Asuhan Keperawatan Kasus Gagal Jantung Kongestif

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada

Ny.A.W dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung kongestif di paviliun Elisabeth

RSU Bethesda Tomohon yang dilaksankan mulai tanggal 15 agustus sampai dengan 17 agustus

2010 dengan menggunakan proses keperawatan yang meliputi lima tahap keperawatan yaitu

pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keprawatan, pelaksanaan

keperawatan dan evaluasi keperawatan.

3.1 Pengkajian

1. Biodata klien

Nama : Ny.A.W

Umur : 82 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Tempat tanggal lahir : Tomohon, 18 Maret 1928

Alamat : Kolongan, Ling VI Tomohon tengah

Agama : Kristen Protestan

Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak ada

Tanggal MRS : 14 Agustus 2010, jam 22.40

Tanggal pengkajian : 15 Agustus 2010, jam : 14.30

Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongestif

Biodata penanggung jawab

Nama : Ny. L.E

Umur : 58 tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Kolongan, Ling VI Tomohon tengah

Hub. Dengan klien : Anak

2. Keluhan utama

Sesak napas

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk RSU Bethesda GMIM Tomohon pada tanggal 14 agustus 2010 pukul 22.40 dengan

keluhan sesak napas, nyeri dada, batuk dan bengkak pada kaki dan wajah. Batuk dirasakan klien

± sudah 2 minggu, bengkak pada kaki dan wajah sejak 4 hari yang lalu sebelum klien masuk RS,

dan sesak napas dirasakan kemarin sehari sebelum masuk RS yang kemudian di ikuti dengan

nyeri dada, saat dikaji klien mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dada dengan skala

nyeri 5-6 (nyeri sedang), batuk dan bengkak pada wajah dan kedua kaki.

b. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya klien sudah 3 kali masuk rumah sakit pada tahun 2010, pertama pada bulan februari

klien masuk rumah sakit karena jatuh klien dirawat selama 2 minggu, hanya 2 minggu dirumah

klien kembali masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas klien dirawat selama 10 hari, lalu

pada bulan juli klien masuk masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk

c. Riwayat penyakit keluarga

Menurut klien dalam keluarga klien, ayah klien menderita penyakit yang sama dengan klien

yaitu penyakit jantung dan hipertensi

4. Riwayat psikososial

Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan, klien tampak cemas, klien

mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter, klien selalu minta obat untuk diminum, klien

mampu berinteraksi dengan perawat dan pasien lain diruangan, keluarga klien tampak tenang.

5. Riwayat spritual

Klien beragama Kristen protestan, klien percaya dengan agama yang diyakininya sekarang,

walaupun klien khawatir dengan keadaanya keluarga tetap menyerahkan proses kesembuhan

klien pada Tuhan Yang Maha Esa.

6. Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

a. Nutrisi

Sebelum masuk RS : Pola makan klien 3 x /hari Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, dan kadang-

kadang buah, nafsu makan baik

Saat pengkajian : Klien sudah makan pagi dan siang, jenis makanan bubur, ikan, sayur, klien

mengatakan nafsu makan berkurang, klien hanya makan 5-6 sendok klien mengeluh mengalami

kesulitan dalam menelan

b. Cairan

Ssbelum masuk RS : klien minum 4-5 gelas/haru, jenis air putih, kadang-kadang pagi hari

minum kopi satu gelas, menurut keluarga klien hanya minum sedikit.

Saat pengkajian : klien sudah minum ± 350 cc

c. Eliminasi

Sebelum masuk RS

BAB : Frekuensi : 1 x/hari, tidak ada keluhan

Konsistensi : Lembek, Padat

Warna : Kuning kecokelatan

BAK : Frekuensi : 3-4 x/hari

Warna : kuning jernih

Saat Pengkajian

BAB : Klien belum BAB, BAK 2 x sejak masuk RS, klien menggunakan diapers

d. Aktivitas

Sebelum masuk RS : Klien dapat memenuhi aktivitas sahari-hari secara mandiri, misalnya

makan, minum, personal hygiene

Saat pengkajian : Klien terbaring ditempat tidur, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh

perawat dan keluarga, klien mengeluh badan terasa lemah dan bertambah sesak saat beraktivitas

e. Personal hygiene

Sebelum masuk RS : Klien mandi 2 hari sekali, menyikat gigi dilakukan bersama-sama saat

mandi, mencuci rambut seminggu 2 kali

Saat pengkajian : Sejak berada diruangan klien belum mandi, dan belum mengganti

pakaian

f. Istirahat dan tidur

Sebelum masuk RS : Klien tidur malam 7-8 jam/hari, tapi sering terbangun karena batuk,

tidur siang ± 1-2 jam/hari

Saat pengkajian : klien mengatakan klien mulai tidur pukul 23.30 tapi sering terbangun

karena sesak napas dan batuk

g. Ketergantungan

Alkohol : Tidak ada

Merokok : Tidak ada

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : tampak sakit berat, klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2

bantal dibawah kepala

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital :

TD : 100/70 mmhg

N : 96 x/m

R : 30 x/m

SB : 36,6 º C

d. Pemeriksaan Head to toe

Kepala

- Inspeksi : rambut beruban dan distribusinya merata, kebersihan cukup tidak ada ketombe,

tidak ada lesi

Mata

- Inspeksi : Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus tampak odem pada palpebra sebelah

kanan

Hidung

- Inspeksi : Septum ditengah/tidak ada defiasi, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik,

terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit

Telinga

- Inspeksi : Tampak bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik

Mulut

- Inspeksi : Bibir sianotik, gigi sudah tidak lengkap, klien menggunakan gigi palsu

Leher

- Inspeksi : Terdapat distensi vena jugularis

- Palpasi : Distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada

- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,pergerakan dada mengkuti irama pernapasan, bentuk

dada normal

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, iktus kordis teraba pada ruang

interkostalis midklavikula ke-6

- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan, Bunyi jantung S3(Gallop) terdengar,

terdengar ronchi

- Perkusi ; Bunyi pekak di lapang dada sebelah kiri.

Abdomen

- Inspeksi : Perut cembung, tampak asites

- Auskultasi : Bising usus normal, peristaltik usus baik

- Palpasi : Lemas, tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : Redup

Genetalia

- Inspeksi : Tidak ada kelainan, kebersihan cukup

Anus

- Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak ada haemoroid, kebersihan cukup

Ekstremitas atas

Kiri :

- Inspeksi : ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4

- Palpasi : tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba

lemah dan kecil, N : 92 x/m

Kanan :

- Inspeksi : ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4, terpasang IVFD dengan cairan Asering 30

gtt/mnt, jari-jari sianotik

- Palpasi : tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba

lemah

Ekstremitas bawah

Kiri :

- Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik

- Palpasi : Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan

Kanan :

- Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik

- Palpasi : Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan

Kulit

- Inspeksi ; warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak pucat

- Palpasi : Kulit licin, mengkilat

8. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal : 14 agustus 2010 Nilai Normal

LED : 20 0-20

Hb : 5,8 gr/dl 12-14 gr/dl

Leukosit : 3900 mm3 5000-1000 mm3

N. Segmen : 82 % 40-60 %

Limfosit : 16 % 25-40 %

Monosit : 2 % 3-5 %

Tyyrombosit : 102.000/mm3

Natrium : 120 mmol/L 136-145 mmol/L

Kalium : 5,3 mmol/L 3,1-5,1 mmol/L

Chlorida ; 80 mmol/L 97-111 mmol/L

Pemeriksaan EKG : kesan iskemik anterior

9. Therapy medis

IVFD Asering : 30 gtt/m

Rantidine : 2 x 150 gr.IV

Allupent 3 x 1 amp

Bicnat : 3 x 2

Furocemid : 1-1-0

Oksigen tambahan : 2 L/m

10. Pengelompokan data

Data subjektif :

- Klien mengeluh sesak napas

- Klien mengeluh nyeri dada

- Klien mengeluh batuk sudah 2 minggu

- Klien mengeluh badan terasa lemah

- Klien mengeluh kelelahan

- Klien mengeluh bengkak pada kaki dan wajah sudah 4 hari

- Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter

Data objektif :

- Klien tampak sesak, terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit

- TTV : TD : 100/70 mmhg, N : 92 x/m, R : 30 x/m

- Klien batuk berlendir

- Terdengar bunyi jantung tambahan S3 (Gallop)

- Terdengar ronchi

- Konjungtiva dan wajah pucat

- Bibir dan jari-jari tangan tampak sianotik

- Hb : 5,8

- Wajah dan kedua kaki tampak odem

- Distensi vena jugularis

- Nadi perifer teraba lemah

- Iktus kordis teraba pada ruang intercostalis midklavikula ke-6

- Klien tampak cemas

- klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal dibawah kepala

- aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

11. Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds :

Klien mengeluh sesak

napas

Klien mengeluh nyeri

dada

Do :

TD : 100/70 mmhg

N : 92 x/m, teraba

lemah dan kecil

Distensi vena jugularis

Edema pada wajah dan

ekstremitas bawah

Bibir dan jari-jari kaki

dan tangan sianotik

Wajah pucat

Anemia kronik

Peningkatan beban akhir

Hipertrofi ventrikel

Pemendekan miokard

Pengisian LV menurun

Penurunan curah jantung

Penurunan

curah jantung

Konjungtiva pucat

Hb 5,8

DS :

Klien mengeluh sesak

napas

DO :

Klien tampak sesak

napas, terpasang O2 nasal

canule 2 L/m

Bibir dan jari-jari

sianotik

R : 30 x/m

Klien batuk berlendir

Terdengar ronchi


Kongesti pulmonal

Tekanan hidrostatik ≥

tekanan osmotik

Pengumpulan cairan

kedalam area interstisial

paru

Sesak napas, sianotik

Kerusakan pertukaran gas

Kerusakan

pertukaran gas

DS :

Klien mengeluh badan

terasa lemah

Klien mengeluh

kelelahan

DO :

Klien tampak sesak,


Penurunan suplai O2 pada

otot dan jaringan

Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas

Intoleransi

aktvitas

terpasang O2 2 L/m

Klien terbaring

ditempat tidur dengan

posisi semi fowler

Aktivitas klien dibantu

oleh keluarga dan perawat

DS :

DO :

Klien tampak sesak,

terpasang O2 nasal canule

2 L/m

Edema pada wajah dan

kaki

Terdapat asites

Distensi vena jugularis

Bunyi jantung S3

(Gallop)


Aktivasi sistem renin

Angiotensin

Angiotensin I → ACE → II

Pengeluaran ADH

Retensi natrium dan air

Edema sistemik

Kelebihan volume cairan

Kelebihan

volume cairan

Ds :

Klien tampak cemas

DO :

Klien mengatakan ingin

selalu diperiksa oleh dokter

Perubahan status kesehatan

Perburukan kondisi

penyakit

Stress psikologis

Ansietas

Ansietas

DS :

DO :

Turgor kulit jelek

Edema pada estremitas

ekstremitas bawah

Klien hanya terbaring

ditempat tidur


Aktivasi sistem renin

Angiotensin

Angiotensin I → ACE → II

Pengeluaran ADH

Retensi natrium dan air

Edema sistemik

Resiko kerusakan integritas

kulit

Resiko

kerusakan

pertukaran gas

3.1.1 Diagnosa keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai

dengan :

Ds :


- Klien mengeluh nyeri dada

Do :

- TD : 100/70 mmhg

- N : 92 x/m, teraba lemah


- Edema pada wajah dan ekstremitas bawah

- Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik

- Wajah pucat

- Konjungtiva pucat

- Hb 5,8

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial

paru yang dtandai dengan :

DS :


DO :

- Klien tampak sesak napas, terpasang O2 2 L/m

- Penggunaan otot bantu pernapasan

- R : 30 x/m

- N : 92 x/m


- Terdengar ronchi

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 pada otot dan jaringan yang

ditandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh badan terasa lemah

- Klien mengeluh kelelahan

DO :

- Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m

- Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler

- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :

DS :

-

DO :

- Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m

- R : 30 x/m

- Edema pada wajah dan kaki

- Terdapat asites

- Terdengar ronchi


- Bunyi jantung S3 (Gallop)

5. Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit yang ditandai dengan

DS :

- Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter

DO

- Klien tampak cemas

6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai

dengan :

DS :

-

DO :

- Turgor kulit jelek

- Edema pada estremitas ekstremitas bawah

- Klien hanya terbaring ditempat tidur

3.3.1 Asuhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.A.W DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI PAVILIUN ELISABETH RSU

BTHESDA GMIM TOMOHON

N

O

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 Penurunan curah

jantung berhubungan

dengan perubahan

kontraktilitas miokard

yang ditandai dengan :

Ds :

Klien mengeluh

nyeri dada

Do :

TD : 100/70 mmhg

N : 92 x/m, teraba

lemah

Distensi vena

jugularis

Edema pada wajah

dan ekstremitas bawah

Bibir dan jari-jari

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari

diharapkan tanda

vital dalam batas

normal dengan

kriteria hasil :

Klien

melaporkan

penurunan sesak

napas dan nyeri

dada

Bebas dari

gejala gagal

jantung

Ikut serta dalam

1. Observasi tanda-

tanda vital

2. Palpasi nadi perifer

3. Pantau TD

4. Catat bunyi jantung

1. Membantu dalam

memilih intervensi

selanjutnya

2. Nadi mungkin cepat

hilang dan tidak teratur

3. Pada CHF lanjut

tubuh tidak mampu

lagi mengkompensasi

dan hipotensi tak dapat

normal lagi

4. S1 dan S2 mungkin

melemah karena

Jam : 14.50

1. Mengobservasi tanda-

tanda vital

R : 30 x/m

SB : 36,6 º C

2. N : 92 x/m, teraba

lemah dan tidak teratur

3. TD : 100/70 mmhg

Jam : 15.00

4. Bunyi jantung S1 dan

kaki dan tangan

sianotik

Wajah pucat

Konjungtiva pucat

Hb 5,8

aktivitas yang

mengurangi beban

kerja jantung

5. Kaji kulit terhadap

pucat dan sianosis

6. Pertahankan duduk

dikursi atau ditempat

tidur dengan posisi

semi fowler

7. Berikan oksigen

tambahann sesuai

dengan program

pengobatan

menurunya kerja

pompa, irama gallop

5. Pucat menunjukan

menurunya perfusi

perifer sekunder

terhadap tidak

adekuatnya curah

jantung

6. Memperbaiki

efisiensi kontraksi

jantung dan

menurunkan

kebutuhan/ konsumsi

oksigen miokard dan

kerja berlebihan

7. Meningkatkan

sediaan oksigen untuk

kebutuhan miokard

untuk melawan efek

hipoksia/iskemia

S2 melemah, terdengar

bunyi jantung S3, klien

mengeluh nyeri dada

5. Kulit pucat, bibir dan

jari-jari sianotik

Jam : 15.05

6. Mempertahankan

klien pada posisi semi

fowler, dengan

memberi sokongan

bantal dipunggung

klien dan ditangan

klien

Jam : 15.10

7. Mengobservasi

kepatenan oksigen

yang klien butuhkan,

sebanyak 2 L/m

2 Kerusakan pertukaran

gas berhubungan

dengan pengumpulan

cairan kedalam area

interstisial paru yang

dtandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh

sesak napas

DO :

- Klien tampak sesak

napas, terpasang O2

2 L/m

- Penggunaan otot

bantu pernapasan

- R : 30 x/m

- N : 92 x/m

- Klien batuk

berlendir

- Terdengar ronchi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari

diharapkan klien

dapat

mendemonstrasikan

ventilasi dan

oksigenasi adekuat

dengan kriteria

hasil :

- Bebas gejala

distress pernapasan

- Berpartisipasi

dalam program

pengobatan dalam

batas kemampuan

- Tanda-tanda

vital dalam batas

normal

1. Auskultasi bunyi

napas

2. Anjurkan klien

batuk efektif dan

napas dalam

3. Dorong perubahan

posisi dengan sering

4. Pertahankan duduk

di kursi, atau

pertahankan posisi

semi fowler sokong

1. Menyatakan adanya

kongesti paru/

pengumpulan sekret

menunjukan kebutuhan

untuk intervensi lanjut

2. Membersihkan jalan

napas

3. Membantu mencegah

atelektasis dan

pneumonia

4. Menurunkan

konsumsi oksigen/

kebutuhan dan

meningkatkan

Jam : 15.00

1. Mengkaji bunyi

napas, terdengar bunyi

napas tambahan

ronchi, klien batuk

berlendir

Jam : 15.20

2. Mengajarkan klien

cara batuk efektif,

dengan dan napas

dalam

Jam : 15.30

3. Menganjurkan klien

untuk dapat merubah

posisi dengan sering,

yaitu miring kiri dan

miring kanan

Jam : 15.35

4. Mempertahankan

klien pada posisi semi

fowler, dan

tangan dengan bantal

5. Berikan oksigen

tambahan sesuai

dengan program

pengobatan

inflamasi paru

maksimal

5. Meningkatkan

konsentrasi oksigen

alveolar, yang dapat

memperbaiki atau

menurunkan

hipoksemia jaringan

memberikan sokongan

bantal pada punggung

dan tangan klien

Jam : 15.10

5. Mengobservasi

kepatenan oksigen

yang klien butuhkan

Sebanyak 2 L/m

3 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

penurunan suplai O2

pada otot dan jaringan

yang ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengeluh

badan terasa lemah

- Klien mengeluh

kelelahan

DO :

- Klien tampak sesak,

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari

dharapkan klien

dapat berpartisipasi

pada aktivitas yang

di inginkan dengan

kriteria hasil :

- Klien dapat

memenuhi

kebutuhan

perawatan diri

1. Kaji penyebab

kelemahan contoh

pengobatan, nyeri

dan obat.

2. Evaluasi

1. Kelemahan adalah

efek samping dari

beberapa obat, nyeri

dan stress juga

memerlukan energi dan

menyebabkan

kelemahan

2. Dapat menunjukan

Jam : 15.50

1. Menanyakan kepada

klien apa yang

menyebabkan klien

merasa lemah dan

tidak mampu

beraktivitas, klien

mengatakan badan

terasa lemah dan sesak

napas saat beraktivitas

2. Klien tidak mampu

beraktivitas bahkan

terpasang O2 2 L/m

- Klien terbaring

ditempat tidur dengan

posisi semi fowler

- Aktivitas klien

dibantu oleh keluarga

dan perawat

sendiri

- Menurunya

kelemahan dan

kelelahan

- Tanda vital

dalam batas normal

selama aktivitas

peningkatan

intoleransi aktivitas

3. Berikan bantuan

dalam aktivitas

perawatan diri sesuai

indikasi, selingi

periode aktivitas

dengan periode

istirahat

4. Periksa tanda vital

sebelum dan segera

setelah aktivitas,

khusunya bila klien

menggunakan

5. Catat respon

kardiopulmonal

terhadap aktivitas,

dekompensasi jantung

dari pada kelebihan

aktivitas

3. Penurunan kebutuhan

perawatan diri klien

tanpa mempengaruhi

stress miokard atau

kebutuhan oksigen

berlebihan

4. Hipotensi ortostatik

dapat terjadi dengan

aktvitas karena efek

obat, perpindahan

cairan atau karena

penurunan fungsi

jantung

5. Penurunan atau

ketidakmampuan

miokardium untuk

untuk pemenuhan diri,

klien mengeluh lemah

dan sesak napas

Jam : 17.50

3. Melayani klien makan

malam, jenis bubur,

ikan, sayur. Klien

hanya makan 5-6

sendok makan, klien

mengeluh kesulitan

dalam menelan

makanan

Jam : 18.30

4. Mengobservasi tanda-

tanda vital setelah

aktivitas

TD : 100/60 mmhg

N : 94 x/m

R : 32 x/m

5. Nadi perifer teraba

lemah dan cepat,

tanpak sesak napas,

catat takikardia,

disritmia, dispnu,

berkeringat dan

pucat

meningkatkan volume

sekuncup selama

aktivitas dapat

menyebabkan

peningkatan segera

pada frekuensi jantung

dan kebutuhan oksigen

klien berkeringat dan

pucat pada wajah

4 Kelebihan volume

cairan berhubungan

dengan retensi

natrium dan air yang

ditandai dengan :

DS :

-

DO :


terpasang O2 2 L/m

- R : 30 x/m

- Edema pada wajah

dan kaki

- Terdapat asites

- Terdengar ronchi

- Distensi vena

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari

diharapkan klien

dapat

mendemonstrasikan

volume cairan

stabil dengan

kriteria hasil:

- Bunyi napas

bersih atau jelas

- Tanda vital dalam

rentang yang dapat

diterima

- Tak ada edema

1. Pantau atau hitung

keseimbangan

pemasukan dan

pengeluaran selama

24 jam

2. Kaji distensi vena

leher dan pembuluh

perifer lihat area

tubuh dependen

untuk edema dengan

1. Terapi diuretik dapat

menyebabkan

kehilangan cairan atau

berlebihan meskipun

edema atau asites

masih ada

2. Retensi cairan

berlebihan dapat

dimanifestasikan oleh

pembendungan vena

dan pembentukan

edema

Jam : 18.00

1. Memantau pemasukan

dan pengeluaran cairan

klien selama 24 jam,

klien minum ± 200 cc,

klien menggunakan

diapers, klien sudah 2

x BAK

Jam : 18.05

2. Terdapat distensi vena

jugularis, tampak

edema pada wajah dan

kedua kaki, dan asites

jugularis

- Bunyi jantung S3

(Gallop)

atau tanpa pitting,

catat adanya edema

umum (anasarka)

3. Ubah posisi dengan

sering, tinggikan

kaki bila duduk

4. Auskultasi bunyi

napas, catat

penurunan dan atau

tambahan

5. Kaji bising usus

catat keluhan

anoreksia, distensi

abdomen dan

konstipasi

3. Mengurangi

pembentukan edema

dependen

4. Kelebihan volume

cairan sering

mengakibatkan

kongesti paru

5. Kongesti visceral

dapat mengganggu

fungsi gaster atau

interstisial

Jam : 18.25

3. Menganjurkan kepada

klien untuk

meninggikan kaki bila

duduk atau saat tidur,

dengan menempatkan

bantal dibawah kaki

Jam : 15.00

4. Mengauskultasi bunyi

napas, terdengar ronchi

Jam : 18.40

5. Mengkaji bising usus,

bising usus normal,

klien mengeluh nafsu

makan berkurang klien

mengalami kesulitan

dalan menelan

makanan

5 Ansietas berhubungan

dengan proses

penyakit yang ditandai

dengan :

DS :

- klien mengatakan

ingin selalu diperiksa

oleh dokter

DO :

- klien tanpak cemas

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari

diharapkan ansietas

berkurang sampai

hilang dengan

kriteria hasil :

- Ekspresi wajah

tenang

- klien tidak takut

1. Kaji tingkat

ansietas klien secara

verbal dan non

verbal

2. Ciptakan

lingkungan yang

tenang

3. Berikan health

education

1. Dapat membantu

perawat dalam

menentuka intervensi

selanjutnya

2. Dapat meningkatkan

kemampuan koping

klien

3. Health education

berguna untuk

membantu klien dalam

usaha pencegahan

Jam : 18.55

1. Mengakaji tingkat

kecemasan klien : klien

mengatakan ingin

diperiksa oleh dokter,

klien mengatakan ingin

minum obat, klien

tampak cemas dan

gelisah

Jam : 19.00

2. Menciptakan

lingkungan yang

tenang dan nyaman

dengan membatasi

pengunjung dan

merapikan area

disekitar klien

Jam : 19.10

3. Menjelaskan kondisi

penyakit kepada klien,

penjelasa mengenai

lebih dini tentang

penyakit untuk lebih

memperkuat koping,

agar klien bisa

menerima semua

kenyataan yang terjadi

sesak napas yang

dirasakan oleh klien,

factor-faktor yang

menyebabkan

timbulnya sesak napas,

pembengkakan yang

terjadi, selain itu juga

tentang pola hidup

sehat.

6 Resiko tinggi terhadap

kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan edema yang

ditandai dengan :


- Edema pada

estremitas ekstremitas

bawah

- Klien hanya

terbaring ditempat

tidur

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari

diharapkan klien

dapat

mempertahankan

integritas kulit

dengan kriteria

hasil:

- Turgor kulit baik

- Mendemonstrasi-

kan perilaku/

tekhnik mencegah

1. Lihat kulit, catat

penonjolan tulang,

adanya edema, area

sirkulasinya

terganggu,

kegemukan atau

kurus

2. Ubah posisi dengan

sering ditempat tidur,

bantu latihan rentang

gerak aktif/ pasif

1. Kulit beresiko karena

gangguan sirkulasi,

imobilitas, gangguan

status nutrisi

2. Memperbaiki

sirkulasi/ menurunkan

waktu satu area yang

mengganggu aliran

darah

Jam : 19.20

1. Memantau keadaan

kulit klien, tampak

edema pada kaki dan

wajah, kulit kering,

turgor kulit jelek

Jam : 19.25

2. Mengatur klien dari

posisi miring kiri ke

posisi miring kanan

kerusakan kulit 3. Pijat area

kemerahan atau yang

memutih

4. Berikan perawatan

kulit sering, batasi

penggunaan sabun,

berikan salep atau

krim

5. Pertahankan

pakaian dan linen

tetap kering, dan

tidak keriput

3. Meningkatkan aliran

darah, meminimalkan

hipoksia jaringan

4. Losion dan salep

diindikasikan untuk

menghilangkan kering,

dan robekan pada kulit

5. Menurunkan iritasi

dermal dan resiko

kerusakan kulit

Jam 19.30

3. Memberikan pijatan

pada area yang

menonjol

Jam : 19.35

4. Memberikan

perawatan kulit,

dengan mengoleskan

losion pada area yang

tertekan

Jam : 19.40

5. Mengganti pakaian

klien yang basah

dengan pakaian yang

bersih dan mengganti

linen dengan linen baru

yang bersih dan

mengatur tempat tidur

klien

3.4 Catatan perkembangan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2

TANGGAL : 16-08-2010

Hari/

tanggal

NO.

DX

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

Keperawatan

Senin/16/

agustus/

2010

1 Jam : 08.30

1. Mengontrol ku klien, KU :

tampak sakit sedang, kes:

Compos Mentis

2. Mengobservasi tanda-tanda

vital

N : 88 x/m

R : 30 x/m

SB : 36,2 º C

3. Nadi teraba lemah dan tidak

teratur

4. TD : 110/60 mmhg

Jam : 08.40

5. Bunyi jantung S1 dan S2

melemah, terdengar bunyi

jantung S3, klien mengeluh

nyeri dada

6. Kulit pucat, bibir dan jari-jari

sianotik

Jam : 13.30

S : Klien mengeluh nyeri

dada

O :

- TD : 100/70 mmhg

- N: 92 x/m, teraba


- Bunyi jantung S1 dan


bunyi jantung S3 (gallop)

- Kulit pucat, bibir dan

jari-jari sianotik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

keperawatan

Jam : 08.55

7. Melayani transfusi darah 1

kantong

Jam : 09.00

8. Mempertahankan klien pada

posisi semi fowler, dengan

memberi sokongan bantal

dipunggung klien dan ditangan

klien

Jam : 09.05

9. Mengobservasi kepatenan

oksigen yang klien butuhkan,

sebanyak 2 L/m

2 Jam : 08.40

1. Mengkaji bunyi napas,

terdengar bunyi napas

tambahan ronchi, klien batuk

berlendir, klien mengeluh

sesak napas

Jam : 09.15

2. Mengajarkan klien cara batuk

efektif, dan napas dalam

Jam : 09.25

3. Menganjurkan klien untuk

mengubah posisi dari mirng

Jam : 13.45

S : Klien mengeluh sesak

napas yang

O :


terpasang oksigen 2 L/m

- R : 30 xm

- Terdapat ronchi


- Bibir dan jari-jari

sianotik

- Penggunan otot bantu

kiri ke posisi miring kanan

Jam : 09.30


posisi semi fowler, dan

memberikan sokongan bantal

pada punggung dan tangan

klien

Jam : 10.00

5. Menaikan volume oksigen

yang klien butuhkan

Dari 2 L/m menjadi 3 L/m

6. Melayani inj Allupent I amp

pernapasan


P : Lanjutkan tindakan

keperawatan

3 Jam : 10.15

1. Menanyakan kemampuan

klien dalam beraktivitas, klien

mengeluh badan terasa lemah,

dan kelelahan

2. Mengkaji kemapuan klien

dalam beraktvitas, klien BAB

dengan bantuan perawat dan

keluarga, klien mengeluh sesak

jika terlalu banyak bergerak

Jam : 11.20

3. Melayani klien makan siang,

jenis bubur, ikan, sayur. Klien

Jam : 14.00

S : Klien mengeluh badan



O :

- Aktivitas klien dibantu

oleh keluarga dan

perawat

- TTV setelah

beraktivitas

TD : 100/60 mmhg

N : 94 x/m

R : 32 x/m

hanya makan 8-9 sendok

makan, klien mengeluh


makanan karena sesak

Jam : 12.00


vital setelah aktivitas

TD : 110/70 mmhg

N : 90 x/m

R : 30 x/m

5. Nadi perifer teraba lemah dan

cepat, tampak sesak napas,

klien berkeringat dan pucat

pada wajah

- Nadi perifer teraba

lemah dan cepat

- Klien tampak kelelahan

dan berkeringat



keperawatan

4 Jam : 12.10

1. Memantau pemasukan dan

pengeluaran cairan klien

selama 24 jam, klien minum ±

300 cc, klien menggunakan

diapers, klien sudah 4 x BAK

Jam : 10.15


jugularis, tampak edema pada

wajah dan kedua kaki, dan

asites

Jam : 14.15

S :

O :

- Terdapat distensi vena

jugularis

- Tampak edema pada

wajah dan kedua kaki

- Terdapat asites

- Terdengar ronchi pada

saat auskultasi


Jam : 12.35

3. Mempertanhakan klien

dengan posisi kaki lebih tinggi

dari kepala, dengan

menempatkan bantal dibawah

kaki

Jam : 08.40

4. Mengauskultasi bunyi napas,

terdengar ronchi

Jam : 12.40

5. Mengkaji bising usus, bising

usus normal, klien mengeluh

nafsu makan berkurang klien

mengalami kesulitan dalan

menelan makanan

Jam : 12.50

6. Melayani inj. Furosemide 1

amp


keperawatan

5 Jam : 12.55



mengatakan ingin diperiksa

oleh dokter, klien mengatakan

ingin minum obat, klien

Jam : 14.35

S : klien mengatakan ingin

bertemu dengan dokter

dan diperiksa oleh dokter

O : klien tampak cemas dan

gelisah

tampak cemas dan gelisah

Jam : 13.00

2. Menciptakan lingkungan

yang tenang dan nyaman

dengan membatasi pengunjung

dan merapikan area disekitar

klien

Jam : 13.05



penjelasan mengenai sesak

napas yang dirasakan oleh

klien, factor-faktor yang

menyebabkan timbulnya sesak

napas, pembengkakan yang

terjadi, selain itu juga tentang

pola hidup sehat.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan tindakan

keperawatan

6 Jam : 13.15

1. Memantau keadaan kulit

klien, tampak edema pada kaki

dan wajah, kulit kering, turgor

kulit jelek

Jam : 13.05

2. Mengatur klien dari posisi

Jam : 14.45

S :

O :

Tampak edema pada



- Tidak terdapat lesi

miring kiri ke posisi miring

kanan

Jam 13.10

3. Memberikan pijatan pada

area yang menonjol

Jam : 13.15

4. Memberikan perawatan kulit,

dengan mengoleskan losion

pada area yang tertekan

Jam : 13.20

5. Mengganti pakaian klien

yang basah dengan pakaian

yang bersih dan mengganti

linen dengan linen baru yang

bersih dan mengatur tempat

tidur klien

A: Masalah tidak menjadi

aktual


keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3

TANGGAL : 17-08-2010

Hari/

tanggal

NO.

DX

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

Keperawatan

Senin/17/

agustus/

2010

1 Jam : 08.30

1. Mengontrol ku klien, KU :

tampak sakit sedang, kes:

Compos Mentis, kulit pucat,

bibir dan jari-jari tidak sianotik


vital

N : 88 x/m

R : 28 x/m

SB : 36 º C

3. Nadi teraba lemah dan tidak

teratur

4. TD : 110/70 mmhg

Jam : 08.40

5. Bunyi jantung S1 dan S2

melemah, terdengar bunyi

jantung S3, klien mengeluh

nyeri dada

Jam : 13.30


berkurang, dan nyeri

dada hilang

O :

- TD : 110/70 mmhg

- N: 88 x/m, teraba


- Bunyi jantung S1 dan


bunyi jantung S3 (gallop)

- Kulit pucat, bibir dan

jari-jari tidak sianotik

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

keperawatan

Jam : 08.55

6. Memberikan transfusi darah 1

kantong

Jam : 09.00


posisi semi fowler, dengan

memberi sokongan bantal

dipunggung klien dan ditangan

klien

Jam : 09.05

8. Melepaskan oksigen yang

digunakan klien dengan

melihat kondisi klien

2 Jam : 08.40

1. Mengkaji bunyi napas,

terdengar bunyi napas

tambahan ronchi, klien batuk

berlendir

Jam : 09.15

2. Mengajarkan klien cara

batuk efektif, dan napas dalam

Jam : 09.25

3. Menganjurkan klien untuk

mengubah posisi dari mirng

Jam : 13.45


napas berkurang

O :

- Klien tidak

menggunakan oksigen

tambahan

- R : 28 x/m

- Terdapat ronchi


- Bibir dan jari-jari

tidak sianotik

kiri ke posisi miring kanan

Jam : 09.30


posisi semi fowler, dan

memberikan sokongan bantal

pada punggung dan tangan

klien

A : Masalah teratasi


keperawatan

3 Jam : 10.15

1. Menanyakan kemampuan

klien dalam beraktivitas, klien

mengeluh badan terasa lemah,

dan kelelahan

2. Mengkaji kemampuan klien

dalam beraktvitas, klien BAB

dengan bantuan perawat dan

keluarga, klien mengeluh sesak

jika terlalu banyak bergerak

Jam : 11.20

3. Melayani klien makan siang,

jenis bubur, ikan, sayur. Klien

hanya makan 8-9 sendok

makan, klien mengeluh


makanan karena sesak

Jam : 12.00

Jam : 14.00

S : Klien mengeluh badan



O :

- Aktivitas klien dibantu

oleh keluarga dan

perawat

- TTV setelah

beraktivitas

TD : 110/70 mmhg

N : 88 x/m

R : 28 x/m

- Nadi perifer teraba

lemah dan cepat

- Klien tampak kelelahan

dan berkeringat



vital setelah aktivitas

TD : 110/70 mmhg

N : 90 x/m

R : 30 x/m

5. Nadi perifer teraba lemah dan

cepat, tampak sesak napas,

klien berkeringat dan pucat

pada wajah


keperawatan

4 Jam : 12.10

1. Memantau pemasukan dan

pengeluaran cairan klien

selama 24 jam, klien minum ±

200 cc, klien menggunakan

diapers, klien sudah 2 x BAK

Jam : 10.15


jugularis, tampak edema pada

wajah dan kedua kaki, dan

asites

Jam : 12.35

3. Mempertanhakan klien

dengan posisi kaki lebih tinggi

dari kepala, dengan

menempatkan bantal dibawah

Jam : 14.15

S :

O :

- Terdapat distensi vena

jugularis

- Tampak edema pada


- Terdapat asites

- Terdengar ronchi pada

saat auskultasi



keperawatan

kaki

Jam : 08.40

4. Mengauskultasi bunyi napas,

terdengar ronchi

Jam : 12.40

5. Mengkaji bising usus, bising

usus normal, klien mengeluh

nafsu makan berkurang klien

mengalami kesulitan dalan

menelan makanan

Jam : 12.50

6. Melayani inj furosemide 1

amp

5 Jam : 18.55



mengatakan ingin diperiksa

oleh dokter, klien mengatakan

ingin minum obat, klien

tampak cemas dan gelisah

Jam : 19.00

2. Menciptakan lingkungan

yang tenang dan nyaman

Jam : 14. 30

S : klien mengatakan ingin

bertemu dengan dokter

dan diperiksa oleh dokter

O : klien tampak cemas dan

gelisah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan tindakan

keperawatan

dengan membatasi pengunjung

dan merapikan area disekitar

klien

Jam : 19.10



penjelasa mengenai sesak

napas yang dirasakan oleh

klien, factor-faktor yang

menyebabkan timbulnya sesak

napas, pembengkakan yang

terjadi, selain itu juga tentang

pola hidup sehat.

6 Jam : 12.55

1. Memantau keadaan kulit

klien, tampak edema pada kaki

dan wajah, kulit kering, turgor

kulit jelek

Jam : 13.00

2. Mengatur klien dari posisi

miring kiri ke posisi miring

kanan

Jam 13.05

3. Memberikan pijatan pada

area yang menonjol

Jam : 14.45

S :

O :

Tampak edema pada



- Tidak terdapat lesi

A: Masalah tidak menjadi

aktual


keperawatan

Jam : 13.10

4. Memberikan perawatan kulit,

dengan mengoleskan losion

pada area yang tertekan

Jam : 13.15

5. Mengganti pakaian klien

yang basah dengan pakaian

yang bersih dan mengganti

linen dengan linen baru yang

bersih dan mengatur tempat

tidur klien

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini akan diuraikan beberapa permasalahan yang ada, dimana akan dibahas

tentang teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara

teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan

praktek, yang dijumpai selama asuhan keperawatan kepada klien Ny.A.W di paviliun

Elisabeth RSU Bethesda GMIM Tomohon mulai tanggal 15-17 agustus 2010. Untuk dapat

memudahkan pembahasan, maka penulis akan membahas berdasarkan tahap-tahap dalam

proses keperawatan.

4.1 Pengkajian keperawatan

Pada tahap ini penulis melakukan pengunpulan data dengan menggunakan metode proses

keperawatan terutama pengkajian pada sistem peredaran darah. Data yang di dapat dari hasil

pengkajian diperoleh dari klien sendiri dan keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratoriun, yang selanjutnya data-data tersebut dianalisa dan ditegakkan sebagai diagnosa

keperawatan.

Berdasarkan tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, didapatkan kesenjangan, dimana tidak

semua data dalam teori ditemukan dalam kasus, dan data dalam kasus ditemukan dalam teori.

Data yang tidak ada dalam teori dan ditemukan dalam kasus adalah klien mengeluh sulit

menelan, nadi cepat dan lemah dan data yang ditemukan dalam kasus dan tidak ada dalam

teori adalah diare, perubahan tingkat kesadaran misalnya letargi, nyeri abdomen kanan atas,

episode pingsan. Perbedaan antara teori dan praktek ini karena semua data yang ada dalam

teori bersfiat umum sedangkan kasus ini dipusatkan pada satu individu saja, dimana setiap

individu memiliki respon yang berbeda-beda.

4.2 Diagnosa keperawatan

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gagal jantung

kongestif ada 6 yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang

membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan

nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan cairan

keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan

kurang pemahaman.

Sedangkan pada kasus penulis menemukan 6 diagnosa yaitu penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan

dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan

berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, kurang pengetahuan mengenai

kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman, ansietas berhubungan

dengan kondisi penyakit. Dari ke-6 diagnosa diatas ada satu diagnosa yang tidak ada dalam

teori yaitu ansietas, diagnosa tersebut diangkat karena adanya data-data penunjang,

sedangkan satu diagnosa dalam teori tidak ditemukan dalam kasus yaitu kurang pengetahuan,

diagnosa in tidak diangkat karena tidak ada data-data yang menunjang dank lien sudah

beberapa kali masuk RS.

4.3 Perencanaan keperawatan

Rencana keperawatan dalam kasus ini disusun dengan menggunakan beberapa

komponen antara lain penentuan tujuan dan kriteria hasil, penentuan intervensi keperawatan

serta rasionalisasi. Perencanaan yang disusun juga berdasarkan teori, namun ada beberapa

intervensi yang ada dalam teori tidak di susun dalam kasus hal ini disesuaikan dengan respon

dan kondisi dari klien, adapun beberapa intervensi yang tidak ada dalam teori di masukan

dalam kasus sesuai dengan respon.

4.4 Pelaksanaan keperawatan

Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah

disusun sebelumnya. Selama pelaksanaa tindakan keperawatan penulis tidak menemui

hambatan, karena klien dan keluarga kooperatif dengan perawat selama tindakan

keperawatan diberikan, dan ditunjang dengan hubungan salng percaya antar perawat, klien

dan keluarga, keterlibatan keluarga selama proses perawatan membantu perawat

menimbulkan rasa percaya terhadap tindakan yang dlakukan perawat.

4.5 Evaluasi keperawatan

Setelah dalakukan perawatan selama 3 hari, tidak ditemukan adanya masalah baru yang

muncul. Dari 6 diagnosa keperawatan yang ditegakkan satu masalah teratasi yaitu ansietas,

tiga masalah teratasi sebagian yaitu kelebihan volume cairan dan kerusakan pertuakaran gas

dan penurunan curah jantung, dan masalah resiko tinggi kerusakan integritas kulit tidak

menjadi aktual, dan satu masalah belum teratasi yaitu intleransi aktivitas, hal ini karena klien

masih membutuhkan perwatan yang lebih itensif. Keberhasilan perawat dalam menangan

masalah klien sangat membutuhkan dukungan dan peran serta dari keluarga dank lien dalam

menunjang proses keperawatan, agar semua masalah kesehatan yang dialami klien dapat

teratasi

Documents

Asuhan Keperawatan Kasus Gagal Jantung Kongestif