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Surveillance après un cancer du sein traité
Charles Muszynski
Interne
CHU Amiens
généralités
Motif de consultation le plus fréquent en oncologie
Problème de santé publique (nombre de patientes, coûts)
Questions posées: Modes de surveillance? Par qui?
généralités
Buts de la surveillance:
Accompagner nos patientes
Dépister complications du traitement
Dépister des rechutes/récidives locorégionales ou métastatiques
allonger la durée de vie et améliorer la qualité de vie
généralités
Moyens de surveillance:
Interrogatoire, ex. physique Mammographie, échographie, IRM Rx de thorax, écho hépatique, scinti os biologie, marqueurs sériques (CA 15-3)
Quelques chiffres
30% des cancers du sein stade 1 et 2 sont amenés à récidiver
80% des récidives surviennent dans les 5 premières années
Des récidives tardives peuvent survenir 80% des récidives métastatiques sont
symptomatiques J.-M. Vannetzel, gynecol obstet,2006
Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif
Etude randomisée du GIVIO:-1320 patientes suivi pendant 6ans-2 groupes: suivi « simple » ou suivi « intensif »-résultats: survie globale identique (mortalité:18% vs 20%
NS) qualité de vie identique, rechute métastatique anticipée d’1 mois The GIVIO investigators, JAMA, 1994
Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif
Etude publiée par Del Turco (JAMA, 1994):
1243 patientes suivies pendant 5ans Suivi « simple » vs « intensif » Résultats similaires: pas de différence
significative - mortalité autour de 19%
Recommandations
ASCO: American Society of Clinical Oncology (2006)
SOR: Standard, Option et Recommandation (FNCLCC) (2001)
Privilégier la recherche des lésions traitables: récidives loco-régionales.
Mais: progrès thérapeutiques peuvent dans l’avenir modifier ces recommandations
Ex clinique
OUI, après le traitement initial Tous les 3 à 6 mois les 3 premières
années Tous les 6 à 12 mois les 2 années
suivantes Puis 1 fois par an. Education et apprentissage de
l’autopalpation.
Ex clinique
Intérêt de l’éducation des patientes:
Méta-analyse de 5045 patientes:
60% des patientes qui ont une récidive locorégionale sont symptomatiques avant la visite de contrôle
De Bock,J Clin Oncol 2004
Ex clinique
Ex clinique rigoureux:
Seins, cicatrice, aires ganglionnaires
Séquelles thérapeutiques (lymphoedèmes)
CR détaillé+
Mammographie
OUI 6 mois après la radiothérapie Puis 1 fois par an La technique (analogique ou numérique)
n’est pas précisée Comparer les clichés dans le temps+++ Échographie si seins denses.
IRM OUI dans le cas particulier des patientes «
présentant un risque génétique démontré ou une prédisposition familiale »
Seins multi-opérés, prothèses mammaires
1 fois par an en alternance avec la mammo/écho.
ex gynécologique En relation avec risque utérin du
Tamoxifène MAIS risque rare: p: 4/1OOO J.-M Vannetzel,gynecol obstet,2006
Épaississement banale de la muqueuse. Ex clinique 1 fois par an Ex complémentaires si métrorragies. FCV ++
Autres examens
Pas recommandés de manière systématique:
Pas de détection systématique de métastases asymptomatiques car:
coûts, irradiations… Pas de preuve de l’intérêt thérapeutique
(mais études anciennes et il existe de nouvelles thérapeutiques)
CA 15.3
Sujet de controverse Pas utile dans le dépistage des
récidives locales (Se:20%) Intérêt du dosage pour le diagnostic
précoce de métastases: preuve A (SOR)
Intérêt sur la survie n’est pas prouvé preuve C (SOR)
CA 15.3
Intérêt de sélectionner les patientes (facteurs de risque métastatiques…)
Intérêt si le CA 15.3 est dosé en préthérapeutique et élevé
Intérêt dans les formes métastatiques d’emblée
Mise en œuvre de la surveillance
Politique de « délégations » de soins/réseau ville-hôpital
(Eva Grunfeld, Canada)
Circulations des informations ville-hôpital
Présences de MT, gynéco de ville aux RCP.
Cas particulier du CCIS
15 à 20% des cancers du sein Risque: récidive localeInvasive dans 50% des casDélai moyen d’apparition: 3 à 5 ansSouvent diagnostiquée à un stade
infraclinique: 70 à 90% des récidives in situ 50% des récidives invasives
(Cutuli,2002)
Cas particulier du CCIS
Surveillance clinique: bi anuelle les 5 premières années,
puis une fois par an (SOR 2004)
mammographie: 6mois après le traitement, puis 1 fois par an (pas de recommandation)
Mammographie tout les 6 mois si facteurs de risque de RL?
(Silverstein, J Clin Oncol,1998)
Au Total
Suivre les recommandations
Développer le suivi des patientes en réseaux
Surveillance plus personnalisée?
Intérêt du diagnostic précoce de métastases?