TBC-Gümőkór-

TBC –Történelmi áttekintés

A TBC már régóta ismert betegség az emberiség számára.A gümőkór legrégibb tanuja (bizonyítéka) kb. két és fél millió éves, egy krokodilus kétségtelenül szuvas csigolyája. Mindig emberhez kötötték a gümőkór előfordulását, de már kimutatták a szabad természetben is (MNT).Az indus könyvek megemlékeznek a szörnyű betegségről, az Atharva Véda és az Ayur Véda egyaránt.

Herodotosz megemlékezik egy perzsa lovas főtisztről, aki leesett a lováról, utána vért köpött s betegsége átment ftízisbe. Hippokratész – ismerte a pleurális dörzsölést, a gennylégmell loccsanását, a krepitációt.Volt köpetpróbája: ha a köpet a tengervízben lesüllyedt, ez a tüdő betegségét, a ftízist jelentette, ha azonban úszott a felületen, akkor a habos köpet csakis a felső légutakból származhatott. Parázsra vetve a gangrénás köpet erős bűzt árasztott.

Az első gümőkórjárvány leírása is a Hippokráteszi írásokban található A reneszánsz periódusában: Leonardo da Vinci az emberi test szerkezetét kutatja, boncol és csodálatos anatómiát rajzol.Azonkívül a boncolások felhívták a figyelmet a kóros elváltozásokra is – a tüdőbetegek tüdejében található kemény csomós képleteket írnak le Deleboe Sylvius megállapítja, hogy fekélyek vannak a tüdőben → abból lesz a tüdővész.

Laennec leírja, hogy a ftízis a csúcsban kezdődik, ott a legnagyobbak a kavernák és ott fordulnak elő a legtöbbször a ftizisre jellemző változások – azonban végzetes tüdővészben halt meg Laennec is.Ismeretes Chopin és George Sand kálváriája, akik gyógyulást kerestek Olaszországban és végül is kifosztották őket és állandóan bújdosniuk kellett mert TBC-ben szenvedtek.A gümőbacillus felfedezését Robert Kochnak (1843-1910) köszönhetjük

1

A Koch által leírt festési módszer Ehrlich (szintén 1882-ben), illetve Ziehl és Rindfleisch fejlesztették tovább, míg végül 1885-ben Neelsen kidolgozta azt az eljárást amit ma is használnak.Koch felfedezése után számos kutatónak sikerült más saválló bacillusokat is kimutatni mind egészséges, mind beteg emberek kóros váladékaiból, valamint állatokból (teknősbéka, hal, szarvasmarha), és a környezetből is: levegőből, talajpróbákból, növényekről és vízből.

Először a környezetből 1932-ben Eichbaum, egy strandmedence faláról vett kaparékban mutatott ki savállókat. Embereknél nem csak köpetből, hanem orrváladékból, vizeletből, székletből, vérből, ízületi punctatumból, nyirokcsomóból stb. tenyésztettek ki különböző Mycobacterium törzseket.1954-ben Timple és Runyon több mint száz betegből izolált saválló mycobacteriumokat.Genesis – 1980-ban megállapítja, hogy különbség van a humán és bovin bacillus között. Az első intézetet, amely a tüdőbetegek gyógyításával foglalkozott, Londonban állították fel 1819-ben.A gümőkór egy másik formájában, a csont és ízület folyamatban épp egy magyar sebész: Balassa János fedezi fel, hogy a nyugalombahelyezés mennyivel előnyösebb a gyógyulásra, mint az akkori szokásos igen radikális csonkolások.

Epidemiológia

Napjainkban mind a mycobacteriosisban, mind a TBC-ben szenvedő betegek száma egyre inkább nő, ezen tény egyrészt a szociális tényezőknek tulajdonítható, másrészt pedig a környezet ipari és mezőgazdasági szennyeződésének.Az AIDS, a túlzsúfoltság, a rossz higiéniás körülmények és az egykor hatásos antibiotikumokkal szemben ellenállóvá vált baktériumtörzsek megjelenésével a betegség az 1980-as évek közepétől ismét komoly egészségügyi problémává vált.

Világszinten mérlegelve a kérdést 90 millióra tehető azok száma, akik a XX. sz. utolsó 10 évében TBC-ben megbetegedtek.

2

A 2007-es „Global Tuberculosis Control „ WHO Raport alapján 3.277.331 M.tuberculosis által megbetegedett személyt írtak le világszerte.A 2007-ben nyilvánosságra hozott TBC-sek 75%-át 13 ország betegei teszik ki, ezek az országok a következők: Bangladesh, Brazilia, Kína, Etiópia, India, Indonézia, Pakisztán, Oroszország, Dél Afrika, Fülöp Szigetek, Tájföld, Kongó.Európában 1990-1995 között a tuberkulózis előfordulása kisebb-nagyobb emelkedést mutatott 15 országban. Szintén európai viszonylatban megállapítható, hogy a legalacsonyabb (10%00 alatti) előfordulás kontinensünk északi országaiban és Olaszországban volt észlelhető: 9,8%00 Olaszországban, 8,6%00 Dániában, 6,4%00 Svédországban és 5,4%00 Norvégiában.1995-ben az egyedüli európai ország, ahol az incidencia meghaladta, a nagyon magas, 100%00-et értéket Románia volt (102%00). A TBC-nek világszerte való elterjedését sietette a HIV vírus által okozott megbetegedés, mely az immunrendszer megbetegedéséhez vezet, ez pedig a szervezetet fogékonyabbá teszi a M. Tuberculosis-al szemben.A század végéig a HIV fertőzés évente legkevesebb 1,4 millió aktív tuberkulózist fog előidézni, ami az AIDS nélkül nem alakult volna ki.A 2007-es adatok szerint országunkon belül a tuberkulózis a legelterjedtebb(100%00 fölötti értéket mutatva) a következő megyékben: Calarasi, Konstanca, Giurgiu, Hunyad, Iasi, Ilfov, Máramaros, Temes stb., valamint a fővárosban ,viszont a legkevesebb a TBC-s Harghita- és Kovászna megyékben.

A gümőkór kórtana 

A tuberkulózis (TBC) vagy gümőkór egy olyan fertőző betegség, melyet a Mycobacterium tuberculosis bacillus okoz, és ami leggyakrabban a tüdőt támadja meg (pulmonáris TBC), de megtámadhatja a központi idegrendszert agyhártyagyulladás (meningitisz), a nyirokrendszert és a keringési rendszert miliaris TBC. A gümő a latin tuberculum fordítása. Innen jön a gümőkór név. A gümők megakadályozzák a normális tüdőfunkciót. A tuberkulózist az ún. Mycobaktériumok okozzák. Jelentősége – M. Tuberculosis, M.bovis, M. Microti, M.africanum nevű kórokozóknak van.

3

A gümőkór kórokozói fertőző váladékokkal: köpettel, gennyel, vizelettel, széklettel kerülnek a környezetbe, ahol a külső behatásokkal szemben igen ellenállók.Hűvős, nedves helyen akár hónapokig fertőzőképesek maradnak, a hőt is jól bírják.

A megfertőződés még nem jelenti azt hogy a betegség valóban kifejlődik a szervezetben.A fertőzött egyén immunrendszere általában képes megsemmisíteni vagy a fertőzés helyén elszigetelni a kórokozót.Az egészséges ellenálló képességgel rendelkező szervezet, speciális fehérvérsejtekkel veszi körül a veszélyes betolakodót.Az így keletkező gümő fokozatosan növekszik, közepén „elsajtosodhat.”Ha a szervezet nem képes elpusztítani a kórokozókat, a gümős góc tovább növekszik, sőt újabb gócok keletkeznek, melyek később egybeolvadhatnak, idővel elmeszesednek, bennük a kórokozók akár éveken át fennmaradhatnak lappangó állapotban (az alvó baktériumok aktiválodása, szaporodása bekövetkezhet ha a beteg immunrendszere legyengül).A betegség lefolyása egyénenként változhat.

A betegség terjedését bizonyos tényezők: az alkoholizmus, a kábítószer fogyasztás, a HIV-fertőzés elősegítik.A leromlott fizikai állapot, az egészségügyi ellátás hiánya, a helytelen táplálkozás, a stressz csökkenti a szervezet általános ellenálló képességét.

A fertőzés sok zavart okoz, sok rejtett elváltozását ismerjük meg, komolyan befolyásolja a szervezet idegrendszerét, munkáját, teljesítőképességét és egyensúlyát, de nem érzékelhető.A tüdőgümőkór sémája:1. A bacillus2. A fertőzés3. I. Lappangási idő: a fertőzés megindulása → allergia 4-8 hét 4. Első góc5. II. Lappangási idő

6. III. Lappangási idő- Szórás 7. FtízisMindez csak akkor érthető, ha részleteiben ismert:• 1. a bacillus• 2. a fertőzés• 3. a fertőzés lappangása

4

• 4. az elsődleges góc, illetve elsődleges együttes• 5. az ezt követő második lappangás

A gümőbacillus, Mycobacterium tuberculosis hominis: A mycobacteriumok a környezet mikroflórájának részei, az Actinomycetales rendbe, ezen belül pedig a Mycobacteriaceae családba tartoznak. Az Actinomycetales rend a következő génuszokat foglalja még magába: Nocardia Corynebacterium, Streptomyces, Actinomodura.Napjainkig a Mycobacterium génuszon belül mintegy 60 fajt írtak le, melyek közül 41 elismert hivatalosan is különálló fajként az International Working Group on Mycobacterial Taxonomy által.

A gümőbacillus karcsú vékony pálcika, a két végén kissé gömbölyű, hosszúsága 4-15 mikron. Egész testében és felületén viaszszerű anyag van. Ennek két fontos tulajdonságát köszönheti: 1.ellenáll a sejtek faló tevékenységének, a festéket nehezen, csak bizonyos előkezelés segítségével veszi fel.A már megfestett bacillus nem színtelenedik el sem sav, sem pedig alkohol hatására.A foltos szemcsék – granulák – száma egy bacillusban 1-8.A bacillusnak a fejlődés bizonyos stádiumában hártyája van A bacillusok a végükkel összetapadnak és ez megkönnyiti a Kordformációt. A bacillusoknak hártyájuk van és a viaszszerű anyag az egész testben egyenletesen van eloszolva. Ez az anyag az öreg bacillusokban, granulumokban halmozódik felA gümőbacillusnak több fajtája van: a bacillus humanus – M. Tuberculosis hominis – Robert Koch fedezte fel 1882, M. Bovis (Smith - ), M. Microti (Wells – 1937), atípusos mycobacteriumok MNT.Ezek a típusú bacillusok alakilag sem egységesek: a humán típus hosszú, karcsú pálcikái mellett a bovin rövidebb és vaskos formájú.Az ember gümőkórjában a legnagyobb jelentősége a humán formának van, bár a bovin is okozhat megbetegedést (tőgygümőkor).

A Koch-bacillus kimutatására még ma is a legelterjedtebb módszer a Ziehl-Neelsen festés. A köpetet vizsgálva a leggennyesebb részt a Koch féle „lencséket” kell kiemelni és két tárgylemezzel elkenni. A készítményt a láng felett fixáljuk.

5

A bacillusok festése karbolfukszinnal történik. A színtelenités 3-5%-os sósavas alkohollal történik , utána lemosás vízzel és utánfestés metilénkék vizes oldatával.Sokkal könnyebb a bacillusok meglátása a fluoreszcenciás mikroszkóp segitségével. Lényege az, hogy a fluoreszcens anyaggal festett bacillusok a szűrt ultraibolyafényben keresés közben felvillannak. Az alap tehát sötét és a bacillusok úgy világitanak, mint a csillagok az égen. A festés auramminnal történik, majd a lemosás után hipermangános kezelés szükséges és esetleg utánfestés metilénkékkel.Nem szabad elfelejteni, hogy a köpetvizsgálat alapjában durva eljárás és csak nagy számokat mutat fel: félmillió bacillus egy köbcentiméter köpetben az a mennyiség, ami jól megtalálható. Nem mindig könnyű a vizsgálati anyag megszerzése sem. Gyermekek nem köpnek, a felnőttek is gyakran lenyelik a feljövő váladékot – ha a gyomortartalmat kiemeljük a köpetgomolyák megtalálhatók és festhetjük.

A Koch bacillus tenyésztése

A gümő bacillus folyékony és szilárd táptalajon egyaránt nő (pH 6,8 – 7,2) A szilárd táptalajon száraztelepeket alkot, akácvirágra emlékeztető szaga van A bacillusok a tenyészetből kiemelve és megfestve kígyó alakban, tekervényes formációban hajfonat vagy kord alakzatban láthatóak Magyarázata az alakzatnak az, hogy a bacillusok össze vannak tapadva, egymástól nem választhatóak el.Ezzel a kérdéssel sokan foglalkoztak – Bloch Kordfaktornak nevezte el azt az anyagot. A másik megfigyelés az, hogy csak a virulens tuberkulózis bacillusok nőnek kordalakban, az avirulensek egymás mellett helyezkednek el. Igy már a tenyészet alapján is külön lehet választani a virulenset a nem virulens savállótól. A virulencia kérdése rendkívül fontos

A bacillusok virulenciáját három körülmény határozza meg:1.A Koch bacillus növekedési képessége a szervezetben2.Az a gyorsaság, amellyel a közelbe és a távolba szór

6

3.Az általa előidézett elváltozások súlyossága és kiterjedése.

A fehérvérsejtek fagocitálják mind a virulens mind az avirulens savállót.Az avirulens bacilusokat tartalmazó falósejtek rendesen mozognak, addig a virulenseket bekebelezők mozgása megszűnik.A virulens telepek a táptalaj egész felületét ellepik, míg a nem virulensek csak szigetekben nőnek.A bacillusok virulenciája csökkenhet de megfelelő körülmények között a szervezetben ismét fokozódik és a bacillusok bőven szaporodnak. A fiatal bacillusok – amelyek erős szaporodásban vannak – termelik a legtöbb kordanyagot. Amint a tenyészet öregszik, mind kevesebb lesz. Legaktívabb szaporodásban a három napos kultúrák vannakA Koch bacillus sémás összetétele: lipoid, foszfatid, viasz anyag a legfontosabb elemek.

Az infekció-fertőzés

Az infekció a beteg alveolusaiban (tüdőhólyagocskáiban) kezdődik, ahol a baktérium az ún. Ghon fókuszban osztódni kezd. Itt a fertőzött egyén dendritikus sejtjei akcióba lépnek és megakadályozzák a további osztódást. Ezek a sejtek azonban a baktériumoknak a mediasztinális nyirokcsomókba való átvitelét nem tudják megakadályozni. Másodlagosan a vérkeringés útján a baktérium a szervezet számos egyéb pontjára terjedhet, a tüdőcsúcsoktól kezdve, a periferiális nyirokmirigyekre, a vesére, agyra, és csontokra. A bacillus nem támadja meg általában a szívet, a csontváz izmait, a hasnyálmirigyet és a pajzsmirigyet. A TBC a granulomás gyulladásos megbetegedések közé tartozik, amiket a makrofágok, T-limfociták, b-limfociták és a fibroblasztok együttes jelenléte jellemez. Ezek jelenléte eredményeképpen a TBC támadás színhelye meggyűlik.

A granuloma a fertõzés elterjedésének akadályozása mellett annak jelenlétét a szervezet többi részének is jelzi. A granulomában a T-sejtek citokinokat termelnek, mint pl. a gamma interferon, amik a makrofágok aktiválására szolgálnak, azokat a baktériumok megtámadására ösztökélik, bár a T-limfociták (CD8+) maguk is képesek a baktériumok elpusztítására.

7

Lappangó TBC

Egészségesnek tűnő, tünetmentes személyek jelentős része is magában hordozza a mycobacteriumokat, ezek élő bombaként ketyegnek a szervezetben.A kiélesített biológiai pokolgépek csak az immunrendszer legyengülésére várnak és már robbanak is a leromlott állapotú embereknél, az immunterápiában részesülőknél vagy az AIDS-es betegeknél.

Fertőzés

A fertőzés – a kórokozók behatolása a szervezetbe és elszaporodása. Első fertőzés az, ha még érintetlen egyedet ér. A fertőzés lehet ismételt, illetve ráfertőzés is. A fertőzést a beteg állat vagy ember által ürített bacillus okozza. Fertőz a beteg köhögése, tüsszentése, ami 1-2,5 méterre szórja a bacillusokat, a köpete, amit gondatlanul szétköp. Kevésbé veszedelmesek használati tárgyai – kivéve az ágyneműjét. Az állati eredetű fertőzést – legtöbbször a bovin bacillusról lehet szó – a tej és tejtermékek közvetítik. Háziállatok közül a kutya és a macska a közvetítő, főleg a kutya tüdő, illetve bőrgümőkórja. A tüdőbeteg ember, vagy a tüdőgümőkórban szenvedő marha a bacillusokat igen nagy mennyiségben üríti: egy tüdőbeteg naponta 7-10 milliárd bacillust szórhat szét.A köpetben a bacillus jó ideig életképes marad, szárazon 18 napig is fertőző, nedvesen különösen sötét (lakásban) 5-6 hétre is elhúzódik élettartama.Ha a helyiség, ahol a beteg feküdt vagy tartózkodott tiszta és száraz, a fertőzés veszélye gyorsan csökken, pár hét múlva már veszélytelen az ott tartózkodás.Különösen veszedelmes az állandóan ismétlődő fertőzés. Az akcidentális fertőzésnek – ha az nem túl masszív – rendszerint nincs súlyosabb következménye.A leggyakoribb terjedési módja a Koch bacillusnak a Flügge-féle cseppfertőzés, amely szerint a köhögő ember által ürített csíratartalmú cseppecskék egyenesen bejutnak a tüdőbe, ott helyben

8

góc képződik, majd megbetegednek a nyirokcsomók és a hozzávezető nyirokutak.A bejutott bacillus előbb a vérben kering, úgy jut el azután a tüdőbe, illetve más szervekbe.Ha a szervezet a védekezés szempontjából jó állapotban van, úgy az alveoláris sejtek falják a bacillusokat, bejuttatják a nyirokcsomókba anélkül, hogy helyi megbetegedést okoznának a tüdőhólyagokban.Ha az immunrendszer gyenge, ennek következtében a fehérvérsejtek elvesztik alakváltoztató képességüket, s így, amikor elérnek a finom hajszálerekbe, nem képesek azokon átjutni.

Bárhol is akadnak el a bacillusok, gócképződés indul meg; gócképződés különböző helyeken lehet: a csontban, vesében, májban, herében. Legvalószínűbb azonban azokban a szervekben, amelyek hajszálerekben gazdagok, mint például a tüdő.A gümőbacillusok bejutásának és a szervezetben való szétszóródásának, szaporodásának eredménye a bakterémia, ami megelőzi a gócképződést. Ahol a gümőbacillusok megtelepednek, kezdődik a szervezet védő berendezésének nem fajlagos reakciója, ami eleinte ugyanaz, mint az élettelen anyagi részecskék által okozott góc esetében. A környéki nyirokcsomók azután hamar megnagyobbodnak, ezek és az elsődleges elváltozások okozzák együttesen a primer komponenst. Nem is fedezhető fel addig, amíg be nem következik az érzékenység – az embernél általában a fertőzéstől számított 4-8 héten belül.A tuberkulinreakció jelzi a konvertálást, az elsődleges együttes jelenlétét.

A gümős góc – amint a savállók valamely szervben megtelepedtek, két folyamat indul meg: az egyik a bacillus, a másik a szervezet részéről.A bacillusoknak kétféle hatásuk van:a) idegentestként hatnakb) mérgei bénítják vagy elpusztítják a sejteket

A szervezet reakciója is kettős:1.  igyekszik elpusztítania a kórokozót,2.  vagy legalább elhatárolni.

A szöveti reakció menete a következő:congestio – exsudatio – elsajtosodás – proliferatio

9

A tuberkulózis hisztopatológiája

A TBC krónikus granulomatózus gyulladás.Különféle fertőzéses vagy nem fertőzéses eredetű ágens egyaránt kiválthatja a granulomát.A granuloma jellegzetes szövettani alkotói:

Az epitheloid sejtek-széles mitokondrium és lizoszómagazdag, eozinofil citoplazmával, kerek vagy megnyúlt maggal, proeminens nukleolusszal rendelkeznek.

Langhans típusú óriássejtek - a makrofágok összeolvadásából keletkeznek

Gyulladásos sejtek - limfocyták, kevessebb plazmasejt, eozinofil sejt nagyon ritkán.

A sajtos nekrozis makroszkóposan halványsárga, mikroszkóposan eosinofil, elpusztult makrofágok, sejttörmelék és szellemsejtek alkotják az eosinofil masszát.A Mycobacteriumok melyek Ziehl-Neelsen festésel gyengén Gramm pozitív pálcák.

Granulomatózus betegségek szövettani diferenciáldiagnózisa

TBC - M.tuberc.- elsajtosodó granuloma.Lepra - M.leprae - saválló baktériumok a makrofágokban, nekrózis nagyon ritka.Syphilis - Treponema pallidum - gumma: histiocitás fallal körülvett, plazmasejtes infiltratum, a centrális sejtek nekrotikusak, a sejthatár elvesztése nélkül.Macskakarmolás betegség - Gramm-negatív baktérium-kerek vagy csillag alakú granuloma, centralis szemcsés törmelékkel, neutrofilekkelParazitás - Shistosomiasis-eozinofilek.Gombás -Cryptococcosis, Mucormycosis – bazofil masszában gombafonalak.Szervetlen anyagok - Silicosis, Beriliosis - a noduláris elváltozások koncentrikusan rendeződött hialinizált kollagénből állnak.Szerves anyagok - Gombaspórák, állati eredetű proteinek - el nem sajtosodó granulomák.Ismeretlen eredetű - Boeck-sarcoidosis-el nem sajtosodó granuloma, Langhans és idegen test tipusú oriássejtek, asteroid az óriássejtekben, néha Shaumann testek.

10

Wegener granulomatosis - légutak nekrotizáló granulomatózisa, kis erek granulomatózus vagy nekrotizáló vasculitise, eozinofil sejtekkel, óriássejtekkel.

Tbc immunpatofiziológia

A TBC bacillussal fertőzött egyének >90% hatásos immunválasz révén sikeresen legyőzni az infekciót.A Koch bacillus a primer infekció helyén marad alvó-dormáns állapotban (egész életünkön át) addig, amíg az egyensúly nem bomlik meg.Az inficiált egyének megbetegedési aránya függ a : környezeti tényezőktől, az expozició gyakoriságától és tartamától, a droplet nagyságától és a benne lévő Mycobacteriumok koncentrációjától.A M.Tuberculosis immunitása protektív válasz sejtmediált immunitáson alapul.A patogén a sejtben, a makrofágokban él, a baktérium eliminálásához T-sejtes effektormechanizmusra van szüksége.A virulens Koch bacillussal történt fertőzés után rövidesen aktivált T sejtek vándorolnak az infekció helyére és kapcsolatba lépnek az APC(antigén prezentáló sejtek).A TBC granuloma mind CD4+T, mind CD8+T sejteket tartalmaz, amelyek mind részt vesznek abban a csatában, ami a granulomában az infekció kontroll alatt tartása és az infekció reaktiválodásának megakadályozása érdekében történik.Neutrofil granulocyták is eljutnak az infekció helyére, ezeknek nincs alapvető szerepük a gazda védekezésében.Az umorális immunításnak nincs szerepe, habár a komplement segiti a bacilusok korai fagocitózisát.Az APC-k (a dendritikus sejtek és a perifériás vérmonocyták) melyek bekebelezték a bacillusokat, a bacillusok antigénjeit peptid formájában jelenitik meg a felszínükön.Az APC-k kemokineket is termelnek, melyek további gazdasejteket vonzanak a helyszinre.A T-lymphocyták a kölcsönhatás következtében cytokineket termelnek és bocsátanak ki, melyek különböző effektorsejteket vonzanak az infekció helyére, stimulálják és aktiválják azokat.A makrofág aktivációja -a sejtben morfológiai, biokémiai és funkcionális változások lépnek fel, melyek gátolják a bacillus

11

proliferációt (tuberkulosztatikus aktivitás) vagy elpusztítják a bacillust (tuberkulocid aktivitás).Ezalatt az idő alatt fejlődik ki a késői tipusú túlérzékenység.A tuberkulinreakció a primer infekciót követő 3-8 hét múlva válik pozitívvá.Az infekció helyére érkező sejtek koncentrikus gyűrűt képeznek, a legkoraibb sejtek középen, a később érkezők periferikusan helyezkednek el.Ebben a csatában számos sejt, makrofág, polimorfonukleáris leukocyta pusztul el, sok erélyes proteolitikus enzim szabadul fel.Ezek az enzimek a TNF∞-val együtt a lokális erek trombózisához vezetnek - ez a terület elfolyósodásához vezet, ami a bacillus számára támogató és tápláló környezet.Az elfolyósodás során a bacillus már extracellulárisan szaporodik, ezel a gyulladás felerősödik, ami a helyi szövet pusztulását okozza, itt már a makrofágok nem életképesek.Ez a folyamat addig zajlik, amíg az elfolyósodott gyulladásos anyag a helyén üreget hagyva a hörgőbe tőr.A patogének transzbronchiálisan a tüdők más régióiba is eljutnak.A tüdők progresszív léziója következik be, aztán légzéselégtelenség.A gazdaszervezet immunválaszának fontos része a protektív granuloma kialakulása.A tuberkulotikus granuloma nekrotikus közepe és sejtes fala között extracelluláris Mycobacteriumok találhatók.

Az infekció-fertőzés-evolució

Sok esetben a beteg állapota hullámzik, a szövet megkárosodását és a nekrózist gyógyulás és fibrózis váltja fel. A megbetegedett testterületeket hegedt testszövet és sajthoz hasonló fehér nekrotikus (elhalt) anyaggal teli üregek váltják fel. Aktív fázisban ezeknek az üregeknek egyike-másika a légzési rendszerrel ismét összekötődik és fertőző tartalmukat a beteg felköhögi, a betegséget továbbterjeszti. Jól kifejlesztett antibiotikumok el tudják pusztítani a baktériumokat és csak hegedt szöveteket hagynak maguk után.

TBC elleni védekezés

12

A bacillus bejutása a makrofágba a fagocitózis révén történik, pszeudopodiumok veszik körül a kórokozót, a kapcsolodás helyén a monocyta/makrofág citoplazmája félretolódik és a mikróba besüllyed a fagocitába.Mint más patogének, a Mycobacterium tuberculosis is elkerüli a makrofág pusztító hatását – a fagosoma és a lysosoma fúziójának gátlását okoza a makrofágban.A CD4+T sejtek a protektív immunválasz legfontosabb sejtjei - részt vesznek az antigének, a Mycobacterium sejtfal antigénjeinek felismerésében.HIV fertőzésben a CD4+Tsejtek jelentős csökkenése felelős leginkább a mycobacteriaemiáért, az extrapulmonális tuberkulózis gyakoriságáért.Neutrofil granulocyták - elindítják a gyulladásos folyamatot a támadó Mycobacteriumok ellen - hatásuk a kemokinek által érvényesül. A cytokinek szabályozzák az immunrendszer valamennyi sejtjét. A tuberkulózis esetében három cytokinnek van szerepe - IFN, TNF és IL-12.

A tüdőtbc kórformái

A tuberkulózis járványtana

Mortalitás: egy naptári év folyamán tuberkulózis betegség miatt bekövetkezett halálozás.Incidencia/Morbiditás: egy naptári év folyamán diagnosztizált tuberkulózis.Prevalencia: egy adott időpontban, legtöbbször az év utolsó napján nyilvántartásban lévő aktív betegek száma (a prevalencia tartalmazza a krónikussá vált betegeket is).

Exo/endogén reinfekció

Endogén reinfekció:az észrevétlenül lezajlott fertőzés után, melyet esetleg csak néhány, legtöbbször csúcsi inaktív, meszes gócok mutatnak, évek múlva a folyamat aktívvá válik. („egészséges góchordozók”)Exogén reinfekció: a friss, többségében masszív TBC-s fertőzött betegek okozta aktív folyamatok.

13

Infekció

Elsőrendű behatolási kapu: a légutak. A direktben Koch-pozitív betegek jelentik, a sok bacillust ürítő cavernás betegek nagyobb fertőzési kockázatot jelentenek, mint az aktív, de viszonylag zártabb, kevesebb bacillust ürítő folyamatok.Fertőzési forrás: tbc-s betegek, főleg a direktben Koch pozitiv betegek.Eredményes fertőzés feltétele: az egészen parányi cseppek, melyek behatolva elérhetik az alveolusok szintjét.Egyetlen erőteljes köhögés annyi cseppet produkál, mint 5 percen át tartó hangos beszéd.A fertőzési kockázatot jelentősen befolyásolja a ventiláció, illetve a légcirkuláció.A legmagassab fertőzési veszélyt a tuberkulózis –fekvőbetegosztályok jelentik, a sebészi maszk viselése nem jelent hatásos védelmet.A fertőzőttek és az új betegek jelentős része a közvetlen kontaktok között alakul ki.A közvetlen kontakt - a beteggel egy fedél alatt, egy háztartásban élő egyéneket jelenti.Tágabb kontakt - a munkahelyi vagy iskolai közösséget jelenti.Mycobacterium bovis fertőzés: gyermekeknél okoztak fertőzést - tőgytuberkulózisban szenvedő tehenek tejének elfogyasztása útján.A bovin fertőzés - nyirokcsomó, csont, tápcsatorna fertőzést, főként a coecum tuberkulotikus megbetegedése okozhatja.

A tuberkulózisjárvány meghatározó tényezői

Etnikai tényezőkA legnépesebb etnikai csoport a cigányság - ezek képezik kétharmadát a nagyon szegény társadalmi kategoriának és ők reprezentálják a beteg állomány nagy részét a tüdőgondozokban.

Genetikai rezisztencia

A legnagyobb jelentősséggel a genetikai rezisztencia bír - a makrofág-preimmunfunkció vagy az antigénspecifikus sejtes immunítás szerepe meghatározó.

14

A genetikai relativ immunítás elsősorban a népesség átvészeltségével áll összefüggésben.A tuberkulolózis tehát fertőző betegség, de csak azok számára, akik sebezhetőek ebben a vonatkozásban.A természetes reakció a nem fertőzöttség.A járványok gyors, kedvező változásában jelentős szerep jutott a jobb, kalória és vitamindús táplálkozásnak, a lakáshelyzet javulásának.

Foglalkozás mint kockázati tényezőEgészségügyi dolgozók:-1930 és 1953 között a New York-i Trudeau Szanatórium betegeinek 9%-a orvos vagy orvostanhallgató volt- a történelem folyamán sok tudós, kutató ebben a betegségben szenvedett: Laennec, Canetti, Amberson, de a magyar szakemberek között is számosanA hatvanas évek közepéig a tüdőgyógyászok nagy része a volt betegek közül került ki.

Szociális körülményekIskolázottságAlkoholizmusHajléktalanságMind a falvakban, mind a nagyvárosokban - a hajléktalanok képezik az aktív, fertőző tuberkulotikus betegek legsúlyosabb és legnehezebben kigyógyítható rétegét.

RizikótényezőkSzilikózis volt a HIV fertőzések előtt a legsúlyosabb TBC rizikótényező.Szteroidok, számos mellékhatások mellett a tuberkulózis fellángolásához vezethet-immunszuppressziót (kiterjedt TBC-ben, a hatásos antituberkulotikumok adása mellett adható szteroid a hegszövet kialakulásának csökkentése érdekében-exsudativ pleuritis kezelés esetében is).Alultápláltság, gyomorreszekció és tuberkulózis között szintén összefüggés áll fenn.Gyors súlycsökkenés, önként vállalt diéta előidézheti a TBC fellángolásátDiabétesz, már Avicenna észrevette, hogy a cukorbaj ftízisre hajlamosít (a fiatal diabéteszesek többségükben elhízottak, túltápláltak, ez a tényező csökkenti a tuberkulózis hajlamot).

15

Végstádiumú vesebetegségek-dializált vesebetegek között magas a TBC prevalencia.Terhesség, hosszú időn át súlyos veszélytényezőnek tekintették (az immunstátus változik terhesség alatt, beleértve a Th1,Th2 lymphocyták aktivításának a változása)

Korai proliferáció és szóródásA Mycobacterium – makrofág küzdelem számos anyag termelésében nyilvánul meg, melyeket,citokineknek és kemokineknek nevezünk.A tuberkulózis bacillusok lassan osztódnak, optimális in vitro környezetben az osztódás 15-18 óra, ez lassan hatalmas számú Mycobacteriumot eredményez.Ezalatt a Mycobacteriumok centripetálisan a nyirokutakon keresztül a hiláris nyirokcsomókba jutnak.

Intenzív gyulladás, elfolyosódásEbben a csatában, számos sejt, makrofág, polimorfonukleáris leukocyta pusztul el, sok erélyes proteolykus enzim szabadul fel, ezek az említett enzimek a TNF·∞-val együtt a lokális erek trombózisához vezetnek.Ezek hozzájárulnak a terület elfolyósodásához, ami a bacillus számára támogató és tápláló környezet.Az elfolyósodás nem egyenlő a sajtosodással.A sajt savanyú környezet és mint ilyen gátolja a Myobacterium proliferálódását.

A gyermekkori gümőkórA gümőkóros fertőzés iránt egyformán hajlamos minden csecsemő és kisgyermek, függetlenül attól, hogy egészséges vagy gümőkóros szülőktől származik. Nagy szerepet játszik ebben ezen életkorra jellemző fokozott érzékenység és csökkent ellenálló képessége mindenfajta fertőzéssel szemben.A gümős fertőzés továbbterjedésében elsőrendű fontosságú tehát a fertőző forrás, azaz maga a gümőkóros beteg.A legtöbb fertőző forrás a nyílt tüdőgümőkórban szenvedő felnőtt - esetleg serdülő gyermek. Tehát minden megelőző munkának a fertőző forrás ellen kell irányulnia, a legnagyobb baj, hogy ezek a nyílt tüdőgümőkóros felnőttek benne

16

élnek az egészségesek társadalmában és nem lehet eltávolítani a gyermekeket a közelükből.Különös jelentőségű-gyermekekről lévén szó – a tehéngümőkór Legveszélyesebb a tejelő tehenek gümőkórja nemcsak akkor, ha az állatnak tőgy gümőkórja van, hanem akkor is ha a gümőkór más szervre is lokalizálodik (a gümőbacillusok ugyanis a vérből is – bacillemia bejuthatnak a tejbe).Kisebb jelentőségű a szárnyas – gümőkór (mycobacterium typus avian), minthogy emberre való pathogenitása nagyon kicsi.Az emberi fertőzőforrásból származó gümőbacillusok legtöbbször finom nyálkacseppekhez vagy finom porrészekhez tapadva kerülnek a gyermeki szervezetbe. A fertőzések többsége a beteg közvetlen közelében ráköhögés, csók útján történik.A behatolási kapu leggyakrabban az orr-garatűr. Innen a kórokozók rendszerint a légzőszervekbe jutnak - inhalácios fertőzés, de kerülhetnek a tápcsatornába is –deglutitios fertőzés A fertőzött táplálékkal (nyers tej, tejtermékek) vagy fertőzött kézzel és tárgyakkal (játékok, evő-, ivóeszközök) bevitt kórokozók főként a tápcsatornába jutnak.Ami a nyeléses fertőzést illeti, a gyomor-bélcsatornába human tipusú bacillusok is bejuthatnak és nem csak bovin típusú bacillusok. Ezek azonban ritkán okoznak kóros elváltozást, mert a gyomor-bélcsatorna gümőkóros megbetegedéséhez több millió gümőbacillus szükséges, tekintve a gyomor-bélcsatorna hatalmas ellenállóképességét a gümőkóros fertőzéssel szemben. A bovin fertőzés elleni védekezés módja → a szarvasmarha állományon tuberkulin próbát kell végezni, s a tuberkulin pozitiv teheneket le kell vágni.Ritkább módja a fertőzésnek a bőr és nyálkahártyák sérülésein történő behatolás - kontakt vagy traumás fertőzés.

Kontakt fertőzés – a test bármely részén előfordulhat, ahol a bőr vagy a nyálkahártya sérült és érintkezésbe kerül a gümőkór bacillusaival. Ilyenkor az elsődleges góc a behatolás helyén keletkezik, tehát a bőrben vagy a nyálkahártyán, ugyanakkor hatalmasan megduzzadnak a környéki nyirokcsomók is, ezekben ugyancsak gümőkóros elváltozás támad. A kontakt fertőzés aránylag igen ritkaA kontakt fertőzés sem jóindulatú, mert a gümőkór bacillusai innen is eljutnak a vérpályába, s így szórással különféle elváltozásokat okozhatnak.

17

A fertőzés terjedése a kontakt fertőzésben nem a lakószoba, bútor, ágynemű, ruha, evőeszköz és tányér a veszélyes, hanem a köhögő, nyílt tüdőtbc-s beteg.Még meg kell emlékeznünk a rendkívül ritka veleszületett gümőkórról is.

A magzati életben a magzati vérkeringés útján jutnak a kórokozók a magzati szervezetbe, az anya gümőkoros placentájából.Csak akkor keletkezik, ha a méhlepényben gümőkóros elváltozás van: innen a gümőkór bacilusai még a szülés előtt bejutnak a magzat vérkeringésébe.Az elsődleges góc rendszerint a májban található, de a fertőzés a májat kikerülve, közvetlenül a tüdőbe is eljuthat.Ha szülés közben a méhlepény sajtos gócai megrepednek, akkor a gümőkór bacillusai bejutnak a magzatvízbe. Az újszülöttek, akik már szülés előtt fertőződtek, rendszerint halva jönnek a világra, s ha élve születnek is, alig pár hétig élnek. A veleszületett gümőkóros fertőzés megállapítása nem éppen könnyű: ismerni kell hozzá az anya gümőkórjának súlyosságát, a méhlepény és az újszülött állapotát.A gyermeki szervezetbe behatolt gümőbacillusok a behatolás helyéről a nyirokutakon keresztül először a nyirokkeringésbe kerülnek.Innen a nyirokáramlással bejutnak a véráramba (bacillaemia), s ennek révén az egész szervezetbe - korai invasio.A fertőzés masszivításának (ingerhatása) és a szervezet aktuális állapotának egymáshoz való viszonya határozza meg a gümős fertőzés további sorsát, a gümőkóros betegség kifejlődését és alakulását.Fontos szerepet játszik ebben a veleszületett természetes rezisztencia, az életkor, alkat, környezeti hatások A szervezet egyuttal túlérzékenységi állapotba is kerül (szenzibilizálodik) a gümőbacillusokkal s azok tuberkulintoxinjával

Primer TBC klasszifikáció

A gyermekkori gümőkóros folyamatokat két részre osztjuk: gyermek-típusú és felnőtt-típusú folyamatokra. Az utóbbiak főként a serdülés korában fordulnak elő, s teljesen megfelelnek a felnőttek tüdő TBC-jével.A gyermek-típusú (elsődleges) tüdőfolyamatok fertőzőképessége sokkal kisebb. Minél fiatalabb a gyermek, annál kisebb a fertőzés, minél kiterjedtebb a tüdő elváltozása, annál fertőzőbb a folyamat.

A gyermekkori gümőkór tünettana

18

A primaer fertőzés tünettanára jellemző, hogy specifikus tünetek tekintetében igen szegényes. A fertőzést követő általános tünetek lényegében a TBC-s intoxicatió és a specifikus sensibilizálódás tünetei. Megváltozik mindenekelőtt a gyermek viselkedése, teherbírása, anyagcseréje, vérképzése. E tünetek az életkor szerint különböző sorrendben és súlyosságban bontakoznak ki. Az addig élénk, kötelességtudó, szorgalmas gyermek csendes, visszahúzódó, figyelmetlen és hanyag lesz. A testhőmérséklet igen változó, a láz maximuma reggel vagy este mutatkozik. A lázas állapot különböző időtartamú, napokig, hetekig áll fenn lehet remittens, intermittens de jellemző a subfebrilitás. A gyomor-bélmükődés zavara étvágytalanságban, indokolatlan hányásban, hasmenésben, vagy éppen székrekedésben mutatkozhatik. A vérképzés zavara elsősorban hypocrom anémiában mutatkozik meg.Ezen általános tünetek mellet vagy közben megjelenek a gümőkorós megbetegedésből adódó szervi tünetek. A köhőgés lehet száraz köhögés, produktív köhögés, haemoptoe (vércsíkozott) vagy valodi hemoptízis.Az elsődleges gümőkorban a gyermekek nem ürítenek köpetet (a felköhögött váladékot lenyelik).

Az erythema nodosumAz elsődleges gümőkóros fertőzés egyik jellegzetes bőrtünete az erythema nodosum, főleg a lábszárak elülső oldalán látható az ismert „zúzódásszerű” kiütés alakjában. Az erythema nodosum haematogén úton keletkezett szórás, gyulladás, mely a cutis végső artériáinak falában keletkezik, környékére kiterjed és az erek elzáródását okozhatjaGyermekkorban az erythema nodosum 90-95%-ban friss elsődleges gümőkóros fertőzés jele

A gyermekkori gümőkór felismerése. Diagnosztika

A tünettan önmagában kevés támpontot ad a gümőkór felismerésére. Legfeljebb a gyanút ébreszti fel olyan esetben, amikor a tünetek az

19

alkalmazott szokványos kezelésre és gyógyszerekre nem javulnak, vagy hosszú időre elhúzódnak, illetve amikor a gyermek tápláltsági állapota, étvágya és közérzete tartósan nem kielégítő.

A tuberculin-diagnosztika

A tuberculin-diagnosztika – gyermekkorban a gümőkóros fertőzöttség felismerésének legjelentősebb eszköze a tuberculin-próba. Az a szervezet ugyanis, amely a gümőkór bacillussal még nem érintkezett tuberculinra semmiféle reakciót nem mutat. Az a szervezet ellenben, amelybe már valaha gümőkór bacillus került, pozitív tuberculin-próbát ad.A negatív tuberculin-próba a gümőkóros fertőzést úgyszólván kizárja, a pozitív próba azonban még nem jelenti a gyermek gümőkóros megbetegedését vagy gümőkórral fertőződött, vagy gyenge virulenciájú gümőkóros bacillusokkal (BCG) védőoltásban részesült. A pozitív próba viszont csak annyit mond, hogy a kérdéses betegség gümőkóros eredetű lehet. A próbának a legnagyobb jelentősége, a gyermekkorban van, mert a gyermekek nagyrésze még nem fertőződött TBC bacillussal. A próba jó és megbizható tuberculint, kifogástalan technikát és gondos értékelést kíván.

1. Epidemiológiai szempontból azért jelentős, mert tudjuk, hogy a gyermek 1-2 hónapja fertőződött gümőkórral. Meg kell tehát találni a fertőzőforrást.2. Klinikai és röntgendiagnosztikai szempontból jelentős azért, mert tudjuk, hogy az észlelt klinikai és röntgentünetek mind a friss gümőkóros fertőzés tünetei.

3. Terápiás szempontból pedig azért jelentős, mert a gümőkór bacillusai ilyenkor vannak a legnagyobb szaporodásban, tehát a legjobban támadhatók meg gyógyszer segítségével.A tuberculin a gümőkórral nem fertőzött szervezetre közömbös szer, a gümőkórral fertőzöttre viszont igen erős méreg. Hatása három féle alakban jelentkezik:

1. Helyi hatás. A bevitel helyén a bőrben 24-72 óra alatt gyulladás keletkezik.2. Általános hatás, mely hőemelkedésben, betegségérzetben, levertségben, étvágytalanságban mutatkozik.

20

3. Góc-reakció. A szervezetben levő gümőkóros gócok fellobbannak. 

A negatív tuberculin-próba jelentheti azt, hogy:a) a gyermek még nem fertőződött gümőkór bacillussal vagyb) vannak helyzetek, amikor negatív tuberculin-próba mellett is fennáll a gümőkóros fertőzés:

Praeallergiás időszak – azt az időt jelenti , amely a fertőzés pillanatától a tuberculin-próba pozitivvá válásáig eltelik „praeallergiás időnek” nevezzük. Ez az idő egybeesik a gümőkóros fertőzés lappangási idejével és általában 1-2 hónapra tehető.2. Deszenzibilizálás . Akkor ha a tuberculin tesztet többször ismételjük meg rövid idő allat (pl.1 hónap folyamán 2x).3. Nem specifikus folyamatok esetén is csökkent lehet a tuberculinérzékenység, sőt negativ is lehet.

A tuberculin-próba a gyermekkori gümőkór felismerésének legfontosabb diagnosztikus eszköze s így a vizsgálati eljárások sorrendjében ez az első. Hangsúlyozni kell azonban, hogy tuberkulin-pozitivitás még nem egyértelmü a TBC-s megbetegedéssel (kivéve a 0-3 éves életkorban). A manifeszt primer tuberkulózis sajátos tünettana függ a folyamat lokalizálódásától, valamint a későbbi lefolyásától. Az összes primaer manifeszt kórformák közös vonása a regionális adenopáthia jelenléte.

Elsődleges góc

E túlérzékenységi állapot a specifikus gümős allergia.A túlérzékenységi állapot fokozatosan, általában a fertőzést követő 4-8 hét alatt következik be, ezt az időszakot nevezzük praeallergiás időszaknakA túlérzékenységi állapot kifejlődésekor a szervezet elhárító tevékenységének eredményeként – rendszerint már megtalálható a behatolás helyén a fertőzést elhatároló ún. elsődleges góc.E komplexus mint a gümős fertőzés első patológiai megnyilvánulása az ún. elsődleges primaer komplexus- primaer góc és a hozzá tartozó nyirokterület: nyirokutak, regionális nyirokcsomók gümős elváltozása.

1.A primer komplexus

21

Az elsődleges góc lokalizációja a fertőzés módja szerint változik Inhalációs fertőzéskor a tüdőben, degluticiós fertőzés esetén a szájnyálkahártyán, a tonsillában vagy a béltraktus nyálkahártyáján, traumás fertőzéskor a behatolás helyén (bőr-nyálkahártya-izomzat). Congenitális TBC-ben a májban találjuk megLeggyakoribb helye a tüdő.

A primer góc a tüdőlebenyek bármelyikében előfordulhat. A primer góc nagysága igen tág határok között változhat még kezdeti időszakban is és a gyógyulás folyamán még kifejezettebbé válik ez a változékonyság. Egyes esetekben annyira megkisebbedhet, hogy alapos vizsgálat útján sem található meg, máskor gesztenye nagyságú maradhat.A primer góctól a tüdő-hilusi nyirokcsomóig a nyirokutak tuberkulózisát (lymphangitis) észlelhetjük. A nyirokutak a regresszió alkalmával teljesen elzáródnak. A regionális nyirokcsomó-tuberkulózis alkotja a primer complexus harmadik morphológiai elemét.Előfordulhatnak rudimenter primer complexusok is, ahol hiányzik a primer góc vagy a regionális sajtos nyirokcsomó.

A primer TBC röntgen-klinikai formáiA tüdőre lokalizált primaer tuberkulózis a manifeszt kórformák mintegy 85-95%-t teszi ki. Igen változatos röntgen-klinikai képet ölthet. Figyelembe véve ezt a tényt az alábbi kórformákat ismertetjük:

Az egyoldali szövődménymentes formákat A kétoldali szövődménymentes formákat A congestiv – gyulladásos szövődménnyel járó formákat A szóródásos szövődménnyel járó formákat A primaer manifeszt tuberkulózis residuális formáit 

Az egyoldali szövődménymentes formák

• Ebbe a csoportba tartozik az egyszerű, benignus primaer komplexus, valamint az egyoldali tracheobronchiális adenopathia.

 • Pathogenesis - erre a csoportra jellemző a folyamat jóindulatú

volta: nem terjed, nem következnek be nagyfokú elsajtosodások, vagy kiterjedt gyulladásos elváltozások.

22

• A kórbonctani elváltozásokra az 1-2 cm átmérőjú tracheobronchiális, illetve intrahiláris adenopáthiák jellemzőek, melyekben csak körülírt elsajtosodás észlelhető. Megtalálható, de nem mindig, az 1-10 mm-es nagyságú primaer affektus is.

• A lymphangitis, ha jelen van, összeköti a két elváltozást.

• Tünettan A manifeszt primaer tuberkulózis közös klinikai tünetei közül bármelyik megtalálható, viszont lokális tünetek nincsenek.

A mellkas röntgenvizsgálata kimutatja az elváltozásokat: a hilusban, paratracheálisan vagy paraaortásan, egy vagy több kerek illetve polyciklikus, homogén, jól körülírt árnyék látható. Az egész hilus megnagyobbodottnak tűnik. A parenchymás góc rendszerint kicsi, jól körülhatárolt, kerek alakú és csak a gyulladásos szövődmény felé haladó esetekben elmosódott szélű és nagyobb méretű.

Ha a lymphangitis jelen van, akkor köteges árnyékot ad, mely összeköti a parenchymás elváltozást a hiluséval, piskótához hasonló bipoláris képet kölcsönözve a primaer komplexusnak.

A folyamat lefolyása kedvező: 3-6 hónap allat antituberkulotikus kezelés alatt + kortikoterápia, spontán regresszió után diszkrét meszes maradványokkal gyógyul.

A kétoldali szövődménymentes formák 

hilaris tracheobronchiális intrabronchiális mediastinális nyirokcsomók bilaterális duzzanata jellemzi. A nyirokcsomóduzzanatok tetemesek lehetnek, ezért „tumorális”

formának is nevezik a primaer gümókórnak ezt az alakját. A körülírt sajtos elváltozások mellett, kiterjedt nemspecifikus

gyulladások is észlelhetők.

A már ismert általános tünetek mellett helyiek is észlelhetők. Ezek többnyire múló jellegű mediastinális compressiós tünetek, mint a bitonális köhögés (recurrens compressio), vállfájás, diafragma paresis, valamint nyelési panaszok. A kórokozó gyakrabban mutatható ki, mint az előbbi esetben.

23

Differenciál diagnózis szempontjából a következő megbetegedések jöhetnek szóba:

A kétoldali szövődménymentes formák differenciál diagnózisa

Differenciál diagnózis - Sarcoidosisal

• Hilusi nyirokcsomók szimmetrikus megnagyobbodása• A nyirokcsomók legtöbbször karéjosak, jellemző, hogy a hörgők a

jelentős nyirokcsomómegnagyobbodás ellenére sem szűkülnek meg

• Negativ köpetpróba (Koch bacilus)• Kweim reakció-pozitív• Mellkas CT jellemző• A betegség kórszövettani képe: epitheloid sejtes granulomás

burjánzás jellemző –• bronhoscopia – hörgőmosás• Erythema nodosum - 5%-ban jelenik meg-Löfgren szindróma• Hypercalcaemia és hypergammaglobulinaemia is előfordulhat

  A lymphogranulomatosis maligna - Hodgkin lymphoma• Klinikai tünetek: súlycsökkenés, láz, fáradékonyság,

étvágytalanság, gyengeség, viszketés, izzadás, száraz, izgalmi köhögés (megnagyobbodott nyirokcsomó nyomja, irritálja a tracheát), mellkasi fájdalmak - 30-40%-ban

• Egy, néha több nyirokcsomó megnagyobbodása, amik nem fájdalmasak, nyomásra nem érzékenyek, tapintatuk olyan mint „ dió a zsákban”, a lép, a máj 70-80% megnagyobbodik

• A hilusban elhelyezkedő nyirokcsomók árnyéka nem olyan éles szélű, mint gümős vagy sarcoidosis eredet esetén

• A complet diagnosztika érdekében más eljárások is igénybe vehetők: mediastinoscopia, angiocardiographia, lymphangiographia (megnézni, ha a retroperitoneális nyirokcsomók is érintettek)

Kezelés: a szervezet ellenálásának fokozása, roborálás, másodlagos fertőzések leküzdése, sugárkezelés (a hatásosabb), cytostatikus kezelés

Non-Hodgkin -lymphomáko A nyirokcsomók lymphocytáinak, reticulum- és egyéb

sejtjeinek a rosszindulatú megbetegedései

24

o Bármely nyirokcsomóban előfordulhatnak és legtöbbször generalizáltak

o Gyorsabb és kifejezetebb helyi terjedésével különbözik a Hodgkin kórtól

o Légcső kompreszió gyakori-köhögés és nehézlégzést okozvao Phrenicus bénulás, reccurens-paresist okozhat a mellkasban

gyakorolt nyomáso Sokszor szövődik pleuritisszel, pericarditisszel, ráterjedhet az

aortára és a szívreo Kombinált kezelés - sugár+kemoterápia

A nemspecifikus felsőlégúti betegségek

• akut folyamat• nagy láz• negatív intradermoreakció• negatív köpetpróba (Koch bacillus)• a folyamat kedvező lefolyása antibiotikum vagy tüneti kezelés alatt

A primer complexus szövődményei

A primer gócból is, a sajtos nyirokcsomóból is egyaránt bekövetkezhet a tuberkulózis progressziója.A primer góc – növekedése során - centrális részén széteshet, ellágyulhat és így primer kaverna alakulhat ki.Ekkor már a nagyobb bronchusokban, esetleg a szegmentumhörgőben is észlelhetünk tuberkulotikus elváltozásokat.A primer góc széle ilyenkor már szabálytalan, és az ép és kóros terület határa sem éles a gyulladásos folyamat terjedésének következtébenAmikor a primer góc elfoglalja egy lebeny nagyobb részét (egy vagy több segmentumot) infiltráció formájában – ezt a megjelenési formát nevezzük primer pneumonia caseosanak .E segment elváltozások általában jóindulatúak, 1-3 hónap alatt felszívódnak, nyomtalanul visszafejlődnek: ha kiterjedt a sajtosodás beolvadások keletkezhetnek üregképződésssel-széteső tuberculosis Ezen specifikus beszűrődések gyógyulása folyamán a segment területén átmenetileg meszesedések figyelhetők meg - segment meszesedésElhúzódó gyógyulás esetén a segmentum kötőszövetes átalakulása folytán zsugorodhatik-karnifikació s benne hörgtágulatok (bronchiectasiák) keletkeznek.

25

A regionális nyirokcsomóban a sajtos necrosis elfolyósodása primer nyirokcsomó kavernához vezethet.

Másik, nem ritkán észlelt jelenség, hogy az elsajtosodás a nyirokcsomó tokjában és a szomszédos bronchusfal rétegeiben is bekövetkezik, míg végül a bronchusfal perforatiójához vezetNyirokcsomó perforatio után a tuberkulózis tovább terjedhet bronchogén és limfohematogén úton, és így a fertőzés terjedése mintegy kört alkot: a primer góccal kezdődik, ugyanannak a területnek a tuberkulózisa alakul ki a nyirokcsomó perforatiója által.A regionális sajtos nyirokcsomó nem mindenkor a primer tuberkulózis utolsó állomásaA tuberkulózis innen a trachea bifurcatios, paratrachealis nyirokcsomói felé haladhatA legsúlyosabb esetekben, általános nyirokcsomó-gümőkór is kialakulhatHa a nyirokcsomó gyulladása átterjed a hörgő falára, a hörgőn körülírt gyulladás keletkezik, melynek folytán fala elvékonyodik s a nyirokcsomó bedomborodik a hörgő űrterébe.A folyamat előrehaladásával a hörgő nyálkahártyáján folytonossági hiány jön létre -fistulisatio, sipolyképződés, melyen keresztül a nyirokcsomó tokját áttört sajtos bennék vagy már elfolyósodott gümős genny beleürül a hörgőbe. Ezt a folyamatot hörgbetőrésnek nevezik. A hörgő lumenébe betört massza eltömeszelheti a hörgő űrterét. Ha ez oly nagy mértékű, hogy a hozzá tartozó segment levegővel való telődése lehetetlenné válik, a bentrekedt levegő felszívódásával a segment légszegénnyé, atelektáziásá válik-epituberculosis.A hörgbetörés ijesztő szövődménye a betört sajtos massza okozta fulladás, vagy synkope, illetve bolus-halál. Ha a sajtos nyirokcsomók nem a szomszédos hörgőkbe, hanem a melletük haladó véredényekbe törnek be, haematogén disszeminatiók keletkezhetnek.Aszerint, hogy a tüdő arteriás vagy vénás részébe történik a betörés: izolált tüdő vagy általános miliáris tuberkulózis lesz a következménye

A sajtos nyirokcsomó szövődménnyel járó primaer tuberkulózis

 Az elsődleges góc környéki nyirokcsomói a mellkasban a belső mellkasi nyirokcsomók.

26

A belső mellkasi nyirokcsomók elváltozásait közvetlen, illetve közvetett elváltozásokra osztjuk: A közvetlen elváltozások:

• 1.    Daganatos alak• 2.    Dús hilusárnyék• 3.    Rejtett tüdőgümőkór

A közvetett elváltozások:

• 1. Körülirt mellhárthagyulladás• 2. Hörgőbetörésa) „diszkrét” hörgőbetörésb) egyszerű hörgőszűkületc) széteséses hörgőszűkület A légcső körül helyezkednek el a paratrachealis nyirokcsomók. Ezekhez a tracheobronchialis nyirokcsomók csatlakoznak, amelyek a főhörgők mellett sorakoznak.A légcső elágazodása alatt, a gátorüregben fekszenek a bifurcatios nyirokcsomók.Végül a hörgők oszlásánál a tüdőben vannak a bronchopulmonaris nyirokcsomók

A megnagyobbodott paratrachealis nyirokcsomók a középárnyék kiszélesedését okozzák. Ez lehet kémény alakú, ha a középárnyék széle kiszélesedik.

Közvetett nyirokcsomó elváltozások

Körülírt mellhártya elváltozások – az elsődleges góc körül rendszerint a fali mellhártya körülírt megvastagodása látható. • A belső mellkasi nyirokcsomók között a paratrachealisak

rendszerint a gátori mellhártyán okoznak különféle körülirt elváltozást – pleuritis mediast. ant. sup., pleuritis mediast.

• Amikor tehát egy IDR pozitiv, a gyermeknél valamelyik elváltozást láthatjuk, akkor tudhatjuk, hogy az a közelében levő belső mellkasi nyirokcsomók gümőkóros elváltozásának a következménye.

Hörgőbetörés• Amikor a belső mellkasi nyirokcsomók gümőkóros elváltozása

bizonyos nagyságot ér el, a belső tartalmukat rendszerint a

27

közelükben levő hörgőkbe üritik, de elég gyakran megtörténik a nyelőcsőbe, ritkábban a szivburokba, erekbe.

• A nyirokcsomók hörgőbetörése négy féle módon történik:• a)„Diszkrét hörgőbetörés” – teljesen tünet nélkül „subklinikusan”

zajlik le, a betörés helyén egy kis nyilás keletkezik.• b) Egyszerű szűkület – különösen feltünő, ha valamelyik főhörgő

vagy lebenyhörgő szűkül meg. • Ilyen esetben, mély belégzéskor a szív és a gátori szervek erősen

a szűkült oldal felé nyomulnak Holzknecht- Jakobson tünetnek nevezzük.

• a) Szelepes tüdőtágulás – ez már nagyobbfokú szűkület, a levegő bejut ugyan az erősen szűkült hörgőn át a tüdőbe, de onnan nem tud kijutni, mert kilégzéskor bezárul a szelep (betört sajtdarabok, sarjszövet), ilyenkor a szűkült hörgő mögötti tüdőrész felfújódik, mert a levegő nem tud kijutni és emphysemás lesz: a bordaközök kitágulnak, a rekesz lelapul, a tüdő sokkal világosabb..

• Állandó hörgőszűkület tüdőelégtelenséggel - akkor keletkezik légtelenség (atelectasia) a hörgő tüdőterületében, ha az állandó szűkület olyan nagyfokú, hogy kevesebb levegő jut be az elzárt tüdőrészbe, mint amennyi ott felszívódik.

• Az elváltozások súlyossága a bejutott gümőbacillusok számától függ és igen változó lehet.

Miliáris TBCA primer complexus kialakulása idején vagy a későbbiek során, akár évek múlva is a TBC baktériumok a vérbe kerülhetnek és haematogén úton hozhatnak létre tuberkulotikus elváltozásokatA miliaris TBC létrejöttében a bacillaemia csak az egyik elmaradhatatlan tényező, de nem jelenti azt , hogy minden esetben általános kölesgümőkór követiAz általános heveny gümőkór keletkezésébe tehát más tényezők is belejátszanak A betörés helyén, masszivitásán, ütemén kivül döntő a szervezet aktuális állapota, védekezőerejének egyensúlyhelyzete, megváltozott reakcióképességeJelentős szerepet játszik az életkor is.Ha a szervezet gümőképződéssel reagál a haematogen szórásra, a kapillárisok területén kölesnyi gümők képződnek.

28

Innen az elnevezés: kölesgümőkór - tuberculosis miliaris.

A megbetegedés lokalizálódhatik kizárólagosan csak a tüdőre (kisvérköri szórás), de kiterjedhet a többi szervekre is -lép, máj, vese, agyhártya, nyirokcsomók. A gümők száma és kiterjedése igen különböző lehet.A miliáris gümőkór lefolyása rendszerint akut, ritkán krónikus.Az akut miliáris tuberkulózis életveszélyes megbetegedés Kedvező körülmények között a folyamat idősülhet - TBC miliaris chronica.A gócok elhatárolódnak, bennük mész rakódik le – hideg gócok.A krónikus haematogén disseminatioban változik a szórás kiterjedése Általában az 1-es, 2-es és 6-os segmentusban találunk sűrű szórást, míg a többi tüdőterület teljesen mentes is lehet tuberkulotikus gócoktól Krónikus haematogén tüdőtbc-nek tekinthetjük tehát mindazokat a kórfolyamatokat, amelyekben az uralkodó morphológiai jelenség a gócok subpleuralis elhelyezkedése, a kétoldali, több segmentumra kiterjedő disseminatio, a pleura fibrosisa, a gócokban levő jelentős specifikus granulációs szövet, valamint szerte a tüdőparenchymában masszív fibrosis A meszes gócok az évek folyamán kötőszövetes átalakuláson mehetnek átA röntgenvizsgálat kölesnyi és annál kisebb szórásos gócokat mutat ki mindkét tüdőben szimetrikusanKezdetben csak egy finom retikuláris rajzolat észlelhető, ha a gócok összefolynak, vagy diszkrét fibrosis határolja őket, csak akkor válnak láthatóváLaboratóriumi vizsgálatok: a Koch bacillust ritkán lehet kimutatni a direkt vizsgálatalA lefolyás gyors és 3-6 hét alatt halálhoz vezet, ha a beteg nem részesül megfelelő kezelésbenAz akut miliáris tüdőtuberkulózist az jellemzi, hogy csak a tüdőt betegíti megA betegség patogenesisében szerepet játszanak a nagyobb bacillus embolusokA nagyszámú góculás fuldokló nehézlégzéshez vezetA tüdő fizikális vizsgálata szegényesMás szervek részéről észlelhetünk tüneteket: tachycárdiát, alacsony vérnyomás, étvágytalanságA krónikus miliáris tüdőtuberkulózist ASSMAN írta le

29

Az anatómiai elváltozások nem különböznek az akut formátólA tünettana igen szegényesA röntgenvizsgálat függ a folyamat fennállási idejétőlKezdetben a jellemző szórásos gócok láthatókKésőbb ezek szervülnek, részben felszívódnakDifferenciál diagnózis szempontjából szóba jön a:Szilikozis, sarcoidosis (I és II stádium), carcinosis miliáris, pangásos tüdőA foglalkozási anamnézis, az alapbetegség kimutatása, a tuberkulin reakció negativítása segítenek tisztázni a kórismét

Extrapulmonális primaer TBC

Az extrapulmonális gümőkorós megbetegedések tünetei többnyire a primaer complexus lezajlása után jelentkeznekA csontízületi TBC tünetei: fájdalom, mozgáskorlátozás. A fájdalom lokalizációja gyakran félrevezető. Spondylitis esetében hasi fájdalomról, coxitis esetében térdízületi fájdalomról panaszkodnak. Az alvás alatti izomvédekezés feloldódása következtében gyakran éjjeli álmából sír fel a gyermekA vesetbc mikroszkópos haematuriával, pyuriával, baciluriával árulja el magát

Szekunder TBC

TünetekRespiratorikus tünetek:Köhögés - kezdetben nem produktív, a szövet nekrózis megjelenésével a köhögés produktivá válik-sárgássá, sárgászöldessé válikVéres köpet - nem kezdeti tünet, üregképződéssel lép felMassziv haemoptysis - TBC kaverna falában lévő erek eroziójaNehézlégzés - hörgöszükületek, TBC komplikációjáként előforduló pneumothorax, pleurális folyadékgyülemMellkasi fájdalom - pleurális jellegű (a mellhártyára ráterjedő TBC-s gyulladásos folyamat okozta fájdalom a folyadékgyülem megjelenésével többnyire megszűnik)

30

Konstitucionális szisztémás tünetekHőemelkedés, láz-intermittáló, magas láz az elhanyagolt ”tuberkulotoxicus” esetekben (a fiatalok esetében sokkal gyakrabban fordul elő)Reggel rendszerint normál vagy csak enyhén emelkedik, a nap folyamán és késő délután éri el a maximumátÉjszaka a teshőmérséklet csökken - éjszakai izzadással járSúlycsökkenés, étvágytalanság - előrehaladott betegségben jelenik meg általábanFáradékonyság - különösen előrehaladott betegségbenRekedtség - nem gyakori tünet - Mycobacterium larynx való szóródása kapcsán kialakult hangszalaggyulladással

Fizikális vizsgálatA kisebb elváltozások (csúcsi apró gócos infiltratio, nem pleuraközeli kisebb tuberkulóma, üregárnyék) sem kopogtatási, sem hallgatozási jelet nem mutatnakKiterjedtebb elváltozásoknál - szörtyzörejeket (köhögéskor)Sipolás - hörgőszűkület eseténAmphora légzés - hörgővel közlekedő kaverna eseténTompulat - nagyobb kiterjedésű mellkasfalközeli infiltráció eseténPleurális TBC esetén - pleurális dörzszörej később a pleurális folyadákgyülem fizikális jeleiAz extrapulmonális fizikai jelei - nyirokcsomó nagyobbodás, máj-, lépnagyobbodás, ízületi eltérések, conjunctivitis phlictenosa, meningealis tünetek

Laboratóriumi leletek

Bakteriológia lelet – specifikus TBC laboratóriumi leletNem specifikus labóratoriumi abnormalitások Fokozott süllyedés - a betegek több mint ¾-ben jelen vanAlacsony szérumalbuminszint -súlyos, hosszan tartó lázzal járó TBC-benLymphocitosis – a leggyakoribb és patognomikus elváltozás a tbc-ben.Májfunkció kóros lehet (gyakoribb ok a nem specifikus gyulladásos hatás, az alkoholabúzus vagy cor pulmonale okozta májnaggyobodás)Hyponatraemia - az antidiuretikus hormon nem megfelelő secretiójaAnaemia - ”krónikus” betegségekben, TBC-ben 16-22%-ban jelenik megHypercalcaemia - csak mérsékelten és ritkán fordul elő

31

Tüdőfunkciós eltérésekAz enyhe és középsúlyos esetekben - a légzésfunkció többnyire normálKiterjedt pulmonáris TBC-ben-restriktiv jellegű ventilatios zavarban nyilvánul megIlyenkor csökkenek a statikus térfogatok (VC, TLC-totálkapacitás és a thoracalis gáztérfogat)Légzésfrekvencia növelésRestrictiv jellegű ventilatios zavart nemcsak az aktiv tbc hanem heges gyogyulása esetén kiterjedt hegesedés is előidézhetiLégúti obstructió-hörgők körül vagy hörgőbetörés esetén,a hörgőfalban kialakuló hegesedés miattEz az obstructió kevésbé reagál hőrgtágitó szerekre,hiszen fix szűkületek okozzákDiffuziós károsodás nem jellemző a pulmonáris tbc-re csak kiterjedt parenchymakárosodás esetén fordul A vérgázértékek általában normálisak, hypoxaemia előfordul kiterjedt destructiv folyamatban-ventilatio/perfuzio egyenetlenség esetén

A tuberkulin bőrpróbaA latens TBC fertőzés illetve a tuberkulózis megbetegedés kimutatását segítő szűrő illetve diagnosztikai módszerA tuberkulin-bőrteszt eredményeinek osztályozása az Amerikai Tüdőgyogyász Társaság (American Thoracic Society) a következő:Az ≥5mm-es induráció pozitivnak tartandó: HIV pozitiv egyének, akkor is ha BCG-zett betegről van szó, tuberkulózis betegek friss kontaktjai, korábban lezajlott és gyógyult tuberkulózis, szervtranszplantált vagy egyébb immunoszuprimált betegek. A ≥ 10 mm-es induráció pozitivnak tartandó: -magas tuberkulózis prevalenciájú országból nemrégibben (<5 éve) érkezettek -kábitószerfogyasztók -veszélyeztetett intézmények dolgozói és bentlakói-mycobacteriológiai laboratóriumban dolgozók-Tuberkulózisra fokozottan hajlamosító megbetegedésekben szenvedők-< 4 éves gyerekek, valamint magas rizikócsoportba tartozó felnőttek közeli kontaktjainak tartható gyermekek, serdülők-A hajlamositó tényezőkkel nem rendelkezők esetében a ≥15mm-es induráció tekinthető pozitivnak

32

Mycobacteriológiai mintavételNagyon fontos az adekvált mintavétel-alkalmatlan a nyálköpet, a gyűjtött köpet, a különböző garat- és sebváladéktampon használataTörekedni kell a reggeli ébredés utáni köpet begyűjtésére, amelyet steril edénybe kell üríteniA kisérőlap feltétlenül taratalmazza a beteg adatai mellett , hogy újonnan diagnosztizált vagy tuberkulózis miatt már korábban is kezelt betegről van szóFiziológiás sóoldattal való inhaláltatást követően-indukált köpet gyűjtésétGyomormosás kb.10-15ml fiziológiás sóoldat gyomorszondán keresztül történő befecskendezésével, majd visszaszívással nyerhető

Radiológiai megjelenési formákA TBC változatos radiomorfológiai formákban jelenhet meg.Infiltráció: fokális infiltrációs területek mellkasröntgenen, illetve CT-n mintegy 50-70% fordulnak előJól körülhatárolt széleik összeolvadási tendenciát mutatnak a környező tüdőrészben levő szatellita gócokkalGyakran látható e gócokból az ipsilateralis hilushoz vezető fokozott bronchovascularis rajzolatAz esetek többségébben egy segmentre vagy több segmentre-kisebb részére lokalizálodik-TBC-s lobális pneumoniaEndobronchiális szóródással - a TBC több lebenyre is kiterjedhet - tuberkulotikus bronchopneumoniához vezethetAz infiltráció többnyire aktiv folyamatra utal, az esetek többségében 1-2 hónap alatt felszivódik.Üregárnyék- ezek lehetnek egyedülállóak, multiplexek, vékony vagy vastag falúak és változatos nagyságúak.A vastag falú és különösen a folyadéknivót mutató TBC-s üregárnyékok (kavernák) aktiv folyamatot jeleznekKezelésre megkisebbednek, ill.zárodnak, és reziduális árnyékok visszahagyásával gyógyulnakA vékony falú, perszisztáló üreget (kezelés után) nyilt gyógyulásnak nevezik

Noduláris árnyékok - 4 típust különböztetünk meg:TuberkulómaFokális noduláris árnyékokMultiplex gócos árnyékokMiliáris árnyékok

33

Tuberkulóma: 1cm-nél nagyobb átmérőjű egyedüli góc, szatellita kis gócokkal vagy anélkül (a kerek árnyékot mutató tuberkulóma radiomorfológia alapján alig különithető el a tüdő primer vagy áttéti daganatától).A hozzá csatlakozó szatellita gócok-melyek a tuberkulómák mintegy ¾-ében jelen vannak-azonban daganatra nem jellemzőek.A tuberkulóma mind a primer mind a szekunder TBC manifesztációja lehet.A tuberkulóma és a kerek árnyék képében megjelenő malignus folyamat radiológiai módszerekkel való elkülönitése tehát rendkivül korlátozott, a citológiai, illetve hisztológiai vizsgálat többnyire nem nélkülözhető.Fokális noduláris árnyékok 2-10 mm átmérőjű opacitások, amelyek a tüdő egy vagy két régiójára lokalizálodnak, a felső lebeny hátsó, illetve az alsó lebeny 6-os szegmentumában. Patológiailag a nodulusok intrabronchiális és peribronchioláris gyulladásos exszudációt tükröznek,mig az elágazó lineáris opacitások a terminális vagy respiratorikus bronchiulusokat megtöltő vagy körülvevő caseosus anyag radiológiai megfelelő kezelés mellett ezek csak lassan javulnak és rendszerint ireguláris lineáris opacitásokkal, architekturális distorziókkal és zsugorodással járó fibrózissal, illetve ritkábban kalcifikációval gyógyulnak Multiplex noduláris árnyékok-több lebenyre kiterjedő, 2-10 mm átmérőjű, egyenlőtlen eloszlást mutató (endobronchiális szóródásból) adódó noduláris árnyékok

Miliáris tuberkulózis: hematogén szórás eredménye,A szóródást követően több hét is eltelik, mire a radiológiai képen láthatóEzek kölesmagnyi nagyságáról kapta a kórkép az elnevezéstÁltalában egyenletesen oszlanak el a tüdőben, de néha enyhe bazális dominanciát mutatnak Adekvált terápia nélkül 3-5mm-es gócokká nagyobbodnak, összeolvadnak és „hóviharhoz” hasonló képet mutathatnakMegfelelő kezelés mellet gyors a felszivódás, és rendszerint nem marad radiológiailag látható maradványBronchiektáz és bronchosztenózA TBC a bronchiektáziának messze a leggyakoribb oka azokban az országokban, ahol magas a tbc prevalenciaTöbbnyire egy vagy több lebenyre terjed ki és főként a felső lebenyt érinti, a tbc-s granulómás hörgőfalgyulladás a hörgőbe bedomborodó

34

endobronchiális granulomás szővetrészben vagy teljesen elzárva a hörgőt, atelektáziát okoz.A gyulladást követő hegesedés bronchosztenozishoz vezetA tracheát és a nagy hörgőket érintő szűkületek leginkább bronchoszkópos vizsgálattal vagy spirál CT-vel végzett virtuális bronchoszkopiával mutathatók kiA középső lebenyhörgő eredésénél a tuberkulotikus megnagyobbodott nyirokcsomő elzárhatja a lebeny hörgőjét és ez atelektáziához vezet

PhtisiogenesisA secunder tbc pathogenesisét-phtisiogenesisnek is hivjákAz esetek többségében a betegség a tüdőcsucsokban kezdődik noduláris vagy diffuz beszürődés alakjában, mely a primer tbc szorásai kapcsán létrejött diszkrét góculásokból ered”minimalis laesiok”Több tényező –phtisiogen tényező szükséges ahhoz hogy a secunder tbc kialakuljon ezek a minimalis laesiokból.Massziv, sorozatos ráfertőzésekAlultápláltság,csökkent életszinvonal.Betegségek melyek gyengitik a gümőkoros immunitást”anergizáló betegségek”-tumorok,fertőző betegségek, diabetes mellitus, szilikozis, hepatitisz, BPOC,gyomorfekélyImmunnsupressiv gyógyszerek-corticoterapia, kemoterápiaLelki traumák, fizikai megerőltetések

A secunder tbc röntgen klinikai formáiA tűdocsucsra lokalizált nagygocú tbc

a minimalis laesiok növekedése folytán jönnek létre, az egyik vagy mindkét csúcsban”noduláris conglomerátum”

ezek központjaban kicsiny szétesések képződhetnek A beteg terület hőrgőinek submucosája duzzadt

Klinikai lefolyása többnyire tünetmentes, a laesiok lassan terjednekA fizikális vizsgálat szegényes.A röntgenképpen, a tüdőcsucsokban egy vagy több kerek árnyékot látunk. A bakteriologiai vizsgálat többnyire negativ-direkt vizsgálaton, tenyésztéssel kimutatható a korokozó.

35

Az infiltrativ tbc - nagyobb részt exsudativ jellegű specifikus elváltozások alkotják-ez a forma is a secunder tbc kezdeti formái közzé tartozik.Röntgen megjelenési formák:kerek, felhőszerű és háromszögalakú beszűrödés, subcostalis intensitásuak, relativ homogen strukturájuak, széleik elmosodottak.Rendszerint akutan, pseudogrippés vagy pseudopneumoniás tűnetekkel kezdődik.A fizikális vizsgálat negativ. Ha időben nem fedezik fel a beszűrodés elsajtosodik és szétesik-kaverna képződéshez vezet.

Az infiltrativ formákat el kell különiteni a: virusos és bakteriális eredetű nem specifikus pneumoniáktol(a

beteg köpetéből hiányzanak a Koch bacillusok, negativ tuberkulin reakció, hatásos szélesspektrumú antibiotikus kezelés.

Löffler féle beszűrödés-vérben talált eosinofilia,parazita kimutatása.

A tuberkuloma é s a secunder caseoma -egy centiméternél nagyobb átmérőjú góc, mely többnyire a tüdőmezők alsó harmadában helyezkedik el.Sajtos masszárol van szó melyet kötőszövetes tok vesz körül.Keletkezhetik egy noduláris góc növekedéséből, egy kerek beszűrődés elsajtosodásából, vagy egy kaverna feltelődéséből.A röntgenképpen-kerek, jól körülirt, nagyjából homogén árnyék formájában jelenik meg.A tuberculoma lefolyássa többnyire tünetmentes.A biztos diagnozist a próba thoracotomia dönti el. A cavitaris secunder tbc- a gűmökoros kaverna a patognomonikus elváltozása a tbc-nek. A kaverna belső falát sajtos,elhalt szövet béleli-germinativ rétegnek nevezik.Ebben a rétegben találhatok a Rassmussen féle aneurismák is.A germinativ réteg körül helyezkedik el koncentrikusan egy másik réteg-amelyet különböző méretű gümős folliculusok alkotnak.Ezt körülveszi egy kötőszövetes réteg, melyben collagen rostok, sarjszövet talalható. Több tipusú kaverna különböztető meg:

Elsőfokú kaverna-az elsajtosodott beszűrödés kezdeti szakasza.

Elasztikus kaverna-másodfokú, ennek összes rétegei igen vékonyak.

36

A sclerotikus,régi, harmadfokú kaverna-külső rétege vastag, érmentes kötőszövetből áll-ez magyaráza rossz gyógyhajlamát.

A tuberculostatikus kezelés hatására a másodfokú kavernák könnyen zárodnak, a harmadfokúak nehezen.

A röntgenvizsgálatra jellemző-az árnyékok polimorfizmusa,sokszor látható a levezető hörgő árnyéka is.A cavitaris tüdő tbc lefolyása általában nagyobb maradványokkal gyógyul, de lehetséges hogy finom, csillagszerű, noduláris, vonalszerű vagy durvább hegképződéssel gyógyuljon.A kezeletlen vagy a kezelésre dacoló kavernákból kialakul a kiterjedt phtisis és ezekből lesz a kronikus tbc-légzési elégtelenség-cor pulmonale.

Diff.diagnozis-cavitaris tbc Tüdőtályog Kiürült echinococcus tömlő Bronchiectásias üregek Congenitalis cysták Letokolt, körülírt légmell Fisztulizált empyema Szétesett tumor A szilikózis üregesedett pseudotumorális formája

A fibrosus vagy rostos secunder tbcA fibrosus szövetet a collagen rostokban gazdag nodulusok, nyalábok jellemzik, melyek diszkrét, caseosus bacillust tartalmazó masszákat fognak közre.Ezekhez társulnak a hörgő deformitások,pleura megvastagodások, ujonnan képzödőtt erek(ezek magyarázák a fibrosus gümőkorban szenvedő betegek gyakori vérköpését).Röntgenkép: fibrosis densánál-a tüdőcsúcsokban durva, köteges árnyékok láthatok, a hilusok erősen felhuzottak, a scleroemfizemás tüdőbázisok sugárateresztőbbek, világosabbak, a rekeszek alacsonyan állnak.A diffuz fibrosisnál-a peribronchovascularis rajzolat nagymértékben fokozodott.Fibrothorax esetében-az arnyékoltság egy egész mellkasfélre kiterjed, a bordák lefutása meredek, a bordaközök beszükültek, a mediastinum a beteg oldalra, a rekesz felfelé húzott.

A hörgők gümős megbetegedése

37

A hörgő elkülönült betegsége előfordul a tüdő elváltozása nélkül is, de rendkivül ritka jelenség.Tünetei: köhögés, köpet, vérzés, mindez azonban bizonytalan és más természetű betegség kísérő jelensége is lehet. Csak a bronhoszkópos vizsgálat tudja az elváltozás minőségét meghatározni. A hörgő lobja a leggyakoribb elváltozás. Lehet körülírt vagy szétterjedő, előrehaladottabb, amikor már beszűrődés is fejlődött. A fekély rendszerint beteg nyákhártyában ül, lepedékkel boritott, szürkés szinű, élénk lobos gyűrűvel övezett. A fekély csaknem minden esetben szűkület visszamaradásával gyógyul. Előfordulási helye mindkét oldalt a felső lebeny s elég gyakran az alsó lebeny 6-os szegmensének hörgője.A szűkület igen jól kimutatható bronhográfián, mert a szűkület helyén vagy elvékonyodik az árnyék, vagy határozottan végződik: stop.A hörgők megbetegedése elváltozásokat okoz, akadályok keletkeznek a légzést és váladékürítést illetően. Az egyszerű huruttól kezdve, amikor is megszűkül a hörgő belvilága, lehetnek olyan elváltozások, amelyek szelepes akadályokat hoznak létre, azaz a belégzés rendes, de a kilégzés részben vagy egészen akadályozott. Igy lesznek felfújt kavernák, emfizémás tüdőrészek, hólyagok a tüdőszélen, amelyek megpattanva spontán légmellet okoznak.A hörgők gümőkórjában, a bronhoszkópia nagyon fontos diagnosztikai eljárás; minden betegen el kell végezni, s csak kivételképpen hagyható el komoly ellenjavallat miatt.

A bronhoszkópia legfontosabb javallatai a tüdőbetegségekben

Gümőkórban Minden belgyógyászati vagy sebészi kollapszus terápia

bevezetése előtt Koch-pozitív köpet esetén, ha a tüdőben röntgennel elváltozás

nem található; ilyenkor feltehető, hogy a folyamat a hörgő nyálkahártyájára korlátozódik.

A tüdő vagy részeinek légtelensége esetén Minden rezekciós műtét előtt Nyirokcsomóbetörés gyanúja esetén.

38

A nyirokcsomóbetörés főleg csecsemők és kisgyermekek kórformája, ritkábban felnőttek esetén is észlelhető. Nagytömegű sajtos anyag betörése a gyermekek fulladását is okozhatja. Ilyenkor a beavatkozás életmentő: a betört sajtos anyagot el kell távolitani.Tüdőműtétek után a bronhoszkópos kezelés javasolt a pangó váladék leszívásával.Súlyos vérzés után, a légtelenséget okozó véralvadék kiszivására használják a bronhoscopot.Nem fajlagos folyamatokban – a differenciál diagnózis szempontjából – hörgőtágulatok, tüdőtályog és gangréna kórismézésében, bronhográfiával és CT-vel kiegészítve valamint azok kezelésében is igen hasznos eljárás a bronhoscopia.A hörgőtágulatokban pangó váladék másodlagosan is befertőződhetik.Daganatok felismerésére ma már nélkülözhetetlen eszköz a bronhoszkópia.Ismeretlen eredetű vérzések esetén hasznos a bronhoscopia és idegentest eltávolítására.

A tbc mellhártyagyulladásA mellhártyagyulladás TBC-s eredetét Landouzy már 1882-ben kimutatta.A mellhártya – a pleura egyrészt kibéleli a mellüreget, bevonja a tüdőt, szorosan összetapadva mind a tüdővel, mind a mellkasfallal. A két mellhártyalemez között virtuális tér van, illetve rés, a mellhártyaüreg – cavum pleuriticum, amit kitölt a kb. 20 mikronnyi folyadékréteg. A folyadéknak két feladata van: lehetővé teszi a mellhártyák egymásfölötti elcsúszását a légzés alkalmával, másrészt pedig a lemezek elválását akadályozza tapadásával

A mellhártyának rendkívüli hajlama van a lobosodásra – gyulladásra és az izzadmányképződésre. A pleura elsődleges betegsége ritkább, általában másodlagosan betegszik meg, az alatta levő szervektől függően.

A mellhártyagyulladás okai a következők:Érintkezéssel a mellhártya alatt fekvő gümős gócból keletkezik.A beszűrődésből terjed tovább a nyirokutakon.

39

A mellhártya és a tüdő nyirokutai összeköttetésben vannak egymással, a mellhártya nyirokrés hálózata rendkívűl bőséges, s ezek révén a bacillus könnyen eljut a tüdőgócból a pleurára Azonban nemcsak a tüdő közvetíti a fertőzést, hanem a nyirokcsomók is, a gümőbacilusok nagy tárházai; bejuthat innen is a lymphogén úton, vagy pedig haematogén úton a jobb szív közvetítésével szór.

A száraz mellhártyagyulladás, pleuritis sicca

Lehet önálló, tovább nem fejlődik, vagy csak az izzadmányos formát vezeti be. Tünetei közismertek: kinzó, fájdalmas ingerköhögés, erős szúrás, hőemelkedés, láz, levertség, stb. A régi, főleg rostos tbc-s formában szenvedő betegeket nagyon elkinozza, a mellhártyagyulladással a gócok is megmozdulnak. A rossz ventillációval sokat szenved a sziv, főleg a belégzés erősen akadályozott és igy sokkal többet árt a betegnek

Az izzadmányos mellhártyagyulladás, pleuritis exsudativa

A mellhártyagyulladás keletkezésében az allergiának is jelentős szerepe vanTünetei hevesek lehetnek: magas láz, szivpanaszok, elesettség, szúró mellkasi fájdalmak, légszomj, gyomorgörcsök, étvágytalanság. Egész enyhe alakjairól a beteg nem is vesz tudomást, láz nélkül is indulhat, vagy kis hőemelkedéssel, ezért csak egyszerű hűlésnek tartja. Gyakori az is, hogy minden más tünet hiányzik és a betegnek csak gyomorpanaszai vannak.Kórisméje könnyű, csak gondolni kell rá Fizikális vizsgálattal biztosan meg lehet állapítani, a tünet triász: vibráció, sejtes légzés hiányzik, tompulat van. A tompulat fölött távoli hörgi légzés hallható. Ha az izzadmány nagy, úgy a szívet, májat kinyomja a helyéből és az egészséges oldalon is tompulat található.A röntgenképen jellegzetes a rekesz feletti egyenletes árnyék, amely a külső szélen magasabb – belső széle vájt – Ellis-Damoisseau vonal.A vizsgálattal nehéz megállapítani a tüdőfolyamat természetét és kiterjedését, annál is inkább, mert kongesztió kíséri az izzadmányt Az izzadmány sötét árnyékot ad, amelyen át még a durvább részletek sem látszanak.

40

A szabály az, hogy az izzadmányt, akár a lázas, akár a láztalan szakaszban van a beteg, haladéktalanul le kell csapolni, s azután a tüdőt alapos vizsgálat alá kell vetni.A tüdőn a leggyakrabban alig látható elváltozás, vagy csak pár nagyon kis gümő. Azonban fedhet az izzadmány tumort, súlyos tüdőfolyamatot, kavernát is.A haematogén eredetű mellhártyagyulladás gümős szeptikémia, annak minden veszélyével.A körülírt mellhártyagyulladás igen kedvezőtlenül befolyásolja a gümős góc fejlődését. Az összenövés lefogja a tüdőt, minden légzéskor traumát szenved a góc a rángatás következtében, az erős mechanikai behatás megakadályozza a góc gyógyulását. A barlangok keletkezésében is jelentős szerepe van.A mellhártyagyulladás komoly szövődmény. Mindig visszamarad valami összenövés, a lemezek teljes letapadása látszólag kis folyamat mellett is gyakori s ez megakadályozza az egyszerűbb kollapszusra vezető beavatkozások alkalmazását. Még egy formát kell megemíliteni, a fibrothoraxot. Az izzadmány szervül, vastag kéreg képződik, majd szklerózis. Zsugorodás indul meg, az mind nagyobb méreteket ölt, a szívet, véredényeket, légcsövet egészen áthúzza, elhajlítja és a tüdő eredeti térfogatának harmadánál is kisebbre zsugorodhatik. Ebben a csonkban képződnek azután barlangok és hörgőtágulatok: roncstüdő

A mellhártyagyulladás kezelése

A száraz mellhártyagyulladás is feltétlen nyugalmat, ágybanfekvést kíván.A fájdalmak ellen a csillapitók átmeneti enyhülést nyújtanak, gondos utókezelés szükséges: klimatikus üdülés, megfelelő roborálással, májkészítmények, vitaminok, vas, stb.Az izzadmányos mellhártyagyulladásA betegnek teljes és szigorú ágynyugalmat kell rendelni. A lecsapolást minél hamarabb véghez kell vinni, a várakozással a beteg állapota feltétlen rosszabbodik, mert a fibrin kicsapódik és a mellhártyalemezek összenőnek.A lecsapolás módszerei:A lecsapolást csak zárt rendszerrel szabad végezni.

41

Helytelen, amikor 10-20 ml-es fecskendővel csinálják és minden megszúrás után leveszik, majd megint ráillesztik a tűre. Roncsolja a szöveteket, a mozgó tű megsértheti a tüdőt és fertőződhetik a pleuraűr.A beszúrás helye a 3-5-ik bordaköz, az izzadmány elhelyezkedése szerint természetesen változtatni kell. A bőr jódozása után – még mielőtt megszáradna – kell behatolni a kanüllel A mellhártya átszúrását meg lehet érezni, s a fecskendő meghúzásával az izzadmány az üvegbe folyik. Az izzadmány az alája tartott edénybe folyik s mély belégzéskor levegőt is aspirál a beteg. Minden lecsapolás után a tűt kellő óvatossággal kell kihúzni, mert az izzadmáy fertőző, bejuthat a szövetek közé és sipoly keletkezhetik, ezért belégzésben kell kihúzni a tűt.

Az empyema, gennymellA gennymellnek két formája van: a pleurális hidegtályog és a következményes empyema. Oka valószínűleg a tüdőgóc finom perforációja a mellhártyaűrbe. Az empyema bacillustartalma hihetetlen módon felszaporodhatik. Két végzetes következménye lehetséges. Az egyik: az áttörés a hörgőbe, a másik: áttörés kifelé – empyema necessitatis. Csatlakozhatik az egészen súlyos formákhoz, a kaverna áttör és pyopneumothorax alakul ki. Az áttörés drámai körülmények között történhetik, a betegnek rendkívűl nagy fájdalma van, összeesik, légszomjjal küzd, magas láz kíséri. Bekövetkezhetik azonban a legnagyobb csendben: az átvilágítás meglepetése a perforáció és lappangva alakul át gennymellé.A genny baktériumtartalma igen különböző:Lehet egészen steril, semminemű bacillus nem mutatható ki,Sokkal gyakoribb, hogy igen nagy számban tartalmaz Koch bacillusokat, sokszor szintenyészetben,Lehetnek a vegyes fertőzés legváltozatosabb alakjai. A kezelés szempontjából sem mindegy, hogy kaverna tört be a mellhártyaűrbe, vagy csak egy mikroperforáció képződött.Igen nagy jelentőségű a hörgősipoly. Eldöntése fontos, nem is nehéz a metilénkék próbával: sipoly esetén a pleuraűrbe fecskendezett metilénkék oldat a köpetben látható.

42

Fontos a mellhártya állapota is: a folyamat elején, amikor a mellhártya még nem vastagodott meg, egészen más a gyógyulási lehetőség, mint amikor hatalmas friss kéreg, vagy később merev tok képződött.Gyakori tévedés, hogy az empyemát kéreggel gyógyult mellhártyagyulladás maradványnak nézik. A kellő helyen végzett punkció kimutatja a gennyet, amint azt igen sok „gyógyult” betegen észlelhetjük. A gennymell gyógyítása régen az orvostudomány egyik legszomorúbb fejezete volt.A gyógyításnak két feladata van:Az izzadmány lehúzása, a gennyedés és a lob gyógyítása,Az üreg megszüntetése, a tüdő kitágítása és letapasztása Belgyógyászati kezelésre a legalkalmasabb a friss, legfeljebb 1-2 hónapos folyamat.Az izzadmány lehúzása rendesen a pleuraűr mosásával van összekapcsolva.

Sebészeti kezelésAbban az esetben, amikor a megszúrással nem sikerül a tüdőt kitágítani, a dekortikáció műtéttel oldjuk meg az empyemát. A kidolgozott műtét lényege egyszerű: a fali és a tüdő mellhártyájának teljes eltávolítása. Az eljárás ma már tökéletes, a sebész kiemeli az egész pleurát, gennytartalmával együtt, mint egy zsákot, anélkül, hogy megnyitná. Fontos, hogy a tüdő gyorsan táguljon ki és letapadjon.

Sebészeti beavatkozás javallatai:Az empyemaAz öröklégmell, amikor a tüdő nem tud kitágulni, s a mellkasfal kényszerül zsugorodniA nagy mellhártyakéreg, ami áthúzza a gátort és a tüdő működését erősen csökkenti.Az empyema azonban másodlagos betegség s így tekintettel kell lenni az elsődlegesre is: vagyis a tüdő betegségére. Ha a tüdő beteg és a folyamat terjedése várható, így rezekciót kell végezni a mellhártyahántással, a folyamat kiterjedése szerint szegment-, lebeny-, vagy pulmonektómiát Ugyancsak ektomiát kell végezni hörgősipoly esetében is. Ez a sebészeti eljárás tökéletes, gyors és biztos eredményeket ad, ezért a konzervatív belgyógyászati kezelés erőltetése merőben felesleges, és csak sikert ígérő esetben folytatandó.

43

Spontán légmell -PneumothoraxA visceralis pleura makroszkópos vagy mikroszkópos sérülése következtében a tüdő-parenchyma és a mellüreg között-legalábbis átmeneti összekötetés létesül, és azon keresztül a belégzett levegő egy része a mellűrbe kerül, ami a tüdő teljes vagy részleges collapsusát okozza

Etiológia:Gyulladásos-TBC vagy daganatos tüdő-, illetve mediastinalis elváltozás perforátioja a pleura-űrbeTraumás eredetűIdiopathikus forma

Leggyakrabban a TBC-caverna perforátioja okozza - krónikus gümős empyemának a tüdőbe való betöréséből

Kórlefolyás: befolyásolja az etiológia, a perforatiós nyílás nagysága és a tüdők állapota Tünettileg: nehézlégzés - feltűnő ha egészséges, fiatal embereken jelentkezik, akiknek hasonló tünetük soha sem voltA spontán légmell súlyos formája az ún. Ventil-, illetve túlnyomásos légmell (a perforatiós nyilás nagy, az átfúródás helyén roncsolódás jön létre A belégzés során állandóan újabb és újabb levegő jut a mellűrbe, amely kilégzéskor nem tud a hörgőn keresztül eltávozni, a mediastinum áttolódik az ép oldalra, a tüdő teljesen collabál és ha nincs orvosi segítség, a beteg légzési és keringési elégtelenségben hal meg Komplett, részleges vagy szálagos légmell alakulhat kiDiagnózis: a nehézlégzés a vezető tünet, a kísérő pleurális folyadék által okozott fájdalmak félrevezetők lehetnekA kopogtatási hang dobos, a légzési hang gyengültRöntgenvizsgálat: kimutatható a levegőköpeny és a teljesen vagy részlegesen collabált tüdő láthatóA rajzolat nélküli (levegőt tartalmazó) terület spontán légmellen kívül-emphysemás bulla vagy bronchus cysta is lehetKezelés:Konzervatív kezelés-a betegség enyhébb formáibanSebészi kezeléshez-kell folyamodnunk-ismételt recidivák esetében

Tuberkulózis és HIV fertőzés

A TBC az egyik leggyakoribb opportunista fertőzés, mely a humán immundeficiencia-vírus HIV-fertőzéshez társul

44

A HIV –betegség és a tuberkulózis járványa, több mint 40 millió a HIV fertőzöttek száma, évente 5 millió új fertőzéssel és 3 millió AIDS-hez társuló halálozássalA HIV-TBC kettős fertőzések számát 2000-ben 22 millióra becsültekA kettős fertőzés elsősorban a szubszaharai afrikai országok lakosságát érinti, de a fejlett országokban is jelentőséggel bír

Diagnózis: a diagnosztikus eljárások nem különböznek a nem HIV-fertőzött TBC-s betegeknél alkalmazott eljárásoktól, elsődleges céljuk a kórokozó kimutatása, izolálása, identifikálása és gyógyszer-rezisztenciájának meghatározása testnedvekből, köpet, vér, vizelet, liquor, illetve szövetekből, biopsziás anyagokból.Az általános laboratóriumi vizsgálatokon kívül, meg kell határozni a beteg immunstátusát, a CD4 T-lymphocyták számát és ajánlott a HIV-RNS kópia számKezelés: az AIDS betegek aktív TBC-s betegségeknek kezelése megegyezik a nem HIV-fertőzött betegével - a beteg kezelési együttműködését ”direct observed treatment system”-DOTS

Disszeminált MAC fertőzés AIDS-benA MAC fertőzés az egyik legfontosabb és súlyosabb opportunista fertőzés, mely elsősorban az AIDS végstádiumában, előrehaladott állapotban CD4 sejtszám kevesebb 50/microlA kórokozó ubiquiter föld és vízszaprofita, általában a gyomor-, bélrendszeren keresztül kerül a szervezetbeA megtapadásukat elősegíti a macrophag sejtek AIDS-hez társuló dysfunkciójaKlinikai tünetek: láz, sorvadás, súlyos fáradás, hasmenés, vérszegénység, neutropenia valamint szervi elváltozások, pl.máj-, vesekárosodás a legjelegzetesebbek

A tbc kezelése1. a gyorsan osztódó kórokozók elölése, a beteg meggyógyítása2. a fertőzési lánc megszakítása3. a szerzett antituberkulotikum rezisztencia kialakulásának megakadályozása4. a fertőzött szövetek ún.sterilizálásaMindezek alapját a kombinált antituberkulotikus kezelés jelenti

45

A TBC gyógyítható megbetegedés, a gyógyulás alapját a megfelelő dózisban, a megfelelő kombinációban alkalmazott gyógyszeres kezelés jelentiEllenőrzött gyógyszerbeviteli program: DOT program öt fő eleme érvényesül1. politikai és kormányzati elkötelezettség és támogatás mind szakmapolitikailag, mind anyagilag2. megfelelő diagnosztikai - mycobacteriológiai és klinikai háttér e betegségek mihamarabbi felismerésére3. folyamatos és megfelelő minőségű gyógyszerellátás mind első, mind másodvonalbeli antituberkulotikumokal4. aktívan és folyamatosan ellenőrző surveillance és monitorozó rendszerek működtetése5. az ajánlásoknak megfelelő standardizált gyógyszerkombinációval végzett ellenőrzött gyógyszerbevételElső vonalbeli antituberkulotikumokIsonicid: Meyer és Mally szintetizálta 1912-ben, a Mycobacterium tuberculosis igen magas fokú érzékenységet mutat az INH-val szemben, az aktivan szaporodó baktériumokkal szemben hatásos, mig a nyugvó állapotban lévőkre hatástalanAz INH a Mycobacterium sejtfalon könnyen átjut, igy mind az intracelluláris, mind az extracelluláris kórokozók ellen hatásosAz INH adagolása:5mg/kg(max.3oo mg) naponta, vagy 15 mg/kg(max. 9oo mg) a het kétszeri vagy háromszori intermittáló kezelés eseténMellékhatások: Hepatotoxicitás-nem jelent problémát a májenzimeknek a normál értékek ötszöröséig való emelkedése, ha a beteg tünetmentes-májenzimkontroll javasolt rendszeresenHa a beteg instabil vagy előrehaladott májbetegségben szenved-ilyen esetben könnyen életveszélyes állapot alakulhat kiPerifériás neurotoxicitás - alultáplált, diabéteszes, HIV fertőzött, alkoholista betegek esetében gyakoribb, vagy terhes és szoptató nőkben fordulható elő-kezelés napi 25 mg/kg piridoxinMonoamin mérgezés veszélye-az INH hisztaminázgátló hatással bír, ezért a magas monoamin-tartalmú élelmiszerek és italok (pl.sajt, vörösbor) fogyasztása a kezelés alatt nem javasoltKözponti idegrendszeri mellékhatások (dysarthria, dysphoria, görcsrohamok) hyperszenzitiv reakciók, hasmenés vagy az ún. lupusszerű szindróma igen ritkán okoznak gondotRifampicin - a leghatékonyabb és a legfontosabb szerHatása a mycobacteriális transzkripció gátlásán alapszik

46

Felnőttek esetében javasolt adagolása 10 mg/kg(max 600 mg) naponta vagy heti kétszeri vagy háromszori intermittáló kezelés esetén isMellékhatások: az INH-val szemben a RMP hepatotoxikus hatása kisebb, inkább cholestatikus hatású, tünetmentes hiperbilirubinaemiát okozMegfázásszerű (flulike) szindróma alakulhat kiHányinger, hasi fájdalom, étvágytalanság elvétve fordul előRitkán-thrombocytopaenia, haemolitikus anaemia, akut veseelégtelenségA RMP a köpetet, könnyet, vizeletet narancssárgára színezi, erről érdemes a beteget előre felvilágosítaniA RMP a terhesség és szoptatás alatt is biztonsággal alakalmazhatóPirazinamid-a makrofágok belsejében illetve a sajtos nekrózisban meghúzodó szemidormánsMyicobacteriumokra fejt ki igen kifejezett sterilizáló hatástFelnőttek esetében-20-25 mg/kg – a beteg tessúlyához igazolodik a dozirozásMelléhatások: hepatotoxicitás, enyhe hányinger, étvágytalanság, tünetmentes hyperuricaemia, ritkán átmeneti morbiliform kiütés vagy fotosensitiv dermatitisEthambutol-szerepe a kombinált antituberkulotikus kezelésben a RMP-rezisztencia kialakulásának megakadályozásaAdagolása:25 mg/kg az első két hónapbanMellékhatások:retrobulbáris neuritis-látászavar, zöld-vörös szin diszkrimináció zavarPerifériás neuritisA terhesség és szoptatás alltt biztonsággal alkalmazhatóAminoglükozidok-széles spektrumú antibiotikumok-Gram negativ korokozokraA bakteriális riboszomán folyó fehérjeszintézist gátoljákAdagolása:felnőttek esetében 55 év alatt és 50kg testsúly felett napi 15mg/kg-max.1gMellékhatások:oto-, nephro-,neurotoxicitás(a száj körüli izmok paresthesiája)Terhesség és szoptatás alatt az alkalmazása kontraindikáltA gyakorlatban első vonalbeli – a még nem kezelt betegnél alkalmazott – és a második vonalbeli – a sikertelen kezelések kiegészitésére használt – gyógyszerekről beszélünk. Előbbiekhez tartozik az izonikotinsavhidrazid (IZONICID, HIDRAZIDA, INH, H, a RIFAMPICIN/SINERDOL, R, a PIRAZINAMID /Z/, az ETAMBUTOL/SURAL, E és a STREPTOMYCIN

47

Ha mellékhatásai, vagy a kialakult rezisztencia miatt helyettesitenünk kell valamelyiket az első vonalbeli gyógyszerek közül, akkor a második vonalbeli CYCLOSERIN, ETIONAMID, NIZOTIN, a paraaminosalicylsav (PAS infuzióban) és a quinolonok (OFLOXACIN, CIPROFLOXACIN) jönnek számitásba. Az aminoglicosidok (STREPTOMYCIN, KANMYCIN, CAPREOMYCIN) közös toxicitásuk miatt egymással nem helyettesíthetők A gyógyszerek társítása – kipróbált sémák alapján - az Egészségügyi Világszervezet (OMS) javaslata szerint, országonkénti kisebb változtatásokkal (nemzeti programok) történik:Új, kenetben Koch-pozitiv, vagy Koch-negativ de kiterjedt tödőfolyamatok esetében az első 2 hónapban HRZE/HRZS – folytatása 4 hónapon át HR napi adagolásban, vagy hetente 3 napon. Ha R-nek mellékhatásai jelentkeznek: 6 hónapig HE napi adagolásban.Visszaesett, Koch-pozitív betegnél, vagy újrajkezdés megszakítás után: napi adagolás 2 hónapig HRZES, 1 hónapig HRZE, folytatva még 5 hónapig HRE naponta vagy hetente 3 napon.Koch-negatív, kis kiterjedésű esetekben : 2 HRZ – 4 HR – 4 H3R3Krónikus Koch-pozitív betegek kezelése a második vonalbeli gyógyszerekkel történik, intézetben.

Gyógyszerelés társult betegségek esetén

Krónikus veseelégtelenségben a H. R, Z teljes adagban adható, mert metabolizálásuk a májban történik. Aminoglicosidok és E a vesekárosodáshoz mérten, a szérumkoncentráció ellenőrzése mellett, csökkent adagban alkalmazhatók.A diabétesszel, HIV infectioval, tumorokkal, silicosissal együtt előforduló TBC-t a megszokott társítással kezeljük.A máj funkcióinak felmérését a gyógyszerelés előtt és a kezelés folyamán rendszeresen /havonta/ el kell végezni. Se-transaminázék kóros emelkedése az adagolások felfüggesztésére köteleznek /az inkriminált gyógyszer rendszerint a H/ mindaddig, amíg az értékek nem normalizálódnak. Figyelmeztető klinikai tünetek is lehetnek: hányinger, puffadás, icterus. Normális laboratóriumi értékek mellett, gondos megfigyelés alatt a gyógyszerelés újra bevezethető – de ha a tünetek ismét megjelennek, az illető gyógyszert végleg el kell hagyni.

48

Körültekintő mérlegelés szükséges – természetesen – az ismerten májkárosodást okozó gyógyszerek alkalmazása esetén olyan betegeknél, akik már az első kezelés megkezdése előtt valamely májbetegség hordozói. / H, Z, R/.Túlnyomóan exsudativ, akut szórásos kórképekben és a savós hártyák tuberculosisában corticosteroidok adagolása indokolt antiallergiás /epituberculosis !/ és gyulladáscsökkentő hatásuknál fogva.Terhes nők gyógyítása a standard gyógyszereléssel történik – de Streptomycint a magzatra gyakorolt ototoxicitása miatt nem adunk. Vitatott a Rifampicin teratogén hatása.A szoptatást / bár vannak más vélemények is/ tiltsuk el mindaddig, amíg az anya baktériumürítő.Tekintettel arra, hogy a gyermekek gyógyszertoleranciája nagyobb, adagjaik a felnőttekével azonosak, de az E és a S használatát, lehetséges mellékhatásaik /látás, hallás károsodása/ ellenőrizhetetlensége miatt lehetőleg mellőzzük. A S injekciók fájdalmasak is és helyi maradandó izomatrófiát okoznak.

Extrapulmonális tuberkulózis

Nyirokcsomó-tuberkulózisAz extrapulmonális TBC egyik leggyakoribb formája, főleg nyaki nyirokcsomó-TBC formájábanKórokozó lehet: a mycobacterium tuberculosis complex (MTCB) tagjaA tuberkulózist nem okozó (NTB) vagy régi nomenklatúrával atípusos Mycobacteriumok, leggyakrabban a M.scrofulaceum, M.avium intracellulare complex, M.kansasiiA betegség bármely életkorban felléphet, a 2-3. életévtizedben a leggyakoribbNőknél a gyakoriság duplája a férfiak betegségének A TBC-s lymphadenitis általában a szisztémás TBC-megbetegedés részjelenségének tarthatóa M. TBC a tüdőn keresztül hatol be a szervezetbe és kezdetben lymphogen úton terjedAz elsődleges nyirokcsomók a hilaris és mediastinális nyirokcsomókPerifériás nyirokcsomó gyulladás előfordulhat az elsődleges infekció idején gyermekeknél vagy immunhiányos állapotban

49

A dél-ázsiai populációnak a kelet európaiakhoz képest fokozott hajlama van nyirokcsomó-TBC-reAz atípusos Mycobateriumok okozta lymphadenitis inkább lokális fertőzés következménye, a baktérium az oropharyngeális mucosán, gingiván, tonsilán vagy conjunctiván át fertőz

Klinikai kép:Az NTM eredetű lymphadenitist felső nyakinyirokcsomók, a nyálmirigy – az ezt körülvevő nyirocsomók hirtelen megduzzadása jellemziA Mantoux pozitivítás valamivel kisebb arányú,mint a TBC okozta betegségbenA My. TBC eredetű limphadenitisre több hét vagy hónap alatt kialakuló jugularis, a sternocleidomastoideus mögötti vagy supraclavicularis nyirokcsomó megnagyobbodás jellemzőA nyaki elváltozáshoz kevesebb mint 3%-ban axilláris, inguinális, ill. mediastinális lymphadenomegalia társulhatA klasszikus TBC-s lymphadenitist általános tünetek kisérik: láz, fogyás, gyengeség, izzadékonyság vagy tünetmentes lehetAz enyhén megnagyobodott mobilis nyirokcsomóktól a fixált, sipollyal járó elváltozásig terjedhetA gyermekkori TBC-s nyirokcsomó-betörés a légzőrendszer TBC-s sajt általi elzárása folytán életveszélyes lehet és bronchoscopos kezelést kíván (sokkal ritkább ez a beavatkozás, mint 50 éve)

Diagnózis, differenciáldiagnózis

A vékonytű-aspiráció a javasolt vizsgálat és az anyag citológiai, savállóbaktérium + tenyésztési vizsgálatA citológiai vizsgálatnál-epitheloid sejtek, sokmagvú óriássejtek, ill. Sajtos nekrózis szól TBC melletA bakteriológiai vizsgálatok a nekrózist tartalmazó anyagból a legeredményesebbekA citológiai pozitívitás maximuma elérheti a 80%-otMediastinális nyirokcsomóknál az anyagvétel módja a flexibilis transbronchiális tűbiopszia lehetA sebészeti incisiós biopszia a fisztulaképződés veszélye miatt kontraindikált

Differenciáldiagnózis szempontjából:

50

o Sarcoidosis - leggyakrabban a hilusi nyirokcsomók, többé-kevésbé szimmetrikus megnagyobbodása észlelhető, legtöbbször tünetmentes, akut sarcoidosisban -láz, izületi panaszok (Löfgren szindróma)

o Carcinomao Lymphomao Vírus-és bakteriális gyulladáso Toxoplasmosiso Macskakarmolási betegség

Kezelés

Mind az atípusos mind a My. Tuberculosis hominis okozta lymphadenitisben:Sebészeti beavatkozás+gyógyszeres kezelés-90% feletti gyógyulási eredménnyelA gyógyszeres kezelés - 6-9 hónap: 2 hónap-HIN, RMP, PZM, EMB vagy STR+Vit.B6 majd 4-7 hónap (kiterjedtebb folyamatok esetébben) HIN+RMPA kezelés idején a gyógyszerre nem reagáló nyirokcsomók sebészeti beavatkozással való ellátása

Csontízületi tuberkulózis

Másodlagosan alakul ki a tüdőben, nyirokcsomókban vagy más szervben lévő aktív vagy nyugalomban lévő fertőzéses gócból haematogen vagy lymphogen szóródássalDirekt ráterjedést is észleltek a környező fertőzött szövetekrőlErősen destruktív jellegű megbetegedés, szemben az osteomyelitisszel, amely letokolódásra hajlamosAz ízületi porc destrukciója gyakran perifériásan indul, így a terhet viselő felszín hónapokig érintetlen maradhat és ezzel esély nyílik arra, hogy az időben kezdett kezeléssel a gyógyulást követően az ízület funkciója megmaradjonA fertőzésre a kezdeti választ a retikuloendoteliális rendszer sejtei adjákJó phagocytaképességekkel rendelkező macrophagok és mononukleáris sejtek vándorolnak a fertőzés helyére és bekebelezik a MycobaktériumokatAz elsajtosodó nekrózis és Langhans típusú óriássejtek jelenléte döntő a szövettani diagnózis fellálításához

51

A szöveti reakció lehet dominálóan nekrotizáló vagy granulomatózus jellegűMasszív exsudativ reakció igen gyakori a csontok tbc-s gyulladásában - hidegtályog kialakulásához vezethetMaga a tályog leukocytákat, elsajtosodott szövetmasszát, csonttörmeléket és Mycobacteriumokat tartalmazA tályog áttörheti a csonthártyát, az ízületi szalagokat, és így a genny a fascialemezek között, az erek, idegek mentén a gravitáció hatására különböző irányba terjedhet

A hidegtályog hőmérséklete is melegebb a környezeténél, de nem éri el az akut pyogén fertőzések esetén megfigyeltetA hidegtályog áttörhet a bőrön sipolyjáratot képezve, amely másodlagosan fertőződhet gennykeltő baktériumokkal, igy kevert fertőzés alakulhat kiInfekciót követően a megtámadott csontban jelentős hyperaemia és osteoporosis alakul kiA felritkult,meggyengült csontok a gravitáció vagy az izmok erőbehatásai következtében könnyen deformálodnak vagy kompressziós törést szenvedhetnekIschaemiás infarctus következtében gyakran csontnekrosis alakul kiA sequestratio inkább durva szemcsék formájában, mint klasszikus sequestrumként jelenik megA megtámadott ízület körüli lágyrész duzzanat igen gyakran észlelhető, amely a gyulladásos szöveti reakció következményeA savós hártyákat fibrines izzadmány borítja, melyeken nemritkán apró fekélyek jelennek meg

Csontízületi tuberkulózis diagnosztikájaAnamnézis: -a családban előfordult Koch-bacillus-űrítő beteg, mint fertőző forrásA TBC-csontízületi folyamat kezdete lappangóA fájdalom viszi a beteget orvoshozA beteg testtájra adott fizioterápiás kezelés jó esetben nem használt, más esetben azonban árthatott isMagas láz ritkán fordul elő, de mindig rá kell kérdezni a subfebrilitásra, éjszakai izzadásra, étvágytalanságraFizikális vizsgálat:

A páciens megtekintése fontos része a vizsgálatnak: leromlott állapot, mozgása és testtartása is árulkodó lehet A fájdalmas végtagot, ízületet a beteg kíméli, kevésbé vagy egyáltalán nem terheli, a beteg oldalon a lépést lerövidíti Ha a betegség csigolyára lokalizálodik, a beteg tartása antalgiás

52

A tájékozódás fontos eleme a tapintás - a vizsgált testtáj ütögetése, ami a fájdalmas pontok feltérképzését segíti előVizsgálatkor a betegen lévő kötést el kell távolítani Az érintett testtáj felett sipoly vagy fekély is lehetA TBC-s fekély széle éles, környezete livid a sipolyból zöldessárga genny, esetleg sajtos törmelék ürülhetA csontízületi TBC gyulladásos folyamat (a gyulladás klinikai tüneteit már 2000 évvel ezelőtt Cornelius Celsus már leírta) – rubor (bőrpir), calor (az érintett testtáj hőmérsékletének emelkedése), tumor (a gyulladt terület tömegesebbé válása, duzzanata), dolor (fájdalom) és functio laesa ( a fájdalomból következően a funkció zavara)A bőrhőmérséklet emelkedése ugyancsak elmarad attól amit heveny, bakteriális gyulladás esetében észlelhetünkA beteg terület terime nagyobbodás a a végtagokon minden esetben észlelhető TBC-s ízületre nagyon jellemző a fungosusnak nevezett duzzanat, ami, mint neve mutatja, egy nagyobb gomba keménységének és rugalmasságának felel megHígan folyó gennyet jelző fluctuatio TBC-s ízületi folyamatokban ritkábban észlelhetőAmennyiben gennyes beolvadás mégis előfordul, úgy a tályogot nem kíséri olyan heves környezeti reakció, mint gennykeltő baktériumok esetén, és legtöbbször láza sincs a betegnekEzért nevezik a TBC-s tályogot-hideg tályognak

A beteg fizikális vizsgálataA hidegtályogok extrém méretűek is lehetnekTartalmuk: leukocyták, elsajtosodott szövettörmelékek és MycobacteriumokA celsusi leírás negyedik eleme a fájdalom (részben az ízületi felszínek porcborításának pusztulásábol ered, részben a gyulladásos csonton belüli nyomásfokozódásból)Csigolyák TBC-je esetén az intervertebrális porckorong destrukciója miatt a gerinc teherbíró képessége és stabilitása csökkenA fájdalom egyrészt ezekből adódik, másrészt a gerinc körüli spazmusából, ez okozza a már említett antalgiás tartástA beteg vizsgálatának fontos része, hogy a celsiusi tünetegyüttes ötödik elemét: a károsodott vagy kiesett funkciókat a kórleírásban rögzítsük (tanácsos a vizsgálatot az ép oldalon kezdeni)Ha egy végtag helyzete eleve eltér a normálistól - kontrakturáról beszélünk

53

A teljes rögzítettség esetén az ízület teljes elcsontosodását is láthatjuk - ankylosisnak nevezzükHa több csigolya pusztulása következtében a gerinc lefutása megtörik - gibbus alakul ki A gibbus lehet alig észrevehető kis kiemelkedés a háton, de lehet hatalmas és torzító mellkasi deformítást okozó púp isCsigolyákat érintő TBC-s folyamat esetén a fizikális vizsgálat fontos része a beteg neurológiai vizsgálata

Radiológiai vizsgálatok:Egy jól exponált hagyományos szummációs felvétel elegendő a diagnózis felállításáhozMég megbízhatóbb tájékozódást nyújt a rétegfelvételFisztulográfiával tisztázhatjuk a sipolyjáratok eredetétA CT-felvételek elterjedése-a csontízületi TBC dignosztikájában újabb lehetőséget nyitott megAz MRI-vizsgálat hasonló lehetőséget nyújt és elsősorban a lágyrészek állapotáról ad felvilágosítást

Radiológiai vizsgálatokA TBC-s folyamatokra jellemző demineralizáció már az igen korai szakban észrevehető a csontokon destruktiv elváltozások az izületi felszínen jelennek megCsigolyák TBC-s folyamata esetén előfordul a szomszédos csigolyatesteket elfoglaló caverna képződéseKülönféle izotópokkal elvégzett scintigráfiás vizsgálatok

LabordiagnosztikaLymphocytosis,anaemia, gyorsult vörösvérsejt-süllyedésA TBC-s arthritis diagnosztikájában az ízületi folyadék aspirációja és az ízületi biopszia alapvető jelentősségel bírAz ízületi aspirátum, az emelkedett fehérjetartalom miatt többnyire megtőrt, nem áttetsző, fehérvérsejt száma emelkedett, 2500-100000/ml, amely 50-60%-ban neutrophil granulocytákat tartalmazA glükóz koncentrációja, a szérumszintjéhez viszonyítva alacsonyabb lehetMikroszkópos vizsgálattal az esetek kb.20%-ban mutatható ki saválló pálca, tenyésztéssel azonban a minták akár 80%-a is pozitív lehetA syinoviális hártyák biopsziás mintáinak szövettani vizsgálata 80-90% diagnosztikus lehet

54

Szerencsés esetben a saválló pálca a szövettani metszetben is megtaláhatóMolekulárbiológiai módszerek közül PCR-vizsgálat és nukleinsavpróbák elvégzése nyújthat diagnosztikus segítséget

DifferenciáldiagnosztikaRheumatoid arthritis-sokízületi gyulladás, a kéz és láb kisízületeit érintiKöszvénytőlOsteoarthritistől-subchondrális sclerosis, osteophitaképződés jellemző, ellenben az ízületi erozió és osteoporoticus elváltozás ritkaDaganatoktólGennyes ízületi gyulladástól kell elkülöníteni -a csöves csontok

Csontízületi tbc stádiumaiI. stádium: csak a savós hártyák gyulladása van jelen, és az ízületi működés több mint 75%-ban megtartottRöntgenfelvételen: a lágyrészek duzzanata és osteoporosis dominálIlyenkor elegendő: a megfelelő kombinált kezelés és az ízületek óvatos mozgatásaNagyon ritkán válik szükségessé a savós hártyák eltávolítása, syinovectomiaA gyógyulás - az ízület funkció teljes megőrzésével érhető elII. stádium: már az arthtritis korai jelei is megfigyelhetők, az ízületek mozgása beszűkült, az eredeti funkció 50-75% van jelenRöntgenfelvételen: az ízületi rések mérsékelt beszűkülése és az ízfelszínek eróziója észlelhetőIII. stádium: az ízületi gyulladás már előrehaladott, az ízületi funkció beszűkülése igen kifejezett, meghaladja a 75%-otRöntgenfelvételen: a lágyrészek duzzanata, osteoporosis, az ízületi rések jelentős beszűkűlése és az ízületi felszínek destrukciója jellemzőMegfelelő antituberkulotikus kezelés és az ízfelszínek sebészi megtisztítása ellenére is elkerülhetelen az ízületi funkció elvesztése, a specifikus gyulladás, ankylosis kialakulásával gyógyul IV. stádium: az ízületi gyulladás igen súlyos, a destrukció következtében az ízületi végek szubluxálodnak vagy diszlokálódnak, az ízületi struktúra megbomlik A kemoterápia és a sebészi debridement ellenére az ízületi mozgások teljes megszünése, az ízület ankylosisa alakul ki

Csontízületi tuberkulózis terápiájának alapelvei

55

Izületek nyugalomba helyezése, amíg a betegség aktív, funkcionális pozicióban kell rögzíteni Magyarországon –elsőként Balassa János alkalmazta az ízületek nyugalomba helyezésétA betegség korai stádiumában megengedhető az ízület intermittáló, 1-2 órás óvatos mozgatása szakember felügyelete mellet, melynek célja az ízületi funkció mind teljesebb megőrzése és a spontán ankylosis kialakulásának megelőzéseAz ízületek extensiós kezelése segíthet az ízületi deformítások csökkentésében és az érintett ízület tehermentesítésében

A csontízületi tbc gátlószeres kezeléseLegfontosabb etiológiai szerepet a M.tuberculosis tölti be, a M.bovis rikábban okoz megbetegedéstAtípusos kórokozók a csontízületi infekciók 1-4%-ért felelősek, melyek közül elsősorban a M.kansasii, M.marinum, M.scrofulaceum és a M.avium complex játszik szerepetA M.tuberculosis szaporodásához, aerob kórokozó lévén, magas oxigéntenziót igényel, amely a tüdőben adott, míg az extrapulmonális tuberkulózis esetében nem áll rendelkezéséreA csontízületi specifikus elváltozásokban kevés kórokozó taláható és a kórokozók zömét a lassan és intermittálóan matabolizáló baktériumok alkotjákA TBC-s elváltozás perifériáján, az üregek falában, nagyobb számban található osztódó Mycobakteriumokkal szemben baktericid az isonicid, a rifampicin és a streptomycin, bakteriostatikus az etambutol, míg a pirazinamid hatástalanMacrophagok belsejében lassan osztódó baktériumokra savas ph-mellett a pirazinamid a leghatékonyabb, melyet hatásosságában az isonicid és rifampicin követStreptomycin ilyen körülmények között nem képes a hatását kifejteni A sajtos területeken, intermittálóan szaporódó Mycobacteriumok ellen a rifampicin a leghatásosabbA gyógyszeres kezelés 9 hónapig tart: 2 hónapig 4 tuberkulosztatikum 7/7 HIN+RMP+EMB+PZM+B6 vitamin, 7 hónapig 7/7 HIN+RMP+B6 vitamin- gyógyszerbevétel szoros ellenőrzése-DOT

Sebészeti beavatkozások csontízületi tuberkulózisban

Antituberkulotikus védelemben végezhető el

56

1-4 héti kombinált antituberkulotikus kezelés szükséges a sebészi beavatkozás előtt, mellyel megelőzhető a baktériumok szóródásaSynovectomia - amelyet gyakran diagnosztikus céllal is végeznek, és az ízülethez közel elhelyezkedő TBC-s góc radikális excizíójátIzület súlyos destrukciója esetén az ízület elmerevítése - arthrodesis végezhetőKorrekciós osteotomia végezhető- a csípőízület rossz helyzetben létrejött spontán ankylosisban

A csontízületi tbc lefolyásaA csontizületi TBC különböző mértékű deformításokkal gyógyulhatA tuberkulotikus góc teljesen demarkálódhat és az elsajtosodott szövetmassza kalcifikációja alakulhat ki

Spondyilitis tuberculosa.Pott betegségA csigolyák TBC-je ősidők óta sok szenvedést okozott az emberiségnekCsigolya TBC okozta csontelváltozások figyelhetők meg az 5000 éves egyiptomi múmiák csontvázán, a Pott betegség tüneteit már Hippokratész írásaiban is olvashatjukPercival Pott 1779-ben közölte elsőként tudományos igényességgel a gerinctuberkulózis következtében kialakuló gerincdeformítás és szövődményeként kialakuló paraplegia tünetegyüttesét, melyet tiszteletére Pott betegségnek neveznek

PatólogiaA megbetegedés kezdetben a csontra lokalizálódik, mivel az intervertebrális discusok a 7. életévét követően avascularisaltak, amely szinte lehetetlenné teszi a primer porckorong-tbc kialakulásátA betegség áttörve a csigolyatest zárólemezét a porckorongra terjed, melynek magassága csökken, az intervertebrális rés elkeskenyedikA fertőzött csigolya a benne felhalmozodó elsajtosodó anyag miatt eleinte megduzzad, szerkezete meggyengül, majd a csigolya test elülső része összeroppan

Klinikai tünetek

A betegség krónikus lefolyású, tünetei lassan, progrediálva jelennek megVezető panasz a nyak és hát lassan fokozodó fájdalma, védekező mozgáskorlátozottság, melyet tartási nehezítettség vagy végtaggyengeség, illetve zsibbadás kísérhet

57

Az úgynevezett Pott-féle triászt- a gibusz, a hidegtályog és a gerincvelői bénulás alakotjaÁltalános tünetek közül gyakori a szubfebrilitás, éjszakai izzadás, laborvizsgálattal mérsékelten gyorsult vörösvérsejt süllyedés észlelhető, a Mantoux próba lehet hypererg

Neurológiai komplikációk és tünetekAz aktív betegség mellett kialakuló paraplégia lehet a gerincvelőt érő mechanikai nyomás következményeGerincvelő kompresszióját okozhatja TBC-s tályog, epidurálisan elhelyezkedő granulációs vagy elsajtosodó szövettörmelékA betegség gyógyulását követően visszamaradó neurológiai tüneteket többnyire a gerinccsatornán belül kialakult belső deformítások vagy a hegesedő durazsák okozta kompressziók okozzák

A neurológiai deficit stádiumai

I. stádium: járási és tartási ügyetlenség, felső motoneuronsérülés tüneteivel, végtaggyengeség nélkül

II. stádium: motoros végtaggyengeség, felső motoneuronsérülés tüneteivel, de a beteg még járóképes

III. stádium: a beteg paraplégia miatt ágyhoz kötött, melyet a szenzoros működés kevesebb, mint 50%-os elvesztése kísér

IV. stádium: teljes motoros gyengeség a szenzoros funkció 50%-ot meghaladó kiesésével, vegetatív működés zavarával vagy anélkül, flaccid vagy flexiós spasticus paraplegiával

DiagnózisA klinikai kép, a tünetek, a radiológiai és a laboreltérések egyike sem specifikus a betegségre, a diagnózis felállításához nem nélkülözhető az elváltozásból vett aspirátum, biopsziás anyag mikroszkópos, tenyésztéses és szövettani vizsgálataMintavétel történhet percutan CT-vezérelten, vagy sebészi módszerrel

A spondylitis tuberculosa kezeléseKonzervatív gyógyszeres kezelésTályogdrainálásGóckitakaritásRadikális sebészi módszerA beteg kezelését egyénileg kell megtervezni, a legoptimálisabb kezelési módszer megválasztásához a modern diagnosztikus módszerek nyújtanak segítséget

58

Kombinált antituberkulotikus kezelést kell alkalmazni, a gyógyszer kombináció megválasztásánál a kórokozó érzékenységét figyelembe kell venniNégyes kombináció alkalmazása szükséges, amely tartalmaz:isonicidet (5mg/kg/nap), pirazinamidot (15-30 mg/kg/nap), rifampicint (15mg/kg/nap), etambutolt (20-25 mg/kg/nap)Rezistens kórokozók esetén a gyógyszer-kombinációt, hatékony másodvonalbeli antituberkulotikumokkal kell kiegészíteniA kezelés időtartama 12-24 hónap a klinikai és radiológiai választól függőenAz antituberculoticumok mellett a betegség kezdetén adott nonszteroid gyulladáscsökkentők kedvezően befolyásolhatják a savós hártyák gyulladását, és csökkenthetik a felszabaduló prosztaglandinok csontfelszívodást okozó hatásátFontos az érintett gerincszakasz rögzitése gipszágygyal, gipsz vagy műanyag korzettel, fűző segítségévelA rögzítés időtartama a kezelés hatékonyságától, a tünetek csökkenésétől, valamint a radiológiai regresszió mértékétől függ.A gerinctbc kezelésének alapvető módszere a hatásos dózisban és megfelelő ideig folytatott gátlószeres kezelés és a megbetegedett gerincszakasz immobilizációjaA betegek jelentős része sebészi beavatkozás nélkül meggyógyulMűtétet igényelnek a tályogképződéssel járó folyamatEgyes esetekben már a hidegtályog aspirációja vagy drenálása is hathatósan elősegíti a gyógyulástCavernás csigolyák bennéke kikaparandó és a sequestrálodott csigolyadarabokat ugyancsak el kell távolitaniCsigolyatbc okozta kyphosis, instabil, progresszióra hajlamos állapotnak tekintendő mindaddig, amíg a megbetegedett csigolyatestek többé-kevésbé össze nem forrnak és blokkcsigolyát nem képeznek

Műtéti indikációk Pott-betegség eseténNeurológiai tünetek esetén a gerinctuberkulózis kezelésében a konzervatív és a sebészi beavatkozás ésszerű kombinációjával érhető el a legjobb végeredményMegfelelő adagban alkalmazott kombinált antituberkulotikus kezelés három, négy hét alatt a gyulladásos ödéma, genny, granulációs és elsajtosodott szövetek által okozott kompressziót oly mértékben csökkentheti, hogy a sebészi beavatkozás akár mellőzhetővé is válhat

Műtéti indikációk Pott-betegség esetén

59

Azonnal műtétet kell végezni:Hirtelen kialakuló, gyorsan progrediáló bénulás esetén, ha azt a gerincvelő mechanikai kompressziója okozzaHa MRI-vizsgálatával igazolhatóan a gerinccsatornában elhelyezkedő sarjszövet körkörös myelon kompressziót okozHa nyelési vagy légzési nehézséget okozó retropharyngealis abscessus mutatható ki

A gerincvelő kompressziójának megszüntetésére, többféle műtéti módszer alkalmazhatóA csigolyatesteken laminectomiával a csigolyák még ép szakaszát távolítják el, tovább gyengítve a gerinc egyébként is megroppant stabilitásátA gerincsebészet modern fegyvertára, a gerincen alkalmazható belső rögzítések különféle módszerei ezen az elven módosítottakAz akadály megszüntetése után láthatóvá válhat a magához térő gerincvelő „pulzálása” isMinden olyan beavatkozás célravezető lehet, ami a gerincvelőre ható nyomást megszünteti, vagy oldja a tágolyog és sarjszövetek toxikus hatását

Prognózist befolyásoló tényezők Pott-betegségbenA fiatal, jól táplált betegek gyógyulási esélyei általában kedvezőbbekAktiv betegség mellet kialakuló neurológiai deficit javulásásra nagyobb az esély, mint a betegség gyógyulásást követően későn fennmaradó neurológiai tünetekéreLassan kialakuló, rövid ideje fennálló panaszok jobb prognózist jelentenekHa a gerincvelőt a megbetegedett csigolyák dyslocatiója, subluxatiója következtében súlyós mechanikai inzultus éri, rossz a prognózis

A központi idegrendszer tuberkulózisaSúlyos kórképet okoz, amelyek kezelés nélkül halálhoz vezetnekMár a XVIII. században leírták a TBC-s meningoencephalitis gyermekeknél gyakori szövődményét, a hydrocephalustAz idegrendszeri tuberkulózis diagnózisa ma sem egyszerű

PatomechanizmusA TBC-s meninigitist először Green írta le 1836-banA meningitis tuberculosa kórtani szempontból meningoencephalitis, amely az agyhártyákat, az agyi parenchymát és az agyi ereket egyenlő mértékben károsítja

60

Meningitis miliáris szórással, ill. pulmonális vagy extrapulmonális gócból hematogén szórással alakul kiGyakran társul pulmonális, urogenitális vagy csontizületi TBC-hezA TBC-s meningitis következményeként szemcsésen kocsonyás, szürkés exsudatum termelődik a subarachnoideális térben és az agykamrákbanAz exsudátumban fibrinszálak, gyulladásos sejtek (kezdetben neutrophyl, később mononuclearis sejtek), valamint gócok mutathatók kiUtóbbiak centrumában elsajtosodó necrosis, szélén epitheloid és oriássejtek vannak és Mycobacterium tuberculosist tartalmaznakA TBC-s vasculitis mind az artériákat, mind a vénákat érinthetiProgresszió esetén fibrosis, az intima megvastagodása és az erek lumenének szűkülete alakul kiA liquor kevés kórokozót tartalmaz általábanMivel a gyulladásos válasz zárt térben (koponya, canalis spinalis) alakul ki, ezért következménye gyakran ischaemiás sérülés

Klinikai képA klinikai kép elsősorban az életkortól függGyermekkorban hányinger és hasi panaszokFelnőttkorban - fejfájás, láz, tarkókötöttség (meningizmus - ha meningitis gyanúja van, akkor menigealis izgalmi jelnek hívjuk tarkókötöttség helyett) az elsődlegesGyakoriak a viselkedési zavarok 1970-től alkalmazzák a meningitis tuberculosa stádium besorolását:I. stádium: nem jár neurológiai rendellenességekkel, átlagosan 2 héttől-2 hónapig tart-láz, rossz közérzet, ingerlékenység, fejfájás, anorexia, hátfájdalom, rikábban hányás alakulhat kiII. stádium: lethargiaés/vagy agyidegbénulás tünetei figyelhetők megGyakori a fejfájás, a viselkedési zavar vagy személyiségváltozás, a memoria és az érzékelés zavara, bágyadtság, zavartságA tarkó kötött, bágyadtság alakul ki, jellegzetes a „vadászkutyafekvés”, tachycardia, gyakori a lázA basalis cisternákban kifejlődő arachnitis károsítja a kilépő agyidegeket- n.abducens, oculomotorius, trochlearisAz agyalapon tapadó exsudatum elzárja a foramen Luschka és Magendi járatokat, ezért hydrocephalus internus alakul kiFocális epilepsziás rohamok-főleg gyermekkorban - de kifejlődhetnek az agykérgi gócok isIII. stádium: az előző stádium neurológiai gócjelein kívül sopor, koma, epilepsziás rohamok, rendellenes mozgások, végtagparesis alakulhat ki

61

Hidrocephalus, intracranialis hypertensió, vascularis thrombosis jöhet létreSzemészeti vizsgálat során papillaoedema, a chorioideán ritkán tuberkulumok mutathatók ki

Diagnózist elősegítő vizsgálatokA rutin laboratoriumi vizsgálatok lelete nem jellegzetes - gyorsult vérsejtsüllyedés és hyponatraemiaMellkasröntgen felvételen - jellemzők az aktív vagy residuális specifikus eltérésekA tuberkulinteszt - negatív általábanA liquorvizsgálat - nagyon fontos, de az eltérések nem jellegzetesek, és sokszor hiányozhatnak isMinden esetben azonnal lumbálpunkciót kell végezniA liquornyomás általában magas, benne leggyakrabban a lymphocitaszám (300-500/3), fehérje mérsékelt emelkedését (150-200mg%), fibrinkicsapodást, cukortartalom csökkenését lehet megfigyelniA liquor makroszkóposan többnyire tiszta, de opaleszkálhat, ritkábban zavaros, ill. Xantochrom is lehet A liquorban csak fulmináns fertőzés esetén van annyi kórokozó, hogy a liquor direkt vagy tenyésztéses vizsgálattal kimutatható legyen A liquor tenyésztése során kb. 40-80%-ban lehet kimutatni a Mycobacterium tuberculosistEbben a lokalizációban a PCR szenzitivitása kb.60-75%-osnak, specificitását 90-95%-osnak találtákSzignifikánsan emelkedik az adenosine-desaminase szint, amely az aktivált T lymphocitákból származikA Mycobacterium tuberculosis antigénkimutatása a liquorban különböző antitestkészitménnyel lehetséges, amelyek specifikusak, de szenzitivitásuk igen eltérőA liquorban nemcsak antitestet, hanem antigén-antitest komplexet is ki lehet mutatni, pl.latexagglutinatió, radioimmunassay módszerrel, ELISA-val, ezek specifitása 90-100%, szenzitivitása pedig meghaladja a tenyésztések arányát A diagnózist alátámaszthatja a Mycobacterium tuberculosis egyéb mintából (vérből, vizeletből, köpetből, stb.) történő kimutatása isAz agyi CT-vizsgálat rendkívül hasznos a tbc-meningitis vizsgálatában, kimutatható a kontrasztanyag dúsulása a meninxeken, ezek megvastagodása, granulomák, az agykéreg infarctusai a perivénás beszűrődések miatt, hydrocephalus és a tbc-s abscessus isEzen képalkotóvizsgálatok leletei azonban nem specifikusak, problémát jelentenek a bakteriális és a gombás meningitisek, az

62

extraneurális tumorokhoz csatlakozó carcinomatosis, a Wegener granulomatosis, a ritka neurosarcoidosis és az actinomycosis Az MR szenzitivebb a CT-nél, gadolinium beadása után a meninxeken dúsulás, ill. gyűrűs vagy nodulárisan halmozó laesiók figyelhetők megIsmételt MR és CT-vizsgálattal lehetőség van a terápia eredménnyességének lemérésére, a kezelés kezdetén a meninxek kontrasztanyag-dúsulása egy ideig növekszikA gyógyulás során a granulomák kalcifikálódhatnak

KezelésAlapja a kombinált gátlószeres terápiaTekintettel a magas mortalításra rendkívül fontos a korai diagnózis és a minél korábban elkezdett hatásos kezelésMár gyanú esetén is azonnal el kell kezdeni a kezeléstLegalább 12 hónapos kúra javasolt, gyerekek esetében rövidebb kezelés is hatásosLassan javuló vagy súlyosabb forma (pl.meningitis tuberculosa III. stádiuma) esetén 12 hónapon túli kezelés is szükséges lehetA STR történetileg az első -1946 óta alkalmazott antituberculoticum, 100%-ról 50%-ra csökkentette a meningitis tuberculosa mortalitását, annak ellenére, hogy a későbbi vizsgálatok kimutatták, csak gyengén penetrál a liquorbaAz 1952-ben bevezetett HIN a TBC minden formájában forradalmasította a kezeléstA gyógyszer jól penetrál a spinális folyadékba, meningitis esetén rendkívül hatásos és a mortalítást jelentősen csökkentette1961-ben vezették be a Suralt, amely a meninxek gyulladása estén szintén jól átjut a vér-agy gátonA PZM még gyulladásmentes esetben is jól penetrál a liqourba, ezért nagyon fontos gyógyszerAlapvető a gyógyszerek penetrálóképessége a vér-agy gáton, amely meghatározza a hatékonyságukat Az HIN és a PZM nemcsak gyulladásos, hanem gyulladásmentes meninxek esetén is jól átjut a vér-agy gáton. A Tubocin (Rifampicin) a szérumszintnek csak kb.5-25%-át éri el a liqourban, és ezt is csak gyulladásos menixek esetén-csúcskoncentrációját kb. 4 óra alatt éri elMérsékelt korai aktivítással rendelkezik a STR (Streptomicyn)-ez is csak gyulladásos meninxek esetén, a szérumconcentrációnak 20%-a éri el a liqourban, és terheség estén is kerülni kell, mivel a foetusra ototoxicus hatással lehet

63

Nem jó aktivítású a Sural (Ethambutol), ráadásul csecsemőkorban és comatosus betegeknél nem javasolt, mivel náluk nem mutatható ki a mellékhatásként jelentkező látáskárosodásA mortalítást TBC-s meningitisben még a legjobb gyógyszerkombináció ellenére is csak kb.20-30%-ra lehet csökkenteniMásodvonalbeli szerekre is szükségünk lehet az első vonalbeli szerek toxicítása eseténLegjelentősebb ezek közül az ethionamide és a cycloserine, melyek gyulladástól függetlenül jól penetrálnak a liqourba (csúcskoncentráció 3 óra alatt)Meningitis tuberculosában a gyógyszerdózisok megfelelnek a más szervek érintettsége esetén alkalmazott adagoknakElőször 2-4 hónapig 4-es kombináció, a vér-agy gáton átjutó gátlószeres kezelés javasoltA kúra leggyakrabban elfogadott időtartama 9-12 hónapA III. stádiumú betegeknél a terápia ideje elérheti a 16-24 hónapotA kezelés II.-III. stádiúmában kortikosztreoiddal javasolt kiegészítenünk, 4-8 hétig 1 mg/kg-os dózisban melyet 2-3 hét alatt csökkentve kell elhagyni, a szteroidok csökkentik a meningeális gyulladást, csökken a láz, fejfájás, a rossz közérzet és a deliriumCsökkenti az intracraniális nyomást, a cerebrális oedemát, az arachnoidea gyulladását, a hydrocephalust, az agyidegbénulás tüneteit, a cerebrális infarktusok számát és megelőzi a gerincagyiblokádot

Prognózis

A beteg kora és a betegség stádiuma határozza megAz I. stádiumban 96%-os a teljes gyógyulás, II. stádiumban 78%-os, utóbbi stádiumban már 12%-ban súlyos szövődmények is kialakultakAz 1960-as években Magyarországon a gyerekkori extrapulmonális TBC okozta halálozás leggyakoribb okaként a meningitis tuberculosát észlelték

Központi idegrendszeri tuberkulómaA kórforma aránya magasabb az AIDS-es betegeknélAkkor szokott kialakulni, ha a tuberkulumok nem rupturálnak a subarachnoidealis térbeLokalizálódhat az agyféltekékre, az agytörzsre, a kisagyba, a gerincagyra vagy ritkábban a meninxekre, gyakran tünetmentes, de okozhat nyomási és gyulladásos tüneteket, epilepsziás rohamok, láz

64

Klinikai kép:Epilepsziás roham 50-85%, hemiparesis, láz és a gyorsan progrediáló fejfájásVII. agyideg érintettsége a leggyakoribbA liqourban emelkedett fehérjekoncentráción kívül más jellemző eltérés nem mutatható kiA fundus vizsgálatákor kb.42-93%-ban mutatható ki papillooedema

DiagnózisLegfontosabb módszere a CT és az MRI, melyeket mindig szövettani vizsgálattal kell kiegészíteniA CT-kép alapján a tuberculoma természetesen nem különíthető el az abscessustól vagy más granulomás folyamattólMR vizsgálattal pontosíthatók ezek az eltérésekMakroszkóposan a tuberculoma jól körülírt, szürkésfehér idegen szövet, centrálisan elsajtosodó necrosissalSebészeti beavatkozásra elsősorban diagnosztikus célból van szükségA kezelés alapja a kombinált gátlószeres kezelés, a kezelés időtartama ebben a formában hosszabb, kb.18-24 hónapA kortikoszteroidok alkalmazása vitatott

TBC-s agytályogA tuberculoma centrális részének elfolyósodása abscessus kialakulásához vezethet, mely nagy számban tartalmaz kórokozókatLehet solitaer vagy multiplex, előfordulhat meningitis tuberculosa mellett vagy anélkülGyakran láthatunk toxicus tüneteket-lázat, fejfájást, deliriumot, focális neurológiai tüneteketÁltalában szükséges sebészi drainage

Gerincagyi tuberkulózisMidazok a formák, amelyek az agyban előfordulnak, kialakulhatnak a gerincagyban is -arachnoiditis,vasculitis, intraparenchymalis idegen szövetEnnek a régiónak a betegsége a gerincagy kompressziójához vezethetGerincagy sokkal ritkábban érintett mint az agyA spinális tuberkulózis ritkábban primer gócból haematogén terjedés következtében vagy gyakrabban a porckorongok körüli laesiókból, ill. a paraspinalis hidegtályogból alakulhat kiA TBC-s arachnitis - a meningitisnek megfelelően - a submeningealis tuberculumoknak a spinális subarachnoidealis térbe történő rupturája következtében jön létre

65

Akut lefolyás esetén spinalis block, subacutnál transversalis myelitis a liqour viszkozítása növekszik, amely miatt technikailag nehezebb a mintavételA spinalis folyadék fehérjetartalma erősen emelkedett, ezt magas sejtszám és alacsony glukózszint kísériA spinalis izzadmány tapadóssága adhéziókat eredményezMyelográphiával többnyire telődési defektusok mutathatok kiKezelés - gátlószerek és kortikoszteroidok adását jelenti Progresszív paraparesist, hypesthesiát, háti fájdalmat, fejfájást, gyengeséget és vizeletretenciót okozhatTumoroktól való elkülönítése nagyon fontosKiemelkedő szerepe van az MRI vizsgálatnak - üregképződést mutató intramedulláris idegen szövet látható, mely perifériásan hypointensiv, centrális része hyperintensivA diagnózis alapja a szövettani vizsgálat, ill. a biopszia direkt és tenyésztéses vizsgálataaz esetek kb. felében a tenyésztés eredménye negatív

HIV fertőzöttek központi idegrendszeri TBC-jeGyakran alakul ki idegrendszeri tuberkulózisA HIV fertőzés kezdetén elsősorban a Mycobacterium tuberculosis okoz meningitist HIV pozitívaknál nem tuberculoticus Mycobacteriumok, pl. Mycobacterium avium -intracellulare komplex és M.fortuitum is eredményezheti a menixek gyulladásátA liqour összetétele a HIV-negatívakéval összehasonlítva gyakran eltérő képet mutatA liqour tenyésztés eredménye is gyakran negatív A diagnózist az agyból vett biopszia direkt saválló vizsgálata vagy tenyésztése is adhatja leggyakoribb tünet a láz, a tudatzavar, az epilepsziás roham és a fejfájásA HIV pozitív központi idegrendszeri tuberkulózisos betegek kezelése megegyezik a HIV negatívaknál alkalmazott gátlószeres terápiával, kivétel a rifampicin, mely interferál az antiretrovirális kezelésselA kezelést gyakran kortikoszteroiddal egészítik ki

66