Svårbehandlade Harvey Cushing - Orionpharma Neurologi - 2001.pdf · neuropediatrik och neurologi samt beroendeforskning. Stipendierna har årligen delats ut sedan 1993. Fyra stipendier

ORION PHARMA NEUROLOGI NR 4 2001 1

EPILEPSIEPILEPSIEPILEPSIEPILEPSIEPILEPSI Nr 4, 2001Nr 4, 2001Nr 4, 2001Nr 4, 2001Nr 4, 2001 Årgång 14Årgång 14Årgång 14Årgång 14Årgång 14

Harvey Cushing

Harvey Cushing (1869–1939) anses vara en av vår tids främstaneurokirurger. Han föddes i en aktad läkarsläkt i Cleveland,Ohio, fick sin utbildning vid bl.a. John Hopkins sjukhus ochavslutade den akademiska karriären 1918 som professor ikirurgi och sedermera (1933) som professor i neurologi vidHarvarduniversitetet. Mest känd är Cusings beskrivning avsyndromet, som kom att bära hans namn, ett sjukdomstillståndsom orsakas av för hög produktion av cortisol. Harvey Cushingblev en läromästare för 1900-talets neurokirurger i såväl USAsom Europa.

Svårbehandladebarn

Kognitivasvårigheter

Antiepileptika

Stroke och epilepsi

Tangotakt

PPPPPARKINSONARKINSONARKINSONARKINSONARKINSON

Inlärningsprogram

Rehabiliterings-värdet

Dyskinesier

Depression

ALKOHOLALKOHOLALKOHOLALKOHOLALKOHOL

Korsakoff ochWernicke

Från Köpenhamntill Antibes

NEUROLOGINEUROLOGINEUROLOGINEUROLOGINEUROLOGI

Forsknings- ochresestipendier 2001

ORION PHARMA NEUROLOGI NR 4 20012

ORION PHARMA NEUROLOGI ges ut av:

Orion Pharma AB, Box 334, 192 30 Sollentuna.Telefon 020-49 83 60. Telefax 08-623 64 80.E-post: [email protected]

Den elektroniska versionen avORION PHARMA NEUROLOGI: www.orionpharma.se

Redaktör: Bengt Sternebring, Beroendecentrum,Universitetssjukhuset MAS, Malmö.

Ansvarig utgivare: Kristoffer Meyner, Orion Pharma AB.

Redaktion: Lars Forsgren, Neurologkliniken, Norrlandsuniversitetssjukhus, Umeå, Mårten Kyllerman, Barnmed.klin., Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg, Jan-EricWedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, StSköndals Sjh, Stockholm.

Omslagsbild: Harvey CushingUpplaga: 6 500 exemplar per utgivningTryck: AM-tryck, Hässleholm, 2001ISSN 1401-940XArtiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utantillstånd (®ORION PHARMA) medan artiklar med signaturfår kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften gesut i Sverige, Norge och Danmark.

Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår frånredaktionens egna intressen och inriktningar. En gemen-sam målsättning är dock att innehållet skall vara av såvälkliniskt som vetenskapligt intresse.

Nr 4, 2001Nr 4, 2001Nr 4, 2001Nr 4, 2001Nr 4, 2001EPILEPSIEPILEPSIEPILEPSIEPILEPSIEPILEPSI


WWW.ORIONPHARMA.SEDen elektroniska versionen av ORION PHARMA NEUROLOGI

I terminens elfte timma inför den stundande jul-helgen, har ORION PHARMA NEUROLOGInöjet att presentera fyra värdiga stipendiater,

som delar på 100 000 svenska kronor. På sidorna 4och 5 finns en kort presentation av forskarna menframför allt till vad de forskningsmässigt fått pengar-na.

Från och med hösten utges ORION PHARMANEUROLOGI nu regelbundet i de tre nordiska

länderna Sverige, Norge och Danmark. Det är därförmed speciell glädje vi på allvar hälsar våra kollegor iNorge och Danmark välkomna till vår tidskrift – deni Norden största neurologitidskriften! Redaktionenser gärna förslag på artikelförfattare alternativt om-råden som är aktuella eller bör aktualiseras.

Docent Angela Cenci Nilsson inleder en artikelseriefrån lundahorisonten. Under kommande år har viförmånen att kunna publicera forskningsrapporterfrån ett synnerligen aktivt och imponerande neuro-logiforskningscentrum i Lund.

Nästa nummer kommer i februari 2002 – men innandess: en riktigt God Jul!

Redaktionen

Atypisk benign partiell epilepsi ...................................... 11

Kognitiva svårigheter vid benign barnepilepsi ............ 12

Landau-Kleffners syndrom .............................................. 12

Svårbehandlad epilepsi hos barn ................................... 12

Antiepileptika – enbart anfallsdämpande? .................. 13

Epilepsi vid mitokondriella sjukdomar ......................... 13

Stroke och epileptiska anfall ............................................ 14

Risken för fortsatta anfall efter debutanfallet ................ 15

Epilepsikongress i tangotakt ........................................... 16


Rehabiliteringsvärdet vid Parkinsons sjukdom ............. 3

Program för bättre inlärning .............................................. 3

Dyskinesier vid Parkinsons sjukdom:Molekylära och cellulära mekanismer ............................. 6

Depressioner och Parkinsons sjukdom ........................... 9

Att mäta patientens egen uppfattning omsitt hälsotillstånd............................................................... 10


Är Korsakoffs syndrom en fortsättningpå Wernickes encefalopati ............................................... 17

Från Köpenhamn till franska rivieran ........................... 18

Forsknings- och resestipendier 2001 ................................ 4Parkinsonprosjektet i Rogaland ........................................................ 4

Alkoholens effekter på muskarinaacetylkolinreceptorer i nervceller ....................................................... 5

Basala mekanismer för epileptogenes eftertraumatisk hjärnskada ........................................................................ 5

Långtidseffekter på barn exponerade förantiepileptika intrauterint .................................................................. 5



Observera att man säger sig saknabevis för att paramedicinsk be-

handling är effektiv, men också för attden inte är effektiv. Man säger inte helleratt behandlingen är meningslös.

Även om strängt vetenskapliga bevissåledes saknas pågår hela tiden bety-dande rehabiliteringsinsatser vid neu-rodegenerativa sjukdomar. Patienter,anhöriga och personal är övertygadeom vikten av rehabilitering. Hos andrakan det finns mycket misstro. Men hurrealistiska är förslagen om stora rando-miserade studier för denna patient-grupp? Insatserna kan bli enorma ochkanske ändå inte generaliserbara. Mås-te man kanske söka sina bevis på andravägar, med små, mycket väldefinieradegrupper patienter, som undersöks un-der tillräckligt lång tid. Undersökarnasjälva bör också vara experter. Manmåste tydligare klargöra på vilken nivåman förväntar sig resultat: sjukdomsni-vå, funktionsnivå, aktivitetsnivå ellerdelaktighetsnivå, och välja både inter-ventioner och resultatmått som motsva-rar dessa nivåer.

Rehabiliteringsvärdet vidParkinsons sjukdom

Thompson AJ, Playford ED. Rehabilitation for patients with Parkinson’s disease. The Lancet357(2001 Feb 10):9254;410–1

I en kommentar i Lancet diskuterar författarna värdet av rehabiliteringvid Parkinsons sjukdom. Man refererar till sex färska Cochranerapportersom kritiskt granskar det vetenskapliga underlaget för rehabiliteringen.Man har granskat sjukgymnastik, arbetsterapi och logopedbehandlingsom omfattade både sväljningsproblem och talträning. Slutsatsen blevsom i flera andra Cochranerapporter att underlaget för att bedöma värdetav dessa insatser är bristfälligt. Och som tidigare beror det på svårighetenatt vetenskapligt korrekt göra studier om rehabilitering vid Parkinsonssjukdom. Man fann 11 studier som jämförde fysioterapi med placeboeller ingen behandling och sju andra som jämförde två olika typer avfysikalisk behandling. Alla studier var små. Andra brister var bland annatdålig beskrivning av interventioner, inadekvat placebogrupp, ingenrandomisering, brister i statistik. Dessutom användes olika resultatmått.En orsak till detta antogs vara för små forskningsresurser.

Man föreslår följande för att förbättra situationen: man måste bestäm-ma, komma överens om vad som är standardbehandling för de olikainsatserna. Sedan måste det till stora väldesignade, placebokontrollerade,randomiserade studier för att testa effekt och effektivitet för varje be-handling. Man måste välja resultatmått som kan kopplas till den givnabehandlingen och som har speciell relevans för patienterna. Uppfölj-ningstiden måste vara åtminstone 6 mån.

Bristen på bevis är inte speciell för Parkinsons sjukdom. Man börbasera interventionerna på en bättre förståelse för patofysiologin ochutnyttja de hjälpmedel som finns, till exempel MRI och PET.

Program för bättreinlärning

Marchese R, Diverio M, Zucchi F, Lentino C, Abbruzzese G. The Role of Sensory Cues in theRehabilitation of Parkinsonian Patients: A Comparison of two Physical Therapy Protocols.

Movement Disorders 2000;15:879–883Vi genomförde en enkel-blind studie för att värdera den roll som externaledtrådar kan ha vid rehabiliteringen vid Parkinsons sjukdom.Tjugostabila, icke dementa patienter med Parkinsons sjukdom deltog i ett sexveckor långt program och fördelades slumpmässigt till två definieradeundersökningsprotokoll som skilde sig åt genom att det ena användeexterna visuella eller auditiva ledtrådar. Patienterna utvärderades av enneurolog som inte visste vilken behandlingsgrupp patienterna tillhörde.Instrumentet som användes var UPDRS, och bedömning gjordes vid start,efter behandlingen och efter ytterligare sex veckor. Patientgrupperna varjämförbara avseende ålder, sjukdomslängd och svårighetsgrad. Ensignifikant minskning av UPDRS-poäng inom ADL och motordelen fannsi båda grupperna efter avslutad behandling. Men vid uppföljningen hadegruppen utan ledtrådar gått tillbaka till base-line, medan den grupp somfått ledtrådar fortfarande hade signifikant lägre poäng jämfört med base-line.Användandet av yttre sensoriska ledtrådar vid rehabilitering vid Parkin-sons sjukdom kan förlänga den kortsiktiga effekten av fysikalisk terapihos måttligt sjuka parkinsonpatienter, möjligen på grund av inlärning avnya motoriska strategier. Behandlingsprogram som innehåller ledtrådarbör därför ingå i rehabiliteringen för att kompensera för bristande fysiolo-giska mekanismer.

Patienterna var måttligt sjuka ochgrupperades i Hoehn-Yahr 1,5-3. Be-

handlingen gavs 3 timmar per vecka isex veckor. Programmet innehöll öv-ningar för att öka styrka, rörlighet ochkoordination i extremiteterna, övningarför att förbättra balans i gående, sittandeoch knästående, övningar för att under-lätta pendelrörelser i armarna och gång-träning, samma för båda grupperna.Skillnaden var att den ena gruppen an-vände olika typer av visuella eller audi-tiva stimuli vid alla övningar.

Den längre kvarstående effekten i led-trådsgruppen skulle kunna bero på attdessa patienter lärt sig att inte bara litapå automatiken i rörelseschemat, utanatt förutom ren passiv fysisk träningockså lärt sig tekniken att förstärka ef-fekten av den fysiska övningen. Och detkan vara just processen att lära sig attvara mer medveten om svårigheternaoch hur man kommer ifrån dem som ärdet betydelsefulla. Patienterna får merkontroll över situationen genom dennainlärning. jew

KOMMENTKOMMENTKOMMENTKOMMENTKOMMENTARARARARAR

jew



ORION PHARMANEUROLOGI

presenterar

Forsknings- ochresestipendier

2001Forsknings- och resestipendierna är instiftade av OrionPharma AB för att främja medicinsk vetenskaplig forsk-ning, kunskapsutveckling och kunskapsspridning inomneuropediatrik och neurologi samt beroendeforskning.Stipendierna har årligen delats ut sedan 1993.

Fyra stipendier om vardera 25 000 SEK har i år delats utav en enhällig stipendiekommitté.

Jan P Larsen 25 000 SEK

Nevrologisk avdeling, Sentralsjukehuset iRogaland, Norge

Parkinsonprosjektet i Rogaland

Katarina Wide 25 000 SEK

Sachska Barn- och ungdomskliniken,Södersjukhuset.

Långtidseffekter på barn exponerade för antiepi-leptika intrauterint.

Murielle Hellsten Caron 25 000 SEK

Inst för Laboratoriemedicin, avd för Medi-cinsk Neurokemi, Universitetssjukhuset,Lund

Alkoholens effekter på muskarina receptorersgenexpression i nervceller; intracellulära mekanis-mer.

Carolina Samuelsson 25 000 SEK

Inst för Neurovetenskap, Akademiskasjukhuset, Uppsala

Basala mekanismer för epileptogenes efter trauma-tisk hjärnskada. Delprojekt III: Relation mellanextracellulärt glutamat och GLT-1-förändringar ien modell för posttraumatisk epilepsi.

Till ORION PHARMA NEUROLOGIsstipendiater 2001 utsågs:

er et omfattende forskningsprosjekt om Parkinsonssykdom som ble startet i 1991. I den første del avforskningsprogrammet ble det utviklet et diagnose-system for Parkinsons sykdom og det ble gjennom-ført en prevalensundersøkelse av sykdommen i etdefinert geografisk område av Rogaland den01.01.1993. I denne ikke-selekterte pasientpopulasjoner det gjennomført flere prosjekter som har hatt tilhensikt å kartlegge og bedre forstå ikke-motoriskeproblemer ved Parkinsons sykdom. Denne del avprosjektet har medført en rekke publikasjoner ogblant annet 2 medisinske doktorgrader.

I det videre arbeid i prosjektet har vi hatt 2 nyehovedsatsingsområder. For det første studerer visykdommens utvikling og risikofaktorer for kompli-kasjoner og død og dessuten faktorer som er av-gjørende for sykehjemsplassering. I denne studienhar de gjenlevende av de opprinnelig 245 pasienter,blitt undersøkt 4 og 8 år etter 1. gangs undersøkelsen.Data fra denne 8-års oppfølging er under bearbei-ding.

I tillegg har vi inngått et forskningssamarbeid medUniversitetet i Newcastle med tanke på å gjennom-føre en undersøkelse der klinikk og cerebral patologibir vurdert opp mot hverandre. De vel 90 pasientersom fortsatt var i live ved 8-års oppfølging den 1.januar 2001, ble invitert til å testamentere sine hjer-ner til ytterligere parkinson-forskning. Dette inne-bærer at pasientene sier seg villig til obduksjon etterdøden med tanke på undersøkelse av hjernen. Mål-settingen med denne studien er å korrelere en sværtgrundig klinisk oppfølging gjennom først 8 år og nåsenere med 1 års mellomrom, med de funn man gjørved patologi og nevrokjemiske undersøkelser i hjer-nen hos pasientene. En slik sammenstilling av funnved nevropatologiske og nevrokjemiske undersøkel-ser mot den kliniske symptomatologi og utvikling, vilgi ny og viktig kunnskap om Parkinsons sykdom,men også om symptomer som for eksempel hyper-somni, hallusinasjoner og andre plager som pasien-tene har erfart mens de var i live.

Jan P Larsen:

”Parkinsonprosjektet iRogaland”

Jan P. Larsen arbeider som avdelingsoverlege vedNevrologisk avdeling, Sentralsjukehuset iRogaland, Stavanger, Norge. Han har i tilleggtilknytning til Universitetet i Bergen som professorII. Han har tidligere drevet forskning omkring MS-epidemiologi og om hjernens forandringer hos barnmed lesevansker. De siste 12 år har imidlertid hanshovedinteresse vært forskning omkring Parkinsonssykdom. Han har publisert mer enn 50 artikler omdette emnet og har en sentral posisjon internasjonaltinnenfor området nevropsykiatri og andre ikke-motoriske problemer ved Parkinsons sykdom.



Det kolinerga systemet i hjärnanär viktigt för minne, inlärning,och kontroll av motorik, funk-tioner som också påverkas avalkohol. Muskarina acetylkolin-receptorer (mAChRs) har förmer än 10 år sedan visats varauppreglerade i vissa hjärndelarhos både råttor som hade expo-nerats för höga alkoholdoserunder lång tid, och hos alkoholis-ter. Detta ledde till att att intres-set för dessa receptorer väcktes,och ett flertal resultat kunde se-nare beskriva olika aspekter avalkoholorsakad störning av det-

ta system. Men man vet än idag inte hur alkohol påverkar detta system.Målsättningen med mitt projekt är att utreda de mekanismer som är

involverade i alkoholens effekter på mAChRs. För att utesluta påverkan frånandra neurotransmittorer, arbetar jag med ett isolerat system bestående avhumana neuroblastomceller (SH-SY5Y).

Jag har visat med hjälp av realtids RT-PCR att alla 5 subtyper (M1-M5) avmAChRs uttryckes i dessa celler och att alkohol har en subtyp-specifik effektpå alla mAChRs’ genuttryck. Låga alkoholdoser (10 mM) och korta expone-ringstider (1 timme) är tillräckliga för att inducera förändringar i vissamAChRs’ genuttryck.

Jag har också visat att långtidsalkoholexponering leder till en uppregle-ring av mAChRs på cellytan och till en ökad receptor-stimulerad fosfolipasC (PLC) aktivitet, medierad av M1 receptorer. Alkoholexponering leder försttill ett ökat genuttryck av adenylat cyklas-kopplade mAChRs. Först efter 6timmar börjar PLC-kopplade receptorer påverkas av alkohol. Varken akutaeller kroniska alkoholeffekter på receptor-stimulerad PLC-aktivitet verkarvara beroende av antalet mAChRs på cellytan, vilket tyder på att alkoholverkar distalt om receptorn.Vidare har jag visat att antalet mAChRs påcellytan kunde moduleras av både PKC-aktivitet och kväveoxid (NO). Dessatvå system verkar vara kopplade i dessa celler och långtidsalkoholexpone-ring verkar hämmande på både PKC- och NO-kopplade signal transduc-tionsvägar. Mina resultat tyder på att alkohol utövar sina effekter, möjligengenom att direkt påverka kväveoxid syntas (stimulering, akut och hämning,kroniskt)

Således, har dessa studier visat att alkohol har mycket specifika post-synaptiska effekter i nervceller. Förutom information om alkoholens verk-ningsmekanismer på cellulär nivå ger detta projekt viktig kunskap om demuskarina receptorernas regleringsmekanismer.

Murielle Hellsten CaronAlkoholens effekter på muskarinaacetylkolinreceptorer i nervceller

Katarina Wide

Långtidseffekter på barn exponeradeför antiepileptika intrauterint

I Sverige föds varje år cirka 300–400 barn av kvinnor med antiepileptikabehandlingunder graviditeten. De flesta antiepileptika har en känd teratogen potential,framför allt är risken för allvarliga missbildningar väl undersökt, men äveneffekter på barnens psykomotoriska utveckling är rapporterade i flera studierefter framför allt exponering för fenytoin, fenobarbital och karbamazepin. Underdet senaste året har det även kommit brittiska rapporter om behov av särskilt stödi skolan för barn som utsatts för valproat under fosterlivet. Resultaten är motsä-gelsefulla och studiemetodiken varierar.

Syftet med denna studie är att prospektivt utvärdera tillväxt, utveckling ochbeteende hos barn exponerade för karbamazepin och valproat intrauterintidentifierade via de svenska hälsoregistren och jämföra resultaten med slumpmäs-sigt utvalda barn som ej exponerats för läkemedel.

Carolina Samuelsson

Basala mekanismer förepileptoge-nes eftertraumatiskhjärnskada

Carolina Samuelssonhar varit knuten till In-stitutionen för Neuro-vetenskap vid UppsalaAkademiska sjukhussedan 1998. Forskning-en bedrivs kring epi-lepsi efter traumatiskahjärnskador.

En hjärnskadas om-fattning avgörs dels avden primära mekanis-ka skadan, dels av ensekundär patofysiolo-gisk kaskad. Efter enskada är hjärnan extremt känslig för störningar iämnesomsättning, transmission och blodflöde.Den patofysiologiska kaskadens tre delkompo-nenter (jonbalansförändringar, störd syrgas- ochglukosmetabolism och transmittornivåföränd-ringar) påverkar alla nervcellers retbarhet somger EEG-förändringar.

Cirka 20% av patienter med svår traumatiskhjärnskada utvecklar kronisk epilepsi.

För att kunna optimera den akuta vården ochminska risken för senkomplikationer är det vik-tigt att kartlägga mekanismerna bakom de post-traumatiska förändringarna. Målet för CarolinaSamuelssons forskning är att studera det neurofy-siologiska förloppet efter skallskadan och under-söka sambandet mellan jonflöde, metabolism ochtransmission.

Först när man vet vad som sker i den skadadehjärnan öppnas möjligheten att ingripa i ett tidigtstadium för att begränsa uppkomsten av kompli-cerande och individualiserande akut och kroniskepilepsi.



En råttmodell av L-DOPA-inducerade dyskinesierGrundforskningen kring L-DOPA-inducerade dyskinesier kräver till-gång till bra djurmodeller. En väl-etablerad djurmodell för Parkin-sons sjukdom består av råttor hosvilka den dopaminerga nigrostria-tala banan skadas med cellgiftet 6-hydroxydopamin. Liksom parkin-sonpatienter kan dessa råttor upp-visa onormala ofrivilliga rörelsernär de behandlas kroniskt med te-rapeutiska doser av L-DOPA. Råt-tornas abnorma rörelser kan klas-sificeras och kvantifieras enligt sam-ma principer som används i kli-niska dyskinesistudier, och kaninhiberas med hjälp av läkemedelsom har en bevisad antidyskine-

Molekylära ochcellulära mekanismer

Av Angela Cenci Nilsson

Dyskinesier vid Parkinsons sjukdom:

L-DOPA utgör än idag den mest effektiva behand-lingen av Parkinsons sjukdom, men patienternassätt att svara på läkemedlet förändras med tiden.Efter 5-6 års behandling har motoriska komplikatio-ner uppkommit hos mer än 50% av parkinsonpa-tienter i allmänhet, och hos 100% av patientgruppenmed sjukdomsdebut före 40 års ålder. En av de van-ligaste komplikationerna består av abnorma ofrivil-liga rörelser (dyskinesier). Utöver ett kosmetisktbekymmer, kan dyskinesier också medföra en gravmotorisk störning, ibland allvarligare än denbakomliggande parkinsonismen. Dyskinesiernasfrämsta kliniska och patofysiologiska egenskaperhar nyligen sammanfattats av Joakim Tedroff i Ori-on Pharma Neurologi 2000;2:3–5. Denna artikelkommer att fokusera på de senaste forskningsrönenpå molekylär och cellulär nivå, vilka huvudsakligenhärstammar från författarens egna experimentellastudier.

tisk verkan hos parkinsonpatien-ter (t.ex. amantadin, clozapin ochriluzol). Således kan råttmodellenmed fördel användas för prekli-nisk testning av nya antidyskine-tiska behandlingsstrategier. Dess-utom erbjuder modellen möjlighetatt studera cellulära och moleky-lära mekanismer vid dyskinesiut-vecklingen.

Onormal genaktiveringi striatumTrots att råttorna blivit utsatta församma dopamindenerverandeskada och samma farmakologiskabehandling, uppvisar de en storvariabilitet i sin benägenhet till L-DOPA-inducerade dyskinesier.Denna variabilitet har inte kunnat

förklaras av individuella skillna-der i omfattning av dopamin-de-nervering (Fig. 1A). Däremot ärdyskinesiernas svårighetsgradstarkt korrelerad till uttrycket avprodynorfin mRNA i striatum, vil-ket induceras av L-DOPA till onor-malt höga nivåer (Fig. 1B; Fig. 2Aoch B). Prodynorfin mRNA kodarför peptidtransmittorer som frisättsi de basala gangliernas utflödes-strukturer vid behandling meddopaminagonister, och därigenomutövar en facilitatorisk effekt parörelser.

Den kraftiga induktionen av pro-dynorfin mRNA som sker hos dys-kinetiska råttor tyder på en stör-ning av de mekanismer som regle-rar normalt genuttryck i striatalaneuron. Genuttryck regleras avspecifika proteiner (s.k. transkrip-tionsfaktorer) som har förmåga attbinda sig till DNA och därefterunderlätta eller försvåra dess trans-kription till RNA. Hos friska stria-tala neuron förmedlar transkrip-tionsfaktorn CREB (cAMP respon-se-element binding protein) in-duktionen av prodynorfingenensom sker till följd av dopaminre-ceptorstimulering. När CREB-syn-tesen i striatum blockeras med dens.k. antisensemetoden (Fig. 3) skeringen induktion av prodynorfin vidbehandling med dopaminagonis-ter. Efter dopaminerg denerveringkan CREB-antisense inte längreblockera induktionen av prodynor-fingenen i striatum: en rubbningav fysiologiska mekanismer förgenreglering har skett då andratranskriptionsfaktorer än CREBförmedlar signalen från dopamin-receptorn till prodynorfingenen.



Stabila FosB-relaterade proteinerHos råttor som utvecklar dyskinesier inducerar L-DOPA ab-normt höga nivåer av transkriptionsfaktorer tillhörande FosB-familjen. Detta sker i dynorfinerga projektionsneuron, och ärstarkt korrelerad till dyskinesiernas svårighetsgrad (Fig. 1C;Fig, 2 A´ och B´). Om man blockerar uttrycket av FosB-proteineri striatum med antisense oligonukleotider sker ingen induktionav prodynorfin mRNA när råttorna behandlas med L-DOPA,och utvecklingen av dyskinesier under behandlingsperiodenminskar markant (Fig. 4). De isoformer av FosB som inducerasav L-DOPA är väldigt stabila. De har förmågan att bildadimerer med andra stabila transkriptionsfaktorer tillhörandeJunD-familjen, och därefter binda sig till prodynorfin genpro-motor med stor affinitet. Således kan den FosB-JunD-drivnagenaktiveringen förklara varför induktionen av prodynorfinefter L-DOPA-behandling sker i en sådan onormal stor omfatt-ning, och varar långt efter det att behandlingen har slutat.

Prodynorfin är säkerligen inte den enda genen som aktive-ras av FosB-JunD-transkriptionsfaktorer i det dopaminergtdenerverade striatum. Olika experimentella fynd tyder på attFosB-relaterade proteiner kan aktivera promotorer av ett fler-tal gener som kodar för t.ex. enzymer och receptorer. Dessaeffekter, som ännu inte studerats i någon Parkinsonmodell,

Fig 1Korrelationer mellan svårighetsgrad av L-DOPA-inducerade dyskinesier (ackumuleradedyskinesipoäng i y-axeln) och antal dopami-nerga neuron i substantia nigra (A), nivåer avprodynorfin mRNA (B) eller antal FosB-positivaneuron i den sensorimotoriska delen avstriatum (C). Resultat är tagna från sammagrupp 6-OHDA lesionerade råttor, vilka be-handlats med terapeutiska doser av L-DOPAunder 3 veckor. R=Pearsons korrelationskoeffi-cient; p, probabilitet.

Fig. 2Den övre delen av bilden visar uttrycket av prodynorphin mRNA i striatumhos 6-OHDA lesionerade råttor som utvecklat (A) eller ej utvecklat (B)dyskinesier under L-DOPA-behandlingsperioden (mRNA:t detekteratsmed in situ hybridiseringshistokemi; högt uttryck visas med vit färg idessa bilder). Den nedre delen av bilden (A', B') visar distributionen avFosB-positiva celler i striatum hos samma råttor (FosB-positiva celler harritats av från mikroskopiska preparat med camera lucida teknik).



kan förmodligen också förändrade striatala neuronens reaktion påL-DOPA under behandlingsför-loppet.

Terapeutiska implikationerVilka terapeutiska implikationerhar de fynd som sammanfattatsovan? Terapeutisk tillämpning avantisense vid neurologiska sjukdo-mar ter sig väldigt långsökt, dåsäkra och effektiva metoder förlångvarig tillförsel av antisense tillhjärna ännu saknas. Emellertid kandessa resultat ligga till grund för enutvärdering av nya behandlings-strategier för Parkinsons sjukdommed avseende på deras benägen-het att inducera dyskinesier. Enförutsättning för abnorm genakti-vering i dynorfinerga projektions-neuron i striatum är en stark, inter-mittent stimulering av dopaminre-ceptorer. Kontinuerlig L-DOPA-infusion leder varken till uppregle-ring av prodynorfin i striatum ellertill dyskinesiutveckling. Dopamin-erga farmaka, eller administra-tionsformer, som åstadkommer enlångsam, stabil farmakodynamikhar därför ett potentiellt större te-rapeutiskt index än vanliga L-DOPA preparat. Av samma an-ledning skulle dyskinesiuppkom-sten kunna förebyggas genomtidigt insättandet av kombinations-behandling med L-DOPA och par-tiella dopamin receptoragonister(s.k. “dopaminstabiliserare”). Desenare motsätter överdriven dopa-minreceptor-stimulering när dopa-minnivåer i hjärnan är höga (somt.ex. efter intaget av L-DOPA pre-parat), men kan stimulera sammareceptorer vid hypodopaminergatillstånd (Arvid Carlssons grupphåller nu på att få fram och testanya “dopaminstabiliserande” sub-stanser). Ett annat möjligt tillväga-gångssätt är utvecklandet av anti-parkinsonistiska medel som selek-tivt verkar på den icke-dynorfi-nerga populationen av striatalaprojektionsneuron, d.v.s. de enke-falinerga neuronen. Dopaminergdenervering orsakar en ökad akti-vitet hos dessa neuron, vilken tycksligga till grund för akinesin vidParkinsons sjukdom. För att nor-malisera denna hyperaktivitet kanman antingen använda sig av D2

receptoragonister (vilka dockär mindre effektiva än L-DOPA som antiparkinson-behandling hos människa)eller adenosin A2A-receptor-antagonister. Dessa har vi-sat lovande antiparkinsonis-tisk effekt på djurmodellerutan att ge upphov till dyski-nesier. Klinisk testning avA2A- receptorantagonisterpå parkinsonpatienter pågårjust nu i flera länder.

Fig. 3Antisense oligonukleotider binder sig till sin komplementära mRNA-sekvensenligt Watson-Crickets basparningsprincip, och därmed blockerastranslationen av mRNA till protein. Oligonukleotider bestånde av sammabaser som finns i antisense, fast slumpmässigt arrangerade (“scrambled”),används som kontroller. I våra råttförsök frisätts antisense kontinuerligt istriatum under flera dagar från osmotiska minipumpar, varvid uttrycket avtilltänkta transkriptionsfaktorer kan lokalt blockeras. Pumpens reservoir(innehållande antisense i en steril lösning) implanteras subkutant i råttansnacke .

Fig. 4Under L-DOPA-behandlingsperioden utveck-lar råttor som fått fosB-antisense i striatum(AS) betydligt mindre dyskinesier än kontroll-gruppen som fått “scrambled”oligonukleotider (R).L-DOPA-behandling pågick i 21 dagar, undervilka råttorna dyskinesitestades 9 gånger.Resultat visas som gruppens genomsnitts-värde ± standardavvikelse. *, p < 0.05.

Angela Cenci-Nilsson är docenti neurobiologi vid Lundsuniversitet. Sedan fem år harhon en egen forskargrupp somutvecklat en ny modell av L-DOPA-inducerade dyskinesierhos råtta och undersöker nusamband mellan dyskinesi-utveckling och cellulära föränd-ringar inducerade av L-DOPA ihjärnans basala [email protected]



Depression har identifieratssom en viktig orsak till ned-satt livskvalitet vid Parkin-

sons sjukdom. Trots detta saknassäkra siffror både på incidens ochprevalens, liksom behandlingsstu-dier med de nya antidepressivamedlen. Denna artikel redovisargenomgång av litteraturen som be-handlar depression vid Parkinsonssjukdom. Via Medline söktes allaengelskspråkiga studier mellan1922 och 1998. Alla artiklar somrapporterade om frekvens av de-pression vid Parkinsons sjukdomanalyserades, och också deras re-ferenser. De flesta var fallserier ochoblindade. Man beräknade dengenomsnittliga förekomsten avdepression för alla studier obero-ende av hur man diagnostiseratdepressionen. Därefter sorteradesartiklarna i tre grupper efter diag-nostisk metod: klinisk beskrivning,något depressionsinstrument ellerenligt DSM111 eller DSM111-R.

Man delade också in depressi-onerna i tre grupper: dystymi, mi-

Depression ochParkinsons sjukdom

Slaughter JR, Slaughter KA, Nichols D, Martens MP. Prevalence, Clinical ManifestationsEtiology, and Treatment of Depression in Parkinson’s Disease.

The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscienses 2001;13:187–96

För att klargöra i vilken utsträckning depression komplicerarParkinsons sjukdom analyserade författarna litteraturen omdepression vid Parkinsons sjukdom med avsikten att rapporteraom frekvens, kliniska manifestationer och behandling.

Genom MEDLINE-sökningar fick man till slut fram 45 studiersom utgjorde studiematerialet. Depressionsstudierna hade genom-förts mellan 1922 och 1998. Resultaten talade för att depressions-prevalensen i genomsnitt för hela materialet var 31 %. Den kliniskamanifestationen för parkinsonassocierad depression inkluderadeapati, psykomotorisk förlångsamning, minnesproblem, pessimism,irrationalitet, suicidtankar men inte självmordshandlingar.

Depression vid Parkinsons sjukdom behandlades effektivt medolika antidepressiva medel, de vanligaste utgjordes av SSRI-preparat. Fallbeskrivningar stöder användningen av sertralin(Zoloft).

KOMMENTKOMMENTKOMMENTKOMMENTKOMMENTARARARARARnor depression och major depres-sion. Sammanlagt slutredovisades45 studier.

Förekomst av depression enligtdiagnostisk metod varierade nå-got: klinisk diagnos 23,7 %, meddepressionsskala 37,5 % och medDSM111-kriterier 42,4%. Alla pa-tienter sammanräknade gav enprevalens på 31%.

I många studier har svårighets-graden inte redovisats konsekvent,men som en sammanfattning komföljande siffror fram: dystymi36,6%, minor depression 22,5% ochmajor depression 24,8%.

Ur materialet kommer också vis-sa särdrag för parkinsondepres-sionen: apati, minskad egen plane-ring, sinnestillstånd som var ”om-givningsberoende” (beroende avyttre stimulering för kontroll avsinnestillståndet), nedsatt koncen-trationsförmåga. Man redovisadeockså tendens till mer depressionunder off-fas. Självmordstankarnoterades, men sällan självmords-handlingar.

Även nedsatt kognition redovi-sas. Mer perseveration, svårighe-ter att byta tanketråd, nedsatt ver-balt flöde, och nedsatt visuell scan-ning.

Man diskuterar också personlig-heten vid Parkinsons sjukdom, menanser att det inte finns en premor-bid personlighet vid Parkinsonssjukdom, men att de transmittor-störningar som uppträder kan gevissa beteendeförändringar.

Orsaken till depression bedömesvara sammansatt, men innefattarbåde psykologiska och organiskamoment.

Behandlingen med antidepres-siva läkemedel tycks vara effektiv.Ordentliga studier finns dock före-trädesvis med gamla ickeselektivamedel som till exempel amytryp-tilin.

I en förfrågan hos läkare i Parkin-son Study Group (PSG) svarade 51%att de använde SSRI som förstapreparat, 41% använde tricykliskapreparat och 8% andra medel.

Artikeln tar också upp den var-ning för interaktioner som kan fö-rekomma vid SSRI och selegilin,men påpekar att antalet beskrivnasådana interaktioner är mycket li-tet. Det kan föreligga en skillnadmellan olika SSRI-preparat, mendetta är inte visat övertygande ikliniken.

Ämnet depression vid Parkin-sons sjukdom har uppmärksam-mats mycket de senaste åren. Ef-tersom depression och Parkinsondelar symtom kan det ibland varasvårt att upptäcka depressionen.Ökad medvetenhet om detta hosbehandlare är viktigt. Kanske skullestriktare kriterier för depressionvara till hjälp, till exempel mednågon depressionsskala.

jew



Patientens uppfattning om sitteget hälsotillstånd har börjatuppmärksammas mer, och

lämpliga instrument och adminis-trationssätt för att mäta detta hål-ler på att utvecklas. Resultatet avgiven behandling är ju en kombi-nation av både subjektiva och ob-jektiva effekter.

Risken med enkäter är ju att deblir för omfattande och svårbegrip-liga, och därmed svåra att svara påför många patienter. Det visar sigockså att parkinsonpatienter oftabehöver hjälp att fylla i formulärenav anhörig eller sjukvårdsperso-nal. I den här studien försöker manjämföra om det blir några skillna-der om patienten svarar på en in-tervju per telefon, eller fyller i for-muläret själv vid ett mottagnings-besök. De instrument som använ-des kombinerar olika angreppssätt:dels ett allmänt hälsorelaterat for-

Att mäta patientensegen uppfattning

om sitt hälsotillståndDamanio AM, McGrath MM, William MK, Snyder CF, LeWitt PA, Reyes PF, Richter RR. Evaluation of a measurementstrategy for Parkinson´s Disease: Assessing patient health-related quality of life. Quality of Life Research 2000;9:87–100

Denna studie utvärderade lämpligheten och egenskaperna hos ett hälsorelaterat test avlivskvalitet (HQL) i versioner för telefonintervju eller där patienten fyller i svaren själv.Formulären bestod av SF-36 , PDQ39 (Parkinson Disease Questionnaire) och MedicalOutcome Study Sexual Function (MOS).

150 parkinsonpatienter svarade på frågorna två gånger: en gång på mottagningen och engång vid telefonintervju på ett randomiserat sätt. 94 % av patienterna besvarade den förstaenkäten och 88 % besvarade båda enkäterna. Cronbachs alfa översteg 0,70 för alla skalorutom självifyllda PDQ-39 Social Support , och vid telefonintervju PDQ-39 Social Support ochKognition, samt vid SF-36 Global Hälsa och Social Funktion. Det var ingen statistisk skillnadmellan de två adminstrationssätten avseende medelpoäng för HQL. Medelpoängen för 3 avsubskalorna och totalpoäng vid PDQ-39 var betydligt sämre (p<0,05) för patienter medsvårare sjukdom. På samma sätt rapporterade patienter med dyskinesier betydlig sämre för 4subskalor i PDQ-39. Patienter med rapporterad samtidig annan sjukdom angav betydligtsämre poäng i SF-36 i subskalor om fysisk funktion och global hälsa än patienter utan dessaproblem.

Denna studie visar således att enkäter ifyllda av patienten själv på mottagningen ellertelefonintervju fungerar lika bra och kan användas vid fortsatta kliniska studier.


mulär (SF-36), dels ett sjukdoms-specifikt (PDQ39), samt ett instru-ment som ska redovisa sexuell funk-tion (MOS). Det blir rätt omfattan-de, och många patienter behövdehjälp att fylla i (30 %). Man fannatt svaren mellan telefonintervju

och svar på mottagningen inte skil-de sig åt. Man skulle sålunda likagärna kunna använda telefonin-tervju, vilket ju kan förenkla förfa-randet avsevärt. Eftersom enkäter-na är omfattande måste dock minst30 minuter avsättas för intervjun,antingen den sker på mottagning-

en eller via telefon.Man försökte värdera vilket pa-

tienterna föredrog, telefonintervjueller enkät vid mottagningsbesök,men fann ingen klar preferens. Inteoväntat fann man också i dennaundersökning att patienter medmer avancerad sjukdom, med dy-skinesier eller med annan samtidigsjukdom rapporterade sämre livs-kvalitet än andra.

jew

Telefonintervju-er lika bra

och förenklararbetet


EPILEPSIEPILEPSIEPILEPSIEPILEPSIEPILEPSI

Denna typ av epilepsi finnsinte med i den internatio-nella klassifikationen av

epilepsier. Den beskrevs 1982 un-der beteckningen atypisk barnepi-lepsi (Atypical benign partial epi-lepsy, ABPE) av Aicardi och Chev-rie Doose redovisade 1989 klinikenhos barn med genetiskt betingadfokal epileptiform aktivitet.

Kliniskt finns gemensamma dragmed Lennox-Gastauts syndrom:atypiska absencer, atoniska-astati-

ska och tonisk-kloniska anfall. Fördiagnosen Lennox-Gastauts syn-drom krävs också en förekomst avtoniska anfall under vakenhet ellersömn. Fokala drag vid pseudo-Lennox är periorala ryckningar,

Atypisk benign partiellepilepsi

Hahn A, Pistohl J, Neubauer BA och Stephani U. Atypical ”benign” partial epilepsy or pseudo-Lennox syndrome.Part I: Symptomatology and long-term prognosis. Neuropediatrics 2001;32:1–8

Doose H, Hahn A, Neubauer BA, Pistohl J och Stephani U. Part II: Family study.Neuropediatrics 2001;32:9–13

Atypisk benign barnepilepsi eller pseudo-Lennox syndrom utmärks av generaliserade mindreanfall (atypiska absencer och atoniska-astatiska), fokal epileptiform aktivitet som vid benignbarnepilepsi som dock har en uttalad tendens att generaliseras under sömn. 43 barn medanfallsdebut mellan 2 och 6 år beskrivs. 26% hade försenad språkutveckling före anfallsde-but, 28% hade enkla partiella eller sekundärt generaliserade från ett oro-facialt område. 67%hade generaliserade anfall. Inga toniska anfall (som karakteriserar Lennox-Gastaut syndrom)förekom. Status epilepticus på EEG uppträdde hos 56%. Hälften hade i akut skede behandlatsmed corticosteroider. Vid uppföljning var alla över 15 år anfallsfria och 56% hade en utveck-lingsstörning.

En omfattande familjeundersökning (Part II) visade en ökad förkomst av epilepsi och EEG-förändringar hos nära släktingar. 5 av 56 syskon hade haft anfall (3 benigna barnepileptiska).40% av de syskon som genomgått EEG-undersökning vid samma ålder (3-10 år) hade fokalepileptiform aktivitet.


som kan generaliseras och påmin-ner om anfallen hos barn med be-nign barnepilepsi.

Aktiveringen av den epileptifor-ma aktiviteten under sömn till ettEEG-mässigt status epileptikusassocierar starkt till vad man servid CSWS (continuous spikes andwaves during slow sleep) då minst85% av icke-REM sömn upptas aveptileptiform aktivitet och barnensfunktionella neurologi blir lidande(DAMP-liknande drag). Det star-ka inslaget av bestående språkstör-ning och den goda anfallsprogno-sen påminner om vad man ser vidLandau-Kleffners syndrom.

Författarna påpekar själva destarka likheterna mellan dessa till-stånd och vill karakterisera aty-pisk ”benign” partiell epilepsi(pseudo-Lennox) som ensubgruppbland idiopatiska partiella barn-epilepsier i ett kontinuum med be-nign barnepilepsi (benign ”Rolan-disk” epilepsi). Det kan väl knap-past råda tvekan om att den härfokala epilepsiformen finns.

Egna fallbeskrivningarI min referenslåda av egna fall finnstvå – en 5-åring flicka med förstfokal temporal, senare generalise-rad epileptiform aktivitet parallelltmed förlust av språkfunktioner ochregress av mentala funktioner på-minnande om disinte- grativ psy-kos. 10 år senare är hon anfallsfri,har en expressiv språkstörning ochutvecklingsförsening.

En 4-årig pojke med fokalt EEGsom generaliseras under sömn,dock ej kontinuerligt, motoriskaanfall runt munnen och i en an-siktshalva och förlust av språktill enstaka ord. Sju år senare ärhan anfallsfri, har språk på 5-års-nivå och undervisas i särskoleklass.Kan det ha något samband att hansvälfungerande far som liten hardehaft ett feberkrampsanfall och enlätt dyslexi?

mk

Kliniskt finnsgemensamma

drag medLennox-Gastauts

syndrom



Landau-Kleffnerssyndrom

Alla 18 barn hade behandlats med olikaantiepileptika bl. a. karbamazepin, feny-toin, clobazam, vigabatrin. Två hade

också fått corticosteroider. Det hade inte varitnågon effekt på anfall och beteende med anti-epileptika medan corticosteroider hade kon-trollerat anfall och förbättrat både språk ochbeteende. Den vanligaste beteendestörningenvar hyperkinetiskt tillstånd (ICD-10). Subpialtransektion är en epilepsikirurgisk teknik, som ikorthet innebär att spridningen av den epilep-tiforma aktiviteten avbryts genom multipla,grunda, tvärgående avskärningar av kortikalagyri. Den funktionella störningen av ingreppetpå det opererade området blir begränsat. Den ivärlden samlade erfarenheten av epilepsikirur-gi på indikationen Landau-Kleffner är ytterligtbegränsad. I den här studien framhåller manpositiv effekt på de opererade barnens beteendeoch EEG. Effekten på språkfunktionen av alltyp av behandling kan vara beroende av tid-punkten i sjukdomsutvecklingen. De flesta fö-refaller eniga om intensiv behandling med corti-costeroider, uppföljd av benzodiazepiner i kon-tinuerlig eller pulsterapi.

mk

Robinson RO, Baird G, Robinson G, Simonoff E.Landau-Kleffner syndrome: course and correlates with outcome.

Dev Med & Child Neurol 2001 43:243–7Irwin K, Birch V, Lees J, Polkey C, Alarcon G, Binnie C,

Smedley M; Baird G, Robinson RO. Multiple subpialtransection in Landau-Kleffner syndrome.

Dev Med & Child Neurol 2001; 43: 248–52

18 barn (11 flickor och 7 pojkar) som i genom-snitt vid 4 9/12 års ålder genomgick en regres-sion av språkfunktion med ett samtidigt statusepilepticus (ESES) på sömn-EEG följdes underi genomsnitt 67 månader. Längden av ESESkorrelerade starkt till tiden innan barnets språkbörjade förbättras och till slutgiltig impressivoch expressiv språkfunktion. Beteendestörningunder den akuta fasen korrelerade till frontalaEEG-förändringar i vaket tillstånd. Vid uppfölj-ningstidens slut hade 3 en normal språkfunk-tion. Ingen av de som hade haft ESES mer än36 månader hade normalt språk.

Fem barn med terapiresistent Landau-Kleffners syndrom genomgick subpial transek-tion, en av dem två gånger. Beteende (destruk-tivitet, självisolering, uppmärksamhetsbrist,hyperaktivitet m.m.) och EEG-störning förbätt-rades starkt av operationen – ESES eliminera-des helt hos alla fem. Förbättringen av språk-funktionen var inte så påtaglig och språket blevaldrig normalt hos någon


Detta är en i raden av studier som tar upp frågan omkognitiva svårigheter hos barn med benign barn-epilepsi och barn utan overta anfall men med sam-

ma EEG-förändringar. De störningar man genomgåendeskjutit in sig på är fokala neuropsykologiska svårighetersom kan vara lokaliserade till temporalloben – språk, läs-avkodning, minne, uppmärksamhet. Den här studien ta-lar för att fokalt (temporalt) patologiskt EEG korrelerar tillfunktionell störning (språk- och skrivuppmärksamhets-funktioner). Den är intressant inte bara för gruppernabarn med epilepsi och dyslexi utan också för de som harassocierade epileptiska-funktionella rubbningar som Lan-dau-Kleffners syndrom och CSWS (continuous spikes andwaves during slow sleep). ESES är synonymt med CSWS.

mk

Kognitiva svårighetervid benign barnepilepsiCarlssson G, Igelbrink-Schulze N, Neubauer BA, Stephani U. Neuropsycholo-

gical long-term outcome of Rolandic EEG-traits.Epileptic Disord 2000:2 (Suppl 1) :63–6

I den här studien utgick man från 30 barn med dyslexienligt standardiserade kriterier. Hälften hade patologisktEEG med förändringar som vid rolandisk epilepsi. Grup-perna med och utan EEG-förändringar skiljde sig inte årbeträffande IQ eller stavningsförmåga. Däremot hadebarnen med patologiskt EEG signifikant mer neuropsyko-logiska svårigheter med flera läsfel och uppmärksamhets-brist jämfört med kontrollerna.


Studien kommer från ett tertiärt japanskt epilepsicentrum ochpatienterna är uppenbarligen mycket väl utredda. Sjukhisto-ria och anfallsbeskrivning vid första besök gav en påfallande

god uppfattning om behandlingsresistens. Det är en värdefulluppgift, som skall leda till att man tidigt går vidare från en ineffektivbehandling med antiepileptika till ett ställningstagande för annanbehandling med t.ex. kirurgi. Vi ser också postencefalitiska till-stånd (tidigare herpesencefalit) som en orsaksgrupp, men det är litetöverraskande att författarna finner att det är en så stor orsaksgrupp.

mk

Svårbehandladepilepsi hos barn

Ohtsuka Y, Yoshinaga H, Kobayashi K, Murakami N, Yamatogi Y, Oka E,Tsuda T. Predictors and underlying causes of medically intractable localization-

related epilepsy in childhood. Pediatr Neurol 2001; 24:209–13

113 barn med lokalisationsrelaterad epilepsi som antingenvar välkontollerad (n=40) med antiepileptika eller behand-lingsresistent (n=73) jämfördes. Man fann med multivariatanalys att oberoende av varandra talade följande faktorerför behandlingsresistens: - anfallstypen vid första besöket(komplext partiella anfall), - anfallsfrekvens, - status epilep-ticus och - bakomliggande orsak (postencephalitisk, malfor-mation/fakomatos, mesial skleros).



Undersökningen är en ambiti-ös genomgång av studier somvärderat den anfallsprofylak-

tiska effekten vid olika akuta anfalls-provocerande tillstånd samt den ef-terföljande icke akuta fasen. Resulta-tet visar att kortvarig behandling kanvara indicerat vid vissa akuta till-stånd, men att behandling efter denakuta fasen inte hindrar uppkom-sten av epilepsi.

Den största gruppen med provo-cerade anfall är barn med feberkram-per. På de flesta håll i världen ärpraxis idag att inte insätta profylak-tisk antiepileptisk medicinering vidkommande feberepisoder, utan sna-rare försöka hålla febern nere. Hosbarn med upprepade feberkramperkan ibland kortvarig profylax meddiazepam vid feber vara indicerad.

Profylaktisk antiepileptikamedici-nering på neurokirurgiska klinikerbör avslutas under de kommandeveckorna efter akutfasen när patien-ten varit anfallsfri under akutfasen.

Det är möjligt att de senaste till-skotten av antiepileptiska läkemedelkan motverka uppkomsten av epi-lepsi. Experimentella resultat gerhopp att så är fallet – om hoppet bliren klinisk verklighet får vi väl se.

lf

Antiepileptika –enbart anfallsdämpande?

Temkin N. Antiepileptogenesis and seizure prevention trials with antiepi-leptic drugs: meta-analysis of controlled trials. Epilepsia 2001; 42:515–24

Frågan om antiepileptika enbart har en anfallsförhin-drande effekt eller även har en ”botande” effekt genompåverkan på den bakomliggande epileptiska sjukdoms-processen är omtvistad. För att försöka få klarhet i frågangick Nancy Temkin igenom studier som värderat effek-ten av profylaktisk medicinering med antiepileptika vidtillstånd förenade med ökad risk för epileptiska anfall.Syftet var att värdera den profylaktiska effekten bådeunder den akuta fasen av den anfallsprovocerandesjukdomen och under den efterföljande icke akuta fasen.

Via Medline, Embase och Cochrane-registret identifie-rades 47 studier som bedömdes fylla kriterierna för attinkluderas i värderingen. Den anfallsprofylaktiskaeffekten var undersökt vid följande tillstånd: feber,malaria, alkoholmissbruk, perinatal asfyxi, röntgen medkontrast, hjärntumör, kraniotomi och traumatisk hjärnskada. Viddessa tillstånd hade en eller flera av följande antiepileptika använts:fenobarbital, diazepam, lorazepam, fenytoin, karbamazepin samtvalproat. Ingen av de senare årens tillskott på antiepileptikamarkna-den hade använts i studierna (se tabell).

Observera att ovanstående effektivitet endast gäller förmågan attförhindra anfall under akutskedet, alltså att förhindra uppkomsten avakuta provocerade anfall. Avsikten med studien var att även undersö-ka om risken för anfall – oprovocerade anfall – efter den akuta fasenreducerades. Tyvärr var det väldigt få studier där en sådan analys varmöjlig. Ingen studie visade en övertygande anfallsförhindrandeeffekt av något läkemedel mot oprovocerade anfall.

ledemekäL divavitkeffE

latibraboneF repmarkrebefairalamlarberec

mapezaiD llafnaedareicossatsartnok

mapezaroL llafnaedaretalerlohokla

niotyneF imotoinarkadaksnräjhksitamuart

nipezamabraK adaksnräjhksitamuart


Mitokondriella sjukdomar ärovanliga men bör finnas med i

det aktiva differentialdiagnostiskatänkandet. De flesta tänker nog mestpå mitokondriell sjukdom hos patien-ter med myoklona anfall som inte ären del i en juvenil myoklon epilepsi,d.v.s. man misstänker MERRF. Denaktuella artikeln visar dock att den

Epilepsi vid mitokondriella sjukdomar

I denna studie från Italien beskrivs den kliniska anfallsbilden ochEEG-bilden hos 31 patienter med mitokondriell sjukdom ochepileptiska anfall. Patienter med återkommande oprovoceradeanfall inkluderades.

Paroxysmalt EEG-svar på fotostimulering sågs hos patienter medMERRF-syndrom, patienter med MELAS-syndrom (mitokondriellencephalopati med laktacidos och stroke-liknande episoder) hospatienter med överlappande syndrombild samt hos ett barn medLeighs syndrom.

Man fann inte något samband mellan biokemiska defekter ochanfallstyp eller svårighetsgrad av epilepsisjukdomen.

Canafoglia L, Franceschetti S, Antozzi C, et al. Epileptic phenotypes associated withmitochondrial disorders. Neurology 2001; 56:1340–6

vanligaste anfallsformen för andra mi-tokondriella sjukdomar än MERRF ärpartiella anfall, inte bara som förvän-tat vid MELAS, utan även vid andramitokondriella sjukdomstillstånd.Tänk särskilt på mitokondriell sjuk-dom hos patienter med partiella moto-riska anfall och EEG-avvikelser i bak-re delen av hjärnan. lf



Stroke och epileptiska anfallLabovitz DL, Hauser WA, Sacco RL. Prevalence and predictors of early seizure and status epilepticus after first stroke.

Neurology 2001;57:200-206Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A et al. Seizures after stroke. A prospective multicenter study.

Arch Neurol 2000;57:1617-1622Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke:

the Oxfordshire community stroke project. BMJ 1997; 315: 1582-87So EL, Annegers JF, Hauser WA, O’Brien PC, Whisnant JP. Population-based study of seizure disorders after cerebral

infarction. Neurology 1996;46:350-355Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hopper JL, Vandendriesen ML. Epileptic seizures in acute stroke.

Arch Neurol 1990;47:157-160

Stroke orsakar ungefär vart sjätte fall med epilepsi och är därmed den vanligaste kändaepilepsiorsaken. Hur ofta och när inträffar epileptiska anfall vid stroke? Frågan är intelätt att besvara då det är svårt att jämföra resultat från olika studier beroende på använ-dande av olika inklusionskriterier och definitioner. I stora populationsbaserade och storasjukhusbaserade studier finner man förekomsten av tidiga anfall (early seizures [ES])variera från 1,8% i en studie som undersökt förekomsten under första dygnet till 4,1-6 % istudier som undersökt förekomsten under första veckan och 4,4-5,2% i studier sominkluderade första två veckorna. Anfall som inträffar under första veckan efter strokein-sjuknandet ska klassificeras som akuta provocerade anfall. ES inträffar framför alltunder första dygnet efter strokeinsjuknandet, i 78-87% i populationsbaserade studier. Ensjukhusbaserad studie fann att 98% av ES inträffade under första två dygnen. Det inne-bär att även i de studier som inkluderat anfall under de första två veckorna efter strokein-sjuknandet och klassificerat dessa som ES, huvudsakligen utgörs av anfall under förstaveckan, dvs akuta provocerade anfall.

Ungefär 12% av patienter med ett första stroke får under den kommande 5-årsperio-den ett epileptiskt anfall, antingen tidiga anfall under första veckan, eller sena anfall,eller både tidiga och sena anfall. Förekomst av ES ökar risken åtta gånger för senareoprovocerade anfall (anfall som inträffat mer än 1 vecka efter strokeinsjuknandet). Deflesta som får sena oprovocerade anfall får dessa vid mer än ett tillfälle, dvs de har dåutvecklat epilepsi. En sådan utveckling ses hos ungefär 55-60% efter en ischemisk stroke.Man kan dock notera att de flesta patienter med ES inte kommer att få sena oprovocera-de anfall eller epilepsi. Efter 5 år har 36% av patienterna med ES haft sena oprovoceradeanfall jämfört med 7% som inte haft ES. Totalt utvecklar var femte patient (21%) med ESepilepsi (av de som var i livet en vecka efter strokeinsjuknandet). En studie fann att allamed ES som också fick ett sent oprovocerat anfall också utvecklade epilepsi. ES är inte enprediktor för dödlighet under första månaden efter strokeinsjuknande när hänsyn tagitstill svårighetsgraden av stroke. Ungefär en fjärdedel av ES utgörs av status epileptikus.

Olika stroke-karakteristika påverkar risken för epileptiska anfall och prognosen.Hemorragiska stroke leder oftare till epileptiska anfall än ischemiska stroke. Popula-tionsbaserade studier har funnit ES i 2-3% av fall med ischemiska stroke, hos 3-7% medhemorragisk stroke, och hos 6-8% med subarachnoidalblödning (SAB). Förekomsten avES är också beroende av var lesionen sitter. ES är vanligare vid lobära/kortikala lesioner(7%) än vid djupt liggande lesioner (1%). När hänsyn tas både till lesionens etiologi ochlokalisation finner man förekomst av ES hos 14% med lobär/kortikal blödning, hos 8%med SAB, hos 6% med lobär/kortikal infarkt, hos 4% med djup blödning, och hos <1%med djupa infarkter. Den kumulativa risken för epileptiska anfall ökar under helauppföljningsperioden och var 10% efter 5 år hos patienter med ischemisk stroke. Patien-ter med primär intracerebral eller subarachnoidal blödning hade alla haft sitt förstaanfall inom 3 år från insjuknandet, med en kumulativ risk på 26% för intracerebralblödning och 34% för SAB. En sjukhusbaserad studie fann ES (inkluderade anfall underförsta 2 veckorna) hos 5% med ischemisk stroke, och sena anfall hos 4%. Motsvarandesiffror för hemorragiska stroke var 8% och 3%. Fortsatta epileptiska anfall efter ett förstaoprovocerat anfall sågs hos 55% med ischemisk stroke och alla med hemorragisk stroke.

ES till följd av stroke är oftast fokala men generaliserade anfall utan tydlig fokalanfallsstart ses hos 25-50%.

Kommentar nästa sida



Ovanstående fynd kommerfrån fem studier med tillsammans cirka 4000 pa-

tienter med ett förstagångsinsjuk-nande i stroke, där fyra av studier-na är från senaste fem åren. Flerta-let patienter följdes i flera år.Studierna baseras på oselekteradeeller tämligen oselekterade studie-populationer varför resultaten tor-de vara generaliserbara.

Ger resultaten någon vägledningi hur vi ska ställa oss till profylak-tisk medicinering hos personer sominsjuknar i stroke eller som haft ettstrokeorsakat epileptiskt anfall?Risken för ES är liten och det före-faller obefogat med profylaktiskantiepileptisk medicinering i den-na grupp, åtminstone hos alla medischemisk stroke vilka ju utgör över80% av alla med stroke. Man kanmöjligen fundera över om patien-ter med stora lobära blödningarmed risk för inklämning, eller pa-tienter med SAB med risk för re-blödning, skulle vara kandidaterför profylaktisk medicinering. Stu-dier behövs för att besvara frågan.Om behandling är aktuell är detrimligt att bara ge denna underförsta 1-2 dygnen då risken förtidiga anfall är störst.

Hos patienter med ett första opro-vocerat anfall efter stroke (efterförsta veckan) kan profylaktiskmedicinering övervägas eftersommajoriteten får fortsatta anfall. Närorsaken till det oprovocerade an-fallet är ischemisk stroke är detdock många som inte får ytterliga-re anfall, cirka 40%. Därtill kom-mer risken för biverkningar ochinteraktionsproblematik med and-ra läkemedel vilket gör att det imånga fall är rimligt att expekteramed medicinering efter det förstastrokeorsakade oprovocerade an-fallet. Om patienten haft både ESoch ett oprovocerat anfall förfallerdock profylaktisk medicinering in-dicerat, men – självklart – måstebeslutet alltid individualiseras.

lf

KOMMENTKOMMENTKOMMENTKOMMENTKOMMENTARARARARARStroke och epileptiska anfall Risken för fortsatta

anfall efterdebutanfallet

Undersökningar av risken förfortsatta anfall efter ett för-sta varierar mellan 26-71%,

till stor del beroende på skillnaderi metod och inklusion. Genomgå-ende kan man säga att de mestoselekterade studierna visar en läg-re risk för fortsatta anfall än merselekterade studier. Det är därförintressant att notera att denna sjuk-husbaserade studie där urvalet tor-de vara selekterat, noterar en lågrisk för fortsatta anfall, 37% eftertvå år vilket är jämförbart medresultat från Rochester, Minneso-ta. Man ska dock notera att i stu-dien från Hong Kong inkludera-des endast personer med generali-serade konvulsiva anfall. Patientermed enbart partiella anfall exklu-

Hui ACF, Tang A, Wong KS, Mok V, Kay R. Recurrence after a first untreated seizure in theHong Kong Chinese population. Epilepsia 2001; 42:94–7

Hur stor är risken för fortsatta epileptiska anfall efter ett första? Vid ettsjukhus i Hong Kong identifierades 310 patienter med ett första oprovo-cerat epileptiskt anfall bland nästan 3000 personer som under en 3,5års-period undersöktes med EEG. Praxis vid sjukhuset var att utredaalla med ett första anfall med EEG. För att vara säkra på att endastpersoner med epileptiska anfall inkluderats tog man bara med deindivider som haft ett oprovocerat generaliserat tonisk-kloniskt anfall.Personer som var 14 år och äldre inkluderades. Ingen fick behandlingefter sitt första anfall. Personer med oklara eller provocerade anfallexkluderades.

Bland de 310 med ett första oprovocerat anfall uppfyllde 132 patien-ter inklusionskriterierna. Medelåldern bland dessa 132 var 33 år ochandelen män och kvinnor var densamma. Fyra patienter dog underuppföljningstiden och fyra andra tappade man kontakten med. EEGundersökning utfördes på alla inom 36 dagar från anfallet (median 15dagar). CT-undersökning genomfördes på 64%. Medel/median-uppfölj-ningstiden var 27/28 månader. Frekvensen av fortsatta anfall analysera-des med Kaplan-Meiermetoden och olika faktorers betydelse förfortsatta anfall analyserade både med uni- och multivariata metoder(Cox).

Risken för ett andra anfall var 30% efter ett år, 37% efter två år samt42% och 47% efter tre respektive fyra år. Vid den univariata analysenidentifierades två riskfaktorer för fortsatta anfall: nattligt anfall samtavvikande fynd på CT-undersökningen. Kön, epilepsi i släkten, avvikel-ser i neurologiskt status samt EEG-fynd hade ingen signifikant påver-kan på risken för fortsatta anfall. Vid den multivariata analysen kvar-stod endast avvikelser på CT som riskfaktor för fortsatta anfall (RR 2,4;95% konfidensintervall 1,09-5,44; p<0,03). Nattliga anfall var ingensignifikant riskfaktor i denna analys (p=0,18).

derades. De flesta tidigare studiervisar att patienter med partiellaanfall har en ökad risk för fortsattaanfall. Resultat i den aktuella stu-dien pekar i samma riktning. Pa-tienter med avvikande fynd på CThade ökad risk för ett andra anfall,d.v.s. patienter som sannolikt harsekundärt generaliserat anfall (medfokal start). Notabelt är att varkenepileptiform aktivitet eller annanavvikelse på EEG signifikant öka-de risken för ett andra anfall.

Resultatet stödjer den europeis-ka traditionen att avvakta med pro-fylaktiskt medicinering tills minsttvå anfall inträffat. I denna studievar värdet av EEG begränsad i be-dömningen av risken för fortsattaanfall.

lf



Ett symposium med titeln ”Criti-cal interpretation of antiepilep-tic drug trials” lockade många

lyssnare. Engagerade föreläsare höllåhörarna alerta. Emilio Perucca, neuro-farmakolog från norra Italien pekade påsvårigheterna att tolka kliniska läkeme-delsprövningar. Vid prövningar medantiepileptiska läkemedel kan en statis-tiskt signifikant skillnad mellan aktivsubstans (läkemedlet) och placebo beropå annat än läkemedlets effekt. En viktigfaktor kan vara den spontana fluktua-tionen av anfallsfrekven sen. Sannolik-heten att bli rekryterad till en studie ärstörre under perioder då anfallsfrekven-sen är hög. En lägre anfallsfrekvensunder prövningen kan förutom place-bo- eller läkemedelseffekter vara en na-turlig svängning tillbaka till patientensgenomsnittliga anfallsfrekvens (regres-sion to the mean). Dessutom kan psykis-ka och andra icke-farmakologiska fak-torer i hög grad påverka anfallsfrekven-sen under den inledande prospektivabaselineperioden. Icke-farmakologiskafaktorer kan spela en större roll när mananvänder sig av en retrospektiv baseli-ne-period, vilket ofta görs i okontrollera-de studier.

Ett exempel på hur vilseledande okon-trollerade studier kan vara är studier avdet svåra Lennox-Gastaut-syndromet.Tre okontrollerade studier har visat atttilläggsbehandling med lamotrigin gaven anfallsreduktion på 53-91%. När se-dan en kontrollerad studie gjordes visa-de sig anfallsreduktionen vara 33%, el-ler snarare 16-17% om man drar bort den16% förbättring som erhölls vid placebo.Betydligt beskedligare siffror än i de

24:e internationella epilepsikongressen i Buenos Aires

Epilepsikongress i tangotaktAv Lars Forsgren

Trots att Argentina och Buenos Aires ligger långt borta förde flesta deltog nästan 3000 personer i den senaste interna-tionella epilepsikongressen. Organisationen fungerade väloch kongressen skilde sig inte nämnvärt från nordameri-kanska och europeiska kongresser – med två undantag.Påfallande många av de sydamerikanska deltagarna an-vände sig av möjligheten till simultantolkning till spanskaför att kunna följa med på föredragen. Dessutom fannsmöjlighet i pauserna till gratis tangolektioner!

okontrollerade studierna!Ley Sander, neurolog från London

påpekade att utformningen av kliniskaprövningar till stor del anpassas till lä-kemedelsmyndigheternas krav vilka intealltid är kliniskt relevanta. Ett exempelär det effektivitetsmått som använts vidmånga läkemedelsprövningar – ande-len som når 50% anfallsreduktion. Ettsådant mål är inte kliniskt relevant. Förpatienter och anhöriga är det anfallsfri-het som innebär den stora skillnaden, ettmål som få når i prövningar med nyaantiepileptika.

David Chadwick från Liverpool ochMartin Brodie från Glasgow, båda neu-rologer, debatterade värdet av systema-tiska reviewer (granskningar) och meta-analyser. Värdet av detta kan ses motbakgrunden av att mer än 2 millionermedicinska vetenskapliga artiklar pu-bliceras årligen i nästan 200 000 medi-cinska tidskrifter (eller sa han 20000?).För den enskilde läsaren är det oftamycket svårt att tolka en enstaka kliniskprövning utan tillgång till komplette-rande information. En konventionellgranskning kan vara till hjälp men ärofta otillräcklig eftersom den inte är ob-jektiv på det sätt som en korrekt utfördsystematisk granskning är. I en syste-matisk granskning, t. ex. ad modumCochrane, är metoden för gransknings-förfarandet något som granskas. Gransk-ningen sker enligt ett granskat och god-känt protokoll som definierar bl.a. dekriterier som ska uppfyllas för att stu-dier ska inkluderas i en systematiskgranskning. I analysen kan ibland me-taanalys vara värdefullt. För att metana-lys ska vara möjlig måste ingående stu-

dier vara metodologiskt någorlundajämförbara. I Cochranearbetet har desenaste åren cirka 200 kliniska pröv-ningar inom epilepsiområdet årligengranskats. Information om Cochrane kanfås på www.cochrane.org – dock krävsprenumeration för att komma åt analy-serna.

Globala aspekterEn session som tyvärr hade få åhörarehandlade bl. a. om den globala tillgång-en på antiepileptiska läkemedel och ompreventiva åtgärder. Uppskattningar görgällande att 80-85% av jordens befolk-ning med aktiv epilepsi inte har tillgångtill farmakologisk behandling! Eftersomen stor del av de epilepsidrabbade somfår behandling finns i den rika delen avvärlden innebär detta i praktiken attläkemedel för behandling av epilepsiinte finns tillgänglig överhuvudtaget istora delar av världen. De internationel-la epilepsiorganisationerna driver nutillsammans med WHO olika informa-tionskampanjer och projekt i alla världs-delar för att förbättra situationen i fleraolika avseenden för personer med epi-lepsi, inte minst genom förbättrad till-gång till läkemedel.

Neurocysticercos är en infektion iCNS som orsakas av bandmasken Tae-nia Solium. Cysticercos är vanlig i Latin-amerika och Indien. Epidemiologiskastudier har funnit hög incidens och pre-valens av epilepsi i Latinamerika jäm-fört med övriga världen. Många harantagit att en orsak till detta kan varaneurocysticercos. Carpio, neurolog frånEcuador som sysslat med frågan i mångaår menade dock att sambandet mellanneurocysticercos och hög förekomst avepilepsi är oklar. Hos många med bådeneurocysticercos och epilepsi är sam-bandet inte etiologiskt utan slumpmäs-sigt. Studier med kontrollgrupper sak-nas. Skulle sådana studier finna ett sam-band för flertalet kan preventiva åtgärdermot cysticercos förhindra uppkomstenav epilepsi för många personer.

Kongress




Är Korsakoffs syndrom enfortsättning på

Wernickes encefalopati?Sulivan EV, Lane B, Deshmukh A et al. In Vivo Mammillary Body Volume Deficits in

Amnesic and Nonamnesic Alcoholics.Alcoholism: Clinical Experimental Research 1999;23:1629–36

Denna välgjorda studie ger en viss vägledning i problemet Wernicke-Korsakoffs syndrom – är de två sjukdomstillstånden oberoende ellerberoende av varandra? Neuropatologiska studier menar att mammil-larkroppspatologi är ett kardinaldiagnostiskt tecken på Wernickesencefalopati (WE), varför man inriktat sig på denna frågeställningmed in vivo-studier med tredimensionell MRI.

Undersökningen omfattar 24 alkoholberoende patienter utanamnesiskt syndrom, 5 med Korsakoffs syndrom (KS) och 51 kontrol-ler. Resultatet blev tydligt: Alkoholpatienter utan KS hade signifikantmindre mammillarkroppsvolym än kontroller och KS-patienteruppvisade än mindre volym än alkoholgruppen utan amnesi.

Det lilla materialet tillåter inte konklusiva påståenden, men resul-taten kan sammanfattas enligt följande:1. Mammillarkroppsvolymen är mindre hos alkoholister utan

amnesi om än inte hos alla2. Hos patienter med kliniskt verifierad amnesi eller demens är

mammillarkroppsvolymen ännu mindre3. Mammillarkroppsminskningen är relaterad till hur allvarlig

inlärnings- och minnesdysfunktionen är, vilket antyder ett konti-nuum mellan alkoholism utan och med amnesi

4. Närvaron av WE hos alla KS-patienter (och två icke-amnesipatien-ter) stöder hypotesen att det finns en unik patologi som skiljericke-amnesi från amnesi hos alkoholberoende

Bakgrunden till denna in vivo-studie är att trots att den frånbörjan av 1970-talet (Victor

och medarbetare, 1971) grundadekunskapen om att den globalt om-fattande amnesi som präglar Kor-sakoffs syndrom är ett typiskt se-quele av Wernickes encefalopati,råder det fortfarande oenighet omhuruvida de två tillstånden mednödvändighet alltid måste finnastillsammans och om då mammil-larkroppspatologi är ett korrektdiag- nostiskt kriterium för Korsa-koffs syndrom.

En översikt inklusive denna stu-die visar överensstämmelse beträf-fande mammillarkroppsvolymenför denna patientgrupp såväl invivo som post mortem. Författarna

fann dessutom att ett litet antalalkoholberoende utan tecken påWernicke encefalopati eller Korsa-koffs syndrom också hade signifi-kant mindre mammillarkroppsvo-lym. Korsakoffpatienterna – allahade en Wernicke-anamnes – hadeän större volymbortfall än alkoho-lister utan Korsakoff.

Problemet med svårigheten attunder kliniska förhållanden anam-nestiskt få fram Wernickesjukdo-men löste författarna med att an-vända sig av det nyligen publicera-de förslaget till diagnostik (Caine,1997, se tabell).

Författarna menar att mammil-larkroppspatologin inte är den endaskadelokalisationen för diagnosen(-erna) Wernicke-Korsakoff utanett stort antal områden i hjärnanär också inblandade i alkoholska-

dekomplexet (exempelvis talamusoch hippocampus).

Mammillarkroppsvolymen ärrelaterad till sjukdomsutveckling-en och tycks vara under en konti-nuerlig nedgång ju längre sjukdo-men fortskrider, men enbart mät-ning av mammillarkroppsvolymenräcker inte för Korsakoff-diagnos,ej heller som ett diagnostiskt krite-rium för tidigare genomgångenWernicke-encefalopati. Mycket ta-lar för att alkoholberoende medWernickeencefalopati har råkat utför en separat och allvarlig meta-bol händelse, mycket sannolikt avnutritionell natur. Bland pussel-bitarna i detta resonemang kananföras att det har visats i djurför-sök att en akut enstaka tiaminbristlett till selektiv skada i den vitahjärnsubstansen (Langlais PJ,Zhang SX, 1997). Mycket talar föratt enstaka metabola skador kangå i regress, men också att det integår att utesluta en kumulativ ef-fekt, en form av kindlingeffekt därden ena nutrionsbristens skade-verkningar läggs till den andrao.s.v.

Denna lilla studie visar på enframkomlig väg att fortsätta kart-lägga denna för alkoholisten för-ödande sjukdomsbild som medbättre kunskap måhända kan ledatill bättre behandling.


Caines in vivo-kriterier förWernickes encefalopatiMinst två av följande kriterier ska varauppfyllda:1. Nutritionsbrist2. Okulomotorisk abnormitet3. Cerebellär dysfunktion4. a) förändrat mentalt tillstånd eller

b) mild minnesförsämring

bs



Professorn och Nobelpristagaren Arvid Carlsson.Foto: B Sternebring

Uppslutningen blev över förväntan och uppskattningen uteblev inte. Det var helt

enkelt ett ovanligt bra vetenskap-ligt möte!

NobelföreläsningenIcke utan stolthet kunde sällskapetpresentera första medlemmen somerhållit Nobelpris och de cirka 350delegaterna fick ta del av Arvid Carl-sons nobelföreläsning, som var enöversikt över ett forskarliv som krö-nes med nobelpriset i medicin.

– Mentorskap är det viktigasteför en forskarkarriär, inte forskar-skolor, menade Arvid Carlsson ochberättade livfullt och personligt omde viktigaste mentorerna i hans liv.Lärofadern var Bernard B Brodie iUSA, denne specielle begåvningsom började som boxare och sluta-de som organkemist. Om Brodielärde Carlsson hur forskning skul-

Från Köpenhamn tillfranska rivieran

Kongress

Av Bengt Sternebring

Efter att under 41 år ha hälsat våren i Köpen-hamn, flyttar från och med i år SkandinaviskSelskab for Psykofarmakologi till Juan-les-Pinspå franska rivieran och byter samtidigt namntill den engelska översättningen Scandinavi-an College of Neuro-Psychopharmacology.Bakgrunden till förändringarna är att upp-slutningen under de senaste åren var för då-lig, speciellt från danskt håll. Den nye presi-denten, professor Torgny H Svensson, satsadehårt inför året med ett bländande vetenskap-ligt program med professorerna Arvid Carlsonoch Jean-Pierre Changeux i spetsen. Den förrenybliven nobelpristagare och en av grunda-rna av sällskapet och den senare av intemycket sämre kaliber – en av de absolutfrämsta neuroforskarna i världen.

le bedrivas, var det Nils-Åke Hill-arp i Lund som betydde mest isjälva idé- och resultatarbetet somsedan följde och utvecklades till deframgångar som i många samman-hang premierats.

Medel för mental hälsa har varithuvudinriktningen för Arvid Carls-sons forskning. Zimelidin är hansskapelse, men biverkningarna blevav sådan art, att substansen drogstillbaka. Dock trodde Arvid Carls-son på SSRI-preparaten och upp-skattade mycket boken Listening toProsac när den kom ut. Lite genantvar det, erkände han, när han fickreda på att det var ett beställnings-arbete från läkemedelsföretagetsmarknadsavdelning.

Det blev sedan dopaminrecep-torerna som fångade intresset, mennu är dessa så genomforskade, attdet är tveksamt om något nytt kan

komma fram, varför Arvid Carls-son menar att det är dags att gåvidare: glutamatsystemet är detaktuella huvudmålet för forskar-gruppen kring Arvid Carlsson, pro-fessor emeritus vid Farmakologi-ska institutionen i Göteborg.

Optimism i alkohol-behandlingenEtt huvudtema under fyradagars-kongressen var Frontiers in Neuro-biology med professorerna OlleLindvall (Lund) och Kristian Wahl-beck (Helsingfors) som såväl mo-deratorer som föreläsare.

Marcus Heilig från Stockholm varoptimistisk inför framtida behand-lings- och forskningsmöjligheterinom fältet alkoholberoende: Effek-tivare droger är på väg, psykologis-ka och neurobiologiska mekanis-mer strålar samman och djurmo-



Professor Jean-Pierre Changeux.Foto: B Sternebring

42nd Annual and 1st MediterraneanMeeting. Scandinavian College ofNeuro-Psychopharmacology. Juan-les-Pins, Frankrike, 18–21 april 2001

deller som fungerar på de nyadrogerna finns.

Även om studierna som lett framtill dagens nya farmakaarsenal (nal-trexon och akamprosat) inte ärmånga, menar dock Marcus Heilig,att de flesta är bra och välgjorda.Förutom varianter på dessa tvåmedel, finns det bara en substanssom visat sig ha möjliga positivaeffekter. Det är odansetron (5HT3-blockerare), som presenterats i ettpar studier. Den senaste rapportenär enligt Marcus Heilig bra.

AmfetaminbehandlingbeprövadEn välbesökt session handlade om”bokstavsbarnen”, d.v.s. ADHD/DAMP och närliggande sjukdomar.Professorerna Arvid Carlsson ochChristoffer Gillberg ledde det in-tressanta symposiet (Attention de-ficit disorders). Christoffer Gillberggjorde inledningsvis en utmärkt ochoemotsagd presentation av diag-nostiska kriterier och skiljaktighe-ter som finns mellan de olika sjuk-domarna (framför allt ADHD,DAMP, Tourette, Asperger, DCD).Professor Anne-Liis von Knorringsammanfattade den nyligen avslu-tade svenska multicenterstudienom amfetaminbehandling av barnmed ADHD/DAMP.

Att använda centralstimulantiaför denna patientgrupp är föga nytt– behandlingsmodellen har funnitsi mer än 60 år och antalet veten-skapliga publikationer som stödjereffektiviteten är mångfaldigt. Be-handlingseffekten är framför allt attöveraktivitet, aggressivitet och im-pulsivitet minskar medan upp-märksamheten ökar. Resultatet harbekräftats såväl i som utanför sko-lan.

Den största tveksamheten införamfetaminbehandling av dennapatientgrupp har varit risken förmissbruk. Det har inte i någon stu-die visat sig att denna risk förverk-ligats. Ett problem som dock dyktupp, hittills främst i USA, är attföräldrar till barn som behandlasmed amfetamin själva i missbruks-syfte tagit barnens dos. En biver-kan som dock är reell och för mångabesvärande är den ökade aptitenoch följande viktökningen.

Den svenska attitydengentemot behandling medcentralstimulantia har framtill 1990-talet varit synnerli-gen restriktiv. Ett genombrotthar skett till gagn och nyttaför barn och anhöriga.

Beträffande behandling avvuxna med ADHD/DAMPåterstår mycken forskning,men det som hittills fram-kommit, inklusive klinisk er-farenhet, är positivt.

Stor postersessionFörutom ett välmatat oraltpresenterat vetenskapligtprogram, bjöds deltagarna påett minst lika spännande pos-tersprogram med ett 75-talintressanta forskningsrap-porter, många från unga ochentusiatiska forskargrupperfrån framför allt Sverige och Nor-ge.

Sedan lång tid delas ett antalpriser ut för bästa posters. I år gicksamtliga tre utmärkelser till Sverige.Ola Gefvert fick förtjänstfullt för-stapriset som innefattar ära och10000 danska kronor.

SBU-rapporten

Med tanke på att Socialstyrelsen nupåbörjat ett arbete som ska resultera inationella råd är det värdefullt att den-na rapport blir grunden för det fortsattaengagemanget.

SBU-rapporten fokuserar förtjänst-fullt på det faktum att missbruksvårdenär en medicinsk angelägenhet medansamhället fortfarande inriktar sig på atthuvudproblemet ska lösas inom social-

Det tog sina modiga fem år attsammanställa det tämligenomfattande uppdraget omBehandling av alkohol- ochnarkotikaberoende. Underhösten 2001 lade SBU fram denlänge motsedda rapporten, somvilar på evidensbaserad kun-skap (se artikel i OPN 2/00:18–19). Rapporten kan beställas ibokform eller läsas i sin helhetpå nätet: sbu.se.

tjänstens ram. Detta är otidsenligt och urpatientsynpunkt otillständigt: den med-icinska professionen har manualbase-rade diagnostiska kunskaper och be-handlingsredskap som är effektiva! Detär inom medicinen som framstegen görsoch där forskningen är synnerligen ak-tiv. Exempelvis: När sågs senast en soci-albetare på en vetenskaplig internatio-nell konferens om beroendebehandling?

Till de klart bäst genomgångna områ-dena hör Mikko Salaspuros (sekundär-prevention) och Agntea Öjehagen/SvenAndréassons (psykosocial behandling).Svagheterna i rapporten är naturligtvisavsaknaden av litteraturgenomgång avbehandlingen av bensodiazepiner ochkodeinpreparat. Översikten över absti-nensbehandling, borde fått annan in-riktning eftersom få metoder är evidens-baserade men likväl oomstritt välfunge-rande i den kliniska vardagen (beprövaderfarenhet). bs


Orion Pharma AB, Box 334, 192 30 SollentunaTelefon 08-623 64 40. Telefax 08-623 64 80.

Medicinsk service: 020-49 83 60HEMSIDA: www.orionpharma.se - E-POST: [email protected]

Medicinsk Service

POSTTIDNING B

Third World Congress in NeurologicalRehabilitationVenedig, Italien, 3–6 apr 2002Info: Dr Paolo Tonin, Instituto D CuraSan Camillo, 20011 Alberoni, Venezia-Lido, Venice, Italy. E-post:[email protected] Hemsida: www.aristea.com/neurorehab2002

6th Eilat Conference on NewAntiepileptic DrugsGiardini, Italien, 7–11 apr 2002E-post: [email protected]: www.eilatvi.co.il

14th Meeting German Soc AddictionResearch and TherapyBerlin, Tyskland, 10 –12 apr 2002E-post: [email protected]: www.dg-sucht.de

AAN American Academy of Neurology54th Annual Meeting & ExhibitDenver, USA, 13–20 apr 2002E-post: [email protected]: www.aan.com

7th Neurodegenerative Disorders:Common Molecular MechanismsMontego Bay, Cayman Islands,13–20 apr 2002E-post: [email protected]: www.worldeventsforum.com

World Parkinson Disease DayJerusalem, Israel, 19–25 apr 2002E-post: [email protected]: www.shef.ac.uk

5th European Parkinson's DiseaseAssociation ConferenceJerusalem, Israel, 22–24 apr 2002E-post: [email protected]: : www.shef.ac.uk

The Social BrainInaugural ConferenceAlexandria, Egypten, 24–27 april 2002E-post: [email protected]: www.congrex.com/socialbrain

4th International Congress ofNeuropsychiatryJerusalem, Israel, 28 apr–2 maj 2002E-post: [email protected]: www.kenes.com

EpilepsyLondon, England, 2–3 maj 2002E-post: [email protected]: www.ich.ucl.ac.uk

11th Congress of the Association ofEuropean Psychiatrists (AEP)Stockholm, 4–8 maj 2002E-post: [email protected]: www.aep2002.org

6th Congress of the European Societyfor Clinical Neuropharmacology(ESCNP)Budapest, Ungern, 14–18 maj 2002E-post: [email protected]: www.motesz.hu

Spring Conference EmergencyMedicineBahamas, 15–18 maj 2002E-post: [email protected]: www.symposiamedicus.com/calendar.html

30th Annual Hans Berger Symposiumon Clinical NeurophysiologyRichmond, USA, 19–21 maj 2002E-post: [email protected]: www.medschool.vcu.edu/cme

12th Annual ConferenceAlzheimer EuropeMaastricht, Nederl, 1–4 jun 2002E-post: [email protected]: www.mecc.nl

37th Meeting Canadian CongressNeurological Sciences CCNSVancouver, Kanada, 11–22 jun 2002E-post: [email protected]: www.ccns.org

Neurology for the Non-NeurologistKennebunkport, Maine, USA, 16–19 jun2002E-post: [email protected]: cme.med.harvard.edu

6th European Headache CongressIstanbul, Turkiet, 17B22 juni 2002E-post: [email protected]: www.flaptour.com.tr

78th Annual Meeting AmericanAssociation Neuropathologists AANDenver, USA, 19–24 jun 2002

E-post: [email protected]: www.aanp-jnen.com

12th Meeting European NeurologicalSociety ENSBerlin, Tyskland, 22–26 jun 2002E-post: [email protected]: www.messe-berlin.de

RSA American Research Society onAlcoholism (inkl. ISBRA)San Francisco, USA, 29 jun–2 juli 2002E-post: [email protected]: www.rsa.am

Alcohol and Drug FoundationQueensland ADFQBrisbane, Australien, 1–4 juli 2002E-post: [email protected]: www.adfq.org

26th Annual Conference NationalAssociation of Alcoholsimand Drug AbuseBoston, USA, 3–6 juli 2002E-post: [email protected]: www.naadac.org

10th International Congress onNeuromuscular Diseases ICNMDVancouver, Kanada, 7–12 juli 2002E-post: [email protected]: www.venuewest.com

9th International Conference onAlzheimers Disease and RelatedDisordersStockholm, 19–25 juli 2002E-post: [email protected]: www2.congrex.com

24th Mid-Year MeetingInternational NeuropsychologicalSocietyStockholm, 24–27 juli 2002E-post: [email protected]: www.neuropsykologi.org

16th Triennial International Congressof the International Commission onAlcohol, Drugs and Traffic SafetyMontreal, Kanada, 4–9 aug 2002

XIIth World Congress of PsychiatryYokohama, Japan, 24–29 aug 2002E-post: [email protected]: c-linkage.co.jp/WPA

40th Meeting International Associa-tion of Forensic Toxicologists

Paris, Frankrike, 28–30 aug 2002E-post: [email protected]: www.sfta.org/tiaft/paris2002.htm

ESBRA Nordmann Award MeetingGöteborg, 30–31 aug 2002E-post: [email protected]: www.ki.se/moltox/ESBRA

The Addiction Forum ConferenceDurham, Storbrit., 23–27 sep 2002

5th International Congress ofNeuroendocrinologyBristol, England, 7–11 sep 2002E-post: [email protected]: www.bioscientifica.com/icn2002.htm

9th International ChildNeurology CongressPeking, Kina, 20–25 sep 2002E-post: [email protected]: www.ciccst.org.cn/icnic2002

Congress of Neurological Surgeons(CNS)Philadelphia, USA, 21–26 sep 2002Info: Congress of NeurologicalSurgeons, Dana Brown, MarketingServices, 22 South Washington Street,Park Ridge, IL 20068-4287 USA. Fax:+1(847)692-2589.

5th European Congress of EpileptologyMadrid, Spanien. 6–19 okt 2002E-post: [email protected]: www.epilepsymadrid2002.org

31st Meeting Child Neurology SocietyCNSWashington, USA, 9–12 okt 2002E-post: [email protected]: www.umn.edu/cns

127th Annual Meeting AmericanNeurological Association (ANA)New York, USA, 13–16 okt 2002E-post: [email protected]: www.aneuroa.org

ADI 2002 Alzheimers DiseaseInternational 18th Annual ConferenceBarcelona, Spanien, 22–26 okt 2002E-post: [email protected]: www.alz.co.uk

Fler tips på hemsidanwww. orionpharma.se

Documents

Svårbehandlade Harvey Cushing - Orionpharma Neurologi - 2001.pdf · neuropediatrik och neurologi samt beroendeforskning. Stipendierna har årligen delats ut sedan 1993. Fyra stipendier