STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN

NAFAS PADA AN.R DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN

ATAS (ISPA) DI BANGSAL BAKUNG DI RUMAH SAKIT

PANTI WALUYO SURAKARTA

Disusun Oleh :

ANDI SETIAWAN

P.10 074

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2013

i

STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN

NAFAS PADA AN.R DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN

ATAS (ISPA) DI BANGSAL BAKUNG DI RUMAH SAKIT

PANTI WALUYO SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh :

ANDI SETIAWAN

P.10 074

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2013

ii

iii

iv

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa

karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah dengan judul "ASUHAN KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA.AN. R DENGAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA) DI RUANG BAKUNG

RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SURAKARTA"

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Bapak Setiyawan, S.Kep., Ns, selaku Ketua Program Studi DIII keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes

Kusuma Husada Surakarta.

2. Ibu Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi

DIII keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ibu Siti Mardiyah S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

vi

4. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

5. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat

untuk menyelesaikan program pendidikan.

6. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang telah memberikan dukungan moril

dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin

vii

DAFTAR ISI

halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... iv

KATA PENGANTAR ................................................................................. v

DAFTAR ISI ............................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................... ix

LAMPIRAN ............................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ..................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ................................................................. 4

C. Manfaat penulisan ................................................................ 4

BAB II LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien ..................................................................... 6

B. Pengkajian ........................................................................... 7

C. Perumusan Masalah Keperawatan ........................................ 11

D. Tujuan dan Kriteria Hasil ..................................................... 11

E. Perencanaan Keperawatan.................................................... 12

F. Implementasi Keperawatan .................................................. 12

viii

G. Evaluasi Keperawatan .......................................................... 14

BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. Pembahasan ......................................................................... 16

B. Simpulan ............................................................................. 25

C. Saran ................................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR GAMBAR

halaman

Gambar 2.1 Genogram ............................................................................. 10

x

LAMPIRAN

Lampiran I : Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data

Lampiran II : Format Pendelegasian

Lampiaran III : Log Book

Lampiran IV : Asuhan Keperawatan

Lampiran V : Lembar Konsul

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

ISPA kepanjangan dari Infeksi Saluran Pernapasan Atas, menurut

bahasa Inggris, ISPA yaitu Acute Respiratory Infections (ARI). ISPA

disebabkan masuknya kuman ke dalam tubuh manusia dan berkembang biak

sehingga menimbulkan gejala penyakit pada saluran pernapasan, yang dilalui

udara yang dihirup dan dikeluarkan lagi mulai dari paru-paru lalu keluar

melalui hidung, berlangsung sampai 14 hari, untuk penyakit yang tergolong

ISPA infeksi tergolong lebih dari 14 hari (Nenggala, 2007).

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah penyakit saluran

pernapasan yang bersifat akut dengan berbagai macam gejala. Penyakit ini

disebabkan oleh berbagai sebab seperti virus, bakteri, dan jamur. Tanda dan

gejala diantaranya adalah sakit tenggorok, batuk, alergi, dan diare

(Widoyono, 2011 : 204).

Salah satu tujuan pembangunan milenium yang dicanangkan oleh

masyarakat dunia atau yang sering disebut dengan Millenium Development

Goals (MDGs) adalah menurunkan angka kematian anak usia di bawah lima

tahun pada rentang waktu antara 1990-2015. Hal ini ditegaskan kembali

bahwa tujuan dari MDGs yang belum tercapai secara merata khususnya di

negara berkembang termasuk Indonesia adalah menurunkan sepertiga

kematian oleh Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Infeksi saluran

2

pernafasan akut ini menyebabkan empat dari 15 juta perkiraan kematian pada

anak yang berusia di bawah 5 tahun pada setiap tahunnya, sebanyak dua

pertiga kematian tersebut adalah bayi (Dewi, 2012).

Di Provinsi Sumatera Selatan tahun 2008, jumlah kasus ISPA

(Infeksi Saluran Pernafasan Akut) pada balita mencapai 213.316 kasus.

Kota Prabumulih yang merupakan salah satu wilayah yang ada di Sumatera

Selatan, memiliki angka kejadian ISPA pada balita yang cukup tinggi.

Dari laporan bulanan Program P2 ISPA Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

tahun 2009, angka kejadian ISPA pada balita mencapai 10.148 kasus

(87,04%) untuk seluruh wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

(Oktaviani, 2010).

Masalah kesehatan dan pertumbuhan anak di Indonesia sangat

dipengaruhi oleh dua persoalan utama, yaitu keadaan gizi yang tidak baik dan

menyebarnya penyakit infeksi. Gizi dan infeksi merupakan suatu kesatuan

yang menjadi penyebab kematian sebagian besar bayi dan anak balita

(Prameswari, 2009).

Kebutuhan dasar manusia menurut Maslow dibagi menjadi lima

tingkatan, diantaranya adalah kebutuhan fisiologis, keselamatan dan

keamanan, cinta dan rasa memiliki, harga diri, dan aktualisasi diri. Dari

kelima tingkatan tersebut kebutuhan fisiologis merupakan prioritas tertinggi

dalam hierarki Maslow. Salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus

dipenuhi adalah kebutuhan oksigenasi (Potter dan Perry, 2005 : 613).

3

Oksigen (02) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital

dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup

seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup

udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh

ditentukan oleh interaksi sistem Respirasi, kardiovaskuler dan keadaan

hematologis (Harahap, 2004).

Kebutuhan oksigenasi pada anak sangatlah penting dan harus

dipenuhi, jika tidak ditangani sering menyebabkan gangguan ventilasi

dan perfiisi yang menimbulkan hipoxia, hipercarbia, dan juga dapat

memperlambat proses pertumbuhan dan perkembangan pada anak

(Umar, 2004).

Berdasarkan kasus latar belakang di atas penulis tertarik untuk

menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan judul "Asuhan Keperawatan

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas pada An. R di Bangsal Bakung

Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta" tentang pemenuhan kebutuhan

oksigenasi pada anak karena jika tidak diatasi akan menimbulkan gejala yang

semakin berat bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan

pemafasan yang dapat mengakibatkan kematian. Penulis menggunakan proses

asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi, dan evaluasi.

4

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Melaporkan kasus ketidakefektifan bersihan jalan napas pada An. R

dengan ISPA di RS Panti Waluyo Surakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada An R dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. R

dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada An. R

dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada An. R dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada An. R dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

f. Penulis mampu menganalisa kondisi pada An. R dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien ISPA.

C. MANFAAT

1. Bagi Institusi Keperawatan

Dapat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan anak

pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi, khususnya pada

pasien ISPA sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan

5

pada pasien dengan lebih optimal serta meningkatkan ketrampilan dalam

memberikan penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien ISPA. Perawat

mampu bersikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien ISPA.

2. Institusi Pendidikan

Sebagai informasi kepada mahasiswa tentang asuhan keperawatan

anak pada pasien ISPA, sehingga dapat memberikan gambaran tentang

penatalaksanaan pemenuhan oksigenasi pada pasien ISPA.

3. Bagi Penulis

a. Mengetahui informasi serta mampu menerapkan asuhan keperawatan

tentang pemenuhan kebutuhan oksigensi pada pasien ISPA, sehingga

dapat mengembangkan wawasan penulis.

b. Mendorong penulis untuk mengembangkan diri, berpandangan luas,

serta bersikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan

anak khususnya pada pasien ISPA

6

BAB II

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menulis laporan kasus tentang kebutuhan

oksigenasi dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas. Penulisan menggunakan

metode dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 jam 10.00 WIB, pada

kasus ini diperoieh data dengan cara auto anamnesa dan alio anamnesa,

pengamatan dan observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis,

catatan perawat.

A. IDENTITAS KLIEN

Data pengkajian tersebut didapatkan hasil identitas klien, bahwa

inisial klien An. R, umur klien 2 tahun 7 bulan, klien beragama Islam, alamat

Boyolali, nomor register 17 85 98, dirawat di bangsal Bakung Rumah Sakit

Panti Waluyo Surakarta. Dokter mendiagnosa bahwa An. R dengan ISPA.

Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 22 April 2013 melalui poli anak.

Penanggung jawab klien adalah Tn. S, umur 37 tahun, pendidikan SLTA

pekerjaan wiraswasta, hubungan dengan klien adalah ayah klien.

7

B. PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan Klien

Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan bahwa riwayat

kesehatan klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah ibu

mengatakan An. R batuk berdahak. Riwayat kesehatan sekarang adalah

keluarga klien mengatakan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien

panas, terutama pada malam hari, batuk kurang lebih 3 minggu,

berdahak. Pada tanggal 22 April 2013 klien dibawa oleh keluarganya ke

poli Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta dan dokter menyarankan untuk

dirawat, klien di IGD mendapatkan terapi infuse RL 10 tpm, injeksi

Bactesyn 250 mg diberikan melalui IV, kemudian klien dipindah ke

bangsal Bakung. Pengkajian yang dilakukan didapatkan hasil klien sulit

bernapas, batuk berdahak, batuk sewaktu waktu, klien tampak lemas,

pergerakanya bebas namun terbatas, tampak berbaring, dilakukan vital

sign dengan hasil, Nadi : 102 kali per menit, irama teratur, teraba di nadi

karotis, Suhu : 39,1 derajat celcius, Respirasi: 36 kali per menit, napas

tidak teratur dan cepat dangkal.

Riwayat kesehatan lalu, kehamilan : partus kedua belum pernah

aborsi, klien lahir pada tanggal 22 Agustus 2010, gestasi saat lahir 9

bulan, saat mengandung ibu klien tidak mengkonsumsi obat. Persalinan,

tipe persalinan secara sectio caesaria, persalinan di DKT Slamet Riyadi

Surakarta dengan indikasi panggul sempit. Post natal, berat baru lahir

2800 gram, panjang lahir 49 cm, keluar dari ruang perawatan tanggal 30

8

Agustus 2010 dan pada klien tidak terdapat kelainan bawaan. Keluarga

mengatakan imunisasi klien lengkap namun lupa tanggal pemberianya.

Keluarga mengatakan klien mempunyai kebiasaan khusus dalam tingkah

laku yaitu menghisap ibu jari. Pertumbuhan dan perkembangan, berat

baru lahir 2.800 gram, saat usia 6 bulan 6 kg, berat badan saat ini 11 kg,

gigi belum lengkap. Pertumbuhan dan perkembangan pasien dalam

keadaan normal.

Riwayat kesehatan keluarga adalah keluarga mengatakan tidak

ada penyakit keturunan atau menular, riwayat kesehatan sebelumnya

adalah keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di Rumah Sakit pada

bulan Mei 2012 dengan penyakit yang sama yaitu ISPA.

Keluarga mengatakan saat ini klien masih minum ASI serta susu

formula kurang lebih 3 botol perhari (@ 200 cc), terkadang minum air

putih, makan nasi, sayur, lauk, pauk 3 kali sehari. Selama sakit keluarga

klien mengatakan klien minum ASI dan susu formula kurang lebih 2

botol per hari (@ 200 cc), terkadang minum air putih, makan makanan

dari RS 4 sampai 5 sendok per porsi, sehari 3 kali. Hasil Z- Score

didapatkan WAZ = -2 (N= -2 s/d + 2 SD), HAZ = - 0,14 (N= -2 s/d + 2

SD), WHZ = -2,07 (N= +2 s/d -2 SD). Hasil interpretasi status gizi An. R

normal.

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien BAB 1 kali per hari,

BAK 4 kali sehari, warna kuning, bau khas, untuk BAB warna kuning

9

padat. Setelah sakit keluarga mengatakan BAB 1 kali per hari, warna

kuning, padat dan BAK 4 kali per hari, bau khas, warna kuning.

2. Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pengkajian didapatkan pemeriksaan fisik dan

penilaian keadaan umum adalah cukup, kesadaran composmentis atau

sadar penuh. Pemeriksaan fisik; kepala klien mesosefal, rambut tipis,

mata klien konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik.

Hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sekrel. Mulut simetris, gigi

belum lengkap, mukosa bibir kering; Pemeriksaan dada: inspeksi paru

pengembangan dada kanan-kiri simetris, palpasi. vocal fremitus kanan

kiri sama, perkusi : bunyi paru sonar, auskultasi : terdengar suara nafas

tambahan ronkhi (grok-grok). Pemeriksaan jantung inspeksi: pulsasi ictus

cordis tidak tampak, palpasi: ictus cordis teraba di SIC V, perkusi:

bunyi pekak, auskultasi bunyi jantung I & II murni tidak ada

bising. Pemeriksaan abdomen inspeksi : bentuk datar, tidak ada jejas,

auskultasi : peristaltic usus 36x/menit, perkusi: bunyi abdomen

hipertimpani, palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tanda- tanda vital pada

tanggal 22 April 2013 Suhu 39,1 derajat celcius, Respirasi 36 kali per

menit, irama nafas tidak teratur, denyut Nadi 102 kali per menit dan

irama teratur, teraba di nadi karotis.

10

Untuk genogramnya :

Gambar 2.1. Genogram

Keterangan :

: Perempuan meninggal : Laki-laki meninggal

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan

: Tinggal Serumah

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang laboratorium pada tanggal 22 April 2013

yaitu Hemoglobin 12,0 g/dl (N P: 12-16 g/dl,Lk: 14-18 g/dl), Hematokrit

37,3 % (N P: 38-47 % Lk : 40-54 %), Leukosit 7,600 mm3 (N 4,500 - 14

500), Limfosit 36,9% (N 36-52), Monosit 11,1% (N 0-50), MCH 23 Pg

(N 29-33), MCHC 32 g/dl (N 32-36)

An. R

11

4. Terapi obat

Terapi obat pada tanggal 22 - 23 April 2013 klien mendapatkan

infuse Ringer Laktat 10 tpm, injeksi Bactesyn 250 mg diberikan secara

IV, injeksi Ceftriaxone 1/3 gr (1,6 mg)/ 8 jam diberikan secara IV, injeksi

Lameson (6,25 mg)/ 8 jam diberikan secara IV, sanmol /8 jam cth

diberikan secara oral, untuk obat nebulizer: ventolin 1,75 mg/8 jam,

pulmicort 50 mg/8 jam.

Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis

melakukan analisa data kemudian merumuskan diagnosa keperawatan

yang sesuai dengan prioritas, menyusun intervensi keperawatan,

melakukan implementasi, dan evaluasi tindakan.

C. PERUMUSAN MASALAH

Prioritas diagnosa keperawatan adalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan banyaknya mukus. Data yang menunjang dengan

diagnosa tersebut adalah data subyektif: ibu klien mengatakan batuk sudah 3

minggu, sulit untuk bernapas. Data obyektif; dahak keluar jika batuk, terdapat

suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok), irama napas tidak teratur (cepat

dangkal) dan frekuensi pernapasan 36 kali per menit.

D. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Tujuan yang dibuat penulis berdasarkan kriteria SMART (Spesifik,

Measurable, Achievable, Reasonable, Time) adalah setelah dilakukan

12

tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas dapat teratasi dengan kriteria hasil, klien tidak sesak

napas, suara nafas bersih, nafas vesikuler, irama teratur dan frekuensi

pemafasan 25 kali per menit (Potter dan Perry, 2005).

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi atau rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan

berdasarkan ONEC (Observasi, Nursing intervensi, Edukasi, Colaborasi)

yaitu observasi Respirasi, frekwensi, irama, rasional : untuk mengetahui

percepatan nafas klien, auskultasi suara nafas, rasional : untuk mengetahui

adanya bunyi tambahan, ajarkan batuk efektif, rasional : untuk mengeluarkan

dahak, atur posisi tidur dengan semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,

rasional: untuk melancarkan saluran pernafasan, kolaborasi dengan dokter

pemberian terapi obat dan Nebulizer, rasional : sebagai bronkodilator, dan

mengencerkan dahak

F. IMPLMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan atau tindakan keperawatan dilakukan

selama 3 hari. Tanggal 22 April pada jam 10,05 WIB mengobservasi

Respirasi klien, respon subyektif: keluarga mengatakan iya, respon obyektif:

RR: 36 kali per menit, frekwensi dangkal, irama cepat. Pada jam 10.10 WIB

mencatat adanya suara tambahan, respon subyektif: keluarga mengatakan

setuju, respon obyektif: suara ronkhi, Pada jam 10.20 WIB mengajarkan

13

batuk efektif ke orang tua untuk dilakukan ke klien. Respon subyektif: Ibu

mengatakan bersedia, respon obyektif: ibu terlihat paham. Pada jam 13.00

berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian program terapi, respon

subyektif: keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif: Injeksi cefriaxone

1/3 (1,6 mg)/8 jam diberikan secara IV dan injeksi lameson 1/4 sampul mg)/

8 jam diberikan secara IV, sanmol /8 jam diberikan secara oral. Pada jam

13.15 WIB mengatur posisi tidur semi fowler untuk memaksimalkan

ventilasi, respon subyektif: ibu mengatakan mengerti, respon objektif: ibu

terlihat paham.

Pada tanggal 23 April 2013 jam 08.45 WIB mengobservasi Respirasi,

respon subyektif: keluarga mengatakan iya, respon obyektif; RR: 35 kali per

menit, frekuensi dangkal, irama cepat, terdapat suara tambahan (ronkhi). Pada

jam 10.00 WIB kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian program

terapi, respon subyektif: keluarga mengatakan mengerti, respon obyektif:

nebulizer ventolin 1,75 mg/ 8 jam dan pulmicort 50 mg/ 8 jam. Pada jam

10.30 WIB mencatat adanya suara tambahan, respon subyektif: keluarga

mengatakan setuju, respon obyektif: suara ronkhi. Pada jam 11.00 WIB

mengajarkan batuk efektif ke orang tua untuk diajarkan ke klien, respon

subyektif ; keluarga mengatakan mengerti, respon obyektif: ibu mencoba

melakukan. Pada jam 13.00 WIB berkolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian program, respon subyektif: keluarga mengatakan bersedia, respon

obyektif: injeksi ceftriaxone 1/3 (1,6 mg) /8 jam diberikan secara IV, injeksi

14

lameson 1/4 (2 mg) jam diberikan secara IV, sanmol /8 jam diberikan secara

oral.

Pada tanggal 24 April 2013 jam 08.50 WIB mengobservasi Respirasi,

subyektif : pasien diam saja, obyektif : Respirasi : 30 kali per menit,

Frekuensi dangkal, irama tidak teratur, terdapat suara tambahan {ronkhi).

Pada jam 10.15 WIB mencatat adanya suara tambahan, subjektif: keluarga

mengatakan bersedia, objektif : suara ronkhi, Pada jam 11.25 WIB

mengajarkan keluarga batuk efektif untuk dilakukan ke-klien, subjektif :

keluarga mengatakan sudah mencoba, objektif : terlihat paham. Pada jam

13.00 WIB berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian program terapi,

subjektif ; keluarga mengatakan setuju, objektif : injeksi ceftriaxone 1/3 (1,6

mg) / 8 jam diberikan secara IV, injeksi lameson 1/4 mg)/ 8 jam diberikan

secara IV, sanmol /8 jam diberikan secara oral.

G. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi pada tanggal 22 April 2013, subyektif : keluarga pasien

mengatakan masih batuk. Obyektif : Pasien batuk dengan keras dan

mengeluarkan dahak. Analisa : masalah belum teratasi. Planning : intervensi

dilanjutkan; mengobservasi Respirasi, mencatat adanya suara tambahan,

mengajarkan batuk efektif kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian

program terapi.

Evaluasi pada tanggal 23 April 2013, subyektif: keluarga mengatakan

masih batuk. Obyektif: Pasien batuk dan mengelurkan dahak, terdapat suara

15

tambahan (ronkhi). Analisa: masalah belum teratasi. Planning : intervensi

dilanjutkan, mengobservasi Respirasi mencatat adanya suara tambahan,

mengajarkan batuk efektif kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian

program terapi.

Evaluasi pada tanggal 24 April 2013, subyektif: keluarga mengatakan

masih batuk. Obyektif : pasien batuk, terdapat suara tambahan (ronkhi).

Analisa : masalah belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan,

mengobservasi klien, mencatat adanya suara tambahan, mengajarkan batuk

efektif kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian program terapi.

16

BAB III

PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang studi kasus yang

dilakukan pada tanggal 22-23 April 2013 di bangsal Bakung, yang meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

Pembahasan pada bab ini terutama membahas adanya kesesuaian maupun

kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis membahas diagnosa keperawatan

utama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas, yang berkaitan dengan

gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Alasan penulis membahas

tentang diagnosa tersebut karena kebutuhan oksigenasi merupakan prioritas

tertinggi dalam kebutuhan dasar manusia, maka dari itu penanganannya harus

diutamakan.

Infeksi saluran nafas atas adalah infeksi yang disebabkan

mikroorganisme di struktur saluran napas atas yang tidak berfungsi untuk

pertukaran gas, termasuk rongga hidung, faring dan laring. Penyakit yang

termasuk dalam ISPA antara lain pilek, faringitis atau radang tenggorok,

laringitis, dan influenza tanpa komplikasi (Corwin, 2009 : 538).

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses

keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang

sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan

17

mengidentivikasi status kesehatan klien. Informasi yang didapat dari

klien (sumber data primer), data yang didapat dari orang lain (data

sekunder), catatan kesehatan klien, informasi atau laporan laboratorium,

tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat atau anggota tim

kesehatan merupakan pengkajian data dasar (Nursalam, 2008 : 29).

Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan bahwa riwayat

kesehatan klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah

keluarga mengatakan An. R batuk berdahak. Keluarga klien mengatakan

pada tanggal 18 April 2013 (4 hari sebelum masuk rumah sakit) klien

mengalami demam disertai batuk kurang lebih 3 minggu, mengeluarkan

dahak. Pada saat dikaji klien mengeluh batuk berdahak.

Dari pemeriksaan fisik diatas, dapat dilihat bahwa tanda gejala

pada klien sesuai dengan referensi yang menyebutkan bahwa gambaran

secara umum yang sering dijumpai pasien ISPA adalah faringitis, sakit

tenggorokan, batuk, nyeri retrosternal. Setelah beberapa hari akan

terdapat produksi sputum yang banyak, dapat bersifat purulen tetapi

dapat juga mukopurulen. Peradangan faring biasanya menyebabkan

hiperaktivitas saluran pernapasan yang memudahkan terjadinya

faringospasme. Pada pemeriksaan fisik, biasanya ditemukan keadaan

normal, dan kadang-kadang terdengar suara ronkhi jika produksi sputum

meningkat (Djojodibroto, 2012:127-129).

Penyakit ISPA pada anak-anak umumnya sama seperti orang

dewasa, menyebabkan inflamasi dan pembengkakan pada saluran

18

pernapasan. Tanda gejala yang terjadi pada anak-anak akan lebih nyata

karena saluran napas lebih sempit daripada orang dewasa sehingga anak-

anak lebih rentan untuk terjadi sumbatan jalan napas.

Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital,

pemeriksaan head to too, dan pengukuran lainya. Pemeriksaan

fisik menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

(Potter dan Perry, 2005 : 159).

Dari hasil pengkajian fisik pada klien didapatkan Pemeriksaan

dada: inspeksi paru pengembangan dada kanan-kiri simetris, palpasi

vocal fremitus kanan kiri sama, saat diperkusi bunyi paru sonor, dan saat

diauskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok). Tanda-

tanda vital nadi 102 kali per menit dan irama teratur, teraba di nadi

karotis, suhu 39,1 derajat celcius, Respirasi 36 kali per menit, irama

napas tidak teratur, cepat dangkal.

Pemerikasaan darah didapatkan Hemoglobin 12,0 g/dl (N P: 12-

16 g/dl,Lk -18 g/dl), Hematokrit 37,3 % (N P: 38-47 % Lk : 40-54 %),

Leukosit 7,600 mm3 (N 4,500 - 14 500), Limfosit 36,9% (N 36-52),

Monosit 11,1% (N 0-50),MCH 23 Pg (N 29-33), MCHC 32 g/dl (N 32-

36). Pada pemeriksaan laboratorium pasien ISPA difokuskan ke

pemeriksaan hematokrit untuk mengetahui konsentrasi eritrosit dalam

darah (Potter dan Perry, 2005).

Pasien ISPA akan timbul penyempitan atau tersumbaty saluran

pemafasan, hal ini karena semua jenis infeksi mengaktifkan respon imun

19

dan inflamasi sehingga terjadi pembengkakan jaringan yang terinfeksi.

Reaksi inflamasi menyebabkan peningkatan produksi mucus

yangberperan menimbulkan ISPA, yaitu kongesti atau hidung tersumbat,

sputum berlebihan, dan rabas hidung atau pilek (Corwin, 2009 : 538).

Sekret yang terakumulasi akan mengakibatkan sumbatan pada

saluran nafas, sehingga oksigen yang dapat masuk ke saluran pernapasan

akan beriairang. Tubuh mengkompensasinya dengan cara meningkatkan

usaha napas, hal ini ditandai dengan perubahan frekuensi dan irama

napas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada klien.

Klien mengeluh sulit untuk bernapas. Pada klien juga terdapat perubahan

frekuensi 36 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dangkal.

2. Diagnosa

Diagnosa adalah sebuah label singkatan menggambarkan kondisi

pasien yang diobservasi di lapangan, kondisi ini dapat berupa masalah-

masalah yang aktual dan potensial (Wilkinson, 2007).

Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan penulis, dapat

ditegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu ketidakefektifan bersihan

jalan napas berhubungan dengan banyaknya mukus. Hal ini ditandai

dengan terdapat suara napas tambahan (ronkhi), batuk tidak efektif,

perubahan pada frekuensi dan ritme pernapasan.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan

dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan

untuk menjaga bersihan jalan napas. Batasan karakteristik dari

20

ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah batuk yang tidak efektif,

penurunan bunyi napas, suara napas tambahan (rales, crakles, ronkhi,

wheezing), sputum dalam jumlah berlebih, sianosis, kesulitan bicara,

mata terbuka lebar, perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas,

sianosis gelisah. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada

klien yaitu yang memenuhi batasan karakteristik ketidakefektifan

bersihan jalan napas, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan

ketidakefektifan bersihan jalan napas (Nanda, 2009 : 356).

3. Intervensi

Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan

suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan

kewenangan perawat Penulis dalam menentukan tujuan dan kriteria hasil

kasus di atas didasarkan pada metode SMART. S : Spesifi, tujuan

harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda. M : Measurable, tujuan

keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat

dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau. A : Achievable, tujuan

harus dapat dicapai, R : Reasonable, tujuan harus dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah, T : Time, mempunyai batasan

waktu yang jelas (Nursalam, 2008:81).

Tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan oleh penulis adalah

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan

masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi, dengan kriteria

hasil, klien menunjukkan pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk

21

bernapas, irama teratur dan frekuensi pernafasan 25 kali per menit (Potter

dan Perry, 2005 : 791).

Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis

rencanakan kepada klien sesuai ONEC (Observal, Nurshing, Edukasi,

Colaborasi) dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhan klien

dapat terpenuhi (Wilkinson, 2006). Berdasarkan diagnosa keperawatan

yang telah dicetuskan maka penulis menyusun intervensi yang telah

disesuaikan dengan NIC (Nursing Intervention Clasification), pantau

respirasi, frekwensi, irama, rasional : untuk mengetahui keadaan nafas

klien, auskultasi suara nafas, rasional : untuk mengetahui adanya bunyi

tambahan, ajarkan batuk efektif, rasional : untuk mengeluarkan dahak,

atur posisi tidur dengan semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,

rasional : untuk melancarkan saluran pernafasan, kolaborasi dengan

dokter pemberian terapi obat dan nebulizer, rasional : sebagai

bronkodilator, dan mengencerkan dahak (Wilkinson, 2006 : 16 – 20).

4. Implementasi

Menurut Potter dan Perry (2005) implementasi adalah tindakan

keperawatan dimana tindakan yang diperlukan mencapai tujuan dan hasil

yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan

diselesaikan.

Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 22 – 24 April

2013 berdasarkan intervensi yang telah direncanakan adalah

mengobservasi respirasi klien bertujuan untuk mengetahui respirasi,

22

frekwensi, dan irama. Menurut Potter dan Perry (2005), mengauskultasi

suara nafas tujuannya adalah untuk mengetahui adanya suara nafas

tambahan. Mengajarkan batuk efektif kepada keluarga tujuannya

mengeluarkan dahak klien. Mengatur posisi dengan semi fowler

tujuannya untuk memaksimalkan ventilasi. Kolaborasi dengan tim medis

untuk pemberian program terapi.

Mengajarkan dan menganjurkan keluarga untuk memberikan

batuk efektif. Batuk efektif adalah tindakan keperawatan yang digunakan

untuk mengeluarkan dahak pada saluran pernapasan. Hal ini merupakan

salah satu penatalaksanaan pada pasien yang berguna untuk

mengeluarkan dahak atau mengencerkan secret (Wong, 2009).

Mengajarkan batuk efektif pada keluarga merupakan salah satu

cara untuk menambah informasi dan pengetahuan pada keluarga. Tingkat

pendidikan ibu berhubungan dengan peningkatan kasus ISPA. Hal ini

disebabkan oleh karena adanya informasi / komunikasi terkait bidang

kesehatan. Pada kasus diatas keluarga/ibu mempunyai informasi yang

kurang tentang ISPA, sehingga dalam penanganan kesehatan klien

memerlukan tindakan mandiri dari perawat yaitu edukasi, semakin

meningkat pengetahuan ibu/keluarga semakin kecil kasus penderita ISPA

(Wiwoho, dkk, 2004).

Memberikan posisi tidur dengan semi fowler, karena hal ini

bertujuan untuk memungkinkan ekspansi paru lebih baik dan mencegah

aspirasi sekresi. Posisi semi fowler adalah posisi dimana paru-paru lebih

23

tinggi sehingga memungkinkan pada saat inspirasi oksigen yang masuk

ke paru lebih banyak, ventilasi maksimal membuka area atelektasis

dengan keadaan tersebut rnemaksimalkan pengembangan dada atau paru

(Doenges, 2000).

Implementasi selanjutnya adalah Kolaborasi dengan dokter

pemberian terapi Nebulizer Ventolin dan pulmicort, implementasi

tersebut bertujuan untuk melegakan jalan napas atau sebagai

bronkodilator (Wong, 2009). Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah

obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol secara terus-menerus

dengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan atau gelombang

ultrasonic (Wong, 2009). Ventolin dan pulmicort berfungsi sebagai

gangguan pemapasan dimana bronkospasme dan sekresi mukus Rental

yang berlebihan merupakan faktor komplikasi. (ISO, 2010 : 500).

Dalam tujuan keperawatan penulis menetapkan dalam waktu

2x24 jam masalah kebersihan jalan napas bisa teratasi. Pada pasien ini

telah dilakukan selama 2x24 jam tetapi masalah belum teratasi secara

maksimal sehingga dilakukan selama 3 hari. Hal ini di karenakan pada

saat dilakukan tindakan, pasien rewel sehingga perlu dilakukan intervensi

yang lain.

Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan, semua intervensi

telah dilakukan. Membina hubungan saling percaya telah dilakukan

penulis, sehingga semua implementasi bisa dilakukan sesuai dengan

intervensi yang direncanakan.

24

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan proses keperawatan untuk mengukur respon

pasien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien ke arah

pencapaian tujuan (Potter dan Perry, 2005).

Dalam tahap evaluasi penulis menggunakan metode SOAP. S:

Subyektif data, O: Obyektif data, A: Analis atau Assesment dan P:

Planning. Setelah melalukan implementasi di atas selama 3 hari dari

tanggal 22-24 April 2013 didapatkan evaluasi pada tanggal 22 April 2013

subyektif: keluarga klien mengatakan klien masih batuk. Obyektif: klien

batuk dengan keras dan mengeluarkan dahak, analisis : masalah belum

teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan, mengobservasi Respirasi,

mencatat adanya suara tambahan, mengajarkan batuk efektif kepada

orang tua, berkolaborasi dalam pemberian program terapi.

Evaluasi pada tanggal 23 April 2013 masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas belum teratasi, yang ditandai dengan, Subyektif :

klien keluarga klien mengatakan masih batuk. Obyektif: pasien batuk dan

mengeluarkan dahak, terdapat suara tambahan (ronkhi). Analisa: masalah

belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan, mengobservasi

Respirasi, mencatat adanya suara tambahan, mengajarkan batuk efektif

kepada orang tua, berkolaborasi dalam pemberian program terapi.

Evaluasi pada tanggal 24 April 2013 masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas belum teratasi, yang ditandai dengan, Subyektif :

keluarga mengatakan klien masih batuk, Obyektif: pasien batuk, terdapat

25

suara tambahan (ronkhi). Analisa : masalah belum teratasi, Planning :

intervensi dilanjutkan, mengobservasi Respirasi, mencatat adnya suara

tambahan, mengajarkan batuk efektif kepada orang tua, berkolaborasi

dalam pemberian program terapi.

Evaluasi tindakan yang dilakukan selama 3 hari klien belum

mampu mengatasi masalah sepenuhnya. Hal ini disebabkan karena pada

saat batuk efektif dan nebulizer klien rewel sehingga perlu ditambahkan

intervensi yang lainya, seperti fisioterapi dada.

26

B. SIMPULAN

1. Pembahasan

Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan

sebagai berikut :

a. Hasil pengkajian yang telah dilakukan penulis pada tanggal 22 April

2013 keluhan yang dirasakan An. R adalah batuk berdahak,

frekuensi pernapasan 36 kali per menit, irama napas tidak teratur

cepat dan dangkal, terdapat suara napas tambahan ronki.

b. Diagnosa atau masalah keperawatan utama pada An. R adalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

banyaknya mukus.

c. Rencana tindakan keperawatan, antara lain pantau Respirasi,

frekwensi, irama. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan, ajarkan teknik batuk efektif, atur posisi tidur dengan semi

fowler untuk memaksimalkan ventilasi, kolaborasi dengan medis

untuk pemberian program terapi obat dan nebulizer.

d. Tindakan keperawatan pada tanggal 22-24 April 2013 berdasarkan

rencana keperawatan yang telah dibuat, antara lain mengobservasi

Respirasi, frekwensi, irama, mengauskultasi suara nafas,

mengajarkan batuk efektif, mengatur posisi tidur dengan semi

fowler, kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat dan

Nebulizer.

27

e. Evaluasi, penulis mengevaluasi kepada pasien setelah tindakan

keperawatan yang dilakukan selama 3 hari. Hasil eveluasi pada

tanggal 24 April 2013 yaitu masalah pemenuhan kebutuhan

oksigenasi pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas

dengan ISPA belum teratasi sepenuhnya.

f. Analisa, keluarga pasien mengatakan batuk berdahak, tampak pasien

batuk dengan keras dan mengeluarkan dahak. Pengelolaan asuhan

keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi

karena tujuan dan kriteria hasil yang dibuat penulis belum tercapai.

C. SARAN

Dengan memperhatikan kesimpulan di atas, penulis memberi saran sebagai

berikut:

1. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien lebih optimal

dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang

merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu

pengetahuan dan ketrampilannya dalam melalui praktek klinik dan

pembuatan laporan.

3. Bagi Penulis Selanjutnya

28

Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu lebih

efektif, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien

secara optimal.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elisabeth J, (2009), Baku Saku Patofisiologi, Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta.

Dewi Angelina Chandra. 2012. Hubungan Kondisi Lingkungan Fisik Rumah

dengan Kejadian ISP A pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas

Gayamsari Kota Semarang. http://eiournalsl.undip.ac.id/index.php/ikm

diakses pada tanggal 26 April 2013

Djojodibroto Darmanto, (2009), Respirologi (Respiratory Medicine), Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Doenges Marylin E, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

Harahap Ikhsanuddin Ahmad. 2004. Terapi Oksigen dalam Asuhan

Keperawatan. Universitas Sumatera Utara diakses tanggal 26 April 2013.

Nanda, (2009), Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

Nenggala Asep Kurnia, (2007), Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan,

Penerbit Grafindo Media Pratama, Bandung.

Nursalam, (2008), Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik,

Penerbit Salemba Medika, Jakarta.

Oktaviani della, dkk. 2010. Hubungan Kondisi Fisik Rumah dan Perilaku

Keluarga Terhadap Kejadian ISPA pada Balita di Kelurahan Cambai

Kota Prabumulih Tahun 2010. Universitas Sriwijaya diakses tanggal 25

April 2013.

Prameswari Galuh Nita. 2009. Hubungan Lama Pemberian ASI Secara Eksklusif

dengan Frekuensi Kejadian ISPA.

http://ioumal.unnes.ac.id/index.php/kemas diakses tanggal 25 April 2013.

Potter Patricia A, Perry Anne Griffin, (2005), Buku Ajar Fundamental

Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 Volume 1, Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Rachadian Dani, (2010), ISO Indonesia In/ormasi Spesialite Obat, Penerbit PT.

ISFI, Jakarta.

Umar Nazaruddin. 2004. Sistem Pernafasan dan Suctioning pada Jalan Nafas.

Universitas Sumatera Utara diakses tanggal 26 April 2013.

Wiwoho Sadono, dkk . 2005. Bayi Berat Lahir Rendah Sebagai Salah Satu Faktor

Resiko Infeksi Daluran Pernafasan Akut pada Bayi. Universitas

Diponegoro, Semarang diakses tanggal 24 April.

Widoyono, (2011), Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan &

Pemberantasannya, Penerbit Erlangga, Jakarta.

Wilkinson Judith M, (2006), Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan

Intervensi Nic dan Kriteria Hasil Noc, Penerbit Buku Kedokteran EGC,

Jakarta.