Tatalaksana Klinis COVID-19

Erlina Burhan

Satgas Waspada dan Siaga COVID-19 PB IDI

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSUP Persahabatan

COVID-19 Dalam Angka

210.199ODP

19.987PDP

1.151Kasus sembuh

8,41%Case fatality rate

9.096Kasus positif

765Kasus meninggal

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 27 April 2020 (Sumber :PHEOC Kemkes RI)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 26 April 2020

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 26 April 2020

Provinsi Kasus Sembuh Meninggal

DKI Jakarta 3.798 335 353

Jawa Barat 912 93 77

Jawa Timur 785 138 87

Jawa Tengah 649 72 58

Sulawesi Selatan 440 99 36

Persebaran Kasusberdasarkan Provinsi

Persebaran Kasus berdasarkan Usia

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, diperbarui 13 Maret 2020

Pendahuluan

• Terdapat infeksi betacoronavirus jenis baru yang diberi nama 2019 novel coronavirus

(2019-nCoV), dilaporkan di Tiongkok pada tanggal 31 Desember 2019.

• WHO menetapkan Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2)

sebagai nama virus dan Coronavirus disease 2019 (COVID-19) sebagai nama penyakit

pada tanggal 11 Februari 2020.

• Dinyatakan sebagai pandemi dunia oleh WHO pada tanggal 11 Maret 2020.

PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Protokol Tatalaksana COVID-19. Ed1. April 2020.

SARS-CoV-2

Patogenesis

Du, Lanying & He, Yuxian & Zhou, Yusen & Liu, Shuwen &Zheng, Bojian & Jiang, Shibo. (2009). The spike protein of

SARS-CoV - A target for vaccine and therapeutic development.Nature reviews. Microbiology. 7. 226-36. 10.1038/nrmicro2090.

Patogenesis

(A) Spike proteins (Protein S) pada permukaan virus mengikat reseptor ACE-2 di permukaan sel target

(B) Transmembrane serine protease tipe 2 (TMPRSS2) menempel dan kemudian memotong reseptor ACE-2. Pada proses ini

Protein S teraktivasi

(C) Reseptor ACE-2 yang terpotong dan Potein S yang aktif memfasilitasi virus masuk ekspresi TMPRSS2 meningkatkan

pengambilan sel oleh Coronavirus

Rabi F, et al. SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far. Pathogens2020, 9, 231; doi:10.3390/pathogens9030231

Patogenesis BadaiSitokin

Shi, Y., Wang, Y., Shao, C. et al. COVID-19 infection: theperspectives on immune responses. Cell Death Differ (2020).

https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3

TransmissionCycle of

SARS-CoV-2

Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features,Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19)

[Updated 2020 Apr 6]. In: StatPearls [Internet]. TreasureIsland (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.

Transmisi

LANGSUNG Percikan langsung Jarak 1 - 2 meter dari orang yang batuk / bersin tanpa ditutup

TIDAK LANGSUNG Droplet tumpah ke permukaan benda Menyentuh wajah tanpa mencuci tangan

Definisi Kasus

Orang Tanpa Gejala (OTG)

• Orang yang tidak bergejala dan memiliki risiko tertular dari orang positif COVID-19

• Orang tanpa gejala merupakan kontak erat* dengan kasus positif COVID-19

* Kontak Erat :

Seseorang yang kontak fisik atau berada

di satu ruangan dalam jarak 1 meter

dengan kasus PDP / positif COVID-19

Petugas kesehatan di tempat perawatan kasus tanpa

menggunakan APD sesuai standar.

Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama

dengan kasus positif dalam 14 hari terakhir

Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan

segala jenis alat angkut / kendaraan dalam 14 hari

terakhir

Definisi Kasus

Orang Dalam Pemantauan (ODP)

• Orang yang mengalami demam (≥38 oC) atau riwayat demam; atau gejala

gangguan sistem pernapasan (pilek / sakit tenggorokan / batuk)

• Pada foto toraks tidak ditemukan gambaran pneumonia

Definisi Kasus

Pasien Dalam Pengawasan (PDP)

• Orang demam (≥38 °C) atau riwayat demam; disertai salah satu gejala / tanda

penyakit pernapasan (batuk / sesak nafas / sakit tenggorokan / pilek / pneumonia

ringan hingga berat)

• Pada foto toraks ditemukan adanya gambaran pneumonia

Definisi Kasus

Pasien Terkonfirmasi

Pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan tes positif melalui

pemeriksaan PCR.

Manifestasi Klinis• Demam

• Nyeri kepala

• Nyeri otot

• Anosmia (gangguan penciuman)

• Hipogeusia (penurunan pengecapan)

• Nyeri tenggorokan

• Batuk

• Gangguan pernapasan (kesulitan bernapas)

• Gangguan gastrointestinal

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteriscsof 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: A

descrip ve study. Lancet. 2020;395(10223):507–513.

Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of pa ents infected with 2019novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.

Masa inkubasi 2 - 9hari dengan rata-

rata 5 hari

Diagnosis

• Anamnesis

Gejala klinis

Riwayat perjalanan

Riwayat kontak dengan penderita COVID-19

Riwayat bekerja / berkunjung di area terjangkit COVID-19

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan penunjang

Foto toraks (gambaran pneumonia)

CT scan toraks (gambaran opasitas ground-glass)

RT-PCR (swab tenggorok / sputum / aspirat saluran napas bawah)

Darah perifer lengkap (leukopenia / normal / limfopenia)

Kimia darah (fungsi hepar, fungsi ginjal, prokalsitonin, asam laktat, dll.)

Perbandingan rata-rata positivitasSARS-CoV-2 dari berbagai spesimen

No. Jenis Spesimen Positif (%)

1. Bilasan bronkoalveolar 93 %

2. Biopsi fibrobronkoskopi 46 %

3. Sputum 72 %

4. Swab nasal 63 %

5. Swab faring 32 %

6. Feses 29 %

7. Darah 1 %

8. Urin 0 %

Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11,2020. doi:10.1001/jama.2020.3786

Pemeriksaan Rutin saat Pasien Datang

• Foto toraks

• Darah perifer lengkap

• Kimia darah

Fungsi hepar

Fungsi ginjal

Gula darah sewaktu

Elektrolit

• Prokalsitonin bila dicurigai bakterialis

• Analisis gas darah bila sesak

• Asam laktat serum dan CRP

• EKG pada pasien hipertensi dan

takikardia

• Rapid test antibody / swab

nasofaringeal

• CT scan toraks bila memungkinkan

dapat dilakukan bila terdapat

keraguan pada rontgen toraks

Foto Thorax COVID-19

CT Scan Toraks COVID-19

Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala

Tanpa gejala

• Kondisi ini merupakan kondisi teringan

• Pasien tidak ditemukan gejala

Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala

Ringan

• Gejala tidak spesifik seperti demam, lemas, batuk, anoreksia, malaise, nyeri otot,

sakit tenggorokan, sesak ringan, hidung tersumbat, atau nyeri kepala

• Tidak ada tanda pneumonia berat dan tanpa komorbid

Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala

Sedang

• Pasien remaja atau dewasa dengan pneumonia tetapi tidak ada tanda pneumonia

berat dan tidak membutuhkan suplementasi oksigen

• Pasien anak dengan pneumonia tidak berat dengan keluhan batuk atau sulit

bernapas disertai napas cepat

Klasifikasi Derajat Keparahan GejalaBerat

• Pasien remaja atau dewasa dengan demam atau dalam pengawasan infeksi saluran napas / pneumonia,

ditambah satu dari :

RR > 30 x/menit

Distres nafas berat

SpO2 < 93% pada udara kamar atau PaO2 / FiO2 < 300

• Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernafas ditambah setidaknya satu dari gejala berikut :

Sianosis sentral SpO2 < 90 %

Distres pernapasan berat (mendengkur, tarikan dinding dada berat)

Tanda pneumonia berat

Tarikan dinding dada atau takipnea : < 2 bulan , ≥ 60 x/menit; 2-11 bulan, ≥ 50 x/ menit; 1-5 tahun, ≥ 40

x/menit ; > 5 tahun, ≥ 30x /menit

Klasifikasi Derajat Keparahan Gejala

Kritis

Pasien dengan gagal napas, ARDS, syok sepsis, dan atau multiple organ failure

COVID-19 early warning score: a multi-parameterscreening tool to identify highly suspected patients

doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906

SCORING COVID-19Dari Wuhan

Classification of COVID-19 Disease Statesand Potential Therapeutic Targets

Siddiqi, Hasan K. et al.COVID-19 Illness in Native andImmunosuppressed States: AClinical-Therapeutic Staging

ProposalThe Journal of Heart and Lung

Transplantation.DOI10.1016/j.healun.2020.03.012

Tanpa gejala

• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari

• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (diberikan leaflet untuk dibawa ke rumah)

• Vitamin C 3 x 1 tablet untuk 14 hari

• Pasien mengukur suhu tubuh 2 kali sehari, pagi dan malam hari

• Pasien dipantau melalui telepon oleh petugas FKTP

• Kontrol di FKTP setelah 14 hari untuk pemantauan klinis

Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)COVID-19

Gejala ringan

• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari

• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (leaflet untuk dibawa ke rumah)

• Vitamin C 3 x 1 tablet untuk 14 hari

• Klorokuin fosfat 2 x 500 mg untuk 5 hari ATAU Hidroksiklorokuin 1 x 400 mg untuk 5 hari

• Azitromisin 1 x 500 mg untuk 5 hari dengan alternatif Levofloxacin 1 x 750 mg untuk 5 hari

• Simtomatis (Paracetamol dan lain-lain)

• Bila diperlukan dapat diberikan antivirus seperti Oseltamivir 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) 2 x 600 mg

untuk 5 hari

• Kontrol di FKTP setelah 14 hari untuk pemantauan klinis

Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)COVID-19

Gejala sedang

• Rujuk ke rumah sakit / rumah sakit darurat, seperti Wisma Atlet

• Isolasi di rumah sakit / rumah sakit darurat selama 14 hari

• Vitamin C 200 - 400 mg / 8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9 % habis dalam 1 jam secara intravena

• Klorokuin fosfat 2 x 500 mg untuk 5 hari ATAU Hidroksiklorokuin 1 x 400 mg untuk 5 hari

• Azitromisin 1 x 500 mg untuk 5 - 7 hari dengan alternatif Levofloxacin 750 mg / 24 jam per IV atau oral

untuk 5-7 hari

• Oseltamivir 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) loading dose 2 x 1600 mg hari ke-1 dan selanjutnya 2 x

600mg hari ke 2 - 5

• Simtomatis (Paracetamol dan lain-lain)

Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)COVID-19

Gejala berat

• Isolasi di ruang isolasi rumah sakit rujukan

• Diberikan obat-obatan rejimen COVID-19 :

ü Klorokuin fosfat 2 x 500 mg perhari (hari ke 1 - 3) dilanjutkan 2 x 250 mg (hari ke 4 - 10) ATAU Hidroksiklorokuin 1 x

400 mg untuk 5 hari

ü Azitromisin 1 x 500 mg untuk 3 hari

ü Oseltamivir 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) loading dose 2 x 1600 mg hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg hari

ke 2 - 5

ü Vitamin C intravena

• Diberikan obat suportif lainnya

• Pengobatan komorbid yang ada

• Monitor yang ketat agar tidak jatuh ke gagal napas yang memerlukan ventilator mekanik

Tatalaksana Pasien Terkonfirmasi (Positif)COVID-19

Tatalaksana PasienBelum / Tidak

Terkonfirmasi COVID-19

Hasil swab negatif

ODP

PDP

Tatalaksana Pasien Belum / Tidak TerkonfirmasiCOVID-19

Tanpa gejala

• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari

• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (diberikan leaflet untuk

dibawa ke rumah)

• Vitamin C 3 x 1 tablet

Tatalaksana Pasien Belum / TidakTerkonfirmasi COVID-19

Gejala ringan

• Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari

• Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (diberikan leaflet untuk dibawa ke rumah)

• Obat-obat simtomatik

• Vitamin C 3 x 1 tablet

• Azitromisin 1 x 500 mg untuk 3 hari

• Pemeriksaan swab nasofaring (PCR) hari 1 dan 2

• Pemeriksaan hematologi lengkap di FKTP, meliputi hematologi rutin, hitung jenis leukosit, dan

laju endap darah

Tatalaksana Pasien Belum / Tidak TerkonfirmasiCOVID-19

Gejala sedang – berat

• Rujuk ke rumah sakit

• Rawat di rumah sakit / rumah sakit rujukan

• Pemeriksaan hematologi lengkap di FKTP, pemeriksaan foto toraks

• Pemeriksaan swab nasofaring (PCR) hari 1 dan 2

• Pikirkan kemungkinan diagnosis lain

Ket : Kasus PDP yang dicurigai sebagai COVID-19 dan memenuhi kriteria sedang / berat ditatalaksana

seperti pasien terkonfirmasi sampai terbukti bukan

Keterangan

• Untuk anak dosis harap disesuaikan

• Vitamin C diberikan dengan dosis tertinggi sesuai dengan ketersediaan di faskes

• Pemberian Azitromisin dan Klorokuin fosfat pada beberapa kasus dapat menyebabkan QT interval

yang memanjang

• Untuk gejala ringan, bila terdapat komorbid terutama yang terkait jantung sebaiknya pasien

dirawat

• Bila terdapat komorbid, dianjurkan untuk tetap melanjutkan pengobatan yang rutin dikonsumsi

dan bila perlu dapat berkonsultasi ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam ATAU Dokter Spesialis

Jantung

Keterangan

Pilihan vitamin C :

• Tablet vitamin C non acidic 500 mg / 6 - 8 jam oral untuk 14 hari

• Tablet isap vitamin C 500 mg / 12 jam oral selama 30 hari

• Multivitamin yang mengandung vitamin C 1 - 2 tablet / 24 jam selama 30 hari

• Dianjurkan multivitamin yang mengandung vitamin C, B, E, dan zink

Kriteria Sembuh

• Klinis perbaikan

• Swab tenggorok (PCR) 2 kali berturut-turut negatif dalam selang waktu 2 hari

Keterangan :

Bila ada komorbid yang belum stabil selama perawatan, maka pasien dinyatakan

sembuh, dapat dikeluarkan dari ruang isolasi dipindahkan ke ruang nonisolasi

Kriteria Pulang• Sudah dinyatakan sembuh

• Komorbid teratasi dan stabil

Pasien diberikan edukasi untuk isolasi diri di rumah selama 14 hari ke depan dan diberikan leaflet yang

berisi informasi tentang apa yang harus dilakukan selama di rumah.

Keterangan :

• Bila hasil swab pertama > 5 hari, pasien yang sudah stabil kondisi klinis dan laboratorium membaik

dapat dipulangkan sambil menunggu hasil swab pertama dan kedua, namun dianjurkan bila

mungkin menunggu hasil swab follow-up pertama negatif.

• Pastikan pasien yang dipulangkan dengan kondisi ini berada dibawah pengawasan ketat dari rumah

sakit yang merawat (tidak diserahkan ke faskes lain) dan isolasi dilanjutkan dirumah selama minimal

14 hari.

Karantina / Isolasi diri

• Seluruh pasien menggunakan masker bedah

• Dokter tidak perlu menggunakan sneli

• Dokter / petugas kesehatan memakai masker bedah saat memeriksa pasien

• Pada saat melakukan anamnesis, pasien dan dokter berjarak minimal 1 m

• Jika melakukan pemeriksaan fisik harus memakai sarung tangan,

• Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.

Petunjuk & Pencegahan PenularanCOVID-19 di Tempat Praktik

Ikatan Dokter Indonesia dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia. Petunjuk Pencegahan PenularanCOVID-19 untuk Petugas Kesehatan. Maret 2020

• Petugas medis wajib menggunakan masker N95 ketika terdapat tindakan

yang mengharuskan membuka mulut pasien

• Tindakan yang menghasilkan aerosol wajib menggunakan masker N95,

memakai gaun, dan sepatu atau sandal khusus di tempat praktik dan

pelindung mata.

• Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan fisis.

• Bersihkan benda-benda sekitar dengan desinfektan.

• Membawa baju ganti dan mengganti baju sebelum pulang ke rumah.

Petunjuk & Pencegahan Penularan COVID-19di Tempat Praktik

• Tanya keluhan demam atau batuk atau sesak napas.

• Pasien infeksi saluran pernapasan dipisahkan dengan pasien lain.

• Bila pasien datang sudah terkonfirmasi COVID-19 :

Minta pasien segera memakai masker.

Jaga jarak > 1 meter dari pasien lain.

Petugas memakai N95, gaun pelindung dan sarung tangan.

Segerakan pasien untuk dirujuk ke rumah sakit rujukan atau sementara di ruang isolasi sampai

mendapat rujukan.

Petugas di ruang isolasi memakai APD sesuai dengan ketentuan Pengendalian & Pencegahan Infeksi

(PPI) di ruang isolasi.

Petunjuk & Pencegahan PenularanCOVID-19 di Triase

• Pisahkan pelayanan pasien bergejala infeksi saluran napas dengan

pasien umum lainnya.

• Seluruh pasien memakai masker bedah.

• Dokter / petugas kesehatan memakai masker bedah saat anamnesis

maupun saat melakukan pemeriksaan dengan jarak minimal 1 m.

• Dokter tidak perlu menggunakan sneli.

• Untuk pemeriksaan yang membuat jarak dokter / petugas kesehatan

dengan pasien

Petunjuk & PencegahanPenularan COVID-19 di IGD

• Untuk setiap tindakan yang mengharuskan pasien membuka mulut

maka petugas kesehatan memakai masker N95, sarung tangan, gaun

pelindung, dan sepatu / sandal RS.

• Bila tindakan inhalasi, dipisahkan di ruangan yang berbeda dan

sendirian.

• Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan fisik.

• Dokter / petugas kesehatan membawa baju ganti dan mengganti

baju sebelum pulang ke rumah

Petunjuk & Pencegahan PenularanCOVID-19 di IGD

1. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19). Jakarta. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Maret 2020.

2. Rabi F, et al. SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far. Pathogens 2020, 9, 231; doi:10.3390/pathogens9030231

3. Shi, Y., Wang, Y., Shao, C. et al. COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death Differ (2020). https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3

4. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) [Updated 2020 Apr 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;2020 Jan

5. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteriscs of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: A descrip ve study. Lancet.2020;395(10223):507–513.

6. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of pa ents infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.

7. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786

8. Cong et al. COVID-19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906

9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Protokol Tatalaksana Pasien COVID-19. Jakarta 3 April 2020

10. PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Protokol Tatalaksana COVID-19. Ed1. April 2020.

11. Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19. Pedoman Penanganan Cepat Medis dan Kesehatan Masyarakat COVID-19 di Indonesia. Maret 2020

12. WHO. Clinical Management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim Guidance. 13 March 2020

13. WHO. Advice on the use of masks the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak.Interim guidance 29 January2020. Available from https://www.who.int/docs/default-source/documents/advice-on-the-use-of-masks-2019-ncov.pdf.

14. Ikatan Dokter Indonesia dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia. Petunjuk Pencegahan Penularan COVID-19 untuk Petugas Kesehatan. Maret 2020

15. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786

16. Siddiqi, Hasan K. et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation.DOI10.1016/j.healun.2020.03.012

Daftar Pustaka