TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA ODRASLIH IN

UPORABA AED Asist. mag. Mateja Škufca Sterle, dr.med., spec., ZD Ljubljana

UVOD

Srčno-žilne bolezni so vodilni vzrok smrti odraslih v Evropi, saj so vzrok vseh smrti pri mlajših od 75 let

kar v 40%. V Sloveniji doživijo nenadno srčno smrt v povprečju dva do trije ljudje dnevno. Velik delež

bolnikov ima ob nastopu nenadne srčne smrti ritem, ki zahteva defibrilacijo (VF ali VT brez pulza). Ob

prihodu ekipe nujne medicinske pomoči pa ima večina bolnikov registriran ritem asistolijo ali PEA in

le manjši delež bolnikov ventrikularno fibrilacijo (25-30%). Preden ekipa NMP pride na kraj dogodka

in posname ritem, se le-ta običajno že razvije v PEA ali asistolijo. Možnost za preživetje bolnika z

nenadnim srčnim zastojem je večja, če je ritem ob začetku oživljanja VF/VT brez pulza.

Bolnik v nenadnem srčnem zastoju ima velike možnosti preživetja samo v primeru, da očividci takoj

pričnejo s kvalitetnimi temeljnimi postopki oživljanja in če je izvedena zgodnja defibrilacija. Če se

torej samo čaka na ekipo NMP, da opravi svoje delo, bolnik praktično nima možnosti za preživetje in

kvalitetno življenje po nenadnem srčnem zastoju. Dokazano je bilo namreč, da preživetje po

nenadnem srčnem zastoju statistično značilno povečata samo kvalitetna, takojšnja zunanja masaža

srca in zgodnja defibrilacija. Namen TPO je vzdrževanje minimalne prekrvavitve najpomembnejših

organov v telesu, dokler se ne razreši vzrok srčnega zastoja.

Povprečni dostopni čas ekipe NMP na kraj dogodka je na področju, ki ga pokriva PHE Ljubljana 10,8

minut. Z vsako zamujeno minuto možnosti preživetja padejo za 10-12%. V tem času zato nastanejo

nepopravljive okvare možganov, če se pred prihodom ekipe ne izvaja TPO. Zato usoda bolnika ni v

rokah ekipe NMP, temveč predvsem v rokah tistih ljudi, ki so priča nenadnemu srčnemu zastoju.

To je tudi razlog, da se zadnja leta po celi državi namešča avtomatske defibrilatorje (AED) in se

polprofesionalne službe (gasilci, policija….) pa tudi laike intenzivno uči TPO in uporabe AED-ja.

ZAPOREDJE TEMELJNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA ODRASLEGA

Algoritem temeljnih postopkov oživljanja odraslega:

NEODZIVEN?

ZAKLIČI NA POMOČ

ODPRI DIHALNO POT

VARNOST

Nadaljnja oskrba

glede na stanje

bolnika

Nenormalno ali odsotno dihanje?

Kliči 112

30 kompresij

prsnega koša

TPO 30:2

Stabilni bočni položaj

nezavestnega (če ni

suma na poškodbo

vratne hrbtenice)

Kliči 112

Spremljaj stanje bolnika

do prihoda NMP

da

da

ne

da

Norm. dihanje

1. Zagotovito varnost za bolnika in vas same.

2. Preverite, ali se prizadeti odziva – nežno ga stresite za ramena in glasno vprašajte »Kako se počutite?«

3.A Če se odziva (bolnik odgovori ali se premakne):

Nadaljnja oskrba glede na stanje bolnika.

3.B Če se ne odziva:

zakličite na pomoč

obrnite bolnika na hrbet in sprostite dihalno pot – zvračanje glave in dvig brade (eno roko položite na čelo in zvrnete glavo nazaj; s kazalcem in sredincem druge roke pa dvignete spodnjo čeljust).

Če ste zdravstveni delavec in pri bolniku obstaja sum na poškodbo vratne hrbtenice, sprostite dihalno pot s modificiranim trojnim manevrom (laike se tega manevra ne uči).

4. Ob odprti dihalni poti ugotovite prisotnost dihanja

(glejte dvigovanje prsnega koša, poslušajte ob ustih dihalne šume in na svojem licu občutite zrak izdihanega zraka). Ugotavljajte morebitno prisotnost dihanja 10 sekund.

5. Kakšno je dihanje?

5.A dihanje je normalno: bolnika namestite v bočni položaj (če ni

suma na poškodbo vratne hrbtenice) kličite 112 ostanite z bolnikom in ga opazujte do

prihoda ekipe nujne medicinske pomoči

5.B dihanje ni normalno (agonalno dihanje)

oziroma je odsotno: pokličite 112 in pošljite nekoga po

AED (če je v bližini na voljo). Bolnika lahko zapustite le, če ste sami in nimate pri sebi mobilnega telefona.

POZOR:

V prvih minutah po nastopu nenadnega srčnega zastoja bolnik lahko še podihava. Če niste prepričani, da diha normalno, ukrepajte, kot da dihanje ni normalno.

6. TIPANJE PULZOV: Tipanje pulza na arteriji karotis (ali kje drugje) je zelo nezanesljiva metoda ugotavljanja prisotnosti ali odsotnosti cirkulacije, tako za laike kot tudi za zdravstvene delavce. Zato v algoritmu TPO tipanje pulzov ni več prisotno, kljub temu, da ni dokazov, da so »znaki življenja« (gibanje, dihanje, kašljanje) za dokaz cirkulacije diagnostično boljši.

6. Začnite z zunanjo masažo srca.

7. Oživljajte v razmerju 30:2.

30 stisov prsnega koša

2 vpiha 30:2 8. Oživljanje lahko prekinete:

ko prispe ekipa NMP,

če se bolnik začne premikati, odpirati oči, dihati, kašljati….

ko postanete preveč izčrpani, da bi nadaljevali z oživljanjem.

TEHNIKA ZUNANJE MASAŽE SRCA

1. Poklekni te ob bolniku. Bolnik mora ležati na hrbtu in na trdi podlagi (na postelji zunanja masaža srca ne bo učinkovita)!

2. Položite peto eno roke na sredino bolnikovega prsnega koša (t.j. na spodnjo polovico prsnice).

3. Položite peto druge roke na prvo roko. 4. Roke morajo biti iztegnjene v komolcu in

pravokotne na prsni koš 5. Stisi prsnega koša morajo biti vsaj 5 cm

(ne več kot 6 cm). 6. Frekvenca stisov mora biti 100-120/min

(kar pomeni skoraj 2 stisa na sekundo). 7. Pazite, da ne izvajate pritiska na zgornji

del trebuha, ksifoid ali na rebra. 8. Po vsakem stisu popustite pritisk na

prsni koš brez izgube kontakta rok s prsnico.

9. Posamezen stis in popustitev pritiska naj bosta enako dolga.

Če ne želite dajati umetnega dihanja neznani/zanemarjeni/pobruhani osebi in pri sebi nimate obrazne maske ali folije za dajanje umetnega dihanja, izvajajte TPO zgolj z neprekinjeno masažo srca . V prvih nekaj minutah je tako oživljanje enako učinkovito kot klasični TPO (velja le za odrasle, pri katerih je prišlo do nenadnega zastoja srca; ne velja za otroke, utopljence in druge srčne zastoje zaradi zadušitve.

UMETNO DIHANJE

1. Po 30 stisih prsnega koša pojdite k glavi in sprostite dihalno pot (eno roko položite na čelo in zvrnite glavo, z drugo roko pa dvignite spodnjo čeljust).

2. S palcem in kazalcem roke na čelu zamašite nos.

3. Normalno vdihnite in s svojimi usti pokrijte usta bolnika in jih zatesnite.

4. Počasi vpihnite in opazujte dvig prsnega koša (ki je merilo uspešnega vpiha). Vpih naj traja 1 sekundo.

5. Ob sproščeni dihalni poti umaknite usta in s tem omogočite izdih bolnika. Pri tem opazujte spuščanje prsnega koša.

6. Ponovi še enkrat. Za dva učinkovita vpiha porabite največ 5 sekund.

7. Vrnite se k prsnemu košu in nadaljujte s 30 kompresijami.

ČE IMATE NA VOLJO, UPORABITE ZAŠČITNO MASKO ALI ZAŠČITNO FOLIJO ZA DAJANJE UMETNEGA DIHANJA.

8. Če prvi vpih ni učinkovit (prsni koš se ne

dvigne), potem pred naslednjih vpihom storite sledeče:

Poglejte v bolnikova usta. Če vidite tujek, ga s prsti odstranite. Na slepo ne poskušajte odstranjevati ničesar!

Preverite, ali je dihalna pot sproščena (zvrnjena glava in dvignjena spodnja čeljust).

Ne poskušajte dati več kot dva vpiha vsakič preden se vrnete k kompresijam prsnega koša.

IZJEME PRI OŽIVLJANJU UTOPLJENCEV

Pri utopljencih praviloma ne gre za primarni srčni zastoj, temveč zastoj srca nastopi zaradi zastoja

dihanja in hipoksije. Zato se priporočata sledeči modifikaciji pri temeljnih postopkih oživljanja

odsralih utopljencev:

1. Preden začnete z zunanjo masažo srca dajte 5 začetnih umetnih vpihov

2. Če je prisoten en reševalec (brez telefona), najprej 1 minuto izvaja TPO, preden gre po

pomoč.

Te modifikacije naj bi se sicer učilo tiste, ki se s takimi primeri srečujejo (reševalci iz vode….). Da se

laiki ne bi ukvarjali z vzrokom zastoja srca (in s tem odlašali z začetkom TPO), se jih uči, da je za vse

zastoje postopek enak. Najbolj pomembno je namreč, da s TPO začnejo takoj.

NEVARNOSTI ZA REŠEVALCA MED IZVAJANJEM TPO

1. Zavedati se moramo potencialnih nevarnosti ob izvajanju temeljnih postopkov oživljanja.

Pred pristopom k nezavestnemu bolniku izven bolnišnice se moramo prepričati, ali je kraj

dogodka varen, da se ne izpostavljamo neposrednim nevarnostim (elektrika, promet, strupi,

plini….).

2. Nevarnosti zaradi defibrilacije: Poškodbe reševalca zaradi defibrilacije so izjemno redke. Kljub

temu je izrednega pomena, da je vsaka defibrilacija varno izvedena.

Med samo defibrilacijo se prekine zunanja masaža srce, medtem ko se med

polnjenjem defibrilatorja ves čas izvaja zunanja masaža srca.

Med defibilacijo se ne sme nihče dotikati bolnika.

3. Nevarnost prenosa okužbe: Nevarnost prenosa okužbe med izvajanjem TPO je zelo nizka. V

literaturi so sicer opisani primeri, ko je prišlo do prenosa meningokoka, herpes simpleks

virusa, povzročitelja tuberkuloze in SARS-a ter drugih. Zato se priporoča, da imate osebno

zaščitno opremo (rokavice) in pripomočke za umetno dihanje, ki preprečujejo, da pridete v

stik z izdihanim zrakom bolnika (obrazna maska ali folija z nepovratnim ventilom). Če pa

vsega tega nimate, lahko na začetku izvajate oživljanje zgolj z neprekinjeno zunanjo masažo

srca.

4. Nevarnost zastrupitve: Če oživljamo bolnika, ki je v srčnem zastoju zaradi zastrupitve,

moramo biti še posebej pozorni, da se tudi sami ne zastrupimo ob izvajanju TPO. Zavedati se

moramo, da obrazne maske in folije za umetno dihanje zadržijo le trde in tekoče delce, ne pa

plinov (razni hlapi, žveplovodih, cianidi…..). Zato lahko pride do zastrupitve kljub uporabi

omenjenih pripomočkov za umetno dihanje. V takih primerih se zato priporoča le

neprekinjena zunanja masaža srca.

5. Zavedati se moramo tudi, da se nekateri strupi resorbirajo tudi preko kože (npr.

organofosfati)!

AVTOMATSKI DEFIBRILATOR (AED)

Edino učinkovito zdravljenje VF in VT brez pulzov je defibrilacija. Čim prej je izvedena, tem večje

možnosti kvalitetnega preživetja ima bolnik. Če pa so pred tem izvajani še neprekinjeni kvalitetni

temeljni postopki oživljanja, ima tak bolnik največje možnosti za kvalitetno preživetje.

Leta 1956 je bila v literaturi prvič opisana prekinitev fibrilacije z električnim tokom preko elektrod

položenih na prsno steno. Električni tok »resetira« srce in prevodnemu sistemu srca omogoči, da

začne spet delovati. Ker je bistvenega pomena, da je defibrilacija izvedena čim prej, so oblikovali

aparate, ki jih lahko uporabljajo tudi laiki. Čakanje na ekipo NMP je namreč tudi v najsodobnejših

centrih preveliko. Zato se v tujini pa tudi v Sloveniji intenzivno spodbuja in uči laike ter

polprofesionalne službe (gasilci, policija….) temeljne postopke oživljanja in uporabo AED-ja. Ti so

namreč običajno prvi na kraju dogodka (»first responderji«), zlasti če pride do nenadnega srčnega

zastoja na javnem mestu.

Avtomatski defibrilatorji so varni in učinkoviti v rokah laikov in omogočajo defibrilacijo več minut

pred prihodom ekipe NMP. Aparati so sicer na videz precej različni, princip delovanja pa je pri vseh

enak.

AED ima gumb ON-OFF, s katerim ga prižgemo (običajno zelene barve); nekateri pa se

aktivirajo, ko odprete pokrov.

Drugi gumb pa je običajno rdeč , in ga pritisnete, ko aparat to od vas zahteva. S tem gumbom

sprožite elektrošok.

Aparat ima dve elektrodi, ki sta s samim aparatom povezani. Namestite jih na bolnika (na

elektrodah je narisano, kam jih nalepite).

Ves čas poslušajte in izpolnjujte navodila AED-ja:

»Ne dotikajte se pacienta, analiziram«: nihče se ne sme dotikati bolnika, saj je lahko

potem analiza ritma napačna.

»Sprožite elektrošok«: pritisnete na rdeč gumb

»Nadaljujte z zunanjo masažo srca«

Takoj, ko imate na voljo AED, prilepite elektrodi na bolnika, vžgite aparat in izpolnjujte njegova

navodila.

Standardne AEDje lahko uporabljamo pri otrocih nad 8 let. Pri otrocih 1-8 let je priporočeno uporabiti

otroške elektrode, skupaj z vmesnikom. Če tega ni na voljo, se lahko standardni AED uporabi pri

otroku nad 1 letom. Pri otrocih pod enim letom pa niso priporočeni.

Algoritem za uporabo AED-ja:

NEODZIVEN?

SPROSTI DIHALNO POT

NI NORMALNEGA DIHANJA?

TPO 30:2

Dokler AED ni priklopljen

Klic na

pomoč

Pošlji po AED

Klic 112

Poslušaj ukaze

AED-ja

ŠOK PRIPOROČEN ŠOK NI

PRIPOROČEN

1 ŠOK

(pritisni

gumb)

Takoj nadaljuj TPO

30:2

2 minuti

Takoj nadaljuj TPO 30:2

2 minuti

Pozor:

Elektrode nalepite na gol bolnikov prsni koš – pretirano poraščenega je potrebno pred tem

obriti, sicer kontakt med elektrodo in kožo ni dober.

Med nameščanjem elektrod ne prekinjajte s TPO (če je prisotnih več reševalcev).

Ko aparat analizira srčni ritem bolnika, se ne sme nihče dotikati bolnika!

Natančno sledite navodilom aparata.

Med sproženjem šoka se ne sme nihče dotikati bolnika!

Sprožite šok s pritiskom na gumb (ko vam veleva aparat). Nekateri AED-ji sami avtomatično

sprožijo šok (spremljajte navodila aparata).

Po elektrošoku takoj nadaljujemo s TPO.

Z AED-jem ne morete škoditi bolniku!

Univerzalni znak, ki označuje lokacijo nameščenega AED-ja:

STABILNI BOČNI POLOŽAJ NEZAVESTNEGA

Stabilni bočni položaj pomaga vzdrževati nezavestnemu bolniku odprto dihalno pot (onemogočeno je

zapadanje baze jezika navzad). Hkrati tudi omogoča iztekanje morebitne krvi ali izbruhane vsebine iz

ust in tako preprečuje aspiracijo.

Obstaja več variant stabilnega bočnega položaja, vsaka s svojimi prednostmi in slabostmi. Položaj

mora biti stabilen, na boku, s podloženo glavo in brez pritiska na prsni koš, ki bi oteževal dihanje.

Priporočila Evropskega reanimacijskega sveta (ERC) kako namestiti bolnika v stabilni bočni položaj:

1. Pokleknite poleg bolnika in mu iztegnite nogi.

2. Bližnjo bolnikovo roko položite pravokotno na telo, v komolcu pokrčeno in z dlanjo obrnjeno navzgor

3. Drugo roko potegnite čez bolnikov prsni koš k sebi in ji hrbtišče dlani prislonite na bolnikovo lice.

4. Nogo, ki je na nasprotni strani, skrčite v kolenu in jo dvignite. Stopalo naj ostane na tleh.

5. Z roko na licu bolnika potegnite za skrčeno nogo in prevalite žrtev na bok.

6. Zgornjo nogo bolniku skrčite tako, da je v kolku in v kolenu pravi kot.

7. Zvrnite bolniku glavo navzad in se prepričajte, da je dihalna pot odprta.

8. Prilagodite in po potrebi popravite položaj roke na licu (glava mora biti zvrnjena navzad, obrazpa obrnjen navzdol, da omogoča odtekanje tekoče vsebine iz ust.

9. Redno preverjajte dihanje.

Če je bolnik v stabilnem bočnem položaju več kot 30 minut, ga je potrebno obrniti na drugi bok.

TUJKI V DIHALIH

Zadušitev zaradi tujka v dihalih je sicer redek vzrok smrti, vendar ozdravljiv. Običajno se dogodi med

hranjenjem, največkrat so ob dogodku prisotni drugi ljudje.

Tujek v dihalih lahko povzroči blago ali hudo obstrukcijo dihal. Bolnika, za katerega sumite, da se duši,

vprašajte »Ali se dušite?«

»Ali se dušite?« »Ali se dušite?«

»Da«

Bolnik lahko odgovori, diha, kašlja

Bolnik ne more odgovoriti, lahko prikima. Bolniki se pogosto držijo za vrat.

Slišite lahko piskanje. Bolnik ne more dihati.

Neučinkovit, zamolkel kašelj. Nezavest.

BLAGA OBSTRUKCIJA

HUDA OBSTRUKCIJA

Algoritem obravnave odraslega bolnika s tujkom v dihalih:

RESNOST

ZAPORE?

HUDA ZAPORA

(neučinkovit kašelj) BLAGA ZAPORA (učinkovit

kašelj)

SPODBUJAJTE KAŠELJ!

Spremljajte stanje bolnika do

prihoda NMP (kašelj lahko

postane neučinkovit, bolnik

lahko hitro izgubi zavest).

PRI ZAVESTI:

5 udarcev po

hrbtu

5 pritiskov na

trebuh

NEZAVEST:

Začnite TPO

BLAGA OBSTRUKCIJA:

Bolnika spodbujajte in ne storite ničesar drugega!

HUDA OBSTRUKCIJA – BOLNIK JE PRI ZAVESTI:

5 udarcev po hrbtu: Stopite nekoliko za bolnika. Z eno roko podprite bolnikov prsni

koš in ga nagnite naprej . S peto druge roke izvedite 5

močnih udarcev med lopaticama. Po vsakem udarcu preveri, če se je dihalna pot sprostila.

5 pritiskov na trebuh: Stopite za bolnika in z rokami

objamite zgornji del trebuha. Bolnika nagnite naprej. Pest ene roke položite na med

popek in ksifoid. Z drugo roko primite pest prve

roko in močno potisnite navznoter in navzgor.

Ponavljajte udarce po hrbtu in pritiske na trebuh, dokler se ne razreši zapora dihalne poti ali bolnik postane nezavesten ali prispe ekipa NMP.

HUDA OBSTRUKCIJA – BOLNIK IZGUBI ZAVEST:

Položite ga previdno na tla.

Takoj začnite s TPO (začnite z zunanjo masažo srca) ne glede na to, da pulze v začetku še tipamo.

Po uspešni odstranitvi tujka iz dihal lahko majhni delci tujka še vedno ostanejo v dihalih in povzročijo

kasnejše težave (perzistenten kašelj, občutek tujka, težave pri požiranju). Bolniki s takšnimi težavami

zato zahtevajo zdravniško obravnavo.

Kadar je bil bolnik deležen pritiskov na trebuh, obstaja nevarnost notranjih poškodb. Zato je

potrebno po teh postopkih pri vseh bolnikih izključiti morebitne notranje poškodbe.

POMEMBNO: Pri bolnikih s tujkom v dihalih nikoli na slepo ne odstranjujemo morebitnih tujkov v

ustih. Tujek iz ust ročno odstranimo le v primeru, da ga vidimo in ga bolnik ne more sam izločiti (npr.

nezavesten bolnik).

Literatura:

1. Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and use of automated external

defibrillators. In: Resuscitation 81 (2010): 1277-92.

2. www.aed-baza.si

3. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac

arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67: 75-80.

4. Waalewijn RA, Nijpels MA, Tijssen JG, Koster RW. Prevention of deterioration of ventricular

fibrillation by basic life suuport during out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002; 54:

31-6.

5. Škufca Sterle M. Poškodbe skeleta prsnega koša pri umrlih in preživelih bolnikih po oživljanju

(magistrsko delo). Ljubljana: Madicinska fakulteta; 2013.

6. Škufca Sterle M, Baznik Š. Kako izboljšati preživetje po kardiopulmonalni reanimaciji? In:

7. Cvitkovič D, Jevšenak-Peršolja M, Klemenčič A, Škufca Sterle M, Stare S: Treatment of out-of-

hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report for nine years (2001-2009). In:

Resuscitation, Dec 2010; 81 (2): S36.