Upload
truongthuy
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Techniki przyrządowe
w zaawansowanych zabiegach
resuscytacyjnych (ALS)
Techniki przyrządowe
w zaawansowanych zabiegach
resuscytacyjnych (ALS)
Anna Durka
Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi
D r o g i p o d a w a n i al e k ó w
D r o g i p o d a w a n i al e k ó w
W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
konieczne jest uzyskanie dostępu do układu
krążenia z następujących przyczyn:
Podawanie leków
Podawanie płynów
Pobieranie próbek krwi
Wprowadzenie przez żyłę elektrody do stymulacji
wewnątrzjamowej serca.
D r o g i p o d a w a n i a l e k ó wD r o g i p o d a w a n i a l e k ó w
Podczas ALS najczęściej korzysta się z drogi dożylnej,
jednak gdy to zawiedzie, leki można podać:
D r o g i p o d a w a n i a l e k ó wD r o g i p o d a w a n i a l e k ó w
drogą dotchawiczą
do jamy szpikowej
Są najlepsze do podawania leków w RKO.
Skuteczność podawanych w trakcie RKO leków jest wprost
proporcjonalna do szybkości ich dotarcia do krążenia centralnego.
Preferowanym miejscem dostępu są żyły centralne:
żyła szyjna wewnętrzna ( v. jugularis interna),
żyła pobojoczykowa (v. subclavia)
Drogi podawania leków – dostępy dożylneDrogi podawania leków – dostępy dożylne
SWG (Standard Wire Guage)
Standardowa skala wielkości G
Średnica kaniuli zwiększa się w miarę jak
obniża się podana w tej skali liczba
FG (French Guage) Skala francuska
Średnica kaniuli zwiększa się wraz ze
zwiększaniem liczby oznaczającej rozmiar
Dostęp dożylny – sprzętDostęp dożylny – sprzęt
Do uzyskania dostępu do żyły wykorzystuje się różnego rodzaju kaniule.
Ich rozmiar podaje się w jednej z dwóch głównych skal:
Są szeroko stosowane do
zapewnienie dostępu dożylnego.
Są dostępne w różnych rozmiarach.
Można je wykorzystać zarówno do żył
obwodowych, jak i centralnych.
Dostęp dożylny – kaniule na igleDostęp dożylny – kaniule na igle
Długość kaniuli najczęściej rośniewraz ze średnicą.
Wielkość kaniuli oznacza
się kolorami.
Dostęp dożylny – kaniule na igleDostęp dożylny – kaniule na igle
Kaniula z tworzywasztucznego
umieszczona na metalowejigle o mniejszej średnicy,
której ścięcie wystaje pozakaniulę
Komora wypływu wstecznego
wypełnia się krwią, wskazując, że kaniulajest w żyle
Skrzydełka
ułatwiają przymocowaniedo skóry
Końcówki z zamkiem typuLuer
do połączenia z zestawemdo infuzji
Wlot dowstrzyknięćwyposażonyw zastawkę
Można przezniego podawać
leki zestrzykawki, bezkoniecznościodkręcaniakoreczka
Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany
przez igłę
Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany
przez igłę
Zbudowany jest z igły o dużej
średnicy, przez którą
wprowadza się cewnik o nieco
mniejszej średnicy.
Wada: przypadkowe cofnięcie
cewnika znajdującego się już w
igle, może doprowadzić do
odcięcia przez ostrze igły
fragmentu cewnika, co zagraża
zatorem.
Nie zaleca się więc stosowania tego typu cewników podczas RKO.
Najczęściej wykorzystuje się w tym
celu powierzchowne żyły
obwodowe na kończynach górnych.
Dobrą alternatywą jest też
wykorzystanie żyły szyjnej
zewnętrznej (v. jugularis
externa), gdyż w NZK jest ona
często dobrze widoczna.
Żyła udowa – zapewnia szybszy
dopływ leków do serca, niż
większość innych żył obwodowych.
Dostęp przez żyły obwodoweDostęp przez żyły obwodowe
Mimo, że żyły tej okolicy są
dobrze widoczne, ich kaniulacja
wiąże się z możliwością
uszkodzenia wielu sąsiednich
struktur anatomicznych.
Dostęp przez żyły obwodowe –
kończyny górne
Dostęp przez żyły obwodowe –
kończyny górne
Tętnica ramienna – leży poniżej żyły łokciowej przyśrodkowej, pod ścięgnem
mięśnia dwugłowego. Istnieje ryzyko jej kaniulacji, szczególnie, gdy jest ona
położona powierzchniowo.
Nerw pośrodkowy – przebiegający przyśrodkowo w stosunku do t. ramiennej.
Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia – sąsiaduje z żyłą odłokciową.
Nerw skórny boczny przedramienia – sąsiaduje z żyłą odpromieniową.
Rozmiar kaniuli, jaką się wprowadza,
zależy od celu, jakiemu ma służyć.
Do szybkiego podawania płynów
konieczne jest użycie kaniuli o dużej
średnicy.
Dostęp przez żyły obwodowe –
kończyny górne
Dostęp przez żyły obwodowe –
kończyny górne
Kaniulacja żył obwodowych - technikaKaniulacja żył obwodowych - technika
Kaniulacja żył obwodowych –
umocowanie wkłucia
Kaniulacja żył obwodowych –
umocowanie wkłucia
Po wprowadzeniu kaniulę trzeba dobrze umocować, gdyż w warunkach
resuscytacji łatwo dochodzi do jej przemieszczania.
Przy kaniulacji należy zachować ogólne zasady ostrożności!
Zużyte igły trzeba od razu umieszczać w pojemniku przeznaczonym na ostre
narzędzia!
Kaniulacja żył obwodowychKaniulacja żył obwodowych
Kaniulacja żył obwodowych – kranikiKaniulacja żył obwodowych – kraniki
Kaniulacja nieudana.
Krwiak – następstwo kaniulacji nieudanej
Wynaczynienie płynów lub leków – stopień uszkodzenia okolicznych tkanek zależy
głównie od płynu, który wydostał się poza naczynie.
Uszkodzenie innych struktur anatomicznych.
Zator powietrzny – gdy ciśnienie w żyłach jest niższe niż w prawej komorze serca,
wskutek czego powietrze zostaje zassane do żyły. Jest wyższe w przypadku
kaniulacji żyły szyjnej zewnętrznej
Odcięcie kończ kaniuli – zwykle jest to następstwo ponownego wprowadzenia igły
do kaniuli. Bezpieczniej jest wycofać całą kaniulę i ponownie podjąć próbę kaniulacji.
Kaniulacja żył obwodowych –
powikłania wczesne
Kaniulacja żył obwodowych –
powikłania wczesne
Kaniulacja żył obwodowych –
powikłania późne
Kaniulacja żył obwodowych –
powikłania późne
Zakrzepowe zapalenie żył – Zależy od czasu stosowania i rodzaju
płynu lub leku, który się podaje przez kaniulę. Główne przyczyny to
wysokie stężenie podawanych przez kaniulę leków, podawanie płynów
o skrajnych wartościach pH lub o wysokiej osmolalności.
Zapalenie skóry lub tkanki podskórnej – zwykle jest następstwem
nieprzestrzegania aseptyki, długotrwałego wykorzystywania kaniuli lub
przecieków płynu wokół naczynia.
Anatomia:
Żyła szyjna zewnętrzna
( v. jugularis externa )
przebiega ku dołowi i ku przodowi od
kąta żuchwy i przechodzi za
środkową częścią obojczyka.
Położona jest płytko, pokryta tylko
cienką warstwą mięśnia
(platysma), powięzią i skórą.
Dostęp przez żyły obwodowe –
żyła szyjna zewnętrzna
Dostęp przez żyły obwodowe –
żyła szyjna zewnętrzna
Przydatne zasady:
Dostęp przez żyły obwodowe –
żyła szyjna zewnętrzna
Dostęp przez żyły obwodowe –
żyła szyjna zewnętrzna
Skórę najlepiej nakłuć igłą 19 G lub naciąć ją skalpelem.
Do nakłucia tej żyły lepiej służy metoda Seldingera niż kaniula na igle.
Niewielkie nachylenie głowy w dół
(15o) sprzyja lepszemu wypełnianiu
się żyły.
Żyła ta lepiej się wypełnia, gdy
uciśnie się ją w odcinku
proksymalnym, tuż nad
obojczykiem.
Stosuje się go głównie do
cewnikowania żył centralnych.
Dzięki tej metodzie można do żyły
wprowadzić cewnik o jednym lub kilku
światłach, o dużej średnicy
( 12 – 16 G, czyli 7 - 8,5 FG)
i długości 15-20 cm.
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera
Umożliwia on monitorowanie OCŻ i wlew leków.
W razie potrzeby można przez nie wprowadzić cewnik do tętnicy płucnej.
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - zestawy
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - zestawy
Zachowanie zasad aseptyki.
Pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga z głową do o 10-15%,
co sprzyja wypełnieniu się żyły szyjnej wewnętrznej.
Należy odnaleźć szczyt trójkąta utworzonego przez dwie
głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - technika
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - technika
Głowę pacjenta obraca się
w kierunku przeciwnym do strony wkłucia.
Palpacyjnie określa się położenie tętnicy szyjnej.
Żyła leży powierzchownie na głębokości ok. 1-2 cm
u mężczyzn w stronę brodawki sutkowej.
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - technika
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - technika
Igłą nakłuwa się żyłę i wprowadza przez
nią cienką prowadnicę. Igłę wyjmuje się.
Następnie po prowadnicy wprowadza się dilatator,
którym rozszerza się miejsce dostępu.
Rozszerzacz usuwa się.
Po prowadnicy wprowadza się cewnik
o większym świetle, niż światło igły.
Prowadnicę usuwa się.
Cewnik mocuje się do skóry poprzez
przyszycie go i oklejenie
Pod barki pacjenta układa się mały woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną do
wkłucia.
Palpacyjnie odszukuje się wcięcie na górnej powierzchni przyśrodkowego końca
obojczyka.
Tuż nad wcięciem wprowadza się igłę i ustawia ją pod kątem 30-40o .
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - technika
Dostęp dożylny centralny –
cewnik typu Seldingera - technika
Igłę wprowadza się ku tyłowi i doogonowo
Na ogół trafia się na żyłę na głębokości 1,5 - 4 cm.
Nie wymaga odszukania mięśnia mostkowo-
obojczykowo-sutkowego, ani tętnicy szyjnej.
Metoda alternatywna „ z dojścia dolnego”:
Dostęp dożylny centralny –
kaniulacja żyły podobojczykowej - technika
Dostęp dożylny centralny –
kaniulacja żyły podobojczykowej - technika
Palpacyjnie odszukuje się miejsce połączenia
środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka i wcięcie szyjne mostka.
Igłę wprowadza się poniżej połączenia środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka.
Igłę wprowadza się dogłowowo w kierunku szyjnego wcięcia mostka.
Pod barki pacjenta po stronie wkłucia układa się mały
woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną.
Na ogół trafia się na żyłę na
głębokości 4 - 6 cm.
Dostęp dożylny centralny –
kaniulacja żyły podobojczykowej - technika
Dostęp dożylny centralny –
kaniulacja żyły podobojczykowej - technika
Dostęp dożylny centralny –
kaniulacja żyły podobojczykowej - technika
Dostęp dożylny centralny –
kaniulacja żyły podobojczykowej - technika
Nakłucie tętnicy
Krwiak
Krwiak opłucnej – może być następstwem nakłucia tętnicy poobobjczykowej
Odma opłucnej – najczęściej przy stosowaniu dostępu podobojczykowego
Zator powietrzny – np. na skutek niezamknięcia kranika przy końcu kaniuli
Zaburzenia rytmu serca – drażnienie wsierdzia prowadnicą lub cewnikiem
Rozerwanie przewodu piersiowego i wylew chłonki do jamy opłucnej
Uszkodzenie nerwów – najczęściej splotu szyjnego lub ramiennego
Przedostanie się prowadnicy do krążenia
Kaniulacja żył centralnych –
powikłania wczesne
Kaniulacja żył centralnych –
powikłania wczesne
Posocznica – nieprzestrzeganie zasad postępowania
aspetycznego lub zbyt długi okres używania cewnika
Kaniulacja żył centralnych –
powikłania późne
Kaniulacja żył centralnych –
powikłania późne
Zator powietrzny – następstwo niezamknięcia kranika,
jaki łączy się z cewnikiem
Trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego:
ciężka hipowolemia
hipotermia
uszkodzenie żył obwodowych
masywne obrzęki
brak doświadczenia wykonującego wkłucie
Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków
Które leki można podać?
Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków
Wazopresyna
Lignokaina
Adrenalina
Nalokson
Atropina
Technika podawania:
Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków
Dawkę leku należy zwiększyć 2 – 3 krotnie w stosunku do
dawki dożylnej.
Rozcieńczyć lek w 10-20 ml wody do injekcji i podać go
w formie rozpylonej ( wykorzystując specjalne strzykawki,
induktory, czy po prostu zwykłe wstrzyknięcie).
Lek należy podać jak najgłębiej do drzewa oskrzelowego.
Których leków NIE można podać?
Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków
Sole wapnia
Wodorowęglan sodu
Amiodaron
Stosowane jest częściej u dzieci.
Miejsca podania:
Proksymalny odcinek kości piszczelowej -
2 cm poniżej guzowatości piszczelowej, na stronie
przednio – przyśrodkowej
Dystalny odcinek kości piszczelowej –
2 cm proksymalnie w stosunku do kostki przyśrodkowej
Doszpikowe podawanie lekówDoszpikowe podawanie leków