que pueda agredir aún más la mucosa, se puede indicar tomas pequeñas de agua helada o pequeños trozos de hielo que congestionan y alivian la sensación de ardor, quemazón o urente. El contacto del ácido con la mucosa produce necrosis que destruyen los tejidos, si bien se inicia una etapa de cicatrización donde hay reepitelización de los tejidos, esa cicatriz a veces es retráctil y ocasiona estrechez esofágica que puede comprometer segmentos pequeños o extensos lo cual dificulta la dilatación normal del esófago y el paso del alimento. Tanto la gravedad de la lesión, como el nivel y tipo de daño de la mucosa, y la presencia o no de estrechez u otros síntomas condicionan la alimentación del paciente. Por ello en algunos casos cuando la lesión es muy severa, y en espera de la reepitelización de la zona, se puede suspender la alimentación por vía oral buscando otra alternativa. En caso de estenosis, es necesario correlacionar los hallazgos endoscopicos con los resultados de patología de las biopsias. Las toma de biopsias deben ser realizadas tanto por encima, como por debajo de la estenosis, ya que estas estenosis encasilladas como benignas pueden estar enmascarando una neoplasia, en especial en los casos en que este presente un cambio epitelial (Barrett). El esófago de Barrett es una condición premaligna, es importante reconocer la existencia de este epitelio durante la endoscopia inicial. CLASIFICACIÓN: La esofagitis puede clasificarse en cuatro niveles: Grado 1: Esofagitis mínima. Eritema del esófago distal con dilatación capilar y en ciertas ocasiones mucosa friable. Grado 2: Esofagitis moderada. Pérdida de la definición del detalle de la mucosa de unión gastroesofágica con erosiones discretas sobre zonas eritematosas de mucosa que se extienden distalmente a la unión gastroesofágica. Grado 3: Esofagitis severa. Ulceraciones con tejido granulomatoso, y evidencia de exudado inflamatorio o un lecho ulceroso pálido. También se puede observar la presencia de fibrosis en la pared del esófago, y distensión limitada a la insuflación. Grado 4: La presencia de todos los hallazgos del grado 3 con disminución del calibre del esófago. Presencia de estenosis, ulcera o esófago de Barrett. Estos grados de esofagitis condicionan la alimentación del paciente. iii) REFLUJO GASTROESOGÁGICO (RGE): Inflamación de la mucosa del esófago por acción del jugo gástrico ácido que refluye al esófago Siempre se ha tratado de relacionar la presencia de hernia hiatal con reflujo gastroesofágico patológico. Sin embargo hasta ahora no se ha demostrado una relación entre estas dos entidades, lo que sugiere que puede existir la una sin la presencia de la otra, y viceversa, siendo el reflujo patológico el causante de los diversos síntomas y complicaciones. La Hernia hiatal se encuentra radiológicamente en cerca de la mitad de adultos, pero solamente unos pocos tienen evidencia endoscópica de reflujo gastroesofágico patológico, por lo tanto la presencia de hernia hiatal no es un factor primario en la etiología del reflujo gastroesofágico patológico. Para comprender plenamente la fisiopatología de este tipo de enfermedades funcionales es necesario conocer datos anátomo fisiológicos de la unión gastroesofágica. Fisiológicamente el Esfínter Esofágico Inferior (EEI) es un segmento de músculo liso contraído ubicado en la porción distal de esófago de 3-4 cm de largo, esta zona presenta una presión en reposo que varia en varios individuos de 10-30 mmHg, esta presión es baja en el periodo postprandial y alta por la noche. El EEI se relaja durante la deglución, esta relajación se mantiene de 5 a 9 segundos luego de haber pasado la onda peristaltica, luego vuelve a contraerse con una presión superior al de reposo y rápidamente regresa a su tono de reposo para mantener un equilibrio con la presión intragástrica. Es una zona de alta tensión de 2 a 4 cm. de longitud de músculo liso, que es abrazada por el diafragma y es el componente principal de la barrera antirreflujo, las estructuras anatómicas que definen la barrera antirreflujo son:

El esfínter esofágico inferior: En reposo, el esfínter esofágico inferior, se encuentra en estado tónico, con un tensión que va desde los 10 hasta los 45 mm de Hg. Al deglutir, el esfínter esofágico inferior, se relaja rápidamente, en respuesta a la descarga neural, iniciada por la deglución y permanece relajado, hasta que la onda peristáltica, alcanza

al final del esófago y se produce el cierre del esfínter esofágico inferior. El esfínter, realiza dos importantes funciones fisiológicas: La primera, es evitar el reflujo gastroesofágico y la segunda, es la relajación en la deglución permitiendo la entrada del material ingerido al estómago.

• Los pilares del diafragma

• El ligamento frenoesofágico

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La denominación de Reflujo Gastroesofágico, se usa para definir una amplia gama de manifestaciones producto del pasaje del contenido gástrico al esófago, que van desde el típico síntoma de quemazón retroesternal, pasando por diversos grados de inflamación de la mucosa esofágica. Fisiopatología: Se presenta en condiciones normales post ingesta y es asintomático. Cuando aumenta la cantidad y agresividad, pueden aparecer los síntomas y lesiones en la mucosa. La enfermedad por RGE es una entidad multifactorial determinada por el disbalance de las fuerzas agresivas y defensivas que posee el esófago, a saber: - Fuerzas defensivas: barrera antireflujo constituida por el diafragma crural y EEI, si esta barrera fracasa se produce reflujo, cuyo mecanismo de defensa estará dado por la resistencia que ofrece el cuerpo del esófago y los mecanismos de depuración del material refluido (saliva y peristalsis del cuerpo del esófago), que condicionan el tiempo de contacto del mismo con la mucosa. También actúan como mecanismo defensivo la, resistencia de la mucosa esofágica y el tiempo de vaciamiento gástrico. - Fuerzas agresivas: el agente agresivo esencial lo constituye la cantidad del jugo gástrico o duodenal refluido. Además se deben considerar la existencia de varios factores capaces de modificar la presión del EEI como lo son: la presión intrabdominal, hormonas, alimentos y drogas. (Tabla 1).

TABLA 1: AGENTES EXOGENOS Y FARMACOLOGICOS QUE MODIFICAN LA PRESIÓN DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

AGENTES > PRESIÓN DEL EEI < PRESIÓN DEL EEI

PEPTIDOS Y HORMONAS

FARMACOLÓGICOS

GASTRINA BOMBESINA SUSTRATO-7

AGONISTA B-ADRENÉRGICO ANTIÁCIDOS

ANTAGONIST B-ADRENÉRGICO DOMPERIDONA

PROSTAGLANDINA

COLECISTOQUININA (CCQ)

ESTROGENOS GLUCAGON

PROGESTERONA SOMATOSTATINA

SECRETINA CALCITONINA

VIP

ANTICOLINÉRGICOS BARBITÚRICOS

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO CAFEINA DIAZEPÁN DOPAMINA MEFERIDINA

PROSTAGLANDINA A B1-2 TEOFILINA

DIETÉTICOS

PROTEÍNAS

GRASAS CHOCOLATE

MENTA ETANOL CAFÉ ??

Los mecanismos que interactúan además son: � EEI hipotensivo � Aumento del la presión intrabdominal � Las relajaciones transitorias del EEI La mitad de los pacientes con RGE tienen retardo en la evacuación gástrica, lo que permitiría mayor tiempo para posibilitar el consiguiente reflujo. CAUSAS: Existen tres reconocidas causas que aumentan la exposición del esófago al jugo gástrico y/o duodenal en el RGEP (reflujo gastroesofágico patológico). � La primera es una deficiencia mecánica del esfínter esofágico inferior (EEI), a esta le corresponde

aproximadamente el 60% como etiología. En algunas situaciones puede deberse a incompetencia del cardias. � Otra causa es la ineficiencia de la limpieza esofágica de reflujo o alteración en el aclaramiento esofágico en

pacientes con función mecánica normal del EEI y con función gástrica normal puede relacionarse a: la gravedad, la actividad motora esofágica, la salivación y la presencia de hernia hiatal.

� Las alteraciones en el reservorio gástrico, que aumentan el reflujo fisiológico sea por aumento en la presión

intragástrica, dilatación gástrica excesiva, retardo en vaciamiento gástrico y aumento en la secreción ácida gástrica. esta situación puede presentarse como consecuencia de:

- (1) Dilatación gástrica, que produce una disminución en el largo de EEI. - (2) Aumento de la presión intragástrica, como en las oclusión gástrica benigna o maligna, denervación gástrica por vagotomia. - (3) Reservorio gástrico persistente, en pacientes con anormalidades miogenicas como, diabetes, alteraciones neromusculares difusas, paresias idiopáticas gástricas producida - (4) Aumento de secreción ácida gástrica.

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SINTOMATOLOGÍA El reflujo gastroesofágico patológico puede presentar varios tipos de síntomas, que pueden ser: típicos, atípicos y secundarios a complicaciones, vale la pena recordar que reflujo ocurre en personas normales sin llegar a producir síntomas ni lesiones esofágicas es el que llamamos reflujo fisiológico. Síntomas típicos, son pirosis y reflujo. Existen síntomas denominados atípicos que han sido demostrados, con estudios de monitoreo de pH, aproximadamente 50% de los dolores torácicos no cardiacos se deben a RGEP, puede estar asociado a tos crónica, cambios de voz es una manifestación que puede deberse a inflamaciones de laringe y cuerdas vocales, posteriores a reflujo patológico. Una variedad de síntomas pulmonares están asociados a reflujo, como episodios nocturnos de asma no alérgica. En la clínica se describen: Síntomas digestivos (esofágicos): pirosis, regurgitación ácida, dolor torácico, sialorrea, se presentan en mas de la mitad de estos pacientes. Suelen describir el desencadenamiento de estas molestias ante la ingestión de determinados alimentos como: grasa, alcohol, jugos de frutas. La pirosis suele expresarla como una sensación de ardor retroesternal. La regurgitación es el retorno sin esfuerzo de los contenidos esofágicos hacia la faringe. Síntomas extradigestivos (extraesofágicos): se deben a estímulos del arco reflejo vagal o por microaspiración las manifestaciones son: ronquera, afonia, tos crónica, faringitis, laringitis posterior, espasmo laringeo, bronquitis crónico, asma bronquial, apnea de sueno, hipo, alteraciones dentarias. Síntomas de alarma: son disfagia, pérdida de peso, anemia y hemorragia digestiva, debiendo estudiarse al paciente en forma exhaustiva a fin de descartar la ocurrencia de un cáncer de esófago, estenosis péptica, úlcera péptica esofágica o disfunción peristáltica. DIAGNÓSTICO En el pasado la presencia de reflujo gastroesofágico patológico fue valorado basándose en la sintomatología clásica. En la actualidad existen métodos objetivos para medir la exposición de ácido, Se enumeran los métodos diagnósticos disponibles para confirmar la existencia de alteración orgánica o funcional cuando la clínica nos hace sospechar de ERGE: Radiología. Endoscopia. Anatomía patológica. Estudio de videodeglución. Phmetria. Manometría. Endoscopia Endoscopia: La endoscopia vídeo asistida o no, es un frecuente método para investigar pacientes en los que se sospecha esofagitis por reflujo. Complicaciones de Reflujo Gastroesofágico: Las complicaciones del reflujo gastroesofágico, son en ocasiones comunes tales como esofagitis, estenosis péptica del esófago, ulcera péptica esofágica, y el esófago de Barrett que es una complicación mas severa (epitelio con metaplasma intestinal en esófago distal).

TRATAMIENTO El tratamiento medico de pacientes con síntomas de reflujo puede dividirse en varias fases, la primera de ellas son medidas higiénico-dietéticas: -modificaciones dietéticas y del estilo de vida, según sintomatología e intolerancia manifestada por cada paciente. � perdida de peso, en especial en la región abdominal a fin de no aumentar la presión y favorecer el reflujo � elevación de la cabecera de la cama, � evitar esfuerzos abdominales (no inclinarse volcando el cuerpo hacia delante). � no acostarse por lo menos antes de 30’ luego de cada comida, � no llevar ropa ajustada en abdomen � combatir la constipación � restricción de cigarrillo y alcohol. La segunda fase tiene como objetivo dos finalidades: - disminuir o neutralizar la producción de ácido - mejorar la actividad motora del tubo digestivo superior los denominados pro cinéticos los de ultima generación como el cisapride son los mas usados (aumentar el peristaltismo esofagogástrico y el tono del EEI).

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Se indican estos medicamentos ya que favorecen la evacuación gástrica para evitar el reflejo como los “prides”: mosapride, cisapride e inhibidores de la bomba de protones, “omeprasol”, lanzopreasol, etc.

DIETOTERAPIA del RGE Para realizar el Plan de Alimentación es necesario tener en cuenta algunos aspectos como: la presencia de hernia de hiato, obesidad, embarazo, disfunciones motoras, uso de determinados fármacos (ver cuadro), otras circunstancias donde de una u otra manera se produzca reflujo, o disminuya la PEEI, o aumente la sintomatología del mismo. El reflujo ante determinadas situaciones es un evento fisiológico, pero su frecuencia, volumen y tiempo de exposición se trasforman en factores agresivos que producen las manifestaciones clínicas y lesiones antes mencionadas. La distensión abdominal y el retardo del vaciamiento gástrico pueden intervenir también en este proceso, el desarrollo de lesiones como esofagitis o estrecheces que se puedan producir por menor resistencia de la mucosa para soportar esta agresión, son aspectos a considerar a la hora de plantear los objetivos de la alimentación. No debemos olvidar que es un proceso crónico que puede cursar con periodos asintomático donde las medidas higiénico dietéticas juegan un rol determinante para evitar la aparición del cuadro agudo (sintomático) caracterizado por la manifestación de síntomas ya detallados que dependen de cada paciente. OBJETIVOS:

- Disminuir la irritación esofágica. - Evitar la disminución de la PEEI con la correcta selección de alimentos. - Disminuir la P intragástrica.

Pautas para cumplir los objetivos propuestos:

Para < la irritación esofágica

� Evitar el alcohol (OL) � Evitar metilxantinas: té, café, mate. � Evitar gaseosas. � Evitar aliáceos (cebolla, ajo por su contenido azufrado). � Evitar ácidos orgánicos. � Evitar temperaturas muy calientes en las preparaciones.

Aumentar la PEEI

� Control de grasas, selección adecuada. Evitar excesos. � Evitar OL, menta, café, xantinas. � Eliminar el tabaco.

Disminuir la P intragástrica

� Normalizar el peso. � Favorecer la digestibilidad de los alimentos. � Evitar grandes volúmenes. � Mejorar la evacuación gástrica (grasa y tej conjuntivo de las carnes). � Evitar meteorismo, distensión. � Disminuir la constipación

Se hace necesario además tener en cuenta ciertos factores relacionados con la dieta como: Grasa: en general se aconseja evitar las comidas ricas en grasas. (Aumentan el tiempo de permanencia gástrica y favorecen el reflujo) Dulces: se puede considerar la hiperosmolaridad de algunas preparaciones. Consumo de chocolate. Bebidas carbonatadas: tienen un efecto desfavorable por el incremento en el número de relajaciones del esfínter esofágico inferior y reducción de la presión de dicho esfínter. Aparentemente sería el gas y no la presencia de cafeína o el pH de las bebidas el principal determinante del reflujo. Cítricos y sus jugos: se deberá valorar la tolerancia individual. Alcohol: el vino blanco y la cerveza son los que más relajan el EEI y predisponen al reflujo. En comparación al vino tinto, soluciones de etanol y bebidas no alcohólicas. Comidas Voluminosas: la distensión gástrica aumenta el número de relajaciones transitorias del EEI que favorece el reflujo. Tabaco: disminuye la presión del EEI y tiene un impacto negativo en la secreción de bicarbonato salival., disminuyendo el efecto neutralizante de la saliva sobre el ácido intraesofágico. Actividad Física: ciertas actividades como correr aumentan el reflujo. Posición durante el sueño: se recomienda elevar la cabecera de la cama, no acostarse antes de las tres horas de la última ingesta. El decúbito lateral izquierdo reduce el reflujo ácido ya que la unión esófago gástrico se aleja del nivel del jugo gástrico en esa posición. Mientras que el derecho estimula la relajación transitoria del EEI. PARA ENFOCAR EL TRATAMIENTO CORRECTO SE DEBE TENER PRESENTE: - si el paciente esta cursando un período sintomático, se debe evaluar si: - estos síntomas son leves o moderados, - si persisten todo el día o se agravan después de la ingesta, - si presenta ya lesiones o daños en la mucosa esofágica,

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-Si los síntomas son leves, es decir, aparecen luego de la ingesta de un alimento especifico, y dura poco timepo o sea que se desaparece al cabo de unas horas y no se vuelve a manifestar hasta que no se ingiere nuevamente el alimento. Es estos casos las medidas higiénico dietéticas, los caracteres del régimen, las medidas posturales juegan un papal muy importante en el mejoramiento de las mismas. -Si los síntomas son moderados a intensos y presencia de esofagitis también hacen referencia a un período agudo. La sensación de pirosis aparece tras la ingesta de varioas alimentos ya identificados, y se mantiene por bastante tiempo, lo que hace que el paciente disminuya su ingesta o seleccione pocos alimentos para evitar la ìrosis y el dolor que le puede ocasionar. Para su tratamiento se indicara una dieta blanda, es decir con características de blanda gástrica, ya que el objetivo es reducir la secreción acida del estomago, evitar el retardo de la evacuación y la distención gástrica a fin de evitar el reflujo, y que empeoren los síntomas. En algunas situaciones (no todos los casos) el medico puede indicar que se pruebe con el paso paso a) de manera extricta, si este fracasa el médico indicará antiácidos (antagonistas de los receptores de H2, como Ranitidina, Cimetidina, otros), si el tratamiento medicamentoso llega a fracasar, se realizarán dilataciones endoscopicas o tratamiento quirúrgico Si el paciente está en período asintomático donde el enfoque va dirigido a que respete las medidas higiénico dietéticas generales y su alimentación sea lo mas normal posible teniendo en cuenta todos aquellos alimentos que no sean tolerados o les produzcan algún tipo de molestia. OBJETIVOS:

� Mejorar la sintomatología si la hubiere, o evitar la aparición de la misma. � Mantener o mejorar el estado nutricional � Educación alimentaria y nutricional � Seguimiento � Ajustes alimentarios si fuera necesario según sintomatología y tolerancia del paciente

VCT el que le corresponde al paciente según su valoración nutricional, teniendo en cuenta que si es obeso o esta en sobrepeso la corrección del mismo disminuye la presión abdominal y mejora la sintomatología. H de C Normales, evitar los que distienden y retardan la evacuación gástrica o requieren mayor permanencia. Proteínas: si bien las proteínas aumentan la PEEI, no esta indicado el régimen hiperproteico. Su cantidad y calidad será normal en función a la tolerancia del paciente. Grasas no se indica un régimen hipograso, pero si se sugiere una adecuada selección, prefiriendo carnes magras, pescados, quesos y lácteos descremados o enteros según tolerancia del paciente. Ya que las grasas disminuyen la presión del esfínter esofágico superior. No modificados por calor. Emplear métodos de cocción como plancha, grill, al horno, hervido, al vapor, microondas. Recordar que las grasas enlentecen el vaciado gástrico y requieren un mayor tiempo de evacuación , excepto las emulsionadas que se evacuan más rápidamente y al llegar al duodeno estimulan la secreción de enterogastrona que inhibe la secreción ácida., por lo que se las preferirá a la hora de su selección. Limitar el consumo de: frituras, salteados, embutidos, vísceras, nata, manteca, fiambres, salsas, aderezos. Consistencia: de acuerdo a las preparaciones, evitando el retardo de la evacuación gástrica y que estimulen la secreción ácida del estómago. Temperaturas de acuerdo a las preparaciones, evitando las muy calientes que irritan las mucosas (en especial las bebidas) Volumen y fraccionamiento Normal, no dar grandes volúmenes que requieren mayor permanencia gástrica, retardando la evacuación aumentando la secreción y favoreciendo el reflujo. Se pueden indicar porciones más pequeñas. Residuos Normales, según tolerancia. Evitar los fermentables que aumenten la presión abdominal (coles, legumbres, pepino, rabanito, melón) Sabor y aroma: Evitar picantes e irritantes de las mucosas: vinagre, jugo de limón, pimienta, mostaza, menta, ajo, cebolla, y otros que el paciente manifieste como intolerados. Purinas normales Ácidos orgánicos probar tolerancia a los jugos cítricos, jugo de tomate. Lactosa según tolerancia MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS: Con el fin de mejorar la función del EEI y reducir el reflujo se aconseja: � Evitar todos aquellos alimentos que le produzcan retardo del vaciamiento gástrico. � Evitar alimentos o sustancias que irriten la mucosa del esófago como: picantes, ácidos, temperaturas extremas. � Reducir la secreción ácida del estómago, con una correcta selección y manejo de los alimentos. � Evitar aquellos alimentos que el paciente manifieste que le producen distensión, y aumento de la presión

abdominal. � Normalizar el peso (en caso de sobrepeso u obesidad, a fin de reducir la presión abdominal) � Evitar alimentos que produzcan reducción del EEI � Comer tranquilo, despacio. Masticar bien los alimentos.

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� No acostarse inmediatamente después de comes. � No usar topa ajustada en la zona abdominal � Elevar la cabecera de la cama (15 – 45 cm.). Otra consideración es la ubicación en decúbito lateral izquierdo. � No fumar. � Reducir el consumo de alcohol. � Realizar comidas de poco volumen. Resumen: la dieta debe considerar: consumo de grasas, dulces, café, cebolla, picantes, cítricos, jugos, alcohol, bebidas carbonatadas y aquellos alimentos que el paciente considere que le producen algún tipo de intolerancias. También tiene un rol importante el volumen, fraccionamiento y el horario de la última comida.

6. DISFAGIA - Dificultad en el pasaje de los alimentos. Es un síntoma común a diferentes procesos. Dependiendo del grado de dificultad, localización y tipo de dificultad, frecuencia de aparición y duración, tiempo de evolución, tendrá mayor o menor repercusión en el estado nutricional, y en el riesgo de producir complicaciones respiratorias. Por lo que el paciente con Disfagia (D), no solo puede perder peso y desnutrirse, sino también sufrir alteración en su calidad de vida, al dejar de compartir salidas, porque se ahoga o no quiere ser visto a la hora de comer, lo que le produce angustia. - Síntoma característico de la faringe y del esófago, en el cual el paciente refiere sensación de atascamiento del alimento ingerido al momento de tragar y hasta la unión gastroesofágica. Es muy importante conocer la causa de la D para establecer la mejor estrategia de tratamiento, un buen interrogatorio (anamnesis) puede guiarnos en la etiología.

Procesos esofágicos que cursan con Disfagia

Defectos Neuromusculares Acalasia Espasmo difuso Esclerodermia Obstrucciones Mecánicas Intrinseca Estenosis péptica o cicatrizal Divertuiculos Tumores * Extrínsecas Compresión vascular Anomalías mediastínicas

* Desnutrición y Disfagia

Disfagia por Cáncer (b) Disfagia Neuromuscular (a) Impedimento mecánico

+ Naturaleza de la patología

(hipercatabólica) Para sólidos y luego líquidos

Impedimento mecánico solamente Predominantemente para líquidos

Intermitente, no progresa, de comienzo brusco

(a) En la disfagia de origen benigno, la desnutrición se produce por limitación de la ingesta de alimentos debido a un impedimento mecánico, y a veces por presencia de dolor. (b) La desnutrición que acompaña a la disfagia de tipo oncológico, esta producida además del impedimento mecánico por 4 variables: - Características del proceso tumoral: Anorexia Alteraciones metabólicas Repercusión de la terapia oncológica. - Deficiencias en la ingesta: Disminución de la densidad calórica de los alimentos Poca variedad de la alimentación - Presencia de mucositis por quimioterapia, infecciones por inmunosupresión. - Aspectos socioeconómicos: Dificultad para comprar suplementos nutricionales. Aceptar nuevas pautas alimentarias.

Indicadores de disfagia Indicadores evidentes Cambio en el ritmo respiratorio - Relato de dificultades deglutorias. - Regurgitación de alimentos no digeridos. - Voz ronca. - Babeo. - Dificultad para el control bucal de alimentos y bebidas. - Tos y/o atragantamiento antes, durante o después de la deglución. - Sensación de globo. - Regurgitación nasal. - Sensación de obstrucción. - Pérdida de peso involuntaria e inexplicable.

- Picos febriles sin explicación. - Xerostomia. - Pirosis. - Cambios en el modo de comer. - Infecciones pulmonares recurrentes. - Dolor torácico atípico.

TIPOS Y POSIBLES CAUSAS - Se debe diferenciar la “seudodisfagia” que se manifiesta con la sensación de tener un cuerpo extraño en la garganta, como una opresión o como un globo, de la “verdadera disfagia” en donde el síntoma no se produce al tragar sino que está siempre presente, e incluso a veces mejora con la deglución. - Para poder entender a otro tipo de D es necesario recordar que se llama: Transferencia al pasaje del alimento de la boca al esófago, y Transporte cuando el bolo, apenas llegó al esófago continua su tránsito hacia el estómago. Así en las de “transferencia u orofaríngeas” el paciente presenta dificultad cuando inicia la deglución o en la etapa

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preparatoria. Suele acompañarse de otros síntomas como tos, episodios de aspiración y regurgitaciones bucales frecuente. En las D de “transporte o esofágicas” el alimento de detiene después de la deglución, es decir luego de la fase orofaríngea. Se deben tener en cuenta además algunas alteraciones neurológicas que pueden acompañarse de D como: Accidente Cerebro Vascular (ACV), Parkinson, esclerosis múltiple, distrofias musculares, miastenia gravis. Algunos medicamentos pueden producir D, ya sea porque provocan daño local o porque tienen efecto directo sobre los mecanismos neuromusculares que intervienen en la deglución. Por ejemplo algunos comprimidos cuando quedan retenidos en el esófago (tetraciclinas, antiinflamatorios, aspirinas, muchas personas las toman sin agua) tienen acción tópica sobre el esófago. Se indicará la toma de medicamentos con abundante agua, y permanecer de píe por un tiempo para evitar que queden retenidas provocando úlceras. Los anticoleréticos (buscapina, paratropona), los psicofármacos, tranquilizantes, ansiolíticos, hipolipemiantes pueden ocasionar disfagia orofaríngea. Se deberá considerar este punto en el interrogatorio. - Es un proceso orgánico o funcional? En la falla “orgánica” existe un problema estructural que impide o altera el normal pasaje del alimento en su camino boca—esófago. En las alteraciones “funcionales”, el defecto es en el funcionamiento sin alteración anatómica detectable. Si el trastorno es solo para “sólidos” se sospecha de una “obstrucción MECANICA”, es decir hay un obstáculo fijo que no permite que el sólido pase. La sospecha de organicidad aumenta si la dificultad progresa comenzando por sólidos y luego hacia líquidos. Las causas que la producen pueden ser la presencia de una estenosis péptica vinculada a RGE (estrechez secundaría a la cicatrización de lesiones crónicas por acción del ácido), o puede tratarse de un cáncer de esófago. Si la D es tanto para “sólidos como para líquidos”, o es mayor para líquidos que para sólidos, o es intermitente, se presume que se trata de un “trastorno FUNCIONAL y NO ORGÄNICO”, como en el caso de acalasia, espasmo difuso del esófago. Se habla de un desorden MOTOR TRATAMIENTO Es importante la EN cuidadosa al inicio y durante la evolución de la enfermedad. Se debe clasificar a la disfagia según su grado de severidad, a fin de determinar el síntoma deglutorio y facilitar la toma de decisiones nutricionales, para ello se podrá tener en cuanta lo siguiente. ESCALA DE DEGLUCIÓN DE KARNELL 1. Deglución normal. 2. Limitación leve: Existen algunas dificultades, pero es posible una alimentación. 3. Disfagia leve: Requiere dieta oral modificada. 4. Disfagia leve-moderada: Permite dieta oral modificada. Necesita medidas terapéuticas para evitar la aspiración. 5. Disfagia moderada: Existe aspiración traqueobronquial. 6. Disfagia moderada-severa: Existe aspiración traqueobronquial. Necesidad de suplementación enteral. 7. Disfagia severa: Imposibilidad de alimentación oral. Requiere de alimentación enteral.

CLASIFICACIÓN DE MELLOW Y PINKAS Grado Posibilidad alimentaria Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV

Posibilidad de ingerir la alimentación habitual. Posibilidad de ingerir sólidos pero con dificultad. Posibilidad de ingerir sólidos pero no líquidos. Posibilidad de ingerir solo líquidos. Imposibilidad de ingerir todo tipo de alimentos y bebidas.

Para realizar el enfoque terapéutico adecuado se hace necesario también evaluar una serie de factores que condicionan el tipo de alimentación a emplear. -Existencia de infecciones respiratorias recurrentes. -Movilidad. -Dependencia de otras personas para alimentarse. -Percepción de la palatabilidad y apetencia de alimentos y bebidas. -Condiciones buco dentales. -Compromiso del estado de salud en general. -Requerimientos nutricionales y metabólicos. En base al análisis de los requerimientos nutricionales y metabolicos del paciente se podrá implementar un esquema o árbol de decisiones que se detalla a continuación:

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Disfagia

Puede mantenerse la vía oral como forma segura de alimentación? NO

SI

Es adecuada la ingesta oral? Y el peso corporal, se mantiene o mejora? NO

SI

Continuar la alimentación por vía oral y monitorear SE - Ingesta oral.

- Peso corporal NO - Grado de disfagia

Sonda Ostomia

Se recupera la capacidad de ingesta oral y se mantiene el SE

SI

Suspender SNE

Si bien la alimentación oral es la vía mas fisiológica y recomendable, en algunos casos pueden presentarse complicaciones de diversa índole que pueden ser resueltas. Problema Solución Hiporexia - Indicar volúmenes reducidos y de alta densidad calórica ( Aumentar concentración de calorías y nutrientes). - Fraccionamiento de las comidas. - Cuidados en la presentación (apetitosas, agradables). Cansancio al comer - Aportar la comida principal en el horario que se sienta mejor y con más apetito. - Volúmenes pequeños o progresar. - Fácil masticación. - Fraccionar las comidas. Rechazo de la dieta - Valoración periódica de la capacidad de deglución. - Evitar la monotonía. - Cuidar la presentación de las preparaciones. LOS OBJETIVOS SERÁN:

� Brindar una alimentación de consistencia adecuada (líquida o semilíquida. � Aporte calórico y proteico adecuado al requerimiento. � Control y seguimiento. � Mantener el EN.

En los pacientes con D puede ser útil la utilización de suplementos nutricionales líquidos como el Ensure plus, en polvo como Secalbum o Caseinato, Polimerosa, Espesan En caso de obstrucción esofágica muy severa se evaluará la necesidad de colocar una sonda nasogástrica o realizar una ostomía para implementar SE: LINEAMIENTOS GENERALES

� Comenzar la dieta para evaluar tolerancia. � Adecuación progresiva de la dieta, en función del cambio de etapas de la disfagia (agravamiento

mejoría) � Indicar mayor fraccionamiento, con pequeñas porciones (1 cda de por vez). � Mantener al paciente sentado 15 a 30 minutos antes y después de la ingesta. � Evaluar tolerancia a diferentes temperaturas (calientes, frías, templadas). � Emplear alimentos como saborizantes: crema de leche, mermelada, miel para aumentar la

palatabilidad y el VC. � Disfagia Grado III se puede utilizar suplementos alimentarios. � La Disfagia Grado IV corresponde al estadío de afagia, por lo que la alimentación oral es muy

difícil de implementar, y se requerirá de SE PLAN DE ALIMENTACIÓN La alimentación incluye modificación en las características de la dieta en cuanto a TEXTURA, VISCOSIDAD , CONSISTENCIA.

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CONSISTENCIA DESCRIPCIÓN Puré Picados Blandos o fáciles de masticar

Espeso, de aspecto homogéneo. Fáciles de masticar, textura no áspera (evitar vegetales y frutas crudas) Carnes picadas o cortadas (cubos), no fibrosas. No alimentos quebradizos.

Textura blanda, suave Flanes, huevo poche, pasado por agua, gelatinas, cremas, Mouse. Algunos pacientes no son capaces de alimentarse por vía oral, al menos en las cantidades necesarias para cubrir sus necesidades nutricionales, o también puede ser que el riesgo de aspiraciones puede ser importante; en estos casos se indicará soporte enteral para asegurar una adecuada nutrición hasta que la capacidad de tragar mejore y la ingesta oral sea la adecuada.

7. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS: Los divertículos esofágicos (bolsas esofágicas) son protuberancias o protuciones anormales de la pared del esófago que en algunas ocasiones pueden provocar dificultad para la deglución. Hay tres tipos de divertículos esofágicos: � bolsa faríngea o divertículo de Zenker, � bolsa del tercio medio del esófago o divertículo de tracción y � bolsa epifrénica. Cada uno tiene un origen diferente, pero probablemente todos ellos estén relacionados con trastornos en la coordinación de la deglución y de la relajación muscular, como puede suceder en la acalasia y en el espasmo esofágico difuso. Para otros autores: En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo: - Faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). Este es un divertículo que surge por protrusión (tracción hacia adentro de la luz esofágica) progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfínter esofágico superior, a través de una zona más débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitación de alimentos, síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. El diagnóstico es radiológico, debiendo por norma estudiarse todo el esófago, radiológica y, si es posible, endoscópicamente. Confirmado el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico. - En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. - En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico, que responde también al mecanismo de pulsión ( hacia fuera de la luz esofágica); (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. Histológicamente, los divertículos por pulsión sólo están constituidos por mucosa, mientras que los divertículos por tracción contienen toda la pared del esófago. Síntomas: si el divertículo es grande, puede llenarse de alimentos y, más tarde, cuando la persona se inclina hacia adelante o se acuesta, pueden ser regurgitados. Esto puede provocar que durante el sueño se aspire comida hacia los pulmones, ocasionando una neumonía por aspiración. En raras ocasiones, el divertículo puede crecer aún más y provocar dificultades para la deglución. Puede haber halitosis.

Diagnóstico y tratamiento. Para diagnosticar un divertículo se utiliza la video radiografía o la cinerradiografia (un aparato de rayos X que reproduce imágenes en movimiento mientras la persona traga el bario). Generalmente, no se necesita tratamiento, aunque si está afectada la deglución o existe la posibilidad de que se produzca una aspiración hacia los pulmones, se puede extirpar el divertículo mediante cirugía.

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DIETOTERAPIA DE DIVERTICULOS No hay una indicación de dieta especial para esta situación, se evaluara la aparición de síntomas y la tolerancia que manifieste el paciente a la ingesta de alimentos, preparaciones, etc. También se deberá considerar si el divertículo es por tracción, donde hay una disminución de la luz esofágica, pudiendo producir dificultad en el pasaje de los alimentos, y en el caso de que sea por pulsión evitar alimentos que dejen semillas o partículas pequeñas (arroz muy seco, pan tostado, galletas, etc) que puedan quedar almacenadas dentro del divertículo y en algunos casos producir proliferación bacteriana, mal aliento, etc., por lo que se deberán excluir como tales, o indicarle al paciente que los licue, remoje, mezcle con salsas, cremas, entre otras.

8. VÁRICES ESOFÁGICAS Debido al reemplazo en hígado del tejido normal por fibroso que comprime los vasos sanguíneos se produce un aumento de la presión portal que determina un flujo a través de vasos sanguíneos colaterales a nivel gastroesofágico formando “várices esofágicas”. Cuando aumenta la presión sanguínea a nivel portal o se presentan irritantes a nivel de mucosa esofágica, puede producirse el sangrado de dichas várices lo que se denomina Hemorragia Digestiva Alta (HDA). En situaciones donde no hay lesión de la mucosa y las várices no se ven lesionadas, la alimentación es normal, teniendo cuidado en la selección de alimentos o preparaciones que tengan textura o consistencia que pueda raspar la superficie de la mucosa y producir irritación como son alimentos muy secos, arroz, pan tostado o desecado, galletas (consumirlas si nota que raspan remojadas) semillas de girasol, explicarle al paciente de que manera podrá consumirlas, al igual que las temperaturas muy calientes. En algunos casos se puede producir la ruptura de las várices considerándose una situación de emergencia ya que hay presencia de hemorragia digestiva alta, la cual puede tener distinta intensidad. Si el paciente es internado recibirá luego de las medidas médicas necesarias para parar la hemorragia, una dieta líquida de excepción para probar tolerancia e inmediatamente una dieta Blanda gástrica estricta (la misma se desarrollara en las complicaciones de la úlcera) RESÚMEN Consideraciones generales al encarar el manejo dietoterápico de pacientes con patologías de

esófago

El plan de alimentación se realizará según la patología, sintomatología del paciente al momento de la consulta y el estado nutricional, por lo que es muy importante realizar una Anamnesis exhaustiva, y brindar medidas higiénico dietéticas claras a fin de mejorar la sintomatología y evitar la aparición de complicaciones. a) En el interrogatorio es importante averiguar sobre: � Modificaciones en su alimentación: Antes del diagnóstico? Por cuanto tiempo?

Luego del diagnóstico? Cuales modificaciones? � Noto que las dificultades para alimentarse fueron aumentando en el tiempo? � Cuantas comidas realiza? � Que cantidad consume? � Tiene mayor dificultad con: Consistencia

Volumen Determinados alimentos

� Que alimentos consume sin dificultad? � Presenta síntomas que se repiten al momento de la comida? Cuales? � Cual es la mayor dificultad que tiene para alimentarse? b) Luego realizar la valoración Nutricional, la cual incluirá:

� Antropometría, laboratorio, VGS, VGO (PA, PH, pérdida de peso en el tiempo, albúmina, trasferrina, otros). � Recuento del consumo real para determinar si el VC es adecuado. Controlar el aporte de H de C, proteínas,

micronutrientes. � Necesita algún tipo de suplemento: Oral. Enteral. � Los pacientes con disfagia pueden tener comprometido su estado nutricional, por lo cual la valoración

nutricional cumple un rol fundamental en el abordaje de estos pacientes. Es también de suma importancia el monitoreo de la ingesta calórica, así como la de líquidos, y la tolerancia a las diferentes consistencias.

c) Consideraciones a tener en cuenta al planificar la prescripción:

1. Los alimentos sólidos suelen detenerse o “atascarse” a nivel del esófago. 2. Los líquidos bebidos en cantidades causan dificultad, por ello necesitan tomarlos en pequeños sorbos

luego de los alimentos sólidos para poder tragarlos. 3. Los licuados, purés al que se les agrego mucho líquido o alimentos muy procesados pueden

favorecen la regurgitación. 4. Mejor tolerancia para carnes, vegetales y frutas cortadas en trozos pequeños, más que procesadas o

en purés (este si se enfría o es muy espeso puede detenerse en la progresión por el esófago. Para evitarlo se pueden acompañar con salsa blanca o de tomate a fin de puedan tragarse y progresar mejor.

5. Los quesos compactos (frescos, cremoso, mozzarella) producen sensación de “adherencia” a las paredes esofágicas.

6. Monitoreo constante, para evaluar que alimentos introducir o eliminar del plan en función a las manifestaciones del paciente.

Para aliviar los síntomas se recomienda:

� deglución repetida.

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� cambios posturales, como elevar los brazos por encima de la cabeza, enderezar la espalda o ponerse de pie, lo que genera aumento de la presión intraesofágica y facilita el vaciamiento.

� comer despacio � masticar bien los alimentos. � no acostarse inmediatamente luego de haber comido.

Según el tipo de disfagia, la sintomatología y la tolerancia individual se pueden elaborar diferentes Planes de alimentación para estos pacientes. Cualquiera que se elija se basará en preparaciones con texturas modificadas, la cual se puede acompañar con bebidas suplementadas nutroterápicas, o diferentes productos que me permitan mejorar y adaptar la alimentación de la manera más conveniente para cada caso en particular. Es decir que la misma se preparará especialmente para cada paciente y deberá contemplar como objetivos según la valoración previa, el incremento de peso, el aporte calórico, proteico y sobre todo la ingesta de micronutrientes como vitaminas y mineras. Es importante en pacientes ancianos con disfagia combinar una dieta comercial modificada de textura lista para su uso con la dieta oral de estos pacientes, a fin de aumentar el VC.. La OPTIMIZACIÓN DE LA VIA ORAL, es la primera estrategia para tener en consideración en el abordaje nutricional de los pacientes con disfagia. En líneas generales, los pasos que se deben considerar a la hora de realizar el abordaje nutricional son:

1. Realización del diagnóstico nutricional. 2. Anamnesis alimentaria. 3. Modificación de la consistencia, temperatura, volumen y textura de las preparaciones. 4. Enriquecimiento de las preparaciones. 5. Utilización de suplementos nutricionales. Evaluar la tolerancia oral individual es clave para la selección en las consistencias de las preparaciones.

Tipos de dietas para disfagia • Licuados salados • Licuados dulces • Consistencias tipo puré (pueden utilizarse en purés salados el agregado de salsas para suavizar las preparaciones y mejorar el pasaje de los alimentos) • Soufflés, budines o flanes a los cuales también se les puede agregar salsas para suavizar las mismas preparaciones • Una opción útil es usar yogures cremosos o postres de leche, mouse, flanes, como alternativas de colaciones. • Para enriquecer las preparaciones pueden utilizarse no sólo los mismos alimentos, (crema de leche, huevo, leche en polco, cacao, creso crema, entre otros), sino también productos comerciales que existen en el mercado, como por ejemplo: módulo de hidratos de carbono (maltodextrina), módulo proteico (caseinato de calcio). • Existen productos nutroterápicos completos que pueden utilizarse para complementar el plan de alimentación. Presentan una composición nutricional con un promedio de 50-55% de hidratos de carbono, 15-17% de proteínas y alrededor del 35%de grasas. La densidad calórica de estos productos puede variar entre 1-1.5 kcal/ml. Ejemplo. Ensure Plus (sabor vainilla, frutilla, chocolate), Fortisip (vainilla, chocolate), productos en polvo. Se recomienda para aquellos pacientes que presentan disfagia a líquidos preferir consistencias tipo puré. Las gelatinas enriquecidas son una buena opción para el aporte de líquidos. También puede utilizarse almidón de maíz modificado comercial (Espesan. Ver folleto) para espesar las preparaciones acorde a la tolerancia individual de cada paciente. Debe prestarse atención a las necesidades nutricionales, al monitoreo de los líquidos (riesgo de deshidratación), muy común en la disfagias de causas neurológicas. El agregado de ácido cítrico a las comidas mejora los reflejos de deglución, posiblemente gracias a un aumento de la estimulación gustativa y trigeminal de ácido. Si existe un riesgo elevado de aspiración o cuando la ingesta por boca no permite un estado nutricional adecuado, debe considerarse un soporte nutricional alternativo. Existe en la literatura científica una encuesta (GOOD LOOKING, EASY SWALLOVING. Australia) para la valoración de dietas para disfagia. Los datos obtenidos de realización de la misma pueden ser de utilidad para mejorar las consistencias de las preparaciones, la ingesta calórica, etc. El término ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) describe cualquier trastorno sintomático o alteración histopatológica consecuencia de episodios de reflujo gastroesofágico. Se estableció la definición de reflujo gastroesofágico a la condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas problemáticos o complicaciones. La anomalía fundamental de la ERGE es la exposición del epitelio esofágico o supraesofágico a las secreciones gástricas, que producen lesión histopatológicas o exacerbación de los síntomas. Los síntomas aparecen cuando se excede la tolerancia del epitelio. Los síntomas que deben tomarse en cuenta son: pirosis, regurgitación, dolor torácico, disfagia y laringitis. Fisiopatología Participan tres mecanismos fisiopatológicos dominantes en la incompetencia de la unión esófago-gástrica:

1. Las relajaciones transitorias del EEI (esfínter esofágico inferior) 2. La hipotensión del EEI sin anormalidades anatómicas 3. La distorsión anatómica de la unión esófago-gástrica por una hernia hiatal, pero no siempre limitada a ella

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La ERGE se produce en el contexto de una disminución de la presión del EEI. La presión intraabdominal, la distensión gástrica, los péptidos, las hormonas, diversos alimentos y muchos medicamentos afectan la presión en reposo del EEI. Es de importancia destacar el papel que juega el retraso del vaciado gástrico en la ERGE. La distensión gástrica asociada tiene posibles efectos perjudiciales: 1) al aumentar el gradiente de la presión esófago-gástrica 2) al incrementar el volumen gástrico y por ende el posible volumen del reflujo 3) al aumentar la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI 4) al incrementar la secreción ácida gástrica. Tratamiento dietoterápico El tratamiento de pacientes con ERGE, se basa principalmente en el manejo de los síntomas. El más común y efectivo es la supresión de la secreción ácida a través de los inhibidores de la bomba de protones. Se proponen algoritmos en el manejo de la ERGE separados en 3 niveles terapéuticos diferentes: 1. El cuidado propio del paciente 2. El cuidado primario 3. El cuidado secundario

1. El primero tiene en consideración el cambio en el estilo de vida del paciente, es aquí, principalmente, donde el manejo nutricional presenta mayor importancia. Dentro del grupo de los alimentos, se ha descripto que las grasas, el chocolate, la menta, así también como el alcohol, disminuyen la presión del EEI. Se debe hacer mayor hincapié en la modificación del estilo de vida y las intolerancias alimentarias que frecuentemente refieren este grupo de pacientes.

En estos pacientes se plantea el abordaje de dietas personalizadas adaptadas a cada paciente, a su sintomatología y al estilo de vida. La ingesta elevada de grasas aumenta el riesgo de síntomas de RGE y esofagitis erosiva, de manera inversa. Las grasas disminuyen la presión del EEI, incrementan la tasa de relajación transitoria del EEI, retrasan el vaciado gástrico. Estos factores pueden incrementar la exposición ácida en el esófago. En cuanto a las bebidas, las carbonatadas tendrían un impacto desfavorable en los mecanismos del RGE, incrementando la relajación transitoria del EEI o reduciendo la presión del mismo. El cambio en la presión del EEI tendría que ver con el gas de estas bebidas más que con otras propiedades como la cafeína o el pH. En cuanto a los jugos cítricos, los datos epidemiológicos sugieren que deberían ser evitados en algunos pacientes con ERGE (manejarlos según la tolerancia individual). Los pacientes con ERGE reportan mayor acidez luego de la ingesta de bebidas alcohólicas, esto tiene que ver con el efecto tóxico directo del alcohol sobre la mucosa esofágica y/o la reducción en la presión del EEI. Los hábitos alimentarios, sugieren que las comidas deberían ser de poco volumen y con fraccionamiento aumentado. Esto se debería a que las comidas copiosas producen mayor distensión gástrica y esto incrementa la relajación transitoria del EEI. Lo que se recomienda es identificar y modificar algunos factores desfavorables que pueden precipitar el RGE.

Estado Nutricional El aumento de peso y la obesidad son factores de riesgo en los síntomas del RGE.

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El mecanismo fisiopatológico preciso entre la ERGE y la obesidad aún no está bien dilucidado, sin embargo estudios individuales muestran: a. Disminución de la presión del EEI b. Frecuencia aumentada de la relajación transitoria del EEI c. Incremento en la prevalencia de hernia hiatal d. Incremento en la prevalencia de desórdenes motores del esófago y en la acomodación gástrica. El aumento de la presión intragástrica en pacientes con obesidad es un factor contribuyente. Estudios recientes mostraron que la grasa visceral es metabólicamente activa y produce una variedad de citoquinas, (incluida la IL-6 y el TNF-α) los cuales podrían afectar la actividad motora esófago-gástrica. Se muestra también en la literatura científica la asociación entre el Síndrome Metabólico, definido como obesidad, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus y la asociación con esofagitis por reflujo. La conclusión hace referencia a que pueden existir factores comunes entre la esofagitis por reflujo y el síndrome metabólico, particularmente en la acumulación de grasa visceral que presentan los pacientes con este síndrome. Objetivos

� Normalizar y controlar el peso del paciente. � Reducir la grasa abdominovisceral. � Adaptar la alimentación a la sintomatología del paciente. � Selección de alimentos en función a la tolerancia individual. � Cambios en el estilo de vida.

RESUMEN Son factores alimentario-nutricionales que incrementarían la sintomatología en pacientes con ERGE: • La cantidad y calidad de las grasas ingeridas • La ingesta de hiperconcentraciones de azúcares simples • La ingesta de bebidas con gas y alcohólicas • El IMC ≥ 25kg/m2 Lineamientos nutricionales 1. Realizar diagnóstico nutricional inicial para identificar sobrepeso u obesidad. En caso de que el paciente presente IMC aumentado realizar el abordaje nutricional acorde al diagnóstico. Tener en consideración la circunferencia de cintura, y factores asociados al síndrome metabólico. 2. Realizar anamnesis alimentaria intensiva para detectar intolerancias alimentarias individuales y en los momentos en los cuales se producen. 3. Realizar selección en cuanto a la calidad de grasas aportadas por la dieta (disminuir grasas saturadas, colesterol, aumento de grasas poliinsaturadas) 4. Evitar hiperconcentraciones de azúcares simples 5. Evitar bebidas con gas y alcohol 6. Es muy importante remarcar pautas higiénico-dietéticas - Correcta masticación de los alimentos, - Aumento del fraccionamiento de la dieta - Menor volumen de cada comida, - Comer tranquilo y despacio respetando horarios de comida. - Masticar bien los alimentos.

¡Re-educar el cómo comer! CASO CLÍNICO 1 Pedro de 53 años de edad, pesa 55 Kg y mide 1,79 m. Su peso habitual era de 67 kg. Se encuentra internado en sala de cirugía pues dentro de unas semanas será intervenido por un cáncer de esófago grado 2. Los datos de Laboratorio son: Glóbulos rojos: 3.200.000. Hematocrito: 33%. Hemoglobina: 10,8. Proteínas totales: 3,9 g/dl (VN=6,3 a 8,2). Albúmina: 2,8 g/dl (VN= 3.5 a 5). 1) El médico decide alimentarlo por vía……………………………………………………. para mejorar el estado nutricional y prepararlo para la cirugía. No quiere que se utilice por ahora, el aparato digestivo hasta luego de la operación. 2) Llegado el día de la cirugía, el médico operó a Pedro y deja una ostomía para alimentarlo una vez que él lo indique. Luego de algunas días posteriores a la cirugía, el médico indica iniciar la alimentación por la ostomía (gastrostomía). Luego progresar hasta cubrir las calorías totales. 3) Después de un tiempo, Pedro sigue internado, pero ya está más animado. Se lo pesa y ha aumentado 2 kilos. El médico solicita porbar tolerancia a la vía oral y proseguir con esta alimentación hasta el alta. CASO CLÍNICO 2 Mariana de 45 años con un peso habitual de 66 Kg y una talla de 1,68 m. acude a la consulta nutricional derivada por su médico de cabecera para la realización de una dieta que mejore los síntomas producidos por RGE que presenta desde hace dos años. Al momento de la consulta, Mariana manifiesta que siente dolor irradiado a espalda a la altura del esternón (“boca del estómago”) sobre todo después de comer o al acostarse, al consumir mate, pan fresco, preparaciones con salsas con carne. Ha estado con vómitos desde hace dos días, por lo que no ha comido nada y sensación nauseosa todo el día.

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No le gustan las bebidas gaseosas, no las tolera por el gas. Le gustan las preparaciones poco condimentadas, y prefiere el sabor salado. Las cosas dulces le encantan, pero últimamente dejo de hacerlo ya que le aumentaba la sensación de ardor, especialmente en ayunas. Suele preparar las comidas a base de frituras y salteados.

a. Realice la VN y la prescripción correspondiente. b. Recomendaciones higiénicas dietéticas traducidas al lenguaje o vocabulario común, de fácil

entendimiento para la paciente.