1

การรกษาโรคกระดกสนหลงสวนเอวเสอมโดยวธการผาตด (Surgical Treatment in Degenerative Lumbar Diseases)

ผศ.นพ.ตอพงษ บญมาประเสรฐ

หนวยโรคกระดกสนหลง ภาควชาออรโทปดกส คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

โรคกระดกสนหลงสวนเอวสวนใหญโดยเฉพาะโรคขอตอกระดกสนหลงเสอม (Lumbar spondylosis)

มกไดผลดจากการรกษาโดยวธไมผาตด เชน การใชยา การทากายภาพบาบด การใชเครองพยงหลง การฉดยาแกอกเสบเฉพาะท การฝงเขม การดงหลง เปนตน การรกษาโดยวธการผาตด จะมขอบงชทจะใชในกรณ ดงน

1. เกดการกดทบรากประสาทอยางรนแรงจนไมสามารถควบคมการทางานของระบบปสสาวะ และอจจาระได (bowel- bladder dysfunction) หรอทเรยกวา cauda equina compression syndrome

2. เกดการออนแรงของกลามเนออยางรนแรงและรวดเรวมาก รวมทงอาการชาดวย (severe, progressive neurological deficit)

3. ลมเหลวจากการรกษาโดยการไมผาตด อยางนอย 3 – 6 เดอน (failure of nonoperative treatment)

4. อาการปวดรนแรงจนไมสามารถทางาน หรอดารงชวตประจาวนได (intolerable pain) หลกการรกษาโดยการผาตดในโรคกระดกสนหลง (Principle of surgical treatment) เมอพยาธสภาพใดๆ ทาใหเกดการกดทบรากประสาทเกดขน (neural compression) การรกษาโดยการผาตดคอ ตองพยายามตด หรอนาเอาสงทกดทบอยนนออกไป (Neural Decompression) ซงการผาตด Lumbar Laminectomy เปนหนงในวธนน โดยเปน posterior approach ซงแพทยสวนใหญคนเคย และนยมใชกน เมอแพทยประเมนพบวา เกดภาวะความไมมนคงของกระดกสนหลง (spinal segmental instability) ทงกอนผาตดหรอขณะผาตดไมวาจะเกดจากการเสอมสภาพของกระดกสนหลงหรอขอตอตางๆ เนองอก การตดเชอ กระดกหกหรอขอเคลอน อาจตองทาการผาตดเชอมขอ (spinal fusion หรอ arthrodesis) เพอทาใหกระดกทไมมนคงตอระบบประสาท กลบมามความมนคง (stable) อกครง ซงจะทาใหผปวยไมเจบปวดและไมมการกดทบระบบประสาท แตขอเสยของการผาตดเชอมขอตอกระดกสนหลง คอ เมอขอตอดงกลาวเชอมตดกนแลว (union) จะเกดการจากดพสยการเคลอนไหว และสงแรงกระทาตอกระดกสนหลงระดบขางเคยงมากขน (adjacent segment degeneration) อาจเรยกวา “fusion disease” ในทางตรงกนขาม หากขอทเชอมไมตด (nonunion) ผปวยอาจกลบมามอาการปวดเอว ปวดขา ออนแรงกลามเนอ ชา เหมอนเชนกอนผาตดได การผาตดเชอมขอ (Fusion หรอ Arthrodesis) อาจทาโดยใชกระดกมาเชอมขอตอใหอยนง (ทเรยกวา “การปลกกระดก” หรอ “bone grafting” นนเอง) โดยไมใชโลหะดามกระดกสนหลง (non-instrumented fusion) หรอใชโลหะดามกระดกสนหลงรวมดวยกได (instrumented fusion)

การผาตดแกไขความผดรปของกระดกสนหลงสวนเอว (Deformity correction) ทงความผดรปในแนว sagittal plane (kyphosis, spondylolisthesis) , coronal plane (scoliosis) และ axial plane ความผดรปดงกลาวทาใหเกดอาการปวด และความผดปกตของระบบประสาท ซงการผาตดแกไขความผดรปอาจตองกระทารวมกบ surgical decompression ทงทางตรงและทางออม

การผาตดเปลยนขอตอกระดกสนหลงเทยม (Lumbar arthroplasty) ไดแก การผาตดเปลยนหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเทยมชนดบางสวนหรอทงหมด (partial or total disc arthroplasty) และการผาตดเปลยนผวขอตอฟาเซต (total facet arthroplasty) มจดประสงคเพอลดขอเสยของ fusion disease รวมทงคงสภาพการเคลอนไหวของขอตอกระดกสนหลงสวนเอวหลงการผาตด (preserved motion) อยางไรกตาม พบวา ผลการรกษาของการผาตด lumbar arthroplasty

2

ยงไดผลไมดหรอยงขาดหลกฐานเชงประจกษทเชอถอไดวาดกวาการผาตดเชอมขอตออยางมนยสาคญ อกทง implant ยงมราคาแพงและเกดผลแทรกซอนบางอยางซงหากตองไดรบการแกไข อาจเปนอนตรายถงชวต

การผาตดโรคขอตอกระดกสนหลงเสอมโดยวธดงเดม (Conventional Techniques) เทคนคการผาตดกระดกสนหลงสวนเอวดงเดม เพอลดการกดทบรากประสาท ทนยมใชกนมากทสด คอ Lumbar laminectomy กลาวคอ แพทยจะใช posterior approach ใช standard midline longitudinal incision ในระดบทจะทาการผาตด ทา subperiosteal dissection และทาการตดกระดกสวน spinous process, lamina และ articular facets บางสวน รวมทงพยาธสภาพทกดทบรากประสาทออกไป ซงไดแก หมอนรองกระดกสนหลงทแตก (nuclear materials) กระดกงอก (osteophytes) และเอนกระดกทหนาตวออก (hypertrophic ligamentum flavum) เพอลดการกดทบรากประสาท การประเมนผปวยกอนการผาตด (Preoperative evaluation) หลงจากซกประวต และตรวจรางกายผปวยแลว แพทยจะสงตรวจภาพรงส (Plain X-rays) อยางนอย 2 ทา ไดแก AP view และ lateral view บางครงอาจเพมทาขาง (oblique view) และทากม-เงย (dynamic flexion-extension view) หากแพทยพบอาการและอาการแสดงของการกดทบรากประสาท แพทยจะเพมการตรวจ Lumbar myelography หรอ MRI รวมดวย หากในขณะผาตดแพทยตองการถายภาพ X-rays เพอยนยนตาแหนง หรอระดบของกระดกสนหลงทผาตด หรอตรวจดตาแหนงของโลหะยดตรงกระดก แพทยจะสง intraoperative X-rays หรอขอเจาหนาทหองผาตดเตรยม intraoperative fluoroscopy การจดทาผปวยขณะผาตด (Patient positioning) (รปท 1) มความสาคญเปนอยางยง เรมจากการจดทาผปวยในทานอนควา (prone position) จะใช laminectomy frame หรอไมกได (หากไมใช frame ดงกลาวกอาจใชผากอน 2 กอนพาดขวางในสวนหนาอกและสะโพกบรเวณ ASIS บางสถาบนอาจใช Jackson’s table ซงม 4 blosters ยนบรเวณจดกดทบดงกลาวกได) ควรจดทาใหหนาทองลอย ไมมการกดทบ (abdomen hang free) เพอลดการเสยเลอดขณะผาตด หากการผาตดจาเปนตองใสโลหะยดตรงกระดก ควรจดทาใหหลงม lordotic curve ทด สะโพกและเขาอยในทางอ (kneeling position) หนนปมกระดก (padding of bony prominence) เชน ตาแหนง ASIS, chest, knee รวมทงeye ball แขนของผปวยกางออก 2 ขาง แตไมควรมากจนเกนไป แพทยควรเปนผจดทาผปวย จดตาแหนง แสงไฟผาตด กอนเรมลงมอผาตด และแพทยควรใหวสญญเรมให prophylaxis antibiotics กอนลงมด 5 -10 นาท และ identify ผปวยครงสดทาย (time – out) เสมอ

รปท 1 แสดงการเตรยม (positioning) ผปวยขณะผาตด Lumbar laminectomy

เทคนคการผาตด Lumbar Laminectomy (Technique of surgical decompression) หลงจากเตรยมบรเวณผาตด (preparation) ใหสะอาด (sterile) และปผา (draping) แลว กอนลงมด แพทยจะคลาหาตาแหนง surgical landmarks ทสมพนธกบระดบของกระดกสนหลงทจะผาตด เทยบกบภาพ X-rays (ทคลาได เชน iliac crests, PSIS, spinous process) หากไมแนใจ แพทยจะใช intraoperative X-rays หรอ fluoroscopy กไดเพอหาตาแหนงผาตดใหถกตอง

3

Surgical incision ใช midline longitudinal incision เหนอตอระดบทตองการผาตดโดยใชมด No.10 จากนนใช electrocautery ตดผาน lumbodorsal fascia ในแนวกลาง ผาน supraspinous ligament ลงไปจนถง spinous process ใช Gelpi retractors เปน self-retractors ในขนตอนน Surgical exposure ทาการเลาะกลามเนอใหชดกระดก (subperiosteal dissection) โดยใช Cobb elevator หรอ dissector ชนดอนๆ รวมกบ electrocautery โดยหลกเลยงการตดผานกลามเนอ (เนองจากทาใหเกด intramuscular bleeding) โดยผาตดเปดใหเหน spinous process, lamina และ facet joints โดยพยายามสงวน facet capsules เอาไวในกรณทจะไมไดทาการผาตดเชอมขอ ในกรณทแพทยจะผาตดเชอมขอ โดยเฉพาะ posterolateral fusion ดวย (หรอ intertransverse process fusion) อาจตอง expose ไปจนถง pars interarticularis และ transverse process ทง 2 ขาง ขณะ expose อาจพบ bleeding ได โดยเฉพาะจาก parafacetal arteries ทรอบๆ facet joints และ pars interarticularis (รปท 2)

รปท 2 แสดง surgical exposure ในผปวยททาการผาตด Lumbar Laminectomy

แพทยจะใช bipolar electrocautery ในการหยดเลอดออก เมอ expose ไดระดบทตองการแลว แพทยจะทาการยนยนโดยใช lateral X-rays หรอ fluoroscopy อกครง Decompression procedure เมอทราบระดบทตองการผาตดแลว ขอยกตวอยาง L3 –L5 decompression แพทยจะใช Bone cutter ตด spinous process บนและลางตอระดบทตองการทาการผาตด โดยอาจเหลอบางสวน เชน inferior half ของ spinous process ของ L3 และsuperior half ของ spinous process ของ L5 ไวบางสวน เพอเปนทยดเกาะของ spinous ligament (ชวยคงสภาพ stability และลดอตราการเกด postoperative kyphosis) (ในกรณทจะทา total L5 laminectomy กอาจตองตด L5 spinous process ออกทงหมด) แลว remove spinous process โดยใช bone rongeur แพทยจะพยายาม identify แลวใช curet หรอ freer elevator เลาะ insertion ของ ligamentum flavum จาก undersurface ของ inferior edge ของ caudal lamina (ในทน หมายถง ขอบลางของ L5 lamina) เพอเขาหา central spinal canal Central Canal Decompression การตด lamina จะเรมจากบรเวณ central canal กอน เนองจาก ligamentum flavum จะไมชดกนตรงกลาง (พอมชองวางให laminectomy rongeur หรอ kerrison rongeur เขาไป) เปนตาแหนงทตบแคบนอยทสด และตบทหลงสด การตดดวย Kerrison rongeur จะเรมจากสวนทายไปหว (caudal-to-cephalad direction) ตดสวนของ lamina, ligamentum flavum ในแนว midline จนเหน dural sac การ decompress สวนของ central canal จะตดกระดกเปนรองจนเหนขอบดานขางทงสองของ dural sac การตด lamina ออกไปทางดานขางทงสอง ควรระมดระวงไมใหตดสวนของ facet joints ออกไปมากเกนกวา 50% (เนองจากจะทาใหเกด postoperative instability) รวมทงไมควรตดสวนของ pars interarticularis จนหมดเพราะจะเกด spondylolisthesis ตามมาภายหลง (ในกรณทไมไดวางแผนทา fusion procedure รวมดวย)

CEPHALAD CAUDAD

4

รปท 3 แสดง Conventional lumbar laminectomy

ขณะทาการตด lamina, facet joints, pars interarticularis เพอ decompress สวน central canal แพทยจะใช freer elevator ปองกน dural sac ไมใหเกดอนตรายจาก instrument ทมแทง หรอจากขอบกระดกทแหลมคม ตด dural sac จนฉกขาดได หากเกดการฉกขาด (dural tear) แพทยจะทา direct primary repair ทนท โดยมกใช non absorbable suture เชน atraumatic silk 6/0 เยบซอม Adequate central canal decompression จะตองเหนวาไมมสวนใดของ dural sac ถกกดทบจากทง bone, osteophyte และ ligamentum flavum (รปท 4)

รปท 4 แสดงการผาตด Decompressive laminectomy ทระดบ L5-S1

ในผปวย degenerative lumbar spinal canal stenosis Lateral Canal Decompression ผปวยทมหลกฐานพบวา เกด stenosis ของ lateral spinal canal จะตองทา lateral canal decompression เพอ free nerve root รวมดวย

1. Decompression of the entrance zone พยาธสภาพททาใหเกดการตบแคบของ entrance zone (หรอ lateral recess, subarticular zone) ไดแก osteophytes จาก facet joints, hypertrophic ligamentum flavum, posterolateral disc herniation หรอแมกระทง fibrous tissue จาก pars defect (ในโรค spondylolysis หรอ isthmic spondylolisthesis) แพทยจะใช Kerrison rongeur หรอ osteotome ตด facet joints บางสวน (ไมเกน 50%) รวมทง osteophytes และ ligamentum flavum ออกจนมองเหน nerve root สวนทกาลงแยกออกจาก dural sleeve (รปท 5) หากพบวาม posterolateral disc bulging หรอ herniation อาจพจารณาทา discectomy รวมดวย ตาแหนงนมกเกด bleeding จาก epidural venous plexus แพทยจะทาการหยดเลอดโดยใช cottonnoids, suction และbipolar electrocautery

CEPHALAD CAUDAD

5

รปท 5 แสดงการผาตด Lateral canal decompression โดยการทา Medial Facetectomy

2. Decompression of the mid zone ตาแหนง mid zone ไดแก สวนของ spinal canal ทอย anterior

ตอ pars interarticularis และ inferior ตอ pedicle (จงเรยกวา Pedicle zone) ซงจะรวม intervertebral foramen พยาธสภาพททาใหเกดการตบแคบของ mid zone ไดแก osteophytes จาก facet joints, hypertrophic ligamentum flavum, foraminal disc herniation รวมถงการท disc height loss มากๆ จนทาให pedicle ระดบบน-ลาง มาใกลกน ทาให intervertebral foramen ตบแคบลง

แพทยจะใช Kerrison rongeur ขนาดเลกลง หรอ osteotome เฉยงตด facet joints (โดยเฉพาะ superior articular process ของ vertebra ระดบลาง) ทโตขนและเกด osteophytes ตามแนวทางเดนของ nerve root (เพอปองกนอนตรายจากการตด nerve root หรอ dural tear) ตด hypertrophied flavum และ discectomy (หากพบรวม) แพทยจะหลกเลยงการตด pars interarticularis ออกทงหมด (ใช undercut technique แทน) แพทยอาจใช nerve hook หรอ probe ทดสอบเขาไปใน foramen เพอใหแนใจวาไมมการกดทบหลงเหลออย

3. Decompression of the exit zone ทาไมบอยนก อาจตองตดบางสวนของ superior articular process ออกไปบางสวน เพราะอาจกดทบ nerve root บรเวณน การทา exit zone decompression อาจทาไดจากทางดาน lateral aspect ของ facet joints เขามาดานใน ทเรยกวา transforaminal approach ซงอาจเสยงตอการทา total facetectomy และตองการ fusion ในทสด Lumbar Discectomy Herniated nucleus pulposus (HNP) หรอ “soft disc” herniation ทไมตอบสนองตอการรกษาทไมผาตด การผาตด Open discectomy ยงเปนการรกษาทไดผลด หากผปวยม leg pain ขางใดขางหนงเทานน การทา surgical exposure อาจมงตรงไปดานนนดานเดยว (ใช special retractors) ทาการตด inferior part ของ superior lamina และsuperior part ของ inferior lamina (interlaminar approach ตอ disc levelนนๆ) รวมทง medial facetectomy บางสวน ตด ligamentum flavum เขาไป มองหา nerve root ทถกกดเบยดกอน ใช nerve root retractor ดงรง nerve root เบาๆ ใหหลบจาก disc ทกดจากทางดานหนา ใช bipolar electrocautery จเสนเลอดทอยรอบๆ herniated disc และนา cottonnoid มา pack ปองกน dural sac และnerve root ใชมด No 15 ตด annulus เปนวงกลม (annulotomy) หนใบมดออกจาก nerve root เสมอ แลวใช pituitary rongeur จบ nuclear materials ออกมา (รปท 6) พยายามใช angle rongeur จบ nuclear materials ออกมาใหมากทสด เพอปองกน recurrent disc herniation ขนตอนทงหมดนอาจเรยกวา Foraminotomy with discectomy หากผปวยเกด leg pain ทง 2 ขาง หรอเกด central disc herniation หรอ cauda equina compression syndrome ตองทา bilateral laminectomy with discectomy กรณท remove disc ออกมาก หรอเกด disc sequestration (nuclear material หลดเขาไปในสวนใดสวนหนงของ spinal canal) ทาใหตองทา massive laminectomy อาจตองพจารณา fusion procedure รวมดวย (intraoperative instability)

6

รปท 6 Conventional lumbar discectomy (disc removal)

การผาตดเชอมขอตอกระดกสนหลงสวนเอว (LUMBAR SPINAL FUSION) ขอบงชในการผาตดเชอมขอตอกระดกสนหลง (ในกรณทใชรวมกบการผาตด decompressive lumbar laminectomy) ขอบงชกอนผาตด (Preoperative criteria)

1. Degenerative spondylolisthesis 2. Degenerative scoliosis with spinal stenosis 3. Recurrent spinal stenosis at the same segment 4. Adjacent segment stenosis

ขอบงชขณะผาตด (Intraoperative criteria) 1. Radical discectomy 2. Excessive resection of the facet joints

Bone grafting (การปลกกระดก) เทคนคการปลกกระดก ทใชกนมากทสดคอ การใช autograft แหลงตางๆ ทใชเกบ (harvest) autograft คอ local bone graft จาก spinous process และ lamina ทถกตดออก, posterior superior iliac spine ซงมกจะให corticocancellous graft ทมคณภาพดทสด, fibula bone นยมใชเปน structural bone graft Techniques of lumbar fusion (arthrodesis)

1. Posterior spinal fusion 2. Posterolateral (intertransverse) fusion 3. Interbody fusion

• Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) • Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) • Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) • Lateral Lumbar Interbody Fusion (LLIF) • Axial Lumbar Interbody Fusion (AXIALIF) • Circumferential Fusion

Posterior Spinal Fusion หมายถง การปลกกระดกหรอการวาง bone graft ลงบน posterior elements ของ lumbar spine ทไดรบการเตรยมผวสาหรบการเชอมขอ (denuded bony & cartilage areas) ไดแก lamina, facet joints และ spinous process เพอใหขอตอระหวางบรเวณทเกดความไมมนคงเชอมตดกน เชน การรกษา lumbar spondylolysis หรอ isthmic spondylolisthesis ทมเพยงอาการ severe back pain โดยไมม radicular pain,

7

การผาตด scoliosis deformity correction เปนตน (รปท 7) วธนจะไมสามารถใชรวมกนกบการผาตดทตองทา decompressive laminectomy

รปท 7 Posterior spinal fusion

(ดดแปลงจาก Axelsson P, Johnsson R, Stromqvist B, et al. Posterolateral lumbar fusion. Outcome of 71 consecutive operations after 4 (2-7) years. Acta Orthop Scandinavica 1994, 65: p. 309-14)

Posterolateral (Intertransverse) Fusion (PLF)

หมายถง การปลกกระดกหรอการวาง bone graft ลงระวาง transverse process ของกระดกสนหลงสวนเอว การผาตด posterolateral fusion เรมดวยการทา surgical exposure จนถง transverse process ทงสองขาง ใช rongeur หรอ high-speed bur ทา raw surface หรอ decortication ทบรเวณ transverse process, pars interarticularis และ lateral aspects of facet joints แลวใช autogenous local bone grafts (หรอ bone graft materials อนๆ) วางบน decorticate surface ใหแนน โดยจะใช implant รวมดวยหรอไมกได (รปท 8 และ 9)

เทคนคนเปนทนยมและไดผลด เมอใชรวมกบการผาตด decompressive laminectomy เนองจากไมยงยาก ทาไดเรว fusion rate ประมาณ 70-90% แตเนองจาก bone graft ถกวางในตาแหนง tension side ของกระดกสนหลง fusion rate จะไมดเทากบ interbody fusion ซง bone graft จะถกวางในตาแหนง compression side ของกระดกสนหลง

รปท 8 Non-instrumented posterolateral fusion

(ดดแปลงจาก Axelsson P, Johnsson R, Stromqvist B, et al. Posterolateral lumbar fusion. Outcome of 71 consecutive operations after 4 (2-7) years. Acta Orthop Scandinavica 1994, 65: p. 309-14)

8

รปท 9 แสดงการผาตด Decompressive laminectomy with instrumented posterolateral fusion ระดบ L3-L5

ในผปวย degenerative lumbar spinal canal stenosis โดยใช local autograft

Lumbar Interbody Fusion หมายถง การปลกกระดกหรอการวาง bone graft ใหอยในตาแหนงระหวาง vertebral body ซงเปน compression side ของกระดกสนหลง แรงทมากระทาตอ vertebral body และ bone graft จะกระตนใหกระดกตดเรวมากขนตาม Wolff’s law (กลาววา เมอ bone graft ไดอยภายใต compressive load หรอม micromotion ทเหมาะสมจะกระตนการตดกระดก) อยางไรกตาม interbody fusion ตองการการนาเอาสวนหมอนรองกระดกสนหลง (intervertebral disc) ออกใหหมด และการเตรยมผวกระดก (fusion surface) อยางเหมาะสมโดยตองตด cartilaginous endplate ออกใหพอเหมาะ ไมนอยเกนไปเนองจากกระดกจะไมตด และไมมากเกนไปเพราะ bone graft หรอ interbody cage ทใสเขาไปแทนทหมอนรองกระดกสนหลงจะทรดลง

เทคนคการผาตด lumbar interbody fusion ยงแบงออกเปน 1. Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)

เปนการผาตด anterior lumbar support โดยผาน anterior lumbar approach เพอเขาไป remove intervertebral disc จากทางดานหนา แลวใส bone graft หรอ interbody cage เขาไปแทน เทคนคนเหมาะสมกบผปวย lumbar degenerative disease ทม isolated discogenic back pain (รปท 10) ขอดของเทคนคนคอ สามารถนาหมอนรองกระดกสนหลงออกไดอยางสมบรณ สวนขอเสยคอ แพทยสวนใหญไมคนเคยกบ anterior lumbar approach ไมวาจะเปน transabdominal approach, paramedian approach หรอ retroperitoneal approach นอกจากนน อาจทาใหเกด major vessel injury เชน common iliac artery, iliolumbar veins ในผปวยชายอาจเกด retrograde ejaculation จากการทาลาย parasympathetic plexus ททอดผานหนาตอ L4-L5 disc และ L5-S1 disc

2. Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) เปนการผาตด anterior lumbar support โดยผาน posterior approach แพทยจะตองทา decompressive laminectomy & partial facetectomy ทงสองขาง แลวทาการตดหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวระดบนนๆ โดยการดงรงรากประสาททละขางจนกวาจะตดหมอนรองกระดกสนหลงออกหมด ทาการเตรยมและขด subchondral bone (fusion surface) แลวใส structural bone graft หรอ interbody cage ทมความสงเหมาะสมเขาไปจนแนน เทคนคนเหมาะกบผปวยทมอาการปวดหลงและปวดราวลงขาทงสองขาง (bilateral leg pain), discogenic low back pain, spondylolisthesis และ recurrent disc herniation (รปท 11)

9

(A) (B)

(C) (D)

รปท 10 Anterior Lumbar Interbody Fusion ในการผาตดรกษา Degenerative disc disease ทม severe discogenic back pain (A) anterior lumbar discectomy L4-5 (B) complete discectomy & endplate preparation

(C) structural bone graft placement (D) anterior plate fixation

รปท 11 Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) (รปภาพจาก Enker P, Steffee AD.

Interbody fusion and instrumentation. Clin Orthop. 1994; 300: p90-101) ขอดของเทคนคนคอ สามารถใช exposure เดยวกนทงการผาตด decompression และ fusion, แพทยสวนใหญคนเคยการผาตดเทคนคน, bone graft อยภายใต compression, ใหความมนคงสง (higher stability & fusion rate) และชวยแกไขความผดรปไดด (greater degrees of deformity correction) ขอเสยคอ ใชเวลาผาตดนานขน เสยเลอดมาก เกด epidural bleeding & fibrosis การบาดเจบหรอการอกเสบของรากประสาทจากการดงรง ทาใหเกดอาการปวดราวลงขาหลงผาตด

3. Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)

10

เปนการผาตด anterior lumbar support โดยผาน posterior approach แพทยจะตองทา decompressive laminectomy & total unilateral facetectomy แลวทาการตดหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวระดบนนๆ โดยการดงรงรากประสาทขางเดยวกบทขางทปวดขาจนกวาจะ remove หมอนรองกระดก สนหลงออกหมด ทาการเตรยมและขด subchondral bone (fusion surface) แลวใส structural bone graft หรอ interbody cage ทมความสงอยางเหมาะสมเขาไปจนแนน เทคนคนเหมาะกบผปวยทมอาการปวดหลงและปวดราวลงขาขางเดยว (unilateral leg pain) หรอเกด unilateral foraminal stenosis (รปท 12) ขอดของเทคนคนคอ สามารถใช exposure เดยวกนทงการผาตด decompression และ fusion, ลดขนตอนการตด posterior spinal ligaments โดยเฉพาะ midline structures ดงนนจงลดโอกาสการเกด postoperative instability, การดงรงรากประสาทนอยมาก เนองจากเทคนคน แพทยตองตดขอตอฟาเซตขางนนจนหมด ทาใหมพนททางานในการตดหมอนรองกระดกสนหลงมากขน การทา foraminal decompression คอนขางสมบรณ ลดการเกด epidural fibrosis ขอเสยของเทคนคนคอ มกตองใชโลหะดามกระดกสนหลงสวนเอวรวมดวย เพราะทาการตดขอตอ ฟาเซตออก 1 ขางทงหมด มฉะนนอาจจะเกด postoperative instability ได

(A) (B)

(C) (D) (E)

รปท 12 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) (A) Total unilateral right L5-S1 facetectomy (B) Complete removal of L5-S1 disc (C) Oblique placement of structural bone graft (D) Perform graft

compression through instrument (E) Postoperative lateral X-ray of Open TLIF L4-5 procedure (รปภาพจาก Enker P, Steffee AD. Interbody fusion and instrumentation. Clin Orthop. 1994; 300: p. 90-101)

4. Lateral Lumbar Interbody Fusion (XLIF, DLIF)

เปนการผาตด lumbar interbody fusion โดยใช lateral retroperitoneal approach โดยใหผปวยนอนตะแคงขาง แลวใชเครองมอผาตดทมลกษณะเปนทอเขาไปตดหมอนรองกระดกสนหลงออกผานกลามเนอ psoas major (transpsoas approach) และสอด structural bone graft หรอ interbody cage ผานทอเขาไปเชอมขอตอ ขอดของเทคนคการเชอมขอตอนคอ เปนหนงในเทคนคเนอเยอบาดเจบนอย เสยเลอดนอย ขอเสย ไดแก ตองใชอปกรณผาตดราคาสง และตองม intraoperative neuromonitoring ขณะผาตดเมอสอดทอเขาไปผานกลามเนอ psoas major เนองจากม lumbosacral plexus ทอดผานดานในกลามเนอ (รปท 13)

11

รปท 13 Lateral Lumbar Interbody Fusion (LLIF)

(ดดแปลงจาก Fessler RG. Minimally invasive surgery of the spine. Neurosurgery 2000; 51(Suppl.): p.3-4)

5. Axial Lumbar Interbody Fusion (AXIALIF) เปนการผาตด lumbar interbody fusion ของขอตอกระดกสนหลงสวน L4-L5 และ L5-S1 ผานทางดานของกระดก sacrum (รปท 14) แลวสอด fusion materials ผานเขาไป เนองจากยงเปนเทคนคใหม ผลการรกษายงไมเปนทนาพอใจ และยงมรายงาน bowel perforation 4 รายดวย

รปท 14 Axial Lumbar Interbody Fusion (AXIALIF)

(รปภาพจาก Khoo L, Marotta N, Cosar M, Pimenta L. Novel minimally-invasive presacral approach and instrumentation technique for anterior L5-S1 intervertebral discectomy and fusion.

Neurosurg Focus 2006; 20(1): E9) 6. Circumferential Lumbar Fusion เปนการผาตด anterior interbody fusion รวมกบ posterior spinal fusion

อาจผาตดในวนเดยวกนหรอคนละวนกได (รปท 15) มขอบงชในผปวย severe lumbar deformity เชน spondyloptosis หรอ total spondylolisthesis เปนตน

12

รปท 15 Circumferential anterior-posterior lumbar fusion

การผาตดโรคขอตอกระดกสนหลงเสอม โดยใชโลหะดามกระดกสนหลง (Lumbar Spinal Instrumentation) ขอบงชลาหรบ lumbar spinal fusion & instrumentation

1. Correction or stabilization of scoliosis or kyphosis 2. Arthrodesis more than 2 motion segments 3. Recurrent spinal stenosis with iatrogenic spondylolisthesis 4. Radiographic evidence of spinal instability (translational motion มากกวา 4 mm., angular

motion มากกวา 10 องศา) Posterior Lumbar Spinal Instrumentation การใชโลหะยดตรงกระดกสนหลง (internal fixation) ถอวาเปนสวนหนงของการผาตด lumbar fusion เราจงเรยกวา posterior instrumented fusion ขอบงชจากทไดกลาวมาแลว ประโยชนของการใชโลหะดามกระดกสนหลงรวมกบการผาตด decompression ไดแก ชวยแกไขความผดรป (เชน kyphosis, spondylolisthesis, scoliosis) ชวยลดโอกาสการเกดภาวะกระดกทเชอมขอไมตด (decrease pseudarthrosis rate) โดยเฉพาะหากตองทา fusion เกน 2 ระดบ ชวย maintain lumbar lordosis สามารถ preserve motion segment ไดเมอเทยบกบ implant ในรนแรกๆ และชวยใหผปวยสามารถลกไดเรวขนหลงผาตด รวมทงการลดระยะเวลาของการใชเครองพยงหลง (early ambulation) สวนขอเสย ไดแก ราคาแพง เพมระยะเวลาในการผาตดและการเสยเลอด และอาจเกดอนตรายตอ neural tissue ได ปจจบน implant ทนยมใชมากทสดใน lumbar spine surgery ไดแก pedicle screw system เนองจากเปน 3-column fixation จงมความแขงแรงมากทสด (รปท 16 และ 17) เมอเทยบกบการใช implant อนๆ เชน wires, hooks เปนตน

13

รปท 16 ภาพเอกซเรย 1 เดอนหลงผาตด Decompressive laminectomy & posterlateral fusion (PLF) with posterior

instrumentation ระดบ L2-L5 เหน laminectomy defect และ bone graft บรเวณ intertransverse process area ซงอกประมาณ 2 เดอนจะเปนแทงกระดกเชอมกน

รปท 17 การใช pedicle screw system ในการแกไข scoliotic deformity ในผปวย degenerative lumbar scoliosis with coronal imbalance

การผาตดโรคขอตอกระดกสนหลงเสอม โดยวธเนอเยอบาดเจบนอย (Minimally Invasive Spine Surgery-MISS)

14

เปนเทคนคการผาตดกระดกสนหลงสวนเอวททาใหการบาดเจบตอเนอเยอออนลดนอยลงกวาเทคนคการผาตดแบบดงเดม ไมเพยงแตขนาดของแผลผาตดทมขนาดลงลง แตเปนเทคนคทจะลดการเลาะกลามเนอและเอนออกจากกระดกสนหลง ซงทาใหเกดอาการเจบปวดหลงผาตดลดลง ลดการเสยเลอด ลดการตดเชอ ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล และสามารถกลบไปทางานหรอใชชวตประจาวนไดเรวมากขน

Percutaneous Nucleoplasty

เปนเทคนคการผาตด โดยแทงเขมทะลผานผวหนงเขาไปตรงกลาง nucleus pulposus ของ intervertebral disc แลวปลอยความรอนปรมาณทพอเหมาะ จดประสงคเพอทาให nuclear herniation ลดขนาดลง ลดการกดทบรากประสาท และลดการอกเสบตอรากประสาท แนะนาใหใชในการรกษาผปวย HNP ทมลกษณะ contained type (รปท 18)

รปท 18 Percutaneous Nucleoplasty ในการรกษา contained lumbar HNP

(ดดแปลงจาก Wang MY, Anderson DG, Ludwig SC, Mummaneni PV. Minimally invasive and percutaneous spine surgery. QMP Clinical Handbook 2011)

Interspinous Devices

เปนเทคนคการผาตดทสอด implant เขาไปอยระหวาง spinous process ของกระดกสนหลงสวนเอว โดยมจดประสงคเพอถาง intervertebral foramen รวมทงพนทหนาตอของ central spinal canal ใหกวางขน ลดอาการ intermittent neurogenic claudication ผปวยจะรสกวาสามารถเดนไดระยะทางทไกลมากขนมากกวาเดม อาการปวดราวลงขาลดลง (รปท 19)

อยางไรกตาม เทคนคนเหมาะสมสาหรบผปวยโรคโพรงกระดกสนหลงตบ (degenerative lumbar spinal canal stenosis) ในระยะขนตนเทานน จงจะไดผลด ขอเสยคอทาใหเกด kyphosis จาก distraction effect ของ implant ชนดน

15

รปท 19 การใช interspinous devices ในการรกษาโรคโพรงกระดกสนหลงสวนเอวตบในขนตน (ดดแปลงจาก Richards JC, Majumdar S, Lindsey DP, et al. The treatment mechanism of an

interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine 2005; 30: p 744-9)

Minimally-invasive lumbar decompression Lumbar microdiscectomy เปนเทคนคการผาตดโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอนกดทบรากประสาท

ทปจจบนอาจถอไดวาเปน gold standard แลว การผาตดใช limited posterior approach และขนตอนในการผาตดเหมอนเชนเดยวกบ conventional open discectomy แตศลยแพทยจะใชกลองจลทรรศน (operating microscope) มาขยายภาพ (รปท 20) เพอความคมชด ถกตอง ลดภาวะแทรกซอนจากการบาดเจบตอรากประสาท นอกจากน ยงสามารถลดการบาดเจบจากการเลาะกลามเนอกระดกสนหลงดวย

รปท 20 Lumbar Microdiscectomy โดยใช Operating Microscope

Endoscopic lumbar discectomy เปนอกหนงทางเลอกในการผาตดโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอนกดทบรากประสาท

(soft disc herniation) โดยใช endoscopic set (หรอ arthroscopic set) เขาไปตดสวนของหมอนรองกระดกสนหลงทกดทบรากประสาท ผานทาง 2 ทาง ไดแก transforaminal approach และ interlaminar approach

ขอดของการผาตดวธน คอ ใชขนาดแผลผาตดเพยง 1-2 ซม. ไมเกน 1-3 แผลเทานน ลดความเจบปวดหลงผาตด สวนขอเสยทเคยมรายงานคอ การตดหมอนรองกระดกสนหลงออกไมหมด ทาใหอาการปวดราวลงขาไมหายหรอเปนกลบซา (รปท 21)

รปท 21 Endoscopic lumbar discectomy L4-L5 และแผลหลงการผาตดหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอว

โดยใชเทคนค transforaminal approach ดานซาย

Microscopic tubular discectomy (Microendoscopic discectomy-MED)

16

เปนอกหนงทางเลอกในการผาตดโรคหมอนรองกระดกสนหลงสวนเอวเคลอนกดทบรากประสาท (soft disc herniation) โดยใช tubular retractor (รปท 22) ขยายสวนลางของแผล (ขนาดแผล 2.5 ซม.) เพอเขาไปตดหมอนรองกระดกสนหลงทกดทบรากประสาท

ขอดของการผาตดวธน คอ ใชขนาดแผลผาตดเพยง 2.0-2.5 ซม. สามารถทาการผาตดไดมากกวาหนงระดบโดยใชแผลเพยงแผลเดยว หากใช operating microscope, endoscope หรอ loupe magnification ในการขยายภาพจะเพมความแมนยาในการผาตดมากยงขน ขอเสยของเทคนคนคอ ตองการประสบการณในการผาตดสง ตองหาเครองมอในการผาตดทเฉพาะเจาะจง ไดรบรงสมากกวา conventional technique

(A) (B)

(C) (D)

(E) (F) (G)

รปท 22 Microendoscopic discectomy (A) Dilator สอดผานแผลผาตด 2.2 ซม.(B) Tubular retractor เพอถางสวนลางของแผลใหกวาง (C) Endoscopic placement (D) Microscopic decompression (E) remove

inferior lamina of cephalad vertebra (F)coagulate epidural vein & retract nerve root (G) annulotomy & disc removal

Microscopic tubular lamino-foraminotomy เปนอกหนงทางเลอกในการผาตดโรคโพรงกระดกสนหลงตบ กดทบรากประสาท (lateral spinal canal

stenosis) ใชเทคนคเดยวกบ MED เพยงแตไมตองตดหมอนรองกระดกสนหลงออกเทานน (รปท 23)

17

(A)

(B)

(C) (D)

รปท 23 Foraminotomy & Laminotomy (A) Conventional open techniques (B) Minimally-Invasive Instrument Set (C) Foraminal decompression (D) Postoperative wound

Minimally-invasive lumbar spinal fusion

Minimally-invasive posterolateral lumbar interbody fusion (MIS PLIF) Minimally-invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS TLIF)

18

เปนอกทางเลอกในการผาตดโรคททาใหเกดภาวะความไมมนคงของกระดกสนหลงสวนเอว เชน degenerative segmental instability, spondylolisthesis เปนตน (รปท 24 และ 25)

รปท 24 Minimally-invasive PLIF & TLIF

(ดดแปลงจาก Wang MY, Anderson DG, Ludwig SC, Mummaneni PV. Minimally invasive and percutaneous spine surgery. QMP Clinical Handbook 2011)

Percutaneous pedicle screw fixation เปนอกทางเลอกหนงหรอเปนสวนหนงของการรกษาโรคททาใหเกดภาวะความไมมนคงของกระดกสน

หลงสวนเอว เชน degenerative segmental instability, spondylolisthesis, fracture เปนตน โดยการเชอมขอตอกระดกสนหลง (รปท 25)

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

19

รปท 25 (A)-(D) Percutaneous pedicle screw placement (E) Rod passage (F) Postoperative X-rays AP & lateral views of MIS TLIF procedure with percutaneous pedicle screw fixation L4-5

บรรณานกรม 1. Knaub MA, Won DS, McGuire R, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis: indications for arthrodesis

and spinal instrumentation. AAOS Instructional Course Lectures, Volume 54, 2005. P.313-19. 2. Panjabi MM, Goel VK, Pope MH. Clinical instability resulting from injury and degeneration. The

lumbar spine (3rd edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 51-8. 3. Yuan PS, Booth RE, Albert TJ. Nonsurgical and surgical management of lumbar spinal stenosis.

AAOS Instructional Course Lectures, Volume 54, 2005. P.303-12. 4. กอก เชยงทอง. Lumbar spinal stenosis. โรคกระดกสนหลงเสอม (Degenerative diseases of the

spine). กอก เชยงทอง, ตอพงษ บญมาประเสรฐ บรรณาธการ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2550. หนา 233-39.

5. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Lumbar laminectomy. Comprehensive Spine Course 2010. ธเนศ วรรธนอภสทธ บรรณาธการ. กรงเทพฯ: ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบาบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล, 2553. หนา 251-65.