15
7/9/11 1 PEDIATRI GAWAT DARURAT [email protected] TATALAKSANA SYOK PADA ANAK Pelatihan Kedaruratan Pediatrik PEDIATRI GAWAT DARURAT [email protected] Tujuan o Mampu mengenali tandatanda awal syok o Mampu menentukan jenis syok o Mampu melakukan tatalaksana syok: o Tatalaksana dan pemilihan jenis cairan o Tatalaksana dan pemilihan obatobatan 2

Tatalaksana Syok

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tatalaksana syok

Citation preview

Page 1: Tatalaksana Syok

7/9/11

1

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

TATALAKSANA  SYOK    PADA  ANAK  

Pelatihan  Kedaruratan  Pediatrik  

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Tujuan  o Mampu  mengenali  tanda-­‐tanda  awal  syok  o Mampu  menentukan  jenis  syok  o Mampu  melakukan  tatalaksana  syok:  

o  Tatalaksana  dan  pemilihan  jenis  cairan  o  Tatalaksana  dan  pemilihan  obat-­‐obatan  

2

Page 2: Tatalaksana Syok

7/9/11

2

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Pendahuluan  

DEFINISI  SYOK  

  Sindroma  klinis  akut  akibat  kegagalan  kardiovaskuler  

dimana  terjadi  ketidak-­‐mampuan  sirkulasi  menyediakan  

oksigen  dan  nutrien  lain  utk  metabolisme  jaringan  

3

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

4

Atrium  kanan  

Ventrikel  kanan  

Arteri  P

ulmon

alis    

Ventrikel  kiri  

Atrium  kiri  

SVR  

Aorta  

Jaringan  

CO  

Preload  

Preload  

POMPA  PIPA  

VOLUME(DARAH)  

Fisiologi    

Page 3: Tatalaksana Syok

7/9/11

3

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Tekanan  Darah  

Cardiac  Output  

Systemic  Vascular  Resistance  

Stroke  Volume  

Heart  Rate  

Preload  

Afterload  

Kontraktilitas  Otot  Jantung  

Hemodinamik  

5

Fisiologi

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

-­‐   DO        =  CO  x  CaO2  x  10  -­‐   CaO2  =  (Hb  x  1,34  x  SaO2)  +  (0,003  x  PaO2)  

Deliveri  Oksigen  

6

DO2  

CaO2  

CO  

Hb  

Oksigenasi  

Fisiologi

Page 4: Tatalaksana Syok

7/9/11

4

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Patofisiologi  

• Syok  Hipovolemik  Volume↓  →→  Preload↓  →→  SV↓ →→  CO↓  

• Syok  Kardiogenik  Kontraktilitas↓ →→  CO↓    

•   Syok  Distributif  SVR↓  →→  Preload↓  →→  CO↓    

• Syok  Obstruktif  CO  ↓    

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Kompensasi  HR  ↑  →→  CO  ↑    

SVR  ↑  

Dekompensasi  Tekanan  darah  ↓  

Tekanan  Darah  N  

Patofisiologi

Page 5: Tatalaksana Syok

7/9/11

5

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Respon  Hemodinamik  pada  Perdarahan  

25% 50% % Kehilangan Plasma

% Kontrol

100

Resistensi Vaskuler

Cardiac Output

Tekanan Darah

Patofisiologi

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Jenis   Penyebab  HIPOVOLEMIK  Pe↓  vol  sirkulasi  darah  

Perdarahan  Dehidrasi:  muntah,  diare,  luka  bakar,  diabetes,  dsb  Perpindahan  cairan:  sindroma  nefrotik,  DSS,  dsb    

KARDIOGENIK  Pe↓  kontraktilitas  

Kardiomiopati  Kelainan  jantung  bawaan  

DISTRIBUTIF  Vasodilatasi  

Sepsis  Anafilaksis    Neurogenik  Endokrinologik  

OBSTRUKTIF  Hambatan  pengisian  &  pengeluaran  

Tamponade  jantung  Pnemotoraks  (tension)  

10

Klasifikasi  dan  Penyebab  Patofisiologi

Page 6: Tatalaksana Syok

7/9/11

6

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Manifestasi  Klinis  ―   Takikardi,  takipnu,  iritabilitas  ―   Waktu  pengisian  kapiler  >  2  detik  ―   Akral  dingin,  lembab,  pucat,  mottled,  sianosis  ―   Nadi  lemah  ―   Produksi  urin  <  1  ml/kgBB/jam  ―   Tekanan  darah  sistolik  <  N  ―   Kesadaran  ↓  ―   Laktat  >  2  mmol/L  

11

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Stadium  Syok  KOMPENSASI  •  Tekanan  darah  N/↑  &  mungkin  tjd  maldistribusi;  fungsi  organ  

vital  masih  baik     Takikardi;  takipnea;  CRT>2-­‐3  detik;  tekanan  darah  normal;  

iritabilitas  ringan  

DEKOMPENSASI  •  Perfusi  mikrovaskuler  ↓;  pe↓  volume  sirkulasi  efektif  

  Kulit  dingin;  lembab;  pucat;  mottled;  sianosis;  kesadaran  ↓;  CRT>4  detik;  hipotensi;  nadi  lemah;  oliguria  

12

Manifestasi klinis

Page 7: Tatalaksana Syok

7/9/11

7

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Tata  Laksana  

(+  Cairan)  Inotropik  

13

Cairan   Lepaskan  tamponade,  dsb  

Cardiac  Output  x  SVR  

Tekanan  Darah  

(+  Cairan)  Vasopresor  

SYOK  HIPOVOLEMIK  

SYOK  KARDIOGENIK  

SYOK  DISTRIBUTIF  

SYOK  OBSTRUKTIF  

Volume  (Darah)   Pipa  =  Vaskuler  

Pompa  

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Tata  Laksana  Awal  •  Bebaskan  jalan  napas  &  O2  100%  •  Pasang  akses  vaskuler  &  ambil  sampel  darah  untuk  laborat  •  Bolus  KRISTALOID/KOLOID  isotonik  20-­‐60  ml/kg  sampai  

perfusi  baik  ATAU  terdengar  ronki  ATAU  hepatomegali       (10-­‐15  menit)  •  Evaluasi    (tanda  klinis  syok)  setiap  selesai    bolus  •  Koreksi  hipoglikemi  &  hipokalsemi  

14

Tatalaksana

Page 8: Tatalaksana Syok

7/9/11

8

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Deteksi  dini,    O2,  akses  IV  

5

15

0

1 jam pertama

Akses  IV  /  IO  terpasang  Bolus  cairan,  periksa  lab  (terutama  gula  darah)  

Pertahankan  jalan  napas,    koreksi  hipoglikemi  &  hipokalsemi,  akses  vena  sentral,    mulai  titrasi  obat  vasoaktif  

Sesuai  penyebab  

15

Tatalaksana

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Evaluasi  •  Kemungkinan  penyebab  •  Produksi  urin  •  Insufiensi  adrenal  •  Perlu  perawatan  PICU    

16

Tatalaksana

Page 9: Tatalaksana Syok

7/9/11

9

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

5

15

0

1 jam pertama

17

Tatalaksana

Syok  Hipovolemik  

-­‐ Evaluasi  &  koreksi  asidosis  -­‐   CVP  +  cairan  (kristaloid  isotonik)  →  nilai  kembali  CVP    -­‐   Evaluasi  penyebab  lain:  

   Perdarahan:  atasi  perdarahan  +  transfusi  s/d  Hb  >  10  g/dl     Kardiogenik  →  inotropik  (normovolemik  &  oksigenasi  adekuat)     Pnemotorak,  tamponade,  dll  →  Bedah  

Bila  dengan  cairan  60  ml/kg  belum  membaik:

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

5

15

0

1 jam pertama

18

Tatalaksana

Syok  Kardiogenik  

–   Oksigenasi  adekuat  (intubasi  &  ventilasi  mekanik)  –   Koreksi  gangguan  asam  basa  dan  elektrolit  –   Kurangi  rasa  sakit,  cemas,  dan  atasi  disritmia  –   Optimalkan  preload  (CVP)  –   Perbaiki  kontraktilitas  jantung  (inotropik)  –   Kurangi  afterload  (vasodilator)  –   Atasi  penyebab  primer  kelainan  jantung  

Bila  dengan  cairan  60  ml/kg  belum  membaik:

Page 10: Tatalaksana Syok

7/9/11

10

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

5

15

0

1 jam pertama

19

Tatalaksana

Syok  Distributif  (Sepsis)  

Bila  Syok  Resisten  Katekolamin,  maka:

Tatalaksana  1  jam  pertama  lihat  EGDT  untuk  Sepsis  

Hidrokortison  1-­‐2  mg/kg/hari  sampai  50  mg/kg/hari  (titrasi)    

Monitor  CVP  di  PICU  ,  capai  MAP-­‐CVP  normal  &  ScvO2  >  70%    Cold  Shock  dg  TD  N      1.  Titrasi  Cairan  &  epinephrine            ScvO2>70%,  Hb  >10g/dL    2.  Bila  ScvO2  msh<70%:          Bolus  Volume  +  Vasodilator            (milrinon,  nitros)  

Cold  Shock  dg  TD  ↓    1.  Titrasi  Cairan  &  epinephrine            ScvO2>70%,  Hb  >10g/dL    2.  Bila  msh  hipotensi:            Norepinephrine    3.  Bila  ScvO2  msh<70%:            Dobutamin,  milrinon  

Warm  Shock  dg  TD  ↓    1.  Titrasi  Cairan  &  norepinephrine            ScvO2>70%  2.  Bila  msh  hipotensi:          Vasopresin  3.  Bila  ScvO2  msh<70%:          Epinephrine  dosis  rendah  

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected] 20

Tatalaksana

6 jam

ECMO  

STABILISASI  &  MONITORING  Klinis,  Laboratoris  &  penunjang  lain   48 jam

Atasi  efusi  perikard,  pnemotorak,  tek  intra  abdomen  yg  me↑  >  12  mmHg  -­‐   Pertimbangkan  kateter  arteri  pulmonal,  PICCO,  USCOM,  Echo  Cardiografi,        USG  dopler  sbg  penuntun  pemberian  cairan,  inotropik,  vasopresor,        venodilator,  terapi  hormon.  

Target:  CI  3,3  –  6  L/mnt/m2  

Syok  Resisten  Katekolamin  yang  Persisten    

Syok  Refrakter  

Page 11: Tatalaksana Syok

7/9/11

11

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Tata  Laksana  Cairan  

21

Tujuan  tatalaksana  cairan:  1.  Menggantikan  volume  sirkulasi  efektif  (volume  replacement):  

―  Cairan   :  Koloid,  kristaloid  ―  Indikasi   :  Perdarahan,  kehilangan  plasma  ―  Target   :  Ruang  intravaskuler  

2.  Menggantikan  cairan  tubuh  (fluid  replacement):  ―  Cairan   :  Kristaloid  ―  Indikasi   :  Dehidrasi,  rumatan  ―  Target   :  Ruang  interstisial  dan  jaringan  

Tatalaksana

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Kristaloid   Koloid  

NaCl  0,9%   Plasma  

Ringer   Gelatin  

Ringer’s  Lactate   Dextran  

Ringer’s  Acetate   HES  

Ringerfundin   Albumin  

Tatalaksana

Page 12: Tatalaksana Syok

7/9/11

12

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Perbandingan  Kristaloid  &  Koloid  

KRISTALOID   KOLOID  

KEUNTUNGAN  

Komposisi  menyerupai  plasma   Ekspansi  volume  intravaskuler  tanpa    interstisial  

Bebas  reaksi  anafilaksis     Ekspansi  volume  intravaskuler  lebih  besar    

Tidak  mengganggu  hemostasis   Masa  kerja  lebih  panjang  

Ekonomis  dan  mudah  didapat   Oksigenasi  jaringan  lebih  baik  

KERUGIAN  

Efek  volume  lemah  &  singkat         Anafilaksis  

Diperlukan  volume  lebih  besar   Mempengaruhi  koagulasi  

Menurunkan  COP  plasma   Mempengaruhi  fungsi  ginjal  

Risiko  edema   Mahal  

23

Tatalaksana

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Albumin  (Plasbumin®)    

Crit  Care  Med  2011;  39:386  –391  

Page 13: Tatalaksana Syok

7/9/11

13

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

25

Distribusi  Cairan  pada  Anak  Besar  &  Dewasa  

+  4  L  Kristaloid   +  4  L  Koloid  

+  4  L  Dekstrose  

Intrasel  Inter  stisiel  

Intra  Vasku  ler  

Dextrose  5%  

RL,  NaCl  0.9%  

Koloid:  -­‐ Darah  -­‐ Plasma  -­‐ Plasma  ekspander  

5%  15%  40%  

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Pertanyaan?  

26

Page 14: Tatalaksana Syok

7/9/11

14

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Catatan  Kunci  •  Syok  merupakan  kondisi  mengancam  nyawa  

dengan  berbagai  penyebab  

•  Pengenalan  dini  tanda-­‐tanda  syok  serta  tatalaksana  awal  dengan  cepat  dan  tepat  sangat  menentukan    keberhasilan  

•  Tata  laksana  syok:       -­‐  Oksigenasi  adekuat       -­‐  Resusitasi  cairan  optimal       -­‐  Perbaikan  kontraktilitas  miokard       -­‐  Koreksi  disritmia  jantung       -­‐  Optimalisasi  arterial  O2  content  

27

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

•  Produksi  urin  adekuat  →  indikator  perbaikan  perfusi  

•  Inotropik  jangan  diberikan  jika  masih  hipovolemia  

•  Inotropik  efektif  jika  hipotermia,  hipoksia,  hipoglikemia  dan  asidosis  sudah  teratasi  

28

Page 15: Tatalaksana Syok

7/9/11

15

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Obat-­‐obatan  pada  Syok  

29

Obat   Mekanisme   Efek  Klinis   Penggunaan  

DOPAMINE   β  <  α  (pd  dosis  lebih  tinggi),  D1,D2  

↑Inotrop,  ↑HR,  ↑SVR,  ↑PVR  

-­‐   Syok  hipovolemik        (tunggu  normovolemik)  -­‐   Syok  septik  (semua  bentuk)    -­‐   Syok  kardiogenik  

DOBUTAMINE   β1  >>  β2    ↑Inotrop,  ↑HR,  ↓SVR,  ↓PVR  

-­‐   Syok  kardiogenik  -­‐   Syok  septik  (↓CO,  ↑SVR)    

EPINEPHRINE   β  >  α   ↑Inotrop,  ↑HR,  ↑SVR  

-­‐   Syok  septik  -­‐   Syok  kardiogenik  (↓CO,  ↓SVR)  -­‐   Syok  anafilaktik    

NOREPINEPHRINE   α  >>  β   ↑SVR,  ↑Inotrop,  ↑HR  

-­‐   Syok  hipovolemik      (tunggu  normovolemik)  -­‐   Syok  distributif  -­‐   Syok  septik  (↑CO,  ↓SVR)    

MILRINONE   PDE  III  inhibitor  ↑Inotrop,  ↓SVR,  

↓PVR,  ↑Lusitropy  

-­‐   Syok  kardiogenik  (BP  N)  -­‐   Syok  septik  (↓CO,  ↑SVR)    

Yager,  2010  

Tatalaksana

[email protected]

PEDIATRI GAWAT DARURAT

[email protected]

Terima Kasih

30